Инфаркт правого желудочка: патофизиология, причины, диагностика, лечение

Инфаркт правого желудочка был впервые обнаружен у группы больных, имеющих инфаркт миокарда нижней стенки, у которых наблюдалось недостаточность правого желудочка и повышенное давление наполнения правого желудочка, несмотря на относительно нормальное давление наполнения левого желудочка. Улучшения диагностики инфаркта правого желудочка, либо в сочетании с инфарктом левого желудочка, либо в качестве изолированного заболевания, подчеркивает клиническое значение функции правого желудочка для общей работы сердца.

Интерес к неинвазивному распознаванию инфаркта правого желудочка возрос в результате терапевтических последствий отличия больных с дисфункцией правого желудочка от больных со стандартной клинической картиной дисфункции левого желудочка. У лиц с инфарктом правого желудочка, связанным с инфарктом нижнего отдела, имеются гораздо более высокие показатели гипотонии, брадикардии, которые требуют стимулирующей поддержки, в отличие от изолированных инфарктов нижнего отдела.

Правый желудочек – это камера с тонкими стенками, функционирующая в условиях низкого потребления кислорода и давлении. Он перфузируется на протяжении всего сердечного цикла как в систолу, так и в диастолу, и его способность потреблять кислород повышается во время гемодинамического стресса. Указанные факторы делают правый желудочек менее восприимчивым к инфаркту, чем левый желудочек.

Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии, как правило, снабжает нижнюю стенку правого желудочка. Острые маргинальные ветви правой коронарной артерии снабжают переднюю стенку правого желудочка, а конусная ветвь снабжает инфундибулум правого желудочка.

Имеется прямая зависимость между анатомическим участком окклюзии правой коронарной артерии и степенью инфаркта правого желудочка. Клинические исследования показали, что большее количество проксимальных окклюзий правой коронарной артерии приводит к более обширным инфарктам правого желудочка. В отдельных случаях правый желудочек может подвергаться инфаркту из-за окклюзии левой периферической коронарной артерии.

Если сократительная способность и связанная с ней диастолическая дисфункция нарушаются в результате инфаркта правого желудочка, диастолическое давление в правом желудочке значительно повышается, а систолическое давление понижается. При таком сценарии возможна сопутствующая дисфункция левого желудочка с увеличением постжелудочной постнагрузки. В данных условиях правожелудочковый выход может резко уменьшиться, а правое предсердное давление увеличивается. При этом правый желудочек служит плохо функционирующим каналом между правым предсердием и легочной артерией.

Увеличение давления в правом предсердии, производное к инфаркту правого желудочка, служит стимулом для секреции предсердного натрийуретического фактора. Увеличенные уровни этого полипептида могут быть опасными в результате сильных сосудорасширяющих, натрийуретических, диуретических и альдостерон-ингибирующих свойств предсердного натрийуретического фактора, и этим усиливая клинический синдром инфаркта правого желудочка. Возможные гемодинамические нарушения, связанные с инфарктом правого желудочка, делают больного необычайно чувствительным к уменьшенной преднагрузке (то есть, объему) и потере атриовентрикулярной синхронности. Указанные два обстоятельства могут приводить к серьезному снижению правого а также левого желудочкового выброса.

Ранняя реперфузия закупоренной коронарной артерии, приводящая к инфаркту правого желудочка, связана с быстрым снижением давления в правом предсердии. Степень инфаркта правого желудочка зависит зависит от места окклюзии артериального кровоснабжения правого желудочка. Если окклюзия происходит перед краевыми ветвями правого желудочка и если коллатеральный кровоток из левой передней нисходящей коронарной артерии отсутствует, то размер инфаркта, как правило, больше.

Изолированный инфаркт правого желудочка встречается достаточно редко. Инфаркт правого желудочка, как правило, фиксируется в связи с инфарктом миокарда нижней стенки. Распространенность инфаркта правого желудочка в данных случаях колеблется от 10% до 50%, в зависимости от группы пациентов.

Имеется сложность при диагностике наличия правожелудочкового инфаркта. Помимо этого, дисфункция правого желудочка и оглушение часто бывают преходящими, поэтому трудно оценить действительную частоту инфаркта правого желудочка. Критерии были поставлены для диагностики инфаркта правого желудочка; но даже при строгом применении критерии приводят к недооценке истинной частоты инфаркта правого желудочка.

Клиническая картина

Несмотря на то, что инфаркт правого желудочка встречается более чем у 30% больных задним инфарктом нижней стенки миокарда левого желудочка, гемодинамически значимый инфаркт правого желудочка встречается менее чем у 10% данных больных.

Возможность инфаркта правого желудочка изучается у всех больных с острым инфарктом миокарда нижней стенки, в особенности в условиях пониженного сердечного выброса.

Больные могут испытывать симптомы, соответствующие гипотонии. Неявным признаком наличия гемодинамически значимого инфаркта правого желудочка является выраженная чувствительность к лекарственным препаратам, понижающим преднагрузку, включая нитраты или диуретики. К другим проявлениям относятся атриовентрикулярная блокада высокой степени, трикуспидальная регургитация, кардиогенный шок, разрыв свободной стенки правого желудочка, а также тампонада сердца.

Если больной с инфарктом правого желудочка испытывает необъяснимую гипоксию, несмотря на введение 100% кислорода, шунтирование справа налево на предсердном уровне – через открытое овальное отверстие или дефект межпредсердной перегородки – при наличии правожелудочковой недостаточности и увеличенного правого предсердия давление должно учитываться.

Больные с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетеризацией правого желудочка, и прохождение катетера или кардиостимулятора в камере всегда должно производиться с крайней осторожностью.

Диагностика

В соответствующих клинических условиях диагноз инфаркта правого желудочка может быть сделан с использованием неинвазивных методов, или больному может потребоваться катетеризация правого сердца и гемодинамический мониторинг. Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) является наиболее эффективным методом для исследования функции правого желудочка, однако оно редко используется для больных в критическом состоянии.

Эхокардиография

Эхокардиография эффективна в качестве метода исключения заболевания перикарда и тампонады, которые являются основными нарушениями при дифференциальной диагностике инфаркта правого желудочка.

Расширение правого желудочка, аномальное движение стенки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и трикуспидальная регургитация являются эхокардиографическими признаками инфаркта правого желудочка. Как и следовало ожидать, трикуспидальная регургитация в этой обстановке чаще выявляется при помощи эхокардиографии, чем при аускультации трикуспидального шума при регургитации.

Эхокардиография имеет чувствительность 82% и специфичность 93% для обнаружения инфаркта правого желудочка, в то время как сцинтиграфия правого желудочка применяется в качестве сравнительного стандарта.

Для подавляющего большинства лиц с инфарктом правого желудочка аномалии движения стенки, которые первоначально проявляются при эхокардиографии, полностью изменяются в течение трех месяцев.

Рентгеновская радионуклидная ангиография и технеций-99m пирофосфатная сцинтиграфия полезны для неинвазивной диагностики инфаркта правого желудочка. В случае радионуклидной ангиографии показано, что правый желудочек увеличивается и сокращается с пониженной фракцией выброса. При использовании технеция 99m пирофосфата свободная стенка правого желудочка является «горячей», что указывает на значительный инфаркт.

Ангиографический результат индекса первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) определяет наличие инфаркта правого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда нижнего отдела (МИ).

Электрокардиография

Всем больным с инфарктом миокарда нижней стенки должна выполняться правосторонняя ЭКГ. Увеличение сегмента ST в отведении V

4 R является единственным наиболее мощным предиктором вовлечения правого желудочка, выявляя группу больных, имеющих высокий риск в условиях инфаркта миокарда нижней стенки. Повышение сегмента ST является кратковременным и исчезает менее чем через 10 часов после его появления в половине случаев.

Лечение

Инфаркт правого желудочка всегда следует рассматривать у любого пациента, у которого инфаркт миокарда нижней стенки и связанная с ним гипотензия, особенно при отсутствии хрипов. У пациентов с правожелудочковой дисфункцией и шоком основное внимание уделяется обеспечению адекватного давления наполнения с правой стороны. Если кардиогенный шок сохраняется после оптимизации конечного диастолического давления правого желудочка, следует рассмотреть возможность применения инотропной терапии.

Сопутствующая дисфункция левого желудочка может потребовать использования внутриаортального баллонного насоса и / или инфузии нитропруссида для снижения постнагрузки.

Из-за критической роли атриовентрикулярной синхронности в поддержании сердечного выброса, последовательная стимуляция атриовентрикулярного ритма является модальностью выбора, когда требуется кардиостимулятор.

Клиническое исследование показало, что первичное чрескожное коронарное вмешательство приводит к более низким показателям смертности, чем тромболитическая терапия у пациентов с инфарктом правого желудочка.

Правожелудочковая дисфункция и кардиогенный шок

Правожелудочковая недостаточность может ограничивать наполнение левого сердца через снижение СО, желудочковую взаимозависимость или и то, и другое. Лечение больных с дисфункцией правого желудочка и кардиогенным шоком традиционно направлено на обеспечение адекватного давления наполнения с правой стороны, чтобы поддерживать СО и адекватную преднагрузку левого желудочка; но больные с кардиогенным шоком в результате дисфункции правого желудочка имеют очень высокое конечное диастолическое давление в правом желудочке, часто превышающее 20 мм рт.

Такое повышение конечного диастолического давления в правом желудочке может привести к смещению межжелудочковой перегородки в направлении полости левого желудочка, что увеличение давление в левом предсердии, но ухудшает заполнение левого желудочка в результате механического воздействия изгиба перегородки в левый желудочек. Изменение геометрии также нарушает систолическую функцию левого желудочка. Рекомендуется осторожное введение жидких болюсов, используемых в сочетании с неинвазивной или инвазивной оценкой сердечного выброса (500-1000 мл).

Инотропная терапия при кардиогенном шоке

Инотропную терапию следует рассматривать для правожелудочковой недостаточности, когда кардиогенный шок сохраняется после того, как конечное диастолическое давление правого желудочка было оптимизировано. Конечное диастолическое давление в правом желудочке в 10-15 мм рт. ст. Ассоциировалось с максимальным выходом из сердца, но в оптимальных значениях наблюдалась заметная изменчивость.

Инотропами, которые могут быть использованы при правожелудочковой недостаточности, являются добутамин, милринон, левосимендан, норэпинефрин и, возможно, низкие дозы вазопрессина. Избегайте допамина и фенилэфрина.

Персистирующая гипотония

Если гипотония сохраняется, рассмотрите гемодинамический мониторинг с помощью катетера легочной артерии, имея в виду следующие предостережения относительно перфорации правого желудочка: пациенты с обширным некрозом правого желудочка подвержены риску перфорации, связанной с катетером правого желудочка, и прохождению катетера или кардиостимулятора с плавающим баллоном всегда должны выполняться с осторожностью.

Медикоментозная терапия

Цели фармакотерапии инфаркта правого желудочка состоят в том, чтобы уменьшить заболеваемость и предотвратить осложнения. Сердечно-сосудистые фармакологические препараты, используемые при лечении, представляют собой реперфузионные агенты (то есть тканевые активаторы плазминогена) и инотропные агенты.

IV.3. Экг признаки гипертрофии миокарда правого желудочка

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях VI и V2 более 0,03 с.

2. Увеличение амплитуды зубца R в правых отведениях III, aVF, VI и V2.

3. Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, инверсия или двухфазность зубца T в правых отведения – III, aVF, VI и V2.

4. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма) .

6. Вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V4 или V5.

IV.4. Экг признаки гипертрофии предсердий

Зубец P представляет собой суммационное возбуждение обоих предсердий.

В случае гипертрофии правого предсердия будет увеличиваться ширина и высота его пика возбуждения (1 и 2-й электрокардиографический признак гипертрофии). Это обстоятельство приведет к тому, что суммационный пик возбуждения предсердий – зубец P станет выше по амплитуде. В ряде случаев его очертания приобретают заостренную форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдается чаще при заболеваниях легких, видоизмененный зубец P в этих случаях называют еще P-pulmonale.

При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ширина и высота пика, отображающего его возбуждение.

Суммационный зубец P при этом станет широким, его очертания приобретают форму двугорбости. Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец P при гипертрофии левого предсердия называют P-mitrale

Таким образом, электрокардиографическими признаками гипертрофии предсердий являются:

• правого предсердия – увеличение амплитуды и заостренность зубца P; часто его называют P-pulmonale;

• левого предсердия – уширение зубца P более 0,12 с и его двугорбость; такой зубец называют P-mitrale.

Подведем итоги главы IV

1.         Существует ряд дополнительных методов, позволяющих точно установить гипертрофию миокарда. К ним относятся ультразвуковое исследование сердца, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгенотомография, рентгенодиагностика. Электрокардиография не позволяет точно выявить анатомическую гипертрофию миокарда. Однако полезно знать ЭКГ признаки гипертрофии, как для дальнейшего усвоения материала, так и для понимания ряда клинических ситуаций.

2.         Электрокардиографических признаков гипертрофии много.

3.         Из множества этих признаков нами обозначено 7 наиболее важных в диагностике гипертрофии желудочков.

4.         Вовсе не обязательно наличие сразу всех признаков гипертрофии на ЭКГ. В ряде случаев удается установить только несколько из них.

5.         Первый и второй признаки связаны с прохождением единичного вектора по миокарду от эндокарда к эпикарду.

6.         Третий и четвертый признаки характеризуют гипертрофию миокарда с перегрузкой.

7.         Пятый, шестой и седьмой признаки обусловлены изменением результирующего вектора возбуждения желудочков.

Дополнительная информация к главе IV

Зубец P в форме P-mitrale действительно наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Однако точно такой же по ширине (более 0,12 с) и по форме (двугорбость) зубец P регистрируется на электрокардиограмме при нарушении внутрипредсердной проводимости иначе называемой внутрипредсердной блокадой. Вы, конечно, обратили внимание, что одним из ЭКГ признаков гипертрофии миокарда является нарушение проводимости. Наконец, электрическая ось сердца, существенно отклоняясь при гипертрофии влево (угол α меньше -30°) или вправо (угол α больше +90°), свидетельствует о блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса.

Иными словами, электрокардиографические признаки гипертрофии тесно связаны с электрокардиографическими признаками нарушения проводимости, к рассмотрению которых мы и переходим.

ЭКГ при ИМ

ЭКГ — диагностика при подозрении на инфаркт миокарда

И. Могельванг, М.Д. Кардиолог отделения интенсивной терапии Госпиталя Хвидовре 1988

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Основная причина ИБС — обструктивные повреждения главных коронарных артерий и их ветвей.

Прогноз при ИБС определяется:

• числом значительно стенозированных коронарных артерий

• функциональным состоянием миокарда

ЭКГ дает следующую информацию о состоянии миокарда:

• потенциально ишемизированный миокард

• ишемизированный миокард

• острый инфаркт миокарда (ИМ)

• перенесенный инфаркт миокарда

Далее ЭКГ дает информацию о:

Информация, которая имеет значение для лечения, контроля и прогнозирования.

1. НОРМАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ, ЗДОРОВЫЙ МИОКАРД   2. СУБЭНДОКАРДИНАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ  например, стенокардия напряжения   3. ТРАНСМУРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ  например, начальная фаза острого инфаркта миокарда  например, вариантная стенокардия   4. СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ   5. ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

Левый желудочек

При ИБС прежде всего поражается миокард левого желудочка.

Левый желудочек можно разделить на сегменты:

• Септальный сегмент

• Апикальный сегмент

• Латеральный сегмент

• Задний сегмент

• Нижний сегмент

Первые 3 сегмента составляют переднюю стенку, а последние 3 — заднюю стенку. Латеральный сегмент, таким образом может быть вовлечен в инфаркт передней стенки, а также инфаркт задней стенки.

СЕГМЕНТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ

Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой «V» (по начальной букве слова «voltage»).

Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III.

А: усиленное

V: униполярное отведение

R: правое (правая рука)

L: левое (левая рука)

F: нога (левая нога)

V1-V6: униполярные грудные отведения

Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

I	Рука к руке	Латеральный сегмент, перегородка
II	Правая рука -> левая нога
III	Левая рука -> левая нога	Нижний сегмент
AVR	(Усиленное униполярное) правая рука	Внимание! Возможна неправильная интерпритация
AVL	(Усиленное униполярное) левая рука	Латеральный сегмент
AVF	(Усиленное униполярное) левая нога	Нижний сегмент
V1	(Униполярное) у правого края грудины	Перегородка/Задний сегмент*
V2	(Униполярное)
V3	(Униполярное)
V4	(Униполярное)	Верхушка
V5	(Униполярное)
V6	(Униполярное) по левой средней аксиллярной линии	Латеральный сегмент
* — V1-V3 зеркальное изображение изменений заднего сегмента

Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости

Отведения от ноги (II, III, AVF) выявляют состояние нижнего сегмента («посмотрите вверх на диафрагму»). Отведения от левой руки выявляют состояние латерального сегмента и перегородки.

Отведения ЭКГ в грризонтальной плоскости

V1-V3

 Показывает ПЕРЕГОРОДКУ в прямой проекции  Показывает ЗАДНИЙ СЕГМЕНТ в обратной проекции (в зеркальном изображении по изоэлектрической линии)

ЗЕРКАЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ (со специфическим диагностическим значением, выявляемым в отведениях V1-V3, см. далее)

Поперечное сечение правого и левого желудочков & Сегменты левого желудочка:

ПЖ: правый желудочек ЛЖ: левый желудочек ЗПМ: задняя папиллярная мышца ППМ: передняя папиллярная мышца

ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

Отношение между отведениями ЭКГ и сегментами левого желудочка

* — Зеркальные картины

Глубина и размеры

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ЗАДНЯЯ СТЕНКА

V1-V3; ЧАСТЫЕ ТРУДНОСТИ

Инфаркт и блокада ножек пучка Гисса (БНП)

БНП характеризуется широким QRS-комплексом (0,12 сек).

Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН) можно различить по отведению V1.

БПН характеризуется положительным широким QRS-комплексом, а БЛН — отрицательным QRS-комплексом в отведении V1.

Наиболее часто ЭКГ не несет информации об инфаркте при БЛН в отличие от БПН.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени

Инфаркт миокарда и немая ЭКГ

Инфаркт миокарда может развиваться без появлений каких-либо специфических изменений на ЭКГ в случае с БЛН, но также и в других случаях.

Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда:

• субэндокардиальный ИМ

• трансмуральный ИМ

• БЛН

• без специфических изменений

ЭКГ при подозрении на ишемическую болезнь сердца

Специфические признаки ишемической болезни сердца:

В случае инфаркта:

Нижнезадний ИМ	 Нижний ИМ  Задний ИМ	II, III, AVF Зеркальная картина V1-V3
Передний ИМ	 Латеральный ИМ  Апикальный ИМ  Септальный ИМ	I, AVL, V4-V6 V3-V4 V1-V3

Дифференциальный диагноз

КЛЮЧ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

I

STL

KopT

STГ

Q

II

STL

KopT

KopT

KopT

STГ

Q

III

STL

KopT

KopT

KopT

STГ

Q

AVL

STL

KopT

STГ

Q

AVF

STL

KopT

KopT

KopT

STГ

Q

V1-V3

STL

ПД KopT

ПД KopT

KopT

ПД KopT

STГ

ПДQ

Q

V1-V3

STL

STL

KopT

KopT

STГ

Q

ПД KopT — подозрение на KopT

Состояния:

Символы ЭКГ:

1. Ишемия переднего сегмента 2. Ишемия нижнего сегмента 3. Субэндокардиальный нижний ИМ 4. Субэндокардиальный нижне-задний ИМ 5. Субэндокардиальный нижне-задне-латеральный ИМ 6. Субэндокардиальный пердний инфаркт (распространенный) 7. Острый нижний ИМ 8. Острый задний ИМ 9. Острый пердний ИМ 10. Трансмуральный нижний ИМ 11. Трансмуральный задний ИМ 12. Трансмуральный передний ИМ (распространенный) (септально-апикально-латеральный) * Зеркальная картина (зер) STГ видна не только при заднем ИМ, в этом случае это называется реципрокными изменениями. Для упрощения это выпущено в контексте. Зеркальное изображение STГ и STL не возможно отличить.

признаки, стадии, расшифровка, как выглядит, кардиограмма, показатели

Инфаркт миокарда (ИМ) — патология системы сердца и сосудов, которую пациенты часто путают со стенокардией. Однако в отличие от последнего состояния, ИМ при несвоевременном оказании квалифицированной помощи приводит к тяжелым последствиям: инвалидизации пациента или даже летальному исходу.

ЭКГ при инфаркте миокарда — методика, позволяющая обнаружить признаки угрожающего жизни состояния еще на начальных стадиях.

Так же как и сам инфаркт, изменения на ЭКГ при данной нозологии можно классифицировать в зависимости от стадии ишемии, размера пораженного очага и его локализации.

В зависимости от стадии

Кардиограмма при инфаркте позволяет выявить изменения строгого временного характера. Электрокардиографическая кривая различается в зависимости от стадии заболевания и проявления степени ишемии и некроза.

Стадии инфаркта включают в себя следующие этапы.

Как часто Вы сдаете анализ крови?Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

• Только по назначению лечащего врача 30%, 1156 голосов

  1156 голосов 30%

  1156 голосов — 30% из всех голосов

• Один раз в год и считаю этого достаточно 17%, 664 голоса

  664 голоса 17%

  664 голоса — 17% из всех голосов

• Только когда болею 16%, 596 голосов

  596 голосов 16%

  596 голосов — 16% из всех голосов

• Как минимум два раза в год 15%, 575 голосов

  575 голосов 15%

  575 голосов — 15% из всех голосов

• Чаще чем два раза в год но меньше шести раз 11%, 421 голос

  421 голос 11%

  421 голос — 11% из всех голосов

• Я слежу за своим здоровьем и сдаю раз в месяц 6%, 242 голоса

  242 голоса 6%

  242 голоса — 6% из всех голосов

• Боюсь эту процедуру и стараюсь не сдавать 4%, 164 голоса

  164 голоса 4%

  164 голоса — 4% из всех голосов

Всего голосов: 3818

21.10.2019

×

Вы или с вашего IP уже голосовали.

Первые часы сопровождаются различной степенью повреждения сердечной мышцы вследствие ишемии — острейшая фаза. Для нее характерно:

• кривая монофазного типа, возникшая из-за слияния сегмента ST c высоким зубцом T, — это главный признак ЭКГ;
• наличие или отсутствие зубца Q, вызванного некротическими изменениями в ткани миокарда;
• исчезновение зубца R (наблюдается в тех случаях, когда появляется глубокий Q на кардиограмме).

При острой стадии, продолжительность которой колеблется от 2 до 10 суток, наблюдается:

• формирование отрицательного Т или полное его отсутствие;
• большое возвышение сегмента ST по отношению к изолинии, которая располагается над областью нарушения кровообращения;
• Q становится глубже вплоть до появления QT-комплекса.

В подострой стадии инфаркта миокарда (30-60 сутки) наблюдаются следующие показатели кардиограммы:

• зубец T ниже изолинии, амплитуда его увеличивается за счет расширения обескровленной зоны. Нормализуется зубец только во второй половине подострой стадии;
• снижение ST сегмента вплоть до окончания подострой стадии;
• для первых 3 стадий характерны важные особенности электрокардиографической кривой: подъем ST в отведениях, которые соответствуют зоне повреждения и, наоборот, снижение в противоположных ишемическим изменениям участках сердечной мышцы.

Для рубцовой стадии (длительность составляет 7-90 дней) характерно:

• достижение зубцом T изолинии либо положительное его расположение;
• если при острой стадии появляется патологический Q, в рубцовой он сохраняется;
• R становится выше.

В зависимости от размера очага

Электрокардиограмма также может различаться в зависимости от того, насколько обширную зону волокон сердечной мышцы затронуло нарушение кровотока в сосудах.

При ишемии в крупных сосудистых стволах поражение носит обширный характер, тогда как мини-инфаркты сопровождаются нарушением кровоснабжения концевыми артериальными ветвями.

Определить инфаркт на ЭКГ можно по признакам, которые зависят от его размера:

1. Крупноочаговый трансмуральный (при данном типе патологии затронута вся толща кардиальной стенки):
   • отсутствует зубец R;
   • Q расширенный и глубокий;
   • слияние ST с зубцом T над зоной ишемии
   • Т ниже изолинии в подострой стадии.
2. Крупноочаговый субэпикардиальный (локализация инфаркта в зоне рядом с эпикардом):
   • наличие уменьшенного зубца R;
   • глубокий и широкий зубец Q, который переходит в высокий ST;
   • зубец T отрицательный в подострой стадии.
3. Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт (характерна локализация во внутренних слоях кардиальной мышцы).
   • не затронуты зубцы R и Q;
   • изменения в сегменте ST отсутствуют;
   • на протяжении 14 дней сохраняется T, расположенный ниже изолинии.
4. Мелкоочаговый субэндокардиальный:
   • патология R и Q не выявляется;
   • ST на 0,02 mV и более опускается ниже изолинии;
   • зубец T сглажен.

При разном расположении инфаркта

Локализация зоны ишемии — еще один фактор, который влияет на ЭКГ признаки инфаркта миокарда.

Расшифровка инфаркта миокарда на ЭКГ осуществляется в 12 отведениях, каждое из которых отвечает за соответствующий участок сердечной мышцы.

Стандартные отведения:

• І — отображает информацию об изменениях, локализованных в передней и боковой части левого желудочка;
• ІІІ — позволяет оценить состояние задней части диафрагмальной поверхности сердца;
• ІІ отведение используется с целью подтверждения данных, полученных при оценке І или ІІІ отведения.

Усиленные отведения:

• aVL (усиленное от левой руки) — позволяет оценить изменения на боковой стенке левого желудочка;
• aVF (усиленное от правой ноги) — задняя часть диафрагмальной поверхности;
• aVR (усиленное от правой руки) — считается малоинформативным, однако может использоваться для оценки инфарктных изменений в межжелудочковой перегородке и нижне-боковых отделах левого желудочка.

Грудные отведения:

• V1, V2 — изменения в межжелудочковой перегородке;
• V3 — передняя стенка;
• V4 — верхушечная локализация инфаркта;
• V5, V6 — боковая часть левого желудочка.

Передний или переднеперегородочный

При такой локализации поражения на кардиограмме изменения оценивают следующим образом:

• в I,II стандартном и aVL отведениях наблюдается зубец Q и единый с зубцом Т сегмент ST;
• в III стандартном и aVF отведениях — переход ST в расположенный ниже линии Т-зубец;
• в 1,2,3 грудных, а также при переходе на 4 грудное — отсутствие R и расположение ST выше линии на 0,2-0,3 см и более;
• отведения aVR и 4,5,6 грудные покажут следующие изменения: зубец Т уплощен, ST смещен вниз.

Боковой

ЭКГ при инфаркте с боковой локализацией сопровождается расширением и углублением Q-зубца, повышением ST и соединением этого сегмента с Т-зубцом. Эти признаки наблюдаются в III стандартном, 5,6 грудном и aVF отведениях.

Передне задний или комбинированный

Оценка комбинированного Q-инфаркта производится в отведениях: I, III, aVL, aVF, 3, 4, 5, грудных. На ЭКГ инфаркт выглядит следующим образом:

• Q расширен и углублен;
• сегмент S-T сильно возвышается над линией;
• положительный Т соединяется с S-T.

Задний или диафрагмальный

Инфаркт на ЭКГ при диафрагмальной локализации имеет признаки:

• II, III и aVF отведения: широкий Q, положительный Т, соединенный с высоким ST;
• I отведение: опустившийся ниже линии ST;
• в некоторых случаях во всех грудных отведениях видны изменения зубца Т в виде отрицательной деформации и снижение ST.

Межжелудочковой перегородки

Поражение межжелудочковой перегородки инфарктом на ЭКГ проявляется углублением Q, подъемом Т и ST в отведениях, передающих информацию о состоянии передней части перегородки (I, aVL, 1,2 грудное). При ишемии в задней части перегородки (1 и 2 грудные отведения) видны: увеличенный зубец R, атриовентрикулярная блокада разных степеней и небольшое смещение ниже изолинии ST сегмента.

Передний субэндокардиальный

Этому виду инфаркта характерны изменения на ЭКГ:

• в I, aVL и 1-4 грудных отведениях — зубец Т положительный, высота его больше, чем у R;
• II, III стандартные — плавное снижение ST, отрицательное расположение зубца Т, низкий R;
• 5 и 6 грудные — разделение Т на отрицательную и положительную части.

Задний субэндокардиальный

При задней субэндокардиальной локализации признаки инфаркта миокарда на ЭКГ во II, III, aVF и 5, 6 грудном отведениях: зубец R уменьшается, Т становится положительным, а позже ST начинает опускаться.

Инфаркт правого желудочка

Т.к. у правого и левого желудочков общий источник кровоснабжения (коронарные артерии), при инфаркте в правой половине возникают изменения и в переднем отделе левого желудочка.

Диагностика с использованием электродов редко позволяет эффективно распознать правожелудочковый инфаркт даже с использованием дополнительных электродов. При этом типе нарушения кровообращения сердца показателям ЭКГ предпочтительна ультрасонография.

Несмотря на информативность метода, кардиограмма не является единственным тестом, на данные которого стоит опираться при диагностике инфаркта. Наряду с изменениями на кардиографической кривой учитываются клинические симптомы и показатели уровня кардиоспецифических ферментов: МВ-КФК, КФК, ЛДГ и др. Только наличие 2 и более признаков дает основание с точностью поставить диагноз.