Мозжечковый инсульт (инфаркт мозжечка) — Неврология — LiveJournal

Актуальность. В структуре цереброваскулярных заболеваний частота инфарктов мозжечка варьирует от 0,5 до 1,5% от всех инфарктов головного мозга, смертность при них превышает 20%. Случаи кровоизлияний в мозжечок составляют около 10% всех внутричерепных кровоизлияний, летальность при них достигает 30% и более. Тем не менее, инсульты в области ствола мозга и мозжечка относятся к наименее изученным вопросам сосудистой патологии головного мозга. Многообразие клинических проявлений мозжечковых инсультов, нередкое их сходство с некоторыми проявлениями полушарных инсультов и различных поражений периферического вестибулярного аппарата значительно затрудняют их своевременную диагностику. К тому же при сосудистых заболеваниях головного мозга в изолированном виде мозжечковый синдром встречается редко и обычно сопровождается признаками поражения ствола головного мозга, что закономерно объясняется общностью кровоснабжения этих структур.

О кровоизлияниях в мозжечок Вы можете прочитать в статье (лекции) «Геморрагический инсульт задней черепной ямки» В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, А.А. Мурашко, С.А. Буров, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Московский государственный медико-стоматологический университет (журнал «Нейрохирургия» № 4, 2006) [читать].

---

Кровоснабжение мозжечка подробно изучено. При нормальной анатомии мозжечок получает кровоснабжение из вертебрально-базилярной системы, от 3 парных мозжечковых артерий: верхней мозжечковой артерии (ВМА), передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА) и задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА). Проксимальные отделы всех мозжечковых артерий участвуют в кровоснабжении дорсолатеральных отделов ствола головного мозга. При нормальной анатомии все мозжечковые артерии анастомозируют друг с другом через хорошо развитую коллатеральную сеть. ВМА частично кровоснабжает нижние бугры четверохолмия, вентральные отделы мозжечка, а также его верхне- и среднедорсальные отделы, большую часть зубчатого ядра. ПНМА кровоснабжает латеральные отделы нижней трети моста и верхней трети продолговатого мозга, клочок мозжечка и прилегающие к нему участки полушария; важной ветвью ПНМА является лабиринтная артерия, кровоснабжающая внутреннее ухо. ЗНМА кровоснабжает латеральные отделы средней трети продолговатого мозга, каудальные и базальные отделы мозжечка.

В структуре мозжечкового ишемического инсульта поражение его сосудистых бассейнов распределяется следующим образом: ВМА — 30 — 40%, ПНМА — 3 — 6%, ЗНМА — 40 — 50%, инсульт в бассейнах 2 и более мозжечковых артерий — до 16%. С введением в клиническую практику методов нейровизуализации были установлены новые типы инфарктов мозжечка: инфаркты водораздела или пограничные инфаркты, очень малые (лакунарные) инфаркты. При тромбозах ОА инфаркты чаще локализуются в бассейне верхней артерии мозжечка (ВАМ) и обычно сочетаются с инфарктами ствола мозга.

При хроническом нарушении кровообращения в бассейнах мозжечковых артерий у пациентов с транзиторными ишемическими атаками или без них наблюдается развитие лакунарных, глубоко расположенных инфарктов, обусловленных поражением пенетрирующих артерий диаметром 40 — 900 мкм. Их частота составляет 25 — 28% от всех случаев мозжечковых инфарктов. Малые глубокие церебеллярные инфаркты обнаруживаются преимущественно в пограничных зонах васкуляризации трех мозжечковых артерий. Характерной чертой лакунарных инфарктов является благополучный исход с частичным или полным клиническим восстановлением. Размеры лакун на горизонтальных срезах мозга при КТ- и МРТ-сканировании обычно не превышают 12 — 20 мм, а средний объём — 1,7 — 1,8 мл.

Современная топография мозжечковых инфарктов оценивается по карте, которая позволяет устанавливать анатомическое соответствие главным артериальным бассейнам. В настоящее время используется топографическая классификация инфарктов мозжечка, предложенная Р. Amarenco (1991) и дополненная L. Tatu et al. (1996):

Инфаркты мозжечка встречаются обычно у больных среднего и пожилого возраста, причём у мужчин примерно в 2,5 — 3 раза чаще, чем у женщин. Мозжечковые ишемические инсульты возникают преимущественно вследствие тромбоэмболии из сердца, позвоночной или основной артерии или по гемодинамическому механизму. Описаны эмболии в артерии мозжечка при свежих инфарктах миокарда и фибрилляции предсердий. Среди иных факторов следует также отметить различного рода манипуляции на шее (особенно ротации), проведение которых может осложниться травматизацией позвоночных артерий и возникновением острого нарушения мозгового кровообращения. Поражение мелких артериальных ветвей (вызывающие лакунарные инфаркты) связано с развитием в них микроатеом, липогиалиноза и фибриноидного некроза. Причиной развития лакунарных инфарктов являются также микроэмболии. Факторами риска развития лакунарных инфарктов общепризнаны артериальная гипертония, сахарный диабет, васкулиты. У пациентов моложе 60 лет наиболее частой причиной мозжечкового инфаркта является интракраниальная диссекция ПА, включающая устье задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА). Более редкие причины инфаркта мозжечка — гематологические заболевания, фибромускулярная дисплазия. В ряде случае причину установить не удается.

Диагностика изолированных инсультов мозжечка весьма затруднительна, если в первые два дня заболевания не проводится КТ- или МРТ исследование. Небольшие инфаркты мозжечка весьма часто клинически не выявляются в силу быстрой обратимости клинических проявлений. В то же время известно, что в 25% случаев обширным инфарктам мозжечка предшествуют малые инсульты или преходящие нарушения мозгового кровообращения преимущественно в вертебробазилярной, реже в каротидной системах (около 40% больных с инфарктами мозжечка одновременно имеют инфаркты в других сосудистых бассейнах головного мозга). Обширные же инфаркты и гематомы мозжечка при их своевременной диагностике могут поддаваться хирургическому лечению, препятствующему фатальным дислокациям. При отсутствии прогрессирующей вторичной гидроцефалии 80 — 90% больных с инсультами мозжечка выживают при консервативной тактике лечения. МР-томографическое исследование является ведущим методом в диагностике стволовых и церебеллярных инсультов.

Рассмотрим клинику изолированный мозжечковый инфаркт (в бассейнах мозжечковых артерий). В случае изолированного поражения мозжечка в бассейне ЗНМА в клинической картине превалируют вестибулярные нарушения, наиболее часто встречаются следующие симптомы: головокружение (80%), головная боль в шейно-затылочной области (64%), тошнота (60%), нарушение походки (70%), атаксия (50%), нистагм, редко дизартрия. По наблюдениям некоторых авторов, в случае инфаркта в бассейне медиальной ветви ЗНМА в клинической картине заболевания может быть только головокружение, (!) таким пациентам нередко ставят диагноз «лабиринтит». В случае изолированного поражения мозжечка в бассейне ВМА в клинической картине превалируют координаторные расстройства, так как поражены зубчатые ядра. Симптоматика в этом случае обычно представлена следующим: атаксия (73%), нарушение походки (70%), дизартрия (60%), тошнота (40%), головокружение (37%), нистагм (7%) [Kase C. и соавт., 1993]. В клинической картине инфаркта в бассейне ПНМА частым симптомом является потеря слуха на стороне инфаркта, другие типичные мозжечковые симптомы вариабельны по своей выраженности, это также атаксия, нарушение походки, головокружение, тошнота, нистагм [Lee H. и соавт., 2002].

читайте также статью «Мнемоническое правило мозжечковой дисфункции: экспресс-помощь практикую-щему врачу» Мурашко Н.К., НМАПО им. П.Л. Шупика, Киев (Международный неврологический журнал, №6, 2013) [читать]

Среди изолированных инфарктов мозжечка отдельно следует выделить обширный мозжечковый инфаркт ввиду клинических особенностей течения этой формы инсульта. Обширный инфаркт мозжечка обычно возникает при поражении всего бассейна ВМА или ЗНМА, наиболее часто в бассейне ЗНМА при острой окклюзии позвоночной артерии (ПА). Обширный мозжечковый инфаркт в большинстве случаев клинически характеризуются острым развитием общемозговых, вестибулярных, координаторных и ствловых нарушений (альтернирующие синдромы, нарушение уровня бодрствования, дыхательные нарушения и т.д.) в различных комбинациях [поскольку все три мозжечковые артерии широко анастомозируют между собой, обширные инфаркты, сопровождающиеся исключительно мозжечковым синдромом, наблюдаются очень редко и, как правило, они протекают на фоне развития стволовых нарушений]. При этой форме мозжечкового ишемического инсульта на 2 — 3-и сутки заболевания развивается выраженный отек инфарктной зоны, обладающий масс-эффектом. Такое осложненное течение инфаркта мозжечка является злокачественным и встречается в 5 — 15% всех случаев мозжечковых инсультов (главным фактором, способствующим развитию злокачественного течения инфаркта мозжечка, является объем поражения — не менее 1/3 его полушария или [по данным M. Koh и соавт., 2000] ~24 см3). При этом происходит сдавление ликворопроводящих структур задней черепной ямки (ЗЧЯ), что ведет к развитию острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ) и далее фатальному повреждению ствола головного мозга. Даже в случае своевременно диагностированной и экстренно дренированной ООГ нарастание масс-эффекта в ЗЧЯ может привести к восходящему транстенториальному вклинению и/или вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что приводит к вторичной фатальной травме ствола головного мозга. Летальность при данной злокачественной форме инсульта при консервативном лечении составляет 80%. Такое злокачественное течение мозжечкового инфаркта в экстренном порядке требует привлечения нейрохирурга и решения вопроса о хирургическом лечении: наружном вентрикулярном дренировании и/или декомпрессивной краниотомии ЗЧЯ. Вовремя выполненное хирургическое вмешательство позволяет снизить летальность до 30%. В ряде случаев клиническое ухудшение связано с расширением зоны ишемии и вовлечением в нее стволовых отделов, при этом положительный эффект от хирургического вмешательства становится уже маловероятен.

Подробнее об обширном инфаркте мозжечка Вы можете прочитать в статье «Обширный инфаркт мозжечка, вызывающий дислокационный синдром, и показания к экстренной операции» С.А. Асратян, А.С. Никитин, Городская клиническая больница №12, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, 12, 2012; Вып. 2) [читать].

Соотношение вестибулярных и мозжечковых нарушений при церебеллярных (мозжечковых) инсультах представляет собой одну из наиболее сложных диагностических проблем. Изучение клинических и МР-томографических проявлений у пациентов с острыми и подострыми мозжечковыми и вестибулярными нарушениями на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза показало наличие структурных очаговых патологических изменений сосудистого характера у всех без исключения пациентов. Эти данные подчеркивают необходимость проведения МР-томографического исследования в течение 1 — 3-х суток от начала острого эпизода вестибулоатактического синдрома у пациентов с сосудистыми факторами риска.

Системное головокружение (vertigo) является ведущим симптомом при одиночных и множественных инфарктах мозжечка, локализованных в зоне территорий какой-либо из трех парных мозжечковых артерий либо в зонах смежного кровоснабжения. Выявляемые головокружение и нистагм, присущие центральному поражению, в случаях локализации инфарктов в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, имеющей как известно, мозжечковую, понтинную и лабиринтную ветви, могут имитировать периферический характер поражения вестибулярного анализатора, маскировать мозжечковые нарушения, осложняя при этом диагностику острого сосудистого процесса. Возникновение псевдолабиринтного синдрома при мозжечковых инфарктах связывают с нарушением ингибирующих влияний мозжечка на вестибулярные ядра. В острейшей фазе ишемического инсульта или кровоизлияния мозжечковой локализации возможны наибольшие диагностические трудности, так как неврологическая симптоматика, характерная для непосредственного поражения мозжечка, на этом этапе может отсутствовать. В дальнейшем часто отмечается преобладание постуральных нарушений над динамическими координаторными, что также маскирует мозжечковую локализацию процесса в острой стадии заболевания. Очаговая мозжечковая симптоматика в ряде случаев может быть выраженной слабо или отсутствовать. Поэтому ведущее значение в своевременной дифференциальной диагностике инсультов мозжечка имеет магнитно-резонансная томография головного мозга, проводимая в первые сутки от начала острого вестибулоатактического синдрома с целью своевременного начала специфической терапии ишемического и геморрагического инсультов, что является реальной основой благоприятного исхода одного из наиболее тяжелых видов цереброваскулярной патологии.

Основным инструментальным методом диагностики церебеллярных инсультов является нейровизуализация. Однако в острейшем периоде заболевания (в течение первых 8 ч) при КТ зоны ишемии еще не определяются. МРТ является более чувствительным методом визуализации мозжечкового инфаркта, так как на снимках отсутствуют артефакты от костных структур ЗЧЯ. В острейшем периоде заболевания зону инфаркта возможно определить с помощью диффузионно-взвешенной МРТ и перфузионных методов исследования: перфузионные КТ или МРТ, однофотонно-эмиссионная КТ (ОФЭКТ).

---

читайте также пост: Трудности диагностики инсульта (инфаркта) мозжечка (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Что такое инфаркт мозжечка головного мозга: симптомы, лечение и последствия

Все части головного мозга, в том числе мозжечок, нуждается в хорошем кровоснабжении. От этого зависит их работоспособность. Например, «малый мозг» отвечает за сохранение устойчивого положения тела в пространстве, равновесие, способность выполнять целенаправленные движения и регулирует тонус мышц.

Дисфункция этого отдела мозга выражается в треморе рук, неуверенной походке, плохой ориентации в помещении. Если эти симптомы патологии, не были следствием врожденного заболевания, то их появление может спровоцировать инфаркт мозжечка.

Что это такое

Основной приток крови к мозжечку доставляют 3 парные мозжечковые артерии, которые являются ответвлениями позвоночных и основной артерии. Если по причине каких-либо заболеваний возникает их тромбоз или эмболия, то это ведет к нарушению кровоснабжения «малого мозга».

Из-за этого начинают разрушаться и размягчаться соответствующие участки нервной ткани. Процесс омертвения любой части головного мозга называют термином «инфаркт», в этом случае, это будет «инфаркт мозжечка».

Основной причиной нарушения кровотока в мозжечковых артериях является перекрытие кровотока эмболами или тромбом. И то и другое является сгустком частичек крови, только эмбол способен передвигаться внутри кровеносного сосуда, а тромб «сидит на месте».

Строительным материалом тромба являются тромбоциты – клетки, отвечающие за свертываемость крови, а эмбол формируется за счет частиц жировой ткани, разросшейся колонии микроорганизмов, попавшего в сосуд воздуха.

Симптомы инфаркта мозжечка

Признаки патологии зависят от места расположения участка недостаточного кровоснабжения. Если было поражено одно из полушарий мозжечка, то это проявляется в комплексе вестибулярных расстройств, в том числе головокружении. Кроме этого у заболевшего отмечается головная боль в области затылка, тошнота, нарушение походки и речевые расстройства.

Если нарушилось кровоснабжение в передней нижней мозжечковой артерии, то это также отражается в нарушении походки, мелкой моторики, речи, также появляются проблемы со слухом. При поражении правого полушария мозжечка восприимчивость звуков нарушается справа, при левосторонней локализации – слева.

При перекрытии тока крови в верхней мозжечковой артерии преобладает расстройство координации движений, становится сложно выполнять целенаправленные действия. Заболевшему трудно удержать позу в пространстве, изменяется походка, возникают сложности в произношении звуков и слов.

К первым симптомам инфаркта мозжечка относятся:

• Головная боль в области затылка;
• Тошнота, рвота, независящая от приема пищи;
• Головокружение;
• Потеря сознания;
• Учащение сердцебиения;
• Повышение АД;
• Бледность кожных покровов;
• Потеря равновесия, шатающаяся походка;
• Дезориентация.

По прошествии 3-4 дней, если заболевшему не была оказана первая медицинская помощь, к первым признакам инфаркта мозжечка присоединяются более серьезные симптомы разрушения нервной ткани: угнетение сознания; потеря сознания; усиление головной боли, ухудшение слуха и зрения, возможно кома. С каждым днем состояние больного становится все хуже.

Лечение и последствий

При подозрении на инфаркт мозжечка, до приезда специалистов, больному нужно обеспечить покой и устранить внешние раздражители – яркий свет, шум. Можно уложить его на ровную поверхность и зафиксировать конечности.

Прибывшая бригада скорой помощи доставит пациента в лечебное учреждение. Если первые симптомы патологии появились более чем 6 часов назад, то это будет бокс интенсивной терапии.

Основная цель лечения инфаркта мозжечка является восстановление нарушенных функций, за счет восстановления мозгового кровообращения.

Если больной находится в сознании, может двигаться, слышит и видит, то используется медикаментозная терапия. В первую очередь устраняется причина нарушения мозжечкового кровоснабжения с помощью препаратов, направленных на растворение тромбов или эмбол, разжижение крови и снижение ВЧД. Сюда также входят средства понижающие АД, нормализующие уровень сахара и холестерина.

Если инфаркт мозжечка стал следствием проблем с сердцем, то рекомендовано лечение и последующее наблюдение у кардиолога.

При тяжелом состоянии заболевшего проводится хирургическая операция с целью нормализации кровотока в пораженной артерии и уменьшения внутричерепного давления. Если операция прошла успешно, то пациенту также проводят медикаментозное лечение с целью восстановления утраченных функций мозжечка.

Успешность проводимого лечения зависит от времени обращения к специалистам – чем позднее были предприняты необходимые меры, тем сложнее восстановить пациента. После прохождения основного лечения наступает период реабилитации, который может затянуться на многие месяцы.

Целью всех манипуляций является нормализация состояния больного, восстановление речи, двигательных функций и физических сил. В этом помогает ЛФК, иглорефлексотерапия, специальная диета.

Последствия инфаркта мозжечка и сила их проявлений зависят от изначального состояния пациента и эффективности проводимого лечения и обширности области разрушения нервной ткани.

злокачественный инфаркт мозжечка. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

• злокачественный ишемический инсульт
• массивный ишемический инсульт
• инфаркт мозжечка
• острая окклюзионная гидроцефалия
• компрессия ствола головного мозга
• декомпрессивная краниотомия

Список сокращений

ДКТ – декомпрессивная краниотомия

ЗЧЯ – задняя черепная ямка

ИИ – ишемический инсульт

ИМ – инфаркт мозжечка

КТ – компьютерная томография

ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия

ТМО – твердая мозговая оболочка

ШКГ – шкала комы Глазго

Термины и определения

Декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки  – операция, при которой проводят резекцию чешуи затылочной кости, покрывающей полушария мозжечка, вскрывают твердую мозговую оболочку. Операция может быть дополнена ляминэктомией атланта.  Данную операцию выполняют при отеке мозжечка, при котором необходимо экстренно устранить жизнеугрожающую компрессию ствола головного мозга.

Злокачественный ишемический инсульт – инфаркт головного мозга, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к  дисклокации структур головного мозга с риском вклинения и компрессии ствола. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта.

Острая окклюзионная гидроцефалия —  острое  нарушение оттока ликвора по желудочковой системе головного мозга. Возникает при закупорке или сдавлении ликворопроводящих путей, приводит к острому расширению желудочков головного мозга  и повреждению ствола мозга.

Шкала комы Глазго – шкала для оценки уровня бодрствования. Состоит из трех тестов, оценивающих реакцию отркрывания глаз, речевые и двигательные реакции.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Злокачественный инфаркт мозга – ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к  дисклокации структур головного мозга с риском вклинения. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта. При злокачественном ишемическом инсульта мозжечка зона инфаркта обычно составляет не менее 1/3 полушария мозжечка или не менее 24 см³ [1, 3,  6, 7].  В данных рекомендациях будет рассмотрен изолированный злокачественный инфаркт мозжечка, при котором ишемия не затрагивает ствол головного мозга.

1.2 Этиология и патогенез

Основными  причинами  ишемического инсульта, то числе и злокачественного  являются  гемодинамически  значимые стенозы  экстра-  и  интракраниальных  артерий,  осложнившиеся тромбоэмболией и тромбозом церебральных и прецеребральных артерий, а также кардиогенная тромбоэмболия. У молодых пациентов (18-45 лет) наиболее частой причиной, вызывающей ИИ является артериальная диссекция церебральных сосудов, связанная с генетически обусловенным недостаточным развитием коллагеновых структур сосудистой стенки (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.)

   При ишемическом повреждении клеток головного мозга происходит их набухание, так называемый цитотоксический отек. Это является следствием остановки энергозависимых ионных каналов клеточной мембраны. Запускается каскад местных воспалительных реакций с участием иммунных клеток и провоспалительных цитокинов, что повреждает гематоэнцефалический барьер. При массивной зоне ишемии (занимающей не менее 1/3 полушария мозжечка) заболевание может сопровождаться выраженным отеком ишемизированного полушария. Отекшее полушарие сдавливает ствол головного мозга  и каудальные отделы желудочковой системы – водопровод мозга и IV желудочек. Такое осложненное течение инсульта является злокачественным и  встречается  у  70%  больных  с  массивным  инфарктом мозжечка. Обычно полушарный отек возникает  не ранее, чем на 2-е сутки  заболевания  вследствие  развития  каскада  местных  воспалительных реакций с участием иммунных клеток и провоспалительных цитокинов. Указанные  процессы  ведут  к  значительному  повреждению  мозга, нарушению  гематоэнцефалического  барьера  и  определяют  запуск вазогенного компонента церебрального отека. У 25% больных со злокачественным инсультом отек мозга начинается уже в первые сутки заболевания.

1.3 Эпидемиология

Встречаемость злокачественного инфаркта мозжечка составляет около 0,5 % от всех случаев ИИ. В среднем в Российской Федерации  злокачественный инфаркт мозжечка каждый год развивается у 2500 человек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

I63.0. –  Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий

I63.1. –   Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий

I63.2. –  Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий

I63.3. –   Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

I63.4. –  Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий

I63.5. –   Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий

I63.8. –  Другой инфаркт мозга

1.5 Классификация

Какой-либо унифицированной классификации злокачественного инфаркта мозжечка не разработано.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Начало заболевания острое, обычно на фоне общего благополучия. В самом начале заболевания бодрствование не нарушено. Пациенты предъявляют жалобы на остро возникшее головокружение, нарушение координации, нарушение артикуляции. Некоторые пациенты также предъявляют жалобы на, головную боль в шейно-затылочной области. По мере развития отека головного мозга большинство пациентов активно жалоб не предъявляет, а просто перестают бодрствовать по мере развития острой гидроцефалии и/или прямой компрессии ствола головного мозга. Некоторые больные перед нарушением бодрствования могут предъявлять жалобы на нарастающую головную боль, тошноту, рвоту.

• При    опросе    пациента  рекомендуется    обратить   внимание  на  сроки развития симптомов, остроту появления симптомов.

Уровень         убедительности        рекомендаций   C   (уровень     достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

В первые сутки заболевания больные бодрствуют на уровне ясного сознания. Преобладают классические симптомы поражения мозжечка — вестибулярные нарушения в виде головокружения, тошноты, нистагма, нарушения походки, координаторные нарушения в виде атаксии, дизартрии, головная боль в шейно-затылочной области. В случае изолированного поражения мозжечка в бассейне задней нижней мозжечковой артерии в клинической картине превалируют вестибулярные нарушения, а в случае изолированного поражения мозжечка в бассейне верхней мозжечковой артерии превалируют двигательные координаторные расстройства, связанные с поражением зубчатых ядер. В клинической картине инфаркта в бассейне передней нижней мозжечковой артерии частым специфичным симптомом является потеря слуха на стороне инфаркта.

Клиническое ухудшение при злокачественном течении ИМ обычно развивается на 2-3 сутки от начала заболевания, что в первую очередь определяется прогрессирующим снижением бодрствования [5]. Обычно от начала ухудшения до развития комы проходит не более 24 часов [4]. Когда у больного с массивным ИМ начинается снижение уровня бодрствования, необходимо определить, что является причиной: окклюзионная гидроцефалия, компрессия ствола или ишемия ствола. Симптомами острой окклюзионной гидроцефалии являются парезы отводящих нервов, парез взора вверх. Признаками компрессии ствола при злокачественном течении ИМ являются гомолатеральный гемипарез или тетрапарез, одно- или двусторонний патологический рефлекс Бабинского, горизонтальный парез взора, расходящееся косоглазие, возможны симптомы поражения черепных нервов мостомозжечкового угла, ядер черепных нервов. При восходящем транстенториальном вклинении появляется анизокория, а затем двусторонний миоз без реакции зрачков на свет и децеребрационная ригидность. Клиническими признаками вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с компрессией продолговатого мозга являются дыхательные и гемодинамические нарушения

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется начать с общего осмотра, стандартной оценки общего состояния, систем органов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется  оценить неврологический статус,  обратить внимание на уровень бодрствования,  выраженность симптомов поражения мозжечка, черепно-мозговых нервов, наличие парезов в конечностях.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется    оценивать   неврологический    статус каждые 4 часа  в 1-3-и сутки заболевания, в период наиболее вероятного развития отека головного мозга [2, 5].                                                                                                                              

Уровень   убедительности     рекомендаций     C       (уровень        достоверности доказательств – 4)

• В случае угнетения бодрствования рекомендуется исключить различные внечерепные причины (интоксикация, гипоксия, гипотензия).

Уровень   убедительности     рекомендаций     C       (уровень        достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

•   Рекомендуется выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на гепатиты В,С, анализ крови на сифилис и вирус иммунодефицита человека. Также рекомендуется определение группы крови и резус-фактора.

Уровень   убедительности     рекомендаций     А       (уровень        достоверности доказательств – 1b)

2.4 Инструментальная диагностика

       КТ головного мозга больному с остро возникшей неврологической симптоматикой  должна быть выполнена не позже 1 часа от поступления в стационар.

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется      нативная     компьютерная   томография   головного   мозга     для определения объема инфаркта,  наличия и выраженности масс-эффекта, наличия и выраженности острой окклюзионной гидроцефалии                                         

Уровень   убедительности     рекомендаций    А       (уровень         достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: В КТ-негативный период инсульта (первые 8 часов заболевания) у больного с остро возникшими симптомами поражения мозжечка  по КТ головного мозга очаги ишемии не выявляются. Такому пациенту необходимо повторить КТ через 12 часов.

• При   выявления  ишемии,  занимающей  более  1/3 полушария мозжечка  ишемический инсульт   рекомендуется   определить  как   массивный. При выявлении массивного ишемического инсульта  рекомендуется  повторять  КТ головного  мозга:  через 12 часов, через 24 часа, через 48 часов  Динамическое  проведение КТ рекомендуется  с  целью  выявления развития:  отека  мозжечка, компрессии ствола, ООГ. [2, 5].

Уровень   убедительности     рекомендаций     C       (уровень        достоверности доказательств – 4)

• При     выявления     масс-эффекта     со     стороны    ишемизированного полушария (компрессия   IV    желудочка  и/или  цистерн  задней   черепной  ямки и/или ствола головного мозга)  рекомендуется трактовать течение инсульта как  злокачественное [ 2]. 

Уровень   убедительности     рекомендаций     B       (уровень        достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется проведение также таких методов диагностики как рентгенография грудной клетки, электрокардиография. Также необходимо динамическое дуплексное сканирование вен нижних конечностей  (не реже 1 раза в 7  дней)  в первые 30 дней заболевания.

Уровень   убедительности     рекомендаций     C       (уровень        достоверности доказательств – 4)

2.5  Иная диагностика

• Рекомендуется проведение иных профильных методов инструментальной диагностики в случае наличия острой патологии со стороны других органов или систем органов. Такая патология может выступать как сопутствующая, но чаще является внечерепным осложнением основного заболевания.

Уровень   убедительности     рекомендаций     C       (уровень        достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

В острейшем периоде инсульта всем больным необходимо проводить лечение и наблюдение  в  условиях отделения интенсивной терапии или отделения  нейрореанимации.  В терапии ишемического инсульта выделяют следующие основные направления: улучшение перфузии головного мозга, нейропротекторная терапия, репаративная терапия, профилактика внечерепных осложнений. При  необходимости осуществляют  респираторную  поддержку.

• Не рекомендуется  при злокачественном течении  использование гиперосмолярных  растворов,  барбитуровой комы, кортикостероидов,  гипервентиляции

Уровень   убедительности     рекомендаций    С       (уровень         достоверности доказательств – 4).

3.2 Хирургическое лечение

Декомпрессивная краниотомия и вентрикулостомия – методы хирургического лечения злокачественного ишемического инфаркта мозжечка.

• Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии и вентрикулостомии у больного со злокачественным инфарктом мозжечка при наличии показаний [2, 8, 9].

Уровень   убедительности     рекомендаций    B       (уровень         достоверности доказательств – 3).

Комментарии:

Изолированная вентрикулостомия показана при

• развитии острой окклюзионной гидроцефалии по данным КТ
• уровне бодрствования по ШКГ  10 баллов и более
• отсутствии клинических и КТ-признаков компрессии ствола головного мозга

 Декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки и вентрикулостомия  показаны при:

• развитии признаков прямой компрессии ствола по данным КТ (часто в сочетании с острой окклюзионной гидроцефалии )
• уровне бодрствования по ШКГ  менее 10 баллов  
• наличие клинических признаков компрессии ствола головного мозга
• отсутствие ишемии ствола головного мозга

Интраоперационно проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра. Если на этапе предоперационной подготовки развилось нарушение бодрствования до атонической комы, проведение операции уже бесперспективно.

Методика проведения декомпрессивной краниотомии.

Положение пациента на операционном столе на животе. Голова пациента в позиции с приведением подбородка к груди, избегая компрессию вен на шее, жестко фиксируется в скобе типа Мэйфилда. Допустимо положение туловища на боку с поворотом головы латерально на 20-40 градусов (зависит от длины шеи) уклоном стола на 10-15 градусов . При этом туловище фиксируют к столу упорами и ремнями, область верхнего плечевого сустава отводят тканевой петлей каудально. При положении туловища на боку необходимо обращать внимание на отсутствие излишней компрессии и тракции в области верхних конечностей и плечевых суставов. Разрез кожи линейный от inion до уровня С3-С4 позвонка. Альтернативой может быть разрез кожи по типу «клюшки» с целью приготовления аутотканей для дальнейшей пластики ТМО (опция). Сама процедура заключается в стандартной декомпрессивной субокципитальной краниотомии, которая может дополняться ламинэктомией С1 позвонка и/или резекцией инфарктной ткани мозжечка (опция). Для достижения эффективной декомпрессии большое затылочное отверстие широко резецируют, краниэктомию распространяют билатерально с обнажением не менее 2/3 поверхности полушарий мозжечка. Верхнюю границу резекции кости выполняют до нижнего края наружного затылочного бугра или проекции поперечных синусов/синусного стока. Если твердая мозговая оболочка напряжена, вентрикулярный дренаж не используют до тех пор, пока не достигнута достаточная резекция кости, что позволяет избежать восходящего транстенториального вклинения. Твердую мозговую оболочку сначала вскрывают в проекции большого затылочного отверстия и затем распространяют Y-образно вверх, к полушариям мозжечка. В случае выраженного интраоперационного отека мозжечка, ишемизированная ткань может быть резецирована (опция). Пластику твердой мозговой оболочки выполняют с использованием фрагмента фасции или синтетического материала.

3.3 Иное лечение

По данным литературы, помимо ДКТ, гипотермия до 33 ^оС является методом, позволяющим также снизить летальность у больных со злокачественным инсультом в бассейне средней мозговой артерии. Данных по поводу лечения гипотермией злокачественного ИМ в доступной литературе нет.

• Не рекомендуется  при злокачественном течении  проведение гипотермии при злокачественном течении ИМ.

Уровень   убедительности     рекомендаций    С       (уровень         достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

Ввиду обширного поражения мозжечка у больных со злокачественным ИМ имеются грубые нарушения координации, статико-локомоторная атаксия, дизартрия. Данные пациенты требуют курсы реабилитационного лечения: упражнения, направленные на восстановление координации, восстановление речи. Данная реабилитация проводится в специализированного стационаре  после выписки больного из отделения нейрохирургии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен неврологический осмотр	4	C
2.	Выполнена КТ головного мозга и/или МРТ головного мозга в течение 1 часа от момента поступления в стационар	1a	A
3.	Выполнены клинические анализы крови и мочи, исследование коагулограммы, МНО	4	C
4.	Выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы	4	C
5.	Выполнено хирургическое вмешательство в соответствии с клиническими рекомендациями (при наличии медицинских показаний и отсуствии медицинских противопоказаний)	1a	A
6.	Отсутствие нагноения послеоперационной раны	4	C

Список литературы

1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения // Медицинская газета. — 1999. — № 43. – C.2-3.

2. Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

3. Andoh T, Sakai N, Yamada H, Hattori T, Miwa Y, Hirata T, Tanabe Y, Ohkuma A, Funakoshi T, Takada M. Cerebellar infarction: analysis of 33 cases. // Stroke. – 1987. – Vol. 18(5). – P. 849-855.

4. Hornig C, Rust D, Busse O, Jauss M, Laun A. Space-occupying cerebellar infarction. Clinical course and prognosis // Stroke. – 1994. – Vol. 25(2). – P. 372-374.

5. Jauss M, Krieger D, Hornig C, Schramm J, Busse O. Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study // J Neurol. – 1999. – Vol. 246 (4). – P. 257-264.

6. Koh M, Phan T, Atkinson J, Wijdicks E. Neuroimaging in deteriorating patients with cerebellar infarcts and mass effect // Stroke. – 2000. – Vol.31. – P. 2062-2067.

7. Sypert G, Alvord E. Cerebellar infarction. A clinicopathological study //. Acta Neurochir (Wien). – 1984. – Vol. 71(3). – P. 295-306.

8. Wijdicks E., Sheth K., Carter B. et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. // Stroke. – 2014. – Vol.45(4). – P. 1222-1238.

9. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc Dis. – 2008. – Vol. 25(5). – P. 457-507.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Крылов   Владимир Викторович	академик РАН, директор Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Дашьян   Владимир Григорьевич	Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Никитин Андрей Сергеевич	Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Лазарев Валерий Александрович	Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ

Джинджихадзе Реваз Семенович

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций  представлена следующими врачебными специальностями

1. Нейрохирургия
2. Неврология
3. Анестезиология и реаниматология

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Таблица П2. Уровни убедительности доказательств с указанием использованной классификации уровней убедительности доказательств

Порядок обновления клинических рекомендаций – 1 раз в 10 лет.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

	Больной с массивным инфарктом мозжечка и острой окклюзионной гидроцефалией

                                 нет                                                                  да

	Декомпрессивная краниотомия  ЗЧЯ           (при отсутствии противопоказаний)    + вентрикулостомия			Определение наличия клинических или КТ-признаков компрессии ствола головного мозга

                                                       нет                                                                    да

	Вентрикулостомия
			Декомпрессивная краниотомия  ЗЧЯ           (при отсутствии противопоказаний)    + вентрикулостомия

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенты со злокачественным инфарктом мозжечка имеют грубые нарушения координации движения. После выписки из стационара, где больному проводили лечение инсульта, показано проведение комплексной реабилитации в специализированном центре, направленной на регресс неврологического дефицита. Характер реабилитации и количество курсов определяет специалист-реабилитолог.  Вне реабилитационного центра в амбулаторных условиях больной находится под наблюдением врача-невролога по месту жительства,  который определяет лечение. Продолжают мероприятия, направленные на регресс неврологического дефицита (лечебная физкультура, тренировку координации, занятия с логопедом), профилактику и лечение внечерепных осложнений. На фоне реабилитации, через 3-6 месяцев после инсульта, большинство пациентов восстанавливаются до уровня негрубой инвалидизации со способностью к самостоятельной ходьбе и самообслуживанию.

Трудности диагностики инсульта (инфаркта) мозжечка

Среди всех видов инсульта мозжечковые инсульты встречаются нечасто. Инфаркты мозжечка (ИМ) составляют от 0,5 до 1,5%, достигая 2,3% от всех инфарктов мозга (при аутопсиях эти наблюдения составляют от 1,5 до 4,2%), однако смертность от них высокая и составляет около 20%. В связи с этим ранняя и достоверная диагностика ИМ является особенно актуальной.

Одной из причин сложности ранней диагностики ИМ является атипичное течение поражения мозжечка, которое отмечается почти в одной трети случаев, а также диагностические сложности, которые встречаются в острейшей фазе ИМ, когда наиболее характерные признаки мозжечковых расстройств могут отсутствовать. Считается, что в 28% случаев инсульт в вертебрально-базилярной системе (ВБС) диагностируется ошибочно (т.е. не диагностируется). Это связано с тем, что на КТ отсутствуют очаговые изменения, как в острой стадии заболевания, так и в последующем (вследствие трудностей визуализации мозгового ствола), а по МРТ в дальнейшем выявляется инфаркт в области моста, или имеется распространенный инфаркт (средний мозг, мозжечок, таламус, затылочная область). Полученным негативным результатам КТ-исследования головного мозга соответствует малая выраженность очагового дефицита в острейшем периоде, нередко маскируемая общемозговыми симптомами.

Другой причиной трудности диагностики является маскировка клиники ИМ проявлениями стволовой симптоматики (в частности, проявлением альтернирующих синдромов), поскольку имеется общность кровоснабжения этих двух структур. Системное головокружение, тошнота и рвота являются ранними симптомами ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, приводящей к развитию инфаркта каудальных отделов покрышки варолиева моста. Подобные симптомы наблюдаются и при ИМ. Подобная симптоматика требует проведения дифференциального диагноза с периферическими вестибулярными расстройствами различного генеза. При ИМ, в отличие от повреждения лабиринта, быстрый компонент нистагма направлен в сторону очага поражения. Фиксация взора на каком-либо предмете не влияет на нистагм и головокружение. Кроме того, при ИМ отмечается дискоординация в конечностях, отсутствующая при поражении лабиринта. При центральном вестибулярном головокружении при изменении позиции глаз вправо или влево наблюдается изменение и направления нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук.

Другой трудностью диагностики может быть длительное время существующая асимптомная окклюзии ПА, приводящая к развитию обширного инфаркта бокового отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка. Окклюзия задней нижней мозжечковой артерии приводит к латеральным инфарктам продолговатого мозга, вызывающим синдром Валленберга — Захарченко. Изолированное головокружение все чаще выявляется как проявление инфаркта задней нижней мозжечковой артерии. Инфаркты, ограниченные медиальными или латеральными ветвями задней нижней мозжечковой артерии, обычно имеют благоприятный исход.

Еще одной сложностью диагностики МИ может быть наличие клинической симптоматики мозжечковых расстройств, которые обусловлены не поражением мозжечка, а являются следствием подкорковых инфарктов больших полушарий. Развивающийся перекрестный мозжечковый диашиз связан с поражением кортико-понто-церебеллярных путей и со снижением мозгового кровотока и метаболизма в противоположном от подкорковых инсультов больших полушарий мозжечка. Это подтверждают данные, свидетельствующие о том, что при поражении полосатого тела может отмечаться снижение метаболизма в противоположном полушарии мозжечка и коре одноименного полушария, преимущественно в теменной области. Степень выраженности метаболизма коррелирует с тяжестью подкорковой афазии при левосторонней локализации поражений и игнорированием парализованной половины тела в сочетании с пространственной гемиагнозией при патологических очагах в субдоминантном полушарии, что также сопровождается соответствующими изменениями мозговой перфузии по данным ОФЭКТ.

Еще одной трудностью обоснованно считается наличие нарушений когнитивных функций, которое также может встречаться и при поражении мозжечка, c возникновением явлений лобной дисфункции, контралатеральной мозжечковому поражению.

Следующей клинико-диагностической трудностью ИМ являются речевые нарушения. Поскольку мозжечок участвует в обработке информации, поступающей не только от двигательных зон коры головного мозга, но и от областей, связанных с когнитивными, в том числе речевыми функциями, даже небольшой по размерам ИМ может вызывать изолированную когнитивную дисфункцию в отсутствие вестибуломозжечковых расстройств. Кроме того, в некоторых случаях, особенно без проведения нейровизуализационного исследования, когнитивные нарушения могут трактоваться как нарушения мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии.

К трудностям диагностики можно отнести и относительно быстрое прогрессирование патологического процесса по сравнению с локализацией такового в полушариях большого мозга, которое не позволяет иногда своевременно провести многоплановое исследование больного для конкретизации дальнейших лечебных мероприятий.

Суммируя данные литературы о трудностях диагностики ИМ в острейшем его периоде, с учетом как клинических проявлений, так и инструментальных (УЗДГ, ДС, КТ, МРТ) данных можно отметить, что основные трудности в диагностике ИМ заключаются в нечеткости неврологических проявлений из-за общности кровоснабжения ВБС многих анатомических структур мозга и невозможностью в некоторых случаях с помощью методов прижизненной нейровизуализации (например, КТ) головного мозга распознать инсульт в мозжечке в его острейшем периоде.

Настороженность неврологов должна заключаться в подозрении на ИМ в случаях внезапно возникшей головной боли в затылочной области, головокружения, тошноты, гемиатаксии у мужчин трудоспособного возраста и женщин в пожилом возрасте с факторами риска — артериальной гипертонией и атеросклерозом. Важно подчеркнуть, что при своевременной постановке диагноза ИМ чаще имеет благоприятное течение.

подробнее в статье «Трудности диагностики острого ишемического инсульта мозжечка» Н.В. Аптикеева, А.М. Долгов, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», Оренбург (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2013) [читать]

---

читайте также статью: Мозжечковый инсульт (инфаркт мозжечка) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

---

читайте также

статью «Мнемоническое правило мозжечковой дисфункции: экспресс-помощь практикующему врачу» Мурашко Н.К., НМАПО им. П.Л. Шупика, Киев (Международный неврологический журнал, №6, 2013) [читать];

статью «Инсульты мозжечка: клинические паттерны и МР-томографическая характеристика» Г.Р. Хузина, Х.И. Мамедов; ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань; ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», Казань (Журнал международной медицины, №4(9), 2014) [читать];

статья «Клинико-неврологическое и МР-томографическое исследования инсультов мозжечка» Г.Р. Хузина, Э.И. Богданов; Кафедра неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета (Казанский медицинский журнал, №2, 2008) [читать];

статью «Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (журнал «Consilium Medicum (Неврология и ревматология)»​ №9, 2017 ) [читать]

Инфаркт мозга тромбоз мозговых артерий

Инфаркт мозга (Ишемический инсульт)

Ишемический инсульт — это острое состояние, при котором возникает нарушение мозгового кровообращения. В итоге в зоне недостаточности кровообращения появляется очаг ишемии. Нарушаются основные жизненные функции головного мозга в зависимости от поврежденного участка.

Инфаркт мозга является одной из основной причин смерти людей.

Смертность от инфаркта мозга занимает второе место после смертности от ишемической болезни сердца. И в последнее время этот показатель неуклонно растет.

Из всей структуры сосудистых заболеваний головного мозга инфаркт занимает около 75-85%, кровоизлияние в мозг — 15-20%, субархноидальное кровоизлияние — 5-10%.

Причины возникновения:

Выделяют несколько групп причин возникновения ишемического инсульта:

1. Локальные факторы:

• Атеросклероз сосудов головного мозга и тромбообразование
• Кардиогенная эмболия
• Стенозы сонных артерий и/или церебральных артерий
• Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз)
• Редкие системные заболевания: болезнь Такаясу, инфекционные артерииты

• Нарушения центральной гемодинамики (артериальная гипертензия, аритмии, кардиальный гиподинамический сндром)
• Гематологический нарушения (коагулопатии, эритроцитоз)

Симптомы заболевания:

Выделяют общемозговые и очаговые неврологические симптомы:

• Нарушения сознания: от оглушенности, сонливости или возбуждения вплоть до комы
• Головная боль
• Тошнота, возможно рвота
• Головокружение
• Мелькание мушек перед глазами
• Перебои в работе сердца
• Чувство комка в горле

Очаговые неврологические симптомы:

Клиническая картина определяется тем, какой именно сосуд поврежден:

• Нарушение кровотока в бассейне внутренней сонной артерии (геми- или моноплегия, афазия)
• Окклюзия передней ворсинчатой артерии (гемипарез и гемигипалгезии на противоположной стороне поражению, а так же нарушение речи и гемианопсия)
• Окклюзия передней мозговой артерии (на противоположной стороне поражения паралич нижней конечности, абазия, абулия, недержание мочи)
• Окклюзия средней мозговой артерии (афазия, апраксия, агнозия)
• Окклюзия задней мозговой артерии (амнезия, дислексия, гемипарез на противоположной стороне поражению, атаксия)
• Нарушение кровообращения в базилярной и позвоночных артериях (атаксия, на противоположной стороне поражения наблюдается гемиплегия и гемианестезия, поражение лицевого нерва, офтальмоплегия, нистагм с головокружением, тошнотой и рвотой, потеря слуха, дисфагия)

Диагностика:

• Общий клинический анализ крови, мочи
• Биохимический анализ крови
• Коагулограмма
• Дуплексное сканирование артерий шеи ( БЦА) и головы
• Транскраниальная доплерография
• ЭКГ
• Эхо-КГ ( УЗИ сердца)
• КТ и МРТ головного мозга
• МР-ангиография или КТ-ангиография

Лечение:

• Оксигенотерапия
• Поддержание гемодинамики (антиаритмическая терапия, нитраты, сердечные гликозиды)
• Нейропротекция
• Диуретическая терапия
• Миорелаксанты, противосудорожная, психотропная, анальгетическая терапия

• Лекарственный тромболизис
• Антикоагулянты и антиагреганты
• Ноотропные препараты

Что такое инфаркт головного мозга?

Что это такое – инфаркт головного мозга?

Инфаркт мозга имеет другое, более распространенное название – ишемический инсульт. Он развивается при прекращении или снижении кровоснабжения головного мозга. Когда это случается, ткани мозга не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ, что приводит к гибели нейронов. Как известно, существуют три основных вида инсультов:

• ишемический;
• геморрагический;
• транзиторная ишемическая атака.

Инфаркт мозга – самая частая форма инсультов, которая составляет примерно 85% от их общего числа.

Причины инфаркта мозга

Инфаркт головного мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий или их сужением, приводит к развитию ишемии. Как правило, эта ишемия развивается вследствие наличия в артериях атеросклеротических бляшек. Если такая бляшка разрывается, на ней образуется тромб, вследствие чего возникает атеротромботический инсульт. При старении артерии могут суживаться вследствие естественных процессов, но некоторые вещи могут значительно ускорить сужение. К ним относятся:

• курение;
• повышенное артериальное давление;
• ожирение;
• повышенный уровень холестерина;
• сахарный диабет;
• злоупотребление спиртным.

Другой возможной причиной ишемического инсульта является нарушение сердечного ритма, которое может привести к образованию тромбов в сердце. Эти тромбы могут разрушаться и попадать в артерии, кровоснабжающие мозг.

Симптомы инсульта

Инфаркт мозга развивается быстро, поэтому его симптомы часто появляются внезапно, без предупреждающих признаков. Основными симптомами инсульта являются:

• Нарушения сознания, включая трудности с речью и ее пониманием.
• Головные боли, которые могут сочетаться с нарушением сознания или рвотой.
• Онемение лица, руки или ноги, особенно на одной половине тела.
• Ухудшение зрения в одном или двух глазах.
• Нарушения ходьбы, связанные со слабостью в ноге, головокружением или проблемами с координацией.

После инфаркта мозга у человека могут появиться долгосрочные последствия. В зависимости от того, как быстро был диагностирован инсульт и какое проведено лечение, пациент может страдать от временной или постоянной утраты трудоспособности. Кроме перечисленных выше проблем, люди также могут страдать от:

• Нарушений контролирования функций мочевого пузыря или толстого кишечника.
• Депрессии.
• Боли в кистях и стопах, которые усиливаются при движениях и изменениях температуры.
• Паралича или мышечной слабости в одной или двух половинах тела.
• Проблем с контролем или выражением эмоций.

Диагностика инфаркта мозга

Инсульт, как правило, выявляют при проведении осмотра неврологом и с помощью инструментального обследования, которое позволяет получить изображение головного мозга пациента. Чем быстрее человек с подозрением на инсульт получит правильное лечение, тем лучшим будет его прогноз. Очень важно начать терапию в течение первых 3 часов от момента развития инфаркта мозга.

Ишемический инсульт нуждается в совершенно другом лечении, нежели геморрагический. К сожалению, с уверенностью определить тип нарушения мозгового кровообращения можно лишь с помощью дополнительных инструментальных обследований, к которым принадлежат:

• Компьютерная томография – может показать геморрагический, ишемический инсульт, опухоли и другие заболевания мозга с помощью рентгена.
• Магнитно-резонансная томография – может создать изображение головного мозга пациента для обнаружения повреждения его тканей с помощью радиоволн и магнитов.

Кроме этого, при инфаркте мозга применяют:

• Ультразвуковое исследование сонных артерий – проводят с целью обнаружения в этих сосудах атеросклеротических бляшек.
• Ангиографию церебральных артерий – в кровеносные сосуды вводят контраст, с помощью которого получают их детализированное изображение.
• Эхокардиографию – это ультразвуковое исследование сердца, позволяющее обнаружить в нем наличие тромбов при нарушениях ритма.
• Анализы крови – определяют показатели свертываемости крови, уровень холестерина.

Лечение инфаркта мозга

Ишемический инсульт вызывается сужением или перекрытием артерий, кровоснабжающих мозг, поэтому его лечение направлено на восстановление адекватного кровотока. Эффективная терапия инфаркта мозга может предотвратить длительную потерю трудоспособности и спасти жизнь пациентам. Лечение инфаркта мозга может включать следующие препараты:

• Тромболизис – ишемический инсульт можно лечить с помощью препаратов, которые рассасывают тромбы и восстанавливают кровоснабжение мозга. Такое лечение называется тромболизисом. Однако тромболизис можно проводить только в первые четыре с половиной часа от начала заболевания, причем до этого необходимо подтвердить тип инсульта с помощью КТ или МРТ. Это связанно с тем, что введение тромболитиков ухудшает состояние пациентов с геморрагическим инсультом.
• Антиагреганты – большинству пациентов назначают постоянный прием Аспирина, который влияет на слипание тромбоцитов, уменьшая риск образования других тромбов.
• Антикоагулянты – некоторым пациентам также могут рекомендовать прием антикоагулянтов, которые уменьшают риск образования тромбов в будущем. Их назначают при наличии у человека нарушений ритма и факторов риска образования тромбов в глубоких венах нижних конечностей.
• Антигипертензивные препараты – назначаются людям с повышенным артериальным давлением.
• Статины – снижают уровень холестерина в крови.

Реабилитация после инсульта

Обширный инсульт – это опасное для жизни заболевание, которое влияет на человека физически и эмоционально, временно или постоянно. Успешное восстановление после инфаркта мозга часто нуждается в специфической реабилитации, к которой принадлежат:

• Речевая терапия – направлена на решение проблем с речью и ее понимаем.
• Лечебная физкультура – помогает пациенту вернуть движения и координацию.
• Профессиональная терапия – помогает человеку улучшить способность выполнять ежедневные действия (купание, приготовление пищи, одевание, прием пищи, чтение, письмо).
• Посещение групп поддержки – помогает при депрессии.
• Поддержка от друзей и родственников.