Инфаркт миокарда

Инфа́ркт миока́рда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

1 декабря 2012 года Американская коллегия кардиологии и Американская ассоциация сердца опубликовали самые современные клинические рекомендации по ведению инфаркта миокарда со стойкими подъёмами сегмента ST на ЭКГ и его ранних осложнений^[1]. Чуть раньше в октябре 2012 года свои рекомендации по данной форме заболевания обновило Европейское общество кардиологии^[2]. Последние обновления своих рекомендаций по ведению острого коронарного синдрома без стойких подъёмов сегмента ST на ЭКГ данные общества публиковали в мае^[3] и декабре^[4] 2011 года соответственно.

Классификация

По стадиям развития:

1. Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)
2. Острый период (до 10 дней от начала ИМ)
3. Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)
4. Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)

По анатомии поражения:

1. Трансмуральный
2. Интрамуральный
3. Субэндокардиальный
4. Субэпикардиальный

По объёму поражения:

1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
2. Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

• Локализация очага некроза.
  1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
  2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
  3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).
  4. Инфаркт миокарда правого желудочка.
  5. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

1. Моноциклическое
2. Затяжное
3. Рецидивирующий ИМ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)
4. Повторный ИМ (в др. кор. арт., новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)

Клиническая классификация, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007)^[5]:

• Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.
• Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.
• Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.
• ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).
• ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией.
• АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

Нужно иметь в виду, что иногда у пациентов может возникать несколько типов ИМ одновременно или последовательно. Следует учесть, что термин «инфаркт миокарда» не входит в понятие «некроз кардиомиоцитов» вследствие проведения АКШ (отверстие в желудочке, манипуляции с сердцем) и влияния следующих факторов: почечной и сердечной недостаточности, кардиостимуляции, электрофизиологической абляции, сепсиса, миокардита, действия кардиотропных ядов, инфильтративных заболеваний.

Этиология

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

1. Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 %
2. Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике)
3. Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
4. Спазм коронарных артерий

Отдельно выделяют инфаркт при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от аорты).

Факторы риска

Основная статья: Факторы риска ишемической болезни сердца
Основная статья: Сердечно-сосудистый риск

• Табакокурение и пассивное курение^[6]
• Артериальная гипертензия
• Ревмокардит
• Перенесённые стафилококковые и стрептококковые инфекции
• Повышенная концентрация холестерина ЛПНП («плохого» холестерина) в крови
• Низкая концентрация холестерина ЛПВП («хорошего» холестерина) в крови
• Высокий уровень триглицеридов в крови
• Низкий уровень физической активности
• Возраст
• Загрязнение атмосферы^[7]
• Пол (Мужчины чаще страдают от инфаркта миокарда, чем женщины)
• Ожирение^[8]
• Алкоголизм
• Сахарный диабет
• Инфаркт миокарда в прошлом и манифестация любых других проявлений атеросклероза

Патогенез

Различают стадии:

1. Ишемии
2. Повреждения (некробиоза)
3. Некроза
4. Рубцевания

Ишемия может являться предшественником инфаркта и длиться довольно долго. В основе процесса — нарушение гемодинамики миокарда. Обычно клинически значимым считается сужение просвета артерии сердца до такой степени, когда ограничение кровоснабжения миокарда не может быть больше компенсировано. Чаще всего это происходит при сужении артерии на 70% площади её сечения. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, тогда страдают метаболизм и функция миокарда. Изменения могут носить обратимый характер (ишемия). Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

Клиническая картина

Основной клинический признак — интенсивная боль за грудиной (ангинозная боль). Однако болевые ощущения могут носить вариабельный характер. Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке^[9]. Нередко заболевание имеет безболевой характер, что характерно для больных сахарным диабетом.

Болевой синдром сохраняется более 15 минут (могут длиться 1 час) и купируется через несколько часов, либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. Бывает профузный (липкий) пот ^{[неизвестный термин]}.

В 20-40 % случаев при крупноочаговых поражениях развиваются признаки сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель.

Нередко встречаются аритмии. Как правило это различные формы экстрасистолий или фибрилляция предсердий. Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.

Предрасполагающим фактором является физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический криз.

Атипичные формы инфаркта миокарда

В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда. Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:

• Абдоминальная форма — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.
• Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.
• Безболевая ишемия миокарда наблюдается редко. Возможна слабость. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета).
• Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами; нарушение понимания, происходящего вокруг.
• Коллаптоидная форма — начинается с развития коллапса; в клинике доминируют резкая внезапная артериальная гипотензия, головокружение, появление холодного пота, потемнение в глазах. Расценивается как проявление кардиогенного шока.
• Аритмическая форма — начинается с пароксизма нарушения ритма сердца;
• Периферическая — отличается локализацией боли не в загрудинной или прекардиальной области, а в области горла, в левой руке, конце левого мизинца, в шейно-грудном отделе позвоночника, нижней челюсти.
• Отёчная — у больного появляются одышка, слабость, сравнительно быстро отеки и даже асцит, увеличивается печень — т. е. развивается острая правожелудочковая недостаточность.
• Комбинированная — сочетает различные проявления нескольких атипичных форм.

Диагностика

Болевые зоны при инфаркте миокарда: тёмно-красный = типичная область, светло-красный = другие возможные области.

Вид со спины.

1. Ранняя:
   1. Электрокардиография
   2. Эхокардиография
   3. Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ₁, тропонин^[10])
2. Отсроченная:
   1. Коронарография
   2. Сцинтиграфия миокарда (в настоящее время применяется редко)

Описания ЭКГ при инфаркте миокарда

Стадия развивающегося инфаркта миокарда (0-6 часов)

Стадия развивающегося инфаркта миокарда

• Куполообразный сегмент ST выше изолинии
• Сегмент ST сливается с зубцом T
• Зубец R высокий
• Зубец Q невысокий

Острая стадия инфаркта миокарда (6-7 суток)

Острая стадия инфаркта миокарда

• Отрицательный зубец T
• Уменьшение амплитуды зубца R
• Углубление зубца Q

Заживающий инфаркт миокарда (7-28 суток)

Заживающий инфаркт миокарда

• Отрицательный зубец T
• Сегмент ST приближается к изолинии

Заживший инфаркт миокарда (на 29 сутки — до нескольких лет)

Заживший инфаркт миокарда

• Стойкий зубец Q
• Сниженная амплитуда зубца R
• Положительный зубец T
• Комплекс ST на изолинии^[11]

Осложнения

Ранние:

Поздние:

Лечение

Первая помощь

• При подозрении на инфаркт миокарда больного сначала усаживают и успокаивают. Рекомендуется положение сидя, желательно на кресле со спинкой, или полулёжа с согнутыми коленями. Тугую мешающую одежду расстёгивают, ослабляют галстук^[15].
• Если больному выписано лекарство от боли в груди, такое как нитроглицерин, и это лекарство под рукой, то больному дают это лекарство^[16].
• Если в течение 3 минут после сидения в покое или после принятия нитроглицерина боль не проходит, без промедления вызывают карету скорой помощи. Оказывающим первую помощь нельзя поддаваться на уговоры больного о том, что всё сейчас пройдёт^[16]. Если скорая помощь не сможет прибыть быстро, пациента везут в больницу на попутной машине. При этом в машине желательно находиться двум здоровым людям, чтобы один вёл машину, а другой следил за состоянием больного^[17].
• Если под рукой оказался аспирин, и у больного нет на аспирин известной ему аллергии, то ему дают разжевать 300 мг аспирина. Если больной постоянно принимает аспирин, принятую этим днём дозу дополняют до 300 мг. Важно разжевать таблетки, иначе аспирин не подействует достаточно быстро^[15][17].
• В случае остановки сердца (потеря сознания, отсутствующее или агональное дыхание) немедленно начинают сердечно-лёгочную реанимацию. Её применение многократно увеличивает шансы больного на выживание. Ещё больше увеличивает выживаемость применение портативных дефибрилляторов: будучи в общественном месте (кафе, аэропорт, и т. д.), оказывающим первую помощь необходимо осведомиться у персонала о наличии у них или поблизости дефибриллятора. Определение отсутствия пульса больше не является необходимым условием для начала реанимации, достаточно потери сознания и отсутствия ритмичного дыхания^[18].

Врачебная помощь

Лечение на ранних этапах при возможности сводится к устранению боли, восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, ангиопластика коронарных артерий, АКШ). При выраженной сердечной недостаточности в условиях клиники возможна постановка внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Устранение боли, одышки и тревоги[править | править вики-текст]

Если боль сохраняется на момент приезда бригады скорой медицинской помощи, врач применяет морфин. Предварительно 10 мг морфина гидрохлорида разводят в 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Первую дозу 2-5 мг (то есть 2-5 мл раствора) вводят внутривенно струйно. Затем дополнительно вводят 2-5 мг каждые 5-15 минут до устранения боли или возникновения побочных эффектов.

Введение морфина при инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST увеличивает риск смерти^[19].

Также с обезболивающей целью возможно применение нейролептанальгезии — сочетание наркотического анальгетика фентанила (0,05-0,1 мг) и нейролептика дроперидола (2,5-10 мг в зависимости от уровня артериального давления). При необходимости нейролептанальгезию повторяют в более низкой дозе.

При наличии у больного артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом < 90 %), одышки или других признаков сердечной недостаточности дают увлажнённый кислород (через маску или носовой катетер) со скоростью 2-5 л/мин. Артериальную гипоксемию по возможности определяют с помощью пульсоксиметрии.

Несмотря на это, систематические обзоры 2009 и 2010 годов показали, что применение кислорода при инфаркте миокарда увеличивает риск смерти и зону некроза, поэтому на данный момент не рекомендуют использовать кислородотерапию рутинно^[20][21].

Больному с выраженным возбуждением, тревогой, страхом (которые не исчезают после введения наркотического анальгетика) можно назначить транквилизатор (например, диазепам внутривенно 2,5-10 мг). Также важно успокоить пациента и его близких.

Антитромбоцитарная терапия

Всем людям с признаками острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда или первичной нестабильной стенокардией), не принимающим данное лекарство и без противопоказаний к нему, следует принять ацетилсалициловую кислоту, предварительно разжевав, в первой нагрузочной дозе 162–325 мг^{[1][3][22][23]} (или 150–300 мг согласно европейским рекомендациям^[2][4]). Для этих целей не подходит кишечно-растворимая форма, так как начало её действия медленное. При выраженной тошноте, рвоте, сопутствующих заболеваниях желудка возможно внутривенное введение ацетилсалициловой кислоты в дозе 250–500 мг. Далее ацетилсалициловая кислота показана таким больным пожизненно в дозе 75–162 мг/сут^[24]. При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте применяют клопидогрел в нагрузочной первой дозе 300 мг и в последующем 75 мг/сут^[25][26]. Комбинация клопидогрела с аспирином эффективнее, чем монотерапия аспирином при инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST (без статистически значимого влияние на смертность) и экономически оправдана, когда для здравоохранения приемлемы затраты порядка 6078 фунтов стерлингов за каждый дополнительный год полноценной жизни (quality-adjusted life year (QALY))^[27]. Рутинное добавление клопидогреля к аспирину при консервативном лечении острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST, а также установке металлического стента без нанесения цитостатика и стента покрытого цитостатиком было рекомендовано Американской коллегией кардиологов в 2007 году^[22]. В 2011 году эти рекомендации были немного скорректированы — в частности как аналог клопидогреля (75 мг/сутки) при установке стентов был рекомендован прасугрель по 10 мг в сутки^[3].

Антикоагулянты

Применяют нефракционированный гепарин в течение 48 ч. В начале вводят внутривенно струйно 60 МЕ/кг (но не более 4000 МЕ), затем постоянно внутривенно с начальной скоростью 13 МЕ/кг/ч (но не более 100 МЕ/ч) Дальнейшую дозу подбирают, ориентируясь на АЧТВ, который должен в 1,5-2 раза быть больше нормы и контролироваться через 3, 6, 12, 24 ч.

Также возможно применение низкомолекулярного гепарина (эноксапарина), который вводят под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 5-7 дней. За 15 мин до первой п/к инъекции необходимо внутривенно струйно ввести 30 мг данного препарата. Доза первых 2 п/к инъекций — не более 100 мг. Преимущества низкомолекулярного гепарина перед нефракционированным: простота введения и нет необходимости в постоянном контроле свёртывания крови.

Иногда применяют фондапаринукс в дозе 2,5 мг под кожу живота 1 раз в сутки. Данный препарат наиболее удобен в применении и в отличие от гепарина вызывает тромбоцитопению в более редких случаях.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия показана при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Эффективность её убедительно доказана, позволяет восстановить коронарный кровоток, ограничить размер инфаркта и снизить смертность. Тромболизис проводят как можно раньше и в пределах 12 ч от начала заболевания. Для этого применяют стрептокиназу в дозе 1,5 млн МЕ внутривенно на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в течение 30-60 мин. Также используют альтеплазу на 100—200 мл изотонического раствора по схеме: 15 мг внутривенно струйно, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин (но не более 50 мг) и далее 0,5 мг/кг в течение 60 мин (но не более 35 мг). Альтеплаза имеет преимущества перед стрептокиназой в виде более эффективного восстановления коронарного кровотока за счёт тропности к фибрину тромба, а также отсутствии антигенности.

Бета-адреноблокаторы

При отсутствии противопоказаний применяют метопролол, пропранолол или атенолол. Однако эффективность внутривенного применения бета-адреноблокаторов на ранних этапах не доказана и повышает риск развития кардиогенного шока. Хотя по некоторым данным лечение пациента с сердечным приступом во время перевозки в больницу с помощью метопролола, может значительно уменьшить повреждения сердца при инфаркте миокарда ^[28]

Лечение инфаркта миокарда стволовыми клетками и экзосомами

В настоящее время терапия инфаркта миокарда стволовыми клетками активно исследуется в экспериментах на животных; клинических испытаний на людях, доказывающих эффективность данной методики, не проводилось. Несмотря на то, что в опытах на животных стволовые клетки оказывают положительный эффект, вопрос лечения ими исследован явно недостаточно для перехода к экспериментам на людях.

В эксперименте на крысах было показано, что мобилизация стволовых клеток под действием колониестимулирующих факторов (англ.  Colony-stimulating factor) ускоряет процессы репарации миокарда после инфаркта, при этом рубца почти не остаётся^[29].

В систематическом обзоре, опубликованном специалистами Cochrane Collaboration в 2012 году, сообщается, что терапия стволовыми клетками может существенно улучшить прогноз при остром инфаркте миокарда^[30].

В экспериментах на животных даже однократное введение экзосом мезенхимальных стволовых клеток уменьшает размер инфаркта и улучшает состояние подопытных. Очевидно, экзосомы восполняют дефицит ферментов, важных для снабжения клетки энергией, а значит, и для скорейшей реабилитации сердечной мышцы ^[31][32].

Психические изменения и психозы

При инфаркте миокарда возможны психические изменения невротического и неврозоподобного характера. В основе этих изменений лежит реакция личности на тяжёлое, опасное для жизни заболевание. Помимо особенностей личности, психическое состояние больного ИМ определяется также соматогенными и внешними (средовыми) факторами (психологическое влияние медицинского персонала, родственников, других больных и т. д.).

Следует различать адекватные (нормальные) и патологические (невротические) реакции. Реакция на болезнь квалифицируется как адекватная, если: а) поведение больного, его переживания и представления о болезни соответствуют полученной от врача информации о тяжести ИМ и его возможных последствиях; б) больной соблюдает режим, следует предписаниям врача и в) больной в состоянии контролировать свои эмоции.

Среди патологических реакций более чем в 40% случаев наблюдается кардиофобическая реакция, при которой больные испытывают страх перед повторным ИМ и перед внезапной смертью от сердечного приступа. Такие больные чрезмерно осторожны, особенно при попытках расширения режима физической активности. Усиление страха сопровождается дрожью в теле, слабостью, потливостью, сердцебиением, чувством нехватки воздуха.

Также одной из патологических реакций при ИМ возможна депрессивная (тревожно-депрессивная) реакция. Отмечается угнетённое настроение. Больные не верят в возможность благоприятного течения заболевания, испытывают внутреннюю напряжённость, предчувствие надвигающейся беды, опасения за исход заболевания, тревогу за благополучие семьи. Характерны нарушения сна, двигательное беспокойство, потливость, учащённое сердцебиение.

Заметно реже, в основном у пожилых, наблюдается ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) реакция. При ней отмечаются постоянная и явная переоценка тяжести своего состояния, несоответствие обилия жалоб объективным соматическим изменениям, чрезмерная фиксация внимания на состоянии своего здоровья.

Чревата осложнениями анозогнозическая реакция, при которой отмечается отрицание болезни с игнорированием врачебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима.

В отдельных случаях наблюдается истерическая реакция. Для поведения больного характерны эгоцентризм, демонстративность, стремление привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие, эмоциональная лабильность.

Отмеченные выше психические изменения наблюдаются на фоне психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или умственном напряжении, ранимости, повышенной возбудимости, нарушениях сна, вегетососудистой неустойчивости.

Психическая астения выражена в большей степени при длительном пребывании на постельном режиме и у больных пожилого возраста.

Если не проводить специальных мероприятий, изменения психики усугубляются, становятся стойкими и в дальнейшем могут значительно препятствовать реабилитации вплоть до инвалидизации по психическому состоянию.

Одно из наиболее грозных осложнений острого периода болезни — психозы, которые наблюдаются примерно в 6—7% случаев. Грубые нарушения поведения, резкие вегетативные сдвиги сопровождаются значительным ухудшением соматического состояния, при психозах чаще наступает летальный исход. В подавляющем большинстве случаев психозы развиваются на 1-й неделе заболевания. Длительность их обычно не превышает 2—5 дней.

Главными причинами психозов при ИМ являются интоксикации продуктами распада из некротического очага в миокарде, ухудшение церебральной гемодинамики и гипоксемия, вызванные нарушением сердечной деятельности. Не случайно психозы наблюдаются чаще всего у больных с обширными поражениями миокарда и острой недостаточностью кровообращения (кардиогенный шок, отёк лёгких).

К возникновению психоза при ИМ предрасполагают поражения головного мозга различной природы (последствия черепно-мозговых травм, хронический алкоголизм, церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.) и пожилой возраст.

Чаще всего психоз возникает в вечерние и ночные часы. Как правило, он протекает в форме делирия. Нарушается сознание с потерей ориентировки в окружающей обстановке и во времени, возникают иллюзии и галлюцинации (чаще зрительные), больной испытывает тревогу и страх, нарастает двигательное беспокойство, приводя к двигательному возбуждению (беспрестанные попытки встать с кровати, выбежать в коридор, вылезти в окно и т. д.). Нередко делирию предшествует состояние эйфории — повышенного настроения с отрицанием болезни и грубой переоценкой своих сил и возможностей.

У больных старческого возраста иногда наблюдаются так называемые просоночные состояния: больной, пробуждаясь ночью, встаёт, несмотря на строгий постельный режим, и начинает бродить по больничному коридору, не осознавая, что он серьёзно болен и находится в больнице.

Профилактика

• Антитромботическая терапия аспирином и/или клопидогрелом снижает риск рецидива инфаркта миокарда. Применение клопидогрела и аспирина снижает риск сердчечно-сосудистых событий, но в то же время повышает риск развития кровотечений^[33].
• Бета-блокаторы могут применяться для профилактики инфаркта миокарда у людей, перенёсших инфаркт миокарда в прошлом^[34]. Из всех бета-блокаторов бисопролол, метопролола сукцинат и карведилол улучшают прогноз у людей со сниженной фракцией выброса левого желудочка ниже 40 %^[35]. Бета-блокаторы после перенесённого инфаркта миокарда снижают смертность и заболеваемость.
• Терапия статинами после инфаркта миокарда снижает смертность^[36][37].
• Применение полиненасыщенных длинноцепочечных омега-3 жирных кислот (докозагексаеновой и эйкозапентаеновой) в больших дозах также улучшает прогноз после перенесённого инфаркта миокарда^[38][39][40].
• Применение нефракционированного гепарина внутривенно или низкомолекулярного гепарина подкожно у лиц с первичной нестабильной стенокардией снижает риск инфаркта миокарда^[41].
• Ингибиторы АПФ также применяют для профилактики инфаркта миокарда у людей со сниженной фракцией выброса левого желудочка ниже 40 %^[42].

Прогноз

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические изменения, что может привести к осложнениям различной степени тяжести.

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: ОЦЕНКА, РИСКИ, ПРОФИЛАКТИКА | Самородская

1. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. Version 2016. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en (5 January 2016).

2. Yang E, Stokes M, Johansson S, et al. Clinical and economic outcomes among elderly myocardial infarction survivors in the United States. Cardiovasc Ther. 2016 Dec; 34(6): 450-9. doi: 10.1111/1755-5922.12222.

3. Nakatani D, Sakata Y, Suna S, et al. Osaka Acute Coronary Insufficiency Study (OACIS) Investigators. Incidence, predictors, and subsequent mortality risk of recurrent myocardial infarction in patients following discharge for acute myocardial infarction. Circ J. 2013; 77(2): 439-46.

4. Kim JH, Chae SC, Oh DJ, et al. Multicenter Cohort Study of Acute Myocardial Infarction in Korea- Interim Analysis of the Korea Acute Myocardial Infarction Registry-National Institutes of Health Registry. Circ J. 2016 May 25; 80(6): 1427-36. doi: 10.1253/circj.

CJ-16-0061.

5. Bang CN, Gislason GH, Greve AM, et al. New-Onset Atrial Fibrillation is Associated With Cardiovascular Events Leading to Death in a First Time Myocardial Infarction Population of 89 703 Patients With Long-Term Follow-Up: A Nationwide Study. Journal of the American Heart Association. 2014 Jan 21; 3(1): e000382. doi: 10.1161/JAHA.113.000382.

6. Kikkert WJ, Hoebers LP, Damman P, et al. Recurrent myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2014 Jan 15; 113(2): 229-35. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.08.039.

7. Barbarash OL, Sedykh DYu, Gorbunova EV. Key factors determining the risk of recurrent myocardial infarction. Russian Heart Journal. 2017; 16(1): 10-50. Russian Барбараш О. Л., Седых Д . Ю., Горбунова Е. В. Основные факторы, определяющие риск развития повторного инфаркта миокарда. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2017; 16 (1): 10-50.

8. Velkov VV. Highly sensitive troponin measurement: Value for emergency cardiology. Medicinskij- alfavit 2016; 3(1): 16-26. Russian Вельков В. В. Высокочувствительное измерение тропонинов: значение для неотложной кардиологии. Медицинский алфавит 2016, 3(1): 16-26.

9. Melki D, Lugnegård J, Alfredsson J, et al. Implications of introducing high-sensitivity cardiac troponin T into clinical practice: data from the SWEDEHEART registry. Am Coll Cardiol 2015; 65: 1655-64.

10. Shah AS, McAllister DA, Mills R, et al. Sensitive troponin assay and the classification of myocardial infarction. Am J Med. 2015; 128(5): 493-501.

11. Wei ChCh, Shyu KG, Cheng JJ, et al. Diabetes and Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients with Acute Coronary Syndrome — Data from Taiwan’s Acute Coronary Syndrome Full Spectrum Data Registry. Zhonghua Minguo Xin Zang Xue Hui Za Zhi. 2016 Jan; 32(1): 31-8.

12. Fanning JP, Nyong J, Scott IA, et al. Routine invasive strategies versus selective invasive strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 26; (5): CD004815. doi: 10.1002/14651858.CD004815.pub4.

13. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015 Jan 27; 131(4): e29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152.

14. Gafarov VV, Pak VA, Gagulin IV, Gafarova AV. Trends in morbidity, death rate and mortality from acute myocardial infarction; efficiency of delivery of care for patients; forecasting of myocardial infarction outcomes; retio of myocardial infarction and stroke; mortality from myocardial infarction and consumption of alcohol. Monitoring the cardiovascular morbidity, mortality and risk factors in different regions of the world (WHO MONICA project). In two volumes (edited Nikitin YP). Novosibirsk Academic publishing house “Geo”. 2016, Volume 2, s.176-244.) Russian (Гафаров В. В., Па к В. А ., Г агулин И. В. Г афарова А . В. Тенденции в заболеваемости, смертности и летальности от острого инфаркта миокарда, эффективности оказания помощи больным, прогнозирование исходов инфаркта миокарда; соотношение: инфаркта миокарда и мозгового инсульта; смертности от инфаркта миокарда и потребления алкоголя.

Мониторирование сердечно-сосудистой заболеваемости, смертности и их факторов риска в разных регионах мира (проект ВОЗ MONICA). В двух томах (Под редакцией Никитина Ю. П.). Новосибирск, академическое издательство “Гео”. 2016, т. 2, с.176-244).

15. McCormick N, Lacaille D, Bhole V, Avina-Zubieta J. A Validity of Myocardial Infarction Diagnoses in Administrative Databases: A Systematic Review. PLoS One. 2014; 9(3): e92286. doi: 10.1371/journal.pone.0092286/

16. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M, et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J. 2015 May 14; 36(19): 1163-70. doi: 10.1093/eurheartj/ehu505.

17. Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, et al Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2016 Jan 21; 37(4): 390-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehv443.

18. Bubnova MG, Aronov DM. Edited by S. A. Boytsov. Methodic recommendations. Maintaining physical activity of those with limitations in health.CardioSomatics. 2016; 7 (1): 5-50. Russian (Бубнова М. Г ., Аронов Д . М., под редакцией Бойцова С . А . Обеспечение физической активности граждан, имеющих ограничения в состоянии здоровья. Методические рекомендации. Кардиосоматика 2016, 7 (1): 5-50).

19. Samorodskaya IV. Obesity: assessment and management. SPb.: Izdatel’stvo “SpecLit”. 2016. р. 103. Russian (Самородская И. В. Ожирение: оценка и тактика ведения СПБ “Издательство “СпецЛит”. 2016. 103).

20. MI — secondary prevention. Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction.

NICE National Clinical Guideline Centre Guidelines (Clinical guideline; no. 172). 2013. Nov. 40 p.Available from http://www.nice.org.uk/guidance/cg172

21. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment

22. Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14; 37 (3): 267-315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

23. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Nov; 152 (5): 1243-75. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.07.044.

24. Wiggins BS, Saseen JJ, Page RL 2nd, et al. Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016 Nov 22; 134(21): e468-e495. DOI:10.1161/CIR.0000000000000456.

25. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016 Oct; 253: 281-344. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.08.018.

26. Task Force Members. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct; 34 (38): 2949-3003. doi: 10.1093/eurheartj/eht296

27. Puymirat E, Riant E, Aissoui N, et al. Beta Blockers and Mortality After MI in Patients Without Heart Failure. BMJ. 2016 Sep 20; 354: i4801. doi: 10.1136/bmj.i4801.

«Инфаркт миокарда опасен многоликостью и внезапностью»

Болезни сердца и сосудов остаются основной причиной смертности и инвалидности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной смерти практически 17 миллионов человек в год. В России за последние десять лет показатели по смертности и инвалидности превзошли соответствующие показатели экономически развитых стран в 4-5 и более раз и составляют 56 процентов от общего количества всех смертей. В Коми за последние годы распространенность ССЗ среди взрослого населения выросла на 17 процентов. Как повлиять на эту безрадостную статистику и что думают по этому поводу сами медики, в интервью «Республике» рассказала заведующая отделением неотложной кардиологии кардиологического диспансера Татьяна Рауш.

– Что такое инфаркт миокарда?

– Инфаркт миокарда (ИМ) – это поражение сердечной мышцы, вызванное острым нарушением ее кровоснабжения из-за закупорки (тромбоза) одной из артерий сердца атеросклеротической бляшкой. При этом пораженная часть мышцы отмирает, то есть развивается ее некроз. Гибель клеток начинается уже через 20-40 минут с момента прекращения кровотока в сосуде.

– Что же происходит с сердцем?

– Сердце представляет собой мышечный орган, основной функцией которого является «прокачивание» крови по организму. Сердечная мышца (миокард) постоянно подвергается очень серьезной нагрузке (в среднем в покое сердце «прокачивает» за минуту пять литров крови, при интенсивной нагрузке – 15 литров и более). Для того чтобы эффективно выполнять такую работу, миокард должен очень хорошо снабжаться питательными веществами и кислородом.
В стенке сосудов, питающих сердце кровью (коронарных артериях), со временем изнутри появляются содержащие холестерин утолщения, которые называются атеросклеротическими бляшками. Бляшки постепенно растут и вызывают сужение просвета артерии (стеноз), из-за чего приток крови к сердцу закономерно сокращается. Этот процесс принято называть атеросклерозом. В настоящее время выделяют две основные причины развития атеросклероза: нарушение обмена холестерина и повреждение внутренней оболочки сосуда, куда этот холестерин откладывается.
Чаще это постепенный процесс: сердечная мышца довольно долго к нему приспосабливается, человек может длительное время чувствовать себя нормально, не подозревая о происходящем в его сосудах. Но по мере прогрессирования процесса у человека проявляются признаки заболевания – приступообразные боли, которые чаще локализуются в грудной клетке, бывают жгучими, сдавливающими, могут сопровождаться чувством нехватки воздуха, как правило, возникают при физических и эмоциональных нагрузках. Это сигнал того, что сердечная мышца (миокард) в зоне сужения сосуда испытывает недостаток кровоснабжения (ишемию). В этом случае принято говорить об ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца может внезапно проявиться сердечным приступом, в основе которого лежит образование кровяного сгустка – тромба. Тромб образуется на месте повреждения атеросклеротической бляшки, к которой начинают «прилипать» тромбоциты из протекающей по сосуду крови. Тромб вызывает закупорку сосуда. При этом приток крови к соответствующему участку сердца внезапно и резко прекращается. В случае достаточно длительного прекращения снабжения кровью участка сердечной мышцы развивается его гибель – инфаркт.

– Когда нужно начинать бить тревогу?

– Одним из основных симптомов инфаркта миокарда являются боли в грудной клетке. Типичными являются интенсивные (иногда нестерпимо сильные) давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной. Боли могут также ощущаться слева от грудины, редко – справа. Боль может отдавать в челюсть, в горло, в спину под левую лопатку или между лопатками, в верхнюю часть живота. Боли обычно не точечные, а широко разлитые. Могут протекать волнообразно, то нарастая, то ослабевая, прекращаясь и снова возобновляясь. Длительность болей может быть от 20 минут до нескольких часов.
Могут быть такие сопутствующие симптомы, как выраженная слабость, холодный липкий пот, дрожь, ощущение нехватки воздуха, затрудненное дыхание, кашель, головокружение, обморок. Человек может испытывать эмоциональное возбуждение, могут наблюдаться и нарушения поведения, вплоть до развития психоза. Также инфаркт или предын-фарктное состояние может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота.
Все перечисленные симптомы могут встречаться в различных комбинациях друг с другом, совершенно не обязательно будут присутствовать все описанные признаки. Боли в груди тоже может не быть (отсутствие болевого синдрома встречается в 20-30 процентах случаев инфаркта миокарда). Симптомов может быть мало, они могут быть не слишком ярко выражены. Нередко инфаркт миокарда протекает бессимптомно у людей с сахарным диабетом и у пожилых больных.
Довольно часто симптомы при инфаркте миокарда бывают нетипичными, например, возникает колющая боль в грудной клетке. Состояние может имитировать обострение остеохондроза, язвенную болезнь желудка и т.д. Повторюсь, если у вас возникли не знакомые вам прежде ощущения и вам кажется, например, что это радикулит, которого прежде не было, вызовите скорую помощь. У части пациентов острый коронарный синдром возникает на фоне уже существующей стабильной стенокардии, когда пациент хорошо знаком с характером ощущений в грудной клетке, возникающих при физической нагрузке. Симптомы при остром коронарном синдроме могут напоминать обычные для человека боли, но значительно более интенсивные, длительные, не прекращающиеся после приема нитроглицерина.
Таким образом, при наличии любых ощущений в грудной клетке (от слабых до сильных) или любых новых симптомов в самочувствии необходимо обратиться к врачу и выполнить врачебные рекомендации.

– Какие формы инфаркта существуют?

– Иногда инфаркт миокарда маскируется под другие болезни. Гастрологический вариант похож на картину «острого живота»: боль в животе, вздутие, а вместе с ними – слабость, падение артериального давления, тахикардия. Внести ясность может только электрокардиограмма. Астматический вариант протекает без сильных болей в сердце, больной начинает задыхаться, ему дают препараты, облегчающие дыхание, лучше от которых не становится.
Церебральный вариант напоминает инсульт, возникает спутанность сознания, речи.
«Немой» инфаркт протекает совершенно без боли, наиболее часто бывает у больных сахарным диабетом. Сильная утомляемость и одышка после физических усилий, которые раньше давались без труда, могут быть его единственными признаками.
Стенокардия напряжения – еще одна маска инфаркта, под которой он «прячется» примерно у десяти процентов больных. Боли у них проявляются только при ходьбе. Часто такие пациенты самостоятельно приходят в поликлинику, где на ЭКГ у них регистрируется инфаркт.

– Назовите факторы риска, характерные для развития инфаркта миокарда?

– Среди факторов риска инфаркта миокарда есть такие, на которые мы повлиять не можем. Например, пол человека, возраст. Чаще инфарктам подвержены мужчины, женщин до определенного возраста защищают их половые гормоны. Возраст – старше 65 лет, наследственность. Хотя, надо признать, в последние десятилетия инфаркт «помолодел», его жертвами все чаще становятся и люди значительно моложе 65 лет.
Вторая группа факторов риска – те, что полностью зависят от нашего образа жизни и могут быть снижены. Это курение, гипертония, повышенный уровень холестерина и глюкозы, гиподинамия, лишний вес.
Знать свой уровень холестерина также необходимо, как и артериальное давление. Если цифры превышают норму, необходимо сделать развернутый анализ крови на липидограмму, чтобы определить, сколько процентов от общего холестерина приходится на липопротеиды низкой и высокой плотности. Это поможет врачу подобрать современные лекарства.
Подчеркну: снижение уровня холестерина в крови всего на десять процентов сокращает смертность от инфаркта на 15 процентов. Необходимо помнить, что повышенный уровень сахара в крови способствует образованию атеросклеротических бляшек.
Относительно веса. Чтобы узнать, в норме ли ваш вес, достаточно определить окружность талии. У женщин в норме она должна быть менее 80 см, у мужчин – менее 94 см.

– Инфаркт, как известно, весьма опасен в рецидивной форме. Что приближает угрозу повторного инфаркта?

– Угрозу повторного инфаркта усиливают четыре основных фактора: атеросклероз, повышенное артериальное давление, повышенная свертываемость крови и нарушения углеводного обмена. Сдержать эти факторы риска можно только с помощью правильно подобранной лекарственной терапии.
Чтобы затормозить дальнейшее развитие атеросклероза, важно предотвратить образование жировых бляшек в сосудах. Для этого назначаются современные препараты. Менять дозировку препаратов по собственному усмотрению нельзя. Если возникли какие-то проблемы, курс лечения скорректирует врач.

– Какую помощь могут оказать больному те, кто находится рядом, до приезда скорой помощи?

– При появлении малейших подозрений на наличие у человека симптомов сердечного приступа необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда бригады больному следует обеспечить покой.

При наличии болей в грудной клетке принять нитроглицерин под язык в виде таблетки или спрея (если нет склонности к низкому давлению) и таблетку аспирина, если нет противопоказаний. При отсутствии эффекта прием нитроглицерина можно повторить, но сразу же вызвать бригаду скорой помощи.
Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а также если боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более пяти минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой, если боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение пяти минут после рассасывания таблетки нитроглицерина.
Критическими являются первые часы заболевания, не говоря о том, что может наступить внезапная сердечная смерть уже в первые минуты. Таким образом, прогноз зависит в первую очередь от быстроты оказанной медицинской помощи: чем раньше она будет оказана, тем больше шансов спасти мышцу сердца, а также от успеха примененных мер и, соответственно, от того, насколько пострадала сердечная мышца, а также наличия и степени факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у конкретного человека.

– Как вести себя дома после инфаркта миокарда?

– Для восстановления после инфаркта важна правильная диета: минимум жиров, ничего жареного и острого, больше клетчатки, молочных продуктов, фруктов, овощей, рыбы.
Придется отказаться от сосисок и колбас, готовых полуфабрикатов (пельменей, котлет и т.д.) – в них много скрытых жиров, повышающих уровень холестерина. По той же причине запрещены паштеты, блюда из печени, субпродуктов, икра. Молочный жир также опасен: придется резко ограничить сливочное масло, жирный творог, сыр, молоко, кефир, сметану, сливки. При приготовлении курицы или индейки необходимо удалять с тушки весь жир и кожу.
И, разумеется, минимум соли. Водка, коньяк и другие крепкие напитки отменяются. Но иногда можно позволить бокал натурального красного сухого вина. Придется изменить и кое-какие привычки. Если вы раньше курили – на сигареты теперь налагается полное табу. Неоспоримый факт: почти 80 процентов людей, перенесших инфаркт, могут вернуться к нормальной жизни.

– Что вы можете порекомендовать больным, перенесшим инфаркт?

– Для восстановления работы сердечной мышцы важно заниматься лечебной физкультурой. Ходьба – отличное восстанавливающее средство. Уже через полтора-два месяца тренировки можно ходить в темпе до 80 шагов в минуту без одышки, появления слабости. А со временем переходите на очень быструю ходьбу – до 120 шагов в минуту. Полезны также подъем по лестнице, езда на велосипеде, плавание. Танцы два-три раза в неделю по 30-40 минут, которые к тому же подарят человеку дополнительные положительные эмоции.
Однако следите, чтобы частота сердечных сокращений при физической нагрузке не превышала более 70 процентов от пороговой.

– Как это высчитать?

– Из 220 нужно вычесть собственный возраст – это максимальная частота сердечных сокращений. Затем вычисляем проценты. Например, для человека 60 лет пороговая нагрузка рассчитывается так: 220–60=160 сердечных сокращений в минуту, а 70 процентов составит 112. Эта цифра и должна быть ориентиром. Но если при такой частоте появляются неприятные ощущения, нагрузку нужно снизить.
И самое главное: после инфаркта категорически противопоказан подъем тяжестей.

– Какими средствами лечат сегодня инфаркт миокарда?

– У людей, которые перенесли инфаркт миокарда, риск повторного инфаркта, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний очень высок. Для них особенно важно выполнять все рекомендации, которые помогут снизить этот риск. Долгосрочное лечение пациентов после выписки из стационара направлено на достижение двух основных целей. Первая – предупреждение развития повторного инфаркта миокарда и смерти от него (так называемая «вторичная профилактика»). Вторая – коррекция осложнений инфаркта миокарда.
Вторичная профилактика включает в себя максимально возможное воздействие в первую очередь на факторы риска инфаркта миокарда, о которых мы уже говорили. А также лекарственную терапию.
При отсутствии противопоказаний пациентам после инфаркта миокарда назначают нижеследующие группы лекарственных препаратов. Это препараты, разжижающие кровь путем предотвращения склеивания (агрегации) тромбоцитов (клеток крови) между собой и со стенками сосудов. Прием этих препаратов снижает вероятность формирования тромба (сгустка крови в просвете кровеносного сосуда или в полости сердца) в артериях, тем самым блокируется основной механизм развития инфаркта миокарда.
При лечении этими препаратами существует риск развития кровотечений, чаще всего речь идет о желудочно-кишечных кровотечениях. Поэтому следует обращать внимание на наличие черного стула, примесей крови в стуле или других признаков кровоточивости. При возникновении тревожных симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу. Препараты, снижающие уровень холестерина в крови, оказывают непосредственный благоприятный эффект на стенки артерий, «стабилизируя» атеросклеротические бляшки и предотвращая их разрыв. Поскольку разрыв атеросклеротической бляшки – механизм, запускающий свертывание крови и закупорку артерий, прием этих препаратов снижает риск повторного инфаркта. Доктор подбирает дозу таким образом, чтобы достичь целевого уровня холестерина, и особенно холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), целевые цифры – менее 2,6 ммоль/л (лучше менее 1,8 ммоль/л). Препараты назначают на неопределенно долгий срок. Назначает препараты только врач.
Кроме того, есть набор обязательных лекарственных препаратов после инфаркта миокарда, которые указываются в выписке пациента после проведенного лечения в стационаре, и длительность их применения.

– Какие бывают осложнения инфаркта миокарда?

– Наиболее серьезным считается аритмия. Является самым частым осложнением инфаркта миокарда. Наибольшую опасность представляют собой желудочковая тахикардия (вид аритмии, при котором роль водителя ритма берут на себя желудочки сердца) и фибрилляция желудочков (хаотичное сокращение стенок желудочков). Кроме аритмии сердечная недостаточность (снижение сократительной способности сердца). Бывает при инфаркте миокарда довольно часто. Снижение сократительной функции происходит пропорционально размеру инфаркта. А также механические осложнения (аневризма сердца, разрыв межжелудочковой перегородки). Чаще развиваются в первую неделю инфаркта миокарда и клинически проявляются внезапным ухудшением гемодинамики. Смертность у таких больных очень высокая, и только срочная операция может спасти им жизнь.
Рецидивирующий (постоянно повторяющийся) болевой синдром встречается примерно у одной трети пациентов с инфарктом миокарда, растворение тромба не влияет на его распространенность.
Постинфарктный симптомокомплекс. Проявляется воспалением сердечной сумки, сумки легких или воспалительными изменениями в самих легких. Возникновение этого синдрома связано с образованием антител.

– Можно ли человеку, перенесшему инфаркт, использовать биологически активные добавки к пище? Или же, напротив, применять их в целях профилактики?

– Биологически активные добавки к пище (БАД) не являются лекарствами, хотя могут иметь внешнее сходство с лекарствами, например, содержать некоторые действующие вещества (витамины, минералы и др.), которые входят в состав лекарств, и выпускаться в тех же лекарственных формах (таблетках, капсулах, сиропах и т.д.), но в гораздо меньших дозах. Во всех утвержденных документах БАДы определяются как пищевые продукты, поэтому они не могут применяться для профилактики, диагностики, лечения болезни.
Помните, что ни один БАД серьезно не изучался в плане профилактики, а тем более лечения пациентов с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Безопасность БАДов как пищевых продуктов регулируется санитарными правилами и нормами. Их побочные эффекты часто не изучаются, хотя возможны, поэтому в инструкции по их применению могут отсутствовать разделы «Побочные эффекты», «Противопоказания», «Предостережения». Это позволяет производителям БАДов рекламировать их как абсолютно безопасные средства, которые можно использовать без консультации с врачом. К сожалению, практика применения БАДов во всем мире этого не подтверждает.
Необходимо помнить: самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов нужно обращаться к врачу.

– Какие существуют современные методы лечения острого инфаркта миокарда?

– Лечение инфаркта миокарда ставит перед собой задачу в первую очередь обеспечить сердечной мышце жизнеспособность. Это возможно в том случае, если коронарный кровоток будет восстановлен в первые часы после приступа. Это единственный метод лечения инфаркта миокарда, который может спасти жизнь человеку.
Кровоток по коронарным артериям можно восстановить только двумя способами, которые входят в стандарты лечения инфаркта миокарда. Это тромболитическая терапия (растворение тромба с помощью лекарственных препаратов) и оперативное лечение: чрескожная транслюминальная ангиопластика, чаще всего со стентированием коронарного сосуда, иногда экстренное аортокоронарное шунтирование. Тромболитическая терапия с помощью современных лекарственных препаратов в идеальном варианте должна быть проведена силами бригады скорой помощи. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий проводятся в кардиологическом диспансере в экстренном порядке тем пациентам, которые своевременно обратились за медицинской помощью; тем же пациентам, которые поздно обратились за помощью, эти процедуры проводятся отсроченно или в плановом порядке и не всегда помогают спасти погибший участок мышцы сердца.

– Что такое стент?

– Стент – это тонкая металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет. Так улучшается кровоснабжение сердца, происходит быстрое купирование болевого синдрома, ограничение размеров ИМ, улучшение сократимости в зоне ИМ, уменьшение выраженности сердечной недостаточности, уменьшение вероятности развития осложнений и как следствие – снижение летальности.
Следует учитывать, что чем раньше начато лечение инфаркта миокарда, тем выше эффективность лечения и ниже вероятность неблагоприятных исходов.
Необходимо помнить, что только после регулярного качественного медицинского осмотра можно считать себя здоровым или имеющим заболевание в состоянии стойкой ремиссии. Равно как и то, что раннее выявление заболевания в начальных стадиях позволит своевременно и качественно проводить необходимое лечение, сохранить работоспособность и качество жизни,
Помните также, что ставить диагноз и лечить может только врач, а пациент должен добросовестно следовать его назначениям и иметь твердую убежденность в необходимости ведения здорового образа жизни.

ПЕРВИЧНЫЙ И ПОВТОРНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА: РАЗЛИЧИЯ В ОТДАЛЕННОЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ | Крючков

1. Демографический ежегодник России. 2014. M; 2014. Demographic Yearbook of Russia. 2014. М.; 2014. [In Russ].

2. Бунова С. С., Усачева Е. В., Замахина О. В. Динамика заболеваемости инфарктом миокарда в регионах Российской Федерации за 11-летний период (2002–2012 гг.). Социальные аспекты здоровья населения. 2015; 1: 3. Bunova S. S., Usacheva E. V., Zamahina O. V. The dynamics of myocardial infarction in the regions of the Russian Federation for the 11-year period (2002–2012). Social′nye aspekty zdorov′ja naselenija. 2015; 1: 3. [In Russ].

3. Негмаджонов У. У., Куимов А. Д. Повторные инфаркты миокарда: факторы риска, клиника, лечение. Медицина и образование в Сибири [электронный научный журнал]. 2011; 6: 6. Negmadzhonov U. U., Kuimov A. D. Repeated myocardial infarction: risk factors, clinical features, treatment. Medicina i obrazovanie v Sibiri [jelektronnyj nauchnyj zhurnal]. 2011; 6: 6. [In Russ].

4. Малыхина О. П. Повторные инфаркты миокарда: факторы риска, хронология развития, особенности клиники, биомаркеров некроза миокарда и воспаления, ремоделирования сердца. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск; 2007. Malyhina O. P. Repeated myocardial infarction: risk factors, the chronology of development, particularly clinics, biomarkers of myocardial necrosis and inflammation, cardiac remodeling. [dissertation] Chelyabinsk; 2007. [In Russ].

5. Димов А. С., Максимов Н. И. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной смерти как возможного пути решения проблемы сверхсмертности в России (обзор литературы). Часть I. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности профилактики. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013; 12(2): 98–104. Dimov A. S., Maksimov N. I. On the justification of a systematic approach to the prevention of sudden cardiac death as a possible solution to the problem high mortality in Russia (review). Part I. Cardiovascular aspects of high mortality in Russia: analysis of the situation and the possibilities of prevention. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. 2013; 12(2): 98–104. [In Russ].

6. Smolina K., Wright F., Rayner M., Goldacre M. J. Long-Term Survival and Recurrence After Acute Myocardial Infarction in England, 2004 to 2010. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2012; 5: 532–540. doi: 10.1161/ CIRCOUTCOMES.111.964700.

7. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Гендерные различия кардиоваскулярной патологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 11(4): 101–104. Oganov R. G., Maslennikova G. Ja. Gender differences in cardiovascular disease. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika. 2012; 11(4): 101–104. [In Russ].

8. Гарганеева А. А., Округин С. А., Борель К. Н., Ефимо­ва Е. Ф. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда и возможные пути ее снижения. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2012; 2: 28–32. Garganeeva A. A., Okrugin S. A., Borel’ K. N., Efimova E. F. Pre-hospital mortality from acute myocardial infarction and possible ways to reduce. Kompleksnye problemy serdechnososudistyh zabolevanij. 2012; 2: 28–32. [In Russ].

9. Табакаев М. В., Шаповалова Э. Б., Максимов С. А., Артамонова Г. В. Потеря здоровья населения города Кемерова от инфаркта миокарда за 2006–2012 гг. по индексу DALY. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014; 1: 21–25. Tabakaev M. V., Shapovalova Je. B., Maksimov S. A., Artamonova G. V. Population health losses from myocardial infarction estimated with index Daly in Kemerovo in 2006–2012 years. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2014; 1: 21–25.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

Под профилактикой инфаркта миокарда подразумевают систему мероприятий, основным направлением которых является предупреждение атеросклероза и исключение, по возможности, факторов риска инфаркта миокарда. Целью профилактики после перенесенного инфаркта миокарда является предотвращение летального исхода, развития повторного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности.

Профилактика инфаркта миокарда, как и любого другого заболевания, может быть первичной и вторичной.

Первичная профилактика направлена на предупреждение болезни.

В нее входят стандартные предосторожности, основные из которых:
повышение физической активности, контроль массы тела и отказ от вредных привычек, нормализация артериального давления и липидного спектра крови.

    Первичная профилактика основывается на соблюдении принципов «здорового образа жизни».

Основу здорового образа жизни составляют:

1) рациональное питание;

2) ежедневная физическая активность;

З) отказ от вредных привычек – исключение курения и употребления алкоголя.

Правильное рациональное питание — это совсем не строгие ограничения в еде или голодовка. Рациональное питание подразумевает полноценное питание, при котором потребляемые и сжигаемые организмом калории уравновешены. Такой способ не оставляет возможности организму копить ненужные жировые отложения. Рациональное питание также подразумевает потребление значительного количества продуктов растительного происхождения, особенно в свежем виде. Здоровое питание также предусматривает переход от жиров животного происхождения на жиры растительного происхождения, переход от жирных сортов мяса на постные, на птицу, рыбу и морепродукты.

Сбалансированное питание обязательно должно содержать в себе все необходимые витамины и микроэлементы, без которых организм человека не может обойтись. Особенно это касается продуктов, богатых калием и магнием, которые крайне необходимы для здоровья сердечной мышцы. Рацион предусматривает наличие большого количества зеленых овощей, корнеплодов, фруктов, рыбы, хлеба грубого помола. Красное мясо заменяется мясом птицы. Кроме того, необходимо ограничить количество потребляемой соли.

Такое питание является недорогим методом снижения холестерина в крови. Имеются данные, что при правильной организации питания можно уменьшить уровень холестерина в крови на 10—20%.

Физические тренировки

  Все проблемы сердечно-сосудистой системы, в том числе и инфаркт миокарда, происходят из-за недостаточной загруженности сердечной мышцы. И это вполне естественно, ведь сердце — это такая же мышца, как и все прочие, а, следовательно, она нуждается в постоянных тренировках и нагрузках. Тем не менее, тренировка сердечной мышцы не может быть спонтанной. Ведь если человек физически не развит и не подготовлен, и долгое время не занимался спортивными упражнениями, то не разумно, а в некоторых случаях и опасно взвалить на организм нетипичные для него нагрузки. Занятия спортом должны носить поступательный характер от простого к сложному. В основном рекомендуется тренировка сердца, которую осуществляют с помощью физических упражнений, таких, как ходьба, бег, плавание, катание на лыжах. Необходимо систематически выполнять тренирующие нагрузки умеренной и средней степени тяжести по 30—40 мин в день, или, как минимум, три раза в неделю, обязательно после консультации врача-кардиолога.

Физические нагрузки, кроме тренировки жизненно важных органов, также способствуют снижению веса. Избыточный вес приводит к разбалансировке дыхания (одышке), что, в свою очередь, ведет не только к проблемам с легкими, но и к проблемам со стороны сердечно-сосудистой системы.

В каждом лишнем килограмме жировой ткани находится множество кровеносных сосудов, что значительно увеличивает нагрузку на сердце. Кроме того, избыточный вес способствует повышению артериального давления, развитию сахарного диабета второго типа, и, как следствие, значительно повышает риск развития инфаркта миокарда.

Для контроля веса используется специальный показатель индекс массы тела, для его определения вес (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормальным является показатель 20-25 кг/м², цифры выше 25 говорят об избыточной массе тела, а 30 и больше — об ожирении. Контроль индекса массы тела, безусловно, занимает важное место в лечении и профилактике инфаркта миокарда.

Отказ от вредных привычек.

  Курение значительно усугубляет картину ишемической болезни сердца. Никотин оказывает сосудосуживающее действие, что крайне опасно. Кроме неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему, курение способствует увеличению риска развития различных патологических процессов в органах дыхания и влияет на возникновение злокачественных новообразований. Риск повторного инфаркта миокарда у курильщиков возрастает в два раза. Любому разумному человеку необходимо отказаться от никотиновой зависимости, которая, к тому же наносит вред и окружающим его людям.

Алкогольные напитки оказывают неблагоприятное влияние на ряд органов и систем, особенно при чрезмерном употреблении. Очень часто злоупотребление алкоголем резко увеличивает угрозу развития инфаркта миокарда (особенно после алкогольного эксцесса), а также повышения уровня артериального давления, влияет на возникновение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, панкреатит, гепатит, цирроз печени).

 

Положительные эмоции

В современном мире, наполненном негативными факторами, стрессами, очень важно научиться быть уравновешенным, невозмутимым, доброжелательным к окружающим. Зачастую проблемы с сердечно-сосудистой системой наблюдаются у людей, которые не могут должным образом справляться со стрессами, перегрузками, с нервно-психическим перенапряжением. Именно у нервно-возбудимых и впечатлительных людей риск возникновения инфаркта миокарда на 25% выше, чем у людей позитивных и спокойных. Очень важно настроить себя на оптимистический лад, заниматься самовнушением, стараться создавать вокруг себя доброжелательную ауру, научиться расслабляться и полноценно отдыхать. В некоторых случаях нелишней будет консультация психолога, невролога. Многим справляться со стрессовыми ситуациями позволяют любимые увлечения, забота о домашних питомцах, общение с друзьями, активный образ жизни и отдых. Говоря об отдыхе, не стоит забывать о полноценном сне. Ночной сон должен быть не менее 8 часов в сутки.

Чрезвычайно важно контролировать состояние липидного спектра крови. Уровень холестерина в крови определяется в рамках липидного спектра крови и является основным из них. При повышенном уровне холестерина назначается курс лечения специальными препаратами.

Повышение артериального давления характеризуется риском возникновения осложнений ишемической болезни сердца, в основном инфаркта миокарда. Повышенное артериальное давление ощутимо повышает нагрузку на сердце. Следует тщательно контролировать уровень артериального давления. Нормальным считается уровень систолического (верхнего) артериального давления ниже 140 мм.рт.ст., а диастолического (нижнего) — не выше 90 мм.рт.ст. Более высокие цифры опасны и требуют медицинского вмешательства.

Кроме средств для лечения артериальной гипертонии, в целях профилактики инфаркта миокарда могут быть назначены препараты, уменьшающие уровень сахара и липидов в крови, а также препараты, уменьшающие свертываемость крови и улучшающие мозговой кровоток, нормализующие обменные процессы в тканях головного мозга и т. п.

Развитие сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, контроль за уровнем сахара крови необходим для предотвращения инфаркта миокарда.

Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда имеет своей целью предотвращение летального исхода, развития повторного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности.

Отдаленный прогноз после перенесенного инфаркта миокарда определяется следующими факторами:

— возрастом больного;

— тяжестью и распространенностью стенозирующего атеросклероза коронарных артерий;

— наличием потенциально опасных для жизни аритмий;

— наличием и степенью выраженности ишемии миокарда;

— наличием гиперхолестеринемии;

— проходимостью инфаркт-связанной коронарной артерии;

— степенью дисфункции левого желудочка.

 Проверенным «золотым стандартом» в лекарственной профилактике ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда является ацетилсалициловая кислота. Профилактика проводится как у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и у пациентов из группы высокого риска (курящие мужчины старше 45 лет), для предупреждения как первичного, так и повторного инфаркта. В этом смысле актуальна способность ацетилсалициловой кислоты предупреждать образование тромбов — одной из причин развития инфаркта миокарда. Выраженность эффекта ацетилсалициловой кислоты зависит от дозы. При низких дозах имеется выраженный антитромботический эффект. Профилактический эффект аспирина достигается при использовании дозы 75—150 мг/сут. Аспирин можно принимать длительно, на протяжении всей последующей жизни.

Режимные мероприятия и контроль над сопутствующими заболеваниями рассматриваются как неотъемлемый и важный компонент профилактики повторных инфарктов.

Итак, человеку, перенесшему инфаркт миокарда, необходимо:

— держать кровяное давление на уровне ниже 140 мм рт. ст. и ниже 90 мм рт. ст.

— не прибавлять в весе, а если он превышает норму, то снижать его.

— необходимо более внимательно относиться к своему образу жизни и привычкам, к диете и повседневной физической активности

Противостоять грозным сердечным заболеваниям возможно. Многое зависит от нас самих. Уделяя внимание своему здоровью и образу жизни вполне возможно предотвратить возникновение тяжелых заболеваний.

В настоящее время смертность от инфаркта миокарда достигает 30 -35%. Чтобы не попасть в печальную статистику, чтобы избежать длительного лечения, восстановления, а также осложнений после перенесенного инфаркта миокарда, необходимо выполнять все профилактические меры, а при констатации любых отклонений, связанных с сердечной мышцей, стоит обязательно посетить кардиолога.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА: ДАННЫЕ РЕГИСТРА (ХАБАРОВСК) | Давидович

1. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L. et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2014;129(3): e28–e292. DOI: 10.1161/01.cir.0000441139.02102.80.

2. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузиашвили Ю.И. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре. Кардиология 2013;53(12):4–13.

3. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2016;56(4):16–24.

4. Васильева Л.В., Шевченко И.И., Эрлих А.Д. и др. Динамика лечения и госпитальных исходов у пациентов с острым коронарным синдромом в «неинвазивных» стационарах (данные регистров серии «РЕКОРД»). Трудный пациент 2016;14(1):5–10.

5. Гинзбург М.Л., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. и др. Возможности регистра как инструмента контроля качества фармакотерапии на амбулаторном этапе у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (РЕГИСТР «ЛИС-1»). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2014;10(3):288–92.

6. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации. КЛИНИЦИСТ 4’2016/1’2017 ТОМ 10/11 THE CLINICIAN 4’2016/1’2017 VOL. 10/11 М., 2013. Доступно по: http://cardio-69.ru/sites/default/files/profilaktika_hronicheskih_neinfekcionnyh_zabolevaniy._rekomendacii_gnicpm._chuchalin_a.g._boycov_s.a.pdf.

7. Perk J., De Backer G., Gohlke H. et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33(13):1635–701. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs092.

8. Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg P.G., James S.K. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569–619.

9. Roffi M., Patrono C., Collet J.P. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320.

10. Kotseva K., Wood D., De Bacquer D. et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016;23(6):636–48. DOI: 10.1177/2047487315569401.

11. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П. и др. Люберецкое исследование смертности (исследование ЛИС): факторы, влияющие на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Профилактическая медицина 2013;16(2):32–8.

12. Эрлих А.Д. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: результаты 6-месячного наблюдения. Неотложная кардиология 2014;(2):3–9.

13. Goldberg R.J., Currie K., White K. et al. Six-month outcomes in a multinational registry of patients hospitalized with an acute coronary syndrome (the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). Am J Cardiol 2004;93(3):288–93. DOI: 10.1016/j.amjcard.2003.10.006. PMID: 14759376.

14. Pocock S., Bueno H., Licour M. et al. Predictors of one-year mortality at hospital discharge after acute coronary syndromes: A new risk score from the EPICOR (long-tErm follow uP of antithrombotic management patterns In acute CORonary syndrome patients) study. Eur Heart J 2015;4(6):509–17. DOI: 10.1177/2048872614554198.

15. Малай Л.Н., Солохина Л.В., Бухонкина Ю.М. и др. Характеристика больных и госпитальные исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда: данные регистра (г. Хабаровск). Часть 1. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;12(1):56–62.

16. Morinsky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986;24(1):67–74. PMID: 3945130.

17. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Лечение пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Все ли проблемы решены? Сердце 2016;15(5):320–5.

18. Montalescot G., Dallongeville J., Van Belle E. et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart 2007;28(12):1409-17. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm031.

19. Collinson J., Flather M.D., Fox K.A. at al. Clinical outcomes, risk stratification and practice patterns of unstable angine and myocardial infarction without ST elevation: Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndrom in the UK (PRAUS-UK). Eur Heart J 2000;21(17):1450–7. DOI: 10.1053/euhj.1999.1995.

20. Cox D.A., Stone G.W., Grines C.L. et al. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and nonST-segment elevation acute myocardial infarction (from CADILLAC trial). Am J Cardiol 2006;98(3):331–7. DOI:10.1016/j.amjcard.2006.01.102. PMID: 16860018.

21. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гинзбург М.Л. и др. Влияние фибрилляции предсердий на ближайший и отдаленный прогноз жизни при остром инфаркте миокарда. Данные исследования ЛИС-1 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда). Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2014:10(2):170–3.

22. Погосова Н.В., Оганов Р.Г., Бойцов С.А. и др. Медикаментозная терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца в России и Европе: результаты российской части международного многоцентрового исследования EUROASPIREIV. Кардиология 2016;56(12):11–9.

23. Ferreira-Gonzales I., Marsal J.R., Ribera A. et al. Background, incidence, and predictors of antiplatelet therapy discontinuation during the first year after drug-eluting stent implantation. Circulation 2010;122(10):1017–25. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.938290.

24. Kherada N., Sartori S., Vadde R. et al. Predictors of dual antiplatelet therapy non-adherence after PCI: one-year insights from the PARIS Registry. JACC 2013;61(10):E151. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.08.1037.

25. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Использование антитромботических препаратов при остром коронарном синдроме в повседневной клинической практике Российских стационаров (по результатам регистра «РЕКОРД-3»). Атеротромбоз 2016;(2):27–35.

26. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005;353(5):487–97. DOI: 10.1056/NEJMra050100.

27. Гиляревский С.Р. Соблюдение предписанного режима терапии и эффективность лечения больных с хроническим течением коронарной болезни сердца: состояние проблемы и пути ее решения. Сердце 2017;15(6):391-7.

28. Jackevicius C.A., Li P., Tu J.V. Prevalence, predictors and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction. Circulation 2008;117(8): 1028–36. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.706820.

Инфаркт миокарда

---

«Сначала победи, потом сражайся»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Клинические симптомы острой ишемии миокарда, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, обычно вызванные атеросклерозом коронарных артерий и ассоциирующиеся с повышением риска сердечной смерти (ACC/AHA).

---

Спектр повреждений миокарда (ESC/ACC/AHA/WHF)

---

ТИПЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)

 • Тип 1: Коронарный атеротромбоз.
 • Тип 2: Дисбаланс между снабжением миокарда кислородом и потребностью, не связанный с коронарным тромбозом.
 • Тип 3: Сердечная смерть.
 • Тип 4a: Последствия коронарного вмешательства.
 • Тип 4b: Тромбоз стента.
 • Тип 4c: Рестеноз внутри стента или после ангиопластики.
 • Тип 5: Последствия коронарного шунтирования.

---

Расслоение коронарной артерии

Расслоение и дистальный тромбоз передней нисходящей коронарной артерии.

---

Алгоритм диагностики острого коронарного синдрома (ESC)

* – Abbott-hs-cTnI-Architect

---

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)

Инфаркт миокарда 1–2 типов
Острое повреждение миокарда с клиникой миокардиальной ишемии и повышением и/или снижением сердечного тропопнина, если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиля) и присутствует хотя бы один признак:
   • симптомы ишемии миокарда;
   • новые ишемические изменения ЭКГ;
   • формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
   • визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии;
   • внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии (не для 2 типа).

Инфаркт миокарда 3 типа
Сердечная смерть с симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, если смерть наступила до получения образцов крови или до повышения уровня биомаркеров или инфаркт миокарда выявлен при аутопсии.

Инфаркт миокарда 4 типа
В период до 48 ч после чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина повысился >5 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20% при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения или патологический зубец Q на ЭКГ, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии, ангиографические признаки снижения кровотока вследствие процедуры, тромбоз стента или рестеноз.

Инфаркт миокарда 5 типа
В период до 48 ч после коронарного шунтирования уровень тропонина повысился >10 раз от порогового уровня при исходно нормальном уровне или >20 % и >10 раз от порогового уровня при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: патологический зубей Q на ЭКГ, ангиографические признаки окклюзии шунта или нативной коронарной артерии, визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, характерные для ишемической этиологии.

---

Инфекция и риск инфаркта миокарда

Musher D, et al. N Engl J Med. 2019;2:171–6.

---

КРИТЕРИИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)

 • Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.
 • Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, характерные для ишемической этиологии.
 • Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.

---

Морфология

Некроз с каролизом (потеря ядер), отеком и воспалительным инфильтратом из моноцитов.

---

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА

 • Тромб при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки.
 • Спазм на фоне атеросклероза, эмболия в коронарную артерию.
 • Некоронарогенный факторы: лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз (вазоспазм), анемия, гипоксемия, гипотензия, аллергия (вазоспазм).

---

Морфология бляшки и риск сосудистых катастроф

Stone G, et al. N Engl J Med. 2011;364:226–35.

---

ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ

Типичная
 • Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная
 • Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
 • Одышка.
 • Общая слабость.
 • Обморок.
 • Острое нарушение мозгового кровообращения.
 • Тошнота, рвота.
 • Без симптомов.

---

Смертность от синдрома Такоцубо и инфаркта миокарда

Zeijlon R, et al. ESC Heart Failure. 2021;2:1314–23.

---

ДИНАМИКА БИОМАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ (AACC; van Beek D et al, 2016)

Маркер	Начало подъема, ч	Пик концентрации, ч	Длительность подъема, сут
вчТропонин Т	1	12	5–14
вчТропонин I	1	12	4–7
Креатинкиназа-МВ	4	24	1–3

---

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА (ESC/ACCF/AHA/WHF)

Острая ишемия миокарда (нет БЛНПГ или гипертрофии левого желудочка)
 • Новые ишемические изменения в двух смежных отведениях.
 • Подъем ST ≥1 мм, исключая отведения V_2–3.
 • Подъем ST ≥2 мм у мужчин (≥2.5 мм до 40 лет) и ≥1.5 мм у женщин в V_2–3.
 • Новая горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST ≥0.5 мм.
 • Новая инверсия зубца Т ≥1 мм при доминирующих зубцах R или R/S >1.

Предшествующий инфаркт миокарда
 • Комплексы QS или зубцы Q ≥0.03 сек и глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях.
 • Комплексы QS или зубцы Q ≥0.02 сек в V_2–3.
 • Зубец R ≥0.04 сек в V_1–2 и соотношение R/S ≥1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом T без нарушения проводимости.

---

ЭКГ при полной окклюзии левой нисходящей артерии

---

ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии

---

ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка

---

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

 • Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок, отек легкого.
 • Разрыв миокарда.
 • Фибрилляция желудочков, асистолия.
 • Аритмии сердца: желудочковая тахикардия, дисфункция/синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада.
 • Аневризма левого желудочка.
 • Внутрисердечный тромбоз.
 • Осложнения, связанные с лечением: гастроинтестинальные язвы и кровотечения, геморрагический инсульт, гипотензия.

---

Подъем сегмента ST

Инфаркт миокарда с подъемом ST, вызыванный вазоспазмом, у пациентки 25 лет с феохромоцитомой. Bhasin D, et al. Circulation. 2021;2:197–201.

---

НЕАТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

 • Васкулит, артериит.
 • Гипертрофия левого желудочка.
 • Эмболия в коронарные артерии (холестерин, воздух, септические эмболы).
 • Врожденные аномалии коронарных артерий.
 • Травма коронарных артерий.
 • Коронарный вазоспазм.
 • Химические вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин.
 • Гипоксемия: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность.
 • Острый аортальный синдром.
 • Другие болезни: синдром Марфана, болезнь Кавасаки, прогерия.

---

Повышение тропонина после коронарного вмешательства

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. Silvain J, et al. Eur Heart J. 2021;4:323–34.

---

КРИТЕРИИ КАРДИОМИОПАТИИ ТАКОЦУБО (Mayo Clinic)

 • Подозрение на острый инфаркт миокарда с прекордиальными болями и подъемом ST в острую фазу.
 • Преходящая гипокинезия или акинезия средних и верхушечных областей левого желудочка и функциональная гиперкинезия базальных отделов при эхокардиографии.
 • Нормальные коронарные артерии (сужение <50%) в первые 24 ч после начала симптомов.
 • Отсутствие значительной травмы головы, внутримозгового кровоизлияния, подозрения на феохромоцитому, миокардит или гипертрофическую кардиомиопатию.

---

Правосторонний отек легкого

Отек верхней доли справа, связанный с острой митральной регургитаций при инфаркте папиллярных мышц.

---

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ

ST на электрокардиограмме
 • Инфракт миокарда с подъемом ST.
 • Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда без подъема ST.
 • Острое повреждение миокарда.

Типы (причины)
 • 1–5 типы.

Локализация по ЭКГ
 • Перегородка: V_1–2.
 • Передняя стенка левого желудочка: V_3–4.
 • Боковая стенка левого желудочка: V_5–6.
 • Задняя стенка левого желудочка: V_7–9.
 • Нижняя стенка левого желудочка: V_2–3, aVF.
 • Правый желудочек: V_3R–4R.

Особые формы
 • Необструктивная коронарная болезнь.
 • Расслоение коронарной артерии.
 • Коронарная ангиопластика.
 • Тромбоз стента.

---

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Острый коронарный синдром, возможный. [I20.0]
 □ Инфаркт миокарда с подъемом ST на фоне БЛНПГ (тромболизис 12.06.2020, 12:10), Killip II. [I21.3]
 □ Острый коронарный синдром без подъема ST (1.03.2020, 22:40), полиморфная желудочковая тахикардия. [I21.4]
 □ ИМпST передней стенки левого желудочка (13.10.2020). Кардиогенный шок, стадия С. [I21.0]
 □ Инфекционный эндокардит (2010, 10.02.2020), недостаточность аортального клапана, декомпенсация сердечной недостаточности. Инфаркт миокарда 2 типа, без подъема ST, передней стенки левого желудочка (24.02.2020). [I33.0]
 □ Пароксизмальное типичное трепетание предсердий (1:1), осложненное инфарктом миокарда 2 типа (14.11.2019). [I48.3]
 □ Стентирование передней нисходящей коронарной артерии (Xience Alpine, 10.09.2020). Инфаркт миокарда 4б типа без подъема ST, передний (10.11.2020). [I21.4]
 □ Инфаркт миокарда без подъема ST (29.11.2015), ассоциированный с амфетамином. [I21.4]

---

Прогноз инфаркта миокарда 1 и 2 типов (SWEDEHEART)

Baron T, et al. Am J Med. 2016;129:398–406.

---

ВИДЫ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ ST

 • Тромболизис (фибринолиз): тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза), стрептокиназа, фортеплазе.
 • Инвазивная: первичное чрескожное коронарное вмешательство.
 • Фармаконвазивная: тромболизис (догоспитальный) с последующим чрескожным коронарным вмешательством.

---

Бригада неотложной помощи

---

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ С ПОДЪЕМОМ ST (ACCF/AHA; ESC)

Общие показания
 • <12 ч от начала дискомфорта в груди.
 • Подъем ST ≥1 мм в 2 смежных отведениях (V_1–6 или I, aVL или II, III, aVF или V_3–4R).
 • Клинические и/или электрокардиографические признаки сохраняющейся/рецидивирующей ишемии миокарда в период >12 ч.

Инвазивная реперфузия
 • Предпочтительный метод при соответствующих сроках и опытном операторе.
 • Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.
 • Тромболитики неэффективны или противопоказаны.
 • Пациент переносит рентгенконтрастные препараты.

Тромболизис
 • Задержка инвазивной реперфузии ≥120 мин после диагноза.
 • <2–3 ч от начала симптомов при низком риске кровотечений, задержка инвазивной реперфузии.
 • Отсутствие противопоказаний к тромболитикам.
 • Анафилаксия на рентгенконтрасты.

---

Годовая смертность и время реперфузии (CAPTIM, WEST)

Westerhout C, et al. Am Heart J. 2011;161:283–90.

---

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРОМБОЛИЗИСА (ESC)

Абсолютные
 • Предшествующая внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестной природы в любое время.
 • Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес. (исключая первые 4,5 ч).
 • Повреждения или новообразования центральной нервной системы или артериовенозные мальформации.
 • Большая травма, хирургическое вмешательство, повреждение головы, желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца.
 • Активное кровотечение или геморрагическое заболевание (исключая месячные).
 • Расслоение аорты.
 • Некомпрессируемые пункции (например, подключичная вена или люмбальная) в предшествующие 24 ч.

Относительные
 • Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 мес.
 • Терапия оральными антикоагулянтами.
 • Беременность или первая неделя после родов.
 • Рефрактерная артериальная гипертензия (АД систолическое >180 и/или АД диастолическое >110 мм рт. ст.).
 • Тяжелые заболевания печени.
 • Инфекционный эндокардит.
 • Активная гастродуоденальная язва.
 • Длительная (>10 мин) или травматичная реанимация.

---

Время до первичной ангиопластики и летальность

Rathore S, et al. BMJ. 2009;338:b1807.

---

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST (ESC)

Экстренное лечение (до 2 ч)
 • Нестабильная гемодинамика.
 • Острая сердечная недостаточность (III–IV класс по Killip).
 • Рецидивирующие/рефрактерные ангинозные боли.
 • Механические осложнения инфаркта миокарда.
 • Депрессия ST >1 мм в ≥6 отведениях + подъем ST в aVR и/или V₁ (окклюзия ствола левой коронарной артерии).

Ранее лечение (<24 ч)
 • Инфаркт миокарда без подъема ST.
 • Новые или предположительно новые изменения ST/T в смежных отведениях (симптомные или латентные).
 • Преходящий подъем ST.
 • Высокий риск по шкале GRACE >140.

---

Варианты антитромботического лечения (ESC)

---

ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ

 • Дезагреганты: аспирин + тикагрелор или прасугрел (при ЧКВ) или клопидогрел.
 • Фондапаринукс или эноксапарин или нефракционированный гепарин (инфузия).
 • Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, пропранолол.
 • ИАПФ: лизиноприл, зофеноприл, каптоприл.
 • Нитраты (инфузия нитроглицерина): при рецидивирующих болях, сердечной недостаточности, гипертензии.

---

Сравнение баллонной контрпульсации и внутрисердечного насоса при шоке

Ouweneel D, et al. J Am Coll Card. 2017;69:278.

---

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

 • Противотромботические препараты: аспирин, тикагрелор, прасугрел, клопидогрел.
 • Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
 • ИАПФ: лизиноприл, эналаприл, рамиприл, зофеноприл.
 • Статины: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.
 • Коррекция факторов риска: снижение АД <130/80 мм рт. ст., отказ от курения, контроль гликемии (HbA1c 6.5–7% не допуская гипогликемии) с помощью ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 или антагонистов глюкагоноподобного пептида 1, физические нагрузки, средиземноморская диета.

Диагностика инфаркта миокарда 2 типа

Возможность измерения сердечного тропонина, либо сердечного тропонина Т (cTnT), либо сердечного тропонина I (cTnI), знаменовала сдвиг парадигмы в использовании сердечных биомаркеров для диагностики инфаркта миокарда (ИМ). Впервые был доступен полностью кардиоспецифический тест, который выявлял бы повреждение миокарда даже при наличии сопутствующего повреждения скелетных мышц. Сравнение с существующими кардиологическими биомаркерами креатинкиназы и креатинкиназы-миокардиального диапазона (CK-MB) показало диагностическую эквивалентность для выявления классического ИМ.Что еще более важно, у большой части пациентов с диагнозом нестабильная стенокардия был обнаружен повышенный сердечный тропонин, и было обнаружено, что у этих пациентов был худший прогноз по сравнению с теми, у кого не было повышенного сердечного тропонина. ¹ Эти открытия послужили толчком к переходу к использованию сердечного тропонина в качестве сердечного биомаркера выбора и предложили новое определение ИМ.

Следует помнить о некоторых предостережениях. На тот момент диагностическим «золотым стандартом» биохимического теста для диагностики ИМ было измерение CK-MB.Во-вторых, обычным порогом был CK-MB, вдвое превышающий верхний референсный предел, что снижало диагностическую чувствительность. Ранее было продемонстрировано, что незначительное повышение CK-MB около верхнего референтного предела, но ниже диагностического предела, было связано с неблагоприятным прогнозом. Поэтому неудивительно, что сердечный тропонин, кардиоспецифический тест, был как более чувствительным, так и более специфичным, поскольку диагностический дискриминант был оптимизирован против CK-MB.

Использование тропонина в качестве биохимического «золотого стандарта» немедленно привело к увеличению числа пациентов, у которых был окончательный диагноз, исключавший ИМ, у которых был отмечен повышенный уровень тропонина.Хроническое повышение как cTnT, так и cTnI было отмечено при почечной недостаточности на раннем этапе внедрения теста на тропонин. ¹ Рекомендация использовать 99-й процентиль в качестве диагностического дискриминанта и прогрессивное улучшение чувствительности анализа еще больше увеличили диапазон клинических состояний с сопутствующим повышением сердечного тропонина. Это проиллюстрировано в списке, включенном в последнюю версию универсального определения MI. ² Кроме того, были выявлены новые клинические проявления, имитирующие ИМ, такие как спонтанное расслоение коронарной артерии и кардиомиопатия Такоцубо (стрессовая). ³ Как язвительно заметил Боб Джесси, «когда тропонин был плохим тестом, это был отличный тест, но теперь, когда он становится отличным тестом, он становится плохим тестом». ⁴ Таким образом, в попытке решить проблему повышения тропонина вне традиционного ИМ, концепция ИМ 2 типа была введена в универсальное определение ИМ. ⁵

ИМ 2 типа определяется как «инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемии, вызванный либо повышенной потребностью в кислороде, либо снижением поступления кислорода, например.грамм. спазм коронарной артерии, коронарная эмболия, анемия, аритмия, гипертония или гипотензия ».

Определение ИМ типа 2 неудовлетворительно, потому что на самом деле он определяется не тем, чем он является, а тем, чем он не является. ⁶ Тем не менее, клиническая проблема остается: отличить острый ИМ (связанный с разрывом или эрозией бляшки, традиционный ИМ или ИМ 1-го типа) — для которого существует научно обоснованное лечение — от острого вторичного ишемического повреждения сердца, включая ИМ 2-го типа, где такие методы лечения не основаны на доказательствах и могут даже быть вредными.

Роль измерения тропонина заключается в дифференциальной диагностике подозреваемого ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). Пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST требуется немедленное вмешательство в соответствии с действующими рекомендациями, и поэтому им не следует ждать результатов исследования тропонина.

Первый этап заключается в оценке вероятности того, что у пациента имеется основная острая ишемическая болезнь сердца (ИБС) из истории болезни, и что симптомы вызваны ишемией сердца. Оценка вероятности того, что у пациента есть основная ИБС, может быть неофициальной классификацией на высокий, средний или низкий риск или более формальной оценкой риска.Ишемию сердца оценивают с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) и интерпретации симптомов. Следует провести первоначальное измерение тропонина, а также оценку функции почек и другие соответствующие лабораторные тесты и исследования, руководствуясь клинической картиной пациента.

На этом этапе требуется целостная оценка. Это должно оценивать совокупность результатов в круговой, а не линейной форме. Важно, чтобы результаты лабораторных исследований в целом соответствовали клиническим особенностям и ЭКГ.Если уровень тропонина не повышен, необходимо повторить анализ, прежде чем можно будет с уверенностью исключить острое повреждение миокарда. С другой стороны, один повышенный уровень тропонина сам по себе не является диагностическим признаком ИМ. Однако повышенный уровень тропонина наряду с другими соответствующими клиническими и лабораторными данными повышает вероятность того, что диагноз ИМбпST. Чем выше значение тропонина, тем больше вероятность того, что окончательный диагноз будет ИМ. Следует подчеркнуть, что данные должны быть согласованными.Повышенный тропонин плюс нормальная ЭКГ или неспецифические изменения должны немедленно вызвать подозрение на альтернативный диагноз. Точно так же не должно быть никаких других скрытых, но признанных причин незначительного повышения тропонина, таких как почечная недостаточность или значительный возраст. Другие потенциальные острые причины повышения тропонина, связанные с ИБС, такие как тахикардия или другие состояния, вызывающие повышенную потребность в кислороде или снижение подачи кислорода, указывают на ИМ 2 типа. Однако даже если клиническая вероятность лежащей в основе ИБС высока, окончательный диагноз ИМ требует демонстрации меняющегося значения тропонина.Современные чувствительные анализы способны обнаруживать значительное изменение тропонина при повторном тестировании, если исходное значение повышается при повторном тесте, проводимом через 2-3 часа, и при тестах с высокой чувствительностью в течение 1 часа.

Повторное тестирование позволяет сразу отличить острое повреждение миокарда от основного хронического повреждения миокарда, вызывающего повышение уровня тропонина. Это решает дилемму пациента с заболеванием почек (или пожилого возраста). Повышенного уровня тропонина в первом образце следует ожидать у пациента с почечной недостаточностью.Изменение тропонина указывает на острую травму и может быть вызвано острым инфарктом миокарда. Напротив, повышенный уровень тропонина, который существенно не изменяется, связан с хроническим повреждением миокарда и может потребовать дальнейшего исследования, но, возможно, не в стационаре и не обязательно у кардиолога.

На следующем этапе оценки проводится различие между резким повышением тропонина, которое соответствует острому инфаркту миокарда, и тем, которое вызвано другой причиной. Диагноз острого ИМ никогда не следует ставить только на основании повышения уровня тропонина.Опять же, полное обследование пациента требует, чтобы повышение тропонина соответствовало клиническим данным и ЭКГ. Повышенный уровень тропонина при минимальных результатах ЭКГ может возникать при миокардите или тромбоэмболии легочной артерии. Самый важный фактор — это знать, что другие клинические состояния могут вызвать повышение тропонина. Повышение тропонина характерно для повреждения миокарда, но не каждое повышение тропонина является ИМ. Наличие других клинических состояний, таких как пневмония или тромбоэмболия легочной артерии, должно сместить клинический акцент на понимание того, что повышение тропонина является дополнительным прогностическим, а не диагностическим признаком.Если имеется диагностическая неопределенность, для получения дополнительной информации необходима визуализация сердца, инвазивная или неинвазивная, а также другие типы поперечных срезов.

Таким образом, ключевые особенности диагностики ИМ 2 типа (точнее, вторичного ишемического повреждения сердца) можно резюмировать следующим образом:

• Повышенное, но изменяющееся значение тропонина
• Клинические признаки, несовместимые с острым инфарктом миокарда 1 типа
• Известно, что клинические состояния повышают потребность в кислороде или снижают подачу кислорода, например тахикардия
• Потенциально смешанные клинические состояния или сопутствующие заболевания, которые потенциально связаны или, как известно, связаны с повреждением миокарда
• Отсутствие симптомов и / или признаков, указывающих на другие неишемические причины повышения тропонина, такие как миокардит.

Лечение ИМ 2 типа заключается в лечении основного состояния и, следовательно, устранении сердечного инсульта. Для адекватной оценки прогноза и определения соответствующего дальнейшего лечения пациентов с ИМ 2 типа важна информация о том, есть ли у пациента (или вероятно, будет) существенная основная ИБС. ⁷ Кроме того, важно помнить, что повышенный уровень тропонина у пациентов с неострым ИМ не является избыточной информацией, но также указывает на неблагоприятный прогноз (рис. 1). ⁸

Рисунок 1

Эта статья содержит учебные материалы, предназначенные для лицензированных специалистов в области здравоохранения, и предназначена для использования исключительно в образовательных и информационных целях. Хотя контент может касаться конкретных медицинских вопросов и вопросов здравоохранения, он не заменяет или заменяет индивидуальный медицинский совет и не предназначен для использования в качестве единственной основы для принятия индивидуальных медицинских или связанных со здоровьем решений.Выраженные взгляды и мнения принадлежат авторам и редакторам и не обязательно отражают точку зрения АКК. Материал не предназначен для представления единственных или обязательно лучших методов или процедур для рассматриваемых медицинских ситуаций, а скорее предназначен для представления подхода, точки зрения, утверждения или мнения.

Список литературы

1. Collinson PO, Garrison L, Christenson RH. Сердечные биомаркеры — Краткая биография. Clin Biochem 2015; 48: 197-200.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS и др. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Eur Heart J 2012; 33: 2551-67.
3. Леттьери С., Заваллони Д., Россини Р. и др. Ведение и долгосрочный прогноз спонтанного расслоения коронарной артерии. Am J Cardiol 2015; 116: 66-73.
4. Джесси Р.Л. Об относительной ценности теста по сравнению с тестом: наличие тропонина в анамнезе для диагностики инфаркта миокарда. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2125-8.
5. Thygesen K, Alpert JS, White HD и др. Универсальное определение инфаркта миокарда. Обращение 2007; 116: 2634-53.
6. Коллинсон П., Линдаль Б. Инфаркт миокарда 2 типа: химеры кардиологии? Сердце 2015; 101: 1697-703.

Клинические темы: Острые коронарные синдромы, аритмии и клинические EP, сердечная недостаточность и кардиомиопатии, профилактика, сосудистая медицина, атеросклеротическое заболевание (CAD / PAD), ACS и биомаркеры сердца, имплантируемые устройства, SCD / желудочковые аритмии, фибриллярная аритмия желудочков Аритмии, сердечная недостаточность и сердечные биомаркеры, гипертония

Ключевые слова: Анемия, Стенокардия, Нестабильная, Аритмия, Сердечные, Биологические маркеры, Коморбидность, Заболевание коронарной артерии, Креатинкиназа Креатинкиназа Креатинкиназа Диагностика, дифференциальная, Электрокардиография, Фибриноген, Гипертония, Гипотензия, Мышца, скелет, Инфаркт миокарда, Миокардиальная ишемия, Миокардиальная ишемия, Миокардиальная ишемия, Миокардиальная ишемия, 9010 Легочная эмболия, Почечная недостаточность, Спазм, Тахикардия, Тропонин I, Тропонин Т, Острый коронарный синдром

<Вернуться к списку

Вторичная профилактика после инфаркта миокарда: обновленная клиническая информация

ВВЕДЕНИЕ

Лучшая вторичная профилактика после инфаркта миокарда (ИМ) может предотвратить более 30 000 смертей в год в Англии и Уэльсе. ¹ Врачи общей практики играют решающую роль и должны знать о последних изменениях в рекомендованной антиагрегантной терапии.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Не существует универсальной схемы вторичной профилактики из-за различных проявлений ИМ (подъем сегмента ST [ИМпST] и не подъем сегмента ST [ИМБПST]) , время реперфузионной терапии (экстренное или неотложное чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или коронарное шунтирование [АКШ]) и диапазон сопутствующих заболеваний (таких как сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий или гипертония).

В настоящее время в Великобритании> 80% пациентов с ИМпST получают первичное ЧКВ, а <1% получают экстренную АКШ. Среди пациентов с ИМбпST более 90% получают антикоагулянтную терапию в той или иной форме и примерно одна треть подвергается реваскуляризации (вставка 1). ²

Вставка 1.

Британские рекомендации по реперфузии и антитромбоцитарная терапия

^a

9

Роль	Подробная информация	Комментарий
Соответствующие критериям пациенты должны пройти своевременную реперфузию (первичное ЧКВ или фибринолиз) • Если не подходят для реперфузионной терапии, следует предложить консервативную терапию. • Если симптомы появляются> 12 часов с признаками продолжающейся ишемии или кардиогенный шок, рассмотреть возможность ангиографии ± первичное ЧКВ, если показано или с целью АКШ	Аспирин 75 мг в день на всю жизнь плюс: тикагрелор 90 мг два раза в день в течение года
NSTEMI 6	Все пациенты с ИМбпST должны быть разделены на группы риска. • Пациенты с промежуточным или высоким риском должны пройти коронарную ангиографию (± ЧКВ, если показано) в течение 96 часов с момента обращения или раньше, если клинически нестабильны • Низкий риск пациентам должно быть предложено консервативное лечение только без ранней коронарной ангиографии	Аспирин 75 мг в день на всю жизнь плюс: тикагрелор 90 мг два раза в день в течение года

Большинству пациентов потребуется двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) в течение 12 месяцев , ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-блокатор и статин, которые, как было показано, снижают риск коронарной смерти. ³

Антитромбоциты

Аспирин следует начинать немедленно и продолжать в течение всей жизни у всех пациентов после ИМ, за исключением случаев непереносимости аспирина, когда рекомендуется клопидогрел. ³

ДАТТ показана всем пациентам. ДАПТ традиционно сочетает аспирин с клопидогрелом, но появились более новые препараты (например, тикагрелор) как благоприятные альтернативы клопидогрелу с меньшим количеством серьезных сердечно-сосудистых событий.

Пациентам с ИМбпST и ИМпST после лечения ЧКВ или АКШ рекомендуется до 12 месяцев ДАТТ с аспирином и тикагрелором.

ДАТТ с аспирином и клопидогрелом в настоящее время рекомендуется только пациентам с ИМбпST и ИМпST, которые не могут получать тикагрелор (предыдущее внутричерепное кровотечение или продолжающиеся кровотечения) или пациентам, которым требуется пероральная антикоагулянтная терапия. ⁴

У пациентов с высоким риском кровотечения кардиолог может посоветовать более короткую продолжительность ДАТТ — 6 месяцев. ⁴ И наоборот, пациентам с высоким риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (пациенты с диабетом, многососудистым заболеванием или застойной сердечной недостаточностью) и низким риском кровотечения (молодой возраст) может быть рекомендовано более длительное ДАТТ после 12 месяцев. ⁴

Пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения следует назначать ингибитор протонной помпы наряду с антиагрегантами. ³ Омепразол взаимодействует с клопидогрелом, поэтому этим пациентам следует назначать лансопразол.

Антикоагулянты

Антикоагулянты показаны только при тромбах левого желудочка (LV) или сопутствующих состояниях (таких как фибрилляция предсердий или тромбоз глубоких вен). Совместное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов приводит к очень высокому риску кровотечения и в настоящее время подбирается кардиологом индивидуально.Типичный режим — 3 месяца тройной терапии (аспирин, клопидогрель и варфарин) с последующим пожизненным приемом клопидогреля и варфарина.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина

ИАПФ (например, рамиприл) или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) (например, кандесартан) при непереносимости следует титровать до максимальной переносимой дозы при мониторинге почечная функция. Он показан на протяжении всей жизни всем пациентам с систолической дисфункцией (фракция выброса ЛЖ <40%). ³

Бета-адреноблокаторы

Кардиоселективный бета-адреноблокатор (например, бисопролол) следует начинать всем пациентам после гемодинамической стабилизации и повышения дозы до максимально переносимой дозы. Это следует продолжать в течение 12 месяцев или всю жизнь, если имеются признаки систолической дисфункции. ³

Статин

Прием статинов (например, аторвастатина) следует начинать без промедления всем пациентам, перенесшим ИМ, независимо от липидного профиля. Липидный профиль должен быть выполнен через 4–6 недель после перенесенного инфаркта миокарда.Дополнительные гиполипидемические средства следует вводить в случаях рефрактерной дислипидемии (ЛПНП ≥1,8 ммоль / л). ⁴

ВОЗВРАЩЕНИЕ К НОРМАЛЬНОЙ ЖИЗНИ

Половой акт

Половой акт после ИМ не несет большего риска повторного ИМ, чем раньше, и может быть возобновлен, когда пациенты чувствуют себя комфортно (обычно через 1 месяц). При эректильной дисфункции силденафил и другие ингибиторы фосфодиэстеразы-5 считаются безопасными через 6 месяцев при неосложненном ИМ, но противопоказаны пациентам, принимающим нитраты. ³

Вождение автомобиля

Водителям не нужно уведомлять DVLA (если у них нет специальной лицензии на автобус, автобус или грузовой автомобиль), но они не должны водить машину в течение 1 недели (успешное ЧКВ и сохраненная систолическая функция ЛЖ, и нет. значительный случайный стеноз коронарной артерии) или 4 недели (нарушение систолической функции ЛЖ или остающийся значительный стеноз коронарной артерии).

Полет

Управление гражданской авиации Великобритании рекомендует, чтобы пациенты с низким уровнем риска (без осложнений и дальнейшего лечения) могли летать через 10 дней после перенесенного инфаркта миокарда.Если присутствуют признаки сердечной недостаточности или если есть планы дальнейшего лечения, пациенты должны рассматриваться как группы высокого риска и не должны летать без консультации кардиолога. Все пациенты должны связаться со своим туроператором, авиакомпанией и страховщиками перед полетом. ³

Рекомендации NICE: Вторичная профилактика у пациентов после инфаркта миокарда: краткое изложение рекомендаций NICE

BMJ. 2007 26 мая; 334 (7603): 1112–1113.

Рекомендации NICE

, кардиолог-консультант, ¹ , старший научный сотрудник службы здравоохранения, ² и, профессор исследований и разработок первичной медико-санитарной помощи ³

JS Skinner

¹ Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne NE1 4LP

A Cooper

² Национальный центр сотрудничества по первичной помощи, Королевский колледж врачей общей практики, Лондон

GS Feder

³ Barts и Лондонская школа медицины и стоматологии Королевы Марии, Лондон

¹ Больница Королевской Виктории, Ньюкасл-апон-Тайн NE1 4LP

² Национальный центр сотрудничества по первичной помощи, Королевский колледж врачей общей практики, Лондон

³ Barts и Лондонская школа медицины и стоматологии королевы Марии, Лондон

Эта статья была исправлена. См. Исправление в томе 347 на странице f6923.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Это одно из серии сводок BMJ новых руководств NICE, основанных на наилучших имеющихся доказательствах; они выделят важные рекомендации для клинической практики, особенно в тех случаях, когда существует неопределенность или противоречие.

Зачем читать это резюме?

Хотя преждевременная смертность от ишемической болезни сердца в Соединенном Королевстве снизилась с 1970-х годов, она остается выше, чем в большинстве других западных стран.После острого инфаркта миокарда многим подходящим пациентам назначают аспирин, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Однако не всем предлагается наиболее эффективная вторичная профилактика ^{1 2} — то есть все четыре из этих препаратов или другие эффективные лекарства — и не все получают советы по образу жизни и кардиологическую реабилитацию. В этой статье обобщены самые последние рекомендации Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) по эффективной вторичной профилактике у пациентов после инфаркта миокарда. ³ Подробное рассмотрение доказательств доступно в полной версии руководства (www.nice.org.uk/CG048).

Рекомендации

Рекомендации NICE основаны на систематических обзорах наилучших имеющихся данных. В качестве руководства по вторичной профилактике для пациентов после инфаркта миокарда в случаях, когда были доступны минимальные доказательства, группа по разработке руководства разработала рекомендации на основе своего собственного мнения и мнений ведущих специалистов; такие рекомендации отмечены звездочкой (*).

Каждая выписка после инфаркта миокарда должна подтверждать этот диагноз и включать результаты обследований, планы дальнейшего лечения и рекомендации по вторичной профилактике. *

Образ жизни

Рекомендации по образу жизни должны быть последовательными и учитывать текущие привычки пациентов; любые изменения должны быть адаптированы к индивидууму.

Посоветуйте пациентам:

• • Регулярно заниматься физической активностью, чтобы увеличить способность к физической нагрузке (снизить общую смертность), увеличивая ее до 20-30 минут в день до точки легкой одышки.

• • Бросить курить .Предложите поддержку, совет и фармакотерапию тем, кто хочет бросить курить ^{4 5}

• • Придерживаться средиземноморской диеты: больше хлеба, фруктов, овощей и рыбы; меньше мяса; включение продуктов на основе растительных и растительных масел, а не масла и сыра (снижает общую смертность и риск инфаркта миокарда)

• • Потреблять не менее 7 г омега-3 жирных кислот (от двух до четырех порций жирной рыбы ) неделя. Если в течение трех месяцев после инфаркта миокарда у пациента этого не происходит, подумайте о том, чтобы предлагать не менее 1 г в день лечения этиловыми эфирами омега-3 кислоты, лицензированного для вторичной профилактики, после инфаркта миокарда на срок до четырех лет.Не рекомендуется регулярно назначать добавки этиловых эфиров омега-3 кислоты пациентам, перенесшим инфаркт миокарда более трех месяцев назад (нет доказательств пользы).

• • Сдерживать еженедельное потребление алкоголя в безопасных пределах (не более 21 ед. В неделю для мужчин, 14 единиц для женщин) и во избежание пьянства (более трех порций за 1-2 часа) *

• • Для достижения и поддержания здорового веса при избыточном весе или ожирении.Предложите соответствующий совет и поддержку. ⁶

Посоветуйте пациентам не принимать:

• • Добавки, содержащие β-каротин (могут увеличить риск сердечно-сосудистой смерти)

• • Добавки витамина E или C (нет доказательств пользы)

• • Добавки фолиевой кислоты (нет доказательств пользы).

Кардиологическая реабилитация

Все медицинские работники (включая старший медицинский персонал), ухаживающие за пациентами после инфаркта миокарда, должны активно содействовать кардиологической реабилитации.*

• • Предлагайте кардиологическую реабилитацию с компонентом упражнений для всех пациентов (снижает общую смертность) и предоставляйте доступ независимо от возраста, пола, этнической принадлежности, социально-экономического статуса или сопутствующих заболеваний пациента.

• • Включите следующие компоненты в комплексную кардиологическую реабилитацию: упражнения (снижает общую смертность), санитарное просвещение и управление стрессом (снижает тревожность, депрессию и риск нефатального инфаркта миокарда). Однако обычно не следует предлагать сложные психологические вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия.

• Комплексная кардиологическая реабилитация может быть предложена в виде утвержденной домашней программы (например, Edinburgh Heart Manual ⁷ ) с последующим наблюдением со стороны обученного фасилитатора.

• • Привлекайте партнеров или опекунов, если пациент желает. *

• • Включите совет по возвращению к работе и к повседневной деятельности, принимая во внимание физический и психологический статус пациента, характер деятельности или Предлагаемая работа и рабочая среда.*

• • Убедите пациентов, что после выздоровления от сердечного приступа сексуальная активность представляет не больший риск спровоцировать последующий приступ, чем если бы у пациента его никогда не было.

• • Принимать во внимание более широкие медицинские и социальные потребности пациента, которые могут включать экономические потребности, права на социальное обеспечение или вопросы социальной поддержки, особенно для тех, кто находится в более бедных ситуациях. *

Медикаментозное лечение после острого инфаркта миокарда

• • Лечите всех пациентов следующей комбинацией:

• 1.Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (снижает смертность, риск инфаркта миокарда и, у отдельных пациентов, риск развития сердечной недостаточности)

• 2. Аспирин (снижает сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость)

• 3. β-блокатор ( снижает общую смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость)

• 4. Статин (снижает общую смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость).

• • После инфаркта миокарда без подъема сегмента ST лечите пациентов как клопидогрелом, так и низкими дозами аспирина в течение 12 месяцев. ⁸ (снижает сердечно-сосудистую смертность и риск инфаркта миокарда и инсульта).После инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST лечите пациентов не менее четырех недель, если эта комбинация была начата в течение первых 24 часов (снижает общую смертность и риск инфаркта миокарда и инсульта). После этого продолжайте стандартное лечение, включая аспирин в низких дозах без клопидогреля, если нет других показаний для продолжения обоих.

• • У пациентов с непереносимостью как аспирина, так и клопидогреля, вместо этого рассмотрите возможность лечения варфарином умеренной интенсивности (стремясь к международному нормализованному соотношению 2-3) (снижает риск инфаркта миокарда).У пациентов с непереносимостью клопидогрела и с низким риском кровотечения следует рассмотреть возможность одновременного лечения аспирином и варфарином умеренной интенсивности.

• • У пациентов, уже принимающих варфарин по другим показаниям, продолжать варфарин; тем, кто принимает варфарин умеренной интенсивности (международное нормализованное соотношение 2-3) и у кого низкий риск кровотечения, рассмотрите возможность добавления аспирина.

Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда

• • Лечите пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка антагонистом альдостерона, лицензированным для этого показания, предпочтительно после лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, в течение трех — 14 дней после лечения. острый инфаркт миокарда (снижает общую смертность и риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность).

Кардиологическое обследование

• • Предложить кардиологическое обследование с учетом сопутствующей патологии всем пациентам, чтобы те, кому коронарная реваскуляризация принесет пользу для вторичной профилактики (снижает риск инфаркта миокарда и общую смертность у надлежащим образом отобранных пациентов) или от других кардиологических вмешательств ⁹ могут быть идентифицированы.

Преодоление препятствий

Эффективное выполнение этих рекомендаций зависит от планирования между специализированными и универсальными службами.Таким образом, поскольку меры вторичной профилактики обычно начинаются перед выпиской, своевременное составление отчетов о выписке с рекомендациями по постоянному уходу имеет решающее значение.

Соответствующий обзор и обучение пациентов как в первичной, так и в вторичной медико-санитарной помощи улучшает согласованность с лечением наркозависимости. Некоторые препараты потребуют дальнейшего наблюдения и увеличения доз для достижения оптимальной эффективности.

Стандартные модели ухода должны включать рекомендации по образу жизни для всех пациентов. Существующие программы кардиологической реабилитации должны оценивать их текущее обеспечение в соответствии с рекомендациями и обеспечивать непрерывность лечения до и после выписки.Инструмент калькуляции затрат, разрабатываемый NICE, можно использовать для оценки дополнительных затрат (www.nice.org.uk/page.aspx?o=tools).

Поскольку руководство NICE включает рекомендации для всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда в прошлом, врачи общей практики должны просмотреть свои регистры болезней и убедиться, что все подходящие пациенты находятся под надлежащим лечением.

Дополнительная информация к руководству

Предпосылки

Около 838 000 мужчин и 394 000 женщин в Соединенном Королевстве в какой-то момент своей жизни перенесли инфаркт миокарда.Значительный прогресс был достигнут после публикации структуры национальной службы Англии по ишемической болезни сердца, ^w1 , в которой увеличилось количество назначений вторичных профилактических препаратов, таких как аспирин и статины. Однако при выписке после острого инфаркта миокарда не все пациенты получают лечение всеми четырьмя препаратами, необходимыми для эффективной вторичной профилактики (аспирин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины), а другие эффективные препараты могут не назначаться постоянно.При изменении образа жизни могут быть предложены ограниченные советы и поддержка. По оценкам почтового опроса 2000 года, только 14–23% пациентов были зачислены в программу сердечной реабилитации после сердечного приступа. ² Хотя такие услуги развиваются, их предоставление по-прежнему варьируется в зависимости от географических регионов, и услуги могут не соответствовать потребностям различных групп пациентов.

Что нового?

Это новое руководство обновляет руководство NICE 2001 года. ^w2 Ранее ограниченные рекомендации по образу жизни (физическая активность, диета, привычка к курению) и кардиологической реабилитации были расширены, с большим акцентом на их важность.Медикаментозное лечение остается критически важным для вторичной профилактики, и рекомендации по аспирину, β-блокаторам, статинам и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента были обновлены. Даны новые рекомендации по комбинированному лечению аспирином и клопидогрелом (особенно в отношении его продолжительности), раннему лечению антагонистом альдостерона у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка и использованию других препаратов, таких как антагонисты витамина К. Мы также рекомендуем пациентам пройти кардиологическое обследование, чтобы можно было определить пациентов, подходящих для других вмешательств, таких как коронарная реваскуляризация.

Методы

Новое руководство NICE было разработано Национальным координационным центром по первичной помощи, члены которого работали вместе с группой по разработке рекомендаций, в которую входили медсестры и врачи первичного и вторичного звена, пациенты, фармацевт и консультант по общественному здравоохранению. .

Объем был согласован заранее после консультации с заинтересованными сторонами и лег в основу разработки ключевых клинических вопросов. Группа обзора доработала эти вопросы до конкретных вопросов, основанных на фактах, с указанием вмешательств и результатов, которые необходимо найти.Систематический обозреватель оценил и обобщил все клинические данные для представления группе разработчиков. Экономист в области здравоохранения оценил и проанализировал экономические данные о здоровье и выполнил дополнительный экономический анализ, необходимый группе разработчиков. Литературный поиск был обновлен в июне 2006 года для выявления последних свидетельств. Комментарии к проекту руководящих принципов были предложены зарегистрированными заинтересованными сторонами и независимой комиссией по обзору руководящих принципов, учрежденной NICE. Комментарии систематически рассматривались группой разработчиков и составляли окончательные версии руководства.Будущие обновления руководства будут производиться как часть программы разработки рекомендаций NICE. ^w3

Вопросы исследования без ответа

• • Как долго пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получавшие тромболизис, должны принимать аспирин плюс клопидогрель по сравнению с одним аспирином?

• • Насколько эффективно длительное продолжение приема препаратов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда? Например, все ли пациенты с нормальной функцией левого желудочка получают пользу от длительного лечения β-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента?

• • Насколько эффективен спиронолактон по сравнению с эплереноном у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка в ранние сроки после инфаркта миокарда?

• • Какие стратегии эффективны для улучшения понимания и соблюдения комплексных программ кардиологической реабилитации, особенно в группах, недостаточно представленных в этих программах?

• • Какова добавленная стоимость компонентов, не связанных с упражнениями, в комплексных программах кардиологической реабилитации?

• • Насколько эффективны этиловые эфиры омега-3 кислоты у всех пациентов после инфаркта миокарда?

• • Какие меры способствуют поддержанию регулярных физических упражнений и средиземноморской диеты после периода комплексной кардиологической реабилитации?

Ссылки

• w1 Департамент здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца: рамки национальной службы по ишемической болезни сердца. Лондон: DoH, 2000.

• w2 Национальный институт клинического совершенства. Профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда: медикаментозное лечение, реабилитация и диетические манипуляции. Лондон: NICE, 2001. http://guidance.nice.org.uk/CGA/guidance/pdf/English

• w3 Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Обновление рекомендаций и исправление ошибок.В: Руководство. (Глава 15.) www.nice.org.uk/page.aspx?o=423088

Примечания

Конкурирующие интересы: Все авторы были членами Группы по разработке рекомендаций NICE (JSS был клиническим консультантом). , AC был ведущим систематическим рецензентом, а GSF возглавлял группу разработчиков). В течение последних пяти лет компания JSS получала гранты на поездки для участия в образовательных встречах от компаний Novartis, Pfizer и Sanofi Synthelabo / Bristol Myers Squibb Pharmaceuticals, но ни разу в течение последних двух лет.

Финансирование: Национальный центр по сотрудничеству в области первичной медико-санитарной помощи был заказан и профинансирован Национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства для написания этого резюме.

Список литературы

1. Королевский колледж врачей. Национальный проект аудита инфаркта миокарда (MINAP) www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/ceeu_ami_home.htm.

2. Бетелл Х.Дж., Тернер С.К., Эванс Дж. А., Роуз Л. Кардиологическая реабилитация в Соединенном Королевстве: насколько полным является предоставление? J. Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 111-5.[PubMed] [Google Scholar]

3. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клинические рекомендации 48: ИМ: вторичная профилактика в первичной и вторичной помощи пациентам после инфаркта миокарда. Лондон: NICE, 2007. www.nice.org.uk/CG48

4. Национальный институт клинического совершенства. TA039: отказ от курения — бупропион и никотиновая заместительная терапия. Лондон: NICE, 2002. www.nice.org.uk/TA39

5. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства.PHI001: отказ от курения — краткие вмешательства и направления для отказа от курения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и других местах Лондон: NICE, 2006. http://guidance.nice.org.uk/PHI1

6. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клиническое руководство 43: ожирение: профилактика, выявление, оценка и лечение избыточного веса и ожирения у взрослых и детей Лондон: NICE, 2006. www.nice.org.uk/CG43

7. Йоркский университет. Кардиологическая реабилитация. BHF Cardiac Cardiac Care and Education Исследовательская группа.www.cardiacrehabilitation.org.uk/heart_manual/heartmanual.htm

8. Национальный институт клинического совершенства. TA080: острые коронарные синдромы — клопидогрель. Лондон: NICE, 2004. www.nice.org.uk/TA80

9. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. TA095: аритмия — имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICD) (обзор) Лондон: NICE, 2006. www.nice.org.uk/TA95

Рекомендации NICE: Вторичная профилактика для пациентов после инфаркта миокарда: краткое изложение рекомендаций NICE

BMJ.2007 26 мая; 334 (7603): 1112–1113.

Рекомендации NICE

, кардиолог-консультант, ¹ , старший научный сотрудник службы здравоохранения, ² и, профессор исследований и разработок первичной медико-санитарной помощи ³

JS Skinner

¹ Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne NE1 4LP

A Cooper

² Национальный центр сотрудничества по первичной помощи, Королевский колледж врачей общей практики, Лондон

GS Feder

³ Barts и Лондонская школа медицины и стоматологии Королевы Марии, Лондон

¹ Больница Королевской Виктории, Ньюкасл-апон-Тайн NE1 4LP

² Национальный центр сотрудничества по первичной помощи, Королевский колледж врачей общей практики, Лондон

³ Barts и Лондонская школа медицины и стоматологии королевы Марии, Лондон

Эта статья была исправлена. См. Исправление в томе 347 на странице f6923.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Это одно из серии сводок BMJ новых руководств NICE, основанных на наилучших имеющихся доказательствах; они выделят важные рекомендации для клинической практики, особенно в тех случаях, когда существует неопределенность или противоречие.

Зачем читать это резюме?

Хотя преждевременная смертность от ишемической болезни сердца в Соединенном Королевстве снизилась с 1970-х годов, она остается выше, чем в большинстве других западных стран.После острого инфаркта миокарда многим подходящим пациентам назначают аспирин, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Однако не всем предлагается наиболее эффективная вторичная профилактика ^{1 2} — то есть все четыре из этих препаратов или другие эффективные лекарства — и не все получают советы по образу жизни и кардиологическую реабилитацию. В этой статье обобщены самые последние рекомендации Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) по эффективной вторичной профилактике у пациентов после инфаркта миокарда. ³ Подробное рассмотрение доказательств доступно в полной версии руководства (www.nice.org.uk/CG048).

Рекомендации

Рекомендации NICE основаны на систематических обзорах наилучших имеющихся данных. В качестве руководства по вторичной профилактике для пациентов после инфаркта миокарда в случаях, когда были доступны минимальные доказательства, группа по разработке руководства разработала рекомендации на основе своего собственного мнения и мнений ведущих специалистов; такие рекомендации отмечены звездочкой (*).

Каждая выписка после инфаркта миокарда должна подтверждать этот диагноз и включать результаты обследований, планы дальнейшего лечения и рекомендации по вторичной профилактике. *

Образ жизни

Рекомендации по образу жизни должны быть последовательными и учитывать текущие привычки пациентов; любые изменения должны быть адаптированы к индивидууму.

Посоветуйте пациентам:

• • Регулярно заниматься физической активностью, чтобы увеличить способность к физической нагрузке (снизить общую смертность), увеличивая ее до 20-30 минут в день до точки легкой одышки.

• • Бросить курить .Предложите поддержку, совет и фармакотерапию тем, кто хочет бросить курить ^{4 5}

• • Придерживаться средиземноморской диеты: больше хлеба, фруктов, овощей и рыбы; меньше мяса; включение продуктов на основе растительных и растительных масел, а не масла и сыра (снижает общую смертность и риск инфаркта миокарда)

• • Потреблять не менее 7 г омега-3 жирных кислот (от двух до четырех порций жирной рыбы ) неделя. Если в течение трех месяцев после инфаркта миокарда у пациента этого не происходит, подумайте о том, чтобы предлагать не менее 1 г в день лечения этиловыми эфирами омега-3 кислоты, лицензированного для вторичной профилактики, после инфаркта миокарда на срок до четырех лет.Не рекомендуется регулярно назначать добавки этиловых эфиров омега-3 кислоты пациентам, перенесшим инфаркт миокарда более трех месяцев назад (нет доказательств пользы).

• • Сдерживать еженедельное потребление алкоголя в безопасных пределах (не более 21 ед. В неделю для мужчин, 14 единиц для женщин) и во избежание пьянства (более трех порций за 1-2 часа) *

• • Для достижения и поддержания здорового веса при избыточном весе или ожирении.Предложите соответствующий совет и поддержку. ⁶

Посоветуйте пациентам не принимать:

• • Добавки, содержащие β-каротин (могут увеличить риск сердечно-сосудистой смерти)

• • Добавки витамина E или C (нет доказательств пользы)

• • Добавки фолиевой кислоты (нет доказательств пользы).

Кардиологическая реабилитация

Все медицинские работники (включая старший медицинский персонал), ухаживающие за пациентами после инфаркта миокарда, должны активно содействовать кардиологической реабилитации.*

• • Предлагайте кардиологическую реабилитацию с компонентом упражнений для всех пациентов (снижает общую смертность) и предоставляйте доступ независимо от возраста, пола, этнической принадлежности, социально-экономического статуса или сопутствующих заболеваний пациента.

• • Включите следующие компоненты в комплексную кардиологическую реабилитацию: упражнения (снижает общую смертность), санитарное просвещение и управление стрессом (снижает тревожность, депрессию и риск нефатального инфаркта миокарда). Однако обычно не следует предлагать сложные психологические вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия.

• Комплексная кардиологическая реабилитация может быть предложена в виде утвержденной домашней программы (например, Edinburgh Heart Manual ⁷ ) с последующим наблюдением со стороны обученного фасилитатора.

• • Привлекайте партнеров или опекунов, если пациент желает. *

• • Включите совет по возвращению к работе и к повседневной деятельности, принимая во внимание физический и психологический статус пациента, характер деятельности или Предлагаемая работа и рабочая среда.*

• • Убедите пациентов, что после выздоровления от сердечного приступа сексуальная активность представляет не больший риск спровоцировать последующий приступ, чем если бы у пациента его никогда не было.

• • Принимать во внимание более широкие медицинские и социальные потребности пациента, которые могут включать экономические потребности, права на социальное обеспечение или вопросы социальной поддержки, особенно для тех, кто находится в более бедных ситуациях. *

Медикаментозное лечение после острого инфаркта миокарда

• • Лечите всех пациентов следующей комбинацией:

• 1.Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (снижает смертность, риск инфаркта миокарда и, у отдельных пациентов, риск развития сердечной недостаточности)

• 2. Аспирин (снижает сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость)

• 3. β-блокатор ( снижает общую смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость)

• 4. Статин (снижает общую смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость).

• • После инфаркта миокарда без подъема сегмента ST лечите пациентов как клопидогрелом, так и низкими дозами аспирина в течение 12 месяцев. ⁸ (снижает сердечно-сосудистую смертность и риск инфаркта миокарда и инсульта).После инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST лечите пациентов не менее четырех недель, если эта комбинация была начата в течение первых 24 часов (снижает общую смертность и риск инфаркта миокарда и инсульта). После этого продолжайте стандартное лечение, включая аспирин в низких дозах без клопидогреля, если нет других показаний для продолжения обоих.

• • У пациентов с непереносимостью как аспирина, так и клопидогреля, вместо этого рассмотрите возможность лечения варфарином умеренной интенсивности (стремясь к международному нормализованному соотношению 2-3) (снижает риск инфаркта миокарда).У пациентов с непереносимостью клопидогрела и с низким риском кровотечения следует рассмотреть возможность одновременного лечения аспирином и варфарином умеренной интенсивности.

• • У пациентов, уже принимающих варфарин по другим показаниям, продолжать варфарин; тем, кто принимает варфарин умеренной интенсивности (международное нормализованное соотношение 2-3) и у кого низкий риск кровотечения, рассмотрите возможность добавления аспирина.

Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда

• • Лечите пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка антагонистом альдостерона, лицензированным для этого показания, предпочтительно после лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, в течение трех — 14 дней после лечения. острый инфаркт миокарда (снижает общую смертность и риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность).

Кардиологическое обследование

• • Предложить кардиологическое обследование с учетом сопутствующей патологии всем пациентам, чтобы те, кому коронарная реваскуляризация принесет пользу для вторичной профилактики (снижает риск инфаркта миокарда и общую смертность у надлежащим образом отобранных пациентов) или от других кардиологических вмешательств ⁹ могут быть идентифицированы.

Преодоление препятствий

Эффективное выполнение этих рекомендаций зависит от планирования между специализированными и универсальными службами.Таким образом, поскольку меры вторичной профилактики обычно начинаются перед выпиской, своевременное составление отчетов о выписке с рекомендациями по постоянному уходу имеет решающее значение.

Соответствующий обзор и обучение пациентов как в первичной, так и в вторичной медико-санитарной помощи улучшает согласованность с лечением наркозависимости. Некоторые препараты потребуют дальнейшего наблюдения и увеличения доз для достижения оптимальной эффективности.

Стандартные модели ухода должны включать рекомендации по образу жизни для всех пациентов. Существующие программы кардиологической реабилитации должны оценивать их текущее обеспечение в соответствии с рекомендациями и обеспечивать непрерывность лечения до и после выписки.Инструмент калькуляции затрат, разрабатываемый NICE, можно использовать для оценки дополнительных затрат (www.nice.org.uk/page.aspx?o=tools).

Поскольку руководство NICE включает рекомендации для всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда в прошлом, врачи общей практики должны просмотреть свои регистры болезней и убедиться, что все подходящие пациенты находятся под надлежащим лечением.

Дополнительная информация к руководству

Предпосылки

Около 838 000 мужчин и 394 000 женщин в Соединенном Королевстве в какой-то момент своей жизни перенесли инфаркт миокарда.Значительный прогресс был достигнут после публикации структуры национальной службы Англии по ишемической болезни сердца, ^w1 , в которой увеличилось количество назначений вторичных профилактических препаратов, таких как аспирин и статины. Однако при выписке после острого инфаркта миокарда не все пациенты получают лечение всеми четырьмя препаратами, необходимыми для эффективной вторичной профилактики (аспирин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины), а другие эффективные препараты могут не назначаться постоянно.При изменении образа жизни могут быть предложены ограниченные советы и поддержка. По оценкам почтового опроса 2000 года, только 14–23% пациентов были зачислены в программу сердечной реабилитации после сердечного приступа. ² Хотя такие услуги развиваются, их предоставление по-прежнему варьируется в зависимости от географических регионов, и услуги могут не соответствовать потребностям различных групп пациентов.

Что нового?

Это новое руководство обновляет руководство NICE 2001 года. ^w2 Ранее ограниченные рекомендации по образу жизни (физическая активность, диета, привычка к курению) и кардиологической реабилитации были расширены, с большим акцентом на их важность.Медикаментозное лечение остается критически важным для вторичной профилактики, и рекомендации по аспирину, β-блокаторам, статинам и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента были обновлены. Даны новые рекомендации по комбинированному лечению аспирином и клопидогрелом (особенно в отношении его продолжительности), раннему лечению антагонистом альдостерона у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка и использованию других препаратов, таких как антагонисты витамина К. Мы также рекомендуем пациентам пройти кардиологическое обследование, чтобы можно было определить пациентов, подходящих для других вмешательств, таких как коронарная реваскуляризация.

Методы

Новое руководство NICE было разработано Национальным координационным центром по первичной помощи, члены которого работали вместе с группой по разработке рекомендаций, в которую входили медсестры и врачи первичного и вторичного звена, пациенты, фармацевт и консультант по общественному здравоохранению. .

Объем был согласован заранее после консультации с заинтересованными сторонами и лег в основу разработки ключевых клинических вопросов. Группа обзора доработала эти вопросы до конкретных вопросов, основанных на фактах, с указанием вмешательств и результатов, которые необходимо найти.Систематический обозреватель оценил и обобщил все клинические данные для представления группе разработчиков. Экономист в области здравоохранения оценил и проанализировал экономические данные о здоровье и выполнил дополнительный экономический анализ, необходимый группе разработчиков. Литературный поиск был обновлен в июне 2006 года для выявления последних свидетельств. Комментарии к проекту руководящих принципов были предложены зарегистрированными заинтересованными сторонами и независимой комиссией по обзору руководящих принципов, учрежденной NICE. Комментарии систематически рассматривались группой разработчиков и составляли окончательные версии руководства.Будущие обновления руководства будут производиться как часть программы разработки рекомендаций NICE. ^w3

Вопросы исследования без ответа

• • Как долго пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получавшие тромболизис, должны принимать аспирин плюс клопидогрель по сравнению с одним аспирином?

• • Насколько эффективно длительное продолжение приема препаратов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда? Например, все ли пациенты с нормальной функцией левого желудочка получают пользу от длительного лечения β-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента?

• • Насколько эффективен спиронолактон по сравнению с эплереноном у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка в ранние сроки после инфаркта миокарда?

• • Какие стратегии эффективны для улучшения понимания и соблюдения комплексных программ кардиологической реабилитации, особенно в группах, недостаточно представленных в этих программах?

• • Какова добавленная стоимость компонентов, не связанных с упражнениями, в комплексных программах кардиологической реабилитации?

• • Насколько эффективны этиловые эфиры омега-3 кислоты у всех пациентов после инфаркта миокарда?

• • Какие меры способствуют поддержанию регулярных физических упражнений и средиземноморской диеты после периода комплексной кардиологической реабилитации?

Ссылки

• w1 Департамент здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца: рамки национальной службы по ишемической болезни сердца. Лондон: DoH, 2000.

• w2 Национальный институт клинического совершенства. Профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда: медикаментозное лечение, реабилитация и диетические манипуляции. Лондон: NICE, 2001. http://guidance.nice.org.uk/CGA/guidance/pdf/English

• w3 Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Обновление рекомендаций и исправление ошибок.В: Руководство. (Глава 15.) www.nice.org.uk/page.aspx?o=423088

Примечания

Конкурирующие интересы: Все авторы были членами Группы по разработке рекомендаций NICE (JSS был клиническим консультантом). , AC был ведущим систематическим рецензентом, а GSF возглавлял группу разработчиков). В течение последних пяти лет компания JSS получала гранты на поездки для участия в образовательных встречах от компаний Novartis, Pfizer и Sanofi Synthelabo / Bristol Myers Squibb Pharmaceuticals, но ни разу в течение последних двух лет.

Финансирование: Национальный центр по сотрудничеству в области первичной медико-санитарной помощи был заказан и профинансирован Национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства для написания этого резюме.

Список литературы

1. Королевский колледж врачей. Национальный проект аудита инфаркта миокарда (MINAP) www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/ceeu_ami_home.htm.

2. Бетелл Х.Дж., Тернер С.К., Эванс Дж. А., Роуз Л. Кардиологическая реабилитация в Соединенном Королевстве: насколько полным является предоставление? J. Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 111-5.[PubMed] [Google Scholar]

3. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клинические рекомендации 48: ИМ: вторичная профилактика в первичной и вторичной помощи пациентам после инфаркта миокарда. Лондон: NICE, 2007. www.nice.org.uk/CG48

4. Национальный институт клинического совершенства. TA039: отказ от курения — бупропион и никотиновая заместительная терапия. Лондон: NICE, 2002. www.nice.org.uk/TA39

5. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства.PHI001: отказ от курения — краткие вмешательства и направления для отказа от курения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и других местах Лондон: NICE, 2006. http://guidance.nice.org.uk/PHI1

6. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клиническое руководство 43: ожирение: профилактика, выявление, оценка и лечение избыточного веса и ожирения у взрослых и детей Лондон: NICE, 2006. www.nice.org.uk/CG43

7. Йоркский университет. Кардиологическая реабилитация. BHF Cardiac Cardiac Care and Education Исследовательская группа.www.cardiacrehabilitation.org.uk/heart_manual/heartmanual.htm

8. Национальный институт клинического совершенства. TA080: острые коронарные синдромы — клопидогрель. Лондон: NICE, 2004. www.nice.org.uk/TA80

9. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. TA095: аритмия — имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICD) (обзор) Лондон: NICE, 2006. www.nice.org.uk/TA95

Рекомендации NICE: Вторичная профилактика для пациентов после инфаркта миокарда: краткое изложение рекомендаций NICE

BMJ.2007 26 мая; 334 (7603): 1112–1113.

Рекомендации NICE

, кардиолог-консультант, ¹ , старший научный сотрудник службы здравоохранения, ² и, профессор исследований и разработок первичной медико-санитарной помощи ³

JS Skinner

¹ Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne NE1 4LP

A Cooper

² Национальный центр сотрудничества по первичной помощи, Королевский колледж врачей общей практики, Лондон

GS Feder

³ Barts и Лондонская школа медицины и стоматологии Королевы Марии, Лондон

¹ Больница Королевской Виктории, Ньюкасл-апон-Тайн NE1 4LP

² Национальный центр сотрудничества по первичной помощи, Королевский колледж врачей общей практики, Лондон

³ Barts и Лондонская школа медицины и стоматологии королевы Марии, Лондон

Эта статья была исправлена. См. Исправление в томе 347 на странице f6923.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Это одно из серии сводок BMJ новых руководств NICE, основанных на наилучших имеющихся доказательствах; они выделят важные рекомендации для клинической практики, особенно в тех случаях, когда существует неопределенность или противоречие.

Зачем читать это резюме?

Хотя преждевременная смертность от ишемической болезни сердца в Соединенном Королевстве снизилась с 1970-х годов, она остается выше, чем в большинстве других западных стран.После острого инфаркта миокарда многим подходящим пациентам назначают аспирин, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Однако не всем предлагается наиболее эффективная вторичная профилактика ^{1 2} — то есть все четыре из этих препаратов или другие эффективные лекарства — и не все получают советы по образу жизни и кардиологическую реабилитацию. В этой статье обобщены самые последние рекомендации Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) по эффективной вторичной профилактике у пациентов после инфаркта миокарда. ³ Подробное рассмотрение доказательств доступно в полной версии руководства (www.nice.org.uk/CG048).

Рекомендации

Рекомендации NICE основаны на систематических обзорах наилучших имеющихся данных. В качестве руководства по вторичной профилактике для пациентов после инфаркта миокарда в случаях, когда были доступны минимальные доказательства, группа по разработке руководства разработала рекомендации на основе своего собственного мнения и мнений ведущих специалистов; такие рекомендации отмечены звездочкой (*).

Каждая выписка после инфаркта миокарда должна подтверждать этот диагноз и включать результаты обследований, планы дальнейшего лечения и рекомендации по вторичной профилактике. *

Образ жизни

Рекомендации по образу жизни должны быть последовательными и учитывать текущие привычки пациентов; любые изменения должны быть адаптированы к индивидууму.

Посоветуйте пациентам:

• • Регулярно заниматься физической активностью, чтобы увеличить способность к физической нагрузке (снизить общую смертность), увеличивая ее до 20-30 минут в день до точки легкой одышки.

• • Бросить курить .Предложите поддержку, совет и фармакотерапию тем, кто хочет бросить курить ^{4 5}

• • Придерживаться средиземноморской диеты: больше хлеба, фруктов, овощей и рыбы; меньше мяса; включение продуктов на основе растительных и растительных масел, а не масла и сыра (снижает общую смертность и риск инфаркта миокарда)

• • Потреблять не менее 7 г омега-3 жирных кислот (от двух до четырех порций жирной рыбы ) неделя. Если в течение трех месяцев после инфаркта миокарда у пациента этого не происходит, подумайте о том, чтобы предлагать не менее 1 г в день лечения этиловыми эфирами омега-3 кислоты, лицензированного для вторичной профилактики, после инфаркта миокарда на срок до четырех лет.Не рекомендуется регулярно назначать добавки этиловых эфиров омега-3 кислоты пациентам, перенесшим инфаркт миокарда более трех месяцев назад (нет доказательств пользы).

• • Сдерживать еженедельное потребление алкоголя в безопасных пределах (не более 21 ед. В неделю для мужчин, 14 единиц для женщин) и во избежание пьянства (более трех порций за 1-2 часа) *

• • Для достижения и поддержания здорового веса при избыточном весе или ожирении.Предложите соответствующий совет и поддержку. ⁶

Посоветуйте пациентам не принимать:

• • Добавки, содержащие β-каротин (могут увеличить риск сердечно-сосудистой смерти)

• • Добавки витамина E или C (нет доказательств пользы)

• • Добавки фолиевой кислоты (нет доказательств пользы).

Кардиологическая реабилитация

Все медицинские работники (включая старший медицинский персонал), ухаживающие за пациентами после инфаркта миокарда, должны активно содействовать кардиологической реабилитации.*

• • Предлагайте кардиологическую реабилитацию с компонентом упражнений для всех пациентов (снижает общую смертность) и предоставляйте доступ независимо от возраста, пола, этнической принадлежности, социально-экономического статуса или сопутствующих заболеваний пациента.

• • Включите следующие компоненты в комплексную кардиологическую реабилитацию: упражнения (снижает общую смертность), санитарное просвещение и управление стрессом (снижает тревожность, депрессию и риск нефатального инфаркта миокарда). Однако обычно не следует предлагать сложные психологические вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия.

• Комплексная кардиологическая реабилитация может быть предложена в виде утвержденной домашней программы (например, Edinburgh Heart Manual ⁷ ) с последующим наблюдением со стороны обученного фасилитатора.

• • Привлекайте партнеров или опекунов, если пациент желает. *

• • Включите совет по возвращению к работе и к повседневной деятельности, принимая во внимание физический и психологический статус пациента, характер деятельности или Предлагаемая работа и рабочая среда.*

• • Убедите пациентов, что после выздоровления от сердечного приступа сексуальная активность представляет не больший риск спровоцировать последующий приступ, чем если бы у пациента его никогда не было.

• • Принимать во внимание более широкие медицинские и социальные потребности пациента, которые могут включать экономические потребности, права на социальное обеспечение или вопросы социальной поддержки, особенно для тех, кто находится в более бедных ситуациях. *

Медикаментозное лечение после острого инфаркта миокарда

• • Лечите всех пациентов следующей комбинацией:

• 1.Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (снижает смертность, риск инфаркта миокарда и, у отдельных пациентов, риск развития сердечной недостаточности)

• 2. Аспирин (снижает сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость)

• 3. β-блокатор ( снижает общую смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость)

• 4. Статин (снижает общую смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость).

• • После инфаркта миокарда без подъема сегмента ST лечите пациентов как клопидогрелом, так и низкими дозами аспирина в течение 12 месяцев. ⁸ (снижает сердечно-сосудистую смертность и риск инфаркта миокарда и инсульта).После инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST лечите пациентов не менее четырех недель, если эта комбинация была начата в течение первых 24 часов (снижает общую смертность и риск инфаркта миокарда и инсульта). После этого продолжайте стандартное лечение, включая аспирин в низких дозах без клопидогреля, если нет других показаний для продолжения обоих.

• • У пациентов с непереносимостью как аспирина, так и клопидогреля, вместо этого рассмотрите возможность лечения варфарином умеренной интенсивности (стремясь к международному нормализованному соотношению 2-3) (снижает риск инфаркта миокарда).У пациентов с непереносимостью клопидогрела и с низким риском кровотечения следует рассмотреть возможность одновременного лечения аспирином и варфарином умеренной интенсивности.

• • У пациентов, уже принимающих варфарин по другим показаниям, продолжать варфарин; тем, кто принимает варфарин умеренной интенсивности (международное нормализованное соотношение 2-3) и у кого низкий риск кровотечения, рассмотрите возможность добавления аспирина.

Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда

• • Лечите пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка антагонистом альдостерона, лицензированным для этого показания, предпочтительно после лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, в течение трех — 14 дней после лечения. острый инфаркт миокарда (снижает общую смертность и риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность).

Кардиологическое обследование

• • Предложить кардиологическое обследование с учетом сопутствующей патологии всем пациентам, чтобы те, кому коронарная реваскуляризация принесет пользу для вторичной профилактики (снижает риск инфаркта миокарда и общую смертность у надлежащим образом отобранных пациентов) или от других кардиологических вмешательств ⁹ могут быть идентифицированы.

Преодоление препятствий

Эффективное выполнение этих рекомендаций зависит от планирования между специализированными и универсальными службами.Таким образом, поскольку меры вторичной профилактики обычно начинаются перед выпиской, своевременное составление отчетов о выписке с рекомендациями по постоянному уходу имеет решающее значение.

Соответствующий обзор и обучение пациентов как в первичной, так и в вторичной медико-санитарной помощи улучшает согласованность с лечением наркозависимости. Некоторые препараты потребуют дальнейшего наблюдения и увеличения доз для достижения оптимальной эффективности.

Стандартные модели ухода должны включать рекомендации по образу жизни для всех пациентов. Существующие программы кардиологической реабилитации должны оценивать их текущее обеспечение в соответствии с рекомендациями и обеспечивать непрерывность лечения до и после выписки.Инструмент калькуляции затрат, разрабатываемый NICE, можно использовать для оценки дополнительных затрат (www.nice.org.uk/page.aspx?o=tools).

Поскольку руководство NICE включает рекомендации для всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда в прошлом, врачи общей практики должны просмотреть свои регистры болезней и убедиться, что все подходящие пациенты находятся под надлежащим лечением.

Дополнительная информация к руководству

Предпосылки

Около 838 000 мужчин и 394 000 женщин в Соединенном Королевстве в какой-то момент своей жизни перенесли инфаркт миокарда.Значительный прогресс был достигнут после публикации структуры национальной службы Англии по ишемической болезни сердца, ^w1 , в которой увеличилось количество назначений вторичных профилактических препаратов, таких как аспирин и статины. Однако при выписке после острого инфаркта миокарда не все пациенты получают лечение всеми четырьмя препаратами, необходимыми для эффективной вторичной профилактики (аспирин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины), а другие эффективные препараты могут не назначаться постоянно.При изменении образа жизни могут быть предложены ограниченные советы и поддержка. По оценкам почтового опроса 2000 года, только 14–23% пациентов были зачислены в программу сердечной реабилитации после сердечного приступа. ² Хотя такие услуги развиваются, их предоставление по-прежнему варьируется в зависимости от географических регионов, и услуги могут не соответствовать потребностям различных групп пациентов.

Что нового?

Это новое руководство обновляет руководство NICE 2001 года. ^w2 Ранее ограниченные рекомендации по образу жизни (физическая активность, диета, привычка к курению) и кардиологической реабилитации были расширены, с большим акцентом на их важность.Медикаментозное лечение остается критически важным для вторичной профилактики, и рекомендации по аспирину, β-блокаторам, статинам и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента были обновлены. Даны новые рекомендации по комбинированному лечению аспирином и клопидогрелом (особенно в отношении его продолжительности), раннему лечению антагонистом альдостерона у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка и использованию других препаратов, таких как антагонисты витамина К. Мы также рекомендуем пациентам пройти кардиологическое обследование, чтобы можно было определить пациентов, подходящих для других вмешательств, таких как коронарная реваскуляризация.

Методы

Новое руководство NICE было разработано Национальным координационным центром по первичной помощи, члены которого работали вместе с группой по разработке рекомендаций, в которую входили медсестры и врачи первичного и вторичного звена, пациенты, фармацевт и консультант по общественному здравоохранению. .

Объем был согласован заранее после консультации с заинтересованными сторонами и лег в основу разработки ключевых клинических вопросов. Группа обзора доработала эти вопросы до конкретных вопросов, основанных на фактах, с указанием вмешательств и результатов, которые необходимо найти.Систематический обозреватель оценил и обобщил все клинические данные для представления группе разработчиков. Экономист в области здравоохранения оценил и проанализировал экономические данные о здоровье и выполнил дополнительный экономический анализ, необходимый группе разработчиков. Литературный поиск был обновлен в июне 2006 года для выявления последних свидетельств. Комментарии к проекту руководящих принципов были предложены зарегистрированными заинтересованными сторонами и независимой комиссией по обзору руководящих принципов, учрежденной NICE. Комментарии систематически рассматривались группой разработчиков и составляли окончательные версии руководства.Будущие обновления руководства будут производиться как часть программы разработки рекомендаций NICE. ^w3

Вопросы исследования без ответа

• • Как долго пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получавшие тромболизис, должны принимать аспирин плюс клопидогрель по сравнению с одним аспирином?

• • Насколько эффективно длительное продолжение приема препаратов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда? Например, все ли пациенты с нормальной функцией левого желудочка получают пользу от длительного лечения β-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента?

• • Насколько эффективен спиронолактон по сравнению с эплереноном у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка в ранние сроки после инфаркта миокарда?

• • Какие стратегии эффективны для улучшения понимания и соблюдения комплексных программ кардиологической реабилитации, особенно в группах, недостаточно представленных в этих программах?

• • Какова добавленная стоимость компонентов, не связанных с упражнениями, в комплексных программах кардиологической реабилитации?

• • Насколько эффективны этиловые эфиры омега-3 кислоты у всех пациентов после инфаркта миокарда?

• • Какие меры способствуют поддержанию регулярных физических упражнений и средиземноморской диеты после периода комплексной кардиологической реабилитации?

Ссылки

• w1 Департамент здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца: рамки национальной службы по ишемической болезни сердца. Лондон: DoH, 2000.

• w2 Национальный институт клинического совершенства. Профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда: медикаментозное лечение, реабилитация и диетические манипуляции. Лондон: NICE, 2001. http://guidance.nice.org.uk/CGA/guidance/pdf/English

• w3 Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Обновление рекомендаций и исправление ошибок.В: Руководство. (Глава 15.) www.nice.org.uk/page.aspx?o=423088

Примечания

Конкурирующие интересы: Все авторы были членами Группы по разработке рекомендаций NICE (JSS был клиническим консультантом). , AC был ведущим систематическим рецензентом, а GSF возглавлял группу разработчиков). В течение последних пяти лет компания JSS получала гранты на поездки для участия в образовательных встречах от компаний Novartis, Pfizer и Sanofi Synthelabo / Bristol Myers Squibb Pharmaceuticals, но ни разу в течение последних двух лет.

Финансирование: Национальный центр по сотрудничеству в области первичной медико-санитарной помощи был заказан и профинансирован Национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства для написания этого резюме.

Список литературы

1. Королевский колледж врачей. Национальный проект аудита инфаркта миокарда (MINAP) www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/ceeu_ami_home.htm.

2. Бетелл Х.Дж., Тернер С.К., Эванс Дж. А., Роуз Л. Кардиологическая реабилитация в Соединенном Королевстве: насколько полным является предоставление? J. Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 111-5.[PubMed] [Google Scholar]

3. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клинические рекомендации 48: ИМ: вторичная профилактика в первичной и вторичной помощи пациентам после инфаркта миокарда. Лондон: NICE, 2007. www.nice.org.uk/CG48

4. Национальный институт клинического совершенства. TA039: отказ от курения — бупропион и никотиновая заместительная терапия. Лондон: NICE, 2002. www.nice.org.uk/TA39

5. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства.PHI001: отказ от курения — краткие вмешательства и направления для отказа от курения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и других местах Лондон: NICE, 2006. http://guidance.nice.org.uk/PHI1

6. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клиническое руководство 43: ожирение: профилактика, выявление, оценка и лечение избыточного веса и ожирения у взрослых и детей Лондон: NICE, 2006. www.nice.org.uk/CG43

7. Йоркский университет. Кардиологическая реабилитация. BHF Cardiac Cardiac Care and Education Исследовательская группа.www.cardiacrehabilitation.org.uk/heart_manual/heartmanual.htm

8. Национальный институт клинического совершенства. TA080: острые коронарные синдромы — клопидогрель. Лондон: NICE, 2004. www.nice.org.uk/TA80

9. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. TA095: аритмия — имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICD) (обзор) Лондон: NICE, 2006. www.nice.org.uk/TA95

Рекомендации NICE: Вторичная профилактика для пациентов после инфаркта миокарда: краткое изложение рекомендаций NICE

BMJ.2007 26 мая; 334 (7603): 1112–1113.

Рекомендации NICE

, кардиолог-консультант, ¹ , старший научный сотрудник службы здравоохранения, ² и, профессор исследований и разработок первичной медико-санитарной помощи ³

JS Skinner

¹ Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne NE1 4LP

A Cooper

² Национальный центр сотрудничества по первичной помощи, Королевский колледж врачей общей практики, Лондон

GS Feder

³ Barts и Лондонская школа медицины и стоматологии Королевы Марии, Лондон

¹ Больница Королевской Виктории, Ньюкасл-апон-Тайн NE1 4LP

² Национальный центр сотрудничества по первичной помощи, Королевский колледж врачей общей практики, Лондон

³ Barts и Лондонская школа медицины и стоматологии королевы Марии, Лондон

Эта статья была исправлена. См. Исправление в томе 347 на странице f6923.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Это одно из серии сводок BMJ новых руководств NICE, основанных на наилучших имеющихся доказательствах; они выделят важные рекомендации для клинической практики, особенно в тех случаях, когда существует неопределенность или противоречие.

Зачем читать это резюме?

Хотя преждевременная смертность от ишемической болезни сердца в Соединенном Королевстве снизилась с 1970-х годов, она остается выше, чем в большинстве других западных стран.После острого инфаркта миокарда многим подходящим пациентам назначают аспирин, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины. Однако не всем предлагается наиболее эффективная вторичная профилактика ^{1 2} — то есть все четыре из этих препаратов или другие эффективные лекарства — и не все получают советы по образу жизни и кардиологическую реабилитацию. В этой статье обобщены самые последние рекомендации Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) по эффективной вторичной профилактике у пациентов после инфаркта миокарда. ³ Подробное рассмотрение доказательств доступно в полной версии руководства (www.nice.org.uk/CG048).

Рекомендации

Рекомендации NICE основаны на систематических обзорах наилучших имеющихся данных. В качестве руководства по вторичной профилактике для пациентов после инфаркта миокарда в случаях, когда были доступны минимальные доказательства, группа по разработке руководства разработала рекомендации на основе своего собственного мнения и мнений ведущих специалистов; такие рекомендации отмечены звездочкой (*).

Каждая выписка после инфаркта миокарда должна подтверждать этот диагноз и включать результаты обследований, планы дальнейшего лечения и рекомендации по вторичной профилактике. *

Образ жизни

Рекомендации по образу жизни должны быть последовательными и учитывать текущие привычки пациентов; любые изменения должны быть адаптированы к индивидууму.

Посоветуйте пациентам:

• • Регулярно заниматься физической активностью, чтобы увеличить способность к физической нагрузке (снизить общую смертность), увеличивая ее до 20-30 минут в день до точки легкой одышки.

• • Бросить курить .Предложите поддержку, совет и фармакотерапию тем, кто хочет бросить курить ^{4 5}

• • Придерживаться средиземноморской диеты: больше хлеба, фруктов, овощей и рыбы; меньше мяса; включение продуктов на основе растительных и растительных масел, а не масла и сыра (снижает общую смертность и риск инфаркта миокарда)

• • Потреблять не менее 7 г омега-3 жирных кислот (от двух до четырех порций жирной рыбы ) неделя. Если в течение трех месяцев после инфаркта миокарда у пациента этого не происходит, подумайте о том, чтобы предлагать не менее 1 г в день лечения этиловыми эфирами омега-3 кислоты, лицензированного для вторичной профилактики, после инфаркта миокарда на срок до четырех лет.Не рекомендуется регулярно назначать добавки этиловых эфиров омега-3 кислоты пациентам, перенесшим инфаркт миокарда более трех месяцев назад (нет доказательств пользы).

• • Сдерживать еженедельное потребление алкоголя в безопасных пределах (не более 21 ед. В неделю для мужчин, 14 единиц для женщин) и во избежание пьянства (более трех порций за 1-2 часа) *

• • Для достижения и поддержания здорового веса при избыточном весе или ожирении.Предложите соответствующий совет и поддержку. ⁶

Посоветуйте пациентам не принимать:

• • Добавки, содержащие β-каротин (могут увеличить риск сердечно-сосудистой смерти)

• • Добавки витамина E или C (нет доказательств пользы)

• • Добавки фолиевой кислоты (нет доказательств пользы).

Кардиологическая реабилитация

Все медицинские работники (включая старший медицинский персонал), ухаживающие за пациентами после инфаркта миокарда, должны активно содействовать кардиологической реабилитации.*

• • Предлагайте кардиологическую реабилитацию с компонентом упражнений для всех пациентов (снижает общую смертность) и предоставляйте доступ независимо от возраста, пола, этнической принадлежности, социально-экономического статуса или сопутствующих заболеваний пациента.

• • Включите следующие компоненты в комплексную кардиологическую реабилитацию: упражнения (снижает общую смертность), санитарное просвещение и управление стрессом (снижает тревожность, депрессию и риск нефатального инфаркта миокарда). Однако обычно не следует предлагать сложные психологические вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия.

• Комплексная кардиологическая реабилитация может быть предложена в виде утвержденной домашней программы (например, Edinburgh Heart Manual ⁷ ) с последующим наблюдением со стороны обученного фасилитатора.

• • Привлекайте партнеров или опекунов, если пациент желает. *

• • Включите совет по возвращению к работе и к повседневной деятельности, принимая во внимание физический и психологический статус пациента, характер деятельности или Предлагаемая работа и рабочая среда.*

• • Убедите пациентов, что после выздоровления от сердечного приступа сексуальная активность представляет не больший риск спровоцировать последующий приступ, чем если бы у пациента его никогда не было.

• • Принимать во внимание более широкие медицинские и социальные потребности пациента, которые могут включать экономические потребности, права на социальное обеспечение или вопросы социальной поддержки, особенно для тех, кто находится в более бедных ситуациях. *

Медикаментозное лечение после острого инфаркта миокарда

• • Лечите всех пациентов следующей комбинацией:

• 1.Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (снижает смертность, риск инфаркта миокарда и, у отдельных пациентов, риск развития сердечной недостаточности)

• 2. Аспирин (снижает сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость)

• 3. β-блокатор ( снижает общую смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость)

• 4. Статин (снижает общую смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость).

• • После инфаркта миокарда без подъема сегмента ST лечите пациентов как клопидогрелом, так и низкими дозами аспирина в течение 12 месяцев. ⁸ (снижает сердечно-сосудистую смертность и риск инфаркта миокарда и инсульта).После инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST лечите пациентов не менее четырех недель, если эта комбинация была начата в течение первых 24 часов (снижает общую смертность и риск инфаркта миокарда и инсульта). После этого продолжайте стандартное лечение, включая аспирин в низких дозах без клопидогреля, если нет других показаний для продолжения обоих.

• • У пациентов с непереносимостью как аспирина, так и клопидогреля, вместо этого рассмотрите возможность лечения варфарином умеренной интенсивности (стремясь к международному нормализованному соотношению 2-3) (снижает риск инфаркта миокарда).У пациентов с непереносимостью клопидогрела и с низким риском кровотечения следует рассмотреть возможность одновременного лечения аспирином и варфарином умеренной интенсивности.

• • У пациентов, уже принимающих варфарин по другим показаниям, продолжать варфарин; тем, кто принимает варфарин умеренной интенсивности (международное нормализованное соотношение 2-3) и у кого низкий риск кровотечения, рассмотрите возможность добавления аспирина.

Сердечная недостаточность после инфаркта миокарда

• • Лечите пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка антагонистом альдостерона, лицензированным для этого показания, предпочтительно после лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, в течение трех — 14 дней после лечения. острый инфаркт миокарда (снижает общую смертность и риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность).

Кардиологическое обследование

• • Предложить кардиологическое обследование с учетом сопутствующей патологии всем пациентам, чтобы те, кому коронарная реваскуляризация принесет пользу для вторичной профилактики (снижает риск инфаркта миокарда и общую смертность у надлежащим образом отобранных пациентов) или от других кардиологических вмешательств ⁹ могут быть идентифицированы.

Преодоление препятствий

Эффективное выполнение этих рекомендаций зависит от планирования между специализированными и универсальными службами.Таким образом, поскольку меры вторичной профилактики обычно начинаются перед выпиской, своевременное составление отчетов о выписке с рекомендациями по постоянному уходу имеет решающее значение.

Соответствующий обзор и обучение пациентов как в первичной, так и в вторичной медико-санитарной помощи улучшает согласованность с лечением наркозависимости. Некоторые препараты потребуют дальнейшего наблюдения и увеличения доз для достижения оптимальной эффективности.

Стандартные модели ухода должны включать рекомендации по образу жизни для всех пациентов. Существующие программы кардиологической реабилитации должны оценивать их текущее обеспечение в соответствии с рекомендациями и обеспечивать непрерывность лечения до и после выписки.Инструмент калькуляции затрат, разрабатываемый NICE, можно использовать для оценки дополнительных затрат (www.nice.org.uk/page.aspx?o=tools).

Поскольку руководство NICE включает рекомендации для всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда в прошлом, врачи общей практики должны просмотреть свои регистры болезней и убедиться, что все подходящие пациенты находятся под надлежащим лечением.

Дополнительная информация к руководству

Предпосылки

Около 838 000 мужчин и 394 000 женщин в Соединенном Королевстве в какой-то момент своей жизни перенесли инфаркт миокарда.Значительный прогресс был достигнут после публикации структуры национальной службы Англии по ишемической болезни сердца, ^w1 , в которой увеличилось количество назначений вторичных профилактических препаратов, таких как аспирин и статины. Однако при выписке после острого инфаркта миокарда не все пациенты получают лечение всеми четырьмя препаратами, необходимыми для эффективной вторичной профилактики (аспирин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины), а другие эффективные препараты могут не назначаться постоянно.При изменении образа жизни могут быть предложены ограниченные советы и поддержка. По оценкам почтового опроса 2000 года, только 14–23% пациентов были зачислены в программу сердечной реабилитации после сердечного приступа. ² Хотя такие услуги развиваются, их предоставление по-прежнему варьируется в зависимости от географических регионов, и услуги могут не соответствовать потребностям различных групп пациентов.

Что нового?

Это новое руководство обновляет руководство NICE 2001 года. ^w2 Ранее ограниченные рекомендации по образу жизни (физическая активность, диета, привычка к курению) и кардиологической реабилитации были расширены, с большим акцентом на их важность.Медикаментозное лечение остается критически важным для вторичной профилактики, и рекомендации по аспирину, β-блокаторам, статинам и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента были обновлены. Даны новые рекомендации по комбинированному лечению аспирином и клопидогрелом (особенно в отношении его продолжительности), раннему лечению антагонистом альдостерона у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка и использованию других препаратов, таких как антагонисты витамина К. Мы также рекомендуем пациентам пройти кардиологическое обследование, чтобы можно было определить пациентов, подходящих для других вмешательств, таких как коронарная реваскуляризация.

Методы

Новое руководство NICE было разработано Национальным координационным центром по первичной помощи, члены которого работали вместе с группой по разработке рекомендаций, в которую входили медсестры и врачи первичного и вторичного звена, пациенты, фармацевт и консультант по общественному здравоохранению. .

Объем был согласован заранее после консультации с заинтересованными сторонами и лег в основу разработки ключевых клинических вопросов. Группа обзора доработала эти вопросы до конкретных вопросов, основанных на фактах, с указанием вмешательств и результатов, которые необходимо найти.Систематический обозреватель оценил и обобщил все клинические данные для представления группе разработчиков. Экономист в области здравоохранения оценил и проанализировал экономические данные о здоровье и выполнил дополнительный экономический анализ, необходимый группе разработчиков. Литературный поиск был обновлен в июне 2006 года для выявления последних свидетельств. Комментарии к проекту руководящих принципов были предложены зарегистрированными заинтересованными сторонами и независимой комиссией по обзору руководящих принципов, учрежденной NICE. Комментарии систематически рассматривались группой разработчиков и составляли окончательные версии руководства.Будущие обновления руководства будут производиться как часть программы разработки рекомендаций NICE. ^w3

Вопросы исследования без ответа

• • Как долго пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получавшие тромболизис, должны принимать аспирин плюс клопидогрель по сравнению с одним аспирином?

• • Насколько эффективно длительное продолжение приема препаратов для вторичной профилактики после инфаркта миокарда? Например, все ли пациенты с нормальной функцией левого желудочка получают пользу от длительного лечения β-блокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента?

• • Насколько эффективен спиронолактон по сравнению с эплереноном у пациентов с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка в ранние сроки после инфаркта миокарда?

• • Какие стратегии эффективны для улучшения понимания и соблюдения комплексных программ кардиологической реабилитации, особенно в группах, недостаточно представленных в этих программах?

• • Какова добавленная стоимость компонентов, не связанных с упражнениями, в комплексных программах кардиологической реабилитации?

• • Насколько эффективны этиловые эфиры омега-3 кислоты у всех пациентов после инфаркта миокарда?

• • Какие меры способствуют поддержанию регулярных физических упражнений и средиземноморской диеты после периода комплексной кардиологической реабилитации?

Ссылки

• w1 Департамент здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца: рамки национальной службы по ишемической болезни сердца. Лондон: DoH, 2000.

• w2 Национальный институт клинического совершенства. Профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда: медикаментозное лечение, реабилитация и диетические манипуляции. Лондон: NICE, 2001. http://guidance.nice.org.uk/CGA/guidance/pdf/English

• w3 Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Обновление рекомендаций и исправление ошибок.В: Руководство. (Глава 15.) www.nice.org.uk/page.aspx?o=423088

Примечания

Конкурирующие интересы: Все авторы были членами Группы по разработке рекомендаций NICE (JSS был клиническим консультантом). , AC был ведущим систематическим рецензентом, а GSF возглавлял группу разработчиков). В течение последних пяти лет компания JSS получала гранты на поездки для участия в образовательных встречах от компаний Novartis, Pfizer и Sanofi Synthelabo / Bristol Myers Squibb Pharmaceuticals, но ни разу в течение последних двух лет.

Финансирование: Национальный центр по сотрудничеству в области первичной медико-санитарной помощи был заказан и профинансирован Национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства для написания этого резюме.

Список литературы

1. Королевский колледж врачей. Национальный проект аудита инфаркта миокарда (MINAP) www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/ceeu_ami_home.htm.

2. Бетелл Х.Дж., Тернер С.К., Эванс Дж. А., Роуз Л. Кардиологическая реабилитация в Соединенном Королевстве: насколько полным является предоставление? J. Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 111-5.[PubMed] [Google Scholar]

3. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клинические рекомендации 48: ИМ: вторичная профилактика в первичной и вторичной помощи пациентам после инфаркта миокарда. Лондон: NICE, 2007. www.nice.org.uk/CG48

4. Национальный институт клинического совершенства. TA039: отказ от курения — бупропион и никотиновая заместительная терапия. Лондон: NICE, 2002. www.nice.org.uk/TA39

5. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства.PHI001: отказ от курения — краткие вмешательства и направления для отказа от курения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и других местах Лондон: NICE, 2006. http://guidance.nice.org.uk/PHI1

6. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клиническое руководство 43: ожирение: профилактика, выявление, оценка и лечение избыточного веса и ожирения у взрослых и детей Лондон: NICE, 2006. www.nice.org.uk/CG43

7. Йоркский университет. Кардиологическая реабилитация. BHF Cardiac Cardiac Care and Education Исследовательская группа.www.cardiacrehabilitation.org.uk/heart_manual/heartmanual.htm

8. Национальный институт клинического совершенства. TA080: острые коронарные синдромы — клопидогрель. Лондон: NICE, 2004. www.nice.org.uk/TA80

9. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. TA095: аритмия — имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICD) (обзор) Лондон: NICE, 2006. www.nice.org.uk/TA95

Вторичная профилактика ишемической болезни сердца

2. Smith SC Jr, Аллен Дж. Блэр С.Н., и другие.Рекомендации AHA / ACC по вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями: обновление 2006 г .: одобрено Национальным институтом сердца, легких и крови [опубликованная поправка опубликована в Circulation. 2006; 113 (22): e847]. Тираж . 2006. 113 (19): 2363–2372.

3. Томпсон П.Д., Бюхнер Д., Пина ИЛ, и другие., для Американской кардиологической ассоциации. Упражнения и физическая активность в профилактике и лечении атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания: заявление Совета по клинической кардиологии (Подкомитет по упражнениям, реабилитации и профилактике) и Совета по питанию, физической активности и метаболизму (Подкомитет по физической активности). Тираж . 2003. 107 (24): 3109–3116.

4. Леон А.С., Франклин Б.А., Коста Ф, и другие. Кардиологическая реабилитация и вторичная профилактика ишемической болезни сердца: научное заявление Американской кардиологической ассоциации Совета по клинической кардиологии (Подкомитет по упражнениям, кардиологической реабилитации и профилактике) и Совета по питанию, физической активности и метаболизму (Подкомитет по физической активности) в сотрудничестве с Американской ассоциацией сердечно-сосудистой и легочной реабилитации [опубликованная поправка появляется в Circulation.2005; 111 (13): 1717]. Тираж . 2005. 111 (3): 369–376.

5. Larcombe JH. Обзор: кардиологическая реабилитация на основе физических упражнений снижает все причины и сердечную смертность при ишемической болезни сердца. Доказательная медицина . 2004; 9 (6): 175.

6. Jolliffe JA, Рис К., Тейлор Р.С., Томпсон Д., Олдридж N, Эбрагим С. Реабилитация на основе физических упражнений при ишемической болезни сердца. Кокрановская база данных Syst Rev .2001; (1): CD001800.

7. Тейлор Р.С., Коричневый А, Эбрагим С, и другие. Реабилитация на основе физических упражнений для пациентов с ишемической болезнью сердца: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ам Дж. Мед . 2004. 116 (10): 682–692.

8. Балады Г.Ю., Уильямс Массачусетс, Адес ПА, и другие. Основные компоненты программ кардиологической реабилитации / вторичной профилактики: обновление 2007 года: научное заявление Американской кардиологической ассоциации по упражнениям, кардиологической реабилитации и профилактике, Совет по клинической кардиологии; Советы по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями, эпидемиологии и профилактике, а также по питанию, физической активности и метаболизму; и Американская ассоциация сердечно-сосудистой и легочной реабилитации. Тираж . 2007. 115 (20): 2675–2682.

9. Весёлый К, Тейлор Р.С., Губа GY, Стивенс А. Кардиологическая реабилитация на дому в сравнении с реабилитацией в центрах и обычным уходом: систематический обзор и метаанализ. Инт Дж. Кардиол . 2006. 111 (3): 343–351.

10. Мериуэзер Р.А., Ли Дж.А., Lafleur AS, Уайзман П. Консультации по физической активности. Ам Фам Врач . 2008. 77 (8): 1129–1136.

11. Кляйн С, Берк Л.Е., Брей Г.А., и другие. Клинические последствия ожирения с особым вниманием к сердечно-сосудистым заболеваниям: заявление для профессионалов Совета Американской кардиологической ассоциации по питанию, физической активности и метаболизму: одобрено Фондом Американского колледжа кардиологов. Тираж . 2004. 110 (18): 2952–2967.

12. Уокер С, Reamy BV. Диеты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: какие доказательства? Ам Фам Врач .2009. 79 (7): 571–578.

13. Кричли Дж., Кейпвелл С. Отказ от курения для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (4): CD003041.

14. Кричли Дж. А., Кейпвелл С. Снижение риска смертности, связанное с прекращением курения у пациентов с ишемической болезнью сердца: систематический обзор. ЯМА . 2003. 290 (1): 86–97.

15. Fiore M, Хаэн ЧР, Бейкер ТБ, и другие.Руководство по клинической практике лечения употребления табака и зависимости: обновление 2008 г. Отчет Службы общественного здравоохранения США. Am J Prev Med . 2008. 35 (2): 158–176.

16. Барт Дж., Кричли Дж. Бенгел Дж. Психосоциальные вмешательства для прекращения курения у пациентов с ишемической болезнью сердца. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (1): CD006886.

17. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Черный HR, и другие., для Объединенного национального комитета по профилактике, оценке обнаружения и лечению высокого кровяного давления, Национальный институт сердца, легких и крови, Координационный комитет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Гипертония . 2003. 42 (6): 1206–1252.

18. Розендорф С, Черный HR, Пушка CP, и другие.Лечение гипертонии в профилактике и лечении ишемической болезни сердца: научное заявление Совета Американской кардиологической ассоциации по исследованиям высокого кровяного давления и Советов по клинической кардиологии, эпидемиологии и профилактике [опубликованное исправление опубликовано в Circulation. 2007; 116 (5): e121]. Тираж . 2007. 115 (21): 2761–2788.

19. Рандомизированное исследование пропранолола у пациентов с острым инфарктом миокарда. I. Результаты смертности. ЯМА . 1982. 247 (12): 1707–1714.

20. Рандомизированное исследование пропранолола у пациентов с острым инфарктом миокарда. II. Результаты заболеваемости. ЯМА . 1983; 250 (20): 2814–2819.

21. Freemantle N, Клеланд Дж, Молодой П, Мейсон Дж, Харрисон Дж. бета-блокада после инфаркта миокарда: систематический обзор и мета-регрессионный анализ. BMJ . 1999. 318 (7200): 1730–1737.

22. Георгиаде М, Гольдштейн С.Бета-адреноблокаторы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Тираж . 2002. 106 (4): 394–398.

23. Игл К.А., Гайтон Р.А., Давидофф Р, и другие., для Американского колледжа кардиологии, Рабочая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям, Американское общество торакальной хирургии и Общество торакальных хирургов. Обновление рекомендаций ACC / AHA 2004 г. по хирургии шунтирования коронарной артерии: сводная статья: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по обновлению рекомендаций 1999 г. по хирургии шунтирования коронарной артерии). Тираж . 2004. 110 (9): 1168–1176.

24. Юсуф С, Sleight P, Пог J, Bosch J, Дэвис Р, Дагене Г. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. Исследователи оценочного исследования профилактики сердечных исходов [опубликованные исправления опубликованы в N Engl J Med. 2000; 342 (10): 748 и N Engl J Med. 2000, 342 (18): 1376]. N Engl J Med . 2000. 342 (3): 145–153.

25. Фокс К.М., для европейского исследования «Снижение сердечных приступов при применении периндоприла у исследователей стабильной ишемической болезни сердца». Эффективность периндоприла в снижении сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование (исследование EUROPA). Ланцет . 2003. 362 (9386): 782–788.

26. Брюгц Ю.Дж., Ниномия Т, Boersma E, и другие.Стабильность лечебного эффекта схемы лечения на основе ингибиторов АПФ у пациентов с сосудистыми заболеваниями или высоким риском сосудистых заболеваний: комбинированный анализ индивидуальных данных исследований ADVANCE, EUROPA и PROGRESS. Eur Heart J . 2009. 30 (11): 1385–1394.

27. Hammoud T, Тангуай Дж. Ф., Бурасса MG. Управление ишемической болезнью сердца: варианты лечения у пациентов с диабетом. Дж. Ам Кол Кардиол . 2000. 36 (2): 355–365.

28. Герштейн Х.С., Миллер МЭ, Байингтон Р.П., и другие., для группы исследования действий по контролю сердечно-сосудистого риска у диабетиков. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med . 2008. 358 (24): 2545–2559.

29. Дакворт W, Абраира C, Мориц Т, и другие., для следователей VADT. Контроль уровня глюкозы и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа N Engl J Med .2009. 360 (2): 129–139.

30. Патель А, МакМахон С, Чалмерс Дж., и другие., для совместной группы ADVANCE. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med . 2008. 358 (24): 2560–2572.

31. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33).Группа перспективного исследования диабета Великобритании (UKPDS) [опубликованная поправка опубликована в Lancet. 1999, 354 (9178): 602]. Ланцет . 1998. 352 (9131): 837–853.

32. Геде П., Лунд-Андерсен H, Parving HH, Педерсен О. Влияние многофакторного вмешательства на смертность при диабете 2 типа. N Engl J Med . 2008. 358 (6): 580–591.

33. Кирни П.М., Блэквелл L, Коллинз Р., и другие., для сотрудников экспериментаторов по лечению холестерина (CTT).Эффективность холестеринснижающей терапии у 18686 человек с диабетом в 14 рандомизированных испытаниях статинов: метаанализ. Ланцет . 2008. 371 (9607): 117–125.

34. Коллинз Р., Армитаж Дж, Приход S, Сани П, Пето Р, для совместной группы по изучению защиты сердца. MRC / BHF Heart Protection Study по снижению холестерина с помощью симвастатина у 5963 человек с диабетом: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2003; 361 (9374): 2005–2016.

35. Сотрудничество исследователей антитромботических препаратов. Совместный метаанализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском [опубликованная поправка появляется в BMJ. 2002, 324 (7330): 141]. BMJ . 2002. 324 (7329): 71–86.

36. King SB III, Смит СК-младший, Хиршфельд JW младший, и другие. Актуальное обновление 2007 г. обновленных рекомендаций ACC / AHA / SCAI 2005 по чрескожному коронарному вмешательству: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Дж. Ам Кол Кардиол . 2008. 51 (2): 172–209.

37. Корен М.Дж., Hunninghake DB, для Следователей АЛЬЯНС. Клинические результаты у пациентов с управляемой медицинской помощью с ишемической болезнью сердца, активно лечившихся в клиниках по лечению гиполипидемических заболеваний: исследование альянса. Дж. Ам Кол Кардиол . 2004. 44 (9): 1772–1779.

38. Группа экспертов по обнаружению, оценке и лечению повышенного холестерина в крови у взрослых. Краткое изложение третьего отчета группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III). ЯМА . 2001. 285 (19): 2486–2497.

39. Питт Б., Waters D, Коричневый WV, и другие. Агрессивная гиполипидемическая терапия по сравнению с ангиопластикой при стабильной ИБС. Аторвастатин против исследователей лечения реваскуляризации. N Engl J Med . 1999. 341 (2): 70–76.

40. Baigent C, Кич А, Кирни П.М., и другие., для сотрудников экспериментаторов по лечению холестерина (CTT).Эффективность и безопасность холестеринснижающего лечения: проспективный метаанализ данных 90 056 участников 14 рандомизированных исследований статинов [опубликованные исправления опубликованы в Lancet. 2005; 366 (9494): 1358 и Ланцет. 2008; 371 (9630): 2084]. Ланцет . 2005; 366 (9493): 1267–1278.

41. Josan K, Маджумдар SR, Макалистер Ф.А. Эффективность и безопасность интенсивной терапии статинами: метаанализ рандомизированных исследований. CMAJ . 2008. 178 (5): 576–584.

42. Kris-Etherton PM, Харрис WS, Аппель LJ, для комитета питания Американской кардиологической ассоциации. Потребление рыбы, рыбий жир, омега-3 жирные кислоты и сердечно-сосудистые заболевания [опубликованная поправка появляется в Circulation. 2003; 107 (3): 512]. Тираж . 2002. 106 (21): 2747–2757.

43. Hooper L, Томпсон РК, Харрисон Р.А., и другие. Омега-3 жирные кислоты для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (4): CD003177.

44. Николая К.Л., Нордин Дж. Маллули Дж, Ласк Р, Fillbrandt K, Иване М. Вакцинация против гриппа и сокращение числа госпитализаций по поводу сердечных заболеваний и инсульта среди пожилых людей. N Engl J Med . 2003. 348 (14): 1322–1332.

45. Харпер С.А., Фукуда К, Uyeki TM, Кокс, штат Нью-Джерси, Мосты CB, для Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).Профилактика гриппа и борьба с ним. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) [опубликованная поправка представлена ​​в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54 (30): 750]. MMWR Recomm Rep . 2005; 54 (RR-8): 1–40.

46. Дэвис М.М., Тауберт К, Бенин AL, и другие., для Американской кардиологической ассоциации; Американский колледж кардиологии. Вакцинация против гриппа как вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: научный совет Американской кардиологической ассоциации / Американского колледжа кардиологии [опубликованное исправление опубликовано в Circulation.2006; 114 (22): e616]. Тираж . 2006. 114 (14): s1549–1553.

47. Келлер Т., Вида В.Б., ван Донген CJ, Леви М. Вакцины против гриппа для профилактики ишемической болезни сердца. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (3): CD005050.

48. Lichtman JH, Bigger JT Jr, Блюменталь JA, и другие. Депрессия и ишемическая болезнь сердца: рекомендации по скринингу, направлению и лечению: научный совет Комитета по профилактике Американской кардиологической ассоциации Совета по сердечно-сосудистому уходу, Совета по клинической кардиологии, Совета по эпидемиологии и профилактике и Междисциплинарного совета по качеству медицинской помощи. и Исследование результатов: одобрено Американской психиатрической ассоциацией. Тираж . 2008. 118 (17): 1768–1775.

49. Тейлор CB, Янгблад МЕНЯ, Кателье Д, и другие., для следователей ENRICHD. Влияние антидепрессантов на заболеваемость и смертность у пациентов с депрессией после инфаркта миокарда. Психиатрия Arch Gen . 2005. 62 (7): 792–798.

50. Беркман Л.Ф., Блюменталь Дж. Бург М, и другие. Влияние лечения депрессии и низкой воспринимаемой социальной поддержки на клинические события после инфаркта миокарда: рандомизированное исследование «Улучшение выздоровления у пациентов с ишемической болезнью сердца» (ENRICHD). ЯМА . 2003. 289 (23): 3106–3116.

51. Thombs BD, де Йонге П. Койн JC, и другие. Скрининг депрессии и исходы пациентов в сердечно-сосудистой помощи: систематический обзор. ЯМА . 2008. 300 (18): 2161–2171.

52. Боден В.Е., О’Рурк Р.А., Тео К.К., и другие., для исследовательской группы COURAGE Trial. Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной ишемической болезни сердца.