Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Прогрессирующую стенокардию необходимо дифференцировать от:

• а) других клинических форм ИБС;
• б) других заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• в) любых патологических состояний, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Это является актуальным и в связи с тем, что любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности: стенокардия сердечный медикаментозный терапия

• * продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;
• * характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;
• * иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;
• * боль, как правило (за редким исключением), — чрезвычайно сильная, подчас невыноси-мая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как \»взяли в тиски», «на грудь положили плиту\», реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру;
• * при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;
• * для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.
Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне бо-левого приступа патологического зубца Q(более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочаго-вого инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического по-вреждения ( смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимиче-ские: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов.
Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой систе-мы.
Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардиче-ской она имеет свои особенности:

• * при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;
• * по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;
• * усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Вы-раженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффек-та.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда — громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарас-тает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.
На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.
Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном — перикардиальная щель и уровень жидкости.
Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. — Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагруз-кой.
Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых фор-мах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

На ЭКГ — изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и несвязанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.
Боль в области сердца — характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значи-тельное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приво-дит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.
Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.
При МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ боли в области сердца, как правило, несвязанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены:

• 1. Растяжением левого предсердия.
• 2. Растяжением легочной артерии.
• 3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.
• 4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.
• 5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

• * Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.
• * Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плев-рального выпота.
• * Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бак-териологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением темпе-ратуры, интоксикацией.
ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развивают-ся симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространя-ется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усилива-ется при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения элект-рического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохон-дроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвон-ков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противо-воспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондраль-ный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля.

http://studwood.ru/1632931/meditsina/differentsialnyy_diagnoz

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.
Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)
Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

Заболевания сердца и сосудов :

• ИБС (стенокардия, инфаркт),
• воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
• пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
• АГ,
• ТЭЛА,
• опухоли сердца,
• вегето-сосудистая дистония,
• алкогольная кардиомиопатия,
• идиопатическая кардиомиопатия;

Системные поражения соединительной ткани;

Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;

Болезни брюшной полости и диафрагмы;

Климактерическая кардиомиопатия;

Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

2 Дифференциальная диагностика с другими сердечными проблемами

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.
Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.
ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка. При аускультации врач выслушивает шум трения перикарда. При эндокардитах возникает диастолический шум в сердце, на ЭхоКГ видно поражение клапанов, у пациента зачастую наблюдается лихорадочный синдром.
3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.
4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».
5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы
6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.
7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.
8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

Системная красная волчанка
Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

4 Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.

Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.

Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.

Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.

Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

6 Диф. диагностика стенокардии с проблемами костно-мышечной системы

Остеохондроз грудопоясничного отдела

Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.

Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.

Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

http://zabserdce.ru/ibs/differencialnaja-diagnostika-stenokardii.html

Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта

Патологии органов брюшной полости часто сопровождаются непроизвольными болевыми ощущениями в районе сердечной мышцы:

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки иногда проявляется загрудинной болью. Поэтому доктору следует обратить внимание на анамнез и узнать, нет ли у больного пищеварительного расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Если у пациента болевые ощущения взаимосвязаны с приемами пищи, а также отмечаются пищевые расстройства, то ему после проведения ЭКГ и исключения кардиальной патологии назначается эндоскопический метод обследования ЖКТ и рентген желудка.

Смещение органов брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие может проявляться кардиалгией. Болевые ощущения проявляются во время кашля, после еды, из-за вздутия кишечника. Пациенту становится легче после вывода газов через рот, рвоты, обильного питья. Диагностируется диафрагмальная грыжа рентгеноскопией и фиброгастродуоденоскопией.

Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии

Диф. диагностики стенокардии при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата

При наличии дистрофических нарушений в межпозвоночных дисках боль становится сильнее при определенных положениях тела или при движении, например, если отвести руку назад. Купировать боль можно лишь с помощью НПВС, «Нитроглицерин» ее не блокирует.
Приступ остеохондроза усиливается при пальпации большой грудной мышцы в определенных точках, расположенных в местах крепления мускулатуры к грудине.
При межреберной невралгии боль может локализоваться с левой стороны. Поэтому ее можно легко принять за «грудную жабу». Во время постановления диагноза при пальпации боль усилится в нескольких точках – в центре подмышечной линии, спереди у края грудины, в межреберьях.

Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией

Выявление нестабильной стенокардии

Нестабильная форма «грудной жабы» (стенокардия покоя) часто проявляется болевым синдромом. Инфаркт мелкоочаговый – это основное состояние, от которого следует отталкиваться во время различия нестабильной стенокардии от других патологий.
Диф. диагностика нестабильной стенокардии проводится с помощью электрокардиограммы, где показываются изменения конечной части желудочкового комплекса. Но нормальная ЭКГ не является подтверждением отсутствия патологии. ЭКГ в состоянии покоя помогает определить крупноочаговый инфаркт миокарда.
Холтеровское мониторирование ЭКГ дает возможность узнать об изменениях, которые характерны для стенокардии покоя, особенно эпизоды безболезненного уменьшения кровоснабжения в миокарде.
Эхокардиография во многих случаях даёт недостаточное количество информации для определения болезни Гебердена, поскольку патологические изменения стенок левого желудочка можно обнаружить лишь во время боли.
Если назначается оперативное вмешательство, то врачом рекомендована будет коронарная ангиография. Но только в случае, если у пациента присутствуют признаки тяжёлого течения заболевания. С помощью данного исследования можно узнать о нахождении тромбов и стенозов в коронарных артериях.

Заключение

Таким образом, правильно дифференцировать диагноз стенокардии в домашних условиях и без определенных знаний невозможно. Определить источник боли при заболевании может лишь опытный специалист. Он назначит обследование пациента, а опираясь на полученный результат, поставит правильный диагноз и назначит лечение. Для правильной постановки диагноза пациенту стоит посетить не только кардиолога, но и невропатолога, хирурга, терапевта.

http://sosudoff.ru/stenokardiya/differencialnaya-diagnostika-stenokardii.html

Инфаркт миокарда

Инфарктом миокарда заболевают лица, страдающие склерозом коронарных артерий и стенокардией, гипертонической болезнью, а также практически здоровые люди, не предъявлявшие никаких жалоб на нарушение функций сердечно-сосудистой системы. Нередко инфаркт миокарда возникает совершенно неожиданно.
Обычно заболевание наблюдается у лиц в возрасте старше 40 лет, значительно реже в молодом возрасте. Мужчины заболевают чаще женщин.
Основной причиной заболевания является атеросклероз коронарных артерий. Несомненна роль центральной нервной системы в возникновении инфаркта миокарда. Известны случаи заболевания инфарктом миокарда под влиянием перенапряжения или нервных потрясений.
Имеют значение и такие дополнительные факторы, как спазм коронарных артерий, повышенная склонность к тромбообразованию.
Инфаркт миокарда возникает вследствие закрытия просвета той или иной ветви коронарной артерии, реже спазма, вызванного склеротическими изменениями, без тромба. Тромбоз коронарной артерии во многих случаях представляет проявление тромбоэмболической болезни, в основе которой, кроме анатомических изменений сосудов и нарушения их нервной регуляции, лежит повышенная свертываемость крови.
Закрытие просвета какой-либо из ветвей коронарной артерии, вызванное тромбозом, эмболией или спазмом с последующим тромбозом, ведет сначала к ишемии соответствующего участка сердечной мышцы, а затем к некрозу.
В дальнейшем некротические массы рассасываются и замещаются грануляционной тканью, превращающейся в соединительнотканный рубец. Образование плотного рубца наступает примерно через 5-6 недель. Всасывание продуктов распада из некротического участка вызывает повышение температуры со 2-го дня болезни до 37,2 — 38.
Повышение температуры может быть однократным или длиться до нескольких дней.
Признаки. Одним из важнейших признаков инфаркта миокарда является остро возникающая боль сжимающего, давящего характера, раздирающего грудную клетку. Боли локализуются в левой половине грудной клетки, за грудиной, иррадиируют в левую лопатку, в шею, подчелюстную область. Иногда боли бывают в правой половине грудной клетки, в правой руке. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда отличается своей интенсивностью и продолжительностью — от нескольких часов до 1-2 дней с перерывами. Сильные боли, страх могут способствовать развитию кардиогенного шока. Больной мечется в кровати от боли, не может найти для себя удобного положения, которое облегчило бы его страдания. Это двигательное возбуждение соответствует как бы эректильной фазе шока, а затем развивается состояние, подобное его торпидной фазе, для нее характерно: резкая слабость больного, оглушенность, неподвижность, иногда затемнение сознания, обильный липкий и холодный пот, бледность с цианотическим оттенком кожных покровов, падение артериального давления, частый, мягкий и малый пульс.
Весьма характерно для болей при инфаркте миокарда, что они не устраняются такими сосудорасширяющими препаратами, как нитроглицерин. Также не сразу наблюдается эффект от применения анальгетиков; в ряде случаев только повторное введение морфина или пантопона облегчает боль.
Пульс в неосложненных случаях существенно не изменяется, также остаются в норме размеры сердца. Тоны сердца глухие. Артериальное давление снижается, в тяжелых случаях падает до 60-50 мм рт.ст., что ведет к кардиогенному шоку. Если инфаркт миокарда возник у больного гипертонической болезнью, то артериальное давление, снизившись, может держаться на цифрах выше нормальных или снизиться до нормальных. Во время болевого приступа артериальное давление несколько повышается, а после прекращения боли — снижается.
У больных инфарктом миокарда иногда вместе с болевым приступом отмечается нарушение ритма, появляется аритмия — экстрасистолия, мерцательная аритмия, брадикардия, блокада сердца (медленный ритм сердца и такой же медленный пульс, меньше 40-30 в минуту). У некоторых больных заболевание начинается с приступа сердечной астмы.
В основе этого приступа лежит ослабление мышцы левого желудочка. Внезапно появляется резкая одышка, чувство недостатка воздуха, кашель, больной отмечает клокотание в грудной клетке, принимает вынужденное сидячее положение, лицо его бледное с синюшным оттенком, дыхание клокочущее, иногда слышное на расстоянии, нередко отделяется пенистая, иногда розовая от примеси крови мокрота.
В ряде случаев инфаркт миокарда может начаться с острых болей в подложечной области, тошноты, рвоты (так называемая гастралгическая или абдоминальная форма инфаркта миокарда).
Это форма атипичного начала инфаркта миокарда ведет часто к грубым диагностическим ошибкам, объясняемым в немалой степени тем, что больной и медицинский работник связывает заболевание со съеденной до этого якобы недоброкачественной пищей, и в результате ставится диагноз пищевого отравления с последующим промыванием желудка — процедуры, которая приводила к смерти больных инфарктом миокарда.
Причины такой неправильной диагностики заключаются прежде всего в том, что совершенно упускается из виду существование и роль рефлекторных влияний, которые могут обусловить инфаркт миокарда и исказить клиническую картину его начала. Кроме того, не учитывается, что инфаркт миокарда может вызвать нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся не только тошнотой и рвотой, но и поносом, т.е. картиной гастро — энтероколита, — эта форма инфаркта миокарда протекает наиболее тяжело и нередко ведет к летальному исходу.
При диагностике пищевого отравления у больных старше 40-50 лет следует непременно исключить наличие инфаркта миокарда или гипертонического криза. Отсутствие симптомов группового отравление заставляет быть чрезвычайно осторожным и не пропустить инфаркта миокарда.
Неотложная помощь. Прежде всего необходимо обеспечить больному абсолютный покой, как физический, так и психический, и устранить боль.
1. Нитроглицерин в этих случаях не оказывает действия, поэтому необходимо ввести наркотики (морфин или омнопон: 1-1,5 мл 1% раствора морфина в/в). Морфин вводят вместе с 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата в целях устранения побочных действий (тошнота, рвота), вызываемых наркотиками.
2. Проводят тромболитическую терапию — метализе, альтеплаза.
3. С первого дня назначают антикоагулянты и бета-адреноблокаторы. В случае кардиогенного шока (падение систолического давления ниже 90 мм рт.ст.) дофамин, допамин струйно.
При явлениях сердечной астмы делают инъекции наркотиков (морфин, пантопон), а при отсутствии эффекта и развития отека легких вводят строфантин 0,25-0,50 мл внутривенно с 20 мл 40% раствора глюкозы, эуфиллин 2,4 % 10 мл внутривенно (развести в 20 мл 40% раствора глюкозы, вводить медленно), если артериальное давление не снижено: глюконат кальция 10%10,0 внутривенно, вдыхание кислорода, насыщенного парами спирта.

http://studbooks.net/2472422/meditsina/infarkt_miokarda

Способы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – не что иное, как некроз (то есть отмирание) мышцы сердца. В свою очередь некрозы подразделяются на ишемические и коронарогенные. Иногда встречаются некрозы с отсутствием коронарного нарушения.
Как правило, они происходят при:

• Стрессовых ситуациях. В данном случае катехоламины и глюкокортикоиды вынуждают миокард «требовать кислород» в большом количестве.
• Эндокринных нарушениях.
• Сбоях в электролитном балансе.

В настоящее время ИМ рассматривается исключительно как нарушение миокарда, вызванного ишемией из-за окклюзии коронарных артерий. Наиболее частая причина заболевания — образование тромба, вызванного атеросклерозом сосудов. В редких случаях эмболом.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

ИМ встречается довольно часто и к тому же зачастую заканчивается смертью. К сожалению, проблема возникновения инфаркта еще до конца не решена. Мало того, теперь ему подвергаются и молодые люди.
ИМ имеет циклический ход развития и состоит из двух периодов:

• первыми симптомами заболевания в основном являются загрудинные боли нарастающего характера, зачастую пульсирующие;
• наблюдается распространение болей по организму: в спину, в область живота, голову, руки и т.д.;
• пациенты становятся беспокойными, тревожными, могут чувствовать ощущение смерти;
• довольно часто у пациентов наблюдаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: выделяется липкий пот, конечности становятся холодными;
• болевые ощущения, как правило, очень длительны и снять их невозможно даже нитроглицерином;
• также наблюдаются нарушение сердечного ритма, падение артериального давления.

• длится 2 недели и протекает очень остро, имеет воспалительный и лихорадочный характер;
• на месте образованной ишемии возникает некроз;
• возникают симптомы асептического воспаления и поглощение продуктов гидролиза отмерших масс;
• болевые ощущения прекращаются.

Атипичные формы

Во время протекания инфаркта миокарда возникают и его атипичные формы:

• проходит наподобие патологии ЖКТ с образованием болей в животе, зоне подложки, сопровождаемых рвотой и тошнотой;
• чаше всего такая форма наблюдается при формировании миокарда на задней стенке левого желудочка.

• первоначально наблюдается проблема с кровообращением в мозгу наподобие инсульта;
• сопровождается эта форма потерей сознания;
• как правило, возникает у людей в пожилом возрасте, имеющим склероз сосудов головного мозга.

• сначала возникает сердечная астма, в дальнейшем образуется отек легких;
• болевые симптомы могут не проявляться;
• как правило, такая форма ИМ наблюдается у людей в пожилом возрасте, имеющим кардиосклероз;
• также может проявляться при вторичном инфаркте или же при инфарктах с большой областью локализации.

• чаще всего ее обнаруживают при диспансеризации;
• наблюдается слабость, липкий пот;
• диагностирется такая форма при повторных инфарктах.

• наблюдается пароксизмальная тахикардия;
• боли, как правило, не проявляется.

Осложнения

Инфаркт миокарда – заболевание с тяжелой формой течения. Кроме этого зачастую протекает с осложнениями.

Первый период

Для него характерны:

• аритмический, развивающийся на фоне сбоя ритма;
• рефлекторный, развивающийся из-за болевого раздражения и сопровождающийся уменьшением артериального давления, и сопровождаемый: пофузным потом, больной становится заторможенным и вялым;
• истинный, чаще всего сопровождаемый смертью.

Второй период

При этом периоде могут возникать все осложнения, описанные в первом.
Также могут встречаться:

• наружный, сопровождаемый тампонадой перикарда;
• внутренний разрыв, сопровождаемый отрывом папиллярной мышцей;
• внутренний разрыв по межжелудочковой перегородке.

Третий период

Данный период сопровождается:

• постинфарктным синдромом, или же синдромом Дресслера;
• осложнениями тромбоэмболического характера;
• аневризмой сердца хронической формы течения;
• постинфарктной стенокардией.

Четвертая стадия

На данном периоде осложнения в момент реабилитации приравнивают к осложнениям ИБС. Наблюдается постинфарктный кардиосклероз. В этом случае происходит формирование рубца, сопровождаемого проблемой в проводимости, сбоями в сердечном ритме, проблемой сократительной способности миокарда.
Читайте вот здесь, как происходит процедура стентирования после инфаркта миокарда.

Таблица дифференциальной диагностики инфаркта миокарда

В целом, дифференциальная диагностика инфа

28.Дифференциальный диагноз инфаркта и стенокардии

Встречаются два вида ошибок в диагностике инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как какое-либо другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за инфаркт миокарда Ошибки чаще возникают при типично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочковую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного артериального давления. Нередко расценивают как проявление гипертонического криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Весьма сложна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда с болевым синдромом типичной локализации. Наиболее часто гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перформативную язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней локализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или плеврита. Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикардией, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от расслаивающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи. Дифференциально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов, а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная дополнительная информация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда), радиологических («визуализация» очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методов (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая фракция, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.

Трудности возникают и при дифференциации острой коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможности сочетания и эмболии легочной артерии и коронарной недостаточности.

Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить, что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда острый перикардит. Перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.; шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развившийся спонтанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль может быть очень резкой, иногда она даже способствует развитию шока. Для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании, разговоре. Характерна резкая одышка, при перкуссии — выраженный тимпанический звук на пораженной стороне. Дыхание ослаблено или не прослушивается. Как правило, впервые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную дополнительную информацию дает рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется диагноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронарной недостаточностью, на основании изложенных принципов.

При перформативной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации. Живот обычно втянут, тогда, как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перформативной язвы.

Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина этих заболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне этой боли часто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.

На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости. Эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.

Для установления правильного диагноза нужно тщательно анализировать все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При инфаркте миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как при панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.

При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда. Боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда, как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов. Выраженные метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда.

Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о наличии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите.

Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта миокарда — ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови. Для установления окончательного диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное обследование больного, включающее определение активности ферментов и электрокардиографическое исследование, эхокардиографию (выявление зоны асинергии миокарда при инфаркте), радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализация очага некроза).

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и стенокардии таблица

Почему лимфоциты повышены и эритроциты повышены?

Соотношение компонентов крови — один из основных показателей, изменяющийся при наличии любого патологического процесса в организме, если при обследовании было выявлено, что в крови лимфоциты повышены и эритроциты повышены, значит, необходима дифференциальная диагностика и выявление точных причин такого изменения.

Лимфоциты — это специфические клетки, основной задачей которых является формирование противовирусного иммунитета. В норме их значение не должно превышать 4,5 г/л (или 40% от общего количества лейкоцитов).

Эритроциты — клетки, обеспечивающие транспортирование кислорода и углекислого газа. От их нормального уровня зависит стабильный обмен веществ в организме. У женщин соотношение эритроцитов колеблется в пределах 3,5-5,5х1012, у мужчин 4,0-6,0х1012.

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

1. Заболевания сердца и сосудов :

• ИБС (стенокардия, инфаркт),
• воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
• пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
• АГ,
• ТЭЛА,
• опухоли сердца,
• вегето-сосудистая дистония,
• алкогольная кардиомиопатия,
• идиопатическая кардиомиопатия;

Системные поражения соединительной ткани;

Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;

Болезни брюшной полости и диафрагмы;

Климактерическая кардиомиопатия;

Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

Диф диагностика стенокардий

Стенокардия — заболевание, основным симптомом которого является давящая загрудинная боль. Но боль в сердце — чрезвычайно распространённый симптом, и не всегда у пациента, который жалуется на болевой синдром, действительно, есть проблемы с сердцем.

Стенокардические боли можно спутать с болевыми ощущениями в грудном отделе позвоночника, другой сердечной патологией, с вегето-сосудистой дистонией. Опытный врач хорошо знает «маски» стенокардии и знает, как проводится дифференциальная диагностика стенокардии.

Пациенту тоже не будет лишним знать, с какими заболеваниями можно спутать «грудную жабу» — стенокардию, и как их отличить между собой.

1. Заболевания сердца и сосудов :
   • ИБС (стенокардия, инфаркт),
   • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
   • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
   • АГ,
   • ТЭЛА,
   • опухоли сердца,
   • вегето-сосудистая дистония,
   • алкогольная кардиомиопатия,
   • идиопатическая кардиомиопатия;
2. Системные поражения соединительной ткани;
3. Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
4. Болезни брюшной полости и диафрагмы;
5. Климактерическая кардиомиопатия;
6. Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.

1. Инфаркт миокарда. Боли при инфаркте отличаются от стенокардических большей интенсивностью, продолжительностью. Они не уменьшаются после приёма нитроглицерина, обычные анальгетики (баралгин, анальгин) также не унимают их. Боль при инфаркте уменьшается после приема наркотических анальгетиков — морфина внутривенно. Пациенты испытывают чувство страха смерти, возбуждены.

Иногда болевой синдром настолько выражен, что пациенты мечутся, кричат, в фазе возбуждения могут приниматься за какую-либо физическую работу, не осознавая тяжести своего состояния. Но следует помнить и об атипичных формах инфаркта — безболевых, немых. Когда болевой синдром слабый или вовсе отсутствует. Такие формы инфаркта диагностируются постфактум, на ЭКГ. ЭКГ-признаки при инфаркте также имеют чёткие отличия от ЭКГ-признаков стенокардии.

ЭКГ-признаки инфаркта: наличие зубца Q — появляется при омертвлении, некрозе сердечной мышцы, куполообразный подъём интервала S-T, с последующим снижением и возникновением отрицательного зубца T. Также диагностическими критериями инфаркта будут лабораторные признаки: повышение в крови ферментов КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина. Если имеются вышеперечисленные диагностические критерии, диагноз «инфаркт» достоверен.

2. Воспалительные заболевания сердца. Для миокардитов характерна связь с перенесённой накануне инфекцией, боли чаще постоянные, а не приступообразные, положительные эффект в купировании приносит противовоспалительное лечение. Для перикардита характерны колющие, сжимающие, возрастающие при дыхании боли, одышка.

3. Пороки сердца. Боли могут быть разнообразными: колющими, ноющими, постоянными, без связи с нагрузкой. Распознаются пороки при помощи аускультации и ЭхоКГ.

4. Артериальная гипертензия. Боли в сердце у гипертоников не редкость. Обычно они описывают их как ноющие, возникают на фоне повышения давления. Часто стенокардия сочетается с АГ, поскольку гипертензия — это фактор риска возникновения «грудной жабы».

5. ТЭЛА. Боль интенсивная, сопровождается одышкой и кровохарканьем. ЭКГ-признаки: отклонение ЭОС вправо, высокие Р в II, III, aVF, V1-V2, появление SIQIII. У пациентов с ТЭЛА повышается температура т, падает АД. При эмболии может наступать смерть.

Опухоль сердца. Симптомы

6. Опухоли сердца. Могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Боли в сердце, как правило, возникают при прорастании опухоли в перикард, боль усиливается на вдохе, может быть шум трения перикарда, у пациентов наблюдаются признаки застойной недостаточности. Опухоль выявляется при ЭхоКГ, КТ, МРТ.

7. ВСД. Преимущественно болеют молодые люди, боли колющего характера на верхушке сердца. Важной особенностью является, что при просьбе показать где болит, пациенты указывают на сердце одним пальцем, а при стенокардии прикладывают к груди всю ладонь. При обследовании лиц с ВСД отсутствуют признаки органического поражения и ишемии на ЭКГ.

8. Алкогольная кардиомиопатия. Возникает у пациентов, страдающих алкоголизмом. Ноющие, тянущие, бывают, как правило, на следующий день после алкогольного опьянения, нет связи с нагрузкой, часто возникают экстрасистолии. Весьма характерен габитус — facies alcoholica.

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

Остеохондроз грудопоясничного отдела

1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

Таковы основные причины болей в груди по типу стенокардических. Как видим, их большое множество. Молодому врачу с недостаточным опытом нужно чётко знать эти особенности диагностики. «Матёрый» врач сможет отличить данные патологии и верно установить диагноз, а вот человеку далёкому от медицины не стоит заниматься самоврачеванием. При появлении болевого синдрома лучше всегда обращаться к специалисту.

Инфаркт миокарда (ИМ) – не что иное, как некроз (то есть отмирание) мышцы сердца. В свою очередь некрозы подразделяются на ишемические и коронарогенные. Иногда встречаются некрозы с отсутствием коронарного нарушения.

Как правило, они происходят при:

• Стрессовых ситуациях. В данном случае катехоламины и глюкокортикоиды вынуждают миокард «требовать кислород» в большом количестве.
• Эндокринных нарушениях.
• Сбоях в электролитном балансе.

В настоящее время ИМ рассматривается исключительно как нарушение миокарда, вызванного ишемией из-за окклюзии коронарных артерий. Наиболее частая причина заболевания — образование тромба, вызванного атеросклерозом сосудов. В редких случаях эмболом.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким!

ИМ встречается довольно часто и к тому же зачастую заканчивается смертью. К сожалению, проблема возникновения инфаркта еще до конца не решена. Мало того, теперь ему подвергаются и молодые люди.

ИМ имеет циклический ход развития и состоит из двух периодов:

• первыми симптомами заболевания в основном являются загрудинные боли нарастающего характера, зачастую пульсирующие;
• наблюдается распространение болей по организму: в спину, в область живота, голову, руки и т.д.;
• пациенты становятся беспокойными, тревожными, могут чувствовать ощущение смерти;
• довольно часто у пациентов наблюдаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: выделяется липкий пот, конечности становятся холодными;
• болевые ощущения, как правило, очень длительны и снять их невозможно даже нитроглицерином;
• также наблюдаются нарушение сердечного ритма, падение артериального давления.

• длится 2 недели и протекает очень остро, имеет воспалительный и лихорадочный характер;
• на месте образованной ишемии возникает некроз;
• возникают симптомы асептического воспаления и поглощение продуктов гидролиза отмерших масс;
• болевые ощущения прекращаются.

В целом, дифференциальная диагностика инфаркта миокарда может быть представлена следующим видом:

• боли несколько интенсивны, нарастающего характера;
• пациенты беспокойны, возбуждены;
• при проявлении стенокардии пациенты становятся заторможенными;
• во время возникновения инфаркта нитроглицерин не помогает;
• боли могут длиться несколько часов;
• во время стенокардии возникает иррадиация болей четкой формы;
• при инфаркте же она носит обширный характер;
• сердечнососудистая недостаточность, как правило, проявляется чаще всего при инфаркте миокарда;
• заключительную диагностику заболевания проводят по ЭКГ.

• проявляется остро;
• боли загрудинные, острые;
• наблюдается дыхательная недостаточность: диффузный цианоз, приступ удушья;
• причиной заболевания может служить тромбофлебит, мерцательная аритмия, операции на органах в малом тазу;
• как правило, чаще всего диагностируется эмболия правой легочной артерии, поэтому боли отдают вправо;
• также наблюдается острая сердечная недостаточность: цианоз, одышка, увеличение печени;
• эмболия зачастую заканчивается инфарктом легкого.

• боли сходны с болями при инфаркте миокарда: длительные, пульсирующие, но при этом не имеют волнообразно-нарастающего характера;
• предвестники не проявляются;
• боль проявляется в зависимости от положения тела и связана с дыханием;
• наблюдаются воспалительные процессы, сопровождаемые лейкоцитозом, повышенной температурой;
• причем они возникают перед болями или же совместно с ними;
• шум трения перикарда сохраняется длительное время.

• заболевание является не чем иным, как затянувшейся формой стенокардией с проявлением очаговой дистрофии миокарда;
• боли имеют продолжительность от четверти часа до 1 часа;
• нитроглицерин также не помогает в снятии болей.

• при проявлении данного заболевания необходимо провести дифференциацию с абдоминальной формой ИМ;
• как правило, у женщин проявятся после приема пиши;
• болевые ощущения иррадиируют вверх и вправо и не имеют волнообразно-нарастащего характера;
• часто сопровождается повторной рвотой;
• наблюдается локальная болезненность;
• активность АДГ 5;
• в сравнении с ИМ – ЛДГ 1;
• при диагностике помогает проведение ЭКГ.

10. Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента sт): клиника, диагностика, лечение.

Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти.Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST. Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ или НС.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, сопровождающимися болью или ощущением дискомфорта за грудиной, чаще всего обусловлен острой ишемией миокарда. Клиническими проявлениями ОКС являются нарастающие боли за грудиной давящего, сжимающего или жгучего характера, которые носят приступообразный характер и именуются нестабильной или прогрессирующей стенокардией. Во время приступов стенокардии, боли также могут локализоваться в левой или правой половине грудной клетки, в подложечной или межлопаточной области, иррадиировать в нижнюю челюсть, в плечо, лучезапястные суставы и верхние конечности. Отличительной особенностью нестабильной стенокардии является то, что ангинозные боли провоцируются гораздо меньшей, чем при хроническом течении ИБС, физической нагрузкой или появляются в покое (самопроизвольно), чаще в ночное время или в предутренние часы. В подобных ситуациях, больные вынуждены чаще обычного принимать нитроглицерин (вместо 2-3 до 15-20 таблеток в сутки).

Нестабильная стенокардия возникает, как правило, у больных длительно страдающих ИБС, с атеросклеротическим поражением сосудов сердца (коронарных артерий).В ряде случаев, особенно у молодых лиц, нестабильная стенокардия может возникнуть впервые в жизни, без указаний на ишемическую болезнь в прошлом. Впервые возникшая стенокардия при нестабильном течении быстро прогрессирует и представляет не меньшую опасность для жизни больных, так как может заканчиваться внезапной коронарной смертью или инфарктом миокарда.

Диагностика

Распознавание ОКС базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу – данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов.

Типичными клиническими проявлениями ОКС являются ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин, впервые возникшая стенокардия III функционального класса, прогрессирующая стенокардия. К атипичным проявлениям ОКС относят разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, боль, характерную для поражения плевры, нарастающую одышку. Физикальное исследование больных с ОКС нередко не выявляет каких–либо отклонений от нормы. Его результаты важны не столько для диагностики ОКС, сколько для обнаружения признаков возможных осложнений ишемии миокарда, выявления заболеваний сердца неишемической природы и определения экстракардиальных причин жалоб больного.

Основным методом инструментальной диагностики ОКС является электрокардиография. ЭКГ больного с подозрением на ОКС, по возможности, следует сопоставлять с данными предыдущих исследований. При наличии соответствующей симптоматики для НС характерны депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Для развивающегося ИМ c зубцом Q характерна стойкая элевация сегмента ST, для стенокардии Принцметала и развивающегося ИМ без зубца Q – преходящий подъем сегмента ST. Помимо обычной ЭКГ в покое, для диагностики ОКС и контроля эффективности лечения применяется холтеровское мониторирование электрокардиосигнала. Из биохимических тестов, применяемых для диагностики ОКС, предпочтительным считается определение содержания в крови сердечных тропонинов T и I, повышение которого представляет собой наиболее надежный критерий некроза миокарда. Менее специфичным, но более доступным для определения в клинической практике критерием является повышение в крови уровня креатинфосфокиназы (КФК) за счет ее изофермента МВ–КФК. Увеличение содержания МВ–КФК (предпочтительно массы, а не активности) в крови более чем вдвое по сравнению с верхней границей нормальных значений при наличии характерных жалоб, изменений ЭКГ и отсутствии других причин гиперферментемии позволяет с уверенностью диагностировать ИМ. Повышение уровня МВ–КФК и сердечных тропонинов регистрируется через 4–6 часов от начала формирования очага некроза миокарда. Наиболее ранним биомаркером ИМ является миоглобин – его содержание в крови повышается спустя 3–4 часа после развития ИМ. Для исключения или подтверждения диагноза ИМ рекомендуются повторные анализы крови в течение 6–12 часов после любого эпизода сильной боли в грудной клетке. Перечисленные тесты приобретают особенно важное значение при дифференциальной диагностике ИМ без зубца Q и НС.

Традиционные биомаркеры некроза миокарда, такие как аспарагиновая аминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и даже общая КФК, в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью не рекомендуются для диагностики ОКС. В условиях практического здравоохранения средства, затрачиваемые на приобретение реактивов для их определения, целесообразно направить на внедрение рекомендованных диагностических тестов.

Медикаментозное лечение

С учетом представлений о механизмах развития главным направлением патогенетической терапии ОКС следует считать воздействие на систему свертывания крови. К средствам, влияющим на процесс тромбообразования, относятся три группы лекарственных препаратов: тромболитики, антикоагулянты и антиагреганты.

Тромболитическая терапия (ТЛТ)

Показанием к ТЛТ является ангинозная боль длительностью более 30 мин, сохраняющаяся несмотря на прием нитроглицерина, в сочетании с элевацией на 1 мм и более сегмента ST не менее чем в 2–х смежных отведениях ЭКГ или появлением полной блокады левой ножки пучка Гиса. Проведение ТЛТ в сроки 6–12 часов от момента возникновения ангинозной боли уменьшает смертность в среднем на 20% и считается допустимым при наличии клинических и ЭКГ признаков расширения зоны некроза миокарда. ТЛТ, выполненная позже 12 часов от момента развития ИМ, позитивного влияния на смертность не оказывает. При отсутствии стойкой элевации сегмента ST, которая рассматривается как признак закупорки коронарной артерии фибринсодержащим тромбом, применение ТЛТ также нецелесообразно.

Абсолютными противопоказаниями к ТЛТ являются геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в течение последнего года, внутричерепная опухоль, активное внутреннее кровотечение, расслаивающая аневризма аорты.

Антикоагулянты

Из соединений, относящихся к данной фармакологической группе, в лечении больных с ОКС применяется главным образом нефракционированный гепарин (НФГ). В отличие от тромболитических средств НФГ вводится не только больным со стойкой элевацией сегмента ST, но и пациентам с другими вариантами ОКС. Основными противопоказаниями к гепаринотерапии являются активное кровотечение и заболевания, сопровождающиеся высоким риском его возникновения.

Схема введения НФГ больным с ОКС без стойкого подъема сегмента ST: внутривенно – болюс 60–80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12–18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД/кг/ч) в течение 48 часов. Оптимальная скорость введения гепарина определяется по величине активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Использование с этой целью времени свертывания крови не рекомендуется. Условием результативности гепаринотерапии считается увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя для лаборатории данного лечебного учреждения. АЧТВ рекомендуется определять через 6 часов после начала инфузии и затем – через 6 часов после каждого изменения скорости введения гепарина. Если при двух последовательных определениях АЧТВ сохраняется в желаемых пределах, следующий анализ может быть выполнен через 24 часа. Определение АЧТВ перед началом гепаринотерапии необязательно.

В случаях ОКС со стойким подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний гепарин показан всем больным, не получавшим ТЛТ, а также больным, у которых планируется проведение реваскуляризации миокарда. НФГ рекомендуется вводить подкожно по 7500–12500 ЕД 2 раза в день или внутривенно. Рекомендуемая продолжительность терапии гепарином при его подкожном введении составляет 3–7 дней. Внутривенный путь введения НФГ является предпочтительным для больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений (обширный ИМ, передняя локализация ИМ, мерцательная аритмия, тромбоэмболии в анамнезе, документированный тромб в левом желудочке).

Антиагреганты

Наиболее широко используемым в клинической практике антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота. Препарат показан при всех вариантах ОКС. Его применение отчетливо снижает риск смерти и развития ИМ.

Нитраты

На начальном этапе лечения больных с ОКС препараты нитроглицерина и изосорбида–динитрата применяются внутривенно. Начальная скорость инфузии составляет 10 мкг/мин. Каждые 3–5 мин скорость введения увеличивают на 10 мкг/мин. Выбор скорости инфузии и темпа ее увеличения определяется изменениями выраженности болевого синдрома и уровня артериального давления (АД). Не рекомендуется снижать систолическое АД более чем на 15% от исходного при нормотензии и на 25% при гипертензии. При достижении желаемого эффекта скорость инфузии стабилизируется, а затем постепенно снижается. В случае избыточного снижения АД продолжительность введения препаратов на каждой ступени дозирования и интервалы между ними увеличиваются.

b–адреноблокаторы

Препараты этой группы рекомендуется применять у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний, к которым относятся бронхиальная астма, тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, брадикардия в покое менее 50 ударов в минуту, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II–III степени, хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса, выраженная артериальная гипотензия. Начинать лечение предпочтительно с внутривенного введения b–адреноблокаторов при постоянном мониторировании ЭКГ. После внутривенной инфузии рекомендуется продолжить лечение b–адреноблокаторами путем приема внутрь.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на выживаемость больных, перенесших ИМ (в особенности осложненный застойной сердечной недостаточностью), доказана в ряде контролируемых исследований – GISSI–3, ISIS–4, AIRE, SAVE, TRACE и др. Обширный ИМ с патологическим зубцом Q является показанием к применению ингибиторов АПФ даже при отсутствии клинических и эхокардиографических признаков дисфункции левого желудочка. Чем раньше начинается лечение ингибиторами АПФ, тем сильнее выражено их тормозящее влияние на процесс постинфарктного ремоделирования сердца.

Немедикаментозное лечение

КБА или КШ выполняются больным с рецидивирующей ишемией миокарда для предотвращения ИМ и смерти. Выбор метода реваскуляризации миокарда зависит от степени, протяженности и локализации стеноза коронарной артерии, количества пораженных сосудов, которые определяются по результатам ангиографии. Операция АКШ при НС и в остром периоде ИМ сопряжена с повышенным риском операционной летальности. Данная методика реваскуляризации миокарда оправдана при поражении ствола левой коронарной артерии или многососудистом поражении. У больным с поражением одного, реже двух сосудов реваскуляризация миокарда обычно достигается путем КБА.

Учебное пособие Иркутск 2005 введение

Иркутский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии

А.В.Козлитин

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СТЕНОКАРДИЯ

учебное пособие

Иркутск 2005

ВВЕДЕНИЕ

Ишемичсская болезнь сердца (коронарная болезнь) и другие болезни, обусловленные атеросклерозом, остаются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, включая и Россию. Около 700000 человек ежегодно госпитализируются в США с инфарктом миокарда и около 400000 человек в год умирают от ИБС, что составляет примерно 1/3 всех случаев смерти. 15% бюджета здравоохранения расходуется в США в связи с ИБС. По данным ВОЗ за период с 1975 по 1985 г. смертность от ИБС в США, Канаде, Новой Зеландии снизилась более чем на 30%, а в Великобритании и Германии на 15%. В то же время она существенно возросла в странах Восточной Европы и России. Харак­терно, что снижение смертности в основном связано пока с внедрением эффек­тивных методов лечения больных, включая и ранние оперативные методы, а не с уменьшением распространенности факторов риска. Смертность от острых форм ИБС снижается значительно быстрее, чем от хронических. По-видимому, направление финансовых средств на совершенствование лечения в настоящее время дает больший эффект, чем усиление мероприятий по ее первичной про­филактике. Тем не менее, в недалеком будущем, по мере постарения населения и распространения хронических форм ИБС, вполне вероятен рост смертности от этого заболевания.

^

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Острая или хроническая дисфункция миокарда, свя­занная с нарушениями коронарного кровообращения вследствие развития в ве­нечных сосудах атеросклероза.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ИБС: Морфологическим суб­стратом болезни является стенозирующий атеросклероз и изменения миокарда, вызванные им: ишемия, мелкие диффузные повреждения, очаговый некроз (инфаркт) миокарда, склероз миокарда (очаговый и диффузный).

Изменения в коронарных сосудах и миокарде при ИБС происходят на макроскопическом (бляшка, тромб, некроз, рубцы), микроскопическом (отло­жение липидов, сосудистые микротромбы, деградация мышечного слоя) и био­энергетическом уровне (ишемия, нарушение окислительного фосфорилирова-ния, накопление лактата, снижение макроэргов, дефицит эндотелий-релаксирующего фактора)

ЭТИОЛОГИЯ: ИБС рассматривается как полиэтиологическое заболе­вание, связанное с развитием атеросклероза коронарных сосудов. При этом у человека может быть обнаружен и атеросклероз других сосудов: головного мозга, сосудов брюшной аорты, нижних конечностей.

Атеросклероз — наиболее распространенное заболевание артерий эла­стического и мышечно-эластического типов с формированием во внутренней оболочке артерий холестериновых отложений. Последующее разрастание в ней соединительной ткани (склероз) и отложение на стенке солей кальция приводит к деформации и сужению просвета сосуда, тем самым вызывая недостаточность кровоснабжения, питаемого через пораженную артерию органа.

Хронический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабже­ния миокарда, приводит к развитию ИБС.

^ других заболеваний, связанных с атеросклерозом

Таблица 1

Ведущими из этих факторов являются: 1) гиперхолестеринемия, 2) арте­риальная гииертензия, 3) курение. Все они поддаются коррекции. Их устране­ние может положительно влиять на течение ИБС. И, напротив, сочетание не­скольких факторов риска ведет к прогрессированию заболевания и осложнени­ям.

^

Таблица 2

Липиды	Система СИ ммоль/л	Старые обозначе- : ния в мг/дл
Общий холестерин:
Норма
легкая гиперхолестеринемия	5	200
умеренная гиперхолестеринемия	6,5	250
выраженная гинерхолестеринемия	ХС>8 _j	ХС > 300
ХС ЛПВП норма 1	>1	>39
Триглицериды норма v
Гипертриглицеридемия	>2,3	>200
ХС ЛПНП норма
ХС ЛПНП повышен	>4	> 160
ХС общий Атерогенный индекс =—————норма ХС ЛПВП

Таблица 3

Тип глп	Холестерин плазмы	Холестерин ЛПНП	Триглицериды плазмы	Нарушения липопротеидов
I	повышен	понижен или в норме	повышены : избыток хиломикронов |
На	повышен или в норме	повышен	в норме I избыток ЛПНП
Пб	повышен	повышен	повышены	избыток ЛПНП и ЛПОНП
! ш	повышен	понижен или в норме	повышены	избыток хиломикронов, триглицеридов и ЛП проме­жуточной плотности
i iv	повышен или в норме	в норме	повышены	избыток ЛПОНП, отсутст­вие хиломикронов
; V	повышен	в норме	повышены	избыток хиломикронов и ЛПОНП

При определении показаний к медикаментозному лечению целееообрач но определить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности но фор­муле Фривальда: ХС Л11НП = Общий ХС — 0,45 ТГ -ХС Л11ВП (все показатели в ммоль/л).

ПАТОГЕНЕЗ ИБС может быть представлен как нарушение некоего равновесия между потребностью миокарда в кислороде в конкретный период и фактической его доставкой по измененным (стенозированным) коронарным со­судам.

Для развития ишемии в условиях относительного покоя необходимо су­жение просвета коронарного сосуда не менее чем на 70%. Сужение сосуда мо­жет быть постоянным (фиксированным), например, стабильная атеросклероти-ческая бляшка, и динамическим, т.е. наступившим под влиянием спазма изме­ненного уже сосуда или под влиянием оседания тромбоцитов и развития тром­ба. Эффективность коронарного кровотока зависит также от вырабатываемою эндотелием сосудистой стенки вазодилятирующего вещества (эндотелиальный релаксирующий фактор). При атеросклерозе его вырабатывается сосудистой стенкой мало, поэтому при физической нагрузке сосуд не способен к расшире­нию. В этом случае миокард обеспечивается кислородом плохо, что приводит вначале к биохимическим, а затем и морфологическим изменениям.

^

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

(■

2.1. Стенокардия напряжения

2.1.1. Впервые возникшая

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения с указанием функцио­нального класса (от I до IV по Канадской классификации)

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения

2.2. Спонтанная (особая, Принцметала) стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием функционального класса и стадии)

Наиболее частой клинической формой ИБС является стенокардия. Сте­нокардия — это синдром, который может быть при самых разных заболеваниях (анемии, ревматизме, сифилитическом аортите, аортальных пороках, узелковом периартериите и т.д.). Однако, самой частой причиной данного синдрома явля­ется ИБС.

Определение (Геберден, 1746)

Стенокардия — это клинический синдром, характеризующийся появле­нием загрудинных болей с типичной иррадиацией в левую руку, шею, под ло­патку и психо-эмоциональной окраской в виде страха смерти.

Субъективный признак — боль может иметь разную окраску: давящая, сжимающая, жгучая, ощущение инородного тела за грудиной, но не острая.

Наиболее типичной локализацией является загрудинная боль, но иногда она распространяется по всей прекардиальной области.

Боль возникает во время физической нагрузки или ее разновидностей (еда, переохлаждение тела, курение, повышение АД, половые эксцессы). Боль за грудиной непродолжительна — от 1 до 15 минут. Затянувшиеся болевые при­ступы загрудинных болей должны расцениваться как «возможный инфаркт миокарда».

Боль проходит после прекращения нагрузки самостоятельно или после приема нитроглицерина (через 2-5 минут).

Боль отражает ишемию миокарда. Наряду с болью при этом могут быть изменения частоты и ритма сердечных сокращений, одышка и даже удушье. Термин «ишемия миокарда» не равноценен стенокардии. Иногда у больного при приступе ишемии миокарда болей может не быть, но имеются удушье, аритмия. Это так называемые «безболевые эквиваленты» стенокардии. Однако, применяемый иногда термин «безболевая стенокардия», не является правиль­ным (см. определение стенокардии).

^

1. Стенокардия напряжения (возникает под влиянием физической на­грузки или ее разновидностей: после обильной еды, переохлаждения, повыше­ния АД и др., а также после психоэмоциональной нагрузки)

1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая (начало менее 2 мес).

1.2. Стабильная стенокардия напряжения — самая распрос чраненная форма (70-80% всех случаев хронической ИБС, которые можно разделить на 4 функциональных класса в соответствии с Канадской классификацией общества -, кардиологов (1976). При этой стенокардии приступы болей возникают при примерно одинаковой физической или психоэмоциональной нагрузке. Боли проходят после ее прекращения или приема нитроглицерина.

1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая. При ней приступы вне­запно становятся более частыми, продолжительными, возникают на меньшую нагрузку, хуже купируются нитроглицерином, увеличивается суточная потреб­ность в нем.

2. Спонтанная (особая форма) стенокардия. Возникает в покое во время сна (во 2-ую половину ночи или под утро). Боли за грудиной или в области сердца интенсивные, плохо купируются нитроглицерином, лучше помогают ан­тагонисты кальция. На ЭКГ во время приступа отмечается подъем интервала ST выше изолинии. Кривая может напоминать монофазную. В отличие от таковой при инфаркте эти изменения после приступа проходят. При коронарографии у этих людей зачастую не находят выраженного стеноза коронарий, что дает воз­можность связывать патогенез этой стенокардии со спазмом коронарных сосу­дов.

^

ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ, 1976 Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения

I Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы сте­нокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности

II Небольшие ограничения физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м и при

подъеме более, чем на 1 этаж

Ш Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы воз­никают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 м, при подъеме на 1 этаж

IV Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Периодически стенокардия возникает и в покое во время сна, особенно при повышении АД, после еды.

Под нестабильной стенокардией (НС) понимают неоднородную группу ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и про­гностическому значению занимают промежуточное место между стабильной стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда. НС характеризуется тяжёлой, но преходящей ишемией миокарда и высоким риском развития ИМ и связанных с ним осложнений.

^

(Е. Braunwald, 1989)__________________________

Класс тяжести нестабильной стено­кардии	Клинические обстоятельства !
	Класс А (вторичная)	Класс В (первичная)	Класс С ! (постин- • фарктная)
I Недавнее начало тяжелой или про­грессирующей стенокардии В покое ее нет	IA	IB	1С
II Стенокардия покоя в течение пред­шествующего месяца, но не в тече­ние последних 48 часов (стенокар­дия покоя подострая)	НА	пв	1 НС |
III Стенокардия покоя в течение предшествующих 48 часов (стено­кардия покоя острая)	III A	III В	III С

^

I Расспрос больного по критериям Роуза или одной из модификаций (прилагается ниже).

II Анамнестическое выявление факторов риска (наследственность, возраст, гипертония, сахарный диабет, курение, гиподинамия и т.д.)

III Выявление объективных нарушений липидного обмена: избыточ­ный вес, липидные отложения вокруг радужки, повышенный общий холестерин сыворотки крови, повышение холестерина ЛПНП, снижение холестерина ЛПВП, повышение ТГ, сахара.

IV Выявление объективных изменений со стороны сердца и сосудов: напряженный пульс, асимметрия наполнения пульса на лучевых, подключич­ных, сонных артериях, широкий сосудистый пучок, нарушение ритма сердца. глухость тонов, систолический шум на аорте, акцент на аорте выслушивается^ даже при нормальном артериальном давлении.

V Выявление изменений ЭКГ, характерных для ишемии: изменение интервала «ST» и зубца «Т»

смещение интервала ST книзу на 1 мм и более или кверху на 0,5 мм и более от изоэлектрической линии. Зубец Т при этом может быть высоким, остроконеч­ным (ишемический Т) или отрицательным. После прекращения приступа или после приема нитроглицерина ЭКГ, как правило, возвращается к исходной. При отсутствии изменений ЭКГ в условиях покоя для уточнения диагноза необхо­димо сделать ЭКГ во время физической, фармакологической или психоэмоцио­нальной нагрузки.

VI Велоэргометрия представляет собой дозированную физическую на­грузку во время которой регистрируют ЭКГ. Она позволяет выявить скрытую коронарную недостаточность.

Показания к ВЭМ:

1) скрытая коронарная недостаточность

2) атипичные боли в фудной клетке

3) неспецифические изменения на ЭКГ покоя

4) оценка эффективности лечебных мероприятий

5) выявление толерантности к физической нафузке и оценка физической подготовки

Противопоказания к ВЭМ:

1) инфаркт миокарда в остром периоде

2) сердечная недостаточность

3) коронарная недостаточность, выявляемая по ЭКГ’ покоя

4) аневризма сердца, пороки, сопровождающиеся перегрузкой миокарда

5) угроза тромбоэмболии

6) нарушения ритма, ЧСС >100 в мин, экстрасистолы (более одной на 10 сокращений)

7) нарушение а-в проводимости 1I-HI, блокада левой ножки п. Гиса, син­дром WPW

8) АГ более 200 мм рт. ст.

9) легочная недостаточность с ЖЕЛ 50% и менее

10) содержание гемоглобина менее 70 г/л

11) заболевания, при которых физическая активность должна быть резко ограничена

VII Суточное автоматическое мониторирование ЭКГ (Холтеровский мониторинг)

VIII Радиоизотопная гамма-сцинтиграфия миокарда (с радиоак гивным талием или технецием)

IX Аортокоронарография.

^

Проводится прежде всего с кардиалгическим синдромом (при неврозах, при мио- и перикардитах), сторакалгией (переломы ребер, плевриты, миозиты и невралгии), при воспалении реберного хряща (синдром Титце), с опоясываю­щим лишаем (в период до кожных высыпаний), заболеваниями органов брюш­ной полости (рак и высокая язва желудка, холецистит и желчнокаменная бо­лезнь, панкреатит), остеохондрозом шейного и грудного отдела позвоночника.

Наиболее часто врачу приходится проводить дифф. диагноз стенокардии с инфарктом миокарда.

^

Таблица 4

		Признак		Стенокардия		Инфаркт миокарда
1		Локализация болей		В типичных случаях за грудиной, реже — по всей прекардиальной области		По всей области сердца или эпигастрии
2		Характер боли		Давящая, сжимающая, жгучая, ощущение «кола» или тяжести за грудиной		Острая, режущая, разди­рающая, кинжальная
3		Продолжительность боли		От минуты до 15-20 минут		Более 20 минут
4		Связь с физической нагрузкой		После прекращения на­грузки проходит		Продолжается и нараста­ет после прекращения на­грузки
5		Эффект от приема нитроглице­рина		Боль проходит через 2-3 минуты		Эффекта нет
6		Температура тела | Нормальная				Может повышаться
7		Вегетативные изменения (тахи- : кардия, потливость, ухудшение ; Мало выражены наполнения пульса)				Выражены
g		Показатели центральной гемо­динамики (падение АД одыш­ка, удушье, застой в легких)		Не выражены		Выражены
9		Изменения в общем анализе крови		Отсутствуют		Может быть лейкоцитоз иногда со сдвигом фор­мулы влево
10		Ферменты КФК, MB КФК. Тропониновый тест		В пределах нормальных значений		Повышены Особое значение придают тропониновому тесту Появление монофазной кривой, патологический Q, или QS. При субэндокардиальном инфаркте зубца «0» не бывает. Инверсия «Т» и
11		ЭКГ		Во время приступа депрес­сия ST или небольшой его подъем, увеличение зубца «Т» (остроконечный рав­нобедренный треуголь­ник), положительная проба
№	Признак		Стенокардия		Инфаркт миокарда
			с нитроглицерином		депрессия ST сохраняют-
					ся свыше 24 часов.
					Проба с нитроглицерином
					отрицательная

^ ДИАГНОЗА

В диагнозе прежде всего ставится нозологическая форма, т.е. ИБС. За­тем как наиболее тяжелое ее проявление — инфаркт миокарда, а при его отсут­ствии — стенокардия с указанием ее формы и функционального класса. Если в анамнезе больного имеется перенесенный инфаркт миокарда, то после «стено­кардии» ставится «постинфарктный кардиосклероз» (с указанием даты инфарк­та). Да1ее в диагнозе могут быть проставлены имеющиеся у больного аритмия (с указанием формы), сердечная недостаточность (с указанием степени).

^

1) ИБС стенокардия напряжения стабильная III ф. класс, постинфаркт­ный кардиосклероз (1987 г.), постоянная фибрилляция предсердий ХСН IJI ФК, II «а» ст.

2) ИБС прогрессирующая стенокардия напряжения, острая лсвожелу-дочковая недостаточность — сердечная астма. Гипертоническая болезнь II ст., риск IV, ХСН II ФК, I ст. Дислипидэмия, тип II «а».

^

1. Купировать болевой приступ

2. Замедлить прогрессирование ИБС и предупредить осложнения:

— улучшить качество жизни

— увеличить ее продолжительность

— сохранить трудоспособность

Методы лечения

1. Немедикаментозные, направленные на факторы риска (снижение мас­сы тела, устранение гилерлипидемии, гиподинамии, курения, артериальной ги-пертензии):

— листа с ограничением калоража. жинотмих жиров. мучш>1х и слалких

блюл, помиренной соли запрет курения

регулярные физ. нагрузки (лыжи, плавание, сноршнные шры. хольба) соблюдение режима лия (обеленный перерыв, лосгаiочный ночной сои)

НИТРАТЫ

Используются, в основном. 3 группы:

I Нитроглицерин (таблетки, капли, пластырь, лиски) и ею пролонгиро­ванные формы: супак, питрош. фннитролонг. нтренранулонг и др.

II Изоеорбит лини фат (вв. перорально, спрей, накожного применения)

— нитросорбит

— изокет

III Изосорбит-5 мононитрат (в/в, иерорально, накожио,спрей)

— моночинквс

— эфокс

— эфокс ЛОНГ

Показания к применению нитратов:

1) острая и хр. формы ИБС

2) сердечная недостаточность (острая и хр. формы)

3) кардиальная форма гипертонического криза.

^

1. Уменьшение притока крови в камеры сердца и сосуды малого круга за счет депонирования ее в расширенных венах конечностей и внутренних орга­нов (снижение преднагрузки)

2. Снижение периферического сопротивления выбросу крови из левого желудочка (снижение постнагрузки)

3. Снижение потребности миокарда в кислороде

4. Улучшение коронарного кровотока, особенно ишемизированных су-бэндокардиальных отделов сердца

5. Увеличение количества действующих коллатералей.

Противопоказания:

1. Сосудистая церебральная недостаточность (мозговой инсульт)

2. Артериальная гивотензия (90 мм рт. ст. я ниже)

3. Глаукома.

Р-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Блокада бета-рецепторов устраняет влияние катехоламинов на сердеч­ную мышцу, уменьшает ее потребности в О₂, урезкает ЧСС, снижает АД, уменьшает сократительную способность миокарда (т.е. отрицательные хроно-тропный и инотропный эффекты).

^

1) приступы стенокардии напряжения 2)тахикардия

3) артериальная гипертензия

4) аритмии

Противопоказания:

1) выраженная застойная сердечная недостаточность

2) брадикардия

3) выраженные замедления а-в проводимости (II — III ст.)

4) обструктивные болезни легких

5) сахарный диабет

р-блокаторы подразделяются на:

Селективные, блокирующие только р» (-рецепторы

— атенолол (тенормин)

— бисопролол(конкор)

— метопролол (эгилок)

— небиволол (небилет)

Неселективные, блокирующие р»,- и рУреиепторы

— пропранолол (обзидан)

— соталол (соталекс)

— надолол (коргард)

^

АК также обеспечивают контроль ишемии миокарда. Их подразделяют на 3 группы: 1) верапамиловую, 2) нифедипиновую, 3) дилтиаземовую.

При остром коронарном синдроме, однако, не рекомендуют верапами­ловую и дилтиаземовую группы. Контроль ишемии у этих больных обеспечи­вается нитратами и нифедипиновой группой.

У больных со стабильной стенокардией напряжения и без сердечной не­достаточности используют антагонисты кальция из всех 3-х групп. Из нифеди-пиновых препаратов предпочтение отдают препаратам пролонгированного дей­ствия (амдодипин, адалат, иерадинин), возможно сочетание их с одним из р¹-блокаторов.

У больных с сопутствующими хр. обструктивными заболеваниями лег­ких, ишемической болезнью мозга, синдромом Рейио, аортальной и митральной недостаточностью, диастолической сердечной недостаточностью, перемежаю­щейся хромотой предпочтительным является назначение антагонистов кальция. У больных с аортальным и митральным стенозом — р-блокаторов.

^

При стабильной стенокардии в настоящее время часто используют аспи­рин 81-375 мг один раз в день. Могут быть использованы тиенопиридины -тиклид, клопидо1рель. Тиклид первые 7-10 дней назначают по 1 т. 2 раза в су­тки, затем — по 1 т. 1 раз в сутки. Клопидогрель (плавике) — 75 мг\сутки.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

При нестабильной стенокардии вводится инфузионно в/в гепарин 800-1000 ед/час, или низкомолекулярные гепарины, например, клексан по 1 мг/кг 2 раза в день.

^ назначается на фоне диетической терапии при недостаточности ее (общий хо­лестерин выше 5,2 ммоль/л, ХС ЛПНП >4, ХС ЛПВП — менее 1 ммоль/л.

Статиновые:

Симвастатин (вазилип) — сут. доза 5-80 мг

Ловастатин (холетар) — сут. доза 20-80 мг

Флувастатин (лескол) — сут. доза 20-80 мг.

Аторвастатин (аторис) — 10-80 мг/сут

Побочные их действия: гепатотэксячяоеть, миопатии, сыпь, зуд, поно­сы, головная боль.

Никотиновая кислота — сут. доза 2-6 г. Противопоказана при заболева­нии печени, язвенной болезни, диабете, подагре.

Ионообменные смолы: 1) холестирамин — сут. доза 8-30 г

2) колестипол — сут. доза 20 г

Противопоказания: дисфункция кишечника, язвенная болезнь и гипер-триглицеридемия.

ЦИТОНРОТЕКТОРЫ

В настоящее время большое значение в лечении ИБС придают миокар-диальной цитопротскции — фармзащите сердца от ишемии на уровне клетки. Самым популярным является предуктал (триметазидин). Он действует против ишемии на клеточном уровне, предотвращает снижение выработки энергии ми­тохондриями, предотвращает внутриклеточный ацидоз и повреждение клетки свободными радикалами. У больных ИБС стенокардией он повышает толерант­ность к физической нагрузке и предупреждает приступы.

^

ИАПФ подавляют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и тем самым превращение неактивного ангиотензина I в ангиотензин II, который об­ладает вазопрессорным действием и стимулирует выработку альдостерона, а значит — задержку в организме натрия и воды.

ИАПФ вызывают обратное развитие гипертрофии сердца и сосудов и тормозят их развитие, снижают АД, пред- и постнагрузку, повышают толерант­ность больного к физической нагрузке. Они показаны при сочетании ИБС с ар­териальной гипертензией, при безболевых формах ИБС, проявляющихся сер­дечной недостаточностью, при инфаркте миокарда и в постинфарктный период. Их не рекомендуют принимать при ХПН, гиперкалиемии, артериальной гипо-тензии. Из побочных действий отмечаются кашель, сыпь, отек Квинке. .

^

1. Баллонная ангиопластика, установление стента. Показанием к ней яв­ляется наличие стеноза на небольшом протяжении коронарного сосуда.

2. Лазерная ангиопластика применяется при наличии кальцифицирован-ной бляшки большой протяженности.

3. Установка стента осуществляется у больных с острой окклюзией ко­ронарной артерии после большой ангиопластики или лагерной ангиопластики, или атерэктомии.

4. Основными показаниями к аортокоронарному шунтированию следует считать:

1″) поражение основного ствола левой коронарной артерии

2) трехсосудистое поражение

3) острую окклюзию после ангиопластики

4) тяжелое течение стенокардии с фракцией сердечного выброса 25% и менее.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ХС — холестерин;

ХСЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности;

ХСЛПОНП — холестерин липопротеидов очень низкой плотности;

ХСЛНВП — холестерин липопротеидов высокой плотности;

ТГ — триглицериды;

ФК — функциональный класс;’

НС — нестабильная стенокардия.