Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца заняла лидирующее место в списке главных проблем медицины XXI века. Патология стала основной причиной смерти среди населения во многих странах мира, включая развитые европейские. Некоторая тенденция к снижению популярности ИБС наблюдалась в США в конце прошлого века, но в общем распространение заболевания наблюдается среди лиц разного возраста и пола.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — общее понятие, которое объединяет острые и хронические патологические процессы со схожим патогенезом. Ключевое значение по образованию ИБС отводиться нарушению коронарного кровообращения, в результате чего изменяется метаболический обмен в сердечной мышце. Иначе говоря, миокарду требуется большее количество кислорода и питательных веществ, чем к нему поступает с имеющимся кровотоком.

Течение ИБС разделяется на острое, в виде инфаркта миокарда, и хроническое, когда больного беспокоят периодические приступы стенокардии.

Особенную роль в определении разновидности и характера течения ИБС отводится современным методам диагностики. Во внимание принимаются жалобы пациента, объективное исследование, лабораторные показатели и результаты инструментальных способов. Все это дает возможность поставить точный диагноз и в дальнейшем назначить эффективное лечение. В противном случае дается неблагоприятный прогноз.

Видео: Ишемическая болезнь сердца — причины, диагностика, лечение

Классификация ИБС

Заболевание рассматривается в различных рубрикаторах, классификаторах и открытых базах данных. Но наиболее часто используется Международная классификация болезней 9-го и 10-го пересмотра. По МКБ-10 ИБС стоит под I20-I25 шрифтом, а в МКБ-9 — под 410-414.

Согласно материалу из Википедии термин “ишемическая болезнь сердца” походит из лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω — “задерживаю, сдерживаю” и αἷμα — “кровь”.

В группе ИБС выделяют следующие клинические формы:

1. Стенокардия, которая в свою очередь разделяется на нестабильную и стабильную, или стенокардию напряжения.
2. Инфаркт миокарда (первичный).
3. Инфаркта миокарда (повторный).
4. Ранее перенесенный инфаркт миокарда, выражающийся в постинфарктном кардиосклерозе.
5. Внезапная коронарная смерть, которая может заканчиваться успешной реанимацией и летальным исходом.
6. Сердечная недостаточность.

При постановке диагноза обязательно должна быть указана клиническая форма заболевания, например: “ИБС: стабильная стенокардия II ФК”. Некоторые клинические формы рассматриваются в отдельных классификациях, согласно которым требуемое обозначение обязательно указывается в заключительном диагнозе.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию.Вторичная нестабильная стенокардия B – внешней причины стенокардии нет.Первичная нестабильная стенокардия С – возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда.Постинфарктная стенокардия
I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя IA IB IC
II – стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов IIA IIB IIC
III – стенокардия покоя в ближайшие 48 часов IIIA IIIB IIIC

Кроме приведенной классификации в группе нестабильной стенокардии выделяют раннюю постинфарктную СК, прогрессирующую и впервые возникшую, а также Принцметала, или вариантную.

Классификация инфаркта миокарда очень объемная и рассматривается по стадиям развития, масштабу и анатомии поражения, локализации некротического очага, течению заболевания. Кроме этого действуют более современные классификации, разработанные на основе общих соображений европейских, американских и всемирных кардиологических сообществ.

Причины ИБС

Развитие болезни напрямую связано с недостаточным количеством кислорода, который поступает к сердечной мышце. Из-за кислородного голодания миокард начинает терять способность к выполнению своих функций, и чем больше участок поражения, тем сильнее будет выражена клиника болезни. В некоторых случаях кровообщение в коронарных сосудах прекращается настолько резко, что возникает острый дефицит кислорода со всеми вытекающими из этого последствиями

Почему прекращается кровоток в коронарных сосудах? В этом могут быть задействованы один или несколько патологических механизмов:

1. Атеросклероз и тромбоз.
2. Атеросклероз венечных сосудов.
3. Спазм кровеносных сосудов.

Также существуют так называемые внесосудистые этиологические факторы, способствующие развитию ИБС. В некоторых случаях немаловажную роль играют факторы риска, способствующие проявлению клинической картины вялотекущего процесса.

Факторы развития

Ключевым этиологическим фактором развития ИБС является атеросклероз. При этой патологии наблюдается сужение просвета венечных артерий, из-за чего потребности миокарда в кровоснабжении не совпадают с реальными возможностями кровеносного русла.

При атеросклерозе формируются специфические бляшки, которые в некоторых случаях на 80% перекрывают просвет сосуда. Тогда развивается инфаркт миокарда, или же, как более “легкий” вариант, — стенокардия.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит не одномоментно. На это могут уйти месяцы и даже годы. В начале на стенках венечных сосудов откладываются липопротеиды низкой плотности, которые начинают постепенно поражать эпителий, расположенный рядом.

На месте поражения скапливаются тромбоциты и другие форменные элементы крови, из-за чего просвет сосуда перекрывается все более выступающей частью бляшки. Если патологическое образование занимает до 50% просвета сосуда, тогда клиника болезни вяло или вовсе не выражена. В противном случае развивается ИБС в той или иной клинической форме.

Каждая венечная артерия кровоснабжает конкретный участок миокарда. Чем дальше от ее дистального конца находится пораженная атеросклерозом область сосуда, тем обширней может быть ишемия или некроз. Если в патологический процесс вовлекается устье левой коронарной артерии или основной ствол, тогда развивается самая тяжелая ишемия.сердечной мышцы.

Кроме факторов развития, лежащих внутри сосуда, существуют еще экстравазальные причины. В первую очередь это артериальная гипертензия, которая чаще всего провоцирует спазм венечных сосудов. Образованию ИБС способствует частая и выраженная тахикардия, а также гипертрофия миокарда. В последних двух случаях потребности сердечной мышцы в кислороде резко возрастает и при их неудовлетворении развивается ишемия.

Факторы риска

Современными учеными и ведущими клиницистами важное значение в образовании ИБС отводится предрасполагающим обстоятельствам. На их фоне с высочайшей вероятностью может развиться патологическое состояние со всеми вытекающими последствиями. Факторы риска ИБС во многом схожи с таковыми при атеросклерозе, что связано с непосредственным участием атеросклеротической бляшки в частичном или полном перекрытии просвета сосуда.

Ишемическая болезнь сердца связана со многими факторами риска (ФР), поэтому потребовалась своеобразная классификация, чтобы упорядочить их для лучшего восприятия.

1. Биологические ФР:

• Мужчины чаще болеют, чем женщины.
• У пожилых людей чаще определяется атеросклероз, а значит и выше вероятность образования ишемии миокарда.
• Наследственные предрасположенности, которые способствуют развитию сахарного диабета, гипертонии, дислипидемии, а значит и ИБС.

2. Анатомо-физиологические и метаболические ФР:

• Сахарный диабет, в основном инсулинзависимого типа.
• Повышенная масса тела и ожирение.
• Артериальная гипертензия.
• Повышенное количество липидов в крови (гиперлипидемия) или нарушение процентного соотношения различных видов липидов (дислипидемия).

3. Поведенческие ФР:

• Неправильное питание.
• Наличие плохих привычек, особенно курения и употребления алкоголя.
• Гиподинамия или избыточная физическая нагрузка.

Мышечно-эластическая гиперплазия интимы артерий, включая коронарные — еще один возможный фактор риска появления ИБС, но на сегодня он в процессе изучения. Изменения в сосудах по типу гиперплазии определяют уже среди детей, поэтому существуют предположения о способствовании подобного ФР к развитию ИБС в более старшем возрасте. В дополнение изучается роль гена CDh23 и его мутация в формировании ишемии, но пока это предположение до конца не доказано.

Виды ИБС

У больных ИБС чаще всего определяются такие клинические формы как инфаркт миокарда и стенокардия. Другие разновидности не столь часто встречаются, да и в диагностике они более сложны. На основании этого будут рассмотрены клиника и течение инфаркта миокарда, стенокардии, внезапной коронарной смерти и постинфарктного кардиосклероза.

Инфаркт миокарда

Подобный диагноз может устанавливаться в том случае, когда имеется подтвержденный клиническими, лабораторными и инструментальными методами некроз миокарда. Он может быть мелким или крупным, но независимо от этого больной должен быть в кратчайшие сроки отправлен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

• Крупноочаговый инфаркт миокарда характеризуется патогномоничными изменениями, которые определяются на ЭКГ и в ходе лабораторной диагностики. Особенно важное значение имеет повышение в сыворотке крови лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и ряда других белков.

Подобные ферменты указывают на активность окислительно-восстановительной реакции, проходящей в организме. Если в норме эти составляющие находятся только в клетках, то при их разрушении белки переходят в кровь, поэтому по их количеству можно косвенно судить о масштабе некроза.

• Мелкоочаговый инфаркт миокарда часто переноситься больными “на ногах”, поскольку клиника может быть не выражена, а изменения на ЭКГ и в анализах также не столь критически, как в случае с крупноочаговым ИМ.

Стенокардия

Болезнь имеет характерный клинический признак — загрудинную боль, которая может возникать от любого напряжения (физического или эмоционального). Боль может ощущаться как жжение, тяжесть или выраженный дискомфорт, при этом часто распространяется по нервным волокнам в другие участки тела (лопатку, нижнюю челюсть, левую руку.

Продолжительность приступа стенокардии чаще всего составляет 1-10 мин, намного реже — до получаса.

Еще одна характерная для стенокардии черта — купирование боли нитроглицерином, который при инфаркте миокарда практически не помогает. Также болезненные ощущения могут уйти самостоятельно, если был устранен эмоциональный или физический раздражитель.

Характеристика отдельных форм стенокардии напряжения:

• Впервые возникшая стенокардия — довольно вариабельна по своему течению, поэтому не сразу удается поставить точный диагноз. На это, как правило, дается времени до трех месяцев. На протяжении этого периода проводится наблюдение за состоянием больного, развитием болезни, которая может перейти в прогрессирующую или стабильную форму.
• Стабильная стенокардия — характеризуется возникновением болевых ощущений с определенной закономерностью. Тяжесть стабильной стенокардии определяется по функциональным классам, соответствующий ФК обязательно указывается в заключительном диагнозе.
• Прогрессирующая стенокардия — интенсивность болевых приступов довольно быстро нарастает, при этом у больного снижается устойчивость к физическим и эмоциональным нагрузкам. Такая форма стенокардии плохо купируется нитроглицерином и в тяжелых случаях может потребоваться введение наркотических анальгетиков.

Стенокардия бывает спонтанно возникает, при этом не связана с какими-либо физическими или эмоциональными раздражителями. Такая форма стенокардии нередко определяется в покое, в ночное или утреннее время. Подобная патология определяется как спонтанная стенокардия.

Внезапная коронарная смерть

Второе клиническое обозначение — первичная остановка сердца. Ее образование связывают с электрической нестабильностью миокарда. Подобный диагноз выставляется только в том случае, если нет подтверждений по определению другой конкретной формы ИБС. Например, сердце может остановиться из-за инфаркта миокарда, и тогда указывают в диагнозе на смерть от инфаркта миокарда.

Высокий риск внезапной коронарной смерти наблюдается у тех больных, у которых имеют на коронарографии признаки сужения большого количества венечных сосудов. Неблагоприятным состоянием считается расширение левого желудочка. Значительно возрастает вероятность развития внезапной коронарной смерти после перенесенного инфаркта. Также любая ишемия миокарда, в том числе без выраженных болезненных ощущением, может рассматриваться в качестве опасности из-за резкого прекращения сердечной деятельности.

Постинфарктный кардиосклероз

В клинической практике это заболевание считается осложнением ранее перенесенного инфаркта миокарда. Для постановки подобного диагноза отводиться не менее 2 месяцев. В некоторых случаях постинфарктный кардиосклероз рассматривается как самостоятельное заболевание, но для этого не должно подтверждаться наличие стенокардии, сердечной недостаточности и пр. В дополнение на ЭКГ должны присутствовать признаки очагового или диффузного кардиосклероза.

В относительно легких случаях больные чувствуют перебои в ритме сердца. Тяжелое течение болезни сопровождается одышкой, отеками, сердечными болями, неспособностью выносить нагрузку и пр. Сложность патологии заключается в том, что наблюдается более или менее заметное прогрессирование процесса, которое лишь на время может удержать грамотно подобранная терапия.

Видео: Виды и формы ишемической болезни сердца

Диагностика

Больными на ишемическую болезнь сердца занимается кардиолог, который в ходе первичного приема обращает внимание на клинические симптомы. При ИБС выделяют следующие характерные жалобы:

• Боль за грудиной, которая в большинстве случаев связана с эмоциональной и физической нагрузкой.
• Неправильная работа сердца, которая сопровождается слабостью и аритмией.
• Отеки на ногах, свидетельствующие о сердечной недостаточности.
• Ощущение одышки.

Немалое значение в ходе обследования имеет анамнез заболевания. Это когда врач задает уточняющие вопросы по характеру боли, ее продолжительности и пр. Также имеет значение объем физической нагрузки, который больной может относительно спокойно выдерживать. Для правильной диагностики должна быть получена информация об эффективности разных фармакологических препаратов, включая нитроглицерин. Дополнительно уточняются факторы риска.

Все больные с подозрением на ИБС проходят электрокардиографию. Этот непрямой метод диагностики не может точно указать, сколько кардиомиоцитов погибло, но с его помощью определяются такие функции миокарда, как автоматизм и проводящая способность.

На ЭКГ хорошо заметны следующие признаки инфаркта миокарда:

• Появление патологического зубца Q, который в некоторых отведениях сочетается с отрицательным зубцом Т.
• При остром инфаркте сегмент ST высоко поднимается и проявляется в виде “парусника” или “кошачьей спинки”..
• При ишемии миокарда отмечается депрессия сегмента ST.
• При наличии рубца в миокарде на ЭКГ на протяжении двух дней и более определяется отрицательный зубец Т слабой выраженности и патологический зубец Q.

ЭКГ обязательно дополняется проведение УЗИ сердца. С помощью этого современного метода исследования можно в режиме реального времени оценить состояние сердечной мышцы, насколько пострадала от инфаркта сократительная способность сердца и есть ли нарушения в работе клапанного аппарата. При необходимости эхокардиография сочетается с доплерографией что позволяет оценить возможности кровотока.

Лабораторные исследования актуальны для диагностики инфаркта миокарда, поскольку в ходе развития патологического процесса изменяются различные биохимические показатели. В первую очередь определяются белковые фракции, которые в норме находятся только внутри клетки, а после разрушения кардиомиоцитов поступают в кровь. Например, в первые 8 часов после инфаркта повышается уровень креатинкиназы, а в первые сутки — миоглобин. До 10 суток определяются тропонины, также имеет значение количество лактатдегидрогеназы и аминотрансферазы.

При нарушении структуры миокарда наблюдается неспецифическая реакция в виде повышения концентрации АСТ и АЛТ, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и появление нейтрофильного лейкоцитоза.

У больных с ИБС обязательно должен быть обследован липидный профиль. Для этого определяются такие показатели, как общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности, аполипопротеины и индекс атерогенности.

Функциональные пробы в сочетании с регистрацией ЭКГ позволяют оценить возможности сердечной мышцы под действием физических нагрузок. Для ранней диагностики заболевания это крайне важно, поскольку не у всех пациентов в состоянии покоя наблюдаются клинические изменения. На человека может оказываться нагрузка различными способами. Самый распространенный — велотренажёр. Также нередко используется беговая дорожка, ходьба по лестнице и пр.

Дополнительные инструментальные исследования:

• КТ-ангиография (или ангиография венечных сосудов) — проводится с целью получения рентген-снимков с контрастирующими специальным веществом сосудами. На полученных изображениях видна закупорка артерий, их окклюзия, также оценивается степень проходимости.
• Мониторинг по методу Холтера — заключается в регистрации ЭКГ на протяжении суток-двое, для чего больной носит все время с собой специальный прибор. Исследование позволяет определить не ярко выраженные и скрытые изменения сердечной деятельности, когда стандартной ЭКГ невозможно зафиксировать изменения ввиду редкого возникновения приступа.
• Внутрипищеводная ЭКГ — выполняется в тех случаях, когда на стандартной ЭКГ не регистрируются изменения, но есть клинические признаки наличия дополнительных очагов возбуждения. Для проведения исследования в пищевод вводится активный электрод, которым изучается электрическая деятельность предсердий и атриовентрикулярного узла.

Лечение ИБС

Тактика проведения лечения основывается на классификации ишемической болезни сердца, поскольку для каждой клинической формы подходит своя конкретная методика терапии. Несмотря на это существуют общие направления ведения больных с ИБС, которые заключаются в следующем:

• Умеренное физическое напряжение — имеет важное значение в стабилизации больных с ИБС, поскольку чем выше физнагрузка, тем больше потребность в кислороде, а из-за нарушенного кровоснабжения сердечной мышцы подобное только усугубляет течение болезни провоцированием новых приступов. Если же больной идет на поправку, тогда постепенно физическая нагрузка возрастает.
• Диетическое питание — должно быть максимально щадящим для миокарда, поэтому уменьшается количество соли и объем воды. При определении атеросклероза из рациона исключаются такие продукты, как копчености, соленья, животные жиры. Также не рекомендуются к употреблению высококалорийные и жирные продукты. Если у больного ожирение, тогда особенно тщательно подходят к вопросу подсчету калорий, поскольку расход энергии должен соотносится к энергии, поступающей с пищей.

Медикаментозная терапия

Кардиологами США была предложена схема лечения под аббревиатурой “A-B-C”. Она основывается на применении препаратов из трех фармакологических групп: антиагреганты, бета-адреноблокаторы, статины (считаются гипохолестеринемическими лекарствами). Если определяется сопутствующее заболевание в виде гипертензии, тогда добавляются лекарства для лечения этой патологии.

• Антиагреганты — предотвращают склеивание эритроцитов и тромбоцитов, а также дальнейшее их прилипание к внутренней стенке сосуда. В результате улучшается реология крови, снижается риск развития тромбов. Из препаратов этой группы чаще всего используется ацекардол, аспирин, также назначается клопидогрель.
• Бета-адреноблокаторы — по механизму действия стимулируют адренорецепторы в клетках миокарда, что приводит к снижению сократимости сердца. Это в свою очередь благотворно влияет на состояние и работоспособность органа. Препараты из этой группы противопоказаны при некоторых легочных заболеваниях. Сегодня чаще всего применяют метопролол, карведилол, бисопролол.
• Статины и фибраты — относятся к антихолестеринемическим медикаментам, поскольку способствуют замедлению роста уже имеющихся атеросклеротических бляшек и предотвращению образованию новых. В некоторой степени могут облегчить тяжесть течения приступа ИБС. Из этой группы чаще всего назначается ловастатин, симвастатин, розувастатин, аторвастатин. Повышать уровень липопротеидов высокой плотности, имеющих антиатерогенное значение, могут фибраты, среди которых наиболее известен фенофибрат.

В зависимости от показаний и сопутствующей патологии больному могут назначаться нитраты (расширяют венозное русло и тем самым снимают нагрузку с сердца), антикоагулянты (не позволяют образовываться тромбам), диуретики (петлевые или тиазидные). Также могут назначаться антиаритмические средства в виде амиодарона для лечения и профилактики расстройства ритма.

Видео: Какие препараты применяют для лечения ишемической болезни сердца (ИБС)?

Натуральные гиполипидемические средства

В комплексной терапии могут использоваться такие гиполипидемические средства, как аспирин и поликозанол. Последнее название является общим термином для длинноцепных спиртов, которые производятся из растительных восков. На сегодня нередко определяются в различных пищевых добавках.

В процессе применения поликозанол не оказывает негативное влияние на коагуляцию, при этом способствует повышению концентрации липопротеидов высокой плотности и снижению фракции “вредных” липопротеидов низкой плотности. Дополнительно вещество оказывает антитромбоцитарное действие.

Эндоваскулярная коронароангиопластика

Является альтернативой открытому оперативному вмешательству. Используется при различных формах ИБС, даже в случае прогрессирования патологии и с целью профилактики осложнений. Этот метод сочетает коронароангиопластику и эндоваскулярные технологии, зачастую представленные транслюминальным и чрезпросветным инструментарием.

Для расширения спазмированных сосудов, из-за которых возникает ишемия миокарда, чаще всего используется стентирование, реже — балонная ангиопластика. Все манипуляции выполняются под контролем коронарной ангиографии и рентгеноскопии. Для введения требуемого инструментария выбирается крупный сосуд, в основном предпочтение отдается бедренной артерии.

Видео: Стентирование коронарных артерий

Хирургическое лечение

При некоторых обстоятельствах ишемическая болезнь сердца не поддается медикаментозному лечению. Тогда рассматривается вариант оперативного вмешательства, в частности, аортокоронарное шунтирование. Цель этой методики заключается в соединении коронарных сосудов с аортой посредством аутотрансплантанта (представленного, в основном, большой подкожной веной).

Основные показания к хирургическому вмешательству при ИБС:

• множественное поражение венечных сосудов;
• определение стволового стеноза в районе левого венечного сосуда;
• определение устьевых стенозов в районе правого или левого венечного сосуда;
• стеноз переднего венечного сосуда, который не поддается ангиопластике.

Оперативное лечение не может проводится в том случае, когда у больного определяются множественные поражения периферических венечных сосудов, располагаемые диффузно. Также противопоказанием считается низкая сократительная способность миокарда, наличие сердечной недостаточности в стадии декомпенсации и постинфарктное состояние, которому не больше 4 мес.

Немедикаментозное лечение

Консервативная терапия при необходимости может дополняться немедикаментозными методами воздействия, которые также помогают улучшить состояние миокарда.

Основные методы лечения немедикаментозного направления:

• Гирудотерапия — известна как лечение пиявками. В слюне этих существ имеются составляющие с антиагрегантным действием, в результате чего проводится профилактика тромбообразований. Об эффективности метода судить сложно, поскольку он не имеет одобрения из сферы доказательной медицины.
• Ударно-волновая терапия сердца — для реализации методики используется низкая мощность ударных волн. Под их действием начинают образовываться в миокарде новые сосуды, что заметно улучшает кровоснабжение в тканях. Подобное как раз необходимо для уменьшения зоны ишемии. Неинвазивный способ чаще всего используется при отсутствии эффективности от консервативного и хирургического лечения. По мнению некоторых исследователей, улучшение перфузии миокарда наблюдается практически у 60% больных.
• Усиленная наружная контрпульсация — по способу проведения подобна на внутреннюю контрпульсацию. Относится к безоперационным методам и основывается на работе специальных воздушных манжет, которые надеваются на ноги. За счет резкого выкачивания воздуха из манжет в период систолы снижается давление в сосудистом русле, а значит снимается нагрузка сердца. При этом в период диастолы кровеносное русло наоборот усиленно наполняется кровью, что позволяет улучшить состояние миокарда. После большого исследования в США метод получил одобрение и теперь широко используется в клиниках.

Прогноз

Заключение по развитию заболевания во многом зависит от выраженности клиники и тяжести структурных изменений в миокарде. В большинстве случаев дается относительно неблагоприятный прогноз, поскольку независимо от проводимого лечения обратить болезнь вспять невозможно. Единственное, терапия помогает улучшить самочувствие больного, сделать приступы реже, в некоторых случаях удается заметно повысить качество жизни. Без лечения болезнь очень быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.

4.71 avg. rating (93% score) — 7 votes — оценок

Ишемическая болезнь сердца: классификация, виды и этиология

Сердечно-сосудистые патологии по статистике занимают лидирующую позицию в качестве причины инвалидизации и смертности мирового населения. В нашей стране смертность от таких патологий значительно выше, нежели в европейских государствах, и составляет ≈1,2 млн. Ишемическая болезнь сердца (либо ИБС) относится к поражениям миокарда, связанное с нарушением в коронарных сосудах кровотока. Иногда эту патологию еще называют коронарной болезнью. Наше сердце обеспечивается кровью за счет двух коронарных артерий, которым отведена решающая роль в деятельности миокарда. Передвигаясь по ним кровь несет во все сердечные клетки питание и кислород. Если проходимость артерий не нарушена, то оно не устает и функционирует без перегрузки. Но когда артерии поражает атеросклероз, то они сужаются, и сердечная мышца становится неспособной функционировать полноценно. Подобные нарушения ведут к развитию биохимических, а в дальнейшем и тканевых изменений, и развивается ишемическая болезнь сердца.

Влияние атеросклероза на развитие ИБС

У большинства людей есть наследственная предрасположенность к накоплению холестерина и прочих липидов в коронарных артериях, что провоцирует образование атеросклеротических бляшек. В здоровом состоянии коронарная артерия имеет сходство с резиновым шлангом: такая же гибкая и гладкая. В случаях, когда организм человека нуждается в дополнительном кислороде (при повышенных физических нагрузках), нормальная коронарная артерия растягивается, чтобы доставить в сердце больше крови.

Если же артерия имеет атеросклеротические поражения, то она утрачивает эластичность, а образовавшаяся бляшка делает артериальный просвет уже, что ограничивает кровоток к сердечной мышце. При крупных размерах бляшки артериальный просвет полностью перекрывается, кровь к сердцу прекращает поступать, в результате чего участок сердца отмирает. Частота ишемической болезни сердца среди представительниц женского пола в постменопаузальный период повышается втрое, поскольку в это время у дам возрастает холестерин и поднимается АД.

Этиология и факторы риска сердечной ишемии

Специалисты выделяют немало факторов, в разной степени влияющих на возникновение, развитие и клиническую картину ишемической болезни сердца. Одних можно избежать, на другие повлиять невозможно. Все факторы условно подразделяются на устранимые или неустранимые:

Устранимые (или модифицируемые)

Хоть человеку и не под силу изменить возраст, позаботиться о своем здоровье в будущем он вполне способен, если исключит поддающиеся устранению факторы риска. В данном случае этиология, основывающаяся на модифицируемых факторах, может быть подвергнута коррекции. В комплексе эти факторы существенно сокращают возможность появления ишемической болезни сердца.

Большинство из модифицируемых факторов имеют между собой тесную взаимосвязь, поэтому устраняя один фактор, можно попутно устранить и другой. К примеру, снижение потребления жирной пищи способствует выводу вредного холестерина, вызывает похудение и падение давления.

Одним из устранимых факторов считается табакокурение. Эта зловредная привычка с довольно высокой долей вероятности приведет к развитию сердечной ишемии. Согласно статистике, табакокурение делает жизнь короче на ≈6-8 лет. Помимо этого, у зависимых от никотина людей под воздействием окиси углерода снижается количество поступающего в клетки кислорода. Да и сам никотин вызывает артериальный спазм, отчего давление повышается. Ожирение тоже можно отнести к провокаторам ишемической болезни сердца. Согласно статистическим данным половина населения после 45 страдают от избыточных жировых накоплений. Вызывается ожирение, прежде всего, неправильным питанием, основанным на переедании и поглощении жирных и высококалорийных блюд. А если человек при таком питании еще и мало двигается, т. е. проявляет недостаточно физической активности, то это еще быстрее способствует набору лишних килограмм.

Патологическая история нередко начинается с эмоциональных стрессов, довольно-таки часто становящихся причиной инфаркта, ИБС или внезапной смерти. Стрессовые состояния хронического характера приводят к сердечным нагрузкам, у больного часто скачет вверх давление. Поэтому важно, чтобы своевременно была выявлена и устранена этиология стресса, а также его проявления. Часто провоцирующим фактором выступает сахарный диабет, в два раза повышающий риск возникновения сердечной ишемии. История болезни диабетиков часто дополняется коронарной патологией. А если на ее фоне развился инфаркт миокарда, то прогнозы в таком случае значительно ухудшаются. Если диабет развивается у пациента уже с десяток лет, то к этому времени он приводит к выраженному атеросклерозу, поэтому диабетики чаще всего умирают именно от инфаркта.

Довольно-таки весомым фактором риска в возникновении ишемической болезни сердца выступает гипертония или артериальная гипертензия. Она, как правило, приводит к патологическому увеличению левого желудочка (левожелудочковой гипертрофии), что в дальнейшем вызывает коронарную болезнь. Недостаточная физическая активность также относят к модифицируемым факторам риска развития патологии. Современная промышленность отличается автоматизированными системами, а необходимость физического труда на многих предприятиях отсутствует. Даже пешие прогулки были нами заменены на автомобильные поездки. В результате наша двигательная активность сократилась во множество раз. Поэтому сегодня существуют неутешительные данные – ишемическая болезнь сердца у 40-летних мужчин, выполняющих легкую физическую деятельность, встречается чаще в 5 раз, нежели у занимающихся физически тяжелой работой. Поэтому для устранения риска ИБС, у которой гиподинамическая этиология, необходимо вести активную жизнь.

Еще одним значимым фактором, которым часто дополняется история болезни при ИБС, является повышенная кровесвертываемость. Подобное патологическое состояние приводит к коронарному тромбозу, вызывающему недостаточность кровообращения и инфаркт миокарда. На фоне тромбоза образовавшиеся атеросклеротические бляшки начинают интенсивный рост, что в конечном счете вызывает возникновение ишемической болезни сердца. Важная роль в образовании ИБС отводится метаболическому синдрому, представляющему собой целый комплекс нарушений клинической, гормональной и обменной этиологии, которые возникают из-за ожирения больного. Метаболический синдром проявляется висцеральным ожирением, вызывающим нарушения в обменных процессах (липидных, углеводных, эндокринных и пр.). Все это приводит к развитию патологий вроде диабета, инфаркта, инсульта, ишемии сердца и пр.

Неустранимые (немодифицированные)

Если факторы предыдущей группы можно при желании устранить, то немодифицированные факторы являются, к сожалению, неустранимыми. В эту категорию можно отнести наследственность и расовую принадлежность, пол и возрастные параметры. Согласно статистическим данным, сильная половина человечества более подвержена ишемической болезни сердца, нежели женщины. Подобный перевес наблюдается примерно до 50, после 55 частота случаев ИБС у пациентов обоих полов сравнивается, что связано с критическим снижением вырабатываемых эстрогенов, прежде защищающих коронарные сосуды и сердце женщин.

Классификация ИБС

У сердечной ишемии существует далеко не единственная классификация. Например, выделяют острую (при внезапной смерти или инфаркте) и хроническую (при стенокардии, сердечной недостаточности или аритмии) форму патологии. На сегодня данные неутешительны и свидетельствуют о том, что сердечная ишемия выступает основной первопричиной инвалидности и смерти. Довольно сложно классифицировать сердечную ишемию, поскольку часто разные виды переплетаются между собой и внезапно сменяют одна другую.

Существует классификация ИБС согласно клиническим проявлениям:

• Инфаркт миокарда;
• Внезапная коронарная смерть;
• Стенокардия;
• Различные аритмии;
• Безболевая ишемия;
• Постинфарктный кардиосклероз.

Чтобы было понятней, необходимо более подробно рассмотреть все виды, которые включает классификация.

Внезапная коронарная смерть

Эта форма, если сравнить все виды ИБС, считается самой тяжелой. Для нее характерно молниеносное течение с неожиданной остановкой сердца. Подобная разновидность ишемии приводит к летальному исходу уже через час после появления первой опасной симптоматики. Хотя история патологии показывает, что состояние пациента у специалистов не вызывало опасений и было стабильным.

Внезапная сердечная сметь может возникнуть у пациентов, страдающих острым инфарктом, сердечной недостаточностью, разного рода аритмией желудочков, обменными нарушениями (липидным, углеводным), высоким давлением.

Подобная классификация не является единственной причиной развития патологии. Часто сердечная ишемия бывает спровоцирована повышенными нервно-психическими или физическими нагрузками, курением. Медицине известно немало клинических ситуаций, когда сердечная смерть наступала во сне. У половины пациентов история болезни характеризуется внезапной резкой нестерпимой сердечной болью, сопровождающейся сильнейшим страхом смерти. Подобное состояние очень опасно и нуждается в немедленных реанимационных мероприятиях, направленных на восстановление дыхательной проходимости и включающих медикаментозное лечение, искусственную легочную вентиляцию и массаж.

Инфаркт миокарда

Классификация включает и эту разновидность ишемической патологии, которая часто принимает форму длительного стенокардического приступа. Ишемия в подобном проявлении обуславливается недостаточным сердечным кровообращением, приводящим к некротизации мышечных тканей.

Самая главная причина инфаркта – закупорка коронарного сосудистого ответвления тромбом либо атеросклеротической бляшкой.

Нельзя вылечить инфаркт, рассосав таблетку нитроглицерина, поскольку подобное состояние чревато множеством опасных последствий. Поэтому больным, у которых история характеризуется затяжным стенокардическим приступом, не устраняемым нитроглицерином, необходима неотложная специализированная помощь.

Стенокардия

Подобное патологическое состояние считается самой часто встречаемой разновидностью ишемической болезни сердца. Стенокардическая клиническая картина проявляется в виде приступообразного болевого синдрома в грудной клетке. Такие приступы внезапно начинаются и также неожиданно проходят, причем их длительность тоже разнится от десятка секунд до четверти часа.

Чаще всего стенокардические боли появляются после переохлаждения, эмоциональных волнений, повышенной умственной либо физической деятельности.

С развитием ишемической болезни сердца ее стенокардическая форма после перенапряжений дополняется приступами даже в спокойном состоянии, возможно появление болей во сне.

Безболевая ишемия

Подобная форма отличается отсутствием характерной болевой симптоматики, что более чем в 60% случаев приводит к внезапной смерти. Такой тип ишемической болезни сердца опасен осложнениями в виде сердечной недостаточности или аритмии. Если такая форма ИБС была своевременно обнаружена, то ее можно вылечить.

Аритмия

Это патологическое отклонение связано с различными нарушениями частоты сокращений миокарда, вызываемыми поражением сердечных отделов. Хотя ишемическая болезнь сердца аритмического типа иногда обуславливается нервносистемными нарушениями или эндокринными патологиями.
Аритмии могут проявляться:

• Брадикардией – сердечные сокращения снижаются менее 60 уд\мин;
• Тахикардией – сердечные сокращения поднимается более 90 уд\мин;
• Экстрасистолией – характеризуется внеочередными сердечными сокращениями;
• Сердечной блокадой – когда импульс не способен пройти через некоторые зоны миокарда. Такое состояние часто заканчивается остановкой сердца.

Постинфарктный кардиосклероз

Такая ишемическая болезнь сердца возникает после инфаркта и характеризуется формированием на миокарде обширных участков рубцовой ткани, которая постепенно замещает сердечную мышцу и образуется постинфарктный кардиосклероз.

Подобная форма ИБС не всегда развивается вследствие пережитого инфаркта. Привести к постинфарктному кардиосклерозу могут и сердечные травмы или дистрофия мышцы сердца.

Характерной симптоматикой кардиосклероза выступают различные аритмии и сердечная недостаточность, проявляющаяся ослаблением сократительных способностей миокарда. В результате сердечное питание нарушается, появляются различные отклонения, связанные с кровообращением, которые могут обнаружиться только после качественного кардиологического обследования.

Другие формы ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (острая форма) — состояние, которое характеризуется нарушением функции миокарда вследствие снижения кровотока через коронарные артерии. Острая форма заболевания провоцируется чаще всего физической нагрузкой или стрессовой ситуацией, когда сердце требует большего притока крови. ИБС — одна из наиболее распространенных причин смерти во всех странах мира.

Некоторые физические упражнения проводятся с использованием эхокардиографии. Например, ваш врач может провести ультразвуковое исследование до и после того, как пациент физически упражняется на беговой дорожке или на велосипеде. Эхокардиография использует звуковые волны для создания изображений сердца пациента. Во время эхокардиограммы ваш врач может определить, могут ли все части сердечной стенки вносить свой вклад в деятельность по перекачке сердца. Плохо движущиеся части могут быть затронуты во время инфаркта миокарда или могут получать слишком мало кислорода.

Является крайне опасным состоянием для жизни. Требует немедленного медицинского вмешательства.

Общая характеристика патологии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — патологическое состояние, вызванное недостатком кислорода в клетках миокарда.

Развитие болезни происходит следующим образом:

1. Частицы холестерина накапливаются на стенках коронарных сосудов.
2. Атеросклеротические бляшки сужают артерии, блокируют поток крови.
3. Уменьшение объема проводимой крови снижает количество кислорода, подаваемого к сердечной мышце.

Ишемическая болезнь сердца может развиваться медленно, если блокировка артерий происходит постепенно, но иногда изменения проходят молниеносно и артерия внезапно становится заблокированной.

Этот тест может указывать на заболевание коронарной артерии или другие различные поражения. Чтобы подтвердить диагноз, который подозревает врач, он может попросить больше тестов. Чтобы диагностировать проблемы с сердцем, ваш врач может также использовать рентгенологию грудной клетки. Рентген может использоваться для обнаружения сердечных проблем, таких как сердечная недостаточность.

Врачу могут потребоваться анализы крови для измерения уровня холестерина в крови, особенно у пациентов старше 40 лет, имеют семейный анамнез сердечных заболеваний или связанных с холестерином расстройств, имеют избыточный вес и имеют высокое кровяное давление или страдают от других заболеваний, таких как наличие субактивной щитовидной железы или любого другого заболевания, которое может повысить уровень холестерина.

Такое состояние называют острым инфарктом миокарда.

Хроническая форма может протекать бессимптомно, но на электрокардиограмме (ЭКГ) видны признаки поражения сердца. Острая форма заболевания сопровождается затрудненным дыханием, бледными губами, тахикардией и сильной болью в левом подреберье.

Признаки острой ишемической болезни сердца

Инфаркт миокарда как форма острой ишемической болезни сердца является крайне опасным состоянием для жизни. Возникает при резком прекращении притока крови к сердцу, вызывая повреждение сердечных тканей. Это, как правило, является результатом закупорки одной или нескольких коронарных артерий. Патология может развиться из-за накопления вещества, состоящего в основном из жировых клеток, холестерина и продуктов клеточных отходов.

Рентгеновские типы, включающие использование контрастного агента, включают коронарную ангиографию. Йод вводится в кровеносный сосуд, чтобы выделять сердце и кровеносные сосуды. Другим исследованием, которое может предложить врач, является катетеризация сердца. Вещество вводится в артерии сердца через катетер, который вставляется в артерию, часто в ногу или руку, в артерии сердца. Затем рентгеновские лучи обнаруживают узкие пятна или завалы, обнаруженные этим веществом, похожие на краску.

Лечение кардиопатии

Лечение ишемической болезни сердца обычно включает изменения в образе жизни и, при необходимости, определенные лекарства и определенные медицинские процедуры. Лекарства включают полный список лекарств для пациентов с кардиопатией. Статины — это единственные лекарственные средства, которые, как было показано, оказывают положительное влияние на ишемическую болезнь сердца, но если у человека есть другое состояние, они могут не работать.

Классические признаки сердечного приступа проявляются как боли в груди и одышка, но симптомы заболевания могут быть весьма разнообразны.

Наиболее распространенные признаки включают в себя:

Низкая доза аспирина — это снижает свертываемость крови, снижая риск стенокардии или инфаркта миокарда. Бета-блокаторы — они могут использоваться для снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений, особенно для пациентов, у которых уже был сердечный приступ.

Спреи, спреи или нитроглицериновые пятна — которые контролируют боль в груди, позволяя увеличить коронарные артерии сердца. Блокаторы кальциевых каналов — эти препараты будут расширять коронарные артерии, позволяя большему объему крови течь к сердцу и снижать высокое кровяное давление.

• давление или спазм в левом подреберье;
• боль в груди, спине, челюсти и других областях верхней части тела, которая не прекращается или то уходит, то возвращается;
• затрудненное дыхание;
• излишнее потоотделение;
• тошнота;
• позывы к рвоте;
• тревога;
• кашель;
• головокружение;
• быстрая частота сердечных сокращений.

Следует отметить, что не все люди при инфаркте миокарда испытывают схожие признаки. Боль в груди является наиболее часто встречающимся симптомом среди женщин и мужчин.

Изменение образа жизни кардиопатического пациента путем устранения факторов риска

Люди с сердечными заболеваниями должны изменить свой образ

Факторы риска ишемической болезни сердца — Википедия

Факторы риска ишемической болезни сердца — обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Как вариант, показатели риска можно классифицировать следующим образом.

Биологические детерминанты или факторы:

• пожилой возраст;
• мужской пол;
• генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

Поведенческие (бихевиоральные) факторы:

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.

Возраст[править | править код]

Известно, что атеросклеротический процесс начинается в детском возрасте. Результаты аутопсических исследований подтверждают, что с возрастом атеросклероз прогрессирует. Уже в 35-летнем возрасте коронарная болезнь сердца — одна из 10 основных причин смерти в США; у каждого пятого жителя США сердечный приступ возникает в возрасте до 60 лет. В возрасте 55 — 64 лет причиной смерти мужчин в 10 % случаев является коронарная болезнь сердца. Распространенность инсульта еще больше связана с возрастом. С каждым десятилетием после достижения 55-летнего возраста количество инсультов удваивается; вместе с тем около 29 % лиц, которых поражает инсульт, моложе 65 лет.^[1][2]

Результаты наблюдений показывают, что степень риска с возрастом увеличивается, даже если остальные факторы риска остаются в «нормальном» диапазоне. Вместе с тем вполне очевидно, что значительная степень увеличения риска коронарной болезни сердца и инсульта с возрастом связана с теми факторами риска, на которые можно воздействовать. Например, для 55-летнего мужчины с высоким комплексным уровнем факторов риска развития коронарной болезни сердца характерна 55%-я вероятность клинического проявления заболевания в течение 6 лет, тогда как для мужчины такого же возраста, но с низким комплексным уровнем риска она составит всего 4 %. Видоизменение основных факторов риска в любом возрасте снижает вероятность распространения заболеваний и смертности вследствие начальных или рецидивирующих сердечно-сосудистых заболеваний. В последнее время большое внимание стали уделять воздействию на факторы риска в детском возрасте, чтобы свести к минимуму раннее развитие атеросклероза, а также снизить «переход» факторов риска с возрастом.

Пол[править | править код]

Среди множества противоречивых положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений — преобладание среди больных лиц мужского пола. В одном из крупных исследований в возрасте 30-39 лет атеросклероз коронарных артерий выявлен у 5 % мужчин и у 0,5 % женщин, в возрасте 40-49 лет частота атеросклероза у мужчин втрое выше, чем у женщин, в возрасте 50-59 лет у мужчин вдвое больше, после 70 лет частота атеросклероза и ИБС одинакова у обоих полов. У женщин число заболеваний медленно нарастает в возрасте от 40 до 70 лет. Среди обследованных нами больных, коронарные артерии оказались нормальными у 8 % мужчин и 52 % женщин. По некоторым сообщениям, коронарная болезнь развивается у женщин на 8 лет позже, чем у мужчин. У менструирующих женщин ИБС отмечается редко, причем обычно при наличии факторов риска курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестренемия, а также заболевания половой сферы. Половые различия особенно резко выступают в молодом возрасте, а с годами начинают убывать, и в пожилом возрасте оба пола страдают ИБС одинаково часто. У женщин до 40 лет, страдающих болями в области сердца, выраженный атеросклероз крайне редок. В возрасте 41-60 лет атеросклеротические изменения у женщин встречаются почти в 3 раза реже, чем у мужчин. Несомненно, что нормальная функция яичников «защищает» женщин от атеросклероза. С возрастом проявления атеросклероза постепенно и неуклонно нарастают. У женщин в постменопаузе снижается уровень эстрогенов и одновременно повышается уровень липопротеидов низкой плотности. В одном из исследований приведены следующие данные. В постменопаузе общий холестерин повышается на 14 %, триглицериды — на 12 %, липопротеиды низкой плотности — на 27 %, и липропротеиды высокой плотности снижаются на 7 %. Механизм этих изменений пока точно не расшифрован. Эстрогензамещающая терапия снижает заболеваемость и смертность от ИБС. В эксперименте на животных показано, что при приеме эстрогенов липопротеиды низкой плотности в стенке сосудов снижаются на 15 %. В возрасте старше 60 лет у лиц обоего пола имеется атеросклероз. У женщин, по сравнению с мужчинами преобладают меньшие степени сужения. Таким образом, у подавляющего большинства женщин до 50 лет практически всегда можно отвергнуть выраженный атеросклероз коронарных артерий, если отсутствуют факторы риска. У мужчин же имеется выраженный атеросклероз коронарных артерий. и они страдают ИБС в любом возрасте. Однако с годами увеличивается как частота поражения коронарных артерий, так и его степень.^[1][3]

Генетические факторы[править | править код]

Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца хорошо известно, для людей, чьи родители или другие члены семьи имеют симптоматическую коронарную болезнь сердца, характерен повышенный риск развития заболевания. Ассоциированное увеличение относительного риска в значительной степени колеблется и может быть в 5 раз выше, чем у лиц, чьи родители и близкие родственники не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. Избыточный риск особенно высок, если развитие коронарной болезни сердца у родителей или других членов семьи произошло до 55-летнего возраста. Наследственные факторы способствуют развитию дислипидемии, гипертензии, сахарного диабета, ожирения и, возможно, определенных структур поведения, приводящих к развитию заболевания сердца.

Различают также энвайронментальные и усвоенные структуры поведения, связанные с определенной степенью риска. Например, некоторые семьи потребляют чрезмерное количество пищи. Переедание в сочетании с низким уровнем двигательной активности довольно часто приводит к возникновению «семейной проблемы» — ожирению. Если курят родители, их дети, как правило, приобщаются к этой пагубной привычке. Ввиду таких энвайронментальных воздействий многие эпидемиологи задают вопрос, продолжает ли анамнез коронарной болезни сердца оставаться независимым фактором риска развития коронарной болезни сердца при статистической корректировке других факторов риска. Данные Фремингемского исследования показывают, что смерть родителей вследствие коронарной болезни сердца остается независимым прогностическим фактором развития коронарной болезни сердца у их потомков мужского пола при использовании множественной логистической аналитической модели, включающей возраст, пол, систолическое артериальное давление (АД), общее содержание холестерина в сыворотке крови, толерантность к глюкозе, относительную массу тела и другие факторы риска. То, что анамнез не оказывал статистически значимого независимого воздействия на развитие коронарных заболеваний у женщин во Фремингемском исследовании, по-видимому, объясняется меньшей распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин, по меньшей мере, до начала климакса.^[1][4]

Нерациональное питание[править | править код]

Большинство ФР развития ИБС связаны с образом жизни, одним из важных компонентов которого является питание. В связи с необходимостью ежедневного приема пищи и огромной ролью этого процесса в жизнедеятельности нашего организма, важно знать и соблюдать оптимальный рацион питания. Давно замечено, что высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров является важнейшим ФР атеросклероза. Так, при хроническом употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и ХС (преимущественно животный жир) в гепатоцитах накапливается избыточное количество ХС и по принципу отрицательной обратной связи в клетке снижается синтез специфических ЛНП-рецепторов и, соответственно, уменьшается захват и поглощение гепатоцитами атерогенных ЛНП, циркулирующих в крови. Такой характер питания способствует развитию ожирения, нарушениям углеводного и липидного обменов, которые лежат в основе формирования атеросклероза.^[1][5][6]

Дислипидемия[править | править код]

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что уровень в плазме крови общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности имеет положительную связь с риском развития ИБС, в то время как с содержанием ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) эта связь отрицательная. Благодаря этой связи ХС ЛПНП называют «плохим холестерином», а ХС ЛПВП — «хорошим холестерином». Значение гипертриглицеридемии как независимого ФР окончательно не установлено, хотя её сочетание с низким уровнем ХС ЛПВП считается способствующим развитию ИБС.

Для определения риска развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом, и выбора тактики лечения достаточно измерить концентрацию в плазме крови общего ХС, ХС ЛПВП и триглицеридов. Зная эти показатели, можно рассчитать концентрацию ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), ХС ЛПНП и отношение общего ХС к ХС ЛПВП, которое часто называют атерогенным индексом (величина индекса более 3,5 указывает на повышенный риск развития ИБС). В практических целях часто используют показатели общего ХС. Согласно европейским рекомендациям, уровень общего ХС менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) считается нормальным; уровень от 200 до 250 мг/дл (от 5,2 до 6,5 ммоль/л) указывает на легкую гиперхолестеринемию, от 250 до 300 мг/дл (от 6,5 до 7,8 ммоль/л) — на умеренную, выше 300 мг/дл (7,8 ммоль/л) — на выраженную. Точность предсказания риска развития ИБС заметно повышается, если учитывать уровень в плазме крови ХС ЛПВП. Риск увеличивается при показателе у мужчин ниже 39 мг/дл (1,0 ммоль/л) и у женщин — ниже 43 мг/дл (1,1 ммоль/л). Уровень триглицеридов в плазме крови, превышающий 200 мг/дл (2,3 ммоль/л), также рассматривается как ФР и требует коррекции.^[1][6]

Поэтому исчерпывающая характеристика нарушений липидного обмена является обязательным условием эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, определяющих, по сути прогноз жизни, трудоспособность и физическую активность в быту большинства людей преклонного возраста во всех экономически развитых странах.^[3][7]

Артериальная гипертензия[править | править код]

Значение повышенного АД как ФР развития ИБС, и сердечной недостаточности доказано многочисленными исследованиями. Его значимость еще больше возрастает, если учесть, что 20-30 % лиц среднего возраста на Украине страдают АГ и при этом 30-40 % из них не знают о своем заболевании, а те, кто знает, лечатся нерегулярно и плохо контролируют АД. Выявить этот ФР очень просто, а многие исследования, в том числе проведенные в России, убедительно доказали, что путём активного выявления и регулярного лечения АГ можно приблизительно на 42-50 % снизить смертность на 15 % — от ИБС. Причины недостаточной эффективности лечения АГ как меры профилактики ИБС пока остаются предметом дискуссии.

Необходимость медикаментозного лечения пациентов с АД выше 180/105 мм рт.ст. не вызывает особого сомнения. Что касается случаев «мягкой» АГ (140—180/90-105 мм рт.ст.), то принятие решения о назначении длительной медикаментозной терапии может оказаться не совсем простым. В подобных случаях, как и при лечении дислипидемий, можно исходить из оценки общего риска: чем выше риск развития ИБС, тем при более низких цифрах повышенного АД следует начинать медикаментозное лечение. В то же время важным аспектом контроля АГ остаются немедикаментозные мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Доказана эффективность снижения массы тела, особенно «верхнего» ожирения, умеренного ограничения потребления ионов Na (до 2 г), умеренности в потреблении алкоголя, регулярных физических упражнений, увеличения потребления калия. Нет доказательств эффективности повышения потребления ионов кальция, магния, рыбьего жира, а также целесообразности релаксации, умеренности в потреблении кофеина. При небольшом повышении АД перечисленных мер иногда бывает достаточно для его нормализации и снижения дозы гипотензивных препаратов.

В случае медикаментозного лечения АГ обычно используют ступенчатые схемы: начинают с лечения одним препаратом, а в случае его малой эффективности добавляют препараты из другой фармакологической группы. Чаще всего терапию начинают с диуретинов и b-блокаторов, однако можно начать и с любого препарата, входящего в одну из 5-ти групп наиболее популярных гипотензивных средств. При выборе начальной гипотензивной терапии исходят из наличия сопутствующих состояний и других факторов риска. Наиболее перспективными гипотензивными препаратами являются ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину.^[1][3]

Также повышенное систолическое давление является причиной гипертрофии миокарда левого желудочка, что по данным ЭКГ повышает развитие атеросклероза коронарных артерий в 2-3 раза.^[3]

Сахарный диабет[править | править код]

Оба типа диабета заметно повышают риск развития ИБС и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска (в 2-3 раза) связано как с самим диабетом, так и с большей распространенностью у этих больных других ФР (дислипидемия, АГ, ИМТ). Повышенная распространенность ФР встречается уже при интолерантности к углеводам, выявляемой с помощью углеводной нагрузки. Тщательно изучается «синдром инсулинрезистентности», или «метаболический синдром»: сочетание нарушенной толерантности к углеводам с дислипидемией, гипертонией и ожирением, при котором риск развития ИБС высокий. Для снижения риска развития сосудистых осложнений у больных диабетом необходимы нормализация углеводного обмена и коррекция других факторов риска. Лицам со стабильным диабетом I и II типов показаны физические нагрузки, которые способствуют улучшению функциональной способности.^[1][4][5]

Гемостатические факторы[править | править код]

В ряде эпидемиологических исследований показано, что некоторые факторы, участвующие в процессе свертывания крови, повышают риск развития ИБС. В их число входят повышенный уровень в плазме фибриногена и VII фактора свертывания, повышенная агрегация тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность, но пока их обычно не используют для определения риска развития ИБС. В целях профилактического влияния на них широко применяют препараты, воздействующие на агрегацию тромбоцитов, чаще всего аспирин в дозе от 75 до 325 мг/сут. Эффективность аспирина убедительно доказана в исследованиях по вторичной профилактике ИБС. Что касается первичной профилактики, то аспирин при отсутствии противопоказаний целесообразно использовать лишь у лиц с высоким риском развития ИБС.^[1]

Избыточная масса тела (Ожирение)[править | править код]

К числу наиболее значимых и в то же время наиболее легко модифицируемых ФР атеросклероза и ИБС относится ожирение. В настоящее время получены убедительные данные о том, что ожирение является не только независимым ФР сердечно-сосудистых заболеваний, но и одним из звеньев — возможно, пусковым механизмом — других ФР, например АГ, ГЛП, инсулинорезистентности и сахарного диабета. Так, в ряде исследований была выявлена прямая зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и массой тела.

Более опасно так называемое абдоминальное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе. Для определения степени ожирения часто используют индекс массы тела.^[1][5]

Низкая физическая активность[править | править код]

У лиц с низкой физической активностью ИБС развивается в 1,5-2,4 (в среднем в 1,9) раза чаще, чем у лиц, ведущих физически активный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать 4 момента: вид физических упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность. Для целей профилактики ИБС и укрепления здоровья больше всего подходят физические упражнения, в которые вовлекаются регулярные ритмические сокращения больших групп мышц, быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Заниматься надо 4-5 раз в неделю по 30-40 мин., включая период разминки и «остывания». При определении интенсивности физических упражнений, допустимой для конкретного пациента, исходят из максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки — она должна быть равна разности числа 220 и возраста пациента в годах. Для лиц с сидячим образом жизни без симптомов ИБС рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой ЧСС составляет 60-75 % от максимальной. Рекомендации для лиц, страдающих ИБС, должны основываться на данных клинического обследования и результатах теста с физической нагрузкой.^[1][3][6]

Курение[править | править код]

Связь курения с развитием ИБС и другими неинфекционными заболеваниями общеизвестна. Курение влияет и на развитие атеросклероза, и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержится свыше 4000 химических компонентов. Из них никотин и оксид углерода являются основными элементами, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы. Предполагаемые механизмы повышенного риска:

• Адренергические стимулирующие воздействия никотина:
  • повышенные потребности миокарда в кислороде;
  • увеличение аритмии и пониженный порог фибрилляции желудочков.
• Токсичность оксида углерода:
  • снижает кислородтранспортную функцию крови, а также доставку кислорода к сердцу вследствие образования карбоксигемоглобина;
  • нарушает аэробный метаболизм в миокарде;
  • оказывает отрицательное ионотропное воздействие.
• Прямые и косвенные синергистические воздействия никотина и оксида углерода на прогрессирование и тяжесть атеросклероза:
  • снижает уровни холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме;
  • повышает адгезивность тромбоцитов и тенденцию к тромбообразованию.^[1]

Потребление алкоголя[править | править код]

Зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС такова: у непьющих и пьющих много риск смертельного исхода выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на чистый этанол). Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя снижают риск развития ИБС, другое действие алкоголя на здоровье (повышение АД, риска развития внезапной смерти, влияние на психо-социальный статус) не позволяет рекомендовать алкоголь для профилактики ИБС.^[1][8]

Стоматологические заболевания[править | править код]

Увеличение сердечно-сосудистого риска в присутствии воспалительных заболеваний зубов и ротовой полости всё более привлекает внимание врачей в последние годы. Так, в исследованиях J.M. Liljestrand из Университета Хельсинки обнаружена прямая связь между апикальным периодонтитом и более высоким риском развития острого коронарного синдрома.^[9][10]

Психосоциальные факторы[править | править код]

Известно, что у лиц с более высокими уровнями образования и социально-экономическим положением риск развития ИБС ниже, чем с более низкими. Такую закономерность лишь частично можно объяснить различием в уровне общепризнанных ФР. Самостоятельную роль психосоциальных факторов в развитии ИБС определить сложно, так как их количественное измерение представляет большие трудности и действие их может опосредоваться через многие известные ФР. На практике часто выявляют лиц с так называемым поведением типа «А». Работа с ними направлена на изменение их поведенческих реакций, в частности на снижение характерного для них компонента враждебности.

Наибольших успехов в профилактике ИБС можно достичь, следуя двум главным стратегическим направлениям. Первое из них — популяционное — состоит в изменении образа жизни больших групп населения и окружающей их среды с целью снижения влияния факторов, способствующих эпидемии ИБС. Второе заключается в выявлении лиц с высоким риском развития и прогрессирования ИБС для последующего его снижения. Высокая эмоциональность также является фактором риска большого^[2][8]

Воспалительные заболевания кишечника[править | править код]

Воспаление кишечника уже давно связывают с повышенной вероятностью возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, но роль хронических воспалительных процессов (в частности болезнь Крона или язвенный колит) в развитии инфаркта миокарда не была определена полностью. Для получения необходимых данных ученые проанализировали медицинские записи более 29 млн человек (из них 132 тыс. страдали язвенным колитом и 259 тыс. болезнью Крона). Согласно результатам исследования, опубликованных в журнале Inflammatory Bowel Diseases, риск инфаркта миокарда у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом повышается в 12 раз. В исследовании было выявлено, что за пять лет у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника инфаркт миокарда регистрировался на 25 % чаще, чем в общей популяции, а наибольший риск наблюдался среди больных группы в возрасте 30—34 лет. У молодых пациентов, страдающих заболеваниями кишечника, вероятность инфаркта была в 12 раз выше, чем у здоровых лиц аналогичного возраста^[11][12].

1. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12} Гасилин В. С., Куликова Н. М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда.- М.: Медицина, 1984.- 174 с.
2. ↑ ^{1 2} Алексанянц Г. Д. Спортивная морфология. Учебное пособие.- Советский спорт, 2005.- 21 с.
3. ↑ ^{1 2 3 4 5} Булич Э. Г., Муравов И. В. Здоровье человека.- Олимпийская литература, 2003.- 12 — 14 с.
4. ↑ ^{1 2} Бернштейн Н. А. — Очерки по физиологии движений и физиологии активности. — М.: Медицина, 1966. — 349 с.
5. ↑ ^{1 2 3} Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь.- М.: Известие, 1997.- 400 с.
6. ↑ ^{1 2 3} Аносов И. П., Хоматов В. А. Анатомия человека в схемах. Советский спорт. Учебник.- К.: Высшая шк., 2002.- 191 с.
7. ↑ Геселевич В. А. Актуальные вопросы спортивной медицины.- Советский спорт, 2004.- 12 — 14 c.
8. ↑ ^{1 2} Аулик И. В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. — М., 1979. — 192 с.
9. ↑ J.M. Liljestrand et al. Association of Endodontic Lesions with Coronary Artery Disease // Journal of Dental Research. — 2016. — № С. 0022034516660509.
10. ↑ https://www.nature.com/articles/sj.bdj.2017.168
11. ↑ Risk of Myocardial Infarction in Inflammatory Bowel Disease: A Population-based National Study (англ.). Inflammatory Bowel Diseases (14 December 2018). Дата обращения 17 декабря 2018.
12. ↑ Риск инфаркта может повышаться в 12 раз на фоне воспалительных заболеваний кишечника (рус.). remedium.ru (14 декабря 2018). Дата обращения 17 декабря 2018.