классификация и морфологические изменения по мкб 10, факторы риска, клинические рекомендации

Ишемическая болезнь сердца распространенная проблема в кардиологической практике. Согласно классификации по мкб 10, морфологическим изменениям выделяются несколько форм заболевания. Несмотря на то, что ишемическая болезнь включает в себя несколько видов патологий, имеются общие клинические признаки, факторы риска, причины, клинические рекомендации.

Общая информация

Если верить статистике в России каждый год умирает около 700 тыс. людей, имеющих различные формы ишемической болезни. Смертность по всему миру от ИБС составляет около 70%. Заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет. В зависимости от формы патологии возможна инвалидизация, летальный исход.

Основу патогенеза ИБС составляет нарушение баланса между количеством крови, которая необходима для функционирования сердца и фактическим ее поступлением. Изменение количества притекаемой жидкости может вызывать резкое повышение потребности кардиомиоцитов в кровоснабжении. Из-за недостатка крови, снижения поступления питательных компонентов и кислорода развиваются различные формы ИБС.

Важно!

В группу ишемической болезни сердца входят патологии связанные с ишемией миокарда, сопровождающиеся дистрофическими, склеротическими изменениями, некрозом тканей.

Современная классификация ИБС

Согласно современной, рабочей классификации ишемической болезни сердца, созданной по рекомендациям всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) врачи-кардиологи разделяют патологию сердца на несколько отдельных форм.

Внезапная коронарная смерть

Первичная остановка сердца это остро возникающее состояние – асистолия или фибрилляция желудочков. Чаще возникает при отсутствии симптомов коронарной патологии. Из-за внезапной остановки сердца погибает около 35% пожилых людей в возрасте от 50 до 75 лет. Факторы риска не отличаются от общих для ишемической болезни. Главные провоцирующие факторы: злоупотребление алкоголем, курением, жирной пищей, дефицит витаминов, высокое давление. Немодифицируемые факторы: мужской пол, преклонный возраст.

Причины, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

1. Нарушение проводящей системы сердца. Чаще проявляется асистолией – отсутствием сокращений сердечной мышцы. Она возникает на фоне нарушения функционирования проводящей системы органа, чаще всего это поражение антриовентрикулярного, синатриального узла, пучка Гиса.
2. Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. На его фоне часто возникает инфаркт миокарда, нарушающий или снижающий сокращение мышц сердца, приводящий к аритмии, коронарному синдрому. После появления первых признаков ишемии на фоне атеросклероза, остановка сердца, как правило, возникает в течение 1 часа.
3. Кардиомиопатии. Это группа функциональных, структурных нарушений в мышцах сердца, причем заболевания не влияет на состояние коронарных сосудов. Кардиомиопатии могут вызвать: сахарный диабет, алкоголизм, повышение функционирования щитовидной железы, субаортальный стеноз, дисплазия правого желудочка, эндомиокардиальный фиброз.
4. Другие причины. Остановка сердца может произойти из-за врожденных аномалий сосудов сердца, аневризмы левого желудочка, тромбоэмболии легочной артерии.

Внезапная коронарная смерть может возникнуть на фоне тяжелых физических нагрузок, низкой концентрации кислорода в воздухе, купание в ледяной воде, сильной психологической травмы. Остановка сердца проявляется не только асистолией, но и фибрилляцией желудочков – неритмичное, хаотичное сокращение волокон миокарда. Из-за беспорядочных сокращений нарушается приток крови, клетки испытывают тяжелую гипоксию.

За 1 час до остановки возможно появление признаков-предшественников:

• сильное головокружение;
• повышение артериального давления;
• нарушение координации движений, ориентации в пространстве;
• сжимающие боли в груди;
• предобморочное состояние.

Чаще эти признаки отсутствуют, человек резко теряет сознание. При потере сознания пульс не определяется, может сохраняться слабое дыхание до 2 минут, но оно не обеспечивает организм кислородом из-за отсутствия движения крови по сосудам. Кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок, зрачки расширяются, синеют ногти, губы. На внешние раздражители человек не реагирует.

Стенокардия

Самая часто встречающаяся форма ишемической болезни сердца, которая возникает на фоне острого дефицита кровоснабжения сердечной ткани. Чаще встречается у мужчин в зрелом возрасте. Другое название заболевания – «грудная жаба», коронарная болезнь сердца. При стенокардии развивается дисбаланс между количеством поступающего кислорода и его необходимым уровнем для функционирования кардиомиоцитов.

В результате клетки испытывают гипоксию, нарушаются процессы окисления, ионный баланс, снижается синтезирование АТФ (энергии для клеток). Что проявляется нарушением функции миокарда, сердечной болью. Согласно классификации ВОЗ выделяют следующие виды стенокардии:

1. Стабильная. Ее признаки проявляются более 1 месяца. По классификации ее делят на 4 функциональных класса. В основу классификации положено связь симптомов с физической нагрузкой.
2. Нестабильная. Характеризуется тяжелыми, продолжительными приступами, которые возникают на фоне привычной физической нагрузки.
3. Спонтанная. Связана с внезапным спазмом сосудов сердца, которые возникают в состоянии покоя ночью или рано утром. Некоторые подвиды спонтанной или прогрессирующей стенокардии относят к нестабильному виду заболевания.

Главный признак патологии – боль за грудиной, которая может быть сжимающей, жгучей или давящей. Интенсивность болевого синдрома  может быть настолько выражена, что возникает чувство страха, смерти. Боль может иррадиировать в нижнюю челюсть, левую лопатку, руку, плечо.  Признаки патологии чаще возникают во время ходьбы, подъеме по лестнице, стрессе, физических нагрузках. Длительность болевого приступа от 2 до 20 минут.

При приступе возникает чувство нехватки воздуха, человек старается «замереть» на месте, чтобы не усиливалась боль. Руки, ноги холодеют, кожные покровы бледнеют, пульс сначала учащается, затем уменьшается.  У некоторых людей может повышаться артериальное давление, появляться экстрасистолия. Если приступ длится более 20 минут, это повышает вероятность развития инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда

Ишемический некроз в мышечных тканях сердца, возникающий из-за острого нарушения движения крови по коронарным сосудам. Чаще возникает у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. После 60 лет встречаемость заболевания у мужчин и женщин примерно одинаковая. При нарушении притока крови к тканям сердца, которое сохраняется больше 20 минут, приводит к необратимым реакциям в тканях сердца. Дефицит крови ведет к нарушению функционирования кардиомиоцитов, сердечной деятельности в целом.

При острой ишемии погибают функциональные клетки, образуется участок некроза. Пораженный участок со временем зарастает соединительной тканью, формируя постинфарктный рубец. Главная причина, с которой связано 90% случаев инфаркта – атеросклероз сосудов. Бляшки холестерина перекрывают просвет сосудов, снижая или полностью прекращая ток крови к сердечной мышцы. Густая кровь, склонность к тромбообразованию усугубляет развитие инфаркта. Другие причины:

У 48% людей инфаркт развивается остро, у других возникало предынфарктное состояние в виде нестабильной стенокардии. В острейшем периоде появляется сильная боль в грудной клетке, отдающая в левое плечо, челюсть, ухо, ключицу, область между лопатками. Боль может быть сжимающей, жгучей, кинжальной, сопровождаться одышкой, слабостью, чувством страха. Выраженность болевого синдрома зависит от диаметра пораженного участка сердца.

В период приступа бледнеют кожные покровы, выделяется холодный, липкий пот, повышается артериальное давление. Приступ может продолжаться от 25 минут до нескольких часов, крайне редко суток. Повторный прием Нитроглицерина не снимает боль. В остром периоде боль, как правило, проходит, если не развился перикардит и отсутствует выраженный участок некроза.

Безболевая форма ишемии

Особая форма ИБС, при которой отсутствует боль, но имеются признаки недостаточности притока крови к мышцам сердца. Болезнь не проявляется характерными для ИБС симптомами: нет одышки, аритмии, но при инструментальном исследовании обнаруживают изменения в миокарде, свойственные для стенокардии. Безболевая форма встречается у людей, которые никогда не имели коронарных патологий либо у лиц, имеющих одну из других форм ишемической болезни.

В основе патогенеза заболевания лежит несоответствие между количеством притекающей крови к сердцу и количеством, необходимым для работоспособности сердечной мышцы. При воздействии провоцирующих факторов (эмоциональная, физическая нагрузка, стресс и т.д.) кардиомиоциты испытывают нехватку кислорода. Включаются компенсаторные механизмы, которые переводят кардиомиоциты на бескислородный тип синтезирования энергии (анаэробный гликолиз).

Такой вид производства энергии приводит к истощению клеток, появлению веществ, раздражающих нервные окончания, которые формируют ощущение боли. При безболевой ишемии нет болевого синдрома, который сопровождает все типы ишемической болезни сердца. Ни одна выдвинутая гипотеза по поводу объяснения отсутствия боли до конца не объясняет механизм развития приступов.

Особенность болезни в том, что она может встречаться у абсолютно здоровых людей, которые в прошлом не имели проблем с сердцем и не имеют факторов риска по развитию сердечно-сосудистой патологии.  У людей имеющих заболевания как сердечно-сосудистой, так и других систем, причиной отсутствия боли может стать снижение чувствительность нервных окончаний сердца или их гибели при некрозе во время инфаркта.

Аритмии

Состояние, связанное с нарушением частоты, регулярности ритма сердца или его проводимости. Заболевание может протекать бессимптомно или сопровождаться ощущением замирания сердца, сердцебиением, перебоями сокращений сердца. Иногда аритмии проявляются головными болями, чувством нехватки воздуха, предобморочным состоянием, болью в груди. Изменение ритма происходит из-за нарушений в проводящей системе, согласованной работы кардиомиоцитов.

В норме за сократительную способность и формирование определенного ритма отвечают особые волокна, которые представляют собой проводящую систему, по-другому они называются водителями ритма. Синусовый узел – это водитель ритма первого порядка, который генерирует импульсы от 60 до 90 ударов в минуту. От синусового узла импульс идет в антриовентрикулярный узел, в пучок Гиса и т.д. Таким образом, формируется определенный ритм, частота сокращений сердца. Если генерация импульса нарушается, то ритм сбивается, что может проявиться тяжелыми нарушениями функционирования желудочков, предсердий.

Постинфарктный кардиосклероз

Разновидность ишемической болезни, при которой часть сердечных клеток, погибших во время инфаркта миокарда, замещается рубцово-соединительной тканью. Заболевание диагностируют через 2-4 месяца после перенесенного инфаркта, когда заканчивается процесс рубцевания. Участки сердца с замещенной тканью могут иметь различную площадь, что отражается на степени нарушения деятельности сердца.

Замещенные соединительной тканью зоны не участвуют в функционировании сердца, они не могут сокращаться, проводить электрические импульсы, что ведет к снижению сердечного выброса, сбою ритма сердца и проводимости. Заболевание сопровождается расширением камер сердца, увеличением объема сердечной мышцы, формированием сердечной недостаточности. В редких случаях к кардиосклерозу приводят травмы сердца, миокардиодистрофия.

Клинические признаки заболевания зависит от объема замещенной ткани. Чем она больше, тем выраженнее нарушение деятельности органа и тем выше риск развития тяжелой сердечной недостаточности, аритмий. Наиболее частые признаки:

• одышка;
• приступы ночной сердечной астмы;
• повышение частоты сердечных сокращений;
• вынужденное сидячее или полусидячее положение тела при астме и одышке – ортопноэ.

Если при одышке и приступе астмы, человек не занимает положение – ортопноэ, особенно если отмечается высокое артериальное давление, может развиться острая недостаточность левого желудочка, отек легких. Такие же осложнения могут возникать, если у человека на фоне кардиосклероза развивается приступ спонтанной стенокардии. Сбой сердечного ритма, проводимости может возникать и при наличии небольшого замещенного участка, приводя к нарушению проведения импульса по тканям органа.

Сердечная недостаточность

Острая или хроническая патология, связанная с ослаблением сокращения клеток миокарда, застойными процессами в малом, большом круге кровообращения. Ее основные проявления – отеки, одышка, синий оттенок ногтевых пластин, носогубного треугольника. При заболевании сердце не справляется с объемом притекаемой жидкости, так как его сократительная функция нарушается, соответственно сердце не может выталкивать необходимый объем крови в круги кровообращения.

Сердечная недостаточность не самостоятельное заболевания, она возникает как осложнение патологий сердца, сосудов. Чаще причиной становится сердечные пороки, высокое давление, кардиомиопатии, другие формы ишемической болезни сердца, сахарный диабет. Провоцирующие факторы:

• алкоголизм;
• массивная инфузионная терапия;
• почечная недостаточность;
• пневмония;
• гипертиреоз;
• аритмия;
• гипертензивные кризы;
• прием лекарственных препаратов, задерживающих жидкость в организме, повышающих артериальное давление: эстрогены, нестероидные противовоспалительные средства, Эфедрин и др.

При хронической форме нарушение сократительной функции компенсируется повышением интенсивности работы сердца: учащением сердечного ритма, понижением давления в период диастолы, увеличением частоты сокращений. По мере нарастания нагрузки на мышцы, из-за остатка крови в полостях, которое сердце не может вытолкнуть в сосуды, заболевание прогрессирует.

Постоянное перенапряжение миокарда ведет к компенсаторной гипертрофии – увеличению количества, объема кардиомиоцитов. Миокард ослабевает, запускаются процессы склерозирования, дистрофии, что сопровождается нарушением кровоснабжения, энергообеспечения организма. При выраженной форме сердечной недостаточности происходят тяжелые гемодинамические нарушения, приводящие к нарушению работоспособности многих органов и систем.

Важно!

Все формы ишемической болезни рассматривают как отдельные нозологические единицы.

Причины и факторы риска развития ИБС

Главной причиной считают атеросклероз коронарных сосудов, который приводит к сужению их поперечника или полному закрытию просвета, что нарушает поступление крови к сердцу. Если просвет сосудов перекрывается на 70% кардиомиоциты страдают от дефицита кислорода, что вызывает стенокардию напряжения. Другие причины: тромбы при густой крови, спазм артерий, врожденные аномалии строения сосудов. Факторы риска для развития ИБС:

1. Гиперлипидемия. Высокое содержание «вредных» липопротеинов повышает вероятность развития атеросклероза, холестериновых бляшек, что является главной причиной ИБС.
2. Курение. У курильщиков, которые выкуривают в день около 30 сигарет, риск развития ИБС возрастает в 2-3 раза.
3. Ожирение, пассивный образ жизни. При отсутствии физической нагрузки в сочетании с избыточной массой тела повышает вероятность заболевания в 3 раза.
4. Высокое давление. У людей с систолическим давлением около 180 мм.рт.ст. риск развития заболевания повышается в 3-5 раз. У гипертоников ИБС встречается намного чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным давлением.
5. Нарушение толерантности к углеводам, что встречается при сахарном диабете.

К факторам риска относят также мужской пол, пожилой возраст.

Общие признаки ИБС

Точные симптомы зависят от формы заболевания, но имеются общие признаки, которые указывают на ишемию кардиомиоцитов. Течение заболевания, как правило, волнообразное – возникающие симптомы то нарастают, то стихают, либо острые приступы сменяют полной стабилизацией состояния.  Лишь при болевой ишемии, больные не отмечают признаков болезни.

Общие симптомы:

• боли в груди, возникающие чаще на фоне физической, эмоциональной нагрузки;
• иррадиация боли в руку, спину, челюсть;
• одышка;
• головокружение;
• тошнота;
• предобморочное состояние или его потеря;
• ощущение сильного биения сердца или перебоев ритма;
• повышенная потливость.

Если ИБС диагностируют в период развития сердечной недостаточности, то дополнительно возникают отеки нижних конечностей, усиливается одышка, из-за которой человеку приходиться занимать вынужденное положение (сидячее или полусидячее с опущенными вниз ногами). Указанные признаки не возникают одновременно, при определенных формах ИБС преобладают те или иные признаки.

Наибольшие отличия по клинической картине имеет внезапная остановка сердца, при которой человек резко теряет сознание. Сердце останавливается, перестает генерировать импульсы, соответственно останавливается дыхание, исчезает пульс. В некоторых случаях поверхностное еле уловимое дыхание сохраняется в течение нескольких минут, но организм не получает кислорода, так как кровь не движется по сосудам. Тоны сердца при внезапной остановке не прослушиваются, зрачки расширяются, кожа бледнеет, возможен ее сероватый оттенок.

Важно!

Внезапная остановка сердечной деятельности приводит к летальному исходу в 65% случаев на догоспитальном этапе.

Диагностика ИБС

Лечением и выявлением заболевания занимаются кардиологи. При первичном осмотре отмечают отеки, синюшность или бледность кожи, нарушение сердечного ритма, шум в сердце. При опросе выясняют признаки свойственные для ИБС, их связь с физической нагрузкой, стрессом. Важный момент – время возникновения симптомов. При лабораторной диагностики определяют специфические для заболеваний сердца ферментов, которые могут повышаться при ишемии сердечной ткани: креатинфосфокиназа, тропонин, миоглобин, лактатдегидрогеназа, аминотрансфераза.

Указанные ферменты выделяются в кровь при разрушении кардиомиоцитов, приводя к резорбционно-некротическому синдрому. Дополнительно исследуют уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, которые повышают вероятность атеросклероза. Также определяют количество ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатдигидрогензы (АСТ), уровень сахара. Инструментальная диагностика включает в себя ряд исследований, оценивающих состояние сердца.

ЭКГ

Один из главных методов инструментальной диагностики, который отражает электрическую проводимость органа. При ЭхоКГ получают информацию о размерах органа и его камер, оценивают состояние клапанов, сократимость миокарда. При некоторых формах ИБС проводят стресс эхокардиографию, при которой человека во время исследования подвергают дозированной физической нагрузке, чтобы определить работоспособность органа, реакцию кардиомиоцитов на нагрузку.

Для выявления заболевания часто применяют  функциональные пробы для выявления патологии на ранних этапах, когда симптомы ишемической болезни в состоянии покоя еще не проявляются. Пациентам предлагают выполнить физическую нагрузку, которая может заключать в подъеме по лестнице, ходьбе, нагрузке на специальных велотренажерах. Во время теста к человеку подключают датчики и регистрируют показатели сердца.

Суточный мониторинг ЭКГ

Показатели сердца регистрируют в течение суток при помощи портативного аппарата (холтеровский монитор), который закрепляют на поясе или плече. В течение суток человек может самостоятельно наблюдать за показатели, сравнивать их со своим состоянием. Полученные за день показатели обрабатывают на компьютере с помощью специальной программы. Затем по результатам исследования делают заключение.

Чреспищеводная электрокардиография

Исследование назначают для детальной оценки электрической возбудимости сердечной ткани и проводимости импульсов. При чреспищеводной электрокардиографии специальный датчик проводят в область пищевода и фиксируют показатели деятельности сердца. При таком исследовании исключается искажение данных грудной клеткой, слоем жировой клетчатки, кожей.

Коронарография

Рентгеноконтрастное исследование проводят для оценки состояния сосудистого русла. Ее назначают при симптомах, указывающих на ишемию миокарда, нестабильную стенокардию, при состоянии после инфаркта. Суть исследования в введении специальных контрастных веществ через прокол в области лучевой или бедренной артерии. Контраст подают в сосуды через катетеры и далее регистрируют изображение сосудов.

При исследовании можно выявить нарушение проходимости сосудов, причинами которых могут стать: стеноз, частичная или полная закупорка просвета, врожденные аномалии строения сосудов (их извилистость). При стенозе также определяют уровень сужения поперечника сосуда. Коронарографию проводят при решении вoпроса о проведении оперативного лечения на сердце. От результатов исследования зависит тип хирургического вмешательства.

Важно!

При симптомах, не связанных с сердечными заболеваниями могут потребоваться дополнительные методы исследования, консультация других специалистов.

Лечение

Клинические формы ишемической болезни определяют тактику лечения, которая различается в зависимости от патологии, но имеются и общие принципы. Лечение ИБС включает:

• лекарственную терапию;
• эндоваскулярные методики;
• немедикаментозную терапию;
• хирургическое лечение.

Тактику лечения подбирают исходя из выраженности симптомов, сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение

Включает в себя изменение образа жизни, питания. Вне зависимости от формы ишемии рекомендуют ограничить физические нагрузки, так как они повышают потребность кардиомиоцитов в притоке крови, кислорода. Если организм не обеспечивает потребность клеток, вероятность возникновения различных форм ИБС, включая их осложнения возрастает. При любой форме патологии активность снижают, по мере реабилитации определяют допустимую физическую нагрузку.

Коррекция питания включает в себя ограничение количества жидкости и соли в сутки, так как они повышают нагрузку на сердце. Чтобы замедлить атеросклеротические изменения, снизить количество «вредного» холестерина, уменьшить массу тела назначают диету с ограниченным количеством жиров. По возможности рекомендуют полностью исключить из рациона следующие продукты:

• сливочное масло;
• жирные виды мяса;
• сало;
• сдобную выпечку;
• торты;
• конфеты;
• шоколад;
• жареную, копченую пищу.

Чтобы снизить массу тела или поддержать определенный вес необходимо учитывать количество расходуемой энергии и количество калорий в сутки. При избыточной массе тела количество потраченной энергии должно превышать энергозапас организма примерно на 300 кКл.

Медикаментозное лечение

При ишемической болезни сердца есть специальная формула лечения: «А-B-С», что расшифровывается как антиагреганты, бета-адреноблокаторы, гипохолестеринемические препараты. Если нет противопоказаний, применяют и другие лекарственные средства: антиаритмические препараты, нитраты, диуретики и др.

Антиагреганты

Действие препаратов направлено на препятствие к склеиванию эритроцитарных, тромбоцитарных клеток, что снижает вероятность их прилипания к стенкам сосудов. Они снижают вязкость крови, деформацию эритроцитов при прохождении сквозь капилляры.  К препаратам выбора относят: Ацетилсалициловую кислоту (Тромбопол, Ацекардол), Клопидогрел. Их назначают в составе комплексной терапии или с целью профилактики развития тромбозов.

Вета-адреноблокаторы

Препараты снижают частоту сокращений сердца, соответственно снижается потребность клеток в кислороде. Если верить результатам исследований, то при длительном приеме препаратов снижается частота сердечно-сосудистых заболеваний. Адреноблокаторы запрещено применять при тяжелых заболеваниях легких, бронхиальной астме. Препараты выбора при лечении ИБС: Бисопролол, Метопролол, Беталок, Карведилол.

Гиполипидемические средства

При лечении ИБС доказана эффективность применения гиполипидемического препарата Поликозанол в сочетании с Аспирином. На фоне их применения отмечается снижение уровня липопротеинов низкой плотности («вредного» холестерина), нормализация массы тела, снижение артериального давления. Препарат снижает синтезирование холестерина при реакции образования мевалоната и ацетата, а также стимулирует распад липопротеинов в клетках печени. Поликозанол увеличивает уровень липопротеинов высокой плотности, имеет антитромбоцитарное действие, причем на показатели коагулограммы он не влияет.

Хирургическое лечение

Из оперативных методов лечения чаще применяют аортокоронарное шунтирование, чтобы восстановить ток крови к зоне ишемии. Операцию проводят при неэффективности медикаментозной терапии, прогрессировании патологии. Суть операции в формировании анастомоза (сообщения) между пораженным участком сосуда и аортой. С помощью анастомоза кровь движется в обход поврежденной артерии, доставляя кровь к участкам лишенным кислорода и питания.

К малоинвазивному  лечению относят коронарную ангиопластику.  Ее применяют с целью расширения поперечника сосуда, если он сужен из-за стеноза или наличия атеросклеротической бляшки. Через прокол в артерии вводят катетер с баллоном, стентом на конце. Баллон раздувают, за счет чего просвет сосуда расширяется. После его сдувают и устанавливают стент, который защищает сосуд от повторного сужения на данном участке.

Важно!

При ИБС комбинируют различные методы лечения, чтобы ускорить процесс восстановления сердечной ткани, снизить вероятность повтора ИБС, осложнений.

Осложнения

Нарушение гемодинамики, формирование некротизированных зон, участков с рубцово-соединительной тканью приводит к множеству морфо-функциональных изменений, которые и определяют исход, прогноз заболевания. Осложнениями ишемической болезни сердца могут стать:

• дефицит энергетического обмена в кардиомиоцитах;
• диффузный постинфарктный кардиосклероз, который приводит к снижению количества работоспособных клеток сердца;
• оглушенный миокард – преходящая форма нарушения сократительной способности левого желудочка;
• нарушениe работы сердца в период диастолы, систолы;
• сбой генерации импульса, формирования ритма, автоматизма.

При возникновении указанных осложнений происходит устойчиво сохраняющееся снижение коронарного тока крови, которое в конечном итоге ведет к тяжелой сердечной недостаточности.

Прогноз при ишемической болезни сердца зависит от количества факторов риска, лечебных мероприятий. Неблагоприятный прогноз отмечают при сочетании ИБС с гипертонией, нарушениями обмена липидов, сахарным диабетом. В данном случае лечебные мероприятия могут лишь замедлить прогрессирование болезни, но не остановить ее развитие. Прогноз относительно благоприятный при исключении факторов риска, выполнении рекомендаций врача.

Классификация ибс по воз последняя

Ишемическая болезнь сердца характеризуется нарушением кровоснабжения сердечной мышцы, при котором артериальная кровь поступает в недостаточном количестве.

Это заболевание не является самостоятельным и включает в себя сразу несколько сердечных недугов, которые периодически возникают в процессе течения болезни.

На основе этих заболеваний была создана классификация ИБС.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца – такой диагноз предложил комитет ВОЗ в 1962 году. Тем не менее, это заболевание существует уже более двухсот лет. Заболевание характеризуется нарушением кровоснабжения сердечной мышцы. Миокард не получает требуемое количество крови, он нуждается в кислороде и питательных веществ

Ишемия – достаточно тяжелое заболевание, часто она становится причиной летального исхода. Этому сердечному недугу подвержены более мужчины, нежели женщины. С возрастом риск развития болезни увеличивается, в этот период в группу риска начинают попадать и женщины. Заболевание ведет к временной либо постоянной утрате работоспособности.

Ишемия протекает в разных формах: острой и хронической, объединяет несколько заболеваний, характеризуется обратимыми и необратимыми процессами, в результате которых погибают сердечные клетки.

Различают несколько форм этого недуга, согласно ВОЗ.

Классификация ИБС

Современная классификация ишемической болезни сердца была предложена экспертами ВОЗ и была разработана в 1979 году, а в 1995 году были внесены дополнения.

Согласно этой классификации ИБС течение заболевания подразделяют на несколько уровней:

1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия:
3. напряжения;
4. нестабильная форма;
5. спонтанный вариант стенокардии.
6. Безболевая ИБС.
7. Инфаркт миокарда.
8. Постинфарктный кардиосклероз.
9. Аритмия.
10. Сердечная недостаточность.

Ишемическая болезнь сердца объединяет в себе несколько заболеваний сердечно-сосудистой системы, но у всех них есть общая причина – нарушение кровоснабжения.

Внезапная коронарная смерть

Внезапная коронарная смерть отличается спонтанным течением, она наступает мгновенно или в пределах ближайших шести часов после появления первых симптомов. Причинами заболевания являются сердечные болезни, в том числе и ишемическая болезнь сердца.

Симптомы заболевания проявляются стремительно. У больного:

• пропадает пульс;
• останавливается дыхание;
• он теряет сознание.

При первых признаках заболевания необходимо сразу же вызвать скорую помощь. Больной нуждается в эффективных реанимационных мероприятиях. В противном случае летального исхода не избежать.

Данные всемирной организации здравоохранения предоставляют следующую информацию: в случае когда смерть произошла в течение первых шести часов с начала приступа ишемии, то ее причиной стала внезапная коронарная смерть.

Стенокардия напряжения

Данная форма заболевания является наиболее распространенной формой проявления ишемии. Недуг сопровождается ощущением дискомфорта в области грудины, боль отдается в другие части тела. Длительность приступа обычно длится около десяти минут.

Стенокардия напряжения возникает в результате физических нагрузок разной интенсивности. В связи с чем выделяют четыре основных класса:

1. Причина приступа — высокий уровень физической нагрузки.
2. Возникновение стенокардического приступа при быстрой продолжительной ходьбе, сильном эмоциональном волнении, под действием холодной ветреной погоды.
3. Размеренная спокойная ходьба на небольшие расстояния провоцирует стенокардию.
4. Приступы стенокардии развиваются даже при небольших нагрузках.

Приступы купируются в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина.

Нестабильная стенокардия

Выражается приступ нестабильной формы так же, как и другие формы стенокардии, но является наиболее тяжелой формой ишемии и может в отдельных случаях угрожать жизни.

Нестабильный вариант стенокардии приходит на смену стабильной форме. Увеличивается продолжительность приступа, купировать его становится все сложнее. Такая форма заболевания может протекать:

• впервые, после начальных симптомов болезни;
• прогрессирующая форма стабильного варианта стенокардии;
• после инфаркта;
• протекающая без видимых причин, в результате спазма коронарных артерий.

Приступы нестабильной стенокардии нельзя оставлять без внимания. Чтобы избежать осложнений, необходимо обратиться к врачу.

Спонтанная стенокардия

Спонтанная стенокардия представляет собой одну их нестабильных форм заболевания, о на проявляется тяжелейшими приступами и влечет за собой серьезные последствия.

Каждый приступ спонтанной стенокардии переходит в острый инфаркт миокарда. Такая форма возникает нечасто, она диагностируется лишь у 3–5 %.

Безболевая ишемия

Безболевая ишемия протекает бессимптомно. Выявить ее можно только с помощью инструментальных методов исследования.

Данная форма недуга таит в себе опасность, поскольку больной может даже не подозревать о наличии недуга и не заниматься его лечением.

Своевременная диагностика может предупредить обострение недуга и предотвратит летальный исход. На долю бессимптомной ишемии приходится около 70 % случаев летального исхода.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда является сложнейшим проявлением ишемии, риск летального исхода при этом очень велик.

Заболевание представляет собой некроз одного из участков сердечной мышцы, по причине острого кислородного голодания.

Первый признак инфаркта – острая боль, возникающая за грудиной, которая может иметь разное проявление. Она может быть:

Боль иррадирует в разные участки тела. Больного беспокоят дополнительные симптомы:

Недуг приобретает необратимую форму на 20-ой минуте от начала приступа, развивается некроз или омертвление клеток, в последующем на этом месте образуется постинфарктный рубец.

Заболевание лечат стационарно. Больного помещают в реанимацию. Если своевременно не было предпринято никаких спасительных мер по спасению человека, наступает смерть.

Постинфарктный кардиосклероз

Кардиосклероз – одна из форм ишемии, недуг характеризуется образованием рубцов на отдельных участках сердечной мышцы.

Атеросклеротические рубцы возникают там, где был первичный некроз. Заболевание возникает вследствие инфаркта миокарда. Всем, кто перенес инфаркт, выставляют постинфарктный склероз.

Наличие рубцов на сердце усложняет его работу. Сердечная мышца теряет эластичность, ее сокращение затруднено. Образовавшиеся рубцы увеличивают массу сердца, отрицательно сказывается на его деятельности.

Аритмия

При ишемии встречаются разные виды аритмии, но чаще всего возникает желудочковая аритмия. Желудочковая аритмия проявляется сбоями в сердечном ритме, когда сердце после сильного толчка словно замирает на пару секунд.

Приступы аритмии сопровождаются следующими симптомами:

• одышкой;
• нервными расстройствами;
• головокружениями;
• резкое понижение артериального давления;
• тошнота;
• рвота.

Аритмия при ИБС происходит по причине образования бляшек в сосудах, они являются причиной патологических явлений, которые приводят к аритмии.

Сердечная недостаточность

Одним из проявлений ИБС является сердечная недостаточность.Ишемия негативно воздействует на состояние сердца.

При этом заболевании нарушается кровообращение, сердце не справляется со своими функциями, оно не может полноценно перекачивать кровь.

Сердечная недостаточность проявляется следующими симптомами:

• одышка;
• усталость;
• ярко выраженное сердцебиение;
• острые боли в груди;
• хрипы и кашель.

Болезнь развивается по причине недополучения коронарными артериями достаточного количества кислорода.

Прочие классификации ишемии

Ишемическая болезнь сердца имеет классификацию, основанную на иных факторах. При этом учитывается степень и форма протекания заболевания.

Течение заболевания может проявляться по-разному. Ишемия протекает в двух формах:

Острая форма заболевания сопровождается острыми поражениями миокарда. Именно этот период велик риск коронарной смерти и развития инфаркта миокарда.

Ишемия в острой форме протекает в одной из трех степеней:

1. Абсолютная ИБС. Самая опасная степень заболевания, которая ведет к образованию необратимых процессов патологического характера, нарушает функционирование органов и тканей.
2. Субкомпенсированная ИБС. Приводит к органическим нарушениям.
3. Компенсированная степень. Это наиболее безопасная форма заболевания, при которой артериальная недостаточность компенсируется при помощи коллатерального кровотока.

Хроническая форма протекает постепенно, симптомы могут появляться и исчезать. Но такой вид заболевания не протекает равномерно, он постепенно прогрессирует и в конце концов проявляется острой формой.

Течение ИБС имеет волнообразный характер, на фоне хронической формы болезни периодически появляются острые приступы.

Исход течения недуга во многом зависит от адекватно назначенной терапии, а также своевременно оказанной экстренной помощи, человеку, у которого возник сердечный приступ.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистые заболевания (ССЗ) — основная причина смертности среди населения большинства стран.

Среди причин смерти от ССЗ ведущее место отводится ишемической болезни сердца (ИБС). По оценке ВОЗ, в 2008 году ИБС страдали 5526 на каждые 100 000 человек в возрасте старше 25 лет, причем ИБС являлась причиной примерно 2/3 смертей от всех ССЗ.

Смертность от ССЗ в РФ превышает аналогичный показатель европейских стран в 2-2,5 раза: за один год в нашей стране умирает 839 человек на 100 000 населения, а в Европе только 354 человека.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, связанное с поражением миокарда вследствие нарушения коронарного кровотока.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям (КА).

Ведущие причины возникновения ишемии миокарда: снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей (снижение коронарного резерва) и первичное уменьшение коронарного кровотока.

В подавляющем большинстве случаев (у 95% больных ИБС) встречается органическое поражение КА — стенозирующий атеросклероз. Гемодинамически значимым считается уменьшение внутреннего просвета сосуда на 50% и более, а гемодинамически незначимым — 200 м (двух кварталов) по ровной местности или вовремя подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях

«Заметное ограничение физической активности»: приступ стенокардии возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений»: стенокардия может возникнуть в покое.

Термин «ОКС» обозначает любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию. Он включает в себя понятия острый ИМ, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ, ИМ, который диагностирован по изменениям ферментов и другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.

ОКС преимущественно используется как предварительный диагноз при поступлении больного в стационар и указывает на экстренное применение активных методов лечения, способных уменьшить риск тяжелых исходов — внезапную смерть, переход ОКС в крупный ИМ.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) — наиболее опасная форма ишемической болезни сердца (ИБС).

Именно это заболевание в первую очередь приводит к высокой летальности и инвалидизации населения во многих странах мира, в том числе и в России. В настоящее время в РФ на каждые 100 000 населения от ИМ ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины.

Снижение смертности при ИМ достигается за счет применения в клинической практике прогрессивных и эффективных методов лечения, включая тромболитическую терапию (ТЛТ), транслюминальную баллонную ангиопластику (ТБКА) КА и фармакотерапию препаратами нового поколения (дезагрегантами, гиполипидемическими средствами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами ангиотензиновых рецепторов и др.).

В девяностых годах прошлого века адекватное лечение при ИМ проводилось далеко не всем больным. Однако при увеличении (до 80%) числа пациентов, получающих оптимальное лечение в период острого ИМ, будь то эндоваскулярное, хирургическое или медикаментозное, можно ожидать снижения смертности от ССЗ на 40%.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.

В классификации ИБС можно выделить острые формы (внезапная смерть, нестабильная стенокардия, инфаркт) и хронические (стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность, безболевая ишемия миокарда). Получают признание новые коронарные синдромы: гибернация — хроническая дисфункция миокарда, обусловленная хронической гипоперфузией, оглушение — постишемическая дисфункция миокарда, ишемическая подготовка — улучшение переносимости нагрузок после непродолжительных периодов ишемии. Особняком стоит коронарный Х-синдром: стенокардия напряжения при ангиографически нормальных коронарных сосудах.

Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, классификация, ишемические синдромы.

Современная классификация коронарной болезни была предложена рабочей группой комитета экспертов ВОЗ в 1979 г. и дополнена в 1995. Приводим ее с сокращениями и некоторыми изменениями.

1. Внезапная коронарная смерть.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

2.2. Нестабильная стенокардия.

2.3. Спонтанная стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Инфаркт миокарда.

4.1. С зубцом Q (крупноочаговый).

4.2. Без зубца Q (мелкоочаговый).

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Нарушения ритма и проводимости как единственное проявление ИБС (с указанием формы аритмии).

7. Сердечная недостаточность.

Внезапная смерть (первичная остановка кровообращения), по определению Всероссийского научного общества кардиологов, — естественная кардиальная смерть, неожиданная по характеру и времени даже в случае установленного ранее заболевания сердца, первым проявлением которой служит потеря сознания в пределах одного часа с момента возникновения симптомов. Чаще всего она обусловлена желудочковой тахикардией, переходящей в фибрилляцию желудочков, либо первичной фибрилляцией желудочков, реже брадиаритмиями с асистолией.

Описание внезапной коронарной смерти восходит к Гиппократу, описывавшему возникающую у старых людей сердечную боль, предшествующую внезапной смерти.

Стенокардия — обусловленный ишемией миокарда клинический синдром, проявляющийся обычно загрудинной болью, нередко с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий, длительностью 5-10 мин. Если преходящая ишемия миокарда вызывает приступообразную одышку, обморочные или предобморочные состояния, другие нетипичные симптомы, можно говорить об эквивалентах стенокардии.

Различают стабильную стенокардию, со стереотипными в течение месяцев и лет приступами, не изменяющимися (или мало изменяющимися) условиями возникновения и купирования приступов, и стенокардию нестабильную, обусловленную повреждением атеросклеротической бляшки и угрожающую развитием инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Стабильная стенокардия подразделяется на функциональные классы согласно рекомендациям Канадского кардиологического общества.

I ФК — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы развиваются только при нагрузках высокой интенсивности.

II ФК — небольшое ограничение физической активности: приступы появляются через 500 м ходьбы и при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность развития приступа выше в первые часы после пробуждения, при ходьбе против ветра в холодную погоду.

III ФК — значительное ограничение физической активности. Приступы стенокардии развиваются при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м и при подъеме на 1 этаж.

IV ФК — стенокардия возникает при небольших физических нагрузках (например, ходьба по ровному месту менее чем на 100 м). Приступы могут возникать и в условиях физического покоя (в положении лежа из-за увеличения венозного возврата — декубитальная стенокардия, при повышении АД или тахикардии).

Термин «нестабильная стенокардия» представляет собой собирательное понятие, характеризующее прогрессирование заболевания. К нестабильной стенокардии относят:

— впервые возникшую стенокардию напряжения;

— прогрессирующую стенокардию напряжения;

— стенокардию покоя с затяжными или рецидивирующими приступами;

— раннюю постинфарктную стенокардию.

К нестабильной стенокардии относят также спонтанную стенокардию (вариантная, Принцметала), возникающую в покое, но представляется оправданным выделение ее в особую форму в связи с доказанным вазоспастическим генезом.

Безболевая (бессимптомная, silent — немая) ишемия миокарда — транзиторное нарушение метаболизма, электрической и механической активности миокарда ишемической природы, не сопровождающееся приступами стенокардии или ее эквивалентами.

Причины бессимптомности эпизодов ишемии миокарда не ясны. Установлено, что это не связано с тяжестью поражения коронарного русла. Среди возможных механизмов называют чрезмерные эффекты эндогенных опиатов, повреждение интрамиокардиальных нервных волокон, снижение чувствительности интрамиокардиальных рецепторов к аденозину. Безболевая ишемия миокарда встречается как у пациентов с клиникой стенокардии, так и у бессимптомных лиц с доказанным коронарным атеросклерозом. Она провоцируется физической нагрузкой и регистрируется при мониторировании ЭКГ. Хотя обычно бессимптомную ишемию миокарда в классификациях не детализируют, целесообразно подразделять ее в соответствии с функциональными классами стенокардии напряжения или другими формами коронарной патологии.

Выделение бессимптомной ишемии в отдельную рубрику оправдывается особенностями диагностики (необходимость активного

выявления у не предъявляющих жалоб лиц с факторами коронарного риска) и указаниями на плохой прогноз (во многом обусловленный поздним, уже на стадии осложнений, диагнозом и поздним началом лечения). Есть такая рубрика и в МКБ-10.

Инфаркт миокарда различается по наличию или отсутствию зубца Q (различия в течении и прогнозе), локализации, клиническому варианту и т. п.

Постинфарктный кардиосклероз («старый» ИМ в англоязычной литературе) может проявляться сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца. В то же время постинфарктный рубец может выявляться только на ЭКГ или ЭхоКГ и не сопровождаться симптоматикой. Хроническая аневризма сердца — частный случай постинфарктного кардиосклероза с большей вероятностью и тяжестью клинических проявлений.

Нарушения сердечного ритма и проводимости редко встречаются в отсутствии других проявлений ИБС, и должна быть доказана их связь именно с коронарной недостаточностью.

В 1995 году в классификацию ВОЗ была включена рубрика «ишемическая кардиомиопатия» для случаев хронической сердечной недостаточности в отсутствии постинфарктного кардиосклероза. Этот термин описывает коронарогенную недостаточность кровообращения без рубцовых изменений миокарда, которая может соответствовать старому понятию «атеросклеротический кардиосклероз» и быть проявлением ряда «новых» (не включаемых пока в официальные классификации) коронарных синдромов (в первую очередь — гибернации миокарда). Более оправданным представляется объединение под рубрикой «ишемической кардиомиопатии» и сердечной недостаточности, и аритмий в отсутствии постинфарктного кардиосклероза и других манифестаций коронарной болезни.

НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Гибернирующий («спящий») миокард — приспособительная реакция минимизации работы сердечной мышцы с уменьшением потребления макроэргических фосфатов и частичным переходом на анаэробный метаболизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. В результате соотношение потребности миокарда в кис-

лороде и его доставки стабилизируется на новом уровне, минимально необходимом для поддержания жизнеспособности (но не функции) кардиомиоцитов.

В отличие от острой ишемии миокарда с быстрым спонтанным восстановлением его функции при кратковременной ишемии или развитием некроза с необратимой дисфункцией при ишемии продолжающейся, дисфункция гибернирующего миокарда обратима потенциально. У больных со «спящим» миокардом функция левого желудочка улучшается после хирургической реваскуляризации (иногда — на фоне адекватной антиангинальной терапии с нормализацией соотношения потребность/доставка кислорода). Но длительная и глубокая ишемия гибернирующего миокарда может привести к гибели кардиомиоцитов по механизму апоптоза.

Выявление гибернирующего миокарда базируется на обнаружении участков нарушенной сократимости левого желудочка в зоне гипоперфузии. Жизнеспособность гибернирующего миокарда доказывается пробой с добутамином в низких дозах: добутамин восстанавливает сократимость «спящего» миокарда и не влияет на необратимо измененные участки сердечной мышцы.

Гибернирующий миокард — еще одна возможная причина коронарогенной сердечной недостаточности, еще одна составляющая ишемической кардиомиопатии.

Гибернирующиймиокард — это дисфункция миокарда в покое, обусловленная хронической гипоперфузией.

«Оглушенный» миокард — обратимая дисфункция миокарда, наблюдающаяся при раннем тромболизисе в острой фазе инфаркта миокарда, длительном коронарном спазме и коронарной окклюзии во время баллонной ангиопластики. «Оглушение» характеризуется замедленным (от нескольких часов до нескольких дней) восстановлением механической функции сердечной мышцы в зоне чрезвычайной ишемии.

Постишемическую дисфункцию миокарда пытаются объяснить образованием свободных радикалов в процессе реперфузии или перегрузкой кардиомиоцитов кальцием. Пока практического подтверждения (эффект соответствующих лечебных мероприятий) ни одна из теорий не получила.

«Оглушение» становится серьезной проблемой у лиц с исходно низкой сократимостью миокарда, синдромом малого выброса, при подготовке к операции на сердце или в раннем послеоперационном периоде.

«Оглушенный» миокард — это дисфункция левого желудочка, возникшая вследствие глубокой ишемии уже после восстановления коронарного кровотока.

Ишемическая подготовка (прекондиционирование, «подготовленный» миокард)

Еще одна приспособительная реакция сердечной мышцы описывается как феномен ишемического прекондиционирования (феномен прерывистой ишемии).

Ишемическое прекондиционирование сердечной мышцы заключается в лучшей переносимости повторных эпизодов ишемии после кратковременных ишемических воздействий на миокард.

Ишемическое прекондиционирование («подготовленный» миокард) — адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких циклов ишемии-реперфузии, обеспечивающий повышенную устойчивость кардиомиоцитов к повреждающему действию длительной ишемии.

Эта форма защиты миокарда проявляется ограничением размеров инфаркта миокарда, уменьшением тяжести ишемических и реперфузионных аритмий, более быстрым восстановлением функции сердечной мышцы после реперфузии (меньшей выраженностью «оглушенности»).

Один из механизмов «ишемической подготовки» — снижение скорости энергетического метаболизма, причиной которого считают снижение сократимости миокарда (элементы гибернации), снижение адренергической стимуляции метаболизма, ингибирование АТФ-азы митохондрий.

И гибернация миокарда, и его «оглушенность» могут наблюдаться у одного пациента, иногда в одном и том же участке сердечной мышцы. Предполагается, что гибернация может быть следствием повторных эпизодов постишемического «оглушения» миокарда

(накопленное оглушение). В острой фазе инфаркта миокарда порой невозможно разграничить причины механической дисфункции миокарда — некроз, «оглушенность» или гибернация.

Коронарный синдром X характеризуется стенокардией напряжения при ангиографически интактных коронарных артериях.

В основе коронарного синдрома X лежат морфологические и функциональные изменения интрамуральных коронарных артерий и преартериол — сравнительно мелких сосудов, в связи с чем эти изменения не выявляются при коронарографии(микрососудистая стенокардия).

Морфологические изменения преартериол характеризуются сужением просвета за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток и фиброза медии. Предполагаемый механизм снижения вазодилатирующего резерва — нарушение выработки эндотелиальных факторов релаксации. Преартериолы утрачивают способность к расширению в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. В результате повышается коронарное сопротивление и нарушается кровоток.

Для таких больных характерны положительные нагрузочные пробы (субэндокардиальная ишемия), включая продукцию лактата, определяемого в крови коронарного синуса при предсердной стимуляции. Отсутствие поражения крупных венечных артерий определяет низкий риск развития острых коронарных синдромов и благоприятный прогноз. Но снижение коронарного резерва нарушает систолическую и диастолическую функцию миокарда (изначальное значение термина «ишемическая кардиомиопатия» — сердечная недостаточность при синдроме X).

Клиническая картина и функциональные проявления микроваскулярной дисфункции аналогичны изменениям, имеющим место при атеросклеротическом поражении крупных коронарных артерий, и этот синдром часто рассматривают как одну из форм коронарной болезни, тем более, что для синдрома X характерна значительная неравномерность указанных морфофункциональных изменений в различных участках сердечной мышцы.

Но существует и мнение, что синдром Х является самостоятельным заболеванием. Делаются попытки связать коронарный синдром X с метаболическим (сочетание инсулинорезистентности, центрального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа).

Синдром Х, феномен «спящего» миокарда и «ишемическая подготовка», ближе к хроническим формам коронарной болезни — стенокардии напряжения и сердечной недостаточности. «Оглушенный» миокард — одно из проявлений (осложнений) острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Новые коронарные синдромы ждут своего места в классификации ишемической болезни сердца.

Классификация ИБС — подробная информация — Сердце

Причины возникновения (патогенез) и факторы риска

ИБС приводит к смерти и инвалидизации людей трудоспособного возраста по всему миру. Эксперты ВОЗ подсчитали, что заболевание становится причиной ежегодной гибели более 7 млн. человек. К 2020 г. смертность может возрасти вдвое. Наибольшее распространение оно находит среди мужчин 40 — 62 лет.

Совокупность рассмотренных ниже процессов повышает риск заболеваемости.

Основные причинные факторы:

• Атеросклероз. Протекающий в хронической форме недуг, поражает артерии, которые подходят к сердечной мышце. Сосудистые стенки уплотняются и лишаются эластичности. Бляшки, сформированные смесью жиров и кальцием, сужают просвет, ухудшение кровоснабжения сердца прогрессирует.
• Спазм коронарных сосудов. Недуг обусловлен развитием атеросклероза или формируется без него (под действием внешних негативных факторов, например, стресса). Спазм меняет активность артерий.
• Гипертоническая болезнь – сердце вынуждено бороться с высоким давлением в аорте, что нарушает его кровообращение и вызывает стенокардию и инфаркт.
• Тромбоз/тромбоэмболия. В артерии (коронарной) в результате распада атеросклеротической бляшки формируется тромб. Велик риск закупорки сосуда тромбом, который образовался в другой части кровеносной системы и попал в сюда с кровотоком.
• Приобретенные или врожденные пороки.

К факторам риска принято относить:

• наследственный фактор – заболевание передается от родителей к детям;
• стабильно повышенный «плохой» холестерин, вызывающий накопление ЛПВП – липопротеида высокой плотности;
• табакокурение;
• ожирение любой степени, нарушения жирового обмена;
• гипертензия артериальная – высокий уровень давления;
• диабет (метаболический синдром) – болезнь, вызванная нарушением выработки гормона поджелудочной железы – инсулина, что ведет к сбоям углеводного обмена;
• лишенный физической активности образ жизни;
• частые психоэмоциональные расстройства, особенности характера и личности;
• приверженность к нездоровому жирному питанию;
• возраст – риски усиливаются после 40 лет;
• половая принадлежность – мужчины страдают от ИБС чаще женщин.

Причины возникновения (патогенез) и факторы риска

• Атеросклероз. Самой частой причиной, из-за которой развиваются нарушения кровообращения, являются атреосклеротические поражения артерий, которые представляют собой сужение просвета сосудов. Миокард не получает необходимый для его полноценной работы объем кислорода при перекрытии сосуда наполовину.
• Гипертрофическая кардиомиопатия. Это патология, проявляющаяся утолщением стенки левого желудочка (реже — правого).
• Легочная гипертензия.
• Артериальная гипертензия в тяжелой форме.
• Стеноз устья аорты.
• Коронароспазм. Временное сужение просвета венечных артерий миокарда.
• Недостаточность аортального клапана – приобретенный порок сердца, при котором происходит обратный ток крови из аорты в ЛЖ.

Помимо причин, следует выделить и факторы риска, которые увеличивают вероятность развития ИБС:

• курение;
• избыточный вес;
• гиподинамия;
• наследственность;
• сахарный диабет;
• менопауза.

Ишемическая болезнь сердца протекает значительно тяжелее при наличии признаков гипоксии и тяжелой анемии.

Нарушения, относящиеся ко второму функциональному классу, могут быть вызваны перепадом температур, значительными физическими нагрузками, перееданием, эмоциональными перегрузками.

Классификация ИБС

Современная классификация ишемической болезни сердца была предложена экспертами ВОЗ и была разработана в 1979 году, а в 1995 году были внесены дополнения.

Согласно этой классификации ИБС течение заболевания подразделяют на несколько уровней:

1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия:
3. напряжения;
4. нестабильная форма;
5. спонтанный вариант стенокардии.
6. Безболевая ИБС.
7. Инфаркт миокарда.
8. Постинфарктный кардиосклероз.
9. Аритмия.
10. Сердечная недостаточность.

Ишемическая болезнь сердца объединяет в себе несколько заболеваний сердечно-сосудистой системы, но у всех них есть общая причина – нарушение кровоснабжения.

Ишемическая болезнь сердца имеет классификацию, основанную на иных факторах. При этом учитывается степень и форма протекания заболевания.

Течение заболевания может проявляться по-разному. Ишемия протекает в двух формах:

1. Острая форма.
2. Хроническая форма.

Острая форма заболевания сопровождается острыми поражениями миокарда. Именно этот период велик риск коронарной смерти и развития инфаркта миокарда.

Ишемия в острой форме протекает в одной из трех степеней:

1. Абсолютная ИБС. Самая опасная степень заболевания, которая ведет к образованию необратимых процессов патологического характера, нарушает функционирование органов и тканей.
2. Субкомпенсированная ИБС. Приводит к органическим нарушениям.
3. Компенсированная степень. Это наиболее безопасная форма заболевания, при которой артериальная недостаточность компенсируется при помощи коллатерального кровотока.

Хроническая форма протекает постепенно, симптомы могут появляться и исчезать. Но такой вид заболевания не протекает равномерно, он постепенно прогрессирует и в конце концов проявляется острой формой.

Течение ИБС имеет волнообразный характер, на фоне хронической формы болезни периодически появляются острые приступы.

1. ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ (первичная остановка сердца).

2. СТЕНОКАРДИЯ

2.1. Стенокардия напряжения

Клиническая классификация ИБС (1979, ВОЗ).

^ 1. Первичная остановка кровообращения

2.1. Стенокардия напряжения|напруження|

Новые критерии инфаркта миокарда приводят к лучшей диагностике этого состояния — число выявляемых больных возрастает почти на четверть, сообщается в новом выпуске American Journal of Cardiology.

В сентябре 2000 г. Европейское Общество Кардиологов и Американский Колледж Кардиологов (ЕОК/АКК) выпустили совместный документ по диагностике инфаркта миокарда (ИМ). Этот консенсус стал первой попыткой пересмотра прежней классификации ИМ, предложенной ВОЗ.

Новые критерии ИМ должны были отражать появление более чувствительных и специфичных серологических маркеров некроза миокарда, активное определение кардиотропонина Т и I (cTnT, cTnI). при использовании в качестве альтернативы определения уровня МВ-креатинкиназы (МВ-КК).

Класс IX. Болезни органов кровообращения (I 20-25)

Ишемическая болезнь сердца I 20 Стенокардия (грудная жаба) I 20.0 Нестабильная стенокардия I 20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом I 20.8 Другие формы ишемии миокарда I 20.9 Стенокардия неуточненная (I 20-25)

Ишемическая болезнь сердца I 25 Хроническая ишемическая болезнь сердца I 25. 0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная I 25.

1 Атеросклеротическая болезнь сердца I 25. 2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда I 25.

3 Аневризма сердца I 25. 4 Аневризма коронарной артерии I 25.

5 Ишемическая кардиомиопатия I 25. 6 Бессимптомная ишемия миокарда I 25.

8 Другие формы ишемической болезни сердца I 25. 9 Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная .

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, так как в ней учтены разные формы заболевания. В здравоохранении при официальной статистике используют МКБ-10.

Коронарная смерть

Под внезапной коронарной смертью или первичной остановкой сердца понимается событие, которое произошло мгновенно или в течение шести часов после начала приступа.

Если отсутствуют другие признаки для установки диагноза, внезапную смерть принято связывать с электрической нестабильностью миокардической мышцы.

Стенокардия

В 1962 году Всемирная организация здравоохранения установила классификацию, по которой можно рассмотреть формы ИБС.

ИБС подразделяется на несколько форм. Принято выделять острые и хронические состояния.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это острый или хронический процесс в миокарде, обусловленный уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате ишемического процесса в системе коронарных артерий, нарушением равновесия между коронарным кровообращением и метаболическими потребностями миокарда.

а – вид сердца спереди: 1 – правый желудочек; 2 – левый желудочек; 3 – правое предсердие; 4 – левое предсердие; 5 – легочная артерия; 6 – дуга аорты; 7 – верхняя полая вена; 8 – правая и левая общие сонные артерии; 9 – левая подключичная артерия; 10 – венечная артерия;

б – продольный разрез сердца (черным обозначена венозная кровь, пунктиром – артериальная): 1 – правый желудочек; 2 – левый желудочек; 3 – правое предсердие; 4 – левое предсердие (направление тока крови указано стрелками).

Методы диагностики

Постановка диагноза включает в себя сбор жалоб и изучение истории болезни пациента, клинический осмотр, измерение артериального давления. Проводятся лабораторные анализы. Выполняются:

• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• нагрузочные тесты (при возможности).

В качестве дополнительных диагностических методов могут выступать:

• коронарография;
• холтер-мониторирование;
• коагулограмма;
• тесты, вызывающие коронарные вазоспазм;
• стресс ЭхоКГ.

Диагностика при ИБС базируется на следующих обследованиях:

• Сбор анамнеза (жизни, семьи, заболевания и жалоб). Врач проводит подробный опрос пациента: когда, давно ли начались боли, дискомфорт, их продолжительность, локализация, характер. Выясняют есть ли перебои в ритме, одышка, слабость. Пациент должен рассказать какие препараты он принимал и каковы результаты приема. Выявляются факторы риска.
• Осмотр кардиологом. Медик измеряет уровень давления, слушает сердце на наличие шумов, хрипов. Выявляет признаки гипертрофии – увеличения размеров и массы правого и левого желудочка, недостаточности его сократительной способности, атеросклероза различных участков.
• Общий анализ крови ( биохимия) и мочи – позволяет выявить возможную причину ишемии, осложнения, фактический уровень холестерина, триглицеридов, что важно для оценки риска, обусловленного атеросклерозом сосудов.
• Исследование на тропонины в крови – необходимо при подозрении на инфаркт или при остром коронарном синдроме. При разрушении клеток сердца специфические ферменты выбрасываются в кровь.
• Коагулограмма – при ИБС свертываемость крови повышается.




• ЭКГ – электрокардиография – исследование выявляет гипертрофию (превышение размеров) левого желудочка и ряд иных специфических признаков. Нормы и расшифровку показателей ЭКГ в таблице вы найдете в другой статье.
• ЭхоЭКГ – эхокардиография – проводится оценка размеров и структуры органа, изучается внутрисердечный ток крови, степень сосудистых поражений, работа клапанов.
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – электрокардиограмма записывается в течение 24–72 ч. Эффективная оценка состояния больного, позволяющая обозначить условия и причины развития ИБС.
• Рентгенография грудной клетки – необходима для выявления потенциальной дилатации (расширения) левого желудочка. Если желудочек резко расширился, это может свидетельствовать о расслоении аорты. Определяются возможные осложнения, изменения в легочной ткани.

По плану пациент получает комплекс нагрузочных проб (физических, радиоизотопных, фармакологических), проходит обследования по рентгенконтрастному методу, компьютерную томографию сердца, электрофизиологическое исследование, допплерографию.

Как и чем лечить

Пациенту необходимо пересмотреть свой образ жизни. При наличии вредных привычек, следует отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя.

Величина допустимых физических нагрузок устанавливается специалистом в соответствии с результатами нагрузочного теста.

В рационе необходимо уменьшить употребление соли до 6 грамм в сутки, а также пищи, содержащей животные жиры и холестерин.

Основу питания должны составлять продукты, богатые пищевыми волокнами, полиненасыщенными жирными кислотами. При наличии избыточной массы тела, следует снизить количество употребляемых калорий.

Тактика комплексной терапии ИБС вырабатывается с опорой на состояние пациента и точный диагноз.

Терапия без медикаментов

Принципы лечения ИБС:

• ежедневные кардиотренировки в динамике (плавание, ходьба, гимнастика), степень и длительность нагрузки определяет кардиолог;
• эмоциональный покой;
• формирование здорового рациона (запрет на соленое, жирное).

Фармакологическая поддержка

В план терапии могут включаться указанные препараты:

В качестве дополнительной поддержки и по показаниям в план терапии могут входить:

• диуретики – мочегонные средства, позволяющие снять отеки у пациентов с ИБС.
• антиаритмики – поддерживают здоровый ритм.

Прогноз и профилактика

---

Кардиологи отмечают, что ИБС имеет неблагоприятный прогноз. Если пациент соблюдает все назначения, течение заболевания становится не таким тяжелым, но оно не исчезает полностью. Среди профилактических мер эффективно ведение здорового образа жизни (правильное питание, отсутствие вредных привычек, физическая активность).

Хронический коронарный синдром. Европейские рекомендации 2019 / Научные новости / Фонд содействия развитию кардиологии «Кардиопрогресс»

Рекомендации были пересмотрены, чтобы сфокусироваться на хроническом коронарном синдроме (ХКС) вместо стабильной ИБС.

Эти изменения подчеркивают тот факт, что клинические проявления ИБС могут быть классифицированы как острый коронарный синдром (ОКС) или ХКС. ИБС — это динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, которые могут быть изменены с помощью изменения образа жизни, фармакологической терапии и реваскуляризации, что приводит к стабилизации или регрессии заболевания.

В новых рекомендациях по ХКС определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречаются у пациентов: (i) пациенты с подозрением на ИБС и «стабильными» ангинальных симптомами и / или одышкой; (Ii) пациенты с новым эпизодом СН или дисфункции ЛЖ и подозрением на ИБС (Iii) бессимптомные и симптоматическая пациенты со стабилизированными симптомами <1 года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией; (Iv) бессимптомные и симптоматическая пациенты> 1 года после первоначального диагноза или реваскуляризации; (V) пациенты со стенокардией и подозрением на сосудистые или микрососудистые заболевания; (Vi) бессимптомные пациенты, у которых при скрининге оказывается ИБС.

Вероятность наличия заболевания к проведению диагностики ИБС, основанная на возрасте, пола и характере симптомов, претерпела серьезные изменения. Кроме того, была введена новая фразу «Клиническая вероятность ИБС», в которой также используются различные факторы риска ИБС в качестве модификаторов вероятности наличия заболевания. Обновленные возможности применения различных диагностических тестов в различных группах пациентов для ИБС с и без симптомов.

В рекомендациях подчеркивается решающая роль здорового образа жизни и других профилактических мероприятий в снижении риска дальнейших сердечно-сосудистых событий и смертности.

ХКС- хронический коронарный синдром ГКС- острый коронарный синдром ИХС- ишемическая болезнь сердца; СН — сердечная недостаточность ЛШ- левый желудочек.

Базовые тесты, диагностика и оценка рисков

Неинвазивная функциональная визуализация ишемии миокарда или коронарная КТА рекомендуется в качестве начального теста для диагностики ИБС у пациентов с симптомами, в которых обструктивная ИБС не может быть исключена только по клинической оценкой.

Рекомендуется, чтобы выбор выходного неинвазивного диагностического теста основан на клинической вероятности ИБС и других характеристиках пациента, которые влияют на эффективность теста, местную экспертизу и доступность тестов.

 Функциональная визуализация ишемии миокарда рекомендуется, если коронарная КТА показала ИБС с неопределенной функциональной значимости

Инвазивная ангиография рекомендуется в качестве альтернативного теста для диагностики ИБС у пациентов с высокой клинической вероятностью и тяжелыми симптомами, невосприимчивыми к медикаментозной терапии, или типичной стенокардией при низком уровне физических нагрузок и клинической оценке, что указывает на высокий риск развития событий. Инвазивная функциональная оценка должна быть доступной и оценивать стеноз перед реваскуляризацией, кроме случаев стеноза> 90% в диаметре.

Инвазивная коронарная ангиография с возможностью функциональной оценки должна рассматриваться для подтверждения диагноза ИБС у пациентов с неопределенным диагнозом при неинвазивном тестировании

Коронарную КТА следует рассматривать как альтернативу инвазивной ангиографии, если результаты другого неинвазивного теста является двузначными или недиагностичнимы.

Коронарная КТА не рекомендуется при распространенной коронарной кальцификации, нерегулярном сердечному ритму, значительном ожирении, неспособности взаимодействовать с командами задержки дыхания или любых других условиях, которые делают хорошее качество изображения маловероятной

Другая фармакологическая терапия

Одновременный прием ингибитора протонной помпы рекомендуется пациентам, которые получают монотерапии аспирином, двойную антитромботической терапии или оральные антикоагулянты, которые имеют высокий риск желудочно-кишечных кровотечений.

Липидоснижающие препараты: если цели не достигаются при максимально переносимой дозе статина, рекомендуется комбинация с эзетимиба

Липидоснижающие препараты: для пациентов с очень высоким риском, не достигают своих целей при максимально переносимой дозе статина и эзетимиба, рекомендуется комбинация с ингибитором PCSK9

Ингибиторы АПФ следует рассматривать у пациентов с ХКС с очень высоким риском сердечно-сосудистых событий

Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 емпаглифлозин, канаглифлозин рекомендуются больным сахарным диабетом и ССЗ

Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид или семаглутид) рекомендуется больным сахарным диабетом и ССЗ

Скрининг бессимптомных пациентов

УЗИ сонной артерии для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется

Рекомендации по лечению рефрактерной стенокардии

Можно считать, что редуцирующее устройство для сужения коронарного синуса ослабляет симптомы изнурительной стенокардии, невосприимчива к стратегиям лечения и реваскуляризации.

ИХС- ишемическая болезнь сердца; КТА- компьютерная томографическая ангиография; ХКС- хронический коронарный синдром ингибитор АПФ ингибитор АПФ; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; УЗИ -ультразвукове исследования.

 

 

Ишемическая болезнь сердца: классификация и клинические формы

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистые заболевания (ССЗ) — основная причина смертности среди населения большинства стран.

Среди причин смерти от ССЗ ведущее место отводится ишемической болезни сердца (ИБС). По оценке ВОЗ, в 2008 году ИБС страдали 5526 на каждые 100 000 человек в возрасте старше 25 лет, причем ИБС являлась причиной примерно 2/3 смертей от всех ССЗ.

Смертность от ССЗ в РФ превышает аналогичный показатель европейских стран в 2-2,5 раза: за один год в нашей стране умирает 839 человек на 100 000 населения, а в Европе только 354 человека.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, связанное с поражением миокарда вследствие нарушения коронарного кровотока.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям (КА).

Ведущие причины возникновения ишемии миокарда: снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей (снижение коронарного резерва) и первичное уменьшение коронарного кровотока.

В подавляющем большинстве случаев (у 95% больных ИБС) встречается органическое поражение КА — стенозирующий атеросклероз. Гемодинамически значимым считается уменьшение внутреннего просвета сосуда на 50% и более, а гемодинамически незначимым —

Основной причиной внезапного уменьшения коронарного кровотока является тромбоз КА, который, как правило, происходит на поверхности атеросклеротической бляшки.

У многих больных ИБС атеросклероз КА сочетается со склонностью к локальным вазоспастическим реакциям, поэтому дополнительное значение в патогенезе ишемии миокарда имеет локальный спазм.

Понятие ИБС включает в себя острые, преходящие и хронические патологические состояния. В последние годы все чаще используется термин «коронарная болезнь сердца». Это нашло отражение в Международной классификации болезней X пересмотра. Стабильная ИБС упоминается в двух рубриках.

Классификация ишемической болезни сердца (ИБС)

Класс IX. Болезни органов кровообращения (I 20-25)

Ишемическая болезнь сердца
I 20 Стенокардия (грудная жаба)
I 20.0 Нестабильная стенокардия
I 20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I 20.8 Другие формы ишемии миокарда
I 20.9 Стенокардия неуточненная (I 20-25)

Ишемическая болезнь сердца
I 25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I 25.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
I 25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
I 25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
I 25.3 Аневризма сердца
I 25.4 Аневризма коронарной артерии
I 25.5 Ишемическая кардиомиопатия
I 25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I 25.8 Другие формы ишемической болезни сердца
I 25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца, неуточненная

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, так как в ней учтены разные формы заболевания. В здравоохранении при официальной статистике используют МКБ-10.

Клинические формы ишемической болезни сердца (ИБС)

Клинические формы ИБС (по классификации ВОЗ):
 
1. Ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь сердца) — состояние, при котором дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой приводит к гипоксии миокарда и накоплению продуктов метаболизма; главной причиной этого является атеросклероз КА («коронарная болезнь сердца»).

2. Стенокардия — дискомфорт в грудной клетке и прилежащих анатомических структурах, вызываемый острой ишемией миокарда.

3. Стабильная стенокардия — хронический тип преходящей стенокардии, провоцируемый физической активностью или эмоциями и купируемый в течении нескольких минут в покое; эпизоды стенокардии часто ассоциируются с преходящей депрессией сегмента ST, но стойкое повреждение миокарда при этом не развивается.

4. Вариантная стенокардия — типичная стенокардия, обычно покоя, которая развивается из-за спазма КА, а не вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде; эпизоды часто сопровождаются транзиторными колебаниями сегмента ST (обычно элевация).

5. Нестабильная стенокардия — тип стенокардии с увеличением частоты и продолжительности приступов, провоцируемых меньшей нагрузкой или развивающихся в покое; при отсутствии лечения часто развивается инфаркт миокарда.

6. Немая ишемия — бессимптомные эпизоды ишемии миокарда; могут быть выявлены при мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) или с помощью других инструментальных методов.

7. Инфаркт миокарда (ИМ) — участок некроза миокарда, обычно вследствие длительного прекращения кровотока; наиболее часто развивается вследствие острого тромбоза в месте атеросклеротического стеноза КА; может быть первой клинической манифестацией ИБС, или ему предшествует стенокардия.

8. Острый коронарный синдром (ОКС) — нестабильная стенокардия или развивающийся ИМ — разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с различной степенью тромбообразования в месте развития дефекта с дистальной окклюзией пораженного коронарного сосуда.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) протекает в различных клинических формах; хроническая стабильная стенокардия, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, безболевая (бессимптомная, немая) ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия, синдром X (микроваскулярная стенокардия), ИМ, внезапная смерть и хроническая сердечная недостаточность (СН).

ИБС может дебютировать остро — ИМ или даже внезапной смертью, но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.

По данным Фрамингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин — в 56,5%.

Стабильная стенокардия имеет различные классы тяжести (табл. 1). «Функциональный класс» (ФК) стабильной стенокардии может динамично изменяться под влиянием антиангинальной терапии, инвазивных вмешательств или спонтанно.

Таблица 1. Классы тяжести стабильной стенокардии согласно rлассификации Канадской ассоциации I кардиологов (no Campeau L. 1976)

Класс	Признаки
I	«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардию. боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки.
II	«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникно­вение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице. после еды или на холоде. или в ветреную погоду. или при эмоциональном напряжении. или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние >200 м (двух кварталов) по ровной местности или вовремя подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
III	«Заметное ограничение физической активности»: приступ стенокардии возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	«Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений»: стенокардия может возникнуть в покое.

Термин «ОКС» обозначает любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию. Он включает в себя понятия острый ИМ, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ, ИМ, который диагностирован по изменениям ферментов и другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.

ОКС преимущественно используется как предварительный диагноз при поступлении больного в стационар и указывает на экстренное применение активных методов лечения, способных уменьшить риск тяжелых исходов — внезапную смерть, переход ОКС в крупный ИМ.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) — наиболее опасная форма ишемической болезни сердца (ИБС).

Именно это заболевание в первую очередь приводит к высокой летальности и инвалидизации населения во многих странах мира, в том числе и в России. В настоящее время в РФ на каждые 100 000 населения от ИМ ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины.

Снижение смертности при ИМ достигается за счет применения в клинической практике прогрессивных и эффективных методов лечения, включая тромболитическую терапию (ТЛТ), транслюминальную баллонную ангиопластику (ТБКА) КА и фармакотерапию препаратами нового поколения (дезагрегантами, гиполипидемическими средствами, бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами ангиотензиновых рецепторов и др.).

В девяностых годах прошлого века адекватное лечение при ИМ проводилось далеко не всем больным. Однако при увеличении (до 80%) числа пациентов, получающих оптимальное лечение в период острого ИМ, будь то эндоваскулярное, хирургическое или медикаментозное, можно ожидать снижения смертности от ССЗ на 40%.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.

Опубликовал Константин Моканов

Клинические рекомендации 2019

Клинические рекомендации Аномалия Эбштейна	Скачать (pdf, 673kB)
Клинические рекомендации Пороки трикуспидального (трехстворчатого) клапана	Скачать (pdf, 559kB)
Клинические рекомендации Удвоение выхода из правого желудочка	Скачать (pdf, 654kB)
Клинические рекомендации Гипертензионная сосудистая болезнь легких, ассоциированная с врожденными пороками сердца у детей	Скачать (pdf, 524kB)
Клинические рекомендации Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки (АЛА с ДМЖП)	Скачать (pdf, 654kB)
Клинические рекомендации Дефект межпредсердной перегородки	Скачать (pdf, 422kB)
Клинические рекомендации Частичный аномальный дренаж легочных вен	Скачать (pdf, 410kB)
Клинические рекомендации Единственный желудочек сердца	Скачать (pdf, 1007kB)
Клинические рекомендации Открытый артериальный проток (ОАП)	Скачать (pdf, 414kB)
Клинические рекомендации Тетрада Фалло	Скачать (pdf, 588kB)
Клинические рекомендации Атрезия трехстворчатого клапана	Скачать (pdf, 1053kB)
Клинические рекомендации Корригированная транспозиция магистральных	Скачать (pdf, 759kB)
Клинические рекомендации Тотальный аномальный дренаж легочных вен	Скачать (pdf, 569kB)

Рекомендации ESC/EASD 2019 по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям: обзор изменений

Одними из рекомендаций, обновленных в этом году и впервые представленных на Европейском кардиологическом конгрессе, стали рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. Учитывая тесную связь сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, руководства с момента их первой редакции (2007 г.) выпускаются под эгидой двух обществ – Европейского кардиологического общества и Европейского общества по изучению сахарного диабета.

В обновленном документе многие позиции перекликаются с таковыми в рекомендациях по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии, реваскуляризации миокарда, дислипидемиям, и хроническим коронарным синдромам.

Основные изменения произошли в позициях по:

• классификации риска у пациентов с сахарным диабетом;

• целевых уровнях ХС-ЛПНП и интенсификации липидснижающей терапии в случае их недостижения;

• целевому уровню артериального давления;

• реваскуляризации миокарда у пациентов с сахарным диабетом;

• антитромботической терапии у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств и при заболеваниях периферических артерий;

• алгоритмам назначения сахароснижающих препаратов у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  

Так, согласно новому документу, все пациенты с сахарным диабетом имеют умеренный (пациенты с сахарным диабетом 1-го типа моложе 35 лет или сахарным диабетом 2-го типа моложе 50 лет, причем продолжительность диабета не должна превышать 10 лет, а другие факторы риска – отсутствовать), высокий (пациенты с продолжительностью сахарного диабета 10 и более лет без поражения органов-мишеней, но c хотя бы 1 дополнительным фактором риска) или очень высокий сердечно-сосудистый риск (пациенты с сахарным диабетом и имеющимся сердечно-сосудистым заболеванием или другим поражением органов-мишеней или тремя и более большими факторами риска или ранним началом сахарного диабета 1-го типа, продолжительность которого более 20 лет).

В соответствиями с указанными категориями риска были обозначены новые целевые уровни ХС-ЛПНП, составившие < 2.6 ммоль/л для умеренного риска; < 1.8 ммоль/л (ранее было < 2.5 ммоль/л) для высокого риска и < 1.4 ммоль/л (ранее было < 1.8 ммоль/л) в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых событий. Подчеркивается, что в случае недостижения целевых уровней на максимально переносимой дозе статина, целесообразно добавление к терапии эзетемиба. А если у пациентов очень высокого риска не удается достичь целевого (< 1.4 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП при комбинации статина и эзетимиба, то к терапии следует добавить ингибитор PCSK9 (класс I).

Целевые уровни артериального давления соответствуют таковым, определенным в рекомендациях по артериальной гипертонии (2018 г.), и являются более жесткими для некоторых категорий пациентов (≤ 65 лет) – 120-130 и 70-80 мм рт. ст, при этом рекомендация по диастолическому артериальному давлению справедлива и для более пожилых пациентов.  

Если в прежних рекомендациях прослеживалась предпочтительная роль аорто-коронарного шунтирования в реваскуляризации при стабильных состояниях, то в обновленной версии документа подчеркивается, что подход к реваскуляризации пациентов с сахарным диабетом аналогичен таковому для пациентов без сахарного диабета, а выбор метода реваскуляризации в определяется анатомической сложностью поражения коронарных артерий, желанием пациента и доступностью соответствующего метода. Причем как чрескожное коронарное вмешательство, так и аорто-коронарное шунтирование могут выполняться пациентам с поражением ствола левой коронарной артерии при SYNTAXscore ≤ 22. Аорто-коронарное шунтирование сохранило преимущество перед чрескожным вмешательством в случае анатомически сложного (SYNTAX score > 22) поражения коронарных артерий, тогда как при одно- или двусосудистом поражении, не затрагивающим проксимальную часть передней нисходящей артерии и SYNTAX score ≤ 22, предпочтительной тактикой является чрескожное вмешательство. Подобные изменения авторы объясняют совершенствованием стентов с лекарственным покрытием.

Интересно, что если в рекомендациях по хроническим коронарным синдромам для пациентов, не имеющих сахарный диабет, наметился тренд к уменьшению продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии, то в обсуждающихся рекомендациях позиция по продлению двойной антитромбоцитарной терапии до 3-х лет у пациентов с сахарным диабетом, переносящих ее без больших кровотечений, получила класс IIa.

Результаты исследования COMPASS стали основанием для появления позиции по обсуждению добавления низкодозовой терапии ривароксабаном (2.5 мг) к аспирину у пациентов с сахарным диабетом, имеющим симптомное поражение артерий нижних конечностей (IIa). Следует подчеркнуть, что в обновленных рекомендациях обсуждается важность скрининга на заболевание периферических артерий с помощью оценки лодыжечно-плечевого индекса для всех пациентов с сахарным диабетом.

И, наконец, наиболее ожидаемыми изменениями в документе стали новые алгоритмы назначения сахароснижающих препаратов. Ранее лидировавший в качестве стартовой терапии метформин (класс IIa) теперь рекомендован как препарат первой линии только для пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, имеющих избыточную массу тела и умеренный риск (класс IIa). Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, высокий или очень высокий риск, в качестве препаратов первой линии рекомендованы ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 или агонисты глюкагоноподобного пептида (класс I). Причем последним не следует отдавать предпочтение в случае наличия у пациента хронической сердечной недостаточности (класс IIb). А в том случае, если пациент уже получает метформин, рекомендовано добавление к терапии указанных классов препаратов (класс I).

1.Consentino F, Grant P, Aboyans V, Bailey C, Delgado V, Federici M, et al. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486. [Epub ahead of print].