Классификация функциональных классов стенокардии Канадского Сердечно-сосудистого общества

Должен присутствовать, по крайней мере, один из следующих симптомов: 1. Длительная боль в покое продолжительностью более 20 минут), имеющаяся в момент осмотра 2. Отек легких, вероятнее всего обусловленный ишемией миокарда. 3. Стенокардия покоя с преходящим смещением сегмента S-Т (1 мм). 4. Стенокардия в сочетании с впервые возникшим шумом митральной регургитации или усилением ранее имевшегося. 5. Стенокардия в сочетании с третьим тоном сердца (ритм галопа) или с впервые возникшими хрипами в легких или усилением ранее имевшихся. 6. Гипотония, сопровождающая стенокардию.

Симптомов высокого риска нет, но должен присутствоватъ какой-либо из следующих признаков: 1. Длительная (продолжительностью более 20 минут), но уже купированная боль в покое, возникающая на фоне установленной умеренной или высокой вероятности ИБС. 2. Стенокардия покоя (продолжающаяся > 20 минут либо купировавшаяся приемом НГ под язык). 3. Стенокардия в ночное время. 4. Стенокардия с преходящими изменениями зубца Т. 5. Впервые возникшая стенокардия напряжения III — IV ФК в течение последних 2 недель на фоне установленной умеренной или высокой вероятности ИБС. 6. Патологический зубец Q или депрессия S-Т с амплитудой > 1мм в нескольких отведениях (передние, нижние, боковые) на ЭКГ, записанной в покое. 7. Возраст > 65 лет.

Симптомов умеренного или высокого риска нет, но должен присутствовать какой-либо из следующих признаков. 1. Увеличение частоты, продолжительности и тяжести приступов стенокардии. 2. Снижение толерантности к физической нагрузке. 3. Впервые возникшая стенокардия в промежуток времени от 2 недель до 2 месяцев. 4. ЭКГ нормальная или без отрицательной динамики.

Характеристика функциональных классов больных ибс со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой

(Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982)

Показатели	Функциональный класс
	I	II	III	IV
Число метаболических единиц (тредмил)	7,0 и более	4,0-6,9	2,0-3,9	менее 2,0
«Двойное произведение» (ЧСС × АДсист × 10-2)	более 278	218-277	151-217	менее 150
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ)	125 и более	75-100	50	25

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия.

Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:

• ангинозные приступы чаще возникают в покое, сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;

• ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится. Это так называемый вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;

• ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция (АК) и нитратами, эффект -блокаторов (ББ) менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.

Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию (ВНОК, 2010)

Класс I.

ЭКГ во время приступа (по возможности) (В).

Коронарная ангиография у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения коронарных сосудов (В).

Класс II а.

Интракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных с клиническими его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз (В).

Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов сегмента ST (С).

Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ).

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ.

В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:

I тип — только ББИМ.

II тип — сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.

Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке.

Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке, представлены в таблице 9-6.

Таблица 9-6

Причины возникновения болей в грудной клетке

Сердечно-сосудистые неишемические	Легочные	Желудочно-кишечные	Психические	Другие
Расслаивающая аневризма аорты перикардит гипертрофическая кардиомиопатия аортальный стеноз тромбоэмболия легочной артерии	Плеврит пневмоторакс пневмония рак легкого	Заболевания пищевода: эзофагит спазм пищевода рефлюкс-эзофагит. Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: язвенная болезнь желудка кишечная колика холецистит панкреатит печеночная колика	Состояния беспокойства: нейроциркуляторная дистония гипервентиляция панические расстройства первичная фобия психогенная кардиалгия Аффективные состояния: депрессия соматогенный невроз	Грудная клетка: остеохондроз грудного отдела позвоночника фиброзит травмы ребер и грудины грудино-ключичный артрит межреберная невралгия опоясывающий лишай («до стадии высыпания»)

Под «риском» принято понимать сердечно-сосудистую смерть и инфаркт миокарда, а в некоторых случаях и другие сердечно-сосудистые исходы.

Ключевые элементы стратификации риска: клиническое обследование; пробы с ФН, функция левого желудочка, распространенность коронарного атеросклероза.

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании результатов клинического обследования, включая ЭКГ и лабораторные методы (ВНОК, 2010)

Класс I.

Подробный анамнез и физическое обследование, включая измерение ИМТ и/или окружности талии у всех больных; полное описание симптомов, количественная оценка функциональных нарушений, медицинский анамнез и профиль сердечно-сосудистых факторов риска (В).

ЭКГ в покое у всех больных (В).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭКГ пробы с нагрузкой (ВНОК, 2010)

Класс I.

Больные, у которых нет изменений на ЭКГ в покое (В).

Больные со стабильной ИБС при значительном ухудшении симптомов (С).

Класс II а.

Значительное ухудшение симптомов после реваскуляризации миокарда (В).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭхоКГ показателей функции желудочков (ВНОК, 2010)

Класс I.

Эхокардиография в покое у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, симптомами хронической СН или изменениями на ЭКГ в покое (В).

Эхокардиография в покое у больных артериальной гипертонией (В).

Эхокардиография в покое у больных сахарным диабетом (С).

Класс II а.

Эхокардиография в покое у больных с нормальной ЭКГ в покое при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе, если не планируется коронарная ангиография (С).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардий на основании сцинтиграфии миокарда и стресс-ЭхоКГ (у пациентов способных выполнить нагрузку) (ВНОК, 2010)

Класс I.

Изменения на ЭКГ в покое, блокада ЛНПГ, депрессия сегмента ST более 1 мм, ритм электрокардиостимулятора или синдром WPW, которые не позволяют интерпретировать динамику ЭКГ при нагрузке (С).

Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой в сочетании со средней или высокой вероятностью ИБС (В).

Класс II а.

Пациенты с ухудшением симптомов после реваскуляризации миокарда (В).

Как альтернатива ЭКГ — пробы с нагрузкой при наличии соответствующих ресурсов и средств (В).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании сцинтиграфии миокарда и стресс-Эхо-КГ с фармакологическими пробами (Европейское общество кардиологов (ВНОК, 2010)

Класс I.

Больные, не способные выполнить нагрузку.

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании коронарной ангиографии (ВНОК, 2010)

Класс I.

Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по данным неинвазивных тестов, даже при наличии легкой или среднетяжелой стенокардии (В).

Тяжелая стабильная стенокардия ФК III, особенно при отсутствии адекватного ответа на фармакотерапию (В).

Стабильная стенокардия у больных, у которых планируются большие операции, особенно на сосудах (при аневризме аорты, аорто-феморальном шунтировании, каротидной эндартерэктомии), при наличии среднего или высокого риска по данным неинвазивных тестов (В).

Класс II а.

Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов (С).

Высокий риск рестеноза после ЧКВ на коронарных артериях, если реваскуляризация проводилась в прогностически важной области (С).

Вопрос 10. Функциональные классы при стабильной стенокардии напряжения.

Таблица 3

Классификация стабильной стенокардии напряжения по критериям Канадской ассоциации кардиолгов.

Функциональный класс (ФК)	Условия возникновения стенокардии напряжения
I ФК	Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена
II ФК	Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно
III ФК	Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена
IV ФК	Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Нестабильная стенокардия (НС) — определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация. Инфаркт миокарда (ИМ) — определение, патогенез, классификация, клиническиеческие проявления, дополнительные методы диагностики.

Вопрос 1. Определение окс, нс и им.

Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС (2001 г.): “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия острый ИМ и НС (см. рис 1.)”. Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.

Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. Термин “нестабильная стенокардия” (НС), предложенный Н. Fovler (1971) и С. Conty с соавт. (1973).

К нестабильной стенокардии относят следующие клинические формы.

1. Впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии).

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, ранее с успехом применявшихся пациентом).

3. Тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии.

4. Ранняя постинфарктная и послеоперационная (после аортокоронарного шунтирования, транслюминальной ангиопластики и т.д.) стенокардия.

Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения.

Рис.1. Клинические формы, входящие в понятие ОКС.

Классификация стенокардии

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках и купируются нитроглицерином.

В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. В официальной медицинской статистике используют МКБ-10.

Классификация стабильной стенокардии

1. Стенокардия напряжения:

1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).

1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

В последние годы в связи с широким внедрением объективных методов обследования (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография) начали выделять такие формы хронической коронарной недостаточности, как безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия). Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления. Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца.

Таблица 1

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации

Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)

ФК	Признаки
I	«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	«Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	«Значительное ограничение обычной физической активности»– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	«Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое.

1. Спонтанная стенокардия

Спонтанная (особая) стенокардия характеризуется приступами ангинозных болей, возникающими без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде. У большинства больных приступы развиваются в строго определенное время суток, чаще ночью или в момент пробуждения. Структурно болевой синдром состоит из серии болевых эпизодов, чередующихся с безболевыми паузами (в виде цепочки с 3-5 болевыми эпизодами). Нередко названная стенокардия сопровождается различными нарушениями сердечного ритма. У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспазма могут быть курение, нарушение состава электролитов (калий, магний), холод, аутоиммунные заболевания.

3.3.1. Определение толерантности к физической нагрузке (тфн) и функционального класса больного ибс

росклеротические изменения венечных артерий сердца ухудша­ют приток крови, что является причиной разрастания соедини­тельной ткани и снижения количества мышечной, так как по­следняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом и вызывает снижение со­кратительной функции сердца, быстрое утомление при физи­ческой работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за гру­диной и в левой половине грудной клетки, снижается работос­пособность.

Стенокардия — клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обус­ловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атероск­лероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей воз­никают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокар-дии:редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (при­ступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появля­ется стенокардия покоя).

В лечении стенокардии важное значение имеет регламен­тация двигательного режима: необходимо избегать физичес­ких нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и пре­дынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до по­стельного. Диета должна быть с ограничением объема и кало­рийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие ве­нечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напря­жение.

Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регулятор-ные механизмы для восстановления нормальных сосудистых

244

реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно­сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально-психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабиль­ной стенокардии и предынфарктом состоянии к занятиям ле­чебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах сте­нокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохож­дение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осу­ществляется в более ранние сроки. Новые исходные положе­ния (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предвари­тельной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30—50 м и доводится до 200—300 м, на свобод­ном режиме — до 1—1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановитель­ного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. По­этому целесообразно рассмотреть методику определения фун­кционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной вы­полняет 3—5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин — I ступень, затем на каждой новой ступени нагрузка повышается на 150 кгм/мин: II сту­пень — 300, III ступень — 450 кгм/мин, и т.д. — до определе­ния предельной переносимой больным нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и элект­рокардиографические критерии прекращения нагрузки. К кли-

245

ническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75—80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20—30% или его повышение до 230/130 мм рт. ст., приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографичес­ким критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасис­толы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксиз-мальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атрио-вентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, рез­кое снижение величин зубца R). Пробу прекращают при появ­лении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1—2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функцио­нальном резерве коронарного кровообращения, оно свойствен­но больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше) Прекращение пробы в пределах 300—450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообраще­ния — III функциональный класс. Появление критерия прекра­щения пробы в пределах 600 кгм/мин — II функциональный класс, 750 кгм/мин и более — I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса име­ют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных фи­ зических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием кровообращения и выше указанной ТФН; ко II функциональ­ ному — с редкими приступами стенокардии напряжения (на­ пример, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при бы­ строй ходьбе и ТФН 450—600 кгм/мин; к III — с частыми при­ ступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч­ ных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью кровообращения — IIА степени, нарушениями сердечного рит­ ма, ТФН — 300—450 кгм/мин; к IV — с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кро­ вообращения IIБ степени, ТФН — 150 кгм/мин и менее. Боль­ ные IV функционального класса не подлежат реабилитации в санатории или поликлинике, им показано лечение и реабили­ тация в больнице. «

246

3.3.2. Методика физической реабилитации больных ибс на санаторном этапе

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной гим­настикой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допус­каются 2—3 кратковременные нагрузки большой интенсивнос­ти. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохожде­ния 5 км, дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8—10 км при скорости ходьбы 4—5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10—17°. После того, как больные хорошо осваивают дистан­цию в 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трус­цой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят­ся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличи­вается с 30 до 45—60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС при занятиях может достигать 140 уд/мин.

Больные II функционального класса занимаются по про­грамме щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивнос­ти, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5—6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5—10°. При занятиях в бассейне постепенно увеличи­вается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30—45 мин. Прогулки на лыжах осуще­ствляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС — до 130 уд/мин.

Больные III функционального класса занимаются по про­грамме щадящего режима санатория. Тренировка в дозирован­ной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличи­вается на 200—500 м и постепенно доводится до 3 км со скоро­стью 2—3 км/час. При плавании используется брасс, произво­дится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические на-

247

Характеристика функциональных классов больных ибс со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой

(Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982)

Показатели	Функциональный класс
	I	II	III	IV
Число метаболических единиц (тредмил)	7,0 и более	4,0-6,9	2,0-3,9	менее 2,0
«Двойное произведение» (ЧСС × АДсист × 10-2)	более 278	218-277	151-217	менее 150
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ)	125 и более	75-100	50	25

Вазоспастическая (вариантная) стенокардия.

Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:

• ангинозные приступы чаще возникают в покое, сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;

• ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится. Это так называемый вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;

• ангинозные приступы можно предупредить и купировать антагонистами кальция (АК) и нитратами, эффект -блокаторов (ББ) менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие.

Рекомендации по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию (ВНОК, 2010)

Класс I.

ЭКГ во время приступа (по возможности) (В).

Коронарная ангиография у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения коронарных сосудов (В).

Класс II а.

Интракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных с клиническими его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз (В).

Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов сегмента ST (С).

Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ).

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ.

В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:

I тип — только ББИМ.

II тип — сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.

Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке.

Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке, представлены в таблице 9-6.

Таблица 9-6

Причины возникновения болей в грудной клетке

Сердечно-сосудистые неишемические	Легочные	Желудочно-кишечные	Психические	Другие
Расслаивающая аневризма аорты перикардит гипертрофическая кардиомиопатия аортальный стеноз тромбоэмболия легочной артерии	Плеврит пневмоторакс пневмония рак легкого	Заболевания пищевода: эзофагит спазм пищевода рефлюкс-эзофагит. Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: язвенная болезнь желудка кишечная колика холецистит панкреатит печеночная колика	Состояния беспокойства: нейроциркуляторная дистония гипервентиляция панические расстройства первичная фобия психогенная кардиалгия Аффективные состояния: депрессия соматогенный невроз	Грудная клетка: остеохондроз грудного отдела позвоночника фиброзит травмы ребер и грудины грудино-ключичный артрит межреберная невралгия опоясывающий лишай («до стадии высыпания»)

Под «риском» принято понимать сердечно-сосудистую смерть и инфаркт миокарда, а в некоторых случаях и другие сердечно-сосудистые исходы.

Ключевые элементы стратификации риска: клиническое обследование; пробы с ФН, функция левого желудочка, распространенность коронарного атеросклероза.

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании результатов клинического обследования, включая ЭКГ и лабораторные методы (ВНОК, 2010)

Класс I.

Подробный анамнез и физическое обследование, включая измерение ИМТ и/или окружности талии у всех больных; полное описание симптомов, количественная оценка функциональных нарушений, медицинский анамнез и профиль сердечно-сосудистых факторов риска (В).

ЭКГ в покое у всех больных (В).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭКГ пробы с нагрузкой (ВНОК, 2010)

Класс I.

Больные, у которых нет изменений на ЭКГ в покое (В).

Больные со стабильной ИБС при значительном ухудшении симптомов (С).

Класс II а.

Значительное ухудшение симптомов после реваскуляризации миокарда (В).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭхоКГ показателей функции желудочков (ВНОК, 2010)

Класс I.

Эхокардиография в покое у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, симптомами хронической СН или изменениями на ЭКГ в покое (В).

Эхокардиография в покое у больных артериальной гипертонией (В).

Эхокардиография в покое у больных сахарным диабетом (С).

Класс II а.

Эхокардиография в покое у больных с нормальной ЭКГ в покое при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе, если не планируется коронарная ангиография (С).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардий на основании сцинтиграфии миокарда и стресс-ЭхоКГ (у пациентов способных выполнить нагрузку) (ВНОК, 2010)

Класс I.

Изменения на ЭКГ в покое, блокада ЛНПГ, депрессия сегмента ST более 1 мм, ритм электрокардиостимулятора или синдром WPW, которые не позволяют интерпретировать динамику ЭКГ при нагрузке (С).

Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой в сочетании со средней или высокой вероятностью ИБС (В).

Класс II а.

Пациенты с ухудшением симптомов после реваскуляризации миокарда (В).

Как альтернатива ЭКГ — пробы с нагрузкой при наличии соответствующих ресурсов и средств (В).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании сцинтиграфии миокарда и стресс-Эхо-КГ с фармакологическими пробами (Европейское общество кардиологов (ВНОК, 2010)

Класс I.

Больные, не способные выполнить нагрузку.

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании коронарной ангиографии (ВНОК, 2010)

Класс I.

Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений по данным неинвазивных тестов, даже при наличии легкой или среднетяжелой стенокардии (В).

Тяжелая стабильная стенокардия ФК III, особенно при отсутствии адекватного ответа на фармакотерапию (В).

Стабильная стенокардия у больных, у которых планируются большие операции, особенно на сосудах (при аневризме аорты, аорто-феморальном шунтировании, каротидной эндартерэктомии), при наличии среднего или высокого риска по данным неинвазивных тестов (В).

Класс II а.

Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов (С).

Высокий риск рестеноза после ЧКВ на коронарных артериях, если реваскуляризация проводилась в прогностически важной области (С).

симптомы, функциональные классы (ФК) и лечение

Стенокардия напряжения — это одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС). Характеризуется сужением коронарных артерий, питающих сердце.

Приступ обуславливается интенсивной физической или эмоциональной деятельностью (то есть «напряжением»). Каждый эпизод приводит к отмиранию части мышечного слоя.

Однако с течением времени заболевание трансформируется и иную форму, не связанную с детерминирующим фактором (приступ возникает даже в покое). Это существенно усугубляет лечение и общее течение патологии. Прогнозы много хуже.

Эффективное устранение отклонения возможно только на первой стадии (ФК 1), когда заболевание начинается. Длительность воздействия — 2-4 месяца.

Затем уже приходится бороться со следствием, кардинальным образом вопрос не решается. Профильный специалист — кардиолог.

Как развивается болезнь

В норме сердце обеспечивается кровью через коронарные артерии. Адекватная трофика считается гарантией функциональной активности мышечных тканей.

Стенокардия напряжения развивается по причине двойственного влияния.

• Нервная система провоцирует сужение кровоснабжающих структур. Количество поступающего кислорода и питательных соединений падает до критических отметок в один момент. Это чревато приступом ишемии. В запущенных ситуациях вероятно отмирание кардиальных структур, рубцевание участков (инфаркт и последующий склероз).
• Другой патогенетический механизм касается выброса большого количества кортизола и адреналина (гормонов коры надпочечников). Они также вызывают стеноз коронарных артерий и нарушение локального кровотока.

Соответственно, в рамках лечения показано решение двух проблем: уменьшения концентрации кортикостероидов и коррекция работы центральной нервной системы.

Направления реализуются разными специалистами. Кардиолог в качестве основного.

Классификация по формам

Типизация патологического процесса проводится по группе критериев. Основу составляет подразделение на формы.

Стабильная

Характеризуется медленным, вялым течением. Период развития длительный. От момента начала патологического процесса до появления выраженных симптомов проходит не один год.

Основная черта рассматриваемого состояния — минимальная скорость прогрессирования или полное отсутствие такового.

Потому стабильная форма считается менее опасной и более простой в плане коррекции. Также присутствуют хорошие перспективы излечения.

Нестабильная разновидность

Имеет склонность к прогрессированию. Как будет происходить развитие, скачками или плавно зависит от массы факторов: возраста, веса, физиологических данных сопутствующих, особенно кардиальных изменений.

Пациенты с группой негативных моментов рискуют в большей мере. Конечное состояние у них наступает в перспективе нескольких лет, лечение приносит минимум эффекта.

Стабильная стенокардия напряжения встречается реже (30% против 70%). Основной контингент пациентов — мужчины среднего возраста (от 45 и свыше). Молодые болеют нечасто.

Функциональные классы (ФК)

Можно рассматривать как стадии развития патологического процесса. Всего в классификации выделяют 4 функциональных класса:

• ФК1. Это начальная степень стенокардии. Провокация приступа относительно сложная. Становление эпизода возможно только при интенсивной физической нагрузке. Характер механической активности, достаточной для появления симптомов, разнится. Все зависит от индивидуальной подготовки конкретного пациента. Сами по себе моменты минимальны по длительности, примерное время — 2-5 минут. Основное проявление — боль в груди интенсивного характера. Частота также не велика. Около 1-2 раз в месяц.
• ФК2. Чаще всего стенокардия диагностируется на этой стадии. Возникает ограничение жизнедеятельности. Умеренные, привычные физические нагрузки приводят к продолжительным приступам. Основной симптом — боль, дополняется одышкой, нарушениями сознания, длительность – 5-10 минут или чуть менее. Восстановление кардинальными методами невозможно, требуется пожизненная поддерживающая терапия под контролем кардиолога. Есть шансы перевести состояние в ремиссию, особенно при стабильной форме.
• ФК3. Третий функциональный класс делает человека инвалидом. Риск летального исхода и развития острого нарушения кровообращения в миокарде растет существенно. Для провокации приступа достаточно незначительной физической нагрузки. Подъем на 2-3 этаж, пробежка, плавание и прочие подобного характера.
• ФК4. Терминальная фаза. Для начала эпизода достаточно прогулки. Физическая активность в принципе невозможна и дается пациенту с большим трудом. Вероятность смерти максимальна, помочь уже не получится. Шансы на излечение отсутствуют. Развитие также и в покое.

Важно иметь в виду:

Стандартный приступ стенокардии, даже в самых тяжелых случаях длится не более 20 минут. Все что свыше — скорее всего инфаркт. Потому есть смысл вызвать докторов.

Причины

Как и следует из наименования заболевания, основной фактор развития процесса — напряжение. Физическое и психологические.

Примерный перечень провокаторов такой:

• Гнев. Выраженная негативная эмоция. Провоцирует эпизод кардиальной боли особенно часто.
• Стресс любого характера. Обычно сопровождается волнением, страхом. Может привести к нарушению ритма и прочим состояниям.
• Избыточная нагрузка механического характера. Бег, быстрая ходьба, подъем на этаж по лестнице, перенос тяжестей и прочие.
• Переохлаждение. Считается исключением из указанного списка.

Строго говоря, названные причины провоцируют сам приступ стенокардии, но на происхождение процесса они не влияют.

Каковы же основные патогенетические моменты?

Васкулит

Воспалительное поражение стенок сосудов. Обычно вирусного или аутоиммунного характера. Может входить в состав прочих состояний, например, красной волчанки и других.

Лечение проводится в срочном порядке. В активной фазе возникает нарушение нормального кровотока по причине стеноза коронарных артерий.

Далее, если терапия неграмотная или отсутствует вовсе, патология переходит в спонтанную ремиссию. Возможно образование спаек, заращение сосудов и стабильная ишемия кардиальных структур.

Это опасные осложнения анатомического характера. Восстановление, как правило, хирургическое. Заключается в иссечении тяжей или искусственном расширении просвета (стентирование).

Аномалии строения коронарных артерий

Имеют врожденный характер. Причины в спонтанной генетической мутации или же нарушения внутриутробного развития.

Лечение хирургическое, направлено на восстановление анатомической формы сосудов или же протезировании, создании обходных путей.

Изменение размеров сердца

Развивается в результате воздействия одного из группы факторов. Кардиомегалия или спонтанное разрастание тканей, гипертрофия камер (утолщение миокарда), рубцевания после некроза (кардиосклероз) и прочие состояния как вариант.

Во всех случаях возникает компрессия коронарных артерий патологически измененными тканями. Это приводит к нарушению кровотока.

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз (избыток количества гормонов щитовидной железы), чрезмерный синтез кортизола и прочие. В том числе сказывается сахарный диабет. Основной фактор развития стенокардии напряжения — спазм сосудов.

Атеросклероз коронарных артерий

Главная причина становления состояния. Массовая доля — 90% и более, по некоторым оценкам 95-96%.

Суть заключается в отложении холестерина на их стенках.

Липидные образования можно устранить консервативными путями только на ранних стадиях.

По мере прогрессирования требуется хирургическое лечение. Поскольку бляшки кальцифицируются и затвердевают.

Стенокардии напряжения ФК-1 — это самый благоприятный этап для лечения. Все начинается именно с этой стадии, независимо от детерминирующего момента.

Факторы риска

Помимо указанных, присутствуют и так называемые факторы риска.

• Потребление кофе в больших количествах. Систематически. Также прочих тонизирующих напитков, вроде чая и специализированных энергетиков.
• Курение. Есть прямая связь между количеством потребляемого табака в сутки, стажем и вероятностью ишемической болезни в форме стенокардии напряжения.
• Гиподинамия. Вынужденная, в результате длительной иммобилизации или в силу особенностей профессиональной деятельности.
• Гипертрофия желудочков или предсердий. Обычно симптоматическое проявление, а не самостоятельное заболевание.
• Лица, склонные к негативным эмоциям. Вспыльчивые.
• Пациенты с нарушением липидного обмена. Внешне проявляется ожирением.
• Диабетики, гипертоники, люди, страдающие патологиями щитовидной железы, надпочечников.
• Представители мужского пола. Соотношение между ними и женщинами определяется как 3-4:1 по разным оценкам.
• Возраст от 45 лет и свыше.

Многие указанные факторы могут быть скорректированы собственными силами, без помощи врача. Изменение образа жизни — пункт в перечне лечебных мероприятий и одновременно превентивная мера.

Симптомы

Проявления в полном объеме возникают только в острый период, когда развивается приступ. Затем все сходит на нет до следующего момента.

Эпизоды сопровождаются такими признаками:

• Боли в грудной клетке. Существенно отличаются от прочих видов дискомфорта при других заболеваниях. Длится до 20-30 минут. Развивается резко, спонтанно, интенсивность средняя, выраженная характерна для инфаркта в большей мере. Сжимает, давит, жжет. Отдает в левую лопатку, руку. Сила проявления не отклоняется при вдохе, перемене положения тела, что исключает связь с межреберной невралгией или пульмонологическими состояниями. Купируется Нитроглицерином. Эти черты выступают патогномоничными.
• Одышка. В острый момент невозможно сделать ни шагу. Признак усиливается существенно.
• Цианоз носогубного треугольника. Посинение области вокруг рта.
• Нарушения сознания вплоть до сильного, глубокого обморока.
• Ускорение сердечного ритма.

Симптомы стенокардии напряжения прекращают существование по окончании приступа. Клиническая картина на ранних стадиях неполная.

Основной специфический признак — боль в грудной клетке.

Внимание:

Полагаться на собственное чутьё не следует. Если возникло проявление лучше вызвать скорую, для исключение инфаркта. Часто он маскируется под стенокардию.

Первая помощь при приступе

Своими силами нужно стабилизировать положение до прибытия бригады. Следовательно, первый шаг — звонок в неотложку с объяснением типичных проявлений. Далее алгоритм таков:

• Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений. Дает возможность оценить объективные показатели. На фоне приступа оба повышены.
• Выпить таблетку Нитроглицерина (1). Одну. Для купирования интенсивной боли.
• При выраженной тахикардии допустимо принять Анаприлин (1 таблетку). АД лучше не трогать, если оно не на критически высоких отметках. В противном случае рекомендуется Каптоприл (1/4 таблетки).
• Открыть форточку или окно для обеспечения притока свежего воздуха в помещение.
• Снять давящие украшения с шеи, ослабить воротник для нормализации притока крови к головному мозгу и предотвращения рефлекторного нарушения сердечного ритма.
• Лечь, успокоиться. Двигаться как можно меньше.

Не исключено, что эпизод стенокардии напряжения сойдет на нет сам. По прибытии врачей рассказать о состоянии. Решить вопрос о госпитализации.

Если имеется склонность к обморокам, лучше, чтобы поблизости кто-то был.

Чего делать нельзя

Категорически воспрещается:

• Нарушать правила приема препаратов, указанные выше. Переизбыток антиаритмических, бета-блокаторов, гипотензивных с большой вероятностью приведет к неотложному состоянию вроде инфаркта, инсульта или остановки сердца.
• Нельзя принимать ванны, умываться, пользоваться душем. Вода, как горячая, так и холодная приведет к дальнейшему спазму сосудов. Вероятна внезапная смерть.
• Активно двигаться. Положено лежать. Иначе есть риск инфаркта или инсульта.
• Запрещено применять народные средства. Далеко не все из них безобидны. Так, широко рекомендуемая черная рябина провоцирует резкое падение артериального давления. Спиртовые настойки усугубляют спазм. Потому «бабушкины» рецепты лучше отложить в дальний угол.
• Есть, пить. Возможна потеря сознания. Если раньше синкопальных состояний не было, наивно полагать, что все так и продолжится. В случае обморока вероятна рвота. В беспомощном состоянии пациент не в силах себе помочь.
• Не паниковать. Стресс повышает показатели сердечного ритма и артериального давления.

Придерживаясь рекомендаций пациент имеет хорошие шансы сберечь здоровье и жизнь.

Диагностика

Проводится под контролем кардиолога. Уточнение происхождения патологического процесса требует «подключения» сторонних специалистов, на усмотрение лечащего врача.

• Устный опрос больного, сбор анамнестических данных. Первый шаг к выявлению проблемы.
• Измерение АД и ЧСС. В качестве рутинного способа и оценки жизненно важных показателей.
• Суточное мониторирование по Холтеру. Регистрирует те же уровни на протяжении 24 часов. Используется специальный программируемый тонометр. Возможно, за день не произойдет приступов. Тогда показано повторное исследование.
• Электрокардиография. Коронарная недостаточность в форме стенокардии напряжения не дает типичных проявлений. Зато можно выявить функциональные нарушения (аритмии).
• Эхокардиография. Визуальная методика. Также не гарантирует ранней диагностики.

Нагрузочные тесты уместны только на первой стадии, когда клиническая картина недостаточно ясна и органических дефектов на ЭХО еще нет.

В рамках расширенной диагностики, после установления факта, рекомендуется пройти анализы крови, сахарную кривую, оценку неврологического статуса, ЭЭГ.

МРТ по показаниям, если есть подозрения на пороки развития коронарных артерий или запущенный атеросклероз.

Методы лечения

Консервативное ил оперативное, зависит от происхождения процесса и стадии развития.

Медикаментозное воздействие проводится по схеме ABCDE (поэтапно).

• Восстановление реологических свойств крови, предотвращение образования тромбов. Аспирин-Кардио.
• Устранение стеноза коронарных артерий с помощью бета-блокаторов. Карведилол. Дополнительно используются Нитроглицерин.
• Борьба с холестериновыми отложениями посредством статинов. Аторис в качестве основного препарата.
• Правильное питание. Минимум жиров и быстрых углеводов.
• Нормализация состояния миокарда. Назначаются калиевые и магниевые средства.

В норме лечение должно привести хотя бы к частичному улучшению еще с этапа B. Это, примерно, вторая неделя терапии.

Основанием для операции служит неэффективность представленной схемы.

Методы хирургического воздействия:

• Протезирование участков артерий.
• Стентирование, баллонирование для восстановления просвета сосудов.
• Шунтирование. Крайний вариант, наиболее травматичный и радикальный.

Лечение стенокардии напряжения проводится в стационаре, затем показано амбулаторное наблюдение.

Прогноз

Определяется стадией патологического процесса.

• На первом этапе выживаемость составляет 85-90%. Отвод от физических нагрузок, необходимость пересмотра питания. Лечение на протяжении 4 месяцев. Регулярные консультации у кардиолога. Профилактические курсы 1-2 м. в год-два.
• Второй этап ассоциирован с 65-70%. Полного излечения не наступает, потому как изменения стойкие. Терапия длительная, по полгода. Повторная курация неоднократная в течение 12 месяцев
• Стенокардия напряжения 3 ФК ассоциировна с выживаемостью 30-40%. Летальность выраженная.
• Четвертая фаза. 10-15%. Редко больше.

Также многое зависит от типа процесса: стабильный он или нет.

Осложнения

Определяются некачественным лечением или опасной формой.

Примерный перечень таков:

• Остановка сердца.
• Инфаркт. Особенно частый гость пациентов с указанным диагнозом. Вероятность варьируется от 25 до 80%. Имеет схожее происхождение и клинические проявления. Суть в лавинообразном, а не постепенном отмирании клеток-миоцитов.
• Инсульт.
• Потеря сознания в получение травмы, не совместимой с жизнью.
• Кардиогенный шок с резким падением кровяного выброса и сократимости мышечных волокон.

В заключение

Стенокардия представляет собой разновидность ишемической болезни (ИБС) или коронарной недостаточности.

Указанный тип патологического процесса развивается как итог перенапряжения организма. Не обязательно физического. Психоэмоциональные нагрузки также играют большую роль.

Лечение эффективно только на 1 стадии, затем прогноз неуклонно ухудшается.