Глотательный рефлекс Википедия

Глота́ние — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате поочередного сокращения и расслабления мышц болюс переводится через глотку и пищевод в желудок^[1].

Человек глотает около 600 раз в сутки, в том числе 200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время. Большинство глотков делается бессознательно.^[2]

Три фазы глотания

Акт глотания делится на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.

Ротовая фаза

Ротовая фаза является произвольной (то есть она может управляться сознанием). Во время ротовой фазы из пережёванной во рту, смоченной слюной и ставшей скользкой пищи формируется болюс — пищевой комок объемом около 5—15 мл. Движениями языка и щёк болюс перемещается на спинку языка. Сокращениями языка пищевой болюс прижимается к твёрдому нёбу и переводится на корень языка за передние нёбно-язычные дужки.

Глоточная фаза

Глоточная фаза — быстрая, короткая, непроизвольная. Раздражение рецепторов корня языка вызывает сокращение мышц, приподнимающих мягкое нёбо, закрывая, таким образом, сообщение глотки с носовой полостью во избежание попадания в неё пищи. Движениями языка пищевой болюс проталкивается в глотку. При этом происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость и вызывающих поднятие гортани, надгортанник перекрывает вход в дыхательные пути, чтобы не допустить попадания в них пищи. Одновременно давление в полости рта повышается, а в глотке снижается, способствуя, таким образом перемещению болюса в глотку. Обратному движению болюса в ротовую полость препятствуют поднявшийся корень языка и плотно прилегающие к нему нёбно-язычные дужки.

При поступлении болюса (пищевого комка или жидкости) в глотку, продольные мышцы-подниматели глотки: шилоглоточная и трубно-глоточная поднимают глотку кверху, а констрикторы глотки последовательно, от верхнего констриктора к нижнему, сокращаются, в результате чего болюс проталкивается по направлению к пищеводу.

Вне акта глотания верхний пищеводный сфинктер (ВПС) закрыт, во время глотания давление в гло́тке повышается до 45 мм рт. ст., ВПС открывается, и пищевой болюс поступает в начало пищевода, где давление не более 30 мм рт. ст. В момент глотка́ кривая давления в ВПС имеет М-образную форму из-за того, что: в самом начале глотка́ ВПС (и зона высокого давления) сдвигается в направлении ротовой полости и поэтому давление увеличивается; в момент расслабления ВПС давление падает; в момент закрытия ВПС давление увеличивается; по окончании глотка́ давление в ВПС возвращается к исходной позиции.

[3]

Длительность первых двух фаз акта глотания — примерно одна секунда. Глоточную фазу акта глотания невозможно выполнить произвольно, если в полости рта отсутствует пища, жидкость или слюна. После механического раздражения корня языка начинается глотание, которое невозможно остановить произвольно.

Пищеводная фаза

Пищеводная фаза — непроизвольная и, по сравнению с предыдущими, медленная и длительная. Её продолжительность при проглатывании болюса жидкости — 1—2 секунды, при проглатывании болюса твёрдой пищи — 8—9 секунд.

В момент глотка́ пищевод подтягивается к гло́тке и верхний пищеводный сфинктер расширяется, принимая болюс. Сокращения пищевода имеют перистальтический характер, возникают в верхней его части и распространяются в сторону желудка. Кольцеобразно расположенные мышцы пищевода последовательно сокращаются, передвигая перетяжкой болюс пищи. Перед болюсом движется волна пониженного тонуса пищевода. Её скорость движения несколько больше, чем перистальтической волны, она достигает нижний пищеводный сфинктер (НПС) за 1—2 секунды.

Параметры сокращений пищевода зависят от типа проглатываемого болюса. Жидкость переводится в желудок, в основном, под действием сил тяжести и повышения давления в полости рта. Только последний глоток жидкости вызывает перистальтическую волну.

На границе пищевода и желудка располагается нижний пищеводный сфинктер, предназначенный для ограничения попадания агрессивного содержимого желудка в пищевод. Когда болюс достигает этот сфинктер последний расслабляется и перистальтическая волна проводит через него пищевой комок в желудок.

Нарушения глотания

Нарушения глотания могут быть различной природы. В частности, нарушения глотания могут быть при ангине, фарингите, стоматите, опухолях тканей полости рта, гортани, а также при приёме горячей пищи, малом количестве слюны, истерии. Различают следующие симптомы:

Диагностика нарушений глотания

Из истории исследования физиологии глотания

К первыми исследователям акта глотания у человека можно отнести Гуго Кронекера и Самуэля Мельтцера, которые в 1883 году провели исследования двигательной функции пищевода. Разработанную ими концепцию позже стали называть

«теорией глотания Кронекера-Мельцера» (англ. «Kronecker-Meltzer theory of deglutition»).^[5]

Примечания

1. ↑ Тарханов И. Р. Глотание // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
2. ↑ Хендерсон. Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. — М.:Бином, СПб.:Невский диалект, 1997.
3. ↑ Stendal Ch. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Blackwell Science Ltd., 1997, 280 p. ISBN 0-632-04918-9.  (англ.).
4. ↑ Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга 5. М.:Практика, 2005, 2384 с., ISBN 5-89816-045-0, 0-07-020291-5, 5-89816-048-5.
5. ↑ Meltzer A. Samuel James Meltzer, M.D. March 22, 1851 — November 7, 1920. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 223:114-117 (2000).  (англ.)

Литература

• Физиология человека. Под. ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. М.:Медицина, 2007, — 656 с. ISBN 5-225-04729-7.
• Трифонов Е. В. Психофизиология человека. Глотание.
• Сапин М. Р. Анатомия человека. В двух томах. Том 1.

Физиология глотания

Глотание является процессом, который регулируется центром глотания, находящимся в продолговатом мозгу, а в средней и дистальной части пищевода мощным автономным перистальтическим рефлексом, который координируется вегетативной нервной системой, расположенной в стенке пищевода. Глотание состоит из 3 фаз:

1. Ротовая фаза: поступление пищи в полость рта; жевание и формирование пищевого комка.

2. Ротоглоточная фаза: язык поднимается и проталкивает комок в глотку; мягкое небо поднимается, чтобы закрыть носоглотку; глотка и подъязычная кость двигаются кпереди и вверх; надгортанник двигается кзади и вниз, чтобы закрыть вход в трахею; дыхание прекращается; глотка сокращается.

3. Пищеводная фаза: верхний пищеводный сфинктер раскрывается; пищевой комок поступает в пищевод; пищевод последовательно сокращается; раскрывается нижний пищеводный сфинктер; пищевой комок поступает в желудок.

Патофизиология дисфагии

Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит от размеров проглоченного пищевого комка, диаметра просвета глотательного канала, перистальтического сокращения и угнетения глотательного центра, которое включает в себя нормальное рас­слабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угне­тение стойких сокращений, в теле пищевода, обусловленных, например, непо­средственно предшествующим глотанием. Дисфагия, вызванная слишком боль­шим размером пищевого комка или сужением просвета, называется механиче­ской дисфагией, в то время как дисфагия, обусловленная, нескоординированными или слишком слабыми перистальтическими сокращениями или же угнетением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.

Механическая дисфагия может быть вызвана факторами, связанными с изменением просвета канала: внутренним су­жением или наружным сдавливанием просвета. У взрослого человека пищевод может растягиваться до диаметра просвета, превышающего 4 см, благодаря эластичности его стенки. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растя­нуться до диаметра просвета более 2,5 см, может развиться дисфагия; а в тех случаях, когда пищевод не может растянуться до диаметра просвета свыше 1,3 см, дисфагия будет присутствовать всегда. Повреждения, расположенные по всей окружности пищевода, вызывают дисфагию чаще, чем эксцентрические по­вреждения. Эксцентрические доброкачественные опухоли и повреждения, вызы­вающие наружное сдавливание, приводят к развитию дисфагии лишь в редких случаях. Частыми причинами ее развития являются рак, пептические и другие доброкаче­ственные стриктуры и нижнее пищеводное кольцо.

Двигательная дисфагия может возник­нуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушении пе­ристальтики и угнетении центра глотания, обусловленных заболеваниями глад­ких или скелетных мышц пищевода.

Заболевания скелетных мышц затрагивают глотку, верхний сфинктер пи­щевода и верхнюю часть пищевода. Эти поперечно-полосатые мышцы иннервируются соматическим компонентом блуждающего нерва, причем соматические клетки нижних мотонейронов локализуются в двойном ядре. Эти нейроны явля­ются холинергическими и возбуждающими и представляют собой единственный определяющий фактор мышечной активности. Перистальтика в сегменте ске­летных мышц обусловлена последовательной центральной активацией нейронов, иннервирующих мышцы на различных уровнях. Двигательная дисфагия глотки развивается вследствие нервно-мышечных нарушений, вызывающих паралич мышц, одновременные неперистальтические сокращения или препятствия откры­тию просвета пищевода верхним сфинктером. Нарушение открытия просвета пищевода верхним сфинктером вызывается параличом подбородочно-подъязычной и других расположенных выше подъязычных мышц или же неосуществлени­ем угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцы. Поскольку каждая сторона глотки иннервируется ипсилатеральными нервами, повреждение мотонейронов только на одной стороне ведет к одностороннему параличу глотки. Хотя поражения скелетной мышцы затрагивают и верхнюю часть пищевода, клинические проявления нарушения функции глотки обычно маскируют про­явления поражения пищевода.

Заболевания сегмента гладких мышц затрагивают нижнюю часть пищевода и нижний сфинктер пищевода. Эти гладкие мышцы иннервируются парасимпати­ческими компонентами преганглионарных волокон блуждающего нерва и постганглионарными нехолинергическими нейронами ганглия мышечной оболочки кишечника. Эти нервы оказывают преимущественно тормозящее воздействие на нижний сфинктер пищевода и вызывают его угнетение, за которым следует со­кращение тела пищевода. Перистальтика в этом сегменте обусловлена нервно-мышечными механизмами, действующими в самой стенке пищевода. Дисфагия развивается в тех случаях, когда перистальтические сокращения слабы или же происходят одновременные неперистальтические сокращения, а также, если утра­чивается способность нижнего сфинктера к нормальному открытию просвета пищевода. Утрата сократительной способности происходит вследствие мышечной слабости (как при склеродермии) или из-за дефицита нейронов в мышечной оболочке кишечника (как при ахалазии). Причина одновременного начала со­кращений, типичного при диффузном спазме пищевода, еще не выяснена. Нару­шение глотательного угнетения нижнего сфинктера пищевода связано с повреж­дением нервов, угнетающих сфинктер, и является основной причиной дисфагии при ахалазии.

Глотательный рефлекс у детей — Детишки и их проблемы

Содержание

1. Какие проблемы наиболее часто бывают у детей с психоневрологической патологией?
2. Нарушение глотания
3. Почему у детей с психоневрологической патологией часты проблемы с глотанием?
4. Причины нарушения глотания у особенных детей с   психоневрологической патологией
5. Способы кормления ребёнка с нарушением глотания?
6. Как правильно кормить «лежачего» ребёнка с нарушением глотания?
7. Моменты, о которых не стоит забывать во время кормления «лежачего» ребёнка с нарушением глотания
8. Нужно ли и можно ли избежать кормления особенного ребёнка через зонд?
9. Заключение

Психоневрологические заболевания предполагают нарушения поведения, двигательной активности, работы многих органов и систем, поскольку нервная система объединяет все системы организма между собой и участвует в регуляции их деятельности. При проблемах с нервной системой возникают и проблемы во всём организме.

Какие проблемы наиболее часто бывают у детей с психоневрологической патологией?

Мы не будем вдаваться в подробности, а возьмём информацию с поверхности. Самыми основными проблемами таких детей являются:

• нарушение интеллекта;
• нарушения двигательной активности;
• нарушения глотания;
• расстройства поведения и эмоциональной сферы;
• нередко встречается отсутствие речи.

Эти проблемы наиболее распространены. Конечно, поговорить обо всех сразу не получится, поскольку каждая проблема может быть выделена в отдельную статью, поэтому нашей сегодняшней темой будет нарушение глотания и способы кормления «лежачих» детей.

Нарушение глотания

Определим понятие. Глотать ребёнок с психоневрологической патологией может уметь и не уметь. Это просто. Однако проблема достаточно многогранна и сложна. Разберёмся.

Глотание – это физиологический процесс, который контролируется нервной системой, причём он может быть произвольным и непроизвольным (рефлекторным). При попадании в рот пищи при жевании с помощью языка формируется пищевой комок, который дальше проталкивается в ротоглотку и пищевод, то есть происходит процесс глотания. В глотании участвует множество мышц. При глотании мышцами глотки, пищевода производятся волнообразные движения по направлению к желудку, причём если начальный этап глотания нарушен, если ребёнок неспособен сделать глотательное движение, весь процесс останавливается и его осуществление становится практически невозможным.

Без глотания пища не продвинется по глотке и пищеводу в желудок и человек не сможет получить питательные вещества, что в скором времени может привести к истощению организма и смерти. Конечно, если не предпринимать никаких попыток изменить ситуацию.

Почему у детей с психоневрологической патологией часты проблемы с глотанием?

Если отвечать на данный вопрос полностью и со всеми подробностями, простому неосведомлённому человеку можно запутаться и ничего не понять, поскольку регуляция процесса глотания очень сложна.

У особенных детей с описываемой патологией имеются тяжёлые изменения в головном мозге. Многие структуры, отвечающие за глотание повреждены и нервные импульсы не могут беспрепятственно приходить от рецепторов, расположенных в ротовой полости и глотке, и уходить из центральных отделов нервной системы к периферии, к исполнителям (мышцы). Стоит отметить, что нарушение глотания может иметь различные степени тяжести, при которых возможно полноценное питание из ложки, частичное питание из ложки и питание только с помощью желудочного зонда или гастростомической трубки.

Причины нарушения глотания у особенных детей с   психоневрологической патологией

Нарушение глотания, как уже говорилось выше, связано с нарушением структуры некоторых отделов центральной нервной системы, а точнее головного мозга. Из-за чего может повреждаться мозг:

Способы кормления ребёнка с нарушением глотания?

Существует несколько способов:

• кормление через желудочный зонд, который устанавливается перед каждым кормлением;
• кормление через желудочный зонд, который устанавливается на несколько дней;
• кормление через гастростому (ребёнка оперируют и выводят на переднюю брюшную стенку отверстие, сообщающееся с желудком. В образовавшийся канал ставят питающую трубку и через неё вводят жидку пищу).

Это основные методики, которые широко применяются в нашей стране.

Как правильно кормить «лежачего» ребёнка с нарушением глотания?

Если это кормление через зонд, ребёнку должен быть подобран необходимый диаметр трубки. Это обязательно. Трубка не должна быть слишком   маленькой или слишком большой в диаметре, поскольку маленькая не будет эффективно функционировать, а большая будет травмировать узкие верхние дыхательные пути (желудочный зонд устанавливается в основном через нос).

Другим моментом является консистенция пищи. Пища обязательно приводится в гомогенное состояние, потому что твёрдые кусочки будут забивать трубку. К тому же, пища должна быть умеренно жидкой, потому что вязкая пища будет также приводить к закупорке зонда.

О технике постановки зонда говорить нет необходимости, поскольку без подкрепления теории практическим навыком, который отработан под контролем специалиста, данную процедуру полноценно и правильно описать невозможно. Таким образом, если у вас появилась необходимость в   постановке желудочного зонда своему особенному ребёнку, обратитесь к специалисту и не бойтесь задавать много вопросов.

Желудочный зонд можно устанавливать на одно кормление и на несколько дней. Дабы не привязывать ребёнка к зонду и не деморализовывать его (особенные дети с психоневрологическими нарушениями всё понимают, только не могут нам о многом сказать), зонд можно ставить перед каждым кормлением и после каждого же кормления его убирать. Это возможно при отсутствии проблем с его постановкой, поскольку нередки случаи возникновения сложностей из-за разрастания аденоидной ткани в носоглотке, искривления носовой перегородки, каких-либо пороков развития.

При длительно установленном желудочном зонде также возникает много проблем:

• могут формироваться пролежни слизистой оболочки носа;
• инфицирование прилегающих участков слизистой оболочки;
• ребёнок учится выталкивать зонд из желудка, производя сложные движения мышцами глотки, а это может вести за собой попадание конца трубки в гортань.

Помимо зондового кормления ребёнка, которое имеет множество   нюансов и подводных камней имеется метод кормления через питающую гастростомическую трубку. Проблем с данным видом кормления намного меньше, однако они существуют:

• попадание желудочного сока на кожу и развитие раздражения кожи;
• инфицирование гастростомы;
• выпадение трубки при двигательном возбуждении ребёнка;
• особенности ухода за гастростомической трубкой и самой гастростомой.

Несмотря на эти ситуации, введение пищи в желудок ребёнка не составляет никакого труда.

Моменты, о которых не стоит забывать во время кормления «лежачего» ребёнка с нарушением глотания

1. Не нужно забывать о физиологии принятия пищи. Человек не должен питаться лёжа, даже тот, кто находится на постоянном постельном режиме. Обязательно головной конец кровати должен быть приподнят во время кормления, дабы пища не попала в дыхательные пути и не привела к   аспирации. При развитии аспирации может произойти не только банальное попёрхивание, но и спазм гортани, что ведёт за собой остановку дыхания.
2. Стоит помнить о количестве пищи, которую нужно ввести за одно кормление, поскольку при избыточном объёме возникает перерастяжение стенок желудка, а это чревато разрывами слизистой оболочки желудка (синдром Меллори-Вейса), забросом желудочного содержимого в ротовую полость и в дыхательные пути, функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта.
3. Не нужно забывать, что ребёнок с психоневрологическими нарушениями не бесчувственный и безэмоциональный, а прекрасно всё понимает, но часто не может свои мысли и чувства выразить словами. Поэтому во время кормления ребёнка необходимо его подбадривать, разговаривать с ним, создавать тёплую атмосферу, проявлять терпение.

Нужно ли и можно ли избежать кормления особенного ребёнка через зонд?

Если   глотательный рефлекс отсутствует, альтернативы зондовому кормлению или кормлению через гастростому нет.

Если глотательный рефлекс забыт ребёнком в ситуации, когда кормление пациента проводилось с самого рождения нефизиологичным способом, существует возможность проведения обучающих мероприятий по различным методикам, дабы восстановить способность к глотанию. Забыт рефлекс или отсутствует, решать может только специалист, причём с точностью ответить на данный вопрос практически невозможно.

При частых заболеваниях нижних дыхательных путей «лежачих» детей с нарушениями глотания часто переводят на зондовое кормление, чтобы избежать этих патологических состояний. Данная смена кормления решает проблему инфекционной заболеваемости органов дыхания, но открывает вопрос о поддержании работы головного мозга, поскольку вкусовые раздражители играют важную роль в формировании и сохранении нейронных связей.

Надеемся, что несколько таких примеров предоставит вам информацию для размышления и поможет сделать правильный выбор в отношении того, переходить или нет на кормление особенного ребёнка через зонд или гастростому.

Заключение

Это некоторые самые часто встречающиеся в нашей практике аспекты по кормлению детей с психоневрологической патологией, которые находятся на постоянном постельном режиме.

 

Source: www.childrenspace.by

Глотание — это… Что такое Глотание?

Глота́ние — рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок (болюс) переводится через глотку и пищевод в желудок.

Человек глотает около 600 раз в сутки. В том числе, 200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время. Большинство глотков делается бессозна­тельно.^[1]

Три фазы глотания

Акт глотания делится на три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную.

Ротовая фаза

Ротовая фаза является произвольной (то есть она может управляться сознанием). Во время ротовой фазы из пережёванной во рту, смоченной слюной и ставшей скользкой пищи фор­мируется болюс — пищевой комок объемом около 5—15 мл. Движениями языка и щёк болюс перемещается на спинку языка. Сокращениями языка пищевой болюс прижимается к твёрдому нёбу и переводится на корень языка за передние нёбно-язычные дужки.

Глоточная фаза

Глоточная фаза — быстрая, ко­роткая, непроизвольная. Раздражение рецепторов корня языка вызывает сокращение мышц, приподнимающих мягкое нёбо, закрывая, таким образом, сообщение глотки с носовой полостью во избежание попадания в неё пищи. Движе­ниями языка пищевой болюс проталкивается в глотку. При этом происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость и вызывающих поднятие гортани, надгортанник перекрывает­ вход в дыхательные пути, чтобы не допустить попадания в них пищи. Одновременно давление в полости рта повышается, а в глотке снижается, способствуя, таким образом перемещению болюса пищи в глотку. Обратному движению болюса в ротовую полость препятствуют поднявшийся корень языка и плотно прилегающие к нему нёбно-язычные дужки.

При поступлении болюса (пищевого комка или жидкости) в глотку, продольные мышцы-подниматели глотки: шилоглоточная и трубно-глоточная поднимают глотку кверху, а констрикторы глотки последовательно, от верхнего констриктора к нижнему, сокращаются, в результате чего болюс проталкивается по направлению к пищеводу.

Вне акта глотания верхний пищеводный сфинктер (ВПС) закрыт, во время глотания давление в гло́тке повышается до 45 мм рт. ст., ВПС открывается, и пищевой болюс поступает в начало пищевода, где давление не более 30 мм рт. ст. В момент глотка́ кривая давления в ВПС имеет М-образную форму из-за того, что: в самом начале глотка́ ВПС (и зона высокого давления) сдвигается в направлении ротовой полости и поэтому давление увеличивается; в момент расслабления ВПС давление падает; в момент закрытия ВПС давление увеличивается; по окончании глотка́ давление в ВПС возвращается к исходной позиции.^[2]

Длительность первых двух фаз акта глотания — примерно одна секунда. Глоточную фазу акта глотания невозможно выполнить произвольно, если в полости рта отсутствует пища, жидкость или слюна. После механического раздражения корня языка начинается гло­тание, которое невозможно остановить произвольно.

Пищеводная фаза

Пищеводная фаза — непроизвольная и, по сравнению с предыдущими, медленная и длитель­ная. Её продолжительность при проглатывании болюса жидкости — 1—2 секунды, при проглатывании болюса твёрдой пищи — 8—9 секунд.

В момент глотка́ пищевод подтягивается к гло́тке и верхний пищеводный сфинктер расширяется, принимая болюс. Сокращения пищевода имеют перистальтический характер, возникают в верхней его части и распространяются в сторону желудка. Кольцеобразно расположенные мышцы пищевода после­довательно сокращаются, передвигая перетяжкой болюс пищи. Перед болюсом дви­жется волна пониженного тонуса пищевода. Её скорость движения несколько больше, чем перистальтической волны, она достигает нижний пищеводный сфинктер (НПС) за 1—2 секунды.

Параметры сокращений пищевода зависят от типа проглатываемого болюса. Жидкость переводится в желудок, в основном, под действием сил тяжести и повышения давления в полости рта. Только последний глоток жидкости вызывает перистальтическую волну.

На границе пищевода и желудка располагается нижний пи­щеводный сфинктер, предназначенный для ограничения попадания агрессивного содержимого желудка в пищевод. Когда болюс достигает это сфинктер. последний расслабляется и перисталь­тическая волна проводит через него пищевой комок в желудок.

Нарушения глотания

Нарушения глотания могут быть различной природы. В частности, нарушения глотания могут быть при ангине, фарингите, стоматите, опухолях тканей полости рта, гортани, а также при приёме горячей пищи, малом количестве слюны, истерии. Различают следующие симптомы:

• дисфагия — ощущение застревания комка пищи при его прохождении через глотку или пищевод;
• одинофагия — боль при глотании;
• ротоглоточная дисфагия — нарушения произвольной (когда процесс глотания управляется сознанием) фазы глотания;
• афагия — полная непроходимость пищевода;
• истерический комок — нарушения глотания отсутствуют, но в горле постоянно ощущается комок; манометрия пищевода и рентгеноконтрастное исследование ничего не выявляют;
• фагофобия — боязнь глотания.^[3]

Диагностика нарушений глотания

Из истории исследования физиологии глотания

К первыми исследователям акта глотания у человека можно отнести Гуго Кронекера и Самуэля Мельтцера, которые в 1883 году провели исследования двигательной функции пищевода. Разработанную ими концепцию позже стали называть «теорией глотания Кронекера-Мельцера» (англ. «Kronecker-Meltzer theory of deglutition»).^[4]

Источники

Примечания

1. ↑ Хендерсон. Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. — М.:Бином, СПб.:Невский диалект, 1997.
2. ↑ Stendal Ch. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Blackwell Science Ltd., 1997, 280 p. ISBN 0-632-04918-9.  (англ.).
3. ↑ Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга 5. М.:Практика, 2005, 2384 с., ISBN 5-89816-045-0, 0-07-020291-5, 5-89816-048-5.
4. ↑ Meltzer A. Samuel James Meltzer, M.D. March 22, 1851 — November 7, 1920. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 223:114-117 (2000).  (англ.)

Методы лечения нарушений глотательного рефлекса

Какой подход применяют в зарубежных клиниках?

Глотание — сложный процесс, в котором участвуют мышцы глотки, а также мышечный слой стенки пищевода. Этот процесс регулируется нервной системой, поэтому любое поражение ЦНС, периферической нервной системы, глотательных мышц или пищевода может вести к нарушению глотания. Нарушение глотания — дисфагия — означает затруднение процесса попадания пищи или жидкости из ротовой полости по пищеводу в желудок. Среди частых причин нарушений глотания можно отметить такие, как инсульты, опухоли пищевода, глотки, рубцовые поражения глотки, травмы глотки и пищевода, а также нейродегенеративные заболевания.

Симптомы нарушения глотания могут включать

• боль при попытке глотания
• невозможность проглотить пищу или жидкость
• ощущение, что пища застряла в горле или груди
• слюнотечение
• охрипший голос
• рвота проглоченным
• частая изжога
• потеря в весе при длительном нарушении глотания
• кашель или поперхивание при попытке глотания
• необходимость принимать пищу мелкими кусочками, чтобы проглотить ее

Причины нарушения глотания

Так как глотание — сложный процесс, на него воздействуют различные состояния.

Нарушения глотания, связанные с пищеводом:

• ахалазия
• диффузные спазм
• стриктуры пиещвода
• опухоли пищевода
• инородные тела
• гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
• эозинофильный эзофагит
• склеродерма
• перенесенная лучевая терапия

Нарушения глотания, связанные с ротоглоткой

При некоторых состояниях может возникнуть слабость мышц глотки, что затрудняет процесс попадания пищи из полости рта в глотку. Это может вызвать удушение, поперхивание или кашель. При таких состояниях высок риск аспирации пищи в дыхательные пути. Среди причин таких нарушений глотания:

• неврологические заболевания — множественный склероз, мышечная дистрофия и болезнь Паркинсона.
• Поражения нервной системы, например, при инсульте, или травмах головного мозга
• глоточно-пищеводный дивертикул (дивертикул Ценкера)
• раковые опухоли ротоглотки, а также перенесенная лучевая терапия таких опухолей

Осложнения нарушений глотания

Нарушения глотания могут привести к следующим осложнениям:

• Нарушения питания (мальнутриция), снижение веса и обезвоживание
• Аспирационная пневмония
• Удушение

Диагностика нарушений глотания может включать различные инструментальные исследования:

• Контрастная рентгенография с бариевой взвесью.
• Динамическая оценка процесса глотания (рентгеноскопия с контрастом).
• Эндоскопические исследования, включая эндоскопическое исследование глотания
• Оценка давления в пищеводе — манометрия
• Методы визуализации, такие как КТ или МРТ

Лечение нарушений глотания зависит от причины. При этом могут применяться как консервативные методы, так и оперативные.

Бужирование пищевода — применяется при сужениях пищевода, например, ахалазии кардии или стриктурах. Для этого используются специальные бужи.

Хирургическое лечение также может быть показано при таких заболеваниях, как опухоль пищевода, ахалазия кардии или глоточно-пищеводный дивертикул. Такие вмешательства могут также проводиться лапароскопическим доступом. В частности, при ахалазии может проводиться лапароскопичесая миотомия, когда проводится рассечение мышечного слоя стенки пищевода. Из паллиативных методов устранения нарушений глотания могут применяться стенты — цилиндрические проволочные конструкции, которые служат как бы каркасом для суженного участка пищевода. В иных случаях при сужениях пищевода, которые  невозможно устранить малоинвазивными методами, применяется оперативное лечение — резекция пищевода.

При нарушениях глотания, связанных с неврогенными причинами, проводится также соответствующее лечение либо реабилитационные мероприятия.

В настоящее время в зарубежных клиниках применяются современные и инновационные методы лечения нарушений глотания, включая малоинвазивные и эндоскопические способы. В клиниках Западной Европы, Израиля, США, Индии, Турции, Южной Кореи имеется превосходное оснащение, которое позволяет проводить такие методы лечения в соответствии с мировыми стандарами, а высокий профессионализм и обширный опыт зарубежных врачей позволяет проводить такие вмешательства с минимальным риском осложнений.

Глотательный рефлекс

Глотательный рефлекс — связующее звено между первой и второй стадиями глотания. Он состоит из нескольких движений. Мягкое небо двигается вверх (поднятие небной занавески), перекрывая сообщение между ротовой и носовой полостью; глоточные мышцы сокращаются (глоточная перистальтика), гортань поднимается, надгортанник отклоняется назад и перекрывает воздушный путь в трахею. Отмечается смыкание голосовых связок, сменяющееся расслаблением перстнеглоточной мышцы, верхнего пищеводного сфинктера.

Глотательный рефлекс — весьма сложный, всегда двусторонний координированный акт, в котором участвует большое число мышц, сокращающихся строго согласованно и в определенной последовательности.

Вначале пища скапливается на спинке языка. В жевании наступает пауза. Происходит небольшое движение диафрагмы («глотательный вдох» — прим. biofile.ru), после чего внезапным подъемом языка пищевой глоток проталкивается через нёбные дужки. Далее закрывается зев, что не позволяет пище проникать обратно в полость рта; закрывается верхнее отверстие гортани поднятием мягкого нёба и сближением задних дужек закрывается вход в носовую полость; верхняя и задняя стенки нёба образуют отлогую поверхность, по которой пищевой комок соскальзывает в глотку.

Когда после закрытия воздушных путей пищевой комок проскальзывает мимо них в глотку, происходит сокращение мышц глотки и поднятие гортани с подъязычной костью, которое ускоряет скольжение пищевого комка через отверстие глотки. Во время глотания давление в глотке доходит до 45 мм рт. ст.
Из глотки пищевой комок попадает в пищевод и передвигается вперед благодаря поступательному кольцевому сокращению мускулатуры пищевода, которая растягивается вследствие возникшего в зеве давления.

Мускулатура пищевода сокращается с различной скоростью. Шейная часть пищевода, состоящая из поперечнополосатой мускулатуры, сокращается быстро. Грудная часть пищевода, в которой поперечнополосатая мускулатура замещается гладкой мускулатурой, сокращается медленно. Поступательные сокращения гладкой мускулатуры пищевода называются перистальтическими. При этом образуется передвигающееся кольцо сжатия гладких мышечных волокон, впереди которого в расширенном участке пищевода находится комок пищи.

При глотании жидких и полужидких веществ пищевод рефлекторно расслабляется, и глоток жидкости быстро попадает в желудок через раскрытый кардиальный сфинктер. Поэтому когда человек глотает ледяную воду, то он сразу же после первого глотка испытывает ощущение холода в желудке еще до того, как произошло перистальтическое движение глотки и пищевода.

Накопление воздуха в желудке также вызывает расслабление кардиального сфинктера. Пауза между глотанием и сокращением пищевода тем продолжительнее, чем больше число предшествовавших глотаний.

У человека в среднем от начала глотания жидкости до полного перехода ее в желудок проходит от 0,5 до 1,5 с. Твердая пища переходит в желудок в среднем за 8 — 9 с и не больше чем за 15 с.

Глотание — рефлекторный акт. Раздражение рецепторов происходит при прикосновении языка к поверхности зева или при введении в зев некоторого количества слюны. Глотание при отсутствии пищи или слюны в ротовой полости невозможно. Это можно доказать тем, что при отсутствии пищи или жидкости в ротовой полости невозможно произвести последовательно более 5-6 глотаний, так как не хватит слюны. При выключении рецепторов смазыванием слизистой оболочки кокаином глотание также становится невозможным.

У человека глотательный рефлекс начинается при раздражении рецепторов зева, от которых афферентные импульсы по волокнам тройничного, языкоглоточного и верхнего гортанного нервов поступают в продолговатый мозг, где находится центр глотания. Из этого центра эфферентные импульсы направляются к мускулатуре, участвующей в глотании, по двигательным ветвям тройничного, языки поточного, подъязычного и блуждающего нервов.

Между глотанием и дыханием существует взаимная связь. Каждое глотание тормозит дыхательные движения грудной клетки. Эта задержка дыхания осуществляется рефлекторно вследствие раздражения рецепторов и возбуждения афферентных волокон языкоглоточного нерва.

Дисфагия — затруднение глотания, связанное с замедленностью или нарушением глотательных движений. Если у пациента отмечаются лишь субъективные симптомы, которые не подтверждаются объективным исследованием, причиной затрудненного глотания может быть истерия. Дисфагия может возникать вследствие механических факторов, которые физически суживают ротоглоточное пространство и прерывают продвижение пищи, или нервно-мышечных заболеваний, которые вызывают неадекватное продвижение пищевого комка к желудку.

Причины нарушения акта глотания:

• Оперативные вмешательства в области головы и шеи, в том числе операции по удалению щитовидной железы, операции на сердце. операции на головном мозгу, операции на пищеводе, операции в области шеи, и прочее;
• Травмы головного мозга;
• Любая травма нервных окончаний в области головы, шеи, глотки, голосовых связок;
• Неврологические заболевания, такие как Паркинсон, Рассеянный склероз, и т.д.
• Различные патологии голосовых связок, в том числе паралич гортани; атрофия голосовых связок; парез голосовых связок;
• Врожденные патологии развития, в том числе и отсутствие глотательного рефлекса.

Глотательный рефлекс еще более постоянен, чем сосательный, и может отсутствовать только у детей с весьма грубыми дефектами развития центральной нервней системы.



Обсуждение:Дисфагия — Википедия

Дисфагия определяется как ощущение «застревания» или препятствие прохождению пищи через полость рта, глотку или пищевод.

Дисфагию следует отличать от других симптомов, связанных с глотанием. Афагия означает полную закупорку пищевода, которая обычно бывает обусловлена заклиниванием в пищеводе пищевого комка и требует неотложного медицинского вмешательства. Затруднение при попытке начать глотание происходит при нарушениях принудительной фазы глотания. Однако, начавшись, акт глотания завершается нормально. Одинофагия означает болезненное глотание. Часто одинофагия и дисфагия развиваются одновременно. Globus hystericus — это кажущееся ощущение того, что в горле застрял комок. Однако при реальном осуществлении акта глотания не наблюдается никаких затруднений. Фагофобия означает страх глотания, а при заболевании истерией, бешенством, столбняком и параличом глотки может возникнуть обусловленный страхом аспирации отказ от глотания. К отказу от глотания могут привести и болезненные воспалительные нарушения, которые вызывают одинофагию. Некоторые больные могут ощущать процесс прохождения пищи вниз по пищеводу. Однако такая чувствительность пищевода не связана с застреванием пищи в пищеводе или с его закупоркой. С дисфагией не следует, путать и ощущение переполнения в эпигастральной области, возникающее после приема пищи или после заглатывания воздуха.

Физиология глотания.Процесс глотания начинается с принудительной (ротовой) фазы, во время которой комок пищи проталкивается в заднюю часть глотки. Этот пищевой комок активирует расположенные в ротоглотке чувствительные рецепторы, которые инициируют начало самопроизвольной (глоточной и эзофагальной) фазы, или глотательный рефлекс. Глотательный рефлекс представляет собой сложную последовательность событий, которые предназначены для продвижения пищи через глотку и пищевод и предотвращения ее попадания в дыхательные пути. В то же самое время, когда пищевой комок проталкивается языком кзади, гортань выполняет движение кпереди, и верхний эзофагальный сфинктер открывает просвет пищевода. По мере продвижения пищевого комка внутрь глотки сокращение верхнего сфинктера глотки на фоне сократившегося мягкого неба инициирует быстро распространяющиеся книзу перистальтические сокращения, продвигающие пищевой комок через глотку и пищевод. Нижний эзофагальный сфинктер открывает просвет пищевода в тот момент, когда пища попадает в пищевод, и держит пищевод открытым до тех пор, пока перистальтическое сокращение не продвинет пищевой комок в желудок. Перистальтические сокращения, возникающие в ответ на глотание, охватывают все глотательные каналы и называются первичной перистальтикой. Локальное растяжение пищевода пищей активирует интрамуральные рефлексы в гладких мышцах, в результате чего возникает вторичная перистальтика, ограниченная нижним отделом пищевода. Третичные сокращения не являются перистальтическими, так как они происходят одновременно в длинном сегменте пищевода. Третичные сокращения могут возникнуть в ответ на глотание или на растяжение пищевода пищей, но они могут развиться и самопроизвольно.

Патофизиология дисфагии.Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит от: 1) размеров проглоченного пищевого комка; 2) диаметра просвета глотательного канала; 3) перистальтического сокращения и 4) угнетения глотательного центра, которое включает в себя нормальное расслабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угнетение стойких сокращений, в теле пищевода, обусловленных, например, непосредственно предшествующим глотанием. Дисфагия, вызванная слишком большим размером пищевого комка или сужением просвета, называется механической дисфагией, в то время как дисфагия, обусловленная, некоординированными или слишком слабыми перистальтическими сокращениями или же угнетением глотательного центра, называется двигательной дисфагией.

Механическая дисфагия. Механическая дисфагия может быть вы звана факторами, связанными с изменением просвета канала: внутренним сужением или наружным сдавливанием просвета. У взрослого человека пищевод может растягиваться до диаметра просвета, превышающего 4 см, благодаря эластичности его стенки. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растянуться до диаметра просвета более 2,5 см, может развиться дисфагия; а в тех случаях, когда пищевод не может растянуться до диаметра просвета свыше 1,3 см, дисфагия будет присутствовать всегда. Повреждения, расположенные по всей окружности пищевода, вызывают дисфагию чаще, чем эксцентрические повреждения. Эксцентрические доброкачественные опухоли и повреждения, вызывающие наружное сдавливание, приводят к развитию дисфагии лишь в редких случаях. Причины развития механической дисфагии приведены в табл. 32-1. Частыми причинами ее развития являются рак, пептические и другие доброкачественные стриктуры и нижнее пищеводное кольцо.

Двигательная дисфагия. Двигательная дисфагия может возникнуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушении перистальтики и угнетении центра глотания, обусловленных заболеваниями гладких или скелетных мышц пищевода.

Заболевания скелетных мышц затрагивают глотку, верхний сфинктер пищевода и верхнюю часть пищевода. Эти поперечно-полосатые мышцы иннервируются соматическим компонентом блуждающего нерва, причем соматические клетки нижних мотонейронов локализуются в двойном ядре. Эти нейроны являются холинергическими и возбуждающими и представляют собой единственный определяющий фактор мышечной активности. Перистальтика в сегменте скелетных мышц обусловлена последовательной центральной активацией нейронов, иннервирующих мышцы на различных уровнях. Двигательная дисфагия глотки развивается вследствие нервно-мышечных нарушений, вызывающих паралич мышц, одновременные неперистальтические сокращения или препятствия открытию просвета пищевода верхним сфинктером. Нарушение открытия просвета пищевода верхним сфинктером вызывается параличом подбородочно-подъязычной и других расположенных выше подъязычных мышц или же неосуществлением угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцы. Поскольку каждая сторона глотки иннервируется ипсилатеральными нервами, повреждение мотонейронов только на одной стороне ведет к одностороннему параличу глотки. Хотя поражения скелетной мышцы затрагивают и верхнюю часть пищевода, клинические проявления нарушения функции глотки обычно маски руют проявления поражения пищевода.

Заболевания сегмента гладких мышц затрагивают нижнюю часть пищевода и нижний сфинктер пищевода. Эти гладкие мышцы иннервируются парасимпатическими компонентами преганглионарных волокон блуждающего нерва и постганглионарными нехолинергическими нейронами ганглия мышечной оболочки кишечника. Эти нервы оказывают преимущественно тормозящее воздействие на нижний сфинктер пищевода и вызывают его угнетение, за которым следует сокращение тела пищевода. Перистальтика в этом сегменте обусловлена нервно-мышечными механизмами, действующими в самой стенке пищевода. Дисфагия развивается в тех случаях, когда перистальтические сокращения слабы или же происходят одновременные неперистальтические сокращения, а также, если утрачивается способность нижнего сфинктера к нормальному открытию просвета пищевода. Утрата сократительной способности происходит вследствие мышечной слабости (как при склеродермии) или из-за дефицита нейронов в мышечной оболочке кишечника (как при ахалазии). Причина одновременного начала сокращений, типичного при диффузном спазме пищевода, еще не выяснена. Нарушение глотательного угнетения нижнего сфинктера пищевода связано с повреждением нервов, угнетающих сфинктер, и является основной причиной дисфагии при ахалазии.

Причины двигательной дисфагии приведены в табл. 32-2. Наиболее важными из них являются ахалазия, диффузный спазм пищевода и связанные с ним нарушения двигательной функции, паралич глотки, ахалазия, связанная с неосуществлением угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцей, и склеродермия пищевода.

Подход к обследованию больного с дисфагией.

Анамнез. Анамнез может обеспечить постановку правильного диагноза более чем у 80% больных. Тип употребляемой пищи, вызывающей дисфагию, дает полезную информацию. Затруднения, возникающие при употреблении только твердой пищи, указывают на наличие механической дисфагии, при которой просвет сужен не столь уж сильно. Застрявший пищевой комок можно протолкнуть через суженный участок, выпив какую-либо жидкость. При резко выраженном уменьшении просвета дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. В отличие от этого на дыхательную дисфагию, обусловленную ахалазией и диффузным спазмом пищевода, одинаково влияет употребление как твердой, так и жидкой пищи с самого начала заболевания. Больные, страдающие склеродермией, подвержены развитию дисфагии при употреблении твердой пищи, не связанному с положением тела, в то время как при употреблении жидкой пищи дисфагия наблюдается у них в положении лежа, но отсутствует при вертикальном положении тела. В случае развития пептических стриктур у таких больных дисфагия приобретает более стойкий характер.

Таблица 32 1. Причины развития механической дисфагии

I.Связанные с изменением просвета канала

Слишком большой размер пищевого комка Инородное тело

П. Внутреннее сужение

Воспалительное состояние, вызывающее отек и опухание

1. Стоматит

2. Фарингит, эпиглоттит

3. Эзофагит (например, вирусный, кандидозный) Мембраны

1. Гортанная (синдром Пламмера — Винсона)

2. Пищеводная Нижнее пищеводное кольцо

1. Слизистое кольцо (кольцо Schatzki) Доброкачественные стриктуры

1. Пептическая

2. Вызванная действием щелочи или лекарственных средств

3. Воспалительная (болезнь Крона, кандидоз, буллезный эпидермолиз)

4. Ишемическая

5. Послеоперационная, постлучевая

6. Врожденная Злокачественные опухоли

1. Первичный рак а. Плоскоклеточный рак б. Аденокарцинома в. Карциносаркома г. Псевдосаркома д. Лимфома е. Меланома

2. Метастатический рак Доброкачественные опухоли

1. Лейомиома

2. Липома

3. Ангиома

4. Воспалительный фиброидный полип

5. Эпителиальная папиллома

III. Наружное сдавление

Шейный спондилит Остеофиты позвоночника Заглоточный абсцесс и массы Увеличение щитовидной железы Дивертикул Ценкера Сдавление сосудами

1. Аберрантная правая подключичная артерия

2. Праволежащая высокая аорта

3. Увеличение левого предсердия

4. Аневризма аорты

Массы, расположенные в заднем средостении Опухоль поджелудочной железы, панкреатит Гематома, развившаяся после ваготомии, и фиброз

Примечание. Некоторые поражения могут развиться в любых участках глотательных каналов, в то время как другие развиваются только в строго определенном месте.

Таблица 32-2. Причины развития двигательной (нервно-мышечной) дисфагии

I. Нарушения инициирования глотательного рефлекса

Поражения в ротовой полости и паралич языка Ротоглоточная анестезия Понижение слюноотделения

Повреждения чувствительных компонентов блуждающего нерва и языкоглоточных нервов

Повреждения глотательного центра

II. Поврежден и я скелетных мышц глотки и пищевода Мышечная слабость

1. Повреждение нижнего мотонейрона (бульбарный паралич) Повреждение сосудов головного мозга при несчастном случае Заболевание мотонейрона Полиомиелит Полиневрит

Амиотрофический боковой склероз Семейная вегетативная дисфункция

2. Нервно-мышечное поражение Миастения

3. Повреждение мышц Полимиозит Дерматомиозит

Миопатии (дистрофическая миотония, офтальмоплегическая миопатия)

Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

1. Глотка и верхний отдел пищевода Бешенство

Синдром «оцепеневшего человека» Поражение экстрапирамидальных путей Повреждения верхнего мотонейрона (псевдобульбарный паралич)

2. Верхний сфинктер пищевода (ВСП)

Паралич надподъязычных мышц (те же самые причины, что и при параличе мышц глотки) Перстневидно-глоточная ахалазия

III. Повреждения гладких мышц пищевода

Паралич тела пищевода, обусловливающий слишком слабые сокращения

1. Склеродермия и родственные коллагенозы

2. Дистрофическая миотония

3. Метаболическая невромиопатия (амилоид, алкоголь? диабет?)

4. Ахалазия (классическая) Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

1. Тело пищевода

Диффузный спазм пищевода

Ахалазия (выраженная)

Варианты диффузного спазма пищевода

2. Нижний сфинктер пищевода (НСП) Ахалазия

Первичная Вторичная

Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса) Рак

Лимфома

Синдром кишечной непроходимости Токсины и лекарственные средства Облучение Нижнее мышечное (сократительное) кольцо пищевода

Знание длительности и течения дисфагии может помочь в постановке диагноза. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена какими-либо воспалительными процессами. Прогрессирующая дисфагия в течение от нескольких недель до нескольких месяцев заставляет предположить наличие рака пищевода. Эпизодически возникающая дисфагия при употреблении твердой пищи, отмечающаяся в течение нескольких лет, указывает на доброкачественное заболевание и характерна для нижнего пищеводного кольца.

Установление локализации дисфагии имеет диагностическую ценность в том случае, когда ее описывают как стеснение в области грудной клетки, где место локализации дисфагии обычно коррелирует с местом обструкции пищевода. Однако ощущаемая больным локализация дисфагии в области шеи не имеет никакой диагностической ценности, поскольку поражения глотки, шейного отдела пищевода и даже более низко расположенных участков пищевода могут быть причиной дисфагии, ощущаемой в. шее.

Сопутствующие симптомы имеют важное диагностическое значение. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаками паралича мышц глотки или наличия трахеопищеводного свища. Трахеобронхиальная аспирация, не связанная с глотанием, может быть вторичной при наличии ахалазии, дивертикула Ценкера или желудочно-пищеводного рефлюкса. Резко выраженное снижение массы тела, не пропорциональное степени тяжести дисфагии, весьма характерно для рака пищевода. В случае, если дисфагии предшествует хрипота, первичное поражение обычно локализуется в гортани. Хрипота, возникающая после развития дисфагии, может указывать на вовлечение в процесс гортанного возвратного нерва посредством распространения рака пищевода за пределы стенок пищевода. Иногда хрипота может быть обусловлена ларингитом, вторичным по отношению к желудочно-пищеводному рефлюксу. Сочетание симптомов поражения гортани с дисфагией наблюдается и при различных нервно-мышечных нарушениях. Икота заставляет предположить поражение дистального отдела пищевода. Односторонние хрипы, сочетающиеся с дисфагией, указывают на процесс в средостении, поражающий пищевод и крупный бронх. Боль в области грудной клетки, сочетающаяся с дисфагией, развивается при диффузном спазме пищевода и связанных с ним двигательных нарушениях. Боль в области грудной клетки, сходная с болью, испытываемой при диффузных спазмах пищевода, может возникнуть и при острой афагии, обусловленной слишком большим пищевым комком. Наличие в анамнезе длительно существующей изжоги и рефлюкса, предшествующих дисфагии, указывает на пептическую стриктуру. Аналогично наличие в анамнезе длительной носожелудочной интубации, случаев проглатывания едких веществ, предшествующей лучевой терапии или сопутствующих кожно-слизистых заболеваний может указать на причину стриктуры пищевода. Если у больного наблюдается одинофагия, следует предположить наличие у него кандидозного или герпетического эзофагита, особенно у ослабленных больных раком или у больных, получающих иммунодепрессивную терапию.

Физикальное обследование. Физическое обследование имеет важное значение при двигательной дисфагии, обусловленной поражением скелетных мышц, неврологическими заболеваниями и заболеваниями ротоглотки. Следует тщательно проверить, нет ли в дополнение к признакам генерализованного нервно-мышечного заболевания признаков бульбарного или псевдобульбарного паралича, к которым относятся дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка и гиперактивные сокращения челюстных мышц. Необходимо обследовать область шеи с целью убедиться в том, что отсутствуют увеличение щитовидной железы или спинальные нарушения. Тщательное обследование полости рта и глотки должно выявить поражения, которые могут препятствовать дальнейшему прохождению пищи из полости рта или пищевода из-за болей или обструкции. Изменения на коже или конечностях могут заставить предположить диагноз склеродермии и других коллагеновых заболеваний или кожно-слизистых заболеваний, таких как пузырчатка или врожденный буллезный эпидермолиз, которые способны вызывать поражение пищевода. Возможны признаки метастатического поражения лимфатических узлов и печени, а также легочные осложнения, обусловленные острой аспирационной пневмонией или хронической аспирацией содержимого желудка.

Диагностические методы. Дисфагия является одним из важных симптомов заболевания пищевода, и причина возникновения этого симптома должна быть четко установлена. Поэтому все больные с дисфагией подвергаются тщательному обследованию с целью установления конкретной причины ее развития. Это особенно важно потому, что лечение зависит от лежащей в основе заболевания пищевода причины развития дисфагии. Основными диагностическими методами являются рентгенокинематографическое исследование с проглатыванием бария, эзофагогастроскопия с взятием биопсии и цитологическое исследование взятого материала, а также оценка сократительной способности пищевода. 79.139.131.48 18:25, 3 октября 2008 (UTC)сиден