Подбор гипотензивной терапии у пожилых пациентов, комбинированная терапия: тиазидоподобные диуретики и блокаторы кальциевых каналов | Галеева

1. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018;39:3021–3104 ESC/ESH GUIDELINES. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.

2. Hoy WE, Hughson MD, Bertram JF, et al. Nephron number, hypertension, renal disease and renal failure. Journal American Society of Nephrology. 2005;16:2557-2564. doi: 10.1681/ASN.2005020172.

3. Belmin J, Levy BI, Michel JB. Changes in the renin-angiotensin-aldosterone axis in later life. Drugs and Aging. 1994; Nov;5:391-400. doi.org/10.2165/00002512-199405050-00007

4. Brown MJ. Heterogeneity of blood pressure response to therapy. American Journal of Hypertension. 2010;2:926–928. doi.org/10.1038/ajh.2010.139

5. Вишневский А., Андреев Е., Тимонин С. Смертность от болезней системы кровообращения и продолжительность жизни в России. Демографическое обозрение. 2016;3(1):6–34. doi.org/10.17323/demreview.v3i1.1761

6. Baguet JP, Legallicier B, Auquier P, et al. Updated meta-analytical approach to the efficacy of antihypertensive drugs in reducing blood pressure. Clinical Drug Investigation 2007.27:735–753. https://doi.org/10.2165/00044011-200727110-00001

7. Jadhav U, Hiremath J, Namjoshi DJ, Gujral VK, Tripathi KK, et al. (2014) Blood Pressure Control with a Single-Pill Combination of Indapamide Sustained-Release and Amlodipine in Patients with Hypertension: The EFFICIENT Study. PLoS ONE 9(4): e92955. doi:10.1371/journal.pone.0092955

8. Кобалава Ж. Д., Шаварова Е. К. Клинические особенности артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте и обоснование применения комбинации амлодипин / индапамид ретард. Кардиология. 2017;57(8):60–70. doi: 10.18087/cardio.2017.8.10020

9. Mulatero P, Verhovez A, Morello F, Veglio F. Diagnosis and treatment of low-renin hypertension. Clinical Endocrinology (Oxf) 2007.67:324–334. doi:10.1111/j.1365-2265.2007.02898.x

10. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, et al. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension. 2012.59:1124–1131. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.112.194167

11.

Rimoldi SF., Messerli FH., Chavez P, et al. Efficacy and Safety of Calcium Channel Blocker / Diuretics Combination Therapy in Hypertensive Patients: A Meta-Analysis. Journal of Clinical Hypertension. 2015;17:193–199. doi:10.1111/jch.12462

12. Zhang Y, Agnoletti D, Safar ME, Blacher J. Hypertension. Effect of antihypertensive agents on blood pressure variability: the Natrilix SR versus candesartan and amlodipine in the reduction of systolic blood pressure in hypertensive patients (X-CELLENT) study. 2011.Aug;58(2):155-60. doi:0.1161/HYPERTENSIONAHA.111.174383.

13. Tzourio C, Anderson C, Chapman N, et al. PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Archives of Internal Medicine. 2003;163:1069–1075. doi:10.1001/archinte.163.9.1069.

14. Остроумова О. Д., Стародубова А. В., Остроумова Т. М., Черняева М. С. Когнитивные нарушения и деменция у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией. Кардиология. 2018;58(10):69 –76. doi: 10.18087/cardio.2018.10.10186

15. Forette F, Seux ML, Staessen JA, Thijs L, Babarskiene MR, Babeanu S, Bossini A, Fagard R, Gil-Extremera B, Laks T, Kobalava Z, Sarti C, Tuomilehto J, Vanhanen H, Webster J, Yodfat Y, Birkenhger WH. Systolic Hypertension in Europe Investigators. The Prevention of Dementia with Antihypertensive Treatment. New evidence from the Systolic Hypertension (Syst-Eur) Study. Archives of Internal Medicine. 2002.Oct.14;162(18):2046-52. PMID:12374512. doi:10.1001/archinte.162.18.2046

Лечение артериальной гипертонии у пожилых больных: влияние на риск развития деменции | Каткова О.

В., Булкина О.С., Карпов Ю.А.

В последние годы все больший интерес вызывает проблема повышенного артериального давления (АД), как фактора риска расстройств когнитивных функций и развития сосудистой деменции [1]. Это связано с высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ) среди лиц пожилого возраста:

у более чем 50% лиц старше 65 лет имеется высокое АД [2]. У многих из них отмечается изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ), при которой в соответствии с современными представлениями также повышается риск цереброваскулярных осложнений. Нарушая физиологические процессы адаптации высшей нервной деятельности в пожилом возрасте, АГ существенно влияет не только на продолжительность, но и на качество жизни пациентов. Между тем в настоящее время велико число пожилых больных, не получающих необходимого лечения, что приводит к росту инвалидизации и беспомощности, с которой сталкиваются эти люди.

Одной и главных причин снижения качества жизни пожилых людей является развитие деменции. Под деменцией принято понимать приобретенное устойчивое снижение совокупности мнестико–интеллекуальных функций (таких как память, речь, зрительно–пространственная ориентация, логическое мышление), вызванное деструктивным поражением головного мозга [3]. Основными причинами развития деменции у пожилых больных являются

болезнь Альцгеймера и сосудистые поражения головного мозга. В западных странах сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера (рис. 1). В России сосудистая деменция встречается у 5,4% лиц старше 60 лет и более распространена, чем болезнь Альцгеймера [4].

 

Рис. 1. Типы деменции в процентах

Предположение о том, что повышение АД является предрасполагающим фактором развития деменции и расстройства когнитивных функций, было впервые высказано Skoog et all [5] по итогам пятнадцатилетнего наблюдения за пациентами старше 70 лет. В этом исследовании было установлено, что у больных с исходно высоким уровнем АД (178/101 мм рт. ст.) после 79–летнего возраста чаще развивалась деменция, чем у лиц с более низкими цифрами АД (164/92 мм рт. ст.). Классическое представление о патогенезе сосудистой деменции, развивающейся вследствие атеросклеротического поражения сосудов головного мозга («атеросклеротическое слабоумие») и множественных мозговых инфарктов («мультиинфарктная деменция») было дополнено данными о роли ишемического диффузного повреждения белого подкоркового вещества (субкортикальная лейкоэнцефалопатия). Основным фактором, вызывающим поражение сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, теперь рассматривается повышенное АД [4].

Дальнейшие исследования по оценке влияния АД на риск развития деменции и расстройств познавательной деятельности у пожилых пациентов дали противоречивые результаты. С одной стороны, корреляция между высоким АД, развитием сосудистой деменции и расстройствами когнитивных функций у пожилых пациентов была установлена в крупных эпидемиологических исследованиях: Framingham [6], EVA [7], Gothenburg [8], Honolulu–Asia Aging [9]. Однако по результатам исследований SHEP (Systolic Hypertension in the Ederly Program) и MRC, завершившихся соответственно в 1994 и 1996 годах, лечение ИСАГ не оказало влияния ни на частоту развития деменции, ни на улучшение когнитивной функции у пациентов. Это могло быть связано с тем, что больным пожилого возраста, как предполагает ряд авторов, необходим более высокий уровень АД для адекватной перфузии головного мозга [10,11,12].

Первые позитивные результаты о влиянии антигипертензивной терапии на снижение риска развития деменции и когнитивных расстройств были получены после завершения исследования Syst–Eur (Systolic Hypertension in Europe) в 1998 году. У пациентов старше 60 лет с ИСАГ, принимавших АД–снижающую терапию на основе нитрендипина, по сравнению с группой плацебо, частота развития сосудистой деменции снизилась вдвое [13]. По данным, полученным в исследовании

PROGRESS на фоне активного лечения периндоприлом, в том числе в комбинации с индапамидом, отмечено достоверное снижение риска когнитивных нарушений на 19% (у пациентов с инсультом в анамнезе на 45%, без инсульта на 9%) и деменции (на 34% и 11% соответственно). Риск развития нетрудоспособности снизился на 25% (на 27% и 9% у больных с инсультом и без инсульта в анамнезе). Благоприятное влияние снижения АД было прослежено как у лиц с АГ, так и у больных с исходно нормальным уровнем АД (рис. 2) [14,15]. В 2002 году завершилось проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо–контролируемое исследование SCOPE, вторичной целью которого являлась оценка эффекта антигипертензивной терапии кандесартаном на уровень развития сосудистой деменции и расстройств когнитивных функций у пожилых больных. По результатам исследования снижение риска развития когнитивных нарушений отмечалось в 13,5 и 15,2 случаев на тысячу пациентов в год (в группах монотерапии и при комбинации с диуретиком соответственно), что составило 11%, однако результат оказался недостоверным [16].

 

Рис. 2. Влияние активной терапии на когнитивную функцию и инвалидность по результатам исследования PROGRESS (в процентах)

Особенности лечения АГ у пожилых

Выбор антигипертензивной терапии у пожилых больных несет в себе определенные трудности в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями обмена веществ и, соответственно, изменениями фармакодинамики лекарственных препаратов, более частым развитием побочных эффектов.

Выбор антигипертензивной терапии у пожилых больных несет в себе определенные трудности в связи с наличием множественной сопутствующей патологии, возрастными особенностями обмена веществ и, соответственно, изменениями фармакодинамики лекарственных препаратов, более частым развитием побочных эффектов.

Одним из механизмов развития АГ в пожилом возрасте является нарушение экскреции натрия почками. Установлено, что в популяциях с низким потреблением соли частота развития АГ ниже. Также имеются корреляции между развитием АГ и количеством потребляемой соли, между солечувствительностью и риском сердечно–сосудистых осложнений. Возрастное ухудшение функций почек, снижение выработки натрий–уретических субстанций (простагландин Е₂, допамин) также способствуют повышению АД. Кроме того, с возрастом происходит уменьшение активности мембранного транспорта электролитов, что приводит к увеличению содержания ионов натрия внутри клетки, и, как следствие, задержке жидкости [17]. Для снижения АД у таких пациентов патогенетически оправданным представляется лечение диуретиками. Эффективность диуретической терапии у пожилых пациентов была подтверждена в ходе исследований SHEP, EWPHE, STOP–Hypertension [11,18]. По результатам этих и других исследований диуретики стали препаратами первого выбора для лечения АГ у лиц пожилого возраста [19]. Помимо мочегонного эффекта, в реализации гипотензивного действия препаратов этой группы принимают участие и так называемые недиуретические механизмы, заключающиеся прежде всего в сосудорасширяющем действии.

Указанные эффекты наиболее полно изучены в отношении диуретика со свойствами периферического вазодилататора индапамида – индолинового производного хлорсульфонамида, вызывающего интерес в качестве антигипертензивного средства с минимальным диуретическим эффектом и прямым вазодилатирующим действием. В основе последнего лежит угнетение тока кальция в гладкомышечные клетки сосудов, синтез вазодилатирующих простагландинов, ингибирование простагландинов с вазоконстрикторным действием. Указанные характеристики механизма действия индапамида обеспечивают не только благоприятный гемодинамический, но и метаболический профили. Последнее особенно важно, так как АГ у пожилых больных часто сочетается с инсулинорезистентностью/гиперинсулинемией и дислипидемией.

Эффективность индапамида в качестве антигипертензивного средства с вазопротекторным действием и минимальными побочными эффектами была подтверждена в целом ряде клинических испытаний [20,21,22]. В одном из них [20] трехмесячное применение индапамида в дозе 2,5 мг в сутки привело к сижению систолического АД в среднем со 160,7 до 138,5 мм рт.ст., диастолического – с 96,5 до 83,4 мм рт.ст., при этом значимых изменений в содержании глюкозы, холестерина и его фракций в крови не наблюдалось. Также не было отмечено и достоверного снижения уровня калия плазмы крови. Кроме того, в сравнении с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом индапамид достоверно снижал АД с меньшим числом развития побочных эффектов, таких как гипокалиемия, повышение уровня глюкозы и липидов в крови.

Проведенные клинические исследования выявили дополнительные органопротективные свойства индапамида, весьма важные при лечении пациентов с АГ – уменьшение массы гипертрофированного миокарда левого желудочка и протеинурии, что значительно расширяет возможности использования этого препарата [23,24].

Комбинации антигипертензивных средств при лечении АГ у пожилых

Как уже упоминалось ранее, в многоцентровом рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании PROGRESS антигипертензивная терапия не только снизила риск повторных инсультов на 28%, инфарктов миокарда на 36%, но и повлияла на частоту расстройств когнитивных функций и развития сосудистой деменции. Наибольший эффект был отмечен в группе комбинированного лечения периндоприлом и индапамидом. Сочетанное применение препаратов этих двух групп позволяет не только снизить дозу, за счет взаимодополняющих эффектов, но и нивелировать некоторые побочные эффекты монотерапии каждым из них. Так, при лечении диуретиками возможна вторичная активация ренин–ангиотензин–альдостероновой системы, что приводит к снижению гипотензивного эффекта. Кроме того, серьезным побочным эффектом диуретической терапии является развитие гипокалиемии. При параллельном приеме ингибиторов АПФ, уменьшающих экскрецию калия, частота развития гипокалиемии минимальна. Следует учитывать и тот факт, что мочегонные препараты увеличивают чувствительность тканей к ингибиторам АПФ [25].

Таким образом, необходимость снижения АД у пожилых пациентов не вызывает сомнений. В последние годы все больше появляется данных о том, что при лечении АГ у этой категории больных снижается не только риск сердечно–сосудистых осложнений, но и частота развития сосудистой деменции и нарушений когнитивных функций. Антигипертензивная терапия оказывает положительное влияние на адаптивные возможности пожилых больных, повышая качество их жизни и увеличивая ее продолжительность. Наиболее оптимальным путем достижения целевого уровня АД у пожилых пациентов с АГ представляется использование диуретиков, особенно с улучшенным метаболическим профилем (индапамид), в том числе в комбинации с ингибиторами АПФ.

 

Литература:

1. Остроумова О.Д,. Корсакова Н.K., Баграмова Ю.А. Деменция и артериальная гипертензия у пожилых больных: возможности препарата Физиотенз. РМЖ 2002;10(1):7–10.

2. Abrams W.B, Beer M.N, Berkow R. The Merc Manual of Geriatrics. (ed.). – NJ, USA. 1995; 494–513.

3. Michael S. Mega, M.D, PhD. Differential Diagnosis of Dementia: Clinical Examinations and Laboratory Assessment. Clin Cornerstone 2002;4(6):53–65.

4. Медведев А.В. Сосудистая деменция. РМЖ 1998; 1(4): http://www.rmj.ru/ sovpsih/t1/n4/4.htm.

5. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, et all. 15–year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet .1996;347(9009):1130–1.

6. Elias M.F, Wolf P.A, D`Agostino, et all. Untreated blood pressure level is inversely reated to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J Epidemiol 1993;138(6):353–64.

7. Tzourio C, Dufouil C, Ducimetiere P, et all. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Study Group. Epidemiology of Vascular Aging. Neurology 1999;53(9):1948–52.

8. Ruitenberg A., Skoog I., Ott A., et all. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H–70 Study. Dement Geriatr Cogn Disord 2001;12(1):33–9.

9. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H., et all. The association between midlife blood pressure level and late–life cognitive function. The Honolulu–Asia Aging Study. JAMA 1995;274(23):1846–51.

10. Prince M.J., Bird A.S., Blizard R.A., et all. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment? Results from 54 month of the Medical Research Council`s trial of hupertension in older adults. BMJ, 1996;313(7050):166–7.

11. Applegat W.B., Pressel S., Wittes J., et all. Impact of treatment of isolated systolic hypertension on behavioral variables. results from the systolic hypertension in ederly program. ACP J Club. 1995;122(2):35.

12. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях. Клин фармаколология и терапия 2002; 11: 1–5.

13. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A., et all. Prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) study. Arch Intern Med 2002;162(18):2046–52.

14. Randomised trial of a perindopril–based blood–pressure–lowering regimen among 6105 inviduals with previous stroke or transient ischaemic attack. PROGRESS Collaborative Group.Lancet 2001;358:1033–41.

15. Chalmers J., Chapman N. Challenges for the prevention of primary and secondary stroke. The importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk. Blood Pressure 2001; 10: 344–351.

16. Brookes L. Effects of Blood Pressure Lowering in the Elderly With ARBs. http://www.medscape.com/viewarticle/438440.

17. Gary E. Sander. High Blood Pressure in the Geriatric Population: Treatment Considerations. Am J Geriatr Cardiol 11(3):223–232,2002.

18. Dahlof B., et al. Moriylity and mortality in the Swedish Trial in old patients with hypertension (STOP–Hypertension). Lanset, 1991; 338:1181–5.

19. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно–сосудистым заболеваниям (ДАГ 1). РМЖ 2000; 8(8): http:// www.rmj.ru / rmj/ t8/ n8/ 318.htm.

20. Булкина О.С., Добровольский А.Б., Бритарева В.В., и другие. Влияние индапамида на суточный профиль артериального давления и лабораторные показатели у больных с гипертонической болезнью. Российский кардиологический журнал 1999;1:39–42.

21. Weidmann P., de Courten M. et all. Serum Lipoproteins During Treatment with Antihypertensive Drugs. J. Card. Pharm. 22 (S.6).–S98–S105.

22. Vukovich R. A., Zisblatt M., Caruso F., et all. Multi–centre clinical investigation of indapamide in the United States: a review. Curr Med Res Opin 1983;3:109–22.

23. Gosse P., Sheridan D.J., Zannad F., et all. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg; the LIVE study. J Hypertens 2000;18(10):1465–75.

24. Flack J .R., Molyneaux L. et all. Regression of Microalbumiuria: Results of a Controlled Study, Indapamide Versus Captopril. J. Card. Pharm. 1993–V.22(S.75–77).

25. Lionel H. Opie and Fraz H. Messerli. The choice of first–line therapy: rationale for low–dose combinations of an angiotensin converting enzyme inhibitor and diuretic. J Hypertens 2001;19( 3):17–21.

.

Подходы к лечению артериальной гипертонии в пожилом возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Подходы к лечению артериальной гипертонии в пожилом возрасте

А. В. Мелехов, П.В. Егоров

Артериальная гипертония (АГ) в большинстве стран мира остается одной из ведущих причин заболеваемости, инва-лидизации и смертности населения. Значительная часть пациентов с АГ — пожилые люди, лечение АГ у них сопряжено с рядом трудностей: высокой коморбидностью, более частыми побочными реакциями медикаментозной терапии и недостаточной приверженностью к лечению. Нередко достижение целевых значений артериального давления у таких пациентов требует назначения двух и более препаратов, что во многом затрудняет лечение и снижает комплайнс пациентов. Компромиссом, позволяющим сочетать высокую эффективность терапии рациональной комбинацией гипотензивных препаратов и приемлемую приверженность к лечению, является применение фиксированных комбинаций. Комбинация нитрендипина и эналаприла (появившаяся недавно в виде фиксированного препарата Энанорм) доказала свою эффективность и безопасность во многих рандомизированных исследованиях, в том числе с участием пожилых пациентов.

Ключевые слова: артериальная гипертония, гипотензивная терапия, фиксированные комбинации, эналаприл, ни-трендипин, Энанорм.

Артериальная гипертония (АГ) в большинстве стран мира остается одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения [1]. Увеличение продолжительности жизни в популяции и ее старение привели к тому, что на сегодняшний день значительная часть пациентов с АГ — люди пожилого возраста, распространенность АГ среди лиц 60 лет и старше достигает 67% [2]. Течение АГ у пожилых пациентов имеет ряд особенностей: частое выявление изолированной систолической АГ (ИСАГ), высокая частота коморбидных состояний, необходимость применения нескольких гипотензивных препаратов для достижения целевого артериального давления (АД) [3-6].

Сегодня необходимость борьбы с АГ ни у кого не вызывает сомнений, при этом объективных данных, обосновывающих необходимость лечения АГ у пожилых пациентов, длительное время не существовало. Распространенность АГ среди пожилых людей была (и остается) столь значительной, что АГ воспринималась как естественное проявление старения. В начале 1990-х годов были проведены многоцентровые рандомизированные плацебоконтроли-руемые исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) и Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe), в которых, в частности, изучалось влияние антигипертен-зивной терапии на предупреждение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИСАГ старше 60 лет. В исследовании SHEP было продемонстрировано высокодостоверное снижение относительного риска (ОР) развития инсульта (на 36%) на фоне терапии хлорталидоном в сравнении с плацебо [7].

Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва. Александр Всеволодович Мелехов — канд. мед. наук, доцент.

Петр Валерьевич Егоров — интерн.

Позднее были получены результаты исследования Syst-Eur, которые продемонстрировали, что лечение ИСАГ у больных старше 60 лет с помощью дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов (БКК) (нитрендипина) в качестве начальной терапии с возможным добавлением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (эналаприла), диуретика (гидрохлоротиазида) или их комбинации в сравнении с плацебо достоверно снижает ОР развития инсульта — на 42% (рис. 1), а также частоту всех фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий -на 31% (р = 0,001) [8]. Интересно, что при ретроспективном анализе в подгруппах было выявлено, что наибольшее положительное влияние на прогноз такое лечение оказывало у наиболее тяжелых пациентов — с сахарным диабетом (СД): ОР смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у них снижался на 70% (р = 0,001), ОР инсульта — на 69% (р = 0,02), а

Срок наблюдения, годы

— Плацебо — Активная терапия

Рис. 1. Снижение риска фатального и нефатального инсульта при применении активной терапии, по данным исследования Syst-Eur (р = 0,003).

ОР всех сердечно-сосудистых событий — на 62% (p = 0,002) [9]. По всей видимости, таким влиянием обладало не снижение АД как таковое, а специфика применяемой терапии, поскольку в исследовании SHEP достоверных различий по этим параметрам между пациентами с СД и без него не выявлено [10]. Более выраженным был и нефропротективный эффект терапии на основе нитрендипина: в популяции исследования Syst-Eur относительная частота выявления новых случаев почечной недостаточности снизилась на 64% (р = 0,04), а протеинурии — на 33% (р = 0,03) в сравнении с показателями группы плацебо [11]. Причем и в этом отношении наибольшая выраженность лечебного эффекта также отмечалась в подгруппе больных СД, у которых было зафиксировано снижение риска возникновения протеину-рии на 71% против 20% у пациентов без СД (р = 0,04) [11].

Вопрос целесообразности лечения АГ у пациентов более старшего возраста (старше 80 лет) оставался открытым [6, 12]. В эпидемиологических популяционных исследованиях наблюдалась обратная связь между уровнем АД и риском смерти у глубоко пожилых пациентов [13-17]. Существовало мнение, что связь между повышенным АД и частотой инсультов снижается по мере увеличения возраста пациентов [18]. С целью изучения преимуществ и риска антигипертензивной терапии у пациентов 80 лет и старше было проведено исследование HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), в котором впервые у столь пожилых пациентов было продемонстрировано снижение общей смертности при активном лечении (ИАПФ и тиазидоподобный диуретик) ИСАГ в сравнении с плацебо. Риск смерти по любой причине был достоверно ниже в группе активного лечения, чем в группе плацебо (47,2 против 59,6% соответственно, р < 0,02), так же, как и риск развития сердечной недостаточности, любых сердечно-сосудистых событий и риск смерти от инсульта [19].

Таким образом, даже очень пожилой возраст не является причиной для отказа от медикаментозной гипотензивной терапии. Пациентам старше 80 лет лишь рекомендовано придерживаться менее строгих целевых уровней систолического АД (САД) — от 140 до 150 мм рт. ст. Их предлагается достигать более медленно, с помощью любых антигипертензивных препаратов, при этом предпочтение отдается диуретикам и дигидропиридиновым антагонистам кальция длительного действия, что нашло отражение в современных рекомендациях по диагностике и лечению АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [20].

Результаты приведенных выше исследований свидетельствуют о необходимости и возможности влиять на АГ у пожилых людей, в том числе на ИСАГ Это, в свою очередь, поднимает много практических вопросов. Далеко не у всех пациентов с АГ удается достичь целевых уровней АД, даже в условиях клинических исследований [21, 22]. Сохраняющаяся, несмотря на лечение, АГ ставит клинициста перед выбором: повысить дозу назначенного гипотензивного

ш

CD m

со о

>. i

5 £ й «

5 ®

S 1

14

12

10

1 2 3 4 5 6 7 Срок наблюдения, мес

Комбинация

Монотерапия

Рис. 2. Частота смертности от всех причин у пациентов, получающих терапию нитрендипином, в сравнении с пациентами, получающими комбинацию нитрендипина с энала-прилом (ОР 0,68; 95% ДИ 0,48-0,95; p = 0,023).

препарата первой линии или добавить к лечению препарат другой группы. При увеличении дозы препаратов гипотензивный эффект увеличивается незначительно, тогда как риск развития побочных эффектов возрастает в разы [23]. После окончания основного этапа исследования Syst-Eur за частью больных (n = 2423) обеих подгрупп этой популяции продолжили наблюдение, рандомизировав их в группы открытого приема нитрендипина или его комбинации с эналаприлом или гидрохлоротиазидом. Применение комбинированной терапии позволило эффективнее контролировать АД, что привело к относительному и абсолютному снижению смертности на 45,7% и 18,7%о соответственно (р = 0,0002) (рис. 2) [24].

Комбинация различных ИАПФ и антагонистов кальция — одна из наиболее широко применяемых для лечения пациентов с АГ. Это легко объяснимо, поскольку помимо высокой гипотензивной активности препараты этих групп имеют самый обширный диапазон дополнительных (кроме собственно АГ) показаний к применению. Высокие эффективность и безопасность различных представителей этих классов препаратов неоднократно были подтверждены в разных популяциях больных АГ в рандомизированных исследованиях. В исследовании ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) сравнивали эффективность комбинации ИАПФ/БКК (периндоприл/амлодипин) и комбинации Р-адреноблокатор (БАБ)/диуретик (атенолол/бендрофлу-метиазид) [25]. Исследование было завершено досрочно, поскольку стали очевидны преимущества комбинации ИАПФ/БКК: у пациентов, получавших такую терапию, значения АД были ниже, что значительно уменьшало вероятность развития инсультов (327 против 422 случаев; ОР 0,77; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,66-0,89; р < 0,01), всех сердечно-сосудистых событий (1362 против

70

60

ai

m о s X cu 50

I О)

cu

s J со m X 40

с X

о; с; s

о m s H 30

m

О 20

64,5

10

ДАД САД Общее АД

■ Монотерапия (эналаприл или нитрендипин)

■ Энанорм

Рис. 3. Эффективность Энанорма в сравнении с монотерапией (ДАД <90 мм рт. ст., снижение на 10 мм рт. ст.; САД <140 мм рт. ст., снижение на 20 мм рт. ст.).

200 180 160 & 140

н о.

s 120 s

5 100 80 60 40

164,1

143,6

137,6

12,18%

-•

15,74%

95,6

_L_

_L_

Исходно 1 мес

— САД — ДАД

3 мес

Рис. 4. Исследование СЕМТ: снижение АД на фоне терапии Энанормом. В процентах указано среднее снижение АД от исходных значений. * р < 0,001 по критерию Вилкоксона.

1602; ОР 0,84; 95% ДИ 0,78-0,90; р < 0,01) и смертность от всех причин (738 против 820 случаев; ОР 0,89; 95% ДИ 0,81-0,99; р = 0,025) в сравнении с показателями группы БАБ/диуретик. Так же, как и в исследовании Syst-Eur, в подгруппе пациентов с СД эффективность терапии на базе БКК оказалась выше [26]: риск инсульта снизился на 25% (р = 0,017), осложнений со стороны периферических артерий — на 48% (р = 0,004), некоронарных реваскуляризи-рующих оперативных вмешательств — на 57% (p < 0,001). При этом частота выявления новых случаев СД также была меньше в группе ИАПФ/БКК (ОР 0,70; 95% ДИ 0,63-0,78).

В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) сравнивали комбинации беназеприла с амлодипином или с гидрохлоротиазидом. Полученные ре-

зультаты были во многом сходны с результатами исследования ASCOT-BPLA, в том числе в подгруппе пациентов с СД, и подтверждали преимущество комбинации ИАПФ именно с БКК [27, 28]. Интересно, что эффективность (оцениваемая с помощью суточного мониторирования АД) комбинации эналаприла 10 мг и нитрендипина 20 мг была сопоставима с таковой комбинации блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана 50 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг [29].

Таким образом, при ведении пациентов с АГ, особенно пожилых, с сопутствующими заболеваниями, необходимо учитывать противоречивые факторы: с одной стороны, комбинированная терапия обычно более эффективна, с другой — одновременный прием нескольких препаратов увеличивает риск нежелательных лекарственных взаимодействий, побочных действий, усложняет схему лечения и увеличивает его стоимость, что закономерно снижает приверженность пациента к лечению [30]. Это противоречие может быть разрешено с помощью фиксированных комбинаций гипотензивных средств, значительно упрощающих режим приема медикаментов и снижающих затраты на лечение при сохранении высокой эффективности.

Недавно появившаяся в арсенале отечественных врачей фиксированная комбинация нитрендипина и эналапри-ла (препарат Энанорм) имеет достаточно широкую доказательную базу, не ограничивающуюся только исследованием эффективности этих компонентов в виде свободной комбинации.

В ходе клинического исследования II фазы рассматривалось 16 стратегий комбинирования нитрендипина и эналаприла для определения оптимальной дозировки. В результате наиболее выраженное снижение диастоли-ческого АД (ДАД) (на 14,3 мм рт. ст.) и снижение САД (на 16,9 мм рт. ст.) наблюдалось у пациентов, принимавших сочетание 20 мг нитрендипина и 10 мг эналаприла [31]. Впоследствии эффективность именно такой комбинации была подтверждена в исследованиях ENEAS-1 и ENEAS-2, в которых сравнивали стратегии монотерапии эналаприлом или нитрендипином с лечением фиксированной комбинацией препаратом Энанорм, — в группе Энанорма частота достижения целевых значений АД или значительного его снижения была более высокой (рис. 3) [32].

Эффективность и переносимость Энанорма (энала-прил 10 мг/нитрендипин 20 мг) также изучались в открытом многоцентровом проспективном исследовании CENIT, проведенном в Испании. В исследование были включены пациенты старше 18 лет (средний возраст 62,8 ± 10,7 года) с эссенциальной АГ, у которых не были достигнуты целевые уровни АД на фоне монотерапии или комбинированной (отличной от комбинации эналаприл/нитрендипин) терапии или которые плохо переносили такое лечение (n = 5010). Через 3 мес наблюдения снижение САД и ДАД составило 26,5 ± 14,4 и 14,9 ± 9,0 мм рт. ст. соответственно (рис. 4). Количество пациентов, у которых наблюдался ответ на ле-

26

3*2014

чение (достижение целевых уровней АД либо достижение снижения САД на 20 мм рт. ст. и более и ДАД на 10 мм рт. ст. и более), составило 73,0%, в то же время целевые уровни АД были достигнуты у 40,9% пациентов. При этом среди пациентов с СД это количество составило 61,7 и 46,8% соответственно, а среди пациентов с ИСАГ — 55,3 и 44,2% соответственно. Необходимость в прекращении лечения из-за непереносимости или побочных эффектов в группе фиксированной комбинации возникала гораздо реже (7,5% случаев), чем при монотерапии эналаприлом (20,2%) или амлодипином (15,0%) [33, 34]. Следует добавить, что при применении фиксированной комбинации частота возникновения отеков нижних конечностей была в 3 раза ниже, чем при применении монотерапии амлодипином [35]. Тахикардии, нередко возникающей при приеме вазодилата-торов, в группе Энанорма отмечено не было [29].

Таким образом, арсенал гипотензивных средств пополнился новой высокоэффективной фиксированной комбинацией нитрендипина и эналаприла — препаратом Эна-норм. Проведенные клинические исследования создали уверенную доказательную базу для сочетанного применения именно этих групп гипотензивных препаратов, именно этих представителей и именно этих дозировок. Использование Энанорма может оказаться особенно удобным при лечении АГ у пожилых пациентов, поскольку сочетает высокую эффективность с хорошей переносимостью и удобством применения.

Список литературы

1. Bonita R., Reddy S., Galbraith S. et al. Neglected global epidemics: three growing threats // The World Health Report 2003: Shaping the Future / Ed. by R. Beaglehole, A. Irwin, T. Prentice. Geneva: World Health Organization, 2003. P. 83-102.

2. Ostchega Y., Dillon C., Hughes J. et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 2004 // J. Am. Geriatr. Soc. 2007. V. 55. № 7. P. 1056-1065.

3. Staessen J., Amery A., Fagard R. Isolated systolic hypertension in the elderly // J. Hypertens. 1990. V. 8. № 5. P. 393-405.

4. Franklin S.S., Jacobs M.J., Wong N.D. et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III // Hypertension. 2001. V. 37. № 3. P. 869-874.

5. Weir M.R. When antihypertensive monotherapy fails: fixed-dose combination therapy // South Med. J. 2000. V. 93. № 6. 548-556.

6. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee // J. Hypertens. 1999. V. 17. № 2. P. 151-183.

7. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group // JAMA. 1991. V. 265. № 24. P. 3255-3264.

8. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997. V. 350. № 9080. P. 757-764.

9. Tuomilehto J., Rastenyte D., Birkenhager W.H. et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic

hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators // N. Engl. J. Med. 1999. V. 340. № 9. P. 677-684.

10. Curb J.D., Pressel S.L., Cutler J.A. et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group // JAMA. 1996. V. 276. № 23. P. 1886-1892.

11. Voyaki S.M., Staessen J.A., Thijs L. et al.; Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Follow-up of renal function in treated and untreated older patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // J. Hypertens. 2001. V. 19. № 3. P. 511-519.

12. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2007. V. 25. № 6. P. 1105-1187.

13. Mattila K., Haavisto M., Rajala S., Heikinheimo R. Blood pressure and five year survival in the very old // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1988. V. 296. № 6626. P. 887-889.

14. Langer R.D., Criqui M.H., Barrett-Connor E.L. et al. Blood pressure change and survival after age 75 // Hypertension. 1993. V. 22. № 4. P. 551-559.

15. Rastas S., Pirttilä T., Viramo P. et al. Association between blood pressure and survival over 9 years in a general population aged 85 and older // J. Am. Geriatr. Soc. 2006. V. 54. № 6. P. 912-918.

16. van Bemmel T., Woittiez K., Blauw G.J. et al. Prospective study of the effect of blood pressure on renal function in old age: the Leiden 85-Plus Study // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. V. 17. № 9. P. 2561-2566.

17. Satish S., Freeman D.H. Jr., Ray L., Goodwin J. S. The relationship between blood pressure and mortality in the oldest old // J. Am. Geriatr. Soc. 2001. V. 49. № 4. P. 367-374.

18. Lawes C.M., Bennett D.A., Feigin V.L., Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews // Stroke. 2004. V. 35. № 4. P. 1024.

19. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Engl. J. Med. 2008. V. 358. № 18. P. 1887-1898.

20. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013. V. 34. № 28. P. 2159-2219.

21. Frijling B.D., Spies T. H., Lobo C.M. et al. Blood pressure control in treated hypertensive patients: clinical performance of general practitioners // Br. J. Gen. Pract. 2001. V. 51. № 462. P. 9-14.

22. Primatesta P., Poulter N.R. Hypertension management and control among English adults aged 65 years and older in 2000 and 2001 // J. Hypertens. 2004. V. 22. № 6. P. 1093-1098.

23. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al.; European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertens. 2009. V. 27. № 11. P. 2121-2158.

24. Thijs L., Richart T., de Leeuw P.W. et al. Morbidity and mortality on combination versus monotherapy: a posthoc analysis of the Systolic Hypertension in Europe trial // J. Hypertens. 2010. V. 28. № 4. P. 865-874.

25. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. et al.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial // Lancet. 2005. V. 366. № 9489. P. 895-906.

26. Ostergren J., Poulter N.R., Sever P.S. et al.; ASCOT investigators. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: blood pres-

с

sure-lowering limb: effects in patients with type II diabetes // J. Hy-pertens. 2008. V. 26. № 11. P. 2103-2111.

27. Jamerson K.A., Bakris G.L., Wun C.C. et al. Rationale and design of the avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial: the first randomized controlled trial to compare the clinical outcome effects of first-line combination therapies in hypertension // Am. J. Hypertens. 2004. V. 17. № 9. P. 793-801.

28. Weber M.A., Bakris G.L., Dahlöf B. et al. Baseline characteristics in the Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) trial: a hypertensive population at high cardiovascular risk // Blood Press. 2007. V. 16. № 1. P. 13-19.

29. de la Sierra A., Gil-Extremera B., Calvo C. et al. Comparison of the antihypertensive effects of the fixed dose combination enala-pril 10 mg/nitrendipine 20 mg vs losartan 50 mg/hydrochloro-thiazide 12.5 mg, assessed by 24-h ambulatory blood pressure monitoring, in essential hypertensive patients // J. Hum. Hyper-tens. 2004. V. 18. № 3. P. 215-222.

30. Chapman R.H., Benner J.S., Petrilla A.A. et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy // Arch. Intern. Med. 2005. V. 165. № 10. P. 1147-1152.

31. Roca-Cusachs A., Torres F., Horas M. et al.; Spanish Nitrendipine/Enalapril Collaborative Study Group. Nitrendipine and enalapril

combination therapy in mild to moderate hypertension: assessment of dose-response relationship by a clinical trial of factorial design // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2001. V. 38. № 6. P. 840-849.

32. Roca-Cusachs A.; Spanish Group for Study of Enalapril/Nitrendi-pine. Efficacy of a fixed dose combination of enalapril/nitrendi-pine in patients not controlled with enalapril or nitrendipine monotherapy. Results of pooled analysis of two studies: ENEAS-1 and ENEAS-2 [abstract no. P-41] // Am. J. Hypertens. 2002. V. 15. Suppl. 3. P. 48A.

33. Bulpitt C.J., Beckett N.S., Fletcher A.E. et al.; Syst-Eur investigators. Withdrawal from treatment in the Syst-Eur Trial // J. Hyper-tens. 2002. V. 20. № 2. P. 339-346.

34. de la Sierra A., Roca-Cusachs A., Redon J. et al. Effectiveness and tolerability of fixed-dose combination enalapril plus nitrendi-pine in hypertensive patients: results of the 3-month observational, post-marketing, multicentre, prospective CENIT study // Clin. Drug Investig. 2009. V. 29. № 7. P. 459-469.

35. Marin-Iranzo R., de la Sierra-Iserte A., Roca-Cusachs A. et al. Double blind study of the efficacy and safety of the fixed dose combination of enalapril 10 mg/nitrendipine 20 mg versus the increase of amlopidine dose in essential hypertensive patients not controlled with amlodipine 5 mg // Revista Clinica Espanola. 2005. V. 205. P. 418-424.

НОВЫЕ КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА «АТМОСФЕРА»

Терминология клинических исследований: Словарь терминов и сокращений. Авторы Мелихов О.Г., Рудаков А.Г.

В словаре приведены основные международные термины (около 1000 единиц) и сокращения (600 единиц), встречающиеся в материалах клинических исследований лекарственных средств, дан их перевод и, где необходимо, пояснения.

Описание проведенных клинических исследований и их результаты являются существенной частью документации, которая передается в Министерство здравоохранения Российской Федерации в составе регистрационного досье — заявки на регистрацию лекарственного средства. Настоящее издание ставит своей целью способствовать правильному переводу и надлежащему толкованию наиболее распространенных терминов и определений. 136 с. Для переводчиков документации клинических исследований, специалистов в области клинических исследований, врачей-исследователей, специалистов в области регистрации лекарственных средств, всех врачей, интересующихся клиническими исследованиями.

Эту и другие книги издательства вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51

N 28 1

Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста

И.А.ЛИБОВ, к.м.н., доцент, А.Р.ГАЙНУЛЛИНА, Ю.Н.МОИСЕЕВА, Ю.А.ЕРМИШЕВА,
РМАПО кафедра терапии и подростковой медицины ГКБ им. С.П.Боткина

Основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений является артериальная гипертония (АГ). В России распространенность АГ составляет 39,9% у мужчин, 41,1% — у женщин. Количество больных АГ по данным 2008 г. увеличивается начиная с 2004 г. и в среднем в популяции составляет 40,8% (рис. 1). Несмотря на то, что существует много возможностей для обследования больных с АГ, и увеличение числа медикаментов, применяющихся при ее лечении, во всех странах мира эффективность терапии не превышает 50%, а в России только за последние несколько лет приблизилась к 20% (рис. 2).

Улучшением качества оказания медицинской помощи, особенно в экономически развитых странах, обусловлено увеличение продолжительности жизни населения (рис. 3), что приводит к возрастанию доли пожилых людей в популяции. Но при этом отмечается четкая зависимость между возрастом и увеличением распространенности АГ.

Различают следующие формы АГ: систолическую артериальную гипертензию (САД > 140 мм рт. ст.), диастолическую АГ (ДАД > 90 мм рт. ст.), систоло-диастолическую АГ (САД >140 мм рт. ст., ДАД >90 мм рт. ст.), изолированную систолическую АГ (CАД >140 мм рт. ст., ДАД <90 мм рт. ст.), резистентную (рефрактерную) АГ, когда при назначении немедикаментозного лечения и сочетания трех классов антигипертензивных препаратов, одним из которых является диуретик, не удается добиться снижения АД.

В возрасте до 60 лет чаще наблюдается повышение диастолического артериального давления (ДАД), а систолическое артериальное давление (САД) имеет тенденцию к повышению до 80 лет. В связи с этим в пожилом и старческом возрасте наиболее частой формой АГ является изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), для которой характерно САД > 140 мм рт. ст., а ДАД < 90 мм рт. ст. При этом прогностически неблагоприятным признаком и одним из маркеров возможного развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний является повышение пульсового давления > 40 мм рт. ст. Причиной этого чаще всего является выраженное атеросклеротическое поражение артерий, что приводит к развитию осложнений.

В настоящее время отмечается тенденция к снижению целевого уровня артериального давления (АД). Уровень < 130/80 мм рт. ст., согласно рекомендациям 2008 г., рекомендуется поддерживать не только пациентам с АГ и сахарным диабетом, но и при наличии высокого, а также очень высокого риска развития осложнений (рис. 4).

Но в связи с тем, что пациенты пожилого и старческого возраста имеют многочисленные факторы риска, не совсем ясно, в какой степени к ним относятся данные рекомендации. В большинстве проводимых исследований (основанных на «доказательной» медицине) больные данной возрастной группы участия не принимали и их количество среди исследуемой популяции очень мало. Около 10 лет назад считали, что для диагностики АГ определяющим является ДАД, а при делении АГ на мягкую, умеренную и тяжелую по уровню ДАД формы значения САД вообще не учитывались. В связи с этим вопрос о необходимости достижения целевых уровней АД в пожилом и старческом возрасте и снижения ДАД < 115 мм рт. ст. довольно долго оставался предметом дискуссии. Многие неврологи и в настоящее время считают, что достижение столь низкого уровня АД в старческом возрасте может усугубить когнитивные нарушения.

Выделение в данной группе пациентов старческого возраста (старше 80 лет), у которых целевой уровень снижения АД, определенный как <140/90 мм рт. ст., оспаривается в целом ряде работ, что является еще одной трудностью в лечении АГ у пожилых людей. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Финляндии у 521 пациента 85 лет и старше, было выявлено среднее значение САД = 149 и ДАД = 82 мм рт. ст. Из них более 50% принимали гипотензивные средства (40,3% — диуретики, 10,6% — антагонисты кальция, 9,4% — бета-блокаторы и 2,5% иАПФ). В последующие 9 лет наблюдения (средняя продолжительность – 3,5 года) 86,6% (479) пациентов умерли. Статистически значимыми факторами риска, способствующими неблагоприятному исходу заболевания, являлись курение (HR – 1,97), деменция (HR – 1,47), перенесенный инсульт (HR – 1,8) и САД менее 140 мм рт. ст. У пациентов с уровнем САД равным или выше 160 мм рт. ст. была отмечена тенденция к снижению смертности. Этот эффект был особенно выражен в группе пациентов, не имевших в анамнезе рака, деменции или инсульта. Длительность АГ, ДАД и использование гипотензивных средств не оказывали существенного влияния на уровень смертности. В связи с этим авторы делают вывод, что результаты клинических исследований по снижению уровня давления (проведенных на более молодом контингенте) должны с осторожностью использоваться у очень пожилых пациентов (1).

Лечение ИСАГ – метанализ Gueyffier (1), основанный на анализе 1132 пациентов старше 80 лет, участвовавших в 5 исследованиях, показал, что по сравнению с контрольной группой назначение антигипертензивной терапии снижало риск возникновения фатального и нефатального инсульта на 34% (Р=0,014), серьезных сердечно-сосудистых осложнений — на 22% (Р=0,01), а хронической сердечной недостаточности — на 39% (Р=0,001) соответственно. Однако во многих исследованиях у лиц очень пожилого возраста не было выявлено снижения сердечно-сосудистой смертности при применении гипотензивной терапии, а риск смерти от любой причины пусть и недостоверно, но повышался. Возможно, это связано с тем, что снижение уровня АД в очень пожилом возрасте часто связано с наличием более тяжелых сопутствующих заболеваний. В связи с этим для практической деятельности очень важны данные рандомизированных плацебо-контролируемых исследований у этой категории больных. К сожалению, в данной возрастной группе до сих пор не выявлен целевой уровень АД. У 3845 больных (средний возраст 83,6 года) с исходным средним уровнем АД 173/91 мм рт. ст., принимавших участие в исследовании HYVET (первом специально спланированном исследовании для выявления эффективности антигипертензивной терапии у пациентов старше 80 лет), было оценено, как назначение антигипертензивной терапии повлияло на частоту любого (фатального и нефатального) инсульта, а также на смертность от любой причины, смертность от сердечно-сосудистого заболевания и инсульта. Целью лечения являлось достижение АД менее 150/80 мм рт. ст. В группе активной терапии снижение САД и ДАД составило 29,5/12,9 мм рт. ст. и было значительно больше, чем в контрольной группе, где эти значения составили 14,5/6,8 мм рт. ст. соответсвенно.

Количество смертельных и несмертельных инсультов в результате более активного снижения АД на фоне терапии снизилось на 30%. Несмотря на то что по сравнению с контрольной группой данное снижение оказалось статистически недостоверным, количество фатальных инсультов достоверно снизилось на 39%. Также на 21% достоверно уменьшилось количество смертей от всех причин, и на 64% — случаев развития сердечной недостаточности.

Таким образом, сердечно-сосудистая и внесердечная смертность имели тенденцию к уменьшению, но не достигли статистической достоверности за двухгодичный период наблюдения.

На рисунке 5 представлены основные результаты, полученные в ходе исследования HYVET. При несомненно положительном эффекте антигипертензивной терапии цифры САД все же оставались выше 140 мм рт. ст. В то же время за счет полиморбидности у большинства пожилых больных имеются многочисленные факторы риска. В современных рекомендациях в обычной возрастной группе для таких больных целевым является уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. В настоящее время остается неясным и требующим проведения международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований вопрос, является ли оптимальным уровень, полученный в исследовании HYVET, или при достижении более низкого уровня можно будет не только уменьшить количество инфарктов миокарда, инсультов, но и добиться уменьшения общей смертности от всех причин.

Представление о том, что больные старше 80 лет страдают только ИСАГ, к сожалению, неверно. В данной возрастной группе ИСАГ является наиболее часто встречающимся типом гипертонии, однако систоло-диастолическая гипертензия также довольно распространена. У данной когорты больных, по данным исследования HYVET, ИСАГ составляет всего лишь немногим более 32% всех случаев выявленной гипертензии. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста часто отмечается сопутствующая ишемическая болезнь сердца, и при сочетании ее с АГ одной из основных групп препаратов, применяемых для лечения, являются бета-адреноблокаторы. Однако с учетом полиморбидности пациентов в данной ситуации часто приходится выбирать наиболее кардиоселективные препараты (с высокой чувствительностью к бета-1 и низкой – бета-2 рецепторам), что позволяет предотвратить возникновение нежелательных эффектов, наблюдаемых при лечении препаратами этой группы. В связи с тем, что даже самые кардиоселективные бета-адреноблокаторы в максимальных терапевтических дозах резко утрачивают свою избирательность действия, важным моментом также является необходимость применения их в невысоких дозах. Комбинация препаратов, позволяющая за счет синергизма действия лекарственных средств добиться нужного эффекта, является одной из основных возможностей избежать развития побочных эффектов, а применение невысоких доз компонентов — предотвратить развитие нежелательных явлений. К сожалению, в последних рекомендациях (ЕОАГ 2007 и ВНОК 2008) заметно сократилось количество рациональных комбинаций, несмотря на появление множества новых гипотензивных препаратов. На рисунке 6 показано, что количество рациональных комбинаций, отмеченных сплошными линиями, уменьшилось, а количество нерациональных – возросло.

Увеличивают риск развития осложнений, а также резко уменьшает процент пациентов, достигающих целевого уровня АД, наличие дополнительных факторов риска (в том числе пожилой возраст). Увеличение числа факторов риска значительно снижает эффективность лечения, например, наличие трех факторов фактически приводит к снижению в 2 раза количества пациентов, достигших целевого уровня АД, а при наличии более четырех факторов риска эффективность лечения снижается в 3 и более раз (рис. 7), о чем свидетельствуют последние данные мониторинга по АГ, проведенные в марте 2009 г.

У пожилых людей подбор рациональной антигипертензивной терапии затруднен, что обусловлено наличием большого количества сопутствующих заболеваний, а также противопоказаниями.

В настоящее время у больных с АГ II-III степени наиболее рациональным считается назначение комбинированной терапии. Применение низкодозовых комбинаций возможно даже при АГ I степени, но достичь целевого уровня АД не всегда позволяет даже использование комбинированной терапии.
Так, в исследовании ALLHAT при назначении комбинированной терапии двумя препаратами к концу пятого года целевой уровень АД не был достигнут у 34% больных, а 27% пациентов, получавших комбинацию из 3-х препаратов, имели АД > 140/90 мм рт. ст. (2).

Исследования, которые проводятся в настоящее время, позволяют сравнивать эффективность применения рациональных комбинаций. Так, в исследовании ACCOMPLISH принимали участие 11506 больных с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которые были поделены на 2 группы. В 1-й группе ингибитор АПФ применяли в комбинации с тиазидным диуретиком, во 2-й — с антагонистом кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Доля пожилых пациентов (старше 70 лет) в данном исследовании составила 41%. Большинство больных дополнительно имели несколько факторов риска, например, сахарный диабет 2 типа (60,4%), дислипидемию (72,4%), перенесенный инфаркт миокарда (23,5%), мозговой инсульт (15,2%) и т.д., затруднявших лечение.

Мы считаем, что наиболее значимым для практической медицины является использование фиксированных комбинаций антигипертензивных средств, позволившее в ходе данного исследования повысить процент достижения целевого уровня АД с 38 до 72% в группе ингибитора АПФ и тиазидного диуретика, и до 75% — в группе ингибитора АПФ и антагониста кальция. Статистически достоверное снижение количества случаев сердечно-сосудистых осложнений и смерти было зарегистрировано в группе, где использовалась комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция, что свидетельствует о неравнозначности эффекта различных рациональных комбинаций (3).

В ходе исследования ONTARGET у 25620 пациентов, уже получавших оптимальную гипотензивную терапию, при добавлении БРА (телмисартана 80 мг) или иАПФ (рамиприла 10 мг) в течение 56 месяцев лечения не было отмечено уменьшение сердечно-сосудистой смертности, случаев инфаркта миокарда, инсульта, госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН). В группе сочетанного лечения (т.е. добавления БРА и иАПФ вместе) в результате более выраженной блокады РААС в 2,75 раза (Р<0,00001) увеличивался риск выраженной гипотензии, а также риск синкопальных состояний и поражения почек (оба показателя статистически достоверны).

В ходе данного исследования было показано, что в ряде случаев нецелесообразна комбинация даже основных классов гипотензивных препаратов, что обусловлено увеличением количества побочных эффектов, ассоциированных с их применением (4).

Сохранение когнитивных функций пациента в пожилом возрасте является еще одной очень важной особенностью лечения АГ. Поэтому одной из приоритетных задач становится выявление и предотвращение когнитивных нарушений.

В ходе Фрамингемского исследования была показана выраженная корреляция повышения САД и ДАД со снижением когнитивной функции. По данным этого исследования, данные нарушения возникали в среднем через 12-14 лет с момента появления гипертонии.

Развитие АГ в возрасте менее 65 лет заметно увеличивает риск развития когнитивных нарушений в более позднем возрасте, о чем свидетельствуют проспективные когортные исследования.

Наличие уже имеющихся изменений в организме у очень пожилых людей требует от проводимой антигипертензивной терапии органопротекции и метаболической нейтральности. Поэтому даже среди основных пяти групп препаратов, назначаемых на первой ступени лечения АГ (иАПФ, БРА, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальциевых каналов), необходимо выбирать препараты, наименее негативно влияющие на метаболизм. Препаратами выбора у больных ИСАГ являются диуретики и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Однако преимущество может иметь использование тиазидоподобных диуретиков, что обусловлено их метаболической нейтральностью. У данной категории пациентов, с учетом преимуществ комбинированной терапии, также может быть рекомендовано использование метаболически нейтральных агонистов имидазолиновых рецепторов в сочетании с препаратами основных классов.

При подборе препаратов для терапии важно учитывать индивидуальные особенности каждого больного. Задачу усложняют пожилой и старческий возраст пациентов, а также полиморбидность, характерная для данных групп больных, поэтому основной целью лечения артериальной гипертонии является не снижение АД, а предотвращение развития сердечно-сосудистых осложнений, что подразумевает достижение целевых уровней АД, органопротекцию, а также устранение модифицируемых факторов риска.

Литература

1. Gueyffier J. Hum Hypertens 1996;10:1-8.
2. Cushman W.C., Ford C.E., Cutler J.A., et al. for the ALLHAT collaborative research group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-lowering and Treatment to prevent Heart Attack trial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002;4:393-404.
3. Jamerson K., et al. ACCOMPLISH Trial Investigtors. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28.
4. ONTARGET: the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial. N Engl J Med 2008;358:1547-59.

Рисунки см. в приложении

Особенности артериальной гипертензии у пожилых

Дата публикации: 10 июля 2018.

Психиатрическое отделение 10 ГКБ

Артериальная гипертензия (АГ) САД>140 мм.рт.ст. и/или ДАД >/= 90 мм.рт.ст. по данным не менее двукратного измерения АД при двух или более последовательных визитах с интервалом не менее одной недели, у лиц не принимающих анти гипертензивную терапию.

Повышенное АД у пожилых пациентов существенно влияет на продолжительность и качество жизни, т.к. заболеваемость и смертность растет по мере повышения цифр АД. В последнее десятилетие частота АГ значительно увеличилась в т.ч. и у пожилых людей. В РБ около половины больных, обращающихся к терапевтам амбулаторно-поликлинического учреждения, составляют лица пожилого и старческого возраста. У 1/3 этих пациентов регистрируется повышение АД. Патологическое влияние гипертензии на функциональное состояние органов и систем организма пожилого человека определяется величиной АД, повышением систолического АД на 10 мм.рт.ст. выше 140 мм.рт.ст. приводит к учащению осложнений на 30%.

ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА

Высокая распространенность АГ среди пожилых обусловлена этиопатогенетическими особенностями:

• Снижение эластичности сосудов;
• Угнетение чувствительности баррорецепторов;
• Ослабление системы ауторегуляции в сосудах мозга;
• Редукцией капиллярного русла

Изменение функционального состояния гормональных систем;

• Дисфункцией эндотелия.

Атеросклероз – один из ведущих факторов повышения систолического АД. Роль атеросклероза в патогенезе артериальной гипертензии неоднозначна. Среди других склероз аорты и крупных артерий за счет уплотнения медии

патогенетических факторов снижение чувствительности баррорецепторов  и β-адренорецепторов, ослабление местной системы ауторегуляции церебральных сосудов при колебаниях АД, редукцию капиллярного русла и повышению периферического сопротивления, повышение активного ренина как показателя активации РААС, снижение калликреина как показателя угнетение депрессорной кинин-калликреиновой системы, повышение уровня за счет инсулинорезистентности тканей, дисфункция эндотелия и эндотелий релаксирующего фактора.

Основными факторами, вызывающими дисфункцию эндотелия, являются гипертензия, повышение уровня ХС, сахарный диабет, курение, ишемия, возраст. Следствием дисфункции эндотелия являются вазоконстрикция, пролиферация и инфильтрация клеток, адгезия и инфильтрация клеток крови, тромбообразование, накопление липидов и сужение структуры, т.е. ремоделирования сосудов. Выделены следующие типы ремоделирования сосудов: гипертрофия стенок, дилатация или общее увеличение сосуда, общее уменьшение или атрофия сосуда, уменьшение просвета сосуда.

Восстановление структуры и функции сосудов – основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АГ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

1. Неоднородный характер заболевания у пожилых обусловлен широким распространением систоло-диастолической гипертензии и формированием изолированной систолической гипертензии.
2. Давность заболевания 10-20 лет.
3. Субъективные симптомы скудны и не всегда прямо связаны с повышением АД. Часто клинические проявления обусловлены функциональной недостаточностью мозга, сердца, почек.
4. У больных АГ пожилого и старческого возраста наблюдается высокий процент осложнение (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность).
5. Часто развивается гипертензия «белого халата».
6. Может выявляться псевдогипертензия за счет склерозирования артерий и погрешностями в измерении АД методом Короткова.
7. За счет снижения активности симпатической нервной системы часто возникает ортостатическая гипотензия, снижение САД>20мм.рт.ст.в ортостазе. Поэтому измерение АД у пожилых и стариков нужно в клино- и ортостазе.
8. С возрастом уменьшается частота эндокринных, реноваскулярных и нефрогенных гипертензий. Чаще возникает цереброишемическая систоло-диастолическая и систолическая изолированная гипертензия.
9. Наиболее часто цифры АД в пределах 150-200/90-110 мм.рт.ст.
10. Более выраженное влияние на уровень АД метеофакторов и циркадного режима.
11. При суточном мониторировании АД основную массу гипертоников составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночное время и со значительным снижением Ад в ночные часы.
12. Среднесуточные показатели САД и ДАД, величина и скорость его утреннего подъема, его увеличение с возрастом, что определяет высокий уровень осложнений.
13. Имеет место у части гипертоников пожилого возраста постспрандиальная АГ (после приема пищи) снижение АД >=20 мм.рт.ст.

ДИАГНОСТИКА

АГ диагностируется в тех случаях когда, САД составляет 140 мм.рт.ст. и более, ДАД – 90мм.рт.мт. и более у лиц не принимающих антигипертензивных препаратов. На основании данных повышения АД выделяют систоло-диастолическую, изолированную систолическую и диастолическую гипертензии. При этом диагноз основывается на многократном (не менее 2 раз) измерении АД в различной обстановке. При измерении АД у пожилых людей могут возникать ошибки за счёт ложного завышения его уровня, обусловлено это трудностями компрессии ригидной плечевой артерии резиновыми манжеткой (феномен псевдогипертонии). Во избежание таких ошибок рекомендуется одновременно с аускультативным и пальпаторное определение систолического АД. Вторая ошибка при измерении АД у пациентов пожилого возраста происходит за счёт существенной разницей в клино- и ортостазе, обусловленной возрастными изменениями в вегетативной нервной системе. Избежать ошибки поможет измерение АД лёжа и стоя. Не менее важным условием для определения истинной АГ является измерение АД ВВП домашних условиях, условиях повседневной жизни. Уровень АД дома, как правило, на 10-15 пунктов ниже чем в условиях клиники.

Суточное мониторирование АД необходимо проводить в трёх случаях:

1. Необычные колебания АД во время нескольких измерений (колебания АД).
2. Клинические признаки эпизодов гипотонии.
3. Рефлекторная АГ.

Кроме измерения АД в план обследования должны входить обязательные и дополнительные специальные методы

• Анализы
• Полный осмотр, включая рост, вес, окружность талии, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов, глазного дна, нервной и эндокринной системы, почек.
• Анализ мочи
• Анализ крови
• Биохимический анализ крови ( калий, натрий, магний, креатинин, глюкоза, холестерин общий и ЛГНП, мочевая кислота).
• ЭКГ
• ЭхоКГ
• УЗИ почек
• УЗИ БЦА
• Определение скорости клубочковой фильтрации
• Исследование мочи (микроальбуминурия, экскреция катехоламинов).
• Ангиография
• КТ
• МРТ

В качестве критериев диагностики следует использовать уровни САД и ДАД.

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕТОВ  С  АГ.

1.Выявление больных с АГ.

2. Спецификация по степени риска.

3. Информирование больных об уровне АД и о том, что субъективные ощущения не всегда определяют тяжесть заболевания, о возможных осложнениях, если не будет проведено лечение.

4. Разработать план мероприятий по снижению уровня АД.

5. Контроль за эффективностью проводимых мероприятий и их коррекция в зависимости от изменения ситуации.

Лечение пожилых людей должно начинаться  с изменения образа жизни. Роль немедикаментозных методов лечения пожилых людей имеют не меньшее значение, чем у больных АГ в среднем возрасте.

Цель лечения — снижение общего риска ССЗ и смертности от этой патологии за счёт снижения АД в диапазон нормы и коррекция выявленных факторов риска.

Задачи гипотензивной терапии:

• достижение целевого АД (140/90)
• Предотвращение либо замедление поражения органов-мишеней.
• Предотвращение осложнений со стороны ССС
• Уменьшение смертности обусловленной АГ.

ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ   АГ.

Немедикаментозное лечение должно проводиться всеми пациентами независимо от тяжести АГИ и медикаментозного лечения. Ниже приведены основные принципы:

• уменьшение поступления повареной соли до 5-6 гр.в день.
• Снижение избыточной массы тела
• Уменьшение употребления алкоголя (до 60 мл водки или 200 мл сухого вина).
• Комплексная модификация диеты (ограничение животных жиров, увеличение свежих овощей и фруктов, морепродуктов).
• Увеличение физической активности (ходьба, прогулки на свежем воздухе, ЛФК).

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

1. Начало лечения с минимальных доз одного препарата
2. При подборе доз лекарственных препаратов в амбулаторных условиях не стоит резко снижать АД в течение первых 7-10 дней, особенно у больных с тяжёлой АГ.
3. Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового снижения АД при однократном приеме.
4. Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимализации побочных эффектов.

Атнигипотензивная терапия пожилых пациентов обязательно должна учитывать:

• Метаболизм липидов
• Особенности метаболизма глюкозы
• Гипертрофию левого желудочка
• Функциональное состояние печени
• Хронопатологию циркадного ритма
• Утреннее повышение АД
• Экономическое положение пациента

Темп снижения АД у пожилых пациентов определяется клинической ситуацией, при сердечной астме, остром коронарном синдроме, гипертонической энцефалопатии следует снижать АД в течение 24 часов, а в остальных случаях — в течение нескольких недель и даже месяцев.

САД в пожилом возрасте следует снижать на 20 пунктов (если изначально оно находилось в пределах 160—180) и до уровня менее 160, если исходное превышало 180 мм рт ст.

ДАД следует снижать до уровня 90 мм рт ст. В целом АД должно снижаться не менее 10-15% и не более 30% от исходного.

Целевой уровень АД у пожилых 140/90 мм рт ст, при длительно существующей изолированной систолической АГ <= 160 мм рт ст

Основная цель лечения АГ у пожилых пациентов не только снижение АД, но и предотвращение осложнений (часто летальных), продление жизни и улучшение ее качества за счёт поддержания удовлетворительного физического, умственного и психоэмоционального состояния больных.

Особенности лечения артериальной гипертонии у пожилых препаратами различных фармакологических групп

РГБ ОД

О о ¡»ч-!?

На правах рукописи

Милюкова Ольга Михайловна

УДК: 616.12 — 008.331.1 — 085.225 — 053.88

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ ПРЕПАРАТАМИ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ

ГРУПП

14.00.06. Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного образования.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лазебпик

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидоренко доктор медицинских наук, профессор А. Н. Бритов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится » 19 » сентября 1997 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 151.18.01. в Учебном научном центре Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации

Адрес:. 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации

Автореферат разослан » 30 » июня 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Н. К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Частота распространенности артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста находится в прямой корреляционной связи между возрастом и заболеваемостью (Строжаков Г.И., 1994).

В настоящее время артериальная гипертония является самым распространенным заболеванием в развитых странах мира, среди взрослого населения ее распространенность варьирует от 20 % до 35 % у мужчин и от 15 % до 45 % у женщин и обнаруживается у 2/3 лиц в возрасте 60 лет и старше. Распространенность артериальной гипертонии увеличивается с возрастом и составляет приблизительно 20 % среди лиц 60 лет и 30 % среди лиц старше 70 лет.

Осложнением артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста является развитие ишемической болезни сердца и острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной и почечной недостаточности, атеросклероза периферических сосудов (Mann S., 1994).

Внезапная смерть наступает на фоне прогрессирующего атеросклероза коронарных артерий и гипертрофии миокарда левого желудочка. Фибрилляция желу71,очков является основной причиной смерти больных артериальной гипертонией. 68 % больных отказываются от систематической гипотензивной терапии, что ухудшает их качество жизни. В 45 % случаев отмечается ухудшение самочувствия: усиление головокружений, ощущение оглушенности, преходящие нарушения мозгового кровообращения. У 15 % больных возникают учащение приступов стенокардии. Уменьшение продолжительности жизни и высокая летальность у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией растет с увеличением уровня систолического и диастоличсского артериального давления (Ивлева И.А., 1992).

Ежегодно мы теряем от артериальной гипертонии и ее осложнений более полмиллиона людей. Целесообразность монотерапии артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста не только снизить его до уровня, позволяющего предотвратить возникновение осложнений, но по возможности

вызвать регресс развившихся изменений в органах-мишенях и поддержать достаточно хороший уровень «качества жизни».геуе Н., 1993).

Идеальный антигипертензивпый препарат должен снижать общее периферическое сопротивление, при снижении артериального давления не вызывать задержку натрия и воды, поддерживать нормальную величину минутного объема и кровоснабжение органов, не нарушать углеводный, липидный и пуриновый обмен, не провоцировать «рикошетную» гипертонию, не вызывать патологическую оргостатическую гипотонию, не угнетать активность ЦНС. К таким препаратам относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, мочегонные средства. Целесообразно применение пролонгированных форм этих препаратов, так как они способствуют нормализации артериального давления в утренние часы, когда наиболее вероятно возникновение нарушений мозгового кровообращения и острой коронарной недостаточности (Арабидзе Г.Г., 1995).

Наличие значительного числа гипотензивных препаратов, с помощью которых можно более эффективно и разными путями снижать артериальное давление, обязывает необходимость строгого обоснованного подхода к монотерапии мягкой и умеренной артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста, что особенно важно при длительном и непрерывном лечении. Однако, в литературе нет четких показаний к назначению гипотензивных препаратов различных групп при мягкой и умеренной артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.

Решение этих проблем будет способствовать совершенствованию монотерапии у пожилых больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонии.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к монотерапии АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ при мягкой и умеренной артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости ог антигииертензивной активности, регресса развившихся изменений в органах-мишенях и улучшения уровня «качества жизни».

Задачи исследования:

1. Определить антигипертензивпуго эффективность АМЛОДИПГО1А, ЛОЗАРТАНА, ГОРИНДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА с помощью метода 24-часового мониторирования артериального давления.

2. Оценить антиишемический эффект АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, НЕРШЗДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА.

3. Изучить воздействие АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, ПЕРИНДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА на показатели гемодинамики и сократительной функции миокарда.

4. Изучить особенности агрегации тромбоцитов при монотерапии АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ.

5. Изучить воздействие АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, ПЕРИНДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА на функцию внешнего дыхания.

6. Оценить когнитивные функции, состояние эмоционального статуса, психоповеденческой сферы с помощью психометрических тестов на фоне ионотерапии АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ.

7. Разработать показания к дифференцированной монотерапии при мягкой и умеренной артериальной гипертонии.

Научная новизна. Показано, что все изучаемые препараты АМЛОДИПИН, ЛОЗАРТАН, ПЕРШ ЩОПРИЛ, ИНДАПАМИД могут применяться для лечения мягкой и умеренной артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста. При лечении мягкой артериальной гипертонии целесообразно назначение АМЛОДИПИНА и ИНДАПАМИДА, так как ЛОЗАРТАН и ПЕРИНДОПРИЛ в этой клинической ситуации чаще вызывают гипотонические эффекты. При лечении умеренной артериальной гипертонии целесообразно

назначение ЛОЗЛРТАНА и ГШРИНДОПРИЛА. Все изучаемые препараты обладают антиагрегационной активностью, но в убывающей степени: АМЛОДИПИН, ИНДАПАМИД, 11ЕРИНДОПРШ1 и ЛОЗАРТАН. Антиишемические эффекты наиболее выражены при мягкой артериальной гипертонии у АМЛОДИПИНА и И1ЩАПАМИДА, при умеренной гипертонии- у АМЛОДИПИНА и ПЕРИНДОГГРИЛА. Наименее выраженное антиишемическое действие отмечено у ЛОЗАРТАНА. Увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду наиболее выражено при применении АМЛОДИПИНА, а наименее у ЛОЗАРТАНА. Улучшение показателей когнитивных функций отмечено при применении всех препаратов.

Практическая значимость. Разработаны показания к назначению антигипертензивных препаратов (АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, ПЕРИНДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА) для монотерапии мягкой и умеренной артериальной гипертонии у пожилых больных, в зависимости от изменения временного индекса, показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда, гемореологии и функции внешнего дыхания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр геронтологии и гериатрии РМАПО, внутренних болезней № 3 ММСИ и врачей ГКБ № 60 (1997).

Основные результаты диссертации доложены на конференциях: «1 научной сессии Российской медицинской академии Последипломного образования» (1995 г.), «Применение Норваска (амлодишша) при сердечно-сосудистых заболеваниях.» (1995 г.), «Актуальные вопросы лечения хронических форм ИБС» (1996 г.), «Пожилой больной. Качество жизни.» (1996 г.), «1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ (1997 г.).

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического и кардиологического отделений ГКБ № 60.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, полученные результаты и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 106 отечественных и 82 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Таблица № 1

Клиническая хараетеристика пациентов с мягко» и умеренной артериальной

гипертонией

показатели обследованные больные с мягкой больные с

больные артериальной гипертонией умеренной гипертонией

всего больных 103 51 52

мужчин 26 14 12

женщин 77 37 40

средний возраст (лет) 68,3±7,22 65,4+2,67 71,2+1,83

продолжительность

артсрналыюи 19,23±2,54 17,45±1,98 21,67+2,96

гипертонии (лет)

шиемическая болезнь 75,73 % 64,87 % 86,59 %

сердца

продолжительность

ишемнческои 10,54+8,37 7,89+4,51 13,19±3,98

болезни сердца (лет)

перенесенный инфаркт 28,16% 25,98 % 30,34 %

миокарда %

нарушение мозгового

кровообращения в 23,31 % 19,56% 27,06 %

анамнезе %

Обследовано 103 больных (Таб. № 1) с артериальной гипертонией, в том числе 26 мужчин (25 %) и 77 женщин (75 %), средний возраст составил 68±7,22 лет, продолжительность артериальной гипертонии-19,23±2,5 лет, из сопутствующих

заболеваний наиболее часто встречались ишемнческая болезнь сердца у 77 (75,73 %) больных, в том числе стенокардия 2 функциональный класс- у 58, 3- у 19 больных, перенесенный инфаркт миокарда у 29 (28,16 %), нарушение мозгового кровообращения в анамнезе у 24 (23,3 %) больных, продолжительность ишемической болезни сердца составила 10,54+8,3 лет, до 5 лет- у 17, от 5 до 10 лету 17, более 10 лет- у 43 больных. Находились на инвалидности 1- 2 группы по поводу ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии — 56 человек, на пенсии- 92. Продолжительность артериальной гипертонии до 5 лет была у 5 больных, от 5 до 10 лет у 9 больных, более 10 лет- у 89 больных. Сахарный диабет в стадии компенсации у 38 больных, хронический гастрит вне обострения у 18 больных, нневмосклероз у 75 больных, хронический пиелонефрит вне обострения у 25 больных.

Больные были рандомизированы на две группы, в зависимости от уровня систолического и диастолического артериального давления. При исходном систолическом артериальном давлении 160 — 179 мм. рт. ст. и диастолическом- 90104 мм. рт. ст. больные относились к 1 группе (мягкой артериальной гипертонии), при систолическом давлении > 180 мм. рт. ст. и диастолическом- 105 — 114 мм. рт. ст. больные были отнесены ко 2 группе (умеренной гипертонии).

В каждой группе поводилась монотсрапия АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ. Формирование 8 клинических групп проводилось таким образом, чтобы больные, входящие в группы были сравнимы по основным клиническим показателям.

Как видно из Таблицы № 2. при мягкой артериальной гипертонии монотерапия АМЛОДИПИНОМ проводилась у 13, ЛОЗАРТАНОМ- у 13, ПЕРИНДОПРИЛОМ- у 12, ИНДАПАМИДОМ- у 13, всего- у 51 больного, при умеренной гипертонии лечение АМЛОДИПИНОМ проводилось у 13, ЛОЗАРТАНОМ- у 13, ПЕРИНДОПРИЛОМ- у 13, ИНДАПАМИДОМ- у 13, всего- у 52 больных. АМЛОДИПИНОМ лечились 26, ЛОЗАРТАНОМ- 26, ПЕРИНДОПРИЛОМ- 25, ИНДАПАМИДОМ- 26 больных. Итого нами пролечено 103 больных.

Таблица № 2.

Распределение больных по группам.

артериальн. гипертония амлодипин лозартан периндо-прил индапамид всего больных

мягкая 13 13 12 13 51

умеренная 13 13 13 13 52

всего больных по препаратам 26 26 25 26 итого 103 больных

Пациенты при мягкой и умеренной артериальной гипертонии принимали АМЛОДШШН в дозе 5- 10 мг., ЛОЗАРТАН в дозе 50- 100 мг., ПЕРИНДОПРИЛ в дозе 4- 8 мг., ИНДАПАМИД в дозе 2,5- 5 мг в зависимости от антигипертензивного действия и проявлешгя побочных эффектов.

До и после лечения больных использовались традиционные клинические (жалобы, анамнез, данные объективного обследования), лабораторные (определение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов проводилось по методу G.V.K. Born с графической регистрации по О. Brien на 2-х канальном лазерном анализаторе агрегации/счетчик модель 230 1а фирмы Биола (Россия), коагулограмма) методы исследования. Состояние психоповеденческой сферы оценивали в баллах по шкале гериатричесюгх расстройств DSM-111-R до и после монотерапни. Критерием включения в исследование являлись пациенты со средним показателем в 3-5 баллов не менее, чем по 11 пунктам из 17 по данной шкале. Кроме общеклинических методов исследования всем больным при поступлении в клинику и после 4-недельного курса монотерапии проводились измерения артериального давления амбулаторным монитором МЕДИТЕХ АВРМ-02 (Венгрия) в течении 24 часов, суточное ЭКГ-мониторированпя с использованием монитора фирмы «Икар» модель 11 (Россия), эхокардиографическое исследование для оценки изменений гемодинамических показателей на фоне гипотензивной терапии на эхокардиографе SSH-40A с допплерприставкой SDS-21B фирмы «Toshiba» (Япония) по общепринятой

Таблица № 3

ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

САД до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg.

мягкая АГ 179±3,9 133+3,2 25 ** 163+4,9 135±3,4 17 *» 174+2,7 134+2,6 23 177±3,2 134+4,3 24 **

умерен. АГ 221+4,2 175±4,3 21 * 233±4,9 156+2,9 33 226±4,1 151±2,3 33 ** 203±5,1 162+3,7 20 **

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

ДАД ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg.

мягкая АГ 102+2,3 79,4±2,6 25 * 103+2,7 89+2,9 14 ** 104+3,5 82±3,9 21 ** !04±2,8 76,3+2,5 27

умерен. АГ 108±1,4 96±2,3 11 # 112+3,8 86,6±2,3 22 ** 114±2,4 85,4±2,9 25 ** 108±2,8 100±2,7 7 **

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

времен, индекс до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 92,5±9,8 45 Д ±7,6 51 ** 94,1+12 73,1±13,5 22 ** 54,2±18,1 45,5+7,4 16 ** 64,4+7,8 30,7+5,1 . 52 **

умерен. АГ 81,8±8,6 62,8±9,6 23 ** 83,2±15 56,2+8,7 32 ** 52,9+2,4 26,3+3,9 50 ** 28,4+5,8 18,7+6,1 34 **

методике (Feigenbaum Н., 1970), исследование функции легких путем графической регистрации изменений их объема при дыхании с помощью спирографа SPEROSIFT SP- 5000.

В течение первой недели больные получали гипотензивные препараты пролонгированного действия: АМЛОДИПИН в дозе 5 мг. в сутки, ЛОЗАРТАП- 50 мг. в сутки, ПЕРИНДОПРИЛ- 4 мг. в сутки, ИНДАПАМИД- 2,5 мг. в сутки. При подъемах артериального давления выше 200/96 мм.рт.ст. больные принимали клофелин в дозе 0,15 мг., при болях за грудиной- нитроглицерин в дозе 0,0005 гр.. В том случае, если больной уже получал гипотензивные средства, то их прием отменяли за 3 дня до начала мототерапии. Через неделю после начала курса лечения препаратами решался вопрос об изменении дозы. Если артериальное давление сохранялось на исходном уровне, то доза гипотензивных препаратов увеличивалась вдвое: у АМЛОДШЖНА до 10 мг., у ЛОЗАРТА11А до 100 мг., у ПЕРИНД011РШ1А до 8 мг., у ШЩА11АМИДА до 5 мг.. При снижении среднего артериального давления более, чем на 10 % доза оставалась прежней.

Полученные результаты и их обсуждение. (Табл. № 3) У пациентов с мягкой артериальной гипертонией до лечения АМЛОДИПИНОМ систолическое и диастолическое артериальное давление составило соответственно 179±3,9 и 102±2,3 мм.рт.ст., ЛОЗАРТАПОМ- 163+4,9 и 103±2,7 мм.рт.ст., ПЕРИНДОПРИЛОМ- 174±2,7 и 104±3,5 мм.рт.ст., ИНДАПАМИДОМ- 177±3,2 и 104±2,8 мм.рт.ст., при умеренной гипертонии до монотерапии АМЛОДИГТИНОМ составило 221 ±4,2 мм.рт.ст. и 108±1,4 мм.рт.ст., ЛОЗАРТАПОМ- 233 + 1,9 мм.рт.ст. и 112±3,8 мм.рт.ст., ПЕРИНДОПРИЛОМ- 226±4,1 мм.рт.ст. и И4±2,4 мм.рт.ст, ИНДАПАМИДОМ- 203+5,1 мм.рт.ст. и 108+2,8 мм.рт.ст.

На фоне проводимой терапии отмечено достоверное снижение артериального давления у всех исследуемых больных. Следует отметить, что при мягкой артериальной гипертонии все препараты оказывали хороший гипотензивный эффект (при снижении среднего артериального давления по результатам АД-монитор1грования более, чем на 10 % по сравнению с исходным),

Таблица № 4

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРИ

‘ МОНОТЕРАПИИ.

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

кдо до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

см.З см.З см.З см.З см.З с.м.З см.З см.З

мягкая АГ 135+23 130±22 4 ** 133±35 131+34 2 * 131+17 129+19 2 ** 130+21 128+23 2 *

умерен. АГ 140+13 137±12 2 * 142+31 140+24 1 * 141+14 136+25 4 142±23 141+21 1 *

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

КСО до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

см.З см.З см.З см.З см.З см.З см.З см.З

мягкая АГ 57±17 51 + 15 11 ** 58+11 55+16 5 * 59+17 56+18 5 47+19 44+15 6 *

умерен. АГ 62+19 58±14 7 59+17 56±12 5 * 56±12 50±14 11 #* 50±17 48±19 4 *

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

УИ до лечения после лечения % Р до лечешга после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З

мягкая АГ 43±8,6 44±7,6 2,8 41+8,7 42+11 2,4 * 40+8,7 41 ±6,9 2,4 * 46+8,4 47+3,8 2,2 *

умерен. АГ 43+11 44+8,7 2,3 ** 46±4,3 47+7,6 2 7 * 41 ±9,1 48±7,4 2,1 * 51+12 52±8,6 2,0 *

Таблица № 5 (продолжение)

1 АМЛОДИПИН ЛОЗАРТДН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

ФВ до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % р до леченга после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 57,8×12 60,8+20 5 ** 56,4+12 58,0+16 3 * 55,0±19 56,6+16 3 * 63,8+16 65,6±15 3 *

умерен. АГ 55,7±16 57,7±23 4 ** 58,5±18 60.0+25 3 * 60,3+17 63,2±15 5 * 64,8±21 65,2+19 0,2 *

I АМЛОДИЛИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

ОПСС до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р

дин./см. /сек-5 дин./см. /сек-5 дин./см. /сек-5 дин./см. /сек-5

мягкая АГ 1516+ 112 1308± 65 14 ** 1723± 453 1441± 231 16 * 1426+ 214 1222+ 374 14 * 1642+ 424 1420+ 374 14 **

умерен. АГ 2322+ 132 2177+ ,23 6 * 2380+ 344 1971± 256 17 * 2499+ 276 2017+ 352 19 * 2531± 214 2322+ 174 8

IАМЛОДИЛИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

СИ ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р

мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З

мягкая АГ 3010± 143 3081 + 256 2,4 2871± 243 2939+ 159 2,4 2800+ 178 2864± 204 2,3 3212± 145 3299+ 167 2,7 **

умерен. АГ 3444± 179 3521± 134 2,2 ** 3673± 167 3761± 271 2,4 * 3756+ 189 3848+ 166 2,5 * 4073+ 199 4152± 204 1,9 *

а при умеренной гипертонии максимальное снижение артериального давление отмечено на фоне ЛОЗАРТАНА и ПЕРИНДОПРИЛА.

Антигипертензивный эффект определялся уменьшением общего периферического сопротивления, постнагрузки на левый желудочек, которое обусловлено расслаблением гладких мышц сосудов.

» Нагрузку давлением» оценивали по индексу времени гипертонии, который является наиболее эффективным показателем по данным АД-мониторирования. Он показывает процент измерений, при которых артериальное давление превышало 140/90 мм.рт.ст. в дневные часы и 120/80 мм.рт.ст. ночью. Как видно из таблицы 3 временной индекс по данным суточного АД- мониторирования при мягкой артериальной гипертонии на фоне монотерапии ИНДАПАМИДОМ снизился на 52 %, АМЛОДИПИНОМ- на 51 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 22 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ-на 16 %, при умеренной гипертонии па фоне лечения ПЕРИНДОПРИЛОМ снизился на 50 %, ИНДАПАМИДОМ- на 34 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 32 %, АМЛОДИПИНОМ- на 23 %.

Результаты эхокардиографического исследования (Табл. №№ 4, 5) свидетельствуют, что во всех группах до лечения выявлялась тенденция к снижению фракции выброса, сердечного и ударного индексов на фоне увеличения конечного систолического и диастолического объемов, общего периферического сопротивления. Эти изменения в большей степени были выражены у больных с умеренной артериальной гипертонией. Большинство из этих гемодинамических сдвигов не выходило за пределы эхокардиографической нормы и характеризовало собой начальные нарушения контрактильно-релаксационной функции миокарда у исследуемых.

Одновременно после проведенного лечения у больных всех групп имелось повышение фракции выброса, однако при монотерапии АМЛОДИПИНОМ при мягкой артериальной гипертонии и при лечении ПЕРИНДОПРИЛОМ при умеренной гипертонии отмечено максимальное увеличение на 5 %. Общее периферическое сопротивление при мягкой артериальной гипертонии статистически значимо снизилось при монотерапии всеми препаратами, а при

Таблица № 6.

СНИЖЕНИЕ ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СУТОЧНОГО ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ ПО

HOLTER ПРИ МОНОТЕРАПИИ.

|амлодипин лозартап периндоприл индапамид

до лечения после лечения % р до лечения после лечения % р до лечения после лечения % р до лечения после лечения % p

мягкая аг 8,2+0,7 4,8±0,5 42 ** 2,1 ±0,4 1,8±0,1 14 ** 2,0±0,3 1,9±0,9 5 ** 2,3±0,6 1,5±0,9 35 **

умерен. аг 3,1±0,8 1,9+0,9 39 * 1,6+0,4 1,3+0,7 19 ** 9,5+2,6 7,3+2,1 23 ** 2,9+0,7 2,5 ±0,4 14 *

СНИЖЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПОТРЕБЛЯЕМОГО НИТРОГЛИЦЕРИНА ПРИ МОНОТЕРАПИИ.

|АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

мягкая АГ 13,0±4,1 2,7+0,8 79 ** 5,5±0,9 3,7+1,1 32 ** 2,3±0,8 1,б±0,5 30 3,0±0,8 1,8±0,7 40 **

умерен. АГ 9,5+1,8 3,1×1,6 67 * 5,0±2,6 2,1+0,4 58 * 6,7+2,5 2,1+0,5 67 ** 4,5+1,4 3,3±0,6 27 *

*р<0,05 **р<0,001

умеренной гипертонии максимальное снижение при лечении ПЕРИНДОПРИЛОМ (на 19%) и ЛОЗАРТАНОМ (на 17%).

К гемодинамическим эффектам препаратов относятся снижение общего периферического сопротивления сосудов, при отсутствии существенных изменений сердечного индекса, уменьшение работы сердца, увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде, увеличение ударного объема, уменьшение пред- и постнагрузки, давления наполнения в левом желудочке сердца. В дозе, вызывающей дилятирующий эффект, они не снижали сократимость миокарда.

Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что выраженность и длительность гемодинамических эффектов АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, ПЕРШЩОПРИЛА, ИНДАПАМИДА у больных пожилого и старческого возраста зависит от формы артериальной гипертонии. При мягкой гипертонии для достижения клинического и гемодинамического эффектов целесообразно назначать АМЛОДИПИН и ИНДАПАМИД, при умеренной гипертонии-ЛОЗАРТАН и ПЕРИНДОПРИЛ.

Препараты оказывали антиишемическое действие (Таб. № 6) за счет коронародилятирующего действия. Антиишемический эффект 4-неделыюго курса монотерапии проявлялся в существенном уменьшении числа приступов стенокардии и потребности в дополнительном приеме нитроглицерина. При проведении 24-часового мониторирования ЭКГ отмечено достоверное уменьшение суммарной суточной продолжительности ишемии миокарда и максимального снижения сегмента БТ во время эпизодов ишемии на фоне лечения всеми препаратами.

Препараты уменьшают ищемшо двумя путями: 1. расширяют периферические артериолы и снижают периферическое сопротивление (постнагрузку), уменьшают нагрузку на сердце, что приводит к снижению потребления энергии и потребности в кислороде. 2. расширяют коронарные артерии и артериолы как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда. Эта дилятация увеличивает поступление кислорода в миокард.

Потребность в нитроглицерине сократились на 79 % при монотерапии АМЛОДИПИНОМ и на 40 % при лечении ИНДАПАМИДОМ при мягкой

Таблица № 7.

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ ДО ВВЕДЕНИЯ ИНДУКТОРА ПРИ МОНОТЕРАПИИ (%).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения »4 р

% % % % % % % %

мягкая АГ 39,8±11 26,4±9,9 34 ** 32,1+12 25,9±НД 19 * 31,1+13,9 27,3±12,4 12 * 32,2±3,9 21,5±11,9 33 *

умерен. АГ 39,9±12 27,9±9,6 30 * 35,1+2,8 25,2+9,9 28 * 36,6+21,1 27,7±12,9 24 * 35,1+13,9 30,5±11,5 15 *

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ, ИНДУЦИРОВАННОЙ АДФ МАКСИМАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ 5 мкМ

ПРИ МОНОТЕРАПИИ (%).

1 АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 98,4±22 67,5+26 31 * 87+11,3 74,1±12,1 15 84,5±12,8 69,4±14,6 18 * 98,1+13,5 67+13,5 31 **

умерен. АГ 79,1+18 70,5+16 И * 129±13 93,1+19,7 27 * 86,5+19,8 59,5±18,4 31 ** 113+23,9 95+11,5 16 *

Таблица № 8.

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ, ИНДУЦИРОВАННОЙ АДФ 1,5 мкМ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (%).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРШ ЩОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 74,1±9,7 45,9+6,7 38 ** 70,1+8,3 56,8+9,9 19 * 41,1+12,6 32,1+4,1 22 * 45,1 + 11,9 31,6+5,2 30 *

умерен, АГ 87,5+21 66,5±6,3 24 ** 81,1+12 61,6±9,2 24 ** 83,1±15,8 59,0±13,8 29 ** 90,1±14,6 70,3±13,2 22 *

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ, ИНДУЦИРОВАННОЙ АДФ 0,5 мкМ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (%).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 48,7±6,7 33,6+2,4 31 * 35,1+7,9 30,2±9,8 14 * 45,1±9,7 35,6+3,2 21 * 30,1+12,8 21,4+2,5 29 *

умерен. АГ 57,1±8,9 41,1±9,2 28 70,1 ±13 53,3+9,5 24 * 65,1±12,2 46,9+4,1 28 * 47,1+14,5 37,1 ±9,2 21 *

артериалыюй гипертонии, при умеренной гипертонии на фоне мопотерапии АМЛОДИПИНОМ и ПЕРИНДОПРИЛОМ снизилась на 67 %.

При суточном мониторировании ЭКГ в исходном периоде у обследованных больных были зарегистрированы эпизоды преходящей ишемии миокарда в виде снижения сегмента БТ у 76 % пациентов. При мягкой артериальной гипертонии количество эпизодов снижения сегмента ЯТ на фоне ионотерапии АМЛОДИПИНОМ снизилось на 42 %, ИНДАПАМИДОМ- на 35 %, при умеренной гипертонии снижение при лечении АМЛОДИПИНОМ- на 39 % и ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 23 %.

Проводилась оценка динамики объема форсированного выдоха за 1 секунду, как основного показателя, характеризующего функцию дыхания у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией при монотерапии АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАПОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ.

При мягкой артериальной гипертонии увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду наблюдается на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ- на 29 %, ИНДАПАМИДОМ- на 13 %, ЛОЗАРТАПОМ- на 4%, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 3 %, при. умеренной гипертонии на фоне лечения АМЛОДИПИНОМ- на 20 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 15 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 5 %, ИНДАПАМИДОМ- на 1 %, что делает возможным применение данных препаратов при сопутствующей патологии органов дыхания.

При артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста агрегация тромбоцитов усилена, а фибринолитическая активность угнетена. Агрегация тромбоцитов «запускается» кальцинзависимыми факторами.

Положительным качеством данных гипотензивных препаратов является способность уменьшать агрегацию тромбоцитов (путем снижения содержания ионизированного кальция в тромбоцитах), вязкость, гемотокрит, фибриноген, фибрин и увеличивать фибринолнтическую активность (Таб. №№ 7, 8). Проведенное исследование АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов позволили установить ее заметное снижение. Препараты, воздействуя на сосудистую стенку, способствуют усилению эндотелиалыюй защитной функции, снижают чувствительность сосудистой стенки к прессорньм аминам, оказывают

стнмуларующсс воздействие на продукцию простагдацдшюв И2, вызывающих сосудорасширяющий и антиагрегационный эффекты и снижение сосудосуживающего простагландина А2.

При мягкой артериальной гипертонии агрегация тромбоцитов до введения индуктора на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ снизилась на 34 %, ИНДАПАМИДОМ- на 33 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 19 %, ПЕРИПДОПРИЛОМ- на 12 %, при умеренной гипертонии на фоне лечения АМЛОДИПИНОМ- на 30 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 28 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 24 %, ИНДАПАМИДОМ- на 15 %.

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ максимальной концентрации 5 мкМ при мягкой артериальной гипертонии на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ и ИНДАПАМИДОМ снизилась на 31 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ-на 18 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 15 %, при умеренной

гипертонии- на фоне монотерапии ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 31 %, ЛОЗАРТАНОМ-на 27 %, ИНДАПАМИДОМ- на 16 %, АМЛОДИПИНОМ- на 11%.

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 1,5 мкМ при мягкой артериальной гипертонии на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ снизилась на 38 %, _ ИНДАПАМИДОМ- на 30 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 22 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 19 %, при умеренной гипертонии- на фоне монотерапии ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 29 %, АМЛОДИПИНОМ и ЛОЗАРТАНОМ- на 24 %, ИНДАПАМИДОМ- на 22 %,. Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 0,5 мкМ при мягкой артериальной гипертонии на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ снизилась на 31 %, ИНДАПАМВДОМ- на 29 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 21 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 14 %, при умеренной гипертонии- на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ и ПЕРШЩОПРИЛОМ- на 28 %, ПЕРШЩОПРИЛОМ- на 24 %, ИНДАПАМИДОМ- на 21 %.

Таким образом, препараты кроме гипотензивного оказывают дезагрегационное действие.

Понижая артериальное давление препараты улучшают самочувствие полотых больных: повышают активность, бодрость, настроение; возрастает

Таблица № 9.

УЛУЧШЕНИЕ ПАМЯТИ НА ТЕКУЩИЕ СОБЫТИЯ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (БАЛЛЫ)._

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

балл балл балл балл балл балл балл балл

мягкая АГ 4,02±0,9 1,32+0,4 67 * 4,2±0,11 2,0±0,5 52 * 3,31+1,46 1,12±0,2 66 * 4,10+0,34 1,39+0,7 66 **

умерен. АГ 4,09±0,5 1,39+0,1 66 * 4,1±0,34 1,5+0,4 63 #* 3,04±1,18 1,03+0,3 66 * 3,11+1,19 1,52+0,7 51 *

УЛУЧШЕНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СТАБИЛЬНОСТИ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (БАЛЛЫ).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р ДО печения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

балл балл балл балл балл балл балл балл

мягкая АГ 4,02±0,1 1,49+1,2 63 * 4,02±0,7 2,96±0,4 26 * 4,12+0,41 3,05±0,4 26 * 4,03+0,11 2,01+1,1 50 **

умерен. АГ 4,11+0,2 2,05+0,2 50 * 4,01±0,8 2,61+0,9 35 ** 3,02+1,9 1,81+1,2 40 ** 3,01±1,2 1,78+0,5 41 *

УЛУЧШЕНИЕ ЯСНОСТИ СОЗНАНИЯ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (БАЛЛЫ).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

До лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

балл балл балл балл балл балл балл балл

мягкая АГ 4,11+0,1 2,01+1,2 51 ** 3,65±1,0 2,81±0,8 23 * 4,03±0,11 3,18+1,13 21 * 3,12±0,8 1,53+0,9 51 **

умерен. АГ 4,08±0,7 2,41+0,6 41 * 4,13+0,2 2,15±0,12 48 3,16+1,6 1,61±0,2 49 ** 3,78+0,6 3,33±1,09 12 *

суммариый показатель качества жизни по данным медико-социологической анкеты, что способствует их приверженности к лечению и обеспечивает долгосрочный терапевтический эффект, являющийся решающим фактором в выборе современного гипотензивного средства (Таб. № 9).

В результате полученных объективных и субъективных данных копншиых функций, можно сделать вывод об улучшении качества жизни на фоне монотерапии пролонгированными формами гипотензивных препаратов: улучшилась память на текущие события, эмоциональная стабильность, ясность сознания, сократилось время на соединение букв и цифр при мягкой артериальной гипертонии преимущественно на фоне лечения ЛМЛОДИПИНОМ и ИНДАПАМИДОМ, при умеренной гипертонии- ЛОЗАРТАНОМ и ПЕРИ11ДОПРИЛОМ.

Выбор препарата. Для определения показаний к назначению гипотензивных препаратов путем количественной оценки антигипертензквных эффектов 4-х сравнимых препаратов мы вычисляли показатель непосредственного риска (Нр), определяемого как разность недостаточного гипотензивного эффекта при лечении одного препарата по отношении к другому (Двойрин В. В. 1985 г.).

Нр-па/Ыа-пЬ/ЫЬ

па и пЬ- число больных с неблагоприятным исходом (у которых временной индекс менее, чем на 25 %.

Иа и КЬ- общее число больных, лечившихся данным препаратом. А- АМЛОДИПИН, Л- ЛОЗАРТАН, П- ПЕРИНДОПРИЛ, И- ИНДАПАМИД м- мягкая и у- умеренная артериальная гипертония.

Отрицательная величина Нр указывает на большую вероятность гипотензивного действия первого препарата по сравнению со вторым.

Положительная величина Нр указывает на большую вероятность гипотензивного действия второго препарата по сравнению с первым.

При мягкой артериальной гипертонии: НрА/Л=-0,08, НрА/П—0,08, НрА/И=0, НрЛЛТ=-0,02, НрЛ/И=0,08, НрГОИ=0,1.

При умеренной гипертонии: НрА/Л=0,46, НрА/П=0,39, НрА/И=-0,08, НрЛ/П=-0,08, НрЛ/И—0,54, НрП/И=-0,4б.

По каждому препарату при мягкой и умеренной гипертонии: НрАм/у=-0,39, НрЛм/у=0,15, НрПм/у-0,1, НрИм/у=-0,46.

По полученным данным можно заключить, что при мягкой артериальной гипертонии можно рекомендовать назначение ЛМЛОДИПИНА и ИНДАПАМИДА. при умеренной гипертонии- ЛОЗАРТАПА и ПЕРИНДОПРИЛА.

ВЫВОДЫ.

1. При монотерапии мягкой артериальной гипертонии с учетом показателя непосредственного риска (Нр) рекомендовано применение АМЛОДИПИНА и ИНДАПАМИДА, при умеренной гипертонии- наиболее показаны ЛОЗАРТАП и ПЕРИНДОПРИЛ.

2. С помощью метода 24-часового мониторирования артериального давления гипотензивный эффект (по снижению показателя временного индекса) отмечен: при мягкой артериальной гипертонии на фоне ионотерапии АМЛОДИПИНОМ- на 51 %, ИНДАПАМИДОМ- на 52 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 22 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ-на 16 %, при умеренной гипертонии при применении

ПЕРИНДОПРИЛА- на 50 %, у ИНДАПАМИДА- на 34 %, у ЛОЗАРТАНА- на 32 %, АМЛОДИПИНА- на 23 %.

3. На фоне монотерапии отмечены следующие изменения центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда: общее периферическое сопротивление при мягкой артериальной гипертонии снизилось у ЛОЗАРТАНА-на 16 %, у АМЛОДИПИНА, ПЕРИНДОПРИЛА и ИНДАПАМИДА- на 14 %, при умеренной гипертонии- ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 19 %, ЛОЗАРТАПОМ- на 17 %, фракция выброса увеличилась при мягкой артериальной гипертонии- у АМЛОДИПИНА- на 5 %, у ЛОЗАРТАНА, ПЕРИНДОПРИЛА и ИНДАПАМИДА-на 3 %, при умеренной гипертонии- у ПЕРИНДОПРИЛА- на 5 % и ЛМЛОДИПИНА- на 4 %.

4. Антиишемический эффект по данным метода суточного ЭКГ-мониторирования выражался в уменьшении суммарного числа эпизодов снижения сегмента 8Т за сутки: при мягкой и умеренной артериальной гипертонии соответственно при

примеиении ЛМЛ0ДИГ1ИНЛ- на 42 % и 39 %, ИПДЛПАМИДА- на 35 % и 14 %, ЛОЗАРТАНА- на 14 % и 19 %, ПЕРИНДОПРИЛА- на 5 % и 23 %.

5. Все изучаемые препараты обладают дезагрегационной эффективностью, однако при мягкой артериальной гипертонии с исходно незначительным повышением агрегации тромбоцитов наиболее эффективны АМЛОДИЛИН и ИНДАПАМИД, при умеренной гипертонии при исходно выраженном повышении агрегации тромбоцитов- ПЕРИНДОПРИЛ и ЛОЗАРТАН.

6. Изучаемые препараты способствуют увеличсшпо объема форсированного выдоха за 1 секунду (при мягкой артериальной гипертонии АМЛОДИЛИН- на 29 % от исходного, ИНДАПАМИД- на 13 %, при умеренной гипертонии-АМЛОДИПИН- на 20 %, ПЕРИНДОПРИЛ- на 15 %).

7. В результате лечения АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ и ИНДАПАМИДОМ отмечены положительные сдвиги в эмоциональном статусе и психоповеденческой сфере, заключающиеся в улучшении памяти, эмоциональной стабильности, ясности сознания, уменьшением времени на соединение букв и цифр.

9. Побочные эффекты, выражающиеся в увеличении количества ортостатических гипотонии, возникали у больных с мягкой артериальной гипертонией на фоне ионотерапии ЛОЗАРТАНОМ у 6 % и ПЕРИНДОПРИЛОМ у 9 %, при умеренной гипертонии лечение АМЛОДИПИНОМ с увеличением дозы до 10 мг. сопровождалось жалобами на пастозность и отеки ног, головную боль, сердцебиение и приливы жара у 5 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Препаратами выбора при артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста являются:

1. при мягкой артериальной гипертонии- АМЛОДИЛИН (5-10 мг. в сутки) или ИНДАПАМИД (2,5 — 5 мг. в сутки).

2. при умеренной артериальной гипертонии- ЛОЗАРТАН (50 — 100 мг. в сутки) или ПЕРИНДОПРИЛ (4 — 8 мг. в сутки).

3. Больным с сочетанием артериальной гипертонией и ИБС наиболее показаны АМЛОДИПИН и ИНДАПАМИД.

4. Больным с сочетанием артериальной гипертонией и хроническими необструктивньши заболеваниями легких показаны гипотензивные препараты (АМЛОДИПИН, ЛОЗАРТАН, ПЕРИНДОПРИЛ, ИНДАПАМИД).

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста. И.А. Комиссаренко. Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы 1 научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования. Москва 1995г.

2. Особенности лечения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста препаратами Норваск н Квай. И.А. Комиссаренко. Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы 1 научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования. Москва 1995г.

3. Лечение артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возрастами препаратом Норваск. Комиссаренко И.А., Лазебник Л.Б. Актуальные вопросы лечения хронических форм ИБС. Научно-практическая кардиологическая конференция. Жуковский 1996.

4. Систолическая гипертония у больных пожилого и старческого возраста. Комиссаренко H.A., Лазебник Л.Б. «Пожилой больной. Качество жизни.» Научно-практическая конференция. 1-2 октября 1996г. Москва.

5. Сравнительная оценка дезагрегациоиного эффекта некоторых новых гипотензивных препаратов. «Пожилой больной. Качество жизни.» Научно-практическая конференция. 1-2 октября 1996г. Москва.

6. Сравнительная оценка течения артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста на фоне приема препаратов Норваск, Квай, плацебо. И.А. Комиссаренко, Л.Б. Лазебник. Сборник научно-практических работ юбилейной конференции, посвященной 50-летшо поликлиники МИД России. Москва 1997г.

7. Лечение артериальной пшертензии больных старших возрастных групп препаратами Норваск и Квай. И.А. Комиссаренко. Сборник научно-практических работ юбилейной конференции, посвященной 50-летию поликлиники МИД России. Москва 1997г.

8. Анализ показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при лечении артериальной гипертонии у лиц пожилою и старческого возраста. И. А. Комиссаренко, Л. Б. Лазебник, Ю. А. Милюков. 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СИГ 20- 23 мая 1997 г. Москва. Тезисы, стр. 157.

9. Оценка эффективности гипотензивных препаратов по данным суточного АД-мониторирования. И. А. Комиссаренко, Л. Б. Лазебник, 10. А. Милюков. 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ 20- 23 мая 1997 г. Москва. Тезисы, стр. 184.

10. Дифференцированная монотерапия артериальной гииертензии у лиц пожилого и старческого возраста. И. А. Комиссаренко, Л. Б. Лазебник, 10. А. Милюков. 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ 20- 23 мая 1997 г. Москва. Тезисы, стр. 207.

1.1. Влияние гипотензивных препаратов на реологические свойства крови у больных артериальной гипертонии пожилого и старческого возраста. И. А. Комиссаренко, Л. Б. Лазебник, Ю. А. Милюков. 1 конгресс ассоциации карднологов стран СНГ 20- 23 мая 1997 г. Москва. Тезисы, стр. 207.

РГБ ОД

О о ¡»ч-!?

На правах рукописи

Милюкова Ольга Михайловна

УДК: 616.12 — 008.331.1 — 085.225 — 053.88

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ ПРЕПАРАТАМИ РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ

ГРУПП

14.00.06. Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного образования.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лазебпик

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидореико доктор медицинских наук, профессор А. Н. Бритов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится » 19 » сентября 1997 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 151.18.01. в Учебном научном центре Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации

Адрес:. 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации

Автореферат разослан » 30 » июня 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор П. К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Частота распространенности артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста находится в прямой корреляционной связи между возрастом и заболеваемостью (Строжаков Г.И., 1994).

В настоящее время артериальная гипертония является самым распространенным заболеванием в развитых странах мира, среди взрослого населения ее распространенность варьирует от 20 % до 35 % у мужчин и от 15 % до 45 % у женщин и обнаруживается у 2/3 лиц в возрасте 60 лет и старше. Распространенность артериальной гипертонии увеличивается с возрастом и составляет приблизительно 20 % среди лиц 60 лет и 30 % среди лиц старше 70 лет.

Осложнением артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста является развитие ишемической болезни сердца и острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной и почечной недостаточности, атеросклероза периферических сосудов (Mann S., 1994).

Внезапная смерть наступает на фоне прогрессирующего атеросклероза коронарных артерий и гипертрофии миокарда левого желудочка. Фибрилляция желудочков является основной причиной смерти больных артериальной гипертонией. 68 % больных отказываются от систематической гипотензивной терапии, что ухудшает их качество жизни. В 45 % случаев отмечается ухудшение самочувствия: усиление головокружений, ощущение оглушенности, преходящие нарушения мозгового кровообращения. У 15 % больных возникают учащение приступов стенокардии. Уменьшение продолжительности жизни и высокая летальность у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией растет с увеличением уровня систолического и диастолического артериального давления (Ивлева И.геуе И., 1993).

Идеальный антигипертензивпый препарат должен снижать общее периферическое сопротивление, при снижении артериального давления не вызывать задержку натрия и воды, поддерживать нормальную величину минутного объема и кровоснабжение органов, не нарушать углеводный, липидный и пуриновый обмен, не провоцировать «рикошетную» гипертонию, не вызывать патологическую оргостатическую гипотонию, не угнетать активность ЦНС. К таким препаратам относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, мочегонные средства. Целесообразно применение пролонгированных форм этих препаратов, так как они способствуют нормализации артериального давления в утренние часы, когда наиболее вероятно возникновение нарушений мозгового кровообращения и острой коронарной недостаточности (Арабидзе Г.Г., 1995).

Наличие значительного числа гипотензивных препаратов, с помощью которых можно более эффективно и разными путями снижать артериальное давление, обязывает необходимость строгого обоснованного подхода к монотерапии мягкой и умеренной артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста, что особенно важно при длительном и непрерывном лечении. Однако, в литературе нет четких показаний к назначению гипотензивных препаратов различных групп при мягкой и умеренной артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.

Решение этих проблем будет способствовать совершенствованию монотерапии у пожилых больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонии.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к монотерапии АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОИРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ при мягкой и умеренной артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости ог антигииертензивной активности, регресса развившихся изменений в органах-мишенях и улучшения уровня «качества жизни».

Задачи исследования:

1. Определить антигипертензивнуго эффективность АМЛОДИПШГА, ЛОЗАРТАНА, ГШРИНДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА с помощью метода 24-часового мониторнрования артериального давления.

2. Оценить антиишемический эффект АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, НЕРШЗДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА.

3. Изучить воздействие АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, ПЕРИНДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА на показатели гемодинамики и сократительной функции миокарда.

4. Изучить особенности агрегации тромбоцитов при монотерапии АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ.

5. Изучить воздействие АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, ПЕРИНДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА на функцию внешнего дыхания.

6. Оценить когнитивные функции, состояние эмоционального статуса, психоповеденческой сферы с помощью психометрических тестов на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ.

7. Разработать показания к дифференцированной монотерапии при мягкой и умеренной артериальной гипертонии.

Научная новизна. Показано, что все изучаемые препараты АМЛОДИПИН, ЛОЗАРТАН, ПЕРШ ЩОПРИЛ, ИНДАПАМИД могут применяться для лечения мягкой и умеренной артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста. При лечении мягкой артериальной гипертонии целесообразно назначение АМЛОДИПИНА и ИНДАПАМИДА, так как ЛОЗАРТАН и ПЕРИНДОПРИЛ в этой клинической ситуации чаще вызывают гипотонические эффекты. При лечении умеренной артериальной гипертонии целесообразно

назначение ЛОЗЛРТАНА и ГШРИНДОПРИЛА. Все изучаемые препараты обладают антиагрегационной активностью, но в убывающей степени: АМЛОДИПИН, ИНДАПАМИД, 11ЕРИНДОПРШ1 и ЛОЗАРТАН. Антиишемические эффекты наиболее выражены при мягкой артериальной гипертонии у АМЛОДИПИНА и ИНДАПАМИДА, при умеренной гипертонии- у АМЛОДИПИНА и ПЕРИНДОГГРИЛА. Наименее выраженное антиишемическое действие отмечено у ЛОЗАРТАНА. Увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду наиболее выражено при применении АМЛОДИПИНА, а наименее у ЛОЗАРТАНА. Улучшение показателей когнитивных функций отмечено при применении всех препаратов.

Практическая значимость. Разработаны показания к назначению антигипертензивных препаратов (АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, ПЕРИНДОПРИЛА, ИНДАПАМИДА) для монотерапии мягкой и умеренной артериальной гипертонии у пожилых больных, в зависимости от изменения временного индекса, показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда, гемореологии и функции внешнего дыхания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр геронтологии и гериатрии РМАПО, внутренних болезней № 3 ММСИ и врачей ГКБ № 60 (1997).

Основные результаты диссертации доложены на конференциях: «1 научной сессии Российской медицинской академии Последипломного образования» (1995 г.), «Применение Норваска (амлодишша) при сердечно-сосудистых заболеваниях.» (1995 г.), «Актуальные вопросы лечения хронических форм ИБС» (1996 г.), «Пожилой больной. Качество жизни.» (1996 г.), «1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ (1997 г.).

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического и кардиологического отделений ГКБ № 60.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, полученные результаты и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 106 отечественных и 82 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Таблица № 1

Клиническая хараетеристика пациентов с мягкой и умеренной артериальной

гипертонией

показатели обследованные больные с мягкой больные с

больные артериальной гипертонией умеренной гипертонией

всего больных 103 51 52

мужчин 26 14 12

женщин 77 37 40

средний возраст (лет) 68,3±7,22 65,4+2,67 71,2+1,83

продолжительность

артериальной 19,23±2,54 17,45±1,98 21,67+2,96

гипертонии (лет)

ишемическая болезнь 75,73 % 64,87 % 86,59 %

сердца

продолжительность

ишемнческои 10,54+8,37 7,89+4,51 13,19±3,98

болезни сердца (лет)

перенесенный инфаркт 28,16% 25,98 % 30,34 %

миокарда %

нарушение мозгового

кровообращения в 23,31 % 19,56% 27,06 %

анамнезе %

Обследовано 103 больных (Таб. № 1) с артериальной гипертонией, в том числе 26 мужчин (25 %) и 77 женщин (75 %), средний возраст составил 68±7,22 лет, продолжительность артериальной гипертонии-19,23±2,5 лет, из сопутствующих

заболеваний наиболее часто встречались ишемнческая болезнь сердца у 77 (75,73 %) больных, в том числе стенокардия 2 функциональный класс- у 58, 3- у 19 больных, перенесенный инфаркт миокарда у 29 (28,16 %), нарушение мозгового кровообращения в анамнезе у 24 (23,3 %) больных, продолжительность ишемической болезни сердца составила 10,54+8,3 лет, до 5 лет- у 17, от 5 до 10 лету 17, более 10 лет- у 43 больных. Находились на инвалидности 1- 2 группы по поводу ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии — 56 человек, на пенсии- 92. Продолжительность артериальной гипертонии до 5 лет была у 5 больных, от 5 до 10 лет у 9 больных, более 10 лет- у 89 больных. Сахарный диабет в стадии компенсации у 38 больных, хронический гастрит вне обострения у 18 больных, пневмосклероз у 75 больных, хронический пиелонефрит вне обострения у 25 больных.

Больные были рандомизированы на две группы, в зависимости от уровня систолического и диастолического артериального давления. При исходном систолическом артериальном давлении 160 — 179 мм. рт. ст. и диастолическом- 90104 мм. рт. ст. больные относились к 1 группе (мягкой артериальной гипертонии), при систолическом давлении > 180 мм. рт. ст. и диастолическом- 105 — 114 мм. рт. ст. больные были отнесены ко 2 группе (умеренной гипертонии).

В каждой группе поводилась монотсрапия АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ. Формирование 8 клинических групп проводилось таким образом, чтобы больные, входящие в группы были сравнимы по основным клиническим показателям.

Как видно из Таблицы № 2. при мягкой артериальной гипертонии монотерапия АМЛОДИПИНОМ проводилась у 13, ЛОЗАРТАНОМ- у 13, ПЕРИНДОПРИЛОМ- у 12, ИНДАПАМИДОМ- у 13, всего- у 51 больного, при умеренной гипертонии лечение АМЛОДИПИНОМ проводилось у 13, ЛОЗАРТАНОМ- у 13, ПЕРИНДОПРИЛОМ- у 13, ИНДАПАМИДОМ- у 13, всего- у 52 больных. АМЛОДИПИНОМ лечились 26, ЛОЗАРТАНОМ- 26, ПЕРИНДОПРИЛОМ- 25, ИНДАПАМИДОМ- 26 больных. Итого нами пролечено 103 больных.

Таблица № 2.

Распределение больных по группам.

артериальн. гипертония амлодипин лозартан периндо-прил индапамид всего больных

мягкая 13 13 12 13 51

умеренная 13 13 13 13 52

всего больных по препаратам 26 26 25 26 итого 103 больных

Пациенты при мягкой и умеренной артериальной гипертонии принимали АМЛОДШШН в дозе 5- 10 мг., ЛОЗАРТАН в дозе 50- 100 мг., ПЕРИНДОПРИЛ в дозе 4- 8 мг., ИНДАПАМИД в дозе 2,5- 5 мг в зависимости от антигипертензивного действия и проявлешгя побочных эффектов.

До и после лечения больных использовались традиционные клинические (жалобы, анамнез, данные объективного обследования), лабораторные (определение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов проводилось по методу G.V.K. Born с графической регистрации по О. Brien на 2-х канальном лазерном анализаторе агрегации/счетчик модель 230 1а фирмы Биола (Россия), коагулограмма) методы исследования. Состояние психоповеденческой сферы оценивали в баллах по шкале гериатричесюгх расстройств DSM-111-R до и после монотерапни. Критерием включения в исследование являлись пациенты со средним показателем в 3-5 баллов не менее, чем по 11 пунктам из 17 по данной шкале. Кроме общеклинических методов исследования всем больным при поступлении в клинику и после 4-недельного курса монотерапии проводились измерения артериального давления амбулаторным монитором МЕДИТЕХ АВРМ-02 (Венгрия) в течении 24 часов, суточное ЭКГ-мониторировання с использованием монитора фирмы «Икар» модель 11 (Россия), эхокардиографическое исследование для оценки изменений гемодинамических показателей на фоне гипотензивной терапии на эхокардиографе SSH-40A с допплерприставкой SDS-21B фирмы «Toshiba» (Япония) по общепринятой

Таблица № 3

ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

САД до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg.

мягкая АГ 179±3,9 133+3,2 25 ** 163+4,9 135±3,4 17 *» 174+2,7 134+2,6 23 177±3,2 134+4,3 24 **

умерен. АГ 221+4,2 175±4,3 21 * 233±4,9 156+2,9 33 226±4,1 151+2,3 33 ** 203±5,1 162+3,7 20 **

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

ДАД ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg. MM.Hg.

мягкая АГ 102+2,3 79,4±2,6 25 * 103+2,7 89+2,9 14 ** 104+3,5 82+3,9 21 ** !04±2,8 76,3±2,5 27

умерен. АГ 108±1,4 96±2,3 И # 112+3,8 86,6±2,3 22 ** 114±2,4 85,4±2,9 25 ** 108±2,8 100±2,7 7 **

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

времен, индекс ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 92,5±9,8 45,1 ±7,6 51 ** 94,1+12 73,1±13,5 22 ** 54,2±18,1 45,5+7,4 16 ** 64,4+7,8 30,7+5,1 . 52 **

умерен. АГ 81,8±8,6 62,8±9,6 23 ** 83,2±15 56,2+8,7 32 ** 52,9+2,4 26,3+3,9 50 ** 28,4+5,8 18,7+6,1 34 **

методике (Feigenbaum Н., 1970), исследование функции легких путем графической регистрации изменений их объема при дыхании с помощью спирографа SPEROSIFT SP- 5000.

В течение первой недели больные получали гипотензивные препараты пролонгированного действия: АМЛОДИПИН в дозе 5 мг. в сутки, ЛОЗАРТАП- 50 мг. в сутки, ПЕРИНДОПРИЛ- 4 мг. в сутки, ИНДАПАМИД- 2,5 мг. в сутки. При подъемах артериального давления выше 200/96 мм.рт.ст. больные принимали клофелин в дозе 0,15 мг., при болях за грудиной- нитроглицерин в дозе 0,0005 гр.. В том случае, если больной уже получал гипотензивные средства, то их прием отменяли за 3 дня до начала мототерапии. Через неделю после начала курса лечения препаратами решался вопрос об изменении дозы. Если артериальное давление сохранялось на исходном уровне, то доза гипотензивных препаратов увеличивалась вдвое: у АМЛОДИПИНА до 10 мг., у ЛОЗАРТАИА до 100 мг., у ПЕРИНДОИРШ1А до 8 мг., у ИПДАПАМИДА до 5 мг.. При снижении среднего артериального давления более, чем на 10 % доза оставалась прежней.

Полученные результаты и их обсуждение. (Табл. № 3) У пациентов с мягкой артериальной гипертонией до лечения АМЛОДИПИНОМ систолическое и диастолическое артериальное давление составило соответственно 179±3,9 и 102±2,3 мм.рт.ст., ЛОЗАРТАПОМ- 163+4,9 и 103±2,7 мм.рт.ст., ПЕРИНДОПРИЛОМ- 174±2,7 и 104±3,5 мм.рт.ст., ИНДАПАМИДОМ- 177±3,2 и 104±2,8 мм.рт.ст., при умеренной гипертонии до монотерапии АМЛОДИГТИНОМ составило 221 ±4,2 мм.рт.ст. и 108±1,4 мм.рт.ст., ЛОЗАРТАНОМ- 233 + 1,9 мм.рт.ст. и 112±3,8 мм.рт.ст., ПЕРИНДОПРИЛОМ- 226±4,1 мм.рт.ст. и И4±2,4 мм.рт.ст, ИНДАПАМИДОМ- 203+5,1 мм.рт.ст. и 108+2,8 мм.рт.ст.

На фоне проводимой терапии отмечено достоверное снижение артериального давления у всех исследуемых больных. Следует отметить, что при мягкой артериальной гипертонии все препараты оказывали хороший гипотензивный эффект (при снижении среднего артериального давления по результатам АД-монитор1грования более, чем на 10 % по сравнению с исходным),

Таблица № 4

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРИ

‘ МОНОТЕРАПИИ.

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

КДО до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

см.З см.З см.З см.З см.З с.м.З см.З см.З

мягкая АГ 135+23 130±22 4 ** 133±35 131+34 2 * 131+17 129+19 2 ** 130+21 128+23 2 *

умерен. АГ 140+13 137+12 2 * 142+31 140+24 1 * 141+14 136+25 4 142±23 141+21 1 *

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

КСО до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

см.З см.З см.З см.З см.З см.З см.З см.З

мягкая АГ 57±17 51 + 15 11 ** 58+11 55+16 5 * 59+17 56+18 5 47+19 44+15 6 *

умерен. АГ 62+19 58±14 7 59+17 56±12 5 * 56±12 50±14 11 ** 50±17 48±19 4 *

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

УИ до лечения после лечения % Р до лечешга после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З

мягкая АГ 43±8,6 44±7,6 2,8 41+8,7 42+11 2,4 * 40+8,7 41 ±6,9 2,4 * 46+8,4 47+3,8 2,2 *

умерен. АГ 43+11 44+8,7 2,3 ** 46±4,3 47+7,6 2 7 * 41 ±9,1 48±7,4 2,1 * 51+12 52±8,6 2,0 *

Таблица № 5 (продолжение)

1 АМЛОДИПИН ЛОЗАРТДН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

ФВ до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % р до леченга после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 57,8×12 60,8+20 5 ** 56,4+12 58,0+16 3 * 55,0±19 56,6+16 3 * 63,8+16 65,6±15 3 *

умерен. АГ 55,7±16 57,7±23 4 ** 58,5±18 60.0+25 3 * 60,3+17 63,2±15 5 * 64,8±21 65,2+19 0,2 *

I АМЛОДИЛИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

ОПСС до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

дин./см. /сек-5 дин./см. /сек-5 дин./см. /сек-5 дин./см. /сек-5

мягкая АГ 1516+ 112 1308± 65 14 ** 1723± 453 1441± 231 16 * 1426+ 214 1222+ 374 14 * 1642+ 424 1420+ 374 14 **

умерен. АГ 2322+ 132 2177+ ,23 6 * 2380+ 344 1971± 256 17 * 2499+ 276 2017+ 352 19 * 2531± 214 2322+ 174 8

IАМЛОДИЛИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

СИ ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З мл./м.З

мягкая АГ 3010± 143 3081 + 256 2,4 2871± 243 2939+ 159 2,4 2800+ 178 2864± 204 2,3 3212± 145 3299+ 167 2,7 **

умерен. АГ 3444± 179 3521± 134 2,2 ** 3673± 167 3761± 271 2,4 * 3756+ 189 3848+ 166 2,5 * 4073+ 199 4152± 204 1,9 *

а при умеренной гипертонии максимальное снижение артериального давление отмечено на фоне ЛОЗАРТАНА и ПЕРИНДОПРИЛА.

Антигипертензивный эффект определялся уменьшением общего периферического сопротивления, постнагрузки на левый желудочек, которое обусловлено расслаблением гладких мышц сосудов.

» Нагрузку давлением» оценивали по индексу времени гипертонии, который является наиболее эффективным показателем по данным АД-мониторирования. Он показывает процент измерений, при которых артериальное давление превышало 140/90 мм.рт.ст. в дневные часы и 120/80 мм.рт.ст. ночью. Как видно из таблицы 3 временной индекс по данным суточного АД- мониторирования при мягкой артериальной гипертонии на фоне монотерапии ИНДАПАМИДОМ снизился на 52 %, АМЛОДИПИНОМ- на 51 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 22 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ-на 16 %, при умеренной гипертонии па фоне лечения ПЕРИНДОПРИЛ ОМ снизился на 50 %, ИНДАПАМИДОМ- на 34 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 32 %, АМЛОДИПИНОМ- на 23 %.

Результаты эхокардиографического исследования (Табл. №№ 4, 5) свидетельствуют, что во всех группах до лечения выявлялась тенденция к снижению фракции выброса, сердечного и ударного индексов на фоне увеличения конечного систолического и диастолического объемов, общего периферического сопротивления. Эти изменения в большей степени были выражены у больных с умеренной артериальной гипертонией. Большинство из этих гемодинамических сдвигов не выходило за пределы эхокардиографической нормы и характеризовало собой начальные нарушения контрактильно-релаксационной функции миокарда у исследуемых.

Одновременно после проведенного лечения у больных всех групп имелось повышение фракции выброса, однако при монотерапии АМЛОДИПИНОМ при мягкой артериальной гипертонии и при лечении ПЕРИНДОПРИЛОМ при умеренной гипертонии отмечено максимальное увеличение на 5 %. Общее периферическое сопротивление при мягкой артериальной гипертония статистически значимо снизилось при монотерапии всеми препаратами, а при

Таблица № 6.

СНИЖЕНИЕ ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СУТОЧНОГО ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ ПО

HOLTER ПРИ МОНОТЕРАПИИ.

|АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАП ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

мягкая АГ 8,2+0,7 4,8±0,5 42 ** 2,1 ±0,4 1,8±0,1 14 ** 2,0±0,3 1,9±0,9 5 ** 2,3±0,6 1,5±0,9 35 **

умерен. АГ 3,1±0,8 1,9±0,9 39 * 1,6+0,4 1,3+0,7 19 ** 9,5+2,6 7,3+2,1 23 ** 2,9+0,7 2,5 ±0,4 14 *

СНИЖЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПОТРЕБЛЯЕМОГО НИТРОГЛИЦЕРИНА ПРИ МОНОТЕРАПИИ.

|АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

мягкая АГ 13,0±4,1 2,7+0,8 79 ** 5,5±0,9 3,7+1,1 32 ** 2,3±0,8 1,6±0,5 30 3,0±0,8 1,8±0,7 40 **

умерен. АГ 9,5+1 ,S 3,1×1,6 67 * 5,0±2,6 2,1+0,4 58 * 6,7±2,5 2,1+0,5 67 ** 4,5+1,4 3,3±0,6 27 *

*р<0,05 **р<0,001

умеренной гипертонии максимальное снижение при лечении ПЕРИНДОПРИЛОМ (на 19%) и ЛОЗАРТАНОМ (на 17%).

К гемодинамическим эффектам препаратов относятся снижение общего периферического сопротивления сосудов, при отсутствии существенных изменений сердечного индекса, уменьшение работы сердца, увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде, увеличение ударного объема, уменьшение пред- и постнагрузки, давления наполнения в левом желудочке сердца. В дозе, вызывающей дилятирующий эффект, они не снижали сократимость миокарда.

Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что выраженность и длительность гемодинамических эффектов АМЛОДИПИНА, ЛОЗАРТАНА, ПЕРШЩОПРИЛА, ИНДАПАМИДА у больных пожилого и старческого возраста зависит от формы артериальной гипертонии. При мягкой гипертонии для достижения клинического и гемодинамического эффектов целесообразно назначать АМЛОДИПИН и ИНДАПАМИД, при умеренной гипертонии-ЛОЗАРТАН и ПЕРИНДОПРИЛ.

Препараты оказывали антиишемическое действие (Таб. № 6) за счет коронародилятирующего действия. Антиишемический эффект 4-неделыюго курса монотерапии проявлялся в существенном уменьшении числа приступов стенокардии и потребности в дополнительном приеме нитроглицерина. При проведении 24-часового мониторирования ЭКГ отмечено достоверное уменьшение суммарной суточной продолжительности ишемии миокарда и максимального снижения сегмента БТ во время эпизодов ишемии на фоне лечения всеми препаратами.

Препараты уменьшают ищемшо двумя путями: 1. расширяют периферические артериолы и снижают периферическое сопротивление (постнагрузку), уменьшают нагрузку на сердце, что приводит к снижению потребления энергии и потребности в кислороде. 2. расширяют коронарные артерии и артериолы как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда. Эта дилятация увеличивает поступление кислорода в миокард.

Потребность в нитроглицерине сократились на 79 % при монотерапии АМЛОДИПИНОМ и на 40 % при лечении ИНДАПАМИДОМ при мягкой

Таблица № 7.

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ ДО ВВЕДЕНИЯ ИНДУКТОРА ПРИ МОНОТЕРАПИИ (%).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения »4 р

% % % % % % % %

мягкая АГ 39,8±11 26,4±9,9 34 ** 32,1+12 25,9±11Д 19 * 31,1+13,9 27,3±12,4 12 * 32,2±3,9 21,5±11,9 33 *

умерен. АГ 39,9±12 27,9±9,6 30 * 35,1+2,8 25,2+9,9 28 * 36,6+21,1 27,7±12,9 24 * 35,1±13,9 30,5±11,5 15 *

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ, ИНДУЦИРОВАННОЙ АДФ МАКСИМАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ 5 мкМ

ПРИ МОНОТЕРАПИИ (%).

1 АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 98,4±22 67,5+26 31 * 87±11,3 74,1±12,1 15 84,5±12,8 69,4±14,6 18 * 98,1+13,5 67±13,5 31 **

умерен. АГ 79,1+18 70,5+16 И * 129±13 93,1±19,7 27 * 86,5+19,8 59,5±18,4 31 ** 113+23,9 95+11,5 16 *

Таблица № 8.

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ, ИНДУЦИРОВАННОЙ АДФ 1,5 мкМ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (%).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРШ ЩОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 74,1±9,7 45,9+6,7 38 ** 70,1+8,3 56,8+9,9 19 * 41,1+12,6 32,1+4,1 22 * 45,1 + 11,9 31,6+5,2 30 *

умерен, АГ 87,5+21 66,5±6,3 24 ** 81,1+12 61,6±9,2 24 ** 83,1±15,8 59,0±13,8 29 ** 90,1±14,6 70,3±13,2 22 *

СНИЖЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ, ИНДУЦИРОВАННОЙ АДФ 0,5 мкМ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (%).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р ДО лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

% % % % % % % %

мягкая АГ 48,7±6,7 33,6+2,4 31 * 35,1+7,9 30,2±9,8 14 * 45,1±9,7 35,6+3,2 21 * 30,1+12,8 21,4+2,5 29 *

умерен. АГ 57,1±8,9 41,1±9,2 28 70,1 ±13 53,3+9,5 24 * 65,1±12,2 46,9+4,1 28 * 47,1+14,5 37,1 ±9,2 21 *

артериалыюй гипертонии, при умеренной гипертонии на фоне мопотерапии АМЛОДИПИНОМ и ПЕРИНДОПРИЛОМ снизилась на 67 %.

При суточном мониторировании ЭКГ в исходном периоде у обследованных больных были зарегистрированы эпизоды преходящей ишемии миокарда в виде снижения сегмента БТ у 76 % пациентов. При мягкой артериальной гипертонии количество эпизодов снижения сегмента ЯТ на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ снизилось на 42 %, ИНДАПАМИДОМ- на 35 %, при умеренной гипертонии снижение при лечении АМЛОДИПИНОМ- на 39 % и ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 23 %.

Проводилась оценка динамики объема форсированного выдоха за 1 секунду, как основного показателя, характеризующего функцию дыхания у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией при монотерапии АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ, ИНДАПАМИДОМ.

При мягкой артериальной гипертонии увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду наблюдается на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ- на 29 %, ИНДАПАМИДОМ- на 13 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 4%, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 3 %, при. умеренной гипертонии на фоне лечения АМЛОДИПИНОМ- па 20 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 15 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 5 %, ИНДАПАМИДОМ- на 1 %, что делает возможным применение данных препаратов при сопутствующей патологии органов дыхания.

При артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста агрегация тромбоцитов усилена, а фибринолитическая активность угнетена. Агрегация тромбоцитов «запускается» кальцинзависимыми факторами.

Положительным качеством данных гипотензивных препаратов является способность уменьшать агрегацию тромбоцитов (путем снижения содержания ионизированного кальция в тромбоцитах), вязкость, гемотокрит, фибриноген, фибрин и увеличивать фибринолнтическую активность (Таб. №№ 7, 8). Проведенное исследование АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов позволили установить ее заметное снижение. Препараты, воздействуя на сосудистую стенку, способствуют усилению эндотелиалыюй защитной функции, снижают чувствительность сосудистой стенки к прессорньм аминам, оказывают

стнмуларующсс воздействие на продукцию простагдацдшюв И2, вызывающих сосудорасширяющий и антиагрегационный эффекты и снижение сосудосуживающего простагландина А2.

При мягкой артериальной гипертонии агрегация тромбоцитов до введения индуктора на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ снизилась на 34 %, ИИДАПАМИДОМ- на 33 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 19 %, ПЕРИПДОПРИЛОМ- на 12 %, при умеренной гипертонии на фоне лечения АМЛОДИПИНОМ- на 30 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 28 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 24 %, ИНДАПАМИДОМ- на 15 %.

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ максимальной концентрации 5 мкМ при мягкой артериальной гипертонии на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ и ИНДАПАМИДОМ снизилась на 31 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ-на 18 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 15 %, при умеренной

гипертонии- на фоне монотерапии ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 31 %, ЛОЗАРТАНОМ-на 27 %, ИНДАПАМИДОМ- на 16 %, АМЛОДИПИНОМ- на 11%.

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 1,5 мкМ при мягкой артериальной гипертонии на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ снизилась на 38 %, _ ИНДАПАМИДОМ- на 30 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 22 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 19 %, при умеренной гипертонии- на фоне монотерапии ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 29 %, АМЛОДИПИНОМ и ЛОЗАРТАНОМ- на 24 %, ИНДАПАМИДОМ- на 22 %,. Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 0,5 мкМ при мягкой артериальной гипертонии на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ снизилась на 31 %, ИНДАПАМВДОМ- на 29 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 21 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 14 %, при умеренной гипертонии- на фоне монотерапии АМЛОДИПИНОМ и ПЕРШЩОПРИЛОМ- на 28 %, ПЕРШЩОПРИЛОМ- на 24 %, ИИДАПАМИДОМ- на 21 %.

Таким образом, препараты кроме гипотензивного оказывают дезагрегационное действие.

Понижая артериальное давление препараты улучшают самочувствие полотых больных: повышают активность, бодрость, настроение; возрастает

Таблица № 9.

УЛУЧШЕНИЕ ПАМЯТИ НА ТЕКУЩИЕ СОБЫТИЯ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (БАЛЛЫ)._

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

балл балл балл балл балл балл балл балл

мягкая АГ 4,02±0,9 1,32+0,4 67 * 4,2±0,11 2,0±0,5 52 * 3,31+1,46 1,12±0,2 66 * 4,10+0,34 1,39+0,7 66 **

умерен. АГ 4,09±0,5 1,39+0,1 66 * 4,1±0,34 1,5+0,4 63 #* 3,04±1,18 1,03+0,3 66 * 3,11+1,19 1,52+0,7 51 *

УЛУЧШЕНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СТАБИЛЬНОСТИ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (БАЛЛЫ).

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

до лечения после лечешм % Р ДО печения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

балл балл балл балл балл балл балл балл

мягкая АГ 4,02±0,1 1,49+1,2 63 * 4,02±0,7 2,96±0,4 26 * 4,12+0,41 3,05±0,4 26 * 4,03+0, 1 2,01+1,1 50 **

умерен. АГ 4,11+0,2 2,05+0,2 50 * 4,01±0,8 2,61+0,9 35 ** 3,02+1,9 1,81+1,2 40 ** 3,01±1,2 1,78+0,5 41 *

УЛУЧШЕНИЕ ЯСНОСТИ СОЗНАНИЯ ПРИ МОНОТЕРАПИИ (БАЛЛЫ),

| АМЛОДИПИН ЛОЗАРТАН ПЕРИНДОПРИЛ ИНДАПАМИД

До лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р до лечения после лечения % Р

балл балл балл балл балл балл балл балл

мягкая АГ 4,11+0,1 2,01+1,2 51 ** 3,65±1,0 2,81±0,8 23 * 4,03±0,11 3,18+1,13 21 * 3,12±0,8 1,53+0,9 51 **

умерен. АГ 4,08±0,7 2,41+0,6 41 * 4,13+0,2 2,15±0,12 48 3,16+1,6 1,61±0,2 49 ** 3,78+0,6 3,33±1,09 12 *

суммариый показатель качества жизни по данным медико-социологической анкеты, что способствует их приверженности к лечению и обеспечивает долгосрочный терапевтический эффект, являющийся решающим фактором в выборе современного гипотензивного средства (Таб. № 9).

В результате полученных объективных и субъективных данных когнивпых функций, можно сделать вывод об улучшении качества жизни на фоне монотерапни пролонгированными формами гипотензивных препаратов: улучшилась память на текущие события, эмоциональная стабильность, ясность сознания, сократилось время на соединение букв и цифр при мягкой артериальной гипертонии преимущественно на фоне лечения АМЛОДИПИНОМ и ИНДАПАМИДОМ, при умеренной гипертонии- ЛОЗАРТАНОМ и ПЕРИНДОПРИЛОМ.

Выбор препарата. Для определения показаний к назначению гипотензивных препаратов путем количественной оценки антигипертензквных эффектов 4-х сравнимых препаратов мы вычисляли показатель непосредственного риска (Нр), определяемого как разность недостаточного гипотензивного эффекта при лечении одного препарата по отношении к друтому (Двойрин В. В. 1985 г.).

Нр-па/Ыа-пЬ/ЫЬ

па и пЬ- число больных с неблагоприятным исходом (у которых временной индекс менее, чем на 25 %.

Иа и КЬ- общее число больных, лечившихся данным препаратом. А- АМЛОДИПИН, Л- ЛОЗАРТАН, П- ПЕРИНДОПРИЛ, И- ИНДАПАМИД м- мягкая и у- умеренная артериальная гипертония.

Отрицательная величина Нр указывает на большую вероятность гипотензивного действия первого препарата по сравнению со вторым.

Положительная величина Нр указывает на большую вероятность гипотензивного действия второго препарата по сравнению с первым.

При мягкой артериальной гипертонии: НрА/Л=-0,08, НрА/П—0,08, НрА/И=0, НрЛЛТ=-0,02, НрЛ/И=0,08, НрГОИ=0,1.

При умеренной гипертонии: НрА/Л=0,46, НрА/П=0,39, НрА/И=-0,08, НрЛ/П=-0,08, НрЛ/И—0,54, НрП/И=-0,4б.

По каждому препарату при мягкой и умеренной гипертонии: НрАм/у=-0,39, НрЛм/у=0,15, НрПм/у-0,1, НрИм/у=-0,46.

По полученным данным можно заключить, что при мягкой артериальной гипертонии можно рекомендовать назначение ЛМЛОДИПИНА и ИНДАПАМИДА. при умеренной гипертонии- ЛОЗАРТАПА и ПЕРИНДОПРИЛА.

ВЫВОДЫ.

1. При монотерапии мягкой артериальной гипертонии с учетом показателя непосредственного риска (Нр) рекомендовано применение АМЛОДИПИНА и ИНДАПАМИДА, при умеренной гипертонии- наиболее показаны ЛОЗАРТАН и ГШРИНДОПРИЛ.

2. С помощью метода 24-часового мониторирования артериального давления гипотензивный эффект (по снижению показателя временного индекса) отмечен: при мягкой артериальной гипертонии на фоне ионотерапии АМЛОДИПИНОМ- на 51 %, ИНДАПАМИДОМ- на 52 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 22 %, ПЕРИНДОПРИЛОМ-на 16 %, при умеренной гипертонии при применении

ПЕРИНДОПРИЛА- на 50 %, у ИНДАПАМИДА- на 34 %, у ЛОЗАРТАНА- на 32 %, АМЛОДИПИНА- на 23 %.

3. На фоне монотерапии отмечены следующие изменения центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда: общее периферическое сопротивление при мягкой артериальной гипертонии снизилось у ЛОЗАР’ГАНА-на 16 %, у АМЛОДИПИНА, ПЕРИНДОПРИЛА и ИНДАПАМИДА- на 14 %, при умеренной гипертонии- ПЕРИНДОПРИЛОМ- на 19 %, ЛОЗАРТАНОМ- на 17 %, фракция выброса увеличилась прн мягкой артериальной гипертонии- у АМЛОДИПИНА- на 5 %, у ЛОЗАРТАНА, ПЕРИНДОПРИЛА и ИНДАПАМИДА-на 3 %, прн умеренной гипертонии- у ПЕРИНДОПРИЛА- на 5 % и ЛМЛОДИПИНА- на 4 %.

4. Антнишемический эффект по данным метода суточного ЭКГ-мониторирования выражался в уменьшении суммарного числа эпизодов снижения сегмента 8Т за сутки: при мягкой и умеренной артериальной гипертонии соответственно при

примепении ЛМЛ0ДИГ1ИНЛ- на 42 % и 39 %, ИПДЛПАМИДА- на 35 % и 14 %, ЛОЗАРТАНА- на 14 % и 19 %, ПЕРИНДОПРИЛА- на 5 % и 23 %.

5. Все изучаемые препараты обладают дезагрегационной эффективностью, однако при мягкой артериальной гипертонии с исходно незначительным повышением агрегации тромбоцитов наиболее эффективны АМЛОДИЛИН и ИНДАПАМИД, при умеренной гипертонии при исходно выраженном повышении агрегации тромбоцитов- ПЕРИНДОПРИЛ и ЛОЗАРТАН.

6. Изучаемые препараты способствуют увеличсшпо объема форсированного выдоха за 1 секунду (при мягкой артериальной гипертонии АМЛОДИЛИН- на 29 % от исходного, ИНДАПАМИД- на 13 %, при умеренной гипертонии-АМЛОДИПИН- на 20 %, ПЕРИНДОПРИЛ- на 15 %).

7. В результате лечения АМЛОДИПИНОМ, ЛОЗАРТАНОМ, ПЕРИНДОПРИЛОМ и ИНДАПАМИДОМ отмечены положительные сдвиги в эмоциональном статусе и психоповеденческой сфере, заключающиеся в улучшении памяти, эмоциональной стабильности, ясности сознания, уменьшением времени на соединение букв и цифр.

9. Побочные эффекты, выражающиеся в увеличении количества ортостатических гипотонии, возникали у больных с мягкой артериальной гипертонией на фоне монотерапин ЛОЗАРТАНОМ у 6 % и ПЕРИНДОПРИЛОМ у 9 %, при умеренной гипертонии лечение АМЛОДИПИНОМ с увеличением дозы до 10 мг. сопровождалось жалобами на пастозность и отеки ног, головную боль, сердцебиение и приливы жара у 5 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Препаратами выбора при артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста являются:

1. при мягкой артериальной гипертонии- АМЛОДИЛИН (5-10 мг. в сутки) или ИНДАПАМИД (2,5 — 5 мг. в сутки).

2. при умеренной артериальной гипертонии- ЛОЗАРТАН (50 — 100 мг. в сутки) или ПЕРИНДОПРИЛ (4 — 8 мг. в сутки).

3. Больным с сочетанием артериальной гипертонией и ИБС наиболее показаны АМЛОДИПИН и ИНДАПАМИД.

4. Больным с сочетанием артериальной гипертонией и хроническими необструктивными заболеваниями легких показаны гипотензивные препараты (АМЛОДИПИН, ЛОЗАРТАН, ПЕРИНДОПРИЛ, ИНДАПАМИД).

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста. И.А. Комиссаренко. Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы 1 научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования. Москва 1995г.

2. Особенности лечения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста препаратами Норваск и Квай. И.А. Комиссаренко. Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы 1 научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования. Москва 1995г.

3. Лечение артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возрастами препаратом Норваск. Комиссаренко И.А., Лазебник Л.Б. Актуальные вопросы лечения хронических форм ИБС. Научно-практическая кардиологическая конференция. Жуковский 1996.

4. Систолическая гипертония у больных пожилого и старческого возраста. Комиссаренко И.А., Лазебник Л.Б. «Пожилой больной. Качество жизни.» Научно-практическая конференция. 1-2 октября 1996г. Москва.

5. Сравнительная оценка дезагрегацнонного эффекта некоторых новых гипотензивных препаратов. «Пожилой больной. Качество жизни.» Научно-практическая конференция. 1-2 октября 1996г. Москва.

6. Сравнительная оценка течения артериальной гипертонии у больных пожилого и старческого возраста на фоне приема препаратов Норваск, Квай, плацебо. И.А. Комиссаренко, Л.Б. Лазебник. Сборник научно-практических работ юбилейной конференции, посвященной 50-летшо поликлиники МИД России. Москва 1997г.

7. Лечение артериальной пшертензии больных старших возрастных групп препаратами Норваск и Квай. И.А. Комиссаренко. Сборник научно-практических работ юбилейной конференции, посвященной 50-летию поликлиники МИД России. Москва 1997г.

8. Анализ показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда при лечении артериальной гипертонии у лиц пожилою и старческого возраста. И. А. Комиссаренко, Л. Б. Лазебник, Ю. А. Милюков. 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СИГ 20- 23 мая 1997 г. Москва. Тезисы, стр. 157.

9. Оценка эффективности гипотензивных препаратов по данным суточного АД-мониторирования. И. А. Комиссаренко, Л. Б. Лазебник, 10. А. Милюков. 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ 20- 23 мая 1997 г. Москва. Тезисы, стр. 184.

10. Дифференцированная ионотерапия артериальной гииертензии у лиц пожилого и старческого возраста. И. А. Комиссаренко, Л. Б. Лазебник, 10. А. Милюков. 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ 20- 23 мая 1997 г. Москва. Тезисы, стр. 207.

1.1. Влияние гипотензивных препаратов на реологические свойства крови у больных артериальной гипертонии пожилого и старческого возраста. И. А. Комиссаренко, Л. Б. Лазебник, Ю. А. Милюков. 1 конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ 20- 23 мая 1997 г. Москва. Тезисы, стр. 207.

ФАРМАТЕКА » Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом

Распространенность метаболического синдрома (МС) увеличивается с каждым годом, принимая характер эпидемии. В России демографическая ситуация характеризуется быстрым ростом населения пожилого возраста. Доля лиц старше 60 лет с МС составляет 42–43,5 %. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших звеньев патогенеза МС. У лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев, и приблизительно у 2/3 больных диагностируют изолированную систолическую АГ (ИСАГ). В статье рассмотрены основные механизмы формирования, особенности клинической картины и диагностики, а также основные подходы к лечению ИСАГ у лиц пожилого возраста с МС.

Клиническая значимость всех составляющих метаболического синдрома (МС) заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит атеросклероз. Кроме того, распространенность МС растет с каждым годом, принимая характер эпидемии, и в настоящее время эксперты ВОЗ оценивают ситуацию следующим образом: “Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI в., охватывающей индустриально развитые страны… Распространенность метаболического синдрома в 2 раза превышает распространенность сахарного диабета, и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50 %” [1, 2].

В России демографическая ситуация развивается таким образом, что очень быстро растет число пожилых лиц. Уже сегодня пятую часть населения нашей страны составляют лица пенсионного возраста, около 11 % – старше 80 лет. В докладе “Старение и здоровье человека” (“Men ageing and health”. ВОЗ, 2001) к пожилым отнесены люди в возрасте ≥ 65 лет. По данным различных авторов, доля лиц с МС в возрасте старше 60 лет составляет 42–43,5 %.

Артериальная гипертензия (АГ) является не только составляющей МС, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза. Распространенность повышенного артериального давления (АД) у больных МС составляет 30,5 %, и в подавляющем большинстве (90 %) случаев АГ сопряжена с различными его компонентами [3]. У лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев, и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Острота проблемы ИСАГ связана с распространением ошибочных представлений о физиологическом характере повышения АД с возрастом и нежелательности его снижения у пожилых людей из-за риска усиления цереброваскулярной недостаточности. Это важно, поскольку у пожилых лиц профилактические и лечебные мероприятия имеют целью не только продление жизни, но и сохранение достаточно высокого уровня качества жизни.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертензии, под ИСАГ понимают повышение уровня систолического АД (САД) до 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом АД (ДАД) менее 90 мм рт. ст. Повышенное САД при ИСАГ – уже установленный фактор риска развития всех сердечнососудистых осложнений (ишемической болезни сердца – ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности) и смертности от ССЗ [4, 5].

Этиопатогенез ИСАГ

Этиология ИСАГ требует уточнения. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в т. ч. в сосудах. Хотя, конечно, повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Результаты Фрамингемского исследования, другие эпидемиологические наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения АД [6].

Они заключаются в следующем:

• повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;
• плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;
• повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;
• снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;
• относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Гемодинамические механизмы первичной ИСАГ у пожилых лиц окончательно не установлены. Абсолютное большинство исследователей считают основной ее причиной снижение растяжимости аорты и артерий, что в свою очередь связано с процессом старения (потеря эластичности волокон стенки артерий и отложение в ней коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция). Многие гистологические изменения в стенке сосудов, связанные с возрастом, схожи с атеросклеротическими. Тем не менее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСАГ остается спорным. С одной стороны, атеросклеротический процесс, широко распространенный среди лиц пожилого возраста, уменьшает растяжимость крупных артерий. Это приводит к повышению САД в результате того, что выброс крови из левого желудочка осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Такое снижение эластичности аорты и других крупных артерий вследствие атеросклероза может явиться одним из патофизиологических факторов развития ИСАГ. С другой стороны, у многих больных с тяжелой формой распространенного атеросклероза САД остается в пределах нормы и, наоборот, в некоторых группах населения с низкой распространенностью атеросклероза САД с возрастом повышается и развивается ИСАГ [7].

В основе патогенеза ИСАГ при МС лежит инсулинорезистентность (ИР) и вызванная ею компенсаторная гиперинсулинемия. Предполагается, что концентрация инсулина связана с АГ независимо от наличия нарушения толерантности к глюкозе или ожирения. В настоящее время не вызывает сомнений факт чрезвычайно частого сочетания АГ и нарушений углеводного обмена [8].

Как известно, инсулин является прямым вазодилататором и формирование АГ при его участии происходит во взаимодействии с нейрогуморальными механизмами. Рассматриваются следующие механизмы возникновения и прогрессирования АГ при гиперинсулинемии (рис. 1) [9, 10]:

• Стимуляция активности симпатической нервной системы. Инсулин принимает участие в регуляции активности симпатической нервной системы в ответ на прием пищи. После приема пищи секреция инсулина увеличивается. Острое и хроническое повышение концентрации инсулина в крови стимулирует активность симпатоадреналовой системы и повышает содержание катехоламинов в крови. Кроме того, постоянная гиперсимпатикотония способствует нарушению микроциркуляции в скелетных мышцах, что ведет к снижению количества функционирующих капилляров (Ortlepp J.R., Breuer J. и соавт., 2002). В результате происходит нарастание ИР и гиперинсулинемии. Таким образом, повышение активности симпатоадреналовой системы приводит к повышению АД.
• Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Одним из ведущих компонентов развития АГ при МС является активация РААС, индуцированная гиперсимпатикотонией. Существует тесная связь между пострецепторными сигналами системы ангиотензина II и инсулина, который после взаимодействия со своими рецепторами на поверхности клеток индуцирует тирозинфосфолирирование белков IRS-1 и IRS-2. Далее молекулы IRS активируют PI3-K, через которую осуществляются передача сигнала и реализация метаболических и сосудорасширяющих эффектов инсулина (транспорт глюкозы в клетки, синтез оксида азота). Ангиотензин II блокирует PI3-K – сигнальный путь инсулина в клетках сосудов и других инсулинозависимых тканей, одновременно стимулируя другую сигнальную систему инсулина (ras, raf, MEK, MARK), ведущую к активации митогенных и пролиферативных процессов. Таким образом, ангиотензин II блокирует основной метаболический эффект инсулина (транспорт глюкозы в клетки) и усиливает атерогенное действие инсулина [11].
• Повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов.
• Блокада трансмембранных ионообменных механизмов (натрий-, калий-, кальций-зависимой АТФазы) повышает содержание натрия и кальция и уменьшает содержание калия, что в итоге приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям.
• Стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки влечет за собой сужение артериол и повышение общего периферического сопротивления.
• Гиперлептинемия. В настоящее время активно обсуждается роль гиперлептинемии в патогенезе АГ в рамках МС. Оказалось, что концентрация лептина в плазме больных МС прямо пропорциональна степени ожирения, а уровень лептина тесно коррелирует с индексом массы тела, уровнем АД, ангиотензина и норадреналина. В исследовании, проведенном в Японии, была выявлена причинная связь между гиперлептинемией, повышенной активностью симпатической нервной системы и АГ у пациентов, страдающих ожирением [12].
• Эндотелиальная дисфункция. В настоящее время установлено, что ИР и эндотелиальная дисфункция, в т. ч. продукция основного вазодилататора оксида азота, являются тесно ассоциированными состояниями и формируют порочный круг [13, 14]. У больных МС в условиях ИР и гиперинсулинемии наблюдается снижение реакции эндотелия на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействия, что обусловлено снижением активности оксида азота, уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторных субстанций (эндотелина-1, тромбоксана А2, простагландина F2).

Роль ИР в развитии АГ трудно переоценить. Однако и АГ может быть первичным звеном в патогенезе МС. Длительная, нелеченая или неадекватно леченная АГ вызывает ухудшение периферического кровообращения, что приводит к снижению чувствительности тканей к инсулину и как следствие – к относительной гиперинсулинемии и ИР, а последняя в свою очередь запускает развитие всех составляющих МС (рис. 2) [15].

Особенности клинической картины ИСАГ

Клиническая картина и течение ИСАГ у пожилых больных имеют ряд особенностей:

• Уровень САД позволяет прогнозировать сердечно-сосудистый риск.
• АГ характеризуется высоким пульсовым давлением, являющимся дополнительным фактором риска ССЗ. По данным Фрамингемского исследования, повышение пульсового давления более 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечнососудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление – маркер биологического возраста артерий и по определению является основной характеристикой ИСАГ.
• Примерно у половины больных ИСАГ протекает практически бессимптомно, у другой части отмечаются различные субъективные расстройства. Больные, как правило, имеют большую давность заболевания, а повышение АД дает очень скудную клиническую симптоматику вплоть до полного отсутствия жалоб у пациентов. Вместе с тем клинически выявляются метаболические нарушения (дислипидемия, сахарный диабет, подагра и другие составляющие МС).
• При ИСАГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличением общего периферического сопротивления.
• Во многих наблюдениях отмечается высокая соль-чувствительность АД [16].
• Частота симптоматических АГ значительно меньше, чем в популяции молодых пациентов, однако выявление АГ в пожилом возрасте часто требует исключения клинически значимого стеноза почечных артерий.
• Кроме перечисленных особенностей течения АГ у пожилых больных отмечается нарушение циркадного ритма АД.

Тактика обследования больных ИСАГ

Обследование больных ИСАГ должно проводиться в соответствии с международными и российскими рекомендациями по диагностике и лечению больных АГ [17]. Кроме того, диагностический поиск должен быть направлен на выявление всех возможных компонентов МС (см. таблицу), комплексная оценка которых позволяет определить прогноз и выбрать оптимальную тактику лечения таких больных.

Таблица.Различные критерии диагностики метаболического синдром.

Следует остановиться на некоторых особенностях измерения АД у пожилых больных: во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положениях сидя, стоя и лежа; постуральные изменения АД регистрируют после 1–3 минут пребывания пациента в положении стоя.

Существуют особые ситуации при измерении АД у больных пожилого возраста:

• Псевдогипертония. С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен “псевдогипертонии”, феномен Ослера).
• Изолированная “офисная” гипертензия (т. н. гипертензия белого халата). У ряда пациентов пожилого возраста имеется неоспоримое повышение АД исключительно на приеме у врача, тогда как значения АД за 24 часа находятся в пределах нормы. Современные данные говорят о высокой распространенности данного феномена (до 10 % в общей популяции), а также о том, что он встречается достаточно часто у пожилых пациентов с уже диагностированной АГ. Данное состояние не является абсолютно “невинным” с клинической точки зрения и требует обязательного суточного мониторирования АД [18] .
• Аускультативный провал. У больных пожилого возраста часто регистрируется феномен аускультативного провала – периода временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова, который может продолжаться до 40 мм рт. ст. Аускультативный провал наблюдается на фоне высокого САД. В этой ситуации необходимо нагнетать воздух не менее чем до 250 мм рт. ст. и спускать его очень медленно.

В настоящее время основным объективным методом оценки уровня АД является его суточное мониторирование (СМАД). Анализ результатов СМАД позволяет определенным образом характеризовать суточный профиль, вариабельность, нагрузку давлением, величину и скорость утреннего подъема АД, которые являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых и церебральных осложнений. И наконец, данная методика позволяет изучить действие различных антигипертензивных препаратов на все эти показатели во времени [19, 20].

Суточный профиль АД у пожилых пациентов с ИСАГ имеет ряд особенностей [21], которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений:

• Вариабельность АД является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф и имеет тенденцию к росту вместе с увеличением возраста.
• Выявлена высокая частота различных нарушений циркадного ритма АД (по различным данным – от 75 до 85 %), при этом основную массу составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы и с ночной АГ. Преобладание в группе пожилых гипертоников “nondippers” является прогностическим фактором, отражающим степень риска сердечно-сосудистых осложнений, поскольку частота осложнений именно на фоне ночной АГ приближается к 100 %.
• Вследствие высокой частоты атеросклеротического поражения сосудов головного мозга у больных АГ пожилого возраста они более чувствительны и к противоположному нарушению суточного профиля АД – чрезмерному его снижению во время сна. Пациенты с таким изменением суточного профиля (т. е. степенью ночного снижения АД > 20 %, или over-dippers) имеют больший риск развития как симптомных (транзиторных ишемических атак, инсультов), так и “немых” повреждений головного мозга, в т. ч. лакунарных инфарктов.
• У пожилых больных имеет свои особенности и утренний подъем АД. Так, по данным Carmona J. и соавт., при сравнении величины и скорости подъема АД в течение 6 утренних часов (3 часов до подъема пациента и 3 часов после) у пациентов старше 60 лет внезапный скачок АД регистрируется значительно чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста.

Лечение ИСАГ у пожилых пациентов с МС

Краеугольным камнем в лечении ИСАГ у больных МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела путем изменения стереотипов питания и увеличения приверженности пациентов дозированной физической активности. Кроме того, важными мерами является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Параллельно, с учетом оценки степени риска ССЗ должна проводиться лекарственная терапия, направленная на достижение целевых уровней АД, а также коррекцию всех метаболических нарушений.

Препарат, использующийся для лечения ИСАГ у пожилых пациентов с МС, не должен иметь отрицательное воздействие на метаболизм, в первую очередь глюкозы и липидов. Он должен влиять на основные патогенетические механизмы развития заболевания (повышение реабсорбции натрия, повышенную соль-чувствительность, повышение общего периферического сопротивления из-за нарушения эластичности и функции расслабления сосудов и миокарда), не вызывая ортостатической гипотензии.

На вопрос, с чего начать лечение пожилого больного ИСАГ, дали ответ многие многоцентровые исследования: SYST-EUR – Systolic Hypertension in Europe trial (Европейское исследование плацебо против блокатора кальциевых каналов, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ), MRC – Medical Research Council (сравнивался эффект диуретика, β-адреноблокатора и плацебо), SHEP – Systolic Hypertension in theEldery Program (лечение ИСАГ тиазидным диуретиком, при необходимости добавлялся β-адреноблокатор), STOP-Hypertension 2 – Swedish Trial in Old Patients with Hypertension 2 (сравнивали влияние диуретиков, β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и ИАПФ на уровень сердечно-сосудистой смертности и частоту инсульта, инфаркта миокарда и внезапной смерти у пожилых больных АГ) [4]. Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность диуретиков, ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов в лечении пожилых пациентов с АГ.

В настоящее время средством первого выбора для лечения ИСАГ у пожилых больных являются диуретики. Их отличают низкая или умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость, доказанное положительное влияние на ССЗ и смертность. Кроме того, при выборе терапии следует учитывать, что большинство международных руководств рекомендует применять низкие дозы антигипертензивных препаратов пролонгированного действия, обладающих высоким соотношением эффективность/безопасность, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.

Второй группой препаратов, рекомендованной пациентам с ИСАГ, являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Способность пролонгированных блокаторов кальциевых каналов снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и улучшать качество жизни больных продемонстрирована в исследованиях: SYST-EUR, SYST CHINA, ELSA, STONE, STOP-Hypertension 2 и др. [4].

Блокада активности РААС составляет важную часть комплексной антигипертензивной терапии пожилого гипертоника. Как уже отмечалось, для больных пожилого возраста характерна полиморбидность. Пациенты имеют не только повышенные цифры АД, но часто и патологию суставов, нарушения липидного обмена, бронхообструктивные заболевания, сахарный диабет и неалкогольную жировую болезнь печени. При выборе препарата большое значение имеет наличие последней патологии.

В данных клинических ситуациях привлекает применение ИАПФ, минимально метаболизирующихся печенью, в частности лизиноприла. Надежный контроль гемодиномики поддерживается однократным приемом лизиноприла, препарат не требует превращения в активный метаболит в печени, а также практически не связывается с белками плазмы. Все эти свойства обусловлены высокой гидрофильностью лизиноприла. В настоящее время в арсенале врача имеется неплохой выбор генерических препаратов лизинорила. Одним из первых на российском рынке появился Диротон® компании Гедеон Рихтер, применяемый как в виде монотерапии, так и в комбинации с гидрохлоротиазидом – Ко-Диротон®. В зависимости от клинического профиля пациента применение этих лекарственных форм часто служит основой многокомпонентной антигипертензивной терапии пожилого больного АГ с проявлениями МС. Грамотно подобранная антигипертензивная терапия способствует улучшению показателей углеводного, липидного обменов, повышает чувствительность тканей к инсулину [23].

Таким образом, лечение лиц пожилого возраста с ИСАГ и МС – это искусство и оно требует от пациентов и врачей неустанного внимания и кропотливой работы.

---

Информация об авторе:
Драпкина Оксана Михайловна – профессор, заведующая отделением кардиологии клиники пропедевтики
внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.
Тел. 8 (499) 248-35-88

1. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. 6(2).

2. Zimmer P, Shaw J, Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine 2003;20(9):693–702.

3. Оганов Р.Г., Александров А.А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy // РМЖ. 2002. № 10(11). С. 486–91.

4. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. М. 2002.

5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Prospective Studies Collaboration. Age – specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903–13.

6. Franklin S, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001;103: 1245–49.

7. Остроумова О.Д., Корсакова Н.К. и др. Артериальная гипертензия и сосудистая деменция: влияние гипотензивной терапии на когнитивные функции у пожилых больных (клинические и фармакоэкономические аспекты) // Consilium Medicum. 2003. № 5(5). С. 261–64.

8. Grundy SM, Cleeman JI, et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;12.

9. Чазова И.Е, Мычка В.Б. Метаболический синдром // Consiliummedicum. 2002. № 4(11). С. 587–92.

10. Метаболический синдром / Под редакцией Ройтберга Г.Е. М. 2007.

11. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М. 2006.

12. Filer JS. Leptin resistance and obesity. Presented at the 60th scientific sessions of the American diabetes association. 2000.

13. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия – причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. 2001. № 9(2).

14. Arcaro G, Cretti A, Balzano S, et al. Insulin causes endothelial dysfunction in humans: sites and mechanisms. Circulation 2002;105:576–82.

15. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром // Медиа Медика. М. 2004.

16. Bihorac A, Tezcan H, Ozener C, et al. Association between salt sensitivity and target organ damage in essential hypertension. AmJHypertens2000;13:864–72.

17. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов, 2003 // Артериальная гипертензия. 2004. № 10(2). С. 65–90.

18. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory or home hypertension. Data from the general PAMELA population. Circulation. 2001;104:1385–92.

19. Горохова С.Г, Старостина Е.Г., Аракелянц А.А. Суточное мониторирование артериального давления. Особенности у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией. М. 2006.

20. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.Г., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. М. 2004.

21. Школьникова Е.Э. Изолированная систолическая артериальная гипертония: суточный профиль артериального давления, качество жизни, эффекты индапамида. Дисс. канд. мед. наук. М. 1998.

22. Seux M, Thijs L, Forette F, et al. Correlates of cognitive status of old patients with isolated systolic hypertension: the Syst – Eur Vascular Pementia Project. JHypertens 1998; 16:963–69.

23. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Влияние гипотензивной терапии на инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 16–8.

Распространенное хроническое заболевание с возрастом

Гипертония, определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., увеличивается с возрастом, поражая более 50% пациентов в возрасте ≥60 лет и примерно 66% людей в возрасте ≥65 лет.1–3 Хорошо известно, что к 2030 году ожидается, что 1 из 5 американцев будет 65 лет и старше. Гипертония — это диагноз номер один в амбулаторных условиях и один из главных диагнозов в домах престарелых.4 Данные Фрамингемского исследования сердца показывают, что у пациентов с нормотензивным давлением в возрасте 55 лет риск развития гипертонии в течение жизни составляет 90%.5

В период с 1988–1994 по 2005–2008 годы распространенность артериальной гипертензии увеличилась среди пациентов в возрасте ≥65 лет.6 В этот период также увеличилось использование гипотензивных препаратов.6 Поскольку ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти, приближаясь к 75 годам для мужчин и женщин. 80 лет для женщин использование антигипертензивных препаратов у пожилых возрастет.6 Примерно 10% текущих общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты.7 В 2009 году общие прямые и косвенные затраты, относящиеся к артериальной гипертензии в США Штаты оценили в 73 доллара.4 миллиарда,8

Особые соображения, касающиеся пожилого населения

В Соединенных Штатах распространенность пожилых пациентов с адекватно леченной артериальной гипертензией (определяемой как АД <140/90 мм рт. Ст.) Довольно низка и составляет только 30% ( диапазон от 23% до 38%) .9 Пациенты пожилого возраста более склонны к изолированной систолической гипертензии (ИСГ) - систолическое АД ≥140 мм рт. диастолическое АД <90 мм рт. ст., что, вероятно, является результатом повышения жесткости артерий в результате артериосклероза или нарушения вазодилатации, опосредованной оксидом азота.10–12

ISH встречается у большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией: более 65% пациентов с артериальной гипертензией в возрасте ≥60 лет и более 90% людей в возрасте> 70 лет имеют ISH.1,13 ISH ассоциирован с 2 — к 4-кратному увеличению риска инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или сердечно-сосудистой (СС) смертности.14,15

Пожилые люди более чувствительны к потреблению соли по сравнению с более молодым населением, что приводит к более высокому систолическому АД и более высокое пульсовое давление (то есть разница между систолическим АД и диастолическим АД), когда пожилые люди потребляют больше соли.16

Наконец, пожилые люди подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии, потенциально опасного падения АД при изменении положения тела из положения лежа на спине в положение стоя, что увеличивает риск обмороков, падений и травм.

Эти характеристики необходимо учитывать и тщательно учитывать при выборе подходящего протокола лечения для данной популяции пациентов.

Рекомендации по лечению

Цели и стратегии лечения гипертонии у пожилых людей отличаются от пациентов более молодого возраста и являются более сложными.Модификация образа жизни эффективна в этой популяции, но ее трудно поддерживать.

Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) рекомендует лечить всех пациентов, включая пожилых людей в возрасте от 65 до 79 лет с неосложненной артериальной гипертензией. целевое АД <140/90 мм рт. ст. 17. Ожидается, что JNC 8 будет выпущен в конце 2012 года, но неясно, будут ли в отчете содержаться конкретные рекомендации по ведению гипертонии у пожилых людей.

Американский колледж кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) недавно опубликовали первое консенсусное заявление экспертов, чтобы помочь клиницистам эффективно управлять гипертонией у пожилых людей.18 Как и JNC 7, документ ACC / AHA рекомендует измерение АД. <140/90 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте от 65 до 79 лет. Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов, включая заявление ACC / AHA, рекомендуют менее строгое целевое значение систолического АД от 140 до 145 мм рт. Ст., Чтобы минимизировать побочные эффекты.18

В этом документе ACC / AHA далее рекомендуется начинать оценку пожилого пациента с известной или подозреваемой артериальной гипертензией с 3 измерений АД, в том числе в положении стоя, для получения точного значения АД. Если АД повышено, причину следует изолировать. Следует оценить любое повреждение органа. Следует выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или сопутствующие заболевания, а также любые потенциальные препятствия для соблюдения режима лечения.18

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• ▸ Примерно 10% общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты.
• ▸ Подсчитано, что только 30% (диапазон, 23–38%) пожилых пациентов с артериальной гипертензией получают адекватное лечение в Соединенных Штатах, что оставляет значительные возможности для улучшения.
• ▸ JNC 7 рекомендует проводить лечение всех пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, в том числе в возрасте от 65 до 79 лет, до целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт.
• ▸ Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов рекомендуют целевое систолическое АД на уровне 140–145 мм рт. Ст., Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств.
• ▸ Недавнее заявление ACC / AHA предполагает, что изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов; пациентам с резистентной гипертензией рекомендуется медикаментозное лечение.
• ▸ Лекарственную терапию первой линии с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина или блокаторами кальциевых каналов следует начинать с самой низкой дозы и титровать в соответствии с переносимостью.
• ▸ Уникальные характеристики, ответственные за повышенный риск гипертонии у пожилого населения, должны быть приняты во внимание и тщательно рассмотрены при выборе протокола лечения.

Согласно этому заявлению ACC / AHA, изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов. Пациентам с резистентной артериальной гипертензией рекомендуется медикаментозная терапия, которую следует начинать с минимально возможной дозы с постепенным увеличением в зависимости от ответа. Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) эффективны для снижения АД и снижения сердечно-сосудистых исходов у пожилых людей.Бета-адреноблокаторы обладают меньшими преимуществами по сравнению с этими классами препаратов, но они могут использоваться в отдельных случаях у пожилых людей.18

Нефармакологическое лечение

Изменение образа жизни рекомендуется в качестве лечения первой линии для всех пациентов с гипертонией, особенно для всех пациентов с гипертензией. у пожилого населения, где полипрагмазия, потенциальные лекарственные взаимодействия и несоблюдение схем лечения вызывают серьезную озабоченность. Контроль веса, принятие диетических подходов к остановке гипертонии (DASH), ограничение натрия в пище, повышение уровня активности и ограничение потребления алкоголя являются эффективными инструментами в лечении гипертонии ( ).17,19–23

Таблица

Модификации образа жизни и преимущества ^a

Модификация	Рекомендация	Приблизительное снижение САД b
Снижение веса	Поддержание нормальной массы тела (ИМТ , 18,5–24,9 кг / м2)	5–20 мм рт. Ст. / Потеря веса 10 кг
Принять диету DASH	Придерживаться диеты, богатой фруктами / овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общий жир	8–14 мм рт. ст.
Снижение уровня натрия в пище	Снизить потребление до ≤2.4 г натрия или ≤6 г хлорида натрия / день	2–8 мм рт. Ст.
Занимайтесь физической активностью	≤ 30 минут аэробной активности в день, большую часть дней недели	4–9 мм рт.
Умеренное потребление алкоголя	≤2 порции алкоголя в день для мужчин и ≤1 порции в день для женщин	2–4 мм рт. Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE).21 В этом исследовании приняли участие 975 мужчин и женщин с артериальной гипертензией (в возрасте 60–80 лет; АД <145/85 мм рт. Ст. На 1 гипотензивном препарате). Субъекты с ожирением и нормальным весом были разделены и случайным образом разделены на следующие группы: обычное лечение, ограничение соли (≤1800 мг в 24 часа), потеря веса (пациенты с ожирением, цель ≥10 фунтов) или ограничение соли и потеря веса. Отмена препарата, принимаемого при гипертонии, была предпринята через 3 месяца после вмешательства. Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных визитах, лечение гипотензивными препаратами или сердечно-сосудистое событие.Исследование дало положительные результаты со значительным снижением АД во всех группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения. Первичная конечная точка через 30 месяцев встречалась значительно реже в группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения, что свидетельствует о том, что «снижение потребления натрия и потеря веса представляют собой выполнимое, эффективное и безопасное нефармакологическое лечение гипертензии у пожилых людей» 21 . Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии. В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет.28 Субъекты были рандомизированы в 1 из 3 групп: контрольная группа (без упражнений), группа средней интенсивности (3 дня в в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений). Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29 Фармакологическая терапия Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилого населения.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт. Диуретики Тиазидные диуретики недороги, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17 Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. Ст. Против 155 мм рт. Ст., Соответственно), что привело к значительному снижению частоты инсульта (36%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27%). ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30 Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие препараты для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичных исходов) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. группа ингибиторов.31 Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был инсульт со смертельным или несмертельным исходом. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33 Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых каналов, также могут быть использованы у пожилых людей в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18 Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для приема дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем ожидалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно) .35 Эффективность и безопасность БКК в сочетании с другими лекарствами для пожилых пациентов проиллюстрированы в документе «Как избежать сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH). исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36 Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ снижают АД, ингибируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18 Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолической дисфункцией) или диабетом почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18 Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование Австралии. Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17 %.40 Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального приема. рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. В конце исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41 В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт.ст. и риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42 Блокаторы рецепторов ангиотензина БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ. Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении артериальной гипертензии у пожилых пациентов являются: Вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE), 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS). 45 В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43 В исследовании SCOPE участвовали 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были рандомизированы для приема кандесартана или плацебо с применением открытой активной антигипертензивной терапии. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = 0,056) .44 Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) .45 Прямые ингибиторы ренина Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48 Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49 Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт. Ст. Был рандомизирован для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность алискирена по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46 В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с использованием алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50 Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ВКЛАДЫВАТЬ ДЕНЬГИ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет. Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми антигипертензивными препаратами у пожилых людей.51 Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52 Другие препараты Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны считаться препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей.18,31 Они могут вызвать ортостатическую гипотензию и увеличить риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют роли в долгосрочном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18 Информация для авторов Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Клиника Карсон Тахо, Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, штат Невада, Колледж остеопатической медицины. Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино. Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады. Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино. Общее хроническое заболевание с возрастом Гипертония, определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., увеличивается с возрастом, поражая более 50% пациентов в возрасте ≥60 лет, и примерно 66% людей в возрасте ≥65 лет.1–3 Хорошо известно, что к 2030 году 1 из 5 американцев будет старше 65 лет. Гипертония — это диагноз номер один в амбулаторных условиях и один из самых распространенных диагнозов в домах престарелых.4 Данные Фрамингемского исследования сердца показывают, что у пациентов с нормотензивным давлением в возрасте 55 лет риск развития гипертонии в течение жизни составляет 90%. 5 В период с 1988–1994 по 2005–2008 годы распространенность артериальной гипертензии увеличилась среди пациентов в возрасте ≥65 лет6. В этот период также увеличилось использование гипотензивных препаратов.6 Поскольку ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти, приближаясь к 75 годам для мужчин и 80 годам для женщин, использование антигипертензивных препаратов у пожилых будет активизироваться.6 Приблизительно 10% текущих общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. В 2009 году общие прямые и косвенные затраты, связанные с гипертонией в США, оценивались в 73,4 миллиарда долларов8. Особые соображения, касающиеся пожилых людей В Соединенных Штатах распространенность пожилых пациентов с адекватно пролеченной гипертонией (определяется как АД <140/90 мм рт. Ст.) Довольно низкое и составляет всего 30% (диапазон 23–38%).9 Пожилые пациенты более склонны к изолированной систолической гипертензии (ИСГ) - систолическое АД ≥140 мм рт. диастолическое АД <90 мм рт. ст., что, вероятно, является результатом увеличения жесткости артерий в результате артериосклероза или нарушения вазодилатации, опосредованной оксидом азота.10–12 ИСГ встречается у большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией: более 65% пациенты с артериальной гипертонией в возрасте ≥60 лет и более 90% людей в возрасте> 70 лет имеют ISH.1,13 ISH ассоциирован с 2-4-кратным увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или сердечно-сосудистых CV) смертность.14,15 Пожилые люди более чувствительны к потреблению соли по сравнению с более молодым населением, что приводит к более высокому систолическому АД и более высокому пульсовому давлению (т.е. разница между систолическим АД и диастолическим АД), когда пожилые люди потребляют больше соли. Наконец, пожилые люди подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии, потенциально опасного падения АД при изменении положения тела из положения лежа на спине в положение стоя, что увеличивает риск обморока, падений и травм. Эти характеристики необходимо учитывать и тщательно учитывать при выборе подходящего протокола лечения для данной популяции пациентов. Рекомендации по лечению Цели и стратегии лечения гипертонии у пожилых людей отличаются от пациентов более молодого возраста и являются более сложными. Модификация образа жизни эффективна в этой популяции, но ее трудно поддерживать. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) рекомендует лечить всех пациентов, включая пожилых людей в возрасте от 65 до 79 лет с неосложненной артериальной гипертензией. целевое АД <140/90 мм рт.17 Ожидается, что JNC 8 будет выпущен в конце 2012 года, но неясно, будут ли в отчете содержаться конкретные рекомендации по ведению гипертонии у пожилых людей. Американский колледж кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) недавно опубликовали первое консенсусное заявление экспертов, чтобы помочь клиницистам эффективно управлять гипертонией у пожилых людей.18 Как и JNC 7, документ ACC / AHA рекомендует измерение АД. <140/90 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте от 65 до 79 лет.Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов, включая заявление ACC / AHA, рекомендуют менее строгое целевое значение систолического АД от 140 до 145 мм рт.ст., чтобы минимизировать побочные эффекты.18 Этот документ ACC / AHA также рекомендует начать оценку пожилого пациента с известной или подозреваемой артериальной гипертензией с помощью 3 измерений АД, в том числе в положении стоя, для получения точного значения АД. Если АД повышено, причину следует изолировать. Следует оценить любое повреждение органа. Следует выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или сопутствующие заболевания, а также любые потенциальные препятствия для приверженности лечению.18 КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ▸ Примерно 10% общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. ▸ Подсчитано, что только 30% (диапазон, 23–38%) пожилых пациентов с артериальной гипертензией получают адекватное лечение в Соединенных Штатах, что оставляет значительные возможности для улучшения. ▸ JNC 7 рекомендует проводить лечение всех пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, в том числе в возрасте от 65 до 79 лет, до целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ▸ Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов рекомендуют целевое систолическое АД на уровне 140–145 мм рт. Ст., Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств. ▸ Недавнее заявление ACC / AHA предполагает, что изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов; пациентам с резистентной гипертензией рекомендуется медикаментозное лечение. ▸ Лекарственную терапию первой линии с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина или блокаторами кальциевых каналов следует начинать с самой низкой дозы и титровать в соответствии с переносимостью. ▸ Уникальные характеристики, ответственные за повышенный риск гипертонии у пожилого населения, должны быть приняты во внимание и тщательно рассмотрены при выборе протокола лечения. Согласно этому заявлению ACC / AHA, изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов. Пациентам с резистентной артериальной гипертензией рекомендуется медикаментозная терапия, которую следует начинать с минимально возможной дозы с постепенным увеличением в зависимости от ответа.Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) эффективны для снижения АД и снижения сердечно-сосудистых исходов у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы обладают меньшими преимуществами по сравнению с этими классами препаратов, но они могут использоваться в отдельных случаях у пожилых людей.18 Нефармакологическое лечение Изменение образа жизни рекомендуется в качестве лечения первой линии для всех пациентов с гипертонией, особенно для всех пациентов с гипертензией. у пожилого населения, где полипрагмазия, потенциальные лекарственные взаимодействия и несоблюдение схем лечения вызывают серьезную озабоченность.Контроль веса, принятие диетических подходов к остановке гипертонии (DASH), ограничение натрия в пище, повышение уровня активности и ограничение потребления алкоголя являются эффективными инструментами в лечении гипертонии ( ) 17,19–23 Таблица Модификации образа жизни и преимущества a Модификация Рекомендация Приблизительное снижение САД b Снижение веса Поддержание нормальной массы тела (ИМТ, ​​18.5–24,9 кг / м2) 5–20 мм рт. Ст. / 10 кг потеря веса Принять диету DASH Придерживаться диеты, богатой фруктами / овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общий жир 8–14 мм рт. ст. Уменьшение содержания натрия в пище Снизить потребление до ≤2,4 г натрия или ≤6 г хлорида натрия в день 2–8 мм рт. ст. Занимайтесь физической активностью ≤30 минут аэробной активности в день, большую часть дней недели 4–9 мм рт. Ст. Умеренное потребление алкоголя ≤2 напитка в день для мужчин и ≤1 напитка в день для женщин 2–4 мм Hg Одно знаменательное исследование, которое доказало, что нефармакологическое вмешательство эффективно при лечении пожилых пациентов, — это Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE).21 В этом исследовании приняли участие 975 мужчин и женщин с артериальной гипертензией (в возрасте 60–80 лет; АД <145/85 мм рт. Ст. На 1 гипотензивном препарате). Субъекты с ожирением и нормальным весом были разделены и случайным образом разделены на следующие группы: обычное лечение, ограничение соли (≤1800 мг в 24 часа), потеря веса (пациенты с ожирением, цель ≥10 фунтов) или ограничение соли и потеря веса. Отмена препарата, принимаемого при гипертонии, была предпринята через 3 месяца после вмешательства. Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных визитах, лечение гипотензивными препаратами или сердечно-сосудистое событие.Исследование дало положительные результаты со значительным снижением АД во всех группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения. Первичная конечная точка через 30 месяцев встречалась значительно реже в группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения, что свидетельствует о том, что «снижение потребления натрия и потеря веса представляют собой выполнимое, эффективное и безопасное нефармакологическое лечение гипертензии у пожилых людей» 21 . Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии. В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет.28 Субъекты были рандомизированы в 1 из 3 групп: контрольная группа (без упражнений), группа средней интенсивности (3 дня в в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений). Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29 Фармакологическая терапия Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилого населения.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт. Диуретики Тиазидные диуретики недороги, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17 Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. Ст. Против 155 мм рт. Ст., Соответственно), что привело к значительному снижению частоты инсульта (36%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27%). ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30 Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие препараты для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичных исходов) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. группа ингибиторов.31 Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был инсульт со смертельным или несмертельным исходом. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33 Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых каналов, также могут быть использованы у пожилых людей в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18 Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для приема дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем ожидалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно) .35 Эффективность и безопасность БКК в сочетании с другими лекарствами для пожилых пациентов проиллюстрированы в документе «Как избежать сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH). исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36 Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ снижают АД, ингибируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18 Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолической дисфункцией) или диабетом почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18 Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование Австралии. Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17 %.40 Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального приема. рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. В конце исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41 В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт.ст. и риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42 Блокаторы рецепторов ангиотензина БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ. Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении артериальной гипертензии у пожилых пациентов являются: Вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE), 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS). 45 В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43 В исследовании SCOPE участвовали 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были рандомизированы для приема кандесартана или плацебо с применением открытой активной антигипертензивной терапии. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = 0,056) .44 Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) .45 Прямые ингибиторы ренина Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48 Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49 Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт. Ст. Был рандомизирован для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность алискирена по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46 В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с использованием алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50 Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ВКЛАДЫВАТЬ ДЕНЬГИ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет. Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми антигипертензивными препаратами у пожилых людей.51 Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52 Другие препараты Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны считаться препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей.18,31 Они могут вызвать ортостатическую гипотензию и увеличить риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют роли в долгосрочном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18 Информация для авторов Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Клиника Карсон Тахо, Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, штат Невада, Колледж остеопатической медицины. Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино. Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады. Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино. Общее хроническое заболевание с возрастом Гипертония, определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., увеличивается с возрастом, поражая более 50% пациентов в возрасте ≥60 лет, и примерно 66% людей в возрасте ≥65 лет.1–3 Хорошо известно, что к 2030 году 1 из 5 американцев будет старше 65 лет. Гипертония — это диагноз номер один в амбулаторных условиях и один из самых распространенных диагнозов в домах престарелых.4 Данные Фрамингемского исследования сердца показывают, что у пациентов с нормотензивным давлением в возрасте 55 лет риск развития гипертонии в течение жизни составляет 90%. 5 В период с 1988–1994 по 2005–2008 годы распространенность артериальной гипертензии увеличилась среди пациентов в возрасте ≥65 лет6. В этот период также увеличилось использование гипотензивных препаратов.6 Поскольку ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти, приближаясь к 75 годам для мужчин и 80 годам для женщин, использование антигипертензивных препаратов у пожилых будет активизироваться.6 Приблизительно 10% текущих общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. В 2009 году общие прямые и косвенные затраты, связанные с гипертонией в США, оценивались в 73,4 миллиарда долларов8. Особые соображения, касающиеся пожилых людей В Соединенных Штатах распространенность пожилых пациентов с адекватно пролеченной гипертонией (определяется как АД <140/90 мм рт. Ст.) Довольно низкое и составляет всего 30% (диапазон 23–38%).9 Пожилые пациенты более склонны к изолированной систолической гипертензии (ИСГ) - систолическое АД ≥140 мм рт. диастолическое АД <90 мм рт. ст., что, вероятно, является результатом увеличения жесткости артерий в результате артериосклероза или нарушения вазодилатации, опосредованной оксидом азота.10–12 ИСГ встречается у большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией: более 65% пациенты с артериальной гипертонией в возрасте ≥60 лет и более 90% людей в возрасте> 70 лет имеют ISH.1,13 ISH ассоциирован с 2-4-кратным увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или сердечно-сосудистых CV) смертность.14,15 Пожилые люди более чувствительны к потреблению соли по сравнению с более молодым населением, что приводит к более высокому систолическому АД и более высокому пульсовому давлению (т.е. разница между систолическим АД и диастолическим АД), когда пожилые люди потребляют больше соли. Наконец, пожилые люди подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии, потенциально опасного падения АД при изменении положения тела из положения лежа на спине в положение стоя, что увеличивает риск обморока, падений и травм. Эти характеристики необходимо учитывать и тщательно учитывать при выборе подходящего протокола лечения для данной популяции пациентов. Рекомендации по лечению Цели и стратегии лечения гипертонии у пожилых людей отличаются от пациентов более молодого возраста и являются более сложными. Модификация образа жизни эффективна в этой популяции, но ее трудно поддерживать. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) рекомендует лечить всех пациентов, включая пожилых людей в возрасте от 65 до 79 лет с неосложненной артериальной гипертензией. целевое АД <140/90 мм рт.17 Ожидается, что JNC 8 будет выпущен в конце 2012 года, но неясно, будут ли в отчете содержаться конкретные рекомендации по ведению гипертонии у пожилых людей. Американский колледж кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) недавно опубликовали первое консенсусное заявление экспертов, чтобы помочь клиницистам эффективно управлять гипертонией у пожилых людей.18 Как и JNC 7, документ ACC / AHA рекомендует измерение АД. <140/90 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте от 65 до 79 лет.Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов, включая заявление ACC / AHA, рекомендуют менее строгое целевое значение систолического АД от 140 до 145 мм рт.ст., чтобы минимизировать побочные эффекты.18 Этот документ ACC / AHA также рекомендует начать оценку пожилого пациента с известной или подозреваемой артериальной гипертензией с помощью 3 измерений АД, в том числе в положении стоя, для получения точного значения АД. Если АД повышено, причину следует изолировать. Следует оценить любое повреждение органа. Следует выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или сопутствующие заболевания, а также любые потенциальные препятствия для приверженности лечению.18 КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ▸ Примерно 10% общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. ▸ Подсчитано, что только 30% (диапазон, 23–38%) пожилых пациентов с артериальной гипертензией получают адекватное лечение в Соединенных Штатах, что оставляет значительные возможности для улучшения. ▸ JNC 7 рекомендует проводить лечение всех пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, в том числе в возрасте от 65 до 79 лет, до целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ▸ Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов рекомендуют целевое систолическое АД на уровне 140–145 мм рт. Ст., Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств. ▸ Недавнее заявление ACC / AHA предполагает, что изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов; пациентам с резистентной гипертензией рекомендуется медикаментозное лечение. ▸ Лекарственную терапию первой линии с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина или блокаторами кальциевых каналов следует начинать с самой низкой дозы и титровать в соответствии с переносимостью. ▸ Уникальные характеристики, ответственные за повышенный риск гипертонии у пожилого населения, должны быть приняты во внимание и тщательно рассмотрены при выборе протокола лечения. Согласно этому заявлению ACC / AHA, изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов. Пациентам с резистентной артериальной гипертензией рекомендуется медикаментозная терапия, которую следует начинать с минимально возможной дозы с постепенным увеличением в зависимости от ответа.Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) эффективны для снижения АД и снижения сердечно-сосудистых исходов у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы обладают меньшими преимуществами по сравнению с этими классами препаратов, но они могут использоваться в отдельных случаях у пожилых людей.18 Нефармакологическое лечение Изменение образа жизни рекомендуется в качестве лечения первой линии для всех пациентов с гипертонией, особенно для всех пациентов с гипертензией. у пожилого населения, где полипрагмазия, потенциальные лекарственные взаимодействия и несоблюдение схем лечения вызывают серьезную озабоченность.Контроль веса, принятие диетических подходов к остановке гипертонии (DASH), ограничение натрия в пище, повышение уровня активности и ограничение потребления алкоголя являются эффективными инструментами в лечении гипертонии ( ) 17,19–23 Таблица Модификации образа жизни и преимущества a Модификация Рекомендация Приблизительное снижение САД b Снижение веса Поддержание нормальной массы тела (ИМТ, ​​18.5–24,9 кг / м2) 5–20 мм рт. Ст. / 10 кг потеря веса Принять диету DASH Придерживаться диеты, богатой фруктами / овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общий жир 8–14 мм рт. ст. Уменьшение содержания натрия в пище Снизить потребление до ≤2,4 г натрия или ≤6 г хлорида натрия в день 2–8 мм рт. ст. Занимайтесь физической активностью ≤30 минут аэробной активности в день, большую часть дней недели 4–9 мм рт. Ст. Умеренное потребление алкоголя ≤2 напитка в день для мужчин и ≤1 напитка в день для женщин 2–4 мм Hg Одно знаменательное исследование, которое доказало, что нефармакологическое вмешательство эффективно при лечении пожилых пациентов, — это Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE).21 В этом исследовании приняли участие 975 мужчин и женщин с артериальной гипертензией (в возрасте 60–80 лет; АД <145/85 мм рт. Ст. На 1 гипотензивном препарате). Субъекты с ожирением и нормальным весом были разделены и случайным образом разделены на следующие группы: обычное лечение, ограничение соли (≤1800 мг в 24 часа), потеря веса (пациенты с ожирением, цель ≥10 фунтов) или ограничение соли и потеря веса. Отмена препарата, принимаемого при гипертонии, была предпринята через 3 месяца после вмешательства. Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных визитах, лечение гипотензивными препаратами или сердечно-сосудистое событие.Исследование дало положительные результаты со значительным снижением АД во всех группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения. Первичная конечная точка через 30 месяцев встречалась значительно реже в группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения, что свидетельствует о том, что «снижение потребления натрия и потеря веса представляют собой выполнимое, эффективное и безопасное нефармакологическое лечение гипертензии у пожилых людей» 21 . Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии. В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет.28 Субъекты были рандомизированы в 1 из 3 групп: контрольная группа (без упражнений), группа средней интенсивности (3 дня в в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений). Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29 Фармакологическая терапия Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилого населения.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт. Диуретики Тиазидные диуретики недороги, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17 Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. Ст. Против 155 мм рт. Ст., Соответственно), что привело к значительному снижению частоты инсульта (36%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27%). ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30 Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие препараты для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичных исходов) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. группа ингибиторов.31 Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был инсульт со смертельным или несмертельным исходом. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33 Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых каналов, также могут быть использованы у пожилых людей в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18 Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для приема дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем ожидалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно) .35 Эффективность и безопасность БКК в сочетании с другими лекарствами для пожилых пациентов проиллюстрированы в документе «Как избежать сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH). исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36 Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ снижают АД, ингибируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18 Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолической дисфункцией) или диабетом почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18 Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование Австралии. Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17 %.40 Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального приема. рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. В конце исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41 В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт.ст. и риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42 Блокаторы рецепторов ангиотензина БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ. Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении артериальной гипертензии у пожилых пациентов являются: Вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE), 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS). 45 В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43 В исследовании SCOPE участвовали 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были рандомизированы для приема кандесартана или плацебо с применением открытой активной антигипертензивной терапии. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = 0,056) .44 Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) .45 Прямые ингибиторы ренина Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48 Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49 Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт. Ст. Был рандомизирован для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность алискирена по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46 В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с использованием алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50 Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ВКЛАДЫВАТЬ ДЕНЬГИ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет. Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми антигипертензивными препаратами у пожилых людей.51 Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52 Другие препараты Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны считаться препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей.18,31 Они могут вызвать ортостатическую гипотензию и увеличить риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют роли в долгосрочном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18 Информация для авторов Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Клиника Карсон Тахо, Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, штат Невада, Колледж остеопатической медицины. Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино. Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады. Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино. Общее хроническое заболевание с возрастом Гипертония, определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., увеличивается с возрастом, поражая более 50% пациентов в возрасте ≥60 лет, и примерно 66% людей в возрасте ≥65 лет.1–3 Хорошо известно, что к 2030 году 1 из 5 американцев будет старше 65 лет. Гипертония — это диагноз номер один в амбулаторных условиях и один из самых распространенных диагнозов в домах престарелых.4 Данные Фрамингемского исследования сердца показывают, что у пациентов с нормотензивным давлением в возрасте 55 лет риск развития гипертонии в течение жизни составляет 90%. 5 В период с 1988–1994 по 2005–2008 годы распространенность артериальной гипертензии увеличилась среди пациентов в возрасте ≥65 лет6. В этот период также увеличилось использование гипотензивных препаратов.6 Поскольку ожидаемая продолжительность жизни продолжает расти, приближаясь к 75 годам для мужчин и 80 годам для женщин, использование антигипертензивных препаратов у пожилых будет активизироваться.6 Приблизительно 10% текущих общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. В 2009 году общие прямые и косвенные затраты, связанные с гипертонией в США, оценивались в 73,4 миллиарда долларов8. Особые соображения, касающиеся пожилых людей В Соединенных Штатах распространенность пожилых пациентов с адекватно пролеченной гипертонией (определяется как АД <140/90 мм рт. Ст.) Довольно низкое и составляет всего 30% (диапазон 23–38%).9 Пожилые пациенты более склонны к изолированной систолической гипертензии (ИСГ) - систолическое АД ≥140 мм рт. диастолическое АД <90 мм рт. ст., что, вероятно, является результатом увеличения жесткости артерий в результате артериосклероза или нарушения вазодилатации, опосредованной оксидом азота.10–12 ИСГ встречается у большинства пожилых пациентов с артериальной гипертензией: более 65% пациенты с артериальной гипертонией в возрасте ≥60 лет и более 90% людей в возрасте> 70 лет имеют ISH.1,13 ISH ассоциирован с 2-4-кратным увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или сердечно-сосудистых CV) смертность.14,15 Пожилые люди более чувствительны к потреблению соли по сравнению с более молодым населением, что приводит к более высокому систолическому АД и более высокому пульсовому давлению (т.е. разница между систолическим АД и диастолическим АД), когда пожилые люди потребляют больше соли. Наконец, пожилые люди подвергаются повышенному риску развития ортостатической гипотензии, потенциально опасного падения АД при изменении положения тела из положения лежа на спине в положение стоя, что увеличивает риск обморока, падений и травм. Эти характеристики необходимо учитывать и тщательно учитывать при выборе подходящего протокола лечения для данной популяции пациентов. Рекомендации по лечению Цели и стратегии лечения гипертонии у пожилых людей отличаются от пациентов более молодого возраста и являются более сложными. Модификация образа жизни эффективна в этой популяции, но ее трудно поддерживать. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7) рекомендует лечить всех пациентов, включая пожилых людей в возрасте от 65 до 79 лет с неосложненной артериальной гипертензией. целевое АД <140/90 мм рт.17 Ожидается, что JNC 8 будет выпущен в конце 2012 года, но неясно, будут ли в отчете содержаться конкретные рекомендации по ведению гипертонии у пожилых людей. Американский колледж кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) недавно опубликовали первое консенсусное заявление экспертов, чтобы помочь клиницистам эффективно управлять гипертонией у пожилых людей.18 Как и JNC 7, документ ACC / AHA рекомендует измерение АД. <140/90 мм рт. Ст. Для лиц в возрасте от 65 до 79 лет.Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов, включая заявление ACC / AHA, рекомендуют менее строгое целевое значение систолического АД от 140 до 145 мм рт.ст., чтобы минимизировать побочные эффекты.18 Этот документ ACC / AHA также рекомендует начать оценку пожилого пациента с известной или подозреваемой артериальной гипертензией с помощью 3 измерений АД, в том числе в положении стоя, для получения точного значения АД. Если АД повышено, причину следует изолировать. Следует оценить любое повреждение органа. Следует выявить другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или сопутствующие заболевания, а также любые потенциальные препятствия для приверженности лечению.18 КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ▸ Примерно 10% общих годовых расходов на лекарства в США тратится на антигипертензивные препараты. ▸ Подсчитано, что только 30% (диапазон, 23–38%) пожилых пациентов с артериальной гипертензией получают адекватное лечение в Соединенных Штатах, что оставляет значительные возможности для улучшения. ▸ JNC 7 рекомендует проводить лечение всех пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, в том числе в возрасте от 65 до 79 лет, до целевого артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ▸ Для пациентов в возрасте ≥80 лет большинство экспертов рекомендуют целевое систолическое АД на уровне 140–145 мм рт. Ст., Чтобы свести к минимуму побочные эффекты лекарств. ▸ Недавнее заявление ACC / AHA предполагает, что изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов; пациентам с резистентной гипертензией рекомендуется медикаментозное лечение. ▸ Лекарственную терапию первой линии с диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина или блокаторами кальциевых каналов следует начинать с самой низкой дозы и титровать в соответствии с переносимостью. ▸ Уникальные характеристики, ответственные за повышенный риск гипертонии у пожилого населения, должны быть приняты во внимание и тщательно рассмотрены при выборе протокола лечения. Согласно этому заявлению ACC / AHA, изменение образа жизни может быть всем, что необходимо для лечения легких форм гипертонии у пожилых пациентов. Пациентам с резистентной артериальной гипертензией рекомендуется медикаментозная терапия, которую следует начинать с минимально возможной дозы с постепенным увеличением в зависимости от ответа.Диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) эффективны для снижения АД и снижения сердечно-сосудистых исходов у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы обладают меньшими преимуществами по сравнению с этими классами препаратов, но они могут использоваться в отдельных случаях у пожилых людей.18 Нефармакологическое лечение Изменение образа жизни рекомендуется в качестве лечения первой линии для всех пациентов с гипертонией, особенно для всех пациентов с гипертензией. у пожилого населения, где полипрагмазия, потенциальные лекарственные взаимодействия и несоблюдение схем лечения вызывают серьезную озабоченность.Контроль веса, принятие диетических подходов к остановке гипертонии (DASH), ограничение натрия в пище, повышение уровня активности и ограничение потребления алкоголя являются эффективными инструментами в лечении гипертонии ( ) 17,19–23 Таблица Модификации образа жизни и преимущества a Модификация Рекомендация Приблизительное снижение САД b Снижение веса Поддержание нормальной массы тела (ИМТ, ​​18.5–24,9 кг / м2) 5–20 мм рт. Ст. / 10 кг потеря веса Принять диету DASH Придерживаться диеты, богатой фруктами / овощами и нежирными молочными продуктами с пониженным содержанием насыщенных и общий жир 8–14 мм рт. ст. Уменьшение содержания натрия в пище Снизить потребление до ≤2,4 г натрия или ≤6 г хлорида натрия в день 2–8 мм рт. ст. Занимайтесь физической активностью ≤30 минут аэробной активности в день, большую часть дней недели 4–9 мм рт. Ст. Умеренное потребление алкоголя ≤2 напитка в день для мужчин и ≤1 напитка в день для женщин 2–4 мм Hg Одно знаменательное исследование, которое доказало, что нефармакологическое вмешательство эффективно при лечении пожилых пациентов, — это Испытание нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE).21 В этом исследовании приняли участие 975 мужчин и женщин с артериальной гипертензией (в возрасте 60–80 лет; АД <145/85 мм рт. Ст. На 1 гипотензивном препарате). Субъекты с ожирением и нормальным весом были разделены и случайным образом разделены на следующие группы: обычное лечение, ограничение соли (≤1800 мг в 24 часа), потеря веса (пациенты с ожирением, цель ≥10 фунтов) или ограничение соли и потеря веса. Отмена препарата, принимаемого при гипертонии, была предпринята через 3 месяца после вмешательства. Первичной конечной точкой был диагноз высокого АД на одном или нескольких контрольных визитах, лечение гипотензивными препаратами или сердечно-сосудистое событие.Исследование дало положительные результаты со значительным снижением АД во всех группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения. Первичная конечная точка через 30 месяцев встречалась значительно реже в группах вмешательства по сравнению с группой обычного лечения, что свидетельствует о том, что «снижение потребления натрия и потеря веса представляют собой выполнимое, эффективное и безопасное нефармакологическое лечение гипертензии у пожилых людей» 21 . Благоприятное влияние физических упражнений на контроль гипертонии у пожилых людей было проиллюстрировано в ряде исследований24–26 и в метаанализе.27 Эти исследования подтверждают идею о том, что никогда не поздно внести изменения в образ жизни для контроля гипертонии. В одном исследовании изучалось влияние умеренных и интенсивных аэробных упражнений на АД у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в возрасте ≥75 лет.28 Субъекты были рандомизированы в 1 из 3 групп: контрольная группа (без упражнений), группа средней интенсивности (3 дня в в неделю в общей сложности 30 тренировок продолжительностью 40 минут каждое) с 65% до 70% максимальной частоты сердечных сокращений) и группу высокой интенсивности (85% -90% максимальной частоты сердечных сокращений). Всего через 10 недель упражнений в группе высокой интенсивности наблюдалось значительное снижение систолического АД (–7,8 мм рт. Ст.) И диастолического АД (–9,6 мм рт. Ст.) По сравнению с контрольной группой (+2,6 мм рт. Эффект не зависел от изменения веса. Редакционная статья, сопровождающая исследование, согласна с тем, что «эти данные подтверждают мнение о том, что фармакологическое вмешательство должно сочетаться с физическими упражнениями и другими изменениями образа жизни даже у наших более пожилых пациентов». 29 Фармакологическая терапия Многие плацебо-контролируемые испытания, а также мета -анализы, продемонстрировали преимущества гипотензивной терапии у пожилого населения.17,30–47 Не существует возрастных ограничений, при которых нельзя принимать гипотензивные препараты. Прием гипотензивных препаратов следует начинать с самой низкой дозы с постепенным постепенным повышением по мере переносимости. Если первый агент не может снизить АД до целевого значения при полной дозе, следует добавить второй и третий лекарства по мере переносимости. Когда АД> 20/10 мм рт. Ст. Выше целевого значения, целесообразно назначить 2 гипотензивных средства или комбинированную лекарственную терапию. Следует постоянно переоценивать риски и преимущества лечения.У пожилых людей, особенно в возрасте> 80 лет, в отдельных случаях приемлемо систолическое АД от 140 до 145 мм рт. Диуретики Тиазидные диуретики недороги, обычно хорошо переносятся и рекомендуются в качестве терапии первой линии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.17 Одно знаковое исследование, которое поддерживает использование тиазидных диуретиков в лечении ISH у пожилых пациентов — это программа «Систолическая гипертензия у пожилых людей» (SHEP).30 В этом исследовании 4736 пожилых людей с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. и уровнем диастолического АД <90 мм рт.ст. (среднее АД 170/77 мм рт.ст.) были рандомизированы для лечения тиазидным диуретиком хлорталидоном или плацебо. Значительное улучшение АД было достигнуто в группе лечения по сравнению с группой, получавшей плацебо (систолическое АД, 143 мм рт. Ст. Против 155 мм рт. Ст., Соответственно), что привело к значительному снижению частоты инсульта (36%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27%). ), хронической сердечной недостаточности (СН; 55%, 81% у пациентов с перенесенным ИМ) и сердечно-сосудистых заболеваний всех причин (32%).30 Еще одно знаменательное исследование, демонстрирующее, что тиазидные диуретики столь же эффективны, как и любые другие препараты для лечения гипертонии у пожилых людей, — это исследование «Антигипертензивное и гиполипидемическое лечение для предотвращения сердечного приступа» (ALLHAT) 31. пациенты (средний возраст 67 лет) с артериальной гипертензией и как минимум 1 другим фактором риска ИБС. Пациенты были рандомизированы в группу лечения с диуретиком тиазидного типа (хлорталидон), бета-блокатором (атенолол), CCB (амлодипин), ингибитором АПФ (лизиноприл) или альфа-блокатором (доксазозин).За исключением группы, получавшей доксазозин, которую прекратили досрочно из-за более высокой частоты нежелательных явлений, окончательные данные не показали различий в первичном исходе фатальных или нефатальных коронарных событий и разницы в смертности между группами БКК, ингибиторов АПФ и диуретиков. Пациенты, получавшие диуретик, имели более низкую частоту сердечно-сосудистых событий (вторичных исходов) по сравнению с другими группами. Группа лечения диуретиками имела более низкие показатели сердечной недостаточности по сравнению с группой CCB (относительный риск [ОР], 1.33; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,18–1,49) и более низкие комбинированные исходы для ССЗ (ОР 1,13; 95% ДИ 1,06–1,20) и HF (ОР 1,20; 95% ДИ 1,09–1,34) по сравнению с ACE. группа ингибиторов.31 Индапамид, не тиазидный диуретик, был показан в исследовании «Гипертония у очень пожилых людей» (HYVET) .33 В этом долгожданном исследовании, опубликованном в 2008 г., приняли участие более 3800 пожилых пациентов (пациенты в возрасте ≥80 лет; в среднем 83,6 года) с систолической гипертензией, диастолической гипертензией или ISH были случайным образом распределены для приема индапамида или плацебо.Первичной конечной точкой был инсульт со смертельным или несмертельным исходом. Значительное снижение среднего АД было достигнуто в группе лечения (143/78 мм рт. Ст. Против 158/84 мм рт. Ст.). Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного сокращения случаев смертельного инсульта (6,5% в активной группе против 10,7% в группе плацебо) и смертности от всех причин (47,2% в активной группе, 59,6% в группе плацебо). Это первое испытание, которое предоставило доказательства того, что лечение гипертонии у очень пожилых людей (в возрасте> 80 лет) является эффективным и должно продолжаться.33 Другие диуретики, такие как петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов или антагонисты натриевых каналов, также могут быть использованы у пожилых людей в качестве вспомогательных средств, когда это необходимо. лечение пожилых людей, если диуретики противопоказаны или у пациента есть стенокардия или проблемы с сердечным ритмом / проводимостью. В целом БКК хорошо переносятся пожилыми людьми. Наиболее частыми побочными эффектами дигидропиридиновых БКК являются симптомы вазодилатации, такие как отек лодыжек, головная боль или постуральная гипотензия.Общие нежелательные явления для недигидропиридиновых БКК включают запор, брадикардию и возможность сердечной блокады; как таковой, этого подкласса следует избегать у пожилых пациентов с основными нарушениями сердечной проводимости или с систолической дисфункцией левого желудочка.18 Несколько клинических испытаний показали, что БКК эффективны и безопасны для пожилого населения.31,34–36 Один ориентир Исследование с участием этого класса препаратов включает систолическую гипертензию в Европе (Syst-Eur) .34,35 В этом исследовании более 4600 пожилых пациентов (средний возраст 76 лет) с ISH были рандомизированы для приема дигидропиридиннитрендипина или плацебо.Испытание было остановлено раньше, чем ожидалось, в результате значительного снижения частоты инсульта (снижение на 42%; P = 0,003) и всех летальных и нефатальных сердечных конечных точек, включая внезапную смерть (снижение на 26%; P =. 03) в группе лечения.34 Авторы подсчитали, что лечение 1000 пациентов в течение 5 лет с помощью этого типа схемы может предотвратить 29 инсультов или 53 основных конечных точки сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность сосудистой деменции была значительно ниже в группе, получавшей гипотензивные средства, по сравнению с группой, получавшей плацебо (3.8 против 7,7 случаев на 1000 пациенто-лет соответственно) .35 Эффективность и безопасность БКК в сочетании с другими лекарствами для пожилых пациентов проиллюстрированы в документе «Как избежать сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH). исследование.36 Более 11 500 пожилых пациентов с артериальной гипертензией (средний возраст 68 лет; среднее АД 145/88 мм рт. ст.) были рандомизированы для приема ингибиторов АПФ (беназеприл) с БКК (амлодипин) или диуретика (гидрохлоротиазид).Первичной конечной точкой была сумма смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ИМ, нефатального инсульта, госпитализации по поводу стенокардии, реанимации после внезапной остановки сердца и коронарной реваскуляризации. Испытание было прекращено досрочно после среднего периода наблюдения в 36 месяцев, когда в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, было отмечено значительно меньше первичных конечных точек — 552 (9,6%) событий первичного исхода в группе, получавшей беназеприл / амлодипин, по сравнению с 679 (11,8%). %) в группе, получавшей беназеприл / гидрохлоротиазид.36 Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ снижают АД, ингибируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, тем самым предотвращая сужение сосудов (ангиотензином II) и продукцию альдостерона. Ингибиторы АПФ считаются альтернативными препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей, если диуретики противопоказаны.18 Ингибиторы АПФ снижают заболеваемость и смертность у пациентов с ИМ, сердечной недостаточностью (систолической дисфункцией) или диабетом почечная недостаточность.37–39 Основными побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель и гипотензия.18 Гиперкалиемия может возникнуть при применении ингибиторов АПФ. Рекомендуется тщательный мониторинг и особая осторожность, если они будут использоваться у пожилых пациентов с почечной недостаточностью.18 Одним из важных клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность и положительные эффекты ингибиторов АПФ у пожилых людей с артериальной гипертензией, является Второе исследование Австралии. Исследование давления (ANBP2) 40. В этом исследовании рандомизировано 6083 пациента с артериальной гипертензией (в возрасте 65–84 лет), которые получали либо эналаприл, либо гидрохлоротиазид.В конце исследования было обнаружено, что снижение АД было одинаковым в обеих группах. Было обнаружено, что в группе ингибиторов АПФ было меньше сердечно-сосудистых событий / смертей от всех причин (695 против 736 соответственно) и меньше цереброваскулярных событий (152 против 163, соответственно) по сравнению с группой диуретиков. Кроме того, у мужчин, получавших ингибитор АПФ, наблюдалось снижение всех сердечно-сосудистых событий на 17 %.40 Два знаковых испытания с участием ингибиторов АПФ и пожилых пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого риска — оценка профилактики сердечных исходов (HOPE) 41 и защита периндоприла от рецидивов. Исследование инсульта (ПРОГРЕСС).42 В исследовании HOPE 9297 пациентов из группы высокого риска (в возрасте ≥55 лет), у которых были признаки сосудистого заболевания или диабета плюс 1 другой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и у которых не было известно о низкой фракции выброса или HF, были случайным образом распределены для перорального приема. рамиприл (10 мг один раз в сутки) или соответствующее плацебо в среднем в течение 5 лет. В конце исследования в группе рамиприла наблюдалось значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (26%), смертности от всех причин (16%), инсульта (32%) и сердечной недостаточности (23% ).41 В ПРОГРЕССЕ В испытании 6105 пациентам (средний возраст 64 года), перенесшим инсульт или преходящую ишемическую атаку, назначали периндоприл (4 мг в день) с добавлением диуретика индапамида по усмотрению лечащего врача или плацебо.42 По окончании исследования комбинированная терапия периндоприлом и индапамидом снизила АД на 12/5 мм рт.ст. и риск инсульта на 43%. Монотерапия снижает АД на 5/3 мм рт. Ст. И не приводит к снижению риска инсульта. 42 Блокаторы рецепторов ангиотензина БРА блокируют действие ангиотензина II на гладкие мышцы сосудов, вызывая расширение сосудов. БРА также снижают выработку альдостерона, тем самым снижая реабсорбцию натрия и задержку жидкости. БРА считаются альтернативным лечением первой линии гипертонии у пожилых людей, когда диуретики противопоказаны.У пожилых пациентов с артериальной гипертензией и диабетом или сердечной недостаточностью БРА считаются терапией первой линии и альтернативой ингибиторам АПФ. Некоторыми знаковыми исследованиями с участием БРА в лечении артериальной гипертензии у пожилых пациентов являются: Вмешательство лозартана для снижения конечной точки гипертонии (LIFE) 43, Исследование познания и прогноза у пожилых людей (SCOPE), 44 и терапия острым кандесартаном цилексетилом. в исследовании выживших после инсульта (ACCESS). 45 В исследовании LIFE рандомизировано 9193 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с гипертонией и гипертрофией левого желудочка на электрокардиограмме, которые получали лозартан или атенолол.43 Хотя снижение АД было одинаковым в обеих группах, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и инфаркта миокарда снизилась более чем на 13% у участников, получавших лозартан, по сравнению с атенололом (508 против 588, соответственно). Кроме того, в группе, получавшей лозартан, наблюдалось значительное снижение числа смертельных и нефатальных инсультов (25%; 232 против 309 фактических событий, соответственно). В подгруппе с диабетом (n = 1195) наблюдалось большее снижение сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин для лозартана по сравнению с атенололом.43 В исследовании SCOPE участвовали 4964 пациента в возрасте от 70 до 89 лет, с систолическим АД от 160 мм рт. 179 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД от 90 до 99 мм рт. Ст. И оценка теста краткого психического состояния ≥24.44 Пациенты были рандомизированы для приема кандесартана или плацебо с применением открытой активной антигипертензивной терапии. Средний срок наблюдения составил 3,7 года. Снижение АД в группе, получавшей кандесартан, составило 21,7 / 10,8 мм рт. Было отмечено значительное снижение нефатального инсульта (27,8%; 95% ДИ 1,3–47,2; P = 0,04) с тенденцией к снижению летального инсульта (23,6%; 95% ДИ, −0,7–42,1; P ). = 0,056) .44 Исследование ACCESS было разработано для оценки безопасности умеренного снижения АД кандесартаном цилексетилом на ранних этапах лечения инсульта.45 Исследование было преждевременно остановлено в результате значительного снижения смертности, сердечно-сосудистых событий или цереброваскулярных событий в группе кандесартана по сравнению с плацебо (отношение шансов 0,475; 95% ДИ 0,252–0,895) .45 Прямые ингибиторы ренина Ингибиторы ренина связывают активный центр ренина, так что он не может расщеплять ангиотензиноген до ангиотензина I, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Это предотвращает сужение сосудов гладкой мускулатуры артерий, за которое отвечает ангиотензин II.Кроме того, ангиотензин II будет недоступен для стимуляции выработки альдостерона и уменьшения задержки жидкости.48 Ингибиторы ренина столь же эффективны, как ингибиторы АПФ или БРА для лечения гипертензии, и они хорошо переносятся пожилыми людьми.49 Есть несколько клинических испытаний с участием алискирена и пациентов пожилого возраста. В исследовании «Алискирен для гериатрического снижения систолической гипертензии» (AGELESS) сравнивали алискирен и рамиприл для лечения эссенциальной систолической гипертензии у пожилых пациентов.46 В общей сложности 901 пожилой пациент (в возрасте ≥65 лет) с систолическим АД ≥140 мм рт. Ст. Был рандомизирован для приема алискирена или рамиприла. Первичной конечной точкой была не меньшая эффективность алискирена по сравнению с монотерапией рамиприлом в отношении изменения среднего систолического АД в положении сидя на неделе 12 по сравнению с исходным уровнем. На 36 неделе меньшему количеству пациентов, получавших терапию на основе алискирена, потребовалось дополнительное лечение гидрохлоротиазидом или амлодипином ( P =. 01 и P = 0,048 соответственно). Авторы пришли к выводу, что «у пожилых пациентов с систолической гипертензией алискирен оказался более эффективным и более эффективным в отношении общей гипотензивной терапии по сравнению с рамиприлом.46 В исследовании «Наблюдение за лечением сердечной недостаточности с использованием алискирена» (ALOFT) изучались эффекты добавления прямого ингибитора ренина алискирена к ингибитору АПФ у пожилых пациентов (средний возраст 68 лет) с сердечной недостаточностью.47 Авторы обнаружили, что «добавление» от алискирена до ингибитора АПФ (или блокатора рецепторов ангиотензина) и бета-блокатора имели благоприятные нейрогуморальные эффекты при сердечной недостаточности и, по-видимому, хорошо переносились ». пациенты с артериальной гипертонией.18 Они связаны с большим количеством побочных эффектов, а их преимущества слабее по сравнению с другими классами препаратов (например, диуретиками, ингибиторами АПФ, БРА, БКК) 18,30,43. Недавний метаанализ, сравнивающий бета-блокаторы и диуретики. показали, что диуретики более эффективны в качестве монотерапии и превосходят бета-адреноблокаторы по всем клиническим исходам.50 Бета-адреноблокаторы обеспечивают меньшую защиту от инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией по данным Международного исследования Verapamil SR-Trandolapril. (ВКЛАДЫВАТЬ ДЕНЬГИ).51 Это рандомизированное слепое проспективное исследование было направлено на понимание различий в результатах применения новых гипотензивных препаратов по сравнению с традиционным лечением бета-адреноблокаторами и диуретиками. В исследовании приняли участие 22 576 пожилых пациентов с артериальной гипертензией, которые были рандомизированы для приема либо верапамила, либо атенолола, и наблюдали за результатами в течение как минимум 2 лет. Результаты исследования показали одинаковый контроль АД между двумя группами лечения. Однако в группе атенолола была более высокая частота впервые возникшего диабета, инсульта и смертности.Интересно, что бета-блокаторы показали большую защиту от инфаркта миокарда, но также были связаны с более высокой частотой стойкого депрессивного настроения, что является растущей проблемой среди пожилого населения. Хотя бета-адреноблокаторы могут снизить частоту инсульта у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с плацебо, они оказались неадекватными по сравнению с новыми антигипертензивными препаратами у пожилых людей.51 Бета-адреноблокаторы могут быть добавлены в комбинированную терапию и имеют доказана роль в лечении пожилых пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ИБС, сердечной недостаточностью или аритмиями.52 Другие препараты Альфа-адреноблокаторы используются в основном при мочевых симптомах, связанных с доброкачественной гипертрофией предстательной железы, и не должны считаться препаратами первой линии для лечения гипертонии у пожилых людей.18,31 Они могут вызвать ортостатическую гипотензию и увеличить риск падений и травм. Миноксидил и гидралазин могут вызывать задержку жидкости, рефлекторную тахикардию и предсердную аритмию, и их не следует использовать в качестве терапии первой линии или монотерапии при лечении артериальной гипертензии у пожилых людей.Агенты центрального действия, такие как клонидин, могут вызывать седативный эффект, брадикардию и повышенную артериальную гипертензию при резком прекращении, и их не следует использовать в качестве монотерапии у пожилых людей или у тех пациентов, которые не соблюдают предписания. Нитраты не играют роли в долгосрочном лечении гипертонии у пожилых людей из-за их переносимости. При необходимости их можно использовать в качестве антиангинального агента. 18 Информация для авторов Куанг Т. Нгуен, эндокринолог, Клиника Карсон Тахо, Карсон-Сити, адъюнкт-профессор эндокринологии и внутренней медицины, Университет Туро, штат Невада, Колледж остеопатической медицины. Скотт Р. Андерсон, старший студент-медик, Медицинский факультет Университета Невады, Рино. Линдси Сандерс, старший ординатор по внутренним болезням, Университет Невады. Лоида Д. Нгуен, специалист по клинической аптеке, VA Sierra Nevada Health Care System, Рино. Лечение гипертонии у пожилых людей 1. Прогнозируемая численность населения США в разбивке по возрасту и полу: с 2000 по 2050 год. Доступно в Интернете 29 сентября 2004 года по адресу: http: // www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/natprojtab02a.pdf …. 2. Хаджар I, Котчен Т.А. Тенденции распространенности, осведомленности, лечения и контроля гипертонии в США, 1988–2000 гг. JAMA . 2003; 290: 199-206. 3. Васан Р.С., Байзер А, Сешадри С, Ларсон М.Г., Каннель ВБ, Д’Агостино РБ, и другие. Остаточный пожизненный риск развития гипертонии у женщин и мужчин среднего возраста: исследование сердца Фрамингема. JAMA . 2002; 287: 1003-10. 4. Малроу С, Лау Дж, Корнелл Дж, Бренд М. Фармакотерапия гипертонии у пожилых людей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (3): CD000028. 5. Франклин С.С., Джейкобс MJ, Вонг Н.Д., L’Italien GJ, Лапуэрта П. Преобладание изолированной систолической гипертонии среди гипертоников среднего и пожилого возраста в США: анализ, основанный на Национальном обследовании здоровья и питания (NHANES) III. Гипертония . 2001; 37: 869-74. 6. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Черный HR, Cushman WC, Грин Лос-Анджелес, Иззо JL младший, и другие. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Гипертония . 2003; 42: 1206-52. 7. Francos GC, Шайрер Х.Л. мл. Гипертония. Современные вызовы гериатрической помощи. Гериатрия . 2003; 58: 44-9. 8. Блахер Дж., Staessen JA, Жирр X, Гасовски Дж., Thijs L, Лю Л., и другие. Пульсовое давление, а не среднее давление, определяет сердечно-сосудистый риск у пожилых пациентов с артериальной гипертензией. Arch Intern Med . 2000; 160: 1085-9. 9. Lakatta EG. Сердечно-сосудистое старение в здоровье. Клиника Гериатр Мед . 2000; 16: 419-44. 10. Staessen JA, Thijs L, Фагард Р, О’Брайен ET, Клемент Д, де Леу П.В., и другие.Прогнозирование сердечно-сосудистого риска с использованием обычного артериального давления в сравнении с амбулаторным у пожилых пациентов с систолической гипертензией. JAMA . 1999; 282: 539-46. 11. Somes GW, Пахор М, Шорр Р.И., Cushman WC, Эпплгейт ВБ. Роль диастолического артериального давления при лечении изолированной систолической гипертензии. Arch Intern Med . 1999; 159: 2004-9. 12. Staessen JA, Гасовски Дж., Ван Дж. Г., Thijs L, Ден Хонд Э, Буассель JP, и другие.Риски нелеченой или пролеченной изолированной систолической гипертензии у пожилых людей: метаанализ результатов исследований [опубликованные ошибки приведены в Lancet 2001; 357: 724]. Ланцет . 2000; 355: 865-72. 13. Должностные лица и координаторы ALLHAT для совместной исследовательской группы ALLHAT. Основные исходы у пациентов с гипертонией из группы высокого риска, рандомизированных в группу приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: исследование гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) [опубликованная ошибка появилась в JAMA 2003; 289: 178]. JAMA . 2002; 288: 2981-97. 14. Ханссон Л., Линдхольм LH, Экбом Т, Дахлоф Б, Ланке Дж. Schersten B, и другие. Рандомизированное исследование старых и новых антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов: сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость — шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией-2. Ланцет . 1999; 354: 1751-6. 15. Дахлоф Б, Деверо РБ, Kjeldsen SE, Юлиус С, Биверс Г, de Faire U, и другие.Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертность в исследовании «Вмешательство лозартана для снижения конечной точки» в исследовании гипертонии (LIFE): рандомизированное исследование атенолола. Ланцет . 2002; 359: 995-1003. 16. Пепин CJ, Хандберг Е.М., Купер-ДеХофф Р.М., Марки РГ, Кови П., Мессерли ФХ, и другие. Антагонист кальция против стратегии лечения гипертонии, не связанной с антагонистом кальция, для пациентов с ишемической болезнью сердца. JAMA . 2003; 290: 2805-16. 17. Крыло ЛМ, Рид СМ, Райан П., Бейлин Л.Ж., Браун М.А., Дженнингс Г.Л., и другие. Сравнение результатов применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков при артериальной гипертензии у пожилых людей. N Engl J Med . 2003; 348: 583-92. 18. Gueyffier F, Булпитт C, Буассель JP, Шрон Э, Экбом Т, Фагард Р, и другие.Антигипертензивные препараты у очень пожилых людей: метаанализ подгруппы рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет . 1999; 353: 793-6. 19. Малакко Э., Мансия G, Раппелли А, Menotti A, Зуккаро М.С., Коппини А. Лечение изолированной систолической гипертензии: результаты исследования SHELL. Кровопийца . 2003; 12: 160-7. 20. Велтон П.К., Аппель LJ, Эспеланд, Массачусетс, Эпплгейт ВБ, Эттингер WH младший, Костис Ж.Б., и другие.Снижение содержания натрия и потеря веса при лечении гипертонии у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование немедикаментозных вмешательств у пожилых людей (TONE) [опубликованная ошибка появляется в JAMA 1998; 279: 1954]. JAMA . 1998; 279: 839-46. 21. Мешки ФМ, Светкей Л.П., Фоллмер В.М., Аппель JL, Брей Г.А., Харша Д, и другие. Влияние пониженного содержания натрия в пище на артериальное давление и диетические подходы к борьбе с гипертонией (DASH). N Engl J Med . 2001; 344: 3-10. 22. Электронные факты. Следующее измерение в информации о наркотиках. Факты и сравнения. Wolters Kluwer Health, Inc. Доступ онлайн 29 сентября 2004 г. по адресу: http://www.efactsonline.com/. 23. Шестой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, оценке и лечению высокого кровяного давления [опубликованная ошибка опубликована в Arch Intern Med 1998; 158: 573]. Arch Intern Med . 1997; 157: 2413-46. 24.Франсе Л.В., Пахор М, Ди Бари М, Somes GW, Cushman WC, Эпплгейт ВБ. Гипокалиемия, связанная с использованием диуретиков при сердечно-сосудистых событиях в программе «Систолическая гипертензия у пожилых людей». Гипертония . 2000; 35: 1025-30. 25. Лакшман М.Р., Реда DJ, Матерсон Б.Дж., Cushman WC, Freis ED. Диуретики и бета-адреноблокаторы не оказывают неблагоприятного воздействия на липидный и липопротеидный профиль плазмы у мужчин с артериальной гипертензией через 1 год. Arch Intern Med . 1999; 159: 551-8. 26. Гаврас I, Гаврас Х. Подвержены ли пациенты, у которых развивается ангионевротический отек с ингибированием АПФ, такая же проблема с блокаторами рецепторов AT1? Arch Intern Med . 2003; 163: 240-1. 27. Бакрис Г.Л., Weir MR. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови, связанное с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: вызывает ли это беспокойство? Arch Intern Med . 2000; 160: 685-93. 28.Пакер М, О’Коннор СМ, Гали Дж. К., Пресслер М.Л., Карсон ЧП, Белкин Р.Н., и другие. Влияние амлодипина на заболеваемость и смертность при тяжелой хронической сердечной недостаточности. N Engl J Med . 1996; 335: 1107-14. 29. Псаты Б.М., Ламли Т, Фурберг CD, Шелленбаум G, Пахор М, Олдермен MH, и другие. Результаты для здоровья, связанные с различными антигипертензивными методами лечения, используемыми в качестве препаратов первой линии: сетевой метаанализ. JAMA . 2003; 289: 2534-44. 30. Славачевский I, Рахмани Р, Леви З, Брош Д, Лидар М, Равид М. Влияние эналаприла и нифедипина на ортостатическую гипотензию у пожилых пациентов с гипертонией. Дж. Ам Гериатр Соц . 2000; 48: 807-10. Пожилые люди и артериальная гипертензия: помимо Руководства по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления у взрослых от 2017 г. Эпидемиология гипертонии у пожилых людей Гипертония является одним из основных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых (СС) заболеваний, и его распространенность и тяжесть увеличиваются с возрастом.Согласно Национальному обследованию здоровья и питания США (NHANES), 70% взрослых старше 65 лет страдают гипертонией. 1 Это число будет продолжать расти по мере старения нашего населения, поскольку в 2014 году 15% населения США было ≥65 лет, и ожидается, что к 2050 году это число увеличится до 20%. 2 Несмотря на самую высокую распространенность гипертонии и самый высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, пожилые люди часто не получают лечения от повышенного артериального давления (АД).Эта группа традиционно исключалась или недопредставлена ​​в клинических испытаниях из-за опасений относительно слабости, риска падений, плохой функции почек, аномальной гемодинамической адаптации и более высокого риска вегетативной дисфункции, когнитивных нарушений и полипрагмазии. С возрастом разрыв между хронологическим и биологическим возрастом увеличивается, и хронологический возраст может быть плохим заменителем биологического возраста. 3 Кроме того, хронологические ограничения по возрасту, используемые для идентификации пожилых пациентов в руководствах, противоречивы, а цели лечения АД остаются спорными. Пересмотр руководств по гипертонии Руководства по гипертонии, опубликованные несколькими крупными медицинскими обществами, подчеркивают проблемы управления АД у пожилых пациентов. В январе 2017 года Американский колледж врачей (ACP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) выпустили рекомендации по управлению АД у взрослых старше 60 лет. Фармакотерапия рекомендуется при стойком повышенном систолическом АД (САД) ≥150 мм рт.ст. для снижения риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗСЗ) (, таблица 1, ). 4 Таблица 1: Сравнение пороговых значений и целевых значений артериального давления в рекомендациях ACC / AHA, ACP / AAFP и ESC / ESH ACC / AHA 2017 ACP / AAFP 2017 ESC / ESH 2018 Определение пожилых пациентов ≥65 лет ≥60 лет Пожилые люди 65-79 лет Очень старые ≥80 лет Порог АД для начала фармакотерапии ≥130 / 80 мм рт. Ст. САД ≥150 мм рт. Ст. Пожилые люди ≥140/90 мм рт. Ст. Пожилые люди ≥160/90 мм рт. Ст. Целевое артериальное давление <130/80 мм рт. Ст. САД <150 мм рт. Ст. САД 130-139 мм рт. Ст. ДАД 70-79 мм рт. Ст. В ноябре 2017 года в рекомендациях по артериальной гипертензии Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) были введены новые определения для управления АД (, таблица 1, ).Артериальное давление теперь подразделяется на нормальное, повышенное и гипертензию 1 или 2 стадии. Нормальное АД определяется как <120/80 мм рт. Ст., В то время как повышенное АД составляет 120-129 / <80 мм рт. Артериальная гипертензия 1 стадии определяется как САД 130–139 мм рт. Ст. И / или диастолическое АД (ДАД) 80–89 мм рт. Артериальная гипертензия 2 стадии определяется как САД ≥140 мм рт.ст. и / или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Основываясь в первую очередь на результатах исследования систолического артериального давления (SPRINT), для большинства взрослых старше 65 лет рекомендуется более агрессивное целевое значение САД <130 мм рт. 5-7 Тем не менее, рекомендации ACC / AHA рекомендуют клиническую оценку и предпочтения пациентов для определения целевых значений АД у пожилых пациентов с ограниченной продолжительностью жизни и множественными сопутствующими заболеваниями. В нем признается отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для пациентов с частыми падениями в анамнезе, серьезными когнитивными нарушениями и тех, кто живет в домах престарелых или учреждениях квалифицированного сестринского ухода. 8 Руководство Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертонии (ESC / ESH) 2018 г. по АД делит пожилых людей на две подгруппы; «пожилые» относятся к пациентам в возрасте от 65 до 79 лет, а «очень старые» относятся к тем, кто старше 80 лет (, таблица 1, ).В руководстве рекомендуется предлагать фармакологическое лечение всем пожилым пациентам с САД ≥160 мм рт. Более низкое терапевтическое целевое значение САД 130–139 и ДАД 70–79 мм рт. Ст. Также может рассматриваться у пациентов «пожилого возраста» (возраст ≥65 лет, но не старше 80 лет). Фармакологическая терапия также может быть рассмотрена у подходящих людей> 80 лет с начальным САД ≥160 мм рт.ст. и / или ДАД ≥90 мм рт.ст. при целевом АД 130-139 / 70-79 мм рт. 9 Эти решения должны основываться на клинической оценке биологического возраста и тщательном анализе сопутствующих заболеваний.Необходимо внимательно следить за побочными эффектами лечения, особенно для слабых. Несмотря на то, что определения и пороговые значения лечения в американских и европейских руководствах различаются, оба признают важность лечения АД у пожилых людей для снижения риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗСЗ), но рекомендуют осторожный подход и тщательное наблюдение за этими пациентами. Цели лечения гипертонии для пожилых пациентов в соответствии с американскими и европейскими руководящими принципами перечислены в таблице 1 . Лечение гипертонии у пожилых людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе Рекомендации ACC / AHA от 2017 года рекомендуют целевое АД <130/80 мм рт. Ст. Для пожилых пациентов (возраст ≥ 65 лет) со стабильной ишемической болезнью сердца (SIHD). 8 Примечательно, что целевой показатель ДАД достиг только уровня доказательности (LOE) C (ограниченные данные, метаанализ) и был основан исключительно на мнении экспертов. Более того, менее интенсивные пороги АД для пожилых пациентов с SIHD систематически не рассматривались.Руководство поощряет клиническую оценку и предпочтение пациентов в отношении управления АД в этой группе, особенно при высоком бремени сопутствующих заболеваний и сокращении продолжительности жизни. 8 Пороговые значения АД для пожилых людей с ИБС остаются спорными из-за отсутствия РКИ. В SPRINT пациенты старшего возраста (возраст ≥75), которым назначалось интенсивное снижение АД, достигли большего снижения первичной конечной точки сердечно-сосудистых заболеваний (нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром, не приводящий к ИМ, нефатальный инсульт, нефатальная острая декомпенсированная сердечная недостаточность , и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний) по сравнению с более молодыми людьми [отношение рисков (HR) 0.66 против 0,8]. 10 Последующий анализ этой подгруппы был опубликован в 2016 году, но не исследовал, получают ли пациенты с ИБС дополнительную пользу от интенсивного снижения АД. 5 Частота всех серьезных нежелательных явлений (СНЯ) была одинаковой в группах интенсивного и стандартного лечения. Однако анализ не сообщил о СНЯ, которые могли быть или напрямую связаны с вмешательством, которые могли показать более высокую частоту событий в группе интенсивного лечения. Во вторичном анализе, проведенном SPRINT, пациенты ≥75 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе имели больший риск комбинированного сердечно-сосудистого исхода (ИМ, острый коронарный синдром без ИМ, инсульт, острая декомпенсированная сердечная недостаточность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний) при более низком ДАД. (<55 мм рт. Ст.) По сравнению с пациентами старше 75 лет. 11 Для сравнения, у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний низкий ДАД был связан с более высоким риском комбинированного сердечно-сосудистого исхода независимо от возраста. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что возраст и история сердечно-сосудистых заболеваний должны быть интегрированы в процесс принятия клинических решений. Многие исследования пожилых пациентов с гипертонией предполагают наличие «J-образной» кривой с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, связанным с низким систолическим и диастолическим АД. До обновления рекомендаций 2017 г. рекомендации ACC / AHA 2015 г. для пациентов с ИБС> 80 лет призывали избегать САД <130 мм рт. Ст. И / или ДАД <65 мм рт. 12 Обоснование этих рекомендаций пришло из наблюдательных исследований, которые обнаружили связь между низким систолическим и диастолическим АД и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. В международное исследование VErapamil SR Trandolapril (INVEST) было включено значительное количество очень старых пациентов с артериальной гипертензией и стабильной ИБС. 13,14 Среди 22 576 пациентов 2180 были старше 80 лет. Пациенты со стабильной ИБС и артериальной гипертензией были рандомизированы для лечения на основе верапамила или атенолола.Трандолаприл с гидрохлоротиазидом или без него добавляли для достижения целевого АД <140/90 мм рт. Ст. Или <130/85 мм рт. Ст. Для пациентов с диабетом или почечной недостаточностью, соответственно. Не наблюдалось разницы в первичном исходе (первое появление смерти от всех причин, нефатальный ИМ или нефатальный инсульт) между двумя группами лечения. 13 В этом анализе возрастных подгрупп более высокая частота первичных событий была связана с увеличением возраста. САД в надире ЧСС также увеличивалось с возрастом и было самым высоким у пациентов старше 80 лет (140 мм рт. Ст., , рисунок 1, ).Пациенты в возрасте 70-80 лет имели несколько более низкий надир САД (135 мм рт. Ст.), В то время как две самые молодые возрастные группы имели гораздо более низкое САД (110 мм рт. Ст.) В соответствующих надирах. ДАД в надире ЧСС было одинаковым для всех возрастных групп (75 мм рт. Ст.), За исключением очень старых (возраст> 80), для которых оно было <70 мм рт. Ст. (, рис. 1, ). Рисунок 1 Рисунок 1: Скорректированный коэффициент риска как функция возраста, систолического и диастолического артериального давления. Эталонные систолическое и диастолическое артериальное давление для отношения рисков: 140 и 90 мм рт. Ст. Соответственно.Артериальное давление — это среднее значение всех записей после исходного уровня во время лечения. Квадратичные члены для систолического и диастолического артериального давления были статистически значимыми во всех возрастных группах (все P <0,001, за исключением диастолического артериального давления у 60-70-летних, для которых P <0,006). Рисунок, воспроизведенный Denardo, et al. 2010 с разрешения издательства. 13 Рисунок 1: Скорректированный коэффициент риска как функция возраста, систолического и диастолического артериального давления.Эталонные систолическое и диастолическое артериальное давление для отношения рисков: 140 и 90 мм рт. Ст. Соответственно. Артериальное давление — это среднее значение всех записей после исходного уровня во время лечения. Квадратичные члены для систолического и диастолического артериального давления были статистически значимыми во всех возрастных группах (все P <0,001, за исключением диастолического артериального давления у 60-70-летних, для которых P <0,006). Рисунок, воспроизведенный Denardo, et al. 2010 с разрешения издательства. 13 Недавно были опубликованы данные проспективного продольного регистра 32 703 пациентов с АГ и стабильной ИБС (CLARIFY). 15 Систолическое и диастолическое АД перед каждым сердечно-сосудистым событием были усреднены и разбиты на приращения 10 мм рт. Первичным исходом была смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, ИМ или инсульт. Используя подгруппы САД 120–129 мм рт. Ст. И ДАД 70–79 мм рт. Ст. В качестве эталона, для расчета расчетных значений ЧСС были применены скорректированные по нескольким параметрам модели пропорциональных рисков Кокса. 15 После среднего периода наблюдения 5 лет, САД ≥140 мм рт. Ст. И ДАД ≥80 мм рт. Ст. Были связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. САД <120 мм рт. Ст. (Скорректированное ЧСС 1.56) и ДАД <70 мм рт. Ст. (Скорректированный ЧСС 1,41 для ДАД 60–69 мм рт. Ст. И 2,01 для ДАД менее 60 мм рт. Ст.) Также были связаны с повышенным риском для первичной конечной точки. В анализе подгрупп пациентов старше 75 лет САД <120 мм рт.ст. (отношение рисков 1,47) и ДАД <60 мм рт.ст. (отношение рисков 1,64) было связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий. 15 Текущий анализ, проведенный SPRINT, исследовал влияние исходного ДАД на первичный сердечно-сосудистый исход на основе вмешательства САД. 16 Это исследование подтвердило «U-образную» связь между ДАД и риском сердечно-сосудистых заболеваний.Однако, независимо от исходного ДАД, интенсивное снижение САД было связано с более низкой частотой сердечно-сосудистых событий. 16 Даже в квинтиле с самым низким ДАД (<68 мм рт. 16 Хотя анализ не оценивал тенденции на основе возрастной классификации, средний показатель для этого квинтиля составил 74,7 года. 16 Текущие рекомендации рекомендуют агрессивное снижение АД для пожилых пациентов, в том числе с SIHD.Доказательства необходимости интенсивного лечения САД и ДАД в этой популяции неубедительны. На сегодняшний день проспективные рандомизированные испытания для определения соответствующих пороговых значений не проводились. Пока не будут опубликованы более убедительные данные, при составлении плана лечения АД в этой группе следует применять индивидуализированные цели, основанные на сопутствующих заболеваниях, качестве жизни и предпочтениях пациентов. Лечение гипертонии у пожилых людей с фибрилляцией предсердий и инсультом в анамнезе Гипертония является наиболее частой сопутствующей патологией среди пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, и обе связаны с повышенным риском инсульта.В историческом исследовании ARISTOTLE (Апиксабан для уменьшения инсульта и других тромбоэмболических событий) с участием почти 18 000 пожилых пациентов (средний возраст 70 лет) с неклапанной фибрилляцией предсердий 88% имели в анамнезе гипертензию, требующую лечения. 17 Интересно, что любое повышенное офисное систолическое АД (≥140 мм рт. Ст.) Или диастолическое АД (≥90 мм рт. Ст.) Во время исследования было связано с повышением риска ишемического инсульта на 53% (ОР 1,53, 95% ДИ 1,25–1,86). и на 85% повышенный риск геморрагического инсульта (HR 1.85, 95% ДИ 1,26–2,72). 17 Эти данные подчеркивают важность контроля АД у пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией и неклапанной фибрилляцией предсердий. Ведение гипертонии также является наиболее важным вмешательством для вторичной профилактики инсульта. 18 Снижение АД среди всех пациентов, перенесших инсульт в анамнезе, снизило риск рецидива в клинических испытаниях, но доказательства у пожилых пациентов немногочисленны. 19 Более того, существует опасение, что длительное антигипертензивное лечение может нарушить церебральную перфузию у пожилых пациентов после инсульта (≥70 лет) с поражением сонных артерий. 20 В руководстве по профилактике инсульта Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта 2014 г. признается, что целевой уровень АД для людей, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, является неопределенным. Он рекомендует, чтобы целевые значения АД были индивидуализированы и было разумным целевое значение САД <140 мм рт. Ст. И ДАД <90 мм рт. Ст. (Класс рекомендаций IIa и LOE B). 18 В соответствии с рекомендациями 2014 г., рекомендация ACC / AHA по артериальной гипертензии 2017 г. рекомендует антигипертензивную терапию для пациентов с инсультом в анамнезе с АД 140/90 мм рт. Ст. Или выше (класс I, LOE BR), но также предполагает, что АД Целевое значение <130/80 мм рт. ст. может быть разумным (класс IIb, LOE BR). 8 Гипертония в маске и белом халате у пожилых людей Маскированная гипертензия (ЗГ) — это наличие гипертонии вне офиса в условиях нормального давления в офисе. Гипертензия белого халата (WCH) относится к гипертонии в офисе при нормотонии при амбулаторном мониторинге АД (СМАД) или домашнем мониторинге АД (HBPM). 21,22 И ЗГ, и ЗК часто наблюдаются у пожилых пациентов и имеют разное прогностическое значение. Анализ исследования SHEAF (Самостоятельное измерение артериального давления в домашних условиях у пожилых людей: оценка и последующее наблюдение) показал, что среди 4939 пожилых французских взрослых (средний возраст 70 лет) с пролеченной артериальной гипертензией ЗГ присутствовал у 9.3% участников и ассоциировались с двукратным увеличением риска сердечно-сосудистых событий (ОР 2,06, 95% ДИ 1,22–3,47) в течение 3,2 года наблюдения. 23 Этот риск был аналогичен по величине тому, что наблюдалось среди субъектов с неконтролируемой гипертензией, то есть повышенным АД как в офисе, так и дома (HR 1,96, 95% ДИ 1,27–3,02). 23 И наоборот, участники с WCH (13,3% когорты) имели риск ASCVD, который был аналогичен таковому у участников с нормальным АД в офисе и дома (HR 1,18, 95% ДИ 0,67–2,10). 23 Pierdomenico и его коллеги недавно сообщили об аналогичных результатах в итальянской когорте из 1191 пожилого пациента (средний возраст 68 лет) с пролеченной артериальной гипертензией, перенесших СМАД. 24 ЗГ наблюдалась в 12% когорты и была независимо связана с 60% более высоким риском сердечно-сосудистых событий (ОР 1,60, 95% ДИ 1,12–2,29) в течение 9,1 года наблюдения. 24 WCH наблюдались чаще (19% когорты), но не были связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых событий (ОР 1,09, 95% ДИ 0,74–1,60). 24 В многоцентровом исследовании на основе регистров, проведенном в Испании, амбулаторные и клинические измерения АД сравнивались с точки зрения их прогностической способности в отношении общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.В этой когорте из почти 64000 пациентов амбулаторные измерения АД оказались более надежным предиктором общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. 25 MH был связан с повышенным риском смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний и даже с большим риском смерти, чем устойчивая гипертензия. 25 Эти исследования подчеркивают повышенный сердечно-сосудистый риск, связанный с ЗГ, и относительную неопределенность сердечно-сосудистого риска, связанного с ЗКН, среди пожилых пациентов с леченной гипертензией. Порог для использования HBPM или ABPM должен быть низким у пожилых людей, учитывая потенциальные прогностические последствия этих двух фенотипов.Недавно Центры медицинских услуг одобрили дополнительное покрытие СМАД для пожилого взрослого населения. Испытание «Антигипертензивная терапия при замаскированной гипертензии для защиты органов-мишеней» (ANTI-MASK) — это рандомизированное плацебо-контролируемое испытание, целью которого является оценка эффектов аллисартана изопроксила 80 мг один раз в день с первичной конечной точкой улучшения скорости поражения органов-мишеней ( гипертрофия левого желудочка, жесткость крупных артерий и микроальбуминурия). Испытание направлено на набор 300 взрослых с историей ЗГ, но статус набора в исследование неясен. 26 В исследовании MASked-неконтролируемой гипотонии «Управление артериальной гипертензией на основе офисного АД или вне офиса (амбулаторного) измерения АД (MASTER)» в настоящее время набираются пациенты для сравнения офисного АД с суточным СМАД для руководства лечением ЗГ. 27 Первичные конечные точки включают изменение массы левого желудочка и микроальбуминурию. Результаты этих исследований должны дать некоторое представление о мониторинге и лечении пациентов с ЗГ. Особенности достижения целевого артериального давления у пожилых людей: побочные эффекты фармакотерапии, сопутствующие заболевания и ортостатическая гипотензия Недавняя оценка базы данных Национального исследования здоровья и питания показала, что почти 50% взрослых людей с гипертонией в США старше 80 лет страдают неконтролируемой гипертензией. 28 Лечение повышенного АД у пожилых людей до рекомендуемого в рекомендациях целевого систолического АД <130 мм рт.ст. является сложной задачей из-за повышенного риска побочных эффектов лекарств и лекарственного взаимодействия. Антигипертензивные средства, такие как нифедипин с немедленным высвобождением, и периферические альфа-1-антагонисты (доксазозин, празозин и теразозин) связаны с повышенным риском ортостатической гипотензии, в то время как центральные альфа-2-агонисты, такие как клонидин, гуанфацин и метилдопа, могут вызывать значительные побочные эффекты со стороны центральной нервной системы. пожилые люди. 29 Одновременное использование периферических альфа1-антагонистов с петлевыми диуретиками у пожилых женщин увеличивает риск недержания мочи. Антагонисты ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ, БРА или алискирен) и калийсберегающие диуретики, такие как амилорид или триамтерен, могут привести к повышенному риску гиперкалиемии. 29 Однако при осторожном использовании три препарата первой линии для лечения артериальной гипертензии, включая диуретики, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов, обладают отличным профилем безопасности и, как правило, хорошо переносятся пожилыми людьми. Высокая степень неоднородности сопутствующих клинических заболеваний, когнитивных нарушений и различной продолжительности жизни еще больше усложняет лечение гипертонии у этой популяции пациентов. Среди пожилых пациентов с множественными сопутствующими клиническими заболеваниями, высокой слабостью или серьезными когнитивными нарушениями первостепенное значение имеет точная оценка прогноза, толерантности к риску и целей лечения. Такие пациенты обычно проживают в домах престарелых и в домах престарелых; популяция, не представленная в крупных РКИ и, следовательно, не имеющая данных о безопасности интенсивного снижения АД. 5,30 Кроме того, у пожилых пациентов может развиться ортостатическая гипотензия при назначении нескольких гипотензивных средств. 31 Осторожное начало приема одного агента с последующим последовательным титрованием дозы и добавлением других агентов может снизить риск неблагоприятных исходов при интенсивном снижении АД. В соответствии с этим в рекомендациях ACC / AHA BP от 2017 г. для пожилых людей (≥65 лет) с артериальной гипертензией и высоким бременем сопутствующих заболеваний и ограниченной продолжительностью жизни рекомендуется клиническое суждение, предпочтения пациентов и командный подход к оценке. риск / польза обоснован для принятия решений относительно интенсивности снижения АД и выбора гипотензивных препаратов (класс IIa, LOE C — мнение эксперта). 8 Заключение Гипертония широко распространена и часто не лечится у пожилых людей. Лечение гипертонии в этой гетерогенной популяции, в том числе с установленной ИБС, фибрилляцией предсердий и инсультом, требует комплексной оценки и совместного принятия решений между врачом и пациентом, в котором основное внимание уделяется предпочтениям пациента, сопутствующим заболеваниям, ожидаемой продолжительности жизни, целям лечения и подходящему подходу. баланс между рисками и преимуществами. Список литературы Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2015 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2015; 131: e29-322. Колби С.Л., Ортман Дж. М. Прогнозы численности и состава населения США (с 2014 по 2060 годы). (Веб-сайт Бюро переписи населения США). 2015. https://census.gov/library/publications/2015/demo/p25-1143.html . По состоянию на 18 августа 2019 г. Volpe M, Battistoni A, Rubattu S, Tocci G.Гипертония у пожилых людей: каковы пороговые значения артериального давления? Eur Heart J Suppl 2019; 21: B105-B106. Касим А., Уилт Т.Дж., Рич Р. и др. Фармакологическое лечение гипертонии у взрослых в возрасте 60 лет и старше в сравнении с целевыми показателями более высокого и более низкого артериального давления: клиническая практика gGuideline от Американского колледжа врачей и Американской академии семейных врачей. Ann Intern Med 2017; 166: 430-37. Уильямсон Дж. Д., Супиано М. А., Эпплгейт В. Б. и др.Интенсивный и стандартный контроль артериального давления и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых в возрасте ≥75 лет: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2016; 315: 2673-82. Gangavati A, Hajjar I, Quach L, et al. Гипертония, ортостатическая гипотензия и риск падений среди пожилых людей, проживающих в сообществе: поддержание баланса, независимого образа жизни, интеллекта и энтузиазма у пожилых людей в Бостоне. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 383-89. Марголис К.Л., Палермо Л., Виттингхофф Э. и др.Интенсивный контроль артериального давления, падения и переломы у пациентов с диабетом 2 типа: исследование ACCORD. J Gen Intern Med 2014; 29: 1599-1606. Велтон П.К., Кэри Р.М., Ароноу В.С. и др. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Руководство по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / American Целевая группа кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2199-2269. Уильямс Б., Мансия Г., Спиринг В. и др. [Рекомендации ESC / ESH по лечению артериальной гипертензии, 2018 г.]. J Hypertens 2018; 36: 1953-2041. Group SR, Wright JT Jr., Williamson JD и др. Рандомизированное исследование интенсивного и стандартного контроля артериального давления. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16. Хан Н.А., Рабкин С.В., Чжао Ю. и др. Эффект снижения диастолического давления у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них: анализ SPRINT (исследование систолического кровяного давления). Гипертония 2018; 71: 840-47. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M и др. Лечение гипертонии у пациентов с ишемической болезнью сердца: научное заявление Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии и Американского общества гипертонии. J Am Soc Hypertens 2015; 9: 453-98. Denardo SJ, Gong Y, Nichols WW, et al. Артериальное давление и исходы у очень старых пациентов с гипертонической болезнью сердца: дополнительное исследование INVEST. Am J Med 2010; 123: 719-26. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM и др. Антагонист кальция против стратегии лечения гипертонии, не связанной с антагонистом кальция, для пациентов с ишемической болезнью сердца. Международное исследование верапамила-трандолаприла (INVEST): рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2003; 290: 2805-16. Видаль-Петио Э., Форд I, Гринлоу Н. и др. Частота сердечно-сосудистых событий и смертность в зависимости от достигнутого систолического и диастолического артериального давления у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: международное когортное исследование. Ланцет 2016; 388: 2142-52. Beddhu S, Chertow GM, Cheung AK, et al. Влияние исходного диастолического артериального давления на эффекты интенсивного по сравнению со стандартным контролем артериального давления. Circulation 2018; 137: 134-43. Rao MP, Halvorsen S, Wojdyla D, et al. Контроль артериального давления и риск инсульта или системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий: результаты исследования Апиксабана для уменьшения инсульта и других тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий (ARISTOTLE). J Am Heart Assoc 2015; 4: pii: e002015 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR и др. Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход 2014; 45: 2160-236. Лю Л., Ван З., Гонг Л. и др. Снижение артериального давления для вторичной профилактики инсульта: исследование в Китае и систематический обзор литературы. Hypertens Res 2009; 32: 1032-40. Boan AD, Lackland DT, Ovbiagele B. Снижение артериального давления для профилактики повторного инсульта. Инсульт 2014; 45: 2506-13. Франклин SS, O’Brien E, Staessen JA. Маскированная гипертензия: понимание ее сложности. Eur Heart J 2017; 38: 1112-18. Франклин СС, Тийс Л., Хансен Т.В., О’Брайен Э., Стаессен Дж. А. Гипертония белого халата: новые выводы из недавних исследований. Гипертония 2013; 62: 982-87. Bobrie G, Chatellier G, Genes N и др. Сердечно-сосудистый прогноз «замаскированной гипертонии», определяемой при самостоятельном измерении артериального давления у пожилых пациентов с гипертонической болезнью. JAMA 2004; 291: 1342-49. Pierdomenico SD, Pierdomenico AM, Coccina F, Porreca E. Прогноз неконтролируемой гипертензии в масках и белом халате, обнаруженной амбулаторным мониторингом артериального давления у пожилых пациентов с гипертонией. Am J Hypertens 2017; 30: 1106-11. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, et al.Связь между клиническими и амбулаторными измерениями артериального давления и смертностью. N Engl J Med 2018; 378: 1509-20. Антигипертензивное лечение при скрытой гипертензии для защиты органов-мишеней (АНТИ-МАСКА). ( ClinicalTrials.gov. Веб-сайт ) 2016 г. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02893358 . По состоянию на 4 декабря 2019 г. Parati G, Agabiti-Rosei E, Bakris GL, et al. Ведение MASked-неконтролируемой гипотензии на основе офисного АД или амбулаторного измерения артериального давления (MASTER) Исследование: протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open 2018; 8: e021038. Bromfield SG, Bowling CB, Tanner RM и др. Тенденции распространенности, осведомленности, лечения и контроля гипертонии среди взрослого населения США в возрасте 80 лет и старше, 1988-2010 гг. J Clin Hypertens (Гринвич) 2014; 16: 270-76. Эксперт по обновлению критериев Пива Американского гериатрического общества П. Американское гериатрическое общество, 2019 г. обновило критерии AGS Beers Criteria® для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей. J Am Geriatr Soc 2019; 67: 674-94. Беккет Н.С., Петерс Р., Флетчер А.Е. и др. Лечение артериальной гипертензии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. N Engl J Med 2008; 358: 1887-98. Weiss J, Freeman M, Low A, et al. Польза и вред интенсивного лечения артериального давления у взрослых в возрасте 60 лет и старше: систематический обзор и метаанализ. Ann Intern Med 2017; 166: 419-29. Клинические темы: Острые коронарные синдромы, аритмии и клиническая EP, диабет и кардиометаболические заболевания, гериатрическая кардиология, сердечная недостаточность и кардиомиопатии, профилактика, атеросклеротическое заболевание (CAD / PAD), фибрилляция предсердий, фибрилляция сердечного ритма / наджелудочная недостаточность Гипертония Ключевые слова: Первичная профилактика, Вторичная профилактика, Острый коронарный синдром, Старение, Американская кардиологическая ассоциация, амилорид, амиды, ангиотензин-конвертирующие агенты, , Атенолол, Фибрилляция предсердий, Бифениловые соединения, Кровяное давление, Определение кровяного давления, Блокаторы кальциевых каналов, Сердечно-сосудистые заболевания 908 Циркуляция, Иссечение сосудов головного мозга , Заболевание коронарной артерии, Коморбидность, Когортные исследования, Сахарный диабет, Диастола, Диуретики, Диуретики, Калийсберегающие, Доксазон, Доксаз Последующие исследования, Ослабленные пожилые люди, Фумараты, Цели, Гуанфацин, Сердечная недостаточность, Гемодинамика, Гиперхлоротиазид, Гиперхлоротиазид, , Гипотония, ортостатическая, Имидазолы, Индолы, Ишемическая атака, преходящая, Ожидаемая продолжительность жизни, Маскированная гипертензия, Медицинская помощь, Метилдопей , Инфекция Нифедипин, Дома престарелых, Исследования питания, Предпочтения пациентов, Врачи, семья, Фенотип, Полифармация, Празозин, 8 Распространенность 9087 Распространенность Перспективные исследования, 9 0877 Пиридоны, Пиразолы, Качество жизни, Реестры , Почечная недостаточность, Ренин-ангиотензиновая система, Оценка риска, Факторы риска, Профилактические учреждения 908 Сообщества, Медицина, Ингибиторы симпортера хлорида натрия, калия, Инсульт, Триамтерен, Жесткость сосудов, Верапамил, Гипертония белого халата <Вернуться к списку Лечение гипертонии у пожилых людей US Pharm. 2009; 34 (6): HS12-HS18. Гипертония была хорошо известным заболеванием у пожилых людей в течение очень долгого времени и распространена у более чем 70% пожилого населения. 1 По оценкам, число людей в возрасте 65 лет и старше увеличится до 72 миллионов к 2030 году, что, в свою очередь, приведет к увеличению заболеваемости гипертонией среди пожилых людей. 2 Хотя исследования показали, что показатели гипертонии среди пожилых людей не изменились с 1999 года, число больных пожилого возраста продолжает расти из-за этого старения населения. 3 Гипертония подвергает пожилых людей большему риску развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), от инфаркта миокарда, стенокардии и цереброваскулярных заболеваний до заболеваний периферических артерий и сердечной недостаточности. Мало того, что гипертония считается наиболее важным фактором риска инсульта, теперь ее также связывают с фактором риска деменции. 4,5 По мере того, как человек становится старше, физиология тела меняется. Эти изменения в конечном итоге вызывают увеличение показателей гипертонии и влияют на выбор лекарств, которые следует использовать для лечения.Физиологические изменения влияют на фармакокинетические параметры обычно используемых лекарств от гипертонии, что иногда приводит к различным рекомендациям, когда дело доходит до лечения. Пожилое население также имеет тенденцию испытывать более выраженные побочные эффекты и последствия от лекарственного взаимодействия. 6 Физиологические изменения у пожилых людей Болезни сердца очень распространены среди пожилых людей и представляют собой ведущую причину смерти среди людей старше 75 лет.Есть несколько механизмов работы сердца, которые с возрастом уменьшаются, что в конечном итоге может привести к сердечной недостаточности, отеку легких, аритмиям или непереносимости физических упражнений. Патофизиология гипертонии у пожилых людей — сложный процесс, который не совсем понятен, но его связывают с увеличением периферического сосудистого сопротивления, вызванным снижением эластичности и повышенной жесткости из-за гипертрофии гладких мышц в стенках артерий. 7 Как систолическое артериальное давление (САД), так и диастолическое артериальное давление (ДАД) повышаются примерно до 55 лет, после чего систолическое давление продолжает расти почти линейно, а диастолическое практически не изменяется или снижается к шестой декаде. жизнь. 8 Изменения коллагена или эластина могут способствовать увеличению САД на целых 6-7 мм рт.ст. за десятилетие и приводить к изолированному САД, которым страдают около двух третей пациентов старше 60 лет. Согласно седьмому отчету Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7), САД должно быть основной целью для диагностики и лечения гипертонии у пожилых людей ( ТАБЛИЦА 1 ). 9 В возрасте от 20 до 80 лет скорость наполнения левого желудочка во время ранней диастолы заметно снижается примерно на 50%. Это явление компенсируется снижением пассивного диастолического наполнения и обычно наблюдается у пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью. 7 Другие физиологические изменения, которые могут происходить помимо изменений в сердце, в конечном итоге влияют на все аспекты фармакокинетических свойств лекарственного средства, включая абсорбцию, распределение, метаболизм и выведение.Снижение кровотока в желудочно-кишечном тракте, атрофия микроворсинок и снижение кислотности желудка — все это способствует снижению абсорбции. 10 Это может привести к увеличению биодоступности лекарств, которые обладают сильным эффектом первого прохождения. 11 Нефармакологические методы лечения Вне зависимости от возраста пациента или стадии гипертонии необходимо изменить образ жизни.Нефармакологическое лечение может улучшить терапию гипертонии с помощью лекарств или полностью избавить от необходимости в лекарствах. Похудение и изменение количества потребляемого натрия могут быть очень полезны для пожилых людей. 12 Переход с диеты с высоким содержанием натрия (4000 мг / день) на диету с низким содержанием натрия (2000 мг / день) в течение нескольких лет может снизить артериальное давление на целых 10 мм рт. Снижение массы тела всего на 10% с помощью разумной программы упражнений (т. Е. Умеренных физических нагрузок 30 минут в день не менее пяти раз в неделю) может снизить артериальное давление на 5-15 мм рт. 13 Фармакологические препараты Бета-блокаторы: Бета-блокаторы связываются с бета-адренорецепторами, которые подавляют нормальные симпатические эффекты, которые действуют через рецепторы норадреналина и адреналина. Неселективные бета-блокаторы блокируют оба бета-рецептора, тогда как кардиоселективные бета-блокаторы связываются с бета-адренорецептором и частично активируют рецептор, предотвращая связывание других агонистов рецептора.Бета-адреноблокаторы снижают артериальное кровяное давление за счет уменьшения сердечного выброса, что доказало свою эффективность при лечении гипертонии. Бета-адреноблокаторы также подавляют высвобождение ренина почками, что приводит к снижению ангиотензина II и альдостерона. 14 Это увеличивает потерю натрия и воды почками и дополнительно снижает артериальное давление. В систематическом обзоре с использованием данных нескольких исследований, включая шведское исследование у пожилых пациентов с гипертонией (STOP) и программу систолической гипертензии у пожилых людей (SHEP), оценивалась скорость ответа на бета-блокаторы в качестве терапии гипертонии первой линии у пожилых людей.Messerli et al. Обнаружили, что 39% пациентов с гипертонией сохраняли хорошо контролируемое артериальное давление во время монотерапии бета-блокаторами первой линии; однако было обнаружено, что диуретическая терапия превосходит бета-блокаду по всем конечным точкам и более эффективна в предотвращении цереброваскулярных событий. 15 В метаанализе рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в которых бета-адреноблокаторы применялись в качестве терапии первой линии при гипертонии, результаты были неблагоприятными для использования монотерапии бета-блокаторами в первую очередь.В отличие от диуретиков, которые остаются стандартной терапией первой линии, бета-адреноблокаторы не следует считать подходящей терапией первой линии неосложненной артериальной гипертензии у пожилых людей. Бета-адреноблокаторы могут рассматриваться в качестве дополнительной терапии гипертонии у пациентов с другими показаниями, такими как сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда или симптоматическое коронарное заболевание, чтобы лучше предотвратить сердечно-сосудистые заболевания. 16 Альфа-блокаторы: Альфа-блокаторы блокируют действие симпатических нервов на кровеносные сосуды, связываясь с альфа-адренорецепторами, расположенными на гладких мышцах сосудов.Альфа-адреноблокаторы расширяют и артерии, и вены, потому что оба типа сосудов иннервируются симпатическими адренергическими нервами и приводят к снижению периферического сосудистого сопротивления. 14 Исследование гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT) было рандомизированным, двойным слепым, многоцентровым клиническим испытанием, спонсируемым Национальным институтом сердца, легких и крови. Он был разработан, чтобы определить, является ли частота смертельной ишемической болезни сердца (ИБС) или нефатального инфаркта миокарда ниже у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска, которым случайным образом назначили хлорталидон, амлодипин, лизиноприл или доксазозин. 17 Средний возраст участников исследования составлял 67 лет. Общая смертность не различалась между группами лечения доксазозином и хлорталидоном. Однако группа доксазозина по сравнению с группой хлорталидона имела более высокий риск инсульта ( P = 0,04) и комбинированных ССЗ ( P <0,001). 17 Таким образом, альфа-адреноблокаторы не следует использовать в качестве препаратов первого ряда при осложненной артериальной гипертензии у пожилых людей и должны рассматриваться только как альтернативное и дополнительное лечение. Блокаторы кальциевых каналов: Блокаторы кальциевых каналов (БКК) связываются с кальциевыми каналами L-типа на гладких мышцах сосудов, сердечных миоцитах и ​​узловой ткани сердца. Эти каналы отвечают за регулирование поступления кальция в мышечные клетки, что контролирует сокращение гладких мышц и сердечных миоцитов. Вызывая расслабление гладких мышц сосудов, БКК снижают системное сопротивление сосудов, что, в свою очередь, снижает артериальное кровяное давление.Дигидропиридины из-за их избирательности в отношении гладкой мускулатуры являются БКК, которые в основном используются для лечения гипертонии. 18 В статье, опубликованной Группой совместных исследований ALLHAT, было проанализировано использование БКК по сравнению с диуретиками для лечения лиц из группы высокого риска. 19 Более половины участников исследования были старше 65 лет. Не было различий между амлодипином и хлорталидоном в отношении сочетанного летального исхода ИБС или нефатального инфаркта миокарда.Вторичные результаты показали аналогичные результаты, за исключением статистически значимого более высокого шестилетнего риска сердечной недостаточности при приеме амлодипина по сравнению с хлорталидоном ( P <0,001). В исследовании сделан вывод о том, что пациентам, которые не могут принимать диуретики, следует рассмотреть возможность первой ступени терапии БКК. Ингибиторы АПФ: Ингибиторы АПФ действуют путем ингибирования продукции ангиотензина II из ангиотензина I, что приводит к снижению выработки альдостерона и вызывает рефлекторное увеличение секреции ренина. 20 Ингибиторы АПФ вызывают расширение вен, а также вызывают натрийурез, что снижает преднагрузку сердца. 21 Было сказано, что агенты, ингибирующие систему ренин-ангиотензин, делают больше, чем просто снижают кровяное давление. 22 Во втором исследовании Австралийского национального кровяного давления (ANBP2) 6083 пациента с гипертонией старше 65 лет были рандомизированы для приема эналаприла или гидрохлоротиазида. Целью исследования было достижение целевого артериального давления на основе целевого показателя SHEP <140 мм рт.В целом результаты исследования показали снижение систолического давления на 26 мм рт.ст. и диастолического на 12 мм рт.ст. без разницы между двумя группами лечения. Дальнейший анализ показал снижение сердечно-сосудистых событий или смертей в пользу группы ингибиторов АПФ по сравнению с группой диуретиков. Эти данные свидетельствуют о преимуществе использования ингибиторов АПФ перед терапией диуретиками при сердечно-сосудистых осложнениях без влияния на снижение артериального давления. 23 Блокаторы рецепторов ангиотензина: Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), также известные как сартаны , действуют, блокируя активацию рецепторов ангиотензина II типа 1. 20 В открытом двойном слепом исследовании, проведенном Belcher et al, безопасность и переносимость кандесартана были проверены на 5464 пациентах. 24 В исследовании сделан вывод о том, что кандесартан одинаково переносится пациентами как старше, так и младше 65 лет. Несмотря на то, что в исследовании не проводилось прямое сравнение кандесартана и других гипотензивных препаратов, было отмечено, что кандесартан не был ассоциирован со многими другими антигипертензивными препаратами. нежелательные явления, которые обычно наблюдаются при приеме других классов гипотензивных препаратов. Исследование «Вмешательство лозартана для снижения конечной точки при гипертонии» (LIFE) показало преимущество БРА перед другими антигипертензивными средствами. 25 В этом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании с параллельными группами сравнивали схему на основе лозартана и схему на основе атенолола. Результаты исследования показали, что, несмотря на аналогичное снижение артериального давления, впервые возникшая фибрилляция предсердий произошла у 150 пациентов, рандомизированных для приема лозартана, в отличие от 221 пациента, рандомизированного для приема атенолола ( P <.001). Из-за их более переносимого профиля побочных эффектов роль БРА в лечении гипертонии начинает расти. Мочегонные средства: Мочегонные средства способствуют диурезу, изменяя то, как почки обрабатывают натрий. 26 Каждый класс диуретиков действует на разные участки почек. Диуретики можно разделить на пять различных классов, из которых наиболее часто используются тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики. 21 Общая эффективность антигипертензивного лечения была проверена в ALLHAT. Целью исследования было определить, снизит ли лечение ингибитором АПФ или БКК вместо диуретика частоту ИБС или других ССЗ у пациентов с артериальной гипертензией. По результатам исследования был сделан вывод, что лечение тиазидными диуретиками лучше предотвращает одну или несколько основных форм сердечно-сосудистых заболеваний. 17 Из субъектов в возрасте 65 лет и старше, которые лечились в исследовании, те, кто был рандомизирован в группу диуретиков, показали более низкую частоту сердечной недостаточности.Группа , рандомизированная для приема блокаторов кальциевых каналов, имела на 38% более высокий риск сердечной недостаточности ( P <0,001) с 6-летней разницей абсолютного риска на 2,5% и на 35% более высоким риском госпитализированной летальной сердечной недостаточности . ( P <0,001). По сравнению с теми, кто лечился ингибитором АПФ, исследование показало, что у тех, кто лечился тиазидным диуретиком, была более низкая частота комбинированных исходов ССЗ, комбинированной ИБС и сердечной недостаточности. В группе, получавшей ингибитор АПФ, риск инсульта был на 15% выше ( P =.02) и на 10% выше риск комбинированных ССЗ ( P <0,001). 19 Psaty et al. Выполнили метаанализ, который включил ALLHAT вместе со многими другими исследованиями для оценки основных конечных точек сердечно-сосудистых заболеваний. 27 Анализ пришел к выводу, что диуретики в низких дозах являются наиболее эффективным препаратом первой линии для предотвращения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты ALLHAT и других последующих исследований легли в основу рекомендаций по лечению, включающих диуретики в низких дозах в качестве терапии первой линии у пожилых пациентов с артериальной гипертензией.Для достижения наиболее благоприятных результатов рекомендуется комбинированная терапия с использованием двух или более агентов, при этом диуретики остаются препаратом выбора первой линии. 9 Побочные эффекты гипотензивных средств Профили безопасности гипотензивных средств требуют критической оценки из-за повышенного риска падений, связанных с такими распространенными побочными эффектами, как гипотензия, головокружение и обмороки. Падения остаются серьезной угрозой для пожилых людей и основной причиной заболеваемости и смертности. 28 Все классы лекарств, вероятно, будут способствовать этим эффектам ( ТАБЛИЦА 2 ), но различаются в зависимости от конкретного лекарства и вводимой дозы. Комбинированные препараты обладают способностью усиливать эти эффекты и должны назначаться консервативно только в том случае, если польза превышает риск. Рекомендации по клинической практике Поскольку мы ожидаем результатов восьмого отчета JNC, который должен стать доступным для обзора и комментариев к декабрю 2009 г., нам необходимо сосредоточить внимание на физиологических изменениях, происходящих в пожилом населении, и на том, как лекарства и болезненные состояния могут затронуты этими изменениями.Имея мало информации о конкретных рекомендациях по лечению старения, фармацевты должны быть в курсе доказательной медицины и ее роли в лечении гипертонии, чтобы предотвратить серьезные сердечно-сосудистые осложнения в будущем. Существует несколько классов лекарств, доступных для лечения гипертонии у пожилых людей, из которых наиболее часто назначаются альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы, БКК, диуретики, ингибиторы АПФ и БРА, а также комбинированные препараты.Следует проявлять осторожность при индивидуальном подборе соответствующего курса терапии, а препараты пожилого возраста следует тщательно титровать для достижения желаемых клинических целей. Таким образом, помните, что, начиная медикаментозную терапию у пожилых людей, всегда лучше «начинать с малого и действовать медленно». ССЫЛКИ 1. Национальный центр статистики здравоохранения. Национальное обследование здоровья и питания: гипертония и повышенное артериальное давление среди лиц в возрасте 20 лет и старше по отдельным характеристикам.В: Health, United States, 2008. Hyattsville, MD: Служба общественного здравоохранения; 2008 г. 2. Макдональд М., Герц Р.П., Унгер А.Н., Лустик МБ. Распространенность, осведомленность и лечение гипертонии, дислипидемии и диабета среди взрослых в США в возрасте 65 лет и старше. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64: 256-263. 3. Катлер Дж. А., Сорли П. Д., Вольц М. и др. Тенденции распространенности, осведомленности, лечения и контроля гипертонии среди взрослых в США в период с 1988-1994 по 1999-2004 годы. Гипертония . 2008; 52: 818-827. 4. Нильссон П. Снижение риска инсульта у пожилых пациентов с артериальной гипертензией: критический обзор эффективности гипотензивных препаратов. Лекарства от старения. 2005; 22: 517-524. 5. Скуг И. Связь между артериальным давлением и деменцией: обзор. Биомед Фармакотер . 1997; 51: 367-375. 6. Beyth R, Shorr R. Эпидемиология побочных реакций на лекарства у пожилых людей по классам лекарств. Лекарства от старения. 7.Габалла М.А., Джейкоб К.Т., Рая Т.Э. и др. Ремоделирование крупных артерий при старении: двухосная пассивная и активная жесткость. Гипертония . 1998; 32: 437-443. 8. Fagard RH. Эпидемиология гипертонии у пожилых людей. Ам Дж. Гериатр Кардиол . 2002; 11: 23-28. 9. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р. и др. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. JAMA. 10.Дханани С., Норман, округ Колумбия. Уход за пожилым пациентом. В: Current Critical Care Diagnosis & Treatment . 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Lange Medical Books / McGraw Hill Companies, Inc; 2002: 478-487. 11. Knight-Klimas T, Boullata. Нутриентно-лекарственные взаимодействия у пожилых людей. В: Буллата Т., Арменти V, ред. Справочник по взаимодействию лекарств и питательных веществ . Тотова, Нью-Джерси: Humana; 2004: 371-374. 12. Аппель Л.Дж., Эспеланд М.А., Истер Л. и др. Влияние пониженного потребления натрия на контроль артериальной гипертензии у пожилых людей: результаты исследования нефармакологических вмешательств у пожилых людей (TONE). Arch Intern Med . 2001; 161: 685-693. 13. Каплан Н. Информация о пациенте: высокое кровяное давление, диета и вес. UpToDate Online. www.utdol.com/online/content/ 1999; 14: 231-239. 2003; 289: 2560-2572. topic.do?topicKey=kidn_dis/ 5284. По состоянию на 3 февраля 2009 г. 14. Хоффман Б. Катехоламины, симпатомиметические препараты и антагонисты адренергических рецепторов. В: Hardman J, Limbird L, ред. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics . 10-е изд.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001: 242-260. 15. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Эффективны ли бета-адреноблокаторы в качестве терапии первой линии гипертонии у пожилых людей? Систематический обзор. ЯМА . 1998; 279: 1903–1907. 16. Хан Н., Макалистер Ф.А. Повторное изучение эффективности бета-адреноблокаторов для лечения гипертонии: метаанализ. CMAJ. , 2006; 174: 1737-1742. 17. Группа совместных исследований ALLHAT. Основные сердечно-сосудистые события у пациентов с артериальной гипертензией, рандомизированных в группу доксазозина и хлорталидона. ЯМА . 2000; 283: 1967-1975. 18. Керинс Д., Робертсон Р., Робертсон Д. Лекарства, используемые для лечения ишемии миокарда. В: Hardman J, Limbird L, ред. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics . 10-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001: 853-860. 19. Должностные лица и координаторы ALLHAT совместной исследовательской группы ALLHAT. Основные исходы у пациентов с гипертонической болезнью высокого риска, рандомизированных по группе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора кальциевых каналов по сравнению с диуретиком: исследование гипотензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981-2997. 20. Клиническая фармакология [онлайн-база данных]. Тампа, Флорида: Gold Standard, Inc; 2009. www.clinicalpharmacology.com. По состоянию на 15 января 2009 г. 21. Розенфельд Г., Свободный Д. Фармакология . 4-е изд. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007: 73-76. 22. Барух Л. Гипертония и пожилые люди: больше, чем просто контроль артериального давления. J Clin Hypertens . 2004: 6: 249-255. 23. Wing LM, Reid CM, Bellin LJ, et al.Второе Австралийское национальное исследование артериального давления (ANBP2). Программа гипертонии Прага 2002 — Совместное 19-е научное собрание Международного общества гипертонии; 23-27 июня 2002 г .; Прага, Чешская Республика. 24. Белчер Г., Хубнер Р., Джордж М. и др. Кандесартан цилексетил: безопасность и переносимость у здоровых добровольцев и пациентов с артериальной гипертензией. Дж Гипертензия Человека . 1997; 11 (приложение 2): S85-S89. Leave a Comment Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Message Имя * Email * Сайт