Гематома при инсульте – Операция при инсульте головного мозга: виды хирургического лечения, можно ли делать после геморрагического или ишемического или нет, каковы последствия? — Wow-source.ru

Содержание

причины и симптомы, диагностика и лечение, осложнения и прогноз

При остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) ставится диагноз геморрагический инсульт. У 85% пациентов явление связано с разрывом интракраниального сосуда. В остальных случаях повышается проницаемость стенок капилляров и артерий. ОНМК считается самым опасным типом инсульта, так как приводит к кровоизлиянию в ткани мозга. Прогноз болезни зависит от периода оказания квалифицированной медицинской помощи.

Патогенез и этиология явления

Инсульт — опасное состояние для жизни человека, так как в головном мозге находятся нервные центры. При кровоизлиянии в ствол развивается паралич, нарушается чувствительность и глотание, больной теряет сознание. Быстро развивается кома. Нарушаются функции основных систем, так как поражаются сосудодвигательные и дыхательные центры.

Все виды инсультов приводят к отёку мозга. К причинам их развития медики относят врождённые и приобретённые патологии, которые приводят к следующим процессам:

деструкция артерий;
образование и разрыв внутричерепной аневризмы;
амилоидная ангиопатия;
тромб;
септическое воспаление артерий;
микроинсульт.

Основной причиной ОНМК считается стойкое повышение давления. На фоне гипертонического криза наблюдается спазм и паралич артерий, расположенных в головном мозге. Развивается ишемия, нарушаются обменные процессы, которые способствуют повышению проницаемости сосудов для плазмы с форменными элементами.

Принципы классификации

В основе классификация болезни по МКБ 10 лежит локализация кровоизлияния. Медики различают 4 типа геморрагического инсульта. При внутримозговых нарушениях гематома локализуется в паренхиме. К субарахноидальным инсультам приводит повреждение сосудов, расположенных в оболочке мозга.

Если проявляются признаки первых трёх типов, ставится диагноз смешанный инсульт. Клиническая картина вентрикулярных инсультов развивается в одном из четырёх желудочков мозга. С учётом этиологии болезнь может бывать двух типов:

первичная — развивается из-за истончения стенок сосудов;
вторичная — разрывается мальформация.

Существует несколько стадий патологического процесса. Подострый период длится 24 часа после кровоизлияния. Выживаемость больного зависит от медицинской помощи, оказанной на этой стадии. Через 24 часа и до трёх недель длится острая фаза, которая сменяется подострым состоянием.

Оно продолжается до трёх месяцев. Другие стадии геморроидального инсульта:

Ранняя реабилитация (3−6 месяцев).
Поздняя реабилитация (6−12 месяцев).
Отдалённые последствия. Стадия начинается через год после инсульта и длится до момента исчезновения последствий. Этап может быть пожизненным.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы геморрагического инсульта головного мозга развиваются остро. На первой стадии течения процесса появляются боли. Они могут сопровождаться тошнотой, рвотой, пульсациями в голове. Нарушается дыхание.

Повторный инсульт приводит к коме. В некоторых случаях болезнь наступает внезапно. Появляются эпилептические приступы. Человек падает, запрокидывая голову. Патология может носить обширный либо односторонний характер. В последнем случае поражается правая либо левая сторона. От степени поражения зависят осложнения гематогенного инсульта.

Чтобы диагностировать ОНМК, назначается комплексное обследование:

Осмотр пациента. Асимметричная улыбка указывает на приступ. Изменения в речи и походке связаны с инсультом.
КТ.
МРТ.
Электрокардиография.
Церебральная ангиография.
Люмбальная пункция.

ОНМК дифференцируется от ишемического инсульта, который начинается постепенно. Геморрагический приступ появляется остро, сопровождаясь общемозговыми признаками. Заболевание дифференцируется от кровоизлияния и опухоли. В последнем случае раковый процесс возникает, когда в анамнезе имеются указания на продолжительную мигрень.

Методы терапии

Если проявились признаки ОНМК, оказывается неотложная помощь с последующим длительным восстановительным периодом. Рекомендуется лечить пациента в первые 2−4 часа после проявления клинической картины в нейрохирургическом либо неврологическом отделении. При обширном инсульте пациента может впасть в кому. В таком случае он госпитализируется в отделение реанимации.

Главная задача медиков — поддержка нормальной работы организма. Пациенту вводятся препараты, которые поддерживают работоспособность сердца. Какая оказывается помощь при нарушении дыхания, зависит от общего состояния больного. В некоторых случаях делается интубация трахеи. Больной подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

Лечение геморрагического инсульта заключается в быстром снижении давления с целью ликвидации последующего кровотечения. Рекомендуется поддерживать показатель на уровне 130 мм рт. ст. Для устранения отёка вводится мочегонный препарат.

Чтобы предупредить осложнения, показан приём медикаментов, уменьшающих проницаемость сосудистых стенок. Невролог с реаниматологом могут выписать гемостатики. Можно снизить внутричерепное давление осмотическими диуретиками и салуретиками, коллоидными растворами.

Мочегонная терапия требует постоянного контроля концентрации электролитов в крови. Своевременно нужно корректировать водно-электролитный баланс. Чтобы защитить головной мозг от гипоксии, проводится лечение антиоксидантными средствами (Мексидол).

Если диаметр гематомы превышает 3 см, назначается операция. Глубокие внутричерепные гематомы нельзя удалять оперативно, так как существует высокая вероятность летального исхода. Лобарные гематомы удаляются прямым транскраниальным методом.

Если выявлена медиальная форма инсульта, удаляется гематома щадящим стереотаксическим способом. Минус операции — отсутствие возможности осуществить тщательный гемостаз, так как после операции существует риск развития кровотечения. При необходимости удаление сопровождается дренированием желудочков мозга.

Показания для расширенного оперирования:

наличие гематомы мозжечка, которая сопровождается окклюзионной водянкой;
массивное вентрикулярное кровоизлияние.

Последствия и реабилитационный период

Осложнения болезни возникают в остром периоде и в течение продолжительного времени с момента начала кровоизлияния. Из самых опасных последствий выделяются проблемы с речью и мышлением, паралич, изменения поведения, нарушение процессов дефекации и мочеиспускания, боль, эпилептическое расстройство. Последствия ОНМК могут оставаться на всю жизнь.

За некоторыми пациентами требуется посторонний уход, профилактика пролежней. Процесс восстановления — длительный и требует от пациента и его родственников терпения. Чтобы восстановить двигательную функцию, используются следующие мероприятия:

ЛФК;
массаж;
занятия на тренажёрах.

Чтобы вернуть речь, проводятся занятия с психологом и логопедом. Период восстановления зависит от степени тяжести поражения мозга. Если диагностирован обширный инсульт, реабилитация длится несколько лет. Только 15% пациентов возвращаются к нормальной жизни.

Прогноз и профилактика

У 15% пациентов прогноз на выздоровления при геморрагическом инсульте положительный. На долю общей летальности приходится 70%, а после удаления гематомы — 50%. Большинство пациентов в коме погибают в первые 5 суток.

Основная причина смертности — отёк нарастающего характера либо дислокация мозга. До 10% больных умирают от рецидива кровоизлияния.

Основные факторы, определяющие исход ОНМК:

объём гематомы;
кровоизлияние в желудочки;
локализация гематомы в самом стволе мозга;
инсульт на фоне приёма антикоагулянтов;
сердечная патология;
пожилой возраст.

Основная профилактическая мера геморрагического инсульта заключается в адекватном и своевременном лечении артериальной гипертензии и прочих патологий, сопровождающихся высоким давлением.

Рекомендуется вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, постоянно заниматься спортом, правильно питаться. Здоровый образ жизни способствует значительному снижению риска развития гипертонии и атеросклероза. При этом минимизируется вероятность внутричерепного кровоизлияния.

СОСУДИСТАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ — ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ

Геморрагический инсульт — тяжелое нейрохирургическое заболевание, характеризующееся высоким уровнем инвалидизации и смертности. Заболевание полиэтиологично, однако наиболее распространенная его причина — артериальная гипертония. Лечение заболевания и последующая реабилитация зачастую требуют длительного времени. Необходимость и характер хирургии зависит от причины кровоизлияния, размеров гематомы, состояния больного.

Общие сведения. Показания к оперативному вмешательству
Прямое хирургическое удаление гематомы
Пункционно-аспирационный метод
Заключение

Геморрагические инсульты – распространенное тяжелое нейрохирургическое заболевание, представляющее собой острую социальную проблему. Летальность и инвалидизация при этой патологии до настоящего времени остаются высокими как при оперативном вмешательстве, так и при консервативном лечении больного. Общая летальность превышает 50%, из выживших больных к прежней трудовой деятельности возвращаются около 20%. Частота геморрагических инсультов в России остается высокой и составляет 40–50 человек на 100 000 населения (около 40 000 кровоизлияний в год). Причиной геморрагического инсульта может быть разрыв аневризмы, кровоизлияние из сосудистой мальформации, осложнение оперативного вмешательства, осложнение системного заболевания (наиболее часто – гипертонической болезни). В целом в хирургическом вмешательстве нуждаются около 40% больных с геморрагическим инсультом, ведение остальных должно быть консервативным. Показания к операции основываются на тяжести состояния, объеме и локализации гематомы. Эти параметры, как правило, тесно взаимосвязаны. По размерам полушарные гематомы подразделяют на: небольшие (до 30 мл) средние (30–60 мл) большие (более 60 мл). По локализации супратенториальные гематомы разделяют на: лобарные (расположенные в белом веществе больших полушарий латеральные (путаменальные, расположенные в базальных ганглиях медиальные (таламические). Большие гематомы нередко бывают смешанными. При определении показаний к операции необходимо учитывать также этиологию ВМГ, наличие и степень компенсации сопутствующих заболеваний, срок после кровоизлияния, возраст больного и целый ряд других факторов.

Удаление гематомы показано:

при гематомах больших полушарий среднего и большого объема (более 30 мл) лобарной, латеральной или смешанной локализации, если больной не находится в коматозном состоянии.

при гематомах мозжечка, сопровождающихся компрессией IV желудочка, гидроцефалией или дислокацией ствола, и/или при ухудшающемся состоянии больного.

Удаление гематомы не показано:

при тяжелом состоянии больного, соответствующем глубокой или запредельной коме (4 балла по шкале Глазго, исключение составляют больные с гематомами мозжечка в острейшем периоде кровоизлияния).

при небольших гематомах c минимальными неврологическими нарушениями.

При медиальных гематомах средних и больших размеров возможны малоинвазивные вмешательства, прямые операции не показаны. В ряде случаев минимально инвазивные хирургические вмешательства проводятся при небольших (до 30 мл) гематомах глубинной локализации (латеральных и медиальных), сопровождающихся выраженной неврологической симптоматикой.

Прямое хирургическое удаление гематомы

Прямое хирургическое вмешательство применяют при субкортикальных гематомах средних и больших размеров, при больших гематомах латеральной или смешанной локализации, сопровождающихся нарастающим отеком и дислокацией мозга, ухудшающимся состоянием больного, при гематомах мозжечка. Операция заключается в удалении гематомы путем энцефалотомии, аспирации крови, удалении плотных сгустков окончатым пинцетом и промывании раны физиологическим раствором. После удаления гематомы необходимо осмотреть ее стенки и выполнить тщательный гемостаз с использованием коагуляции и гемостатических средств. Лучших результатов можно достичь при использовании микрохирургической техники, позволяющей значительно уменьшить размер энцефалотомии и тем самым минимизировать операционную травму мозга. При больших ВМГ, сопровождающихся отеком и дислокацией мозга, осуществляется широкая костно-пластическая краниоэктомия с пластикой ТМО надкостницей или искусственными материалами. При гематомах мозжечка прямое удаление гематомы целесообразно дополнять установкой наружного вентрикулярного дренажа.

Пункционное удаление гематомы
с введением фибринолитика

Пункционно-аспирационный метод целесообразно применять при небольших латеральных и медиальных гематомах, сопровождающихся выраженными неврологическими расстройствами. Метод заключается в пункции гематомы катетером с одномоментной эвакуацией жидкой части гематомы. Для точного позиционирования катетера рекомендуется использовать нейронавигацию В ряде случаев дренирование проводится в течение суток.
Пункционно-аспирационный метод с введением фибринолитиков показан при латеральных и медиальных супратенториальных кровоизлияниях средних размеров (от 30 до 60 мл) и при гематомах мозжечка (15–30 мл) при условии стабильного состояния больного. В этом случае методика дополняется дробным введением фибринолитических препаратов через определенные промежутки времени.

В случае изолированных вентрикулярных кровоизлияний проводится наружное вентрикулярное дренирование с дробным интравентрикулярным введением применением фибринолитиков. По данным НИИ нейрохирургии, данный метод позволяет снизить летальность при массивных ВЖК до 40%, в то время как при естественном течении данного заболеванияона приближается к 100%.

Результаты хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, помимо удаления гематомы, зависят от адекватной консервативной терапии как до, так и после операции. Больные с ВМГ часто нуждаются в длительной ИВЛ, коррекции и стабилизации АД, лечении внутричерепной гипертензии с установкой датчиков ВЧД, коррекции соматических осложнений, профилактике и лечении инфекционных осложнений и тромбэмболии. Прогноз при геморрагическом инсульте в целом неблагоприятен. При супратенториальных гематомах объемом более 60 мл исходы лучше при хирургическом лечении (за исключением гематом объемом более 100 мл и операций у больных с глубоким угнетением сознания). Основными причинами смерти после операции являются нарастающий отек и дислокация мозга (30–40%) и рецидив кровоизлияния (10–20%). Эти данные свидетельствуют о необходимости профилактики инсульта, которая заключается, прежде всего, в раннем выявлении и систематическом медикаментозном лечении артериальной гипертонии.

Rentgenogram | Статья Геморрагический инсульт

Определение

Геморрагический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с разрывом артерий, вен, сосудистой мальформации, фистулы или аневризмы, образованием кровоизлияния в мозг, верифицированное на визуализации.

Рис.1 Крупная внутримозговая гематома на КТ (стрелки).

Рис.2 Гематома в базальных ядрах на МРТ в режиме Т2* (стрелки).

Морфология

Внутримозговая гематома при геморрагическом инсульте передставляет собой кровяной сгусток (компактную часть) — гиперденсная зона на КТ (белая стрелка на рис.3а) и участок пониженного МР-сигнала по Т2 (рис.3б) и перифокальный вазогенный отёк (жёлтые стрелки на рис.3а и 3б). При этом центральная компактная часть так же может быть неоднородной на 2-3 сутки в результате эффекта седиментации (осаждения тяжёлых частиц — в данном случае сгустков фибрина, белком и эритроцитов) и разделения гематомы на 2 фракции — плазму (жёлтая стрелка на рис.3в) и непосредственно сгусток, что отражается наличием уровня седиментации (белая стрелка на рис.3в). При геморрагическом инсульте на фоне гипертонической болезни (наиболее частая причина внутримозговых нетравматических гематом) кровоизлияние возникает в области базальных ганглиев, так как происходит разрыв тонких таламо-перфорирующих и лентикулярных артериол. При церебральной амилоидной ангиопатии (чаще всего страдают люди пожилого и старческого возраста) гематома локализуется в субкортикальном отделе одной из долей мозга, хотя так же может возникать и в области базальных ганглиев.

Рис.3

На МРТ в Т1 гематома в острой фазе имеет низкий МР-сигнал, практически изоинтенсивный мозговому веществу (белая стрелка на рис.4а), а перифокальный отёк имеет еще более низкий МР-сигнал по Т1 (жёлтые стрелки на рис.4а). На Flair гематома имеет гиперинтенсивный МР-сигнал (рис.4б). На Т2 гипоинтенсивный (стрелка на рис.4в).

Рис.4

Локализация

Медиальная (таламическая) гематома — гематома, расположенная медиально относительно внутренней капсулы. Такие гематомы чаще всего располагаются, затрагивая таламус или бледный шар, а их близость к желудочковой системе часто приводит к прорыву крови в боковые желедочки.

Рис.5 Острая внутримозговая гематома на КТ в области таламуса справа (рис.5а) и подострая гематома на МРТ в правом таламусе на Т2 и Т1 (рис.5б и 5в).

Латеральная (лентикулярная) гематома — гематома, расположенная латерально относительно внутренней капсулы. Располагаются в области чечевицеобразного ядра, наружной капсуле или в островковой доле, при этом могут затрагивать все указанные структуры. Такие гематомы редко осложняются прорывом, но в случае прорыва кровь попадает в субарахноидальное пространство.

Рис.6 Острая внутримозговая гематома на КТ в области чечевицеобразного ядра справа (рис.6а) и острая гематома на МРТ в левом чечевицеобразном ядре на Т2 и Т1 (рис.6б и 6в).

Смешанная гематома — гематома, затрагивающая внутреннюю капсулу, область таламуса и чечевицеобразного ядра одновременно. Обычно это крупные гематомы, которые приводят к дислокационным изменениям мозга и могут осложняться прорывом в субарахноидальное пространство и в полость желудочковой системы мозга.

Рис.7

Долевая (лобарная) гематома — гематома, расположенная в доле головного мозга или затрагивающая сразу 2 доли (рис.8), располагаясь субкортикально в белом веществе, но не расположенная в «типичном» месте (т.е. в базальных ганглиях). Чаще всег причина таких гематом — церебральная амилоидная ангиопатия.

Рис.8 Острая долевая гематома в правой затылочной доли на КТ (рис.8а) и подострая гематома в левой затылочной доле на МРТ в режиме Т2 и Т1 (рис.8б и 8в).

Гематома в мозжечке — кровоизлияние в мозжечке так же может быть на фоне артериальной гипертонии, однако чаще всего характер таких гематом имеет иные причины.

Рис.9 Острая гематома малого объёма в правой гемисфере мозжечка на КТ (рис.9а). Небольшая гематома в правом полушарии мозжечка на МРТ в раннюю подострую фазу в Т1 и Т2 (рис.9б и 9в).

Стволовая гематома — гематома, расположенная в ножке мозга, в мосте, продолговатом мозге или в нескольких отделах ствола мозга одновременно. Расположение гематом может приводить к прорыву крови в субарахноидальное пространство или IV желудочек, что всё же является редкостью в случае со стволовыми гематомами. Клинически такие гематомы приводят к тяжёлому коматозному состоянию и могут вызвать быструю смерть.

Рис.10 Острая стволовая гематома в левой половине моста мозга с переходом на ножку мозга на КТ (рис.10а). Подострая гематома в мосте мозга, занимающая почти весь поперечник ствола мозга.

Стадии эволюции внутримозговой гематомы

Острая стадия

Рис.11

Рис.12

Подострая стадия

Рис.13

Хроническая стадия

Рис.14

Сравнительная характеристика

144

Рис.15 *Взято с разрешения из лекции-презентации доктора Панова В.О. «МРТ в диагностике внутримозговых кровоизлияний».

Причины кровоизлияния

Кровоизлияние на фоне артериальной гипертонии

Рис.16

Кровоизлияние на фоне кавернозной ангиомы

Рис.17

Рис.18

Кровоизлияние на фоне церебральной амилоидной ангиопатии

Рис.19

Осложнения

Вентрикулярное кровоизлияние и окклюзионная гидроцефалия

Рис.20

Исход (последствия)

Рис.21

Рис.22

Дифференциальная диагностика

1 Метастаз

Рис.23 Метастазы меланомы

2 Кавернозная ангиома

Рис.24 Кавернома левой затылочной доли (нативно и с в/в контрастным усилением)

3 Ишемический инсульт

Мелкая гематома может симулировать ишемический инсульт на Flair и Т2 (рис.26а), однако не изменяется МР-сигнал по DWI (рис.26б — стоит учесть, что гематома в подострой фазе может иметь высокий МР-сигнал по DWI), а по Т1 в подострой фазе гематома имеет повышенный МР-сигнал по Т1 (рис.26в).

Рис.25 Мелкая гематома в левой миндалине мозжечка.

Измерение внутримозговой гематомы и описание геморрагического инсульта

В процессе диагностики необходимо определить наличие геморрагического инсульта — то есть наличие или отсутствие гематомы, постараться установить причину возникновения гематомы на основе данных визуализации (гипертония, амилоидная ангиопатия, аневризма или мальформация), а так же измерить объём гематомы и описать её локализацию и степень давности кровоизлияния, если это будет возможным.

Измерение объёма гематомы осуществляется умножением её трёх размеров и делением на 2: Vгематомы=(АxBxC)/2.

Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник

делают ли и какую операцию при геморрагическом инсульте головного мозга, последствия и прогнозы

При возникновении нетравматического кровоизлияния в головной мозг части пациентов показано оперативное удаление гематомы. В зависимости от ее расположения может быть проведена трепанация черепа, удаление части костной ткани, стереотаксическая аспирация. К осложнениям послеоперационного периода относится отек мозга и рецидив геморрагического инсульта.

📌 Читайте в этой статье

Делают ли и какую операцию при геморрагическом инсульте головного мозга

При появлении кровоизлияния проводится несколько видов оперативных вмешательств. Их результативность не всегда однозначна, а также расположение самого очага кровоизлияния не во всех случаях делает его доступным для удаления. Некоторые из методов недостаточно исследованы. Основные виды хирургических подходов при геморрагическом инсульте:

Виды хирургических подходов	Описание
Классическая трепанация черепа, установка дренажа	При остром отеке мозга снижает смертность на треть
Удаление части костей черепа и прикрытие дефекта кожным лоскутом	Проводится при угрозе комы. В дальнейшем после улучшения состояния показана повторная операция
В полость гематомы вводится катетер (стереотаксическая техника), и содержимое удаляется	Используется для глубоких кровоизлияний
В дополнение к предыдущей методике	В очаг поступают тромболитики (Урокиназа)

Последние способы менее травматичны, чем операция, проведенная открытым доступом, но их недостатком является невозможность полностью остановить кровотечение. Поэтому рецидив гематомы после таких стереотаксических вмешательств вполне вероятен.

Показания к удалению гематом хирургическим путем:

мозжечковый инсульт с очагом более 3 см с прогрессированием неврологического дефекта, признаками сдавления или отека продолговатого мозга;
гематома на поверхности коры полушарий мозга (не глубже 1 см), объем излившейся крови более 30 мл, инсульт в зоне подкорковых ядер;
прорыв крови в желудочки мозга удаляется через аспирацию при эндоскопической операции, показано введение тромболитиков для растворения оставшихся сгустков крови;
нарастающий отек головного мозга;
коматозное состояние, длящееся более 6 часов – показана декомпрессия путем удаления части черепа, позднее вмешательство ухудшает выживаемость пациентов;
сосудистые аномалии (аневризма, мальформация, патологические соустья, ангиомы) с кровотечением, диагноз должен быть подтвержден при ангиографии.

В настоящее время нет точных критериев времени назначения операции. Известно, что раннее удаление гематомы повышает вероятность рецидива. Существует предположение о том, что щадящие методы хирургического лечения, проведенные в пределах 10 часов от начала инсульта, улучшают его исход. Но этот метод нуждается в дополнительных исследованиях.

Рекомендуем прочитать о МРТ при инсульте. Вы узнаете о видах и стадиях инсульта и о том, как проводят МРТ при подозрении на инсульт, а также о том, нужно ли проводить обследование после перенесенного инсульта.

А здесь подробнее о шунтировании сосудов головного мозга.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Не показана операция пациентам, перешагнувшим за 75-летний рубеж, так как она сопровождается ухудшением состояния и прогрессированием неврологических нарушений, довольно часто возникают рецидивы инсульта. Это противопоказание считается относительным, тем не менее большинство нейрохирургов считают такие операции бесперспективными.

Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии:

тяжелой формы сердечной, легочной или почечной недостаточности;
поражения печени;
декомпенсированного течения сахарного диабета;
выраженном снижении свертывающей активности крови;
острых гнойных процессов;
онкологических заболеваний.

Стереотаксическая техника проведения операции

Последствия и прогнозы для больного

Основной проблемой послеоперационного периода является ликвидация отечности мозговой ткани. Такое осложнение может сохраняться на протяжении 10 — 15 дней. Для борьбы с этим жизнеугрожающим состоянием вводят мочегонные (Лазикс) и осмотические средства (Маннит), проводят гипервентиляцию краткими сеансами, используют барбитураты (Тиопентал натрия).

Пациентам также показан мониторинг артериального давления. Артериальная гипертензия может вызвать или усилить имеющееся кровотечение. Оптимальным показателем является уровень систолического давления 130 мм рт. ст. Лучше назначать препараты, которые обладают коротким периодом действия (Капотен, Коринфар), чтобы можно было быстро корректировать показатели гемодинамики.

Открытые операции при геморрагическом инсульте

Осложнениями операций по удалению гематом чаще всего бывают кровотечения, при наличии сопутствующих заболеваний внутренних органов повышается риск их декомпенсации. По отношению к неоперированным больным смертность в группе пациентов, которым была удалена гематома, понижается всего на 10 — 12% при классическом методе и на 20 — 30% при стереотаксических способах.

Смерть чаще всего наступает при геморрагическом инсульте (вне зависимости от операции) от отека и смещения мозга, повторного кровоизлияния. Более половины пациентов становятся инвалидами. К неблагоприятным факторам относятся:

большой объем гематомы;
переход крови в желудочки мозга;
расположение очага кровоизлияния в стволовой части;
прием пациентом антикоагулянтов до развития инсульта;
сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
пожилой возраст.

Рекомендуем прочитать об инсульте спинного мозга. Вы узнаете о причинах инсульта спинного мозга, симптомах развития и классификации, а также о диагностике и лечении инсульта спинного мозга.

А здесь подробнее об инсульте мозжечка.

Трудность лечения геморрагического инсульта связана с тем, что заболевание может иметь тяжелое течение с самого начала, медикаментозная терапия практически не снижает риск фатального исхода, а операция по классической методике (трепанация черепа) лишь ненамного улучшает прогноз.

Более перспективной методикой при глубоких гематомах является эндоскопическая техника с аспирацией содержимого и введением тромболитиков в очаг поражения. В восстановительном периоде важно не допустить прогрессирования отека мозга и развития повторного или усиления существующего кровоизлияния.

Полезное видео

Смотрите на видео о новом методе лечения инсульта:

гематома при инсульте, ответы врачей, консультация

2009-06-01 21:04:39

Спрашивает Наташа:

Здравствуйте, моему дяде 72 года, четыре дня назад у него произошел повторный инсульт. Парализована левая часть тела, отнялась речь, КТ показала гематому диаметром 5,5 см. От трепанации мы отказались, поскольку вероятность положительного исхода не более 20%, по словам нейрохирурга. Может ли рассосаться такая большая гематома при медикаментозном лечении? Может ли его состояние улучшиться?

02 июня 2009 года

Отвечает Бурик Владислав Манольевич:

Наташа!
Состояние вашего дяди серьезное. Трудно судить о возможности оперативного вмешательства, не видя сами снимки, однако судя по диаметру гематомы, проведение операции желательно. После ее удаления, такие больные обычно быстрее и лучше восстанавливаются, чем те у которых гематома не удалялась. В принципе состояние дяди может улучшиться, однако будет оставаться выраженый неврологический дефицит. Кроме того будет наростать возможность повторного кровоизлияния (50-70% больных в первый год после инсульта), которое может привести к летальному исходу. Попробуйте проконсультироваться ив Институте нейрохирургии в г. Киев

2012-08-24 14:54:57

Спрашивает Сергей:

день добрый! вопрос:10 лет назад у моего брата случился инсульт с внутренним кровоизлиянием. трепанация, удаление гематомы, пластина, вообщем все стало на свои места. но года 2 назад произошла первая потеря сознания (минут 30, без конвульсий, пены и т.д. как это бывает при эпилепсии). год назад ситуация повторилась, шел помутнение сознания, упал, очнулся через пол часа. сейчас происходят кратковременные (2-3мин.раз в 2-3 дня) помутнение сознания. подскажите, что это может быть и как его лечить. спасибо.

28 августа 2012 года

Отвечает Синельник Андрей Аркадьевич:

Добрий день, Сергій. Ви описуєте картину яка схожа на епілепсію. Наголошую! Це дуже небезпечний стан для Вашого брата, який необхідно як найшвидше лікувати. Щоб казати більш конкретно необхідно пройти обстеження і визначитися з діагнозом. Для цього зробіть:
1. Загальний аналіз крові
2. Цукор крові
3. МРТ-головного мозку
4. Доплерографію судин шиї та голови
5. ЕЕГ
6. ЄКГ Після обстеження зверніться до невролога. По результатам лікар повинен встановити діагноз та призначити адекватне лікування. Якщо виникли питання по відповіді Ви можете зателефонувати мені на робочий телефон.

2011-10-11 10:44:39

Спрашивает Оксана:

Добрый день! У моей мамы (61 год) 1.03.2011 случился геморрагический инсульт (медиальная гематома с прорывом в подкорковую область). В реанимации находилась 9 суток, еще 2 недели в стационаре на интенсивном лечении. Сразу была поражена речь, сознание, память, парализована правая часть тела. На нынешний момент, прошло более 7 месяцев, речь, память, мышление, сознание восстановились полностью, давление стабильно в норме, но рука и нога практически неподвижны. В течение всего времени ежедневно проводим массаж и физкультуру. Скажите, пожалуйста, есть ли шанс на восстановление (хотя бы частичное) движений, ходьбы, что можно делать для этого дополнительно. P.S. Лечащие врачи практически никакой помощи не оказывают. В стационаре говорили, что выжила и радуйтесь, участковый невропатолог посещала несколько раз в самом начале, говорила, что все правильно делаем, удивлялась, как быстро восстанавливаются функции (кроме двигательных), сейчас ссылается на огромное количество больных и нехватку времени для посещений. Практически со скандалом выбиваю следующую схему лечения, когда заканчивается предыдущая (при этом врач больную не видит). Потому вынуждена обратиться за советом к вам. Спасибо.

14 октября 2011 года

Отвечает Качанова Виктория Геннадиевна:

Здравствуйте, Оксана. Объем восстановления зависит не только от вас. Если во время инсульта погибли клетки мозга, отвечающие за движения конечностей, а обходные пути не сформировались, то восстановление будет длительным и минимальным. Сами дома, кроме массажа Вы не проведете никакую реабилитацию. Необходимо посещать центры, которые специализируются по проведению реабилитационных мероприятий и у них есть аппаратура. Но даже при посещении этих центров в Вашем случае, если за 7 месяцев не произошло никакого восстановления движений, рассчитывать на большие результаты не приходится.

2008-07-17 10:42:09

Спрашивает Леся:

Добрый день! У моей мамы 26.06.08 случился гепертонический инсульт, при этом спарализовало правую сторону, отобрало речь и память. Позавчера сделали отсасывание отека и жидкости так как гематома рассосалась. В даный момент у мамы давление стабильно, но небольшая температура 37,5 и она очень нервно сибя видет. Подскажити возможно ли востановление всех функций, а особенно меня волнует память, возможно ли востановление памяти.Спасибо

22 июля 2008 года

Отвечает Майкова Татьяна Николаевна:

Леся, все зависит от возможностей мозга Вашей мамы, насколько он способен к восстановлению. Реабилитация происходит наиболее интенсивно в первые полгода, но и потом не опускайте руки, работайте по восстановлению 2 года (ЛФК, логопед). Если речь восстанавливается, то память параллельно будет улучшаться тоже. Прогнозы могут давать более точно врачи, которые ее наблюдают или будут наблюдать потом. Все варианты восстановления функций возможны.

Детский инсульт

Детский инсульт считается гетерогенным по этиопатогенезу и клиническому течению, поэтому усовершенствование знаний в области детского инсульта необходимо для оказания качественной лечебно-профилактической помощи.

Синдром обструктивного сонного апноэ

Нарушения дыхания во сне: определение, классификация, исторический экскурс Согласно классификации основных нарушений сна, в понятие диссомний, в частности во внутренние нарушения сна, включен синдром сонных апноэ (ССА), при котором во время сна у…

Малый геморрагический инсульт — Неврология — LiveJournal

… составляет 12,5 % всех геморрагических инсультов.

Малый геморрагический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), представляющее собой разновидность истинного геморрагического инсульта с формированием спонтанных внутримозговых гематом относительно небольших размеров — диаметром не более 2 см и объемом до 5 см3 и значительно отличающееся от истинного геморрагического инсульта по клиническим проявлениям, напоминая в большей степени клиническую картину ишемического инсульта с частичным или полным восстановлением двигательных функций в течени срока от 3 недель до 2 месяцев.

(Для сравнения: «малый ишемический инсульт» — форма острого ишемического нарушения мозгового кровообращения, при которой неврологический дефицит сохраняется более 24 часов, но полностью регрессирует в течение 21 дня (С.М. Виничук, Т.А. Довбонос, 2005).

Данная нозологическая единица была выделена в Институте неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Молдова, авторы: Д.Г. Герман и Л.Г. Кощуг на основании изучения доступной литературы и клинических наблюдений, (!) проводимых в течение 3-х лет в отделении интенсивной терапии острой цереброваскулярной патологии, указанного выше института (результаты опубликованы в 2008).

Актуальность. Данная проблема недостаточно изучена на настоящий момент — изучение доступной литературы показало, что данному вопросу посвящено крайне ограниченное количество исследований. Но клинические наблюдения, доказали, что внутримозговые гематомы небольших размеров (не превышающие 1,5-2,0 см в диаметре и 5,0 см3 в объеме) довольно часто встречаются в практической работе врачей-неврологов и нейрохирургов и, что особенно важно, имеют некоторые особенности клинического проявления и эволюции, изучение и знание которых позволяет проводить своевременно правильную диагностику и назначать адекватное лечение больным с указанным видом патологии.

Клиническая картина. Указанная в определении малого геморрагического инсульта его клиническая (!) «идентичность» с ишемическим инсультом подтверждена в ходе анализа клинической симптоматики 91 больного (Д.Г. Герман и Л.Г. Кощуг; Институте неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Молдова): острое начало без потери сознания; постепенное развитие двигательных нарушений, напоминающее дебют ишемического инсульта; редкое присутствие в клинике тошноты, рвоты, менингеальных знаков; относительно быстрое (а точнее — от 3 недель до 2 месяцев) частичное или полное восстановление двигательных функций. Следует отметить, что в 83 % случаев больным с малым геморрагическим инсультом при направлении в ИНН МЗ РМ (Институт неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Молдова) был ошибочно выставлен диагноз «ишемический инсульт», поскольку в данных случаях неврологическая симптоматика развивалась постепенно, с нарастанием двигательного дефицита различной выраженности — от легкого гемипареза до гемиплегии. Выраженность неврологического дефицита зависит от локализации гематомы: при расположении гематом в области «capsula interna» клинически развивалась гемиплегия, тогда как при конвекситальной их локализации неврологический дефицит незначительный, иногда проявляясь всего лишь пирамидной недостаточностью. Анамнестические сведения подтверждают у большинства больных (до развития заболевания) малоподвижный образ жизни и избыточный вес.

(!) Восстановление двигательных функций и резорбция внутримозговых гематом при малом геморрагическом инсульте (подтвержденная КТ и МРТ) происходили быстрее у больных сравнительно молодого возраста.

Основным (наиболее значимым) фактором риска развития малого геморрагического инсульта является диабетическая микроангиопатия, при которой происходят изменения структуры базальных мембран капилляров вследствие: нарушения обмена (метаболизма) полисахаридов (гликогена) или мукополисахаридов; отложения иммунных комплексов в базальной мембране; повышения проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы; снижения линейного кровотока, что ведет к гипоксии и поражению эндотелия сосудов; снижения эластичности эритроцитов с повышением их агрегации, затруднением их движения по капиллярному руслу, приводящим (!) к повышению внутрикапиллярного давления и изменению толщины сосудистой стенки с образованием микроаневризм, при разрыве которых образуются внутримозговые микрогематомы. Сочетание диабетической микроангиопатии с атеросклерозом сосудов мозга вероятность геморрагического инсульта значительно возрастает.

(!) Следует отметить тот факт (выявленный в ходе проведенного исследования), что у больных с начальными формами диабетической микроангиопатии и длительностью сахарного диабета до 5 (пяти) лет развивался ишемический инсульт, а у больных с более длительным стажем сахарного диабета (более 5 лет) и с более выраженными признаками диабетической микроангиопатии — развивался малый геморрагический инсульт. Данные выводы соответствуют выявляемым изменениям во время офтальмоскопии у пациентов с малым геморрагическим инсультом и стажем сахарного диабета более 5 лет: выраженный перипапиллярный отек с экссудативными проявлениями и точечными кровоизлияниями (вероятнее всего, вследствие разрыва микроаневризм), сопровождающимися изменением остроты зрения.

(!) Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что чаще всего малый геморрагический инсульт развивается у лиц со скрытым сахарным диабетом и причиной его развития, вероятнее всего, являются диабетические микроангиопатии. Также наиболее значимыми факторами риска развития малого геморрагического инсульта являются: повышенное содержание липидов и холестерина в крови, повышенное артериальное давление, которые приводят к преимущественному поражению сосудов малого и среднего калибра.

Диагностика. Руководствуясь только лишь одними клиническими признаками (! ввиду схожести симптоматики) очень сложно дифференцировать ишемический инсульт с малым геморрагическим. Исходя из этого на настоящий момент в период дебюта инсульта для подтверждения/исключения наличия геморрагического очага, определения его размеров и топографического расположения на уровне структур мозга, а также для наблюдения за его динамикой необходимо проводить нейровизуализационное исследование — КТ и/или МРТ являются решающими методами в диагностике малого геморрагического инсульта.

(!) В качестве основного дифференциально-диагностического критерия следует выделить нейрорентгенологическое исследование — КТ и/или МРТ.

Лечение «малого геморрагического инсульта» основано на принципах консервативного (недифференцированного и дифференцированного) лечения геморрагических инсультов. В ходе проведенного исследования положительные результаты были достигнуты в ходе применения гемостатических, антигипертензивных, сахароснижающих, спазмолитических, диуретических, болеутоляющих (и др. симптоматических) средств.

По материалам статьи: «Малый геморрагический инсульт: факторы риска, диагностические критерии и особенности клинического течения» Д.Г. Герман, Л.Г. Кощуг; Институт неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Молдова («Международный неврологический журнал», № 2 (18), 2008 г.).

Геморрагический инсульт головного мозга: последствия, прогноз, лечение

Известно, что инсульт – одно из самых тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы, поскольку он ведёт либо к летальному исходу, либо к инвалидизации больного. Это острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению ткани головного мозга. Различают два типа: геморрагический, возникающий вследствие кровоизлияния в мозг и ишемический, возникающий вследствие внезапного прекращения кровоснабжения определённого участка мозга по причине спазма сосуда или его закупорки тромбом.

Причины

Основной причиной геморрагического инсульта является стойкая артериальная гипертензия, приводящая к морфологическим изменениям в сосудистой стенке и появлению аневризм. В молодом возрасте их появление, как правило, обусловлено врождёнными аномалиями строения сосудистой стенки, которые развиваются вследствие генетической поломки.

После кровоизлияния образуется внутричерепная гематома, сдавливающая окружающие ткани. Она вызывает перифокальный отёк мозга и гибель нейронов.

Геморрагический инсульт характеризуется появлением внутричерепной гематомы, которая оказывает давление на окружающие ткани и возникает отёк и гибель нервных клеток.

Такой тип инсульта возникает не только в артериальном русле, достаточно высокий процент возникают в венозном русле.

Признаки

Симптоматика геморрагического инсульта отличается от ишемического. Геморрагический приступ возникает, как правило, внезапно. На стороне противоположной кровоизлиянию отмечается нарушение рефлексов и мышечного тонуса. Часто наблюдаются непроизвольные рефлексы мочеиспускания, тошнота, рвота.

Внезапная слабость в руках и ногах, особенно на одной стороне тела
Внезапные проблемы с речью и пониманием речи
Внезапные проблемы со зрением
Внезапные проблемы с равновесием и координацией движения
Внезапная беспричинная головная боль

Все эти симптомы развиваются в течение нескольких минут. Как таковой первой медицинской помощи при инсульте нет, нужно срочно вызвать скорую. Терапевтическое окно — это три часа, когда можно спасти человека и вернуть к нормальной жизни.

Как диагностировать приступ у других людей

Попросите улыбнуться, если улыбка ассиметрична, то велика вероятность инсульта.
Поднимите руки человека и попросите их удерживать перед собой, если одна рука опускается, то тоже есть риск случившегося приступа.
Задайте простейший вопрос – если речь изменена, то это тоже признак инсульта.

Здесь подробнее о первых признаках инсульта у мужчин и женщин.

Наличие хотя бы одного признака свидетельствует об инсульте

Инсульт не болит, поэтому часто проблема недооценивается. А помочь человеку можно, только оказав медицинскую помощь в течение первых 3 часов.

Для окончательной постановки диагноза и правильного выбора тактики лечения необходимо провести компьютерную томографию (КТ) или магнитно-оезонансную томаграфию (МРТ). Эти исследования помогают точно установить объём и локализацию повреждения мозга. Ещё очень важным диагностическим критерием является взятие ликвора. При наличии в нём крови можно стопроцентно подтвердить диагноз.

На фото вы видите женщину с опустившейся левой частью лица. Ниже лицо мужчины в расслабленном состоянии и при попытке улыбнуться:

Последствия

Последствия как геморрагического, так и ишемического инсульта тяжелы и зависят от локализации в мозге. При мозжечковом поражении, к примеру, будет нарушена координация движений. Паралич (полная обездвиженность) или парез (частичное нарушение движения) руки или ноги возникают на стороне противоположной очагу поражения.

Как правило, при локализации очага в левом полушарии головного мозга нарушается речь вплоть до её полной потери. После мозговой катастрофы могут возникать нарушения в психоэмоциональной сфере. Зачастую нарушается память и письмо.

Лечебная терапия

Все мероприятия направлены на:

восстановление мозгового кровообращения;
улучшение реологических свойств крови;
устранение отёка мозга;
стимуляцию репаративных процессов в повреждённых тканях;
стимуляцию нейрогенеза;
поддержание нормального функционирования жизненно важных систем органов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы все лечебные мероприятия направлены в первую очередь на поддержание нормального артериального давления. Цифры его должны на 15– 25 мм рт. ст. превышать привычные для больного. Зачастую необходимо восстанавливать и коронарное кровообращение. При необходимости больного переводят на искусственное дыхание. Если отёк лёгких все-таки наступает, то вводят сердечные гликозиды и мочегонные лекарственные препараты.

С целью профилактики застойных явлений в легких необходимо, в максимально ранние сроки, начинать активную и пассивную (включая переворачивание с бока на бок) дыхательную гимнастику.

Деятельность кишечника регулируют специальной диетой, а при необходимости – применяют слабительные препараты и очистительные клизмы. С первых суток лежачим больным необходимо регулярно обрабатывать кожные покровы антисептическими препаратами для предупреждения пролежней. Требуется правильное позиционирование больного в постели во избежание мышечных контрактур и уменьшении спастичности парализованных мышц.

В некоторых тяжелых случаях может потребоваться операция для устранения последствий кровоизлияния.

Реабилитация

Восстановление – это длительный процесс и он требует как от больного, так и от его близких родственников, терпения, выдержки, настойчивости и веры. Чтобы восстановились двигательные функции, используется комплекс мероприятий, включающий лечебную физкультуру, массаж, занятия на специальных тренажёрах. Для восстановления речи необходимы занятия с логопедом и психологом.

У 20-25% больных отмечаются депрессии, которые необходимо корректировать с помощью специальных фармакологических средств. На протяжении всего периода реабилитации больным необходимо применять препараты, улучшающие метаболизм нейронов, нормализующих мозговое кровообращение и психоэмоциональное состояние.

Период реабилитации зависит от степени тяжести поражения мозга. Как правило, при обширном инсульте реабилитация занимает несколько лет. Зачастую больные сохраняют двигательные нарушения до конца жизни. По данным статистики только 15-20% больных возвращаются к полноценной жизни.

Ранняя реабилитация, по данным неврологов, включает в себя первые два года после мозговой катастрофы. Далее, на протяжении всей оставшейся жизни, восстановительные процессы тоже идут, но очень медленно. В основе восстановительных процессов лежит нейропластичность. Это способность нервных клеток к перестройке своей функциональной активности. Это происходит за счёт установления новых нервных связей под воздействием информации от рецепторов организма человека. Поэтому, чем быстрее больному начнут передавать информацию от рецепторов парализованных периферических мышц, тем быстрее движения будут восстанавливаться. Этот феномен называется биологической обратной связью, и он лежит в основе восстановительных процессов после инсульта.

Одним из развивающихся новых направлений в лечении постинсультных последствий является клеточная терапия. Немногочисленными клиническими исследованиями было показано, что стволовые клетки, введенные внутривенно, проникают в головной мозг и мигрируют в очаг повреждения. Там они растут и дифференцируются в тот тип нейронов, которые погибли. Таким образом, регуляция утраченной функции восстанавливается. Лечение стволовыми клетками способно вернуть больного к нормальной жизни! Вот почему надо иметь свой банк стволовых клеток на всякий случай.

Прогноз и последствия

В нашей стране инвалидизация людей, перенесших инсульт, достигает 75%. Если не выявлена причина и не было своевременно подобрано правильное лечение, то высока вероятность повторного инсульта.

Эта болезнь всегда оказывает довольно серьезные последствия. При поражении тканей мозга развивается паралич, потеря памяти, нарушение речи, способность мыслить логически, кома и смерть. Кома после геморрагического инсульта развивается значительно чаще, чем после ишемического.

Одним словом – лечение инсульта стволовыми клетками будет одним из самых приоритетных направлений в неврологии. Но пока этот метод широко не внедрен, и современная медицина использует в своём лечебном арсенале огромную группу химических препаратов (ноотропы) и физическую реабилитацию. Но они не могут дать стопроцентный результат восстановления без желания, веры и надежды больного.

Скорость и полнота восстановления во многом зависит от грамотного и своевременного лечения и от желания самого больного выздороветь. Необходимо успеть оказать медицинскую помощь во время, так называемого, терапевтического окна. Это первые четыре часа после мозговой катастрофы.

Также необходимо отметить, кто же входит в группу риска. Вот перечень факторов, которые повышают вероятность появления такой проблемы:

Возраст. С годами риск возникновения инсульта повышается. Это обусловлено тем, что при старении происходит снижение метаболических процессов, изменение мозгового кровообращения и нейро-гуморальной регуляции.
Наследственность. В группу риска входят люди, имеющие в родословной больных с инсультом. Особенно высок риск заболевания у лиц, страдающих артериальной гипертензией, сахарным диабетом, кардиальной патологией.
Стресс, поскольку он сопровождается повышением артериального давления и усилением механизмов свёртывания крови.
Курение нарушает метаболизм нейронов и нарушает гемодинамику.
Алкоголь приводит к мозговой атрофии, повышает давление артериальное, ухудшает мозговое кровообращение, поэтому также является фактором риска.
Ожирение, которое тесно связано с гипертензией, атеросклерозом и сахарным диабетом и тоже может привести к мозговой катастрофе.
Гиподинамия негативно влияет на обменные процессы в сердце и мозге, снижает уровень энергообразования и кровоснабжения, способствует ожирению.

Профилактика инсульта направлена на устранение этих факторов.

В связи с таким перечнем факторов риска необходимо выработать стратегию поведения, которая помогла бы резко снизить риск инсульта. Кроме этого, ежегодно следует проходить медицинские исследования, информирующие о функциональном состоянии головного мозга, сердца и крови. К ним относятся: электроэнцефалография, доплерография сосудов головного мозга, электрокардиография, клинический и биохимический анализ крови. На основании результатов этих обследований можно определить степень риска и своевременно принять необходимые меры для его предупреждения.

Следите за своим здоровьем и пусть болезни обойдут вас стороной.

Wow-source.ru — Народная медицина на каждый день