Эндоваскулярная хирургия аневризм артерий головного мозга – этапы проведения

Увеличение случаев заболеваний сосудов, сердца, атеросклероза аорты, требует постоянного поиска решения этой проблемы, поэтому ученые и медики активно ведут работу над изобретением новых методик диагностики и лечения. Помимо традиционного медикаментозного лечения и стандартных рекомендаций по контролю прогрессирования болезни, сейчас широко внедрили в повседневную медицинскую практику эндоваскулярные хирургические методы.

Смысл их состоит в неинвазивной доставке лекарственного средства или специального приспособления с целью эмболизации сосуда, восстановления его просвета, удаления тромботических масс, а также в онкологии для прицельного воздействия на опухоль с помощью химио- и лучевой терапии.

Эндоваскулярная хирургия аневризм артерий головного мозга: методы

Среди видов эндоваскулярных хирургических вмешательств на сосудах различают следующие методики.

1. Установка специальных инструментов и устройств. Длинный катетер проводят к месту сосудистой проблемы через большую бедренную вену. На его свободном конце крепится баллон, стент или микроспираль.

• Баллоны устанавливают с целью открытия просвета сосудов во время ангиопластики.
• Стенты – сетчатые трубочки, которые помещают внутрь сосуда для стабилизации его стенки, особенно когда на ней есть атеросклеротические бляшки, и восстановления его проходимости.
• Спирали – специальные устройства, которые блокируют течение крови по сосудам. Наиболее часто используются для лечения аневризм сосудов мозга.
• Катетеры – ловушки для устранения тромбов и извлечения остатков тканей при нейрохирургических операциях.

2. Доставка лекарственных средств с целью растворения тромботических масс, проведения прицельной химиотерапии злокачественных опухолей, а также препаратов, оказывающих спазмолитическое действие на мышечный слой артерий, что улучшает кровоток в них.

3. Введение эмболизирующих веществ, останавливающих течение крови на протяжении определенного участка сосуда. Чаще всего применяют склерозанты на основе спирта, клеевидные материалы, к примеру, N-бутилцианакрилат, а также специальные гели, пены, выпускающиеся в виде микросфер.

Показания для выполнения эндоваскулярного хирургического вмешательства

Неинвазивные методики широко применяются в онкологии, например для прекращения или уменьшения кровоснабжения большой опухоли, если одномоментно ее удалить нельзя. Или наоборот, восстановления кровотока при инсульте или угрозе его возникновения. А также для ангиопластики при сосудистых мальформациях мозга, таких как операция по поводу аневризмы головного мозга. Изменения сосудов бывают следующие:

• Аневризмы – выпячивания стенок сосудов в самых слабых её местах.

• Патологическое изменение формы сосуда – извитость и расширение, вследствие чего изменяется скорость кровотока, что приводит к повышенному тромобообразованию.

• Сообщение между сосудами, например между венами и артериями через свищи, в результате чего происходит смешение высокооксигениованной артериальной крови с венозной, богатой углекислым газом.

Что такое аневризма сосудов мозга?

Аневризма сосуда – это выпячивание стенки в месте её самого сильного ослабления и истончения. При повышении артериального давления, есть риск расслоения, разрыва и возникновения кровотечения в ткань мозга, в желудочки или под его оболочки.

Выделяют несколько причин образования аневризм. Во-первых, врожденное нарушение формирования мышечных волокон сосудистой стенки, а также структуры соединительной ткани. Из приобретенных состояний – атеросклероз, при котором возникает воспаление и над местом сужения в зоне бляшке формируется участок расширения сосуда.

Аневризмы бывают разных форм:

• боковая – как опухоль стенки сосуда,
• мешотчатая – выпячивание, в котором анатомически выделяют шейку, тело и купол аневризмы,
• веретенообразная – выпячивание на протяжении сосуда, делающее его широкими извитым.

Размеры аневризм:

• малые (до 3 мм),
• средние (от 4 до 15 мм),
• большие (от 16 до 25 мм),
• гигантские (более 25 мм).

Подготовка к эндоваскулярному вмешательству

Такой серьезной операции предшествует целый комплекс подготовительных мероприятий. К ним относится:

• беседа с лечащим врачом, в ходе которой он выясняет всю нужную информацию для точного установления окончательного диагноза,
• время появления и точную локализацию аневризмы.

Помимо этого важно наличие сопутствующих заболеваний, к примеру, гипертония, сахарный диабет, клаустрофобия, список используемых препаратов для их лечения, кратность и дозу, с которой пациент их употребляет.

Нужно сказать о перенесенных ранее оперативных вмешательствах, об их результатах и течении общего наркоза. О наличии различных устройств, имплантированных в тело: дефибрилляторы, водители ритма, нейростимуляторы, протезы внутреннего уха, глаза, центральных сосудистых катетеров.

В это же время доктор определяет препараты, применение которых необходимо отменить за двое-трое суток до проведения процедуры. К ним относятся препараты аспирина, обладающие кроворазжижающим эффектом, а также некоторые лекарства, которые применяются при гипертонической болезни и сердечной недостаточности. Так же нужно поставить в известность врача об имеющейся лекарственной аллергии на препараты, использующиеся для контрастирования, особенно йодсодержащие, антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства.

Для качественной полноценной оценки состояния здоровья пациента назначают ряд анализов:

• клинический анализ крови,
• биохимический,
• анализ крови для определения уровня сахара,
• инфекционных заболеваний: вирусного гепатита В, сифилиса,
• а также общий анализ мочи,
• и анализ кала на обнаружение яиц глистов.

Инструментальное обследование перед операцией включает в себя:

• электрокардиограмму,
• эхокардиоскопию,
• флюорографию органов грудной клетки,
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

Женщинам детородного возраста нужно назначить тест на беременность, особенно если планируется рентгенологическое исследование, ведь оно обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием.

После этого врач дает исчерпывающие инструкции по подготовке к операции, а также информацию о её ходе, этапах и послеоперационном периоде.

Методика проведения эндоваскулярных хирургических вмешательств

При наличии сужения участка сосуда, которое угрожает развитием инсульта, показано восстановление его проходимости с помощью медицинских инструментов. Для проведения этой процедуры пациента погружают в общую анестезию и внутривенно вводят контрастное вещество.

В это время он находится на операционном столе, место пункции бедренной вены специальным образом обрабатывается антисептическими средствами и накрывается стерильными простынями. В периферическую вену, чаще всего в области локтевого сгиба, ставят катетер для инфузий, чтобы была возможность введения растворов и средств для наркоза.

Жизненные показатели контролируют с помощью специальной аппаратуры, которую подключают и фиксируют частоту сердцебиения, артериальное давление, электрокардиограмму, степень насыщения крови кислородом.

В операционной должна быть рентгенографическая установка, с помощью которой осуществляют контроль за продвижением катетера по сосудам до установленного участка сосуда. Затем, через свободный конец катера в сосуд помещают специальное окклюзирующее устройство, либо оно должно быть закреплено заранее. Следят за тем, что оно установлено надежно, одним из критериев является полноценное восстановление кровотока.

Лечение аневризм мозга проводят при помощи спирали, действие которой противоположно. На ней оседают нити фибрина, клетки крови и, таким образом, постепенно формируется тромб, блокирующий течение крови и дальнейшее увеличение аневризмы.

Похожим действием обладает эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга, препараты для которой доставляют таким же образом, через катетер. После того, как удалось достигнуть места выпячивания или сосудистой мальформации вводят склезрозирующее вещество, например, на основе спирта.

Происходит ожог внутренней поверхности сосуда и стенки склеиваются между собой. Прекращается кровоток по патологически изменённому сосуду, прогрессирование роста дефекта стенки приостанавливается, предотвращается вероятность разрыва и возникновения массивного внутримозгового кровотечения.

Другим, не менее эффективным, методом лечения аневризм сосудов является стереотаксическая радиохирургия. Процедура воздействия рентгенологическим излучением на патологически измененные сосуды абсолютно не требует каких-либо разрезов или проколов. Пучок гамма-излучения через ткани попадает точно к месту расположения аневризмы. Это возможно благодаря специальным расчетам, которые проводят врачи лучевой терапии, излучение фактически не рассеивается, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани.

Голова пациента помещается в специальную фиксирующую рамку. Она крепится особыми винтами. Перед установкой, кожа головы обезбаливается на лбу и на затылке. Такая установка гарантирует надежное обездвиживание головы пациента и предупреждает от случайных непроизвольных подергиваний. Это также повышает точность направления гамма-лучей. В результате также возникает утолщение стенки сосуда, а полной окклюзии получается достигнуть через несколько лет, иногда требуется повторное проведение рентгенэндоваскулярной процедуры.

После того, как манипуляция окончена, делают серию снимков через определенное время для того, чтобы убедиться в надежности закупорки сосуда. Катетер аккуратно извлекают, а место пункции обрабатывают и заклеивают пластырем, либо накладывают давящую повязку. Длительность операции в зависимости от сложности составляет около 30-40 минут. После нее пациенту показан постельный режим на протяжении восьми часов.

Преимущества эндоваскулярных методов вмешательств

Если существует необходимость в удалении аневризмы сосудов головного мозга, то лучше сделать выбор в пользу эндоваскулярных методик. Их самым важным и неоспоримым преимуществом является малоинвазивность. Для введения катетера не требуется больших доступов, достаточно небольшого разреза или даже прокола. По окончании операции не нужно накладывать швы, хватит небольшой повязки. Малотравматичность эндоваскулярных операций значительно сокращает время госпитализации пациентов. Выписку можно планировать уже на следующие сутки после вмешательства. Снижается риск возникновения таких неприятных последствий, как рубцы и серьезных осложнений в виде рецидива кровотечения, присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Для экстренных операций, например при массивных кровотечениях, эмболизация аневризмы сосудов головного мозга более эффективна и требует меньших временных затрат.

Внедрение таких методов лечения позволило помогать людям, чье заболевание раньше считалось неизлечимым.

В некоторых случаях, такую операцию можно провести под местной анестезией с использованием седативных средств. Это особенно актуально для пациентов, чьи сопутствующие заболевания являются противопоказанием для общего наркоза.

Риски эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга

1. Возможность повторного кровотечения вследствие прокола сосудистой стенки, некачественной установки спиралей, обусловленных особенностями строения и размера аневризм. Есть большие выпячивания с широкими шейками, в которую установить спираль довольно затруднительно без дополнительного микроклипирования или эмболизации при помощи склерозантов.
2. Риск инфицирования места пункции, развития флебита.
3. Миграция стентов и спиралей, а также эмболизирующих материалов из места их введения. Но, развитие инсульта головного мозга вследствии этого маловероятно, устройства оснащены специальными сеточками, которые не препятствуют кровотоку. Очень редко, когда необходимо повторное оперативное вмешательство.
4. Развитие аллергической реакции на контрастное вещество, которое опасно для жизни.
5. Повторное образование тромбов и инсульта. Затруднение речи, нарушения зрения и памяти, проблемы с координацией и движениями, судорожные приступы.
6. Осложнение, в виде отека головного мозга.

Последствия после операции аневризмы сосудов головного мозга

Реабилитация после операции аневризмы головного мозга не занимает длительного времени, больные фактически сразу полноценно возвращаются к повседневной жизни и работе. До конца восстановление занимает порядка двух месяцев. Пациенты могут предъявлять жалобы на такие симптомы:

• неинтенсивные головные боли,
• дискомфортные ощущения и отечность в месте пункции,
• а также на общую слабость.

В целом, последствия после удаления аневризмы головного мозга встречаются редко.

Таким людям лечащий врач дает рекомендации, касающиеся образа жизни, режима работы и отдыха, а также список лекарств, которые необходимо принимать в послеоперационном периоде. Нужно помнить о необходимости контроля результатов лечения через полгода и год после операции с помощью компьютерной томографии.

При выявлении бессимптомного течения болезни, есть смысл провести профилактическое эндоваскулярное лечение аневризм головного мозга для предотвращения тяжелых последствий.

Загрузка…

Эндоваскулярная хирургия | Эндоваскулярное лечение врожденных пороков сердца в институте Амосова

Эндоваскулярная хирургия (транскатетерная, чрескожная, интервенционная хирургия) – отрасль медицины, при которой операции на сердце проводятся доступом через сосуды под контролем рентгеновских лучей специальными миниатюрными инструментами. Благодаря этому методу пороки сердца исправляются без разреза грудной клетки, без применения искусственного кровообращения и остановки сердца, без глубокого наркоза. Для доступа используются сосуды бедра, шеи или руки (рис 1). После пункции сосуда в отверстие вводятся миниатюрные инструменты (катетеры, баллоны, стенты, спирали, окклюдеры и другие — рис 2), с помощью которых и проводятся вмешательства. Последние могут быть как диагностическими, так и лечебными (интервенционная катетеризация).

Диагностическая катетеризация полостей сердца – это малоинвазивная процедура, при которой катетеры вставляются в сосуды руки или ноги и продвигаются в полости сердца. Затем в катетеры вводят контрастное вещество и снимается ренгеновское видео полостей, клапанов и сосудов сердца. С помощью катетеров в разных камерах сердца измеряют давление и содержание кислорода. За несколько дней до процедуры кардиолог назначает необходимые исследования (общий анализ крови, группу крови, рентген органов грудной клетки, УЗИ сердца, ЭКГ). Вечером накануне процедуры и перед процедурой всем пациентам назначают седативные (успокаивающие) препараты. Для детей процедура проводится только под общим наркозом. Во время процедуры постоянно мониторируются частота сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом. Восстановление после процедуры проходит очень быстро. Большинство пациентов после катетеризации полостей сердца нуждаются в ограничении подвижности конечности. Пациенты могут вставать и ходить уже на следующие сутки.

Интервенционная катетеризация — это малоинвазивная процедура подобна к диагностической катетеризации полостей сердца. Единственным отличием является то, что катетеры и другие инструменты используются не только с диагностической, но и лечебной целью. Такие операции длятся в среднем около часа, время пребывания в стационаре 3-4 дня, реабилитационный период отсутсвует.

Виды интервенций:

Баллонная ангиопластика — это лечебная процедура, целью которой является расширение (дилятация) узкого участка сосуда. Для данной процедуры используется специальный катетер, на конце которого находится баллон. Раздувая баллон, растягивают узкий участок сосуда. Таким образом, лечат коарктацию аорты и некоторые стенозы легочных артерий.

Баллонная вальвулопластика – это лечебная процедура, целью которой является дилятация клапана, створки которого плохо открываются. Для этой операции используется баллонный катетер. Раздувая баллон, открывают клапан. Посредством баллонной вальвулопластики устраняют аортальный стеноз, стеноз легочной артерии и стеноз митрального клапана.

Чрезкожное лечение с помощью различных устройств

Часто в эндоваскулярной хирургии для лечения используются различные устройства, которые используются либо для закрытия аномальных сосудов или отверстий между камерами сердца либо для обеспечения стабильного расширения узких участков сосудов. К этим устройствам относят

стенты, окклюдеры и спирали.

Стентирование сосудов.

Стенты, как правило, размещаются в узком участке сосуда, придавая сосуду стабильное и долгосрочное расширение. Стенты представляют собой металлическое плетение из специального материала в виде трубочки. В сжатом состояние его диаметр чуть больше спичечной головки. Стент как правило размещается поверх баллона на конце катетера. Катетер продвигают через бедренные сосуды, баллон размещают в узком месте сосуда. Рентген помогает корректно установить стент в правильную позицию. Затем раздувая баллон, расправляют стент, который растягивает узкий участок сосуда, создавая для него прочный внутренний каркас. Затем баллон сдувают и извлекают из сосуда, а стент при этом остается на прежней позиции. В будущем, этот каркас возможно будет расправить до большего диаметра большим баллоном. Это наиболее актуально для детей, у которых сосуды растут.

Закрытие дефектов сердечных перегородок различными эндоваскулярными устройствами.

Дефекты перегородок сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно) также могут быть закрыты в рентген-операционной во время интервенционной катетеризации с помощью различных эндоваскулярных устройств. Эти операции могут быть альтернативой открытым операциям на сердце (с искусственным кровообращением). Все устройства складываются в тонкий катетер, который вводится через катетеры в полости сердца. Все эндоваскулярные устройства сделаны из тонкого металла (некоторые из них содержат ткань) и имеют свойства памяти. Это значит, что при расправлении в полостях сердца они принимают свою прежнюю форму. Таким образом, возможно доставлять к дефекту достаточно крупные устройства через тонкую систему доставки. Катетеры с устройствами внутри через сосуды продвигают в полости сердца и закрывают соответствующие дефекты перегородок сердца. Устройства служат своеобразным каркасом, на котором клетки сердца могут расти поверх эндоваскулярных устройств, полностью покрывая их со временем. Поэтому, некоторое время после имплантации устройства пациентам необходимо будет принимать аспирин, который будет предупреждать образование тромбов на устройстве до момента пока собственные клетки не покроют его. В нашем отделении в рентген-операционной выполняется полный спектр малоинвазивных сердечно-сосудистых процедур у детей и взрослых, как лечебных, так и диагностических.

Мы выполняем:

1. Диагностическую катетеризацию полостей сердца
2. Баллонную дилятацию коарктации аорты
3. Стентирование коарктации аорты
4. Баллонную вальвулопластику аортального стеноза
5. Баллонную вальвулопластику стеноза легочной артерии
6. Баллонную ангиопластику и стентирование стенозов ветвей легочной артерии
7. Закрытие открытого артериального (боталлова) протока
8. Закрытие дефектов межпредсердной перегородки
9. Закрытие овального окна у пациентов с эпизодами неврологических нарушений
10. Закрытие дефектов межжелудочковой перегородки
11. Эндопротезирование аорты при аневризмах
12. Закрытие коронаро-сердечных фистул
13. Закрытие парапротезных фистул
14. Закрытие других патологических внутрисердечных или сосудистых сообщений

Основными преимуществами эндоваскулярной хирургии над классической кардиохирургией являются:

• атравматичность операции (отсутствие разреза грудной клетки)
• избежание остановки сердца (искусственного кровообращения)
• отсутствие глубокого наркоза
• превосходный косметический эффект
• отсутствие психологической травмы
• короткий послеоперационный период

К недостаткам метода можно отнести то, что не все пороки возможно устранить эндоваскулярно. Относительным недостатком можно назвать высокую стоимость оборудования, однако эта проблема решается с помощью государственных закупок и сотрудничества с фондами помощи.

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ – ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

 

 

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ — это одна из областей хирургии, включающая в себя лечение кровеносных и лимфатических сосудов, используя при этом открытые классические, а также внутрисосудистые хирургические методы лечения.

Современная сосудистая хирургия относится к малоинвазивным видам хирургии. Современные технологии позволяют проводить операции внутри сосудов, что позволяет говорить о внутрисосудистой или эндоваскулярной хирургии.

Слово «эндоваскулярная» означает «внутрисосудистая», что точно отражает область применения эндоваскулярной хирургии — этими методами возможно лечение широкого спектра заболеваний, связанных с поражением сосудов и внутриорганных протоков.

Эндоваскулярная хирургия (рентгенохирургия, интервенционная кардиология и интервенционная радиология) — хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов.

Главной особенностью эндоваскулярной хирургии является то, что все вмешательства производятся без разрезов — через небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским контролем.

Рентгеновский контроль осуществляется при помощи высокотехнологичного оборудования (ангиографического аппарата) в специальной рентгенооперационной.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ПРОЦЕДУР:

Ангиография — рентгеновское исследование сосудов (артерий, вен, лимфатических путей), позволяющее определить место сужения или закупорки сосуда, место и степень патологического расширения сосудов (аневризма), наличие внутреннего кровотечения, степень распространения опухолевого процесса и другие болезни, которые выявить другим путем не удается. Исследование выполняется путем введения в сосуд специального контрастного вещества и одновременного выполнения рентгеноскопического исследования.

Баллонная ангиопластика и стентирование — восстановление проходимости суженных либо полностью перекрытых сосудов путем введения в зону сужения специального баллона и раздувания его в просвете сосуда. В случае эластичных сужений (после сдувания баллона сужение сосуда не устраняется) в просвет сосуда устанавливается стент — специальная сетчатая трубка, создающая каркас для просвета сосуда и не дающая ему сужаться в будущем. Эти методы можно применить для любых сосудов человеческого тела — головы, сердца, почек, нижних и верхних конечностей.

Эмболизация — закупорка сосуда специальными веществами и приспособлениями (жидкие склерозанты, пластиковые частицы, спирали). Такое вмешательство применяется для остановки внутренних кровотечений (желудочных, маточных, геморроидальных и др.), прекращения кровоснабжения опухолей (гемангиомы, фибромиомы матки), устранение патологического (нежелательного) кровотока (варикоцеле, ангиодисплазии, аневризмы и пр.). Эмболизация проводится через катетер, установленный в необходимом сосуде и позволяет целенаправленно выключить из кровообращения пораженную часть тела или органа без применения открытого хирургического вмешательства.

Установка кава-фильтра — процедура, позволяющая предотвратить тяжелое, зачастую смертельное осложнение заболеваний вен нижних конечностей — тромбоэмболию легочной артерии (попадание тромба из вен нижних конечностей через сердце в легкие). В полую вену через катетер устанавливается специальное устройство — кавафильтр, который улавливает и удерживает оторвавшиеся тромбы, не давая им попасть в сердце и легкие

Дренирование и стентирование желчных путей — при сдавлении желчных протоков (рубцом или опухолью) и возникновении механической желтухи в желчные пути путем прокола кожи и печеночной ткани вводится катетер, через который удаляется застоявшаяся желчь. В блокированный участок желчного протока вставляется стент — специальная сетчатая трубка, создающая каркас в просвете протока и не дающая ему сужаться в будущем.

Регионарная химиотерапия — введение лекарственных веществ непосредственно в больной орган через катетер, установленный в соответствующую артерию. Такой метод введения по сравнению с обычным внутривенным введением позволяет снизить дозу лекарства, уменьшить количество осложнений (особенно токсичных противоопухолевых препаратов), контролировать путем проведения поэтапных ангиографий процесс выздоровления

Тромболизис — введение в тромб, закрывающий просвет сосуда, веществ, способствующих рассасыванию тромба (тромболитиков). Введение тромболитиков проводится через катетер, установленный непосредственно в тромбе. Это во многих случаях позволяет добиться растворения свежих тромбов и избежать операции по их удалению

Эндоваскулярная хирургия: типы вмешательств

В последнее десятилетие эндоваскулярная хирургия применима и популярна, но её восхождение началось в 50-е годы 20 века.

Немного истории

Шведский радиолог Свен Сельдингер провозгласил идею ввести в сосуд жидкость, то есть контрастное вещество. Цель ученого стояла в том, чтобы избежать разреза. Таким образом он пришел к методике пункции сосуда специальной иглой через кожу.

Через иглу поступала струна, проникающая в сосуд посредством контроля рентгена, игла устранялась, и по струне вводился катетер. Контрастное вещество подавалось в катетер, далее делался снимок на рентген-плёнке. Таким образом получалось изображение сосуда. Игла, проводник, катетер являются базовыми инструментами в эндоваскулярной хирургии и используются сейчас. Важно отметить, что качество инструмента является залогом успеха операции. Вот как зарождалась эндоваскулярная хирургия внутренних сонных артерий.

Следующий этап развития относится к 1964 году. Радиолог Чарльз Доттер внедрил метод для расширения суженного сосуда при помощи раздуваемого баллончика, который крепился на конце у катетера. Эту новацию усовершенствовал швейцарский кардиолог Андреас Грюнтциг. Он первый сделал баллонную ангиопластику артерии сердца. В следующее десятилетие эту область медицины настигла динамика и развитие. Следует отметить вклад отечественных светил в сосудистую хирургию, это: Сербиненко Ф. А., Рабкин И. Х., Савельев В. С., Зингерман Л. С. и другие.

Сегодня эндоваскулярная хирургия перестала быть экспериментальной. Прочно заняла своё место и прогрессирует.

О хирургии сосудов

Хирургия сосудов — область медицины, которая включает в себя лечение кровеносного и лимфатического сосуда. Применим метод терапии как операбельный, так и внутрисосудистый хирургический. Первоначально цель этой области хирургии была диагностической. Достижения и результаты лечения позволили основать отдельное направление.

Малоинвазивный вид относится к современной сосудистой хирургии. Результативная операция внутри сосудов возможна благодаря инновационным технологиям в медицине, тем самым эндоваскулярная хирургия считается самостоятельной, узкопрофильной специализацией, которая заняла свою нишу и составила альтернативу традиционной хирургии.

Термин «эндоваскулярный», что значит «внутрисосудистый», точно отвечает специфике. Это универсальный метод, применим для различных патологий сосудов и внутриорганных протоков.

Основные виды

Эндоваскулярная хирургия включает в себя рентгенохирургию, интервенционную кардиологию, интервенционную радиологию — это виды хирургических вмешательств, которые проводят на кровеносном сосуде посредством чрезкожного доступа, контролируя лучевой визуализацией.

Основное преимущество внутрисосудистой хирургии – это вмешательство через небольшие проколы на коже и рентгеновский контроль данной манипуляции.
Эндоваскулярная диагностика и лечебное вмешательство выполняют в поликлинике и требуют нескольких дней пребывания в стационаре.

Преимущества:

• В среднем отпадает необходимость в общем наркозе.
• На порядок ниже риск в отсутствии надобности операбельного вмешательства, как следствие ниже болевой синдром, быстрая реабилитация в сравнении с классической хирургией.
• Виды эндоваскулярных вмешательств привлекательны бюджетной ценовой политикой.

Часто применяемая эндоваскулярная процедура — это диагностическая ангиография. Чем занимается центр эндоваскулярной хирургии?

При сужении сосуда делают его дилятацию или стентирование. При избыточном кровоснабжении одного из органов (опухоль, ангиодисплазия и прочее) или патологический кровоток (артериовенозный шунт, варикоцеле) применяют эмболизацию сосудов.

Если диагностируют патологическое расширение сосуда — аневризмы применяют внутрисосудистый графт, который исключает аневризму из ареала кровотока.

Методика TIPS

По отношению к пациентам с диагнозом «портальная гипертензия» (повышенное давление в воротной вене в связи с затруднением кровотока через печень) применяется методика TIPS — создаётся обходное «русло» кровотока из воротной в печеночную вену. Вследствие этого снижается давление в воротной вене, предотвращается угроза жизни.

Если есть риск отрыва тромба из вен нижней конечности с дальнейшей транспортацией их в легочную артерию, то устанавливают кава-фильтры с профилактической целью.

Регионарная химиотерапия

Метод регионарной химеотерапии применяют для целевого введения препарата в какой-либо орган, например, инфузия при остром панкреатите, химеотерапия злокачественной опухоли (вставляется катетер в артерию, затем вводится препарат напрямую в больной орган). Введение в артерию химиопрепаратов в купе с масляным контрастным веществом – химиоэмбилизация.

Тромболизис

При тромбозе сосуда используют регионарный тромболизис. Внедряют катетер в ареал тромбоза, вводят вещество, которое растворяет тромб (тромболитик) напрямую в очаг тромбоза. Вследствие чего тромб частично или полностью растворяется, тем самым доза трамболитического препарата сокращается.

Перечисленные эндоваскулярные методики не в полном объёме. Реалии современного дня таковы, что эндоваскулярная хирургия есть инновационная, развивающаяся в геометрической прогрессии отрасль медицины. Перечень лечебных различных эндоваскулярных методик расширяется.

Что можно делать при помощи рентгена?

Исследование сосудов, артерий или вен позволяет выявить сужение, закупорку сосуда, очаг, размер патологии расширения сосуда, а также выявляет внутреннее кровотечение, опухолевый процесс и многое другое, что выявить иным методом не получается.

Отделение эндоваскулярной хирургии занимается подобными исследованиями.
Порядок действия обычно следующий. Для пункции артерии или вены применяют специальную иглу — в паху, под мышкой, под ключицей или на шее. Изогнутой пластиковой трубкой – катетер проникают в сосуд. Рентгеноскопический контроль помогает провести катетер в целевой сосуд.

Затем в катетер подаётся контрастное вещество, которое видно в рентгеновском излучении. Контрастное вещество, распространяясь по рассматриваемому сосудистому участку, делает его видным рентгеновскому лучу. Результат исследования фиксирует рентгеновский снимок или видеозапись. Рентгено-эндоваскулярная хирургия выявляет различные патологии сосудов, а также внутренних органов и являет собой незаменимый метод исследования.

При агиографическом исследовании возможны кратковременные боли различной интенсивности в зоне исследования. Иногда требуется проведения обезболивающая терапия.

Образцы ангиограмм

Итак, как проводится эндоваскулярная хирургия сонных артерий? Суженные или перекрытые сосуды восстанавливают введением специального баллона, затем раздувают его в просвете сосуда. Данная процедура восстанавливает проходимость сосуда, не нуждается в оперативном действии, универсальная, так как применима для любых сосудов человека.

В суженный сосуд подводят катетер, делают ангиография, чтобы выявить уровень сужения сосуда. Через узкую или закрытую часть сосуда проводят инструмент — проводник. Затем подводят баллон-катетер, который перекрывает суженный участок.

Баллон расширяет суженный участок. Причина сужения — тромб или бляшка, которые равномерно распространяются по сильно растянутой стенке сосуда. Далее баллон сдувают, тем самым освобождается участок сосуда, который восстановили для полноценного кровотока.

Баллон удаляет, положительную динамику отслеживают посредством повторной ангиографии. Также популярна эндоваскулярная хирургия позвоночной артерии.

При неэффективности дилятации

Нередко после дилятации наблюдается остаточный стеноз, что не затрудняет нормальному процессу кровотока.

В случае если дилятация неэффективна, рекомендован стент, который поддерживает сосуд изнутри и в дальнейшем не даёт ему сужаться. У стента может быть разная длина и диаметр, разный способ установки. Стент подбирается индивидуально. На сегодняшний день все сосуды человека доступны для эндоваскулярного стенирования.

Заключение

Есть различные показания, когда нужно прекратить кровоток по сосуду. Для эмболизирования сосуда проводят в него катетер. Важно, что катетер должен размещаться так, чтобы эмболизирующие вещества не попадали в другие сосуды. Посредством катетера в сосуд транспортируют эмболизирующее вещество или устройство, такие как спираль, пластиковая (желатиновая) частица, склерозант.

Эндоваскулярные методы лечения синдрома тазового венозного полнокровия | Гаврилов С.Г., Красавин Г.В.

Статья посвящена изучению современных данных литературы о возможностях различных эндоваскулярных вмешательств в лечении синдрома тазового венозного полнокровия и венозной тазовой боли.

Введение

Расширение и патологический рефлюкс крови по внутритазовым венам в 60–70% наблюдений сопровождается формированием синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП), наиболее ярким симптомом которого служит хроническая тазовая боль (ХТБ) [1–3]. Данная патология является одной из частных причин возникновения ХТБ, ее выявляют у 15% женщин репродуктивного возраста и у 30% больных, обратившихся к гинекологу по поводу тазовых болей [4]. Экономические затраты на лечение ХТБ в США ежегодно превышают 800 млн долл. в год, а потери экономики, обусловленные временной нетрудоспособностью женщин с ХТБ, превышают 2 млрд долл. ежегодно [5]. Кроме того, тазовая боль служит причиной потери работы у 15% женщин, в 45% случаев она является причиной снижения трудоспособности [6]. По данным разных исследований, у 10% женской популяции имеет место расширение гонадных вен, из них у 60% формируется венозное полнокровие тазовых органов [7]. Характерными особенностями тазовой боли у пациентов с СТВП служат: локализация в левой либо правой подвздошной области, постоянный, тупой, ноющий характер боли, ее усиление во вторую фазу менструального цикла, при статических и физических нагрузках, использовании гестаген-содержащих препаратов, снижение или исчезновение боли после ночного отдыха, приема веноактивных средств. В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2018) для характеристики болевого синдрома при СТВП рекомендован термин «венозная тазовая боль» (ВТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 мес., возникающая на фоне расширения внутритазовых вен, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения [3]. По мнению N. Fassiadis (2006), у 10–30% женщин с неустановленной этиологией ХТБ их причиной служит СТВП [8]. Таким образом, проблема свое­временного и эффективного лечения СТВП является значимой социально-экономической проблемой.

Несмотря на значительные успехи в сфере новейших медицинских технологий диагностики и лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ), до настоящего времени вопросы выбора метода лечения СТВП, их эффективности в купировании симптомов заболевания далеки от своего решения. В равной мере это относится и к эндоваскулярным способам лечения СТВП [3, 9, 10]. Наиболее распространенным и изученным способом оперативного лечения СТВП служат вмешательства на гонадных венах [11, 12]. Одним из вариантов таких операций является эндоваскулярная эмболизация гонадных вен (ЭЭГВ) металлическими спиралями, химическими веществами либо специальными интравазальными окклюдерами. Вместе с тем, несмотря на большой опыт применения методики (более 1000 процедур), до настоящего времени нет объективных показаний к ее применению, данных об эффективности методики в купировании ВТБ в сравнении с альтернативными открытыми и эндоскопическими способами, а уровень рекомендаций к применению метода не превышает 2С [3, 13]. В связи с этим дальнейшее изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения СТВП, разработка новых лечебных методов и совершенствование имеющихся являются актуальными проблемами современной медицины.

Показания и противопоказания к эндоваскулярным вмешательствам при СТВП

Эмболизация гонадных вен. Основным показанием к выполнению вмешательства на гонадных венах при СТВП большинство авторов считает наличие клинических симптомов заболевания в сочетании с расширением и рефлюксом крови по яичниковым венам [14, 15]. Вместе с тем ряд исследователей указывают на клинические ситуации, когда выполнение ЭЭГВ нежелательно либо противопоказано. К ним относят синдром овариальных вен (СОВ), многоствольный тип строения гонадных вен, атипичное расположение устьев гонадных вен (например, в области почечного синуса), диаметр сосуда более 10 мм, непереносимость контрастных препаратов [13, 14]. По мнению В.Н. Шиповского с соавт. (2009), А. Laborda et al. (2013), диаметр гонадной вены более 10 мм служит значимым фактором риска миграции спирали в левую почечную вену либо легочные артерии [14, 16]. У пациентов с СОВ выполнение окклюзии яичниковых вен может сопровождаться усугублением явлений уретерообструкции, нарушений функции почек [17, 18]. В таких случаях авторы рекомендуют использовать открытую либо эндоскопическую резекцию гонадных вен. Безусловно, в случае обнаружения СОВ возможно использование химической эмболизации, но возникающий после нее тромбофлебит овариальной вены также может усилить сдавление мочеточника [19]. Немаловажным фактором выбора метода хирургического лечения служит многоствольный тип строения гонадной вены [9]. В таких случаях возникает необходимость эмболизации всех обнаруженных вен, что значительно увеличивает время операции, лучевую нагрузку на пациента и хирурга и, что немаловажно, стоимость вмешательства.

Эмболизацию ствола и притоков внутренних подвздошных вен (ВПВ) следует использовать в случае выявления у больных признаков пельвио-перинеального рефлюкса (ППР) — вульварного, промежностного варикоза [20, 21]. В исследовании J.L. Lasry et al. (2007) указано, что исчезновения расширенных вен вульвы и промежности удалось достичь лишь у 32% больных, перенесших эмболизацию притоков ВПВ [20]. В работе С.Г. Гаврилова с соавт. (2018) доказано, что клапанная недостаточность ВПВ при варикозной трансформации внутритазовых вен — редкое явление (3%), а прямых коммуникаций между венами таза и промежности, по данным тазовой флебографии, не получено ни в одном из наблюдений [22].

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены (ЛПВ). Основными показаниями к выполнению вмешательств на ЛПВ при синдроме «щелкунчика» служат болевой синдром, гематурия и повышение рено-кавального градиента (РКГ) давления более 3–10 мм рт. ст. О. Hurtung et al. (2005) указывают, что значение РКГ более 3 мм рт. ст. является показанием к стентированию ЛПВ [23]. А.В. Покровский с соавт. (1998) рассматривали РКГ более 4 мм рт. ст. показанием к операции на ЛПВ [24]. R. Liebl (2005) отметил, что следует различать «феномен» и «синдром» мезаортальной компрессии ЛПВ [25]. В первом случае какое-либо вмешательство на почечной вене не показано и возможна резекция либо эмболизация левой гонадной вены, во втором — значительное повышение РКГ диктует необходимость выполнения реконструктивной операции либо стентирования ЛПВ.

Эндоваскулярное стентирование подвздошных вен. В настоящее время общепризнано, что сужение просвета левой либо правой подвздошных вен при синдроме Мея — Тернера — Кокетта более чем на 50% диаметра является показанием к выполнению стентирования этих сосудов [26]. S. Raju (2013) утверждает, что эндовенозное стентирование — лучший метод коррекции стенозов и окклюзий подвздошных вен [27].

Эмболизирующие агенты и стенты

Металлические спирали наиболее часто используют при выполнении ЭЭГВ, для постоянной окклюзии сосуда. Они удобны в применении, бывают разных вариантов и размеров (0,11, 0,18, 0,35, 0,38 дюйма). Впервые использовали спирали в качестве эмболизационных агентов С. Gianturco et al. в 1975 г. [28]. Эмболизационные спирали разделяют на отделяемые и неотделяемые системы. Их можно классифицировать на основе размера катетера для доставки на микрокатетерные и не микрокатетерные [29]. Обычно размер спирали должен быть на 20–30% больше, чем диаметр эмболизируемой вены [29]. Помимо классических стальных в настоящее время имеется большое разнообразие различных видов эмболизационных спиралей: платиновые, гидрогелевые, гидролитические, их отличия заключаются в физических особенностях используемого материала и наличии специального покрытия.

Внутрисосудистые окклюдеры (Amplatzer Vascular Plugs, AVP). Устройство Amplatzer представляет собой сосудистую пробку, состоящую из трех сегментов и изготовленную из двух слоев нитиноловой сетки. В 2007 г. D.J. Tuite et al. впервые использовали AVP в лечении сосудистой патологии [30]. В 2008 г. A. Basile et al. представили первый опыт применения AVP для эмболизации гонадных вен при СТВП [31]. Для окклюзии овариальных вен рекомендуют использовать AVP, диаметром на 20–35% превышающие их калибр, для ВПВ — на 15–20% больше их диаметра [32]. Применение AVP существенно сокращает продолжительность лечебной манипуляции, лучевую нагрузку на пациента и врача, минимизирует риски вмешательства.

Химические вещества. Флебосклерозирующие препараты (полидоканол, натрия тетрадецилсульфат) используют в виде жидких и пенных форм, в качестве единственного эмболизирующего агента либо в сочетании со спиралями [33]. Для облитерации гонадных вен рекомендуют 3% раствор склерозанта, объем вводимого препарата зависит от используемой формы: жидкая — 4–6 мл, пенная — до 30 мл [34]. Cмесь этилен-винил-алкоголь кополимера (ЭВАК) c диметил сульфоксидом (ДМСО) — Onyx впервые использовали W. Taki et al. в 1990 г. для лечения интракраниальных артерио-венозных мальформаций [35]. ДМСО при внутрисосудистом введении вызывает выраженный спазм. Onyx представляет собой жидкую неадгезивную композицию. Каждый флакон содержит ЭВАК, ДМСО и тантал. Перед использованием флакон перемешивают в шейкере в течение 20 мин для распределения в смеси порошка тантала. Для эмболизации сосудистых структур используют препарат с индексом плотности 18. Цианакрилатный клей (N-butyl-2-cyanoacrylate — NBCA) широко используют для эмболизации сосудистых мальформаций, варикозных вен. Это синтетический клей, полимеризующийся сразу же после контакта с кровью, вызывает разрушение сосудистой стенки. Комплект состоит из 1 или 2 контейнеров с NBCA, 10 мл этиодированного масла (липиодол) и 1 г порошкообразного тантала, которые смешивают непосредственно перед использованием [36]. Для эмболизации гонадных вен используют не более 1 г клея в сочетании с 3 мл липиодола.

Внутрисосудистые стенты — металлические каркасные устройства цилиндрической формы, предназначенные для восстановления просвета артерий и вен. Стентирующие устройства, используемые для реканализации магистральных вен, отличаются от таковых, применяемых в эндоваскулярной хирургии артерий. Выделяют следующие особенности венозных стентов: большие диаметр и длина по сравнению с артериальными стентами; высокая радиальная устойчивость; повышенная гибкость и сохранение первоначальной формы при значительных изгибах [37].

В настоящее время для стентирования магистральных вен рекомендуют применять саморасширяющиеся устройства [23, 26, 27]. Крайне важным является правильный подбор диаметра венозного стента. По мнению S. Raju et al. (2018), выбор меньшего по диаметру стента является более опасным, чем имплантация стента, большего по отношению к стентируемому сосуду диаметра [38]. Р. Neglen et al. (2000), Raju S. et al. (2018) указывают, что размер стента должен превышать диаметр скомпрометированной вены не менее чем на 2 мм [35]. S.F. Daugherty et al. (2015) в лечении синдрома Мея — Тернера использовали стенты, диаметр которых превышал просвет контрлатеральных общих подвздошных вен на 4–6 мм [39].

Эндоваскулярное лечение СТВП

Главными задачами различных эндоваскулярных вмешательств при СТВП служат устранение тазового венозного рефлюкса, нормализация венозного оттока из органов малого таза, купирование симптомов заболевания, повышение качества жизни пациентов.

ЭЭГВ металлическими спиралями позволяет редуцировать кровоток по этим сосудам путем размещения в них интравенозных окклюдеров-спиралей, доставляемых в вены с помощью катетера путем пункции бедренной или яремной вены. Спирали, перерастягивая вену, прекращают ток крови в ней. Методика впервые применена в нашей стране, в 1991 г. Е.В. Галкин с коллегами провел серию ЭЭГВ пациентам с варикозной болезнью таза и овариальной дисфункцией [52]. Лишь через 2 года R.D. Edwards et al. (1993) провели успешную ЭЭГВ у пациента с ХТБ, обусловленной тазовым венозным полнокровием. П.Г. Таразов и соавт. (1995) выполнили ЭЭГВ с целью купирования ВТБ у пациентов с варикозными венами таза [41]. Данный способ отличает минимальная травматичность, хороший косметический эффект и надежная ликвидация патологического рефлюкса крови по гонадным венам [14, 15, 21]. Технический успех вмешательства — окклюзия вены, по данным авторов, составляет 98–100%. Вместе с тем результаты операции в отношении купирования ВТБ характеризуются широким диапазоном — от 37% до 100%. P.R. Cordts et al. (1998) оценили кумулятивный эффект ЭЭГВ в лечении СТВП в 88,9% [15]. В исследовании А. Laborda et al. (2013) пелвалгии исчезли после ЭЭГВ у 92% пациентов, М.А. Edo Prades et al. (2014) сообщили о купировании ВТБ у 61% больных с СТВП [16, 42]. H.S. Kim et al. (2006) указывают, что несмотря на то, что ЭЭГВ спиралями сопровождалась редукцией симптомов заболевания у 83% больных, у 13% сохранялись симптомы СТВП, а у 4% женщин отмечено усиление ХТБ [43]. К. Pyra et al. (2016) представили опыт применения спиралей, покрытых политетрафторэтиленом в виде «капюшона» (ArtVentive EOS), среди 11 пациентов с СТВП — уменьшение ВТБ отмечено у 100% больных [44]. А.С. Venbrux et al. (2002) не обнаружили какого-либо воздействия ЭЭГВ на менструальный цикл у пациенток с СТВП [45]. Исчезновение либо уменьшение ВТБ, по данным авторов, отмечено у 96% пациентов, у 4% тазовые боли остались на прежнем уровне. Значительный опыт использования ЭЭГВ в лечении СТВП (более 300 больных) представлен сотрудниками The Whiteley Clinic (Великобритания), в их работах доказана высокая эффективность и безопасность данной лечебной методики в купировании рефлюкса крови по гонадным венам [21]. Вместе с тем следует отметить, что основное направление указанных работ данной клиники — оценка возможностей ЭЭГВ в ликвидации тазового венозного рефлюкса, а не изучение клинической эффективности метода. В них лишь упоминается о наличии ХТБ у больных, но этот параметр никак не фигурирует в оценке результатов применения ЭЭГВ: нет указаний на динамику ВТБ, у скольких пациентов она купирована, были ли больные с сохранением либо усилением ВТБ, других признаков СТВП. Таким образом, данные работы демонстрируют в большей степени технические возможности ЭЭГВ, нежели его клиническую эффективность. Наиболее показательны исследования, в которых сравнивают влияние различных хирургических и эндоваскулярных вмешательств на гонадных венах на клиническое течение заболевания. В работах А.Н. Scultetus et al. (2002), А.И. Кириенко (2016) указано, что ЭЭГВ сопровождается купированием ВТБ в 88–92% наблюдений, а резекция этих сосудов (открытая или эндоскопическая) приводит к исчезновению тазовой боли у 92–100% пациентов [11, 13]. J. Traber et al. (2012), сравнив результаты ЭЭГВ и лапароскопической резекции яичниковых вен, заключили, что нет существенной разницы в купировании ХТБ и количестве интра- и послеоперационных осложнений среди больных 2 групп [46].

Представленные данные об эффективности ЭЭГВ в купировании симптомов СТВП свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований в этом направлении, совершенствовании техники эмболизации, разработки строгих критериев отбора больных для выполнения данной манипуляции.

Окклюзию гонадных вен с помощью AVP стали использовать в лечении СТВП недавно. Преимуществами AVP в сравнении со спиралями служат их прочная фиксация в просвете сосуда, возможность эмболизировать сосуды диаметром более 1 см. А. Basile et al. (2008) выполнили установку AVP в сочетании с катетерной склерооблитерацией левой гонадной вены и отметили купирование ВТБ у 90% больных [31]. J.A. Guirola et al. (2018) пришли к выводу, что окклюзия гонадных вен с помощью AVP сопровождается купированием симптомов СТВП у 92% пациентов, уменьшением осложнений вмешательства в 5 раз, снижением времени операции в 1,8 раза, уменьшением лучевой нагрузки в 2 раза [32]. С учетом вышесказанного использование AVP представляется адекватной альтернативой эмболизации гонадных вен спиралями.

Результаты использования методики катетерной склерооблитерации гонадных вен при СТПВ свидетельствуют о ее потенциальной способности вытеснить эмболизацию спиралями. В исследованиях G. Tropeano et al. (2008), R. Gandini et al. (2014) купирование ВТБ при СТВП достигнуто у 88–92% больных [19, 34]. В постэмболизационном периоде в 3% наблюдений отмечено возникновение тромбофлебита яичниковых вен, который эффективно купирован консервативными методами. О причинах сохранения ВТБ у остальных больных авторы не сообщают.

Эмболизация гонадных вен композицией Onyx — новый и недостаточно изученный метод коррекции ВТБ. С. Marcelin et al. (2017) опубликовали данные о применении эмболизации гонадных и притоков ВПВ c помощью Onyx 18 у пациентов с СТВП. Авторы сообщают о значительном уменьшении либо исчезновении симптомов заболевания у 78% больных, рецидив заболевания отмечен у 29% женщин в течение 2 лет наблюдений [36].

Эмболизация притоков ствола либо притоков ВПВ направлена на ликвидацию ретроградного кровотока по этим сосудам у пациентов с СТВП. M.S. Whitley et al. (2018) сообщают об улучшении результатов эмболизационного метода лечения в случае сочетанной окклюзии гонадных и ВПВ [21]. J.L. Lasry et al. (2007) отметили редукцию кровотока по пельвио-перинеальным коммуникантным венам и исчезновение вульварного варикоза у 31%, у 10% больных отсутствовал клинический эффект [20]. Вместе с тем ряд авторов указывают, что изолированная флебэктомия в промежности либо флебосклерозирующее лечение служат эффективным способом коррекции ППР, ликвидации вульварного варикоза [13]. А.Н. Scultetus et al. (2002) считают удаление либо склерооблитерацию варикозных вен наружных половых органов надежным способом устранения варикозного синдрома, обусловленного ППР. Е. Rabe et al. (2015) заключили, что удаление вульварных и промежностных вен у пациентов без признаков СТВП представляется оптимальным методом лечения ППР [47]. Авторы предполагают, что при СТВП показана ЭЭГВ, а не окклюзия ствола или притоков ВПВ.

Таким образом, в отношении эмболизации ВПВ и ее притоков при СТВП существуют диаметрально противоположные точки зрения и окончательного решения о необходимости применения этого метода в лечении СТВП нет.

Эндоваскулярное стентирование в лечении мезаортальной компрессии левой почечной вены (МАК ЛПВ) впервые использовали M.G. Neste et al. в 1996 г. [48]. О. Hartung et al. (2005) сообщили о положительном опыте стентирования ЛВП с использованием саморасширяющихся стентов Wallstent, купировании болевого синдрома, гематурии [23]. Значительный опыт эндоваскулярного лечения МАК ЛПВ (61 пациент) представили S. Chen et al. (2011), сообщив о снижении левосторонней почечной гипертензии у 96,7% больных [49]. В отдаленном послеоперационном периоде проходимость стентов была сохранена у всех больных, болевой синдром и гематурия отсутствовали. Авторы характеризуют стентирование почечных вен при МАК ЛПВ как эффективный и безопасный метод лечения.

Эндоваскулярное стентирование подвздошных вен служит безальтернативным методом лечения синдрома Мея — Тернера [26, 27]. Впервые данное вмешательство выполнили А. Berger et al. в 1995 г. Ряд авторов рассматривают это вмешательство как один из этапов лечения СТВП, коррекции тазовой боли [17, 39]. S.F. Daugherty et al. (2015) отметили полное купирование ВТБ у 78% больных после стентирования левых подвздошных вен по поводу компрессии левой общей подвздошной вены и СТВП [39]. В работе D.R. Hurst et al. (2001) зафиксирована редукция тазовых болей после выполнения стентирования левых подвздошных вен по поводу синдрома Мея — Тернера [50]. Следует заметить, что имеется крайне скудное количество публикаций, посвященных оценке эндоваскулярного стентирования подвздошных вен в лечении СТВП, в связи с чем необходимо продолжать исследования в этом направлении.

Осложнения эндоваскулярных вмешательств

Несмотря на малую инвазивность, эндоваскулярным операциям присущи специфические осложнения, которые нередко нивелируют их лечебный эффект. В соответствии с классификацией Общества интервенционной радиологии (2010) осложнения эндоваскулярных вмешательств разделяют на следующие классы: A — не требует лечения, нет последствий; B — требуется минимальное лечение, возможна краткосрочная (несколько часов) госпитализация, последствий нет; C — необходимо лечение, госпитализация до 2 сут; D — расширение объема лечения, применение дополнительных методов лечения, госпитализация не менее 48 ч; E — стойкие последствия вмешательства, в т. ч. инвалидизирующие; F — летальный исход [39]. Классы A, B относят к легким, классы C, D, E, F — к тяжелым. Легкими осложнениями считаются незначительные кровотечения в области венозного доступа, гематомы, местные аллергические реакции, лихорадка. Большие осложнения включают повреждения артерий, перфорацию вен, внутренних органов, тромбозы глубоких вен, миграцию окклюзирующего устройства или стента. В исследовании А. Laborda et al. (2013) миграция спиралей в легочное артериальное русло отмечена в 1,9% наблюдений [16]. В работе А.С. Venbrux et al. (2002) указали на миграцию металлических спиралей в легочную артерию после эмболизации ствола ВПВ у 3,6% больных [45]. Причиной этого осложнения чаще всего служит несоответствие диаметра вены и размера эмболизирующих спиралей [15, 29]. Одним из редко диагностируемых осложнений является протрузия витков спирали через стенку эмболизированной вены. С.Г. Гаврилов с соавт. (2010), А.И. Кириенко с соавт. (2016) указывают на сохранение либо усиление ВТБ после выполнения ЭЭГВ у 4–20% больных [9, 11]. Причина этого феномена до конца не изучена. Дислокация и миграция стента из почечной вены отмечены в исследованиях О. Hartung et al. (2005), S. Chen et al. (2011) [23, 49]. Причиной этих осложнений авторы считают неправильно подобранный размер стента (малые диаметр и длина). Тромбоз стента обычно возникает в раннем послеоперационном периоде, частота развития данного осложнения после эндоваскулярного лечения стенозов подвздошных вен нетромботического генеза не превышает 2,5% [26, 27].

Заключение

Представленные данные указывают на широкие возможности эндоваскулярных технологий в лечении СТВП, но результаты их применения характеризуются различной клинической эффективностью, и ряд важных вопросов нуждается в дальнейшем изучении. В частности, до настоящего времени не установлена причина сохранения или усиления тазовых болей после эндоваскулярной окклюзии гонадных вен спиралями, не изучено влияние стентирования подвздошных вен при синдроме Мея — Тернера на клинические проявления СТВП, нет объективных данных о воздействии эндоваскулярной эмболизации ствола и притоков ВПВ на выраженность вульварного и промежностного варикоза, отсутствует сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных и хирургических методов лечения СТВП, недостаточно изучена проблема применения гибридных технологий в лечении СТВП. Исследования в этом направлении необходимо продолжить.

Эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде > Клинические протоколы МЗ РК

Наименование ИМН	Техническая характеристика ИМН
Внутриартериальный доступ, расходные материалы для ангиографии, закрытие области пункции артерии.
Набор для нейроинтервенционных вмешательств	2 Стандартный халат XL; 4 Полотенце для рук; 1 Перчатки №8; 2 Перчатки № 7,5; 1 Ангиопростыня для пациента с 2-мя отверстиями 220х335 см, с полиэтиленовым краем с двух строн; 2 Чехол для оборудования: 100x100cм; 1 Покрытие для столика с инструментами 90х150 см; 2 Шприц: LL 3 мл с иглой 20Gax40 мм; 2 Шприц: LL 5 мл с иглой 20Gax40 мм; 2 Шприц: LL 10 мл с иглой 20Gax40 мм; 1 Шприц: LL 20 мл с иглой 20Gax40 мм; 1 Игла пункционная 18Gax7cм; 1 Лоток; 1 Чаша 500 мл; 1 Чаша 250 мл; 2 стакан 125 мл; 40 Тампоны марлевые 10х10 см; 10 Салфетки марлевые абдоминальные; 1 Скальпель №11; 1 3-ходовой запорный кран; 2 Система в/в для инфузомата, LuerLock на одном конце для соединения с 3-ходовой запорным краном 250 см; 1 Зажим для обработки операционного поля или 1 ножницы ождноразовые.
Интрадюсер 6- 8F	2-слойная полиэтиленовая канюля , 6-лепестковый спиральный гемостатический клапан, поток крови через клапан 0.01 г/мин, боковой порт с вращающимся ободком для подшивания к коже. Длина удлинительной линии бокового порта — 22 см.  длиной 11 см. Размер: от 6-8Fr.
Интродъюсер 23-35 см	2-слойная полиэтиленовая канюля ,  спиральный гемостатический клапан, поток крови через клапан 0.01 г/мин, боковой порт с вращающимся ободком для подшивания к коже. Длина удлинительной линии бокового порта — 22 см.  длиной 23 и 35 см. Размер: от 6-8 Fr.
Гайд интродъюсер 90 см	2-слойная полиэтиленовая канюля ,гемостатический клапан, поток крови через клапан 0.01 г/мин, боковой порт с вращающимся ободком для подшивания к коже. Длина удлинительной линии бокового порта — 22 см.  длиной 90 см. Размер: от 6-8 Fr.
Гидрофильный проводник 0,35 (150 и 260 см)	Проводник гидрофильный 0,035 J shape (Diagnosticguidewire, hydrophylic,  0,035 J shape / проводник гидрофильный 0,035 J, 150 см, 260 см
Катетер ангиографический 5F   SIM1, SIM2, Bern, Vert	Катетер диагностический для проведения неселективной и селективной ангиографии периферических артерий. Стальная оплетка для придания жесткости и рентгеноконтрастности. Цветовая кодировка диаметра. Мягкий атравматичныйрентгеноконтрастный кончик. Наличие катетеров как с боковыми отверстиями (для сохранения кровотока), так и без них. Устойчивость к липиодолу. Формы кончика: Sim 1, SIM1, SIM2, Bern, Vert. Длина: 100-117-125 см. Диаметр – 4-6 F
Катетер ангиографический 6-8F   (МРД, МПС)	Проводниковый катетер для интракраниальных эндоваскулярных вмешательств. Конструкция: проксимальная часть — нейлон, дистальная — полиуретан. Внутренняя выстилка — тефлон. Материал хаба — поликарбонат. Мягкий атравматичный кончик длиной 0.011″. Длина: 100 см. Наружный диаметр:  6F . Внутренний просвет катетера:  6-8F катетера — не менее .070″.форма кончика MPD-МРС-МРА.
Гемостатический Y-конектор	Пластиковый проводник с гемостатическим клапаном Balt- Quik-twistvalvelock, для легкого введения эндоваскулярных инструментов в сосуды головного мозга при лечении аневризм, мальформаций, сужения. Конструкция коннектора должен состоять из поступательного механизма открывания гемостатического клапана. Y-side arm adapter RYVA, RYVA Luer (125pcs) . Side arm with connecting tube and stop-cock
Устройство для закрытия места пункции	Устройство для закрытия места пункции бедренной артерии с помощью полигликолевой пробки. Дизайн: устройство состоит из рукоятки, шафта и пробки. Пробка размещена внутри дистального отдела шафта. Внутренний просвет шафта имеет канал для проводника, фиксирующего устройство в месте пункции. Материалы: пробка – полигликолевая кислота, неколлагеновая, биосовместимая, полностью резорбирующаяся (вода и углекислый газ) в течение 60-90 дней, вес пробки 10 мг, длина до установки – 7,2 мм, диаметр 5 F – 0,061″, 6 F – 0,073″, 7 F —  0,082″.  Размеры: 5 F, 6 F, 7 F.
Расходные материалы применяемые при механической тромбэктомии и суперселективном тромболизисе.
Микропроводник гидрофильный 0,014in	Управляемый гидрофильный микропроводник. Длина 200 см, длина дистальной части с платиновой оплеткой 10 см, диаметр дистального конца  0.014 in.
Стент интракраниальный Solitaire, стент-ретривер	Стент  интракраниальный для церебральных артерий для стентирования сосудов, стент-ретривер. Саморасширяющийсянитиноловый стент, извлекаемый и может быть доставлен и установлен одним оператором. Отделяется электролитически. Размер 4х15 мм, 4х20 мм, 6х20 мм, 6х30 мм.
Микрокатетер управляемый током кровикрови Rebar18,27	Микрокатетер для доставки интракраниальных стентов движимый по проводнику. Дистальный внутренний диаметр 0.021 дюйм. Наружный диаметр 2.8-2.3 fr. Проксимальный конец имеет стандартный льюеровский адаптер для облегченного присоединения аксессуаров. Совместим с диметилсульфоксидом.  Общая длина 158см.
Гидрофильный проводник 0,14	Микропроводник гидрофильный 0.014. • Гибридная технология • Диаметр 0,012” у дистальной и 0,014” у проксимальной части • Внутренняя часть из стали, в дистальной части из нитинола • Микрокатетер общей длиной 200 см, нитиноловой частью 40-60 см, формируемая часть микропроводника длиной 1,4 см, протяженность гидрофильного покрытия – 40 см
Внутричерепной поддерживающий катетер	Однопросветный гибкий композитный катетер переменной жесткости. Трубка катетера имеет гидрофильное покрытие. Трубка внутричерепного поддерживающего катетера видима при рентгеноскопии. Внутренний просвет внутричерепного поддерживающего катетера позволяет использовать проводники диаметром до 0,038 дюйма. Катетер поставляется стерильным, апирогенным и предназначен только для однократного применения. Размеры внутреннего диаметра ID 0,058″ и  ID 0,072″. Длина от 105 до 130 см. Длина гибкого дистальног конца 8 см.
Катетер направляющий для дистального доступа 6-8 F	Наружный диаметр 6-8F, внутренний диаметр не менее 1.78 мм (0.070). Длина 105-135 см. Гибкий дистальный конец 8 см. Кончик изогнутый под углом 45 градусов.
Расходные материалы для экстракраниального и интракраниального стентирования и ангиопластики.
Система  защиты от дистальной эмболии	Система защиты от дистальной эмболии. Поперечный профиль микрокатетера для доставки 3.2Fr. Совместим с проводниками 0.014″ или  0.018″. Длина проводника 320см с возможностью укорочения до 190см и использование оставшегося проводника для «быстрой» навигации через Rx порт. Фильтр должен полностью убираться в доставляющий катетер при доставке. При удалении фильтр должен полностью убираться в катетер 4.2Fr.
Стент	Стент для сонных артерий, cамораскрывающийсянитиноловый стент на системе доставки с Rх портом  на растоянии 28 см от кончика катетера. Стент должен быть анатомически суживающейся («бутылкообразной») формы. Не иметь расширяющихся концов.  Толщина стенки стента 0.0088″. Совместимость с проводником 0.014″. Рабочая длина доставляющего катетера 135 см. Диаметр стента 8х6, длина 30 или 40 мм. Стент должен иметь открытую ячейку и одинаковую радиальную устойчивостью по всей длине. Стерильная упаковка.
Катетер  баллонный	Периферический баллонный катетер, монорельсовый. Совместимость с проводником – .014″. Материал проксимальной части – нержавеющая сталь. Материал баллона — Дюралин. Диаметр шафта, не более: проксимальная часть – 3.3F, дистальная часть – 3.3F. Гидрофильное покрытие дистальной части. Рентгеноконтрастные маркеры: двойные, «затопленные», иридиево-платиновые. Давление: номинальное – 10 атм., RBP – 14 атм (12 атм для баллона диаметром 7мм). Дистальные 25 см. баллонного катетера имеют коаксиальное строение.  Диаметр баллона: 4х15 мм, 5х20 мм, 6х20 мм.
Стент изолирующий	Эмболизирующее устройство — интракраниальный стент. Изолирующий стент для гигантских и фузиформных аневризм. Представляет собой самораскрывающуюся плетеную конструкцию из 2-х видов проволки : кобальт-хромовой  и платиновой.  Проводник имеет гибкий, рентгенконтрастный 20 мм дистальный кончик и жесткую устойчивую проксимальную часть. Стент совместим с микрокатетером с внутренним диаметром 0.027″.
Микрокатетер	Микрокатетер с отверстием на дистальном конце движимый по проводнику. Внутренний диаметр проксимального конца и дистального конца не более 0.027″. Внешний диаметр прокимального конца не более 3.2F, внешний диаметр дистального конца не более 2.8F. Совместим с проводником 0.021″. Общая длиина катетера 135 см, рабочая длина 110.         2.8F/3.2F 0.027″ 135 cm
Внутричерепной стент-имплант	Самораскрывающийся реконструирующий внутричерепной стент с хорошей радиальной силой, изготовленный из 16 нитиноловых стоек (внешняя часть стента) и 48 нитиноловых стоек (внутренняя часть стента – рабочая длина) • 4 проксимальных и 4 дистальных маркера, а также 2 вольфрамовые нити для лучшей визуализации стента и четкой видимости проточной части стента • Совместим с микрокатетерами 0,027” • Общая длина вала 185 см до 215 см • Доступен для размеров сосудов 2,5-5,0 мм • Рабочая длина – 7 -48 мм • Длина стента (общая) – 13 – 55 мм • Возможна репозиция стента с 80% его полной длины.
Внутричерепной стент	• Плетеный стент изготовленный из нитинола • 3 дистальных и 3 проксимальных маркера, а также 2 тканные пряди титана для лучшей визуализации стента • Совместим с микрокатетерами диаметром 0,017” • Доступен в размерах: 2 мм х 17 мм; 2 мм х 25 мм; 2,5 мм х 16 мм; 2,5 мм х 24 мм; 3 мм х 17 мм, 3 мм х 22 мм
Стент	Самораскрывающийся интракраниальный стент для ремоделирования сосудов
Катетер  баллонный коронарный	Периферический баллонный катетер, монорельсовый. Совместимость с проводником – .014″. . Рентгеноконтрастные маркеры: двойные, «затопленные», иридиево-платиновые. Давление: номинальное – 10 атм., RBP – 14 атм (12 атм для баллона диаметром 7мм). Дистальные 25 см. баллонного катетера имеют коаксиальное строение.  Диаметр баллона: 1,5-4,5 мм
Коронарная стентовая система	Коронарная стентовая система элюирующаяэверолимус, размерами (мм): диаметром: 2.25; 2.5; 2.75; 3.0; 3.5; 4.0; длиной: 8; 12; 15; 18; 23; 28; 33; 38,
Индефлятор	Шприц с манометром для интервенционных процедур. Градуировка шкалы манометра от -1 до 24 атм.
Баллонныйоклюзионныйкатетер	Баллоныподатливые, экстраподатливые – для бифуркации сосудов, вал баллона:наружный диаметр проксимальной части – 2,8F, дистальной части – 2,1F, вал с двумя просветами (коаксиальная система) – один для раздувания и сдувания баллона, второй совместим с DMSO, клеем и спиралями; баллон с изменяемой формой, доступные размеры:4мм/10мм; 4мм/15мм; 4 мм/20мм; 4 мм/11мм, дистальный кончик – 5 мм
Окклюзионная балоннаясистема	Баллонный катетер для временной окклюзии при нейро процедурах. Мягкий баллон диаметром 4 мм, смонтированный на катетере длиной 150 мм. Профиль нераздутого баллона не более 2.3F . Диаметр баллона 4 мм, длина 10 мм. Длина кончика катетера 4 мм.  Совместимость с проводником 0.010″, который должен поставляться в комплекте. Один проводник должен использоваться для навигации и окклюзии системы. Проксимальный диаметр катетера не более 2.8 F, дистальный — 2.2 F,
Окклюзионный баллонный микрокатетер	Ремоделирующий сверхмягкий двухпросветный баллон низкого давления для дистальных церебральных сосудов. Гидрофильное покрытие как катетера, так и баллона, уменьшение гидрофильных характеристик баллона при его инфляции.DMSO-совместимость. Длина катетера 160 см. Максимальныйдиаметрбаллона 6 мм, длина 7,9,12,и 20 мм.

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ — Большая Медицинская Энциклопедия

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ [рентгено- (по имени В. Рентгена) + греч. endon внутри + лат. vasculum небольшой сосуд; хирургия] — совокупность внутрисосудистых чрескатетерных диагностических и лечебных манипуляций, осуществляемых под рентгеновским контролем.

Термин «рентгеноэндоваскулярная хирургия» был предложен в 1979 г. Б. В. Петровским и И. X. Рабкиным на V Всесоюзном симпозиуме по рентгеноконтрастным и внутрисердечным методам исследования. Развитию Р. х. способствовало совершенствование диагностических методов, связанных с катетеризацией сосудов, в первую очередь артериографии (см.). Р. х. представляет собой переход от диагностического внутрисосудистого вмешательства к лечебному. Методы рентгеноэндоваскулярной хирургии дают возможность избирательного леч. воздействия на пораженный орган в условиях минимальной травмы.

Методы Р. х. делятся на три основные группы: эндоваскулярная эмболизация, эндоваскулярная дилатация и длительная регионарная инфузия.

Эндоваскулярная эмболизация основана на введении в сосуд через катетер какого-либо материала (эмбола), временно или постоянно обтурирующего просвет сосуда. Этот метод используют для остановки кровотечения, искусственной ишемизации опухолей, для функционального выключения органа, а также для устранения аневризм и артериовенозных свищей. В качестве эмболов применяют различные материалы: аутоткани (кровяной сгусток, мышцы, жировую ткань), стекло, пластмассу, металлы. Эмболы из аутотканей иммунологически инертны, стерильны, и их легко получить. Хорошим эмболизирующим материалом является свернувшаяся кровь. Благодаря своей эластичности кровяной сгусток хорошо заполняет просвет сосуда. Для ускорения образования сгустка в кровь, полученную от больного, добавляют тромбин или тромбоциты. Кровяной сгусток пригоден только для временной окклюзии сосуда (от нескольких часов до нескольких суток), т. к. он быстро подвергается лизису. Для более длительной окклюзии применяют эмболы из окисленной целлюлозы (оксицеля) и из желатиновой губки (гельфама), используемых в хирургии в качестве гемостатиков.

В качестве постоянных эмболов, не подвергающихся лизису и фрагментации, используют шарики из нержавеющей стали, свинца, силико-низированной резины. Все эти материалы должны быть химически инертны, непирогенны, нетоксичны и желательно рентгеноконтрастны, не должны обладать антигенными свойствами. Удобнее пользоваться губчатыми материалами, к-рые проходят через катетер в сжатом состоянии, а попав в кровеносное русло, разбухают и хорошо заполняют просвет сосуда. К таким материалам относится, напр., ивалоновая губка (поливиниловый спирт). Для постоянной эмболизации используют также тканевые клеи: изобутиловый клей (букрилат) и преполимер полиуретана, к-рые быстро полимеризуютея в крови и создают пенообразную массу, плотно окклюзирующую сосуд. К сожалению, эти материалы токсичны, с ними неудобно работать, возможно закупоривание катетера, приклеивание материала к стенкам сосуда и вырывание эмбола при удалении катетера из сосуда. Гиантурко (С. Gianturco) в 1975 г. предложил использовать в качестве эмбола тонкую стальную пружинку с прикрепленным на конце пучком шерстинок, способствующих тромбообразованию. Пружинка проходит сквозь катетер в расправленном виде, а попадая в сосуд, свивается в спираль, заполняет его просвет. Ф. А. Сербиненко в 1973 г. предложил и апробировал в клинике катетер со съемным раздувающимся микробаллончиком, к-рый становится постоянным нелизирующимся эмболом в зоне аневризм и патол. соустий сосудов головного мозга (см. Аневризма сосудов головного мозга).

Наиболее частым показанием к эндоваскулярнон эмболизации являются кровотечения (см.). Особое значение имеет эмболизация при острых, опасных для жизни кровотечениях, при к-рых консервативное лечение безуспешно, а оперативное вмешательство сопряжено с большим риском из-за тяжелого состояния больного. Остановка кровотечения с помощью эндоваскулярнон эмболизации позволяет в таких случаях вывести больных из шока, стабилизировать состояние, улучшить деятельность сердечно-сосудистой системы и затем уже, если это необходимо, произвести оперативное вмешательство.

Рис. 1. Ангиограммы левой бронхиальной артерии (бронхиальной ветви грудной части аорты) при легочном кровотечении (а) и после эндоваскулярной эмболизации кровоточащего сосуда (б): а — стрелкой указано скопление рентгеноконтрастного вещества за пределами сосудистого русла (рентгенологический признак кровотечения), б — стрелкой указана культя ствола левой бронхиальной артерии.

Эндоваскулярную эмболизацию можно применять при желудочно-кишечных кровотечениях (см.). Источник кровотечения определяют с помощью рентгенол. исследования или эндоскопии и уточняют с помощью селективной артериографии. При этом катетер вводят максимально близко к предполагаемому источнику кровотечения. Путем эмболизации удается остановить кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из слизистой оболочки желудка, напр, связанное с обширной травмой, хирургической операцией или сепсисом, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Метод эндоваскулярной эмболизации применяют и для остановки кровотечения из дистальных отделов жел.-киш. тракта, источником к-рых часто бывают дивертикулы кишечника. При этом необходимо учитывать, что кишечник не имеет такого мощного коллатерального кровоснабжения, как желудок и двенадцатиперстная кишка. При поражениях печени и прежде всего при травмах, к-рые обычно сопровождаются массивными кровотечениями, особенно при ранениях правой доли печени, селективная артериография (см. Целиакография) позволяет точно определить источник кровотечения, а эндоваскулярная эмболизация — быстро и надежно остановить его. В связи с тем, что эмболизация производится избирательно, ишемия отдельных участков печени не сопровождается нарушением ее функции. Однако следует опасаться прерывания кровотока по желчно-пузырной артерии (a. cystica), что может привести к некрозу желчного пузыря. Интерес представляет эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий (бронхиальных ветвей грудной части аорты, Т.) при легочных кровотечениях (см. Легочное кровотечение), развившихся на почве аномалий сосудов, туберкулеза, хрон. пневмонии, аспергиллеза, опухоли и др. (рис. 1). После эмболизации бронхиальных артерий у больных хрон. пневмонией, кроме остановки кровотечения, также уменьшается выделение мокроты.

Имеются данные об успешном лечении некорригируемого носового кровотечения (см.) с помощью селективной катетеризации и эмболизации кровоточащих мелких сосудов.

Перспективным является применение эндоваскулярной эмболизации для нарушения кровоснабжения опухолей. Предоперационная обтурация питающих опухоль сосудов эмболами приводит к тому, что васкуляризация опухоли и ее размеры уменьшаются, и это значительно облегчает удаление опухоли и снижает опасность попадания опухолевых клеток в системный кровоток во время операции. Эндоваскулярная эмболизация может применяться и с паллиативной целью, при этом уменьшаются размеры опухоли, устраняется опасность кровотечения, прекращаются боли. Этот метод используется при опухолях почек, легких, описаны случаи его применения при неоперабельных опухолях желудка, опухолях печени, прямой кишки.

Рис. 2. Ангиограммы селезеночной артерии у больной аутоиммунной гемолитической анемией до (а) и после эндоваскулярной эмболизации (б): стрелкой указана культя селезеночной артерии; исчезновение сосудистого рисунка селезенки свидетельствует о функциональном выключении органа.

Эндоваскулярная эмболизация может производиться при необходимости функционального выключения того или иного пораженного органа. Так, она находит применение в тех случаях, когда показана спленэктомия при нек-рых заболеваниях системы крови (рис. 2). Эндоваскулярная эмболизация применяется для билатеральной функциональной «нефрэктомии» у больных в терминальной стадии почечной недостаточности (см.) как этап подготовки к пересадке почки.

Представляет интерес эндоваскулярная эмболизация при различных сосудистых аномалиях — аневризмах, артериовенозных свищах. Так, описаны успешные результаты эмболизации легочных сосудов при множественных артериовенозных свищах в легких. С помощью этого метода можно ликвидировать артериовенозные свищи, возникшие как осложнение пункционной биопсии почки, аневризмы сосудов почек, общей или собственной печеночной артерии. Возможность селективно катетеризировать и эмболизировать такие мелкие сосуды, как артериолы, открывает большие перспективы лечения ангиодисплазий (см. Кровеносные сосуды).

Эндоваскулярная эмболизация широко применяется в нейрохирургии, гинекологии, а также в других областях медицины. Сама процедура безболезненна, но после нее могут появиться боли, лихорадка, рвота, очевидно, связанные с инфарктом в зоне, кровоснабжаемой эдоболизированным сосудом. Возможна также фрагментация эмбола, особенно кровяного сгустка и желатиновой губки, и его миграция в дистальные отделы сосуда. Опасность осложнений заставляет высказаться за осторожное применение эндоваскулярной эмболизации, ограничивая ее показания пока только теми случаями, в к-рых велик риск оперативного вмешательства, и рекомендовать применять этот метод в центрах с большим опытом селективных ангиографических исследований, специалистами, прошедшими специальную подготовку по рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Эндоваскулярная дилатация стала применяться после появления работ Доттера (Ch. Т. Dotter) с соавт. (1964) и Портсманна (W. Portsmann) с соавт. (1973), предложивших метод расширения просвета сосуда при его атеросклеротической окклюзии или стенозе с помощью специальных катетеров. В настоящее время этот метод широко используют для лечения не только атеросклеротических, но и других поражений артерий многих органов и систем организма. Эндоваскулярная дилатация сосудов показана при окклюзиях или стенозах сосудов протяженностью не более 100 мм, сопровождающихся тяжелой ишемии органов или тканей, в случае невозможности проведения реконструктивной операции.

Рис. 3. Ангиограммы поверхностной бедренной артерии с участком стеноза до (а) и после (б) эндоваскулярной дилатации: а — стрелкой указан суженный участок сосуда; б — стрелкой указан тот же участок, расширенный до нормального диаметра.

Сущность метода заключается в пункции сосуда с последующим проведением металлического проводника проксимальнее стенозированного участка сосуда. После этого в сосуд проводят специальный катетер с эластичным баллоном, к-рый под контролем рентгеноскопии устанавливают в зоне стеноза и заполняют рентгеноконтрастным веществом, что увеличивает объем баллона. Затем рентгеноконтрастное вещество отсасывают и баллон спадается. Эту манипуляцию повторяют несколько раз. В течение всей процедуры и после нее вводят антикоагулянты и антиагреганты. Эффективность дилатации документируют путем контрольной ангиографии (рис. 3).

Благоприятные результаты эндоваскулярной дилатации почечной артерии получены при вазоренальной гипертензии. Эндоваскулярная дилатация дает положительный эффект при стенозах почечных артерий, обусловленных не только атеросклерозом, но и фиброзно-мускулярной дисплазией. В последнем случае стеноз ликвидируется частично за счет растяжения, а также за счет разрыва волокон фиброзной ткани.

Рис. 4. Коронарограммы при стенозе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии до (а) и после (6) эндоваскулярной дилатации: а — стрелкой указан суженный участок сосуда; б — стрелкой указан тот же участок, расширенный до нормального диаметра.

Положительные результаты, полученные при дилатации периферических артерий, позволили в 1977 г. Грюнтцигу (A. R. Gruntzig) осуществить эндоваскулярную дилатацию коронарных артерий при их стенозе. В СССР эндоваскулярную дилатацию коронарной артерии (рис. 4) впервые выполнили в 1982 г. И. X. Рабкин и А. М. Абугов. Эндоваскулярная дилатация коронарных сосудов показана больным не старше 60 лет, с длительностью заболевания не более 1—2 лет, с выраженными загрудинными болями, не купирующимися с помощью лекарственных средств, с проксимальным некалыщнированным стенозом протяженностью не более 10 мм, закрывающим просвет одной из коронарных артерий более чем на 70%. У этих больных должна быть нормальная функция левого желудочка и достаточная проходимость дистальных отделов коронарных артерий.

Несмотря на кажущуюся простоту, использование метода требует большого навыка. Манипулирование катетером в суженном просвете коронарной артерии может вызвать прерывание кровотока, отрыв атероматозных масс или отслоение внутренней оболочки, обусловив развитие инфаркта миокарда. В этом случае необходимо экстренное оперативное вмешательство аортокоронарное шунтирование (см. Артериализация миокарда). По данным различных исследователей, частота таких осложнений достигает 10—13%. Противопоказанием к дилатации является диффузный или множественный стеноз нескольких крупных ветвей коронарных артерий, стенозы протяженностью более 20 мм, резкие изгибы и перекруты артерий, эксцентрически расположенный участок стеноза, при к-ром катетер может пенетрировать атеросклеротическую бляшку или стенку сосуда. В настоящее время в мире выполнено более 1200 эндоваскуляр-ных дилатаций коронарных артерий с благоприятным результатом в 85% .

Длительная регионарная инфузия. Эффективность лечения многих тяжелых заболеваний зависит от возможности создания в патол. очаге стопкой высокой концентрации лекарственного средства. При обычных методах лекарственной терапии это часто бывает неосуществимо в связи с общим токсическим действием лекарственного средства, нарушением кровообращения в патол. очаге вследствие окклюзии питающей артерии или других причин. Использование метода внутриартсрпальной инфузии путем катетеризации регионарной артерии с непрерывным капельным введением препарата дает возможность создать в пораженном органе постоянную высокую концентрацию лекарственного средства. Одновременно можно провести ангиографию, к-рая дает представление о состоянии кровообращения в очаге поражения.

Метод длительной регионарной инфузии, впервые примененный в клинике в 1959 г. Салливеном (R. Sullivan) как метод регионарной химиотерапии рака, в настоящее время находит все более широкое применение, обосновываются и расширяются аспекты его использования. Опыт применения метода длительной регионарной инфузии показал его высокую эффективность не только при онкологических заболеваниях, но и при различной сосудистой патологии, связанной с нарушением фибринолитической активности крови при кровотечениях, различных воспалительных заболеваниях и неотложных состояниях в хирургии.

Наиболее широкое распространение метод нашел при острых и хронических тромбоэмболических поражениях сосудов, особенно у больных с высоким операционным риском при тромбозах после операций на сосудах. Длительная регионарная инфузия должна применяться в комплексе с другими методами лечения, в т. ч. и с оперативными.

Библиография: Климанский В. А. и др. Подавление функции селезенки методом эмболизации селезеночной артерии, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 25, № 10, с. 36, 1980, библиогр.; Кузин М. И. и Волынский Ю. Д. Лечение легочного кровохарканья эмболизацией бронхиальных артерий, Хирургия, № 6, с. 132, 1978; Рабкин И. X. Рентгено-эндоваскулярная хирургия, там же, № 4, с. 82, 1980, библиогр.; Рабкин И. X., Старикова В. Б. и Еремина Г. В. Терапевтическая эмболизация сосудов, Тер. арх., т. 51, № 11, с. 38, 1979; Рабкин И. X. и др. Опыт лечебной эмболизации бронхиальных артерий при легочном кровотечении и кровохарканья, Хирургия, № 12, с. 8, 1979; Dоtter С. Т. а. о. Injectable flow-guided coaxial catheters for selective angiography and controlled vascular occlusion, Radiology, v. 104, p. 421, 1972; Ring E. J. a. Mac Lean G. K. Interventional radiology, principles and techniques, Boston, 1981; Van Andel G. J. Percutaneous transluminal angioplasty, Amsterdam, 1976.

И. X. Рабкин.