Диуретики при хсн

Содержание

Диуретические средства в лечении ХСН

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН.

Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости. То, что характеризуется как отеки, представляет собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве. Поэтому для выделения этой жидкости из организма необходимо осуществление трех этапов:

1. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло.

Для осуществления первого этапа используются активные мочегонные средства (диуретики), которые за счет снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления облегчают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. На этом этапе эффективно применение гемодинамически активных препаратов (положительные инотропные средства), и особенно – нейрогормональных модуляторов (иАПФ, АРА). Важным подспорьем на этом этапе является повышение онкотического (введение препаратов плазмы или альбумина) и осмотического давления (применение антагонистов альдостерона, усиливающих ионообмен и уменьшающих выраженность гипонатриемии разведения).

2. Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации.

На этом этапе эффективно применение препаратов, усиливающих почечную фильтрацию. При мерцательной аритмии целесообразно использовать невысокие дозы дигоксина. При гипотонии и синусовом ритме используются положительные инотропные средства, из которых выделяется допамин. За счет влияния на допаминергические рецепторы этот препарат увеличивает долю почечного кровотока. При уровне САД выше 100 мм рт. ст. эффективно применение эуфиллина.

3. При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма. Как раз в осуществлении этого этапа незаменимыми являются собственно диуретики.

Только при выполнении трех перечисленных условий удастся достичь положительного диуреза и начнется процесс дегидратации.

Следовательно, диуретики выполняют функцию лишь одного из компонентов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.

Как это ни странно, но серьезных плацебо контролируемых исследований по применению диуретиков практически не проводилось (за исключением антагонистов альдостерона), поэтому все положения основываются на мнении экспертов. Формально это должно соответствовать степени доказанности С, однако эксперты Европейского общества кардиологов сделали исключение и, учитывая громадный практический опыт по лечению мочегонными, степень доказанности повышена до А (см. также табл. 1).

Таблица 1

Показания. Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН

Показания

Стартовая доза

Макс. доза

Длительность действия

Тиазидные

Петлевые

ИКАГ

Калий-сберегающие

Гидрохлоротиазид

Индапамид СР

Хлорталидон

Фуросемид

Буметанид

Этакриновая к–та

Торасемид

Ацетазоламид

Спиронолактон**

Триамтерен***

II–III ФК (СКФ>30мл/мин)

II ФК (СКФ>30мл/мин)

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)

Декомпенсация ХСН

Гипокалиемия

25 мг x 1-2

1,5 мг x 1

12,5 мг x 1

20 мг x 1-2

0,5 мг x 1-2

25 мг x 1-2

10 мг x 1

250 мг x 1
3–4 дня с перерывами 10–14 дней*

50 мг x 2

200 мг/сут

4,5 мг /сут

100 мг/сут

600 мг/сут

10 мг/сут

200 мг/сут

750 мг/сут

300 мг/сут

200 мг/сут

6–12 час

36 час

24–72 часа

6–8 час

4–6 час

6–8 час

12–16 час

12 час

До 72 час

8–10 час

* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применении неуонкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мс (или невозможности использования) спиронолактона

Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

1. Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из шести основных целей при лечении ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть даже негативным.

2. Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, т. к. они, как сказано выше, не замедляют прогрессирования ХСН.

3. Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

4. Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

5. Диуретики разделяются на группы, соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных. [20, 177, 205, 206, 213–215] ^

6. Основную роль в лечении отечного синдрома у больных с ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики.

Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30–50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30–50 мл / мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

Гипотиазид – основной представитель класса тиазидных диуретиков, применяется, как правило, у больных с умеренной ХСН (II ФК), и должен рассматриваться как стартовый препарат для лечения отечного синдрома. Стартовая доза препарата 25 мг, максимальная 100 мг, т. к. при ее превышении, диуретический эффект увеличивается минимально, а риск типичных побочных явлений существенно возрастает. Как и у всех активных мочегонных салуретиков, в том числе и петлевых (действие основано на снижение реабсорбции натрия и осмотически связанной жидкости) основными недостатками являются гиперактивация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости, а также электролитные расстройства (гипокалиемия и гипомагниемия). На третьем месте по значимости идут метаболические нарушения, вызываемые гипотиазидом за счет уменьшения циркулирующей крови (повышение уровня глюкозы и ХС).

Поэтому применение и тиазидных и петлевых диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, антагонисты альдостерона) и калийсберегающими препаратами (антагонисты альдостерона, реже триамтерен). Следует помнить, что гипотиазид, при всех своих положительных эффектах, препарат, требующий аккуратного и правильного применения, во избежании серьезных нежелательных явлений.

Индапамид по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид, однако данных по его применению в лечении ХСН в настоящее время недостаточно. Еще один представитель этого класса диуретиков – хлорталидон обычно используется в лечении больных с АГ, однако также как индапамид, может быть применен у пациентов с начальным стадиями ХСН при сохранной фильтрационной функции почек.

К сожалению, в России не зарегистрирован самый сильный из современных тиазидных диуретиков – метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг), который в США рассматривается как основное дополнение к петлевым диуретикам при рефрактерном отечном синдроме.

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации >5 мл / мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности. На сегодня именно петлевые диуретики – основа лечения отечного синдрома при ХСН.

Безусловным лидером в лечении отечного синдрома на протяжении более 40 лет является фуросемид. Препарат применяется как в виде внутривенных инъекций, особенно при обострениях ХСН, так в виде таблеток для длительного поддерживающего лечения пацентов со II–IV ФК ХСН. Дозы фуросемида – стартовая обычно 20–40 мг, максимальная до 500–600 мг, хотя имеются сведения об использовании гораздо больших доз (до 1800 мг). Диуретический эффект препарата длится 6–8 часов, поэтому сегодня для лечения наиболее тяжелых пациентов может быть рекомендовано двукратное (а в критических состояниях и трехкратное) в сутки применение фуросемида, как альтернатива увеличению однократной дозы.. Применение фуросемида чревато теми же побочными реакциями, что и при использовании гипотиазида. Наиболее серьезными можно считать гипокалиемию и гипомагниемию, повышение активности РААС, гипергликемию и увеличение уровня ХС. Выход из положения – применение адекватных доз и сочетание с блокаторами РААС (иАПФ, АРА) и особенно с антагонистами альдостерона, позволяющими предотвращать электролитные нарушения.

Этакриновая кислота (стартовая доза 25–50 мг / сут, максимальная до 250 мг) по диуретическим свойствам мало отличается от фуосемида, хотя по химической структуре это единственный диуретик не содержащий в молекуле остатков сульфомоильной кислоты. Поэтому при привыкании и снижении эффективности фуросемида может быть обоснован временный перевод «диуретикзависимых» больных на прием этакриновой кислоты. В поздних стадиях ХСН, при рефрактерном отечном синдроме возможно сочетание фуросемида и этакриновой кислоты.

Аналогичным с фуросемидом и этакриновой кислотой диуретическими свойствами обладает и буметанид – стартовая доза 0,5–1,0 мг, максимальная до 10 мг. Следует отметить, что в России буметанид обычно применяется в дозах, не превышающих 2 мг, что в тяжелых случаях, безусловно, мало, для достижения оптимального диуреза. Поэтому сложилось мнение, что буметанид слабее фуросемида, хотя это неверно.

В 2006 году в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. Стартовая доза препарата 5–10 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 100–200 мг в сутки.

Торасемид типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид, Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость, по сравнению с фуросемидом причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида.

При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется (метаболизм в печени = 80 %).

Но главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности связанные с одновременной блокадой РААС.

Доказан дозозависимый блокирующий эффект торасемида на стимулируемый ангиотензинном II вход кальция в клетки.

В многочисленных исследованиях показаны антиальдостероновые эффекты торасемида, сопровождающиеся улучшением диастолических свойств миокарда.

Таким образом, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС).

В сравнительных контролируемых исследованиях с фуросемидом, торасемид продемонстрировал более высокую клиническую эффективность и переносимость, а также способность уменьшать число повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН. В исследовании в TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации (уровень доказанности В). Поэтому торасемид обосновано считается диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных с ХСН, по мнению АКК / ААС.

Ингибиторы карбоангидразы, как следует из названия, блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10–15 %). Как самостоятельные диуретики ингибиторы карбоангидразы в лечении ХСН почти не применяются из–за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения, активность ацетозаламида падает, что требует перерыва в лечении.

Поэтому ацетоазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и, или петлевых). Назначаемый в дозах по 0,25 мг трижды в день в течение трех – четырех дней с двухнедельным перерывом этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказанности В).

Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40 % больных с ХСН (степень доказанности С).

Хроническая сердечная недостаточность

Рекомендации ВНОК

Опубликовал Константин Моканов

Мочегонные лекарства при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность — это заболевание, при котором сердце перекачивает недостаточно крови. Оно вызывает задержку жидкости в организме, отеки, одышку и быстрое увеличение массы тела. Чтобы уменьшить тяжесть этих симптомов, больным рекомендуется ограничивать потребление жидкости — не более 1,5-2 литров в сутки. Если сердечная недостаточность легкая или умеренная, то в этом может и не возникнуть необходимости. Но в тяжелых случаях нужно не только ограничивать питье, а еще и принимать мочегонные лекарства.

Мочегонные лекарства при сердечной недостаточности: за и против

Прежде всего, изучите основную статью «Сердечная недостаточность: симптомы, диагностика, лечение«. Узнайте, как снять отеки и уменьшить одышку. Прочитайте о народных методах лечения. Разберитесь, что такое фракция выброса и что означает функциональный класс, который присвоен вашей сердечной недостаточности. Выясните, как действуют лекарства, которые вам назначили, и какие могут быть побочные эффекты от них. Посмотрите также видео:

магний-В6 — нормализует артериальное давлени и сердечный ритм;
коэнзим Q10 — омоложение сердца;
L-карнитин — быстро сделает вас бодрее, прибавит энергии;
таурин — натуральное мочегонное, от отеков.

Читайте подробнее:

Чтобы контролировать суточный объем потребляемой жидкости, наладьте его учет. Контролируйте все, что вы пьете, — воду, чай, компот, соки, суп. Уменьшите размеры чашек, из которых пьете, и выпивайте не более одной чашки за раз. Когда едите суп, съедайте гущу, а бульон оставляйте.

Обратите внимание на низко-углеводную диету. Она приводит в норму уровень инсулина в крови. А ведь инсулин — один из основных гормонов, вызывающих задержку жидкости. Вам не желательно, чтобы в крови было его больше, чем нужно. Также низко-углеводная диета нормализует артериальное давление. Она подходит людям, у которых нет серьезных заболеваний почек. На этой диете можно ослабить ограничения по питью жидкости и уменьшить дозировки мочегонных препаратов. Обсудите с врачом, можно ли вам перейти на нее.

Изучите статью «Сердечная недостаточность: ответы на частые вопросы пациентов«, чтобы узнать:

как улучшить результаты лечения, продлить жизнь;
что делать, если масса тела больного быстро увеличивается;
какую диету нужно соблюдать;
как не запутаться в многочисленных лекарствах, которые нужно принимать;
можно ли заниматься сексом;
работа и инвалидность, вождение автомобиля и перелеты на самолете.

Сердцебиение, проблемы с пульсом?

Чудодейственное средство от аритмии!

→ Изучите отзывы пациентов о нем

Беспокоит ИБС, пугает инфаркт?

Избавьтесь от стенокардии быстро.

→ Узнайте здесь подробнее…

Повышенный холестерин? Атеросклероз?

Появился способ легко очистить сосуды.

→ Читайте здесь, что реально помогает…

Мочегонные лекарства

Мочегонные лекарства часто назначают при сердечной недостаточности, чтобы вывести лишнюю жидкость из организма. Также эти препараты называются диуретики. Их принимают 1-3 раза в день, как назначит врач.Бывают случаи легкой сердечной недостаточности, которую удается компенсировать с помощью перехода больного на здоровый образа жизни. Если отеков нет, то мочегонные лекарства принимать не надо! Но, как правило, назначения диуретиков избежать не удается, потому что никакие другие препараты не могут уменьшить отеки. Нужно начинать лечение с самых слабых мочегонных лекарств в низких дозах. Подробности смотрите в таблицах, которые приведены ниже. Врач будет постепенно повышать дозировку, если пациент хорошо переносит прием лекарств. Со временем обнаружится минимальная доза, которой достаточно, чтобы больной чувствовал себя стабильно неплохо.

Читайте о мочегонных лекарствах:

Мочегонные лекарства не устраняют причину сердечной недостаточности, а лишь временно уменьшают отеки. Поэтому нужно стараться принимать как можно более слабый диуретик в минимальной дозе, которой достаточно, чтобы помочь вам. Поддерживайте свое сердце, ведя здоровый образ жизни, чтобы не пришлось переходить на более мощный мочегонный препарат или повышать дозу. При сердечной недостаточности мочегонные лекарства нужно принимать всегда вместе с другими препаратами, которые относятся к группам: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, бета-блокаторы. Если пить мочегонные средства без дополнительных лекарств, то организм приспособится к их действию, компенсирует его, и эффекта от лечения почти не будет.

Симптомы, при которых нужно назначать мочегонные лекарства:

отеки нижних конечностей;
асцит — скопление жидкости в брюшной полости;
влажные хрипы или жидкость в полости легких.

Мочегонные лекарства при сердечной недостаточности нужно принимать каждый день, как минимум 1 раз в сутки или чаще. Никаких перерывов по своей инициативе делать нельзя. Принимать через день или еще реже — смертельно опасно. Самовольная отмена лекарств, уменьшение дозировок или частоты приема — основная причина декомпенсации сердечной недостаточности и гибели больных.

Потребление соли нужно ограничить до 3 граммов в сутки. Это немало, на самом деле. Полностью исключить соль при сердечной недостаточности рекомендуют только в тяжелых случаях. Обсудите с врачом, сколько соли вам можно есть. Мочегонные препараты не только выводят лишнюю соль и жидкость из организма, но еще и понижают артериальное давление. Благодаря этому, уменьшается нагрузка на больное сердце.

Действующее вещество	Торговые названия	К какой группе относится
Гидрохлортиазид	Гипотиазид	Тиазидные диуретики
Индапамид	Арифон	Тиазидоподобные диуретики
Фуросемид	Лазикс	Петлевые диуретики
Торасемид	Диувер, Бритомар и другие	Петлевые диуретики
Спиронолактон	Верошпирон, Инспра	Антагонисты альдостетона
Ацетазоламин	Диакарб	Ингибиторы карбоангидразы

Гипотиазид и индапамид (Арифон) — самые слабые мочегонные препараты. Фуросемид и торасемид — более мощные. Диакарб и антагонисты альдостерона — важные вспомогательные лекарства, усиливающие действие основных мочегонных средств.

Функциональный класс (ФК) СН	Какие диуретики назначают
I	Мочегонные лекарства не назначают
II	Гипотиазид или Индапамид или торасемид + антагонисты альдостерона 100-150 мг в сутки
III (обострение заболевания)	Петлевые диуретики + тиазидные + антагонисты альдостерона 100-300 мг в сутки + Диакарб 3-дневными курсами
III (поддерживающее лечение)	Петлевые диуретики + антагонисты альдостерона в уменьшенных дозах + Диакарб 3-дневными курсами
IV	Петлевые диуретики в капельницах или уколах + тиазидные + антагонисты альдостерона 100-300 мг в сутки + Диакарб 3-дневными курсами + при необходимости механическое удаление накопившейся жидкости

Лечение сердечной недостаточности умеренной тяжести рекомендуется начинать с тиазидных или тиазидоподобных мочегонных лекарств. Однако, они не эффективны при почечной недостаточности. Как правило, со временем их приходится заменять или дополнять петлевыми диуретиками, к которым относятся фуросемид (Лазикс) и торасемид (Диувер, Бритомар). Больным сердечной недостаточностью торасемид подходит лучше, чем фуросемид. Если вам назначили фуросемид в таблетках — обсудите с врачом, не стоит ли его заменить на торасемид.

Антагонисты альдостерона — важные вспомогательные лекарства, которые назначают в дополнение к тиазидным и петлевым диуретикам. Препараты Верошпирон и Инспра блокируют действие гормона альдостерона. Этот гормон, помимо прочих своих эффектов, стимулирует замещение сердечной мышцы рубцовой тканью, которая не перекачивает кровь. Мешая этому процессу, антагонисты альдостерона влияют на одну из причин сердечной недостаточности. Напомним, что «основные» мочегонные лекарства причину заболевания ничуть не устраняют, а лишь приглушают симптомы.

Популярные диуретики: подробная информация

Антагонисты альдостерона при сердечной недостаточности назначают больным, у которых фракция выброса ниже 30%, а также тем, кто перенес инфаркт миокарда. Креатинин в крови должен быть ниже 200 ммоль/л, а калий — ниже 5,2 ммоль/л. Обсудите с врачом, нужно ли вам принимать какой-то из препаратов, относящийся к антагонистам альдостерона. Самовольно не назначайте себе эти таблетки. Они могут вызвать повышенный уровень калия в крови и другие побочные эффекты. Лекарство Инспра не вызывает у мужчин увеличение грудных желез (гинекомастию) и, вероятно, не влияет на потенцию. Но оно стоит в десятки раз дороже, чем Верошпирон.

Возможные побочные эффекты мочегонных лекарств:

утомляемость, мышечная слабость — из-за дефицита калия в крови;
головокружения, обмороки;
онемение или покалывание в конечностях;
сердцебиение;
повышение сахара в крови;
подагра;
депрессия;
раздражительность;
недержание мочи;
снижение мужской потенции;
аллергические реакции.

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков:

у женщин — нарушения менструального цикла, рост лишних волос, огрубление голоса;
у мужчин — набухание груди, эректильная дисфункция.

Несмотря на серьезные побочные эффекты мочегонных лекарств, при сердечной недостаточности их нужно принимать по назначению врача. Потому что никакие другие средства не помогают избавиться от отеков. Действие этих препаратов заставляет больного чаще ходить в туалет. Поэтому их неудобно пить на ночь.

Растительные средства от сердечно-сосудистых заболеваний:

В каких ситуациях нужно срочно обратиться к врачу:

беспокоит необычно сильная усталость, слабость;
кашель не проходит, он может быть сухой или с мокротой;
позывы к мочеиспусканию стали чаще, особенно по ночам;
живот заболел, стал болезненным на ощупь;
пульс стал нестабильным, слишком ускорился или наоборот замедлился;
усилились отеки или одышка, головокружение;
развились побочные эффекты лекарств.

Здоровым людям нужно взвешиваться не чаще, чем раз в неделю. А больным сердечной недостаточностью — каждый день. Взвешивайтесь по утрам после того, как сходили в туалет, но до того, как позавтракали. Подробнее читайте статью «Сердечная недостаточность: как следить за массой тела, пульсом и артериальным давлением«. Записывайте результаты в дневнике. Если за сутки масса тела выросла на 1-1,5 кг или больше — свяжитесь со своим врачом. Также если вам начала давить одежда или обувь, которая раньше сидела свободно, — это сигнал, что сердечная недостаточность прогрессирует, задержка жидкости в организме усиливается.

Ответы на вопросы пациентов

Ниже приводятся ответы на вопросы, которые часто возникают у больных о мочегонных лекарствах от сердечной недостаточности.

Что делать, если мочегонное средство перестало помогать от отеков?

Мочегонное средство перестало помогать от отеков — это серьезная проблема, которую может решить только доктор. Самолечение в такой ситуации смертельно опасно. Немедленно свяжитесь со своим врачом. В первую очередь, нужно убедиться, что больной на самом деле принимает ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина-II, который ему назначили. Эффективность диуретиков может снизиться из-за самовольной отмены или уменьшения дозировки лекарств, указанных выше. Чтобы быстро уменьшить отеки, могут ввести двойную дозу мочегонного препарата внутривенно.

Для долгосрочного решения проблемы назначают антагонисты альдостерона и еще некоторые другие лекарства. Иногда помогает замена препаратов, которые принимали долго, на другие лекарства, относящиеся к тем же группам. В частности, замена фуросемида на торасемид. Пациенты — не меняйте лекарства самовольно, обратитесь к врачу! Специалисты, работающие в больницах, имеют в запасе еще некоторые трюки, чтобы помочь больным, страдающим тяжелыми отеками. Здесь эти методы не описаны, потому что они применяются только в стационаре. В крайних случаях делают механическую откачку избыточной жидкости.

Зачем нужен препарат Диакарб? Я читал, что он не обладает мочегонным эффектом

У некоторых людей, которые долго принимают тиазидные или петлевые диуретики, кислотно-щелочной баланс крови смещается в щелочную сторону. Это ухудшает самочувствие, а главное — снижается эффективность мочегонных лекарств. В таких случаях иногда помогает, если пациент будет принимать еще Диакарб краткими курсами. Как правило, его назначают пить по 3-4 дня раз в 2 недели, в дополнение к основному лекарству, но не вместо него.

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

Лечение артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности включает комплекс препаратов для улучшения питания сердечной мышцы, ингибиторов кальциевых и натриевых каналов, блокаторов рецепторов, чувствительных к ангиотензину и диуретиков. Мочегонные препараты помогают вывести из организма избыток жидкости и солей, снизить нагрузку на сосуды и предупредить образование венозного застоя. Принимать лекарства данной группы можно только под контролем врача, так как возможны серьезные побочные эффекты и осложнения.

Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности

Содержание материала

Роль диуретиков в лечении гипертонии

Повышение кровяного давления может быть вызвано различными факторами. Некоторые из них могут вызвать сердечные отеки, которые будут усугублять течение артериальной гипертензии. Также вода может накапливаться и задерживаться в подкожно-жировой клетчатке из-за погрешностей в питании, обильного потребления соленых блюд и приправ, пристрастия к спиртным напиткам и табачным изделиям, а также при сопутствующих заболеваниях. Патологические отеки могут быть вызваны нарушениями в работе почек, эндокринных органов, при портальной гипертензии и др.

Отеки негативно влияют на работу сердца, способствует отложению солей в суставах и увеличивают нагрузку на сосуды и капилляры. Применение мочегонных средств обеспечивает выраженный терапевтический эффект, а именно:

выводит избыток жидкости из тканей и органов, устраняет отечность;
препятствует отложению солей;
снижает нагрузку на сердце и сосуды;
понижает артериальное давление.

Роль диуретиков

Лекарства из группы диуретиков должен подбирать лечащий врач. Принимать их нужно строго по рекомендованной схеме, не меняя назначенного режима дозирования.

Роль мочегонных препаратов в лечении сердечной недостаточности

При сердечной недостаточности кровоснабжение органов нарушается из-за патологий в работе сердца. Чтобы восстановить нормальную циркуляцию крови, уменьшить давление на сердечную мышцу и восстановить нормальное функционирование органа, врачи часто включает в схему лечения мочегонные препараты.

Важно! Почти 80 % пациентов с острой или хронической сердечной недостаточностью страдают отеками конечностей и асцитом. В тяжелых случаях возможна водянка внутренних органов, поэтому игнорировать назначения врача по приему диуретиков нельзя. При незначительных отеках больному назначаются препараты растительного происхождения, но при отсутствии эффекта от подобной терапии возможно применение сильнодействующих мочегонных лекарств.

Видео — Мочегонные лекарства (диуретики) от гипертонии и сердечной недостаточности

Классификация препаратов

Все диуретики делятся на три группы по степени выраженности лечебного эффекта и фармакологическим свойствам. Врачи различают их по механизму воздействия и продолжительности терапевтического эффекта.

Группа диуретиков	Выраженность лечебного эффекта	Описание	Какие препараты входят?
Тиазиды (включая тиазидоподобные диуретики)	Средняя (около 40-60 %)	Обладают накопительным эффектом, поэтому действие наблюдается через несколько дней после начала лечения. Относятся к группе диуретиков со средней эффективностью, но при этом обладают минимальным списком побочных эффектов	«Гипотиазид» «Индапамид»
Петлевые диуретики	Высокая (более 90 %)	Препараты данной группы эффективно выводят воду из организма, а также минеральные соли (включая ионы калия и магния – основных минералов, необходимых для здоровой работы сердца). Обладают высоким риском развития побочных действий, при бесконтрольном применении могут быть опасны для здоровья	«Фуросемид» «Лазикс» «Этакриновая кислота» «Торасемид» «Диувер»
Препараты, задерживающие калий в организме	Низкая (менее 30 %)	Наиболее безопасная группа препаратов мочегонного действия со слабо выраженным эффектом. Редко назначается в качестве основного лекарственного средства, но может использоваться для усиления эффективности основной терапии	«Верошпирон» «Спиронолактон»
Растительные препараты и сборы	Низкая (менее 30-40 %)	Средства на основе растительных компонентов, позволяющие мягко устранить слабо выраженные отеки. Могут выпускаться в форме таблеток и капсул или фитосбора для заваривания	«Бруснивер» «Канефрон»

Важно! Возможность использования любого лекарства, относящегося к группе мочегонных препаратов, должна определяться исключительно лечащим врачом. При нарушении режима дозирования возможно обезвоживание организма и летальный исход, поэтому самостоятельное лечение подобными средствами не допускается (исключение составляют травяные сборы).

Классификация диуретиков

Диуретики при повышенном давлении

При артериальной гипертензии больному часто назначаются лекарства из группы тиазидов. Их применение позволяет снизить риск инфарктов и инсультов, а также гипертонического криза почти на 40%, поэтому назначение данных препаратов вполне оправдано. Учитывая высокую вероятность негативных последствий при неправильном использовании, важно внимательно изучать инструкцию перед началом приема.

«Гипотиазид»

Это препарат на основе гидрохлоротиазида. Средство выпускается в форме таблеток, содержащих 25 мг и 100 мг действующего вещества. Максимальная концентрация гидрохлоротиазида в плазме крови достигается через 4 часа после приема, а лечебный эффект становится заметным через 2 часа после приема первой таблетки. «Гипотиазид» обладает умеренным гипотензивным действием, выводит избыток жидкости и соли из организма. При нормальных показателях артериального давления гипотензивный эффект от лечения препаратом отсутствует.

Диуретики при ХСН — мочегонные препараты при сердечной недостаточности

Зачем нужны диуретики при ХСН (хронической сердечной недостаточности). Использование мочегонных препаратов для лечения сердечно-сосудистых патологий всегда было одним из основных методов лечения. При этом врачи применяют как синтетические препараты, так и естественного происхождения. Чтобы более детально разобраться в этом вопросе, необходимо изучить механизм их влияния на организм пациента, разновидности, а также устойчивость к лекарствам данной группы.

Влияние мочегонных средств на организм

Использование диуретических препаратов при сердечных патологиях значительно снижает уровень лишней жидкости внутри сосудов, что уменьшает показатели артериального давления. Также происходит снижение венозного возврата к сердцу, в результате чего уменьшается количество отёков и застоев.

Классифицируют мочегонные препараты по их действию:

Диуретические средства петлевой локализации. Это наиболее эффективные препараты, которые обладают сильным действием. Они на порядок смягчают процессы всасывания натрия и хлора из крови, а также увеличивают вывод калия. По этой причине значительно уменьшается концентрационная функция выделительной системы. При этом количество выводимой жидкости повышается.
Препараты осмотического действия. Они влияют на первичную мочу, регулируют её состав.
Тиазидные лекарственные средства. Их действие направлено на блокаду реабсорбции натрия и калия в форме ионов.
Ингибиторы карбоангидразы. Эти препараты снижают активность работы этого фермента, что препятствует образованию угольной кислоты. Также значительно увеличивается количество выводимой жидкости.
Калийсберегающие средства. Они увеличивают количество выделяемых ионов натрия, что провоцирует задержку в нефронах ионов калия. Их действие осуществляется в дистальных канальцах. В этих структурах происходит трансмембранный переход этих элементов.

При выборе необходимого для лечения пациента диуретического средства врач обращает внимание на симптоматику заболевания, а также общее состояние человека и факт наличия сопутствующих заболеваний.

Виды препаратов

Мочегонные препараты также можно классифицировать по их происхождению, а также силе оказываемого эффекта. Первая классификация позволяет разделить диуретические средства на синтетические и естественные лекарственные препараты.

Искусственные мочегонные препараты делят на следующие группы:

Сильнодействующие.
Средней силы.
Слабого действия.

К первым относятся Торасемид, Фуросемид и этакриновая кислота. Поскольку эти лекарства направлены на устранение признаков недостаточности сердечной мышцы, помимо таблеток они выпускаются также в форме ампул.

Фуросемид является ярким представителями данной группы. Он зачастую используется в форме таблеток несколько раз в неделю.

Основными противопоказаниями к применению Фуросемида выступают:

острая почечная недостаточность;
сильные обезвоживания организма;
низкий уровень натрия в кровеносной системе.

Побочными эффектами данного препарата считаются:

сосудистый коллапс, который связан с острым падением объёма крови в циркулирующем русле;
острое падение артериального давления;
тромбоэмболия, которая развивается по причине повышенной вязкости крови в результате снижения количества жидкости в организме;
аритмические изменения в сердечной мышце;
различные неврологические осложнения.

Диуретики при сердечной недостаточности средней силы действия представлены Хлорталидоном и Индапамидом. Их влияние на сердце активизируется спустя несколько часов после приёма. Действие препаратов длится от шести часов до суток.
Побочными эффектами во время их использования выступают:
падение уровня важных элементов, особенно магния и калия;
увеличение показателей кальция в крови;
снижение артериального давления;
периодические головные боли и головокружения;
гастрэлгические симптомы, среди которых чаще всего встречаются тошнота и рвота;
синусная аритмия.
Применение слабо действующих мочегонных средств при сердечной недостаточности происходит только в тех случаях, когда нужно дополнительное влияние на выделительную систему человека. Основными препаратами данной группы являются Спиронолактон и Триамтерен. Они обладают слабым эффектом и поэтому не имеют серьёзных побочных эффектов.
Естественные или народные мочегонные средства являются отдельной группой при лечении хронической сердечной недостаточности. При их изготовлении используются мочегонные травы и дополнительные составляющие, которые могут усиливать эффект первых.
Основными рецептами в данном случае можно назвать следующие отвары, настойки и настои:
Настойка, при изготовлении которой используются мочегонные травы хвоща и можжевельника. 100 грамм этих растений залить 500 мл кипятка и поставить в тёмное место на несколько дней. Употреблять нужно по одному стакану каждый день перед сном.
Отвар, при котором используются травы от отеков. К ним относятся череда, спорыш и тысячелистник. Отваривать нужно 20 минут и пить по 50 мл перед каждым приёмом пищи.
Настой на основе тысячелистника. Залить траву нужно спиртом и разбавить кипятком. Принимают его при отёках по две чайных ложки после каждого приёма пищи.
Данные мочегонные травы в некоторых случаях не уступают по своей эффективности медикаментозным диуретическим препаратам.
Использовать их нужно также под присмотром врача, поскольку лечение в домашних условиях столь опасной патологии может привести к тяжёлым последствиям.
Устойчивость к мочегонным средствам
Зачастую в результате продолжительного использования мочегонных препаратов при ХСН развивается абсолютная толерантность к их влиянию. Характерной особенностью этого является снижение количества выводимой мочи, а также задержка жидкости в организме, что провоцирует сильные отечности.
Основными факторами такого патологического состояния можно назвать:
падение количества объёма крови внутри сосудов;
развитие кардиальных осложнений в результате сердечной недостаточности;
процессы реабсорбции натрия, которые наблюдается во время гиповолемии;
снижение канальцевой секреции при наличии острой почечной недостаточности;
появление проблем с всасыванием мочегонных средств во время перорального применения;
малое количество употребляемой жидкости, а также частое использование большого количества соли с пищей.
Все эти причины могут стать серьёзной проблемой во время использования мочегонных препаратов в лечении хронической сердечной недостаточности. Чтобы их избежать, необходимо чётко следовать всем предписаниям лечащего врача, ведь самолечение в этом случае может не только не принести желаемого эффекта, но и повлечь за собой смерть пациента.
Диуретики при ХСН
Диуретики относятся к группе препаратов, доказавших свою эффективность и применяемых в определенных клинических ситуациях, к которым относится, например, наличие отечного синдрома.
В развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы. Отеки представляют собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве, и её выведение складывается из 3 этапов:
1. Перевод жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло: возможно путем применения активных диуретиков, ингибиторов АПФ (ИАПФ), сартанов, антагонистов минералокортикоидов (АМКР) в диуретических дозах, введением плазмы или альбумина.
2. Доставка жидкости к почкам и её фильтрация (усиление почечной фильтрации): при фибрилляции предсердий (ФП) – дигоксин, при синусовом ритме – допамин, при систолическом артериальном давлении (САД) выше 100 мм рт. ст. – эуфиллин.
3. Блокада реабсорбции первичной мочи в почечных канальцах: диуретики.
Диуретики применяются у больных ХСН с признаками задержки жидкости и застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. При сохраненной или промежуточной сократимости миокарда (по уровню фракции выброса) диуретики используют с осторожностью, чтобы чрезмерно не снизить наполнение левого желудочка и уровень артериального давления. АМКР в дозировке 25–50 мг/сутки вместе с ИАПФ и бета-адреноблокаторами назначают в качестве нейрогуморального регулятора.
Классификация диуретиков, применяемых при ХСН
1. Действующие на проксимальные канальцы: ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) усиливают выделение бикарбоната натрия (моча становится щелочной), что способствует выведению калия и воды. Диурез усиливается на 10-15%. Эффект в данном случае выше при метаболическом алкалозе (препараты подкисляют внутреннюю среду организма).
2. Действующие на восходящую часть петли Генле:
— Тиазиды и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, оксодолин, метолазон, клопамид, циклометиазид, индапамид): увеличивают диурез на 30-50% (только при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 30 мл/минуту), уменьшают выведение кальция с мочой, в результате чего также замедляют остеопороз.
— Петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид): эффект наиболее сильный, т.к. данная группа препаратов действует на всем протяжении восходящей части петли Генле; могут вызывать дизлипидемию (редко).
К основным недостаткам препаратов тиазидного ряда и петлевых диуретиков относится гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к «рикошетной» задержке жидкости, гипо-К- и гипо-Мg-емии и задержке мочевой кислоты (в результате чего возможно обострение подагры). Также повышается уровень глюкозы, особенно при обильном диурезе (что следует учитывать для больных сахарным диабетом).
3. Действующие на дистальные канальцы (диурез слабый, замедляют выделение К, вызывают ацидоз):
— Конкурентные антагонисты альдостерона (АМКР) (спиронолактон, эплеренон): уменьшают фиброзирование и ремоделирования сердца, что приводит к уменьшению объемов сердца, повышению его функциональной активности. Не показаны при СКФ менее 50 мл/минуту/м² (эплеренон) и менее 30 мл/минуту/м² (спиронолактон).
— Неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен).
Диуретики при ХСН: виды и особенности действия
Диуретики при ХСН (хронической сердечной недостаточности) – одно из важных средств в лечении этой патологии. Любой мочегонный препарат обладает как положительными, так и отрицательными свойствами. Из-за этого назначать его должен только специалист.
Общие сведения о диуретиках
Диуретики действуют быстро, и поэтому пользуются заслуженной популярностью. Любой представитель этой группы выводит избыточное количество натрия и воды из организма, препятствует обратному ее всасыванию. В результате уменьшается нагрузка на магистральные сосуды и сердце.
Большинство диуретиков выводит многие электролиты (Mg, Ca, Cl, K). Это проявляется побочными эффектами при длительном применении.
Препараты существенно различаются по силе своего действия, механизму, влиянию на кислотно-основное равновесие, быстроте наступления эффекта и его длительности. Мочегонные средства при сердечной недостаточности важны и необходимы. Они усиливают действие других гипотензивных лекарств. За счет улучшения кровоснабжения в организме уменьшаются симптомы нарастающего венозного застоя, снижается риск отека легких.
Наиболее узнаваемый и популярный представитель диуретиков – это лазикс (фуросемид). Он незаменим в терапии как острых, так и хронических состояний.
Классификация диуретиков
Мочегонные средства применяют при сердечной недостаточности и в других ситуациях. Они подразделяются на несколько больших групп. В практическом здравоохранении применяется вариант классификации по механизму действия.
Врачи назначают такие диуретики:
петлевые;
калийсберегающие;
осмотические;
антагонисты альдостероновых рецепторов;
ингибиторы карбоангидразы.
Эта классификация не учитывает мочегонные травы. Приводятся только синтетические действующие вещества. Различные растительные сборы широко используют многие пациенты, но фитопрепараты не рекомендуют как средство скорой помощи.
Петлевые диуретики
Наиболее мощным, но не слишком продолжительным эффектом при отечности любого происхождения обладают петлевые диуретики. Медикаменты этой группы значительно замедляют действие белка, выполняющего транспорт ионов сквозь клеточные мембраны канальцев. В результате петлевые диуретики быстро выводят не только жидкости, но и важные для человека ионы. Особенно плохо такой эффект может сказаться на состоянии больных с ХСН, так как для сердечной мышцы очень важна необходимая концентрация калия. При дефиците этого элемента иногда возникает аритмия.
У некоторых пациентов возможно усиление почечного кровотока, что не всегда хорошо при ХСН, но скорость фильтрации через клубочки не изменяется. При длительном приеме может наблюдаться стимуляция симпатической нервной системы и усиление симптомов гипертонии.
При курсовом назначении петлевых диуретиков от отеков, сердечных и прочих, снижается их эффективность. Привыкание связано с компенсаторным усилением синтеза ренина. Кроме того, может нарушиться баланс липопротеидов низкой и высокой плотности.
Петлевые диуретики при ХСН целесообразны как средство скорой помощи. Необходимо чередовать их применение с другими мочегонными или комбинировать с препаратами калия.
Калийсберегающие диуретики
Название этой группы мочегонных средств очень точно характеризует механизм их действия. Калийсберегающие препараты можно использовать длительно, так как концентрация калия существенно не меняется. Существуют медикаменты, воздействующие исключительно на каналы натрия в клетках почек, и препараты – антагонисты альдостерона.
Калийсберегающие лекарства уменьшают трансмембранный транспорт только некоторых ионов. Эти средства повышают в просвете канальцев содержание натрия, снижают потери калия, что очень важно при заболеваниях сердца. Накопление ионов Na происходит в зоне собирательных трубочек, поэтому диуретический (мочегонный эффект) слабый.
Антагонисты альдостерона нейтрализуют чувствительность к названному гормону. Действующие вещества этой группы диуретиков связываются со специфическими рецепторами и способствуют переносу ионов натрия в интерстициальное пространство из просвета канальцев. Калиевая экскреция в этом случае снижается.
Из-за умеренной силы действия калийсберегающие мочегонные при сердечной недостаточности и гипертонии обычно комбинируют с другими лекарствами. Противопоказаны эти препараты как средство от отеков при тяжелой почечной недостаточности и выраженном нарушении кислотно-основного равновесия.
Осмотические диуретики
Самая мощная группа мочегонных средств, наиболее известным представителем которой является Маннит (Маннитол). При попадании в системный кровоток осмотический диуретик резко усиливает приток воды из всех тканей и органов. Отек устраняется путем «высушивания» клеток, кислотно-основное равновесие не нарушается.
Осмотический диуретик используется как средство скорой помощи, если развивается отек мозга или легких, что возможно при длительном течении хронической сердечной патологии. Продолжительное лечение этой группой мочегонных препаратов нецелесообразно.
Ингибиторы карбоангидразы
В практическом здравоохранении РФ используется только ацетазоламид. Механизм его действия заключается во влиянии на одноименный фермент. В результате уменьшается обратное всасывание ионов натрия и стимулируется экскреция гидрокарбонатов. Как средство от отеков ингибиторы карбоангидразы вполне эффективны, но необходимо помнить о возможном нарушении кислотно-основного равновесия в сторону метаболического ацидоза (закисление).
Фермент карбоангидраза синтезируется также в оболочках глаза, головном мозге. При его приеме уменьшается отек мозговых тканей, становятся менее выраженными симптомы некоторых душевных расстройств (эпилепсия), снижается давление внутри передней камеры глаза – ослабевает клиническая симптоматика глаукомы.
Диуретики по силе воздействия
Мочегонные препараты, применяемые для лечения сердечной недостаточности, существенно отличаются по продолжительности своего противоотечного эффекта. Пациенту важно знать не столько особенности механизма действия, сколько его продолжительность и время наступления начального эффекта, то есть когда именно количество выделяемой мочи будет увеличиваться.
В комплексном лечении хронической сердечной недостаточности применяются такие диуретики:
лазикс;
этакриновая кислота;
торасемид;
фуросемид.
Лазикс и этакриновая кислота действуют быстро, но недолго. Неприятным моментом при длительном их использовании иногда становится нарушение кислотно-основного баланса, а именно снижение концентрации калия. Препараты назначают как средство скорой помощи (начинающийся отек легких) и как самостоятельное лекарство для постоянной терапии ХСН.
Гипотиазид не обладает столь выраженными побочными эффектами, поэтому показан как средство терапии при хронической патологии. Легко сочетается с другими гипотензивными лекарствами.
Препараты слабого действия целесообразно назначать только в тех случаях, когда более мощные средства могут навредить. Обычно применяется их комбинация с другими фармакологическими группами.
Мочегонные травы (полевой хвощ, березовые почки, можжевельник) используют многие пациенты, не доверяющие синтетическим лекарствам. Растение всегда переносится лучше, чем синтезированное средство. Но для достижения положительного эффекта требуется большой промежуток времени, а при внезапном ухудшении состояния у больного ХСН они просто бесполезны. Мочегонные травы уместны как дополнение к основной терапии, а не как единственный способ лечения.
Устойчивость к диуретикам
Возможны ситуации, когда мочегонные препараты при сердечной недостаточности перестают действовать, или же эффективность принимаемой дозы существенно снижается. Иногда это связано с особенностью механизма действия, накоплением активного вещества в организме и привыканием к нему. В подобных ситуациях требуется замена лекарства на другое или повышение применяемой дозировки.
Развитие серьезных системных процессов требует особого внимания не только от самого пациента, но и со стороны доктора.
Пребывание человека с ХСН в условиях жаркого климата приводит к обезвоживанию. Сердце с трудом справляется с усиленной нагрузкой, возрастает теплообмен, активизируется потоотделение. Уменьшается объем жидкой части крови и ухудшается кровоток обеих почек. Это состояние легко компенсируется обильным питьем и щадящим образом жизни.
Нарушение диеты, чрезмерное употребление соленых продуктов провоцируют снижение эффективности диуретиков. К таким же последствиям приводит уменьшение суточной нормы жидкости.
В редких случаях нарушается нейрогуморальная регуляция кислотно-основного равновесия. Тогда требуется вмешательство эндокринолога – простое увеличение дозы препарата не помогает.
Диуретики при сердечной недостаточности – эффективное средство. Но принимать их можно только под контролем врача! В противном случае они могут быть опасны.
Особенности применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности
Ключевые клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) в значительной мере определяются задержкой натрия и воды в организме. Одышка, периферические и полостные отеки, увеличение печени, цианоз, прибавка массы тела, хрипы в легких — это признаки, появляющиеся в результате застоя. Прежде всего, благодаря им происходит существенное ухудшение качества жизни (КЖ) больных. Накопление жидкости происходит за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), симпатоадреналовой системы, эндотелина и вазопрессина; выведению жидкости способствуют другие гормоны — оксид азота, натрийуретический пептид, брадикинин и простациклин. Диуретические препараты, основной целью применения которых является увеличение выведения почками натрия и воды, устраняют одышку и отеки, тем самым существенно улучшают КЖ пациентов с ХСН.
История применения диуретиков. Первые упоминания о диуретиках восходят еще к работам Парацельса, который в XVI в. ввел в медицинскую практику употребление каломели и хлорида ртути, эти препараты применялись вплоть до начала ХХ в., хотя и отличались очень слабым мочегонным эффектом. Только в 1920 г. случайно при лечении сифилитического больного было отмечено диуретическое действие препаратов органической ртути и в практику на многие годы введен препарат меркузал. Он позволял эффективно бороться с явлениями застоя, свойственными ХСН, но иногда вызывал симптомы ртутной интоксикации. Только во второй половине ХХ в. были разработаны современные диуретики, к числу которых относятся ингибиторы карбоангидразы, тиазидные, петлевые и калийсберегающие препараты. Однако с учетом современных знаний необходимо помнить, что патогенетическое лечение отеков у больных с ХСН без применения нейрогуморальных модуляторов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и др.) невозможно.
Механизмы увеличения диуреза. У больных с ХСН с выраженными застойными изменениями оптимальный диурез должен составлять около 0,5—1,0 кг/сут по ежедневно определяемой массе тела. В первые 2—3 дня допускается максимальный диурез, а позднее — не более 0,4—0,5 кг/сут, это позволяет избежать резкого снижения объема циркулирующей крови (ОЦК), что иногда может привести к возникновению азотемии. Оптимальный диурез достигается за счет использования внепочечных и почечных механизмов.
Внепочечные механизмы диуреза направлены на восстановление содержания альбумина в плазме крови путем его внутривенной инфузии, что ведет к мобилизации жидкости из периферических тканей, а это очень важно для ведения больных с ХСН с развитием синдрома сердечной кахексии. Другой механизм — это увеличение сердечного выброса и почечного кровотока за счет использования сердечных гликозидов. Третий внепочечный механизм — торможение выработки вазопрессина — менее значим при ХСН.
Почечные механизмы реализуются за счет диуретических препаратов. Причем механизм действия каждого препарата зависит от его химической структуры. По месту наибольшего приложения диуретического эффекта все существующие в настоящее время средства разделены на группы:
Действующие на проксимальные канальцы нефрона — это ингибиторы карбоангидразы. В основе их эффекта торможение реабсорбции натрия, хлоридов и фосфатов. Однако мочеотделение на фоне этих препаратов увеличивается незначительно, т.к. нереабсорбированный в проксимальном отделе нефрона натрий может реабсорбироваться в петле и дистальных отделах.
Действующие на восходящее колено петли Генле (петлевые диуретики, натрийуретики) — это производные сульфаниламида с незамещенной сульфаниламидной группой; с замещенной сульфаниламидной группой; производное феноксиацетиловой кислоты. В основе их эффекта лежит активный натрийурез, сопровождающийся серьезными потерями калия и хлора. Петлевые диуретики начинают действовать в течение 1—2 ч. после введения, продолжительность действия дозы составляет 6—8 ч., позднее наблюдается синдром отмены, который характеризуется задержкой натрия после 12—24 ч.
Действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев — тиазидные и тиазидоподобные диуретики, которые обладают довольно слабым натрийуретическим эффектом. Тиазидные диуретики начинают действовать в течение 2—4 ч., продолжительность их действия составляет 12—24 ч. Эти препараты перестают действовать при скорости клубочковой фильтрации
Действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и кортикальный отдел собирательных трубочек — калийсберегающие диуретики. Они оказывают очень слабый натрийуретический эффект, но способствуют задержке калия. Традиционно калийсберегающие диуретики комбинируются с петлевыми или тиазидными.
Эффекты диуретиков условно можно разделить на три большие группы: благоприятные, неблагоприятные и нейтральные. При назначении препаратов необходимо помнить обо всех этих группах эффектов:
Благоприятные эффекты: вызывают натрийурез и схождение отеков при ХСН, влияют на угрожающую жизни острую декомпенсацию ХСН, улучшают КЖ больных за счет уменьшения одышки, повышения толерантности к физической нагрузке, увеличения работоспособности.
Нейтральные эффекты: по данным многочисленных исследований, диуретики практически не влияют на прогноз жизни больных с ХСН.
Неблагоприятные эффекты: Гемодинамические: уменьшение ОЦК на фоне интенсивной диуретической терапии, значительное снижение ударного объема и артериального давления (АД). Метаболические: в начале терапии снижение уровня катехоламинов, активация нейрогормонов, в частности РААС, за счет уменьшения ОЦК (снижение АД и почечной перфузии), водно-электролитные нарушения (а также связанные с ними проаритмические эффекты), изменения pH, нарушения углеводного обмена у больных сахарным диабетом, обмена мочевой кислоты у больных подагрой, обмена липидов у больных с дислипидемиями.Прочие: ототоксичность (при приеме петлевых диуретиков), гинекомастия (при приеме спиронолактона).
На сегодня в Российских рекомендациях по ведению больных ХСН (2007) приводится алгоритм использования диуретиков.
Стоит подчеркнуть, что только в последних Европейских рекомендациях по ведению больных ХСН (2005) появилось упоминание об использовании индапамида, но эффективность его в лечении данной категории больных требует дальнейшего изучения.
Алгоритм применения диуретиков при ХСН
1 функциональный класс — не лечить мочегонными
2 функциональный класс (без застоя) — не лечить мочегонными
2 функциональный класс (с застоем) — тиазидные диуретики, только при неэффективности можно назначать петлевые мочегонные
3 функциональный класс (декомпенсация) — петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона в дозе 100—300 мг/сут
3 функциональный класс (поддерживающая терапия) — тиазидные (петлевые) + малые дозы спиронолактона + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза в сут в течение 3—4 дней 1 раз в 2 нед)
4 функциональный класс — петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых, например, фуросемида и этакриновой кислоты) + спиронолактон + ингибиторы карбоангидразы.
Очень серьезной проблемой для клинициста является резистентность к диуретической терапии ХСН, условно ее можно разделить на два состояния:
толерантность к диуретикам (псевдорезистентность) — когда отмечается снижение чувствительности к препаратам и не удается достичь оптимального диуретического эффекта;
рефрактерность к диуретикам (истинная резистентность) — когда отмечается прогрессирующая или полная необратимая устойчивость к применению этой группы лекарств, обусловленная какой-то органической причиной (табл. 1).
Кроме того, резистентность может быть подразделена на:
раннюю — возникает в первые дни активной диуретической терапии за счет резкой активации нейрогормонов (ангиотензин II, альдостерон, вазопрессин, катехоламины) и возникновения гиповолемии;
поздняя — развивается через несколько месяцев диуретической терапии в результате гипертрофии эпителиальных клеток в ответ на постоянную повышенную абсорбцию электролитов и органического изменения эпителиоцитов почечных канальцев.
Преодоление толерантности к диуретикам (псевдорезистентности) возможно путем выяснения причины и активного воздействия на нее:
Наиболее часто причиной толерантности является низкая комплаентность больного в отношении соблюдения гипонатриемической диеты. Больные могут недопонимать ее значимость с одной стороны или недостаточно полно представлять перечень продуктов и блюд, в которых может иметься избыток натрия. По современным представлениям, больной с ХСН не должен получать с пищей более 5—6 г/сут поваренной соли или до 2—3 г натрия. При появлении выпота в серозные полости, прежде всего асцита, необходимо стараться еще более существенно ограничить потребление соли до 1—1,5 г при минимальном или умеренном асците и до 0,51 г/сут — при напряженном. Особенно необходимо обращать внимание на продукты «быстрого питания», которые в избытке содержат поваренную соль с целью их более продолжительного хранения (табл. 2). В то же время необходимо адекватное восполнение затрат калия (табл. 3), которые в быстро прогрессирующем темпе возникают у больных, находящихся на диуретической терапии, и являются одной из причин формирования толерантности. У недекомпенсированных больных, которые требуют умеренного ограничения натрия, могут успешно применяться специальные солевые смеси с пониженным содержанием натрия, а для остальных — калийные солевые смеси.
Не менее важен учет объема принимаемой жидкости. По мнению В.А. Люсова и соавт. (2006), у больных при ХСН IIA стадии суточный диурез в дни без приема диуретиков составляет в среднем 1000—1400 мл, при IIБ — 700—850 мл, а при выраженной декомпенсации у тех же больных — 500—600 мл, при III — 450—550 мл. В связи с этим в дни без приема диуретиков количество потребляемой жидкости должно быть равно количеству выделяемой мочи + примерно 400 мл, необходимых для потоотделения и дыхания. Потому расчет потребляемой жидкости должен вестись индивидуально, а в дни диуретической терапии — увеличиваться.
При изолированном использовании диуретиков активируются нейрогормоны, в связи с этим всегда необходимо сочетать их прием с ингибиторами этих гормонов — ИАПФ и блокаторами АТ1-рецепторов ангиотензина. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке имеется большое число комбинированных препаратов, использование которых позволяет повысить комплаентность больного и добиться рационализации терапии. Необходимо стараться применять в сочетании с диуретиками даже крайне низкие дозы этих препаратов, что помогает преодолевать резистентность, особенно позднюю.
Медикаментозная терапия в ряде случаев может являться одним из факторов развития толерантности, особенно это касается приема нестероидных противовоспалительных препаратов. В исследовании E.R. Heerdink и соавт. (1998) с участием 10519 человек от 55 лет и старше было показано увеличение относительного риска госпитализаций у больных, получающих НПВП и диуретики, в 1,8 раза. Аналогичные данные по увеличению госпитализаций в 2,1 раза на фоне приема НПВП были получены в работе liage (2000), факторами риска этого являлся прием препаратов с длительным периодом полувыведения и их высокая доза. В этой же публикации продемонстрировано, что кардиологический анамнез увеличивает риск госпитализации в 10,5 раза. Таким образом, сам по себе напрашивается вывод о недопустимости применения НПВП даже на фоне диуретиков у больных с декомпенсацией ХСН. Для них необходимо искать альтернативные анальгетические препараты.
У больных с ХСН требуется обязательно отслеживать уровень альбуминов крови, при значениях менее 35 г/л показана адекватная коррекция. По нашим данным, полученным при наблюдении за больными с ХСН на фоне ревматических пороков сердца, адекватная коррекция нутритивной недостаточности способствует повышению чувствительности к диуретикам, уменьшению симптомов и улучшению качества жизни больных.
Анализ необходимости применения вазодилататоров может принести существенную пользу. Часто больным назначаются нитровазодилататоры по поводу ишемической болезни сердца, слабый диуретик с вазодилатирующим эффектом индапамид по поводу артериальной гипертонии. На фоне такой активной вазодилатирующей терапии снижается АД и нарушается почечная перфузия. Если гипотония обусловлена другими причинами, то возможно назначение стероидных гормонов (преднизолон в/в до 180—240 мг, внутрь — до 30 мг), кордиамина. В особо тяжелых ситуациях назначается в/в инфузия допамина с «почечной» скоростью 0,5—2,0 мг/кг/мин сроком до 1 сут. Такая инфузия позволяет изолированно увеличить почечную фракцию кровотока, клубочковую фильтрацию и несколько уменьшает проксимальную реабсорбцию.
При долговременной терапии петлевыми и/или тиазидными диуретиками развивается метаболический алкалоз, который нарушает механизмы мочеотделения, создает явление толерантности. Для его преодоления рекомендуется добавлять на короткое время ингибитор карбоангидразы ацетазоламид в средней дозе 500 мг/сут на 3—4 дня с последующим перерывом в 2—3 дня. Этот препарат подкисляет кровь, и в результате нарушения реабсорбции натрия в проксимальных отделах канальцев сохраняет высокую концентрацию этого иона в первичной моче, тем самым потенцируя эффекты тиазидных и петлевых диуретиков. Особенно показано применение этого препарата при ХСН в сочетании с легочной патологией.
Применение препаратов, которые улучшают почечную фильтрацию при систолическом АД более 100 мм рт.ст., — внутривенная инфузия эуфиллина, а также использование сердечных гликозидов.
Возможно нерациональное назначение диуретиков, когда долгое время применяется один, пусть даже и высокоэффективный препарат. Особенно это касается петлевых диуретиков, которые вызывают электролитный дисбаланс. Для его предотвращения необходимо присоединять небольшие дозы калийсберегающих диуретиков. Для потенцирования эффекта рациональным является при 3 функциональном классе ХСН использовать одновременно 2—3 диуретика разных групп, а при 4 — уже до 4 диуретиков. Это позволяет преодолевать раннюю резистентность к диуретикам. Стоит предпочитать при развитии рефрактерности более мощные диуретики.
Гипонатриемическая диета
хлебобулочные изделия — используются хлебцы, которые выпечены без соли, бессолевое печенье и сладкие сухари. Полностью исключается из рациона обычный хлеб
масло — можно употреблять несоленое масло и маргарин без ограничений
пряности и приправы — можно широко использовать для улучшения вкусовых свойств пищи: лимонный сок, сок апельсина, лук, столовый уксус, чеснок, перец, горчицу, шалфей, тмин, петрушку, майоран, лавровый лист, гвоздику
выпечка — полностью запрещаются все печеные кондитерские изделия с использованием питьевой соды, пекарного порошка (бисквитное печенье, пирожные, крекеры, торты и т.д.)
закуски — ни в коем случае нельзя употреблять соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, копченую рыбу (особенно сельдь), рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, баночные соусы и все виды сыров
крупы — исключают все виды круп, кроме манной. Можно употреблять вареный рис без соли
десерт — запрещается употребление мороженого. Разрешаются все виды овощей и фруктов в свежем виде или в виде блюд. Свежие фрукты можно заменить консервированными (в виде компотов). Не ограничивают сахар. Употребление конфет, пастилы, молочного шоколада запрещено
мясо и птица — разрешается 100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика, рыбы в день. Также можно употреблять 1 яйцо в день (или можно заменить яйцо 50 г мяса)
молочные продукты — использование молока не более 1 стакана (250 мл) в день (при хорошей переносимости и отсутствии вздутия). Не ограничивается сметана (без добавления соды при приготовлении) или сливки.
Таким образом, рациональная диуретическая терапия у больных ХСН является одним из важнейших механизмов повышения КЖ, предотвращения повторных госпитализаций и в ряде случаев продления жизни больного.