Острая дистония — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Острая дистония (ранняя дискинезия) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу^[1]. Характеризуется медленными () или повторяющимися быстрыми () движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз^[2]. Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида^[3] и других противорвотных средств^[4], тетрабеназина^[5], иногда в результате приёма антидепрессантов^[4][6][7], противоэпилептических, противомалярийных средств, кокаина^[4].

Факторы риска[ | ]

К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм

[2]^[8], гипотиреоз и гипопаратиреоз^[1], употребление кокаина^[4]. Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы^[2]. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»)^[9]. Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. , вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства^[2]; фактором риска также являются высокие дозы^[10]. Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей

[3]. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика^[11]. Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении^[5].

Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности нейролептика блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы^[5]. При высокой интенсивности проводимой терапии и применении высокопотентных препаратов с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вероятность дискинезии больше^[1]. Значительно реже вызывают острую дистонию типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко — атипичные нейролептики

Острая дистония Вики

Острая дистония (ранняя дискинезия) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу^[1]. Характеризуется медленными () или повторяющимися быстрыми () движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз^[2]. Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида^[3] и других противорвотных средств

[4], тетрабеназина^[5], иногда в результате приёма антидепрессантов^[4][6][7], противоэпилептических, противомалярийных средств, кокаина^[4].

Факторы риска[ | код]

К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм^[2][8], гипотиреоз и гипопаратиреоз^[1], употребление кокаина^[4]. Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы^[2]. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»)

[9]. Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. , вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства^[2]; фактором риска также являются высокие дозы^[10]. Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей^[3]. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика^[11]. Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении^[5] .

Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности нейролептика блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы^[5]. При высокой интенсивности проводимой терапии и применении высокопотентных препаратов с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вероятность дискинезии больше^[1]. Значительно реже вызывают острую дистонию типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко — атипичные нейролептики^[10]. Дистонию могут вызывать трифлуоперазин (трифтазин), хлорпромазин (аминазин), хотя в то же время эти препараты сами порой применяются при лечении дистонии, индуцированной галоперидолом. Окуломоторные кризы, спастическая кривошея, тризмы характерны в большей мере для перициазина (неулептила) и сравнительно редко встречаются при использовании рисперидона (рисполепта)

[8].

Дистония обычно возникает в период падения концентрации антипсихотика к концу действия очередной дозы и, по-видимому, связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или с повышением чувствительности дофаминовых рецепторов, развивающимися как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком^[8].

Патогенез[ | код]

Остаётся неясным, является ли острая дистония гиподофаминергическим или гипердофаминергическим состоянием (обусловлена ли она непосредственно угнетением дофаминергической передачи нейролептиками или же возникающим в ответ на это угнетение компенсаторным усилением синтеза и высвобождения дофамина). Определённое значение в патогенезе острой дистонии может иметь дисбаланс между активностью и , связанный с различной степенью активации или, наоборот, блокады дофаминовых рецепторов. Высокая эффективность холинолитиков в лечении и профилактике дистонии указывает на значительную роль гиперактивности холинергических нейронов и дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Развитие острой дистонии может зависеть и от внутриклеточного уровня нейролептика: показано, что при примерно одинаковом содержании нейролептика в плазме содержание его в эритроцитах у пациентов с дистонией было в 6 раз выше, чем у пациентов без дистонии.

[5]

Клинические проявления[ | код]

Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор^[2]. В некоторых случаях пациенты отмечают подострое (в течение 4—6 часов) возникновение «утолщения» языка или затруднения при глотании^[12]; могут наблюдаться также нарушения речи, смазанная и затруднённая речь^[13]. Возможен ларингоспазм^[10], ^[9], острая обструкция дыхательных путей^[14].

У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего глаза закатываются вверх — так, что остаются видны только склеры, но иногда отмечаются также конвергенция глазных яблок, реже отведение их вверх и наружу или вниз. Во время окулогирных кризов пациенты нередко жалуются на нечёткость зрения или двоение. Усилием воли они могут возвратить глазные яблоки в среднее положение, однако лишь на очень короткое время.

[5] У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»).^[2]

При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный , сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром пизанской башни — тоническая туловища

[2] (сгибание тела в одну сторону с осевым вращением туловища)^[15]. Дистоническая поза конечностей с их разгибанием и ротацией встречается редко.^[5]

Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, либо генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.)^[8]. Некоторые исследователи выделяют дистонии фокальные (единственная часть тела, например кривошея), сегментарные

(две и более части тела с единой иннервацией) и генерализованные (затрагивающие значительную часть скелетной мускулатуры)^[1].

Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся тяжело^[10]. Часто они бывают болезненными^[5]. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни^[10]. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов^[12] — в частности, височно-нижнечелюстного сустава. Возможны такие осложнения, как сломанные зубы, тяжёлые повреждения языка.^[16]

Кроме того, нередко наблюдаются лёгкие случаи дистонии, проявляющиеся лишь сведением нижней челюсти, затруднениями при разговоре или глотании, лёгким отведением глазных яблок вверх, появлением ощущения комка в горле и утолщения языка (при отсутствии других симптомов)

[5].

Симптомы острой дистонии^{[1][5][2][10][14][17][9]}

Шея	антероколлис (вниз с приведением подбородка) ретроколлис (запрокидывание головы кзади) латероколлис (наклон к плечу) тортиколлис (ротация головы к плечу) опистотонус (включая позвоночные мышцы)
Язык	ротация высовывание втягивание отклонение вбок гипертонус языка
Челюсть	стискивание (тризм) зевание гримасничанье
Глотка и гортань	ларингоспазм фарингоспазм стридор нарушения дыхания, речи и глотания, вплоть до обструкции дыхательных путей
Глазные мышцы	отклонение глаза вверх (возможно совместно с латеральным) или вниз конвергенция блефароспазм расширение глазных щелей
Позвоночные мышцы	сколиоз опистотонус поясничный гиперлордоз синдром пизанской башни наклон туловища вперёд
Конечности	гиперпронация флексия кисти метакарпо-фалангеальная флексия/экстензия экстензия в нижних конечностях спазм аддуктора плантарная флексия с инверсией дорсифлексия с эверсией

Диагностика[ | код]

Критерии DSM-IV[ | код]

Диагноз острой дистонии, вызванной приёмом нейролептиков, устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:

• А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:
• В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
• С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении).
• D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.^[17]

Дифференциальная диагностика[ | код]

Внезапность, драматичность и причудливость гиперкинеза часто приводят к ошибочному диагнозу истерии, столбняка или эпилепсии^[8], в некоторых случаях — инфекционных заболеваний ЦНС (менингита, энцефалита и др.)^[17]. Также дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных либо за признаки обострения психоза^[18].

Точный своевременный диагноз при острой дистонии имеет большое значение, поскольку ошибочная оценка симптоматики как обострения психоза влечёт за собой увеличение дозировки антипсихотика, в то время как необходимо, наоборот, уменьшать дозировку или назначать антипаркинсонические средства. Пробное парентеральное назначение антипаркинсонических средств (таких, как бензтропин) может быстро купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз^[18].

Кроме того, дифференциальный диагноз острой дистонии следует проводить с , мышечными спазмами, вызванными гипокальциемией, внезапной отменой бензодиазепинов и барбитуратов. Иногда острую дистонию ошибочно диагностируют у больных с подвывихом в атланто-аксиальном сочленении или височно-челюстном суставе, однако встречаются и обратные случаи. У пациентов с дистонией важно также исключить острые инфекционные заболевания ЦНС, черепно-мозговую травму, цереброваскулярные заболевания, рассеянный склероз, нейросифилис или объёмные поражения головного мозга: все эти заболевания, поражая базальные ганглии или средний мозг, иногда вызывают остро развивающуюся дистонию.^[5]

Причиной изолированных окулогирных кризов может быть также приём амантадина, антиконвульсантов (карбамазепина, габапентина), резерпина, трициклических антидепрессантов^[5].

Лечение[ | код]

При возникновении острой дистонии препарат, её вызвавший, следует отменить.^[19] Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин^[12][11], проциклидин (англ.)русск.^[20] (сходные по действию препараты на российском рынке — циклодол и акинетон (англ.)русск.^[12]), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению^[12][11]. Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона^[12]. В дополнение к указанным средствам можно назначить перорально проциклидин, бензтропин, бензогексол (аналог циклодола) или орфенадрин (англ.)русск.^[20]. Если дистония не купируется после двух инъекций, можно также попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель^[12].

Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий:

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат^[8][3][18], бензодиазепины (диазепам, лоразепам)^[5] или барбитураты^[18]. Возможно также применение хлорида кальция, сульфата магния, раствора глюкозы^[22].

При распространении дистонических спазмов на мышцы глотки и гортани существует риск удушья. При этом рекомендуется срочное введение реланиума и акинетона внутривенно, иногда необходимы деполяризующие миорелаксанты и кратковременная искусственная вентиляция лёгких.^[23]

Если после отмены нейролептика необходимость его приёма сохраняется, то после исчезновения дистонических спазмов рекомендуется назначить антипсихотик вновь, но учитывать при этом возможность рецидива дистонии. Поэтому советуется рассмотреть вопрос о замене применявшегося антипсихотика другим, более мягким препаратом, возможно атипичным, либо назначить тот же препарат, но в более низкой дозе и непременно под прикрытием холинолитика. После нескольких месяцев приёма холинолитика вероятность ранних экстрапирамидных осложнений обычно снижается, и можно сделать попытку постепенно его отменить.^[5]

В случае, если после эпизода дистонии нейролептик не назначается вновь, холинолитик, при условии отсутствия дистонических симптомов, постепенно отменяют в течение нескольких дней^[5].

Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается^[8].

Профилактика[ | код]

Заключается в строгом назначении антипсихотических препаратов лишь по показаниям, применении их в минимальных эффективных дозах, назначении антихолинергических средств в течение 4—6 недель^[24][3] — после этого вероятность экстрапирамидных нарушений снижается, и можно сделать попытку постепенно отменить холинолитики (особенно у пожилых пациентов, более чувствительных к их побочному действию)^[3]. В профилактическом назначении холинолитиков нуждаются в первую очередь пациенты, у которых отмечаются те или иные факторы риска развития острой дистонии^[4].

Примечания[ | код]

1. ↑ ^{1 2 3 4 5} Ястребов Д.В. Экстрапирамидные расстройства, осложняющие проведение терапии антипсихотическими препаратами (современное понимание вопросов клиники, патогенеза и коррекции) // Психиатрия и психофармакотерапия. — Т. 15, № 1.
2. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15} Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — М., 2006.
3. ↑ ^{1 2 3 4 5} Богдан А.Н. Возвращение Акинетона (краткий обзор) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2011. — № 2. (недоступная ссылка)
4. ↑ ^{1 2 3 4 5} van Harten P.N., Hoek H.W., Kahn R.S. Acute dystonia induced by drug treatment (англ.) // The BMJ. — 1999. — September (vol. 319, no. 7210). — P. 623. — DOI:10.1136/bmj.319.7210.623. — PMID 10473482.
5. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14} Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 403—404. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3.
6. ↑ Detweiler M.B., Harpold G.J. Bupropion-induced acute dystonia (англ.) // Annals of Pharmacotherapy (англ.)русск.. — 2002. — February (vol. 36, no. 2). — P. 251—254. — PMID 11847943.
7. ↑ Ornadel D., Barnes E.A., Dick D.J. Acute dystonia due to amitriptyline (англ.) // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (англ.)русск.. — 1992. — May (vol. 55, no. 5). — P. 414. — PMID 1602323.
8. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7} Плотникова Е.В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 192—199.
9. ↑ ^{1 2 3} Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. — Москва: Эйдос Медиа, 2002. — 832 с. — 5000 экз. — ISBN 5-94501-008-1.
10. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112. Архивировано 25 сентября 2013 года.
11. ↑ ^{1 2 3} Шейдер Р. Глава 27. Шизофрения // Психиатрия / под ред. Шейдера Р. (пер. с англ. Пащенкова М. В. при участии Вельтищева Д. Ю.; под ред. Алипова Н. Н.). — Практика, 1998. — ISBN 5-89816-003-5.
12. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7} Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии. — 2001. — 138 с.
13. ↑ Жиленков О.В. О взаимосвязи персеверирующего варианта нейролептической депрессии и нейролептического синдрома // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2008. — № 1 (18). — С. 94—97.
14. ↑ ^{1 2} Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ. / Под общ. ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. — 2-е изд. — Москва: МЕДпресс-информ, 2007. — 576 с. — ISBN 5-98322-216-3.
15. ↑ Iuppa CA, Diefenderfer LA. Risperidone-induced Pisa syndrome in MS: resolution with lurasidone and recurrence with Chlorpromazine // Ann Pharmacother. — 2013 Sep. — Т. 47, № 9. — С. 1223—1228. — DOI:10.1177/1060028013503132. — PMID 24259741.
16. ↑ Жиленков О.В. О корреляции нейролептических депрессий и нейролептического синдрома // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2006. — № 1 (16). — С. 77—81.
17. ↑ ^{1 2 3 4 5} Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3, № 6. Архивировано 8 декабря 2012 года.
18. ↑ ^{1 2 3 4} Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
19. ↑ Хелме Р.Д. Глава 15. Двигательные расстройства // Самуэльс М. (ред.) Неврология. — Москва: Практика, 1997.
20. ↑ ^{1 2} Краммер Дж., Гейне Д. Использование лекарств в психиатрии. — Амстердам — Киев: Ассоциация психиатров Украины, Женевская инициатива в психиатрии, 1996. — 256 с.
21. ↑ ^{1 2 3 4 5} Организационные и методические аспекты проекта «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к социальной интеграции». Пособие для профессионалов, работающих в сфере психического здоровья / Под редакцией проф. В.С. Ястребова. — Москва: МАКС Пресс, 2008.
22. ↑ Андреев Б.В. Клиническая фармакология и психиатрия: состояние проблемы // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 4. Архивировано 28 июня 2013 года.
23. ↑ Нельсон А.И. Психореаниматологические подходы к осложнениям нейролептической терапии // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии / Под ред. проф. Б. Д. Цыганкова. — Москва, 2000. — С. 153—155.
24. ↑ Рыженко И.М. Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств // Провизор. — 2003. — Вып. № 15.

См. также[ | код]

Ссылки[ | код]

Острая дистония Википедия

Острая дистония (ранняя дискинезия) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу^[1]. Характеризуется медленными () или повторяющимися быстрыми () движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз^[2]. Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида^[3] и других противорвотных средств^[4], тетрабеназина^[5], иногда в результате приёма антидепрессантов^[4][6][7], противоэпилептических, противомалярийных средств, кокаина^[4].

Факторы риска

К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм^[2][8], гипотиреоз и гипопаратиреоз^[1], употребление кокаина^[4]. Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы^[2]. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»)^[9]. Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. , вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства^[2]; фактором риска также являются высокие дозы^[10]. Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей^[3]. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика^[11]. Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении

Поздняя дистония — Википедия

Поздняя (тардивная) дистония — экстрапирамидное расстройство, сравнительно редкий, но один из наиболее инвалидизирующих вариантов поздней дискинезии, чаще всего возникающий спустя несколько лет от начала лечения нейролептиком и длительно сохраняющийся после его отмены.^[1]

В отличие от других форм поздней дискинезии, чаще встречающихся у пожилых пациентов, поздняя дистония чаще всего встречается у лиц в возрасте от 30 до 40 лет. К факторам риска относятся также органическое поражение мозга, наличие умственной отсталости, проведенная ранее электросудорожная терапия.^[1]

Сроки возникновения и течение расстройства[править | править код]

Основной источник: ^[1]

Хотя наиболее часто поздняя дистония развивается после нескольких лет (в среднем 3—4 года) терапии нейролептиком, не менее чем в 20 % случаев она возникает в течение первого года лечения. Описаны случаи возникновения поздней дистонии через несколько недель и даже через несколько дней после начала приёма антипсихотика.

В большинстве случаев дистония нарастает постепенно на протяжении нескольких месяцев, затем стабилизируется на многие годы. Если пациент принимает антипсихотик и дальше, дистония, как правило, продолжает усиливаться в течение всего срока приёма препарата, а нередко ещё и некоторое время после отмены. Однако у части пациентов дистония появляется лишь спустя несколько недель или месяцев после отмены препарата, что затрудняет установление его причинно-следственной связи с приёмом нейролептика.

Течение поздней дистонии вариабельно, в молодом возрасте возможны спонтанные ремиссии, но они отмечались не более чем у 10 % пациентов при условии отмены вызвавшего дистонию препарата.

Более чем в половине случаев поздняя дистония начинается с мышц лица или шеи. дистонии с распространением её на конечности и туловище наблюдается лишь в небольшом проценте случаев. Самой частой формой поздней дистонии является оромандибулярная дистония — дистония мышц лица.^[1] Могут возникать блефароспазм, спастическая дисфония.^[2] Часто также возникает спастическая кривошея (). При вовлечении мышц туловища развиваются , опистотонус или сколиоз с ротацией позвоночника. В ряде случаев возникает боковой наклон туловища и головы, иногда с некоторой и с отклонением туловища кзади (). Иногда направление наклона может меняться на протяжении нескольких дней.^[1]

В редких случаях при поздней дистонии наблюдается так называемый «обратный синдром обструктивных апноэ во сне», при котором днём в результате спазма мышц гортани возникает частичная или полная обструкция верхних дыхательных путей; как только наступает сон, дистония исчезает, дыхание нормализуется. Данное угрожающее жизни состояние иногда требует трахеостомии.^[1]

Типичная дистоническая поза рук характеризуется ротацией внутрь, разгибанием предплечья и сгибанием кисти. Нижние конечности при поздней дистонии вовлекаются редко.^[1]

Дистонические спазмы нередко бывают болезненными. При поздней дистонии, как и при острой, возможны окулогирные кризы, иногда сопровождаемые наплывом навязчивых мыслей, галлюцинаций или усилением тревожного аффекта.^[1] Поздняя дистония часто сопровождается стереотипиями, акатизией.^[2]

Как и при , дистоническая поза может возникать или усиливаться при движении, в частности при ходьбе. Пациенты могут временно ослаблять дистонические проявления с помощью корригирующих жестов.^[1]

Основной источник: ^[1]

Дифференциальный диагноз поздней дистонии с идиопатической дистонией иногда бывает труден. В пользу идиопатической дистонии свидетельствует отсутствие приёма антипсихотиков в последние 6 мес. до начала развития дистонических симптомов, наличие идиопатической дистонии в семейном анамнезе, в пользу дистонии — наличие других лекарственных экстрапирамидных расстройств: , акатизии, хореиформных движений или стереотипии в конечностях, , паркинсонизма.

Важно исключить также другие причины дистонии: нейродегенеративные, нейрометаболические, цереброваскулярные заболевания, в том числе отставленную дистонию, возникающую через несколько лет после инсульта либо травматического повреждения базальных ганглиев или таламуса. У пациентов в возрасте до 50 лет важен дифференциальный диагноз с гепатолентикулярной дегенерацией.

Основной источник: ^[1]

В отличие от острой, поздняя дистония плохо поддается лечению. Прежде всего следует отменить вызвавший её препарат, при необходимости заменив его другим средством (особенно эффективна замена на клозапин, можно заменять также на сульпирид, тиаприд, оланзапин), либо же, по крайней мере, снизить дозу. В этом случае регресс дистонии может произойти в течение нескольких месяцев или лет.

У некоторых пациентов возможна временная ремиссия при повышении дозы нейролептика, вызвавшего дистонию, но в этом случае уменьшаются шансы на спонтанное восстановление, и оттого к данному способу прибегают лишь в наиболее тяжёлых случаях при неэффективности других мер.

Дистония, возникшая при внезапной отмене антипсихотика, обычно требует повторного назначения этого препарата. После уменьшения или полного регресса дистонии отмену нейролептика следует проводить постепенно.

Для уменьшения дистонических симптомов применяют также холинолитики (например, тригексифенидил или бипериден (англ.)русск.) и центральные симпатолитики (резерпин), но они оказывают эффект (как правило, умеренный) не более чем у трети больных. На Западе для лечения поздней дистонии широко применяют тетрабеназин. Иногда симптомы дистонии удаётся уменьшить с помощью клоназепама, баклофена, малых доз бромокриптина. Для достижения эффекта нередко приходится применять комбинацию из 2—3 лекарственных средств.

Наиболее эффективный способ лечения форм поздней дистонии — повторные инъекции ботулотоксина. Существуют данные о положительном эффекте в ряде случаев стереотаксической таламотомии. Временные ремиссии отмечались при проведении электросудорожной терапии.

Поздняя дискинезия — Википедия

По́здняя дискинези́я (тарди́вная дискинезия; ПД) в широком смысле — любые насильственные непроизвольные движения, которые развиваются на фоне чаще всего длительного приёма лекарственных средств, блокирующих дофаминовые рецепторы (нейролептики, метоклопрамид и др.), и стойко сохраняются после отмены препарата по меньшей мере в течение одного месяца^[1], а порой нескольких месяцев или лет^[2]. Это может быть «хореоподобный» или «хореоатетоидный» гиперкинез, дистония, тик, акатизия, миоклония^[1], стереотипии, тремор или их сочетание^[3].

В узком смысле под поздней дискинезией понимаются хореоподобные насильственные движения, включающие в себя жевательные и причмокивающие движения губ и языка, гримасничанье из-за поражения мышц лица и рта^[4].

Поздняя дискинезия в некоторых случаях бывает необратима, поэтому в борьбе с ней главную роль играют профилактические меры.

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется насильственными непроизвольными движениями хореоподобного характера, вовлекающими ротовую, лицевую область и язык (так называемый букко-лингво-мастикаторный синдром — щёчно-язычно-жевательный^[5]). Характерно незаметное начало в виде едва уловимых движений языком и двигательного беспокойства в периоральной области (зона вокруг рта). В более выраженных случаях отчётливо видны почти постоянные движения языка, губ и нижней челюсти. Эти движения часто принимают характер двигательных автоматизмов (самопроизвольных действий), облизывания, сосания, жевания с чавкающими, причмокивающими, жующими и лакающими движениями, иногда с губными пришлёпывающими звуками, придыханием, покряхтыванием, пыхтением, стоном и другими неартикулированными звуками^[5]. Нередки также надувание щёк^[6], перекатывание и высовывание языка, более сложные гримасы преимущественно в нижней половине лица. Дискинезии, как правило, могут произвольно подавляться на короткий промежуток времени — например, прекращаться, когда больной подносит пищу ко рту, пока он жуёт, глотает или разговаривает^[5].

Кроме того, может возникать блефароспазм, движения бровей, отведение глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание^[6]; речь при этом прерывистая, наблюдаются придыхания и охриплость голоса^[7]. В тяжёлых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания^[6] (дизартрия и дисфагия), возможно развитие выраженной дыхательной недостаточности^[3].

Хореоподобный характер дискинезии становится более очевидным, когда она генерализуется: вовлекает не только мышцы лица, но и мышцы конечностей и туловища. Пациент может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда сопровождающиеся характерными движениями таза (копуляторная дискинезия)^[6]. Может наблюдаться поднимание плеч, выпячивание груди^[7]. Движения в конечностях могут быть двусторонними (асимметричными или симметричными) либо односторонними. Пациенты совершают ритмичное сгибание и разгибание кистей, ритмично постукивают носком или пяткой о пол, разгибают и сгибают большие пальцы стопы. У многих пациентов наблюдаются более сложные стереотипные движения: потирание рук, поглаживание головы, застёгивание и расстёгивание пуговиц на одежде, движения пальцев, имитирующие игру на пианино или гитаре, и т. п. Своеобразны изменения ходьбы: причудливость ходьбе придают повторяющиеся хореиформные подёргивания нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах, форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук, неожиданные переходы на широкий шаг. Останавливаясь, пациент переминается с ноги на ногу или, высоко поднимая ноги, имитирует ходьбу («марш на месте»).^[3] Пациенты могут стереотипно приплясывать. Могут наблюдаться гиперкинезы типа жестикуляции, например в виде псевдоэкспрессивных, выразительных движений — «вздымания», «заламывания» рук и др.^[7]

Поздняя дискинезия может проявляться в том числе в форме дистонии (поздняя дистония), миоклонии (поздняя миоклония), моторных и вокальных тиков (поздний тик), акатизии (поздняя акатизия), тремора (поздний тремор). Поздняя дистония и поздняя акатизия представляют собой два наиболее инвалидизирующих варианта поздней дискинезии^[1]. Часто перечисленные варианты ПД могут сочетаться друг с другом — эта одна из самых характерных особенностей нейролептических дискинезий. Примерно у трети больных с ПД выявляются лёгкие признаки нейролептического паркинсонизма: гипомимия (бедность мимики, застывшее, маскообразное выражение лица), парадоксально сочетающаяся с дискинезией мышц лица, а также короткий шаркающий шаг и согбенная поза. Чаще всего эти признаки наблюдаются в тех случаях, когда поздняя дискинезия начинается на седьмом или восьмом десятилетии жизни.^[3] У пациентов с ПД, как правило, можно выявить неравномерное повышение пластического тонуса мышц с симптомом «зубчатого колеса»^[7] (прерывистостью, ступенчатостью движений).

Поздняя миоклония наблюдается редко, обычно имеет постуральный (возникающий при удержании определённой позы) характер, вовлекает верхние конечности, иногда мышцы лица и шейные мышцы. Зачастую она возникает после отмены нейролептика и длится в течение нескольких месяцев. Поздний тремор тоже относится к числу редких форм поздней дискинезии, он представляет собой постурально-кинетическое (возникающее при движении) дрожание или дрожание покоя (при отсутствии других признаков паркинсонизма), может вовлекать одну из конечностей, но бывает и генерализованным (распространяющимся на все тело). Как правило, возникает на фоне приёма нейролептика, однако усиливается после его отмены.^[3]

Симптомы поздней дискинезии исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых пациентов симптоматика усиливается в состоянии волнения и в психотравмирующих ситуациях^[8].

В большинстве случаев симптомы поздней дискинезии не прогрессируют и проявляются достаточно умеренно, однако у некоторых пациентов они могут быть настолько выражены, что это приводит к инвалидизации больного^[8]. При тяжёлой форме наблюдается выраженная дезадаптация, сопровождаемая затруднениями приёма пищи, артикуляции, передвижения и дыхания^[9].

Помимо неврологических изменений, стойкие изменения при поздней дискинезии возникают и в психической сфере: их совокупность описана как проявления психофармакотоксической энцефалопатии (И. Я. Гурович, Э. П. Флейс, 1969). Эти изменения характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, замедлением интеллектуальных процессов^[10], аспонтанностью, снижением побуждений. У некоторых пациентов наблюдаются признаки персеверации мышления с монотонной, торпидной назойливостью. Проявляется также эмоциональная неустойчивость в сочетании с психической гиперестезией. Легко, по малейшему поводу могут возникать вспышки волнения, тревожного беспокойства с резким усилением неврологических проявлений поздней дискинезии. При этом возникает ажитация, речь становится маловнятной, смазанной, пациенты хотят что-то произнести и не могут, тяжело дышат, ритм дыхания нарушен. Иногда эти состояния внешне похожи на раптоидные^{[прим 1]}: тревожное суетливое возбуждение, при котором больные бесцельно топчутся на месте, с «перехватыванием» дыхания, невозможностью отвечать на вопросы. Тревога быстро угасает, если пациентов оставить в покое, и они вновь возвращаются к прежнему пассивному состоянию^[7].

При поздней дискинезии происходит выраженное ухудшение когнитивных функций^[7][11]. Во всех случаях у пациентов наблюдаются расстройства памяти и внимания (что обнаруживается и при поведении психологического обследования), отмечается некоторое затруднение осмысления, иногда бестолковость. Интеллектуальное снижение более заметно при обилии неврологических проявлений поздней дискинезии, при этом доминируют отвлекаемость, невозможность сосредоточиться, неустойчивость внимания. У части пациентов с ПД присутствует замедление темпа психических процессов и их инертность, иногда аспонтанность и непродуктивность мышления^[7].

Кроме того, может наблюдаться «истеризация» психики с психогенным усилением симптомов ПД в присутствии медперсонала. Истероподобные черты у лиц с поздней дискинезией не удаётся связать с преморбидными особенностями личности пациента; по-видимому, они представляют собой не результат усиления преморбидных свойств личности, а новое качество, возникшее одновременно с другими неврологическими и психическими проявлениями ПД^[7].

Хотя выраженная тревога у пациентов с поздней дискинезией наиболее часто проявляется на этапе сразу после отмены нейролептиков, тревожная окраска настроения иногда сохраняется годами. Отношение больных к имеющимся у них дискинезиям также разнообразно: у некоторых пациентов дискинезии сопровождаются мучительным ощущением в теле (в том числе конечностях), пациенты фиксированы на них, постоянно просят о помощи, другие пациенты, напротив, обычно не замечают нарушений моторики, подобно пациентам с хореей Гентингтона^[7].

Неврологические проявления поздней дискинезии^[12]

Язык	волнообразные (червеобразные) движения — ранний признак поздней дискинезии скручивание заметающие движения при закрытом рте (симптом «конфеты во рту») неравномерные отрывистые протрузионные движения (симптом «мухоловки») искажение произвольных протрузионных движений, принимающих вид «тромбонных»
Губы	сморщивание выпячивание (включая симптом «заячьей губы») втягивание, пытхение причмокивание латеральная ретракция (симптом «трензеля»)
Челюсть	открывание рта стискивание челюстей (тризм) скрежетание зубами (бруксизм) передняя латеральная протрузия
Выражение лица	гримасничание блефароклонус блефароспазм нерегулярное поднятие бровей нахмуривание
Наклоны шеи (кинетические, конвульсивные или статические)	антероколлис (вниз с приведением подбородка) ретроколлис (запрокидывание головы кзади) латероколлис (наклон к плечу) тортиколлис (ротация головы к плечу)
Туловище	унилатеральная дистония (боковой наклон туловища — синдром «Пизанской башни») спинальная гиперэкстензия аксиальный гиперкинез («копуляционные» движения)
Верхние конечности	тики в плечах гиперпронация хореоатетоидные движения отдельных пальцев и всех кистей
Нижние конечности	«беспокойные ноги» движения большими пальцами (вывернутые пальцы) ротация в колене выворачивание стопы наружу/вовнутрь топающие движения ногами
Ротоглотка	дисфагия
Диафрагма/межрёберные мышцы	нерегулярное дыхание

Развитие поздней дискинезии может сопровождаться возникновением у пациентов как физических, так и психосоциальных осложнений. К физическим осложнениям относятся:

• прикусы языка, губ, слизистой щёк, разрушение зубов^[3], травматическая язва или инфицирование языка, губ, щёк^[13]
• приглушённая, порой невнятная речь^[13]
• расстройства глотания^[13] с нарушением питания, риском аспирации (проникновения желудочного содержимого в дыхательные пути)^[3]
• респираторные расстройства в виде нарушения скорости, глубины и ритма дыхания, сопровождаемые рефлективным хрюканьем, фырканьем, затруднённым дыханием^[13], обструкция верхних дыхательных путей^[3]
• в тяжёлых случаях — частая рвота, аэрофагия, сокращение и растяжение мышц брюшной стенки^[13]
• потеря веса — редкое осложнение тяжёлых дискинезий^[13]
• склонность к падениям, травмам в результате нарушения походки^[13]

Непроизвольные телодвижения, характеризующие позднюю дискинезию, способны привести к существенным психосоциальным последствиям у пациентов, страдающих этим заболеванием. Пациенты могут подвергаться стигматизации, испытывать чувство стыда, вины, тревоги и гнева; одним из последствий поздней дискинезии может явиться депрессия^[13], а также риск суицида^[14].

По данным одного из исследований (1995 год), заболеваемость поздней дискинезией после года, двух и трёх лет приёма классических (т. н. типичных) нейролептиков у пациентов пожилого возраста достигает соответственно 26, 52 и 60 %, у молодых пациентов эти показатели составляют соответственно 4, 8 и 11 %. Риск развития ПД у пациентов пожилого возраста высок даже при относительно непродолжительном лечении низкими дозами классических нейролептиков.^[15]

Систематизированный обзор 2004 года показал, что при лечении атипичными нейролептиками заболеваемость поздней дискинезией в течение года составляла 0 % у детей, 0,8 % у взрослых, 6,8 % в смешанных группах взрослого и пожилого населения, 5,3 % у пациентов возрасте 54 лет и старше, а при лечении типичным антипсихотиком галоперидолом — 5,4 % у взрослых. Результаты 11 исследований подтверждают, что антипсихотики второго поколения (атипичные) несут меньший риск развития дискинезии, хотя отмечается, что в сравнительных исследованиях использовались относительно высокие дозы галоперидола.^[16]

Кумулятивная оценка, проведённая в исследовании Quinn и соавторов (2001), показала, что распространённость поздних экстрапирамидных расстройств на протяжении жизни может приближаться к 100 % для групп пациентов, получающих длительную многолетнюю терапию типичными антипсихотиками^[12].

Обычно дискинезия развивается после многомесячного приёма антипсихотика, но может возникать и после 1—3 месяцев терапии^[1]. Иногда она проявляется вскоре (через несколько дней или недель)^[3] после отмены антипсихотика, способного до некоторого момента «маскировать» её проявления^[1]; отмена антипсихотика может также приводить к увеличению тяжести проявлений поздней дискинезии или появлению новых дискинетических симптомов^[2]. По данным D. Jeste и R. Wyatt (1982), через 3 месяца после отмены препарата у 36,5 % больных с дискинезией отмечается выздоровление: отмена сначала приводит к усилению дискинезии, которая, достигнув пика интенсивности в течение 1—2 недель, затем постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения. Таким образом, выделяют обратимую и необратимую, или персистирующую, позднюю дискинезию^[2].

Спонтанная ремиссия более вероятна в первые 2 года после отмены препарата, однако возможна и в более отдалённые сроки — спустя 5 лет или больше. Чем короче был курс лечения, тем более вероятен регресс дискинезии. Вероятность ремиссии зависит также от возраста (у пациентов моложе 60 лет вероятность ремиссии в 3 раза выше, чем у пожилых лиц), характера дискинезии (поздняя дистония обычно имеет более стойкий характер, чем другие формы ПД), но не зависит от тяжести симптомов ПД.^[3]

Для поздней дискинезии характерны следующие особенности:

• симптомы становятся заметными после снижения дозы нейролептиков или их отмены;
• симптомы уменьшаются или исчезают при возобновлении лечения нейролептиками или повышения их дозы;
• холинолитические препараты не облегчают состояние пациентов и часто ухудшают проявления поздней дискинезии^[2].

К факторам риска развития поздней дискинезии относятся:

Метоклопрамид (препарат, используемый для лечения желудочно-кишечных расстройств), как и нейролептики, нередко может вызывать позднюю дискинезию, в большом проценте случаев сохраняющуюся у пациентов длительное время после отмены этого лекарственного средства^[13]. Иногда поздняя дискинезия может развиваться даже вследствие применения антидепрессантов, в том числе и антидепрессантов современных поколений^[22]: отмечены случаи возникновения ПД вследствие приёма пароксетина^[12], флуоксетина^[3][12], кломипрамина, амоксапина (англ.)русск., доксепина^[3]. В редких случаях позднюю дискинезию вызывает также приём фенитоина, препаратов лития, дифенгидрамина (димедрола)^[3].

Особенности принимаемого антипсихотика[править | править код]

Поздняя дискинезия наиболее часто развивается вследствие использования традиционных, «типичных» нейролептиков (в особенности сильнодействующих, обладающих высоким сродством к D₂-рецепторам в стриатуме^[2], таких как галоперидол, трифтазин). При лечении атипичными нейролептиками дискинезия развивается значительно реже^[10]. Наблюдения в течение года показали, что риск возникновения поздней дискинезии при применении атипичного антипсихотика оланзапина в 17 раз меньше, чем при применении галоперидола.^[17] Поздняя дискинезия отмечалась при приёме всех доступных типичных антипсихотиков.^[23]

Высказывается также (на основе некоторых данных) мнение, что риск возникновения дискинезии при приёме атипичных антипсихотиков снижается значительно меньше, чем предполагалось ранее: разница, возможно, лишь в два-три раза по сравнению с приёмом классических нейролептиков или даже менее. Он приближается к риску дискинезии при приёме низкопотентных типичных антипсихотиков (то есть таких, которые, в отличие от сильнодействующих, высокопотентных, обладают низким сродством к D₂-рецепторам, например неулептил, тиоридазин). Рисперидон и его активный метаболит палиперидон (инвега) в больши́х дозах могут обладать высоким риском поздней дискинезии, в то же время этот риск невелик при приёме клозапина и, вероятно, кветиапина и арипипразола.^[24]

Патогенез поздней дискинезии остаётся неясным, однако, согласно традиционным представлениям, в основе её предположительно лежит компенсаторное увеличение числа дофаминовых рецепторов и развитие гиперчувствительности D₁-рецепторов в стриатуме вследствие продолжительной блокады рецепторов дофамина нейролептиками^[4]. Гиперчувствительность D₁-рецепторов приводит к усилению активности так называемого «прямого пути», который следует от стриатума непосредственно к выходным структурам базальных ганглиев (медиальному сегменту бледного шара и ретикулярной части чёрной субстанции) и далее через таламус к коре, в норме облегчая адекватные в данный момент движения, инициированные в премоторной коре. Альтернативное или дополняющее объяснение — дисфункция ГАМК-ергических нейронов в стриатуме и снижение активности берущего от них начало «непрямого пути», который следует от стриатума к выходным структурам базальных ганглиев через латеральный сегмент бледного шара и субталамическое ядро и в норме приводит к торможению неадекватных движений. Важную патогенетическую роль, возможно, играет также окислительный стресс, индуцируемый нейролептиками^[1][6].

Гипотеза дофаминовой сверхчувствительности подвергалась критике; впоследствии была выдвинута другая гипотеза: в патогенез поздней дискинезии вовлечено несколько нейротрансмиттерных систем — к ним относятся дофаминергическая, норадренергическая, ГАМК-ергическая, холинергическая, пептидная системы. Высказывается утверждение, что поздняя дискинезия может быть связана с повышенной центральной дофаминергической и норадренергической активностью и со снижением ГАМК- и холинергической активности. Вполне возможно (хотя и не доказано), что существует несколько подтипов поздней дискинезии, для которых характерны различные профили нейрохимических изменений. Интерес исследователей также сосредоточен на индуцированной нейролептиками патологии нейронов — снижении плотности нейронов в стриатуме^[13]. В результате блокады дофаминовых рецепторов может усиливаться высвобождение глутамата, который в высокой дозе способен оказывать токсическое действие на клетки-мишени (в частности ГАМКергические стриарные нейроны)^[3].

Предполагают также, что одним из основных факторов, которые способствуют повреждению нейронов базальных ганглиев при длительном приёме нейролептиков, является индуцируемый ими окислительный стресс — резкое увеличение продукции свободных радикалов и других активных форм кислорода, превышающее возможности антиоксидантной защиты организма. Благодаря своей липофильности нейролептики могут встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм клеток; вызывать дисфункцию митохондрий и усиливать продукцию активных форм кислорода, запускающих структурные и функциональные изменения в нейронах^[3].

Критерии DSM-IV[править | править код]

Диагноз нейролептической поздней дискинезии устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:

• А. Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей, возникающие в связи с назначением нейролептиков.
• В. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее чем 4 недель и характеризуются следующими проявлениями:
• С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептической терапии или в течение 4 недель после отмены обычных и 8 недель после отмены депо-нейролептиков.
• D. Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3 месяцев (1 месяц, если возраст больного 60 лет и старше).
• E. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическим или каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезнью Вильсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначением других препаратов (L-допа, бромокриптин).
• F. Симптомы группы А и В не должны являться проявлением острой нейролептической дистонии (острой дискинезии).^[10]

Дифференциальная диагностика[править | править код]

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с поздней дискинезией.^[20]

Неврологические расстройства

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Соматические заболевания

(Необходимость дифференциального диагноза возникает в тяжёлых случаях — при генерализованных движениях)

Важно отличать букко-лингво-мастикаторную дискинезию от схожих с ней дискинезий, вызванных приёмом антипсихотиков, — прежде всего от «синдрома кролика»^{[прим 6]} и от так называемой «парадоксальной поздней дискинезии». «Синдром кролика» является разновидностью нейролептического паркинсонизма и регрессирует после отмены нейролептика и назначения холинолитика. «Парадоксальная поздняя дискинезия» проявляется орофациальными стереотипиями, хореоподобным гиперкинезом в туловище и конечностях, однако, в отличие от ПД, не уменьшается, а усиливается при увеличении дозы антипсихотика. Как и ранние нейролептические осложнения, она возникает в первые дни или недели лечения, чаще всего у молодых пациентов (до 55 лет) и регрессирует в течение нескольких дней или недель после снижения дозы или отмены антипсихотика и при назначении холинолитика (в то время как истинную позднюю дискинезию назначение холинолитика усиливает).^[3]

Лечение поздней дискинезии затруднительно^[4], те или иные меры зачастую не приводят к положительному результату^[12]. Поэтому следует акцентировать внимание на её профилактике, которая включает в себя избегание неоправданного и длительного применения нейролептиков без регулярного обследования пациента и раннее распознавание дискинезии^[4]. Использование нейролептиков должно быть ограничено лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны^[20][24][25].

Прежде чем проводить долгосрочное лечение антипсихотиками, необходимо рассмотреть альтернативные варианты лечения^[24][26]. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать классические нейролептики в течение длительного времени, если не имеется абсолютных доказательств, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития поздней дискинезии. Кроме того, следует избегать длительного применения классических нейролептиков при лечении пациентов с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц в связи с высоким риском возникновения поздних гиперкинезов у данных групп пациентов.^[20] Осторожность следует соблюдать при применении нейролептиков у пациентов, у которых наблюдается склонность к развитию острых экстрапирамидных гиперкинезов (острой дистонии, акатизии)^[7].

При необходимости использовать нейролептики следует применять наименьшие из эффективных при лечении данного пациента дозы^[24][25], особенно в пожилом возрасте^[24]. Следует, если возможно, назначать атипичные нейролептики, а не классические^[27].

Перед началом терапии нейролептиками необходимо обследовать пациентов на предмет наличия дискинезий, затем обследовать каждые 6 месяцев либо же при изменении дозы, а также при возникновении подозрительных движений^[23]. При обследовании желательно использовать стандартизированные оценочные шкалы непроизвольных патологических движений^[25].

В случае развития поздней дискинезии необходимо предпринять один из следующих вариантов:

Любой из этих вариантов может вызвать медленный спонтанный регресс дискинезии на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, однако у значительной части больных дискинезия остаётся без изменений. Чем моложе пациент и чем короче был курс лечения нейролептиком, вызвавшим дискинезию, тем выше вероятность спонтанной ремиссии.^[1]

У тех больных с поздней дискинезией, чьё состояние не позволяет продолжать приём антипсихотиков, эффективное ослабление как двигательных, так и психотических симптомов возможно при применении лития, карбамазепина или бензодиазепинов^[25].

Иногда отмена нейролептика провоцирует усиление дискинезии. Однако ухудшение при отмене нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приёма в той же дозе шансы на улучшение состояния значительно уменьшаются.^[1]

Следует отметить, что в целом резкая отмена антипсихотика обычно не рекомендуется: желательно постепенное снижение дозы во избежание риска синдрома отмены или обострения психической симптоматики, для терапии которой был назначен нейролептик.^[28] Постепенное снижение дозы некоторые авторы рекомендуют и при поздней дискинезии.^[29]

Лечение. Мнения представителей мировой медицины[править | править код]

Согласно заключению ряда исследователей, систематически оценивавших различные варианты исходов при поздней дискинезии, в настоящее время не существует единых чётко сформулированных формализованных алгоритмов лечения этого расстройства^[12].

Для лечения поздней дискинезии в США одобрен валбеназин, эффективность которого была доказана в клинических испытаниях, прошедших с участием 234 пациентов. По сравнению с плацебо валбеназин, применявшийся в течение 6 недель, значительно снизил выраженность дискинезии. Однако этот препарат может вызывать серьёзные побочные эффекты, включая сонливость, проблемы с сердечным ритмом (удлинение интервала QT)^[30]. Также есть данные о пользе при поздней дискинезии другого препарата со сходным действием — тетрабеназина, побочными эффектами которого являются депрессия, паркинсонизм и сонливость^[31]. Дейтированная форма тетрабеназина — деутетрабеназин — является вторым препаратом, одобренным для лечения поздней дискинезии^[32].

В руководстве, выпущенном Американской психиатрической ассоциацией в 2004 году, отмечается, что позднюю дискинезию пытались лечить множеством препаратов, обычно безуспешно: в небольших клинических испытаниях исследовали бензодиазепины, антихолинергические средства, антагонисты кальция, стимуляторы ГАМК-рецепторов, незаменимые жирные кислоты, эстрогены и инсулин, но ни одно из этих средств не оказало влияния на течение поздней дискинезии^[19].

Кохрановские обзоры не выявили доказательств в пользу антагонистов кальция^[33], витамина Е^[34], средств, усиливающих холинергическую передачу^[35], применения либо отмены антихолинергических средств^[36], применения ботулинического токсина, эндорфина, жирных кислот, инсулина, лития, налоксона, эстрогенов, пирацетама, триптофана, нейрохирургии, электросудорожной терапии^[37]. Отмечается, что необходимы дальнейшие исследования действия этих лекарственных средств при ПД. Не обнаружено также достаточных доказательств в пользу бензодиазепинов^[38] и агонистов ГАМК (вальпроат натрия, баклофен и др.)^[39].

Систематизированный обзор и мета-анализ, результаты которого были опубликованы в журнале Schizophrenia Research (англ.)русск. (1999), показал эффективность леводопы, оксипертина (англ.)русск., вальпроата натрия, тиаприда, витамина Е и в то же время продемонстрировал неэффективность баклофена, диазепама и деанола.^[40]

По данным на 1997 год (Schizophrenia Bulletin), отмечается слабый эффект клозапина, который тем не менее, видимо, может быть действительно эффективен при длительном лечении. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина^[41]. Позднее в Schizophrenia Bulletin отмечалось, что риск агранулоцитоза, смертельно опасного осложнения, характерный для клозапина, существенно ограничивает применение этого препарата в лечении ПД: он должен использоваться только при тяжёлой поздней дискинезии (в особенности — поздней дистонии)^[13].

Есть данные о возможной эффективности мелатонина, высоких доз витаминов, а также различных антиоксидантов как средства профилактики и лечения поздней дискинезии. Необходимы дальнейшие исследования, однако исследования показали, что при приёме этих препаратов поздняя дискинезия у лиц, принимающих нейролептики, развивается значительно реже^[42].

Существуют данные о возможности лечения поздней дискинезии методом поведенческой психотерапии: проводились исследования такого рода, причём, в отличие от фармакологического и нейрохирургического лечения, поведенческая терапия характеризуется отсутствием риска значительных побочных эффектов^[43].

Лечение. Мнения российских медиков[править | править код]

По утверждениям, содержащимся в публикациях российских авторов, симптоматическая терапия должна зависеть от типа гиперкинеза:

• При хореоподобном гиперкинезе (а также при стереотипиях^[3]) нужно отменить холинолитики, которые могут в этом случае усугублять проявления дискинезии^[1]. Некоторые авторы утверждают, что при данном типе дискинезии необходимо:

1. В первую очередь назначить средства, улучшающие ГАМК-ергическую передачу: клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия, габапентин.^[1]
2. Возможно, также назначить эффективные в ряде случаев центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид или оланзапин.^[1]
3. В резистентных случаях — карбамазепин, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), малые дозы агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препараты магния, клонидин^[1]; иногда улучшения можно добиться с помощью эстрогенов, налоксона, препаратов магния, папаверина, антисеротониновых средств (ципрогептадина (англ.)русск.), опиатов, глицина и др.^[3]
4. Также у отдельных пациентов удавалось добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшественников ацетилхолина (холин), антихолинэстеразных препаратов (такрин (англ.)русск.), меклофеноксата (ацефен).^[1]

• При поздней дистонии холинолитики могут быть, напротив, полезны — наряду с симпатолитиками, клоназепамом, клозапином^[1], баклофеном и инъекциями ботулотоксина^[3]. При поздней акатизии наиболее эффективными могут быть бета-блокаторы, резерпин^[1] и клозапин^[3]. При поздней миоклонии — клоназепам, вальпроат натрия, при поздних тиках — нейролептики и клонидин, при позднем треморе — резерпин, бета-блокаторы (пропранолол) и бензодиазепины (клоназепам)^[3].

В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности российские авторы советуют включать в схему терапии препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и т. п.), методы общеукрепляющей терапии и физиотерапии^[10][6].

Указывается, что некоторого уменьшения выраженности дискинезий можно добиться при применении акинетона внутримышечно или внутривенно, применения лития, лецитина, физостигмина^[6], амантадина сульфата, клоназепама^[2]. Рекомендуется и использование при поздней дискинезии таких нейролептиков, как тиоридазин, клозапин, в низких дозах^[10]. Некоторые авторы рекомендуют использование метилдопы, антидепрессанта кароксазона (англ.)русск., витаминов группы B^[44], тиаприда, дексетимида^[45].

Учитывая участие окислительного стресса в патогенезе дискинезии, в комплексное лечение советуют включать антиокислительные препараты: витамин Е и другие антиоксиданты^[4][6].

Особые трудности могут возникнуть при комбинации ПД с паркинсонизмом: антидискинетические средства (нейролептики, резерпин) могут усиливать паркинсонизм, антипаркинсонические (в частности, холинолики) — усиливать дискинезию. В этих случаях рекомендуют искать компромисс, в первую очередь воздействуя на более выраженное расстройство, приносящее пациенту наибольшие неудобства^[3].

Примечания

1. ↑ Под раптусом в психиатрии понимают приступы острого, исступлённого возбуждения, обусловленного сильным аффектом (тоски, страха).
2. ↑ Атетоз — экстрапирамидное расстройство, проявляющееся постоянными медленными червеобразными движениями в дистальных отделах конечностей, шее, языке, мышцах лица.
3. ↑ Дистония мышц рта, языка, диафрагмы рта, щёк, жевательных, шейных и дыхательных мышц.
4. ↑ Синдром Мейжа (краниальная дистония) — идиопатический вариант дистонии; проявляется сочетанием блефароспазма с оромандибулярной дистонией, иногда с вовлечением мышц шеи.
5. ↑ Хроническое прогрессирующее заболевание, для которого характерно меняющееся, неравномерное распределение мышечного тонуса в отдельных частях тела, сопровождающееся своеобразными гиперкинезами, часто с вращательными движениями.
6. ↑ Тремор, охватывающий только околоротовую часть лица и напоминающий жующие движения у кролика.

Источники

1. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16} Шток В. Н., Левин О. С. Лекарственные экстрапирамидные расстройства // В мире лекарств. — 2000. — № 2.
2. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11} Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — М., 2006.
3. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24} Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3.
4. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} Рыженко И. М. «Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств» // Провизор, 2003, № 15.
5. ↑ ^{1 2 3 4 5} Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. — Москва: Эйдос Медиа, 2002. — 832 с. — 5000 экз. — ISBN 5-94501-008-1.
6. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8} Плотникова Е.В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 192—199.
7. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10}

Поздняя дистония — это… Что такое Поздняя дистония?

Поздняя (тардивная) дистония — экстрапирамидное расстройство, сравнительно редкий, но один из наиболее инвалидизирующих вариантов поздней дискинезии, чаще всего возникающий спустя несколько лет от начала лечения нейролептиком и длительно сохраняющийся после его отмены.^[1]

Факторы риска

В отличие от других форм поздней дискинезии, чаще встречающихся у пожилых пациентов, поздняя дистония чаще всего встречается у лиц в возрасте от 30 до 40 лет. К факторам риска относятся также органическое поражение мозга, наличие умственной отсталости, проведенная ранее электросудорожная терапия.^[1]

Сроки возникновения и течение расстройства

Хотя наиболее часто поздняя дистония развивается после нескольких лет (в среднем 3—4 года) терапии нейролептиком, не менее чем в 20% случаев она возникает в течение первого года лечения. Описаны случаи возникновения поздней дистонии через несколько недель и даже через несколько дней после начала приёма антипсихотика.

В большинстве случаев дистония нарастает постепенно на протяжении нескольких месяцев, затем стабилизируется на многие годы. Если пациент принимает антипсихотик и дальше, дистония, как правило, продолжает усиливаться в течение всего срока приёма препарата, а нередко ещё и некоторое время после отмены. Однако у части пациентов дистония появляется лишь спустя несколько недель или месяцев после отмены препарата, что затрудняет установление его причинно-следственной связи с приёмом нейролептика.

Течение поздней дистонии вариабельно, в молодом возрасте возможны спонтанные ремиссии, но они отмечались не более чем у 10% пациентов при условии отмены вызвавшего дистонию препарата.^[1]

Клиника

Более чем в половине случаев поздняя дистония начинается с мышц лица или шеи. Генерализация дистонии с распространением её на конечности и туловище наблюдается лишь в небольшом проценте случаев. Самой частой формой поздней дистонии является оромандибулярная дистония — дистония мышц лица.^[1] Могут возникать блефароспазм, спастическая дисфония.^[2] Часто также возникает спастическая кривошея (ретроколлис). При вовлечении мышц туловища развиваются гиперлордоз, опистотонус или сколиоз с ротацией позвоночника. В ряде случаев возникает боковой наклон туловища и головы, иногда с некоторой ротацией и с отклонением туловища кзади (синдром пизанской башни). Иногда направление наклона может меняться на протяжении нескольких дней.^[1]

В редких случаях при поздней дистонии наблюдается так называемый «обратный синдром обструктивных апноэ во сне», при котором днём в результате спазма мышц гортани возникает частичная или полная обструкция верхних дыхательных путей; как только наступает сон, дистония исчезает, дыхание нормализуется. Данное угрожающее жизни состояние иногда требует трахеостомии.

Типичная дистоническая поза рук характеризуется ротацией внутрь, разгибанием предплечья и сгибанием кисти. Нижние конечности при поздней дистонии вовлекаются редко.

Дистонические спазмы нередко бывают болезненными. При поздней дистонии, как и при острой, возможны окулогирные кризы, иногда сопровождаемые наплывом навязчивых мыслей, галлюцинаций или усилением тревожного аффекта.^[1] Поздняя дистония часто сопровождается стереотипиями, акатизией.^[2]

Как и при идиопатической дистонии, дистоническая поза может возникать или усиливаться при движении, в частности при ходьбе. Пациенты могут временно ослаблять дистонические проявления с помощью корригирующих жестов.^[1]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз поздней дистонии с идиопатической дистонией иногда бывает труден. В пользу идиопатической дистонии свидетельствует отсутствие приёма антипсихотиков в последние 6 мес. до начала развития дистонических симптомов, наличие идиопатической дистонии в семейном анамнезе, в пользу дистонии — наличие других лекарственных экстрапирамидных расстройств: букко-лингво-мастикаторного синдрома, акатизии, хореиформных движений или стереотипии в конечностях, респираторной дискинезии, паркинсонизма.

Важно исключить также другие причины дистонии: нейродегенеративные, нейрометаболические, цереброваскулярные заболевания, в том числе отставленную дистонию, возникающую через несколько лет после инсульта либо травматического повреждения базальных ганглиев или таламуса. У пациентов в возрасте до 50 лет важен дифференциальный диагноз с гепатолентикулярной дегенерацией.^[1]

Лечение

В отличие от острой, поздняя дистония плохо поддается лечению. Прежде всего следует отменить вызвавший её препарат, при необходимости заменив его другим средством (особенно эффективна замена на клозапин, можно заменять также на сульпирид, тиаприд, оланзапин), либо же, по крайней мере, снизить дозу. В этом случае регресс дистонии может произойти в течение нескольких месяцев или лет.

У некоторых пациентов возможна временная ремиссия при повышении дозы нейролептика, вызвавшего дистонию, но в этом случае уменьшаются шансы на спонтанное восстановление, и оттого к данному способу прибегают лишь в наиболее тяжёлых случаях при неэффективности других мер.

Дистония, возникшая при внезапной отмене антипсихотика, обычно требует повторного назначения этого препарата. После уменьшения или полного регресса дистонии отмену нейролептика следует проводить постепенно.

Для уменьшения дистонических симптомов применяют также холинолитики (например, тригексифенидил или бипериден (англ.)русск.) и центральные симпатолитики (резерпин), но они оказывают эффект (как правило, умеренный) не более чем у трети больных. На Западе для лечения поздней дистонии широко применяют тетрабеназин. Иногда симптомы дистонии удаётся уменьшить с помощью клоназепама, баклофена, малых доз бромокриптина. Для достижения эффекта нередко приходится применять комбинацию из 2—3 лекарственных средств.

Наиболее эффективный способ лечения фокальных форм поздней дистонии — повторные инъекции ботулотоксина. Существуют данные о положительном эффекте в ряде случаев стереотаксической таламотомии. Временные ремиссии отмечались при проведении электросудорожной терапии.^[1]

См. также

Примечания

Острая дистония 🎓²

Человек с лекарственной дистонией.

Острая дистония (ранняя дискинезия) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), синдром, характеризующийся непроизвольными медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз^[1]. Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида^[2] и других противорвотных средств^[3], тетрабеназина^[4], иногда в результате приёма антидепрессантов^[3][5][6], противоэпилептических, противомалярийных средств, кокаина^[3]

.

К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм^[1][7], употребление кокаина^[3]. Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы; иногда она развивается в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. Препараты-депо, вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства^[1]; фактором риска также являются высокие дозы^[8]. Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей^[2]. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика^[9]. Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении^[4]

.

Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности нейролептика блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы^[4]. У пациентов, принимающих типичные нейролептики с высоким сродством к дофаминовым рецепторам, острая дистония развивается примерно в 10% случаев. Значительно реже вызывают острую дистонию типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко — атипичные нейролептики^[8]. Дистонию могут вызывать трифлуоперазин (трифтазин), хлорпромазин (аминазин), хотя в то же время эти препараты сами порой применяются при лечении дистонии, индуцированной галоперидолом. Окуломоторные кризы, спастическая кривошея, тризмы характерны в большей мере для перициазина (неулептила) и сравнительно редко встречаются при использовании рисперидона (рисполепта)^[7]

.

Дистония обычно возникает в период падения концентрации антипсихотика к концу действия очередной дозы и, по-видимому, связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или с повышением чувствительности дофаминовых рецепторов, развивающимися как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком^[7]

.

Остаётся неясным, является ли острая дистония гиподофаминергическим или гипердофаминергическим состоянием (обусловлена ли она непосредственно угнетением дофаминергической передачи нейролептиками или же возникающим в ответ на это угнетение компенсаторным усилением синтеза и высвобождения дофамина). Определённое значение в патогенезе острой дистонии может иметь дисбаланс между активностью прямого и непрямого пути, связанный с различной степенью активации или, наоборот, блокады дофаминовых рецепторов. Высокая эффективность холинолитиков в лечении и профилактике дистонии указывает на значительную роль гиперактивности холинергических нейронов и дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Развитие острой дистонии может зависеть и от внутриклеточного уровня нейролептика: показано, что при примерно одинаковом содержании нейролептика в плазме содержание его в эритроцитах у пациентов с дистонией было в 6 раз выше, чем у пациентов без дистонии.^[4]

Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор^[1]. Может возникать также ларингоспазм^[8]

.

У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего глаза закатываются вверх — так, что остаются видны только склеры, но иногда отмечаются также конвергенция глазных яблок, реже отведение их вверх и наружу или вниз. Во время окулогирных кризов пациенты нередко жалуются на нечёткость зрения или двоение. Усилием воли они могут возвратить глазные яблоки в среднее положение, однако лишь на очень короткое время.^[4] У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»).^[1]

При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром «Пизанской башни», характеризующийся тонической латерофлексией туловища^[1]. Дистоническая поза конечностей с их разгибанием и ротацией встречается редко.^[4]

Описан также оральный синдром (синдром Кулленкампфа — Тарнова), проявляющийся неожиданным тоническим сокращением мышц шеи, рта, высовыванием языка, нарушением фонации и дыхания^[7]. Иногда пациент отмечает подострое (в течение 4—6 часов) возникновение «утолщения» языка или затруднения при глотании^[10]. Конечности вовлекаются редко^[2]

.

Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, либо генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.)^[7]

.

Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся тяжело^[8]. Часто они бывают болезненными^[4]. Некоторые из них (как, Например, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни^[8]. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов^[10]

.

Кроме того, нередко наблюдаются лёгкие случаи дистонии, проявляющиеся лишь сведением нижней челюсти, затруднениями при разговоре или глотании, лёгким отведении глазных яблок вверх, появлением ощущения комка в горле и утолщения языка (при отсутствии других симптомов).^[4]

Критерии DSM-IV

Диагноз острой дистонии, вызванной приёмом нейролептиков, устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV

:

• А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:
• В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
• С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении).
• D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.^[11]

Дифференциальная диагностика

Внезапность, драматичность и причудливость гиперкинеза часто приводят к ошибочному диагнозу истерии, столбняка или эпилепсии^[7], в некоторых случаях — инфекционных заболеваний ЦНС (менингита, энцефалита и др.)^[11]. Также дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных либо за признаки обострения психоза^[12]

.

Точный своевременный диагноз при острой дистонии имеет большое значение, поскольку ошибочная оценка симптоматики как обострения психоза влечёт за собой увеличение дозировки антипсихотика, в то время как необходимо, наоборот, уменьшать дозировку или назначать антипаркинсонические средства. Пробное парентеральное назначение антипаркинсонических средств (таких, как бензтропин) может быстро купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз^[12]

.

Кроме того, дифференциальный диагноз острой дистонии следует проводить с пароксизмальными некинезиогенными дискинезиями, мышечными спазмами, вызванными гипокальциемией, внезапной отменой бензодиазепинов и барбитуратов. Иногда острую дистонию ошибочно диагностируют у больных с подвывихом в атланто-аксиальном сочленении или височно-челюстном суставе, однако встречаются и обратные случаи. У пациентов с дистонией важно также исключить острые инфекционные заболевания ЦНС, черепно-мозговую травму, цереброваскулярные заболевания, рассеянный склероз, нейросифилис или объёмные поражения головного мозга: все эти заболевания, поражая базальные ганглии или средний мозг, иногда вызывают остро развивающуюся дистонию.^[4]

Причиной изолированных окулогирных кризов может быть также приём амантадина, антиконвульсантов (карбамазепина, габапентина), резерпина, трициклических антидепрессантов^[4]

.

Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин^[10][9] (аналоги на российском рынке — циклодол и акинетон (англ.)русск.^[10]), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению^[10][9]. Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона. Если дистония не купируется после двух инъекций, рекомендуется попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель^[10]

.

Некоторыми российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий

:

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат^[7][2][12], бензодиазепины (диазепам, лоразепам)^[4] или барбитураты^[12]

.

Если, при отмене нейролептика на фоне развившейся острой дистонии, потребность в приёме нейролептика сохраняется, то после исчезновения дистонических симптомов рекомендуется назначить антипсихотик вновь, но учитывать при этом возможность рецидива дистонии. Поэтому советуется рассмотреть вопрос о замене применявшегося антипсихотика другим, более мягким препаратом, возможно атипичным, либо назначить тот же препарат, но в более низкой дозе и непременно под прикрытием холинолитика. После нескольких месяцев приёма холинолитика вероятность ранних экстрапирамидных осложнений обычно снижается, и можно сделать попытку постепенно его отменить.^[4]

В случае, если после эпизода дистонии нейролептик не назначается вновь, холинолитик, при условии отсутствия дистонических симптомов, постепенно отменяют в течение нескольких дней^[4]

.

Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается^[7]

.

Заключается в строгом назначении антипсихотических препаратов лишь по показаниям, применении их в минимальных эффективных дозах, назначении антихолинергических средств в течение 4—6 недель^[13][2] — после этого вероятность экстрапирамидных нарушений снижается, и можно сделать попытку постепенно отменить холинолитики (особенно у пожилых пациентов, более чувствительных к их побочному действию)^[2]. В профилактическом назначении холинолитиков нуждаются в первую очередь пациенты, у которых отмечаются те или иные факторы риска развития острой дистонии^[3]

.

1. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7} Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — М., 2006.
2. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} Богдан А.Н. Возвращение Акинетона (краткий обзор)// Психиатрия и психофармакотерапия. — 2011. — № 2.
3. ↑ ^{1 2 3 4 5} van Harten PN, Hoek HW, Kahn RS (Sep 1999). «Acute dystonia induced by drug treatment». BMJ 319 (7210): 623. DOI:10.1136/bmj.319.7210.623. PMID 10473482.
4. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13} Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению/ Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 403—404. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3
5. ↑ Detweiler MB, Harpold GJ (Feb 2002). «Bupropion-induced acute dystonia». Ann Pharmacother 36 (2): 251-4. PMID 11847943.
6. ↑ Ornadel D, Barnes EA, Dick DJ (May 1992). «Acute dystonia due to amitriptyline». J Neurol Neurosurg Psychiatry 55 (5): 414. PMID 1602323.
7. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8} Плотникова Е.В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении// Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12. — № 1 (45). — С. 192—199.
8. ↑ ^{1 2 3 4 5} Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении// Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112.
9. ↑ ^{1 2 3} Шейдер Р. Глава 27. Шизофрения// Психиатрия/ под ред. Шейдера Р. (пер. с англ. Пащенкова М. В. при участии Вельтищева Д. Ю.; под ред. Алипова Н. Н.). — Практика, 1998. — ISBN 5-89816-003-5
10. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии. — 2001. — 138 с.
11. ↑ ^{1 2 3} Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции// Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3. — № 6.
12. ↑ ^{1 2 3 4} Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9
13. ↑ Рыженко И.М. Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств// Провизор. — 2003. — В. № 15.