Дигидропиридиновые антагонисты кальция в лечении больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией | Лупанов В.П.

Антагонисты кальция применяются в кардиологии более 30 лет. Широкому использованию дигидропиридинов в клинической практике способствует их высокая антигипертензивная и антиангинальная эффективность, а также хорошая переносимость, установленная в крупных клинических исследованиях. В последние годы уточнены показания к использованию различных форм нифедипина у отдельных категорий больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ). Общими показаниями к применению всех антагонистов кальция является артериальная гипертония различного генеза (включая купирование гипертонических кризов), а также профилактика и купирование приступов стенокардии различной природы (включая вазоспастическую cтенокардию) [1,2,3]. Короткодействующий нифедипин используется сегодня в основном для купирования гипертонических кризов, в то время как пролонгированные формы нифедипина в числе других антагонистов кальция рекомендуются для длительного лечения больных АГ. Производные дигидропиридина отличаются от производных фенилалкиламина и бензодиазепина большим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов (вазоселективность) и отсутствием клинически значимого воздействия на сократимость миокарда, функцию синусового узла и атрио–вентрикулярное проведение [4,5,6]. В связи с этим понятно, что в некоторых ситуациях дигидропиридиновые антагонисты кальция являются препаратами выбора, поскольку противопоказан прием других средств.

Антагонисты кальция
при ишемической болезни сердца
Лечение больных ИБС направлено на предупреждение смерти, инфаркта миокарда, уменьшение симптомов стенокардии и развития ишемии миокарда [7,8,9].
Механизм действия антагонистов кальция заключается в блокаде медленных кальциевых каналов, ингибировании транспорта ионов кальция через мембрану кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, без влияния на концентрацию кальция в плазме, но с уменьшением накопления кальция внутри клеток. Это вызывает расширение артерий и артериол, что обусловливает уменьшение общего периферического сопротивления и, следовательно, уменьшение АД и нагрузки на сердце. Препараты нифедипина пролонгированного действия расширяют основные коронарные артерии и артериолы (в том числе в ишемизированных участках миокарда) и предотвращают развитие спазма коронарных артерий. Таким образом, препараты нифедипина улучшают снабжение миокарда кислородом при уменьшении потребности в нем, что позволяет применять их при лечении стенокардии [10,11]. Выраженная вазодилатация на фоне приема нифедипина обусловлена не только блокадой кальциевых каналов, но и стимуляцией высвобождения эндотелиальными клетками оксида азота (NO), который является мощным природным вазодилататором, а также усилением высвобождения брадикинина [4,12].

Наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами антагонисты кальция могут оказывать дополнительное антиоксидантное и антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению и депонированию свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов уменьшают общее периферическое сопротивление, что приводит как к снижению АД, так и напряжению стенки желудочка. Они уменьшают коронарное сопротивление и увеличивают постстенозную коронарную перфузию [13].
У больных стенокардией в сочетании с АГ не рекомендуется широкое использование короткодействующих дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические осложнения. В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и с увеличением ЧСС (рефлекторная тахикардия), а также с повышением симпатической активности и сократимости миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании обычного нифедипина в больших дозах (более 60 мг/сут.) повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано. В этих случаях их не следует применять, поскольку они могут увеличить смертность, в особенности при остром инфаркте миокарда. У пациентов с тяжелой ИБС (при выраженной обструкции коронарных артерий) существует риск увеличения частоты, тяжести и продолжительности ишемии миокарда.
При приеме нифедипина со стороны сердечно–сосудистой системы возможны головная боль, покраснение лица, отеки лодыжек. При присоединении к дигидропиридиновым антагонистам кальция ингибиторов АПФ выраженность периферических отеков значительно уменьшается. В отдельных случаях возникают ортостатическая гипотония, сердцебиение, сердечная недостаточность и редко – головокружение, слабость.
Антагонисты кальция
и b–адреноблокаторы
В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за b–блокаторами. В качестве монотерапии антагонисты кальция позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и b–блокаторы. Однако безусловным преимуществом b–блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт без зубца Q.

Несомненными достоинствами всей группы антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности – антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический [4]. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза.
Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда b–блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атрио–вентрикулярной проводимости, импотенция и др.).
По данным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные доза антагонистов кальция составляют: для нифедипина 30–60 мг/сут., верапамила 240–480 мг/сут., дилтиазема 90–120 мг/сут., амлодипина 5–10 мг/сут. [9].
Комбинированная
антиангинальная терапия
При одновременном применении нифедипина пролонгированного действия с другими препаратами (b–блокаторами, нитратами) наблюдается синергическое гипотензивное действие. При комбинированной терапии с b–блокаторами предпочтительнее назначать дигидропиридиновые ангагонисты кальция длительного действия [14]. Могут использоваться различные комбинации препаратов: b–адреноблокаторы + дигидропиридины, b–адреноблокаторы + нитраты, нитраты + антагонисты кальция. Миокардиальные цитопротекторы могут быть назначены в любой комбинации.
В многоцентровом двойном слепом исследовании ACTION (A Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine–GITS) изучались эффекты длительнодействующего антагониста кальция нифедипина–GITS на клинические исходы у больных ИБС со стабильной стенокардией [15]. В исследование были включены 7665 больных (средний возраст 63±9,3 года, 80% мужчин) со стабильной стенокардией II–III функционального класса, получающих базовую терапию (b–блокаторами – 80%, нитратами – 57%, ацетилсалициловой кислотой – 86%, статинами – 63%, антигипертензивными препаратами – 30%). У 52% больных в анамнезе был инфаркт миокарда; диагноз ИБС у 69% больных подтвержден данными коронарной ангиографии и у 30% – положительным тестом с физической нагрузкой или радионуклидной сцинтиграфией миокарда. Больные были рандомизированы на группы дополнительного лечения длительнодействующим препаратом нифедипин–GITS 30–60 мг/сут. (n=3825) или плацебо (n=3840). Средний срок наблюдения за больными составил 4,9±1,1 года. Первичным критерием оценки эффективности лечения была выживаемость без крупных сердечно–сосудистых осложнений, определяемая как время до появления следующих событий: смерть от любой причины, острый инфаркт миокарда, рефрактерная стенокардия, сердечная недостаточность, инсульт, реваскуляризация. Анализ результатов проведен по принципу первоначального выбора метода лечения. Нифедипин–GITS не влиял на частоту развития инфаркта миокарда (р = 0,62) и общую смертность (р = 0,41). Частота вторичных точек (смерть, любое сердечно–сосудистое событие или операция реваскуляризации) составила 9,3 на 100 человеко–лет против 10,5 на 100 человеко–лет в группе плацебо (р = 0,0012). Таким образом, сделан вывод, что добавление нифедипина–GITS к обычному лечению стенокардии у больных ИБС не оказывает влияния на выживаемость без крупных сердечно–сосудистых осложнений. Авторы считают, что нифедипин–GITS безопасен, снижает потребность в коронарной ангиографии (на 18%) и аорто–коронарном шунтировании (на 21%). Исследование подтвердило, что дополнительная терапия нифедипином–GITS является хорошей возможностью улучшения прогноза и профилактики конечных точек заболевания у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и ИБС (в том числе у больных, перенесших инфаркт миокарда) [30].

Проблемой медикаментозного лечения больных ИБС является недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и недостаточная их готовность последовательно изменять образ жизни. При медикаментозном лечении необходим надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сущности заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза. Пытаясь повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, врач должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства действительно принимаются больным, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме лечения [11]. Лечение должно обязательно включать прекращение курения, лечение диабета, снижение уровня липидов, антитромбоцитарные препараты, физические упражнения и снижение веса у больных с ожирением.
Назначение антиангинальных препаратов в практической работе врача–кардиолога зачастую осуществляется эмпирическим путем, методом проб и ошибок, динамического наблюдения и собственного опыта. Следует стремиться к индивидуальному подбору терапии, который заключается: в обосновании назначения конкретного препарата или комбинации антиангинальных препаратов, выборе рациональной схемы лечения, включая использование других, помимо антиангиальных и антиишемических, средств.
В настоящее время на «естественное» течение стабильной стенокардии влияют комплекс противоишемического, антитромботического, гипотензивного гиполипидемического, цитопротективного и других видов лечения, а также нередкие процедуры по реваскуляризации миокарда, что придает заболеванию новое развитие, связанное с результатами проводимых вмешательств.
Результаты повторных обследований больных, возможность своевременной их госпитализации, диспансерное наблюдение, вторичная профилактика играют важную роль в эффективности лечения и прогнозе выживаемости больных стенокардией.
Применение дигидропиридинов
у больных с артериальной гипертонией
Выбор лекарственной терапии у больных с АГ определяется степенью риска, характером течения АГ, наличием сопутствующих заболеваний или синдромов, а также эффективностью и переносимостью индивидуально подобранных доз антигипертензивных препаратов [13,16]. Абсолютное большинство пациентов с АГ нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии, позволяющей достичь целевого уровня АД ( У пациентов с гипертензией повышен риск инфаркта миокарда и других серьезных коронарных осложнений, а также риск смерти после острого инфаркта миокарда. При ИБС снабжение миокарда кислородом может быть ограничено, тогда как потребность миокарда в кислороде часто бывает высокой из–за увеличенного сопротивления выбросу из левого желудочка (ЛЖ) и нередко – из–за наличия его гипертрофии. Снижение систолического и диастолического АД уменьшает ишемию и предупреждает проявления ИБС частично за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде. С другой стороны, у пациентов ИБС с окклюзиями коронарных артерий и/или гипертрофией ЛЖ в случаях низкого АД возрастает риск коронарных событий. Однако в целом интенсивное лечение АГ предупреждает больше нарушений и осложнений, чем вызывает.
У больных с АГ нет оснований для отказа от применения антагонистов кальция, в том числе и нифедипина короткого действия в небольших дозах (до 60 мг) как для длительного регулярного лечения, так и особенно – для купирования нетяжелых гипертонических кризов при условии индивидуального выбора лечения с учетом показаний и противопоказаний, а также риска побочных эффектов и неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами [17].
Одним из принципов современного медикаментозного лечения артериальной гипертонии является применение препаратов с 24–часовой длительностью действия. Помимо повышенного удобства для пациентов, преимуществом подобных препаратов является уменьшение амплитуды и более гладкий профиль колебаний АД, что обеспечивает оптимальный контроль за АД в течение суток. Это повышает степень защиты и снижает риск развития серьезных сердечно–сосудистых осложнений и поражения органов–мишеней. Продление эффекта достигается либо за счет создания специальных лекарственных форм, обеспечивающих равномерное и длительное высвобождение препарата в желудочно–кишечном тракте, либо за счет создания препаратов иной химической структуры, обладающих способностью длительно циркулировать в крови [6,31].
Среди пролонгированных форм нифедипина одной из наиболее эффективных является препарат Нифекард XL (фармакологическая компания «Лек») – препарат c постоянным контролируемым высвобождением активного вещества (SR/GITS) (табл. 1).
Всасывание нифедипина из таблеток Нифекарда ХL замедленное, что обеспечивает постепенный контролируемый рост его концентрации в плазме крови. При этом максимальная равновесная концентрация нифедипина достигается приблизительно через 6 часов после приема внутрь и сохраняется с незначительными колебаниями в течение 24 часов. Таким образом, отмечается равномерность гипотензивного эффекта препарата на протяжении суток и способность предотвращать подъемы АД в ранние утренние часы, когда повышен риск сердечно–сосудистых катастроф и смерти. Благодаря особенностям лекарственной формы препарат эффективен при приеме 1 раз в сутки. Таблетки проглатывают целиком (нельзя дробить и делить), не разжевывая. Режим дозирования устанавливается индивидуально. Начальная доза препарата составляет 30 или 60 мг в сутки. Подбор дозы осуществляется постепенно, с интервалами 7–14 дней. Максимальная суточная доза – 90 мг. При необходимости отмены препарата дозу уменьшают постепенно. После высвобождения нифедипин быстро и практически полностью адсорбируется из желудочно–кишечного тракта. Связывание нифедипина с белками плазмы высокое (до 99%), препарат практически полностью биотрансформируется в организме и выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов.
Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда могут вызывать высвобождение оксида азота (NO) как из эндотелия сосудов, так и из тромбоцитов, что содействует антигипертензивному и антитромботическому эффектам [4].
В исследовании ENCORE I [18] было изучено влияние 6–месячного лечения нифедипином GITS на состояние эндотелий–зависимой вазодилатации коронарных артерий у больных ИБС. Нифедипин уменьшал выраженность вазоконстрикции (на 18,8%), обусловленной введением раствора ацетилхолина в непораженный (по данным коронарографии) сегмент коронарной артерии. Было продемонстрировано восстановление нарушенной функции эндотелия коронарных артерий на фоне терапии антагонистами кальция.
Риск клинических осложнений в форме цереброваскулярных заболеваний, включая ишемический или геморрагический инсульт, деменцию, возрастает в зависимости от уровня АД. Длительное применение антагонистов кальция (Нифекард XL и др.) способствует предупреждению прогрессирования поражения органов–мишеней при АГ.
Длительное лечение (в течение 1 года и более) нифедипином ГИТС больных с умеренной и тяжелой АГ вызывает обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшает наполнение желудочка и его диастолическую функцию [19].
В исследовании ALLHAT частота инсультов на фоне ингибиторов АПФ была на 15% выше, чем на фоне тиазидных диуретиков и дигидропиридиновых антагонистов кальция, но снижение АД в группе лизиноприла было также меньше выражено, чем в группе хлорталидона и амлодипина [20].
Влияние антагонистов
кальция на прогноз
В рандомизированном исследовании STONE (Shaghai Trial Nidedipine in the Elderly) [21] получены убедительные данные о положительном влиянии на прогноз антагонистов кальция длительного действия. В исследование были включены 1632 пожилых больных с АГ в возрасте 60–79 лет, которые в течение 2,5 лет получали нифедипин ГИТС или плацебо. В группе больных, принимавших препарат, было установлено достоверное снижение риска сердечно–сосудистых осложнений (в том числе риска аритмий и мозговых инсультов на 59%). Степень снижения риска была сопоставима с таковой у пожилых больных АГ, при лечении диуретиками и b–адреноблокаторами.
Международное многоцентровое исследование INSIGHT (International Nifedipine once–daily Study: as a Goal in Hypertension Treatment) проведено у 6321 пациента [22]. Целью исследования являлось сравнение эффективности нифедипина ГИТС (в дозе 30–60 мг/сут.) и комбинированного диуретика ко–амилорида (амилорид 2–2,5 мг + гидрохлортиазид 25–50 мг/сут.) у больных с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений. Как показали результаты исследования, нифедипин ГИТС был сопоставим с комбинированным диуретиком ко–амилоридом как в отношении выраженности антигипертензивного эффекта (снижение АД на 33/17 мм рт.ст. в каждой группе), так и в отношении предотвращения сердечно–сосудистых осложнений. Важно отметить, что эти результаты относились также к больным, перенесшим инфаркт миокарда [23]. Кроме того, в этом исследовании с помощью компьютерной томографии высокого разрешения было установлено, что 3–летняя терапия больных АГ нифедипином ГИТС замедляет процесс кальцификации коронарных артерий.
Отличительными признаками антагонистов кальция второго и третьего поколений являются менее выраженный отрицательный инотропный эффект, большая продолжительность действия, большая селективность в отношении коронарных и мозговых сосудов [24,25,26,31].
У больных с сочетанием ИБС и АГ особенно важно постепенное снижение АД без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому, если необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводящих к развитию тахикардии, обязательно следует присоединить b–адреноблокаторы [27,28].
До сих пор остается нерешенным вопрос об оптимальном использовании антигипертензивных препаратов у пациентов с ИБС. У таких пациентов эффективными оказались многие классы этих препаратов, однако большинство исследований проводилось у пациентов с повышенными и пограничными уровнями АД. Недавние клинические исследования продемонстрировали положительный эффект блокаторов кальциевых каналов на различные сердечно–сосудистые события у пациентов ИБС с относительно нормальным уровнем АД.
Так, в исследовании CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrence of Thrombosis) [29], проводившемся с апреля 1999 по апрель 2002 г., сравнивали эффекты ингибитора АПФ (эналаприла) и блокатора кальциевых каналов (амлодипина) под контролем плацебо у пациентов с ИБС и нормальным уровнем АД. Исследование было двойным слепым, рандомизированным, многоцентровым, 24–месячным и проведено у 1991 пациента с ангиографически верифицированной ИБС (по меньшей мере, с одним визуально определяемым стенозом > 20%) и диастолическим АД менее 100 мм рт.ст. В группу эналаприла (20 мг/сут.) включено 673 чел., группу амлодипина (10 мг/сут.) – 663 чел. и в группу плацебо – 655 пациентов. Основным параметром эффективности препаратов была частота сердечно–сосудистых событий (ССС) при приеме амлодипина по сравнению с плацебо. Сделан вывод, что назначение амлодипина пациентам с ИБС и нормальным АД приводило к снижению частоты сердечно–сосудистых осложнений. При приеме эналаприла наблюдался аналогичный, но менее выраженный и статистически не столь значимый эффект. УЗИ продемонстрировало замедление прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов при приеме амлодипина.
Можно выделить состояния, при которых предпочтительнее назначать дигидропиридиновые антагонисты кальция (Нифекард XL и др.): престарелые больные, изолированная артериальная гипертония, стабильная стенокардия, заболевания периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность.
У больных среднего возраста с мягкой АГ и без тяжелых сопутствующих заболеваний применение производных дигидропиридина пролонгированного действия (Нифекард XL и др.) в качестве препаратов первого ряда вполне оправдано [2,4].
В качестве препаратов первого выбора дигидропиридины показаны при вариантной стенокардии.
Антагонисты кальция могут применяться в комбинации с b–блокаторами для коррекции повышенного АД у пациентов с нестабильной стенокардией.
У больных со стенокардией в случае сохраняющихся приступов на фоне терапии b–блокаторами показана их комбинация с дигидропиридинами.
У больных с поражением периферических артерий обсуждается необходимость преимущественного использования антагонистов кальция.
Показаниями для дигидропиридиновых антагонистов кальция является болезнь Рейно (Нифекард XL) и восстановление мозгового кровообращения после ишемических и геморрагических инсультов.
Заключение
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора при лечении артериальной гипертонии и стенокардии. Препараты достаточно эффективны и хорошо переносятся больными. Антагонисты кальция дигиропиридиновой группы показаны больным стабильной стенокардией и пожилым пациентам. Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов. Другие благоприятные эффекты антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с АГ – антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный.
Современные дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия при однократном приеме обеспечивают равномерный контроль АД и хорошо переносятся больными. Длительный, регулярный прием современных препаратов больными АГ и стабильной стенокардией уменьшает смертность и риск сердечно–сосудистых осложнений (в первую очередь мозговых инсультов).

Литература
1. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. – М.: АОЗТ Информатик, 1999. –176 с.
2. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Блокаторы кальциевых каналов и их место в лечении артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Consilium med 2004; том 6, № 5: 272– 276.
3. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В. Место и значение антагонистов кальция в практике кардиолога. Русский мед. журнал 2004: том 12, № 9: 547–550.
4. Grossman E., Messerli F.H. Calcium antagonists. Progress in Cardiovascular Dis 2004; vol. 47, No 1: 34–57.
5. Dhein S., Salameh. A., Berkels R. et al. Dual mode of action of dihydropyridine calcium antagonists. Drugs 1999; 58: 397–404.
6. Метелица В.И.. Справочник по фармакологии сердечно–сосудистых лекарственных средств, М., Медпрактика, 1996, – 784 с.
7. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina – summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina] Circulation 2003; 107: 149–158.
8. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. разработаны Комитетом экспертов ВНОК. Москва, 2004,– 28 с.
9. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов. Русский мед. журнал 1998; том 6, № 1: 3–28.
10. Кукес В.Г., Остроумова О.Д, Стародубцев А.К. и др. Существуют ли различия между различными формами нифедипина? Современный взгляд с позиций эффективности и безопасности. Русский мед. журнал 2005 ; том 13, № 11: 758–762.
11. Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у больных ишемической болезнью сердца. Русский мед. журнал 2002; том 10, № 1: 26–32
12. Погосова Г.В. Нифедипин в лечении сердечно–сосудистых заболеваний: новое о хорошо известном. Клиническая фармакология и терапия 2004; № 3: 2–6.
13. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.и Национальный координационный комитет просветительской программы по гипертензии. Седьмой отчет Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления. Сердце 2004; № 5: 224–261.
14. Гулиев А.Б., Лупанов В.П., Сидоренко Б.А. Применение метопролола с антагонистами кальция различного механизма действия (дилтиазем и нифедипин) у больных стенокардией напряжения. Тер. архив 1990;. № 1: 32–35..
15. Poole–Wilson P.A., Lubsen J., Kirwan B.A. et al. Nifedipine Gastrointestinal Therapeutic System Investigators. Effect of long–acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 849– 857.
16. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Антагонисты кальция пролонгированного действия и сердечно–сосудистая заболеваемость: Новые данные доказательной медицины. Кардиология 2001; № 4: 87–93.
17. Полосьянц О.Б., Веракса А.В., Силина Е.Г. Лечение внезапного повышения АД (гипертонического криза) нифедипином короткого действия с последующим его контролем с помощью пролонгированного нифедипина. Русский мед. журнал 2003; том 11, № 19: 1046–1047.
18. The ENCORE Investigators. Effect of nifedipine and cerivastatin on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. The ENCORE I study. Circulation 2003; 107: 422–428.
19. Phillips R., Ardeljan M., Shimabukuro S. et al. Effect of nifedipine GITS on left ventricular mass and diastolic function in severe hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1991; 17, (suppl. 2): S172– S174.
20. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–2997.
21. Gong L., Zhang W., Zhu Y. et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hypertens 1996; 14: 1237–1245.
22. Brown M., Palmer C., Castaigne A. et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double–blind treatment with long–acting calcium channel blocker or diuretic in the Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment ( INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366–372.
23. Mancia G., Ruilope L., Brown M. et al. The effect of nifedipine GITS on out–comes in patients with previous myocardial infarction: a subgroup analysis of the INSIGHT study.Br J Cardiol 2002; 9: 401–405.
24. Карпов Ю.А. Применение антагонистов кальция у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: современное состояние вопроcа. Кардиология 2000: № 10: 52–55.
25. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Лаципидин ? представитель третьего поколения
антагонистов кальция. Кардиология 2002; № 2: 100–103.
26. Карпов Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца: новые исследования и
перспективы клинического применения антагонистов кальция. Фарматека 2003; № 12: 6–9.
27. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в
стационаре и амбулаторных условиях. Русский медицинский журнал 2003, том 11, № 9; 556–563.
28. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double–blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) Trial Investigators. Lancet 1997; 350: 757–764.
29. Nissen S., Tuzcu E., Libby P., et al. Влияние антигипертензивных препаратов на сердечно–сосудистые события у пациентов с ишемической болезнью сердца и нормальным артериальным давлением. Рандомизированное контролируемое исследование CAMELOT. Артериальная гипертензия 2005; № 2: 2–7
30. Марцевич С.Ю. Антагонисты кальция: выбор терапии при артериальной гипертонии. Артериальная гипертензия 2004; том 10, № 4: 173–176.
31. Конради А.И. 30–летний юбилей нифедипина. Новые исследования открывают новые возможности Артериальная гипертензия 2005; том 11, № 1: 59–62.

Библейский Израиль — Антагонисты кальция

Антагонисты кальция — лекарства от гипертонии

Антагонисты кальция — это группа различных по химической структуре лекарств от гипертонии, у которых общий механизм действия. Он заключается в торможении проникновения ионов кальция в клетки сердца и кровеносных сосудов по специфическим “медленным” кальциевым каналам. Нарушение равновесия кальция в клетках и в плазме крови в настоящее время признано большинством врачей одним из механизмов развития гипертонии.

Кальций участвует в передаче сигналов от нервных рецепторов к внутриклеточным структурам, которые “заставляют” клетки напрягаться и сокращаться. При гипертонии уровень кальция в плазме крови часто бывает понижен, а в клетках наоборот, повышен. Из-за этого клетки сердца и сосудов сильнее, чем нужно, реагируют на действие “возбуждающих” гормонов и других биологически активных веществ.

Антагонисты кальция (другое название — блокаторы кальциевых каналов) не только уменьшают поступление кальция из крови в клетку, но и воздействуют на внутриклеточное перемещение кальция.

Антагонисты кальция по эффективности незначительно отличаются от других понижающих давление лекарств “первой линии”. Исследования показали, что они примерно одинаково снижают у пациентов показатели артериального давления, предупреждают развитие инфаркта миокарда, общую и сердечно-сосудистую смертность. Антагонисты кальция уменьшают вероятность инсульта сильнее, чем прием диуретиков, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ. Зато при лечении антагонистами кальция чаще развивается сердечная недостаточность. Эти препараты не рекомендуется назначать для лечения артериальной гипертензии после сердечного приступа.

Антагонисты кальция — классификация

Антагонисты кальция классифицируют в зависимости от их химической структуры. Они делятся на:

• Производные фенилалкиламина
• Производные бензотиазепина
• Производные дигидропиридина

Производные фенилалкиламина	Производные бензотиазепина	Производные дигидропиридина
Верапамил, анипамил, девапамил, тиапамил, тиропамил, фалипамил, галлопамил	Дилтиазем, клентиазем	Амлодипин, барнидипин, исрадипин, лацидипин, лекарнидипин, манидипин, никардипин, нилвадипин, нимодипин, низолдипин, нитрендипин, нифедипин, риодипин, фелодипин, эфондипин

Недавние европейские рекомендации по лечению гипертонии (2007 г.) описывают определенные состояния, при которых имеют преимущество в назначении дигидропиридиновые и недигидропиридиновые (остальные) антагонисты кальция:

Дигидропиридиновые антагонисты кальция	Недигидропиридиновые (остальные) антагонисты кальция
Изолированная систолическая гипертония (у пожилых) Стенокардия Гипертрофия левого желудочка сердца Атеросклероз периферических сосудов Беременность	Стенокардия Ареросклероз сонных артерий Суправентикулярная тахикардия

Антагонисты кальция эффективно снижают систолическое и диастолическое артериальное давление в условиях покоя, однако их действие на систолическое кровяное давление при физической нагрузке может оказаться менее значительным, чем в покое. В целом, эффективность антагонистов кальция выше у пожилых пациентов с “низкорениновой” формой гипертонии.

Антагонисты кальция — производные дигидропиридина первого и второго поколения — вызывают более или менее выраженное увеличении частоты сердечных сокращений, что нежелательно для гипертоников с проблемами сердца. Более “продвинутые” антагонисты кальция не оказывают такого эффекта. Верапамил и дилтиазем, наоборот, снижают частоту сердечных сокращений.

Антагонисты кальция расслабляют сосуды, но это не приводит к задержке жидкости в организме и отекам, потому что эти лекарства оказывают легкий диуретический эффект.

Дозировки антагонистов кальция, которые используются для лечения гипертонии

Тканевая селективность антагонистов кальция

Свойство тканевой селективности присуще всем лекарствам, относящимся к антагонистам кальция. Это значит, что они не влияют на мышцы скелета, гладкие мышцы бронхов, трахеи, ткани нервной системы и пищеварительного тракта. Поэтому антагонисты кальция не имеют таких побочных эффектов, как утомляемость и мышечная слабость, характерных для бета-блокаторов. Они практически не влияют на центральную нервную систему и поэтому не вызывают депрессию или заторможенность.

Антагонисты кальция также различаются по соотношению своей активности в отношении сосудов и клеток сердечной мышцы. Для верапамила, дилтиазема и нифедипина это соотношение составляет соответственно 3:1, 3:1 и 10:1. Амлодипин, фелодипин, нитрендипин, никардипин, исрадипин в 100 раз, а низолидипин в 1000 раз более активно действуют на сосуды, чем на сердце, т. е. обладают высокой сосудистой селективностью.

Антагонисты кальция с высокой сосудистой селективностью можно применять у больных с сердечной недостаточностью, поскольку их значительное сосудорасширяющее действие компенсирует небольшой эффект уменьшения силы ударов сердца. Но высокая сосудистая селективность, такая, как у низолидипина, может оказаться чрезмерной. Сильное расслабление сосудов может вызвать повышенную выработку “возбуждающих” гормонов адреналина и норадреналина, из-за чего увеличивается частота сердечных сокращений и потребление сердцем кислорода. Оно же приводит к покраснению кожи, головокружениям, головной боли.

Поколения лекарств от гипертонии из группы антагонистов кальция

В 1996 году предложили новую классификацию антагонистов кальция, учитывающую различную продолжительность действия лекарств, их тканевую селективность, особенности действия на организм пациентов. В соответствии с этими критиериями, антагонисты кальция были разделены на препараты первого, второго и третьего поколения:

Группа антагонистов кальция	Первое поколение	Второе поколение		Третье поколение
		II A	II B
Дигидропиридины	Нифедипин	Нифедипин SR и GITS, Никардипин SR, Фелодипин SR	Бенидипин, Исрадипин, Манидипин, Никардипин, Нилвадипин, Нимодипин, Нисолдипин, Нитрендипин, Фелодипин	Амлодипин, Лацидипин, Лекарнидипин
Бензотиазепины	Дилтиазем	Длитиазем SR
Фенилалкиламины	Верапамил	Верапамил SR

Препараты первого поколения — верапамил, дилтиазем и нифедипин — имеют ряд свойств, которые ограничивают их эффективное применение. У них низкая биодоступность, потому что они подвергаются значительному метаболизму при первичном прохождении через печень. Они действуют непродолжительно и часто вызывают побочные эффекты: тахикардию, головную боль, покраснение кожи. Верапамил и дилтиазем снижают частоту и силу сердечных сокращений.

Антагонисты кальция второго поколения — более эффективны, но многие из них также действуют непродолжительно, их эффективность для пациентов часто нельзя спрогнозировать заранее. Пик концентрации в крови этих лекарств у пациентов достигается в различные сроки.

При создании антагонистов кальция третьего поколения были учтены недостатки предшественников. Эти лекарства отличаются высокой биодоступностью, длительным периодом полувыведения из организма (амлодипин — до 40-50 часов), высокой тканевой селективностью. Это дает им существенные преимущества при лечении гипертонии.

Побочные эффекты антагонистов кальция и противопоказания к их применению

Побочные эффекты антагонистов кальция	Противопоказания к применению
Общие для дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция
Гипотензия Периферическиео отеки (более часты для дигидропиридиновых препаратов; по данным производителей, “липофильные” дигидропиридиновые 3 поколения лекарства лацидипин и лерканидипин показывают меньшую частоту развития отеков) Покраснение лица, ощущения “приливов” (более часты для дигидропиридиновых препаратов) Снижение систолической функции левого желудочка сердца (кроме амлодипина и фелодипина)	Пониженное артериальное давление Сердечная недостаточность со сниженной систолической функцией левого желудочка (кроме амлодипина и фелодипина) Беременность, кроме нифедипина (может применяться в I-III триместрах) и верапамила (может применяться во II-III триместрах)
Для дигидропиридиновых антагонистов кальция
Рефлекторная тахикардия (особенно — для нифедипина короткого действия, в меньшей степени — для нифедипина ретард, фелодипина)
Для недигидропиридиновых антагонистов кальция
Брадикардия Нарушения атриовентикулярной проводимости Снижение автоматизма синусового узла Запоры (верапамил) Гепатотоксичность (верапамил)	Брадикардия АВ блокада 2 и 3 степени без имплантирования искусственного водителя ритма Синдром слабости синусового узла (без имплантирования искусственного водителя ритма) Синдромы предвозбуждения с пароксизмами фибрилляции/трепетания предсердий, с эпизодами антидромной тахикардии Любая тахикардия с широкими комплексами QRS Сочетание с бета-блокаторами

В исследованиях на животных выявлено, что антагонисты кальция подавляют чрезмерное выделение инсулина, блокируя вход ионов кальция в бета-клетки поджелудочной железы. Инсулин участвует в развитии артериальной гипертонии, стимулируя выделение “возбуждающих” гормонов, утолщение сосудистой стенки и задерку соли в организме.

См. также статьи об антагонистах кальция:

Источник информации:
Сайт: lechenie-gipertonii.info

---

Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии | Маколкин В.И.

ММА имени И.М. Сеченова

Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) остается одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно–сосудистой системы. Так по данным [1] обследования более 14000 лиц обоего пола старше 15 лет, распространенность АГ среди женщин выявлена в 41,1%, среди мужчин – в 39,3% случаев. Между тем АГ, сама являясь весьма серьезным заболеванием, представляет из себя один из факторов риска других заболеваний сердечно–сосудистой системы. Результаты эпидемиологических исследований показали значимую связь между АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС), мозговым инсультом, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН). Так, данные исследования MRFIT продемонстрировали четкую зависимость риска ИБС от уровня АД и позволили количественно оценить вклад в степень этого риска систолического артериального давления (САД) и диастолического давления (ДАД). В частности, спустя 10,5 лет наблюдения выявилось, что смертность от ИБС была на 10,6% ниже в группе «специального вмешательства» по сравнению с больными группы «обычного лечения», а частота острого инфаркта миокарда (ОИМ) была ниже на 24,3%. Через 16 лет наблюдения различия оставались прежними. В известном Фрамингемском исследовании при повышении АД также был выявлен рост риска летальности при ИБС, при этом подтвердилась более значимая роль САД для развития всех проявлений ИБС (стенокардия, ОИМ, внезапная смерть). В этом же исследовании было показано, что у лиц с АГ риск развития ХСН в 2–4 раза выше, нежели у лиц с низкими величинами АД. Все эти данные, а также большой практический опыт позволили в 1991 г. Dzau и Braunwald предложить схему «сердечно–сосудистого континуума», представляющую из себя цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся терминальной ХСН. Уместно привести здесь и слова выдающегося отечественного клинициста Мясникова А.Л., который еще в 1965 г. в своей монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» писал: «Гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность – вот суровая триада болезней, в наибольшей мере поражающая современное человечество».

Не вызывает сомнения, что систематическое лечение АГ с эффективным контролем ее уровня является краеугольным камнем предотвращения «движения» по пути сердечно–сосудистого континуума. Важность снижения АД известна врачам давно. Еще в достаточно раннем исследовании HDFP при 5–ти летнем наблюдении за 10940 больными (в возрасте 30–69 лет) с ДАД>90мм рт.ст., получавшими «систематическое» лечение «старыми» препаратами (хлорталидон или триамтерен, резерпин или метилдопа, гидралазин, гуанетидин), было отмечено снижение смертности от всех сердечно–сосудистых заболеваний на 17% по сравнению с больными, леченными «обычным» методом. Повторное обследование спустя 12 лет показало, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) в группе «систематически» леченных была менее выраженной.

Однако лечение АГ представляет из себя большие проблемы. Прежде всего это касается осведомленности пациента о наличии у него повышенного АД. В уже упомянутой работе [1] отмечается, что лишь 37,1% мужчин и 58,9% женщин знают о наличии у них заболевания (следовательно, более 60% мужчин и 40% женщин вообще не знают о наличии у них АГ). Получают лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин, однако эффективное лечение (то есть достижение целевых уровней АД) отмечено всего лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин. Эти печальные данные заставляют пристально изучать причины подобного положения.

Как известно, в арсенале врача имеется достаточно большое количество эффективных антигипертензивных препаратов. Согласно существующим рекомендациям к числу препаратов «первой линии» относятся так называемые «старые» препараты – диуретики и b–адреноблокаторы, а также «новые» препараты, к которым относят антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Кроме того, среди препаратов «первой» линии фигурируют блокаторы рецепторов к ангиотензину II и a₁–адреноблокаторы. В отечественных рекомендациях к числу препаратов «первой» линии принадлежат также препарат центрального действия – моксонидин (агонист центральных I₁–имидазолиновых рецепторов). Такой обширный список препаратов ставит врача в сложное положение, когда он должен принять решение, с какого препарата следует начать лечение. Между тем в известном исследовании TOMHS была показана практически одинаковая антигипертензивная активность упомянутых групп препаратов (среди них отсутствовали лишь блокаторы рецепторов АII и моксонидин). Вместе с тем при назначении антигипертензивной терапии следует учитывать не только индивидуальную реакцию больного на препарат, наличие поражения органов–мишеней и ассоциированных заболеваний, а также возраст и некоторые социальные факторы и, наконец, переносимость препарата. К тому же следует помнить, что эра «монотерапии» как будто бы закончилась, поэтому представление об эффективности той или иной комбинации антигипертензивных препаратов должно быть хорошо известно врачу.

Среди антигипертензивных препаратов особое внимание привлекают АК. Как известно, эти препараты прошли некую эволюцию – от короткодействующих форм первого поколения (необходимость трехкратного приема в сутки) до препаратов второго и третьего поколений – ретардных форм (прием сократился до 1–2 раз в сутки). Кроме того, среди АК выделяются два различных класса – дигидропиридиновые производные (нифедипин, фелодипин, исрадипин, амлодипин, лацидипин), производные фенилалкиламина (верапамил) и бензодиазепина (дилтиазем).

Как известно, в основе антигипертензивного действия АК лежит способность вызывать периферическую вазодилатацию посредством инактивации потенциал–зависимых кальциевых каналов стенки сосудов, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление. Эти свойства в наибольшей степени выражены у дигидропиридиновых производных АК. Верапамил и дилтиазем вызывают снижение АД посредством уменьшения сердечного выброса, что обусловливается отрицательными ино– и хронотропными действиями этих препаратов.

Достаточно многочисленные международные многоцентровые исследования показали несомненную эффективность использования АК различных групп (классов) при лечении АГ, ИБС, атеросклеротического поражения сосудов. Так, в наиболее представительном исследовании HOT (было включено около 19000 больных АГ) было показано, что вызванное фелодипином снижение АД приводило к значительному снижению сердечно–сосудистых осложнений. Необходимо отметить, что в данном исследовании достижение целевого АД было возможно лишь при комбинации АК с другими антигипертензивными препаратами (диуретиками, b–адреноблокаторами). Тем не менее данное исследование продемонстрировало высокую эффективность АК. В исследовании пожилых больных (возраст исследованных был в пределах 70–84 лет) STOP–Hypertension 2, где использовались диуретики, b–адреноблокаторы, а также АК (фелодипин или исрадипин) и иАПФ (эналаприл или лизиноприл), АД снижалось примерно одинаково во всех группах. Был сделан вывод, что все используемые препараты одинаково снижают АД и предупреждают осложнения и смертность при АГ. Однако в группе больных, получавших иАПФ, риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и хронической сердечной недостаточности был ниже, нежели у больных, получавших АК. Весьма интересным представляется исследование NORDIL, в котором сравнивались результаты лечения дилтиаземом и b–адреноблокаторами (диуретиками) в течение 5 лет. САД и ДАД одинаково успешно контролировались в обеих группах сравнения, точно также не разнились и первичные конечные точки (фатальный и нефатальный мозговой инсульт, ОИМ и смерти от заболеваний сердечно–сосудистой системы). При исследовании верапамила (VHAS) было выявлено, что этот АК снижал АД в той же мере, что и диуретик хлорталидон. В контролируемом исследовании INSIGHT использовался нифедипин ГИТС (гастроинтестинальная терапевтическая система), суммарные конечные и первичные точки не отличались от группы больных, получавших диуретики. Наконец, в исследовании SYST–EUR использование нитрендипина подтвердило высокую эффективность АК в отношении снижения частоты мозгового инсульта, а также других фатальных и нефатальных сердечно–сосудистых осложнений.

Среди АК привлекает особое внимание препарат III поколения – амлодипин (Нормодипин, фармацевтическвя компания «Гедеон Рихтер» А.О.). Амлодипин эффективно снижает АД и при сравнении его с другими АК. Так, в исследовании Watts et al. [2] амлодипин снижал АД в большей степени, нежели дилтиазем (форма с контролируемым освобождением). Длительность действия препарата (период полувыведения составляет 35–50 ч) позволяет принимать его 1 раз в сутки, а это существенно способствует приверженности пациентов к лечению. В исследовании АССТ [3] проводилось изучение эффективности амлодипина у лиц различного возраста, пола и расы. Существенно, что препарат более эффективен у женщин и одинаково эффективен у лиц белой и черной расы. В большом исследовании ALLHAT [4], где среди 33357 больных (средний возраст 67 лет) было 35% лиц черной расы, 19% белой, 36% страдающих сахарным диабетом, величины АД в группах больных, где базовым препаратом был амлодипин, лизиноприл и хлорталидон, спустя 5 лет лечения достигнутые величины АД были практически одинаковы. Впрочем, результаты этого исследования будут еще долго обсуждаться. В отечественной литературе, посвященной амлодипину, следует выделить прежде всего обширную публикацию Ю.Б.Белоусова и А.Н.Грацианской [5] и весьма обстоятельный обзор из НИИ кардиологии г.Санкт–Петербурга [6].

Не меньшее внимание уделяется влиянию АК на ишемию миокарда, регрессию гипертрофии левого желудочка, замедление прогрессирования атеросклероза сосудов у больных АГ. Так, в уже упоминавшемся исследовании TOMHS при лечении АГ в течение более четырех лет наибольшее снижение индекса массы миокарда левого желудочка было отмечено в группе больных, лечившихся амлодипином или хлорталидоном. Антиангинальное действие амлодипина обусловлено коронаролитическим эффектом, поэтому естественно, что этот препарат более оправдан у больных с стабильными формами ИБС при преобладании в патогенезе приступов стенокардии вазоспастического компонента. Существенно, что амлодипин не вызывает рефлекторную тахикардию, что не приводит к повышению потребности миокарда в кислороде. В исследование САРЕ [7], длившемся 8 недель, было включено 315 больных, страдающих стабильной стенокардией и получавших амлодипин в дозе 5–10 мг/сут или плацебо. Было показано, что амлодипин значительно снижал частоту эпизодов ишемической депрессии сегмента ST по данным Холтеровского мониторирования, а также частоту болевых приступов и необходимость применения короткодействующих нитратов.

Существенный интерес представляет возможность влияния АК на обратное развитие атеросклероза (или, по крайней мере, замедление темпов его прогрессирования). Так, в уже упомянутом исследовании INSIGHT ультразвуковым методом определялась толщина сонных артерий [8] у больных, получавших нифедипин ГИТС. Было показано, что препарат значительно замедлял развитие атеросклероза. В том же исследовании [9] у больных, получавших АК, отмечено более медленное увеличение кальцификации коронарных артерий по сравнению с больными, получавшими диуретики. В недавно завершенном исследовании ELSA [10] сравнивалось действие атенолола и лацидипина у больных АГ без дополнительных факторов риска и анамнеза эндартерэктомии и сердечно–сосудистых осложнений (четырехлетнее наблюдение за 3700 больными с САД<215 ммрт.ст. и ДАД 95–115 мм рт.ст.). Ультразвуковой контроль толщины средней оболочки стенки сонной артерии продемонстрировал достоверное замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий в группе больных, получавших лацидипин по сравнению с атенололом. Кроме того, если частота сердечно–сосудистых осложнений достоверно не отличалась на фоне двух режимов терапии, частота инсультов была на 37% ниже на фоне приема лацидипина, чем среди больных, леченных атенололом.

В исследовании PREVENT [11] оценивалось влияние амлодипина на прогноз больных с ИБС. Отмечено снижение количества госпитализаций, обусловленных ухудшением течения стенокардии и хронической сердечной недостаточности. Отмечено уменьшение ситуаций, требующих выполнения операций реваскуляризации, а также снижение частоты приступов стенокардии.

Возникает весьма существенный вопрос: каким пациентам с АГ следует назначать АК? Вероятно, следует руководствуется отечественными Рекомендациями по диагностике и лечению АГ, из которых следует, что первым выбором (при отсутствии противопоказаний) является назначение b–адреноблокаторов и диуретиков (мы специально подчеркиваем это положение, так как именнно подобное сочетание зарекомендовало себя с наиболее положительной стороны, имея в виду и экономические аспекты лечения). Однако имеется ряд положений, не позволяющих следовать этим рекомендациям. К ним относятся известные противопоказания к применению b–адреноблокаторов, а также недостаточная их эффективность и плохая переносимость препарата. В этих случаях следует назначать АК, кроме того, АК показаны пациентам старшего возраста, страдающим систолической АГ, что убедительно показано в исследовании SYST–EUR. Следует также иметь в виду,что комбинация АК с b–адреноблокаторами является весьма эффективной (пример – комбинация фелодипина и метопролола). АК возможно комбинировать с мочегонными и иАПФ (например, комбинация Нормодипина и Диротона).

Таким образом, антагонисты кальция являются достаточно эффективными при лечении АГ, при ИБС и выраженном спастическом компоненте. Амлодипин (Нормодипин), в частности, хорошо переносится, не вызывает рефлекторной тахикардии и может рекомендоваться в широкой кардиологической практике. Другие возможные побочные действия (отеки лодыжек, гиперпластический гингивит, чувство «прилива» крови к лицу, головные боли) встречаются при приеме амлодипина весьма редко, и их выраженность не приводит к отмене препарата. Тем не менее при их наличии целесообразно уменьшить дозу АК, добавив какой–либо иной препарат (иАПФ, диуретик или b–адреноблокатор).

 

 

Литература:

1. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и соавт. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001, №2, с.3–7.

2. Watts R.W. et al. A placebo–controlled comparison of diltiazem and amlodipine monotherapy in essentional hypertension using 24–h ambulatory monitoring. Blood Press 1998; 7(1):25–30.

3. Kloner R.A.et al. Sex– and age–related antihypertensive effect of amlodipine. Am.J.Card.1996; 77:713–722.

4. Maior Outcomes in High–Risk Hypertensive Patients Randomised to Angiotensin–Converting Ensyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMMA, December 18,2002–Vol 288,№ 23, 2981–2998.

5. Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н. Клиническая фармакология амлодипина Изд. «Универсум Паблишинг», 1998, с.47.

6. Фельдшерова Н.А., Семернин Е.Н. Амлодипин: обзор клинических исследований. Качественная клиническая практика, 2002, №2, с.27–33.

7. Detry J.M. Amlodipine and the total ischemic burden: Circadian Anti–Ischemia Program in Europe (CAPE) trial – Methodology, safety and toleration. Cardiology 1994;85;Suppl 2:24–30.

8. Simon A.,Gariepy J., Moyse D. et al. Differential effect of nifedipine and co–amilozide on the progression of early carotid wall changes. Circulation, 2001,103:2949–2954.

9. Montro M., Shemesh J., Calcium channel blocker nifedipine slows down progression of coronary calcification in hypertensive patients compared with diuretics. Hypertension. 2001;37:1410–1413.

10. Reichardt B. Antiatherosclerotic effect of lacidipine. Pharmocotherap.1995; 6:37–43.

11. Pitt B.,Byingoton R.P.,Furberg C.D. et al. Effect of amlodipine on progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation.2000; 102:1503–1510.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция: показания и противопоказания

Блокаторы кальция относятся к категории универсальных препаратов. Они могут отличаться по своему химическому строению, но характеризуются одинаковым эффектом воздействия. Существует несколько категорий данных медикаментов, что позволяет подобрать наиболее приемлемый вариант для пациента при гипертонии.

Понятие блокаторов кальция

Понятие блокаторов кальция

Антагонисты кальция относятся к категории блокаторов, с помощью которых осуществляется блокада поступления элемента в клетки. С помощью препаратов не только нормализуется артериальное давление, но и проводится профилактика инфаркта миокарда.

В период приема лекарств значительно снижается смертность пациентов, которая может наблюдаться из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Благодаря универсальному эффекту воздействия с помощью блокаторов осуществляется снижение риска развития инсульта.

Препараты характеризуются не только высокой эффективностью, но и относительно хорошей переносимостью. При правильном подборе лекарства ограничивается возможность возникновения нежелательных эффектов.

Классификация препаратов

Существует большое количество классификаций, по которым блокаторы разделяются на несколько видов в соответствии с тканевой специфичностью, химическим строением, длительностью воздействия и т.д. Наиболее часто осуществляется применение классификации, которой отображается химическая гетерогенность медикаментов. В соответствии с химическим строением проводится выделение:

• Фенилалкиламинов (Галлопамила, Верапамила и т.д.)
• Дифенилпиперазинов (Флунаризина, Циннаризина)
• 1,4-дигидропиридинов (Лерканидипина, Нифедипина, Исрадипина, Нитрендипина, Никардипина, Амлодипина, Фелодипина и т.д.)
• Бензодиазепинов (Клентиазема, Дилтиазема)
• Диариламиноприламинов (Бепридила)

В соответствии с влиянием на тонус нервной системы проводится разделение лекарств на две группы. Они могут быть увеличивающими или уменьшающими.

Еще об антагонистах кальция узнайте на видео.

Фармакологические свойства

Фармакологические свойства

Дигидропиридиновые антагонисты кальция – это липофильные соединения. Они характеризуются максимально быстрой адсорбцией после приема внутрь. С помощью препаратов обеспечивается торможение ионов элемента из крови в клетки. Благодаря снижению ионов элемента обеспечивается расширение коронарных и периферических артерий. Препараты характеризуются наличием выраженного сосудорасширяющего свойства.

Медикаменты характеризуются достаточно широким спектром влияния. В период их применения наблюдается корректировка сократимости миокарда, сосудистого сопротивления, активности синусового узла, органов пищеварительной системы. С помощью медикаментов осуществляется торможение агрегации тромбоцитов, а также модуляция выделения нейромедиаторов.

Блокаторы влияют на сердце и сосуды. Для того чтобы гладкомышечные клетки сосудов сокращались, необходимо поступление элемента в цитоплазму крови. При его поступлении наблюдается образование комплекса с кальмодулином. На фоне этого сокращаются гладкомышечные волокна. Благодаря антагонистам осуществляется блокировка поступления элемента, что приводит к нормализации трансмембранного тока ионов. В период приема медикаментов расслабляются артерии. Препараты характеризуются минимальным воздействием на вены.

Для того чтобы обеспечить нормальную работоспособность сердечной мышцы, необходимо обеспечить оптимальный поток ионов элемента. После прибытия микроэлемента внутрь кардиомицита осуществляется его соединение с белковым комплексом. Это приводит к образованию актомиозиновых мостиков, на фоне которых сокращается кардиомицит. Благодаря уменьшению тока ионов БКК обеспечивается появление отрицательного инотропного эффекта.

Блокаторы характеризуются наличием выраженного сосудорасширяющего действия. Они обладают органопротективным, гипотензивным, антиангинальным, антиатерогенным, антиаритмическим свойствами. В период приема препаратов значительно снижается агрегация тромбоцитов.

Наличие антиангинального эффекта объясняется тем, что препараты воздействуют непосредственно на миокард и коронарные сосуды. Препаратами осуществляется блокирование прибытия ионов в кардиомициты, что приводит к снижению механической работы сердца и уменьшению потребления миокардом кислорода. Благодаря расширению периферических артерий снижается периферическое сопротивление и артериальное давление.

Препараты обладают ярко выраженным гипотензивным эффектом, что объясняется наличием периферической вазодилатации. В данном случае обеспечивается понижение артериального давления и повышения притока крови к таким органам, как почки, сердце, головной мозг. Медикаменты также обладают натрийуретическими и диуретическими свойствами.

Наличие кардиопротективного эффекта объясняется снижением артериального давления и нагрузки на сердце. В период приема лекарств диастолическая функция миокарда значительно улучшается. Блокаторы характеризуются наличием нефропротективного эффекта. При их применении устраняется вазоконстрикция сосудов почек и наблюдается улучшение почечного кровотока. С помощью препаратов обеспечивается улучшение клубочковой фильтрации. Благодаря воздействию лекарств наблюдается увеличение натрийуреза, с помощью которого обеспечивается дополнение гипотензивного действия.

Блокаторы характеризуются наличием антисклеротического воздействия. Также они обладают антиаритмическим эффектом. Если природа блокаторов дигидропиридиновая, то данного эффекта не наблюдается. Во время лечения препаратами нарушается синтез проагрегатных простагландинов. На фоне этого уменьшается агрегации я тромбоцитов.

Использование блокаторов осуществляется из-за того, что они влияют на работу сердечно-сосудистой системы. Так как препараты расширяют сосуды, то это приводит к понижению артериального давления и улучшению коронарного кровотока. Медикаментами осуществляется редуцирование кислородного запроса миокарда.

Показания к применению

Показания к применению

Лечения антагонистами должно проводиться в строгом соответствии с показаниями. В большинстве случаев медикаменты назначаются при:

• Артериальной гипертензии
• Вазоспастической стенокардии
• Стенокардии напряжения

Дополнительные показания к применению препаратов этой группы определяются в соответствии с фармакологическими свойствами определенных групп препаратов.

Так как лекарства способны влиять на уровень возбудимости и проводимости сердечной мышцы, то их применяют вместо антиаритмических лекарств. Если у пациента диагностируется наджелудочковая аритмия, то это требует приема данных препаратов. С помощью лекарств проводится терапия мерцания предсердий. Показаниями к приему лекарств является тахиаритмия, экстрасистолия, мерцание предсердий.

Если у пациента диагностируется вазоспастическая стенокардия, то ему рекомендовано прием блокаторов. С помощью лекарств обеспечивается расширение коронарных артерий. Так как нестабильная стенокардия развивается на фоне спазма коронарных сосудов, то для ее лечения необходимо принимать данные медикаменты.

При вазоспастической стенокардии снижается коронарный кровоток, для стабилизации которого необходимо принимать блокаторы. Если в период протекания заболевания наблюдается тахикардия и суправентикулярные нарушения ритма, то это требует приема Дилтиазема или Верапамила. Если у пациента наблюдается одновременное протекание стенокардии и брадикардии, то ему необходимо принимать медикаменты, которые относятся к группе Нифедипина.

Если у пациента протекает артериальная гипертензия, при которой поражаются сонные артерии, то это требует приема дигидропиридинов. Лекарства группы верапамила второго поколения применяются в том случае, если у пациента протекает гипертрофическая кардиомиопатия, при которой нарушается процесс расслабления сердца. Некоторые специалисты рекомендуют прием препаратов на ранней стадии инфаркта миокарда, но их эффективность на сегодняшний день не доказана. С помощью Нифедипина, Нимодипина, Дилтиазема осуществляется уменьшение симптоматики заболеваниия Рейно.

Прием вышеперечисленных препаратов должен проводиться 3-4 раза в сутки, что объясняется их незначительным действием. Для того чтобы терапевтическая концентрация в организме была постоянной, необходимо проводить прием блокаторов второго поколения. Если блокаторы имеют высокий эффект воздействия, то их прием приведет к нормализации артериального давления. В период приема медикаментов значительно уменьшается частота болевых приступов в области загрудинного пространства. Действие компонентов направлено на выработку толерантности к физическим нагрузкам.

Блокаторы широко применяются в комплексной терапии патологий центральной нервной системы, к которым относятся вестибулярные расстройства, болезнь Альцгеймера, сенильная деменция. Данные медикаменты являются высокоэффективными в терапии алкогольной зависимости.

Если на фоне субарахноидального кровоизлияния наблюдаются неврологические расстройства, то это требует приема Никардипина или Нимодипина. Назначение препаратов осуществляется с целью профилактики холодового шока. Также с их помощью проводится борьба с заиканием.

В большинстве случаев назначение блокаторов объясняется не только их эффективностью, но и наличию противопоказаний к применению других групп препаратов. Блокаторы характеризуются метаболической нейтральностью. Именно поэтому они не имеют неблагоприятного воздействия на обменные процессы липидов. В период приема лекарств повышения тонуса бронхов не наблюдается. Физическая и умственная активность во время лечения антагонистами не снижается. Представителям сильного пола рекомендуется прием данных медикаментов, так как они не приводят к развитию импотенции. Данная группа лекарств не имеет негативного влияния на липидный обмен.

Блокаторы относят к категории действенных препаратов, которые назначаются для лечения разнообразных заболеваний.

Противопоказания

Противопоказания

Несмотря на высокую эффективность блокаторов в лечении разнообразных заболеваний, они характеризуются наличием соответствующих противопоказаний. При выраженной артериальной гипотензии прием данных медикаментов строго запрещается. Противопоказания к применению препарата проявляются в виде инфаркта миокарда, кардиогенного шока, синдрома слабости синусного узла, аортального и субаортального синдрома, выраженной брадикардии и тахикардии.

Если у пациента диагностируется сердечная недостаточность, то лечение антагонистами кальция ему не рекомендуется. При выраженном стенозе митрального клапана прием медикаментов должен проводиться максимально осторожно. Непроходимость желудочно-кишечного тракта, а также нарушения в мозговом кровообращении требуют приема блокаторов только под контролем врача.

Если пациент будет принимать препараты при наличии противопоказаний, то это может привести к появлению разнообразных нежелательных эффектов, которые напрямую зависят от группы лекарств. Если человек неправильно принимает дигидропиридины, то это приводит к чрезмерному расширению сосудов. В данном случае нежелательные эффекты проявляются:

• Головной болью
• Отечностью
• Головокружениями
• Артериальной гипотензией

Прием Нифедипина в неправильной дозировке может привести к приливам, рефлекторной тахикардии, нарушениям проводимости. Нерациональное лечение Верапамилом может угнетать работоспособность синусного узла, а также приводить к возникновению инотропного эффекта.

В некоторых случаях после приема блокаторов наблюдается развитие диспептических явлений и запоров. Иногда пациенты жалуются на появление кашля, одышки, сонливости, сыпи и т.д. При длительном приеме блокаторов в редких случаях может диагностироваться развитие сердечной недостаточности и лекарственного паркинсонизма.

В соответствии с проведенными исследованиями было выявлено, что действующие вещества медикаментов данной группы негативно влияют на плод. Именно поэтому в период беременности представительницам слабого пола категорически запрещается их прием. Большинство препаратов этой группы могут проникать в грудное молоко. Именно поэтому от лечения препаратами в период вскармливания новорожденных детей грудью рекомендовано отказаться. Если возникает острая необходимость в лечении антагонистами, то женщине рекомендуется временно прекратить кормление.

Если в печени или почках человека протекают разнообразные заболевания, то ему разрешен прием блокаторов только в уменьшенной дозировке. Прием препаратов пациентами, возраст которых составляет менее 18 лет, должен проводиться максимально осторожно. В грудном возрасте прием Верапрамила не рекомендуется. Данное лекарство может привести к развитию тяжелых побочных гемодинамических эффектов. Лечение антагонистами пожилых людей должно проводиться с осторожностью. Это объясняется снижением метаболизма в печени у этих пациентов. Если в пожилом возрасте диагностируется изолированная систолитическая гипертония, а также склонность к брадикардии, то им назначают Дигидропиридин, который имеет пролонгированное действие.

Прием блокаторов кальция одновременно с бета-адреноблокаторами, диуретиками, нитратами, трициклическими антидепрессантами может приводить к усилению гипотензивного эффекта. Именно поэтому прием медикаментов должен проводиться максимально осторожно.
Блокаторы относятся к категории высокоэффективных препаратов, с помощью которых проводится терапия разнообразных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Лекарства характеризуются наличием большого количества разновидностей, что дает возможность подбора наиболее действенного варианта для человека.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.