Что такое ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) — представляет собой устройство, которое автоматически распознает и проводит антиаритмическую терапию большинства тахиаритмий сердца, в том числе желудочковой тахикардии (ЖТ)  и фибрилляции желудочков (ФЖ).

Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД

Имплантируемый дефибриллятор имеет небольшие габариты — не больше пейджера — и вживляется под кожу верхней части грудной клетки. Имплантируемый дефибриллятор состоит из металлической (титановой) коробочки, в которой находятся микросхема и батарея. ИКД стимулирует сердце когда сердце останавливается или когда сокращается неритмично или слишком медленно. ИКД также может определять электрическую активность сердца. Если кардиостимулятор определяет, что сердце сокращается самостоятельно, он не посылает электрический импульс, т.е. не стимулирует сердце.

Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:

• Батарея (аккумулятор), которая  снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.

• Микросхема -подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в слабые электрические импульсы, которые пациент не чувствует. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии, затрачиваемой для импульса.

• Коннекторный блок — прозрачный блок из пластика находится в верхней части имплантируемого дефибриллятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависисмости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.

Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несет обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор «следит» за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.

Для лучшей фиксации электрода к миокарду были разработаны специальные электроды активной фиксации. На конце электрода находится ввинчиваемая спираль, при помощи которой электрод фиксируется к той области, которую необходимо стимулировать. Спираль выдвигается в процессе имплантации электрода и, если возникает необходимость его замены, ввинчивается в обратном направлении и такой электрод легко удаляется.

В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если будет проявляться собственный ритм сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме по требованию (on demand).

Программатор

Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в больнице. Врач использует этот специальный компьютер для того, чтобы видеть, как кардиостимулятор работает и, если необходимо, изменить настройки кардиостимулятора.

Во время контрольного осмотра или когда Вы находитесь в больнице, врач может поместить головку программатора (она очень напоминает компьютерную «мышку») над имплантированным кардиостимулятором. Это позволяет:

• Получить информацию из кардиостимулятора. Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.

• Изменить настройки кардиостимулятора. При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.

Какие существуют типы ИКД?

Однокамерный ИКД

Однокамерный ИКД применяется в случаях фибрилляции предсердий или когда у пациента нет преходящих блокад проведения и сердечный ритм полностью соответствует потребностям организма.  Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора. Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.

Двухкамерный ИКД

Двухкамерный ИКД содержит две камеры стимуляции, предназначенные для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым прослеживая сердечный ритм в предсердиях и в желудочках. При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.

Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)

Кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией. КРТ/ ИКД применяется для терапии сердечной недостаточности (СН), синхронизируя желудочки сердца в единый цикл сокращений сердца. КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.

Как работает ИКД

Терапия тахиаритмий

Кардиостимулятор ИКД, постоянно «следит» за электрической активностью Вашего сердца. Он всегда может сказать какой у Вас ритм, в том числе выполнять функцию «Холтеровского монитора» записывая в память фрагменты сердечного ритма, помогая врачу узнать о ритме пациента больше, чем обычная электрокардиограмма. Если в сердце возникает тахиаритмия, то алгоритмы стимулятора проведут электрическую терапию в автоматическом режиме. Вид лечения, программа функций стимулятора зависит от параметров настройки, которые выбирает Ваш доктор. После имплантации ИКД доктор должен сообщить, какую терапию он установил.

Фибрилляция желудочков – событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.

Дефибрилляция

Если ИКД обнаруживает ФЖ, то он обеспечивает высокой энергией шокового разряда. Это называется дефибрилляцией. Во время дефибрилляции разряд подается непосредственно в сердце. Для восстановления синусового ритма требуется намного меньше энергии (1/10-ти) по сравнению с внешней дефибрилляцией, которую выполняют врачи в экстренных ситуациях.

Общее время от начала приступа ФЖ к разряду дефибриллятора составляет около 10 секунд. За это время происходит накопление энергии в ИКД, что необходимо для воспроизведения высокого разряда при дефибрилляции.

Кардиоверсия — восстановление ритма сердца разрядом дефибриллятора (разрядом шоковой энергии). Существует два вида электрической кардиоверсии, внешняя, путем наложения на грудную клетку специальных пластин, и внутренняя – через электрод в правом желудочке разрядом электрического тока.

Антитахикардитическая стимуляция (АТС)

Антитахикардитическая стимуляция получила широкое применение для подавления большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ. Смысл АТС заключается в определении нарушений сердечного ритма и подавлении приступа путем сверхчастой или программированной стимуляцией.

АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи. При неэффективности АТС или при ФЖ производит разряд дефибриллятора.

При возникновении желудочковой тахикардии ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.

Антибрадикардитическая стимуляция

Если ритм сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.

Система тревоги

ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД нужно  немедленно обратиться к врачу!

Процедура имплантации ИКД

Имплантация электрокардиостимулятора — хирургическая операция, при которой выполняется небольшой разрез в правой (если Вы левша) или левой (если Вы правша) подключичной области. В зависимости от того, какой именно кардиостимулятор будет Вам имплантирован, один, два или три электрода будут введены через вену и установлены внутри сердца под контролем рентгенографии.

Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Перед операцией лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцами грудной клетки.

Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от одного часа до двух.

В нашей клиники с успехом  выполняются операции имплантации ИКД и последующее его программирование в оптимальном режиме.

Статья добавлена 22 января 2016 г.

Показания к имплантации ИКД | Врач-аритмолог

Показания к имплантации ИКД

История применения ИКД в клинической практике насчитывает не более тридцати лет и сегодня эффективность современных устройств при ФЖ и ЖТ приближается к 100%.
В 1970 г. Michel Mirowski и Morton Mower, потрясенные внезапной смертью своего коллеги, предложили концепцию создания имплантируемого прибора, который мог бы автоматически проводить неотложную терапию в случае развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. В 1980 г. Michel Mirowski осуществил первую в мире успешную операцию по имплантации кардиовертера-дефибриллятора молодой женщине с рецидивирующими эпизодами сердечного ареста вследствие фибрилляции желудочков. В последующем этот вид терапии стал одним из самых эффективных методов профилактики ВСС.

Современный ИКД представляет собой систему, состоящую из устройства, заключенного в небольшой титановый корпус и соединенных с ним одного или более электродов, расположенных в камерах сердца. ИКД имплантируется в левую или правую подключичную область под общей анестезией. В ходе операции после установки ИКД производится определение порога дефибрилляции. Аппарат содержит источник питания — литиево-серебрянно-ваннадиевую батарею, преобразователь напряжения, резисторы, конденсатор, микропроцессор и систему анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, базу данных электрограмм аритмических событий. В клинической практике применяются желудочковые и предсердные электроды с пассивной и активной фиксацией для проведения кардиоверсии, дефибрилляции, антитахикардической, антибрадикардической электрокардиостимуляции. На сегодняшний день мы используем одно-, двух- камерные системы.
В основе детекции аритмий лежит анализ частоты собственного ритма, морфологии желудочкового сигнала, стабильность RR-интервала, соотношение характеристик предсердной и желудочковой активности (в двухкамерных системах). Указанные характеристики позволяют устройству дифференцировать желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии.

В дефибрилляторах существуют так называемые зоны детекции быстрых и медленных ЖТ. В том случае, если частота аритмии попадает в первую зону, то происходит разряд дефибриллятора для купирования ФЖ или быстрой ЖТ. Во второй зоне возможно проведение различных видов антитахикардической желудочковой стимуляции для подавления аритмий. Параметры детекции и алгоритмы терапии для каждой зоны определяются в зависимости от характеристик ЖТ и устанавливатся с помощью программирующего устройства. При последующем наблюдении, в зависимости от клинической ситуации, проводимой медикаментозной терапии эти значения могут корригироваться.

Алгоритм терапии, осуществляемой устройством, устанавливается индивидуально, на основании переносимости больным клинической тахикардии. При гемодинамически незначимой, относительно медленной ЖТ могут быть эффективна антитахикардитическая стимуляция burst (стимуляция короткими пачками импульсов с частотой на 10-30% превышающей частоту тахикардии) или ramp (стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой при которой каждый импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим), а при их неэффективности может быть использован режим кардиоверсии. При развитии ФЖ или быстрой ЖТ первым шагом в терапии сразу является дефибрилляция. При этом мощность разряда должна на 10 Дж превышать интраоперационный порог дефибрилляции с последующим пошаговым увеличением агрессивности терапии в виде нарастания мощности разряда до максимальных значений (30 Дж), а также изменением полярности в цепи дефибрилляции от корпуса ИКД к внутрисердечному электроду и наоборот.

Общий вид имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Общий вид имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Показания к имплантации ИКД.

Базируясь на результатов проведенных многоцентровых исследований, объединенная рабочая группа — Северо-Американское Общество Электрофизиологов/ Американский колледж Кардиологии/ Американская кардиологическая Ассоциация (NASPE/ACC/AHA) в 2002 году выработали показания к имплантации и рекомендации по клиническому ведению больных с кардиовертерами-дефибрилляторами. По-нашему мнению они являются приемлемыми и для Российской Федерации.

Класс I

1. Остановка сердца вследствие ЖТ/ФЖ, но не связанная с временной или обратимой причиной (уровень доказательств — А).
2. Спонтанная стойкая ЖТ, связанная с органическим заболеванием сердца (уровень доказательств — В).
3. Синкопе неустановленного происхождения в случаях, когда при ЭФИ индуцируются гемодинамически значимые стойкая ЖТ или ФЖ и лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не имеет преимуществ (уровень доказательств — В).
4. Нестойкая ЖТ, обусловленная болезнью коронарных сосудов, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой ФЖ или стойкой ЖТ при ЭФИ, которая не подавляется ААП I класса (уровень доказательств — А).
5. Спонтанная стойкая ЖТ у больных без органического заболевания сердца и которые не подлежат другим методам лечения (уровень доказательств — С).

Класс II а

1. Больные с фракцией выброса < 30%, по крайней мере через 1 месяц после ИМ или через 3 месяца после хирургической реваскуляризации миокарда (уровень доказательств — В).

Класс II b

1. Остановка сердца, вероятно, обусловленная ФЖ, но проведению электрофизиологического тестирования препятствуют другие медицинские обстоятельства (уровень доказательств — С).
2. Выраженные симптомы (например, синкопе), приписываемые стойким желудочковым тахиаритмиям у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца (уровень доказательств — С).
3. Семейные или врожденные заболевания с высоким риском развития опасных для жизни желудочковых тахиаритмий, таких как синдром удлиненного интервала Q-T или гипертрофическая кардиомиопатия (уровень доказательств — В).
4. Нестойкая ЖТ у больных ИБС, перенесших ИМ, с дисфункцией левого желудочка, у которых при ЭФИ индуцируются стойкая ЖТ или ФЖ (уровень доказательств — В).
5. Повторные синкопальные состояния при наличии дисфункции левого желудочка и индуцируемой при ЭФИ желудочковой аритмии, когда другие причины синкопе исключены (уровень доказательств — С).
6. Синкопальные состояния неустановленной этиологии или необъяснимая внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе в сочетании с типичной и атипичной БПНПГ и подъемом сегмента ST (синдром Бругада) (уровень доказательств — С).
7. Синкопальные состояния у больных с прогрессирующим сердечным заболеванием, у которых тщательное инвазивное и неинвазивное исследование не позволило выявить их причину (уровень доказательств — С).

Класс III

1. Синкопальные состояния неустановленного происхождения у больных без индуцируемой желудочковой тахиаритмий и без органического заболевания сердца (уровень доказательств — С).
2. Непрерывно рецидивирующие ЖТ или ФЖ (уровень доказательств — С).
3. ЖТ или ФЖ, обусловленные синдромом WPW, ЖТ с источником из выводного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная ЖТ, подлежащие хирургической или катетерной абляции (уровень доказательств — С).
4. ЖТ или ФЖ, связанные с временными или обратимыми расстройствами (например: ИМ, дисбаланс электролитов, действие лекарств, травма), когда коррекция нарушения считается осуществимой и, вероятно, значительно снизит риск рецидива аритмии (уровень доказательств — В).
5. Серьезные психические заболевания, которые могут обостряться при имплантации устройства или могут препятствовать проведению систематического катамнестического наблюдения (уровень доказательств — С).
6. Терминальное заболевание с предполагаемой продолжительностью жизни < 6 месяцев (уровень доказательств — С).
7. Больные ИБС с дисфункцией левого желудочка и широким комплексом QRS в отсутствие спонтанной или индуцируемой стойкой или нестойкой ЖТ, которым проводят операцию по шунтированию коронарных артерий (уровень доказательств — В).
8. ХСН IV ФК (NYHA), резистентная к лекарствам у больных, которые не являются кандидатами на пересадку сердца (уровень доказательств — С).

Операция по установке автоматического кардиовертера-дефибриллятора и восстановление после неё

Основная цель подобной процедуры – устранение аритмий, которые представляют опасность для жизни пациентов, а также улучшение качества их жизни. Перечень ограничений, которыми чревата имплантация ИКД, будет определяться физическим состоянием человека, степенью выраженности основной патологии, рекомендаций доктора.

Что такое автоматический кардиовертер-дефибриллятор – как он выглядит и работает?

Рассматриваемый прибор внедряют под кожные покровы верхней части грудины. Он представляет собой небольшую по размерам металлическую коробочку, в которой располагается батарея и микросхема.

Видео: Установка кардиостимулятора

 
Основное назначение данного устройства – стимуляция сердца при нарушениях ритма, либо в случае его остановки. По сути, это тот же кардиостимулятор, но, в дополнение к основным функциям стимулирования работы сердечной мышцы, обладает функцией выявления и лечения очень опасного состояния — фибрилляции желудочков сердца, приводящего к его остановке.

Восстановление сердечных сокращений осуществляется безболезненно, либо посредством дефибрилляции. Если же электрическая активность сердца в норме, ИКД не посылает никаких электрических импульсов.

Кардиовертер-дефибриллятор состоит из следующих компонентов:

1. Электроды. Структура того или иного электрода определяется типом ИКД. Рассматриваемые компоненты представляют собой гибкие спиральные проводники, которые подводятся и устанавливаются в области правого желудочка и правого предсердия. Слежение и стимуляция сердечного ритма осуществляется посредством металлической головки, что на конце электрода. Кроме того, с целью более качественной фиксации современные проводники комплектуют специальной спиралью, которую ввинчивают в область воздействия при установке ИКД.
2. Аккумулятор. Необходим для снабжения указанного устройства электроэнергией. При его полной разрядке дефибриллятор следует менять на новый.
3. Коннекторный блок. С его помощью кардиостимулятор соединен с электродами.
4. Микросхема. Отвечает за время воздействия и мощность электроэнергии, необходимых для импульса, что посылается к сердцу.
5. Программатор. По своей сути, является компьютером, что располагается в кабинете у доктора. Его применяют в следующих случаях:
   — Для получения сведений, что содержатся в кардиовертере-дефибрилляторе. У врача есть возможность проверить качество работы сердца и внедренного устройства.
   — С целью перенастройки ИКД. Никаких хирургических манипуляций для подобного мероприятия не требуется.

Принцип действия автоматического кардиовертера-дефибриллятора

Показания к имплантации ИКД – кому операция жизненно необходима?

Рассматриваемый прибор имплантируют при следующих патологических состояниях:

• Внезапная остановка сердца в анамнезе у пациента.
• Недостаточное сокращение мышцы сердца — фибрилляция желудочков.
• Тяжелые желудочковые тахиаритмии. Внедрение ИКД предупредит внезапную остановку сердца.
• Сердечный ритм значительно ниже нормы.
• Наличие в истории болезни серьезных аритмий (от 1 и более).
• Инфаркт миокарда, при котором электрическая проводимость сердца была нарушена. Указанное явление может стать причиной появления опасных аритмий в будущем.
• Сердечная недостаточность.

Виды и степени блокады сердца — симптомы и последствия кардиоблокады

Видео: Установка кардиостимулятора: показания, этапы операции и принцип лечения аритмии сердца

 

Противопоказания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

ИКД не может быть имплантирован при следующих явлениях:

1. Сбои в сердечном ритме можно устранить хирургическим путем.
2. Желудочковая тахиаритмия или фибрилляция желудочков не являются следствием патологий сердца, и их можно устранить иным методом. Указанные патологические состояния могут развиться на фоне систематического приема наркотических средств, после удара электрическим током и пр.
3. Тяжелое состояние больного (отек легких и т.п.), что спровоцировано сердечно-сосудистым заболеванием, и ликвидировать которое посредством консервативной терапии невозможно.
4. Хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса (запущенное состояние), при которой терапевтические мероприятия являются нерезультативными, а больной не включен в список кандидатов на пересадку сердца.
5. Частые обморочные состояния, при которых сбои в сердечном ритме не наблюдаются, а исследования подтверждают отсутствие патологий сердца.
6. Пациенту осталось жить около года по прогнозам врачей. В этом случае установку автоматического кардиовертера-дефибриллятора не осуществляют, даже при существовании абсолютных показаний.
7. Расстройства психики. Внедрение ИКД может повлечь ухудшение психологического состояния.
8. Наличие серьезных погрешностей в работе сердца, что имеют хроническую природу, и которые можно скорректировать посредством кардиохирургического вмешательства.

Как выполняется установка автоматического дефибриллятора, его замена – этапы операции

Перед проведением рассматриваемой процедуры пациенту следует пройти обследование:

• Сдать анализ крови.
• Исследовать состояние полости грудной клетки рентгенологическим методом.
• Пройти ЭКГ и ЭхоКГ.

С целью исключения/подтверждения ишемической болезни сердца проводят катетеризацию, либо стресс-тестирование.

О приеме тех или иных лекарственных препаратов следует сообщить доктору.

За несколько дней до операции нужно отказаться от медикаментов, способствующих разжижению крови.

За 8-10 часов до манипуляции воду и пищу принимать нельзя.

Процедура по первичной установке автоматического кардиовертера-дефибриллятора может длиться от 1 до 3 часов.

Алгоритм имплантации ИКД:

1. Внутривенное введение успокоительных препаратов, с целью расслабления пациента перед операцией.
2. Обработка рабочего участка антисептическими средствами.
3. Применение местных анестетиков для обезболивания зоны манипуляции.
4. Прокалывание подключичной вены с целлью введения в нее эндокардиальных электродов, что изначально помещены в гибкую пластмассовую трубку. Указанные электроды под рентген-контролем продвигают к правому желудочку и правому предсердию.
5. Фиксация кончика электрода. Данный этап – наиболее сложная часть операции. Хирургу следует провести несколько проб, чтобы подобрать наилучший контакт.
6. Подключение электродов к стимулятору. Сам ИКД помещают в лоскутный карман, что делают в области второго разреза.
7. Наложение швов. Зачастую применяют рассасывающие нити.
8. Накладывание давящей повязки с целью предотвращения просачивания крови. Ее снимают через сутки.

Для предупреждения инфицирования рабочей зоны после операции пациенту назначают недлительный курс антибиотикотерапии, а также противовоспалительные препараты.

Рентгеновский снимок после установки автоматического кардиовертера-дефибриллятора

Операция по замене ИКД занимает меньше времени, а восстановительный период короче, чем при первичной имплантации указанного устройства.

Уровень износа аккумулятора, а также степень исправности кардиодефибриллятора доктор периодически проверяет на программаторе. В связи с этим, медицинское учреждение нужно посещать несколько раз в году.

Если емкость батареи заканчивается, пациента информируют об этом за несколько месяцев и планируют процедуру по замене ИКД. В среднем аккумулятор пригоден 5-7 лет.

В ходе операции хирург внедряет новый кардиовертер-дефибриллятор в старый карман. В крайне редких случаях меняют также электроды. Но зачастую старые проводники присоединяют к новому стимулятору после их тщательного тестирования.

Чего стоит ожидать после имплантации ИКД, есть ли риски и возможны ли осложнения?

Первые 1-3 дня после операции пациент остается в больнице. В этот промежуток времени доктор еще раз проверяет качество работы внедренного устройства, следит за общим состоянием больного.

Если при закрытии раны использовались обычные хирургические нити, их снимают через 10 дней после имплантации ИКД.

Отечность, болевые ощущения в области прибора первые пару дней – явление вполне нормальное. Для снятия боли могут выписываться мягкие анальгетики.

Дискомфорт, связанный с внедрением инородного тела, будет присутствовать первые 2 месяца, особенно при поднятии руки. Однако, со временем человек привыкает к кардиодефибриллятору, и не ощущает его наличие.

На месте разреза формируется тонкий белый рубец.

Возможные обострения:

• Инфицирование операционного участка.
• Кровотечение из области, куда был помещен ИКД.
• Плохая переносимость анестетиков, что применялись во время манипуляции.
• Повреждение нервного корешка, стенки сердца либо кровеносного сосуда.
• Попадание воздуха в плевральную полость.

Иные вероятные последствия:

1. Посылание импульсов, в которых нет нужды. Особенно это актуально для маленьких пациентов: их чрезмерная физическая активность усиливает сердцебиение, что приводит к ненужным разрядам. Подобное явление, как правило, сопровождается болями в грудине, и способно стать причиной повреждения органа. В таких случаях следует обратиться к доктору: он перенастроит прибор либо же пропишет определенные медицинские препараты: Соталол, Амиодарон, бета-блокаторы и т.п.
2. Отсутствие импульсов при нарушении сердечного ритма. Причина этого кроется в неисправности стимулятора, — его нужно менять либо корректировать.

Кроме того, в целях защиты прибора от неисправности необходимо избегать длительного контакта с устройствами, что продуцируют магнитные поля.

Примером подобных устройств являются:

• Мобильные/сотовые телефоны, МР3-плееры. Если они включены, не следует их носить в кармане в непосредственной близости с ИКД.
• Микроволновая печь.
• Электрогенераторы.
• Сварочные аппараты.
• Металлические детекторы. Перед их прохождением нужно обязательно поставить в известность персонал, что в организме находится кардиовертер-дефибриллятор. Проходить через такие детекторы можно, но сидеть возле них, либо задерживаться в проеме не следует.
• Магнитно резонансные томографы.

О том, что в организм имплантирован ИКД, пациент сможет подтвердить посредством специальной карточки-свидетельства, которую ему должен выдать врач. Указанную карточку нужно постоянно носить с собой.

Рекомендации пациентам после имплантации дефибриллятора – как восстановиться после операции, и каких правил придерживаться?

Для минимизации риска развития обострений, а также с целью обеспечения качественной работы внедренного кардиодефибриллятора, пациенту после операции следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Соблюдать постельный режим в течение первых суток после хирургического вмешательства.
2. Отказаться от тяжелых физических нагрузок на 2-3 месяца. Именно столько времени уходит на полное сращение имплантированного устройства с тканями организма. Кроме того, на период ношения ИКД желательно не заниматься контактными видами спорта, — они могут послужить причиной повреждения прибора.
3. Избегать попадания воды на операционный участок минимум 10 дней. В противном случае может произойти инфицирование.
4. Не носить тесную одежду, при которой кожный покров в зоне манипуляции будет раздражаться.
5. Осуществлять проверку качества работы установленного кардиовертера-дефибриллятора первый раз через 1-3 месяца, а далее – каждые полгода.
6. Не садиться за руль транспортного средства полгода. Имплантация ИКД не является гарантией отсутствия обмороков после процедуры.

В обязательном порядке необходимо проинформировать врача, если имеют место быть следующие патологические состояния:

• Повышение температуры тела, озноб.
• Выделения из раневой поверхности.
• Симптомы интоксикации организма, включающие расстройства работы желудочно-кишечного тракта.
• Отсутствие эффекта от обезболивающих препаратов.

Поводом для обращения в «Скорую помощь» являются:

1. Болевые ощущения в грудине, одышка.
2. Несколько ударов в сердце подряд.
3. Сильное головокружение. При этом не важно был удар в сердце либо его не было.

Операция имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Имплантация кардиовертера дефибриллятора .

Имплантация кардиовертера дефибриллятора – это операция в процессе которой в организм человека помещают электронный прибор (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, или ИКД), который будет отслеживать и купировать возникающие жизнеурожающие аритмии.

имплантация ИКД

Пнятно, что такой прибор имплантируется только людям имеющим риск возникновения жизнеугрожающих аритмий. Это, как правило, люди с выраженной сердечной недостатьчностью, постинфарктные пациенты, пациенты, перенесшие клиническую смерть от аритмии и успешно реанимированные, то есть выжившие.
Установка ИКД в организм человека проходит в условиях операционной, оснащенной рентгеноскопическим оборудованием, чтобы под контролем рентгена хирург установил ИКД и электроды в оптимальную позицию в сердца.

Подготовка к операции и первый этап операции.

Перед операцией пациенту бреют операционное поле, и пациент должен быть голодным (последний прием пищи возможен за 6 часов)
Первый этап операции по имплантации ИКД — это всегда обработка операционного поля антисептическим раствором. Вообще операция очень похожа на имплантацию кардиостимулятора и имеет те же основные этапы.

Местная анестезия и доступ к венам.

После того, как операционное поле обработано и пациент накрыт стерильным хирургическим бельем, производится местная анестезия. Как правило, в качестве анестетика хирурги используют новокаин, но возможно применение лидокаина, наропина и других местных анестетиков.
После анестезии производится кожный разрез. Его длина около 5 см. Разрез локализуется, чаще всего, в левой подключичной области. После разреза хирург формирует «карман» для будущего кардиовертера-дефибриллятора под большой грудной мышцей, в ее толще, либо над ней. Далее необходима получить доступ к подключичной вене. Хирург производит пункцию подключичной вены столько раз, сколько электродов планируется устанавливать (один, два или три). Пункция производится по методике Сельдингера: иглой находится вена, потом, через иглу вводится металлический гибкий проводник, игла убирается. Далее по проводнику вводятся пласnиковые трубки — интродьюсеры.

Установка электродов.

Через интродьюсеры заводится электроды. При имплантации ИКД один из электродов обязательно должен быть в правом желудочке — это дефибрилляционный электрод, который и будет учавствовать в нанесении высокоэнергетических шоков. Если дефибриллятор однокамерный, то будет только один дефибрилляционный электрод и все. Однокамерный кардиовертер-дефибрилляцтор показан для профилактики внезапной сердечной смерти людям с постоянной формой фибрилляции предсердий и факторами риска внезаптой сердечной смерти. Если двухкамерный, до будет имплантирован еще предсердный электрод. Двухкамерный кардиостимулятор служит для людей, которым кроме дефибрлляционной функции ИКД необходима еще двухкамерный стимуляция сердца, то есть те, кто страдает брадикардией, а так же всем пациентов, у которых нет постоянной формы фибрилляции предсердий. В некоторых случаях необходим трехкамерный кардиовертер-дефибриллятор, когда третий электрод устанавливается в левый желудочек сердца. Такой аппарат исполняет еще функцию синхронизации работы желудочков и показан людям с сердечной недостаточностью на фоне блокады левой ножки пучка Гиса.
Подключение ИКД.
Наконец, электроды установлены и наступает этап операции, когда происходит непосредственно установка кардиовертере дефибриллятора в сформированное ложе — «карман».
Электроды подсоединяются к ИКД с помощью небольшой отвртки, и кардиовертер помещается в ложе.

Ушивание ложа кардиовертера-дефибриллятора.

Послдедний этап операции — это наложение швов. Ткани всегда ушиваются послойно. Вначале ушивается мышца отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью. Затем такой же нитью ушивается подкожно-жировая клетчатка. Вконце ушивается кожа. На кожу чаще всего используют рассасывающийся материал и накладывается внутрикожный косметический шов. Рассасывающийся шовный материал не нужно снимать, он сам рассасется через 1-1.5 месяца.
Иногда на кожу также накладываются нерассасывающиеся узловые швы. Такие швы снимаются на 10-14 день после операции.

Кардиовертер дефибриллятор — запреты после операции.

После имплантации кардиовертера -дефибриллятора в течение 6 часов после операции пациент должен лежать.
В течение 3 месяцев после операции пациента просят соблюдать определенный двигательный режим: левую руку (со стороны имплантации) дне поднимать выше уровня плеч, избегать резких и размашистых движений, падений, спать на спине или левом боку.
Пациентам с кардиовертером-дефибриллятором нельзя работать с линиями высоковольтных электропередач и с электродуговой сваркой, нежелательно проходить через рамки метеллодетекторов.
В остальном люди с ИКД могут вести обычный образ жизни.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Кардиовертер-дефибриллятор: что это такое.

кардиовертер дефибриллятор

Кардиовертер дефибриллятор – это такой медицинский прибор, который применяется с целью купирования жизнеугрожающих аритмий, таких, как фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия.
Кардиовертеры-дефибрилляторы бывают двух видов: имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и наружный кардиовертер-дефибриллятор. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор – небольшой металлический электронный прибор, который имплантируется в организм человека и реализует свои функции по купированию аритмий при возникновении жизнеугрожающий нарушений ритма. Наружный кардиовертер дефибриллятор используется врачами, если нарушения ритма возникли в лечебном учреждении. Наверное, все видели в фильмах, когда человеку плохо, то к нему прикладывают два электрода, похожие на утюги и дают электрический разряд. Это и есть наружный кардиовертер-дефибриллятор.
Название прибора состоит из двух слов. Кардиоверсия – значит восстановление ритма. Дефибрилляция – значит противодействие фибрилляции, купирование фибрилляции. Среди медиков принято термином дефибрилляция обозначать именно купирование фибрилляции, чаще желудочковой, но и при фибрилляции предсердий возможно использование данного прибора. Хотя фибрилляция предсердий и не является столь опасной и жизнеугрожающей, как фибрилляция желудочков. Дефибрилляция предполагает восстановление ритма без синхронизации с собственным ритмом. Под кардиоверсией понимают восстановление тахикардии, когда возможно нанесение электрического шока, синхронизированного с ритмом тахикардии.

Имплантируемый кардиовертер дефибриллятор (сокращенно — ИКД).

ИКД

ИКД в кардиологии применяются для профилактики внезапной сердечной смерти от нарушений ритма. У пациентов, конечно же, возникает вопрос: кардиовертер дефибриллятор что это такое? Так давайте вместе разберемся, что это и от чего спасает кардиовертер дефибриллятор!
Имплантируемый кардиовертер дефибриллятор — это металлический электронный прибор, имеющий форму овала.
Илл № кардиовертер-дефибриллятор.
К прибору подсоединяются один, два или три проводника, идущие к сердца – это электроды. Сам прибор при этом имплантируется обычно в подключичную область слева, в подкожно-жировую клетчатку или под большую грудную мышцу. Кардиовертер дефибриллятор мониторирует работу сердца, получая информацию о работе сердца по электродам. Если ритм сердца становится неправильным и возникают жизнеурожающие нарушения ритма, в частности, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, то кардиовертер-дефибриллятор дает мощный электрический шок и нормальный сердечный ритм восстанавливается.

Отличия кардиовертера-дефибриллятора от кардиостимулятора.

Кардиовертер дефибриллятор очень похож на кардиостимулятор. Но в случает кардиовертера-дефибриллятора, в нем заложена дополнительно функция давать мощный электрический разряд – шок, предназначенный именно для купирования жизнеугрожающих аритмий. Кардиостимулятор же посылает в сердце низкоамплитудные электрические импульсы, которые приводят к сокращению сердца. Цель кардиостимулятора – не допустить чрезмерно низкого пульса. Кардиовертер-дефибриллятор, конечно же, может выполнять функция обычного кардиостимулятора, но его главная «фишка» именно способность генерировать высокоэнергетические импульсы – шоки.

Тестирование, программирование и диагностика ИКД (кардиовертеров дефибрилляторов) после имплантации.

После имплантации кардиовертера-дефибриллятора, как и после имплантации обычного кардиостимулятора, пациенты регулярно проходят тестирование ИКД в программиторной.
Разберем, что же такое тестирование ИКД.
Перед непосредственно тестирование аппарата и программированием хирург обязательно оценивает ложе кардиовертера-дефибриллятора: нет ли там покраснения, выделения жидкости. Если таковые признаки есть, это служит показанием для осмотра в перевязочной, зондирования, возможно, даже для хирургического вмешательства.
Тестирование проводит врач аритмолог, часто хирург, который делает операции имплантации ИКД. Процедура проводится в кабинете – программаторной, оборудованной специальными устройствами – программаторами.
Для ИКД различных фирм производителей существуют различные программаторы.

тестирование кардиовертера-дефибриллятора

Пациент приходит в программаторную и ложиться на кушетку. Врач устанавливает связь между программатором и имплантированным кардиовертеором-дефибриллятором. Эта связь – беспроводная, хорошо зашиврованная, и считается безопасной. У некоторых моделей – это wi-fi связь.

Оцениваемые параметры при программировании ИКД.

После этого врач осуществляет проверку всех параметров ИКД и электродов. Основные из них – это сенсинг: как чувтсвует ИКД собственные сокращения сердца. Дело в том, что при работе сердце создает электрические потенциалы, которые можно зарегистрировать как с поверхности тела – ЭКГ, так и изнутри сердца. При наличие кардиовертера дефибриллятора, электроды размещаются внутри камер сердца и снимают оттуда электрические потенцила, возникающие при работе сердца. Это очень низкоамилитудные сигналы, измеряемые в миллиВольтах (мВ). Обычно сенсинг с предсердного электрода 2-5 мВ, с желудочкового 5-20 мВ. Кроме этого происходит измерение сопротивления – импеданс, он измеряется в Омах. Импеданс в норме составляет 200-2000 Ом. Если импеданс менее 200 Ом, то есть сопротивление очень низкое, велика вероятность, что есть утечка тока из за нарушения целостности изоляции электрода. Если сопротивление очень высокое – более 2000 Ом, то это свидетельствует о переломе металлической жилы электрода.
Следующим параметром, который оценивет врач является порог стимуляции – это минимальное напряжение подаваемое на электрод, которое приводит к сокращению сердца. Чем меньше порог стимуляции – тем лучше. В норме порог стимуляции менее 2.5 В. Чем выше порог стимуляции, то есть требуется больше энергии для того, чтобы сердце сократилось под воздействием ИКД. Это может сократить срок службы ИКД, если, конечно достаточно большой процент стимуляции. Пообще, на срок службы влияет процент стимуляции и порог. Чем выше прощент стимуляции, то есть больше времени ИКД приходится работать, тем короче срок службы. Чем выше порог стимуляции – тем, также, короче срок службы.

Настройка ИКД.

После проверки основных электрических параметров, врач настраивает программируемые параметры ИКД. В частности, базовую частоту, параметры детекции и терапии желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Базовая частота.

Базовая частота – это та частота, ниже которой кардиовертер дефибриллятор не позволит опуститься частоту сердечного ритма. К примеру, если базовая частота 60 в минуту, то, если сердце бьется чаще, например, 70 ударов в минуту, то ИКД лишь наблюдает за сердцем. Если же сердце начитает биться реже базовой частоты, то ИКД мгновенно включается и стимулирует сердце электрическими сигналами с базовой частотой, то есть с частотой 60 в минуту.

Детекция тахикардий.

Параметры детекции желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков – это сложная группа параметров, которые направлены на улучшение детекции начала жизнеугрожающих аритмий. В данной статье я упомяну лишь основные два параметра – это частота детекции желудочковой тахикардии и частота детекции фибрилляции желудочков. Эти параметры, по сути границы частоты, выше которой аппарат расценивает ритм как тахикардию. Так если врач установит частоту детекции желудочковой тахикардии 180 в мин, в таком случае пульс чаще 180 в мин будет расцениваться ИКД как желудочковая тахикардия и он будет пытаться купировать ее стимуляцией или шоками. Частота детекции фибрилляции желудочков всегда устанавливается больше, чем частота детекции желудочковой тахикардии. Примерное значения частоты детекции фибрилляции желудочков около 200 в мин.

Параметры терапии тахикардий.

Среди параметров детакции тахикардии врач программирует вид терапии для каждого вида тахикардии. Всего существует два основных вида терапии. Во-первых – это стимуляция. При желудочковой тахикардии частая стимуляция может купировать параксизм тахикардии. Врач программирует вид стимуляции: с постоянной частотой (Burst), или учащенная стимуляция (Ranp). Так же врач программирует количество попыток купировать тахикардию стимуляцией, прежде чем начитать наносить шоки.
Второй вид терапии – это высокоэнергетические шоки. Шоки служат терапией для купирования фибрилляции желудочков, и устойчивый к стимуляционной терапии желудочковых тахикардий.

Оценка тахикардий записанных в памяти устройства ИКД.

В заключении врач оценивает записанные аритмологические события в памяти кардиовертера-дефбриллятора.
Необходимо знать, что основные два вида серьезных нарушений ритма, которые лечит кардиовертер дефибриллятор являются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Фибрилляция желудочков является более опасной тахикардией, по сути это беспорядочное сокращение желудочков. Для детекции фибрилляции желудочков выставляется, обычно, частота более 200 в мин, иногда более 250 в мин. Фибрилляция желудочков может в течение нескольких минут привести к смерти, если не будет дефибрилляции – электрического шока.
Второй вид тахикардии, которую лечит ИКД – желудочковая тахикардия. Желудочковая тахикардия может иметь различную частоту примерно от 100 до 250 в мин. Если она медленная, то человек ее переносит без потери сознания. Если быстрая, то человек может терять сознание. Как правило желудочковая тахикардия может быть купирована стимуляцией. Но, могут потребоваться и шоки.

Периодичность тестирования.

Пациентам с кардиовертерами дефибрилляцторами рекомендуется ежегодно проходить тестирование аппарата с врачом. Если возникают шоки или эпизоды потери сознания, а так же какие либо другие симптомы, связанные с кардиовертером дефибриллятором, необходимо обратиться для внеплановой проверки.

Однокамерный и двухкамерный кардиовертер дефибриллятор (ИКД): в чем разница.

Чем отличаются однокамерный и двухкамерный кардиовертеры-дефибрлляторы.

Читатели материалов нашего сайта в статье об имплантации кардиовертера-дефибриллятора могли прочитать что в разных ситуациях имплантируется разное количество электродов (один, два или три). В данной статье мы разберем когда имплантируется один или два электрода, и в чем отличие таких дефибрилляторов друг от друга.

одно и двухкамерный ИКД

Вначале, что общего. Главная цель любого кардиовертера-дефибрллятора – это борьба с жизнеугрожающими нарушениями ритма, в частности фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией. Таким образом осуществляется профилактика, то есть, предотвращение внезапной сердечной смерти. И общее между одно- и двух- камерными кардиовертерами-дефибрлляторами – именно способность наносить электрические шоки через дефибрилляционный электрод, купируя таким образом возникшую жизнеугрожающую аритмию.
Теперь рассмотрим, чем они отличаются.

Однокамерный кардиовертер-дефибриллятор.

Итак, однокамерный кардиовертер дефибриллятор (ИКД 1) имеет только один дефибрилляционный электрод, который имплантируется в правый желудочек. Такой кардиовертер имплантируется пациентам, у которых имеется постоянная форма фибрилляции предсердий – это такое заболевание, когда предсердия, фактически, не работают, их волокна хаотично сокращаются. Понятно, что нет никакого смысла ставить второй электрод в неработающее предсердия.

Двухкамерный кардиовертер-дефибрллятор.

Двухкамерный кардиовертер дефибриллятор (ИКД 2) имплантируется пациентам, у которых имеется постоянный синусовый ритм, или пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий, то есть предсердия хотя бы периодически могут выполнять свою функцию.
Из этого правило бывают исключения, которые определяются индивидуальным состоянием пациента.
При имплантации двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора кроме дефибрилляционного электрода в правом желудочке имплантируется еще второй стимуляционный предсердный электрод в правое предсердие. Особенно оправдана имплантация двухкамерного ИКД пациентам, которым кроме профилактики внезапной сердечной смерти требуется еще лечение брадикардии. На сегодняшний день единственное эффективное лечение брадикардии – это имплантация кардиостимулятора. Так вот при потребности в двухкамерной стимуляции сердца, двухкамерный кардиовертер может прекрасно выполнять функцию кардиостимулятора.
И, с другой стороны, пациентам у которых нет потребности в двухкамерной стимуляции, может быть установлен однокамерный дефибриллятор, даже при отсутвсвие постоянной формы фибрилляции предсердий в диагнозе. В таком случае ИКД будет полностью выполнять функцию профилактики внезапной сердечной смерти. Но, тем не менее в данной ситуации двухкамерный будет предпочтительнее. «Почему?» — спросите вы. Потому что, кроме нанесения шоков, когда это необходимо в функции ИКД входит необходимость не наносить шоки, когда шоки не нужны. Дело в том, что бывают такие аритмии, которые не являются жизнеугрожающими, или даже наоборот являются признаком нормальной функции сердца. Всем известно, к примеру, что при физической нагрузке частота сердечных сокращений увеличивается. Так вот это увеличение частоты иногда ИКД может спутать с жизнеугрожающей аритмией и нанести шок, которых не нужен. Вод здесь и проявляется преимущество двухкамерного ИКД над однокамерным. И опять же, если у пациента постоянная форма фибрилляции предсердий, то нет никакой пользы от двухкамерного по сравнению с однокамерным.