ЧПЭФИ сердца, чреспищеводное ЭФИ с электрокардиостимуляцией

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – это методика исследования сердечной сократимости и ритма сердца с помощью воздействия физиологическими дозами электрического тока на область сердца, наиболее тесно прилегающую к пищеводу.

Впервые методика ЧПЭФИ стала широко внедряться в практику врачами аритмологами в 70-80 -х годах прошлого века. По другому исследование называется неинвазивным электрофизиологическим исследованием, в отличие от инвазивного, при котором электроды обычно вводятся через крупные артерии непосредственно в полость сердца изнутри. Чуть позднее ЧПЭФИ стала активно использоваться в педиатрии, значительно расширяя диагностические возможности в аритмологии.

Сущность метода основывается на анатомической близости пищевода и сердца. Часто у многих пациентов не удается зарегистрировать нарушения ритма сердца (аритмии) с помощью стандартной ЭКГ или даже при суточном мониторировании АД и ЭКГ. Тогда применяется стимуляция сердечной мышцы, и если у пациента имеется аритмия, это проявится во время ЧПЭФИ. Другими словами, в некоторых случаях миокард необходимо “спровоцировать”, чтобы понять, правильно ли по нему проводятся электрические импульсы или же имеет место нарушение ритма.

С помощью введенного через пищевод электрода осуществляется подача импульсов на сердечную мышцу, а наложенные на грудную клетку электроды регистрируют ритм во время исследования.

Кроме этого, учащенное сердцебиение, которое возникает благодаря электрической стимуляции, может вызвать эпизоды ишемии миокарда у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, не выявляемой на стандартной ЭКГ.

Помимо чреспищеводного ЭФИ существуют инвазивные методы:

введение электродов в сердце при инвазивном катетерном ЭФИ

• При эндокардиальном ЭФИ катетер с электродом доставляется через бедренную вену в желудочек или предсердие, а диагностическая процедура зачастую сочетается с последующей РЧА патологических участков миокарда.
• Также ЭФИ проводится открытым доступом (во время кардиохирургической операции). Стимуляция происходит эпикардиально – с «наружной» поверхности сердца.

Суть инвазивных процедур в целом схожа с чреспищеводной. Естественно, такие вмешательства отличаются соответствующей травматичностью, однако могут быть более эффективными.

Преимущества и недостатки ЧПЭФИ

Несомненным преимуществом данной методики является более точная диагностика нарушений ритма, особенно коротких пробежек наджелудочковых тахикардий. Здесь имеется ввиду именно локальная диагностика, то есть с помощью ЧПЭФИ в 90-100% случаев (по данным разных исследований) удается установить точное место в проводящей системе сердца, в котором существуют условия для возникновения тахикардии или, наоборот, для блокировки распространения импульса по сердцу. И те, и другие нарушения ритма могут быть опасны для жизни (в зависимости от вида аритмии), поэтому их выявление с помощью ЧПЭФИ может сохранить пациенту жизнь и здоровье.

Недостатков (помимо ощущений пациента) у методики нет, а из остальных преимуществ можно отметить малую травматичность, неинвазивность, возможность многократного проведения исследования и доступность метода для широких масс населения.

Показания для электрофизиологического исследования сердца

Основными показаниями являются различные нарушения ритма. Так, проведение ЧПЭФИ оправдано в диагностически неясных случаях, когда врач подозревает у пациента:

1. Пароксизмальную тахикардию – предсердную или наджелудочковую,
2. Пароксизмальное мерцание–трепетание предсердий,
3. Брадиаритмию, сопровождающуюся частотой сокращений сердца менее 50 в минуту, например, при синдроме слабости синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде и др,
4. Тахикардия при ВПВ-синдроме (синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта) или КЛК-синдроме (Клерка-Леви-Кристеско) – пароксизмальные виды тахикардии, когда предсердия сокращаются с высокой частотой (более 100 в минуту), а вследствие наличия дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками (пучки Кента и Джеймса) тахикардия может распространиться и на желудочки, что несет угрозу для жизни пациента.

В некоторых случаях исследование выполняют при диагностике ишемической болезни сердца, например, пациентам, у которых не удается зарегистрировать эпизоды ишемии миокарда с помощью ЭКГ или суточного мониторирования. Кроме этого, ЧПЭФИ помогает в диагностике ишемии при наличии противопоказаний для проведения проб с физической нагрузкой, например, при наличии выраженного деформирующего остеоартроза или иной костно-суставной патологии.

Кроме непосредственной диагностики заболеваний, повторное ЧПЭФИ выполняется с целью контроля за медикаментозным лечением аритмий или после операции, например, после радиочастотной аблации (РЧА). Также ЧПЭФИ проводят перед установкой искусственного кардиостимулятора.

Какие симптомы могут свидетельствовать о необходимости проведения ЧПЭФИ?

Заподозрить нарушения ритма, требующие проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции, можно по наличию следующих признаков у пациента:

• Приступы резко возникшего учащенного сердцебиения с частым пульсом (более 100-120 в минуту), также внезапно самопроизвольно прекращающиеся или купирующиеся только после введения антиаритмических препаратов,
• Ощущения неритмичного сердцебиения с редким пульсом (менее 50 в минуту),
• Приступы потери сознания, не связанные с неврологическими проблемами или с ситуационно возникшими состояниями (духота в помещении, стресс и т. д.), а обусловленные нарушениями ритма и носящие название приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (эпизоды МЭС).

Если врач, осматривая пациента, слышит о наличии вышеописанных симптомов, то он должен задуматься о более точной диагностике нарушений ритма сердца. И если ЭКГ и суточный монитор не выявили каких либо видов аритмий, а жалобы у пациента сохраняются, необходимо выполнить ЧПЭФИ. В том случае, если на ЭКГ удалось зарегистрировать аритмию, например, дельта-волну, характерную для скрытого ВПВ-синдрома, пациент тем более должен быть дообследован.

В любом случае, необходимость проведения данной методики определяется только врачом при очном осмотре пациента.

Противопоказания

Относительно электрической стимуляции сердца противопоказания заключаются в наличии явных нарушений сердечного ритма и проводимости, выявленных на электрокардиограмме. Так, воздействие импульсов на сердечную мышцу противопоказано в случае атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степеней, а также при наличии уже имеющегося мерцания-трепетания предсердий.

Кроме этого, абсолютным противопоказанием является наличие тромба в полости предсердий, выявленное по результатам УЗИ сердца, так как учащенное сердцебиение в момент исследования способно привести к отрыву и распространению тромба по кровеносному руслу.

Относительно введения зонда в просвет пищевода противопоказаниями является наличие у пациента опухолей, стриктур (спаек) пищевода, рубцовых сужений пищевода и воспалительного процесса – эзофагита.

Также противопоказано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования при наличии острых инфекционных процессов в организме, лихорадки и тяжелых психических расстройств у пациента.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовиться к проведению исследования пациенту необходимо следующим образом:

1. Перестать принимать назначенные антиаритмические препараты не позднее, чем за неделю до исследования, но только по согласованию с направившим на ЧПЭФИ врачом,
2. Из назначенных препаратов допустимо использование только нитроглицерина короткого действия под язык при приступах стенокардии,
3. За несколько недель или дней до обследования выполнить ЭКГ, УЗИ сердца и суточное мониторирование АД и ЭКГ,
4. В течение недели до процедуры желательно не курить и не употреблять алкоголь,
5. Накануне исследования разрешается легкий ужин, желательно исключить кофе,
6. В день исследования пациент должен явиться на процедуру полностью натощак, исключается даже прием воды.

Как проводится процедура?

ЧПЭФИ может быть выполнено в поликлинике или в стационаре, в зависимости от кадрово-технической оснащенности учреждения. Обычно такие методики проводятся в отделении функциональной диагностики.

оборудование для ЧПЭФИ (фото: doktora.by)

В назначенное время, после предварительной записи, пациент посещает данное отделение. В кабинете ЧПЭФИ его укладывают на кушетку, и после предварительного измерения артериального давления и записи стандартной ЭКГ приступают к процедуре. Для этого врач обрабатывает корень языка раствором местного анестетика – лидокаина или дикаина для уменьшения неприятных ощущений при вводе зонда.

Зонд используется тонкий и стерильный, и чаще всего вводится через носоглотку, в некоторых случаях – через рот. Данная процедура на этом этапе является неприятной не более, чем обследование желудка при фиброгастроскопии. Зонд содержит в качестве наконечника электрод, который будет подавать сигналы на сердечную мышцу. Считывающие электрическую активность сердца электроды накладываются на грудную стенку по аналогии с обычной ЭКГ.

Зонд устанавливается приблизительно на расстоянии 30-35 см от носоглотки, и начинается подача сигналов на сердце. В это время пациент может испытывать учащенное сердцебиение или жжение за грудиной, и такие ощущения являются нормальными. Одновременно идет запись ЭКГ электродами на груди.

зонд и проведение ЧПЭФИ

После окончания стимуляции врач интерпретирует результаты, и оформляет свое заключение в виде протокола, который пациент должен предоставить лечащему аритмологу или кардиологу. Вся процедура занимает не более 40 минут, и не вызывает у пациента значительных болевых ощущений.

Интерпретация результатов

Рассказать о том, что было выявлено в процессе обследования, пациенту должны врач, проводивший ЭФИ сердца, и лечащий доктор. Если у пациента с помощью всех протоколов электростимуляции сердца не было достигнуто ни одного типа аритмии, электрограмма считается нормальной. Тем не менее, в том случае, если у пациента, несмотря на нормальные результаты ЭФИ, сохраняются жалобы на перебои в сердце в дальнейшем, необходимо наблюдаться у лечащего врача, а при необходимости пройти повторное чреспищеводное электрофизиологическое исследование или эндокардиальное (инвазивное) ЭФИ.

Если же в результате процедуры были выявлены и зарегистрированы нарушения ритма, врач-функционалист дает полную характеристику аритмии – время возникновения, тип, продолжительность нарушения ритма и параметры стимуляции, которые эту аритмию спровоцировали.

результат ЧПЭФИ. Учащенное сердцебиение (тахикардия) является нормальным, преходящим состоянием при проведении электростимуляции сердца

Возможные осложнения

ЭФИ сердца является довольно безопасным методом диагностики, но в крайне редких случаях все таки возможно развитие осложнений.

Так,  например, у пациента может развиться аллергическая реакция на анестетики в виде крапивницы, ангионевротического отека Квинке или даже анафилактического шока. Профилактикой является тщательный сбор аллергического анамнеза перед процедурой о наличии той или иной аллергии у пациента. Для оказания первой помощи в кабинете должен быть противошоковый набор со всеми необходимыми медикаментами.

Другим видом осложнений являются нарушения со стороны сердца:

• Острый инфаркт миокарда,
• Пароксизмальные виды аритмий,
• Отрыв тромба из полости сердца – тромбоэмболия.
• Приступ стенокардии.

Такие осложнения развиваются также в крайне редких случаях. Профилактикой является тщательное определение показаний и противопоказаний для ЭФИ, а также выявление степени риска осложненной процедуры для каждого конкретного пациента.

Вывести все публикации с меткой:

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Чрезпищеводная электростимуляция

Суть метода, техника проведения, используемое оборудование.

Значение методов электрокардиостимуляции в диагностике и лечении нарушений ритма сердца в настоящее время не вызывает сомнений. Наравне с такими
методами, как-велоэргометрия, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методики, фармакологические пробы, метод электрокардиостимуляции имеет
большое значение в диагностике ИБС.

Значение методов электрокардиостимуляции в диагностике и лечении нарушений ритма сердца в настоящее время не вызывает сомнений. Наравне с такими
методами, как-велоэргометрия, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методики, фармакологические пробы, метод электрокардиостимуляции имеет
большое значение в диагностике ИБС. Однако методы эндокардиальной электрокардиостимуляции, как наиболее информативные в диагностике и эффективные в лечении, являются инвазивными, чреваты осложнениями, требуют специально оборудованного кабинета или операционной, могут выполняться лишь в специализированных отделениях стационара при наличии дорогостоящей аппаратуры.

Все вышеизложенное явилось причиной того, что в последние пятнадцать лет для диагностики и выбора лечения некоторых заболеваний сердца стал применяться метод чреспищеводной электрокардиостимуляции. Первое упоминание о применении ЧПЭС в клинической практике относится к 1969 г. (больной
с полной АВ-блокадой). В настоящее время метод ЧПЭС широко применяется в клинической практике. В основу этого метода лег принцип провоцирования
нарушений ритма сердца и коронарной недостаточности с одновременной интерпретацией электрокардиограммы, а в основу его лечебного эффекта —
возможность быстрого купирования пароксизмов тахикардии. Этот метод практически не вызывает осложнений, не требует дорогостоящей аппаратуры и
доступен самому широкому кругу кардиологов и терапевтов, включая поликлиники и специализированные бригады скорой помощи.

Показания для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения.

2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, с целью определения их вида и выбора адекватного профилактического лечения.

3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), с целью верификации диагноза, оценки участия дополнительных путей
проведения в развитии пароксизмов тахикардии и выбора тактики лечения.

4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, с целью верификации диагноза, при невозможности выполнить другие методики диагностики ИБС.

5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Острый или подострый инфаркт миокарда.

2. Нестабильная стенокардия.

3. Недостаточность кровообращения II Б — III ст.

4. Заболевания пищевода и носоглотки.

5. Наличие в анамнезе острой недостаточности кровообращения во время приступов тахикардии.

6. Наличие в анамнезе фибрилляции желудочков.

7. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.

При диагностической ЧПЭС выделяют следующие этапы :

1. Установка пищеводного электрода;

2. Определение порога стимуляции;

3. Подача на электрод стимулирующих импульсов по определенному протоколу;

4. Отбор, оценка и анализ информативных фрагментов ЭКГ;

5. Формирование архива пациентов, которым была выполнена ЧПЭС

.
В клиниках используются несколько моделей отечественных и зарубежных чреспищеводных кардиостимуляторов, модификации эндокардиальных
кардиостимуляторов и трансторакальные стимуляторы. В нашей клинике используется автоматизированный комплекс “ЭЛКАРТ-ЧПС” (“Электропульс”, Томск).

Для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца необходимо иметь:

1. автоматизированный комплекс “ЭЛКАРТ-ЧПС”;

2. пищеводные электроды;

3. аппарат для измерения артериального давления;

4. дефибриллятор;

5. аппарат для проведения искусственного дыхания;

6. стерильные шприцы, иглы, системы для внутривенного вливания;

7. комплект медикаментов:

1. обзидан, анаприлин, финоптин (изоптин), этмозин, этацизин, новокаинамид, кордарон, ритмилен, хинидин, кинилентин, лидокаин и другие доступные
антиаритмические препараты;

2 нитроглицерин;

3. наркотические и ненаркотические анальгетики в ампулах;

4. атропин в ампулах;

5. седуксен (реланиум) в ампулах;

6. адреналин, норадреналин, мезатон в ампулах;

7. стерильный изотонический раствор натрия хлорида.

Подготовка больного к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца
Необходимо за неделю (кордарон — за 3 недели) до исследования отменить все антиаритмические препараты (у больных с показаниями 1-3, кроме случаев
непрерывно-рецидивирующих тахикардий), за 48 часов — антиангинальные, кроме нитроглицерина для купирования стенокардии (у больных с показанием 4).
Желательно исключить мочегонные, крепкий кофе, чай, никотин. Исследование проводится натощак. Если у больного был приступ стенокардии, то чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) проводится не ранее, чем через 2-3 часа после него или на следующий день.

Непосредственно перед исследованием, при выраженном рвотном рефлексе, желательно проведение анестезии корня языка и задней стенки глотки раствором 10% новокаина или 0,5% раствора дикаина (не более 3 мл). Регистрируется исходная ЭКГ во всех отведениях и артериальное давление (АД),
затем вводят электрод и приступают к проведению ЧПЭС.

Введение и установка электрода в пищевод
Одним из важных условий успешного проведения ЧПЭС является применение премедикации перед исследованием. До начала исследования производится
анестезия слизистой оболочки носоглотки — орошение раствором любого местного анестетика, что позволяет уменьшить дискомфорт при установке электрода. Процедура проводится в положении больного лежа на спине (без подушки).

Электрод должен быть простерилизован. Существует 2 способа введения электрода: через нос и через рот. Предпочтительнее первый, но для него необходим достаточно тонкий электрод (диаметром не более 3-4 мм) и свободная проходимость носовых ходов.

Принцип и методика введения электрода не отличается от методики введения желудочного или дуоденального зонда и хорошо известна. Обычно применяются би- и многополярные электроды для возможности проведения биполярной стимуляции. При использовании монополярных электродов для проведения ЧПЭС положительный выход кардиостимулятора присоединяется к подкожному или накожному электроду (металлическая пластина площадью 48-54 кв.см), помещенному в проекции средней трети грудины. Предположительная глубина введения электрода зависит от роста больного. Обычно оптимальная глубина введения электрода для проведения стимуляции предсердий составляет 35-45 см, для стимуляции желудочков — 50-53 см. Однако, расчетная глубина введения электрода не гарантирует его точной установки на уровне предсердий, поэтому обязательной является регистрация пищеводной ЭКГ. Для этого к одному из контактов электрода присоединяется кабель грудного отведения электрокардиографа, и регистрируется ЭКГ.

Предсердный потенциал (зубец Р, потенциал А) на пищеводной ЭГ, как правило, положительный и остроконечный, в то время как комплекс QRS обычно имеет форму QS, а зубец Т отрицателен.

Оптимальным считается положение электрода, когда с одного из его полюсов регистрируется потенциал предсердий максимальной величины. Поэтому, если
после введения электрода на расчетную глубину ни с одного из его полюсов не регистрируется потенциал предсердий величиной менее 1/5 величины желудочкового комплекса, электрод необходимо подтянуть наружу, непрерывно регистрируя при этом пищеводную ЭКГ. Продвижение или подтягивание
электрода продолжают до тех пор, пока не будет зарегистрирован потенциал предсердий, величина которого составляет примерно 1/3 величины потенциала
желудочков. При необходимости проведения чреспищеводной желудочковой стимуляции электрод от точки максимальной величины А продвигают вглубь еще на
4-6 см, при этом на пищеводной электрограмме величина комплекса QRS в норме должна превышать величину потенциала А в 5-6 раз. После этого проводят
пробную электрокардиостимуляцию и при ее устойчивости (когда каждый электростимул вызывает появление зубца Р или комплекса QRS) фиксируют электрод во избежание его смещения. Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на кардиографе “плавает” из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод “привык” к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.

Методика проведения чреспищеводной электростимуляции сердца ЧПЭС может проводиться в положениях как лежа, так сидя и стоя. При биполярной ЧПЭС к полюсу электрода, с которого регистрируется максимальной величины зубец Р, подсоединяется отрицательный (катод) выход электрокардиостимулятора, а к другому электроду, отстоящему от первого на 2,5-3 см — положительный (анод) выход стимулятора. При монополярной ЧПЭС к пищеводному электроду подсоединяют отрицательный выход, а к подкожному или накожному электроду — положительный.

Для диагностики СССУ достаточно регистрации наружной ЭКГ в любом отведении, где четко виден зубец Р. Для диагностики формы пароксизмальной тахикардии или синдрома ВПУ необходима регистрация ЭКГ в отведениях V 1-6 или I-III. Во время спонтанного или индуцированного пароксизма тахикардии обязательна регистрация по крайней мере двух отведений ЭКГ: пищеводного и наружного. Для диагностики коронарной недостаточности необходима регистрация ЭКГ во всех 12 стандартных и дополнительных отведениях.

Перед началом какой-либо из программ ЧПЭС необходимо провести пробную стимуляцию сердца. Для этого на шкале электрокардиостимулятора устанавливают частоту стимуляции, превышающую частоту спонтанного ритма на 10-15%, затем включают электрокардиостимулятор и плавно увеличивают амплитуду стимулов до тех пор, пока в ответ на каждый стимул на ЭКГ не будет регистрироваться зубец Р и комплекс QRS (для предсердной стимуляции) или только комплекс QRS (для желудочковой).

Для дальнейшего выполнения программы ЧПЭС на шкале кардиостимулятора устанавливают величину тока, превышающую минимальную, при которой еще
наблюдается устойчивое искусственное ритмовождение, на 2-4 В. Обычно ЧПЭС выполняется при значении тока электроимпульсов 10-20 В для предсердной
стимуляции и 40-60 В — для желудочковой. Если пациент испытывает сильные болевые ощущения, необходимо увеличить или уменьшить расстояние между
полюсами электрода или увеличить длительность стимула до 12-15 мс. При сохраняющихся выраженных болевых ощущениях от проведения ЧПЭС лучше
отказаться, в крайнем случае можно ввести ненаркотические анальгетики.

Требования к выполнению чреспищеводной электростимуляции сердца ЧПЭС должны выполнять врачи, прошедшие специализацию по вопросам электрокардиостимуляции, владеющие методикой интерпретации ЭКГ и реанимационных мероприятий. Необходимо тщательно ознакомиться с анамнезом и клиническим течением заболевания, составить четкий план и цель исследования,
предварительно наметить возможные способы купирования пароксизмов тахи- или брадикардий, приступов стенокардии, гипотонии или коллапса.

При выполнении чреспищеводной электростимуляции сердца врач должен:

1. проводить постоянную оценку ЭКГ

2. проводить постоянную клиническую оценку состояния больного

3. периодически или постоянно (при тяжелом состоянии больного) измерять артериальное давление.

Методика выполнения и критерии оценки результатов чреспищеводной электростимуляции сердца при подозрении на синдром слабости синусового узла
ЧПЭС предсердий проводят в учащающем режиме, начиная с частоты, обычно превышающей исходную на 10 уд/мин. Длительность ЧПЭС для каждой частоты
должна составлять не менее одной минуты. Необходимо следить за тем, чтобы ЧПЭС была устойчиво навязана в течение всей минуты. На следующих этапах ЧПЭС ритм каждый раз учащают на 10 уд/мин до развития периодики Венкебаха — частоты электрической стимуляции, при которой появляется АВ-блокада II степени.

Диагноз синдрома слабости синусового узла считается вероятным, если время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) превышает 1600 мс, а корригированное ВВФСУ (КВВФСУ) превышает 525 мс на любом из этапов ЧПЭС. За ВВФСУ принимают интервал на ЭКГ от последнего навязанного предсердного
комплекса (зубца Р или последнего артефакта электрического импульса) до первого зубца Р синусового происхождения, причем такой зубец Р может появляться через несколько спонтанных сокращений сердца после отключения ЧПЭС или маскироваться в комплексе QRS, КВВФСУ — разница между ВВФСУ и
длительностью синусового цикла рекомендуется принимать среднее значение нескольких кардиоциклов. КВВФСУ считается более достоверным критерием
диагноза, чем ВВФСУ.

В связи с тем, что нередко синусовая брадикардия или аритмия могут быть обусловлены вегетативными влияниями на синусовый узел, в настоящее время
принято верифицировать диагноз СССУ после медикаментозной “денервации” синусового узла, которую осуществляют:

1. Вначале медленным введением внутривенно 0,025 мг/кг 1% р-ра атропина. После его внутривенного введения должно отмечаться адекватное (в 1,5
раза) увеличение частоты сердечных сокращений.

2. Затем медленно вводят внутривенно 0,2 мг/кг обзидана (лучше в разведении на изотоническом растворе хлорида натрия).

Через 3-5 мин после окончания введения препаратов регистрируют ЭКГ, рассчитывают полученную частоту синусового ритма и сравнивают ее с расчетной
должной частотой сердечных сокращений (ЧСС).

Должная ЧСС = 117,2 — (0,54 х возраст)

Если после введения препаратов ЧСС меньше должной расчетной, есть основания думать о СССУ. Однако окончательно диагноз СССУ подтверждается после
проведения ЧПЭС на фоне “денервации” синусового узла; при этом ЧПЭС проводят с такими же частотами и такой же длительностью каждого этапа, что и
на безмедикаментозном фоне, вплоть до развития периодики Венкебаха.

В случаях, когда ВВФСУ м КВВФСУ после проведения внутривенного вливания атропина и обзидана на одном из этапов ЧПЭС превышают соответственно 1600
мс и 525 мс, диагноз СССУ считается подтвержденным.

Необходимо иметь в виду, что у некоторых больных ВВФСУ может превышать 5 и более секунд, поэтому во избежание приступов потери сознания необходимо следить за длительностью постстимуляционной паузы и быть постоянно готовым к проведению ЧПЭС. В редких случаях приходится проводить учащающую ЧПЭС относительно долгое время с постоянно уменьшающейся частотой до восстановления достаточно частого синусового ритма.

Учитывая, что СССУ может сочетаться с пароксизмами тахикардии (синдром бради-тахи), а также для решения вопроса о тактике лечения необходимо провести попытку провоцирования пароксизма тахикардии одним из способов ЭКС, описанных ниже. При подтвержденном диагнозе СССУ, для решения вопроса
о месте имплантации эндокардиального электрода проводят желудочковую ЧПЭС с регистрацией пищеводной ЭКГ с целью документации наличия или отсутствия ретроградного желудочково-предсердного проведения возбуждения по нижеописанной методике.

Если же значение ВВФСУ и КВВФСУ лишь немного превышает норму, это может являться формальным подтверждением дисфункции синусового узла, но не позволяет сделать более определенные выводы и тем более решить вопрос о необходимости имплантации искусственного водителя ритма.

Критерии диагностики атриовентрикулярной реципрокной пароксизмальной тахикардии у больных с манифестирующим синдромом WPW

1. Явно функционирующие дополнительные пути проявляются на ЭКГ признаками синдрома ВПУ и выявляются обычно во время диагностической предсердной
стимуляции.

2. С увеличением частоты предсердной стимуляции комплексы QRS расширяются и приобретают типичную для синдрома ВПУ форму с дельта-волной. При этом часто, но необязательно, встречается укорочение интервала P-Q.

3. Интервал VA при тахикардии равен 150мс.

Критерии наличия латентных дополнительных путей проведения в антеградном направлении
1. Латентно функционирующие дополнительные пути не проявляются на ЭКГ признаками синдрома ВПУ и выявляются обычно во время диагностической
предсердной стимуляции.

2. С увеличением частоты предсердной стимуляции комплексы QRS расширяются (>100 мс) и приобретают типичную для синдрома ВПУ форму с дельта-волной. При этом часто, но необязательно, встречается укорочение интервала P-Q.

3. Во время проведения программированной стимуляции предсердий с уменьшением задержки экстрастимула комплекс QRS после экстрастимула приобретает форму, типичную для синдрома ВПУ.

4. Расположения интервала VA при тахикардии: VA>AV.

5. Интервал RP превышает Ѕ интервала RR.

6. Если ЧПЭС провоцирует пароксизм тахикардии, форма комплекса QRS широкая и имеется выраженная дельта-волна, такая тахикардия носит название антидромной. По ЭКГ такая форма тахикардии напоминает желудочковую, но при регистрации пищеводной ЭКГ перед каждым комплексом QRS выявляется предсердный потенциал.

После выявления дополнительных путей проведения (ДПП) необходимо выяснить длительность их рефрактерного периода, а также частоту пропускания импульсов из предсердий на желудочки через ДПП. За эффективный рефрактерный период ДПП принимается наибольшая задержка экстрастимула, при которой после стимула регистрируется комплекс QRS нормальной длительности без дельта-волны. ЭРП АВ соединения считают максимальный интервал St1-St2, при котором St2 не проводится на желудочки(St1-восемь “ведущих” электрических импульсов с указанной частотой; St2-один преждевременный тестирующий импульс). Также определяется зона тахикардии , которая будет соответствовать диапазону между минимальным и максимальным интервалами St1-St2, в пределах которых St2 будет вызывать пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии. Реально верхняя граница зоны тахикардии будет соответствовать при синдроме WPW ЭРП ДПП, а нижняя — на 10 мс превышать ЭРП АВ соединения. Считается, что если рефрактерный период ДПП в антеградном направлении равен 220 мс и менее, имеется большой риск развития фибрилляции желудочков, поэтому, если антиаритмические препараты значительно не увеличивают рефрактерный период ДПП, показано хирургическое лечение. В связи с успешным развитием радиочастотной деструкции проводящих путей всем пациентам желательно устранение дополнительных путей проведения.

Для выявления возможной частоты предсердно-желудочковой проводимости существует 2 способа. Первый из них заключается в проведении предсердной
стимуляции с возрастающей частотой до тех пор, пока в ответ на стимул на ЭКГ не будут регистрироваться комплексы QRS без дельта-волны. Если же, при достижении частоты стимуляции в 250 имп/мин не наступила блокада проведения по ДПП, искусственно вызывается фибрилляция предсердий. Для этого проводят сверхчастую ЧПЭС с частотой 300-500 (иногда 800-1000) импульсов в мин. При этом определяется самый короткий интервал между двумя комплексами QRS, имеющими дельта-волну, который и принимается за частоту пропускания импульсов. Если в результате стимуляции развивается трепетание предсердий или мерцательная аритмия, необходимо провести попытку устранения трепетания предсердий (см.ниже) сверхчастой ЧПЭС, а мерцание предсердий внутривенным введением антиаритмических препаратов либо кардиоверсией.

Необходимо помнить, что при коротком рефрактерном периоде ДПП проведение залповой или сверхчастой ЧПЭС противопоказано, т.к. может развиться фибрилляция желудочков.

Критерии диагностики скрытых дополнительных путей проведения, функционирующих в ретроградном направлении. На обычной ЭКГ и по данным диагностической предсердной стимуляции признаков синдрома ВПУ не выявляется, поэтому диагностические критерии скрытых дополнительных путей следующие:

1. Постоянство интервала желудочково-предсердного проведения (далее интервал Q-P) при стимуляции желудочков с возрастающей частотой. Условием для оценки ретроградного желудочково-предсердного проведения является наличие пищеводного электрода, позволяющего проводить одновременно ЧПЭС желудочков и регистрировать потенциал предсердий пищеводной ЭКГ. При ЧПЭС принято измерять длительность интервала Q-P от артефакта электростимула до начала предсердного отклонения на пищеводной ЭКГ.

2. Постоянство интервала Q-P при проведении программированной стимуляции желудочков с уменьшающейся задержкой экстрастимула.

3. Интервал Q-P во время спонтанного или спровоцированного пароксизма тахикардии обычно равен 60 мс.

4. Нет парадоксального более чем на 50% удлинения интервала Q-P в ответ на предсердный экстрастимул, при программированной стимуляции предсердий с уменьшающейся задержкой.

5. Обычно интервал Q-P при проведении желудочковой стимуляции равен интервалу Q-P во время тахикардии.

6. Ширина комплексов QRS при тахикардии 100 мс 100 мс
Расположение интервала VA при тахикардия VA=0 VAAV VA=AV 
Постоянство интервала VA при учащающей или программированной ЧПЭС желудочков Нет Да Да, VA может не быть, нет Нет, VA может не быть
Резкое удлинение интервала PQ перед началом тахикардии (при программированной предсердной ЧПЭС) Да Нет, может быть Отличительный признак от желудочковой тахикардии – наличие предсердного потенциала перед началом QRS на пищеводной ЭГ Нет

Методика индуцирования пароксизмов тахикардии и оценки эффективности антиаритмического лечения
Самым простым и быстрым способом провоцирования пароксизма тахикардии является нанесение на предсердие залпа (10-15 имп) электрических импульсов
с частотой 200-400 в мин или проведение ЧПЭС с частотой 400-600 (иногда до 1200) имп/мин в течение 1-10 секунд (сверхчастая ЧПЭС). Таким же способом можно купировать вызванный пароксизм, однако при данном способе остаются неуточненными многие моменты электрофизиологии сердца, не позволяющие провести дифференциальную диагностику формы тахикардии и оценить перспективы медикаментозного лечения, поэтому в настоящее время
применяется ниже описываемая методика.

Рекомендуется начинать предсердную стимуляцию с возрастающей частотой до развития периодики Венкебаха. На каждой частоте стимуляции, длительность
которой, за исключением случаев подозрения на СССУ, составляет 10-15 секунд, регистрируют ЭКГ на фоне ЧПЭС и после ее отключения. При этом обращают внимание на ВВФСУ, КВВФСУ, ширину и форму комплекса QRS, длительность интервала P-Q, частоту стимуляции, при которой возникает периодика
Венкебаха. При проведении учащающей ЧПЭС возможно развитие пароксизма тахикардии, во время которого необходимо одновременно регистрировать
пищеводную и наружную ЭКГ с целью дифференциальной диагностики формы тахикардии.

Приступ тахикардии, за исключением трепетания предсердий, обычно легко купируется одним из способов ЧПЭС. После завершения этапа учащающей
проводят программированную стимуляцию предсердий.

Смысл программированной стимуляции предсердий сводится к вызыванию искусственной экстрасистолы с постоянно уменьшающимся интервалом сцепления.
Существует два способа программированной ЧПЭС. При первом экстрастимул подается на сердце после каждого восьмого спонтанного синусового цикла, при
втором — на каждый восьмой кардиоцикл, вызванный учащающей ЧПЭС обычно с частотой 100 в мин. При этом задержка экстрастимула от зубца Р или артефакта стимула каждый раз уменьшается на 10-20 мс. Второй способ более практичен, т.к. при его проведении нет необходимости добиваться синхронизации кардиостимулятора с зубцом Р на пищеводной ЭКГ, что значительно упрощает процесс диагностической ЧПЭС.

Программированную ЧПЭС проводят до тех пор, пока на один из экстрастимулов не будет регистрироваться предсердный ответ (зубец Р на наружной или пищеводной ЭКГ). Наименьшая задержка экстрастимула (в мс), при которой не регистрируется предсердный ответ, считается эффективным рефрактерным периодом (ЭРП) предсердий, а наименьшая задержка стимула, при которой не регистрируется комплекс QRS при наличии зубца Р — эффективным рефрактерным периодом атрио-вентрикулярного (АВ) узла.

Аналогично проводится программированная стимуляция желудочков, при которой, наряду с определением их ЭРП и возможностью провоцирования тахикардии, определяется наличие или отсутствие ретроградного желудочково-предсердного проведения, т.е. проведения желудочкового возбуждения через АВ узел или ДПП.

ЭКГ необходимо записывать при каждой новой задержке экстрастимула таким образом, чтобы зарегистрировать 2-3 навязанных комплекса базового ритма,
комплексы Р и QRS в ответ на экстрастимул и 3-4 спонтанных сокращения сердца после прекращения ЧПЭС.

Как правило, во время программированной ЧПЭС неоднократно провоцируются пароксизмы тахикардии, при которых необходимо зарегистрировать наружное и
пищеводное отведения ЭКГ, а затем купировать их ЧПЭС.

Возникновение пароксизма тахикардии на одной из задержек экстрастимула, при условии успешности его купирования электрокардиостимуляцией, не является противопоказанием для дальнейшего проведения ЧПЭС. После достижения ЭРП, наряду с оценкой формы тахикардии, необходимо определить ЧСС всех эпизодов тахикардии и “зону тахикардии” — разницу в мс между наибольшей и наименьшей задержками экстрастимула, при которых устойчиво провоцируются пароксизмы тахикардии длительностью более 2 мин.

У некоторых пациентов программированной ЧПЭС вызвать пароксизм тахикардии не удается. В таких случаях необходимо на фоне базовой навязанной частоты после 8-го стимула наносить не один, а 2-3 экстрастимула с постепенно уменьшающейся задержкой как между ними, так и между первым экстрастимулом и последним (8-м) стимулом базовой частоты.

Завершив программу диагностической ЧПЭС, приступают к оценке эффективности профилактической антиаритмической терапии.

Вначале выполняется на “чистом фоне”, то есть без приема антиаритмических препаратов, контрольное исследование. Спустя 48 ч после отмены всех антиаритмических препаратов (за исключением амиодарона и сердечных гликозидов, период отмены которых составляет 10-14 суток) оценивается
возможность провокации наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий. Если эта попытка удается, то на основании изложенных
ранее критериев устанавливается конкретная электрофизиологическая форма тахикардии и больные могут быть включены в программу серийного тестирования антиаритмических препаратов в условиях ЧПЭС. Повторную попытку провокации пароксизмальной тахикардии с помощью установленного ранее режима ЧПЭС предсердий предпринимают не ранее чем на 3-5-й день от начала приема антиаритмического препарата в средних терапевтических дозах; для амиодарона этот срок равен 10-14 дням. Выбор последовательности назначения антиаритмических препаратов зависит от анамнестических данных об
эффективности проводившейся ранее антиаритмической терапии, а также от электрофизиологических механизмов пароксизмальной тахикардии. Целесообразно назначать препараты перорально, т.к. это более, чем внутривенное введение, соответствует достоверности оценки именно профилактического лечения.
Повторную ЧПЭС проводят по той же программе, что и до назначения препарата. При этом оценивается изменение рефрактерных периодов предсердий, АВ
узла, желудочков, анте- и ретроградное проведение по ДПП, пропускную  способность АВ узла и ДПП, изменение длительности “зоны тахикардии”,
возможность провоцирования тахикардии и частоту сердечных сокращений во время пароксизма.

Если пароксизмы тахикардии не провоцируются или они возникают и спонтанно прекращаются в течение 2-х минут, эффект антиаритмического препарата
считается хорошим, и он может быть назначен с профилактической целью. В противном случае надо оценивать влияние других антиаритмиков или их комбинаций до достижения вышеописанного эффекта. Следует учитывать, что новый антиаритмический препарат может быть назначен не ранее, чем окончится действие предыдущего. Иногда эффективное лечение может подбираться несколько дней.

Чреспищеводная электростимуляция у больных с желудочковыми пароксизмальными тахикардиями
Основной причиной, ограничивающей использование традиционной методики ЧПЭС для проведения электрической стимуляции желудочков сердца у больных,
находящихся в сознании, является выраженный, часто непереносимый дискомфорт во время процедуры, возникающий из-за сильных болевых ощущений, а также в связи с сокращениями грудных мышц диафрагмы и грудной клетки. Он обусловлен в первую очередь тем, что для стимуляции желудочков сердца через пищевод необходимо использовать электрические импульсы с амплитудой 30-50 В, а иногда 90 В (известно, что больные хорошо переносят чреспищеводную стимуляцию в диапазоне амплитуд от 10 до 20 В).

Для снижения амплитуды импульсов, использующихся для проведения неинвазивной стимуляции желудочков сердца, разработана новая оригинальная методика, позволяющая существенно снизить дискомфорт процедуры.

После введения в пищевод электрод продвигается в полость желудка, где под рентгеноскопическим контролем из него формируется петля таким образом,
чтобы стимулирующие полюса электрода находились в своде желудка и максимально прилегали к нижнему краю рентгеноскопической тени сердца. С накоплением опыта надобность в рентгеноскопическом контроле резко уменьшается. При использовании традиционной методики с расположением электрода в пищеводе средний порог стимуляции желудочков сердца был высоким, составляя в среднем 37,5±3,5 В, а стимуляция плохо переносилась больными. В то же время методика электрической стимуляции сердца из желудка позволили снизить средний порог стимуляции до 21,6±3,9 В, что переносилось больными так же, как ЧПЭС предсердий.

Таким образом, методика неинвазивной электрической стимуляции желудочков сердца при локализации стимулирующего электрода в своде желудка позволяет существенно уменьшить дискомфорт процедуры, значительно снизить амплитуду импульсов и повысить ее переносимость. Она позволяет получить достоверную информацию о функциональном состоянии миокарда желудочков сердца, а у ряда больных с рецидивирующими пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардии дает возможность индуцировать и купировать приступы желудочковой тахикардии. Это создает предпосылки для использования этого неинвазивного метода при подборе медикаментозной антиаритмической терапии больным с рецидивирующими реципрокными желудочковыми тахикардиями с помощью серийного тестирования антиаритмических препаратов.

Методика проведения чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностики скрытой коронарной недостаточности
Предсердную стимуляцию начинают с частоты, превышающей частоту спонтанного синусового ритма на 15-20%, и увеличивают ее каждый раз на 10 имп/мин
до достижения субмаксимальной для данного возраста частоты стимуляции. Длительность ЧПЭС на каждой частоте составляет 3 мин, а перерыв между ЧПЭС
с разными частотами 3-5 мин. ЭКГ записывают ежеминутно и в момент отключения стимуляции; при этом надо зарегистрировать 4-5 навязанных комплексов и 7-10 комплексов QRS после прекращения ЧПЭС.

Иногда у больных с очень большими подозрениями на ИБС при отсутствии стенокардии и изменений на ЭКГ ишемического типа проводят ЧПЭС по вышеописанной программе с частотой 150-160 имп/мин в течение 8-10 мин. Также ежеминутно регистрируют ЭКГ и при выявлении признаков ИБС ЧПЭС прекращают.

Критерии ИБС при ЧПЭС такие же, как и при выполнении пробы с дозированной физической нагрузкой:

1. Появления типичных приступов стенокардии

2. Ишемические изменения сегмента ST

В то же время при ЧПЭС в самом ее начале чаще могут выявляться изменения сегмента ST, но они не должны рассматриваться как патологические, если при продолжающейся стимуляции проходят. Наоборот, усугубление ишемических изменений ЭКГ на 2-й и более минутах ЧПЭС расценивается как положительный результат.

Следует иметь в виду, что при наличии изменений сегмента ST на исходной ЭКГ динамика его изменения должна оцениваться от первоначального уровня.

Во время проведения ЧПЭС необходимо дифференцировать загрудинные боли, обусловленные стенокардией от болей, связанных с раздражением стенки пищевода электрическими импульсами. Прекращение ЧПЭС, как правило, сразу приводит к устранению болей, в то время как при стенокардии боли остаются
и после прекращения стимуляции. Кроме того, боль от электрических импульсов носит пульсирующий, жгучий характер, и больные, если их настроить на дифференциацию характера болей, могут это отличить.

Необходимо также учитывать, что при ЧПЭС, как и при других нагрузочных пробах, могут быть ложноположительные и ложноотрицательные изменения ЭКГ.
Чувствительность теста предсердной стимуляции у больных с ИБС составляет 72-75%, специфичность — 75-80%.

Таким образом, простота выполнения теста ЧПЭС , возможность доведения его до диагностических критериев независимо от возраста, пола, массы тела больного, сопутствующих заболеваний, влияния экстракардиальных факторов в сочетании с высокой информативностью делает этот тест незаменимым в выявлении скрытой коронарной недостаточности у больных с подозрением на коронарный атеросклероз и ИБС.

Методика купирования пароксизма тахикардии
Основой купирования пароксизма тахикардии ЧПЭС является “попадание” электрического импульса в круг ри-ентри с изменением рефрактерного периода
какого-либо его участка, что дает возможность прерывания круга ри-ентри и делает невозможным дальнейшее продолжение тахикардии.

В настоящее время установлено, что из всех форм наджелудочковых нарушений ритма сердца ЧПЭС может купировать только те, которые обусловлены механизмом макро ри-ентри: внутриузловую, орто- и антидромную, предсердную пароксизмальные тахикардии, значительно реже — трепетание предсердий I
типа. Трепетание предсердий II типа, мерцание предсердий и эктопическую предсердную тахикардию ЧПЭС устранить не может.

ЧПЭС можно применять для устранения пароксизмов, возникших как в ходе диагностической стимуляции, так и спонтанных при безуспешности медикаментозного лечения, в том числе в поликлиниках и в условиях “скорой помощи”. Как правило, для купирования пароксизмов тахикардии используется предсердная стимуляция, реже желудочковая.

Наиболее часто применяемыми и наиболее простыми в использовании для купирования пароксизмов являются залповая или сверхчастая предсердная
стимуляция. В первом случае на сердце наносится асинхронный залп электрических импульсов в количестве 3-10 (иногда до 20) с частотой следования импульсов 200-400 в минуту (иногда до 1200 в минуту), длительностью от 1 до 3 секунд. В начале используется залповая стимуляция, причем, если синусовый ритм не восстановился, залповую ЧПЭС повторяют несколько раз, увеличивая число импульсов. Если залпом импульсов прекратить тахикардию не удалось, приступают к сверхчастой ЧПЭС, которую при сохраняющейся тахикардии допустимо повторять, увеличивая ее длительность.

В подавляющем большинстве случаев этими видами ЧПЭС можно купировать пароксизмы тахикардии. Простыми, но менее эффективными являются асинхронная, конкурентная и частая ЧПЭС. При первой на сердце наносятся импульсы, частота которых меньше исходной частоты тахикардии на 30-50%, а при второй — с частотой на 15-20% выше частоты тахикардии. Длительность конкурентной стимуляции может быть от нескольких секунд до 2-3 минут, частую ЧПЭС проводят в течение 10-15 секунд. Допустимо повторение этих видов ЧПЭС с изменением частоты и длительности стимуляции.

Противопоказано проведение залповой, частой и сверхчастой ЧПЭС при наличии антерограднных дополнительных путей проведения с коротким рефрактерным
периодом и высокой (более 200-300 имп/мин.) предсердно-желудочковой проводимостью.

У таких пациентов, а также при любых формах тахикардии для восстановления синусового ритма может применяться программированная ЧПЭС. Для этого
необходим кардиостимулятор, воспринимающий зубец Р или зубец R на наружной ЭКГ и дающий возможность наносить на сердце импульс (или залп импульсов) через 10-20 мс с регулируемой от 400 до 100 мс задержкой от каждого Р или R — зубца. Постепенно уменьшая задержку экстрастимула, попадают в зону кардиоцикла (так называемое “окно” тахикардии), в которой экстрастимул способен прервать механизм ри-ентри и восстановить синусовый ритм. Программированная ЧПЭС способна с высокой эффективностью купировать суправентрикулярную тахикардию при стимуляции как предсердий, так и желудочков. В случае невозможности восстановления синусового ритма одиночным программированным стимулом применяют программированную ЧПЭС залпом импульсов, при этом возможно изменение не только числа импульсов и задержки первого стимула от Р или R — зубца, но и задержки между стимулами в залпе.

Условием купирования тахикардии является обязательное навязывание сердцу либо всех (частая и программированная), либо части (конкурентная, залповая и сверхчастая ЧПЭС) наносимых на сердце импульсов. У части больных, особенно при применении асинхронных способов ЧПЭС, развивается фибрилляция предсердий, которая в 70-80% случаев в течение нескольких минут самостоятельно переходит в синусовый ритм. Если фибрилляция предсердий имеет нормосистолическую форму и длительно сохраняется, исследование прекращают и  оставляют больного под наблюдением. При пароксизме фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма, особенно при резком ухудшении состояния больного, аритмию купируют медикаментозно или дефибрилляцией.

Возможные осложнения чреспищеводной электростимуляции сердца и тактика их лечения
1. Болевые ощущения во время ЧПЭС. Их устранения можно достигнуть изменением положения электрода в пищеводе, изменением расстояния между полюсами электрода и увеличением длительности импульса. В крайних случаях допустимо введение анальгетиков.

2. Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки (при монополярной стимуляции) требует изменения положения электрода и уменьшения амплитуды импульса.

3. Раздражение носоглотки и пищевода. Уменьшается местной анестезией слизистых оболочек.

4. Ущемление электрода в носовых ходах можно устранить осторожным вращением электрода вокруг оси, введением или, наоборот, удалением стилета.

5. Приступ стенокардии требует прекращения ЧПЭС, приема нитроглицерина или анальгетиков.

6. Развитие некупирующегося ЧПЭС пароксизма тахикардии требует внутривенного введения медикаментов или кардиоверсии.

7. Развитие острой сердечной или сосудистой недостаточности требует немедленного прекращения исследования, введения кардиотонических или
вазопрессорных препаратов.

8. При несоблюдении правил ЧПЭС, в очень редких случаях, возможно развитие фибрилляции желудочков или асистолии, требующей немедленных реанимационных мероприятий.

Полезная статья? Поделитесь с друзьями из соцсетей!

Возврат к списку

3.3.5. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (чпэс)

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) — неинвазивный метод исследования, который используется для изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, а также для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС. По сути метод ЧПЭС представляет собой неинвазивную альтернативу внутрисердечному ЭФИ. Анатомическая близость пищевода и левого предсердия позволяет осуществлять программированную электрическую стимуляцию предсердий с помощью электрода, располагающегося в пищеводе.

Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий. Для этого используется гибкий биполярный электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на глубину примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Электрод позволяет регистрировать внутрипищеводную ЭКГ, поэтому при его установке ориентируются на появление максимальной амплитуды зубца Р пищеводной ЭКГ.

Для возбуждения предсердий используют силу тока от 20 мА до 30 мА. При этом напряжение достигает 30–60 В. Нередко такие электрические стимулы вызывают у больных неприятные ощущения (жжение, покашливание, боль за грудиной и др.).

Запомните С помощью методики программированной ЧПЭС у больных с нарушениями сердечного ритма решаются следующие задачи. 1. Оценка функционального состояния СА-узла и АВ-проведения. 2. Диагностика дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения. 3. Определение характера и электрофизиологических механизмов наджелудочковых тахикардий. 4. Оценка эффективности антиаритмического лечения. 5. Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий.

Вместе с тем неинвазивная методика ЧПЭС не дает возможности проводить точную топическую диагностику АВ-блокад, как это позволяет сделать внутрисердечное ЭФИ (электрография пучка Гиса). Кроме того, ЧПЭС не пригодна для диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма.

3.4. Диагностика аритмий

В данном разделе приведены основные принципы клинической и инструментальной диагностики отдельных видов нарушения ритма и проводимости.

Ниже приводится в несколько сокращенном виде простая и удобная в практическом отношении классификация нарушений ритма сердца, разработанная М.С. Кушаковским и Н.Б. Журавлевой (1981) в модификации, которую мы используем в своей работе. Согласно этой классификации, все аритмии делятся на три большие группы:

• аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса;

• аритмии, связанные с нарушением проводимости;

• комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.

Классификация аритмий сердца

                      [По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в нашей модификации]

I. Нарушение образования импульса.

А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

а) предсердные;

б) из АВ-соединения;

в) желудочковые.

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

а) предсердные;

б) из АВ-соединения;

в) желудочковые.

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

1. Экстрасистолия:

а) предсердная;

б) из АВ-соединения;

в) желудочковая.

2. Пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная;

б) из АВ-соединения;

в) желудочковая.

3. Трепетание предсердий.

4. Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

что это такое и как проводится обследование?

Диагностика некоторых кардиологических патологий невозможна при помощи ЭКГ, поэтому ученые постоянно занимаются разработкой новых усовершенствованных методов исследования сердечной деятельности. С начала 70-х годов в нашей стране для более точной диагностики аритмий стали активно использовать ЭФИ  (электрофизиологическое исследование) сердца.

Специфика метода ЭФИ и его разновидности

Суть метода состоит в стимуляции сердечной деятельности с целью выявления патологического ритма, который при обычном однократном электрокардиологическом исследовании и суточном мониторировании не был обнаружен. С помощью аппарата в организм подаются электрические импульсы, которые ведут к физиологической тахикардии. При полученной таким образом работе сердца достаточно легко обнаружить источник нарушение.

Существует два метода ЭФИ:

• неинвазивный – чреспищеводное ЭФИ;
• инвазивный – эндокардиальное и эпикардиальное ЭФИ.

Инвазивный метод

Рассмотрим конкретнее, что же это такое:

1. Чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) подразумевает введение специального электрода в просвет пищевода. Стимуляция сердечной деятельности достигается благодаря непосредственной близости передней стенки пищевода к левому предсердию. Это позволяет регистрировать деполяризацию предсердий, иногда неразличимую в обычных отведениях. Данный метод отличается низкой травматичностью и невысокой себестоимостью. Однако диагностические возможности его уступают инвазивным методам.

   Чреспищеводная электростимуляция

2. Проведение эндокардиального инвазивного ЭФИ включает в себя введение электрода через бедренную и полую вены непосредственно в полость желудочка или предсердия. Эпикардиальная стимуляция может выполняться только через наружную стенку сердца во время полостной операции.

   Таким образом достигается учащение ритма. Данные методы требуют наличия в клинике современной аппаратуры, достаточного финансового обеспечения и являются рискованными ввиду частого развития осложнений. Однако эти диагностические мероприятия дают возможность врачу стимулировать не только левое предсердие, а и желудочки, контролируя таким образом желудочковые аритмии.

Смотрите также:

Показания и ограничения

Чреспищеводная электрокардиостимуляция играет очень важную роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности она применяется практически при всех формах аритмий. Наиболее распространенные показания к проведению процедуры:

1. Сердечные приступы неопределенной этиологии.
2. Нарушение функционирования синусового узла и, как следствие, брадикардия.
3. Пароксизмальный наджелудочковый ритм в виде учащения сердцебиения.
4. Синдром слабости синусового узла.
5. Мерцательная аритмия.
6. Ишемическая болезнь сердца.
7. Контроль эффективности применения медикаментозной антиаритмической терапии.
8. Выявление лекарственных средств, использование которых повлекло за собой развитие нарушения ритма.
9. Определение начальных показаний к установке кардиостимулятора при отсутствии эффекта от применения медикаментов, а также для проведения криодеструкции аномально расположенных правосторонних путей.

Показания к ЧПЭС

Дополнительными показаниями для проведения исследования являются: дифференциальная диагностика между атриовентрикулярными блокадами и дополнительными путями проведения, прогностическая оценка больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, подбор медикаментозной терапии при злокачественных тахиаритмиях.

Как и любой другой метод исследования, ЧПЭС имеет ряд состояний, при которых его применение может быть опасным. К ним относятся:

1. Острый инфаркт миокарда.
2. Острый коронарный синдром.
3. Первичная и неуточненная стенокардия.
4. Аневризма сосудов сердца.
5. Терминальное состояние пациента.
6. Длительный лихорадочный период.
7. Тяжелые пороки развития сердца.
8. Почечная недостаточность последней стадии.
9. Острая и хроническая сердечная недостаточность.

Также к вышеописанным показаниям относятся доброкачественные и злокачественные опухоли, дивертикулы, свищи, спайки, выпоты, варикозное расширение вен пищевода.

Смотрите также:

Подготовка и методика проведения

Направление на исследование выдается в стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях кардиологами, аритмологами, кардиохирургами. Перед проведением ЧПЭС в обязательном порядке должна быть выполнена стандартная электрокардиограмма, суточное холтеровское мониторирование, ЭХО-кардиограмма. В отдельных случаях могут понадобиться результаты электроэнцефалограммы, магнитно-резонансной или компьютерной томографий структур головного мозга.

Методика проведения

Процедура требует подготовки пациента с вечера: отказ от кофе и вредных привычек (курения, употребления спиртных напитков). Также стоит отменить все медикаментозные средства, которые прямым или опосредованным путем влияют на сердце и сосуды (перед этим обязательно проконсультироваться с врачом, поскольку возможна замена на другой препарат).

Алгоритм выполнения

Как же проводится ЧПЭФИ сердца? Его проводят в отделении функциональной диагностики, где существует специальный кабинет для этого метода исследования. Обследование выполняется утром на голодный желудок. Перед процедурой медсестра измеряет уровень артериального давления и записывает ЭКГ. Только после этого врач может приступить к выполнению манипуляции.

Следует отметить, что само исследование проходит под контролем как минимум двух специалистов, прошедших специальное обучение.

Через носовую или ротовую полость в пищевод пациента вводится специальный зонд на глубину 45-50 см, к его окончанию прикреплена насадка с электродом, который способен передавать небольшие импульсы, сила которых – 15-25 мА. Они представляют собой потоки тока, направленные на ткани сердца. Введение электрода через нос должно быть свободным и безболезненным для больного. Запрещено проводить анестезию носовой или ротовой полостей, поскольку важно знать об ощущениях больного во время процедуры.

Благодаря попаданию импульсов на поверхность сердечной мышцы выполняется стимуляция работы сердца. В начале исследования целесообразно использовать волны минимальной частоты, незначительно превышающие пороговый уровень. Это дает возможность отдифференцировать стимуляцию предсердий от стимуляции желудочков. После стимуляции проводится запись электрограммы, на которой могут появляться искомые аритмии. Затем инструментарий извлекается, и полученные результаты интерпретируются компьютером. Заключение и протокол исследования выдаются пациенту.

Проведение процедуры

Длительность процедуры составляет в среднем от 20 минут до часа. При этом пациент ничего не ощущает, кроме жжения в грудной клетке. Тахикардия, вызванная исследованием, как правило, проходит самостоятельно или с помощью медикаментов. У большинства людей проведение чреспищеводного исследования не сопряжено с какими-либо трудностями. Важнейшими особенностями данного метода являются низкая травматичность и минимальный риск осложнений. Поэтому количество его применения не ограничено.

Возможные осложнения

Хоть процедура достаточно проста в выполнении, возможны ситуации, когда возникают осложнения во время или после ее проведения. Они встречаются не часто, но  врачи должны быть обязательно осведомлены о них. Могут возникнуть следующие ситуации:

• фибрилляция желудочков;
• инфаркт миокарда;
• внезапная коронарная смерть;
• введение инструмента в трахею вместо пищевода – связано с поспешными действиями специалиста во время проведения исследования;
• застревание электрода в полости носа – приводит к травматизации слизистой оболочки и потере электрода. Происходит, как правило, в момент извлечения по окончанию обследования;

Поэтому каждый специалист, выполняющий процедуру, должен уметь оказать неотложную помощь, а также провести комплекс реанимационных мероприятий.

Смотрите также:

Расшифровка результатов

Расшифровка электрограммы происходит сразу же после исследования. Нормой считается отсутствие любых нарушений ритма сердечной деятельности.

Особое внимательно стоит измерять расположение сегмента ST, поскольку малейшее его изменение является признаком или угрозой развития коронарного синдрома, ведущего к смерти. При наличии аритмии определяется ее вид, очаг, с которого исходит возбуждение, синхронность работы всех отделов сердца.

Уязвимость предсердий оценивается на основании наличия или отсутствия индуцируемых аритмий, частоты стимуляции. Если аритмия при таком виде стимуляции не проявляется, то уязвимость предсердий оценивается как нормальная. Появление сливных желудочковых возбуждений или возбуждений с узкими комплексами QRS, при синусовом ритме, предполагает наличие тахикардии, исходящей из желудочков.

Оценка функции синусового узла

Полученные результаты внимательно анализируются не только врачом функциональной диагностики, но и кардиологом. Они играют важную роль в определении тактики лечения такого пациента и прогноза для его жизни и трудоспособности.

Описанные в статье электрофизиологические методы исследования успешно вошли в повседневную практику медицинской науки. Они позволяют улучшить качество диагностики всевозможных нарушений ритма сердца и осуществить целенаправленное назначение эффективной антиаритмической терапии, а также выявить больных, которым необходимо кардиохирургическое лечение.

Смотрите также:

Поставьте оценку статье!

(10 голосов, среднее: 3,30 из 5)

Загрузка…

Поделитесь в сетях!

Эксперт проекта (терапевт, ревматолог )

Образование:

• 2009 — 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
• 2014 — 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
• 2017 — наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией.

У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.

Читайте дальше:

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий

      Метод чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС) получил довольно широкое распространение при обследовании больных ИБС. 

В отличие от пробы с физической нагрузкой, ЧПЭС позволяет создать селективную нагрузку на миокард (при ЧПЭС нет увеличения сердечного выброса, так как нет увеличения венозного возврата) и не требует активного участия больного. 

В определенной степени проведение ЧПЭС безопаснее, чем проба с физической нагрузкой, признаки ишемии быстро исчезают после прекращения стимуляции. 

ЧПЭС можно проводить многим больным, которым противопоказано проведение пробы с физической нагрузкой, например, при заболевании опорно-двигательного аппарата, болезни легких, поражении сосудов нижних конечностей, при высокой гипертонии, при детренированности.
Стимуляцию обычно начинают с частоты 100 импульсов в минуту. Если признаки ишемии миокарда не появляются, через каждую минуту частоту стимуляции увеличивают на 15-20 импульсов в минуту. Признаки ишемии миокарда такие же, как и при пробе с физической нагрузкой, только во время стимуляции учитывается депрессия сегмента ST не менее чем на 2 мм. При появлении депрессии сегмента STстимуляцию продолжают до увеличения глубины смешения сегмента ST, а при отсутствии дальнейшего снижения еще в течение 1 минуты. Более специфичным для ишемии миокарда является сохранение депрессии сегмента ST в первом, а тем более в нескольких сокращениях после прекращения стимуляции (в постстимуляционных комплексах достаточно смещения сегмента ST на 1 мм). Возникновение приступа стенокардии тоже является признаком ишемии, однако во время электростимуляции очень трудно интерпретировать болевые ощущения в грудной клетке, поэтому без ЭКГ-критериев ишемии проба считается в лучшем случае сомнительной. Если не возникают признаки ишемии, стимуляцию доводят до частоты 160 в минуту и продолжают в течение 2 минут.
В случае возникновения тахизависимой А/В блокады при ЧСС менее 160 ударов минуту внутривенно вводят атропин (0.6-1.0 мл 0.1% раствора), после чего продолжают проведение пробы.
Диагностическая ценность ЧПЭС примерно такая же, как и у пробы с физической нагрузкой. Отрицательные результаты пробы свидетельствуют о достаточно высоком коронарном резерве, а возникновение признаков ишемии при частоте стимуляции менее 100 в минуту указывает на наличие выраженного поражения коронарных артерий.
При проведении ЧПЭС возможна диагностика синдрома слабости синусового узла с определением таких показателей, как время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) и других показателей в рамках ЭФИ.

показания, ЭКГ при процедуре, электрод для нее, методы и режимы

Электрокардиостимуляция (ЭКС) предполагает воздействие на сердечную мышцу электрическими импульсами. Они вызывают сокращения миокарда. Применяется для постоянного или временного лечения нарушений проводимости, замедления сердцебиения и других сложных нарушений ритма. Прибор для проведения стимуляции назван искусственным водителем ритма (ИВР).

📌 Читайте в этой статье

Показания к проведению электрокардиостимуляции сердца

Проведение ЭКС показано при таких состояниях:

• Прекращение деятельности сердца (инфаркт, тромбоэмболия, электротравма).
• Выраженное замедление (менее 40 уд/мин) частоты сокращений сердца.
• Нарушение прохождения импульса от предсердия к желудочку или от синусового узла к предсердиям.

Механизм развития АВ-блокады

• Приступы потери сознания из-за нарушенного ритма сердца.

Виды стимуляции и их особенности

Стимуляция сокращений сердца с помощью электрических импульсов может быть назначена для временного восстановления ритма, определения резервных возможностей миокарда или для постоянного воздействия.

Рекомендуем прочитать об операции по установке кардиостимулятора. Вы узнаете о типах кардиостимуляторов, показаниях к установке, методике имплантации, осложнениях, замене батареи.
А здесь подробнее о правилах жизни после установки кардиостимулятора.

Чреспищеводная кардиостимуляция

В пищевод пациента вводится зонд с электродом до уровня левого предсердия. Через него подается электрический импульс. Ритм устанавливается в зависимости от цели: диагностика или лечение.

Для выявления ишемической болезни (как альтернатива физической нагрузке) сердце получает более частые импульсы, чем собственные – от 100 до 160 сокращений за 60 секунд. Таким образом создаются условия, при которых миокард испытывает высокую потребность в снабжении кровью. Оценивается наличие ишемии миокарда и ее степень.

Исследование проводится также при подозрении на нарушенную проводимость сердца:

При этих состояниях стимуляция сердца через пищевод применяется и с лечебной целью для временного восстановления нормального ритма. Несмотря на то, что воздействие на миокард кратковременное, оно может приводить к осложнениям в виде тяжелых приступов аритмии, стенокардии, поэтому показания к такой диагностической процедуре ограничены.

Временная трансвенозная стимуляция

Замедление сердечного ритма может привести к тяжелым нарушениям снабжения органов кровью. Для коррекции этой патологии часто используется эндокардиальная (трансвенозная) стимуляция. В правый отдел сердца (желудочек или предсердие) заводится электрод через крупную вену.

Система трансвенозного электрода для временной стимуляции сердца

Показания к трансвенозному воздействию стимулятора ритма:

• Перед установкой кардиостимулятора (как подготовительный этап).
• Невозможно установить ИВР.
• Приступы потери сознания из-за аритмии.
• При инфаркте миокарда.
• Передозировке антиаритмических препаратов.
• После операций на сердце.
• Блокады проводимости миокарда.
• Приступы тахикардии на фоне редкого сердцебиения.

Осложнениями стимуляции через вены может быть смещение электрода за стенки сосуда, образование тромбов, закупорка сосудов, инфицирование.

О том, как проводят трансвенозную временную кардиостимуляцию, смотрите в этом видео:

Постоянная ЭКС пейсмекером

Пейсмекером называется искусственный водитель ритма, который при нарушении образования собственных сократительных импульсов может образовать электрические. Современные устройства обладают функцией поддержания нормального сердечного ритма не только в покое, но и могут реагировать на изменение физической активности, температуры тела, эмоционального состояния.

Установка кардиостимулятора осуществляется путем подшивания генератора импульсов под кожу грудной клетки, а электрод через вену проводится в один из правых отделов сердца (желудочек или предсердие). Может одновременно производиться подача сигналов на оба отдела при сложных нарушениях ритма. Частота сокращений настраивается индивидуально, под каждого пациента.

Показания для имплантации пейсмекера:

• постоянная брадикардия;
• повышенный риск остановки сокращений сердца;
• приступообразные тахикардии;
• блокада проводимости между отделами сердца в тяжелой форме.

Осложнением такой операции может быть кровотечение, инфекционное воспаление, тромбирование сосудов. Они встречаются довольно редко. Чаще всего возникает тахикардия, иногда с проявлениями сердечной недостаточности. Для диагностики используется мониторинг деятельности сердца с помощью электрокардиографии.

О том, как устанавливают кардиостимулятор под местной анестезией, смотрите в этом видео:

Установка кардиовертера

Кардиоверсией называется принудительное восстановление естественного (синусового) ритма сердечной деятельности. Устройство для такого лечения называется кардиовертером-дефибриллятором. Его пластины прикладывают к наружной оболочке сердца, а сам прибор вшивают под кожу грудной клетки.

Показания для кардиоверсионного метода симуляции:

• злокачественные аритмии с устойчивостью к медикаментам;
• невозможность проведения радикальной хирургической операции;
• комбинированные нарушения ритма.

Нарушения в работе прибора могут быть при разрядке батареи, образовании соединительной ткани в месте прикрепления электродов. Это затрудняет проведение электроимпульса и вызывает повышенный риск приступов разрозненного сокращения мышечных волокон миокарда (фибрилляции).

Наружная подача электроимпульсов

При такой разновидности кардиостимуляции оба электрода размещаются на грудной клетке: вверху грудины и на задней поверхности слева (на уровне нижних ребер). Сигнал от стимулятора приводит к сокращению грудных мышц, что рефлекторно воздействует на миокард. Методом пользуются для экстренного восстановления ритма, но его эффективность низкая. Требуется постоянный врачебный контроль.

Дефибриллятор

Основные функции электрокардиостимулятора сердца

Прибор для ЭКС состоит из металлического корпуса, в котором есть батарея и микропроцессор. Он образует импульсы для сердечной мышцы только при условии, что нет собственной электрической активности сердца, а если восстанавливается нормальный естественный ритм самого миокарда, то ЭКС останавливается.

Устройства могут быть снабжены датчиками, которые перенастраивают ритм в зависимости от активности дыхания, нагрузки на сердце во время движения или волнения, уровня стрессовых гормонов в крови. Встраиваются в некоторые стимуляторы режимы для предотвращения приступов фибрилляции или тахикардии.

Врач при помощи специального аппарата имеет возможность получить данные о деятельности сердца, считывая накопленную информацию в памяти кардиостимулятора за определенный период времени. Это поможет подобрать оптимальный ритм работы прибора и медикаментозную терапию. Контроль за работой стимулятора проводится не реже раза в полугодие.

Опасность ношения электрокардиостимулятора сердца

Прибор для стимуляции сердца предусматривает безопасную работу при помощи перехода в спящий режим при действии электромагнитных полей. После разряда батареи часть из его функций отключается для того, чтобы примерно на три месяца поддержать жизнедеятельность пациента.

Так как имелись случаи целенаправленного воздействия на больных при помощи нарушения настройки ЭКС через получение доступа к программатору, то такая возможность стала внушать опасение пациентам.

Для того, чтобы оценить вероятность возникновения такой ситуации, нужно знать:

• для влияния на программатор нужен близкий контакт с ним;
• требуются сведения о кодах обмена, без них прибор перейдет в асинхронный режим;
• для нанесения вреда необходимо понимать, что именно вредно для конкретного пациента, то есть специальные знания в кардиологии.

Разработчики программного обеспечения ИВР предпринимают меры для защиты прибора от несанкционированного обмена данными.

Можно ли отказаться от кардиостимулятора

Обычно установка кардиостимулятора предполагает извлечение корпуса из-под кожи для замены батареи. Даже если врач на основании данных о соотношении собственных и навязанных импульсов делает вывод о восстановлении синусового ритма у пациента, то полный отказ от прибора не рекомендуется. Таким больным для снижения риска аритмии в дальнейшем ЭКС назначается для подстраховки.

Усовершенствованная модель кардиостимулятора Micra TPS (22 мм), не требует хирургического вмешательства для установки.

Электроды, как правило, остаются в вене, если нет признаков воспалительного процесса, так как для их удаления может потребоваться довольно травматичное вмешательство, они также частично обрастают соединительной тканью, что затрудняет их полное извлечение. Целесообразность такой операции низкая.

Правила поведения пациентов с кардиостимулятором сердца

Ограничения для больных, которым имплантирован ИВР, касаются поведения в зоне электромагнитного поля:

• нельзя находиться близко к микроволновой печи;
• для диагностики не используется магнитно-резонансная томография;
• электрические методики физиотерапии и косметологии запрещены;
• УЗИ грудной клетки не назначается;
• не допускается смещение или удары в области имплантата;
• линии электропередач пересекаются вблизи опоры;
• электрокоагуляция при операциях не проводится.

Рекомендуем прочитать о синоаурикулярной блокаде. Вы узнаете о причинах развития СА-блокады, степени проявления и их особенностях, симптомах, диагностике, вариантах лечения, прогнозе.
А здесь подробнее о симптомах и лечении предсердной экстрасистолии.

Важные вопросы пациентов

При столь серьезной патологии у пациентов возникает много вопросов. В них стоит разобраться подробнее.

Можно ли летать на самолете

Перелет для пациентов с пейсмекером не опасен, но при прохождении контроля перед посадкой (металлодетекторы, «ворота безопасности») нужно предварительно предупредить сотрудников аэропорта и, по возможности, исключить такую проверку. Это правило также актуально и при посещении супермаркетов, музеев.

Как пользоваться электроприборами

Любые приборы или электроинструменты должны быть хорошо изолированы, чтобы не допустить действия электрического тока. Их ремонтировать можно только в выключенном состоянии. Не рекомендуется работа с такими устройствами:

• перфоратор;
• электродрель;
• газонокосилка;
• электропила;
• сварочный аппарат.

Можно ли использовать мобильный телефон и компьютер

Телефон не должен находиться ближе 20 см от стимулятора, поэтому его запрещено носить в нагрудном кармане и подносить к стороне, где имплантирован прибор. Эти же меры предосторожности касаются любых беспроводных устройств (аудиоплеер, планшет).

Компьютер не представляет опасности, в том числе и ноутбук. Разрешено проведение компьютерной томографии.

О том, можно ли пользоваться микроволновкой и мобильным телефоном, если установлен кардиостимулятор, смотрите в этом видео:

Когда можно заниматься спортом

В первые 2 — 3 месяца нельзя допускать интенсивных нагрузок на руку со стороны стимулятора, ее не поднимают выше горизонтального положения и не отводят резким движением в сторону. Это необходимо для того, чтобы имплантация прошла успешно. Затем разрешается занятия плаванием и гимнастическими упражнениями, которые не предусматривают механическое действие на плечевой пояс. Запрещена вольная борьба, тяжелая атлетика, гребля.

Таким образом, современные электрокардиостимуляторы могут обеспечить больному со сложным нарушением ритма сердца достаточно комфортный образ жизни, если соблюдать меры предосторожности после установки.

Читайте также

• После установки кардиостимулятора: противопоказания…

  Жизнь и период реабилитации после установки кардиостимулятора требуют определенных ограничений. Могут возникнуть и осложнения, например, болеть левая рука, появятся слабость и боль, повысится давление. Какие нужны лекарства? Какие есть противопоказания?

• ЧПЭФИ сердца: чем особенное чреспищеводное…

  Когда определить приступы аритмии, назначается ЧПЭФИ сердца. Процедура проводится с предварительной подготовкой. В чем плюсы и минусы чреспищеводного электрофизиологического исследования?

• Операция по установке кардиостимулятора: как…

  Если предстоит операция по установке кардиостимулятора, то пациент переживает, как она проходит, сколько длится, опасна ли для жизни, что это за аппарат. Стоит успокоиться, эта операция достаточно безопасна, проводят ее за сутки, на вторые пациент может идти домой. Возможна в пожилом возрасте, но есть противопоказания. Какие есть плюсы и минусы, как работает кардиостимулятор? Что такое имплантация экс?

• Радиочастотная абляция сердца: состояние после…

  Такая процедура, как радиочастотная абляция проводящих путей сердца, требует определенной подготовки. И хоть катетерная РАС показана при многих видах аритмий, радиочастотная абляция проводящих путей сердца может иметь и осложнения, а также требует реабилитации.

• Синоаурикулярная блокада: проявления на экг…

  Такое заболевание, как синоаурикулярная блокада, имеет три степени проявления (1 и 2 — относительно безобидные, при третьей требуется кардиостимулятор), а также 1 и 2 типы. Лечение назначается исходя из патологии, которая ее вызвала.

• Нижнепредсердный ритм: причины развития у ребенка…

  Выявляет нижнепредсердный ритм преимущественно на ЭКГ. Причины кроются в ВСД, поэтому может быть установлен даже у ребенка. Ускоренное биение сердца требует лечения в крайнем случае, чаще назначается немедикаментозная терапия

Показания к проведению чреспищеводной | ПККБ1

Показаниядля проведения чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения. 2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, с целью определения их вида и выбора адекватного профилактического лечения.
3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта (ВПУ), с целью верификации диагноза, оценки участия дополнительных путей проведения в развитии пароксизмов тахикардии и выбора тактики лечения.
4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, с целью верификации диагноза, при невозможности выполнить другие методики диагностики ИБС.
5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Острый или подострый инфаркт миокарда.
2. Нестабильная стенокардия.
3. Недостаточность кровообращения II Б — III ст.
4. Заболевания пищевода и носоглотки.
5. Наличие в анамнезе острой недостаточности кровообращения во время приступов тахикардии.
6. Наличие в анамнезе частых или длительных пароксизмов фибрилляции желудочков.
7. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.
8. Наличие в анамнезе частых или длительных пароксизмов фибрилляции предсердий.
9. АВ блокада I, II ст. на ЭКГ пленке.

Подготовка пациента к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

По назначению лечащего врача необходимо отменить все антиаритмические препараты (у больных с показаниями 1-3, кроме случаев непрерывно-рецидивирующих тахикардий) за неделю, кордарон — за 3 недели до исследования; за 2 дня — нитраты, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии (у больных с показанием 4).

В день исследования исключить мочегонные, крепкий кофе, чай, никотин.

Исследование проводится натощак. Пациент должен иметь при себе простыню и полотенце, результаты электрокардиографии, суточного мониторирования электрокардиограммы.

Если у больного был приступ стенокардии, то чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) проводится не ранее, чем через 2-3 часа после него или на следующий день.

ЧПЭС исследование проводится в амбулаторных условиях в отделении ОНР. Продолжительность исследования – 60 минут.