ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Хирургия коронарных артерий ¦ Чрескожные коронарные вмешательства

В настоящее время чрескожные коронарные вмешательства (транслюминальная баллонная дилатация, стентирование, эксимерная лазерная ангиопластика) играют важную роль в решении двух основных задач при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца. Во-первых, они позволяют улучшить отдалённый прогноз, предотвратить развитие инфаркта миокарда и внезапную сердечную смерть, а, во-вторых, способствуют уменьшению частоты и/или снижению интенсивности стенокардитических приступов, обусловленных ишемией миокарда.

При этом нужно понимать, что вмешательства такого типа не устраняют саму причину данного заболевания, то есть не воздействуют непосредственно на атеросклероз. Они лишь нивелируют патофизиологическое влияние гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек. При этом сам патологический процесс может прогрессировать далее, причём не только в других сегментах коронарного русла, но и в стентированном, и баллонированном участках венечной артерии.

Помимо этого, имплантация инородного тела, коим является стент, способна породить ятрогенную патологию — тромбоз имплантата, который может возникнуть и в позднем периоде. Для снижения риска развития коронарных и церебральных осложнений, а также вероятности летального исхода у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, необходимо с особым вниманием отнестись к мерам вторичной профилактики ишемической болезни сердца. В том числе, в соответствии с рекомендациями, полученными от лечащего врача при выписке из стационара, им следует увеличить свою физическую активность, учитывая полноту реваскуляризации сердечной мышцы, наличие перенесенного инфаркта миокарда либо хронической сердечной недостаточности и т.д.

Если больной без отягчающих факторов в анамнезе после полной реваскуляризации, буквально сразу после заживления места, где была произведена пункция, практически не имеет ограничений в плане физнагрузки, то лица с хронической сердечной недостаточностью или недавно перенесенным острым коронарным синдромом требуют специальной реабилитации с постепенным расширением уровня нагрузки. В целом, пациентам после чрескожного коронарного вмешательства, как и другим больным ишемической болезнью сердца рекомендуют не менее 30-60 минут умеренной аэробной активности (быстрая ходьба, домашние дела, работа на даче и т.д.) в течение нескольких дней в неделю (лучше, конечно, ежедневно).

Согласно многолетним клиническим наблюдениям, стентирование по сравнению с баллонной дилатацией в меньшей степени сопряжено с такими осложнениями, как рестеноз и острая окклюзия сосуда. В этой связи на современном этапе оно применяется всё чаще. Хотя, по сути, распространённое мнение о том, что стентирование коронарной артерии всегда предпочтительнее банального баллонирования, не основано на результатах рандомизированных исследований. Сведения о том, что имлантация стента обеспечивает получение лучших ангиографических и клинических результатов при меньшем количестве осложнений, имеются лишь в отношении достаточно ограниченного числа анатомических ситуаций. Поэтому в каждом отдельно взятом случае для достижения наилучшего эффекта при выборе методики следует ориентироваться на конкретно сложившуюся ситуацию.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать коронарные сосуды

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

О чрескожном коронарном вмешательстве

Определение

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — современный вид хирургического вмешательства, который характеризуется минимальной травматизацией. Сущность данного метода состоит в воздействии на коронарную артерию изнутри, через маленький прокол в коже. ЧКВ — альтернатива открытым операциям на сердце.

Показания и противопоказания

Цели чрескожных коронарных вмешательств — восстановление нормальной проходимости коронарных артерий и улучшение состояния пациента. ЧКВ показаны при лечении атеросклероза, ишемической болезни сердца и ее осложнений. Эти вмешательства применяются при лечении острой и хронической коронарной недостаточности, инфаркта миокарда на ранних стадиях его развития. Противопоказаний к проведению внутрисосудистой операции немного. К ним относятся:

• аллергическая реакция на контрастное вещество;
• серьезные нарушения свертываемости крови;
• острая почечная недостаточность;
• полная закупорка сосуда.

Методы чрескожных коронарных вмешательств

Понятие «чрескожное коронарное вмешательство» объединяет несколько методов. Распространение получила баллонная ангиопластика коронарных артерий. Через небольшое отверстие в сосуде руки или ноги вводится катетер с баллоном, раздувающим артерию в месте сужения до нормального размера. При этом эффект усиливается, когда одновременно с этим производится стентирование коронарных артерий. Эта процедура связана с внедрением в стенки сосудов сердца специального стента, который удержит их от вторичного сужения, выполняя роль каркаса.

Чем ЧКВ отличаются от открытых операций на сердце

От традиционных открытых операций на сердце чрескожные коронарные вмешательства отличает:

• Безболезненность и невысокие риски осложнений.
• Короткий восстановительный период. Чтобы реконструировать коронарный сосуд, не придется долго лежать в стационаре — уже на следующий же день после операции пациента отпускают домой.
• Эффективность. Результат ощущается уже спустя несколько часов после вмешательства.
• Невысокая цена. Чрескожные вмешательства обходятся дешевле, чем открытые.

ЧКВ устраняют причины ишемической болезни сердца, но не предотвращают дальнейшее развитие атеросклероза. Поэтому после вмешательства важно строго следовать предписаниям врача, соблюдать рекомендованный режим и принимать назначенные препараты.

Чрескожное коронарное вмешательство без контрастного агента у пациентов с нарушением функции почек

Актуальность

Под контраст-индуцированной нефропатией (КИН) понимают развитие острого почечного повреждения после введения контрастного агента и в отсутствии альтернативных причин для ухудшения функции почек.

Данные о частоте встречаемости КИН сильно варьируются. Так, в зависимости от исходных характеристик при проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) КИН сопровождает от 3.3% до 14.5% интервенций.

Наиболее высок риск КИН у пациентов с уже скомпрометированной функцией почек. Согласно некоторым данным, практически треть процедур ЧКВ у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1.73м2 сопровождается КИН, что примерно в 3 раза выше, чем в общей популяции.

Несмотря на относительно широкую распространенность, эффективных методов профилактики КИН практически не существует. Обсуждаются положительные эффекты объемной нагрузки и профилактической терапии статинами. В связи с чем актуальным является разработка методов, направленных на снижение риска КИН, при этом, по мнению некоторых специалистов, учитывая предыдущие неудачи, наиболее перспективным является попытка отказа от агента, вызывающего КИН, – контрастного вещества.

Методы

Анализ данных об участниках проспективного регистра для пациентов с хронической болезнью почек IVи Vстадий, которым было выполнено ЧКВ в период с января 2015 по декабрь 2018 г. Исходы оценивались через 1 год.

• В общей сложности в анализ было включено 82 пациента, средний возраст которых составил 65 лет, а средняя скорость клубочковой фильтрации – 22 мл/мин/1.73м2. 68% из них страдали сахарным диабетом, а 40% перенесли ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома.

• Лучевой доступ использовался в 34% случаев. В 18% случаев ЧКВ выполнялось в момент диагностической коронароангиографии, тогда как в оставшихся (82%) – отсрочено.

• В 72% случаев операторам удалось обойтись вообще без контрастного агента – использовались функциональные методы оценки коронарных артерий (фракционный резерв кровотока), а также внутрисосудистый ультразвук. В тех же случаях, когда контраст все же использовался, его количество оказывалось минимальным – 1.3 ±2.8 мл (против 50-100 мл при стандартной коронароангиографии/ЧКВ).

• Обращает внимание, что относительно большое количество вмешательств оказывались «сложными». Так, в 16% случаев выполнялась эндатерэктомия, в 6% — вмешательство на стволе левой коронарной артерии, в 5% — на шунтах. Несмотря на это все процедуры, как сообщают авторы, оказались успешными.

• Однако спустя 328 дней наблюдения у 21% пациентов отмечалось прогрессирование хронической болезни почек, потребовавшее заместительной почечной терапии.

Заключение

Результаты представленного исследования демонстрируют выполнимость и определенную безопасность ЧКВ без использования контрастного агента даже при сложных поражениях у пациентов с нарушением функции почек.

Однако важно, что в докладе исследования на TCT 2019 авторы подчеркнули необходимость достаточной квалификации оператора для выполнения подобных вмешательств.

Несмотря на безопасность ЧКВ без контраста, у пятой части пациентов наблюдалось прогрессирование хронической болезни почек до терминальной стадии за 1 год, что, по-видимому, отражает естественное неблагоприятное течение заболевания, не зависящее от способа визуализации артерий при ЧКВ.

Источники:

1.      Almendarez M, Gurm H, Mariani J, Montorfano M, Brilakis E, Mehran R, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.055. [Epub ahead of print].

2.      Rahim H, Flattery E, Gkargkoulas F, Chen S, Crowley A, Kirtane A, et al. JACC. 2019;74(13):Suppl. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.059.

чрескожное коронарное вмешательство :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

И.С. Явелов

Скорейшее восстановление кровотока – наиболее действенный способ лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ. При этом вне зависимости от способа, которым оно осуществляется, критически важным является время, прошедшее после начала симптомов. В статье приводятся и анализируются результаты исследования STREAM – наиболее крупного проспективного контролируемого клинического исследования по сопоставлению фармако-инвазивного подхода и первичного ЧКВ в ранние сроки ОКС со стойкими подъемами сегмента ST.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, стойкий подъем сегмента ST, фибринолитики, чрескожное коронарное вмешательство.

Сведения об авторе:
Явелов Игорь Семенович – д.м.н., профессор, НИИ физико-химической медицины ФМБА России

I.S. Yavelov

Early recovery of blood flow is the most effective method for treating acute coronary syndrome (ACS) with persistent ST-segment elevation on ECG. Regardless the way of this recovery, time passed after symptoms onset is the most critical. The paper presents and analyses the data from the STREAM trial, which is the biggest clinical research, designed as prospective and randomized in order to compare two approaches to reperfusion in early ASC with persistent ST-segment elevation: pharmaco-invasive approach or primary percutaneous coronary intervention.

Keywords: ACS, persistent ST-segment elevation, fibrinolytics, percutaneous coronary intervention.

===

Реперфузионная терапия при признаках стойкой окклюзии коронарной артерии: сложившиеся представления и клинические рекомендации

Скорейшее восстановление кровотока – наиболее действенный способ лечения больных с недавно возникшей окклюзией крупной эпикардиальной коронарной артерии (острым коронарным синдромом со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ – ОКСпST) [1, 2]. При этом вне зависимости от способа, которым оно осуществляется, критически важным является время, прошедшее после начала симптомов [3, 4]. Соответственно, несомненные преимущества первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) перед тромболитической терапией могут нивелироваться задержкой, неизбежно возникающий из-за необходимости транспортировки больного в стационар, располагающий возможностями неотложного инвазивного лечения острой коронарной патологии [5–12]. В настоящее время, опираясь на анализ накопленных фактов, скорейшее начало тромболитической терапии рекомендуют предпочесть в случаях, когда прогнозируемое время задержки от первого контакта с медицинским работником до введения проводника в инфаркт-связанную коронарную артерию превысит 120 мин [1,2].

Вместе с тем, хорошо известно, что наибольшее положительное влияние реперфузионной терапии на смертность ожидается в первые 1–3 ч от начала симптомов, что связывают с возможностью предотвратить гибель основной массы ишемизированного жизнеспособного миокарда при быстром восстановлении кровотока по окклюзированной коронарной артерии именно в эти сроки заболевания [13]. В подобных условиях, когда даже небольшая задержка до начала реперфузионного лечения может оказаться неприемлемой, догоспитальная тромболитическая терапия представляется особенно привлекательной. Так, в клиническом исследовании CAPTIM, включавшем 840 больных с ОКСпST, в подгруппе рандомизированных в первые 2 ч от начала симптомов догоспитальная тромболитическая терапия алтеплазой имела явное преимущество перед первичным ЧКВ и способствовала снижению относительного риска (ОР) смерти в ближайшие 5 лет на 50% (р=0,04), что соответствовало предотвращению 53 летальных исходов на каждую 1000 леченных, в то время как у рандомизированных через 2–6 часов от начала симптомов смертность при догоспитальном тромболизисе и первичном ЧКВ существенно не различались [14]. При этом медиана времени задержки начала реперфузионного лечения при выполнении первичного ЧКВ по сравнению с началом тромболитической терапией составила 60 минут, а верхняя 95% граница доверительного интервала (ДИ), характеризующая почти максимальный срок подобной задержки, – 75 мин. По данным метаанализа исследований CAPTIM и WEST (в совокупности 1168 больных) преимущество догоспитальной тромболитической терапии перед первичным ЧКВ по влиянию на смертность в течение ближайшего года отмечалось только в случаях, когда от начала симптомов прошло не более 127 мин при медиане задержки до начала реперфузионного лечения по сравнению с началом тромболитической терапии в группах первичного ЧКВ 67 мин и верхней 95% границе ДИ 77 мин [15]. Похожий результат был получен и в повседневной врачебной практике. Так, по данным национального регистра USIC 2000, включавшего информацию о 1922 больных с ОКСпST, собранную в ноябре 2000 года в 83% блоков интенсивной терапии во Франции, при медиане времени госпитализации около 3,5 часов от начала симптомов выживаемость в ближайший год была наилучшей при догоспитальной тромболитической терапии по сравнению с тромболизисом в стационаре и первичным ЧКВ, причем использование догоспитального тромболизиса являлось независимым предиктором более низкой смертности [16].

В текущей версии рекомендаций Европейского кардиологического общества в первые 2 ч от начала симптомов у больных с обширными участками жизнеспособного миокарда, находящимися в зоне риска, тромболитическую терапию предлагается предпочесть в случаях, когда ожидаемое время задержки до первичного ЧКВ составляет более 90 мин после первого контакта с медицинским работником [1]. В рекомендациях Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца определенные временные интервалы не рассматриваются, но указано, что «у немедленной тромболитической терапии может быть преимущество перед любой задержкой до первичного ЧКВ в первые 1–2 часа после начала симптомов у больных с низким риском кровотечений» [2].

В последние годы стало очевидным, что эффективность тромболитической терапии можно повысить за счет ее сочетания с широким выполнением ЧКВ. Так, согласно мета-анализу 8 рандомизированных исследований, включавших в совокупности 3195 больных, фармако-инвазивный подход, предполагающий коронарную ангиографию с намерением выполнить ЧКВ в области инфаркт-связанного поражения не только у больных без признаков реперфузии миокарда или с возобновляющейся ишемией, но и в ближайшие сутки после успешной тромболитической терапии при неосложненном течением заболевания, достаточно безопасен и способствует снижению риска рецидива инфаркта и возобновления ишемии миокарда [17].

Соответственно, назрела необходимость уточнить, какой из способов реперфузионного лечения предпочтителен в первые несколько часов после возникновения ОКСпST – оптимальный подход к тромболитической терапии или первичное ЧКВ. В результате было выполнено клиническое исследование STREAM [18].

Результаты исследования STREAM

В многоцентровое (99 лечебных учреждения в 15 странах) проспективное рандомизированное открытое исследование STREAM были включены 1892 больных (из них 327 в РФ) в первые 3 ч от начала симптомов ОКСпST. К необходимым условиям относили подъемы сегмента ST как минимум на 0,2 мВ как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ, а также невозможность выполнить первичное ЧКВ в ближайшие 60 минут после первого контакта с медицинским работником. (Первоначально для смежных отведений II, III, aVF требовался подъем сегмента ST как минимум на 0,3 мВ, однако после включения 21% больных необходимое смещение ST в этих отведениях уменьшили до 0,2 мВ).

В исследование не включались больные с блокадой левой ножки пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора, кардиогенным шоком, массой тела ниже 55 кг, а также абсолютными и относительными противопоказаниями к тромболитической терапии.

Больные, рандомизированные в группу фармако-инвазивного подхода к реперфузионному лечению, получали тенектеплазу в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (первая доза 150–325 мг, затем 75–325 мг 1 раз в сутки), клопидогрелом (первая доза 300 мг у лиц моложе 75 лет, 75 мг в возрасте 75 лет и старше, затем 75 мг 1 раз в сутки) и эноксапарином (внутривенно болюсом 30 мг/кг, в ближайшие 15 минут подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки у лиц моложе 75 лет; подкожно 0,75 мг/кг без болюса у больных в возрасте 75 лет и старше; подкожно 1 мг/кг каждые 24 часа при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин вне зависимости от возраста). Введение эноксапарина должно было продолжаться вплоть до дня 4 или более ранней выписки [20]. После включения в исследование 21% больных доза тенектеплазы у больных 75 лет и старше была уменьшена наполовину из-за высокой частоты внутричерепных кровотечений. Тромболитическая терапия проводилась врачами скорой помощи в 81% случаев, остальным фибринолитик вводился в «неинвазивных» стационарах. Все больные транспортировались в «инвазивный» стационар. Если максимально смещенный сегмент ST через 90 мин после введения фибринолитика не снижался как минимум на 50% от исходного, больному как можно быстрее рекомендовалось выполнить коронарную ангиографию и по ее результатам принять решение о «спасающем» ЧКВ. При неинвазивных признаках успешной тромболитической терапии у стабильных больных коронарную ангиографию с намерением выполнить ЧКВ или операцию коронарного шунтирования по показаниям рекомендовалось провести через 6–24 часа после введения фибринолитика [20]. Процедуры ЧКВ выполнялись на фоне использования эноксапарина без дополнительного применения других парентеральный антикоагулянтов.

У больных, рандомизированным в группу первичного ЧКВ, тромболитическая терапия не проводилась, а антиагреганты и антикоагулянты использовались в соответствии с местными стандартами. При этом ЧКВ было выполнено у 89,8% больных и у 95,6% из них был установлен стент.

В группе фармако-инвазивного подхода немедленная коронарная ангиография из-за неэффективности тромболитической терапии потребовалась в 36,3% случаев; медиана времени до «спасающего» ЧКВ составила при этом 2,2 ч после введения фибринолитика. У больных с признаками успешной реперфузии миокарда медиана времени до коронарной ангиографии составила 17 ч. В итоге ЧКВ было выполнено у 80,4% больных и у 95,7% из них был установлен стент.

Медиана времени от появления симптомов до начала реперфузионного лечения при фармако-инвазивном подходе составила 100 мин при 95% границах ДИ от 75 до 143 мин, при первичном ЧКВ – 178 мин при 95% границах ДИ от 135 до 230 мин. Медиана времени от первого контакта с медперсоналом до начала реперфузионного лечения при фармако-инвазивном подходе составила 38 мин при 95% границах ДИ от 35 до 43 мин, при первичном ЧКВ – 117 мин при 95% границах ДИ от 100 до 130 мин.

Соответственно, медиана задержки до начала реперфузионной терапии при первичном ЧКВ по сравнению с преимущественно догоспитальной тромболитической терапией составила 79 мин при верхней 95% границе ДИ 87 минут.

Первичной конечной точкой являлась сумма случаев смерти, шока, застойной сердечной недостаточности или рецидива инфаркта миокарда в ближайшие 30 суток. Существенны различий по совокупности этих событий между группами не было – их частота составила 12,4% при фармако-инвазивном подходе и 14,3% – при первичном ЧКВ (ОР 0,86 при 95% границах ДИ 0,68–1,09; р=0,21) (рисунок). Существенных различий по каждой из составляющих первичной конечной точки также не было. Результат заметно не различался у больных моложе 75 лет и в более старшей возрастной группе, у рандомизированных в первые 2 часа от начала симптомов и позже, у мужчин и женщин, при разном исходном систолическом АД и классе по Killip, у больных с артериальной гипертензией в анамнезе и без нее, у больных с сахарным диабетом и без него, у больных с разной массой тела, при различной локализации инфаркта миокарда (хотя имелась тенденция к преимуществу фармако-инвазивного подхода при нижнем инфаркте миокарда – значение критерия статистической значимости в этой подгруппе составило 0,01; р для взаимодействия – 0,06), у больных с количеством баллов менее 5 и больше по критериям TIMI, при проведении тромболитической терапии бригадой скорой помощи и в «неинвазивном» стационаре, а также до и после снижения дозы тенектеплазы у больных 75 лет и старше (хотя в последнем случае имелась некоторая тенденция к преимуществу фармако-инвазивного подхода – значение критерия статистической значимости в данной подгруппе составило 0,07; р для взаимодействия 0,13). Частота выполнения операции коронарного шунтирования после коронарной ангиографии или ЧКВ составляла 4,7% в группе фармако-инвазивного подхода и 2,1% при первичном ЧКВ (р=0,002).

Частота инсультов при фармако-инвазивном подходе составила 1,6%, первичном ЧКВ 0,5% (р=0,03), внутричерепных кровотечений – 1,0% и 0,2% соответственно (р=0,04). После снижения дозы тенектеплазы у больных 75 лет и старше наполовину частота инсультов и внутричерепных кровотечений в группах фармако-инвазивного подхода и первичного ЧКВ стала сопоставимой и составила 1,2% против 0,66% (p=0,30) и 0,5% против 0,3% соответственно (р=0,45). Среди больных 75 лет и старше частота внутричерепных кровотечений при применении стандартной дозы тенектеплазы составляла 8,1% (3 из 37), в то время как после снижения дозы фибринолитика подобных случаев отмечено не было (0 из 97). Существенных различий по частоте крупных не внутричерепных кровотечений и потребности в переливании крови между рандомизированными к фармако-инвазивному подходу и первичному ЧКВ не было.

Что изменили результаты исследования STREAM

В настоящее время STREAM – наиболее крупное проспективное контролируемое клиническое исследование по сопоставлению фармако-инвазивного подхода и первичного ЧКВ в ранние сроки ОКСпST. Его результаты позволили расширить представления о наилучших способах реперфузионной терапии у подобных больных. Однако следует учитывать, что речь идет не о всех больных с ОКСпST – их контингент был ограничен лицами с достаточно выраженной ишемией миокарда (подъемы сегмента ST как минимум на 0,2 мВ), попавшими в поле зрения медперсонала в первые 3 ч от начала симптомов при условии невозможности проведения первичного ЧКВ в ближайший час после первого контакта с медицинским работником.

При этом, с одной стороны, было доказано, что в ранние сроки заболевания своевременно выполненное первичное ЧКВ (преимущественно стентирование) не уступает фармако-инвазивному подходу (оптимальному использованию тромболитической терапии) в случаях, когда задержка до инвазивного лечения не превышает 120 мин после первого контакта с медицинским работником, а задержка между введением фибринолитика и первичным ЧКВ – 90 мин. Соответственно, несмотря на известную роль временнóго фактора в первые несколько часов после возникновения стойкой окклюзии коронарной артерии, когда любая отсрочка реперфузионной терапии потенциально способна неблагоприятно сказаться на клинической эффективности лечения, результаты исследования STREAM указывают, что в эти сроки заболевания пока нет оснований пересматривать рекомендуемое время задержки до первичного ЧКВ, при превышении которого следует предпочесть скорейшее выполнение тромболитической терапии.

С другой стороны, очевидно, что при невозможности своевременно выполнить первичное ЧКВ не меньшей эффективностью обладает фармако-инвазивный подход, когда срочно (преимущественно догоспитально) вводится тенектеплаза и больной транспортируется в стационар с возможностями инвазивного обследования и лечения острой коронарной патологии, где во всех случаях в первые сутки будет выполняться коронарная ангиография с возможным последующим ЧКВ, срочность которых определяется суждением об эффективности тромболитической терапии. При этом помимо введения тенектеплазы, изученный подход к тромболитической терапии характеризуется современным сопутствующим антитромботическим лечением с применением сочетания ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела и эноксапарина, на фоне которых в последующем при необходимости выполняется ЧКВ. Кроме того, в исследовании STREAM отмечена тенденция к преимуществу фармако-инвазивного подхода в ранние сроки ОКСпST и остается надежда, что в более крупном исследовании она могла бы получить статистическое подтверждение. Однако на сегодняшний день есть основания говорить только о клинической эквивалентности сопоставлявшихся подходов к реперфузионному лечению.

В исследовании STREAM также отмечено, что как минимум у трети больных после тромболитической терапии тенектеплазой в ранние сроки ОКСпST отсутствуют неинвазивные признаки реперфузии миокарда и, соответственно, имеются показания к «спасающему» ЧКВ. Эта находка также соответствует современным рекомендациям, предписывающим после начала тромболитической терапии госпитализировать больных в стационар с возможностями срочного инвазивного обследования и лечения острой коронарной патологии.

Тромболитическая терапия стандартными дозами тенектеплазы в ранние сроки ОКСпST у пожилых в исследовании STREAM была сопряжена с более высокой частотой внутричерепных кровотечений по сравнению с первичным ЧКВ; при использовании половинной дозы фибринолитика частота подобных осложнений уменьшилась и оказалась сопоставимой с первичным ЧКВ. Согласно результатам анализа подгрупп, эффективность лечения от этого не пострадала. Однако поскольку дозу фибринолитика изменили по ходу исследования и число изученных больных старческого возраста было сравнительно невелико, полагают, что до внесения изменений в официальные рекомендации эффективность и безопасность подобного подхода нуждается в дополнительной проверке [20].

Исследование STREAM не дает ответа на вопрос, в какие сроки у стабильных больных с неинвазивными признаками эффективности тромболитической терапии лучше всего выполнять коронарную ангиографию с намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного поражения. В данном клиническом испытании в подобных случаях коронарную ангиографию выполняли как минимум через 6 ч от начала тромболизиса. Соответственно, имеет ли преимущество более раннее вмешательство у подобных больных, остается открытым. Кроме того, очевидно, что исследование STREAM не позволяет сопоставить эффективность и безопасность первичного ЧКВ и иных подходов к реперфузионному лечению, в основе которых лежит тромболитическая терапия (введение фибринолитика без последующего инвазивного лечения, введение фибринолитика с последующим «спасающим» ЧКВ и консервативном ведением больных с неинвазивными признаками успешной реперфузии миокарда и неосложненным течением заболевания по крайней мере в первые сутки).

Литература

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012; 33: 2569–2619.
2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2013; 61: 485–510.
3. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet. 1996; 348:771–775.
4. G. De Luca, Suryapranata H., Ottervanger J.P., Antman E.M. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation. 2004; 109: 1223–1225.
5. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003; 361: 13–20.
6. Huynh T., Perron S., O’Loughlin J., et al. Comparison of Primary Percutaneous Coronary Intervention and Fibrinolytic Therapy in ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction. Bayesian Hierarchical Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials and Observational Studies. Circulation. 2009; 119: 3101–3109.
7. Stenestrand U., Lindback J., Wallentin L., for the RIKS-HIA Registry. Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. JAMA. 2006; 296: 1749–1756.
8. Terkelsen C.J, Sørensen J.T., Maeng M., et al. System Delay and Mortality Among Patients With STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention. JAMA. 2010; 304: 763–771.
9. Nallamothu B.K., Bates E.R. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol. 2003; 92: 824-826.
Pinto D.S., Kirtane A.J., Nallamothu B.K., et al. Hospital Delays in Reperfusion for ST-Elevation Myocardial Infarction. Implications When Selecting a Reperfusion Strategy. Circulation. 2006; 114: 2019–2025.
10. Pinto D.S., Frederick Р.D., Chakrabarti A.K., et al.; for the National Registry of Myocardial Infarction Investigators. Benefit of Transferring ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Intervention Compared With Administration of Onsite Fibrinolytic Declines as Delays Increase. Circulation. 2011; 124: 2512–2521.
11. Boersma E. and The Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis (PCAT)-2 Trialists Collaborative Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J. 2006; 27: 779–788.
12. Gersh B.J., Stone G.W., White H.D., Holmes D.R. Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA. 2005; 293: 979–986.
13. Bonnefoy E., Steg P.G., Boutitie F., et al., for the CAPTIM Investigators. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J. 2009; 30: 1598–1606.
14. Westerhout C.M., Bonnefoy E., Welsh R.C., et al. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: A pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J. 2011; 161: 283–290.
15. Danchin N., Blanchard D., Steg P.G., et al.; for the USIC 2000 Investigators. Impact of Prehospital Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction on 1-Year Outcome. Results From the French Nationwide USIC 2000 Registry. Circulation. 2004; 110: 1909–1915.
16. D’Souza S. P., Mamas M.A., Fraser D.G., Fath-Ordoubadi F. Routine early coronary angioplasty versus ischaemia-guided angioplasty after thrombolysis in acute ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J. 2011; 32: 972–982.
17. Armstrong P.W., Gershlick A.H., Goldstein P., et al., for the STREAM Investigative Team. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1301092.
18. Armstrong P.W., Gershlick A., Goldstein P., et al., on behalf of the STREAM Steering Committee. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Am Heart J. 2010; 160: 30–35.
19. Bhatt D.L. Timely PCI for STEMI — Still the Treatment of Choice. N Engl J. Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMe1302670.

Стентирование коронарных артерий, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция — Кардиология и визуализация в кардиохирургии

Показания к операции стентирования коронарных артерий

Планируя реваскуляризацию, в каждом случае следует оценить потенциальный риск и пользу ЧКВ в сравнении с альтернативными методами лечения (АКШ или медикаментозной терапии с модификацией факторов риска). А с пациентом и его семьей необходимо обсудить пользу и риск хирургической реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) и медикаментозной терапии (необходимость двойной антитромбоцитарной терапии).

Присущие стентированию коронарных артерий техническая простота и низкая заболеваемость всегда выглядят привлекательно в сравнении с хирургическим лечением, но надо учитывать и негативные стороны ЧКВ: реальную вероятность развития рестеноза и возможность неполной реваскуляризации (восстановление кровотока не во всех стенозированных коронарных артериях).

Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Инвазивная коронарография c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству показана всем пациентам (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Наличие рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности является показанием к инвазивной коронарографии c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).

Достижения в области техники, оборудования, стентов и лекарственной терапии сделало ЧКВ рутинной и безопасной процедурой, выполняемой у больных стабильной ИБС, при подходящей анатомии коронарных артерий. Риск смертности, связанной с процедурой ЧКВ при хронической ИБС – 0,5% (ESC, 2013г.). Основные показания – стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии, и прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий с сужениями на 75% и более.

Клинический пример стентирования коронарных артерий. Коронарограмма пациентa N., 56лет.

Коронарограмма правой коронарной артерии (ПКА): окклюзия (полное сужение) средней трети ПКА. Стрелкой указано место окклюзии.

Коронарограмма ПКА после выполненной операции реканализации и стентирования средней трети ПКА. Стрелкой указана локализация стента.

Противопоказания к стентированию коронарных артерий.

Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.

Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.

Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение стентирования коронарных артерий можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.

Риски чрескожных коронарных вмешательств.

Несмотря на низкую частоту осложнений, ЧКВ является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском.

Основные осложнения, встречающиеся при проведении ЧКВ, — это цереброваскулярные осложнения (0,22%), сосудистые осложнения (от 2%), летальный исход (1,27%), реакция на контрастное вещество (0,37%).

Частота смертности среди пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ – 1,27%. Факторами, увеличивающие риск смерти от ЧКВ, являются возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), многососудистое поражение коронарного русла. Экстренное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и кардиогенном шоке увеличиват риск до 4,81%.

Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.

Факторами риска рестеноза являются:

— генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;

— параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;

— особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.

Поиски путей эффективной профилактики рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Наибольшие результаты достигнуты при оптимизации характеристик стента и улучшения методики его имплантации. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали серьезных успехов. За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. Подробнее о стентах с антипролиферативным покрытием и путях профилактики рестеноза.

Интервенционная рентгенология при чрескожных коронарных вмешательствах

РоссияАвстралияАвстрияАзербайджанАландские о-ваАлбанияАлжирАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские о-ваБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБермудские о-ваБолгарияБоливияБонэйр, Синт-Эстатиус и СабаБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБританская территория в Индийском океанеБруней-ДаруссаламБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские о-ва (Британские)Виргинские о-ва (США)Внешние малые о-ва (США)Восточный ТиморВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКНДРКабо-ВердеКазахстанКаймановы о-ваКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовые о-ваКолумбияКоморские о-ваКонго — БраззавильКонго — КиншасаКоста-РикаКот-д’ИвуарКубаКувейтКюрасаоЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМальтаМароккоМартиникаМаршалловы о-ваМексикаМозамбикМолдоваМонакоМонголияМонтсерратМьянма (Бирма)НамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияОАЭОманПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа – Новая ГвинеяПарагвайПеруПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеспублика КореяРеюньонРуандаРумынияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСвятой Елены, Вознесения и Тристан-да-КуньяСеверные Марианские о-ваСейшельские о-ваСен-БартельмиСен-МартенСен-Пьер и МикелонСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСербияСингапурСинт-МартенСирияСловакияСловенияСоединенные ШтатыСоломоновы о-ваСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТаиландТайваньТанзанияТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТувалуТунисТуркменистанТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и ФутунаУругвайФарерские о-ваФедеративные Штаты МикронезииФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские о-ваФранцияФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияФранцузские Южные ТерриторииХорватияЦАРЧадЧерногорияЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицберген и Ян-МайенШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮАРЮжная Георгия и Южные Сандвичевы о-ваЮжный СуданЯмайкаЯпонияо-в Бувео-в Мэно-в Норфолко-в Рождествао-ва Кукао-ва Тёркс и Кайкосо-ва Херд и Макдональдострова Питкэрн