Чрескожное коронарное вмешательство: показания, противопоказания, результаты

Главная » Лечение » Чрескожное коронарное вмешательство: показания, противопоказания, результаты

Январь 21, 2019 Нет комментариев

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), также называемое коронарной ангиопластикой, представляет собой нехирургический метод лечения обструктивного заболевания коронарной артерии, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ИМ) и многососудистое заболевание коронарной артерии (ИБС).

Коронарная ангиопластика, первоначально использовавшаяся для лечения пациентов со стабильной стенокардией и дискретными поражениями в одной коронарной артерии, в настоящее время имеет несколько показаний, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и мультисосудистую ИБС. Благодаря сочетанию современного оборудования, опытных операторов и современной лекарственной терапии, чрескожное коронарное вмешательство превратилась в эффективный нехирургический метод лечения пациентов с ИБС. Непрерывные технические достижения позволяют большему количеству больных с хронической общей окклюзией успешно лечить путем чрескожного вмешательства.

Пример изображения внутрисосудистой ультрасонографии при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике

Совершенствование катетерной техники и разработка новых устройств и лекарственных препаратов сопровождают растущее понимание физиологии сердечно-сосудистой системы, патогенеза атеросклероза и реакции на повреждение сосудов. Интракоронарные стенты и устройства для атерэктомии были разработаны для увеличения эффективности и уменьшения осложнений стандартной баллонной дилатации, а также для расширения показаний к реваскуляризации. В настоящее время интервенционисты могут безопасно лечить более сложные коронарные поражения и рестеноз.

Разработка стентов с лекарственным покрытием значительно понизила проблему рестеноза, наблюдаемого у голометаллических стентов. В то же время достижения в области внутрисосудистой ультрасонографии, оптической когерентной томографии и исследования фракционного резерва кровотока повысили понимание морфологии коронарных бляшек, уязвимости бляшек и физиологии коронарных артерий.

Помимо этого, многие из этих технологий позволяют выявить больных, которые получат больше всего пользы в результате проведения ЧКВ, шунтирования коронарной артерии или медикаментозной терапии. Адъюнктивные фармакологические методы лечения, которые направлены на предотвращение острой реокклюзии, также повысили безопасность и эффективность ЧКВ.

Показания к применению

Клинические показания для чрескожного коронарного вмешательства включают в себя следующее:

• Острый ST-элевация при инфаркте миокарда

• Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

• Стабильная стенокардия

• Ангинальный эквивалент (к примеру, одышка, аритмия или головокружение или обморок)

• Отсутствие симптомов или слабо симптоматический больной с объективными признаками жизнеспособного миокарда средней или большой площади или ишемией от умеренной до тяжелой степени при неинвазивном тестировании

Ангиографические показания включают гемодинамически значимые поражения в сосудах, обслуживающих жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

Для лиц без симптомов или слабо симптоматических больных объективное свидетельство жизнеспособного миокарда с умеренной или большой площадью или от умеренной до тяжелой ишемии при неинвазивном тестировании является показанием для проведения ЧКВ. К ангиографическим показаниям относятся гемодинамически значимые поражения в сосудах, которые обслуживают жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).

Противопоказания

Клинические противопоказания для проведения чрескожного коронарного вмешательства включают в сеюя непереносимость длительной антиагрегантной терапии или наличие каких-либо значительных сопутствующих состояний, которые серьезно ограничивают продолжительность жизни пациента (это относительное противопоказание). Подход с участием интервенционных кардиологов и кардиохирургов следует использовать для лиц с диабетом и многососудистым заболеванием коронарной артерии, а также для лиц с тяжелым левосторонним основным заболеванием и высоким показателем синтаксиса.

Относительные ангиографические противопоказания включают следующее:

• Артерии менее 1,5 мм в диаметре

• Диффузно нарушенные трансплантаты подкожной вены

• Другая коронарная анатомия, не поддающаяся ЧКВ

У больных со стабильной стенокардией медикаментозная терапия рекомендуется в качестве терапии первой линии, если нет одного или нескольких из следующих показаний для катетеризации сердца и ЧКВ или коронарного шунтирования:

• Тяжелые симптомы

• Изменение тяжести симптомов

• Неудачная медицинская терапия

• Коронарная анатомия высокого риска

• Ухудшение дисфункции левого желудочка

Для больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется немедленная коронарография с ЧКВ (первичная ЧКВ).

Для больных с коронарным синдромом с без подъема сегмента ST рекомендуется ранняя инвазивная стратегия в большинстве случаев, причем следующим образом:

• Немедленно (в течение 2 часов) – Лица с рефрактерной стенокардией, рецидивирующей стенокардией после начального лечения, признаками / симптомами сердечной недостаточности, новой / ухудшающейся митральной регургитации, гемодинамической нестабильностью, устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков

• Раннее (в течение 24 часов) – ни одна из непосредственных характеристик, кроме новой депрессии сегмента ST, показателя риска GRACE> 140 или временного изменения тропонина

• Задержка инвазивного (в течение 25-72 часов) – Ни одна из непосредственных или ранних характеристик, но почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл / мин / 1,73 м ² ), фракция выброса левого желудочка<40%, рано постинфарктная стенокардия, анамнез ЧКВ в течение предшествующих 6 месяцев, до коронарного шунтирования, оценка риска GRACE 109-140

Подход, ориентированный на ишемию, рекомендуется для пациентов с низким показателем риска (TIMI 0 или 1, GRACE <109).

Оборудование

Баллонные катетеры для ЧКВ имеют следующие особенности:

• Управляемый проводник направляет баллон в артерию и позволяет перемещаться по коронарному дереву.

• Инфляция баллона сжимает и аксиально перераспределяет атероматозный налет и растягивает стенку сосуда

• Баллонный катетер также служит вспомогательным устройством для многих других интервенционных методов лечения.

Устройства для атерэктомии имеют следующие особенности:

• Эти устройства предназначены для физического удаления коронарной атеромы, кальция и избытка клеточного материала.

• Ротационная или орбитальная атерэктомия, которая основывается на истирании и пульверизации бляшек, используется главным образом для фиброзных или сильно кальцинированных поражений, которые могут быть связаны, но не пересечены или расширены баллонным катетером

• Устройства для атерэктомии могут использоваться для облегчения доставки стента при сложных поражениях

• Направленная коронарная атерэктомия была использована для удаления коронарных бляшек

• Лазерная атерэктомия в настоящее время широко не используется

• Атерэктомия обычно сопровождается расширением баллона и стентированием

Внутрикоронарные стенты имеют следующие особенности:

• Стенты различаются в зависимости от состава (например, хрома кобальта или хрома платины), конструкции, системы доставки и доставляемого лекарственного препарата.

• Стенты с лекарственным покрытием продемонстрировали значительное снижение частоты рестеноза и реваскуляризации поражений мишеней, с дальнейшим снижением с помощью стентов с лекарственным покрытием второго поколения (по сравнению с первым поколением или голометаллическими стентами)

• Стенты с лекарственным покрытием представляют собой модели второго поколения, которые элюируют эверолимус и зотаролимус

• Как стенты с биоабсорбируемым полимером, так и полностью биоразрушаемые каркасы были одобрены для лечения.

• Стенты обычно помещают после баллонной предилатации, но в отдельных поражениях коронарных артерий прямое стентирование может привести к лучшим результатам.

Другие устройства, используемые для чрескожного коронарного вмешательства, включают в себя следующее:

• Аспирация с тромбом больше не рекомендуется в качестве обычной практики у пациентов, перенесших первичную ЧКВ; два больших рандомизированных исследования не показали снижения уровня смертности от какой-либо причины или совокупности смертей от любой причины, повторной госпитализации при инфаркте миокарда или тромбозе стента.

• Дистальная эмболическая защита во время вмешательства трансплантата подкожной вены может рассматриваться, когда это технически осуществимо.

Результаты

В сфокусированном обновлении по критериям надлежащего использования, опубликованном в 2012 году,  использование коронарной реваскуляризации у пациентов с ОКС и сочетанием значимых симптомов или ишемии обычно рассматривалось положительно. Тем не менее, использование реваскуляризации для бессимптомных пациентов или пациентов с низким уровнем риска при неинвазивном тестировании и минимальной медикаментозной терапии, вероятно, было сочтено ненужным.

Выписка в тот же день после ЧКВ

В клиническом исследовании изучалась безопасность выписки в тот же день у 107 018 пациентов с низким риском 65 лет и старше, которым была проведена плановая ЧКВ в 903 местах. Только 1,25% пациентов были выписаны в тот же день, и были значительные различия между учреждениями. Пациенты, которые были выписаны в тот же день, имели более короткие процедуры с меньшим вмешательством. Примечательно, что не было никаких существенных различий между выпиской в ​​тот же день и пациентами с ночевкой в ​​отношении смертности или степени повторной госпитализации ни через 2 дня, ни через 30 дней.

Два метаанализа, в которых сравнивались выписки в тот же день после планового ЧКВ с приемом в течение ночи, включая радиальный и бедренный доступы, не выявили доказательств вреда. Выписка в тот же день кажется разумной у тщательно отобранных пациентов, перенесших в основном плановое ЧКВ.

ЧКВ против медикаментозной терапии: стабильная стенокардия

Ранние испытания продемонстрировали преимущества ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией по поводу симптоматической стенокардии при ИБС с одной и несколькими сосудами, с уменьшением симптомов, уменьшением необходимости принимать антиангинальные препараты, улучшением продолжительности физических упражнений и поддержанием показателей выживаемости, сопоставимых с показателями медицинской терапия.

 

Загрузка…

Похожие материалы:

ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — это общий термин, который охватывает широкий ряд методов, предназначенных для уменьшения стеноза коронарной артерии. 

В последние годы все более широко используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на полное или частичное восстановление коронарного кровотока. 

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — это минимальноинвазивное вмешательство, которое  выполняется через небольшой прокол в коже. 

В настоящее время чрескожные коронарные вмешательства (транслюминальная баллонная дилатация, стентирование, эксимерная лазерная ангиопластика) играют важную роль в решении двух основных задач при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца.

Во-первых, они позволяют улучшить отдалённый прогноз, предотвратить развитие инфаркта миокарда и внезапную сердечную смерть, а, во-вторых, способствуют уменьшению частоты и/или снижению интенсивности стенокардитических приступов, обусловленных ишемией миокарда.

При этом нужно понимать, что вмешательства такого типа не устраняют саму причину данного заболевания, то есть не воздействуют непосредственно на атеросклероз. Они лишь нивелируют патофизиологическое влияние гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек. При этом сам патологический процесс может прогрессировать далее, причём не только в других сегментах коронарного русла, но и в стентированном, и баллонированном участках венечной артерии.

Помимо этого, имплантация инородного тела, коим является стент, способна породить ятрогенную патологию — тромбоз имплантата, который может возникнуть и в позднем периоде.

Для снижения риска развития коронарных и церебральных осложнений, а также вероятности летального исхода у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, необходимо с особым вниманием отнестись к мерам вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

В соответствии с рекомендациями, полученными от лечащего врача при выписке из стационара, им следует увеличить свою физическую активность, учитывая полноту реваскуляризации сердечной мышцы, наличие перенесенного инфаркта миокарда либо хронической сердечной недостаточности и т.д.

Если больной без отягчающих факторов в анамнезе после полной реваскуляризации, буквально сразу после заживления места, где была произведена пункция, практически не имеет ограничений в плане физнагрузки, то лица с хронической сердечной недостаточностью или недавно перенесенным острым коронарным синдромом требуют специальной реабилитации с постепенным расширением уровня нагрузки.

В целом, пациентам после чрескожного коронарного вмешательства, как и другим больным ишемической болезнью сердца рекомендуют не менее 30-60 минут умеренной аэробной активности (быстрая ходьба, домашние дела, работа на даче и т.д.) в течение нескольких дней в неделю (лучше, конечно, ежедневно).

Согласно многолетним клиническим наблюдениям, стентирование по сравнению с баллонной дилатацией в меньшей степени сопряжено с такими осложнениями, как рестеноз и острая окклюзия сосуда. В этой связи на современном этапе оно применяется всё чаще.

Распространённое мнение о том, что стентирование коронарной артерии всегда предпочтительнее банального баллонирования, не основано на результатах рандомизированных исследований. Сведения о том, что имлантация стента обеспечивает получение лучших ангиографических и клинических результатов при меньшем количестве осложнений, имеются лишь в отношении достаточно ограниченного числа анатомических ситуаций.

В каждом отдельно взятом случае для достижения наилучшего эффекта при выборе методики следует ориентироваться на конкретно сложившуюся ситуацию.

Сравнение коронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства

Два основных способа реваскуляризации – аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В этой статье кратко обсуждается история, показания, применения и текущее состояние этих процедур реваскуляризации. Успехи достигнуты как впроведении процедуры ЧКВ, так и в хирургической реваскуляризации, и такие успехи, вероятно, продолжатся в ближайшие годы.

Разрабатываются полностью биоабсорбируемые стенты. Исследуются биоабсорбируемые стенты из магния. Преимущества биоразлагаемых полимеров заключаются в высокой способности к загрузке лекарственного средства, контролируемое длительное высвобождение лекарственного средства и полное разложение полимера в течение определенного срока, что приводит к полному высвобождению лекарственного средства в течение хорошо контролируемого временного интервала.

Испытания проходят тромборезистентные полимерные покрытия на основе биологических веществ, таких как фибрин, коллаген, гиалуроновая кислота и биологические масла. Данные полимеры служат резервуарами доставки лекарств для лекарств, ингибирующими неоинтимальную гиперплазию путем подавления активации тромбоцитов и воспалительного ответа, а также посредством ингибирования миграции и пролиферации клеток гладких мышц.

Влияние переменной дозы и кинетики высвобождения лекарств на неоинтимальную гиперплазию также исследуется. Несколько препаратов могут доставляться через определенные промежутки времени через новые стенты.

Гены-элюирующие стенты проходят экспериментальные и клинические испытания; они могут применяться отдельно или совместно с другими лекарственными элюирующими стентами и могут дополнительно уменьшать рестеноз в стенте.

Одно клиническое исследование показало, что у больных с острыми коронарными синдромами с плановой ЧКВ терапия прасугрелом была связана со значительно сниженной частотой ишемических событий, включая тромбоз стента, однако с повышенным риском сильного кровотечения, в том числесмертельное кровотечение. Общая смертность существенно не различалась между группами лечения. Другие антитромботические средства находятся на стадии разработки.

Наиболее острые коронарные синдромы вызваны разрывом нестабильных бляшек стеноза от легкой до умеренной степени (менее 50%). Стентирование таких уязвимых повреждений может привести к стабилизации и предотвращению разрыва бляшки. Аналогичным образом были достигнуты быстрые успехи в различных хирургических методах. В будущем чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование могут стать дополнительными методами реваскуляризации миокарда.

В 1953 году Уильям Мустард выполнил первый прямой хирургический доступ к коронарному кровообращению: шунтирование сонной артерии у пациента в Торонто. В 1962 году была проведена первая хирургическая процедура реваскуляризации миокарда, метод лоскутного трансплантата, для устранения обструкции коронарной артерии левого главного ствола. Впоследствии, трансплантация подкожной вены стала доминирующим подходом.

Вскоре после этого шунтирование коронарной артерии стало наиболее часто проводимой хирургической процедурой. Впоследствии были продемонстрированы преимущества использования левой внутренней грудной артерии. Лучшие показатели долгосрочной проходимости и улучшенная поздняя выживаемость были достигнуты при использовании левой внутренней грудной артерии, чем при использовании трансплантации подкожной вены.

С 1986 года левой внутренней грудной артерии используется в более чем в 90% процедур коронарного шунтирования. Реже используется правая внутренняя грудная артерия. Трансплантаты лучевой артерии имеют примерно такую ​​же 1-летнюю степень проходимости, что и трансплантация подкожной вены.

Использование этих методов как вызывает обеспокоенность по поводу возможного нарушения заживления стернотомии и инфекции, но это может быть рассмотрено, если риск не использования обоих сосудов превышает риск инфицирования 2,5% (например, если у пациента нет хороших венозных каналов) и  не достаточно для необходимого количества обходных участков приземления). Большинство операций коронарного шунтирования заключаются в размещении одного или нескольких трансплантатов подкожной вены в дополнение к использованию левой внутренней грудной артерии.

Показания

Показания к назначению делятся на три класса.

Показания класса I следующие:

• Болезнь левой основной коронарной артерии с сужением на 50% или более

• Анатомически эквивалентный болезни левой основной коронарной артерии с 70% или более сужением как в проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии, так и в левой периферической артерии

• Ишемическая болезнь трех сосудов (ИБС), особенно в условиях нарушения фракции выброса левого желудочка

Показания класса II следующие:

• Проксимальный стеноз коронарной артерии

• Однососудистая или двухсосудистая ишемическая болезнь сердца, которая не затрагивает проксимальную коронарную артерию, если существует риск умеренной зоны жизнеспособного миокарда

Показания класса III следующие:

• Ишемическая болезнь сердца с одним или двумя сосудами, которая не включает проксимальную коронарную артерию

• Однососудистая или двухсосудистая ИБС, в которой не задействована проксимальная коронарная артерия только с небольшой областью жизнеспособного миокарда

Ожидаемая польза от операции должна быть сопоставлена ​​с осложнениями и смертностью. Совершенствование оперативных методов и технологий позволило хирургическое лечение более сложных случаев.

Ранние исследования, сравнивающие АКШ с коронарным вмешательством при многососудистом заболевании, показали, что две стратегии имели одинаковую смертность, но существует повышенная потребность в повторных процедурах в ангиопластике и голых металлических стентах. Отдельные исследования продемонстрировали улучшение смертности в диабетических подгруппах, которые подвергаются хирургической реваскуляризации, несмотря на то, что эти результаты не были универсальными.

До широкого использования стентов с лекарственным покрытием основные преимущества коронарного вмешательства по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством включали более низкую частоту повторных процедур, больший успех при хронически закупоренных коронарных артериях и защиту всего сосуда, ближайшего к дистальному анастомозу. трансплантат молочной железы. Основным недостатком коронарного шунтирования является более высокий уровень авансовых рисков и осложнений.

Стенты с лекарственным покрытием имеют улучшенные результаты ЧКВ, особенно в отношении повторной реваскуляризации, и есть надежда, что уменьшение рестеноза с помощью стентов с лекарственным покрытием уменьшит необходимость повторных процедур у пациентов с многососудистым заболеванием, которое лечилось ЧКВ.

Минимально инвазивное шунтирование коронарной артерии

Достижения в коронарном шунтировании позволили хирургам избежать необходимости выполнять срединную стернотомию, тем самым уменьшая боль и респираторные осложнения и предотвращая большой рубец, связанный с этим разрезом. Минимально инвазивная АКШ включает в себя хирургические методы, которые позволяют получить доступ к сердцу через небольшие торакотомические разрезы с помощью эндоскопической роботизированной хирургии с использованием компьютерной системы телеманипуляции.

Чрезкожное коронарное вмешательство

В 1977 году Андреас Грюнциг выполнил первую коронарную ангиопластику как нехирургический метод реваскуляризации коронарной артерии. Первоначально ангиопластика проводилась только у стабильных пациентов с единственным дискретным, некальцифицированным, проксимальным, концентрическим поражением в одном сосуде; В настоящее время такие больные составляют меньшинство пациентов, перенесших ЧКВ.

Баллонная ангиопластика и коронарное стентирование являются опорой ЧКВ. Другие технологии включают устройства, которые удаляют зубной налет (атерэктомия), устройства, которые удаляют сгустки из сосудов (тромбэктомия), и устройства, которые захватывают и удаляют эмболический мусор (защита от эмболии).

Показания к применению

Показания класса I для проведения ЧКВ следующие:

• Больным со стенокардией II-IV класса или острым коронарным синдромом с одним или несколькими значительными поражениями в одной или нескольких коронарных артериях, подходящих для ЧКВ

• Больным с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые могут подвергнуться ангиопластике инфарктной артерии в течение 12 часов после появления симптомов, или пациенты с рецидивирующей ишемией или инфарктом (спасение ЧКВ)

• Лицам старше 75 лет, у которых развивается кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

• Пациентам с ранней ишемией (как правило, в течение 30 дней) после АКШ

Показания класса II для ЧКВ следующие:

• Лицам с очаговыми поражениями подкожной вены или множественным стенозом, которые плохо подходят для повторной операции

• Наличие одного или нескольких очагов с уменьшенной вероятностью успеха или сосуда или сосудов, представляющих менее чем умеренную область жизнеспособного миокарда

• Больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым противопоказана тромболитическая терапия

• Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые испытывают кардиогенный шок или гемодинамическую нестабильность после тромболизиса

• Лицам с ишемией, возникающей в течение 1-3 лет после операции и сохраняющей функцию левого желудочка с дискретными поражениями в трансплантатах трансплантата

• Пациентам с инвалидизирующей стенокардией, вторичной по отношению к новому заболеванию в нативном коронарном кровообращении

Показания класса III для ЧКВ следующие:

• Лицам без признаков повреждения миокарда или ишемии при объективном тестировании, которые не прошли испытания медикаментозной терапии, имеют небольшое количество спасаемого миокарда или которые имеют высокий риск процедурного успеха, заболеваемости или смертности

• Больным с незначительным коронарным стенозом

• Пациентам со значительным заболеванием левой основной коронарной артерии, которые являются кандидатами на шунтирование коронарной артерии

• Больным, которые выбирают выборочную ЧКВ не связанной с инфарктом артерии во время инфаркта миокарда (ИМ)

• Лицам без признаков ишемии миокарда после 12 часов инфаркта миокарда или обычной ЧКВ артерии после тромболитической терапии

• Лицам с полной окклюзией венозного трансплантата

Большое многоцентровое групповое исследование, оценивающее данные пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших плановые процедуры ЧКВ, позволяет предположить, что выписка в тот же день может быть возможна для отдельных пациентов с клиническими признаками низкого риска заболеваемости, успешными процедурами без длительного постпроцедурного применения парентеральных антитромботических агентов, и адекватная социальная поддержка.

Баллонная ангиопластика

Первоначальная методика баллонной ангиопластики заключалась в продвижении катетера с баллонным наконечником в зону коронарного сужения, надувании баллона и последующем удалении катетера после дефляции. Баллонная ангиопластика может понизить тяжесть коронарного стеноза, улучшить коронарный кровоток и уменьшить или устранить объективные и субъективные проявления ишемии. Для усовершенствования методик ЧКВ продолжают разрабатываться лекарства и устройства, которые заменяют баллонный катетер или служат в качестве дополнения к нему.

Механизм действия баллонной ангиопластики включает три этапа: перелом бляшки, сжатие бляшки и растяжение стенки сосуда. Это приводит к расширению внешнего просвета сосуда и перераспределению осевого налета по всей длине сосуда.

Коронарное стентирование

Коронарные стенты представляют собой металлические каркасы, которые развернуты в пределах пораженного сегмента коронарной артерии для поддержания широкой просветной проходимости. Они были разработаны как постоянные эндолюминальные протезы, которые могли бы герметизировать диссекции, создавать предсказуемо большой начальный просвет и предотвращать раннюю отдачу и позднее ремоделирование сосудов, чтобы улучшить как ранние, так и поздние результаты баллонной ангиопластики.

что это такое, показания к проведению и осложнения

ЧКВ облегчает состояние больного при многих сердечных патологиях, значительно улучшает качество его жизни. Но при этом имеет ряд противопоказаний. Давайте разберемся, когда проводится эта процедура и каковы ее риски.

ЧКВ: что это такое?

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является общим термином, который предполагает ряд мероприятий, направленных на расширение стенок коронарной артерии. Рассмотрим подробнее, что это такое.

Улучшение кровотока осуществляется такими методами:

• транслюминальной баллонной дилатацией;
• стентированием;
• эксимерной лазерной ангиопластикой.

Понятие ЧКВ

Суть заключается во введении расширяющего полого имплантата в артерию и продвижении его к коронарной артерии. Благодаря процедуре расширяется просвет, к сердцу поступает больше крови, и сердечная мышца не так сильно нуждается в кислороде.

Процедура осуществляется при проникновении в артерию. Имплантат вводится в плечо, тазобедренный сустав, а далее продвигается к аорте сердца.

ЧКВ в кардиологии решает две основные задачи:

• улучшает отдаленный прогноз, препятствует наступлению инфаркта миокарда и наступлению летального исхода;
• снижает до минимума частоту приступов стенокардии, которые возникают из-за ишемии миокарда.

К сожалению, процедура не лечит. Она лишь облегчает состояние больного, нивелируя патофизиологическое влияние гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек. В дальнейшем патологические процессы могут продолжать прогрессировать, в том числе и в месте установки баллона. Со временем может возникнуть тромбоз имплантата.

Показания к проведению операции

ЧКВ осуществляется в экстренных ситуациях и зависит от степени поражения сосудов. При этом учитываются все риски. Вмешательство осуществляется при прогрессирующей ишемии и инфаркте миокарда, после проведения шунтирования сердца. При этом учитывается степень поражения сосудов:

• Для больных с инфарктом миокарда важное значение имеет, сколько времени прошло с момента его начала. Преимущественно операция осуществляется через шесть часов, когда сосуды еще не повреждены и риски для вмешательства минимальные. Но в отдельных случаях вмешательство проводится и через 12 часов. Все зависит от состояния больного, степени повреждения сердца и сосудов.
• При системной артериальной гипертензии учитывается возраст пациента. Наибольшие риски возможны, если больному более 75 лет. При слабости ST-сегмента операция также противопоказана, так как опасность превышает пользу вмешательства.
• Небольшими считаются риски при умеренной стенокардии, если лекарственные мероприятия не оказывают должного эффекта. ЧКВ проводят разным группам больных, независимо от пола и возраста.

После осуществления процедуры больному рекомендуются физические нагрузки протяженностью в 30-60 минут. Это могут быть занятия спортом, хлопоты по дому, походы в магазины. Несложные физические нагрузки способствуют более быстрой адаптации к нормальной жизни, улучшают работу сердца.

Противопоказания

Полностью противопоказано проводить ЧКВ в таких случаях:

• при недостаточно эффективном предыдущем кардиохирургическом вмешательстве;
• при выраженной обструкции основного ствола левой венечной артерии без проходимого обходного шунта в переднюю левую нисходящую или огибающую ветвь.

Относительными противопоказаниями являются:

• коагулопатия;
• состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией;
• диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов;
• поражение единственного крупного сосуда, питающего весь миокард;
• тотальная окклюзия венечной артерии.

Риски вмешательства

Риски ЧКВ оцениваются, исходя из ряда обстоятельств:

• объема пораженного миокарда;
• морфологических особенностей поражения коронарной артерии;
• функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
• наличия дисфункции почек;
• коморбидной патологии.

Определение коморбидности

Введение имплантата сопряжено с остановкой движения крови по сосудам на некоторое время. Насколько способен миокард перенести временную окклюзию, зависит от площади жизнеспособных тканей, которые обслуживает оперируемый сосуд.

В этом случае возникают риски окклюзии большой боковой ветви, дистальной эмболии, перфорации или отсутствия восстановления кровотока. В свою очередь, они ожидаемо приводят к значительному ухудшению здоровья больного.

Осуществление ЧКВ значительно снижает необходимость срочного шунтирования сердца. Однако тут большое значение имеет проходимость коронарных сосудов. Риск снижения возможной окклюзии удается снизить методом предварительной реканализации, после чего устанавливается имплантат.

После проведения вмешательства возможны осложнения:

• Тромбоз – возникает в любой момент. При острой стадии – в период введения имплантата; при подострой – через месяц после операции; при поздней стадии – по прошествии нескольких месяцев. Причиной может стать неправильное положение имплантата, перерыв двойной антикоагулянтной терапии или оба фактора одновременно.
• Рестеноз – происходит полное или частичное отложение коллагена. Это может привести к полной закупорке сосуда. Патология проявляется спустя несколько недель после операции.

Рисками наступления летального исхода и ИМ является введение имплантата в шунтированную артерию. При износе шунта проходимость через артерии снижается, что является предпосылкой для проведения чрескожного коронарного вмешательства. Однако при непроходимости артерий риски наступления полной окклюзии выше, чем показания к осуществлению процедуры.

Прежде чем делать ЧКВ, врачи оценивают все риски и шансы на удачное его проведение. Необходимо учитывать степень поражения органов, через которые проходят артерии, а также ряд других факторов.

Нередко успешность мероприятия зависит от метода ЧКВ. В некоторых случаях стентирование дает меньшие риски, чем баллонирование артерии.

Таким образом, чрескожное коронарное вмешательство поможет в экстренных случаях спасти пациенту жизнь, не дожидаясь эффекта от длительной терапии. Решение о выполнении ЧКВ принимается в каждом случае с учетом возможных рисков для конкретного пациента.

Смотрите также:

Поставьте оценку статье!

(1 голосов, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка…

Поделитесь в сетях!

Эксперт проекта (терапевт, ревматолог )

Образование:

• 2009 — 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
• 2014 — 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
• 2017 — наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией.

У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.

Читайте дальше:

Чрескожные коронарные вмешательства: виды, показания

Чрескожные коронарные вмешательства (4KB) включают чрескожную внутрисосудиоую коронарную ангиопластику (ЧВКА) со стентированием или без него.

.

Основные показания — стенокардия (стабильная и нестабильная), ишемия миокарда и острый ИМ (преимущественно у больных с развивающимся или развившимся кардиогенным шоком). Первичная ЧВКА и установка стента в течение 90 мин от развития болевого синдрома является оптимальным способом лечения трансмурального ИМ с элевацией сегмента ST. Селективные 4KB можно применять в постинфарктном периоде в случае появления ранней или провоцируемой стенокардии до выписки больного из стационара, а также при стенокардии в случае неэффективности медикаментозной терапии. Чрескожную внутрисосудистую ангиопластику (ЧВА) используют для лечения заболеваний периферических артерий.

Техника

ЧВКА выполняют чрескожным доступом через бедренную, лучевую или плечевую артерию. Проводниковый катетер вводят в крупную периферическую артерию и продвигают до достижения устьев венечных артерий. Баллонный катетер проводят под контролем рентгеноскопии или внутрисосудистого ультрасонографии к месту стеноза, затем раздувают с целью раздавливания атеросклеротической бляшки и расширения просвета артерии. После выполнения процедуры повторяют ангиографию, чтобы зафиксировать изменения. При необходимости вмешательство выполняют на двух или трех сосудах.

Стентирование

Стентирование наиболее эффективно в следующих случаях:

• при наличии коротких участков поражения артерий, в неизмененных сосудах крупного калибра, в которых до этого не проводили ЧВКА;
• при появлении локальных сужений в венозных трансплантатах;
• при лечении выраженных стенозов с помощью ЧВКА.

Эффективность стентирования при лечении острого ИМ, поражения устья и ствола левой венечной артерии, распространенной множественной окклюзии сосудов, а также локализации поражений в местах бифуркации артерий продолжает исследоваться.

Разновидности стентов

Голометаллические стенты (ГМС) сделаны из сплава никеля и титана. Стенты с лекарственным покрытием (СЛП) содержат вещества (например, сиролимус, паклитаксел), ограничивающие разрастание неоинтимы для снижения риска рестеноза. При интракоронарной брахитерапии перед стентированием место стеноза облучают радиоактивным веществом (маленькие капсулы, закрепленные на нейлоновой нити, вводят в сосуд на определенное время (например, 30 мин). Данная процедура снижает риск ранних рестенозов, однако на сегодняшний день неясно, повышает ли она риск поздних рестенозов; исследования в этом отношении продолжаются. Стенты с радиоактивным покрытием не доказали своей эффективности в уменьшении количества рестенозов.

Антикоагулянтная терапия

Во время ангиопластики и после нее применяют различные антикоагулянтные режимы, направленные на уменьшение риска тромбоза в месте баллонной дилатации. Кпопидогрел и ингибиторы llb/llla гликопротеиновых рецепторов служат стандартом лечения больных с нестабильным течением ИМ без подъема сегмента ST. Клопидогрел (часто в сочетании с ацетилсалициловой кислотой) назначают на 9-12 мес после 4KB. Риск развития спазма венечных артерий уменьшают также нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями считают:

• недостаточно эффективное предыдущее кардиохирургическое вмешательство,
• а также выраженную обструкцию основного ствола левой венечной артерии без проходимого обходного шунта в переднюю левую нисходящую или огибающую ветвь.

К относительным противопоказаниям относятся:

• коагулопатии,
• состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией,
• диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов, поражение единственного крупного сосуда, преимущественно питающего весь миокард,
• тотальная окклюзия венечной артерии,
• и стенозирование <50%,

Осложнения

Основными осложнениями баллонной ангиопластики и стентирования являются:

• Тромбоз.
• Рестеноз.

Тромбоз вызывает полное прекращение кровотока и может возникнуть в любое время -остро (непосредственно во время или после процедуры), подостро (в течение 30 дней) или поздно (>30 дней). Тромбоз стента может быть обусловлен его неправильным положением, перерывом двойной антикоагулянтной терапии (например, в связи с проведением операций других органов) или сочетанием этих факторов.

Причиной рестеноза, как правило, является отложение коллагена, поэтому это осложнение встречается спустя несколько недель после процедуры или позже; рестеноз может вызывать частичное или, реже, полное перекрытие просвета сосуда.

Риск развития острого тромбоза при баллонной ангиопластике составляет от 5 до 10%, подострого рестеноза — около 5%, а общая частота всех случаев рестеноза достигает 30-40%. Использование стентов почти полностью предотвращает необходимость экстренного шунтирования коронарных артерий после 4KB. При установке стентов частота острого и подострого тромбоза составляет <1%. Использование ГМС сопровождается снижением частоты позднего рестеноза от 20 до 30%. СЛП уменьшают риск позднего рестеноза до 5-10%. Однако применение СЛП повышает риск позднего тромбоза стента приблизительно на 0,6% в год в течение 3 лет.

Другие осложнения, помимо рестеноза, идентичны таковым при коронарографии, хотя риск смертельного исхода, ИМ и инсульта выше. Из всехангиографических процедур 4KB характеризуются наивысшим риском контрастной нефропатии; этот риск может быть снижен предварительной гидратацией пациента и, возможно, применением неионизированных контрастных препаратов, ацетилцистеина или гемофильтрации у пациентов с почечной недостаточностью. Стентирование, в дополнение к вышеизложенному, осложняется вторичными кровотечениями из-за агрессивной антикоагулянтной терапии, окклюзией боковых ветвей коронарной артерии, в которую устанавливается стент, эмболизацией системных артерий нефиксированным стентом.

9.10. Чкв Первичное чкв

ЧКВ – эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной КА при ИМпST. Если реперфузионная терапия начинается с него, ЧКВ называется первичной. Первичное ЧКВ при ИМпSТ имеет ряд преимуществ перед ТЛТ. Она обеспечивает более частое (до 90-95%) и более полное, чем ТЛТ, восстановление кровотока по окклюзированной КА. При ЧКВсущественно реже наблюдаются геморрагические осложнения. Наконец, ЧКВможет быть использовано во многих случаях, когда имеются противопоказания к ТЛТ. Как следствие, первичное ЧКВ в опытных руках (не менее 200 случаев ЧКВ в учреждениив год, из которых не менее 36 первичные ЧКВ личный опыт оператора – не менее 50плановых и 11 первичных процедур ЧКВ в год) дает достоверно лучший результат, чем ТЛТ. Особенно очевидны преимущества первичного ЧКВ в случаях осложненного течения ИМпST (например, на фоне острой СН), а также в тех случаях, когда реперфузионная терапия начинается с существенной задержкой после начала заболевания (позже 3 ч). Первичное ЧКВ – метод выбора в диагностически сомнительных случаях.Если больной, которому показано ЧКВ, доставлен в стационар, в котором это вмешательство не проводится, его следует срочно перевести в учреждение, где ЧКВ может быть осуществлено, при условии, что транспортировка не приведет к неприемлемой потере времени. Отсутствие хирургической поддержки не является абсолютным противопоказанием к первичному ЧКВили настоятельным показанием к переводу больного в стационар, где такая поддержка есть. Существенный минус ЧКВ – методическая сложность, требующая дорогостоящего оборудования, а также бригады опытных операторов. Такое лечение невозможно на догоспитальном этапе.

Оптимальный результат достигается, если от первого контакта с медицинским работником до начала ЧКВ (первого раздувания баллона или введения проводника в просвет окклюзированнойКА) проходит не более 90 мин.

Естественно, что ТЛТ терапия может быть начата существенно раньше, чем ЧКВ. Какова допустимая разница, чтобы потенциальные преимущества ЧКВ были оправданы? Длительность этого «окна» точно не определена и зависит от многих факторов, начиная от сроков заболевания, возраста больного и заканчивая квалификацией дежурного персонала рентгенэндоваскулярной лаборатории. В среднем первичное ЧКВ рекомендуется предпочесть ТЛТ, если от первого контакта с медперсоналом до начала ЧКВ пройдет не более 120 минут, а в ранние сроки ИМпST (в первые 2 часа от начала симптомов) – не более 90 минут при условии, что под угрозой гибели находится большой объем жизнеспособного миокарда (Приложение 7).

Как и ТЛТ, проведение первичное ЧКВ показано в первые 12 ч заболевания. В ряде случаев при сохраняющейся ишемии миокарда, остром застое в малом круге кровообращения, шоке, электрической нестабильности оправдана попытка ЧКВ и позже. Первичнае ЧКВ у больных с тяжелыми осложнениями ИМпST (кардиогенный шок, отек легких, электрическая нестабильность) может быть более успешной, если проводится на фоне вспомогательного кровообращения (например, внутриаортальной баллонной контрпульсации).

В большинствеслучаев при первичном ЧКВвыполняют стентирование сосудов.

Первичное ЧКВ. Некоторые технические аспекты.

Предпочтение отдается стентам с антипролиферативным покрытием, особенно у больных с СД. При использовании современных стентов такого типа риск их тромбоза таков же, как и у «непокрытых» при условии поддерживающей двойной антитромбоцитарной терапии в последующие 12 месяцев.

В неосложненных случаях рекомендуется ограничиться вмешательством только на том сосуде, поражение которого обусловило развитие ИМ, даже если при КАГ обнаруживается многососудистое поражение, в том числе с подходящими для ЧКВгемодинамически значимыми стенозами. Однако, если у больного течение заболевания осложнилось шоком и обнаруживаются критические (≥90% диаметра) или другие, представляющие по мнению оператора непосредственную опасность стенозы в других ветвях, многососудистое вмешательство оправдано. Оно необходимо и у больных, у которых после пластики «виновного» сосуда сохраняются очевидные признаки ишемии.

Первичное ЧКВ, как правило, происходит на фоне многокомпонентной антитромботической терапии. Поэтому вероятность геморрагических осложнений существенно больше, чем при плановом ЧКВ у больных с хронической ИБС. Отсюда преимущества использования доступа через лучевую артерию перед стандартным бедренным.

Мнения о целесообразности аспирации тромба при первичном ЧКВ неоднозначны и во многом остаются на решение оператора. При прочих равных условиях преимущество на стороне ручных методов.

Применение вспомогательного кровообращения(в частности, контрпульсации) в неосложненных случаяхмалооправданно, но оно может оказаться полезным, если ЧКВ проводится на фоне осложнений (острая сердечная недостаточность, тяжелая ишемия миокарда) или в сложных случаях поражения общего ствола ЛКА.

Антитромботическая терапия при первичном ЧКВ

Первичное ЧКВ проводится на фоне двойной антиагрегантной терапии (АСК в сочетании с одним из блокаторов P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов к аденозиндифосфату). Доза АСК, которую следует разжевать во рту, 250 мг; поддерживающая доза 75-100 мг 1 раз/сут. Если больной не может получить препарат через рот, его можно ввести внутривенно.

Наилучшие результаты при первичном ЧКВполучены при использовании в качестве второго антиагреганта тикагрелора или прасугрела. Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг 2 раза/сут) оказался более эффективным, чем клопидогрел, и практически столь же безопасным в плане кровотечений. Важное преимущество тикагрелора – быстрое начало антиагрегантного эффекта и отсутствие толерантности к препарату. Тикагрелор может вызывать преходящее ощущение одышки и малосимптомную брадикардию, которая обычно исчезает в течение недели. Эффективность тикагрелора в группе больных, обращавших внимание на одышку, связанную с его приемом, не отличалась от таковой в группе вцелом (в частности, по снижению смертности). Тикагрелор не следует применять у перенесших геморрагический инсульт или больного с заметным поражением печени.

Опыт использования прасугрела в России пока невелик. Его нагрузочная доза составляет 60 мг, поддерживающая 10 мг 1 раз/сут. В сравнительном исследовании с клопидогрелом при первичном ЧКВ у больных ИМпST он оказался более эффективным и при этом мало возрастал риск серьезных кровотечений. Прасугрел противопоказан у лиц с нарушением мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атакой в анамнезе. Его не рекомендуют применять у лиц ≥75 лет и старше, при малой МТ (<60 кг). Прасугрел применяют после предварительной КАГ (чтобы не помешать проведению операции КШ, если онаокажется необходимым!) и только при коронарном стентировании.

Если по каким-то причинам не используются эти два препарата, к АСКдобавляют клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг и поддерживающей 75 мг 1 раз/сут. После коронарного стентирования в ближайшие 7 дней оправдано применение клопидогрела в дозе 150 мг/сут, если нет высокого риска кровотечений.

При решении о назначении двойной антитромбоцитарной терапии, ее продолжительности и дозировке препаратов следует учитывать риск кровотечений (см. Приложение 11).

Роль блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абсиксимаб, монафрам^®5, эптифибатид) на фоне двойной антитромбоцитарной терапии снизилась. Однако они остаются востребованными при первичном ЧКВ в случае возникновения тромботических осложнений или высокого, по мнению оператора, риска их развития или когда нет уверенности, что к началу проведения ЧКВ удастся добиться нужного антиагрегантного действия с помощью препаратов для приема внутрь.

При ИМпST наиболее велик опыт применения абсиксимаба в комбинации с АСК и НФГ. Если по каким-то причинам больной заранее не получил один из блокаторовP2Y₁₂ рецепторов к анденозиндифосфату, и к началу ЧКВих действие не успевает проявиться, возникают дополнительные основания к применению абсиксимаба, который вводится в/в болюсом 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин). Введение следует начать за 10-60 мин до процедуры, продолжать во время нее и в последующие 12 ч.

Сравнение результатов первичном ЧКВ при ИМпST под защитой трех групп антиагрегантов в сочетании НФГ с результатами того же лечения, но без абсиксимаба, не проводилось. Монофрам® обладает тем же механизмом действия, что и абсиксимаб, однако имеет больший период полувыведения и поэтому может вводиться в виде однократного болюса 0,25 мг/кг МТ.

Сопутствующая антикоагулянтная терапия представлена НФГ, НМГ (эноксапарин) и бивалирудином. Если первичноеЧКВ проводится на фонефондапаринукса, необходимо добавление НФГ в стандартной дозировке из-за повышенного риска тромбоза стента и подводящих коммуникаций.

НФГ используется в стандартной для ЧКв дозировке (в/в, первый болюс 70-100 МЕ/кг или 50-60 МЕ/кг, если предполагается использование блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов).

Эноксапарин вводится внутривенно (0,5 мг/кг).

Препарат выбора для антикоагулянтной поддержки ЧКВ – бивалирудин, в первую очередь за счет уменьшения риска кровотечений (по сравнению с комбинацией НФГс блокатором IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов). Догоспитальное введение НФГ не является препятствием для использования бивалирудина.Бивалирудин вводится по схеме «болюс+инфузия» (болюс – 0,75 мг/кг, инфузия со скоростью 1,75 мг/кг/час). Продолжительность инфузии в неосложненных случаях – до окончания ЧКВ. Дозу препарата следует уменьшить при сниженной функции почек.

Терапию антикоагулянтами в неосложненных случаях рекомендуют прекращать сразу после окончания ЧКВ.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — Лучшие методы лечения и профилактики инфаркта миокарда — Светлана Владимировна Лаптева — rutlib5.com

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

ЧКВ – это общий термин, который охватывает широкий ряд методов, предназначенных для уменьшения стеноза (сужения) коронарных артерий.

В настоящее время ЧКВ включает несколько видов операций: транслюминальная баллонная дилатация, стентирование, эксимерная лазерная ангиопластика. Эти вмешательства не устраняют саму причину заболевания, то есть не воздействуют на атеросклероз. Они лишь уменьшают патофизиологическое влияние атеросклеротических бляшек. При этом сам патологический процесс может прогрессировать далее, причем не только в других участках коронарного русла, но и в оперированных – стентированном и баллонированном участках коронарных артерий. Помимо этого имплантация инородного тела (стента) способна породить новую патологию – тромбоз имплантанта, который может возникнуть в позднем периоде. При этом коронарная ангиопластика играет важную роль в решении двух основных задач: позволяет улучшить отдаленный прогноз болезни и предотвратить повторный инфаркт, способствует снижению и уменьшению частоты стенокардических приступов. В настоящее время ЧКВ – рекомендуемый метод восстановления кровообращения при условии своевременного его выполнения опытным специалистом. Доставка пациента с инфарктом миокарда бригадой скорой помощи в больницу, где можно провести ЧКВ, стратегически важна, причем период от первого обращения за медицинской помощью до прибытия в больницу должен составить не более 90 минут. Пациентам в больнице, в которой невозможно выполнение ЧКВ, проводят фибринолитическую терапию в течение 30 минут с возможностью последующего проведения ЧКВ в специализированных учреждениях. ЧКВ при инфаркте миокарда может проводиться как:

• первичное вмешательство;

• вмешательство в сочетании с фармакологическим тромболизисом;

• вмешательство при неэффективности тромболитической терапии.

Первичное вмешательство на коронарной артерии (ангиопластика или стентирование) без тромболитической терапии является методом выбора, если операция по восстановлению коронарого кровотока может быть выполнена в течение 90 минут после обращения в специализированный центр, где имеется высококвалифицированный персонал с большим опытом вмешательств на коронарных артериях. Первичное ЧКВ обеспечивает эффективное восстановление сосуда и позволяет избежать риска кровотечений, характерных для тромболитической терапии, снижает частоту повторных закупорок сосудов (реокклюзии), улучшает остаточ