Моисеенко Сергей Васильевич

Врач / Интервенционный кардиолог

Если Вам был поставлен диагноз брадикардии, Ваш врач может назначить Вам кардиостимулятор для облегчения симптомов брадикардии. Термин “брадикардия” означает, что естественный ритм Вашего сердца стал патологически медленным (менее 60 ударов в минуту) или нерегулярным. По этой причине, Ваше сердце не может удовлетворять потребности Вашего организма, что приводит к появлению таких симптомов, как головокружение, сильная слабость, одышка или обмороки. Может оказаться, что синусовый узел, естественный водитель ритма Вашего сердца, посылает свои электрические импульсы слишком редко (синдром слабости синусового узла). Или, электрические импульсы могут блокироваться на своем пути в сердечной мышце (блокада проведения). Вследствие этого, сердечный ритм становится слишком редким или нестабильным.
Любая из этих двух форм брадикардии может быть следствием заболевания сердца, его повреждения из-за сердечного приступа, операции на сердце или дегенерации в процессе старения. Точная причина может быть неизвестной.
Какова бы ни была причина брадикардии с наличием симптомов, кардиостимулятор способен поддерживать сердечный ритм на уровне, который позволит Вам продолжать жить нормальной жизнью.

Фибрилляции Предсердий — Лечение Мерцательной Аритмии

Отделение кардиологии клиники Ихилов занимается диагностикой, лечением и мониторингом пациентов с фибрилляцией предсердий — мерцательной аритмией верхних отделов сердца.

Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий

Лечение мерцательной аритмии в Израиле варьируется в зависимости от типа фибрилляции предсердий. При наличии нескольких факторов риска пациентов с фибрилляцией предсердий лечат лекарственными препаратами или антикоагулянтами (типа варфарин) для восстановления синусового ритма и профилактики инсульта.

Медикаментозное лечение для замедления частоты сердечных сокращений и частоты ритма, при котором применяются бета-блокаторы и кальциевые блокаторы. 

Пациентам, которые постоянно страдают от фибрилляции предсердий, несмотря на лечение, с целью восстановления и поддержания синусового ритма можно сделать радиочастотную абляцию сердца.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

К хирургическим методам лечения фибрилляции предсердий относятся: 

• «Лабиринт» — хирургическая операция, при которой на нескольких участках предсердий наносят разрезы. Операция проводится под общим наркозом на открытом сердце. 
• «Коридорный» – хирургическая операция, при которой левое и правое предсердия изолируют от межпредсердной перегородки. Операция также проводится под общим наркозом. 
• Метод радиочастотной катетерной деструкции (абляции) – проводится в особо тяжелых случаях фибрилляции предсердий. Абляция является самым перспективным современный малоинвазивный методом лечения мерцательной аритмии, нейтрализующим крошечные области сердечной ткани, которые создают аномальные электрические сигналы, вызывающие фибрилляцию предсердий.

Абляция –  это прижигание очага мерцательной аритмии внутри полости сердца, которая проводится с помощью компьютерной системы навигации, управляющей специальным гибким катетером. Составляется карта электрической активности сердца, на которой указываются точки (очаги), вызывающие фибрилляцию предсердий. Катетер вводится через вену в паху или на шее. Вся процедура длится около 3 часов.

Фокальный, круговой, нодальный (узловой) методы радиочастотной катетерной абляции применяются для эффективного лечения фибрилляции предсердий. Это безболезненные, малотравматичные методы восстановления правильного ритма сердца при мерцательных аритмиях.

В Израиле с целью контроля ритма сердца в некоторых случаях в желудочки сердца устанавливается кардиостимулятор, способствующий созданию нормальный сердечный ритма.

Обратиться в отдел медицинского туризма больницы Ихилов можно несколькими способами: отправив заявку на почту [email protected] или оставить заявку на официальном сайте больницы Ихилов. После получения заявки врачи больницы проведут ревизию результатов диагностических исследований, проведенных на родине, и в течении 24, максимум 48 часов, дадут ответ, можем ли мы помочь пациенту в условиях пандемии и предоставят предварительный прайс-лист, чтобы заранее понимать стоимость обследования/лечения.

Это позволяет избежать ненужных проверок по приезде, а также существенно экономит время и деньги пациента, прибывшего на лечение.

DOAC теперь рекомендуются вместо варфарина для предотвращения образования тромбов у людей с фибрилляцией предсердий

На протяжении десятилетий варфарин (кумадин) был стандартным антикоагулянтом, используемым для предотвращения образования тромбов, которые могут привести к инсульту, у людей с фибрилляцией предсердий (afib). Прямые пероральные антикоагулянты (DOAC), иногда называемые новыми пероральными антикоагулянтами (NOAC), представляют собой новый тип антикоагулянтов, появившихся на рынке в 2010 году.

В 2019 году Американская кардиологическая ассоциация / Американский колледж кардиологии / Общество сердечного ритма (AHA / ACC / HRS) обновили свои рекомендации по AFIB, настоятельно рекомендуя использовать DOAC вместо варфарина у людей с AFB.

Варфарин эффективен, но имеет недостатки

Afib — это состояние, при котором дрожат верхние камеры сердца (предсердия), и кровь не течет должным образом. Это может привести к образованию тромбов, которые могут попасть в мозг и вызвать инсульт. Антикоагулянты, которые также называют разжижителями крови, хотя на самом деле они не разжижают кровь, затрудняют свертывание крови и помогают предотвратить рост существующих сгустков.

Варфарин был введен в клиническую практику для предотвращения образования тромбов, связанных с афибриллятором, в 1950-х годах и оказался очень эффективным средством лечения.К сожалению, это требует тщательного контроля с помощью анализов крови, чтобы убедиться, что кровь не свертывается слишком быстро или слишком медленно.

Поддерживать разжижение крови в правильном диапазоне может быть очень сложно, потому что варфарин взаимодействует со многими продуктами питания и лекарствами. Кроме того, до 25% населения рождаются с генетическими особенностями, которые чрезвычайно затрудняют поддержание разжижения крови в терапевтическом диапазоне варфарина.

DOAC более эффективны и менее привередливы, чем варфарин

В течение десятилетий прилагались интенсивные усилия по разработке альтернатив варфарину.В результате, начиная с 2010 года, FDA одобрило четыре DOAC для предотвращения образования тромбов при фибрилляции предсердий: апиксабан (Eliquis), дабигатран (Pradaxa), эдоксабан (Savaysa) и ривароксабан (Xarelto).

Использование DOAC по сравнению с варфарином было тщательно изучено, и теперь у нас есть многолетний опыт использования этих препаратов. DOAC не имеют побочных эффектов и не требуют контроля анализа крови. Доказано, что они так же эффективны, как варфарин, для предотвращения образования сгустков, а в некоторых случаях оказались немного лучше, чем варфарин.

DOAC с меньшей вероятностью вызывают опасное для жизни кровотечение

Основным осложнением приема любых антикоагулянтов является кровотечение. Этот риск присутствует как с варфарином, так и с DOAC. Однако было показано, что риск самой опасной для жизни формы кровотечения — кровотечения в мозг — при применении DOAC примерно на 50% ниже, чем при применении варфарина.

Одна серьезная проблема, которую я часто слышу от пациентов и врачей, заключается в том, что разжижающий кровь эффект DOAC необратим.К счастью, теперь у нас есть противоядия от всех DOAC. (Антикоагулянтные эффекты варфарина легко отменяются витамином К.)

Кроме того, DOAC обладают более быстрым и предсказуемым эффектом, чем мы наблюдаем с варфарином. DOAC разжижают кровь в течение дня; после прекращения антикоагулянтный эффект проходит довольно быстро, в течение 24-48 часов. Варфарин может разжижать кровь в нужном диапазоне от нескольких дней до недель, и, по крайней мере, за 3-5 дней до того, как кровь перестанет разжижаться после прекращения приема варфарина.

теперь рассматривается как лучший вариант для большинства людей с afib

Мы все чаще используем DOAC в качестве препарата первого выбора для антикоагуляции при afib. Мы также даем многим пациентам возможность перейти с варфарина на DOAC, если они уже принимают варфарин. В общем, это изменение можно легко внести. Единственные пациенты с AFIB, которым следует продолжать прием варфарина, а не использовать DOAC, — это пациенты с механическим искусственным сердечным клапаном.

Между различными DOAC есть небольшие различия, но они не являются существенными и могут быть обсуждены с вашим врачом.Например, некоторые DOAC могут быть лучше или хуже для пациента в зависимости от его или ее функции почек.

Стоимость этих препаратов снижается, но, безусловно, больше, чем варфарин. Страховые компании все чаще покрывают предпочитаемый DOAC, что делает использование нежелательного DOAC намного дороже. Для большинства людей использование DOAC, который является наименее дорогим с учетом их страхового покрытия, абсолютно нормально.

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. Никакого контента на этом сайте, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Комментарии для этой публикации закрыты.

От врача: новые альтернативы кумадину при фибрилляции предсердий

Обновлено в июне 2015 г.

Новые альтернативы кумадину (варфарину) для снижения риска инсульта при лечении фибрилляции предсердий предоставляют врачам и их пациентам больше возможностей.

Фибрилляция предсердий — это нарушение сердечного ритма, которым страдают до 3% взрослого населения, но оно встречается чаще с возрастом. Это мешает упорядоченному сокращению предсердий или верхних камер сердца. Когда предсердия фибриллируют, кровь застаивается, и могут образовываться сгустки, которые перемещаются с током крови от сердца к артериям головного мозга, блокируя их и вызывая инсульт. У пациентов с фибрилляцией предсердий, чем старше человек или чем сильнее нарушена функция сердца, тем выше риск образования тромбов.Таким образом, методы разжижения крови могут снизить риск инсульта. У пациентов младше 65 лет без диабета, высокого кровяного давления, инсульта в анамнезе или серьезных структурных заболеваний сердца часто бывает достаточно только аспирина. Однако большинству пациентов с фибрилляцией предсердий требуется нечто большее, чем просто аспирин, и именно здесь необходимы антикоагулянты для снижения риска инсульта.

Конечно, при нормальных обстоятельствах свертывание крови — это хорошо, потому что оно останавливает кровотечение, если мы ранены.Однако свертывание крови в сердце — это плохо, так как это может привести к инсульту. Таким образом, целью является достижение правильного баланса между риском инсульта и серьезным кровотечением.

Кумадин (варфарин):

Широко используемый антикоагулянт или «разжижитель крови» кумадин (варфарин) является долгосрочным стандартным лечением для предотвращения образования тромбов в левом предсердии. Варфарин снижает способность организма вырабатывать витамин К, который влияет на способность печени вырабатывать белки свертывания крови.Как вы могли догадаться, разжижение крови может увеличить риск склонности пациентов к кровотечению, а варфарин требует частого контроля, чтобы гарантировать, что пациенты получают правильную дозу.

Цель кумадина — вводить его в дозах, достаточно сильных, чтобы препятствовать образованию тромбов в предсердии, но не слишком сильных, чтобы вызвать опасное кровотечение. Терапевтическое окно (кровь достаточно тонкая, чтобы не свертываться в предсердии, и не слишком тонкая, чтобы причинить вред) невелико и может широко варьироваться от одного пациента к другому.Новые генетические тесты обещали помочь в прогнозировании того, какая доза может понадобиться пациенту, но не оказались практически полезными в повседневной практике.

Эффект кумадина измеряется с помощью анализа крови, который называется пролимом или INR (международное нормализованное отношение). Пациенты, получающие кумадин, должны регулярно сдавать анализ МНО (обычно один раз в месяц или около того, если в остальном они принимают стабильную дозу). В зависимости от МНО мы корректируем дозу кумадина. Множество различных лекарств и продуктов могут влиять на действие кумадина (нажмите здесь, чтобы узнать больше о диете и антикоагулянтах).Некоторые пациенты принимали кумадин в течение многих лет без значительных изменений в дозировке и без значительных проблем с кровотечением. Некоторым пациентам приходится очень часто приходить в офис, чтобы изменить дозировку или контролировать ее.

Интернет-ресурс Американской кардиологической ассоциации может помочь пациентам, получающим варфарин в качестве антикоагулянта. «Руководство пациента по варфарину», которое доступно здесь, описывает, как действует антикоагулянт, лекарственные средства, которые с ним взаимодействуют, побочные эффекты, на которые следует обратить внимание, и важность ношения браслета с медицинским предупреждением.Он также предлагает легкое для понимания объяснение нескольких концепций антикоагуляции, таких как протромбиновое время и международное нормализованное соотношение, и предоставляет список того, что можно и чего нельзя делать пациенту.

Безусловно, наличие альтернатив варфарину дает врачам и их пациентам больше возможностей, особенно для тех, кому трудно поддерживать стабильное МНО и / или которым требуется частая корректировка дозировки.

Прадакса (дабигатран):

FDA одобрило прадакса (дабигатран) осенью 2010 года для профилактики инсульта, вызванного фибрилляцией предсердий.Прадакса препятствует функционированию уже сформированных белков свертывания (прямой ингибитор тромбина). Чистый эффект такой же, как у кумадина. В одном исследовании было обнаружено, что прадакса в самой высокой дозе несколько более эффективен, чем кумадин, в предотвращении инсульта, вызванного фибрилляцией предсердий, у очень избранной группы пациентов. Общий риск кровотечения был аналогичным, но риск серьезного кровотечения в головном мозге был немного ниже при более высокой дозе прадаксы, в то время как кровотечение из желудочно-кишечного тракта при применении прадаксы было больше, чем при применении варфарина.При более низкой дозе прадаксы риск инсульта был аналогичным, с несколько меньшей общей частотой кровотечений. Прадакса используется в Канаде с 2008 года для предотвращения образования тромбов на ногах после операции по замене коленного сустава. Прадакса не требует анализа крови, но его следует принимать два раза в день, а кумадин — один раз в день.

Ксарелто (ривароксабан):

FDA одобрило Ксарелто (ривароксабан) в низкой дозе в июле 2011 года, чтобы помочь предотвратить тромбоз глубоких вен (ТГВ, сгустки в венах ног, которые могут попасть в легкие и быть опасными для жизни) после операции по замене коленного или тазобедренного сустава.Осенью 2011 года он был одобрен в более высокой дозе для снижения риска инсульта из-за фибрилляции предсердий. В одном исследовании Xarelto продемонстрировал аналогичную эффективность по сравнению с варфарином в предотвращении инсульта с аналогичным общим риском кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий (несколько меньшая частота серьезных кровотечений в головном мозге и несколько более высокая частота кровотечений из желудка и кишечника). Ксарелто нарушает функционирование уже сформированных белков свертывания (ингибитор фактора Ха). Ксарелто не требует анализа крови и принимается один раз в день, как и кумадин.

Эликис (апиксабан):

Одобрен FDA (декабрь 2012 г.) после того, как исследование показало многообещающие результаты способности этого ингибитора фактора Ха снижать риск инсульта от фибрилляции предсердий с более низким общим риском кровотечения по сравнению с варфарином. Кроме того, общий риск серьезных осложнений или смерти, по-видимому, ниже при приеме Эликвиса, чем при применении варфарина, и это первый из новых антикоагулянтов, демонстрирующий это. Его следует принимать два раза в день (с едой или без), но всегда в той же дозе, в то время как кумадин (варфарин) принимается один раз в день (обычно вечером), но дозировка может варьироваться в зависимости от результатов анализа крови.Эликис не требует анализов крови. Eliquis также был одобрен FDA для предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) после операций на бедре или колене, а также для лечения ТГВ и ТЭЛА.

Савайса (эдоксабан):

Четвертый новый пероральный антикоагулянт был относительно недавно одобрен FDA (январь 2015 г.). Эдоксабан является третьим ингибитором фактора Ха, одобренным FDA для снижения риска кардиоэмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий после того, как исследование показало очень многообещающие результаты способности этого ингибитора фактора Ха снижать риск инсульта от фибрилляции предсердий с более низким общим риском развития фибрилляции предсердий. кровотечение по сравнению с варфарином.

Интересно, что у пациентов с наиболее нормальной функцией почек эдоксабан не приносит такой пользы, хотя это может быть разумным вариантом для пациентов с нарушенной функцией почек. Савайса принимается один раз в день.

Кумадин против новых (альтернативных) пероральных антикоагулянтов:

Кумадин (варфарин) использовался для предотвращения инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, пациентов с механическими клапанами сердца и лечения пациентов со сгустками в венах ног (тромбоз глубоких вен или ТГВ) или пациентов, перенесших легкие (тромбоэмболия легочной артерии) более шести десятилетий.Таким образом, кардиологи или врачи, использующие его в течение многих лет, знают, чего ожидать, и имеют большой опыт работы с ним.

Варфарин — это эффективный, проверенный временем вариант антикоагулянта для большинства пациентов, особенно при минимальном взаимодействии пищевых продуктов и лекарственных препаратов, надежном мониторинге и хорошем соблюдении пациентом режима лечения. Сказав это, мы также знаем, какой проблемой может быть для некоторых пациентов достижение стабильной дозы и избегание взаимодействия с другими лекарствами или определенными продуктами питания.

Pradaxa, Xarelto, Eliquis и Savaysa, по-видимому, не требуют корректировки дозировки в зависимости от того, какой тип диеты вы едите или (за редким исключением) других лекарств, которые вы принимаете (в отличие от варфарина, который часто требует корректировки дозировки из-за диеты или приема лекарств. изменения).Однако, в отличие от варфарина, прадакса, ксарелто и эликвис нуждаются в корректировке дозировки у пациентов с нарушением функции почек, а прадакса и ксарелто практически не могут использоваться у пациентов с тяжелым заболеванием почек (те, кто находится на диализе).

Если у кого-то есть опасное для жизни кровотечение, когда его кровь разжижается варфарином, можно дать антидоты, чтобы обратить вспять эффекты разжижения крови и позволить крови лучше свертываться. Не существует известных противоядий, чтобы обратить вспять эффекты прадаксы, ксарелто, эликвиса или савайсы. Однако все эти лекарства имеют относительно короткий период полураспада, что означает, что их действие проходит довольно быстро, и часто пациента можно поддерживать до тех пор, пока не появятся эффекты разжижения крови. стираться.Хотя теоретически существует озабоченность по поводу невозможности обратить их эффекты, исследования, сравнивающие эти новые агенты с варфарином, не показывают общего увеличения опасного для жизни кровотечения и аналогичного общего профиля безопасности.

Недостаток более быстрого исчезновения эффекта новых разжижителей крови заключается в том, что если пациент случайно пропустит дозу, риск образования тромбов довольно быстро возрастает до тех пор, пока не будет принята следующая запланированная доза.

Для соответствующего пациента новые пероральные антикоагулянты способны преодолеть некоторые недостатки варфарина, такие как его медленное начало действия, различные терапевтические эффекты, взаимодействие пищевых продуктов и лекарственных препаратов и необходимость тщательного наблюдения.В то же время новые пероральные антикоагулянты ограничены их высокой стоимостью, отсутствием специфических антидотов и отсутствием данных о долгосрочной безопасности.

Пациенты с протезами клапанов сердца не должны принимать Прадакса, Ксарелто, Эликвис или Савайса, а также пациенты с фибрилляцией предсердий, вызванной проблемами сердечного клапана. Эти пациенты не изучались в клинических испытаниях с Xarelto, Elliquis или Savaysa, а в исследовании с Pradaxa у пациентов с механическими сердечными клапанами были более высокие показатели образования тромбов и, что интересно, кровотечений.

Кумадин стоит примерно 50–100 долларов в месяц (в зависимости от того, сколько таблеток было использовано для достижения соответствующей дозировки), а дженерик варфарин — 14–50 долларов в месяц, но стоимость может быть еще ниже при приеме по рецепту. Однако, если учесть затраты на рутинную лабораторную работу и более частые посещения врача или медсестры, ежемесячные затраты будут явно выше, хотя трудно указать точную дополнительную цену. Pradaxa, Xarelto и Eliquis стоят около 250–300 долларов в месяц и не так часто покрываются планами рецептов, как варфарин-дженерик.Когда они застрахованы, они обычно требуют более высокой доплаты. В настоящее время нет доступных общих форм Pradaxa, Xarelto или Elquis, а также не будет общих вариантов для них в течение многих лет.

Имплантируемое устройство для предотвращения образования тромбов и разжижения крови?

Весной 2015 года FDA одобрило устройство для закрытия ушка левого предсердия Watchman в качестве альтернативы варфарину для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Некоторые пациенты подвергаются высокому риску приема антикоагулянтов или плохо переносят их.Мы знаем, что подавляющее большинство сгустков, образующихся у пациентов с фибрилляцией предсердий, происходит в небольшом выступе левого предсердия, который называется ушка левого предсердия. Устройство, которое закрывает или закрывает этот придаток от остальной части левого предсердия, может быть имплантировано интервенционным кардиологом с помощью нехирургической процедуры. Однако это все еще инвазивная процедура с некоторым риском. Кроме того, пациенты, которым рассматривается эта процедура, все равно должны принимать варфарин в течение как минимум 6 недель после проведения процедуры до тех пор, пока не произойдет адекватное заживление в сердце.Затем они обычно должны принимать аспирин и клопидогрель (плавикс) в течение некоторого времени, а затем еще какое-то время принимать аспирин. Долгосрочные результаты все еще неясны, но это действительно многообещающая альтернатива и, безусловно, может быть подходящей для избранного числа пациентов.

Если у человека фибрилляция предсердий, и он является кандидатом на разжижение крови, что является правильным выбором? Какие есть все варианты? Мы призываем наших пациентов обсуждать эти и любые другие вопросы, которые у них есть.

Джеффри Ф. Карен, доктор медицины, FACC

Марк К. Урман, MD, FACC

Необходимо учитывать множество других факторов, присущих индивидууму, в том числе то, что, если кто-то принимал кумадин в течение длительного времени с минимальными или отсутствующими значительными проблемами или побочными эффектами, было бы благоразумно «оставить в покое достаточно хорошо» («если не сломан, не чини »). Кроме того, прадакса (и ксарелто) может вызывать несколько больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с кумадином.

Обратите внимание, что приведенное выше предоставлено только для общей информации и не должно рассматриваться как конкретный медицинский совет для отдельного человека. Он не предназначен для предоставления медицинских консультаций, и на него не следует полагаться в качестве замены консультаций с квалифицированными медицинскими работниками, которые знакомы с вашими индивидуальными медицинскими потребностями и состоянием.

Если у вас есть вопросы о препаратах для разжижения крови при фибрилляции предсердий, позвоните в наш офис, чтобы записаться на прием к одному из наших кардиологов.

ПОЖАЛУЙСТА, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Вышеуказанная информация предназначена только для общих информационных и образовательных целей и не должна использоваться во время любой неотложной медицинской помощи. Информация, представленная в данном документе, не предназначена для замены медицинской консультации и не может использоваться для диагностики или лечения какого-либо заболевания. Соответственно, на него не следует полагаться как на замену консультации с лицензированными и квалифицированными специалистами в области здравоохранения, которые знакомы с вашими индивидуальными медицинскими потребностями.Звоните 911 для всех неотложных медицинских случаев. Ссылки на другие сайты предоставляются только для информации — они не означают поддержки этих сайтов. Пожалуйста, ознакомьтесь с Условиями использования для получения дополнительной информации.
© 2015 COR Medical Group, Inc. Лос-Анджелес, Калифорния. Все права защищены.

Как новые разжижители крови сравниваются с варфарином: Eliquis, Pradaxa, Savaysa, Xarelto

Не так давно, если ваш врач сказал, что вам нужен разжижитель крови для предотвращения инсульта, вам не нужно было слишком много думать об этом.Варфарин (кумадин) был единственным выходом. Но не больше. Имея на выбор четыре других лекарства, вам нужно будет выполнить небольшую домашнюю работу, чтобы выяснить, что лучше для вас.

«Это не универсальный выбор», — говорит Брюс Линдси, доктор медицины, из клиники Кливленда. Многое зависит от вашего общего состояния здоровья и образа жизни.

Какие у меня варианты?

Помимо варфарина, вы и ваш врач изучите эти новые препараты:

Какой из них лучше всего работает?

Исследования показывают, что новейшие лекарства работают так же, как варфарин.Но попытаться выяснить, как новые лекарства сравниваются друг с другом, немного сложнее. Нет никаких исследований, которые бы сравнивали их лицом к лицу.

«Мы не можем ранжировать новые от одного до четырех», — говорит Ричард Ковач, доктор медицины, клинический директор Института кардиологии Краннерта при Университете Индианы. «У нас недостаточно данных, чтобы предложить одно из них над другим».

Новые лекарства безопаснее?

Независимо от того, какой из них вы используете, существует риск кровотечения. Разжижители крови препятствуют образованию сгустков.Это хорошо, когда вы пытаетесь предотвратить инсульт, но не так хорошо, если из-за этого трудно предотвратить заживление пореза.

С новыми лекарствами риск меньше. А поскольку они стираются быстрее, чем варфарин, проблемы с кровотечением могут быть не такими серьезными, когда возникают.

Если во время приема варфарина у вас возникнет опасное кровотечение, врачи могут обратиться к «антидоту» витамина К или к комбинации концентрата протромбинового комплекса (ПКС) и свежезамороженной плазмы, чтобы остановить его.Кроме того, было одобрено использование идаруцизумаба (Praxbind) в экстренных случаях, чтобы обратить вспять эффекты Pradaxa, препятствующие свертыванию крови.

Как новые лекарства вписываются в мой образ жизни?

Удобство на их стороне. Вам не нужно столько анализов крови. Варфарин нужно принимать не реже одного раза в месяц, чтобы убедиться, что он работает правильно.

Продолжение

«Анализ крови может стать бременем», — говорит Линдси. «Это отнимает много времени, и никто не любит, когда его утыкают иглой.»

Есть еще одна проблема с варфарином. Вам нужно следить за тем, сколько витамина К содержится в вашем рационе. Это питательное вещество, содержащееся во многих листовых зеленых овощах, и оно влияет на эффективность действия препарата. постоянство в том, сколько вы едите.

«Дело не в том, что вы не можете есть салаты, — говорит Линдси. — Если вы всегда едите одно и то же, это нормально. Но если вы измените свою диету с точки зрения салатов, это повлияет на вашу дозу ».

Ничего из этого не является проблемой для новых лекарств.Витамин К не влияет на их работу.

Могут ли мои другие лекарства вызывать проблемы?

Некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, усложняют действие варфарина. Другие заставляют лекарство работать слишком хорошо — и повышают риск кровотечения.

И мы говорим не только о горстке наркотиков, которых следует избегать. «Это огромный список лекарств, которые могут взаимодействовать с ним, что может стать проблемой, когда вам нужно принять что-то по другому поводу», — говорит Линдси.

Это не такая уж большая проблема с новыми разбавителями крови.Есть препараты, которые плохо сочетаются, но их не так много, как с варфарином.

Следует ли мне отказаться от варфарина?

Эти новые добавки к семейству разжижителей крови имеют некоторые преимущества по сравнению со старыми. Но это не значит, что вам следует отказаться от рецепта.

Продолжайте принимать варфарин, если у вас почечная недостаточность. То же самое и с механическими сердечными клапанами, — говорит Линдси. Новые лекарства могут быть небезопасными в таких ситуациях.

Более того, если старый режим ожидания вам подходит, ваш врач может не предложить изменения.

«Если вы принимали варфарин, вы стабильны, у вас нет проблем с кровотечением и вы не против пойти в лабораторию», — говорит Ковач, — «на мой взгляд, обычно нет веских причин для перехода на другой препарат. . »

Альтернативные методы лечения Afib | Здоровье Чести

В. Что такое мерцательная аритмия?

A. Обычно электрический сигнал, который заставляет сердце биться, проходит через сердце организованным образом. Когда у кого-то есть фибрилляция предсердий, также известная как Afib, электрический сигнал в двух верхних камерах сердца, называемых предсердиями, дезорганизуется.Это может привести к нерегулярной и часто быстрой частоте сердечных сокращений.

В. Каковы симптомы Afib?

A. Хотя некоторые люди могут не иметь симптомов из-за Afib, у других может наблюдаться ряд симптомов, включая следующие:

• Сердцебиение — ощущение учащенного и нерегулярного сердцебиения
• Усталость
• Боль в груди
• Одышка
• Обморок
• Головокружение

В. Каковы риски Afib?

А.Хотя фибрилляция предсердий не всегда представляет непосредственную угрозу для жизни, она может привести к ряду рисков. Прежде всего, наличие афибиопатии подвергает пациента высокому риску инсульта — в пять раз большему риску, чем человеку без афибии. Пациенту с основным заболеванием сердечно-сосудистой системы или сердечного клапана может быть трудно переносить состояние афибрилляции. Кроме того, если не распознать или не лечить, учащенное сердцебиение, часто наблюдаемое при Afib, может привести к ослаблению функции сердца (кардиомиопатия).

Q.Как обычно лечат Афиб?

A. Ключевым лечением является прием антикоагулянтов (разжижающих кровь) лекарств, если это необходимо, для снижения риска инсульта. Фибрилляция предсердий может вызвать застой кровотока в предсердиях, что может привести к образованию сгустков. Эти сгустки потенциально могут перемещаться за пределы сердца в мозг, вызывая инсульт. Разжижитель крови снижает риск инсульта, предотвращая образование сгустков.

В. Как действуют разжижающие кровь препараты?

А.Разжижители крови действуют, блокируя определенные факторы или агенты, жизненно важные для образования сгустков. Функция нескольких факторов свертывания крови зависит от витамина К. Кумадин ^® или варфарин могут влиять на свертывание крови, блокируя реактивацию витамина К. Новые агенты, называемые прямыми пероральными антикоагулянтами (DOAC), подавляют другие факторы процесса свертывания крови независимо от витамина К.

В. Каков риск длительного приема препарата, разжижающего кровь?

A. Использование антикоагулянта может увеличить риск кровотечения.Это может включать опасное для жизни кровотечение, такое как внутричерепное кровоизлияние — кровотечение внутри черепа.

В. Каков риск инсульта у пациентов, принимающих препараты для разжижения крови?

A. Разжижители крови могут снизить его на 50–60%.

В. Врачи обычно назначают варфарин пациентам с афиб. Какие есть альтернативы?

A. На основании недавнего обновления руководств по лечению фибрилляции предсердий, прямые пероральные антикоагулянты (DOAC) рекомендуются вместо варфарина, если только у пациента нет протеза сердечного клапана или умеренного или тяжелого сужения митрального клапана.

Эти препараты включают риваоксабан (Ксарелто ^® ), апиксабан (Эликвис ^® ), дабигатран (Прадакса ^® ) и Савайса ^® .

В. Доступны ли другие методы лечения?

A. Существует альтернатива для пациентов, которые не переносят препараты, разжижающие кровь, для снижения риска инсульта. Устройство Watchman ™ представляет собой имплант размером примерно с четверть, который закрывает отросток левого предсердия, или LAA, где образуется подавляющее большинство сгустков.

В. Что такое ушка левого предсердия (УЛП) и для чего он нужен?

A. Ушка левого предсердия — это небольшая камера, отходящая от основного отдела левого предсердия. Функция LAA неясна; однако некоторые считают, что она может функционировать как своего рода декомпрессионная камера для левого предсердия.

В. Какая медицинская процедура требуется для имплантации Watchman ™?

A. Кардиолог вводит устройство Watchman ™ в сердце с помощью катетера через бедренную вену в паху.

В. Какой тип анестезии требуется?

A. Требуется общая анестезия. Это позволяет интервенционному кардиологу контролировать дыхание пациента и тестировать устройство, как только оно помещается в УЛП.

В. Как узнать, соответствуете ли вы критериям проведения процедуры?

A. Вам следует проконсультироваться со своим лечащим врачом или кардиологом. Если у вас фибрилляция предсердий не из-за болезни сердечного клапана, и вам было рекомендовано принимать препараты для разжижения крови, но у вас было значительное кровотечение на этих лекарствах, тогда вы можете быть кандидатом на устройство Watchman ™.Кроме того, если у вас есть какие-либо условия, которые могут увеличить риск употребления разбавителя крови, например, проблемы с балансом, приводящие к частым падениям, вас также могут рассмотреть.

В. Утверждено ли устройство Watchman ™ FDA?

A. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило его для коммерческого использования в 2015 году.

В. Каковы преимущества имплантата Watchman ™?

A. Как и препараты для разжижения крови, устройство Watchman ™ может эффективно снизить риск инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий.Хотя пациентам необходимо принимать антикоагулянт в течение 45 дней после процедуры, как только будет подтверждено, что LAA окончательно закрыта, им больше не нужны разжижители крови для лечения фибрилляции предсердий.

В. Как мне узнать, какой вариант лечения мне подходит?

A. Важно обсудить с врачами варианты лечения афибантериальной пневмонии.

Варфарин — что он делает и альтернативные методы лечения

Варфарин — наиболее широко назначаемый антикоагулянт (препарат, снижающий риск образования тромбов) в Великобритании.Узнайте, почему вы можете его принять, возможные побочные эффекты и что вам нужно знать, если вы принимаете варфарин.

Варфарин, выпускаемый с 1950-х годов, является наиболее широко назначаемым антикоагулянтом в Великобритании. Он снижает свертываемость крови и, таким образом, снижает риск образования тромбов. Сгустки крови могут быть опасны, потому что они могут привести к серьезным опасным для жизни состояниям, таким как инсульт. Кардиологическая медсестра Джун Дэвисон задает общие вопросы о варфарине доктору Тревору Баглину, гематологу-консультанту из больницы Адденбрук.

Почему мне могут дать варфарин?

Он очень эффективен для значительного снижения риска инсульта у людей с фибрилляцией предсердий (ФП), нерегулярным нарушением сердечного ритма. Около 60% людей, принимающих варфарин, страдают ФП. Состояние может привести к скоплению крови в камерах сердца, что увеличивает риск образования тромбов. Если эти сгустки выбрасываются сердцем, они могут привести к инсульту. Варфарин помогает предотвратить образование сгустков.

Людям, склонным к образованию тромбов вне сердца, также часто назначают варфарин: например, людям, у которых был тромбоз глубоких вен (ТГВ), и те, у кого были сгустки, попадают в легкие, вызывая тромбоэмболию легочной артерии.Людям, перенесшим механическую замену сердечного клапана, часто назначают варфарин, чтобы предотвратить образование тромбов на клапане. Варфарин также может помочь предотвратить отказ механического клапана; если клапан застрянет в тромбах, он может перестать работать должным образом.

Могу ли я получить вакцину от коронавируса, если я принимаю варфарин?

У нас есть много информации о вакцине против коронавируса, в том числе о том, можно ли ее принимать, если вы принимаете антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты.Подробнее о вакцине от коронавируса.

Сколько времени мне нужно принимать?

«Кому-то могут посоветовать принимать его до конца жизни, пока польза от него превышает риск»

До тех пор, пока считается, что вы подвержены высокому риску образования тромба. Для многих людей, страдающих ФП или механическим клапаном, этот риск считается пожизненным, поэтому кому-то может быть рекомендовано принимать его до конца своей жизни — до тех пор, пока польза продолжает перевешивать риск.

Для пациентов, у которых были тромбы в другом месте, это зависит от причины. Например, у людей, у которых образовался тромб в результате операции по замене тазобедренного сустава, возможно, никогда бы он не развился, если бы они не перенесли операцию. В таких ситуациях вам нужно будет принимать варфарин только в течение определенного периода времени, пока проблема не будет решена. Пациенты, у которых тромбы образовывались спонтанно, подвергаются высокому риску повторения этого явления, поэтому вполне вероятно, что им придется принимать варфарин всю оставшуюся жизнь.

Какой мониторинг мне нужен?

Людям, принимающим варфарин, необходимо регулярно сдавать анализ крови, называемый международным нормализованным соотношением (INR). МНО измеряет время, необходимое вашей крови для свертывания. Это увеличивается при приеме варфарина, который, в свою очередь, увеличивает МНО. Чем выше МНО, тем дольше кровь свертывается. Таким образом, это помогает предотвратить образование тромбов. Однако, если ваше МНО слишком велико, существует повышенный риск кровотечения, но низкий МНО может не обеспечить достаточной защиты от свертывания крови.

Доза варфарина может быть скорректирована для поддержания МНО на заранее определенном целевом уровне и требует тщательного контроля. Для большинства пациентов, принимающих варфарин, их целевое МНО составляет 2,5 (если вы не принимаете варфарин, ваше МНО составляет около 1). Затем ваша доза корректируется, чтобы значения МНО были максимально близки к целевому.

Если ваше МНО стабильно, возможно, вам нужно будет сдавать анализ МНО только каждые восемь недель; если он нестабилен или вы только начали принимать варфарин, возможно, вам придется принимать его еженедельно.В среднем пациентов проверяют МНО каждые четыре-пять недель. Некоторым людям приходится идти в больницу для сдачи анализа крови. Другие могут пойти к своему местному врачу общей практики, чтобы взять образец крови, который отправят в лабораторию в больнице.

Я слышал, что есть неприятные побочные эффекты. Что это такое и что мне делать, если я испытаю что-либо из этого?

Хотя варфарин обладает огромными преимуществами, недостатком является то, что он может увеличить риск кровотечения. Ваш врач захочет убедиться, что польза от его приема перевешивает риски.Миллионы пациентов использовали варфарин более 60 лет, и, помимо риска кровотечения, варфарин обладает фантастическим профилем безопасности.

«Важно следовать советам лечащего врача, чтобы минимизировать риск кровотечения»

Риск серьезного кровотечения составляет около 1-2% в год. К сожалению, часто нет предупреждения о серьезном кровотечении, но поддержание целевого диапазона МНО минимизирует риск кровотечения. Важно следовать советам своего лечащего врача; Если вам скажут, что вам нужно пройти тест через три недели, не ждите восемь недель.Если они говорят вам изменить дозу, сделайте это или, если вас не устраивают рекомендации, поговорите с ними об этом. Не принимайте собственных решений, поскольку именно тогда антикоагуляция может выйти из-под контроля.

Ежедневное кровотечение, например из-за пореза пальца, обычно не является поводом для беспокойства. Если вы все-таки порежетесь, кровь может кровоточить в течение более длительного периода времени, но вам просто нужно еще немного надавить на нее.

Есть ли продукты, которых мне следует избегать?

Самое важное — поддерживать стабильную диету, так как это означает, что ваша потребность в варфарине также, вероятно, будет стабильной.Не делайте радикальных изменений, не обсудив их со своим терапевтом.

«Также важно соблюдать рекомендации по безопасному употреблению алкоголя и не пить большое количество за один присест»

Продукты с высоким содержанием витамина К, такие как печень или овощи, такие как брюссельская капуста и брокколи, могут подавлять действие варфарина. Однако вместо того, чтобы исключать их из своего рациона, убедитесь, что вы регулярно получаете постоянное количество. Это будет означать, что уровень витамина К в вашем кровотоке останется довольно постоянным, увеличивая вероятность того, что ваш уровень INR останется постоянным и стабильным.

Есть сообщения, что клюквенный сок может усиливать действие варфарина, поэтому лучше избегать его употребления. Также важно соблюдать рекомендации по безопасному употреблению алкоголя и не пить много алкоголя за один присест.

Нужно ли мне избегать занятий спортом?

Можно участвовать в большинстве видов спорта, но лучше избегать контактных видов спорта, таких как бокс, карате, кикбоксинг и соревновательный регби. Это сделано для снижения риска получения травмы, которая может вызвать кровотечение, потому что, если вы принимаете варфарин, кровотечение будет немного больше.Однако риск относительно невелик.

Если вы получили травму головы, например, упали и ударились головой, или получили удар по голове, немедленно обратитесь за медицинской помощью, чтобы исключить внутреннее кровотечение, которое может быть не сразу очевидным

Какие есть альтернативы варфарину? Не лучше ли мне взять одну из них?

Существуют некоторые новые антикоагулянтные препараты: дабигатран, ривароксабан и апиксабан. Они не требуют контроля или корректировки дозы и так же эффективны, как варфарин, в предотвращении образования тромбов.Их преимущество — удобство, а не значительное улучшение безопасности — они по-прежнему являются антикоагулянтами, которые могут увеличить риск кровотечения.

При использовании этих новейших антикоагулянтных препаратов очень важно, чтобы люди принимали их каждый день. Они действуют в течение гораздо более короткого периода времени по сравнению с варфарином, поэтому, если вы пропустите дозу, вы не защищены.

Какой бы препарат вы ни принимали, вам необходимо проходить проверку не реже одного раза в год, чтобы убедиться, что у вас нет проблем, и оценить, превышает ли польза от лечения риск.

Замена варфарина?

Ноябрь / декабрь 2013 г.

Майк Бассетт
Современная гериатрическая медицина
Vol. 6 № 6 стр. 16

Новые препараты от фибрилляции предсердий обладают значительными преимуществами по сравнению с варфарином в плане снижения риска эмболических событий, таких как инсульт или периферическая эмболия.

Фибрилляция предсердий (AFib) является основным фактором риска инсульта и представляет собой серьезную проблему со здоровьем, которая широко распространена среди пожилых людей из-за их возраста.Согласно отчету 2012 года Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсультов, AFib увеличивает риск инсульта в пять раз и составляет от 15% до 20% ишемических инсультов. По данным Национального центра биотехнологической информации, наиболее серьезным осложнением AFib является тромбоэмболический инсульт.

Во время AFib предсердия сердца дрожат, а не сокращаются, позволяя крови оставаться в камере и потенциально вызывать тромб. Если сгусток выходит из сердца и достигает мозга, инсульт становится неизбежным.«Пациенты с фибрилляцией предсердий подвержены большему риску инсульта, чем население в целом», — говорит Род Пассман, доктор медицинских наук, медицинский директор программы по фибрилляции предсердий в Институте сердечно-сосудистой системы им. Блума Северо-Западного мемориального госпиталя и доцент кардиологии Северо-Западного университета. Медицинская школа Файнберга в Чикаго.

Халид Х. Шейх, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACC, практикующий со специалистами по сердечно-сосудистым заболеваниям Health First в округе Бревард, штат Флорида, и директор общих кардиологических служб и медицинский директор по сердечно-сосудистым эхолокационным и сосудистым службам в больнице Cape Canaveral на острове Мерритт По оценкам, от 3 до 5 миллионов человек в Соединенных Штатах имеют AFib, и предполагает, что к 2050 году их число вырастет до 15-20 миллионов человек.

Поскольку он практикует в штате с большим количеством пожилых людей, Шейх ежедневно видит свою долю пациентов с ФП. «Каждый день мы видим от 30 до 40 пациентов с фибрилляцией предсердий в офисе и от 20 до 30 в больнице», — говорит он. «Таким образом, мы наблюдаем их как в острой, так и в стабильной хронической обстановке».

Пациенты с AFib имеют особенно высокий риск образования тромбов, которые могут привести к инсульту. Варфарин (кумадин) был золотым стандартом профилактики инсульта у пациентов с ФП в течение последних 50 лет.Но чтобы быть эффективным, варфарин требует тщательного наблюдения. Пациенты должны принимать дозы в соответствии с предписаниями, должны регулярно сдавать кровь или анализы крови для оценки их международного нормализованного отношения (МНО) и должны пересматривать свои дозы под наблюдением врача в соответствии с их уровнями МНО.

За последние несколько лет FDA одобрило несколько новых антикоагулянтов в качестве альтернативы варфарину: дабигатран (прадакса), прямой ингибитор тромбина; ривароксабан (Ксарелто), ингибитор фактора Ха; и апиксабан (Eliquis), также ингибитор фактора Ха.

«Доступность этих новых лекарств действительно меняет ситуацию», — говорит Ларри Б. Голдштейн, доктор медицины, FAAN, FANA, FAHA, профессор медицины (неврология) и директор Центра инсульта Дьюка в Медицинском центре Университета Дьюка в г. Дарем, Северная Каролина. «Наличие вариантов всегда хорошо для пациентов, но это также добавляет большую сложность, потому что к тому, что раньше было очень простым решением [о том, как лечить пациентов с ФП], теперь добавлено гораздо больше слоев.”

Каждый из этих новых препаратов имеет свои преимущества, говорит Голдштейн, но также имеет аспекты, которые усложняют лечение ФП. «Одна из проблем заключается в том, что эти препараты не сравнивались напрямую в одних и тех же группах пациентов», — объясняет он. «Это означает, что выбор между ними основан на экстраполяции, а не на большом количестве достоверных данных, и мы много раз узнали, что принятие решений на основе косвенных сравнений всегда опасно и может привести вас к неверному пути.”

Безопасный и эффективный
При тестировании эффективности этих препаратов в сравнении с действием варфарина новые препараты показали некоторые существенные преимущества. Все они были изучены в крупных клинических испытаниях с участием от 14000 до 19000 субъектов — это одни из крупнейших клинических испытаний, когда-либо проводившихся в кардиологии, — говорит Шейх, — и все показали, что эти препараты были равны варфарину или превосходили их в снижении риска эмболических событий, таких как инсульт или периферическая эмболия.

«На значительный процент — от 30% до 40% — произошло снижение инсульта или системной эмболии», — говорит Шейх.«И все эти лекарства сделали это, по крайней мере, с эквивалентной безопасностью, а в некоторых случаях даже с большей безопасностью». Он отмечает, что кровотечение представляет наибольший риск для любого из этих препаратов, включая варфарин, и для каждого из новых антикоагулянтов риск кровотечения, по-видимому, равен варфарину или ниже.

Самая катастрофическая форма кровотечения — это внутричерепное кровоизлияние, «которое почти во всех случаях приводит к летальному исходу», — говорит Шейх. «Но одним из больших преимуществ почти всех этих препаратов является то, что они существенно снижают риск внутричерепного кровоизлияния, так что один ужасный сценарий, который мы часто наблюдаем с пациентами с варфарином, значительно сокращается.”

Одним из самых больших преимуществ новых антикоагулянтов является то, что они не требуют такого же интенсивного мониторинга МНО (измерение времени кровотечения). «У них настолько предсказуемая фармакокинетика, что вы можете принимать их, как и любые другие лекарства, не требующие контроля уровня лекарств», — говорит Шейх.

Плюсы и минусы
По словам Марка Д. Коггинса, PharmD, CGP, FASCP, директора аптечных служб Golden Living Centers, практикующие врачи, назначающие варфарин, используют INR для измерения того, насколько хорошо варфарин разжижает кровь и предотвращает возможность сгустки крови.

Необходимость в регулярном лабораторном мониторинге мешает пациентам и требует от специалистов здравоохранения вкладывать время и усилия в забор крови, передачу крови в лабораторию, интерпретацию значений, а затем внесение изменений в дозировку, которые могут привести к тому, что врач напишет новый рецепт и требование, чтобы пациент пошел в аптеку, чтобы заполнить новый рецепт. «Но с новыми антикоагулянтами, такими как Pradaxa и Xarelto, нет необходимости в этом лабораторном мониторинге, что является значительным преимуществом», — говорит Коггинс.

Когда дело доходит до лекарственного взаимодействия, варфарин «обладает целым рядом потенциальных взаимодействий, которые могут усилить его антикоагулянтный эффект», — говорит Гольдштейн. «Но важно знать, что у этих новых препаратов есть потенциальные лекарственные взаимодействия». Например, он указывает, что дабигатран может взаимодействовать с ингибиторами P-гликопротеина, такими как амиодарон, кетоконазол, хинидин и верапамил.

Кроме того, существуют диетические ограничения, связанные с варфарином, которые не нужны для новых антикоагулянтов.Варфарин действует против витамина К, который печень использует для выработки белков свертывания крови, снижая способность печени использовать витамин К для производства этих белков. Поэтому, если пациент, принимающий варфарин, ест слишком много продуктов с высоким содержанием витамина К, таких как листовая зелень или печень, это может повлиять на метаболизм варфарина. «Он может стать очень высоким или очень низким и увеличить риск кровотечения или инсульта», — говорит Шейх. «Но с этими новыми лекарствами вам не нужно беспокоиться об этих типах пищевых взаимодействий.Люди могут есть то, что хотят ».

Хотя эти новые антикоагулянты обладают рядом преимуществ по сравнению с варфарином, у этого препарата есть то, чего нет у новых: противоядие. «Когда кто-то [принимающий варфарин] приходит с кровотечением или токсичностью, мы можем обратить это вспять с помощью витамина К, — говорит Шейх. «Но в настоящее время нет противоядия ни для одного из этих [новых] препаратов. Так что, если кто-то приходит с эпизодом и ему нужно исправить ситуацию, единственный способ сделать это — просто дать наркотику закончиться.”

Отсутствие конкретных проверенных антидотов для этих новых агентов «делает эпизоды кровотечений потенциально гораздо более опасными, поскольку шаги по обращению антикоагуляции намного сложнее», — говорит Коггинс.

Требуется бдительность
Шейх говорит, что, хотя клинические испытания демонстрируют, что новые антикоагулянты в целом более безопасны, врачи должны помнить, что пациенты все еще принимают препараты для разжижения крови. Как отмечалось ранее, врачи должны помнить, что риск кровотечения значительный как для варфарина, так и для новых антикоагулянтов.«Возникают вопросы о том, вызывают ли новые агенты, в частности Прадакса, усиление кровотечений», — говорит Коггинс. «Но неясно, было ли количество кровотечений, зарегистрированных для новых препаратов, выше, потому что они являются более новыми лекарствами, и если количество кровотечений, зарегистрированных для варфарина, ниже, потому что серьезное кровотечение является хорошо известным и признанным побочным эффектом, который может возникнуть, когда варфарин используется ».

После одобрения Pradaxa в 2010 году FDA повторно провело проверку препарата после получения большого количества сообщений о кровотечениях среди пользователей Pradaxa.В результате FDA сравнило фактическую частоту желудочно-кишечных кровотечений и внутричерепных кровотечений у новых пользователей Pradaxa с таковыми у новых пользователей варфарина. FDA обнаружило, что частота кровотечений, связанная с новым использованием Pradaxa, по-видимому, не выше, чем частота кровотечений, связанных с новым использованием варфарина, что согласуется с результатами клинического исследования, на котором FDA основало свое одобрение препарата.

Но есть и повышенные опасения по поводу варфарина.Пятилетнее исследование 125 195 пожилых людей с AFib, опубликованное в феврале 2013 года в журнале Canadian Medical Association Journal , показало, что частота серьезных кровотечений у пациентов, принимающих варфарин, намного выше, чем в клинических испытаниях препарата.

В то время как клинические испытания варфарина показали, что его использование приводит к серьезным кровотечениям от 1% до 3% в год, исследование показало, что общая частота кровотечений составляла 3,8% на человека в год.По словам Тары Гомес, ученого из Института клинических оценочных наук в Торонто, около 11000 человек, участвовавших в исследовании, имели серьезное кровотечение.

Проблемы с функцией почек
Помимо опасений по поводу кровотечения, врачи также должны знать о проблемах, связанных с функцией почек. «Для пациентов критически важно проверять функцию почек и назначать более низкие дозы всем пациентам со сниженной функцией почек, особенно ослабленным пожилым пациентам», — говорит Коггинс.Например, по его словам, пациенты с клиренсом креатинина (который сравнивает уровень креатинина в моче с уровнем креатинина в крови) более 30 будут получать прадакса в дозе 150 мг два раза в день. Те, у кого клиренс креатинина от 15 до 30, будут получать прадакса в дозе 75 мг два раза в день, в то время как пациенты с уровнем креатинина ниже 15, вероятно, не будут подходящими кандидатами для этих новых препаратов.

«Также важно понимать, что действие этих лекарств может длиться несколько дней, и оно усиливается при снижении функции почек», — говорит Коггинс.«Это важно помнить, если антикоагулянтный эффект нежелателен во время операции. Необходимо еще много шагов, чтобы обратить вспять действие этих новых лекарств, и, возможно, придется отложить операцию ».

Когда пациенты прекращают прием антикоагулянтов перед незначительной хирургической операцией или стоматологическими процедурами, у них повышается риск инсульта или системной эмболии, а это означает, что в это время за ними следует тщательно наблюдать, по словам Шейха.

Врачи также должны принять во внимание, есть ли у пациентов проблемы с соблюдением режима лечения, прежде чем врачи рассмотрят вопрос о прекращении приема варфарина и назначении нового антикоагулянта.Гольдштейн отмечает, что у варфарина относительно длительный период полувыведения, поэтому, если пациент пропускает дозу, обычно не возникает серьезных последствий.

С другой стороны, новые антикоагулянты имеют относительно короткий период полураспада, «поэтому, если вы пропустите дозу, вы не защищены», — говорит Гольдштейн. «У нас было несколько пациентов с фибрилляцией предсердий, которые принимали эти препараты, пропустили одну или две дозы и поступили с инсультом, связанным с отсутствием, по крайней мере, с дабигатраном, обнаруживаемых уровней наркотиков.Поэтому у пациентов, не принимающих варфарин, могут возникнуть серьезные опасения по поводу того, что они принимают один из этих препаратов ».

Консультировать пациентов
Голдштейн объясняет, что устранение необходимости контролировать МНО пациента может быть палкой о двух концах. Хотя это может быть неудобно, частое наблюдение за пациентами означает, что они поддерживают какой-то регулярный контакт с системой здравоохранения, что может привести к дивидендам, связанным со здоровьем, даже если это просто измерение артериального давления пациента.«Но если нет анализа крови, этого не происходит», — говорит он. «И усиление соблюдения требований тоже не происходит».

Из-за повышенного риска инсульта врачи должны проконсультировать пациентов до принятия любого решения о прекращении приема одного из новых антикоагулянтов. Кроме того, говорит Коггинс, независимо от того, принимают ли пациенты варфарин или какие-либо новые препараты, врачи должны объяснить, что у пациентов могут возникать более легкие синяки и что для остановки любого кровотечения может потребоваться больше времени.

Коггинс говорит, что пациентам следует рекомендовать обращаться к своим врачам и немедленно обращаться за помощью, если они отмечают необычное кровотечение из десен или носа, кашель или рвоту с кровью, испытывают более сильное, чем обычно, менструальное кровотечение или вагинальное кровотечение между менструациями, замечают розовую или коричневую мочу, испускают красный или черный стул, который может иметь смолистый вид, или возникают синяки, которые возникают или увеличиваются в размере без известной причины.

В то время как использование этих новых антикоагулянтов становится все более распространенным, варфарин «остается более широко используемым», — говорит Коггинс.«Это должно измениться со временем, поскольку мы продолжаем понимать риск кровотечения, связанный с новыми препаратами».

Шейх отмечает, что новые лекарства дороги, что может стать препятствием для более широкого использования, хотя он ожидает, что в конечном итоге они будут использоваться в более широких масштабах, особенно с учетом растущей демографии старения в Соединенных Штатах.

«Я думаю, что эти новые препараты широко используются», — говорит Гольдштейн. «Врачи считают, что с ними намного легче справиться; им не нужно следить за ними [пациентами]; они не беспокоятся о пищевых взаимодействиях.Пациентам это нравится, и им нравится тот факт, что им не нужно сдавать кровь ».

Однако Голдштейн указывает, что нет сравнительных данных между препаратами, поэтому «выбор того, какое средство использовать для каждого пациента, требует серьезного обсуждения и размышлений. У всех этих препаратов есть свои роли. Но я думаю, что решения не будут легкими или однозначными, и что со временем нам все равно придется набраться опыта с ними ».

— Майк Бассетт — писатель-фрилансер из Холлистона, штат Массачусетс.

Новые препараты, разжижающие кровь, при фибрилляции предсердий лучше, чем варфарин

Автор: Лиза Рапапорт

(Reuters Health) — Пациенты с фибрилляцией предсердий, распространенным нарушением сердечного ритма, должны принимать новые антикоагулянты для предотвращения инсульта вместо старого резервного препарата варфарин, рекомендуют американские врачи.

У пациентов с фибрилляцией предсердий риск инсульта в семь раз выше, чем у людей без этого заболевания.

«Инсульт из-за фибрилляции предсердий обычно бывает довольно тяжелым», — сказал д-р.Крейг Январь из Университета Висконсин-Мэдисон, который помог разработать новые руководящие принципы, опубликованные в Circulation.

При фибрилляции предсердий электрические импульсы в верхних камерах сердца хаотичны, заставляя сердечную мышцу дрожать, а не сокращаться нормально. В результате кровь не течет и через сердце. Это может привести к образованию сгустков, которые затем могут перемещаться по артериям в мозг.

Несмотря на то, что врачи давно рекомендуют разжижители крови для предотвращения инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, многие люди, нуждающиеся в этих препаратах, их не принимают.Варфарин, который когда-то был препаратом выбора для этой цели, несет в себе риск сильного кровотечения и неудобен, требуя частых лабораторных анализов и проверок, чтобы убедиться, что пациенты получают правильную дозу.

Вместо варфарина в новом руководстве рекомендуется, чтобы большинство людей с фибрилляцией предсердий принимали более новые препараты, разжижающие кровь, известные как пероральные антикоагулянты, не содержащие витамина К (NOAC). НОАК включают дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан.

«Клинические испытания показали, что NOAC снижает риск кровотечения по сравнению с варфарином, и, по крайней мере, некоторые NOAC могут быть немного лучше в предотвращении образования тромбов (обструкции кровеносных сосудов) и инсульта», — говорится в электронном письме Января.

NOAC могут также применяться у людей с более низким риском инсульта, чем считалось ранее. Хотя доказательства этой рекомендации еще не окончательны, новые исследования показывают, что потенциал профилактики инсульта может перевешивать потенциальные риски приема NOAC для большего числа людей, чем традиционно рекомендовалось принимать разжижители крови.

Две группы пациентов с фибрилляцией предсердий не должны принимать NOAC, подчеркивается в руководстве. Людям с механическими сердечными клапанами следует принимать варфарин, а также людям с митральным стенозом, суженным отверстием клапана, которое ограничивает кровоток между левыми полостями сердца.

Новые препараты не были хорошо изучены у пациентов с митральным стенозом, и некоторые данные свидетельствуют о том, что они могут не работать так же хорошо, как варфарин у людей с механическими клапанами, сказал Январь.

«Основная мысль для пациентов состоит в том, что у нас есть пероральные антикоагулянты, которые связаны с аналогичным снижением риска инсульта по сравнению с варфарином, но имеют гораздо более безопасный профиль в отношении риска кровотечения», — сказал д-р.Уэсли О’Нил, кардиолог из Медицинской школы Университета Эмори в Атланте, не участвовал в выработке рекомендаций.

«Ваш врач может определить ваш индивидуальный риск инсульта и порекомендовать одно из этих лекарств, если ваш риск инсульта считается достаточно высоким, чтобы получить пользу от пероральных антикоагулянтов», — сказал О’Нил в электронном письме.