БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

 Под бронхитом понимают воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева.

Бронхиты подразделяются на первичные и вторичные. К первичным относят такие состояния, при которых патологический фактор действует только на слизистые бронхиального дерева. Соответственно патологический процесс начинается и ограничивается только бронхиальным деревом. К вторичным бронхитам относятся заболевания бронхов, которые являются проявлениями или осложнениями болезней других органов и систем или другого заболевания респираторного тракта.

По течению выделяют 3 клинические формы: острый, рецидивирующий и хронический бронхиты. Выделяемый раннее затяжной бронхит в настоящее время не диагностируется. Некоторые авторы подвергают сомнению также и правомочность выделения рецидивирующего бронхита.

Острый бронхит — представляет собой острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, ограничивающееся 2-3 неделями. Чаще острый бронхит является осложнением острого респираторного заболевания различной этиологии — вирусной, бактериальной, паразитарной и т.д. Но существует также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы. Острый бронхит может развиваться в любом возрастном периоде детства.

При наличии синдрома обструкции диагностируется острый обструктивный бронхит. Обструктивный бронхит характеризуется тем, что воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается обструкцией дыхательных путей за счет отека, гиперплазии слизистой, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма. В ряде случаев возможен сочетанный характер бронхообструкции. Обструктивный бронхит также может развиваться в любом возрасте, но чаще он регистрируется у детей раннего возраста.

Одной из клинических форм острого воспаления слизистой оболочки бронхов является бронхиолит. Он, по сути, представляет собой один из клинических вариантов острого обструктивного бронхита. Но в отличие от последнего для острого бронхиолита характерно преимущественное воспаление слизистой мелких бронхов и бронхиол, что определяет клинические особенности заболевания, его тяжесть и прогноз. Бронхиолит встречается преимущественно у детей раннего возраста, причем чаще в грудном возрасте, т.е. в возрасте до года.

Рецидивирующий бронхит представляет собой такую форму бронхита, когда в течение одного года отмечается не менее 3 инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки бронхов. Т.е. рецидивирующий бронхит рассматривается как клиническое проявление склонности респираторного тракта данного конкретного больного к развитию воспалительных реакций на различные возбудители или другие агрессивные факторы. В основе подобной предрасположенности к развитию повторного воспаления слизистой бронхов могут лежать различные состояния: недостаточность мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия, вследствие повышенной вязкости слизи или изменения диаметра бронхов, или увеличение резистентности респираторного тракта или дефект локального иммунитета.

Рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но наиболее часто регистрируется у детей старше 3-5 лет.

Хронический бронхит

. Под хроническим бронхитом понимают заболевание, проявляющееся наличием у больного продуктивного кашля на протяжении не менее 3 месяцев в году в течении 2-х последних лет (если кашель не вызван иной причиной, чем воспаление слизистой оболочки бронхов). Поэтому диагноз хронического бронхита правомочен у детей не ранее 2,5 летнего возраста.

Для хронического бронхита характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локального пневмосклероза. В межприступный период часто имеет место стойкое распространенное сужение внутрилегочных путей и повышение бронхиальной резистентности.

Первичный хронический бронхит у детей раннего возраста — редкое, но вполне реальное заболевание. Причиной его развития чаще всего является первичный дефект местной иммунной защиты. Но для его диагностики необходимо исключить заболевания, протекающие с поражением респираторного тракта и длительным кашлем: муковисцидоз, синдром “неподвижных ресничек”, бронхиальную астму, пороки развития легких и сердечно-сосудистой системы, бронхо-легочную дисплазию и другие. Чаще первичный хронический бронхит регистрируется у детей старше 7 лет, а у подростков его частота практически идентична частоте у взрослых (5–7%).

Вторичный хронический бронхит у детей может развиться как осложнение врожденных пороков развития легких и сердечно-сосудистой системы, муковисцидоза, иммунодефицита, наследственных заболеваний легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, эссенциальный гемосидероз легких и другие), а также при специфических инфекционных процессах, таких как туберкулез, микозы легких и т. д. Вторичный хронический бронхит встречается практически с одинаковой частотой во всех возрастных периодах. Очевидно, что клинические проявления, течение и прогноз вторичного бронхита во многом зависят от основного заболевания.

Тяжесть, клинические варианты, характер течения и исход бронхита зависят от ряда факторов, таких как причина болезни, при инфекционной природе — характер возбудителя, возраст и преморбидный фон ребенка, предрасположенность, обусловленная в значительной мере генетическими факторами, а также влиянием экологически неблагоприятных воздействий. При рецидивирующем и хроническом бронхите решающую роль играют предрасполагающие факторы, а инфекционные факторы стоят на втором месте по значимости.

Причиной острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты, реже — неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические. Последние могут выступать как самостоятельные причинные факторы и как факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного воспалительного процесса или факторы, отягощающие его течение.

Из инфекционных факторов наибольшее значение имеют вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации. На втором месте по значимости стоят бактерии и их ассоциации, затем — грибы и простейшие.

Среди вирусов, как причины поражения слизистой оболочки бронхов, ведущее место занимают вирусы парагриппа типы 1 и 3, РС-вирусы и аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают такие вирусы как риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус и другие.

Возраст ребенка играет немаловажную роль. Такие вирусы как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой встречаются в качестве этиологического фактора, вызывающего бронхит, во всех возрастах. При этом бόльшую значимость имеет эпидемиологическая ситуация, время года (преимущественно, холодный период), “скученность” населения (проживание в общежитии, частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т.д.). Респираторно-синцитиальный вирус, как причина бронхита, чаще встречается у детей раннего возраста, причем в основном в период до 6 месяцев жизни, что, видимо, связано с определенными особенностями слизистой оболочки бронхов детей этого возраста и обусловленным этим тропизмом вирусов. Сезонность (осенне-зимний период) и “скученность” играют значительно меньшую роль.

У новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни ведущее значение имеют такие вирусы, как цитомегаловирус, энтеровирусы, герпес-вирусы.

Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев. При РС-вирусной инфекции — гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РС-вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко образуются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.

Вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни, но, как правило, выступают в ассоциации (в 40-45% случаев), чаще — с бактериями, реже — с другими представителями микробного мира — грибами, простейшими. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков. У детей раннего возраста, особенно у грудных и новорожденных детей, бронхиты чаще имеют вирусно-бактериальную или бактериальную природу.

Бактерии, как причина бронхитов, занимают второе место (до 15% случаев) в этиологии острой и рецидивирующей форм заболевания и первое — в этиологии хронического бронхита. Следующее по значимости место занимают грибы, причем их роль в развитии хронических бронхитов достоверно выше. В основном встречаются грибы родов Кандида и Аспергиллюс.

Известно, что этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний респираторного тракта существенно различается. В этиологии внебольничных бронхитов преобладающую роль (до 40-45%) играют пневмококки, до 10-15% — гемофильная палочка. Стафилококки, как причина бронхитов, имеют весьма ограниченное значение.

В последнее десятилетие многие исследователи регистрируют возрастание среди внебольничных бронхитов этиологической значимости так называемых “внутриклеточных возбудителей”, микроорганизмов, способных к длительному выживанию в клетках эпителия респираторного тракта и ретикуло-гистиоцитарных клетках. Это – хламидии пневмонии (до 7% всех случаев), микоплазмы пневмонии (до 20-25%). Внутриклеточные возбудители в большинстве случаев не чувствительны к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты, способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса. Определенную роль играет и тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это создает особо благоприятные условия для реинфицирования.

Внутрибольничные острые бронхиты наряду с пневмококком часто обусловлены стафилококками и грамотрицательной микрофлорой (кишечной и синегнойной палочками, клебсиеллой и др.).

Бронхиты, в том числе и хронические, могут быть обусловлены также грибами, чаще грибами рода Candida и рода Aspergillius. Наиболее часто бронхиты кандидозной этиологии встречаются у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни, особенно недоношенных, находившихся на искусственной вентиляции легких, а также при вторичном хроническом бронхите у детей, страдающих муковисцидозом. Бронхиты аспергиллезной этиологии встречаются сравнительно редко, практически с одинаковой частотой во все возрастные периоды детства, в основном у детей, длительно получавших антибактериальную терапию и/или цитостатики, у онкогематологических больных.

Морфологически для бактериального и грибкового поражения слизистой бронхиального дерева характерна серозно-гнойная или гнойная экссудация, инфильтрация слизистой нейтрофилами и макрофагальными клетками. Такие микроорганизмы, как гемофильная палочка, пневмококк, синегнойная палочка вырабатывают вещества, способные нарушать мукоцилиарный клиренс и вызывать деструкцию и отторжение поверхностных слоев эпителия. Другие в ходе воспалительной реакции вырабатывают большое количество цитокинов и ферментов, разрушающих эластин, что в свою очередь способствует тяжелому повреждению слизистой оболочки бронхов, иногда прогрессирующего характера. Характер поражения определяет особенности клинической картины, возможность развития и тяжесть бронхообструкции, склонность к рецидивированию.

При хроническом бронхите бактерии, грибы и паразиты играют ведущую роль в развитии болезни. Вирусы чаще выступают в ассоциации с ними и реже имеют самостоятельное значение.

Помимо инфекционных агентов острый и рецидивирующий бронхиты могут быть обусловлены воздействием ингаляционных аллергенов, пылевых частиц, газов, сигаретным и папиросным дымом при “пассивном” и явном курении, воздействием низких температур и т.д. При этом развиваются самые разнообразные реакции слизистой — от ирритативной, сопровождающейся в основном отеком слизистой и/или гиперсекрецией слизи, до выраженной реакции аллергического воспаления с развитием бронхообструкции за счет бронхоспазма и гиперсекреции слизи. Возможны десквамация эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. При этом неинфекционное по своей природе поражение слизистых бронхов, приводя к нарушению бронхиальной проводимости и снижению мукоцилиарного клиренса, способствует колонизации бронхиальной слизистой вирусами и бактериями. При массивной колонизации они сами становятся причиной формирования воспалительной реакции, т.е. выступают в качестве инфекционного фактора, способствующего прогрессированию патологического процесса (триггера).

Обструктивный бронхит, как уже отмечалось выше, характеризуется нарушением бронхиальной проводимости, имеющим характерный клинический симптомокомплекс. Среди инфекционных факторов, наиболее часто вызывающих именно обструктивный характер бронхита, можно назвать РС-вирусы, парагрипп 3 типа, микоплазмы, хламидии, но иногда его вызывают аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы и другие инфекционные агенты.

Патофизиологические механизмы обструктивного синдрома обусловлены несколькими факторами:

• гиперплазией слизистой бронхов под влиянием инфекционного агента;

• повышением секреции слизи и ее вязкости;

• отеком слизистой;

• бронхоспазмом;

• дискинезией бронхов (уменьшение калибра бронхов более, чем на 25% по сравнению с калибром бронхов на вдохе).

Гиперплазия слизистой бронхов и её отек, а также гиперсекреция слизи вызывают нарушение мукоцилиарного клиренса за счет чего и возникает обструкция бронха. Это в свою очередь способствует усилению работы мускулатуры грудной клетки для повышения скорости воздушной струи и очищения бронхиального дерева. В этой ситуации возникает «относительный бронхоспазм», т.е. отмечается относительное сужение просвета бронха по сравнению со скоростью воздушной струи. На «относительный бронхоспазм» практически не оказывают влияния спазмолитики. Необходимо отметить, что именно такой генез обструктивного синдрома преобладает у детей раннего возраста, особенно у детей первого года жизни.

Бронхиолиты вызываются практически теми же видами инфекционных факторов, что и обструктивные бронхиты, но возрастные особенности бронхов детей первого полугодия и первого года жизни способствуют преимущественному поражению мелких и мельчайших сегментов бронхиального дерева. К ним относятся преобладание слизистого и подслизистого слоев в стенке бронхов, почти полное отсутствие адвентиция, рыхлость слизистой, относительно большая протяженность бронхиол. Поэтому гиперсекреция слизи и гиперплазия слизистой становятся основой тяжелой обструкции на уровне именно бронхиол. Усиление работы мускулатуры грудной клетки и включение в работу дополнительной мускулатуры приводит к увеличению объема вдоха, но неспособно существенно влиять на объем выдоха и поэтому вызывает увеличение остаточного воздуха в альвеолах. Результатом становится неэффективность дыхания, снижение отношения общего объема легких к объему остаточного воздуха, недостаточность внешнего дыхания, гипоксемия, гиперкапния и эмфизема.

У детей в возрасте 2-5 лет наряду с этим может отмечаться образование иммунных комплексов в условиях избытка антигена при наличии циркулирующих антител (III тип аллергической реакции). Это приводит к изменению гемодинамики в легких и, соответственно, усилению отека легочной паренхимы и скрытому истинному бронхоспазму.

Более сложный патогенез обструктивного бронхита определяет большую тяжесть процесса. Причем, патогенез обструкции неоднозначен и находится в определенной зависимости от возраста ребенка. Дети с обструктивным бронхитом и бронхиолитом нередко требуют госпитализации, приблизительно в 1% случаев регистрируются летальные исходы.

Клиническая картина бронхита зависит от этиологии заболевания, возраста ребенка и клинической формы болезни.

Для рецидивирующего и хронического бронхитов характерны указания в анамнезе на повторяемость и длительность болезни. Для выявления неинфекционной природы болезни необходимо при опросе родителей особое внимание уделять аллергологическому анамнезу как самого больного, так и его родственников, сбору информации об условиях жизни (курение в семье, близость жилища к промышленным предприятиям, автомобильным магистралям, характер розы ветров в месте проживания и т.д.).

Для клинической картины острого бронхита или рецидива рецидивирующего характерно повышение температуры, появление признаков острой респираторной инфекции, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки, как правило, нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда с небольшим коробочным оттенком. У детей первых месяцев жизни может регистрироваться отчетливый коробочный характер перкуторного звука. Аускультативная картина весьма вариабельна: от неизмененного дыхания до появления отчетливого жесткого дыхания с несколько удлиненным (по сравнению с нормой) выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания.

При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, усиление перибронхиального рисунка, иногда его деформация за счет сосудистой гиперемии, снижение структурности корней.

Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией и инородным телом бронхов. Основную роль при этом имеют сведения о начале заболевания, двусторонность процесса, реже свойственная пневмонии и практически не характерная для инородного тела, и данные рентгенографии.

Обструктивный бронхит, острый и рецидивирующий, также начинается обычно с появления признаков респираторной инфекции, подъема температуры, появления кашля. В отличие от простого бронхита при обструктивном довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. У детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, может наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением ее переднезаднего размера, шумное свистящее дыхание.

Перкуторно отмечается коробочный оттенок легочного звука или коробочный звук, при субсегментарных и сегментарных ателектазах, например при аденовирусной инфекции, возможно обнаружение участков укорочения перкуторного звука.

Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться мелкопузырчатые и крупнопузырчатые влажные музыкальные хрипы.

Рентгенологически также характерно усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации, сгущение рисунка прикорневых зон (уменьшение структурности и четкости).

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) и жизненная емкость (ЖЕ) имеют тенденцию к снижению или незначительно снижены, причем введение бронходилятаторов не оказывает на эти параметры существенного влияния. Остаточный объем легких (ОЕЛ) несколько увеличен, но отношение ООЛ (общего объема легких) к ОЕЛ остается в пределах нормы.

Бронхиолит также как и другие варианты острого и рецидивирующего бронхита начинается обычно остро, с подъема температуры, появления катаральных явлений и сухого, навязчивого кашля. В отличие от простого бронхита при бронхиолите очень быстро развивается выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, появлением шумного свистящего дыхания. Причем, одышка быстро выходит на первый план, определяя тяжесть и прогноз болезни. Могут отмечаться вздутие грудной клетки, появление периорального и общего цианоза, появление признаков легочно-сердечной недостаточности.

Перкуторно над легкими может определяться как коробочный звук, так и укорочение перкуторного звука, обычно диффузное, двухстороннее, наиболее выраженное в межлопаточных и подлопаточных областях.

Аускультативная картина весьма богатая — дыхание чаще ослабленное, реже жесткое, с удлиненным выдохом. На выдохе выслушиваются многочисленные крепитирующие, мелкопузырчатые влажные и сухие свистящие хрипы.

Рентгенологическая картина характеризуется значительным усилением легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильтрации и отека. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких, наоборот, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия.

При определении функциональных проб отмечается снижение величины ЖЕЛ и отношения ОО/ОЕЛ, которое, однако, не меняется при введении бета-2-агонистов, что исключает бронхоспазм, и свидетельствует об ином генезе обструктивного синдрома.

Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с пневмонией, для которой характерны чаще односторонность поражения, “локальность” и наличие теней инфильтративно-воспалительного характера в паренхиме легких при рентгенологическом обследовании.

Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется повторением эпизодов острого бронхита 3 и более раз в год, склонностью к затяжному течению (3 — 4 недели и более). Чаще рецидивирующий бронхит регистрируется у детей старше 5 лет жизни. В период рецидива отличий от острого бронхита выявить не удается. В межприступном периоде никаких клинических проявлений обычно не отмечается.

Эндоскопия, проведенная в период рецидива, обычно выявляет катаральный эндобронхит; гиперсекрецию слизи, диффузное слизистое или слизисто-гнойное воспаление. Бронхография обычно не обнаруживает никаких изменений. Функциональные пробы с бронходилятаторами или бронхоконстрикторами (пробы на скрытый бронхоспазм) обычно не изменены.

При хроническом бронхите характерен длительный, более 9-10 месяцев, кашель, не сопровождающийся явлениями бронхоспазма. Перкуторные и аускультативные проявления зависят от первичности или вторичности хронического бронхита, длительности заболевания, характера воспаления слизистой бронхов. При эндоскопии можно обнаружить катаральный и гнойный эндобронхит. Характерно прогрессирование вентиляционной недостаточности по данным функциональных проб. Рентгенологические изменения зависят от давности процесса и его первичности или вторичности.

Лечение бронхитов включает воздействие на этиологический фактор, а также патогенетическое и симптоматическое.

При вирусной этиологии острого бронхита лечение в основном состоит из противовоспалительной (патогенетической) и симптоматической терапии. Лишь в тяжелых случаях назначается противовирусная терапия, которая включает три группы препаратов:

• вещества, подавляющие репродукцию вирусов,

• интерфероны,

• индукторы интерферонов, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме

Патогенетическая терапия основана на назначении противовоспалительных средств, среди которых также выделяют три группы::

• нестероидные противовоспалительные лекарственные средства,

• кортикостероидные препараты,

• фенспирид гидрохлорид.

При бронхитах нередко используют последний, известный под названием эреспал. Эреспал является оригинальным по своему фармакологическому действию препаратом, отличным как от кортикостероидных, так и от нестероидных противовоспалительных препаратов. Действие эреспала основано на том, что нарушая транспорт ионов кальция в клетки, препарат тем самым снижает активность фосфолипазы А_2. Это, в свою очередь, замедляет скорость каскада реакций метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов – основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления, уменьшается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирид гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии α₁–адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2 фазы воспаления – фазы клеточной инфильтрации. Причем, фармакологической особенностью действия фенспирида гидрохлорида является преимущественное воздействие его на уровне респираторного тракта при минимальном системном эффекте.

Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект позволяет рассматривать фенспирид гидрохлорид в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей. Фенспирид гидрохлорид назначается в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки в течение 7 дней.

Третьим направлением является симптоматическая терапия. К ней относятся противокашлевая и жаропонижающая терапия. С целью лечения кашля при бронхитах в основном используют препараты и средства, позволяющие восстановить мукоцилиарный транспорт. Достичь этого можно вызывая разжижение слизи, снижая ее секрецию, усиливая работу реснитчатого эпителия и перистальтические движения мелких бронхов. Соответственно, препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт, делятся на следующие основные группы:

1) Средства, стимулирующие отхаркивание [Подробно о средствах растительного происхождения смотрите в данном томе лекцию С.О. Ключникова и соавт. «Часто болеющие дети» и лекцию Е.А, Дегтяревой и О.А, Муханова «Немедикаментозные методы …».]. К ним относятся рефлекторно действующие препараты (термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эвкабал, бронхикум и др.) и препараты резорбтивного действия, усиливающие регидратацию слизи за счет транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (йодид натрия и калия, хлорид аммония, гидрокарбонат натрия и др.).

2) Муколитические препараты, разжижающие слизь путем воздействия на гель-фазу мокроты (протеолитические ферменты, ацетилцистеин, бромгексин, амброгексал и др.). Особенностью этой группы препаратов является то, что, разжижая мокроту, они не увеличивают ее объем.

Бронхит у детей 1,2,3,4 года: симптомы обструктивного и острого

Бронхит у детей 1,2,3,4 года: симптомы обструктивного и острого.

Бронхит является острым заболеванием респираторного тракта и относится к одним из самых популярных болезней данной группы.

Воспаление бронхов возникает у лиц любой возрастной категории.

Но у детей, особенно в малом возрасте, он происходит чаще всего и развивается, как правило, с большими осложнениями, чем у взрослых.

Поэтому родителям нужно обязательно знать главные признаки болезни и методы ее терапии.

Зачастую бронхит возникает из-за патогенного поражения организма, хотя регистрируются случаи и неинфекционных бронхитов у малышей.

Что такое бронхит?

Бронхи являются одним из самых важных органов респираторного тракта.

При вдохе воздух проходит через гортань и трахею, потом проникает в бронхиальное древо, по ветвям которого кислород насыщает легкие.

Крайние секторы бронхов, напрямую связанные с легкими, называются бронхиолами.

При выдохе продукты газообмена, появившиеся в легких, прежде всего, диоксид углерода, выходят в окружающую среду, через бронхи и трахею.

Стенки бронхиального древа покрыты слизью и рецепторными ресничками, которые провоцируют выход из организма ненужных веществ, оказавшихся в бронхиальном древе.

Таким образом, если свободное пространство бронхиального древа засоряется вредными веществами, то это может оказать плохой эффект на процесс дыхания, и, в результате, привести к нехватке кислорода в теле больного.

Бронхитом является воспаление слизистой оболочки бронхов.

Это заболевание обычно поражает малышей из-за их ослабленного иммунного статуса и не полностью сформировавшихся дыхательных структур.

Частота заражения детей достигает больших значений. По статистическим данным видно, что на тысячу детей в год случается до двухсот случаев заболевания.

Обычно инфицируются малыши до 5 лет.

И большая часть случаев устанавливается в холодные месяцы, во время эпидемий разнообразных ОРЗ.

Обструктивный бронхит представляет из себя один из видов заболевания у малышей, при котором появляется чрезмерное сужение просвета бронхов благодаря накопившемуся в них слизистому веществу или бронхиальному спазму.

Детское воспаление бронхов может наносить урон:

1. либо отдельным веткам бронхиального древа;
2. либо всем веткам с одной стороны;
3. либо причинять ущерб дереву с обеих сторон.

Если воспалительная реакция захватывает не только структуры бронхиального древа, но и трахею, то возникает трахеобронхит, и бронхи и легкие, то бронхопневмония.

Причины бронхита у детей

Органы респираторного тракта у малышей сформированы не полностью.

Данный фактор служит главной причиной того, что воспаление бронхов у малышей происходит намного чаще, чем у более зрелой категории населения.

К минусам респираторного тракта у малышей относятся:

• короткие респираторные проходы, что приводит к быстрому попаданию в них патогенных агентов;
• небольшой размер легких;
• слабость респираторных мышц, что нарушает полноценный вывод мокроты;
• маленькое количество антител в клетках слизистой оболочки;
• предрасположенность к воспалению нёбных миндалин и аденоидов.

Воспаление бронхов у малышей чаще всего становится вторичным заболеванием.

Оно появляется в виде осложнения при поражении верхних отделов респираторного тракта:

• воспалении слизистой оболочки глотки;
• гортани;
• нёбных миндалин.

Образуется бронхиальное заболевание в том случае если патогенные агенты проникают из верхних участков респираторного тракта в нижние.

Тем не менее, первичный бронхит, то есть, воспаление бронхов, при котором страдают в первую очередь именно бронхи, тоже возможно.

Многие медики считают, что чисто микробные бронхит случается достаточно редко, а главная роль в появлении и прогрессировании заражения принадлежит вирусным агентам.

Детское воспаление бронхов, вызванное бактериями, зачастую проходит тяжелее, чем заболевание, имеющее вирусную природу.

Микробная инфекция чаще всего вызывает формирование гнойных образований из бронхиального древа.

Бактериальными агентами, приводящими к воспалению бронхов, чаще всего являются:

1. стрептококковые;
2. стафилококковые;
3. микоплазменные;
4. хламидиозные;
5. гемофильные;
6. пневмококковые штаммы.

Дети любого возраста с различной частотой инфицируются бактериальными агентами различного вида при воспалении бронхов.

Заболевание, чьей причиной является микоплазма, чаще всего фиксируется у школьников.

Бронхиальная болезнь у младенцев – это обычно заболевание хламидиозной природы, чья причина пневмониая хламидия.

Также при воспалении бронхов у малышей до года иногда фиксируется достаточно опасная прогрессированием форма болезни, образующаяся из-за инфицирования организма респираторно-синцитиальным вирусом.

Первичное воспаление бронхов микробной природы у детей тоже случается.

Чаще всего его вызывает поглощение маленьких предметов, еды малышами.

После откашливания чужеродные предметы зачастую выходят из респираторного тракта.

Тем не менее, проникнувшие при этом в организм патогены фиксируются на слизистой оболочке бронхиального древа и плодятся, вызывая воспалительную реакцию.

Намного реже, чем патогенные бактерии, к воспалению бронхов у малышей приводят другие микроорганизмы, например, грибы и простейшие.

Иногда фиксируется такой тип бронхиального заболевания, как аллергическое воспаление бронхов.

Он возникает в качестве ответа на какой-то инородный раздражитель:

• лекарства;
• химические вещества;
• частички пыли;
• пыльцу;
• испарения;
• птичий пух;
• шерсть животных и т.д.

К условиями, способствующим возникновению детского бронхита, относятся:

1. неустоявшийся иммунитет;
2. воздействие низких температур;
3. резкие изменения температурных условий;
4. чрезмерная засушливость, особенно в отопительный период, вызывающая высушивание слизистых оболочек респираторного тракта;
5. нехватка витаминов;
6. наличие влияния табачного дыма;
7. длительное взаимодействие с другими детьми;
8. параллельно протекающие болезни, например, кистозный фиброз.

Воспаление бронхов у младенцев случается достаточно редко.

Это происходит из-за того, что малыш не контактирует с ровесниками, и поэтому не может подхватить от них микробов.

Бронхит у грудничков могут вызвать такие условия, как:

1. недоношенность малыша;
2. наследственная предрасположенность к заболеванию органов респираторного тракта.

Симптомы острого бронхита у детей

Воспаление бронхов у малышей отличается ярко выраженными признаками, которые позволяют отличить его от других патологий респираторного тракта.

О данном заболевании у малышей сигнализирует, прежде всего, кашель.

Тем не менее, кашель может возникать и при других патологиях дыхательной системы.

Какой же кашель чаще всего возникает у малышей при воспалении бронхов?

На первой стадии заболевания у детей симптоматика проявляется сухим кашлем, то есть, кашлем, при котором не происходит выход мокроты.

Наличие такого кашля и появившийся выход мокроты сигнализируют о начале выздоровления.

Мокрота может быть:

• прозрачного;
• желтоватого;
• зеленоватого оттенков.

Если у малышей острый тип заболевания, то одним из признаков также является повышенная температура тела.

Но температура при этом достигает достаточно низких отметок.

Уровень слегка превышает субфебрильный предел и очень редко поднимается до тридцати девяти градусов по Цельсию.

Это достаточно маленький показатель по сравнению с температурой при пневмонии.

При катаре температурные значения редко становятся выше тридцати восьми градусов по Цельсию.

К остальным признакам детского бронхита относятся симптомы общей интоксикации:

1. мигрень;
2. недомогание;
3. тошнота.

У грудничков при данном заболевании чаще всего нарушения сна и аппетита.

О бронхиальном заболевании у малышей также может сигнализировать и характер хрипов в районе груди.

При катаре у малыша при врачебном осмотре грудной клетки, как правило, фиксируются рассеянные сухие хрипы.

При воспалении бронхов микоплазменной природы у малыша чаще всего фиксируется высокая температура тела, но не обнаруживаются признаки общей интоксикации.

Так как при детском воспалении бронхов наносится урон нижним структурам респираторного тракта, то сигналы, оповещающие об инфицировании верхних (признаки простуды), как правило, не обнаруживаются.

Однако чаще всего воспаление бронхов протекает параллельно с воспалением верхних отделов респираторного тракта, поэтому такие патологии, как острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, носа и ларингит, не говорят об отсутствии параллельно протекающего бронхиального воспаления в виде усугубления.

О воспалении бронхов у малышей, протекающим параллельно с поражением трахеи, может свидетельствовать ощущение тяжести или болезненных ощущений в грудной клетке.

Симптомы обструктивного бронхита у детей

Симптоматика при бронхиолите и обструктивном воспалении бронхов у малышей отличается от признаков катара.

Стоит знать, что большинство медиков не отличают детский бронхиолит от обструктивного воспаления бронхов.

Симптоматика при обеих типах болезни основывается на кашле и повышенной температуре тела.

Но при детском бронхиолите и обструктивном воспалении бронхов к ним присоединяются и признаки дыхательной недостаточности:

1. повышение дыхательной частоты;
2. цианоз носогубного треугольника.

Дыхательный процесс становится гораздо шумнее. В данном процессе также учавствуют мышцы живота.

Фиксируется втягивание кожи в промежутках между ребер при вдохе.

При детском обструктивном бронхите к признакам также относятся заметные хрипы, обнаруживаемые при врачебном осмотре.

Чаще всего хрипы бывают со свистящим звуком и влажноватые.

В некоторых случаях они слышны даже без специального оборудования, в отдалении.

Выдох при данном типе заболевания длиннее, чем обычно.

При наличии обструктивного бронхита у младенцев правлением одышки служит:

• частота дыхания в шестьдесят вдохов в минуту и больше;
• у малышей в возрасте от года до двух лет – пятьдесят вдохов в минуту и более;
• у малышей в два года и старше – сорок вдохов в минуту и более.

При инфекции нижних дыхательных путей одышка может достигать еще большего уровня – до девяноста вдохов в минуту.

Также при бронхиолите иногда фиксируется:

• болезненное учащенное сердцебиение;
• приглушенные тона в сердце.

Диагностика бронхита у детей

При установлении заболевания медики сначала должны установить тип воспаления бронхов (катар или обструктивный) и его природу:

1. вирусную;
2. бактериальную;
3. или аллергическую.

Также требуется различить простой бронхит от бронхиолита, который представляет из себя более тяжелое осложнение, и от воспаления легких.

Обструктивное воспаление бронхов с дыхательной недостаточностью нужно также отличить от бронхиальной астмы и астматического бронхита.

При диагностировании применяется информация, приобретенная при осмотре больного и прослушивании его грудной клетки.

1. При госпитализации малышу могут сделать рентгенографию грудной клетки, на которой будут заметны все патологические нарушения в бронхах и легких.
2. Дополнительно применяются анализы, устанавливающие количество кислорода, поступающего в бронхиальное древо, диагностирование мокроты с целью поиска патогенных агентов (бак. посев, анализ на полимеразной цепной реакции).
3. Берутся также анализы крови и мочи. В анализе крови просматривают скорость оседания эритроцитов, а также соотношение нескольких видов лейкоцитов.

• Нарушение общего объема белых кровяных клеток в сторону увеличения (лейкоцитоз) может сигнализировать о поражении бронхов бактериями.
• Относительное уменьшение объема белых кровяных клеток (лейкопения) с параллельным повышением объёма лимфоцитов (лимфоцитоз) может сигнализировать о вирусном поражении органов дыхания.

Однако при рецидивирующем воспалении бронхов приступ болезни может не вызывать изменения в составе крови.

Могут также осуществляться такие диагностические мероприятия, как:

• бронхография;
• трахеобронхоскопия;
• КТ.

Прогноз и осложнения бронхита у детей

При вовремя начатой терапии воспаления бронхов, установленного у ребенка, прогноз положительный.

Однако бронхиальное заболевание – это долгая болезнь, и полноценное излечение малыша, особенно младенца, может потребовать нескольких недель и даже месяца.

Важно предотвратить перетекание обычного воспаления бронхов в более усугубленные формы:

1. обструктивное воспаление бронхов и бронхиолит;
2. а также в еще более сложное и опасное заболевание – пневмонию.

Стоит знать, что детское обструктивное воспаление бронхов может нести угрозу не только здоровью, но и жизни.

Особенно это относится к совсем маленьким малышам.

Виной этому факт того, что из-за закупорки ветвей бронхиального древа образующимся слизистым веществом или в итоге их спазма может появиться удушье.

При некоторых условиях воспаление бронхов может перетечь в такие осложнения как хроническая бронхиальная астма, рецидивирующее бронхиальное заболевание, которое в свою очередь, может перейти в хроническую форму.

В случае развития патологии в другие системы организма могут появиться такие серьезные осложнения, как воспаление соединительнотканной (внутренней) оболочки сердца или пиелонефрит.

Профилактика бронхита у детей

В качестве профилактики по предупреждению воспаления бронхов можно использовать:

• закаливание;
• избегание переохлаждений;
• повышение иммунного статуса организма;
• правильное питание.

Не стоит допускать пребывание малыша в задымленном табаком помещении.

Если в семье есть курящие, то курить при малыше также запрещено.

Кроме того, требуется вовремя лечить острые респираторные заболевания и грипп, которые могут являться прямой причиной развития бронхиального заболевания.

Для предотвращения обострений хронического воспаления бронхов в момент ремиссий советуется санаторное лечение.

Детей с хроническим бронхиальным заболеванием нужно одевать по погоде, не допускать их перегревов, способных привести к повышенному потоотделению.

Специальных прививок против воспаления бронхов не разработано, хотя в качестве альтернативы можно привить детей от некоторых заболеваний, приводящих к бронхиальному заболеванию у малышей, а также от вируса гриппа, который также служит первичной причиной болезни.

Доктор Комаровский: обструктивный бронхит у детей

Заразен ли бронхит?

Когда бронхиальное заболевание было вызвано вирусными или микробными агентами, то появляется риск инфицирования здоровых лиц от заболевшего бронхитом воздушно-капельным путем.

Однако при этом человек не заболевает самим воспалением бронхов.

У него может сформироваться полноценная инфекционная болезнь, например:

Воспаление бронхов же служит усугублением этих заболеваний.

Инфицирование зачастую осуществляется воздушно-капельным путем.

Контактный метод заражения случается гораздо легче.

симптомы и общие принципы лечения у детей

Одним из наиболее частых респираторных заболеваний у детей является воспаление слизистой бронхов. Патологический процесс начинается с носоглотки, переходя постепенно в дыхательные пути. В возрасте до 3 лет болезнь протекает особенно тяжело, наводя страх на родителей. У ребенка наблюдаются респираторные симптомы, одышка, кашель. Однако, если лечение бронхита у детей проводится по всем правилам с соблюдением рекомендаций врача, то заболевание проходит без последствий.

Причины заболевания

Большинство случаев (до 90%) связаны с вирусной инфекцией. Факторов, провоцирующих различные виды бронхитов несколько:

• Вирусные возбудители гриппа, аденовирусы вызывают сначала воспалительные процессы в горле, затем распространение инфекции доходит до крупных и мелких бронхов.
• Бактериальная инфекция, возбудителями которой являются стрептококки, моракселлы, гемофильная палочка. Другой путь попадания микробов в дыхательные пути – с каким-либо инородным телом. В процессе еды ребенок может вдохнуть небольшой кусочек пищи. Маленькие дети имеют привычку тянуть в рот мелкие предметы, которые случайно оказываются в дыхательных путях. После того как они выходят наружу, на слизистой остаются микробы, вызывающие развитие бронхита.
• Смешанная причина – когда бактериальная инфекция попадает внутрь бронхов после вирусной.
• Вдыхание химических или физических паров (бензина, дыма), вызывающих раздражение бронхов.
• Аллергическая реакция слизистой бронхов на пыльцу растений, домашнюю пыль или другой аллерген, к которому у ребенка имеется повышенная чувствительность.

Высокий процент заболеваемости среди детей объясняется физиологическим особенностям их организма, предрасполагающими к развитию любой формы бронхита:

• Небольшой просвет бронхиальных структур при значительной длине.
• Слаборазвитый мукоцилиарный аппарат.
• Недостаточно совершенная иммунная система.
• Мускулатура грудной клетки слабая, кашлевой центр развит еще плохо, в результате выведение слизи из бронхов затруднено.

Нередко бронхит связан с наличием врожденного порока органов дыхания, паразитарными инфекциями.

Как распознать бронхит

От выявления болезни на ранней стадии во многом зависит эффективность лечения. Главные признаки бронхита – кашель, вначале сухой, затем с мокротой, разнокалиберные хрипы. В дальнейшем присоединяется одышка с сильным сердцебиением, свидетельствующая о тяжелом состоянии ребенка. Он часто и тяжело дышит, задыхаясь даже при незначительных нагрузках. У детей грудного возраста в результате гипоксии кожа во время кормления приобретает синюшний оттенок. Температура повышается в зависимости от возбудителя и состояния иммунной системы от 37,1 до 39,9 градуса. Родителей должны насторожить отсутствие аппетита у ребенка, жалобы на боль в грудной клетке.

Рентген показывает выраженность легочного рисунка, некоторое вздутие легочной ткани без наличия очаговых теней. Рецидивы тесно связаны с перенесенным ОРВИ, прекращаясь обычно к трехлетнему возрасту.

Виды бронхита у детей

Международная классификация выделяет три разновидности детского бронхита:

1. Острый. Отличается выраженным воспалением слизистой бронхов.
2. Обструктивный. Меняется структура слизистой оболочки.
3. Острый бронхиолит. Происходит поражение мелких бронхов.

Все они имеют характерную симптоматику, отличаются степенью тяжести и требуют различного подхода к лечению.

Острый бронхит

Наиболее частая форма бронхита, встречающаяся у детей. Течение последовательное, продолжительность болезни составляет от двух недель до месяца. Симптомы острого бронхита у детей легко дифференцируются от других заболеваний органов дыхания. Отличительные признаки:

• Кашель, свидетельствующий о воспалительном процессе. Особенностью является двухфазность – сухой изнуряющий кашель сменяется влажным. Отхождение мокроты сначала скудное, затем более обильное. Кашель возникает через определенные промежутки времени.
• Гипертермическая реакция, наблюдающаяся до появления кашля. Температура держится в пределах 38⁰С, более высокие показатели характерны для пневмонии.
• Хрипы грубые, разнокалиберные.

Такие симптомы, как одышка, тахикардия, отсутствие аппетита, нарушения сна острому бронхиту не свойственны. Анализ крови показывает незначительный воспалительный процесс.

Обструктивный бронхит

Заболевание отличается клиническими проявлениями и механизмом развития. Характерная особенность – нарушение проходимости бронхов, связанное с отеком и дыхательная недостаточность.

Первые симптомы бронхита данной формы довольно специфичны, возникают внезапно и очень быстро прогрессируют. Вначале проявляются в виде насморка, сухого приступообразного кашля. Ребенок становится капризным, плачет, плохо спит. Возникает боль в области грудной клетки, одышка, свистящее дыхание, хрипы. Затем наблюдается посинение губ, кончиков пальцев. Повышается температура тела.

На механизм развития обструктивного бронхита влияет микробный фактор и реактивность бронхиальной системы малыша. Бронхоспазм вызывают вирусы и бактерии, проникающие в нервные узлы около бронхов. В результате присутствия других патогенных микробов выделяется большое количество слизи. Особые микроорганизмы провоцируют отек слизистой, что ведет к сужению просвета бронхов. Все это вызывает прогрессирующую обструкцию. Рентгенограмма показывает вздутие легких, анализ крови – наличие вирусной инфекции.

Острый бронхиолит

Относится к той же форме, что и обструктивный бронхит, отличаясь лишь клиническими проявлениями. Чаще встречается у детей грудного возраста после перенесенного ОРВИ. Поражаются мелкие бронхи и бронхиолы, что вызывает выраженную одышку (при этом затруднен только выдох), мелкопузырчатые хрипы, цианоз (синюшность кожных покровов). Нарастающая дыхательная недостаточность ведет к образованию тахикардии, ослаблению сердечных тонов.

Общие принципы лечения бронхита

Важно! Самодеятельность при лечении бронхита у ребенка недопустима. Все назначения делает только врач. Болезнь, возникшая у ребенка 2–3 лет, нередко характеризуется постоянными рецидивами. Поэтому крайне важно выдержать установленные сроки лечебного курса.

Основные составляющие лечения:

• Режим. Во время острой фазы заболевания следует исключить активные и подвижные игры, обеспечив ребенку покой. При отсутствии повышенной температуры допустимы непродолжительные прогулки на свежем воздухе.
• Диета. В рационе необходимы калорийные и питательные продукты. Обязательное условие для успешного излечения – обильное питье. Подойдут морсы, чай, минеральная негазированная вода.
• Прием лекарственных препаратов ограничивается противовирусными, иммуномодулирующими, отхаркивающими средствами. При бронхите, связанном с вирусными респираторными заболеваниями, могут назначаться гомеопатические препараты – Анаферон, Афлубин. Требуется дифференцированно подходить к выбору противокашлевых средств. При сухом, мешающем спать кашле, рекомендуется принимать Стоптуссин, Синекод. Когда мокрота начнет отходить, лечат препаратами, способствующими ее разжижению и выведению из бронхов – АЦЦ, Лазолван, Флюдитек. Вопрос можно ли лечить бронхит у детей с помощью антибиотиков, решается в зависимости от степени заболевания и состояния ребенка.
• Ингаляции. При любой форме бронхита метод достаточно эффективен.
• Массаж. Метод, противопоказанный на острой стадии бронхита и незаменимый в восстановительном периоде. Может назначаться после того, как кашель станет влажным, а температура пойдет на спад. Благодаря массажу улучшается отхождение мокроты. Продолжительность процедуры 7–9 минут.

Начинать лечить бронхит у ребенка необходимо сразу же после установления диагноза.

Особенности лечения острого бронхита

Заболевание в этой форме протекает обычно легко, и необходимость помещать ребенка в стационар, как правило, отсутствует.

Лечение острого бронхита у детей проводится на дому, за исключением сопутствующих ОРВИ, протекающих в тяжелой форме. Медикаментозная терапия сводится к приему противовирусных препаратов в зависимости от этиологии – при аденовирусной это Дезоксирибонуклеаза, при гриппозной Рибавирин, Ремантадин. Ребенка необходимо обеспечить обильным питьем. Вылечить бронхит поможет исключение из рациона острых блюд, приправ, аллергизирующих продуктов.

В начале болезни для подавления сухого навязчивого кашля назначают противокашлевые препараты центрального действия. Для выведения мокроты и ее разжижения детям до трех лет рекомендованы средства на основе термопсиса, амброксола, подорожника. С учетом возрастных дозировок можно применять Лазолван, АЦЦ, Проспан. При остром бронхите у детей лечение антибиотиками назначают лишь в крайнем случае, когда выражена тенденция к затяжному процессу.

Особенности лечения обструктивного бронхита

Начинать лечение необходимо как только обнаруживаются начальные симптомы заболевания. В первую очередь требуется восстановить проходимость бронхов. Большое значение для купирования обструкции имеет ингаляционная терапия. Применяемые при этом лекарственные смеси, содержащие глюкокортикостероидные гормоны, вводятся к бронхам, обеспечивая положительный эффект сразу после проведения процедуры. Важно в процессе лечения не допускать перевозбуждения ребенка, которое может спровоцировать усиление дыхательной недостаточности.

В запущенных случаях при наличии признаков обезвоживания и интоксикации может потребоваться внутривенное введение бронходилиаторов.

При обструктивном бронхите и бронхиолите назначают муколитические и противовоспалительные препараты. Как и при остром бронхите у ребенка, используются базовые методы лечения бронхита –отхаркивающие средства, физиопроцедуры, массаж, иммунотерапия.

Нужны ли антибиотики

Решение о необходимости антибактериальной терапии принимается только лечащим врачом. Обоснованием для этого служит наличие бактериальной инфекции, проявляющейся в виде повторного повышения температуры через 5–6 дней после начала болезни, выделения гнойной мокроты, общей слабости.

Для детей, которым не исполнилось 2 года, обычно рекомендуется антибиотик Фузафунгин, выпускаемый в форме аэрозоля. Его отличает не только антимикробное и противовоспалительное действие, но и способность предотвращать рост собственной грибковой микрофлоры.

Малышам до 5 лет назначают при необходимости цефалоспорины 3 поколения, макролиды, защищенные пенициллины. Средства в виде шипучих таблеток (Фемоклав, Флемоксин) хорошо воспринимаются детьми, не вызывая отрицательных эмоций. Дозировки в каждом конкретном случае определяет врач.

Народные средства от бронхита

Наши предки, жившие много столетий назад, уже отлично знали, чем лечить бронхит и кашель у детей. Применение рецептов народной медицины возможно только при заболевании, возникшем у детей школьного возраста и у подростков.

Важно! При использовании лекарственных растений для приготовления отваров и настоев необходимо убедиться в отсутствии у ребенка аллергии на них.

С целью разжижения мокроты эффективен отвар подорожника. При тяжелом кашле поможет разведенное в сахарном сиропе миндальное масло (давать по 2 капли в день). Чай из душицы усиливает секрецию бронхиальных желез, особенно рекомендуется при острой форме бронхита.

Молоко с чесноком. Проверено, что такое средство обладает отличной способностью смягчать кашель. Головку чеснока нарезать и прокипятить в молоке до полного размягчения. Добавить 2 ложки липового меда и ложку сока мяты. Пить в течение дня по столовой ложке через каждый час.

Существует множество всевозможных рецептов. Выбор их определяют симптомы и лечение бронхита у детей с применением традиционных методов. Народные средства используются только в качестве вспомогательной терапии.

Родители должны ответственно подходить к вопросу по уходу за больным ребенком. Не стоит заниматься самолечением. Обнаружив симптомы бронхита у детей, необходимо без промедления обратиться к врачу. Он поможет установить точный диагноз и определит, как лечить бронхит в конкретном случае.

Важно! Следует отказаться от посещения детского учреждения до полного выздоровления ребенка. Недолеченный малыш рискует заразиться повторно.

Видео

причины, симптомы, особенности лечения, возможные осложнения

Обструктивный бронхит у маленьких детей считается одним из самых опасных заболеваний и по степени тяжести уступает лишь пневмонии.

Характерными проявлениями такой патологии являются малопродуктивный кашель, свистящее дыхание и дистанционные хрипы.

Чаще всего обструктивный бронхит диагностируется именно в детском возрасте, и связано это с тем, что у малышей слишком узкие просветы в бронхах.

Содержание статьи

Что такое обструктивный бронхит

Родителям необходимо знать, что такое обструктивный бронхит у ребенка, поскольку такая патология считается очень опасной.

У пациента нарушается отхождение мокроты, и обусловлено это следующими изменениями в организме:

• спазмы бронхиальных мышц;
• повышение вязкости мокроты, то есть она становится трудноотделимой;
• количество вырабатываемой слизи увеличивается;
• развивается отечность слизистых оболочек, а дыхательные пути сильно сужаются.

Особую опасность такое заболевание представляет для малышей в возрасте 1-2 лет, у которых еще недостаточно развит кашлевой рефлекс. При сильном приступе они могут просто задохнуться.

Классификация

Различают несколько форм обструктивного бронхита, которые часто диагностируются в детском возрасте:

1. Острый обструктивный бронхит. Такая форма патологии развивается на фоне вирусной инфекции, проникшей в детский организм. Первые признаки становятся заметными спустя несколько дней после начала ОРВИ либо гриппа. Острый обструктивный бронхит у маленьких детей сопровождается появлением изматывающего кашля с хрипами и нарушением дыхания.
2. Хронический, или рецидивирующий бронхит.Чаще всего такая форма патологии является последствием плохо вылеченного острого бронхита. Характерными проявлениями являются приступы кашля по утрам, усиленное потоотделение, незначительный подъем температуры тела и быстрая утомляемость. Хронический обструктивный бронхит может обостряться у ребенка несколько раз в год по причине сильного переохлаждения организма.
3. Аллергический обструктивный бронхит. Такая форма патологии носит приступообразный характер и развивается при тесном контакте организма с аллергеном. Признаками такого обструктивного бронхита у детей являются ринит и усиленное слезотечение, но температура тела при этом не повышается.

Любой вид обструктивного бронхита представляет серьезную опасность для маленького ребенка, особенно в том случае, если он протекает в тяжелой форме.

Начинать лечение необходимо сразу же после постановки диагноза, что позволит избежать развития многих осложнений.

Причины и механизм развития обструктивного бронхита у детей

Специалистами достаточно часто диагностируется обструктивный бронхит у детей, и причины такой патологии могут быть следующие:

• аллергические реакции;
• герпетическая инфекция;
• хламидиоз и микоплазмоз;
• аденовирусы;
• вирусные инфекции;
• глисты.

Часто обструкция бронхов развивается у младенцев, рожденных раньше положенного срока.

Кроме этого, выделяют факторы риска, при которых повышается вероятность обструкции:

• пассивное курение;
• наследственная предрасположенность;
• узость просвета дыхательных путей;
• слабость мышц дыхательной системы;
• врожденные аномалии бронхолегочной системы;
• слабая эластичность каркаса бронхиального дерева;
• снижение иммунитета;
• недостаток витамина Д в организме;
• искусственное вскармливание.

На развитие обструктивного бронхита в детском возрасте влияют и неблагоприятные условия, в которых проживает ребенок. Спровоцировать патологию может повышенная влажность в помещении, грибок на стенах и плохая экологическая обстановка в регионе.

Обструкция при бронхите развивается по следующему механизму:

1. В слизистые оболочки бронхов проникает патогенный микроорганизм, что становится причиной развития местной воспалительной реакции.
2. Под влиянием бактерий и вирусов иммунная система начинает производить большое количество интерлейкинов-1 — медиаторов воспаления. В результате увеличивается проницаемость стенок сосудов, отекают слизистые оболочки и появляются нарушения микроциркуляции в бронхах.
3. Повышается количество вырабатываемой слизи, и изменяются ее свойства. Она становится менее текучей и более вязкой.
4. Возникают проблемы с дренажной функцией бронхиального дерева, что вызывает накопление мокроты в дыхательных путях. Результатом этого становится создание идеальных условий для последующего размножения патогенных микроорганизмов.
5. Увеличивается реактивность бронхов, и развивается бронхоспазм.
6. При обструкции бронхов нарушается дыхание, и следствием этого становится недостаточное поступление кислорода в ткани и внутренние органы.

Специфические и неспецифические признаки

Основным признаком обструктивного бронхита у детей является сильный кашель, который беспокоит даже в ночное время.

В самом начале развития болезни он сухой и непродуктивный, но со временем производство секрета повышается, и слизь становится более густой. Сухой кашель переходит во влажный, и в некоторых случаях он достигает такой силы, что вызывает рвоту.

Характерным признаком обструктивного бронхита является одышка, которая становится более заметной по мере прогрессирования заболевания. В большинстве случаев при такой патологии маленькие дети не могут нормально дышать и начинают сильно кашлять.

Появление одышки в состоянии покоя служит признаком того, что у больного развилась хроническая обструктивная болезнь легких либо эмфизема.

Громкий свистящий звук на выдохе становится слышен окружающим, а при тяжелой форме заболевания он появляется даже при вдохе. Это обусловлено сильным воспалением бронхов и сужением респираторных путей.

Кроме кашля и одышки, выделяют следующие симптомы обструктивного бронхита у маленьких детей:

• покраснение горла;
• свистящее дыхание;
• хрипы;
• вздутие грудной клетки;
• насморк;
• повышение температуры тела.

Неспецифическими признаками обструктивного бронхита считаются следующие проявления:

• снижение аппетита либо его полное отсутствие;
• постоянная сонливость и слабость;
• учащенное сердцебиение;
• болевые ощущения в области груди;
• судорожный синдром;
• усиленное потоотделение;
• рвота;
• посинение кожных покровов рук и лица;
• учащенное дыхание.

Опасность заболевания кроется в том, что оно быстро прогрессирует. У ребенка развивается обструкция при бронхите, что становится причиной кислородного голодания и даже удушья.

Возможные осложнения

Обструктивный бронхит опасен тем, что при отсутствии эффективного лечения он может перейти в хроническую форму с обострениями до нескольких раз в год.

Последствиями такого заболевания являются воспаление легких и бронхиальная астма.

Кроме этого, при частых обструктивных бронхитах у ребенка возможно нарушение работы сердца и развитие хронической гипоксии, что негативно сказывается на его общем развитии.

Диагностика

При подозрении на обструктивный бронхит ребенку назначается общий анализ крови, по результатам которого оценивают его состояние.

Рост СОЭ и повышенная концентрация лейкоцитов свидетельствуют о том, что в организме протекает серьезный воспалительный процесс.

Диагностика патологии включает проведение следующих исследований:

• цитологический анализ мокроты;
• рентгенография грудной клетки;
• бронхоскопия;
• легочная функциональная проба;
• пульсоксиметрия.

Комплекс диагностических мероприятий подбирается с учетом выраженности признаков обструкции и возраста больного.

Лечение

Лечение обструктивного бронхита у маленьких детей до года проводится лишь в условиях стационара. После 2 лет разрешается проводить терапию в домашних условиях, но лишь при удовлетворительном состоянии ребенка.

Схему лечения при обструктивном бронхите у детей должен подбирать исключительно врач.

Коварство патологии кроется в том, что хронический бронхит может перейти в обструктивную болезнь легких. При этом заболевании нарушаются функции легких и появляются трудности с дыханием.

Состояние ребенка ухудшается, его организм становится восприимчивым к инфекционным заболеваниям.

Питание и режим

При воспалении бронхов у ребенка необходимо пересмотреть его питание. Диета при обструктивном бронхите у детей должна быть гипоаллергенной, лучше всего отдавать предпочтение молочно-растительной пище.

Кроме этого, рекомендуется готовить овощные супы и каши на воде.

Необходимо употреблять как можно больше жидкости, что позволяет уменьшить вязкость слизи.

Соблюдение питьевого режима способствует выведению из дыхательных путей мокроты, благодаря чему останавливается размножение патогенных микроорганизмов. Пить лучше всего минеральную воду без газа, соки, компоты и отвары из шиповника.

Во время болезни необходимо соблюдать постельный режим. Важными моментами лечения считаются увлажнение воздуха, ежедневная уборка комнаты и ее обязательное проветривание.

Медикаментозная терапия

При обструктивном бронхите у детей лечение может проводиться следующими препаратами:

1. Бронхорасширяющие средства. С их помощью удается расширить дыхательные пути и уменьшить отек слизистой. Ребенок начинает дышать более свободно, исчезает свист, болевой синдром и дискомфорт.
2. Кортикостероиды. Детям с такой патологией может назначаться краткий курс кортикостероидной терапии, что позволяет облегчить дыхание и купировать воспалительный процесс. Кортикостероиды являются мощным противовоспалительным средством, и их введение в организм с помощью ингаляций позволяет облегчить сильный кашель.
3. Муколитики. Препараты этой группы способствуют разжижению скопившейся мокроты, что облегчает ее откашливание.
4. Антибиотики. Такие препараты при обструктивном бронхите назначаются при присоединении бактериальной инфекции. Дозировка препарата зависит от возраста больного, и подбирает ее исключительно врач.
5. Жаропонижающие препараты. С их помощью удается снизить высокую температуру тела. Кроме того, некоторые из препаратов этой группы обладают обезболивающим эффектом.

Для очистки и увлажнения слизистой оболочки носовой полости могут назначаться назальные капли с солевым раствором. К помощи сосудосуживающих средств разрешается прибегать при отеке евстахиевой трубы, и использоваться их можно не более 7 суток.

Ингаляции

Введение бронхорасширяющих препаратов с помощью небулайзера позволяет быстро справиться с обструкцией.

При лечении острого обструктивного бронхита у детей ингаляцию в течение суток рекомендуется проводить 1-3 раза, в зависимости от выраженности клинической картины заболевания.

Дозировку лекарственного средств подбирает специалист с учетом возраста больного.

Массаж

При лечении обструктивного бронхита у ребенка с помощью массажа удается ускорить выведение скопившейся мокроты из органов дыхания. Маленьким детям с таким диагнозом рекомендуется проводить вибрационный массаж.

Для этого пациента необходимо положить животиком на подушку таким образом, чтобы голова находилась ниже спины. Во время массажа кончиками пальцев либо ребром ладони нужно постукивать по спине ребенка.

Лучше всего такую процедуру проводить не сразу после кормления, а спустя несколько часов.

В более старшем возрасте можно делать постуральный дренаж. Для этого следует утром, сразу после пробуждения, повиснуть головой вниз на кровати, ладонями упереться в пол и находиться в таком положении не более 20 минут.

Дыхательная гимнастика

Лечение при обструктивном бронхите у детей включает проведение дыхательной гимнастики. Упражнения, которые улучшают проходимость бронхиального дерева, могут выполнять даже дети до 3 года.

Можно предложить имитировать надувание губами воздушного шарика, задуть свечку либо выполнять носом глубокие вдохи.

Народные средства

Как лечить обструктивный бронхит у детей, необходимо узнать у врача. В качестве дополнения к основной терапии разрешается использовать средства народной медицины.

Можно предложить больному отвары из трав, которые помогают смягчить горло и справиться с сильным кашлем. Хороший эффект дают средства, приготовленные на основе душицы, ромашки и мать-и-мачехи.

Очистить дыхательные пути от слизи и укрепить легкие можно с помощью тимьяна. Для приготовления средства необходимо отварить небольшое количество сушеного растения и настаивать не менее 10 минут.

Смесь следует процедить, смешать с медом и предложить выпить ребенку.

Можно делать ванны с сульфатом магния, которые помогают снять сужение бронхов и очистить тело от токсинов. Необходимо в воду добавить 2 чашки сульфата магния и посадить в такую ванну ребенка на полчаса.

При лечении бронхита не нужно давать народные средства, которые подавляют кашель. Необходимо, чтобы ребенок откашливал скопившуюся мокроту, что ускорит его выздоровление.

Прогноз

При своевременной диагностике и эффективном лечении удается полностью вылечить обструктивный бронхит у ребенка и избежать развития осложнений.

Однако патология может носить рецидивирующий характер и заканчиваться тяжелыми последствиями.

К группе риска относятся дети, которые склонны к аллергическим реакциям. При частых рецидивах такая патология, как обструктивный бронхит, может перейти в астму.

Профилактика

Профилактика развития обструктивного бронхита у детей включает предупреждение вирусных инфекций, в том числе и путем вакцинации.

Кроме этого, необходимо:

• повышать иммунитет организма;
• своевременно лечить простудные заболевания и ОРВИ;
• придерживаться правильного режима дня;
• следить за питанием ребенка и сделать его полноценным и разнообразным.

В помещении необходимо поддерживать температуру воздуха на уровне 18-21 градуса и следить за влажностью. Нужно оградить малыша от контакта с аллергенами, избегать посещения многолюдных мест во время эпидемии и как можно чаще гулять на свежем воздухе.

Бронхит у ребенка: классификация, клиника, диагностика, лечение

Ведущие специалисты в области педиатрии:

Карпов Владимир Владимирович

Карпов Владимир Владимирович  — профессор, врач -педиатр

Подробнее

 

 

 

 

 

---

 

 

 

 

---

Забродина Александра Андреевна

Забродина Александра Андреевна — Врач-педиатр

Подробнее

 

 

 

 

---

Андриященко Ирина Ивановна

Андриященко Ирина Ивановна врач педиатр высшей квалификационной категории.

Подробнее

 

 

 

 

---

Редактор страницы: врач травматолог-ортопед Крючкова Оксана Александровна

 

---

Бронхит у ребенка: классификация, клиника, диагностика, лечение

Бронхит у детей: классификация

По происхождению выделяют:

1. Первичный бронхит. Данный вид заболевания развивается изначально в бронхах и поражает только само бронхиальное дерево
2. Вторичный бронхит. Данный вид развивается как осложнение на уже существующий воспалительный процесс

По течению выделяют:

1. Острый бронхит
2. Хронический бронхит
3. Рецидивирующий бронхит

По протяженности бронхит у детей делится на:

1 Ограниченный – воспалительный процесс затрагивает только один сегмент или долю

2 Диффузный – воспалительный процесс затрагивает бронхиальное дерево с 2-х сторон.

По характеру воспалительной реакции делится на:

1. Катаральный
2. Гнойный
3. Фибринозный
4. Геморрагический
5. Язвенный
6. Некротический
7. Смешанный

По этиологии делится на:

1. Вирусный
2. Бактериальный
3. Вирусно-бактериальный
4. Грибковый
5. Ирритационный
6. Аллергический

По наличию обструктивного компонента выделяют:

1. Обструктивный бронхит
2. Необструктивный бронхит

Бронхит у ребенка: клиническая картина

Бронхит у ребенка: классификация, клиника, диагностика, лечение

Для острого бронхита характерно:

В начальной стадии у ребенка наблюдаются все признаки вирусной инфекции, а именно – подкашливание, боль и чувство саднения в горле, незначительная осиплость голоса, заложенность носа или насморк, конъюнктивит. Затем подкашливание переходит в стойкий кашель, носящий навязчивый сухой характер в первые несколько дней от развития заболевания. Затем к пятому дню кашель становится влажным продуктивным, начинает отделяться мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Помимо кашля у ребенка повышается температура тела до 38-38,5*С. Такая температура сохраняется примерно от 3 до 10 дней. Также можно отметить наличие на пациентов потливости, общего недомогания, боли в грудной клетке при кашле (о наличии боли могут сказать дети более старшего возраста, у совсем маленьких детей необходимо ориентироваться на данные клиники и физикального осмотра), у детей раннего возраста возможно развитие одышки. По течению острый бронхит имеет благоприятный прогноз: при должном лечении, которое назначает врач-педиатр, данное заболевание проходит за 2 недели.

Иногда возможен переход из острого процесса в бронхопневмонию или в хронический процесс. Если у пациента наблюдается хронический рецидивирующий бронхит, то в ряде случаев его обострение происходит до 4 раз в год.

Если у пациента наблюдается острый бронхиолит (характерен для детей до 1 года), то наблюдаются следующие симптомы: повышение температуры тела, лихорадка, интоксикация, дыхательная недостаточность (причем ее выраженность зависит от степени поражения дыхательных путей – это тахипноэ, цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка, акроцианоз). Как осложнения при данном виде поражения дыхательных путей могут развиться асфиксия и апноэ.

Если у ребенка развивается обструктивный бронхит, то наблюдаются следующие симптомы:

1. Обструкция бронхиальных путей
2. Приступообразный кашель
3. Шумное свистящее дыхание
4. Удлиненный выдох
5. Дистанционные хрипы
6. Тахипноэ (выражено в меньшей степени)
7. Одышка (выражена в меньшей степени)
8. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (выражено в меньшей степени)

Данный вил бронхита может осложниться тяжелой дыхательной недостаточностью и привести к развитию острого легочного сердца.

Аллергический бронхит у ребенка сопровождается следующей клиникой:

1. Потливость
2. Слабость
3. Кашель. Причем отмечается обильное отделение мокроты

Данный вид заболевания имеет рецидивирующее течение, может сочетаться с такими патологиями как, аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, атопический дерматит. Как осложнение аллергического бронхита может развиться бронхиальная астма или астматический статус.

Хронический бронхит характеризуется следующими симптомами:

1. Кашель. Может иметь сухой характер в период ремиссии, или влажный в период, когда у пациента наблюдаются обострения.
2. Плохое отхождение мокроты. Мокрота при данном виде бронхита отхаркивается с большим трудом, ее немного, по характеру она слизисто гнойная или гнойная.
3. Лихорадка

Данный вид бронхита характеризуется тем, что происходит периодическое обострение воспалительного процесса – от 2 до 3 раз за год, и эти обострения длятся более 2-3 лет подряд. Может осложнится тем, что происходит развитие такого заболевания как деформирующий бронхит или бронхоэктатическая болезнь.

Диагностические мероприятия для выявления данной патологии

Итак, кто же проводит диагностические мероприятия? Во-первых, это врач педиатр.

Именно данный специалист проводит так называемую первичную диагностику патологии.

Помимо данного специалиста ребенка с диагнозом бронхит обязательно должен осмотреть врач пульмонолог и аллерголог иммунолог. Причем изначально диагностика начинается с общего осмотра, пальпации и перкуссии, аускультации грудной клетки малыша. Проще говоря, надо прослушать, простучать и продавать грудную клетку, для того, чтобы понять есть ли хрипы, есть ли какие-то болевые ощущения и многое другое.

При аускультации – прослушивании грудной клетки врач отмечает наличие хрипов, их характер – сухие или влажные, их калибр.

Далее дело за лабораторной диагностикой. Выполняется общий анализ крови, в нем отмечается наличие повышенных лейкоцитов, лимфоцитоз, СОЭ увеличено. Возможна эозинофилия (характерна для аллергического бронхита). Исследование газового состава крови показано при таком заболевании как бронхиолит и необходимо для того, чтобы определить степень гипоксемии.

Выполняется также анализ мокроты. Возможно проведение бронхоскопии, рентгеновского исследования легких, исследование функции внешнего дыхания.

Лечебные мероприятия

1. Постельный режим
2. Покой
3. Обильное питье
4. Полноценное питание
5. Противовирусные препараты
6. Антибактериальные препараты
7. Противогрибковые препараты
8. Муколитики
9. Отхаркивающие препараты
10. Противокашлевые препараты
11. Аэрозольные бронхолитики
12. Антигистаминные препараты
13. Кортикостероидные препараты
14. Бронходилятаторы
15. Физиотерапия – ингаляции, микроволновая терапия

Необходимо понимать, что назначение каких-либо лекарств может выполнять только врач педиатр или пульмонолог!!! Поэтому перед тем. Как давать какие-либо лекарства ребенку необходимо проконсультироваться с врачом!!!!

Уважаемые пациенты, мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните нам, с Вами свяжется дежурный врач и вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на прием к доктору?

1) Позвонить по номеру   8-863-322-03-16.

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что Вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее Вы будете оговаривать место и дату консультации — с тем врачем, который будет Вас лечить.

Бронхит у ребенка: классификация, клиника, диагностика, лечение

В: ОК 31.10.2017

ОПТ. ОК. 31.10.2017

Бронхиты у детей: принципы современной терапии

М.О. Смирнова, Е.В. Сорокина
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ключевые слова: дети, бронхиты, терапия.

Бронхит у детей многообразен и является одним из наиболее распространённых заболеваний респираторного тракта. Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим. Острым бронхитом (J20.0-J20.9), согласно современной классификации, называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения лёгочной ткани. Острый (простой) бронхит (J20), как правило, возникает на фоне острой респираторной вирусной инфекции, которая у 20 % больных является самостоятельной причиной болезни. Вместе с тем, у 40-45 % больных имеют место вирусно-бактериальные ассоциации [1]. Среди вирусных возбудителей наиболее частыми являются грипп, парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный, корона- и риновирус, ECHO- и Коксаки вирусы. Среди бактериальных возбудителей в настоящее время лидируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [2].

Клинически острый бронхит проявляется кашлем, диффузными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в лёгких. При рентгенологическом исследовании специфических признаков для данного заболевания нет, обычно определяется усиление лёгочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгкого при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгочной ткани.

У детей раннего возраста бронхит может протекать с синдромом бронхиальной обструкции — острый обструктивный бронхит (J20.0), характеризующийся диффузным поражением бронхов разного калибра на фоне острой респираторной вирусной инфекции, что обусловливает характерную клиническую симптоматику. Бронхообструктивный синдром обычно развивается на 3-4-й день ОРВИ и проявляется экспираторной одышкой, шумным свистящим дыханием, рассеянными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в лёгких. Рентгенологически выявляется усиление лёгочного рисунка, признаки вздутия лёгочной ткани (повышенная прозрачность, горизонтальное положение ребер, высокое стояние и уплощение куполов диафрагмы) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгких. Рецидивы обструктивного бронхита всегда связаны с ОРВИ и обычно прекращаются к возрасту 3-4 лет.

С преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол протекает острый бронхиолит (J21). Развивается, как правило, у детей первого года жизни на фоне ОРВИ и проявляется выраженным бронхообструктивным синдромом и дыхательной недостаточностью. Характерна выраженная одышка экспираторного или смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианозом; диффузные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. На рентгенограмме выявляется резкое вздутие лёгочной ткани, обеднение сосудистого рисунка.

Повторные эпизоды острого бронхита, диагностируемые по 2-3 раза в год и более на фоне респираторных вирусных инфекций, определяются как рецидивирующий бронхит (J40.0). Клинические и рентгенологические проявления в период заболевания соответствуют признакам острого бронхита. Встречается преимущественно у детей первых 4-5 лет жизни.

Наиболее остро в педиатрии стоит вопрос хронического бронхита (J41). Место и значение хронического бронхита у детей является предметом многолетних дискуссий. На протяжении длительного времени хронический бронхит у детей считался лишь стадией хронической пневмонии или только симптомом других бронхолёгочных болезней [3].

На симпозиуме педиатров-пульмонологов, проведённом в Москве в 1995 г., хронический бронхит, как самостоятельная нозологическая форма, был включён в реестр хронических заболеваний лёгких у детей. Это подтверждено и в настоящей классификации болезней бронхолёгочной системы, разработанной сотрудниками ведущих научно-исследовательских и высших учебных заведений страны под эгидой Российского респираторного общества (Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей, 2009) [4]. Хронический бронхит определён как хроническое распространённое воспалительное поражение бронхов, сопровождающееся продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в лёгких, наличием 2-3 обострений заболевания в году на протяжении не менее двух лет подряд.

Установлено, что, начавшись в детстве, заболевание продолжается при достижении больными зрелого возраста [5, 6].

Сложность проблемы хронического бронхита нашла в определённой степени свое отражение в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (Х пересмотр ВОЗ, 1995 г.) (Международная статистическая классификация) [7], где значатся разные наименования (варианты) хронического бронхита, которые клинически трудно различимы, что вызывает определённые сложности в повседневной практике:

хронический бронхит обструктивный и астматический (J44).

Патогенез хронического бронхита у детей сложен. Определяющее значение в формировании заболевания придаётся инфекционным факторам. При воздействии вирусов на незрелые тканевые структуры развитие хронического воспаления в бронхах возможно уже в раннем детском возрасте [8, 9]. Острые респираторные вирусные инфекции способствуют присоединению бактериального воспаления. Ведущими возбудителями воспалительного процесса в настоящее время считаются Haemophilus influenzae, Strеptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Выявлено, что H. influenzae, S. pneumoniae способны повреждать цилиарный эпителий, ухудшать функцию ресничек [10]. Размножение микроорганизмов способствует дальнейшему прогрессированию воспаления как за счёт самостоятельного повреждения структуры бронха, так и вследствие активации энзимов воспалительных клеток. Следствием этого является нарушение мукоцилиарного очищения [11]. Это приводит к развитию панбронхита и перибронхита [12], способствует формированию деформирующего бронхита [13].

Хронический бронхит у детей имеет достаточно чёткую клиническую симптоматику. Заболевание протекает с ежегодными обострениями воспалительного процесса (2-3 раза в год). Основными клиническими проявлениями является кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой, стойкие физикальные изменения в лёгких, которые у большинства больных сохраняются не только при обострении процесса, но и в период ремиссии.

На рентгенограммах грудной клетки отмечаются диффузные изменения лёгочного рисунка, его усиление, сетчатая деформация, преимущественно в прикорневых и нижних отделах, тяжистость корней и отсутствие их структурности.

Хроническому бронхиту у детей свойственны стабильные эндобронхиальные изменения, преимущественно катарального или катарально-гнойного характера. При бронхографии выявляется деформация стенки бронхов в виде различной степени втяжений и выбуханий, неровность контуров бронхиальных ветвей, их оголенность, обеднение мелкими бронхиальными разветвлениями, обрывки контрастного вещества (деформирующий бронхит) [5, 14].

Таким образом, хронический бронхит у детей имеет достаточно чёткую клиническую и рентгено-бронхологическую симптоматику [15-17]. Вместе с тем, обязательным условием диагноза хронического бронхита является исключение у больного других форм хронической патологии лёгких, протекающих с синдромом бронхита (бронхоэктатическая болезнь, врождённые пороки развития лёгких, первичные иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и др.).

По данным зарубежных авторов, среди детей, страдающих хроническим бронхитом, деформирующий бронхит выявлялся у 51 % обследуемых, в остальных случаях бронхит являлся симптомом других заболеваний бронхолёгочной системы [18]. Таким образом, диагноз хронического бронхита, как самостоятельного заболевания, предусматривает его дифференциацию от других форм хронической патологии лёгких.

Наиболее тяжёлая форма хронического бронхита — облитерирующий бронхиолит (J43). Наши наблюдения показали, что облитерирующий бронхиолит может в чрезвычайно короткие сроки привести к формированию у ребенка эмфиземы с прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточностью [19]. Облитерирующий бронхиолит — полиэтиологическое хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу заболевания составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящее к развитию эмфиземы и нарушению лёгочного кровотока. Клиническая картина проявляется одышкой, малопродуктивным кашлем, физикальными изменениями в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкой необратимой обструкцией дыхательных путей. Рентгенологически выявляются мозаичность лёгочного рисунка за счёт множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки». При сцинтиграфии определяются признаки нарушения лёгочного кровотока. Синдром одностороннего сверхпрозрачного лёгкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Своевременная диагностика различных форм хронического бронхита необходима для выбора адекватной терапии и системы наблюдения больных.

Основной принцип лечения детей с бронхитами, при всём их многообразии, сводится к подавлению инфекционного начала, улучшению мукоцилиарного очищения бронхов. Ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, уменьшению частоты рецидивов, увеличению интервала между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов [29].

Выбор стартового препарата осуществляют эмпирически с учётом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам (табл. 1). При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко в амбулаторной практике при лечении бронхитов используют три группы антибиотиков, так называемые препараты «золотого стандарта»: пенициллины (амоксициллин, ингибиторозащищенные пенициллины), цефалоспорины II-III поколения) и макролиды.

Таблица 1. Антибактериальная терапия бронхитов у детей

Основные возбудители	Антибиотики выбора	Альтернативные антибиотики
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis	Амоксициллин или макролиды внутрь	&nbsp
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae* Moraxella catarrhalis	Амоксициллин / клавуланат	Цефалоспорины II поколения внутрь, III поколения -парентерально

Примечание. * наличие у пациентов факторов риска, повышающих вероятность инфицирования штаммами, продуцирующими β-лактамазы (например, недавний приём антибиотиков)

В последнее десятилетие наблюдается увеличение доли инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими β-лактамазы — ферменты, способные разрушать β-лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов [20, 21].

Данный механизм защиты характерен для таких возбудителей, как Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, энтеробактерий. В настоящее время в клинической практике используются соединения, инактивирующие β-лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β-лактамаз. Создание комбинированных «защищённых» препаратов позволило не только сохранить «старые» пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении ряда грамотрицательных бактерий [22, 23].

Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата. Добавление ингибитора β-лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии в случаях, когда возбудителями являются штаммы, вырабатывающие β-лактамазы [23, 24]. Интерес к амоксициллину/клавуланату возрастает в связи с появлением новых лекарственных форм, направленных на улучшение его переносимости. К ним, в частности, относится Флемоклав Солютаб (амоксициллин/клавуланат в соотношении 4 : 1; диспергируемые таблетки, содержащие 125/250/500 мг амоксициллина тригидрата и 31,25/62,5/125 мг клавуланата калия). Препарат производится компанией ЗАО «Астеллас Фарма». Антибиотик представляет собой микросферы, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту. Микросфера содержит кислотоустойчивый наполнитель, не поддающийся разрушающему действию соляной кислоты желудочного сока, поэтому предварительное растворение антибиотика в воде перед приёмом внутрь не влияет на его фармакокинетику.

Быстрое и максимально полное всасывание активных веществ в верхних отделах тонкого кишечника обеспечивает не только быстрое проявление антибиотического эффекта, но и значительное уменьшение времени нахождения амоксициллина и клавулановой кислоты в кишечнике, сводя к минимуму его негативное влияние на кишечную микрофлору. Таким образом, преодолевается основной негативный эффект амоксициллина/клавуланата — диарейный синдром, связанный с побочными эффектами клавулановой кислоты из-за её неполного всасывания. [24, 13]. В педиатрической практике появление новой высокотехнологичной формы амоксициллина/клавуланата способствует также достижению высокой степени комплаенса, так как препарат в растворённом виде имеет приятный фруктовый вкус, что важно для ребенка.

Взрослым и детям с массой тела более 40 кг препарат назначают по 500/125 мг 3 раза в сутки. Для детей в возрасте от 2 до 12 лет (с массой тела примерно 13-37 кг) суточная доза составляет 20-30 мг/кг амоксициллина и 5-7,5 мг/кг клавулановой кислоты. Обычно это составляет: для детей 2-7 лет (масса тела около 13-25 кг) — по 125/31,25 мг 3 раза в сутки; для детей 7-12 лет (масса тела 25-37 кг) — по 250/62,5 мг 3 раза в сутки. При тяжёлых инфекциях эти дозы можно удваивать (максимальная суточная доза — 60 мг/кг амоксициллина и 15 мг/кг клавулановой кислоты).

Цефалоспорины имеют широкое применение в клинической практике благодаря высокой эффективности и относительно низкой токсичности. Среди препаратов для перорального приёма наибольшее клиническое значение при бронхитах имеет цефуроксим аксетил. Для лечения тяжёлых форм бронхитов используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Несомненным преимуществом цефтриаксона является его уникальная фармакокинетика (период полувыведения этого антибиотика у детей составляет 5-7 часов), что позволяет применять этот препарат 1 раз в сутки. [25].

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики макролидов обеспечивают эрадикацию основных респираторных патогенов, а безопасность и хорошая переносимость — высокую приверженность лечению, что позволяет рассматривать данную группу антибиотиков в качестве препаратов первого ряда при лечении бронхитов у детей, особенно у пациентов с непереносимостью β-лактамов [26].

При легком и средне-тяжёлом обострении хронического воспаления, чаще у детей школьного возраста, лечение можно проводить пероральными антибиотиками.

При выраженной активности воспаления антибиотикотерапия проводится в режиме «ступенчатой» терапии. При этом антибиотики сначала назначаются парентерально (внутривенно, внутримышечно). При улучшении состояния больного (обычно через 3-5 суток) переходят на пероральный приём антибиотика [27].

Если на фоне терапии состояние ребенка улучшилось, снизилась температура, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, ребёнок стал активнее, значит, выбор антибиотика был сделан правильно и лечение следует продолжить. Если улучшения нет или оно незначительно, следует сменить антибиотик. Показаниями для смены антибиотика или подключения второго препарата является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений). При этом коррекцию терапии следует осуществлять с учётом результатов микробиологического исследования мокроты.

Длительность антибактериального лечения, как правило, составляет 7 дней (при остром бронхите) и 10-14 дней (при обострении хронического бронхита). Сложность выбора препарата и метода его введения, длительность курса антибиотиков у ребёнка с хроническим воспалительным процессом в лёгких обусловлена тем, что эти дети нередко получают повторные и длительные курсы антибиотикотерапии в связи с частыми обострениями. Существенный клинический эффект у этих больных оказывает сочетание парентерального пути введения антибиотиков и эндобронхиальной бронхологической санации с введением антибиотиков через бронхоскоп [28].

В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному назначению антибиотиков стали использовать введение антибиотиков через небулайзер.

При лечении детей с бронхитами обязательно применяются средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции бронхов.

Широко применяются в педиатрической практике муколитические препараты прямого действия — производные цистеина — тиолики (ацетилцистеин). Однако необходимо учитывать, что эти препараты должны назначаться только при значительно повышенных показателях вязкости мокроты, поскольку могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхорреи.

К мукоактивным препаратам непрямого (секретолитического) действия относят производные алкалоида вазицина — бромгексин и его метаболиты (амброксол) и мукорегуляторы на основе карбоцистеина. Эти препараты нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие, при этом разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением её объёма.

Препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца), обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, продолжают широко использоваться в практике комплексной терапии бронхитов.

Важными элементами комплексной терапии больных с бронхитами являются физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура.

Литература
1. Розинова Н.Н., Соколова Л.В., Геппе Н.А., Середа Е.В. Фармакотерапия при бронхитах у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под ред А.Н. Царегородцева, В.А. Таболина. Пульмонология. М.: 2002; 145-154.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: 2002.
3. Борисов С.П. Хронические пневмонии у детей. В кн. «Пневмонии у детей» / Под редакцией С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вельтищева. М.: 1955; 103-114.
4. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей (мод. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. и др.) // Медицинская газета. 2009; 9: 11: 2: 7-9.
5. Захаров П.П. Клинико-функциональные особенности и исходы различных форм хронических заболеваний лёгких у детей. Дисс. канд. мед. наук. М.: 2002; 138.
6. Klein R.B., Huggins B.W. Chronic bronchitis in children // Semin resp infect. 1994; 9: 1: 13-22.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Х пересмотр ВОЗ. 1995.
8. Бубнова Н.И. Хронические неспецифические заболевания лёгких у детей. В кн. «Клеточная биология лёгких в норме и при патологии» / Под редакцией Ерохина В.В., Романовой Л.К. / М.: 2000; 351-357.
9. Hoizmann D., Ott P.M., Felix H. Diagnostic approach to primary ciliary dyskinesia: a review // Eur J Pediatr. 2000; 156: 1-2: 95-98.
10. Wilson R., Sykes D.A., Watson D. Measurement of Pseudomonas aeruginosa phenazin pigment in sputum sol toxicity for respiratori epithelium // Infect. Immum. 1988; 56: 2515-2517.
11. Muller K., Schmitz S. Chronic bronchitis-alterations of the bronchial mucosa // Wiad Cek. 1997; 50: 252-266.
12. Niederman M. The pathogenesis of airway colonization lessons learned from the stady of bacterial adherence // Eur Respir J. 1994; 8: 1737-1740.
13. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит. Болезни органов дыхания. В кн. «Руководство по внутренним болезням» / Под редакцией Палеева Н.Р. М.: Медицина. 2000.
14. Костюченко М.В. Современные методы рентгенодиагностики хронических неспецифических заболеваний лёгких у детей // Росс вестник перинатологии и педиатрии. 2002; 2: 33-38.
15. ГойхенбергБ.А. Клинические варианты и критерии диагностики хронического бронхита у детей. Дис. док. мед. наук. Челябинск. 1990; 412.
16. Смирнова М.О. Клинические и патогенетические особенности различных форм хронического бронхита у детей. Дисс. канд. мед. наук. М.: 2004; 119.
17. Антонова Е.П. Хроническое течение бронхита у детей (клинико-функциональные, эндоскопические и цитологические особенности). Дисс. канд.мед.наук. С-П.: 1996; 207.
18. Dietzsch H.J., RupprechtE.,Wunderlich P. Epidemiologic and bronchologic aspects of chronic bronchitis in childhood (author’s transl) // Padiatr Padol. 1975; 10: 2: 176-83.
19. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Дрожжев М.Е., Геппе Н.А. Хроническая обструктивная патология лёгких как проблема пульмонологии детского возраста. В кн.: А.Г. Чучалина. Хронические обструктивные болезни лёгких. С-П.: 1998; 475-500.
20. БелоусовЮ.Б., ОмельяновскийВ.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Руководство для врачей. М.: Универсум Пабли-шинг, 1996; 176.
21. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. (Eds.) Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. New York, 1997; 1689.
22. Hoban D., Felmingham D. The PROTEKT surveillance study: antimicrobial susceptibility of Heamophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections // J Antimicrob Chemother. 2002; 50: Suppl.SI: 49-59.
23. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C., Grunrberg R.N. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J Antimicrob Chemother. 2003; 52: 229-246.
24. White A.R., Kaye C., Poupard J. et al. Augmentin (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent // J Antimicrob Chemother. 2004; 53: 1: 3-20.
25. Yuk J.H., Nightingale C.H., Quintiliani R. Clinical pharmacokinetics of Ceftriaxone // Clin Pharmacokinet. 1989; 17: 4: 223-235.
26. Darkes M.J.M., Perry C.M. Clarithromycin extended-release tablet: a review of its use in the managment of respiratory tract infections // Am J Respir Med. 2003; 2: 175-201.
27. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний // Инфекции и антимикробная терапия. 1999; 2: 44-6.
28. Климанская Е.В., Возжаева Ф.С., Андрющенко Е.В., Сосюра В.Х. Стратегия и тактика лечения хронических воспалительных заболеваний лёгких у детей // Российский педиатрический журнал. 1998; 6: 22-25.
29. Волков И.К., Катосова Л.К., Давыдова И.В., Щербакова Н.Ю. Эффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями лёгких // Concilium medicum (Приложение/Педиатрия). 2004; 2: 38-40.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)