симптомы и причины, как диагностируется, способы лечения

Лимфогранулематоз или, иначе, лимфома Ходжкина является лимфопролиферативной онкопатологией, поражающей лимфоузлы, а также, иногда, другие органы, расположенные в разных частях организма. По гистологической классификации «Rye», которая на сегодняшний день официально используется в онкогематологии, это заболевание подразделяется на несколько подтипов. И одним из подтипов является лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом. Его отличительная особенность – наличие в пораженном лимфоузле гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга, а также крупных многоядерных лакунарных клеток.

Не так давно эта классификация была расширена – именно в отношении нодулярного склероза. Специалисты выделили две разновидности: Grade 1 и Grade 2. Вторая разновидность, в отличие от первой, демонстрирует высокую резистентность к химио- и радиотерапии, поэтому сложнее поддается лечению.

Вариант лимфогранулематоза с нодулярным склерозом среди всех разновидностей лимфом Ходжкина является наиболее распространенным – на его долю приходится до 50% заболевших. Подвержены данной патологии преимущественно пациенты молодого возраста (15-25 лет), европеоидной расы. Вторая по частоте группа пациентов – пожилые люди.

Стоит отметить, что пожилой возраст при удовлетворительном общем состоянии организма не является отягощающим обстоятельством: замедленный в силу возрастных изменений метаболизм, по наблюдениям врачей, замедляет темпы прогрессирования любых онкологических патологий. И нодулярная лимфома не является исключением.

Именно исходя из степени распространенности в связи с этим заболеванием принято говорить о классической лимфоме Ходжкина. На начальных стадиях наиболее частой локализацией злокачественных образований является средостение.

Данное онкозаболевание относится к неагрессивным индолентным, то есть отличается достаточно медленным течением. При раннем выявлении и своевременном лечении прогноз на жизнь является вполне благоприятным и обнадеживающим.

Причины ЛХ с нодулярным склерозом доподлинно не известны. Эксперты говорят о традиционном для любой лимфомы наборе предпосылок: наследственности, снижении иммунитета вследствие инфекционных, вирусных либо аутоиммунных заболеваний, проживании в неблагоприятной экологической обстановке, контакте с канцерогенами, приеме определенных медицинских препаратов и неправильном образе жизни.

Симптомы лимфомы ходжкина с нодулярным склерозом

Всю симптоматику лимфогранулематоза, отягощенного нодулярным склерозом, можно разделить на две группы: неспецифические и специфические симптомы. К неспецифическим относят традиционные признаки любой лимфомы в целом, которые, к тому же, могут сигнализировать о других, отличных от онкологической патологии лимфатической системы, заболеваниях. Их называют также В-симптомами. Это, в частности:

• слабость, сонливость, быстрая утомляемость, ухудшение общего самочувствия;
• повышение базальной температуры тела до 37,5-38 градусов, иногда выше;
• повышенное потоотделение, чаще наблюдаемое в ночное время, во сне;
• головные боли, головокружения, тошнота, для которых нет объективных причин ;
• сухой кашель и одышка;
• ухудшение аппетита и потеря веса на 10 и более процентов от привычной массы тела.

К специфическим симптомам можно отнести безболезненное увеличение лимфатических узлов, расположенных в средостении, а также, редко, увеличение селезенки или печени – на более поздних стадиях заболевания, когда атопичные клетки с кровотоком попадают в эти органы. Кроме того, специфической симптоматикой, которая, впрочем, относится не только к нодулярному склерозу, а ко всей группе ходжкинских лифом, является выраженный кожный зуд.

По мере прогрессирования патологии могут проявляться ощутимые боли в лимфоузлах, суставах и костях, а также снижение качества функционирования пораженных нелимфатических органов.

Диагностика нодулярной лимфомы

Несмотря на то, что нодулярный склероз – самая распространенная форма лимфомы Ходжкина, ее диагностика не всегда происходит на ранних стадиях. Основная причина – позднее обращение пациента, который не воспринимает имеющиеся симптомы как признаки опасного заболевания.

Имеют место быть и врачебные ошибки, когда вместо лимфогранолематоза определяются другие заболевания, например, ангина, пневмония, краснуха, ВИЧ, туберкулез, бруцеллез, другие инфекционные и вирусные болезни. Поскольку некоторые лимфатические узлы расположены глубоко и не поддаются пальпации, известны случаи, когда набор неспецифических симптомов принимался врачами даже за проявления клинической депрессии.

Для того, чтобы своевременно получить корректный диагноз, пациенту назначается ряд исследований, в частности:

• визуальный осмотр и опрос;
• анализы крови: общеклинический, биохимический, ПЦР на онкомаркеры, иммунологический;
• биопсия из пораженных лимфатических узлов, а также нелимфатических внутренних органов для гистологического и цитологического исследования субстрата. Это вид исследования является наиболее показательным и информативным: именно он позволяет определить клеточный состав злокачественного образования и диагностировать лимфогранулематоз с нодулярным склерозом;
• при подозрении на вовлеченность костного мозга, как правило, на поздних стадиях – стернальная пункция либо трепанобиопсия;
• рентгеновское исследование грудной клетки и органов брюшной полости;
• КТ и/или МРТ средостения, в основном, для уточнения стадии заболевания;
• УЗИ, сцинтиграфия и другие.

Некоторые из инструментальных методов могут не использоваться, если по результатам осмотра, биопсии и анализов диагноз не вызывает у онкогематолога сомнений.

Способы лечения лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом

Правильно подобранное комплексное поэтапное лечение позволяет многим пациентам избавиться от заболевания навсегда (такое заключение выносит лечащий врач при достижении больным устойчивой пятилетней ремиссии).

В современные протоколы терапии при классической ходжкинской лимфоме с нодулярным склерозом входят:

• химиотерапия с использованием препаратов-цитостатиков. Если опухоль не реагирует на стандартные дозы, врачом может назначаться высокодозная интенсивная терапия.

Такой подход оказывается эффективным в большинстве случаев, однако после окончания лечения пациенту требуется пересадка костного мозга – большие дозы цитостатиков убивают не только злокачественные, но и здоровые клетки, в том числе, стволовые.

• радиочастотная (лучевая) терапия. Преимущественно используется в комплексе с химиотерапией, точнее, после завершения курса, в виде локального облучения пораженных лимфоузлов или органов.

Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия может применяться на ранних стадиях, когда онкологическим процессом поражен один узел или орган локально. На поздних стадиях радиочастотное воздействие показано пациентам, не способным по состоянию здоровья перенести лечение препаратами-цитостатиками. В этом случае лучевая терапия может замедлить прогрессирование патологии, но добиться ремиссии не получится.

• моноклональная иммунотерапия с использованием классических антител иммунной системы, которые связываются с чужеродными клетками и уничтожают их. Этот метод можно назвать вспомогательным, он эффективен только как дополнение к химио- и радиотерапии.

В целом, прогноз в отношении этой болезни является обнадеживающим: на первой и второй стадии пятилетняя выживаемость пациентов без рецидивов достигает 90%, на третьей – 60-80%, в зависимости от подстадии, на четвертой она снижается до 45%.

Для того, чтобы уменьшить риск возникновения ходжкинской лимфомы, отягощенной нодулярным склерозом, рекомендуется по максимуму исключить причины, способные привести к появлению и развитию патологии.

В частности, стоит ограничить контакт с потенциальными канцерогенами, по возможности, избегать работы на вредных производствах, при наличии в семейном анамнезе онкологических заболеваний лимфатической системы – регулярно проходить полное медицинское обследование, и, конечно, вести здоровый образ жизни и укреплять иммунитет, благодаря чему шанс получить опасное для жизни заболевание существенно снизится.

Нодулярный склероз — Основные методы диагностики и методы лечения, советы врачей

Общие сведения о заболевании

Лимфома Ходжкина является онкологическим заболеванием, при котором формируется злокачественная опухоль.

Также это заболевание можно встретить под следующими терминами: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина нодулярный склероз, злокачественная гранулёма, нодулярный склероз. Характерное отличие от других недоброкачественных опухолей – это наличие громадных разрастаний клеток лимфатической системы.

Заболевание может развиться в любом органе с лимфатической системой (вилочковая железа, миндалины, селезёнка и другие). Нодулярный узел, индуцирующий склероз также поражает и клетки костного и головного мозга.

Нельзя рассматривать данное заболевание как поражающее исключительно людей пожилого возраста, потому что появляются сообщения о развитии лимфомы Ходжкина у лиц молодого возраста. Отмечено, что в большей степени оно характерно для представителей европеоидной расы.

Существует определённая корреляция между полом и частотой встречаемости: мужчины болею чаще женщин.

Распространённость заболевания составляет 1 % от всех злокачественных опухолей в мире и порядка 30 % от доли злокачественных лимфом. В среднем этот тип опухоли поражает 1 из 25000 человек в год.

Впервые на эту болезнь обратил внимание английский врач Томас Ходжкин. У него наблюдались семеро больных со схожими симптомами: разрастание лимфатических узлов и значительное увеличение селезёнки на фоне общей слабости и резкого снижения веса. Он описал патологическую картину исходя из своих личных наблюдений. Спустя 23 года заболевание было названо в его честь.

к содержанию ^

Основные симптомы заболевания

Для начала следует рассмотреть основные симптомы заболевания лимфомы Ходжкина.

Первым и самым явным симптомом является увеличение лимфатических узлов, при этом такое видоизменение может происходить и у абсолютно здоровых людей. В подавляющем большинстве случаев поражаются лимфатические узлы шейного и надключичного отделов, на втором месте – лимфоузлы подмышечных впадин и в средних отделах грудной полости, реже – узлы паховой области и брюшной полости.

При прикосновении к поражённым областям проявляются болезненные ощущения.

На фоне первого симптома могут возникать трудности с дыханием, появляется одышка или кашель. У некоторых пациентов с первичными симптомами лимфомы Ходжкина могут наблюдаться и дополнительные нарушения здоровья в виде повышения температуры тела, увеличения потоотделения, снижение аппетита и как следствие – резкое похудание.

У людей с вредными привычками (алкоголь, табакокурение, наркотропные и психотропные вещества) может наблюдаться зуд увеличенных узлов.

к содержанию ^

Стадии заболевания лимфомы Ходжкина

Для заболевания классической лимфома Ходжкина принято выделять четыре основных стадии:

• первая стадия характеризуется патологическими изменениями (разрастаниями) лимфатических узлов одной области тела, либо поражением одного органа;
• на второй стадии поражается лимфатическая система двух и более участков тела с одной стороны от диафрагмы, либо органа или систем органов по одну стороны от диафрагмы;
• лимфогранулематоза третьи стадии характеризуется разрастанием лимфатических узлов с двух сторон от диафрагмы или поражением селезёнки. При этом третья стадия может быть подразделена на субстадии:

1. опухоль возникает сверху от диафрагмы;
2. видоизменение лимфоузлов тазовой области или аорты.

На самой тяжёлой четвертой стадии злокачественная опухоль распространяется на соматические органы человека: печень, желудок, костный и головной мозг. Может происходить склероз сосудов головного мозга. Отягчающим сопутствующим заболеванием может быть модулярный рак щитовидной железы.

При развитии лимфомы Ходжкина в первую очередь страдает естественная защита организма, иными словами иммунитет. Следствием этого становится развитие вирусных и грибковых заболеваний, а так же заражение простейшими микроорганизмами. Применение химиотерапии, которая также ослабляет иммунную систему, также способствует их развитию и распространению по организму человека.

к содержанию ^

Возможные причины заболевания

Среди практикующих врачей и учёных еще не сформировалось единого мнения об этиологии лимфомы Ходжкина.

Отдельная группа учёных склоняется к возможной вирусной природе данного заболевания, однако, до настоящего время нет ни убедительных доказательств, ни опровержений этой теории.

К группе риска относят людей, занимающихся деятельностью, связанной с радиационным излучением и проживающих в регионах с неблагоприятными экологическими условиями.

Вопрос о том – можно ли относить к группе риска людей, у которых среди родственников встречалось данное заболевание или иные патологии лимфатической системы? – до сих пор остаётся открытым.

Известно, что одна из причин вызывающая развитие склероза – это применение химиопрепаратов или лекарственных средств гормонального состава. Кроме того, дополнительными факторами риска являются аутоиммунные заболевания (когда иммунная система воспринимает свои же антитела как чужеродные), к примеру, ревматоидный артрит, зоб щитовидной железы, сахарный диабет 1 типа и другие.

к содержанию ^

Диагностика лимфомы Ходжкина

Диагностикой этого заболевания занимаются врачи онкологи и гистологи. Для постановки диагноза собирается общая клиническая картина заболевания. Сначала пациента опрашивают о симптомах, которые его беспокоят.

Затем врач осматривает лимфатические узлы пациента, пальпируются подбородочные, подчелюстные, околоушные, надключичные и подмышечные узлы, а также лимфоузлы паховой и подколенной области.

После осмотра патологический материал отбирается для проведения анализа биопсии.

Биопсия – метод лабораторной диагностики патологического материала, взятого прижизненно у пациента с целью выявить или опровергнуть наличие раковых видоизменённых клеток.

Для постановки точного диагноза недостаточно одной биопсии, требуется комплексное обследование пациента. Для этого проводят ультразвуковое исследование органов, проводится комплекс лабораторных исследований, рентген грудной клетки в положении стоя и лёжа. При рассеянном склерозе рекомендуется проводить так же биопсию и миелограмму костного мозга.

Так же необходимо провести бактериологический посев в клинической лаборатории, с целью исключения бактериологических инфекций. Для установления наличия вирусных инфекций возможна постановка биопробы – заражение животного клиническим материалом, однако, недостатками данного метода являются его высокая цена и длительность проведения.

Более предпочтительным вариантом является диагностика при помощи полимеразной цепной реакции, результат которой можно получить в течение 20 часов.

Разрешается и даже рекомендовано применение методов иммунодиагностики, при которых выявляется наличие специфических антигенов. При диагностике нодулярного склероза применяется 2 типа антигенов: CD 15 и CD 30.

Важно отметить, что только сбор полного анамнеза и проведения всех необходимых диагностических процедур позволят установить верный диагноз и подобрать эффективные методы терапии.

к содержанию ^

Схемы медицинского лечения

Если всё же был поставлен диагноз нодулярный склероз, не нужно отчаиваться. Разберем, как лечить заболевание.

Существует несколько основных методов лечения, которые подразделяются на:

1. радиационная терапия;
2. химиотерапия;
3. сочетанное применение лучевой и химиотерапии;
4. лечение народными средствами.

Заболевание первой и второй степени тяжести принято лечить лучевой терапией, доза облучения при этом составляет от 3500 до 4500 единиц облучения, однако, не более 1000 единиц в неделю.

Можно ли применять большие дозы облучения, чтобы «наверняка» убить источник заболевания? Однозначно – нет!

Таким образом будет нанесён непоправимый вред здоровью, вплоть до летального исхода. При адекватно подобранной схеме терапии можно добиться стойкой ремиссии (значительное ослабление болезни и снижение симптомов вплоть до полной их утраты).

Отмечено, что у людей занимающихся спортом данный показатель достигает 85 %.

При помощи химиотерапии так же возможно вылечить первую и вторую стадии болезни. Недостатком данного метода является то, что возможно развитие склероза головного мозга, а также лейкоза. Причём данные осложнения могут развиваться спустя длительное время, через 5 – 10 лет.

При более тяжёлых стадиях заболевания применяется комплексное лечение методами радиационного излучения и приём химиопрепаратов. Данная методика позволяет достигать ремиссий от 10 до 20 лет.

Согласно статистическим данным, подобных исход при сочетанной терапии достигается более чем у 90% пациентов, что смело можно приравнять в полноценному выздоровлению.

Важно отметить, что даже если лечение начинается в отделении больницы в стационаре, то пациентов, которые хорошо переносят терапевтические препараты, отпускают домой, где они продолжают курс восстановления.

к содержанию ^

Народная медицина в борьбе с заболеванием

Но что же делать если нет возможности «прямо здесь и сейчас» обратиться в больницу за помощью специалистов?

В первую очередь необходимо избавиться от всех вредных привычек и начать заниматься спортом, и вести полностью здоровый образ жизни.

Из рациона питания следует исключить жирное мясо (свинину, баранину, телятину), острые продукты, ограничить приём сладкого, исключить хлебобулочные изделия из пшеницы. Затем необходимо найти время и обратиться к врачу. Дополнительной терапией могут выступать народные средства, курс которых следует обсудить с лечащим врачом.

Также возможно лечение склероза народными средствами. Целители и знахари рекомендуют применять, к примеру, сок алоэ, который является всем известным природным средством, обладающий выраженным антибактериальным и успокаивающим эффектом.

Отмечено, что отвары из ягод и калины замедляют рост и развитие раковых клеток. Можно пить настой из цветов календулы, который можно применять вместо чая. Рецепт прост: 2 столовые ложки цветов залить 2 стаканами кипятка.

От склероза хорошо помогают отвары из тех же трав и ягод, а также розовые головки клевера. Разрешено применение настоев из омелы, тысячелетника и корня пырея. Каждую из названных трав заливают кипятком и настаивают от 1 до 3 дней.

Таким образом, нодулярный склероз – это испытание. Каким бы страшным оно не казалось, необходимо бороться!

Чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалистам, тем быстрее и эффективнее будет лечение. И напоследок — Займись собой уже сегодня!

Загрузка…

Ходжкина лимфома

Лимфома Ходжкина — это первичное злокачественное новообразование лимфатической системы. Для данного заболевания характерно безболезненное увеличение лимфатических узлов, селезенки и другой лимфоидной ткани. Гистологический диагноз ставится при выявлении клеток Березовского-Штернберга.

Эпидемиология

Лимфома Ходжкина составляет менее 1% всех злокачественных новообразований и 14% всех злокачественных лимфом. Отмечаются два возрастных пика: первый приходится на период 15-35 лет, второй 55-75 лет. Чаше встречается у мужчин.

Общие положения

• половина пациентов с болезнью Ходжкина имеет видимое при рентгенографии увеличение лимфатических узлов
• примерно в 5-10% случаев пациенты могут иметь медиастинальную лимфоаденопатию без вовлечения любых других лимфатических узлов
• клинически, боле 90% пациентов с  болезнью Ходжкина имеют увеличенные лимфатические узлы, а болезнь протекает более мягко если локализация ограничена шеей
• чаще встречаеться вариант лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом

различают 4 основных гистологических типа:

• лимфогистиоцитарный вариант лимфомы Ходжкина
• вариант лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом
• смешанноклеточный вариант лимфомы Ходжкина
• вариант лимфомы Ходжкина с подавлением лимфоидной ткани
• лимфоцит-преобладающая форма лимфомы Ходжкина (отдельная сущность с отличающейся клиникой и подходов в терапии)

Клиническая картина

• большинство пациентов с локализацией процесса выше уровня диафрагмы не имеют клинических симптомов до определенной стадии заболевания
• “B” симптомы встречаются в 40%
  • потеря веса
  • жар
  • ночная потливость
• интермитирующая лихорадка в более чем 35% случаев
  • редко, лихорадка Pel-Ebstein (лихорадочный период длительностью 1-2 недели следует за афебрильным периодом длительностью в 1-2 недели)
• крупные медиастинальные конгломераты лимфатических узлов могут провоцировать боли в грудной клетке, кашель или отдышку
• зуд
• болезненность лимфатических узлов, особенно если предшествовало употребление алкоголя, встречается менее чем у 10% пациентов, но является патогномоничным для лимфомы Ходжкина
• кровохаркание (редко)
• боли в спине и костях (редко)

Диагностика

• легочная паренхима поражается у 1/3 пациентов с лимфомой Ходжкина
• практически все пациенты имеют прикорневую или медиастинальную аденопатию
  • наиболее частая форма проявления
  • встречается в 90-99% случаев
  • часто поражены разные группы лимфатических узлов
  • часто поражаются передние медиастинальные и загрудинные лимфатические узлы (3А по IASLC 2009 г.)
  • в 40% локализация ограничена передним средостением
  • в 20% случаев встречается сочетание поражения медиастинальных ил корневых узлов
  • двустороннее поражение корневых узлов встречается в 50% случаев
• бронховаскулярная форма (наиболее частый тип поражения)
  • грубый ретикуло-нодулярный паттерн распространяющийся от средостения по ходу лимфатических путей
  • узловые образования в паренхиме
  • милиарные узелки
  • эндобронхиальное распространение
    • долевой ателектаз при бронхиальной обструкции (редко)
  • кавитации за счет некроза (редко)
• субплевральная форма
  • отграниченные субплевральные образования
  • плевральный выпот
    • возникает за счет обструкции лимфатических путей
    • встречается в 1/3 случаев
    • обычно не содержит злокачественных клеток
• пневмоническая форма
  • диффузный инфильтрат не ограниченный сегментом
  • массивные инфильтраты занимающие всю долю (30%)
  • гомогенные сливающиеся инфильтраты с неровными границами
    • положительный признак воздушной бронхографии
• узловая форма
  • множественные узлы <1 см в диаметре
• внелегочные проявления в грудной клетке
  • двустороннее ассиметричное поражение корневых лимфатических узлов
  • поражение передних медиастинальных узлов
    • возможно наличие кальцинатов в них, на фоне лучевой терапии

Стадирование (Ann Arbor)

• I стадия  поражение одной лимфатической зоны или структуры
• II стадия  поражение двух или более зон лимфатических коллекторов по одну сторону диафрагмы
• III стадия поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы
• IV стадия экстранодальное поражение, например легких или головного мозга
• модификаторы
  • S – поражение селезенки
  • B – наличие B симптомов
  • A – отсутствие B симптомов
  • X – массивное («bulk») поражение лимфатических узлов
  • E – протяженное экстранодальное поражение

Дифференциальный диагноз

Лечение

• комбинация лучевой и химиотерапии

Прогноз

• увеличение лимфатических узлов средостения ухудшает прогноз, но в минимальной степени 
• диффузное поражение легких, с другой стороны, имеет более худший прогноз

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии

• I и II стадии: 90%
• III стадия: 84%
• IV стадия: 65%

Синонимы

• болезнь Ходжкина
• лимфогранулематоз
• мегакариоцитоз

Болезнь Ходжкина — это… Что такое Болезнь Ходжкина?

Болезнь Ходжкина
Микропрепарат: биоптат лимфоузла. Характерная клетка Рид — Березовского — Штернберга
МКБ-10	C81.
МКБ-9	201
DiseasesDB	5973
000580
med/1022

Лимфогранулематоз (синонимы: болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма, англ. Hodgkin’s disease, Hodgkin’s lymphoma) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

История описания

В 1832 Томас Ходжкин описал семерых больных, у которых наблюдалось увеличение лимфатических узлов и селезёнки, общее истощение и упадок сил. Во всех случаях болезнь имела летальный исход. Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений.

Этиология и эпидемиология

Болезнь принадлежит к большой и достаточно разнородной группе заболеваний, относящихся к злокачественным лимфомам. Основная причина возникновения болезни не совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные, такие как: совпадение по месту и времени, спорадические множественные случаи у некровных родственников, говорят об инфекционной природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна — Барр (англ. Epstein-Barr virus, EBV)). Ген вируса обнаруживается при специальных исследованиях в 20—60 % биопсий. Эту теорию подтверждает и некоторая связь болезни с инфекционным мононуклеозом. Другими способствующими факторами могут быть генетическая предрасположенность и, возможно, химические вещества.

Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей белой расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 20—29 лет и старше 55 лет. И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины всё же несколько чаще, с соотношением 1,4:1.

Частота возникновения заболевания — примерно 1/25000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Патологическая анатомия

Болезнь Ходжкина. Нодулярный склероз. Лакунарные клетки.

Обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми. Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз. Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

• Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев болезни Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид — Березовского — Штернберга редкие. Вариант низкой злокачественности.
• Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хорошой прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид — Березовского — Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
• Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев болезни Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых лиц и у больных СПИДом. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид — Березовского — Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.
• Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид — Березовского — Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.

Симптомы, клиническая картина

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15—20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, эластичны.
Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки.
Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза.
У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это пожилые люди(>50 лет)со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля — Эбштайна (температура 1—2 недели, сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз.
У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков.

Поражение органов и систем

• Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается в 45 % случаев I—II стадии. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавливание соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 Mass Thorac Index) по отношению к ширине грудной клетки.
• Селезёнка — спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни.
• Печень — 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной.
• Лёгкие — поражение лёгких отмечается в 10—15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом.
• Костный мозг — редко в начальных и 25—45 % в IV стадии.
• Почки — чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов.
• Нервная система — главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине, пояснице.

Инфекции

Из-за нарушения клеточного иммунитета при болезни Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zostеr — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз и криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (Энн-Арборская классификация):

• 1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

• 2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

• 3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.
  • Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
  • Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

• 4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

Расшифровка букв в названии стадии

Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

• Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента
• Буква В — наличие одного или более из следуюющего:
  • необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
  • необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
  • проливные поты.
• Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.
• Буква S — поражение селезёнки.
• Буква X — объёмное образование большого размера.

Диагноз

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов. Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магнитнорезонансная томография органов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическая верификация диагноза.

Обязательные методы:

Хирургическая биопсия

Подробный анамнез с упором на выявление или нет симтомов группы В

Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии

Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит, эритроциты, СОЭ, лейкоциты-тип, глобулины, проба Кумбса, функциональные пробы печени и т. д.)

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Миелограмма и биопсия костного мозга

Исследования по показаниям:

Компьютерная томография

Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия

Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения

Сцинтиграфия с галлием

Данные лабораторного исследования

Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются:

• Повышение СОЭ
• Лимфоцитопения
• Анемия различной степени тяжести
• Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)
• Снижение Fe и TIBC
• Незначительный нейтрофилёз
• Тромбоцитопения
• Эозинофилия, особенно у больных кожным зудом

Антигены

В диагностике лимфогранулематоза могут быть полезны два антигена.

• CD15, идентифицированный как моноклональное антитело Leu M1 и относящийся к Lewis X кровяному антигену; функционирует как адгезивный рецептор, обнаруживается при всех подтипах лимфогранулематоза, кроме лимфогистиоцитарного варианта.
• Антиген CD30 (Ki-1), который появляется во всех клетках Рид — Березовского — Штернберга.

Лечение

В настоящее время используются следуюшие методы лечения:

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 cCy (1000-cCy еженедельно), с помощью которого достигается до 85 % длительных ремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.

Для химиотерапии в настоящее время используется схема ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарвазин) циклами по 28 дней в течение, как минимум, 6 месяцев. Недостатком схемы MOPP (мехлорэтамин, винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизолон) является развитие лейкоза в отдалённом будущем (через 5—10 лет). Схема ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон).

Наиболее перспективным и эффективным методом лечения является комбинированная химио-лучевая терапия, которая позволяет получить длительные, 10—20-летние ремиссии более чем у 90 % больных, что равноценно полному излечению.

Как правило, большинство больных с болезнью Ходжкина начинают первый курс лечения в стационаре, а затем, при условии хорошей переносимости лекарств, продолжают получать лечение в амбулаторных условиях.

Прогноз

В настоящее время терапия болезни Ходжкина, а это всё-таки злокачественное заболевание, осуществляется достаточно успешно (в 70—84 % случаев удаётся достичь 5-летней ремиссии). По данным Национального института рака (США), пациенты, у которых полная ремиссия продолжается более 5 лет после окончания лечения, могут считаться окончательно излеченными. Количество рецидивов колеблется в пределах 30—35 %.
Наиболее часто используются по меньшей мере 3 системы клинических прогностических факторов, предложенных наиболее крупными кооперированными группами: EORTC (European Organization for the Research and Treatment of Cancer), GHSG (German Hodgkin’s lymphoma Study Group) и NCIC/ECOG (National Cancer Institute of Canada и Eastern Cooperative Oncology Group).

Прогностическая группа	EORTC	GHSG	NCIC/ECOG
Благоприятная	благоприятная – favorable CS* I и II стадии без факторов риска	ранняя — early CS I и II стадии без факторов риска	низкого риска – low risk CS IA с поражением одного лимфатического узла, гистологический вариант только лимфоидное преобладание или нодулярный склероз, размеры лимфатического узла не более 3 см и локализация в верхней трети шеи, СОЭ менее 50мм/час, возраст менее 50 лет
Промежуточная	неблагоприятная — unfavorable CS I –II стадии с факторами риска A, B, C, D	промежуточная – intermediate CS I –II А стадии с факторами риска A, B, C, D и II B стадия с факторами риска B, C	не специфицирована CS I –II стадии, не входящие в группы низкого и высокого риска
Неблагопритяная	распространенная-advanced III и IV стадии	неблагоприятная – unfavorable CS IIB стадия с факторами риска A, D, а также III и IV стадии	высокого риска — high risk CS I и II стадии с массивным поражением средостения или периферических лимфатических узлов или интраабдоминальное поражение, а также III и IV стадии
Факторы риска	А. массивное поражение средостения – МТИ > 0.35 B. поражение лимфатических узлов > 4 областей (area) C. СОЭ > 50 при стадии А и СОЭ > 30 при стадии В D. возраст > 50лет	А. массивное поражение средостения – МТИ > 0.35 B. поражение лимфатических узлов > 3 областей C. СОЭ > 50 при стадии А и СОЭ > 30 при стадии В D. экстранодаль- ное поражение (стадия Е)	А.возраст > 40 лет B. гистологический вариант смешаннокле-точный или лимфоидное истощение C. СОЭ > 50 D.поражение лимфатических узлов > 4 областей (area)

Дополнительно

• Патологоанатомическая диагностика опухолей под редакцией академика АМН СССР Н. А. Краевского
• Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка, Т. Е. Иванковская, Л. В. Леонова
• англ. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edition, McGraw-Hill, Health Professions Division
• греч. ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΑΠΘ, ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΔΙΕΥ/ΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ.ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ

Ссылки

Wikimedia Foundation. 2010.

Лимфома ходжкина нодулярный склероз | Onkostatus

Разновидностью рака лимфатической системы является лимфома ходжкина нодулярный склероз. Для этого заболевания характерно присутствие клеток Рида-Шнайберга. В настоящее время все еще не выяснено, почему возникает лимфома этого вида, учеными  постоянно ведутся исследования. В то же время, существует ряд убедительных свидетельств, подтверждающих, что болезнь начинает развитие под влиянием определенных вирусных инфекций. К примеру, вирус Эпштейна-Барр выявляется приблизительно в половине случаев ходжинской лимфомы.

Следует отметить, что для тех, у кого обнаружена лимфома ходжкина нодулярный склероз, прогноз является очень хорошим. Сегодня этот вид рака один из немногих, хорошо поддающихся лечению. Что касается пятилетней выживаемости, то после лечения для взрослых пациентов это свыше восьмидесяти процентов, в детском возрасте показатель до девяноста процентов. Кроме того, оценка выживаемости может быть увеличена, если иммунотерапию сочетать со стандартным лечением. Как известно, если данное заболевание находится вначале развития, то специфические признаки отсутствуют. Возникая в лимфоузлах определенной группы, распространение патологического процесса может пойти на все органы, при этом возникает выраженная симптоматика интоксикации. Клиническая картина заболевания определяется поражением конкретного органа.

Симптомы лимфомы ходжкина

Первое проявление данного заболевания — увеличенные лимфоузлы. Чаще процесс возникает в области шейно-надключичных лимфатических узлов, и в основном обнаруживается с правой стороны. При этом самочувствие пациента не ухудшается, и жалобы отсутствуют. При лимфоме ходжкина нодулярный склероз увеличенные лимфоузлы отличаются подвижностью, с кожей они не спаяны, плотноэластичны. Увеличение происходит постепенно, а в некоторых случаях быстро, при сливании образуются крупные конгломераты. После употребления алкоголя у некоторых пациентов возникают боли в лимфоузлах. Для данного заболевания характерно прогрессирующее расширение лимфатических узлов, в том числе, селезенки, печени. Развивается прогрессирующая анемия. Возникают такие симптомы:

• Необъяснимая высокая температура
• Обильное ночное потоотделение
• Слабость и усталость
• Одышка, кашель
• Увеличенные лимфоузлы
• Зуд неопределенной локализации

При подтверждении диагноза требуется выяснение стадии болезни. Обычно врач назначает рентген, компьютерную томографию. При первой стадии пораженной является одна группа лимфоузлов, при второй стадии  также может быть обнаружена лимфома одного органа. Если у пациента обнаружили  лимфому ходжкина нодулярный склероз, которая уже на третьей стадии, то поражение лимфатических узлов имеется с обеих сторон диафрагмы. Для четвертой стадии характерно вовлечение в патологический процесс многих групп лимфоузлов, опухоль распространилась на легкие, печень, кости.

Лечение  данного заболевания                      

В настоящее время медицина не дает точного ответа, почему развивается лимфома ходжкина нодулярный склероз. У одних пациентов заболевание развивается, другие ему не подвержены. Тем не менее, эта болезнь не является случайной, и при этом лимфому нельзя причислить к заразным заболеваниям. К тому же учеными выявлены определенные факторы риска, предположительно способные влиять на развитие лимфомы у тех пациентов, которые болели многими инфекционными заболеваниями.

Терапию лимфомы ходжкина проводят, учитывая стадию заболевания. Так как это разновидность рака, нередко удается избавиться от заболевания посредством лучевой терапии. В том случае, если болезнь успела поразить лимфоузлы в большом количестве, и началось распространение на другие органы, то врач назначает курс химиотерапевтического лечения. Если имеет место первоначальная индуцированная химиотерапевтическая ремиссия, то может быть использована аутологическая трансплантация костного мозга. До начала лечения химиотерапией стволовые клетки собираются и подвергаются заморозке. После того, как агрессивная химиотерапия проведена, такие клетки вводятся обратно в организм больного.

Популярные статьи

Болезнь Ходжкина — это… Что такое Болезнь Ходжкина?

Болезнь Ходжкина
Микропрепарат: биоптат лимфоузла. Характерная клетка Рид — Березовского — Штернберга
МКБ-10	C81.
МКБ-9	201
DiseasesDB	5973
000580
med/1022

Лимфогранулематоз (синонимы: болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма, англ. Hodgkin’s disease, Hodgkin’s lymphoma) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

История описания

В 1832 Томас Ходжкин описал семерых больных, у которых наблюдалось увеличение лимфатических узлов и селезёнки, общее истощение и упадок сил. Во всех случаях болезнь имела летальный исход. Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений.

Этиология и эпидемиология

Болезнь принадлежит к большой и достаточно разнородной группе заболеваний, относящихся к злокачественным лимфомам. Основная причина возникновения болезни не совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные, такие как: совпадение по месту и времени, спорадические множественные случаи у некровных родственников, говорят об инфекционной природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна — Барр (англ. Epstein-Barr virus, EBV)). Ген вируса обнаруживается при специальных исследованиях в 20—60 % биопсий. Эту теорию подтверждает и некоторая связь болезни с инфекционным мононуклеозом. Другими способствующими факторами могут быть генетическая предрасположенность и, возможно, химические вещества.

Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей белой расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 20—29 лет и старше 55 лет. И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины всё же несколько чаще, с соотношением 1,4:1.

Частота возникновения заболевания — примерно 1/25000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Патологическая анатомия

Болезнь Ходжкина. Нодулярный склероз. Лакунарные клетки.

Обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми. Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз. Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

• Лимфогистиоцитарный вариант — примерно 15 % случаев болезни Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид — Березовского — Штернберга редкие. Вариант низкой злокачественности.
• Вариант с нодулярным склерозом — наиболее частая форма, 40—50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хорошой прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид — Березовского — Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
• Смешанноклеточный вариант — примерно 30 % случаев болезни Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых лиц и у больных СПИДом. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II—III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид — Березовского — Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.
• Вариант с подавлением лимфоидной ткани — самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид — Березовского — Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.

Симптомы, клиническая картина

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15—20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, эластичны.
Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки.
Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза.
У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это пожилые люди(>50 лет)со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля — Эбштайна (температура 1—2 недели, сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз.
У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков.

Поражение органов и систем

• Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается в 45 % случаев I—II стадии. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавливание соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 Mass Thorac Index) по отношению к ширине грудной клетки.
• Селезёнка — спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни.
• Печень — 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной.
• Лёгкие — поражение лёгких отмечается в 10—15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом.
• Костный мозг — редко в начальных и 25—45 % в IV стадии.
• Почки — чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов.
• Нервная система — главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине, пояснице.

Инфекции

Из-за нарушения клеточного иммунитета при болезни Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zostеr — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз и криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (Энн-Арборская классификация):

• 1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

• 2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

• 3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.
  • Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
  • Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

• 4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

Расшифровка букв в названии стадии

Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

• Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента
• Буква В — наличие одного или более из следуюющего:
  • необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
  • необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
  • проливные поты.
• Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.
• Буква S — поражение селезёнки.
• Буква X — объёмное образование большого размера.

Диагноз

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов. Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магнитнорезонансная томография органов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическая верификация диагноза.

Обязательные методы:

Хирургическая биопсия

Подробный анамнез с упором на выявление или нет симтомов группы В

Полное физикальное обследование с оценкой лимфаденопатии

Лабораторное исследование с полной гемограммой (гематокрит, эритроциты, СОЭ, лейкоциты-тип, глобулины, проба Кумбса, функциональные пробы печени и т. д.)

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях

Миелограмма и биопсия костного мозга

Исследования по показаниям:

Компьютерная томография

Лапаротомия для определения стадии и спленэктомия

Торакотомия и биопсия лимфатических узлов средостения

Сцинтиграфия с галлием

Данные лабораторного исследования

Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются:

• Повышение СОЭ
• Лимфоцитопения
• Анемия различной степени тяжести
• Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)
• Снижение Fe и TIBC
• Незначительный нейтрофилёз
• Тромбоцитопения
• Эозинофилия, особенно у больных кожным зудом

Антигены

В диагностике лимфогранулематоза могут быть полезны два антигена.

• CD15, идентифицированный как моноклональное антитело Leu M1 и относящийся к Lewis X кровяному антигену; функционирует как адгезивный рецептор, обнаруживается при всех подтипах лимфогранулематоза, кроме лимфогистиоцитарного варианта.
• Антиген CD30 (Ki-1), который появляется во всех клетках Рид — Березовского — Штернберга.

Лечение

В настоящее время используются следуюшие методы лечения:

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 cCy (1000-cCy еженедельно), с помощью которого достигается до 85 % длительных ремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.

Для химиотерапии в настоящее время используется схема ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарвазин) циклами по 28 дней в течение, как минимум, 6 месяцев. Недостатком схемы MOPP (мехлорэтамин, винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизолон) является развитие лейкоза в отдалённом будущем (через 5—10 лет). Схема ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон).

Наиболее перспективным и эффективным методом лечения является комбинированная химио-лучевая терапия, которая позволяет получить длительные, 10—20-летние ремиссии более чем у 90 % больных, что равноценно полному излечению.

Как правило, большинство больных с болезнью Ходжкина начинают первый курс лечения в стационаре, а затем, при условии хорошей переносимости лекарств, продолжают получать лечение в амбулаторных условиях.

Прогноз

В настоящее время терапия болезни Ходжкина, а это всё-таки злокачественное заболевание, осуществляется достаточно успешно (в 70—84 % случаев удаётся достичь 5-летней ремиссии). По данным Национального института рака (США), пациенты, у которых полная ремиссия продолжается более 5 лет после окончания лечения, могут считаться окончательно излеченными. Количество рецидивов колеблется в пределах 30—35 %.
Наиболее часто используются по меньшей мере 3 системы клинических прогностических факторов, предложенных наиболее крупными кооперированными группами: EORTC (European Organization for the Research and Treatment of Cancer), GHSG (German Hodgkin’s lymphoma Study Group) и NCIC/ECOG (National Cancer Institute of Canada и Eastern Cooperative Oncology Group).

Прогностическая группа	EORTC	GHSG	NCIC/ECOG
Благоприятная	благоприятная – favorable CS* I и II стадии без факторов риска	ранняя — early CS I и II стадии без факторов риска	низкого риска – low risk CS IA с поражением одного лимфатического узла, гистологический вариант только лимфоидное преобладание или нодулярный склероз, размеры лимфатического узла не более 3 см и локализация в верхней трети шеи, СОЭ менее 50мм/час, возраст менее 50 лет
Промежуточная	неблагоприятная — unfavorable CS I –II стадии с факторами риска A, B, C, D	промежуточная – intermediate CS I –II А стадии с факторами риска A, B, C, D и II B стадия с факторами риска B, C	не специфицирована CS I –II стадии, не входящие в группы низкого и высокого риска
Неблагопритяная	распространенная-advanced III и IV стадии	неблагоприятная – unfavorable CS IIB стадия с факторами риска A, D, а также III и IV стадии	высокого риска — high risk CS I и II стадии с массивным поражением средостения или периферических лимфатических узлов или интраабдоминальное поражение, а также III и IV стадии
Факторы риска	А. массивное поражение средостения – МТИ > 0.35 B. поражение лимфатических узлов > 4 областей (area) C. СОЭ > 50 при стадии А и СОЭ > 30 при стадии В D. возраст > 50лет	А. массивное поражение средостения – МТИ > 0.35 B. поражение лимфатических узлов > 3 областей C. СОЭ > 50 при стадии А и СОЭ > 30 при стадии В D. экстранодаль- ное поражение (стадия Е)	А.возраст > 40 лет B. гистологический вариант смешаннокле-точный или лимфоидное истощение C. СОЭ > 50 D.поражение лимфатических узлов > 4 областей (area)

Дополнительно

• Патологоанатомическая диагностика опухолей под редакцией академика АМН СССР Н. А. Краевского
• Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка, Т. Е. Иванковская, Л. В. Леонова
• англ. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edition, McGraw-Hill, Health Professions Division
• греч. ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΑΠΘ, ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΔΙΕΥ/ΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ.ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ

Ссылки

Wikimedia Foundation. 2010.