Блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ (полная и неполная)

Для постановки точного диагноза врачи-кардиологи прибегают к различным диагностическим исследованиям. Основное и известное многим — электрокардиография (ЭКГ). Она представляет собой графическое отображение на бумаге или мониторе электрической активности сердца в виде потенциалов для оценки состояния сердца.

В результате такой диагностики больной может узнать от своего доктора, что у него обнаружена блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ (БЛНПГ). Разумеется, людям без специального образования данная формулировка мало о чем скажет и вызовет ряд вопросов.

Анатомия пучка Гиса

Для начала нужно немножко разобраться в анатомическом строении сердца и понять, что такое пучок Гиса, который еще называют атриовентрикулярным пучком. Это важная составляющая комплекса образований, которые обеспечивают слаженную работу всех отделов сердца. Он состоит из общего ствола и 3 ветвей: правой, левой передней и левой задней.

Пучок Гиса проходит по правой части центрального фиброзного тела между предсердиями и желудочками и расположен очень близко к задней некоронарной створке аортального клапана. Его длина составляет 20 см и в нижней своей части он разделяется на 2 отростка, которые впадают в нижние камеры, где распадаются на мельчайшие волокна Пуркинье.

Основная задача данных структурных образований заключается в передаче электрических импульсов, возникающих в верхнем отделе правой камеры к мышечному среднему слою обоих желудочков, заставляя их сокращаться в ритме, который задает синусно-предсердный узел.

Виды блокад

Если электрические разряды верхних камер не передаются, как должны, в нижние камеры, то возникает блокада ножек пучка Гиса. Это и находит свое отражение на кардиограмме.

Как правило, все блокады делят на 3 основные разновидности:

• Однопучковая — она может поражать правую ножку, а также одну из ветвей левого отростка.
• Двухпочковая — такая разновидность сразу затрагивает обе левосторонние ветки или правую и одну из ветвей левой.
• Трехпучковая — наиболее серьезная патология, при которой страдают сразу 3 ветви.

В свою очередь, БЛНПГ может происходить по нескольким сценариям:

• блокада происходит в определенной части ствола до границы разветвления;
• полностью поражается стволовая часть до ее разветвления;
• блокада затрагивает отросток с обеих сторон после разветвления;
• блокируются обе периферические части левого отростка;
• рассеянные изменения в среднем мышечном слое сердца.

БЛНПГ — это вид нарушений проводимости, который во многих случаях не имеет выраженной клинической картины. Чаще с такой патологией сталкиваются мужчины после 55 лет.

Полная блокада

Если в результате исследования была отмечена полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, то это может говорить о серьезных проблемах со здоровьем:

• острая стадия ишемического некроза;
• образования рубцов в сердечной мышце, снижающих его сократительную способность;
• стойкая гипертония;
• заболевания, вызываемые нарушениями строения и работы аортального клапана сердца;
• врожденный порок сердца на фоне сегментарного сужения просвета аорты.

Основные признаки полной БЛНПГ — учащенное сердцебиение, аритмия, сжимающие и колющие боли в области сердца, головокружение и обмороки. Это происходит на фоне таких механизмов:

• Импульсы не проводятся к нижним камерам, а также возникают нетипичные очаги возбуждения.
• Предсердия и желудочки не согласовывают свои действия.
• Слишком замедленная активация правого желудочка.

Такая патология не всегда связана с критичными состояниями, но может привести к развитию опасных для жизни осложнений или к внезапной остановке сердца, за которой может последовать летальный исход.

Неполная блокада

Под неполной блокадой подразумевают нарушение проводимости электрического сигнала по одному из разветвлений левой ножки. Чтобы определить, какая именно часть страдает, оценивают электрографическое отклонение суммарного вектора электродинамической силы сердца при позиции регистрирующих электродов на правой верхней и левой нижней конечностях.

Если наблюдается выраженное отклонение суммарного вектора электродинамической силы сердца влево, то диагностируют блокаду передней ветви, а если наблюдается выраженная правограмма, то это говорит о поражении задней ветви.

Как правило, неполная БЛНПГ не вызывает серьезных клинических отклонений и при прослушивании пациента не наблюдаются какие-либо нарушения. А если обнаруживается неполная блокада правой ножки, то состояние может расцениваться как соответствующее физиологической норме и проходит дополнительное обследование в таком случае совершенно необязательно.

Блокада передней ветви

При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса определяются однообразные нарушения независимо от расположения очага поражения. Это объясняется тем, что реакция возбудимой структуры не доходит до верхних отделов передней стенки левой нижней камеры сердца. Следовательно, при помощи стандартной электрокардиографии невозможно точно определить место, подверженное блокаде.

При БПВЛНПГ возбуждение в правой нижней сердечной камере происходит стандартным образом. В левой нижней камере реакция возбудимой структуры распространяется поэтапно. Сперва оно проходит по задней ветви левой ножки, а затем распространяется на верхние участки левосторонней нижней камеры.

Данное отклонение может быть выявлено на фоне ряда кардиологических патологий:

• хроническое поражение миокарда, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий и особенно это касается передней стенки левосторонней нижней камеры;
• ишемический некроз участка миокарда передней стенки левосторонней нижней камеры;
• воспаление сердечной мышцы;
• значительное утолщение стенки левого желудочка;
• патологическое расширение левой нижней камеры сердца, вызванное недостаточностью клапана аорты;
• первичный изолированный склероз и отложение кальция в стенках проводящей системы;
• врожденные пороки сердца.

Согласно статистике, БЛНПГ проявляется в возрасте старше 50 лет у 1,25% пациентов мужского пола. И в большинстве случаев этот показатель является единственным признаком развивающейся патологии в мышечном среднем слое сердца.

Блокада задней ветви

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса происходят серьезные нарушения проводимости в задней ветви, которая может протекать с разными показателями. На ЭКГ отмечаются одинаковые отклонения, которые плохо поддаются дифференциации при помощи стандартной электрокардиографии.

Развивается такое состояние при патологиях схожих, как и при БПВЛНПГ:

• недостаточность кровоснабжения миокарда;
• атеросклероз коронарных артерий;
• некроз участка миокарда, поражающий левый желудочек;
• воспаления и другие изменения в сердечной мышце, вызванные самыми различными причинами;
• отложение кальция и перерождение тканей в твердую соединительную.

Если говорить о блокаде передней ветви, то в электрокардиографии это довольно хорошо изученный раздел. А поражение задней ветви дает не специфические признаки, и этот раздел еще находится в стадии разработки. Диагностировать поражение задней ветви невозможно, лишь основываясь на результатах стандартной кардиограммы. Как правило, для уточнения нужно прибегнуть к дополнительным методам диагностики.

В любом случае любая из вышеперечисленных блокад обнаруживается при полноценном обследовании и специалист по необходимости назначит дополнительные исследования перед постановкой точного диагноза.

Блокада на кардиограмме: что это?

Блокаду левой ножки пучка Гиса чаще всего следует рассматривать как признак приобретенных, а не врожденных заболеваний сердца. Согласно данным статистики, чаще всего такое состояние наблюдается у мужчин. Для его диагностики широко применяется ЭКГ. Этот метод исследования позволяет графически зарегистрировать имеющиеся нарушения в работе сердца.

Почему появляется блокада левой ножки

Существует множество причин возникновения блокады левой ножки, которые можно обнаружить на ЭКГ

Основными причинами, когда на кардиограмме из двух пучковых ножек выявляют блокаду левой ножки, считаются следующие:

• артериальная гипертензия, особенно длительно существующая. Она обусловлена развивающейся увеличением толщины стенки левого желудочка сердца. В данном случае нарушение проведения импульса связано с неадекватно возросшей массой миокарда. Поэтому по неизмененному правому желудочку импульс распространяется быстрее. Получается, что такая блокада левой ножки является относительной;
• коронарный спазм и коронарный атеросклероз, приводящий к нарушению питания сердца и нарушению доставки кислорода к его клеткам. Это и есть суть ишемической болезни в кардиологии, проявляющейся стенокардией или инфарктом миокарда;
• миокардит – воспалительное поражение сердца, обусловленное различными причинами. В данном случае из двух ножек с одинаковой долей вероятности  может пострадать любая;
• ревматическое поражение клапана аорты – либо сужение, либо его недостаточность. Как в одном, так и в другом случае развивается гипертрофия миокарда, приводящая к относительной блокаде;
• кардиомиопатия (ее гипертрофическая форма).

Кроме этих причин к блокаде одной из ножек может предрасполагать гиперкалиемия. Еще один предрасполагающий фактор включает в себя отравление сердечными гликозидами. Если пациент принимает эти препараты регулярно, то он систематически должен делать ЭКГ.  Врач поможет определить оптимальные сроки, когда это надо сделать.

Виды блокад

Блокада левой ножки пучка Гиса в зависимости от степени блока бывает  полной и неполной. В первом случае из двух ножек гисовских пучков функционирует только правая, во втором – еще и частично левая. Исходя из этого, длительность желудочкового комплекса будет больше при полной блокаде. Это важный дифференциальный признак, который хорошо видно на ЭКГ.

С помощью ЭКГ диагностики специалист сможет определить вид блокады и спланировать стратегию лечения

Деление левой ножки пучка Гиса на две ветви определяет разнообразие электрокардиографических вариантов данной блокады. Существуют свои критерии диагностики для блокады соответственно передней ветви и задней ветви.

Также могут быть различные варианты сочетанных нарушений. Поэтому различают двухпучковые варианты и трехпучковые. При двухпучковых поражается правая ветвь и одна из ветвей левосторонней ножки пучка Гиса. При трехпучковой желудочки и предсердия сокращаются каждый в своем ритме (поражена правая и левая ножки). Это и есть предсердно-желудочковый блок.

Особенности распространения волны возбуждения при блокаде

Блокада левой ножки определяется по измененному виду кардиограммы

Блокада левой ножки пучка Гиса изменяет путь распространения импульса по миокарду. Это и находит свое отражение на кардиограмме.

В самом начале импульс распространяется по перегородке сердца, находящейся между желудочками. Затем он переходит на правую стенку, левая в это время пока не сокращается, так как соответствующая ножка пучка Гиса заблокирована. В итоге волна возбуждения левого желудочка сердца достигает только спустя некоторое время, когда импульс дойдет по волокнам Пуркинье (дополнительные соединительные связи). По ним волна распространяется справа налево.

Клинические признаки

Симптомы блокад пучковых ножек (независимо от того, какая из них поражена) не имеют каких-либо специфических проявлений. В большинстве случаев они определяются теми заболеваниями, которые и легли в основу данного ЭКГ-синдрома. Поэтому у пациента могут быть следующие проявления:

• повышенное артериальное давление;
• головокружение;
• предобморочное состояние и потеря сознания;
• выраженная слабость;
• резкое замедление сердечной деятельности (менее 59 уд/мин) и другие.

При наличии дискомфорта в области сердца и общей слабости стоит обратиться к врачу для установки диагноза

При появлении любых клинических симптомов, которые могут свидетельствовать о сердечной патологии, показано проведение ЭКГ. С ее помощью можно оценить характер сердечного ритма и при необходимости – назначить другие диагностические тесты (см.ниже).

ЭКГ-диагностика

Полную блокаду левой ножки пучка Гиса обнаруживают с помощью ЭКГ по следующим признакам:

• расширение желудочкового комплекса, состоящего из зубцов Q, R и S, так как длительность сокращения левого желудочка сердца возрастает;
• расщепленность зубца R, которая обусловлена неодномоментным сокращением правого и левого желудочков сердца;
• зубец становится отрицательным, отражающего момент расслабления желудочков.

Все перечисленные выше ЭКГ признаки в наибольшей степени выражены грудных отведениях слева. В свою очередь в правых грудных и в стандартных не всегда могут быть выявлены какие-либо патологические изменения.

При неполных блокадах редко выявляют расширение желудочкового комплекса. Важным признаком является отклонение электрической сердечной оси. Если речь идет о нарушениях в передней ветви, то ось отклоняется влево, а если нарушения в задней ветви, то вправо. Начальный зубец сокращения желудочков (зубец Q) может отсутствовать, поэтому желудочковый комплекс состоит только из R и S в грудных отведениях.

Дополнительные исследования

ЭКГ выявляет сам факт блокады одной из ножек пучка Гиса. Однако это исследование ничего не может сказать о причинах, которые привели к подобному состоянию. Поэтому для их установления требуются еще и другие методы диагностики.

Чаще всего пациентам назначают сцинтиграфию. Она позволяет выявить органический и функциональный коронароспазм.

Благодаря этому исследованию у врача есть возможность вовремя определить показания для хирургического лечения, цель которого восстановление адекватного кровоснабжения «человеческого насоса». Это реальный резерв снижения риска смерти от инфаркта миокарда.

Учитывая то, что к блокаде любой из ножек предрасполагает и гиперкалиемия, то при отклонениях в ЭКГ ионограмму рекомендуется сдавать 1 раз в 3-6 месяцев. Если уровень калия стремится к верхней границе нормы или превышает ее, то требуется назначение препаратов с антагонистическим действием. Именно эта форма блокирования ножек пучка Гиса является отражением электролитных нарушений.

Практически всем пациентам, у которых на электрокардиограмме диагностируются нарушения проводимости электрического импульса по левой ножке пучка Гиса, показано проведение ультразвукового исследования сердца с допплерометрией. Это исследование позволяет оценить сердечный выброс. Значительное его снижение является неблагоприятным фактором для прогноза.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Подробности

Опубликовано: 24.04.2016 , Автор: Max Romanchenko

Блокада левой ножки пучка Гиса

 Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей: передней и задней. В этой статье мы рассмотрим одновременную блокаду обоих ветвей: то есть ситуацию, когда импульс по ЛНПГ вообще не проводится. Так называемые «гемиблоки» (изолированные блокады задней или передней ветвей) вы научитесь выявлять на следующих занятиях.

 

При блокаде ЛНПГ волна деполяризации быстро захватывает правый желудочек, а затем медленно, по волокнам Пуркинье, распространяется в левый желудочек через межжелудочковую перегородку и его стенки. Поскольку общее направление импульса — справа налево, — наиболее негативный комплекс будет виден в правых отведениях V1-V2, а наиболее положительный — в левых V5-V6.

 

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса

Критерии:

• Расширение QRS до 120 мсек. и более
• В V1-V2 комплекс QRS приобретает форму rS или QS — волна S доминирует.
• В V5-V6, I, aVL комплекс QRS представлен широкой (иногда — зазубренной) волной R.  
• Зубец Q в боковых отведениях не вывляется (в 5% случаев может обнаруживаться маленький узкий Q в I, aVL, но всё же относитесь к зубцу Q при БЛНПГ с большим подозрением!).

 

Дополнительные изменения:

• Дискордантность сегмента ST и зубца Т (они направлены в обратную от комплекса QRS сторону: в V1-V2 отмечается косовосходящая элевация сегмента ST и положительный Т, в V5-V6 — косонисходящая депрессия ST и отрицательный T.
• Малый прирост зубца R в грудных отведениях
• Горизонтальная ЭОС.
• Неполная блокада ЛНПГ — это когда наблюдается морфология БЛНПГ, но ширина желудочкового комплекса не превышает 0,12 сек. (см. пример 3).

 

Пример 1: классическая полная блокада ЛНПГ

• Комплекс QRS расширен до 160 мсек.
• rS в отведении V1
• Широкий, расщепленный R в V6
• Малый прирост зубца R от V1 до V5
• ЭОС левее, чем горизонтальная (~ -15°)
• Дискордантность сегмента ST и зубца Т (V1-V2 — косовосходящая элевация сегмента ST и положительный Т, в V6 — косонисходящая депрессия ST и отрицательный T).

 

Пример 2: БЛНПГ на фоне AV-блокады II степени

• AV-блокада II степени, Mobitz 2 с проведением 2:1 (подробнее…).
• Расширение комплекса QRS до 140 мсек.
• rS в отведении V1
• Широкий, монофазный R в V6 (на вершине немного заметно его расщепление)
• Малый прирост зубца R от V1 до V4
• Горизонтальная ЭОС
• Дискордантность сегмента ST и зубца Т в V1-V2 и в V5-V6.

 

 

Пример 3: меняющаяся степень блокады ЛНПГ

ЭКГ зарегистрирована у пациента с фибрилляцией придсердий высокой частоты.

Это сложная ЭКГ, имитирующая желудочковую тахикардию, но таковой не являющаяся (см. подробнее «Тахикардии с широкими комплесами» и «феномен Ашмана»)

• Комплексы QRS имеют похожую форму, но различную ширину. Форма комплексов типична для БЛНПГ, но ширина иногда меньше 0,12 сек., иногда — больше. Самые широкие комплексы — в моменты максимальной частоты сердечных сокращений, — степень блокады связана с рефрактерностью клеток левой ножки пучка Гиса.
• В отведениях V1 — V5 фиксируется комплекс QS — больной ранее перенес Q-передне-распространенный инфаркт миокарда.
• Можно предположить выраженную кардиомегалию у данного больного: в отведении V6 мы видим небольшой R и небольшой S, — этот электрод показал нам верхушку сердца! Значит, истинная боковая стенка находится в отведениях V7-V8.

 

 

Болкада левой ножки Пучка Гиса — E-Cardio

Как вы знаете или теперь узнаете, у левой ножки пучка Гиса («7» на рисунке) имеется три ветви, но нас интересуют только две передне-левая («6» на рисунке) и задне-нижняя («3» на рисунке).

Третья ветвь присутствует не у всех, кроме того её блокаду диагностировать практически невозможно.

Если блокада возникает до разветвления ножки на ветви, то речь идет о блокаде всей ножки, если на уровне ветвей — то о блокаде передне-левой ветви (передне-левый полублок или гемиблок) или задне-нижней ветви или (задне-нижний полублок или гемиблок).

Начнем с блокады «всей» ножки она бывает полной и неполной.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Признаки этой блокады знают все студенты буква «М» в отведениях V5-V6. В общем-то годится, но у этой «М» есть более точные характеристики в частности нас интересует продолжительность (ширина) желудочкового комплекса QRS*. Для полной блокады ЛНПГ критерии такие:

• Продолжительность QRS 0,12 с. и более
• Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов с расщепленной или широкой вершиной (наша любимая «М»).
• Наличия в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного к QRS (сейчас посмотрим как это) смешение сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т
• Наличие элевации ST в отведениях V1-V2

ЭКГ 1

Пояснения к ЭКГ 1: Тут есть вес признаки полной блокады ЛНПГ: Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов с широкой вершиной (наша любимая «М» лучше видна в V4). Продолжительность QRS более 0,12 с. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного к QRS смешение сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т (Т+/Т-). Мы видим что сегмент ST находится под изолинией, то есть он дискордантен (противоположен) высокому, блокадному R.

ЭКГ 2

Пояснения к ЭКГ 2: Это тоже, классический случай блокады, есть все признаки приведенные выше.

НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Диагностика неполной блокады левой ножки пучка Гиса представляет определенную трудность, так как требует попутного исключения двух патологий которых мы еще не изучали (гипертрофии миокарда левого желудочка и нарушений процессов реполяризации ишемического характера). Тем не менее мы все же дадим определение этой блокаде.

И так основные признаки неполной блокады ЛНПГ являются

1. Продолжительность комплекса QRS от 0,1 до 0,12 с.

2. Отсутствие в отведениях V5, V6 зубцов q.

3. Нередко смещение сегмента ST вниз с асимметричным отрицательным Т.

4. Увеличение время внутреннего отклонения от 0,06 до 0,09 с.

С первыми тремя пунктами все более или менее понятно. А что такое внутреннее отклонение сейчас посмотрим на иллюстрации. По сути — это интервал от начала зубца R до его вершины. В норме зубец R более похож на равнобедренный треугольник, при увеличении времени внутреннего отклонения, его восходящее колено становится более пологое, а нисходящее более крутое. В принципе это можно увидеть и на глаз, но лучше всегда проводить измерение линейкой. Посмотрите еще раз на иллюстрацию расположенную слева приблизительно так выглядит комплекс в отведении V6 при этом виде блокады и так измеряется внутреннее отклонение.

Так это выглядит в жизни.

▼ ЭКГ 3 ▼

Блокаду левой ножки мы разобрали, но как говорилось ранее, иногда блокируется не вся ножка целиком, а только её разветвления, об этом и поговорим в следующем уроке. ГЕМИБЛОКИ

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ЭКГ признаки, причины, механизмы

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
Длительность QRS 0,16 сек. Электрическая ось сердца смещена влево (угол a = — 60°). В отведениях V5 61, aVL уширенные и деформированные желудочковые комплексы типа R с расщепленной вершиной. В отведениях V( 2 — комплексы типа QS и rS. В отведениях V5 и V6 — депрессия сегмента RS — Т ниже изолинии и отрицательный зубец Т

Механизмы

Механизмы: прекращение проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или одновременное пора­жение левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократи­тельным волок­нам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудоч­ковой активации увеличено.

Причины

Распространенное поражение ЛЖ (острый ИМ, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца, коарктация аорты и др.).

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

1. Наличие в отведениях V5, V6,1, aVL уширенных деформированных зуб­цов R с расщепленной или широкой вершиной.
2. Наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной.
3. Увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 сек.
4. Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS — Т и отрицательных или двухфазных (±) асим­метричных зубцов Т.
5. Отклонение электрической оси сердца влево (не всегда)