Av блокада полная: лечение в Москве 1,2,3 степени атриовентрикулярной блокады, симптомы — Wow-source.ru

Содержание

лечение в Москве 1,2,3 степени атриовентрикулярной блокады, симптомы

Атриовентрикулярная (АВ) блокада сердца – нарушение сократимости сердечной мышцы. Это паталогическое состояние, вызванное замедлением или полным прекращением проведения электрических импульсов по атриовентрикулярному узлу (АВ-узел). Движение электрических импульсов начинается в синусовом узле, далее переходит в АВ-узел, где замедляется и перераспределяется по пучку Гиса и его ножкам к правому и левому желудочкам, способствуя их возбуждению и сокращению. Замедляясь в АВ-узле, электрический импульс позволяет сокращаться предсердиям и перекачивать кровь в желудочки. Механизм передачи электрического импульса обеспечивает поочередное сокращение разных отделов сердца и позволяет поддерживать стабильное движение крови по сосудам.

Нарушение передачи электрического импульса в АВ-узле может протекать бессимптомно, представляя большую опасность для человека.

Классификация АВ блокад

В зависимости от тяжести заболевания атриовентрикулярную блокаду (АВ) сердца разделяют на несколько степеней:

Блокада 1 степени – легкая форма. Электрический импульс проходит через АВ-узел замедленно, но достигает желудочков.
Блокада 2 степени – блокируется каждый последующий импульс (2 или 3) из предсердий к желудочкам. Подразделяется на два типа: мобитц 1 и мобитц 2. Мобиц 1 менее опасный с точки зрения развития осложнений;
Блокада 3 степени – полное прекращение проводимости импульса от предсердий к желудочкам.

Причины возникновения АВ блокады сердца

Причины возникновения АВ блокады могут быть функциональными и органическими.

К функциональным относят повышенный тонус блуждающего нерва (соединяет мозг с сердцем, легкими, печенью и другими важными органами). Либо вследствие приема некоторых типов медикаментозных средств, их передозировкой. Может наблюдаться при интенсивной физической нагрузке (например, во время занятий спортом).

Органические причины развиваются при различных заболеваниях:

В некоторых случаях АВ блокада развивается вследствие хирургического вмешательства.

Встречаются также врожденные АВ блокады, вызванные нарушением внутриутробного развития сердца

Симптомы АВ блокады

АВ блокада 1 степени и АВ блокада 2 степени (в особенности. Мобиц 1) может протекать бессимптомно, однако проявление симптоматики зависит от компенсаторных возможностей организма. В ряде случаев даже при незначительном нарушении АВ проводимости (АВ блокада 1 степени) у пациентов могут наблюдаться те или иные симптомы. АВ блокада 3 ст. в большинстве случаев имеет характерные клинические проявления.

Ярко выраженные симптомы:

потеря сознания
редкий пульс
понижение артериального давления;
снижение частоты сердечных сокращений;
слабость, сонливость;
боль в груди;
спутанность сознания;
затрудненное дыхание;
одышка;
головокружение;

головные боли.

Недуг коварен, поэтому важно своевременно его обнаружить. Чтобы быть уверенным в здоровой работе своего сердца, необходимо своевременно проходить кардиологическое обследование, как детям, так и взрослым. В нашем центре ФНКЦ ФМБА существует несколько программ обследования сердца.

Диагностика

В некоторых случаях АВ блокада сердца не проявляется и диагностируется только при плановом осмотре на ЭКГ. При выявленных заболеваниях и симптомах врач проводит осмотр, опрашивает на существование других заболеваний, жалоб, выслушивает сердце и измеряет пульс. После сбора анамнеза назначает ЭКГ.

Дополнительно могут быть проведены исследования:

суточное мониторирование ЭКГ;
ЭХО;
ЭФИ;
МРТ или МСКТ сердца.

Профилактика

Профилактика атриовентрикулярной (АВ) блокады сердца заключается в лечении сопутствующего заболевания. Дополнительно пациенту назначается кардиологическая диета, умеренные физические и эмоциональные нагрузки, отказ от курения и употребления алкоголя. Важно следовать назначениям и рекомендациям врача для успешной терапии.

Чтобы не допустить развитие недуга, необходимо своевременно проходить осмотр у кардиолога. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА специалисты подберут для вас программу обследования и назначат адекватное лечение.

Берегите себя и свое сердце!

Как лечить

Выбор методики лечения АВ блокады сердца определяется в зависимости от степени заболевания. В нашем центре ФНКЦ ФМБА есть несколько вариантов лечения. Обычно при АВ блокаде 1 степени назначают только динамическое наблюдение. Для таких случаев предусмотрено терапевтическое отделение. Пациент находится под постоянным присмотром врачей и своевременно проходит необходимые процедуры. При значимой АВ блокаде 2 степени и АВ блокаде 3 медикаментозной терапии не существует. Таким пациентам жизненно показано имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.

Аксельрод А. С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:

1. изменение скорости лентопротяжки: такая возможность позволяет более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;

2. изменение общего вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;

3. наличие линейки с цветными растягивающимися браншами: при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.

Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.

Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного замедления ритма с последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.

При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.

При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает прогрессирующее укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень нарушения проведения может характеризоваться отношением числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых

импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе — число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.

При синоатриальной блокаде 2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики не выявляется. Этот вариант блокады диагностируется чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость дифференцировать фрагменты мониторирования с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.

Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).

Рис. 1. Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени: А —
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.

О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).

Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например, у пациента Ж. , 45 лет, в ночное время (с 2:00 до 5:00) были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.

Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А — эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.

Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:

1. нередко степень и тип блокады могут изменяться в зависимости от времени суток;

2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;

3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется в обоих отведениях. В сомнительных случаях мониторирование придется повторить.

Атриовентрикулярные блокады.

К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а также патология самого атриовентрикулярного узла. При этом возможна как задержка проведения импульса из предсердий через АВ узел, так и полное прекращение его проведения.

Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует о 1 степени АВ блокады (замедлении АВ проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис. 3).

Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).

Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.

Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени

«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики – диагностируется II тип AВ блокады 2 степени (II тип Мобитца). Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая — количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться использование графиков (или таблиц) распределения пауз по часам. При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис.5).

Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)

Полная атриовентрикулярная блокада (АВ блокада 3 степени, полная поперечная блокада) выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями (комплекс QRS), при этом предсердный ритм оказывается чаще желудочкового (рис. 6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.

Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.

Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис.7).

Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВ блокады 3 степени.

Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток. Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования. Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).

Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А – замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада 2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3 степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.

Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.

Блокады ветвей пучка Гиса

Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности. Зачастую они являются случайной диагностической находкой. Тем не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).

Рис.9. Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.

Как правило, дифференцировать аберрацию проведения по системе Гиса от пароксизмальных желудочковых нарушений ритма несложно: для блокады характерен регулярный правильный ритм, ровные правильные циклы, отсутствие компенсаторной паузы (или удлинения RR-интервала) в конце фрагмента ритма из расширенных комплексов и плавное восстановление нормального синусового ритма.

Ни одного из перечисленных признаков нельзя увидеть на рис.10, что позволяет квалифицировать этот фрагмент как желудочковую тахикардию.

Рис. 10. Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии

В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

Москва, 16.04.2009

причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Патологические состояния, которые проявляются изменением частоты и силы сердечных сокращений. Проявляются болью в сердце, учащенным сердцебиением, перебоями в сердцебиении, одышкой и головокружением.

Нарушения проводимости сердца (блокады) — частая находка при электрокардиографическом (ЭКГ) исследовании. Чаще всего они никак не проявляются клинически, но некоторые блокады требуют имплантации (установки) постоянного электрокардиостимулятора (водителя ритма).

Многие разновидности внутрисердечных блокад (например, неполная блокада правой ножки пучка Гиса) являются вариантом нормы.

Кардиологическое обследование при нарушениях проводимости сердца призвано не только определить вид блокады, но и установить, не служит ли она проявлением органического поражения сердца. Кроме того, далеко не во всех случаях блокады надо лечить. Главные показания к установке электрокардиостимулятора — обмороки и предобморочные состояния, но необходимо быть уверенным, что обмороки вызваны именно нарушениями проводимости сердца.

Проводящая система сердца

В общих чертах проводящая система сердца (система, ответственная за проведение электрических импульсов в сердце) устроена следующим образом. Импульсы генерируются синусовым узлом, расположенным в правом предсердии. По внутрипредсердным путям проведения эти импульсы достигают атриовентрикулярного (АВ) узла, где происходит некоторая задержка импульсов: предсердия и желудочки должны сокращаться неодновременно. Затем импульс идет по ножкам пучка Гиса к клеткам (кардиомиоцитам) желудочков. Пучок Гиса состоит из двух ножек — правой и левой. Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей — передней и задней.

Основные методы диагностики нарушений проводимости сердца

1. ЭКГ (электрокардиограмма)

Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое позволяют выявить все основные виды нарушений проводимости сердца: синоатриальную и атриовентрикулярную блокады, блокады ножек пучка Гиса. Медикаментозные пробы в сочетании с ЭКГ в настоящее время почти не используют.

2. Холтеровский мониторинг (мониторирование) ЭКГ

Этот вид исследования позволяет записать ЭКГ на протяжении суток и более. Он позволяет установить, нет ли у пациента значимых пауз (остановок сердца). Значимыми считают паузы дольше 3 секунд. В случае, если значимых пауз нет, установка электрокардиостимулятора почти никогда не показана.

3. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

Это самый надежный, но сложный и дорогостоящий метод диагностики аритмий. Выполняется ЭФИ только в стационаре, и требует установки нескольких катетеров в вены рук и ног. Через эти катетеры в сердце проводят электроды и выполняют электрокардиостимуляцию — вызывают и устраняют аритмии, исследуют их параметры.

Для обнаружения самых частых видов нарушений проводимости сердца существует более простая разновидность ЭФИ — чреспищеводное ЭФИ. При этом через рот или через нос в пищевод заводят тонкую проволоку (зонд-электрод) и через него стимулируют левое предсердие. Этот вид исследования выполняют амбулаторно. В частности чреспищеводное ЭФИ позволяет определить, за какое время после прекращения стимуляции, восстанавливается функция синусового узла (то есть собственного водителя ритма) — это нужно для того, чтобы поставить диагноз синдрома слабости синусового узла, одного из самых распространенных видов нарушений проводимости у пожилых.

Отдельные виды блокад

Атриовентрикулярная (АВ-) блокада

Различают АВ-блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. АВ-блокада 1-й степени никак клинически не проявляется, диагноз ставят по ЭКГ (когда интервал PQ на ЭКГ превышает 0,20 секунд). АВ-блокада 1-й степени нередко встречается в норме, например у спортсменов. При ней противопоказаны некоторые препараты, которые могут перевести ее в АВ-блокаду более высоких степеней.

При АВ-блокаде 2-й степени наблюдаются выпадения отдельных сокращений сердца. Различают два типа АВ-блокады 2-й степени, их называют Мобитц I и Мобитц II. Блокада типа Мобитц I носит более доброкачественный характер, имплантация кардиостимулятора при ней почти никогда не показана. АВ-блокада типа Мобитц II указывает на более серьезное поражение проводящей системы сердца, при ней иногда ставят кардиостимулятор из-за риска полной АВ-блокады.

АВ-блокада 3-й степени — это полная АВ-блокада. Импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, желудочки работают за счет того, что АВ-узел генерирует собственные импульсы, частота их, однако, ниже, чем та, которую способен создать синусовый узел, и ритм этот в целом менее надежен. Поэтому полная АВ-блокада, даже бессимптомная, нередко служит показанием для установки кардиостимулятора.

Блокады ножек пучка Гиса

Блокады ножек пучка Гиса тоже диагностируют по ЭКГ. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса — вариант нормы. Из всего разнообразия блокад ножек пучка Гиса особого внимания заслуживает только полная блокада левой ножки пучка Гиса. Во-первых, она может указывать на перенесенный передний инфаркт миокарда, во-вторых, она сама по себе приводит к асинхронному (неодновременному) сокращению стенок левого желудочка и может привести к сердечной недостаточности. В последние годы разработан особый вид электрокардиостимуляции, его называют бивентрикулярной (двухжелудочковой) электрокардиостимуляцией (см. ниже).

Синдром слабости синусового узла

Это заболевание проводящей системы сердца обычно встречается у пожилых людей. Оно проявляется обмороками и предобморочными состояниями (нередко во время физической нагрузки), и так называемым синдромом тахи-бради: редкий пульс сменяется частым, когда у пациента возникает мерцательная аритмия. При этом лечить саму мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) трудно, поскольку большинство антиаритмических препаратов урежают ритм сердца. При синдроме слабости синусового узла показана имплантация электрокардиостимулятора.

Электрокардиостимуляторы

В настоящее время существует множество вариантов постоянной электрокардиостимуляции. Общее у них одно: под кожу передней грудной стенки (обычно возле ключицы) имплантируют электрокардиостимулятор — металлическую коробочку небольших размеров, провода от которой (электроды) — идут через вены к правым отделам сердца. Эти провода улавливают собственную электрическую активность сердца (чтобы синхронизировать свою работу с ней) и передают в сердце импульсы. Современные электрокардиостимуляторы почти всегда стимулируют и предсердия, и желудочки. Кроме того, они настроены таким образом, чтобы частота сердечных сокращений увеличивалась при нагрузке и уменьшалась в покое. Противопоказаний для электрокардиостимуляции в сущности нет: имплантация кардиостимулятора — это несложная и неопасная процедура, которую можно выполнять в любом возрасте.

Отдельный вид электрокардиостимуляции — так называемая бивентрикулярная стимуляция. Ее выполняют не по поводу собственно нарушений проводимости, а чтобы добиться синхронного сокращения всех стенок левого желудочка. Поэтому установку бивентрикулярного стимулятора называют также ресинхронизационной терапией. Электроды от стимулятора идут к правому желудочку и к коронарному синусу (который непосредственно прилежит к левому желудочку). Этот вид лечения сильно помогает некоторым больным с сердечной недостаточностью.

Некоторые электрокардиостимуляторы также обладают функцией дефибриллятора: они распознают угрожающие жизни аритмии и автоматически дают разряд, чтобы их устранить.

Пациенты с электрокардиостимуляторами ведут обычный образ жизни. Им надо лишь избегать действия сильного магнитного поля. Так, больным с имплантированными кардиостимуляторами противопоказана магнитно-резонансная томография (МРТ).

Время от времени пациентам с имплантированными кардиостимуляторами надо показываться специалистам: чтобы проверять исправность стимулятора (в частности, запас его аккумулятора), регулировать параметры стимуляции.

Карта сайта

Об ассоциации
- Об Ассоциации
- Устав АССХ
- Члены АССХ
- Членство в Ассоциации
  - Членство в Ассоциации
  - Описание процедуры оплаты взноса банковской картой
    Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.
  - Членские взносы
  - Регистрационные взносы
- Профильные комиссии
- Официальные документы
- Контакты
Мероприятия
- XXIV Ежегодная Сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
- XII Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»
- Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)
- Архив всех мероприятий
- Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
Секции
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
- Искусственное кровообращение
  - Все секции
    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
  - О секции
  - Новости секции
  - Календарь мероприятий, 2017
  - Архив мероприятий секции
  - Обучение перфузиологов
  - Опросы секции ИК
  - Контакты секции ИК
- Неонатальная кардиохирургия
  - К списку секций
    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
  - Структура секции
  - Правила оформления материалов
  - Новости секции
  - «Периодика»
  - Конференции
  - Загрузка материалов
- Лёгочная гипертензия
- Кардиология и визуализация в кардиохирургии
  - К списку секций
    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
  - О Секции
  - Структура Секции
  - Новости Секции
- Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
- Флебология и лимфология
  - К списку секций
    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
  - Обращение к участникам XVIII Сессии
  - О секции
  - Структура секции
    Структура секции Флебология и лимфология
  - Мероприятия секции
- Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
  - К списку секций
    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
  - О секции
- Детская кардиология и кардиохирургия
  - К списку секций
    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
  - Секции АССХ
    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
  - О секции
  - Новости секции
- Аритмология
- Приобретенные пороки сердца
- Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
- Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
  - О секции
  - Цель и задачи
  - Новости секции
- Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
- Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
  - К списку секций
    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
  - О Секции
  - Цель и задачи
  - Новости Секции

Клинические рекомендации
- Клинические рекомендации 2020
- Клинические рекомендации 2019
- Клинические рекомендации 2018
- Клинические рекомендации 2017
- Клинические рекомендации 2016
- Старые рекомендации
- Разработчикам рекомендаций
Обсуждение документов

Блокады сердца / Виды аритмий / Аритмии / Статьи / Центр современной кардиологии

Что это такое и отчего это бывает?

Нередко при электрокардиографическом обследовании (на медосмотре, в связи с жалобами на самочувствие, при поступлении в больницу) в заключении фигурирует слово «блокада». При этом ощутимых нарушений в работе сердца может и не быть. В то же время, некоторые блокады могут приводить к неритмичному сокращению сердца, в частности, к «выпадению» отдельных импульсов или существенному замедлению сердечного ритма. Для того, чтобы понять, что такое блокады сердца и опасны ли они, нужно сказать несколько слов о проводящей системе сердца.

Сокращения сердца, обеспечивающие его работу, происходят под воздействием электрических импульсов, которые создаются и проводятся на все участки сердечной мышцы так называемой проводящей системой сердца. В норме, импульс возникает в синусовом узле, расположенном в верхней части правого предсердия, далее распространяется на предсердия, вызывая их сокращение, с предсердий — через атриовентрикулярный (АВ) узел — на желудочки, в которых проводящая система разветвляется подобно ветвям дерева для проведения импульса на все их участки. Нарушение проведения электрического импульса по какому-либо участку проводящей системы называется блокадой сердца.

Блокады сердца могут возникать практически при любом поражении сердечной мышцы: стенокардии, миокардите, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, гипертрофии отделов сердца, повышенных нагрузках на сердечную мышцу (например, у спортсменов), а также при передозировке или неправильном применении некоторых лекарственных средств. Иногда блокады сердца могут быть вызваны наследственной предрасположенностью или нарушением внутриутробного развития сердца.

Классификация блокад

В зависимости от уровня блокады выделяют следующие основные формы блокады сердца.

Синоатриальная блокада — нарушение проводимости из синоатриального узла в предсердия.

Нарушение проведения импульса в области синусового узла.

Признаки:
Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы PQRST.
Встречается удлиненный интервал RR, чаще всего равный двум RR.
Во время длинных пауз выскальзываются комплексы и ритмы.

Межпредсердная блокада — нарушение проводимости по проводящей системе предсердия. Нарушение ритма. Увеличение длительности зубца P, расширение или зазубрение зубца P.

Атриовентрикулярная блокада — нарушение проведения импульса на уровне атриовентрикулярного узла или ствола пучка Гиса.

Нарушение ритма, выделяют 3 степени.

I. Импульсы проходят из предсердия в желудочек с задержкой. Интервал PQ увеличен за счет сегмента.

II Мобиц 1. — постепенное увеличение длительности интервала PQ, при котором выпадает желудочковый комплекс QRST при сохранении зубца P.

II Мобиц 2. — интервал PQ нормальный или удлиненный (нет прогрессирующего удлинения), при котором выпадает желудочковый комплекс QRST при сохранении зубца P.

III. Полное разобщение желудочкового и предсердного ритма (полная блокада АВ), интервалы PP и RR постоянные, но интервал PP больше интервала RR. ЧСС до 40-60, но может быть и 30-35. QRS расширен и деформирован.

Блокада ножек пучка Гиса — нарушение проводимости на уровне правой, левой передней или левой задней ножки пучка Гиса.

AV-блокада III степени (полная AV-блокада)

Подробности

AV-блокада III степени

Полная AV-блокада — это нарушение проводимости, при котором импульсы из предсердий не проводятся на миокард желудочков. Чаще всего это бывает из-за сильного повреждения или некроза участков проводящей системы сердца на уровне AV-узла или пучка Гиса.

При этом на ЭКГ видна самостоятельная активность предсердий (волны Р или волны фибрилляции) и самостоятельная активность желудочков (комплексы QRS нормальной или увеличенной ширины) — то есть, предсердия и желудочки работают каждые в своем ритме.

ЭКГ-признаки полной AV-блокады

Ритмичные волны Р, не взаимосвязанные с комплексами QRS (реже — волны трепетания или фибрилляции прелсердий).
Ритмичные комплексы QRS с частотой 30-55 ударов в мин.
Ширина комплексов QRS может быть нормальной (при блокаде на уровне AV-узла) или расширенными (при блокаде в пучке Гиса или ниже).

Причины полной AV-блокады

ИБС: Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия
Механическое повреждение проводящей системы: операции на открытом сердце, радиочастотная абляция АВ-узла
Прием медикаментов: БАБ, БКК, дигоксин и др.
Возрастная дегенерация проводящей системы сердца

Пример 1:

Найдите все волны Р на ЭКГ больного с полной АВ-блокадой:

Пример 2:

ЭКГ больного с острым Q-инфарктом миокарда нижней стенки ЛЖ и развившейся на его фоне полной АВ-блокадой:

Волны Р ритмичны, 60 в минуту (лучше всего видны в отведении D по Небу)
Комплексы QRS ритмичны, прибл. 35 в минуту.
Признаки острой стадии Q-инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ (подробнее про эту ЭКГ).

Пример 3:

ЭКГ больного полной АВ-блокадой и имплантированным по этому поводу ЭКС:

Ритм ЭКС (спайки стимулятора хорошо видны в грудных отведениях), частота стимуляции — 60 в мин.
Ритмичные двухфазные зубцы Р, лучше всего видные в отведении V1, с частотой около 95 в мин.

Пример 4:

Полная АВ-блокада на фоне фибрилляции предсердий (синдром Фредерика):

Скорость записи — 50 мм/сек.
Видна регулярная низковольтажная предсердная активность (трепетание предсердий), хорошо заметная в V1-V3
Интервал R-R стабилен, частота сокращений желудочков — около 30 в мин.
Комбинация фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады называется «синдром Фредерика».

Берут ли в армию с блокадой сердца?, ArmyHelp.by

Блокада сердца – нарушение ритма сердца из-за проблем с прохождением импульсов через проводящую систему сердца. Причинами могут служить психоэмоциональные напряжения, поражения сердечной мышцы, отравления тяжелыми металлами, гормональный сбой, гипертония, сердечная недостаточность, наличие врожденных либо приобретенных пороков сердца и т.д.

Содержание

Симптомы блокады сердца
Типы блокады
Блокада сердца и армия
Какую помощь мы можем оказать?

Симптомы блокады сердца

К основным симптомам относят:

Перебои в работе сердца;
Обморочные состояния, потемнение в глазах, судороги;
Аритмичный пульс;
Головокружения;
Тревожность;
Замедление сердцебиения.

Типы блокады

По локализации блокады сердца бывают следующими:

Синоатриальная (СА) – происходит блок импульса между синусовым узлом и предсердиями;
Атривентрикулярная (АВ) – нарушение проведение импульса на уровне атривентрикулярного узла;
Блокада пучка Гиса. Неполная — может не иметь каких-либо симптомов, в свою очередь полная блокада может вызвать серьезные, жизнеугрожающие осложнения.

По тяжести:

1 степени – небольшая задержка импульса; симптомы могут не наблюдаться, обычно обнаруживают случайно на ЭКГ;

2 степени – прохождение импульсов происходит частично,

1-ый тип, происходит постепенное ухудшение проводимости. Из симптомов: возможно наличие небольшого редкого учащения либо замедления сердцебиения;

2-ой тип, происходит внезапное прекращение проходимости на определенном участке проводящей системы. Из симптомов: быстрое наступление усталости, головные боли, головокружения, обморочные состояния и т.д.;

3 степени – импульсы не проводятся полностью, что является причиной падения частоты сердечных сокращений. Могут снижаться сокращения миокарда, появление боли в груди, появляются отеки и одышка.

Блокада сердца и армия

Какие вообще бывают категории годности?

Г — годен к службе;
ГО — годен к службе с незначительными ограничениями;
ВН — временно негоден;
НГМ — негоден к службе в мирное время;
НГИ — негоден к службе с исключением с воинского учета;

Блокады сердца относят к 42 статье расписания болезней. Из которой следует:

Призывник, у которого полная атривентрикулярная блокада, получает категорию годности НГИ;
Стойкая АВ-блокада 2 степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса относятся к категории годности НГИ;
Стойкую АВ-блокаду 1 степени относят к категории годности НГМ;
Синоатриальная (СА) блокада 3 степени с частотой ритма менее 40 сокращений в минуту относится к категории годности НГИ.
К категории годности ГО относят: полную блокаду правой ножки пучка Гиса, непостоянную АВ-блокаду 2 степени, СА-блокаду 2 степени (2 типа), блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Для определения точного диагноза и категории годности призывнику следует обратиться к специалисту.

Какую помощь мы можем оказать?

Часто призывники не знают своих болезней, куда обращаться и где обследоваться, чтобы подтвердить диагнозы и иметь право на отсрочку или освобождение от армии. У нас работают специалисты с большим положительным опытом и это подтверждается отзывами наших клиентов. Мы гарантируем квалификационную помощь, консультации и сопровождение специалистами до момента получения военного билета или возврат 50% стоимости услуг в случае другого решения призывной комиссии.

Вы учитесь, работаете, у Вас много планов на жизнь. Вы переживаете за свою карьеру или дальнейшую учебу? Вы законопослушный гражданин, но считаете, что служба в армии может ухудшить состояние Вашего здоровья? Обращайтесь к нам и, если Вы имеете право не служить, мы поможем это доказать!

Понравилась статья? Поделись полезной информацией с друзьями

Атриовентрикулярная блокада третьей степени (полная блокада сердца): история вопроса, патофизиология, этиология

Автор

Аканкша Агравал, доктор медицины Сотрудник отделения кардиологии, Медицинская школа Университета Эмори

Аканкша Агравал, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Даниэль Брито Гусман, доктор медицины Сотрудник по сердечно-сосудистым заболеваниям, Медицинский центр Альберта Эйнштейна

Даниэль Брито Гусман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского торакального общества

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Брайан Ольшанский, MD, FESC, FAHA, FACC, FHRS Почетный профессор медицины, факультет внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Айовы

Брайан Ольшанский, MD, FESC, FAHA, FACC, FHRS является членом следующие медицинские общества: Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Общество кардиологической электрофизиологии, Европейское кардиологическое общество, Общество сердечного ритма

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Амарин; Лундбек; Респиркардия; Санофи Авентис
Выступать (г) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Санофи Авентис
Берингер Ингельхайм — со-координатора реестра GLORIA AF.

Главный редактор

Джеффри Н. Роттман, доктор медицины Профессор медицины, кафедра медицины, отделение сердечно-сосудистой медицины, Медицинская школа Университета Мэриленда; Кардиолог / электрофизиолог, Медицинская система Университета Мэриленда и Система здравоохранения штата Мэриленд

Джеффри Н. Роттман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская кардиологическая ассоциация, Общество сердечного ритма

Раскрытие информации: не раскрывать.

Дополнительные участники

Эдди С. Лэнг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ Адъюнкт-профессор, старший научный сотрудник, отделение неотложной медицины, отделение семейной медицины, медицинский факультет Университета Калгари; Доцент кафедры семейной медицины медицинского факультета Университета Макгилла, Канада

Эдди С. Ланг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины, Канадская ассоциация врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Вейл Корнелл; Заместитель председателя и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Департамент неотложной медицины, Методистская больница Нью-Йорка; Академический председатель, адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины, медицинский факультет Университета Святого Георгия

Теодор Дж. Гаэта, DO, MPH, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Нью-Йоркская медицинская академия, Общество по академической неотложной медицине, Совет директоров ординатуры по неотложной медицине, клерк-директор по неотложной медицине, Альянс клинического образования

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Джеймс П. Доберт, доктор медицины Профессор медицины, отделение кардиологии, Медицинская школа Университета Дьюка

Джеймс П. Доберт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация, Сердце Rhythm Society

Раскрытие информации: Партнер получил долю от Medtronic бесплатно; Получал гонорары от Boston Scientific за выступления и преподавание; Получил гонорар от CV Therapeutics за консультацию; Получен гонорар от Cryocor за консультацию.

Эндрю Корселло, доктор медицины Консультант, Отделение внутренней медицины, Отделение кардиологии, Консультанты по сердечно-сосудистым заболеваниям штата Мэн, штат Пенсильвания

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Адам С. Будзиковски, доктор медицинских наук, FHRS Доцент кафедры медицины, отделение сердечно-сосудистой медицины, секция электрофизиологии, Медицинский центр нижнего штата Нью-Йорка, Университетская больница Бруклина

Адам Будзиковски, доктор медицинских наук, FHRS член следующих медицинских обществ: Европейского общества кардиологов, Общества сердечного ритма

Раскрытие информации: Получил гонорар за консультацию от Boston Scientific за выступления и преподавание; Получены гонорары из Санкт-Петербурга.Jude Medical за выступления и обучение; Получал гонорары от Золля за выступления и преподавание.

Майкл Д. Левин, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, отделение медицинской токсикологии, Медицинская школа им. Кека при Университете Южной Калифорнии

Майкл Д. Левин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж медицинской токсикологии, Американская медицинская ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество академической неотложной медицины, Ассоциация резидентов неотложной медицинской помощи

Раскрытие: нечего раскрывать.

Абрар Х. Шах, доктор медицины Доцент кафедры медицины, Медицинский центр Университета Рочестера; Консультанты, Отделение медицины (кардиология), Стронг Мемориал Госпиталь, Женевский госпиталь; Консультанты, отделение кардиологии, Highland Hospital; Персонал-консультант, Отделение кардиологии и электрофизиологии, Госпиталь Парк Ридж

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Блокада сердца: типы, диагностика, лечение, наблюдение

Обзор

Патрик Дж.Чоу, доктор медицины, говорит о блокированных импульсах в сердце

Что такое блокада сердца?

Блокада сердца — это проблема электрической системы сердца, из-за которой сердце бьется слишком медленно (брадикардия). Это состояние также называется атриовентрикулярной (АВ) блокадой. Атриовентрикулярный узел представляет собой скопление клеток, которое связывает электрическую активность в верхних камерах сердца (предсердиях) с нижними камерами сердца (желудочками). Если у вас блокада сердца, электрический сигнал от AV-узла к желудочкам, который контролирует ваше сердцебиение, частично или полностью блокируется от достижения желудочков.

Какие виды блокады сердца?

Блокада сердца может быть первой, второй или третьей степени, в зависимости от степени нарушения электрического сигнала.

Блокада сердца первой степени: Электрический импульс все еще достигает желудочков, но проходит через АВ-узел медленнее, чем обычно.

Блок сердца второй степени подразделяется на две категории: тип I и тип II.

Тип I, также называемый блокадой Мобита I или АВ-блокадой Венкебаха ) : Менее серьезная форма блокады сердца второй степени.Электрический сигнал становится все медленнее и медленнее, пока ваше сердце не перестанет биться.

T ype II, также называемый Mobitz Type II : некоторые электрические сигналы не достигают желудочков, и рисунок нерегулярный. Ваше сердцебиение может быть медленнее, чем обычно.

Третья степень Блокада сердца: Электрический сигнал от предсердий к желудочкам полностью заблокирован. Чтобы компенсировать это, часть желудочков действует как кардиостимулятор, создавая электрические сигналы.Эти сигналы заставляют сердце перекачивать кровь, но гораздо медленнее, чем обычно.

Кто подвержен риску блокады сердца?

Блокада сердца может присутствовать при рождении (врожденная), но обычно это не так. Ваш риск сердечной блокады увеличивается с возрастом и выше, если у вас есть сердечные заболевания.

Блокада сердца первой степени часто встречается у хорошо тренированных спортсменов, подростков, молодых людей и людей с высокоактивным блуждающим нервом.

Симптомы и причины

Что вызывает блокаду сердца?

Наиболее частой причиной сердечной блокады является сердечный приступ.К другим причинам относятся болезни сердца, проблемы со структурой сердца и ревматическая лихорадка. Блокада сердца также может быть вызвана повреждением сердца во время операции на открытом сердце, как побочный эффект некоторых лекарств или воздействия токсинов.

Каковы симптомы блокады сердца?

Блокада сердца первой степени часто не вызывает симптомов. Его можно обнаружить во время обычной электрокардиограммы (ЭКГ). Частота сердечных сокращений и ритм обычно в норме.

Симптомы блокады сердца второй и третьей степени включают обморок, боль в груди и головокружение, усталость или одышку.Симптомы блокады сердца третьей степени более выражены из-за низкой частоты сердечных сокращений. Если у вас серьезные симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Как диагностируется блокада сердца?

Электрофизиологи — это врачи, специализирующиеся на электрической активности сердца. Ваш лечащий врач или кардиолог может направить вас к электрофизиологу, чтобы узнать, есть ли у вас блокада сердца.

Обследование включает осмотр, анализ вашей истории болезни и лекарств, а также анализы.

ЭКГ регистрирует электрическую активность вашего сердца и показывает проблемы с сердцем. Это полезный тест для проверки блокады сердца. Возможно, вам придется носить амбулаторный монитор в течение 24–48 часов, чтобы врач мог собрать больше информации об электрической активности вашего сердца. Обычные устройства — это холтеровский монитор и регистратор событий. Если вам нужно использовать монитор, вы получите подробную информацию о том, как им пользоваться.

Электрофизиологическое исследование также может помочь в диагностике блокады сердца.Для этого нужно ввести длинную тонкую трубку, называемую катетером, через кровеносный сосуд и направить ее наружу от сердца. Этот тест позволяет вашему врачу составить карту электрической активности вашего сердца и найти любые проблемы. Если вам понадобится этот тест, вы получите более подробную информацию.

Диагностика и тесты

Как диагностируется блокада сердца?

Если ваш лечащий врач подозревает, что у вас блокада сердца, он, вероятно, направит вас к кардиологу для полного кардиологического обследования.В Семейном институте сердца, сосудов и грудной клетки Сиделла и Арнольда Миллер наши кардиологи начнут с получения ваших медицинских записей у вашего лечащего врача, включая записи всех проведенных вами сердечных тестов.

Ваш кардиолог изучит вашу полную историю болезни вместе с вами и задаст вам вопросы о вашем общем состоянии здоровья, вашем питании и уровне активности, а также о вашем семейном медицинском анамнезе. Кардиолог также захочет узнать о любых лекарствах, которые вы принимаете (по рецепту или без рецепта), а также о том, курите ли вы или употребляете наркотики.

Вы пройдете полное медицинское обследование, во время которого врач послушает ваше сердце и проверит ваш пульс, чтобы измерить сердечный ритм и частоту сердечных сокращений. Он или она проверит вас на наличие признаков сердечной недостаточности, таких как задержка жидкости в ногах и ступнях.

ЭКГ — полезный тест для диагностики блокады сердца. ЭКГ регистрирует электрическую активность сердца. Тест создает график, который показывает частоту сердечных сокращений и ритм, а также синхронизацию электрических сигналов, когда они проходят через сердце.

Кардиологи могут взглянуть на график, созданный во время ЭКГ, и определить, есть ли у пациента блокада сердца и насколько она серьезна, на основе паттернов сердцебиения, ритма и синхронизации сигналов.

Ваш кардиолог может захотеть записывать электрические сигналы вашего сердца в течение более длительного периода времени. В этом случае вас попросят носить портативную ЭКГ. Монитор Холтера — это тип портативной ЭКГ, которую можно носить от 24 до 48 часов. Монитор Холтера непрерывно регистрирует электрическую активность сердца.Монитор событий — это еще один тип портативной ЭКГ, которую носят в течение более длительного периода времени и которая регистрирует электрическую активность сердца в определенное время, а не постоянно.

Электрофизиологическое исследование — еще один полезный инструмент, помогающий диагностировать блокаду сердца. В этом минимально инвазивном тесте используются тонкие гибкие провода (катетеры), которые помещаются на поверхность сердца для регистрации его электрической активности. Семейный институт сердца, сосудов и грудной клетки Миллера включает в себя некоторых из ведущих мировых экспертов в области электрофизиологии, обладающих высокой квалификацией в создании «карт» электрической активности сердца с использованием электрофизиологических исследований для наиболее точной диагностики и лечения.

Ведение и лечение

Какие методы лечения доступны для пациентов с блокадой сердца?

Лечение блокады сердца зависит от ее причины, степени тяжести и симптомов, которые она вызывает. Иногда изменение лекарств или лечения сердечных заболеваний останавливает блокаду сердца.

Если у вас блокада сердца первой степени, вам, вероятно, не понадобится лечение.

Если у вас блокада сердца второй степени и у вас есть симптомы, вам может потребоваться кардиостимулятор, чтобы сердце билось так, как должно. Кардиостимулятор — это небольшое устройство, которое посылает в ваше сердце электрические импульсы.

Блокада сердца третьей степени часто впервые обнаруживается во время чрезвычайной ситуации. Лечение почти всегда включает кардиостимулятор.

Если вам нужен кардиостимулятор, ваш кардиолог / электрофизиолог обсудит с вами детали, тип, который лучше всего подходит для вас, и чего ожидать до, во время и после того, как вы получите кардиостимулятор.

Профилактика

Кто подвержен риску сердечной блокады?

Блокада сердца может присутствовать при рождении (врожденная), но чаще всего блокада сердца развивается после рождения. В целом, риск приобретенной блокады сердца увеличивается с возрастом, как и частота сердечных заболеваний.

Блокада сердца первой степени часто встречается у хорошо тренированных спортсменов, подростков, молодых людей и людей с высокоактивным блуждающим нервом. Люди с различными сердечными заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца, ревматическую болезнь сердца, саркоидоз или другие структурные заболевания сердца, также подвержены риску развития блокады сердца первой степени.

Перспективы / Прогноз

Как блокада сердца влияет на мою жизнь?

Если у вас блокада сердца первой степени, спросите своего кардиолога / электрофизиолога, нужно ли вам изменить свой образ жизни или принимать лекарства.Этот тип сердечной блокады обычно не мешает вашей нормальной деятельности.

Если у вас блокада сердца второй или третьей степени, узнайте у врача, какие виды активности и диета вам подходят. Если у вас есть кардиостимулятор, возможно, вам придется ограничить некоторые виды деятельности, и вам потребуются регулярные проверки, чтобы убедиться, что ваш кардиостимулятор работает должным образом.

Жить с

Какие виды деятельности и последующее наблюдение рекомендуются людям с кардиостимуляторами?

Если у вас есть кардиостимулятор для блокады сердца второй или третьей степени, ваш кардиолог может порекомендовать некоторые ограничения в отношении типов упражнений, в которых вы можете участвовать (например, контактные виды спорта), но в целом кардиостимулятор не будет серьезно ограничивать ваши возможности. принимать участие в спортивных и развлекательных мероприятиях.

Ваш кардиолог захочет периодически проверять ваш кардиостимулятор, чтобы убедиться, что он по-прежнему соответствует вашим потребностям. Многие пациенты клиники Кливленда, у которых есть кардиостимуляторы, используют специальную систему мониторинга, которая позволяет им использовать телефон для отправки информации со своего кардиостимулятора в кабинет врача. Важно следовать инструкциям врача по мониторингу кардиостимулятора, чтобы он или она могли убедиться, что ваш кардиостимулятор правильно регулирует ваше сердцебиение.

Если у вас есть кардиостимулятор, вам следует избегать тесного контакта с магнитными устройствами и любыми устройствами, излучающими электрическое поле.Во время путешествия сообщите сотрудникам службы безопасности аэропорта, что у вас есть кардиостимулятор, и имейте при себе карточку с указанием типа вашего кардиостимулятора. Важно сообщить всем своим врачам, стоматологу и другим поставщикам медицинских услуг, что у вас есть кардиостимулятор. Некоторые медицинские процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), могут мешать работе кардиостимуляторов.

Ресурсы

Чтобы узнать больше о блокаде сердца, свяжитесь с нами или позвоните медсестре службы ресурсов и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний и грудной клетки Миллер по номеру 216.445.9288 или по бесплатному телефону 800.289.6911. Мы будем рады вам помочь.

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Кливлендская клиника кардиологов и хирургов Института сердца, сосудов и торакальной хирургии

Выбор врача для лечения нарушения сердечного ритма зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь. Следующие отделения и отделения Института сердца, сосудов и грудной клетки лечат пациентов с аритмией:

Институт сердца, сосудов и грудной клетки имеет специализированные центры для лечения определенных групп пациентов:

Узнайте больше об экспертах, специализирующихся на диагностике и лечении аритмий.

Для молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма:

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщаться в чате с медсестрой или позвонить в Ресурсную и информационную медсестру Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой.

Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Почему выбирают клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя. Ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас возникнут вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Блокада сердца: типы, диагностика, лечение, наблюдение

Обзор

Патрик Дж.Чоу, доктор медицины, говорит о блокированных импульсах в сердце

Что такое блокада сердца?

Какие виды блокады сердца?

Блок сердца второй степени подразделяется на две категории: тип I и тип II.

Кто подвержен риску блокады сердца?

Симптомы и причины

Что вызывает блокаду сердца?

Каковы симптомы блокады сердца?

Как диагностируется блокада сердца?

Обследование включает осмотр, анализ вашей истории болезни и лекарств, а также анализы.

Диагностика и тесты

Как диагностируется блокада сердца?

Ведение и лечение

Какие методы лечения доступны для пациентов с блокадой сердца?

Если у вас блокада сердца первой степени, вам, вероятно, не понадобится лечение.

Профилактика

Кто подвержен риску сердечной блокады?

Перспективы / Прогноз

Как блокада сердца влияет на мою жизнь?

Жить с

Какие виды деятельности и последующее наблюдение рекомендуются людям с кардиостимуляторами?

Ресурсы

Кливлендская клиника кардиологов и хирургов Института сердца, сосудов и торакальной хирургии

Узнайте больше об экспертах, специализирующихся на диагностике и лечении аритмий.

Для молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма:

Контакт

Стать пациентом

Варианты лечения

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Анатомия

Веб-чаты

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой.

Почему выбирают клинику Кливленда для лечения?

Оценка и лечение атриовентрикулярной блокады и нарушений внутрижелудочковой проводимости

I. AV-блокада и нарушения внутрижелудочковой проводимости. Что нужно знать каждому врачу.

AV-блокада, или атриовентрикулярная блокада, является основной причиной серьезных брадиаритмий.Для диагностики и лечения АВ-блокады важно иметь базовые представления об анатомии проводящей системы сердца.

Атриовентрикулярный узел лежит в области АВ-соединения. На дистальном конце АВ-узла проникающая часть известна как пучок Гиса, который в большинстве случаев лежит на левой стороне межжелудочковой перегородки. Затем проводящие волокна переходят в левую перегородку и разделяются на левую и правую пучки пучка.

Клинически мы представляем себе левую ножку пучка Гиса, разделяющуюся на бифасцикулярные подразделения: передне-верхнюю и задне-нижнюю ветви.Однако анатомически много индивидуальной изменчивости. Ветви пучка оканчиваются волокнами Пуркинье, которые образуют сеть на поверхности эндокарда желудочков.

Замедленная проводимость или заблокированная проводимость может возникать в любом месте на пути проводящих волокон и обычно может быть идентифицирована с помощью анализа ЭКГ. Инфрагисианская блокада является наиболее важной для выявления, поскольку она является причиной большинства случаев симптоматической полной блокады сердца.

Приобретенная атриовентрикулярная блокада чаще всего вызывается идиопатическим фиброзом, острым инфарктом миокарда или действием лекарств.AV-блокада также может быть врожденной. Если атриовентрикулярная блокада носит симптоматический характер и считается постоянной, кардиостимуляция является единственным эффективным долгосрочным лечением.

Терминология поведения

АВ-блокада второй степени типа I = блок Mobitz I = блок Венкебаха

АВ-блокада второй степени типа II = блок Mobitz II

АВ-блокада третьей степени = полная блокада сердца

Левая передняя фасцикулярная блокада = передняя левая полуоболочечная блокировка

Левая задняя фасцикулярная блокада = левая задняя полусферическая кость

II.Диагностическое подтверждение: вы уверены, что у вашего пациента AV-блокада?

Клинические критерии подтверждения значимых АВ-часов

Полная блокада сердца или расширенная атриовентрикулярная блокада, наблюдаемые на ЭКГ или амбулаторном мониторинге при наличии симптомов.
Блок ниже пучка Гиса или внутреннего HV> 100 мс, обнаруженный во время инвазивного электрофизиологического исследования у пациента с прерывистыми симптомами.
Причины временной или обратимой AV-блокады исключены.

A. История, часть I: Распознавание образов:

Гемодинамически важные признаки атриовентрикулярной блокады

Гипотония
Обморок или почти обморок
Новая или обостряющаяся сердечная недостаточность
Одышка
Стенокардия
Желудочковая тахикардия (из-за длинного Q – T)
Изменение психического статуса
Ухудшение функции почек
Усталость или снижение толерантности к физической нагрузке

Пациенты с приобретенной полной блокадой сердца или атриовентрикулярной блокадой высокой степени с двумя или более непроводящимися зубцами P подряд обычно имеют симптомы.Дети с врожденной полной блокадой сердца, как правило, протекают бессимптомно, но, как правило, развиваются симптомы во взрослом возрасте. Сопутствующее структурное заболевание сердца, широкий комплекс QRS или длинный интервал Q – T увеличивают риск появления симптомов в группе врожденных.

Электрокардиограмма (ЭКГ) показывает постоянную блокаду П-нкебаха, блокада ножек пучка Гиса или фасцикулярная блокада редко вызывают симптомы.

B. История, часть 2: Распространенность:

АВ-блокада первой степени с интервалом P – R более 200 мс редко встречается у молодых здоровых взрослых во время физической активности.Тем не менее, более длительный интервал P – R и даже блок Mobitz I (Wenckebach) можно увидеть у молодых, хорошо подготовленных людей в состоянии покоя и во время сна. Интервал P – R уменьшается, а блокада Венкебаха исчезает с увеличением активности и считается нормальным влиянием блуждающего нерва на АВ-узел.

Приобретенная полная блокада сердца редко встречается у молодых людей без сердечных заболеваний. Самая высокая частота полной блокады сердца наблюдается в седьмом десятилетии, при этом 60% преобладают мужчины. Врожденная полная блокада сердца встречается у 1 из 15 000–25 000 живорождений, причем 60% женщин преобладают.

Левая передняя фасцикулярная блокада или гемиблок — наиболее часто встречающееся нарушение проводимости внутрижелудочковой системы с распространенностью до 6% в нормальной популяции. После левого переднего полублока следующей наиболее частой аномалией внутрижелудочковой проводящей системы является блокада правой ножки пучка Гиса, за которой следуют блокада левой ножки пучка Гиса и блокада левой задней фасцикулярной кости, или гемиблок.

Причины атриовентрикулярной блокады

Ишемическая болезнь сердца
Эффекты антиаритмических препаратов
Идиопатический фиброз проводящей системы
Кальциноз клапана или эндокардит
Травма проводящей системы
Инфильтративные кардиомиопатии
Коллагеновые сосудистые болезни
Инфекционные или воспалительные болезни
Метаболический
Нейронно-опосредованный
Эндокринная
Опухоли, проникающие в сердце
Нервно-мышечные болезни
Врожденный порок сердца

Существует множество причин AV-блокады.Острый инфаркт миокарда (ИМ) связан с АВ-блокадой различной степени и является наиболее частой причиной приобретенной АВ-блокады.

Кровоснабжение АВ-узла осуществляется из АВ-узловой артерии, ветви правой коронарной артерии в 90% сердец, а оставшиеся 10% исходят из левой огибающей коронарной артерии. Пучок Гиса имеет двойное кровоснабжение от ветвей передней и задней нисходящих коронарных артерий. Ветви пучка Гиса также имеют двойное кровоснабжение от левой и правой коронарных артерий.

Полная блокада сердца может возникать как при переднем, так и при нижнем остром инфаркте миокарда. Место блока в ИМ нижней стенки обычно находится на уровне АВ-узла, что приводит к соединительному ритму ускользания с желудочковой частотой от 50 до 60 ударов в минуту и узкому комплексу QRS. Напротив, полная блокада сердца при остром переднем инфаркте миокарда обычно возникает из-за инфаркта ножек пучка Гиса. Желудочковый ускользающий ритм от 30 до 40 ударов в минуту наблюдается с широким комплексом QRS.

Эффекты антиаритмических препаратов — частая причина приобретенной атриовентрикулярной блокады.Блокаторы кальциевых каналов и другие антиаритмические препараты, такие как амиодарон и дронедарон, замедляют проводимость в АВ-узле.

Благодаря своему влиянию на вегетативную нервную систему дигоксин и бета-блокаторы косвенно действуют на АВ-узел. Препараты, обладающие значительным блокирующим действием натриевых каналов, такие как флекаинид, замедляют проводимость в системе Гиса-Пуркинье. Это может привести к инфранодальной блокаде. AV-блокада возникает из-за антиаритмической лекарственной терапии, как правило, у пациентов с уже существующими нарушениями проводимости.

Наиболее частой причиной приобретенного заболевания проводящей системы является идиопатический фиброз. У пожилых людей болезнь Лева приводит к склерозу левой части сердечного скелета и поражает разветвляющийся пучок Гиса. Считается, что болезнь Ленегре является генетическим наследственным заболеванием, которое может поражать людей среднего возраста.

Этот дегенеративный процесс затрагивает более дистальные части ветвей пучка. Болезни Лева и Ленегре вызывают блокаду правой ножки пучка Гиса и левого переднего полукруга у людей без других сердечных аномалий и в конечном итоге могут прогрессировать до полной блокады сердца.

Поражение митрального клапана или аортального клапана может вызвать атриовентрикулярную блокаду. В случаях кальцификации клапана, инфекционного эндокардита или операции по замене клапана частота AV-блокады выше при поражении аорты, чем при поражении митрального клапана.

Травма проводящей системы может возникнуть в результате операции на сердце. AV-блокада чаще всего связана с заменой аортального клапана и редко встречается после коронарного шунтирования при отсутствии сопутствующего инфаркта миокарда или длительной ишемии.Транскатетерная замена аортального клапана (TAVR) связана с риском развития AV-блокады. Потребность в установке постоянного кардиостимулятора после процедуры выше (37,6%) с саморасширяющимся клапаном по сравнению с клапаном, расширяемым баллоном (17,3%).

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца в области проводящей системы, таких как пороки развития эндокардиальной подушки, дефекты межжелудочковой перегородки и аномалии трикуспидального клапана, может привести к преходящей или стойкой атриовентрикулярной блокаде.

AV-блокада является осложнением при удалении от 1% до 2% радиочастотных катетерных абляций, используемых для лечения реентерабельной тахикардии AV-узла или дополнительных проводящих путей рядом с AV-узлом.

Инфильтративные кардиомиопатии и коллаген-сосудистые заболевания также могут вызывать атриовентрикулярную блокаду. Различные вирусные бактериальные и паразитарные этиологии миокардита могут приводить к АВ-блокаде различной степени. В случае болезни Лайма преходящая полная блокада сердца обычно наблюдается у пациентов с поражением сердца.

Гиперкалиемия и гипермагниемия — обратимые причины AV-блокады. Преходящая атриовентрикулярная блокада может проявляться гиперчувствительностью каротидного синуса и вазовагальным обмороком.

Другие причины приобретенной атриовентрикулярной блокады включают болезнь Аддисона и опухоли, проникающие в сердце. У пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернса-Сейра, дистрофия Эрба и атрофия малоберцовых мышц, может развиться AV-блокада любой степени, которая может непредсказуемо прогрессировать до полной блокады сердца.

Врожденная полная атриовентрикулярная блокада может быть результатом аномального эмбрионального развития атриовентрикулярного узла. Дефект обычно возникает проксимальнее пучка Гиса, что приводит к узкому комплексу QRS.

В 50% случаев врожденной полной блокады сердца другие структурные аномалии сердца отсутствуют. Остальные 50% имеют сопутствующие врожденные пороки сердца, включая исправленную транспозицию магистральных сосудов, дефекты межжелудочковой перегородки, дефекты межпредсердной перегородки ostium primum и аномалию трикуспидального клапана Эбштейна. Врожденная полная блокада сердца также может быть результатом системной красной волчанки у матери.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать атриовентрикулярную блокаду.

Mobitz II, или тип II, атриовентрикулярная блокада второй степени, можно спутать с непроведенным преждевременным комплексом предсердий. При блокаде Мобитц II электрокардиограмма (ЭКГ) показывает постоянный интервал P – R, за которым следует внезапное прекращение передачи зубца P в желудочки.
Интервалы от P до P остаются постоянными, а пауза, включая заблокированный зубец P, равна двум интервалам от P до P. В случае непроведенного преждевременного предсердного комплекса непроведенный зубец P будет преждевременным.
Mobitz II может быть трудно отличить от Mobitz I или блока Венкебаха с минимальными вариациями P – R. Блокада Венкебаха обычно возникает из-за блокады внутри атриовентрикулярного узла с узким комплексом QRS. С другой стороны, Mobitz II обычно ассоциируется с широким комплексом QRS из-за инфранодального заболевания.
Если непроводящие зубцы P закрываются зубцом T предыдущего проведенного сокращения, АВ-блокада 2: 1 может остаться нераспознанной (рис. 1).
Рисунок 1.
Блокада Венкебаха с узким комплексом QRS.
Фиксированная АВ-блокада 2: 1 затрудняет подтверждение диагноза Мобитц I (Венкебаха) по сравнению с блокадой Мобитц II только с помощью поверхностной ЭКГ. Если присутствует узкий QRS, а также недавно наблюдалась блокада Венкебаха, вероятно, присутствует блокада на уровне АВ-узла. С другой стороны, если AV-блокада 2: 1 наблюдается с широким комплексом QRS, наиболее вероятным диагнозом является инфранодальная блокада.
Когда наблюдается полная блокада сердца, важно определить, будет ли потеря проводимости постоянной или же блокада временная.Обратимые причины полной блокады сердца могут быть связаны с метаболическими нарушениями, действием лекарств, болезнью Лайма или вазовагальными эпизодами. В этих случаях полная блокада сердца разрешается после лечения патологии.
При истинной полной блокаде сердца синусовый ритм выше, чем желудочковый. Если наблюдается атриовентрикулярная диссоциация, но частота желудочковых сокращений выше, чем синусовая частота, может присутствовать конкурирующий АВ-узловой или идиовентрикулярный ритм. Это происходит из-за замедления или отказа синусового узла, что позволяет более быстрому вспомогательному фокусу ухода перейти от AV-соединения или желудочка.
Левая передняя или задняя фасцикулярная блокада или полублоки могут имитировать или маскировать ЭКГ-признаки инфаркта миокарда, ишемии или гипертрофии желудочков. Может быть трудно отличить отклонение оси влево, вызванное левым передним полублоком, и отклонение оси влево, вызванное другими причинами. Передний левый полублок может имитировать гипертрофию левого желудочка в отведениях I и AVL, скрывая при этом признаки гипертрофии левого желудочка в левых прекардиальных отведениях.

Диагностика инфаркта миокарда затруднена при блокаде ножки пучка Гиса.Особенно проблематична блокада левой ножки пучка Гиса, в том числе полублоки.

Левый передний полуоболочечный блок может вызвать начальный зубец R в нижних отведениях, скрывая нижний инфаркт. Точно так же левый передний полукруглый блок может скрыть передний инфаркт, вызывая небольшие зубцы R в передних прекардиальных отведениях, если сердце расположено горизонтально или грудные отведения расположены слишком низко.

С другой стороны, левый передний полукруглый блок может иметь небольшой зубец Q в отведениях V2 и V3, что приводит к предположению о предыдущем инфаркте миокарда, или может вызывать зубцы Q в отведениях I и AVL, имитируя боковой инфаркт.Левый задний гемублок может скрывать признаки нижнего инфаркта миокарда. Это особенно важно, поскольку левый задний полукруглый сустав может возникнуть в результате ишемии нижней стенки.

D. Результаты физикального осмотра.

При наличии атриовентрикулярной блокады физическое обследование должно быть направлено на установление гемодинамической значимости нарушения проводимости. Важна оценка психического состояния и уровня сознания пациента.

Артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и общий внешний вид пациента помогают определить срочность лечения AV-блокады.Если у пациента лихорадка, это может указывать на инфекционную этиологию нарушения проводимости.

С другой стороны, если у пациента есть неродственная инфекция, ее необходимо вылечить до имплантации постоянного кардиостимулятора. Следует оценить физические признаки застойной сердечной недостаточности, поскольку их наличие побудит к раннему началу терапии. Следует прислушиваться к шумам митральной или аортальной регургитации, поскольку порок клапанов сердца может привести к атриовентрикулярной блокаде. Целевое поражение в результате укуса клеща предполагает болезнь Лайма как причину AV-блокады.

E. Какие диагностические тесты следует провести?

ЭКГ (устный перевод) / Мониторы / EPS

Поверхностная ЭКГ — наш самый важный инструмент для диагностики AV-блокады и нарушений внутрижелудочковой проводимости. АВ-блокада первой степени проявляется как интервал P – R> 200 мс, и за каждым зубцом P следует комплекс QRS с постоянным продолжительным интервалом (рис. 2).

Рисунок 2.

AV-блокада Mobitz II с узким комплексом QRS у пациента с болезнью Лайма.

Задержка проводимости обычно находится в пределах AV-узла, но может быть где угодно в системе. Когда АВ-блокада первой степени связана с узким комплексом QRS, задержка в большинстве случаев происходит внутри АВ-узла. Однако при наличии блокады ножки пучка Гиса необходима внутрисердечная электрограмма, чтобы локализовать место блокады.

Блок Мобитц I второй степени также известен как блок Венкебаха. Классические особенности поверхностной ЭКГ — это прогрессивное удлинение интервала P – R до тех пор, пока предсердный импульс не перестанет доставляться в желудочки.Интервал P – R сразу после блока возвращается к своему базовому интервалу, который короче, чем последний проведенный интервал P – R.

Блокада Венкебаха почти всегда находится внутри АВ-узла, когда присутствует узкий комплекс QRS (Рисунок 3). При настройке блока ветвления пучка блок Mobitz I может быть ниже пучка Гиса, но все же более вероятно, что он будет в АВ-узле. Для точной локализации уровня блокады потребуется внутрисердечная электрограмма.

Рисунок 3.

Полная блокада сердца с сокращениями желудочков.

Когда блокада Венкебаха находится в АВ-узле, наблюдается прогрессирующее удлинение интервала A-H до тех пор, пока за отклонением предсердий не последует отклонение пучка Гиса или желудочков. В случае Венкебаха из-за блокады ниже пучка Гиса прогрессирующее удлинение интервала H-V сопровождается отклонением пучка Гиса без связанной с этим деполяризации желудочков.

AV-блокада второй степени или Mobitz II проявляется на поверхностной ЭКГ в виде постоянных интервалов P – R, за которыми следует внезапное нарушение проводимости зубца P к желудочкам.Интервалы P – P остаются постоянными, а пауза, включая заблокированный зубец P, равна двум интервалам P – P.

Блокада Мобитц II обычно связана с блокадой ножки пучка Гиса или двухпучковой блокадой. В большинстве случаев блок находится внутри или ниже His-пучка. Редко можно увидеть Mobitz II с узким интервалом QRS (Рисунок 4). Если он присутствует, блок является внутрихисианским.

Рисунок 4.

Бифасцикулярная блокада с блокадой правой ножки пучка Гиса и левой передней фасцикулярной блокадой.

Внутрисердечная электрограмма может помочь подтвердить, что локализация блокады инфранодальна. Блокированный цикл покажет отклонения предсердий и пучка Гиса без деполяризации желудочков. Проведенные биения обычно показывают заболевание инфранодальной проводящей системы с удлиненным интервалом H-V или расщепленным потенциалом пучка Гиса.

Когда фиксированный АВ-блок 2: 1 виден на поверхностной ЭКГ, он может представлять блок Mobitz I или Mobitz II. Если присутствует узкий комплекс QRS, подозревается Mobitz I.Если виден широкий комплекс QRS, блокада, вероятно, инфранодальная. Для постановки окончательного диагноза потребуется внутрисердечная электрограмма в области пучка Гиса.

Высокая степень или продвинутая AV-блокада характеризуется двумя или более непроведенными последовательными зубцами P на поверхности ЭКГ. Когда комплексы QRS соседних проводимых сокращений узкие, блокада обычно находится в АВ-узле.

Когда блокада находится на этом уровне, атропин может улучшить блокаду и вызвать AV-проводимость 1: 1.Если соседние сокращения выполняются с блокадой ножки пучка Гиса, и при использовании атропина не наблюдается улучшения в прогрессирующей АВ-блокаде, это указывает на блокаду в системе Гиса-Пуркинье.

Когда на поверхности ЭКГ видна АВ-блокада третьей степени или полная АВ-блокада, зубцы P полностью отделяются от комплексов QRS. Частота предсердий выше, чем частота желудочков, и предсердный импульс никогда не передается в желудочки.

Различные уровни блокады возможны при полной блокаде сердца, и уровень блока определяет морфологию QRS вместе с частотой ритма выхода.Когда блокада находится в АВ-узле, комплекс QRS узкий со скоростью от 40 до 60 ударов в минуту.

На внутрисердечной записи потенциал пучка Гиса последовательно предшествует каждой желудочковой электрограмме. Электрограммы предсердий полностью диссоциированы от комплексов H-V.

Блок в системе Гиса-Пуркинье приводит к широкому комплексу QRS и частоте ускользания желудочков от 20 до 40 ударов в минуту (рис. 5). Соответствующая внутрисердечная электрограмма показывает отклонение пучка Гиса после каждого предсердного сигнала, но желудочковая электрограмма полностью отделена от них.

Рисунок 5.

Полная блокада сердца с сокращениями желудочков.

При перемежающихся нарушениях проводимости может потребоваться более продолжительное наблюдение, чтобы зафиксировать присутствующий ритм с симптомами. Тогда могут быть полезны холтеровские мониторы или петлевые самописцы. Когда эпизоды обморока различаются в течение нескольких месяцев и нарушения проводимости считаются возможной этиологией, в диагностике может помочь имплантируемый петлевой регистратор.

Определение места АВ-блокады важно, поскольку прогноз и лечение зависят от того, находится ли АВ-блокада на уровне АВ-узла или системы Гиса-Пуркинье.Как описано выше, ЭКГ — ценный инструмент. Однако могут быть полезны и другие неинвазивные диагностические методы, такие как вагусные маневры, упражнения или введение атропина.

Эти методы используют различия в вегетативной иннервации АВ-узла по сравнению с системой Гиса-Пуркинье. AV-узел хорошо иннервируется как симпатической, так и парасимпатической нервной системами, но система Гиса-Пуркинье минимально подвержена влиянию вегетативной нервной системы.

Массаж каротидного синуса повышает тонус блуждающего нерва, что ухудшает блокаду АВ-узла.Напротив, массаж каротидного синуса улучшает инфранодальный блок за счет замедления предсердных импульсов, проводимых через АВ-узел.

Физические упражнения или атропин улучшают проведение атриовентрикулярных узлов за счет симпатической стимуляции. С другой стороны, эти маневры усугубляют инфранодальную блокаду за счет увеличения частоты предсердных импульсов, проводимых через АВ-узел.

1. Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Лабораторные исследования должны быть направлены на выявление возможных обратимых причин АВ-блокады.Нельзя упускать из виду гиперкалиемию, обычно связанную с острой почечной недостаточностью.

После коррекции уровня калия атриовентрикулярная блокада должна разрешиться. Если пациент принимает антиаритмический препарат при наличии АВ-блокады, можно определить уровень препарата.

Однако лабораторные исследования доступны не для каждого препарата, и когда это возможно, результаты могут быть получены с задержкой в несколько дней. Можно определить уровень дигоксина, и результаты будут доступны в тот же день.

Следует отметить, что дигоксин может вызвать атриовентрикулярную блокаду, даже если его уровень не находится в токсическом диапазоне. Обработка уровней флекаинида или амиодарона может занять более недели. У пациента с атриовентрикулярной блокадой, у которого возможна болезнь Лайма, можно получить титры Лайма.

Предварительные результаты будут доступны через 3-4 дня. При подозрении на другие инфекционные процессы необходимо получить соответствующие посевы, а также сделать анализ лейкоцитов с дифференциалом.

У всех пациентов, у которых рассматривается временная или постоянная стимуляция, следует оценивать исследования коагуляции, состоящие из подсчета тромбоцитов, продолжительности и МНО (международного нормализованного отношения).Кроме того, следует определить гемоглобин и гематокрит, чтобы проверить наличие анемии. Перед планированием инвазивной процедуры необходимо исправить серьезные отклонения.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать, чтобы помочь установить диагноз? Как следует интерпретировать результаты?

Когда у пациента наблюдается атриовентрикулярная блокада, рентгенограмма грудной клетки может предоставить информацию о возможных легочных или сердечных проблемах. Наблюдаются пневмония или отек легких, а также признаки увеличения камеры сердца.Кроме того, перед установкой постоянного кардиостимулятора рекомендуется выполнить базовую рентгенограмму грудной клетки.

Сердечное эхо полезно у пациентов с АВ-блокадой для поиска возможных структурных аномалий и оценки функции сердца. Можно увидеть доказательства ишемической болезни сердца или порока клапанов сердца.

Если присутствует кардиомиопатия с низкой фракцией выброса, пациенту, нуждающемуся в постоянном кардиостимуляторе, может потребоваться устройство с возможностью дефибрилляции. У пациента с врожденным пороком сердца эхо важно для определения того, можно ли успешно установить трансвенозные электроды для стимуляции.

III. Управление.

Определите, является ли блокада сердца симптоматической. После того, как диагноз типа блокады сердца установлен, важно оценить, насколько симптоматичен пациент.

Симптомы важны для определения необходимости постоянной стимуляции. Часто пациенты протекают бессимптомно в состоянии покоя, но имеют значительные симптомы при нагрузке. Следует оценить риск обморока с травмой. Пациенту с нарушением гемодинамики требуется более срочная срочная терапия.

Определите, обратима ли блокада сердца. Перед имплантацией постоянного кардиостимулятора важно найти возможные обратимые причины блокады сердца. Следует по возможности прекратить прием препаратов, блокирующих АВ-узлы, и антиаритмических препаратов, чтобы увидеть, улучшится ли блокада.

Следует оценить электролиты и функцию почек. Блокада сердца может возникнуть на фоне острой почечной недостаточности с гиперкалиемией. После коррекции электролитов и диализа блокада сердца разрешается.

Следует заподозрить болезнь Лайма, особенно у молодого человека с внезапным началом полной блокады сердца, который находился в эндемичной зоне. У этих пациентов блокада сердца может быть впечатляющей, но всегда проходит в течение от нескольких дней до 2 недель.

AV-блокада различной степени встречается у большинства пациентов, у которых миокардит развивается в результате болезни Лайма. При подозрении на болезнь Лайма установку постоянного кардиостимулятора следует отложить до получения лабораторных данных, что занимает несколько дней.

A. Немедленное управление.

Немедленное управление

После того, как будет установлено, что у пациента имеется необратимая симптоматическая атриовентрикулярная блокада, следует как можно скорее установить кардиостимуляцию. Если в течение разумного периода времени можно установить постоянный кардиостимулятор, это идеальный вариант.

Если пациент слишком нестабилен с точки зрения гемодинамики, чтобы дождаться установки постоянного имплантата, следует установить временную проволоку для кардиостимуляции. Иногда требуется медикаментозная терапия, если временная стимуляция задерживается или не может быть достигнута.

Лечебная терапия

Эффективной долгосрочной медикаментозной терапии симптоматической АВ-блокады не существует. Однако медикаментозная терапия иногда бывает полезной в качестве краткосрочной экстренной меры, пока не будет начата временная или постоянная стимуляция.

Атропин 1 мг внутривенно может временно улучшить симптоматическую АВ-блокаду. Однако при наличии широкого ускользающего ритма QRS следует подозревать инфранодальную блокаду.

Атропин либо не подействует на эту настройку, либо усугубит блокаду.В качестве альтернативы атропину можно использовать инфузию дофамина. Инфузии адреналина или изопротеренола также можно использовать, когда нет возможности для ишемии. При использовании любого из этих препаратов должна быть доступна внешняя стимуляция на случай, если препарат ухудшает AV-блокаду или оказывается неэффективным.

Временная стимуляция

При наличии симптоматической атриовентрикулярной блокады второй или третьей степени обычно требуется установка временной кардиостимуляции, если имеется инфранодальная блокада.

Показания для временной стимуляции

Симптоматическая полная блокада сердца (врожденная или приобретенная)
Симптоматическая атриовентрикулярная блокада второй степени
Острый ИМ (независимо от симптомов)
Полная блокада сердца
Блокада чередующихся ветвей пучка
Новая блокада ножки пучка Гиса с транзиторной полной блокадой сердца
Полная блокада сердца с длинным Q – T и, как следствие, желудочковой тахикардией (ЖТ)

В случае симптоматической врожденной или приобретенной полной блокады сердца следует как можно скорее назначить постоянную кардиостимуляцию.У некоторых пациентов с недавно приобретенной полной блокадой сердца будет длинный интервал Q – T и, как следствие, желудочковая тахикардия. Затем требуется временная стимуляция со скоростью выше 85 ударов в минуту, чтобы сократить интервал Q – T и предотвратить желудочковую тахикардию.

Временную кардиостимуляцию также следует использовать у пациентов с симптоматической блокадой сердца, которая, как ожидается, будет временной, например, при токсичности лекарств, электролитных нарушениях или болезни Лайма.

AV-блокада может возникнуть на фоне острого инфаркта миокарда.Пациентам с полной блокадой сердца, чередующейся блокадой ножек пучка Гиса или блокадой новой ножки пучка Гиса с преходящей полной блокадой сердца следует временно проводить кардиостимуляцию, даже если они протекают бессимптомно.

Блокада сердца, связанная с ИМ нижней стенки, обычно проксимальнее пучка Гиса и преходящая, тогда как АВ-блокада, вторичная по отношению к ИМ передней стенки, более дистальна по отношению к пучку Гиса и часто сохраняется. Часто, когда пациент поступает с острым инфарктом миокарда, его отправляют в лабораторию катетеризации сердца.Если в лаборатории отмечается блокада сердца, тогда можно установить временную проводку для кардиостимуляции.

Блокада сердца может быть временно или постоянно наблюдаться после операции на клапане, особенно при замене аортального клапана. Если после операции у пациента будет риск блокады сердца, хирург обычно устанавливает временные эпикардиальные электроды для стимуляции.

Риски временной стимуляции

У пациентов с бессимптомной полной блокадой сердца, за исключением тех, кто перенес инфаркт миокарда или послеоперационную полную блокаду сердца, риски применения временной проволоки могут быть больше, чем польза.Следует полностью оценить гемодинамическое значение полной блокады сердца.

Проблема не только в артериальном давлении, но и в том, проявляет ли пациент признаки измененного психического статуса, гипоксии, застойной сердечной недостаточности, ишемии или плохой почечной перфузии. Если ни один из этих признаков отсутствует, пациент обычно может переносить желудочковый ритм до 30 секунд в течение ночи, пока на следующий день не будет установлен постоянный кардиостимулятор.

Внешняя чрескожная стимуляция может использоваться в качестве резервной для временной стимуляции, если состояние пациента внезапно ухудшится.Хотя внешняя стимуляция может быть неудобной для пациента без седации, ее можно использовать на короткое время, пока не будет установлен трансвенозный электрод для стимуляции. Самый безопасный подход — кратко протестировать внешнюю систему кардиостимуляции на пациенте для подтверждения захвата, прежде чем возникнет необходимость в стимуляции.

Существуют риски, связанные с временной проводкой для кардиостимуляции. Вывих — наиболее частое осложнение, так как они не являются отведениями активной фиксации. Это может привести к потере захвата и возможной асистолии. Однако в нашем учреждении мы иногда помещаем активный фиксирующий электрод под рентгеноскопию и используем его в качестве временного электрода.

Перфорация электрода через тонкую стенку правого желудочка — еще одно возможное осложнение. Риск увеличивается при использовании более жестких проводов и уменьшается при использовании проводов с баллонным наконечником. Перфорацию можно заподозрить из-за потери стимуляции, диафрагмальной стимуляции или схемы стимуляции блокады правой ножки пучка Гиса. Тампонада перикарда является наиболее серьезным последствием перфорации и требует экстренного перикардиоцентеза.

Когда используется доступ к подключичной или яремной вене, может возникнуть пневмоторакс, который потребует установки дренажной трубки.Случайный доступ в соседнюю артерию при попытке получить венозный доступ может привести к кровотечению, особенно если пациент принимает антикоагулянты.

Бактериемия — еще один потенциальный риск, который может привести к задержке установки постоянной системы стимуляции. Даже если временная проволока установлена срочно, необходимо приложить все усилия для сохранения стерильности. Риск заражения значителен, если проволоку оставить на срок более недели. В случае бедренного доступа проволока должна оставаться на месте не более 2–3 дней.

Места венозного доступа

Когда определено, что требуется временный электрод для стимуляции, важно не использовать место доступа, которое было бы предпочтительнее для постоянных электродов для стимуляции. У пациента-правши постоянные отведения обычно вводятся через левую подключичную или подмышечную вену.

Правая внутренняя яремная вена обеспечивает наиболее прямой доступ для установки временного электрода для стимуляции. Лучше избегать подключичных вен, если есть неуверенность в том, какая сторона будет использоваться для постоянной стимуляции, или если в прошлом в анамнезе была подключичная окклюзия.

Для доступа к бедренной вене обычно требуется рентгеноскопия. Этот доступ может использоваться, когда временный электрод помещается во время катетеризации сердца. При наложении бедренного электрода пациента необходимо обездвижить.

Как правило, постоянная стимуляция показана при атриовентрикулярной блокаде, если присутствуют симптомы. При некоторых болезненных состояниях у бессимптомных пациентов рекомендуется профилактическая кардиостимуляция из-за высокого риска прогрессирования до полной блокады сердца. К ним относятся пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, пациенты с врожденными пороками сердца или некоторыми нервно-мышечными заболеваниями.

Показания для стимуляции в AV-блоке

Класс I (общее согласие при необходимости кардиостимуляции)

Симптоматическая полная блокада сердца (ХГБ)
Асистолия> 3 секунд или аварийный ритм <40 ударов в минуту в бодрствовании, бессимптомный пациент с ХГВ
Симптоматическая атриовентрикулярная блокада второй степени (независимо от места блокады)
ХГВ с нервно-мышечным заболеванием (с симптомами или без)
Блокада чередующихся ветвей пучка
Бифасцикулярная блокада с перемежающейся ХГВ
Бифасцикулярная или трехпучковая блокада с АВ-блокадой Mobitz II
Стойкая атриовентрикулярная блокада второй степени с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса или инфранодальный ХГВ после острого инфаркта миокарда
Транзиторная расширенная инфранодальная АВ-блокада с блокадой ножки пучка Гиса
Врожденный ХГВ с широким QRS и сложной желудочковой эктопией или желудочковой дисфункцией
Расширенная AV-блокада с симптомами, желудочковой дисфункцией или низким сердечным выбросом у пациентов с врожденными пороками сердца

Выбор устройства и режима для AV-блока

Двухкамерная кардиостимуляция (DDD) рекомендуется пациентам с преимущественно синусовым ритмом.Однокамерная желудочковая стимуляция (VVI) используется у пациентов со стойкой фибрилляцией предсердий. Двухкамерное устройство VDD с одним отведением — это вариант для молодого пациента с врожденной АВ-блокадой, у которого нормальная узловая функция синуса. Пациентам с хронотропной несостоятельностью также должна быть запрограммирована функция реагирования на скорость.

B. Советы по физическому обследованию для руководства.

После начала стимуляции симптомы AV-блокады должны быстро исчезнуть. См. Раздел II.A. для гемодинамически важных признаков AV-блокады и раздел II. D. для результатов физического осмотра. См. Раздел III. E. при возможных осложнениях терапии.

C. Лабораторные тесты для мониторинга реакции и корректировок в управлении.

Сразу после постановки спейсмейкера следует выполнить ЭКГ с применением магнита и без него. Это документирует правильное обнаружение и захват электродов для стимуляции. Также необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки, чтобы зафиксировать правильное положение отведений и генератора.Также можно определить пневмоторакс или перфорацию свинца через миокард.

D. Долгосрочное управление.

Пациентам с постоянными кардиостимуляторами требуется регулярное наблюдение за их устройством (см. График ниже). Большинство центров имплантации принимают пациентов в аппаратную клинику через 2 недели после имплантации. Это позволяет оценить состояние раны на предмет надлежащего заживления, признаков инфекции или гематомы. Также оценивается функция отведений на предмет возможного смещения или резкого повышения порога стимуляции.

Во время этого визита пациенту может быть предоставлен аппарат транстелефонного мониторинга, или могут быть приняты меры для дистанционного мониторинга. При посещении через 3 месяца после операции порог стимуляции должен быть на хроническом уровне. Много раз выход можно перепрограммировать в это время на более низкое напряжение, чтобы продлить срок службы батареи.

После этого пациенты будут проходить периодическое наблюдение дома, транстелефонно или дистанционно, и будут осматриваться в клинике устройств только один или два раза в год.Транстелефонный мониторинг дает ограниченную информацию о функциях проводов и в основном используется для определения окончания срока службы батареи по скорости магнита.

Устройства дистанционного мониторинга могут дать не меньше информации, чем опрос при посещении клиники. Как дистанционный, так и транстелефонный мониторинг также можно использовать для проверки ритма у пациентов, испытывающих внезапное изменение симптомов.

Частота мониторинга увеличивается, когда срок службы батареи достигает последних 18 месяцев.Кроме того, кардиостимулятору может потребоваться более частый контроль, если генератор или один из проводов находится в соответствии с рекомендациями производителя или FDA и может выйти из строя раньше, чем ожидалось.

График наблюдения за кардиостимулятором

Посещение клиники по устройствам

Через 2 недели после операции:

Plus: Транстелефонный мониторинг

Альтернативный мониторинг:

Удаленный мониторинг (одно- и двухкамерный)

Плюс:

E. Распространенные ошибки и побочные эффекты менеджмента

Постоянная кардиостимуляция — единственное эффективное долгосрочное лечение симптоматической АВ-блокады.Хотя у большинства пациентов наблюдается значительное улучшение симптомов и образа жизни, кардиостимуляция может иметь побочные эффекты. Многие из них неизбежны, но есть профилактические меры, которые можно предпринять, чтобы уменьшить количество проблем.

Смещение электрода обычно является ранним осложнением имплантации кардиостимулятора. Чаще всего это связано с предсердным отведением, так как оно лежит в виде кривой «J» в правом предсердии.

Если на внутрисердечной электрограмме предсердного отведения во время имплантации видны признаки «тока повреждения», это означает, что отведение имеет хорошую фиксацию ткани к эндокарду.Следует проявлять осторожность, чтобы в сердце оставалось достаточное количество свинца, поскольку эта «слабость» будет необходима, когда пациент находится в вертикальном положении, а диафрагма и структуры грудной клетки опускаются.

Также важно надежно закрепить проксимальный конец электродов на фасции кармана, чтобы предотвратить миграцию электродов. Аналогичным образом необходимо подшить генератор кардиостимулятора к грудной фасции.

Если бы он двигался вниз в препекторальной плоскости, генератор мог бы вывести провода из положения в сердце.В течение первого месяца после имплантации пациенты должны быть проинструктированы не поднимать руку (с той же стороны, что и кардиостимулятор) выше уровня плеча, так как это может привести к смещению электрода.

Заражение системы кардиостимулятора может произойти сразу после имплантации или позже в результате бактериемии из другого источника. Тщательное внимание к стерильной технике — лучший способ снизить риск инфицирования имплантата.

Кроме того, антибиотик внутривенно вводится непосредственно перед имплантацией и в течение 24 часов после имплантации.

Поверхностная кожная инфекция в области кармана может исчезнуть с помощью антибактериальной терапии. Однако, как только инфекция затронет внутренний карман или отведения, потребуется эксплантация всей системы.

Эрозия кожи над местом кармана кардиостимулятора может возникать у пациентов с очень небольшим количеством подкожной жировой ткани или когда генератор не размещен до предпекторальной фасциальной плоскости. Ранняя эрозия проявляется истончением и эритемой кожи над генератором. Если действие предпринято, пока кожа еще не повреждена, генератор можно переместить в субпекторальное положение, и систему можно будет сохранить.Как только генератор вступит в контакт с открытым воздухом, необходимо удалить всю систему.

Перелом электрода или разрыв изоляционного материала чаще всего наблюдается на шовной втулке или в месте, где провод проходит под ключицей. Чтобы снизить этот риск, имплантер может получить доступ электрода через подмышечную вену, чтобы избежать раздавливания подключичной кости.

Имплантер также должен быть осторожен, чтобы не зашить электрод слишком туго в кармане. Пациентам следует рекомендовать не выполнять частые повторяющиеся упражнения для рук, так как это создает дополнительную нагрузку на провода в месте доступа и может привести к перелому.

В некоторых случаях перелом свинца можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки. Более точный диагноз может быть поставлен путем опроса кардиостимулятора.

Низкое сопротивление указывает на разрыв изоляции, а высокое сопротивление указывает на разрыв провода. Своевременная диагностика важна, поскольку потеря целостности электродов может привести к отсутствию кардиостимуляции у пациентов, зависимых от кардиостимулятора. Система может видеть шум на сломанном отведении и интерпретировать его как собственный ритм.

Тромбоз подключичной вены может возникнуть после установки электродов для стимуляции.Физические признаки — опухоль на руке и шее со стороны имплантата. Окончательный диагноз ставится при дуплексном исследовании сосудов. Как правило, единственной необходимой терапией является пероральный антикоагулянт.

Синдром кардиостимулятора стал необычной проблемой сейчас, когда большинство пациентов получают двухкамерные кардиостимуляторы. Системы с одним отведением только с желудочковым отведением следует использовать для пациентов со стойкой фибрилляцией предсердий или пациентов с синусовым ритмом без ВА проведения. Нарушение AV-синхронизма или ретроградной проводимости VA может вызвать гипотензию или различные неблагоприятные симптомы.Проблема может быть решена путем добавления предсердного отведения или перепрограммирования двухкамерной системы для восстановления синхронности AV.

Хроническая стимуляция верхушки правого желудочка может ухудшить функцию левого желудочка у пациентов с существующим структурным заболеванием сердца. Если это произойдет, возможно, потребуется заменить кардиостимулятор пациента на бивентрикулярное устройство. Кроме того, у пациентов с правым желудочковым отведением для стимуляции может развиться новая или ухудшающаяся трикуспидальная регургитация.

IV. Лечение сопутствующих заболеваний

Антикоагулянт

Пациенты, принимающие антикоагулянты, которым требуется временная или постоянная установка кардиостимулятора, подвержены повышенному риску кровотечений.Если процедура не является неотложной и пациент принимает варфарин по поводу фибрилляции предсердий, прием препарата можно приостановить на 3-5 дней и возобновить постпроцедуру, когда риск кровотечения приемлем.

Однако, если процедура является неотложной, эффект варфарина можно обратить вспять с помощью витамина К или свежезамороженной плазмы. Риск кровотечения обычно приемлем при МНО <1,6.

Пациентам с механическим клапаном или другим пациентам с высоким риском тромбоза антикоагулянтов имплантация электродов имеет МНО около 2.0 имеет приемлемый риск кровотечения. Эта практика представляет меньший риск возникновения гематомы кармана после процедуры, чем если требуется лечение гепарином. В качестве альтернативы, если варфарин был отменен перед процедурой, и после процедуры требуется промежуточная антикоагулянтная терапия, инфузия гепарина без болюсов представляет более низкий риск послеоперационного кровотечения, чем подкожное введение низкомолекулярного гепарина.

Наша практика заключается в возобновлении приема кумадина в обычной дозе пациента в ночь перед процедурой и начале инфузии гепарина через 12–24 часа после процедуры со скоростью 500–600 единиц в час.Протромбиновое время затем проверяется каждые 6 часов, и доза гепарина может быть увеличена на 100 единиц по мере необходимости, пока протромбиновое время не окажется в желаемом диапазоне. Гепарин следует продолжать до тех пор, пока МНО не станет терапевтическим.

Новые пероральные антикоагулянты теперь используются вместо варфарина у многих пациентов с фибрилляцией предсердий. Они не изучались у пациентов с механическими клапанами или ревматическим митральным стенозом. Преимуществом этих новых агентов является их более короткий период полураспада.В зависимости от препарата имплантация кардиостимулятора может быть выполнена без значительного риска кровотечения за 1-2 дня. Однако прием этих препаратов следует проводить через несколько дней после процедуры, поскольку полная антикоагуляция достигается в течение 2 часов после введения первой дозы. В настоящее время доступен антидот для дабигатрана, и разрабатывается единый антидот для ингибиторов фактора X. Ожидается, что эти противоядия понадобятся только в редких случаях.

Если у пациента, принимающего клопидогрель, нет срочной потребности в кардиостимуляторе, а прием клопидогреля можно безопасно прекратить, необходимо 2 недели, чтобы полностью изменить действие препарата на коагуляцию.Отказ от приема клопидогрела не менее 5 дней может снизить риск кровотечения.

В некоторых случаях прием клопидогрела невозможно безопасно прекратить, или процедура считается неотложной. В таком случае необходимо принять риск кровотечения, так как не существует лекарства, обращающего действие клопидогрела.

Инфекция

Если у пациента с симптоматической блокадой сердца также имеется известная или подозреваемая бактериальная инфекция, в идеале перед имплантацией постоянного кардиостимулятора следует провести соответствующее лечение. Бактериемия может привести к инфицированию электродов для стимуляции и генератора, что потребует удаления всей системы.

Пациент с гемодинамически стабильной блокадой сердца может дождаться имплантации кардиостимулятора до тех пор, пока инфекция не исчезнет с помощью антибактериальной терапии. С другой стороны, пациенту с очень сильными симптомами может потребоваться временная кардиостимуляция для стабилизации с точки зрения инфекции.

Курс антибиотиков может быть не завершен после имплантации постоянного кардиостимулятора, но риск рецидивирующей или продолжающейся бактериемии должен быть низким. Пациент должен быть без лихорадки с улучшением показателей лейкоцитов и отрицательными посевами крови.

Прогноз

После соответствующей стимуляции прогноз для пациентов с симптоматической полной блокадой сердца зависит от основного заболевания. Пациенты с приобретенной АВ-блокадой, вторичной по отношению к идиопатическому фиброзу, имеют прогноз, аналогичный пациентам того же возраста без блокады сердца.

Напротив, пациенты с полной блокадой сердца из-за обширного инфаркта миокарда будут иметь плохой прогноз, несмотря на кардиостимуляцию. Врожденная полная блокада сердца без дополнительных структурных пороков сердца имеет хороший прогноз.Прогноз у пациентов с двухпучковой или трехпучковой блокадой зависит от степени основного заболевания сердца.

Консультация пациентов

Пациентов, получивших кардиостимулятор по поводу симптоматической AV-блокады, необходимо предупредить о потенциальных электромагнитных помехах (EMI). Наибольшее беспокойство вызывают пациенты, зависящие от кардиостимулятора, у которых электромагнитные помехи могут создавать шум, препятствующий стимуляции. Большинство источников электромагнитных помех, вызывающих клинические проблемы, находятся в больницах.

Источники электромагнитных помех на базе больниц

Электрокаутер
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Радиочастотная абляция
Кардиоверсия и дефибрилляция
Лучевая терапия
Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS)
Электросудорожная терапия

Пациентам необходимо сообщить медицинскому персоналу, что у них есть кардиостимулятор, чтобы избежать воздействия электромагнитных помех без принятия надлежащих мер предосторожности.Для хирургических вмешательств над пупком, когда будет использоваться электрокаутеризация, пациенты, зависящие от кардиостимулятора, должны перепрограммировать свое устройство в асинхронный режим (VOO или DOO), чтобы избежать ощущения шума. В качестве альтернативы, над генератором можно поместить магнит, который заставляет кардиостимулятор временно выполнять асинхронную стимуляцию, пока он находится на месте.

Из-за сильных магнитных полей МРТ следует избегать пациентам с кардиостимуляторами, если у них нет совместимого с МРТ генератора и электродов кардиостимулятора.

Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) не рекомендуется пациентам с зависимостью от кардиостимулятора. Этим пациентам можно применять электросудорожную терапию, если аппарат перепрограммирован на асинхронный режим. Лучевая терапия, радиочастотная абляция, кардиоверсия и дефибрилляция могут быть выполнены, если приняты надлежащие меры предосторожности, а устройство протестировано после завершения процедуры.

Пациентам с кардиостимуляторами следует сообщить перед выпиской из больницы, что они не должны садиться за руль в течение первых 2 недель после имплантации.Им также следует воздерживаться от действий, требующих поднятия руки на стороне кардиостимулятора выше уровня плеча в первый месяц после имплантации.

Это применимо к игре в гольф или ловле рыбы нахлыстом. После первого месяца ограничений активности нет, кроме занятия контактными видами спорта.

Травма генератора или проводов может привести к повреждению системы. Кроме того, пациенту не следует стрелять из винтовки сбоку от генератора кардиостимулятора, так как это также может повредить систему.

Пациентам следует рекомендовать всегда носить с собой удостоверение личности кардиостимулятора. Затем его можно показать медицинскому персоналу, когда это необходимо, и сотрудникам службы безопасности в аэропортах.

Пациенты должны знать, что их кардиостимулятор активирует металлоискатель, но это не должно мешать работе устройства. Пациентам также следует рекомендовать не хранить сотовые телефоны в кармане рубашки над генератором кардиостимулятора.

При разговоре по мобильному телефону следует использовать ухо напротив генератора.Наконец, следует подчеркнуть для пациентов важность записи на прием в клинике, где проводится лечение устройств, и соблюдения требований транстелефонного или удаленного мониторинга.

V. Меры безопасности и качества пациентов

A. Соответствующая профилактика и другие меры по предотвращению реадмиссии.

Инструкции для пациента (для предотвращения повторной госпитализации имплантата postpacemaker):

Держать разрез сухим в течение 5 дней
Не поднимайте руку на стороне имплантата выше уровня плеча в течение первого месяца
Не поднимайте предметы весом более 15 фунтов в течение первого месяца
Сообщите о покраснении, отеке или дренировании в области кармана кардиостимулятора
Приходить на прием в клинику, работающую с кардиостимуляторами

Б.Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Wolbrette, DL, Naccarelli, GV. «Брадикардии: дисфункция синусового узла и нарушения атриовентрикулярной проводимости». Сердечно-сосудистая медицина. 2007. pp. 1038 (В этой главе книги содержится более подробный текст о брадикардии.)

Джозефсон, Мэн. «Электрофизиологическое исследование: общие понятия». Clin Cardiac Electrophysiol. 2002. pp. 19 (Это отличный текст для понимания основ электрофизиологии.)

Элизари, М.В., Акунцо, Р.С., Феррейро, М. «Возвращение к гемиблокам». Обращение. т. 115. 2007. С. 1154–63. (Эта статья представляет собой хороший обзор сложной анатомии пучков пучка.)

Gregoratos, G. «Обновление рекомендаций ACC / AHA / NASPE 2002 года по имплантации кардиостимуляторов и устройств для защиты от аритмии». J Am Coll Cardiol. т. 40. 2002. С. 1703-19. (В этой статье представлено мнение экспертов о том, каким пациентам следует рассмотреть возможность установки имплантата кардиостимулятора.)

Hayes, DL, Lloyd, MA, Friedman, PA. «Кардиостимуляция и дефибрилляция: клинический подход». 2000. (Это исчерпывающая книга по стимуляции.)

«Периоперационное ведение пациентов с помощью аппаратов»; согласованное заявление Общества сердечного ритма и Американского общества анестезии ». Ритм сердца. т. 8. 2011. pp. 1114 (Эта долгожданная статья подтверждает консенсусное мнение экспертов по электрофизиологии и анестезиологии относительно оптимального периоперационного ведения пациентов с использованием устройств.)

Абдель-Вахаб, М., Мехилли, Дж., Фреркер, К. «Сравнение баллонно-расширяемых и саморасширяющихся клапанов у пациентов, перенесших транскатетерную замену аортального клапана: рандомизированное клиническое испытание CHOICE». JAMA. т. 311. 2014 Apr 16. С. 1503-14.

Гиллис, AM, Руссо, AM, Элленбоген, KA. «Согласованное мнение экспертов HRS / ACCF по выбору кардиостимулятора и режима». J Am Coll Cardiol. т. 60. 2012 авг. 14 с. 682-703.

Ожидаемая продолжительность пребывания

Продолжительность пребывания имплантата кардиостимулятора составляет 24 часа.Наутро после имплантации пациента можно выписать домой.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Блок AV — блоки 1, 2 и 3 степени

Атриовентрикулярная (АВ) блокада сердца описывает нарушение проводимости от предсердий к желудочкам через АВ-соединение.Это нарушение возникает, когда предсердный импульс либо задерживается, либо не проходит к желудочкам. Сайты блока включают АВ-узел, пучок Гиса и ветви пучка.
Анатомический участок блока бывает узловым или инфранодальным. Узловая блокада возникает в АВ-узле и обычно приводит к узкому комплексу QRS с частотой ускользания желудочков более 40 ударов в минуту (уд / мин). Инфранодальные блоки берут начало в пучке His или в пучке ветвей и часто демонстрируют широкий комплекс QRS с более медленной скоростью выхода из желудочков, составляющей менее 40 ударов в минуту.Следует помнить, что атропин может улучшить атриовентрикулярную узловую блокаду, но ухудшит инфранодальную блокаду.
Три обычно описываемых типа АВ-блокады — АВ-блокада 1-й, 2-й и 3-й степени. Блокада второй степени дополнительно делится на АВ-блокаду Мобитца I и II типа. Тип I также известен как Венкебах.
АВ-блокада первой степени — это неправильное название. Это не настоящая блокада, это просто задержка проведения предсердного импульса, приводящая к увеличению интервала PR более чем на 200 мсек.
АВ-блокада II степени типа I включает прогрессирующее удлинение PR до тех пор, пока QRS не «выпадет», что указывает на то, что предыдущий зубец P не попал в желудочки. Обычно это узловой блок.
АВ-блокада II степени типа II возникает при постоянном интервале PR с внезапным прекращением зубца P. АВ-блокада II степени может проявляться как одиночный непроводящий зубец P или повторяющийся паттерн непроводимости (2: 1, 3: 1 и т. Д.). Этот блок обычно инфранодальный.
Помните о блокаде 2: 1, которая может быть АВ-блокадой второй степени I или II степени. Узкий комплекс QRS указывает на узловую аритмию и вероятную блокаду I типа, в то время как широкий комплекс указывает на инфранодальную локализацию и блокаду II типа.
АВ-блокада третьей степени возникает, когда зубцы P не передаются в желудочки и присутствует эктопический, медленный ускользающий ритм. В этом случае предсердные и желудочковые импульсы не синхронны, и предсердный ритм выше, чем независимый желудочковый ритм.Если ускользающий ритм имеет узкий комплекс QRS, источник снова находится в АВ-узле или рядом с ним. Напротив, широкий комплекс QRS предполагает, что блокада является инфранодальной.
Этиология АВ-блокады весьма разнообразна. Синдром Ленегре-Лева, также известный как старческая дегенерация, представляет собой возрастной фиброз проводящей системы, ведущий к АВ-блокаде. Кроме того, АВ-блокада 1-й степени может быть результатом высокого тонуса блуждающего нерва у здоровых людей и не обязательно является патологической. Однако важно помнить, что любая атриовентрикулярная блокада может быть вызвана ишемией или инфарктом миокарда, особенно нижней или передней стенок.
Лекарства, такие как бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин и антиаритмические средства, такие как амиодарон, также могут быть причиной задержки проводимости. Другие причины включают гипотиреоз, болезнь Лайма, эндокардит, саркоидоз, системные воспалительные заболевания и генетические каналопатии.

НЕТ
Бессимптомная атриовентрикулярная блокада низкой степени (1-я степень или 2-я степень) часто является случайной находкой, обычно отражающей предшествующую ишемическую болезнь или повреждение миоцитов.Если у пациентов с АВ-блокадой 1-й или 2-й степени есть симптомы, они могут описать учащенное сердцебиение, нерегулярное сердцебиение или чувство «пропуска удара». Однако пациенты с блокадой II или III степени часто испытывают головокружение, обмороки, стенокардию, одышку, сердцебиение и утомляемость. Новую атриовентрикулярную блокаду на фоне острой боли в груди следует рассматривать как инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
Частота атриовентрикулярной блокады увеличивается с возрастом и наличием структурных заболеваний сердца.Неясны данные о различиях между полами и расами. Семейный анамнез аритмии, особенно в более молодом возрасте, может увеличить риск развития АВ-блокады.
При диагностике АВ-блокады следует учитывать другие закономерности электрофизиологии. Интерференция описывает нормальное физиологическое явление, при котором нарушение проводимости происходит из-за рефрактерного периода, генерируемого предшествующим электрическим импульсом, и может имитировать AV-блокаду. Синусовая брадикардия с респираторными вариациями, блуждающий кардиостимулятор, синусовые паузы и синдром слабости синусового узла также должны быть включены в дифференциал.
Физикальное обследование часто нормально или может иметь значение только при брадикардии. Следует прислушиваться к нерегулярному ритму и снижению интенсивности 1-го тона сердца. Наличие увеличенного интервала а-с, увеличения растяжения яремных вен или канонических волн А (закрытие правого предсердия против закрытого трикуспидального клапана при блокаде 3-й степени) свидетельствует о гемодинамически значимой АВ-блокаде.
НЕТ
У всех пациентов следует рассмотреть возможность оценки электролитов, особенно кальция и калия, уровня дигоксина, если применимо, и сердечных ферментов.Не забывайте повторно вводить сердечные ферменты, учитывая, что уровень тропонина может не повышаться в течение 6–12 часов после ишемического события. Другие тесты, которые следует рассмотреть, включают анализ газов крови на pH, тиреотропный гормон, свободный T4, антиядерные антитела и антитела Лайма, если это указано в истории болезни.
Всем пациентам следует заказать серийную электрокардиографию (ЭКГ) и рентген грудной клетки, если атриовентрикулярная блокада впервые возникла. Эхокардиограмму также следует учитывать при любых изменениях клинического состояния пациента, которые могут быть связаны с сердечной причиной.Однако пациентам с ранее известной атриовентрикулярной блокадой не требуется новая эхокардиограмма во время госпитализации, если нет изменений в структуре блока и клиническое состояние маловероятно связано с заболеванием сердца.
Эхокардиограммы.
НЕТ
Если у пациента изменилось психическое состояние, гипотензия, одышка или боль в груди, вероятно, из-за AV-блокады, установите чрескожные электроды для кардиостимулятора и обеспечьте дополнительный кислород. Рассмотрим использование атропина 0.5–1,0 миллиграмма (мг) внутривенно (IV), если атриовентрикулярная блокада является узловой. Проверьте ЭКГ, сердечные ферменты и электролиты.
Кроме того, необходимо прекратить действие агентов, блокирующих атриовентрикулярные узлы, таких как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. При подозрении на передозировку бета-адреноблокаторами назначьте глюкагон. Если потенциальной причиной является токсичность блокатора кальциевых каналов, дайте кальций. При токсичности дигоксина назначьте Дигибинд. Проконсультируйтесь с кардиологом по поводу возможной ангиограммы и временного трансвенозного кардиостимулятора. Перевести пациента в отделение интенсивной терапии для постоянного наблюдения.
При обследовании может быть выявлена брадикардия, нерегулярный ритм или сниженный S1. Неспособность пациента следовать инструкциям, хрипы при осмотре легких и пушечные волны, наблюдаемые при пульсации яремной вены, могут указывать на клинически тяжелую атриовентрикулярную блокаду.
Заказывайте серийные кардиологические ферменты и ЭКГ каждые 6 часов как минимум для трех наборов и для всех изменений клинического состояния. Убедитесь, что у пациента есть постоянный сердечно-легочный мониторинг. При необходимости восполните запасы электролитов пациента.
Ведение клинически значимой блокады сердца должно включать консультацию кардиолога. Коронарная ангиография может потребоваться наряду с имплантацией постоянного кардиостимулятора. Если у пациента есть показания к применению средств, блокирующих атриовентрикулярные узлы, введение этих препаратов безопасно и часто необходимо после имплантации кардиостимулятора.
Избегайте использования атропина, если AV-блокада является инфранодальной, что обычно подтверждается расширением комплекса QRS по сравнению с исходным уровнем.
НЕТ
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Без изменений в стандартном управлении.
Убедитесь, что пациент находится под постоянным наблюдением и что у постели больного есть атропин и чрескожный кардиостимулятор для неотложного лечения декомпенсации органа-мишени, связанной с АВ-блокадой. Если у пациента декомпенсация, обратитесь к кардиологу по поводу трансвенозного кардиостимулятора.

От двух до четырех дней.
Хотя четких рекомендаций относительно критериев выписки не существует, пациента следует рассматривать для выписки, когда у него больше нет симптомов, устранены обратимые причины, ритм стабилен и постоянный кардиостимулятор был имплантирован (при необходимости).
Врач-терапевт через 1-2 недели после выписки. Кардиология в течение 3 месяцев для оценки имплантированного устройства. В оптимальном случае прием для проверки устройства должен быть у кардиолога-электрофизиолога и представителя производителя устройства.
Врач-терапевт через 1-2 недели после выписки. Кардиология в течение 3 месяцев для оценки имплантированного устройства. В оптимальном случае прием для проверки устройства должен быть у кардиолога-электрофизиолога и представителя производителя устройства.
НЕТ
Ничего особенного для этого состояния. Пациенты должны ожидать возвращения к прежнему уровню лечения до госпитализации.
Пациенты имеют отличный прогноз после установки постоянного кардиостимулятора, при этом 1/3 пациентов может прожить еще 15 лет после имплантации. Однако важно помнить, что даже наличие блокады 1-й степени связано с фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью, смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от всех причин.Кроме того, пациенты с постоянными кардиостимуляторами должны быть проинформированы о том, что они не могут проходить магнитно-резонансную томографию (МРТ) и должны постоянно носить с собой карты устройств.
Основные меры отсутствуют.

Большинству пациентов (особенно пациентам в возрасте 60 лет и старше, которым необходим постельный режим или сердечной недостаточности) следует проводить профилактику тромбоза глубоких вен, исключая противопоказания к антикоагулянтной терапии. Предпочтительными схемами являются либо низкие дозы нефракционированного гепарина 5000 единиц подкожно (SC) каждые 8 часов, либо низкомолекулярный гепарин, такой как эноксапарин 40 мг SC ежедневно.
Убедитесь, что пациент знает и понимает план выписки, включая обзор назначенных при выписке лекарств, а также даты, время и место наблюдения с терапевтом и кардиологом для наблюдения за устройством.
Боноу, Р.О., Манн, Д.Л., Зипес, Д.П., Либби, П., Браунвальд, Э. «Болезнь сердца Браунвальда — Учебник сердечно-сосудистой медицины». 2012.
Осмонов, Д., Эрдинлер, И., Серхан, К. «Ведение пациентов с лекарственно-индуцированной атриовентрикулярной блокадой». Стимуляция и клиническая электрофизиология. т. 35. С. 804-810.
Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.
Атриовентрикулярная блокада (блокада сердца): причины, типы, симптомы, лечение
Ваше сердце работает на электричестве.Устойчивый сигнал проходит из верхней правой камеры (предсердия) в нижние камеры (желудочки). Но иногда этот ток задерживается или прекращается. Результат: состояние, называемое атриовентрикулярной (АВ) блокадой или блокадой сердца.
Причиной этого могут быть определенные заболевания, пороки сердца и лекарства. Возможно, у вас нет симптомов или вам нужно лечение. Но если вы это сделаете, врач может помочь вам справиться с вашим состоянием. Без надлежащего ухода серьезная атриовентрикулярная блокада может быть опасной для жизни.
Как возникает AV-блокада
В вашем сердце четыре камеры, которые работают вместе.Они объединяются, чтобы перекачивать кровь по вашему телу.
Электрический сигнал начинается в точке, называемой синоатриальным (SA) узлом. Он известен как естественный кардиостимулятор вашего сердца.
В настоящее время идет речь о группе клеток, называемой атриовентрикулярным (АВ) узлом. Эта «ретрансляционная станция» замедляет ток, прежде чем он попадет в ваши желудочки. Тогда ваше сердце сжимается или сжимается. В состоянии покоя это обычно происходит 60–100 раз в минуту.
Продолжение
При блокаде сердца электрический сигнал из верхней камеры сердца замедляется или прерывается на пути к нижним камерам.
У вас может развиться легкая атриовентрикулярная блокада, когда сердце приспосабливается к интенсивным тренировкам. Иногда его называют «сердце спортсмена». Но атриовентрикулярная блокада более вероятна, если вы старше или что-то не так с вашим сердцем.
Причины
Наиболее частые причины AV-блокады включают:
Фиброз или склероз. Лишняя ткань может утолщаться, образовывать рубцы и повреждать проводящие пути, которые посылают сигналы из верхней части в нижнюю часть сердца.
Ишемическая болезнь сердца .Это повреждает кровеносные сосуды вашего сердца. Это может вызвать атриовентрикулярную блокаду до или после сердечного приступа.
Некоторые другие причины:
Лекарство . Некоторые лекарства могут замедлить сердцебиение. Это включает лекарства от артериального давления, такие как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
I n Повышенный тонус блуждающего нерва . Это происходит, когда у вас больше активности в нерве, называемом блуждающим нервом. Это проблема, которая иногда проявляется, если вы в хорошей физической форме.
Продолжение
Врожденный дефект или генетическое заболевание. Вы можете унаследовать определенные сердечные заболевания, которые приводят к блокаде сердца.
Болезни. Некоторые болезни и инфекции могут повредить ваше сердце, например ревматическая лихорадка, саркоидоз, волчанка и болезнь Лайма.
Электролитный дисбаланс . Ваше сердце может не биться нормально, если в крови недостаточно минералов. AV-блокада может произойти, если у вас слишком много калия.
Кардиохирургия. Ваша электрическая система может быть повреждена во время процесса.
Типы AV-блока
Существует три различных уровня AV-блока, включая:
Первой степени. У вас будет задержка электрических сигналов. Ваше сердцебиение не будет заблокировано, но может замедлиться. Этот вид чаще встречается у спортсменов и молодежи.
Вторая степень (Mobitz тип 1 или 2). Некоторые электрические сигналы не проходят. У вас будут «упавшие» биты.Ваш сердечный ритм может быть медленным, нерегулярным или и тем, и другим.
Третья степень. Никакие электрические импульсы не проходят, поэтому это иногда называют полной блокадой сердца. Другие части вашего сердца, такие как AV-узел или желудочки, должны будут создавать свой собственный ток. Но эти сигналы менее надежны. Ваше сердце может биться только 30-50 ударов в минуту.
Симптомы
То, как АВ-блокада влияет на вас, зависит от типа сердечной блокады. С первой степенью вы можете ничего не заметить.
При второй степени вы можете:
При третьей степени вы можете получить более серьезные симптомы, например:
Как диагностируется?
Первое, что сделает ваш врач, — это осмотрит вас и спросит о вашей истории болезни. Не забудьте рассказать им о любых лекарствах, которые вы принимаете, или о том, что у вашей семьи есть проблемы с сердцем. Они могут отправить вас к кардиологу.
Они также проверит ваше сердце с помощью электрокардиограммы. Вы можете услышать, что это называется ЭКГ или ЭКГ.Он отображает частоту, ритм и электрическое время вашего сердца на графике. И каждый тип AV-блока имеет свой собственный электрический рисунок.
Для получения более подробных результатов ваш врач может порекомендовать:
Продолжение
Холтер или монитор событий. Это портативные ЭКГ, которые могут проверять сигналы вашего сердца в течение более длительного периода времени. Вы будете носить холтер в течение дня или два или монитор событий в течение месяца или около того.
Имплантируемый петлевой регистратор. Вы можете носить это до 2 лет.Ваш врач может назначить вам один, если ваши симптомы возникают нечасто.
Электрофизиологическое исследование. Хирург накладывает тонкую изгибаемую проволоку (катетер) поверх вашего сердца. Они сделают это в больнице.
Каковы ваши варианты лечения?
Возможно, вам не нужно ничего делать, если у вас АВ-блокада первой степени. Но если ваше состояние более серьезное, врач может назначить вам искусственный кардиостимулятор. Это устройство, которое посылает электрический ток, чтобы ваше сердце продолжало работать.
Ваш врач вставит кардиостимулятор вам под кожу. Скорее всего, они поместят его под вашу левую или правую ключицу. Он соединится с вашим сердцем с помощью проводов, которые проходят по вашим венам.
Вашему врачу также может потребоваться лечение состояния, которое вызывает блокаду сердца. Возможно, вам придется сменить лекарство или справиться с сердечным заболеванием.
Атриовентрикулярная блокада — AMBOSS
Последнее обновление: 26 февраля 2021 г.
Резюме
Атриовентрикулярная блокада (AV-блокада) характеризуется прерыванием или задержкой проведения между предсердиями и желудочками.Существует три степени АВ-блокады, которые классифицируются в зависимости от степени задержки или прерывания. Блокады первой степени идентифицируются на ЭКГ по удлиненному интервалу PR. AV-блоки второй степени делятся на четыре подтипа: Mobitz тип I (также называемый Wenckebach), Mobitz type II, AV-блок 2: 1 и полноценный AV-блок. В блоках типа Мобитц I прогрессирующее удлинение интервала PR достигает кульминации в непроводящемся зубце P («выпадении сердечных сокращений»). Блокады типа Мобитц II генерируют выпавшие комплексы QRS через равные промежутки времени (например,g., 3: 2, 4: 3 или 5: 4), что часто приводит к брадикардии. При АВ-блокаде 2: 1 каждый второй предсердный импульс не передается в желудочки. При АВ-блокаде второй степени высокой степени два или более последовательных зубца P не вызывают желудочковой реакции. АВ-блокада третьей степени, также известная как полная блокада сердца, включает полное прерывание электрического импульса между предсердиями и желудочками. Полное отсутствие проводимости приводит к возникновению желудочкового аварийного ритма, частота которого зависит от уровня, на котором генерируется аварийный ритм.AV-блокада может протекать бессимптомно или вызывать симптомы брадикардии. В зависимости от частоты сердечных сокращений симптомы могут быть тяжелыми и включать сердечную недостаточность или обморок. Бессимптомные пациенты с блокадой первой степени и блокады типа Мобитц I обычно требуют только наблюдения, тогда как блокада более высокой степени требует постоянной установки кардиостимулятора.
Обзор
См. «Подходы к ведению пациентов с АВ-блокадой» для получения дополнительной информации об исследованиях, мониторинге, окончательном лечении и стабилизации нестабильной брадикардии.
Этиология
См. Также «Причины брадикардии».
Повышенный тонус блуждающего нерва: может быть физиологическим или патологическим
Патофизиология
AV-блокада возникает в результате прерывания электрического импульса в любом месте атриовентрикулярной проводящей системы, включая:
Блокировка на уровне АВ-узла: импульс проходит через АВ-узел → нормальное распространение по проводящей системе → узкий комплекс QRS
Инфранодальный блок
Более дистальные AV-блоки: обычно возникают в результате более обширного повреждения проводящей системы → ↑ риск прогрессирования до полной блокады сердца.^[8]
Клинические особенности
АВ-блокада первой степени
AV-блокада второй степени
Mobitz тип I (Wenckebach)
^[2]
AV-блокада первой степени и Mobitz типа I второй степени может наблюдаться у здоровых людей, например, у спортсменов с повышенным тонусом блуждающего нерва. . Пациенты часто протекают бессимптомно.
Mobitz тип II
^[2]
Описание
Одиночные или прерывистые непроводимые зубцы P без комплексов QRS
Интервал PR остается постоянным.
Проведение предсердных импульсов в желудочки обычно следует регулярному шаблону, например: ^[2]
Блок 3: 2: обычная АВ-блокада с 3 деполяризациями предсердий, но только 2 предсердными импульсами, которые достигают желудочков (частота сердечных сокращений = heart частота узлов SA)
Блок 4: 3: обычная атриовентрикулярная блокада с 4 деполяризациями предсердий, но только 3 предсердными импульсами, которые достигают желудочков (частота сердечных сокращений = частота узлов SA)
Хотя блокада 2: 1 следует регулярной схеме, ее нельзя классифицировать как Mobitz тип I или II и классифицируется отдельно (см. «AV-блок 2: 1»).^[2]
Риск прогрессирования до полной блокады сердца: высокий (> 50%), так как обычно это происходит из-за инфранодальной блокады (обычно в системе Гиса-Пуркинье) ^[7]
Блокада Мобитца типа II может прогрессировать до третьей -степенная блокада сердца; поэтому все пациенты должны быть госпитализированы для постоянного кардиологического мониторинга и лечения.
Другие варианты
AV-блок 2: 1
^[2]
AV-блок высокого класса
^[2]^[7]
Описание
Риск прогрессирования полной блокады сердца: обычно высокий, но зависит от продолжительности и обратимости блокады
АВ-блокада третьей степени (полная блокада сердца)
Дифференциальный диагноз
Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.
Ведение атриовентрикулярных блокад
Подход
Этиология атриовентрикулярных блокад
Категория
Примеры ^[2]
Структурное заболевание сердца
56
Токсичный / метаболический
Инфекционный
Эндокринный
61
76

Тактика ведения пациентов с атриовентрикулярной блокадой ^[2]
Низкий риск Высокий риск
Тип АВ-блокада
Нестабильные пациенты
Стабильные пациенты
Получение изображений сердца у всех пациентов
Предпочтительный первоначальный тест: TTE
Рассмотрите возможность расширенной визуализации сердца, e.г., МРТ, КТ или TEE
Оценка первопричин
^[2] ^[13]
Заказ лабораторных исследований на основании предполагаемой этиологии, например:
Определите лекарства, которые могут нарушить AV-проводимость.
Рассмотрите возможность измерения уровней наркотиков: например, уровень дигоксина
Ведение АВ-блокады низкого риска
^[2]
Пациенты, принимающие лекарства, которые могут вызвать или усугубить атриовентрикулярную проводимость.
Отслеживайте прогрессирование болезни с помощью периодических ЭКГ.
Прекратите, если у пациентов есть другие ранее существовавшие нарушения проводимости. ^[13]
Показания к установке кардиостимулятора
^[2]

Этиология атриовентрикулярных блокад
Структурное заболевание сердца
	56
Токсичный / метаболический
Инфекционный
Эндокринный	61 76

Пациенты с необратимой атриовентрикулярной блокадой и следующие:

Инфранодальная блокада
- Пациентов с инфранодальной блокадой следует рассматривать как АВ-блокаду высокой степени
- Если уровень АВ-блокады неясен, оцените с помощью ^[2] ^[7]
Нервно-мышечное заболевание, связанное с атриовентрикулярной блокадой (известное или предполагаемое): обратитесь к специалисту по поводу возможного кардиостимулятора.
Некоторые пациенты с симптомами
- Оцените корреляцию симптомов с помощью амбулаторного монитора Холтера.
  - Постоянная стимуляция показана, если симптомы четко коррелируют с АВ-блокадой.
  - Если симптомы не коррелируют, продолжайте наблюдение в амбулаторных условиях

Ведение АВ-блокады высокого риска

^[2] ^[13]

Потенциально обратимая причина
- Рассмотрите возможность временной стимуляции.
- Адаптировать лечение в зависимости от предполагаемой основной причины
  - Прекратите или уменьшите количество лекарств, вызывающих АВ-блокаду, или следуйте стратегиям детоксикации в случае:
  - Выполните ЧКВ и избегайте ранней имплантации кардиостимулятора пациентам с АВ-блокадой, вызванной острым ИМ.
  - Дополнительные сведения см. В разделе «Особые соображения» в разделе «Симптоматическая стабильная брадикардия».
- Постоянная установка кардиостимулятора показана, если:
  - AV-блокада сохраняется, несмотря на адекватное лечение
  - Лекарства, вызывающие AV-блокаду, необходимы и не подлежат замене
Необратимая причина
- Всем пациентам с атриовентрикулярной блокадой высокой степени или атриовентрикулярной блокадой третьей степени требуется установка постоянного кардиостимулятора.
- Рассмотрите возможность использования дефибриллятора, если атриовентрикулярная блокада вызвана инфильтративными процессами или нервно-мышечным заболеванием с блокадой проводимости.

Контрольный список неотложной помощи

Все пациенты

Гемодинамически нестабильные пациенты (см. «Нестабильная брадикардия»)

Гемодинамически стабильные пациенты

Рассмотрите возможность оценки показаний для кардиостимуляторов у пациентов с АВ-блокадой низкого риска.
Планируйте установку постоянного кардиостимулятора (с дефибриллятором или без него) у пациентов с:

Ссылки

Хегер Дж. В., Ниманн Дж. Т., Крили Дж. М.. Кардиология . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2004 г.
Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C и др. Руководство ACC / AHA / HRS по оценке и ведению пациентов с брадикардией и задержкой сердечной проводимости, 2018 г. J Am Coll Cardiol . 2019; 74 (7): p.e51-e156. DOI: 10.1016 / j.jacc.2018.10.044. | Открыть в режиме чтения QxMD
Тисдейл Дж. Э., Чанг М. К., Кэмпбелл К. Б. и др.Аритмии, вызванные лекарственными средствами: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Circulation . 2020; 142 (15): p.e214-e233. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000905. | Открыть в режиме чтения QxMD
Ольшанский Б., Чунг М.К., Погвизд С.М., Гольдшлагер Н. Электронная книга «Основы аритмии» . Elsevier Health Sciences ; 2016 г.
Aronow WS, Fleg JL, Rich MW. Сердечно-сосудистые заболевания Треша и Аронова у пожилых людей .CRC Press ; 2019 г.
Deedwania P, Raviele A. Клиническое и электрофизиологическое лечение обморока, выпуск кардиологических клиник . Elsevier Health Sciences ; 2015 г.
Зиад I; Милле Дж. Клиническая аритмология и электрофизиология: спутник болезни сердца Браунвальда . Сондерс ; 2008 г.
Ольшанский Б., Чунг М.К., Погвизд С.М., Гольдшлагер Н. Основы аритмии . Jones & Bartlett Publishers ; 2011 г.
Абдулла А. ЭКГ в медицинской практике . JP Medical Ltd ; 2014 г.
Джеймсон Дж. Л., Фаучи А. С., Каспер Д. Л., Хаузер С. Л., Лонго Д. Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона, Двадцатое издание (Том 1 и Том 2) . McGraw-Hill Education / Медицина ; 2018 г.
Чо С.В., Кан Й.Дж., Ким Т.Х. и др.Первичная лимфома сердца, проявляющаяся атриовентрикулярной блокадой. Корейский журнал обращения . 2010; 40 (2): с.94. DOI: 10.4070 / kcj.2010.40.2.94. | Открыть в режиме чтения QxMD
Шарма С., Дрезнер Дж. А., Баггиш А. и др. Международные рекомендации по интерпретации электрокардиографии у спортсменов. Европейский журнал сердца . 2017; 39 (16): с.1466-1480. DOI: 10,1093 / eurheartj / ehw631. | Открыть в режиме чтения QxMD
Орел К.А., Балига Р.Р. Практическая кардиология . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2008 г.
Дитель М., Сутторп Н., Цейтц М. и др. Harrisons Innere Medizin (2 Bände) . ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft (2005 г.) ; 2005 г.
Burri H, Dayal N. Неотложное лечение брадикардии в условиях неотложной помощи. Сердечно-сосудистая медицина . 2018; 21 год (04): с.98-104. DOI: 10.4414 / cvm.2018.00554. | Открыть в режиме чтения QxMD
Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.
Марино Б.С., Штраф К.С. Blueprints Pediatrics . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2009 г.
Мерфи Дж. Г., Ллойд Массачусетс. Краткий учебник по кардиологии клиники Мэйо и обзорный совет по кардиологии клиники Мэйо . CRC Press ; 2007 г.
Кусумото FM, Goldschlager NF. Кардиостимуляция для врача . Springer Science & Business Media ; 2007 г.

Этиология атриовентрикулярных блокад
Категория	Примеры ^[2]
Структурное заболевание сердца
	56
Токсичный / метаболический
Инфекционный
Эндокринный	61 76

Тактика ведения пациентов с атриовентрикулярной блокадой ^[2]
	Низкий риск	Высокий риск
Тип АВ-блокада
Нестабильные пациенты
Стабильные пациенты
		Получение изображений сердца у всех пациентов Предпочтительный первоначальный тест: TTE Рассмотрите возможность расширенной визуализации сердца, e.г., МРТ, КТ или TEE