Гипертония при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

Общие сведения

Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.

Гипертония при беременности

Причины

У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода. Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:

• Нейрогенные нарушения. По мнению большинства исследователей, эссенциальная гипертония на начальных этапах представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление алкогольными напитками.
• Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных чаще возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренин-продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.

Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.

Патогенез

Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.

Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.

Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

Классификация

Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:

• Хроническая АГ. Патологическое повышение давления было диагностировано до гестации или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.
• Гестационная АГ. Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще — после 37-й недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43-му дню послеродового периода.
• Преэклампсия. Кроме признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг/л (500 мг/сутки) либо при качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».
• Осложненная ранее существовавшая гипертензия. У беременной, страдавшей гипертонией до родов, после 20 недели гестации обнаруживается утяжеление артериальной гипертензии. В моче начинает определяться белок в концентрациях, соответствующих преэклампсии.
• Неклассифицированная АГ . Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информация о предшествующем течении болезни является недостаточной.

Симптомы гипертонии при беременности

Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

Осложнения

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром. Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.

Диагностика

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

• Измерение артериального давления
  . Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического — до ≥90 мм рт. ст.
• Электрокардиография и эхокардиография. Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
• УЗИ почек и надпочечников. Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
• Лабораторные анализы. В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
• Прямая офтальмоскопия. В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен — расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, — УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом, аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга, тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям — нейрохирурга, онколога.

Лечение гипертонии при беременности

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

• α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
• Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
• Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта, инсульта, отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

Прогноз и профилактика

Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

Артериальная гипертензия у беременных > Клинические протоколы МЗ РК

 
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1)           Сакиева Ханшайым Жарасовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
2)           Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком.
3)           Ан Зоя Николаевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог.
4)           Бапаева Гаури Биллахановна – руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5)           Искаков Серик Саятович — факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана».
6)           Ли Сергей Юрьевич — врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
7)           Шиканова Светлана Юрьевна — кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
8)           Гурцкая Гульнара Марсовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

_______________________________________________________________________________

Приложение 1

 
Амбулаторное измерение уровня АД

При измерении АД на приеме у врача, необходимо соблюдать следующие меры:
·               позволить пациенту посидеть в течение 3–5 минут перед началом процедуры измерения уровня АД.
·               АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1–2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывайте среднее значение уровня АД, при необходимости.
·               При нарушении ритма (например, мерцательной аритмии/фибрилляции предсердий) для большей точности должны выполняться повторные измерения АД.
·               Используйте манжету стандартного размера (12–13 см в ширину и 35 см в длину), но имейте в запасе  манжету большего и меньшего размеров для очень толстых рук (окружности плеча более 32 см) или очень худых рук, соответственно).
·               Манжета должна располагаться на уровне сердца, при любом положении пациента.
·               При аускультативном методе, для выявления систолического или диастолического АД, используются I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова, соответственно.
·               В данном случае зафиксируйте наиболее высокое показание АД одной из рук. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий.
·               У пациентов пожилого возраста, больных диабетом или другими заболеваниями следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической гипотензии.
·               При стандартном измерении АД, после второго измерения, также оценивается частота сердечных сокращений путем пальпации, при положении пациента сидя (в течение по крайней мере 30 секунд).

_________________________________________________________________________________

 

Алгоритмы оказания медицинской помощи при гипертензивных состояниях

Алгоритм №1: Информирование по снижению рисков гипертензивных заболеваний во время беременности 

Алгоритм № 2:Оценка протеинурии  

 
 

 Антенатальный уход и кардиотография 

 

 

* Нелицензированная индикация — получите и задокументируйте информированное согласие. 

 
Алгоритм №3 Хроническая гипертензия 

 

 
Алгоритм №4 Гипертензия у беременных/гестационная гипертензия 

 

# Предложите лечение другими препаратами помимо лабеталол † только после рассмотрения профиля побочных эффектов женщины, плода и новорожденного. В качестве альтернативы можно включить такие препараты, как метилдопа † и нифедипин †. † Смотрите в КР по противопоказаниям и особым предупреждениям о время беременности и в периодлактации. 

 

 

 

 

Алгоритм №5 Преэклампсия 

 

 

 

 

 
Алгоритм №6 

 

 

 
 Алгоритм №7: Совет для женщин, специалистам медико-социального акушерского обслуживания, и врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) 

 

 

 

Артериальная гипертензия при беременности

Повышение артериального давления является на сегодняшний день широко распространенным явлением. Особенно существенное клиническое значение артериальная гипертензия приобретает при беременности в связи с высокой частотой ее появления при данном состоянии.

 

В этом случае повышение артериального давления может рассматриваться и как самостоятельное заболевание, и как осложнение беременности, однако независимо от этого является фактором риска как материнской, так и перинатальной заболеваемости, и смертности.

 

Считается, что повышение артериального давления регистрируется примерно в одной трети всего количества беременностей и может рассматриваться как причина примерно четверти всех случаев материнской смертности.

 

Следует признать, что тактика ведения таких пациенток за последнее время существенно не изменилась, главным образом в связи с тем, что, несмотря на обширнейший материал медицинских наблюдений, причины возникновения данного состояния при беременности остаются во многом неопределенными.

 

С другой стороны, этические соображения, имеющие в данном случае особый вес, ограничивают возможности планирования и проведения рандомизированных клинических исследований, которые и являются на сегодняшний день золотым стандартом доказательности, с целью разработки и применения новых лечебных тактик и мероприятий.

 

В основу рассмотрения гипертонии при беременности ставится, как уже указывалось, факт наличия этого состояния до момента наступления беременности. При этом подразумевается, что заболевание имеет, как правило, более или менее хроническое течение, может сопровождаться поражением органов-мишеней, в частности почек, однако может быть диагностировано как таковое на любом этапе наблюдения за пациенткой — как до, так и во время, и после беременности.

 

В другом случае артериальная гипертензия представляет собой осложнение беременности (преэклампсия, эклампсия) с существенной протеинурией (более 0.3 г/сут.).

 

Далее преэклампсия как осложнение беременности может сочетаться с ранее существовавшей артериальной гипертонией и проявляться как в прогрессирующем увеличении уровня протеинурии, так и в нарастающих признаках нарушений функции органов-мишеней.

 

И, наконец, существует такое состояние, как гестационная гипертензия, определяемая как стойкое, но умеренное повышение артериального давления, впервые возникающее после 20-й недели беременности.

 

Если в случае наличия предшествующей гипертензии повышенное артериальное давление и составляет суть проблемы, то такое осложнение, как эклампсия, представляет собой сложный патогенетический процесс, в основе которого, как представляется, лежит системная эндотелиальная дисфункция, являющаяся следствием нарушения плацентарного кровотока. Помимо гипертензионного и судорожного синдрома, она включает в себя нарушение кровообращения в жизненно важных органах и нарушений в свертывающей системе крови.

 

Практика показывает, что повышение артериального давления при беременности само по себе не является существенной патологией и возникает в большом числе случаев нормально протекающих беременностей.

 

Умеренное повышение давления в этом случае может рассматриваться как элемент общего процесса адаптации организма женщины к состоянию беременности и подготовки к предстоящим родам, а также как физиологический механизм поддержания необходимого уровня фетоплацентарного кровотока. Хотя, с другой стороны, известно, что в двух первых триместрах беременности может наблюдаться даже физиологическая гипотония.

 

Таким образом, повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. следует, вероятно, оценивать не как проявление патологии, а, скорее, как показание к более тщательному наблюдению и углубленному обследованию.

 

Особенностью оценки гемодинамики в данной группе пациентов является преимущественное внимание к уровню диастолического давления, которое, по мнению экспертов, в большей степени соответствует фактическому давлению в артериальной системе.

 

В зависимости от условий, в которых проводится обследование пациентки, диагноз артериальной гипертензии может устанавливаться либо на основании однократно измеренного диастолического давления, равного или превышающего 110 мм рт. ст., либо на основании двукратного измерения, равного 90 мм рт. ст. или превышающего этот уровень. О тяжелой артериальной гипертензии можно говорить, когда указанные показания равны или превышают 120 и 110 мм рт. ст. соответственно.

 

Данная классификация уровня артериального давления в целом соответствует общепринятому подходу, с той лишь разницей, что «умеренная артериальная гипертензия» при беременности включает повышение систолического АД в пределах 140-159 мм рт. ст. (соответствует 1-й степени стандартной классификации), а диастолического — в пределах 90-109 мм рт. ст. (соответствует 2-й степени классификации АГ). Значения любого из давлений выше указанных границ расценивается как «тяжелая артериальная гипертензия».

 

Использование такого подразделения уровней гипертонии имеет клиническое обоснование и объясняется существенным повышением риска развития осложнений при наличии у пациентки тяжелой гипертонии. Важно, что данная классификация едина, независимо от того, хроническая это артериальная гипертензия, гестационная или их сочетание.

 

Стадийность артериальной гипертонии при беременности отдельно не оценивается, однако может использоваться, если таковая была определена до наступления беременности.

 

Факторы риска возникновения гипертонии при беременности во многом сходны с факторами риска ее развития среди населения в целом, однако имеют и свои специфические особенности.

 

В первую очередь это наличие гипертензионных осложнений во время предшествующих беременностей, а также семейный анамнез такого рода патологии.

 

Во-вторых, это особенности текущей беременности — первая беременность, поздняя беременность, многоплодная беременность, а также длительный интервал после предшествующей беременности.

 

В-третьих, это общепринятые факторы риска гипертонии, такие как сахарный диабет и ожирение, а также заболевания, непосредственно связанные с формированием гипертонии: метаболический синдром, заболевания почек, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы.

 

Актуальность контроля уровня артериального давления у беременных связана с тем, что его повышение обуславливает возникновение целого ряда патологических состояний, имеющих неблагоприятный клинический прогноз.

 

В частности, наличие стойкой гипертонии повышает риск формирования хронической плацентарной недостаточности с задержкой развития плода, отслойки плаценты и невынашивания беременности, а также связано с увеличением показателя перинатальной смертности.

 

Помимо нарушений в течении беременности и родоразрешении повышенное артериальное давление может привести к существенным патологическим состояниям, не связанным с беременностью, таким как нарушение мозгового кровообращения и отслойка сетчатки. Следует также отметить, что наличие артериальной гипертензии во время беременности повышает у этих женщин вероятность возникновения метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.

 

Хроническая артериальная гипертензия подразумевает наличие повышенного давления:

• до беременности;
• его появление на сроках менее 20 недель беременности;
• его сохранение более 12 недель после родов.

 

В основе хронической артериальной гипертензии лежит, как правило, эссенциальная или любая симптоматическая гипертензия. В отличие от хронической гестационная артериальная гипертензия предполагает возникновение повышенного давления позже 20 недель беременности и ее исчезновение в пределах 12 недель после родов.

 

Даже умеренная хроническая или гестационная артериальная гипертензия представляет повышенный риск развития цереброваскулярных осложнений и нарушения нормального течения беременности. Кроме того, она может в течение короткого времени трансформироваться в состояния, прямо угрожающие здоровью и жизни как плода, так и матери.

 

Более тяжелой формой течения гипертонии беременных является преэклампсия, которая характеризуется артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией более 0.3 г/сут. Важно помнить, что невысокие цифры протеинурии не рассматриваются как патологическое явление при беременности. В ряде случаев это может быть связано с наличием у пациентки хронической инфекции мочевыводящих путей, что требует соответствующей коррекции.

 

Тяжелое течение преэклампсии может приводить к формированию почечной и полиорганной недостаточности, неврологическим нарушениям у беременной и нарушениям внутриутробного развития плода. В то же время наличие отеков не рассматривается как симптом преэклампсии, т.к. они, по литературным данным, сопровождают течение от половины до трех четвертей всех беременностей.

 

Умеренной степени тяжести преэклампсии соответствует умеренное повышение артериального давления (в соответствии с упомянутой выше классификацией), протеинурия до 5 г/сут. в сочетании с минимальными последствиями для роста и развития плода.

 

Напротив, тяжелая преэклампсия включает в себя тяжелую гипертензию, протеинурию выше 5 г/сут., олигурию, повышение креатинина более 90 мкмоль/л, тромбоцитопению, гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, наличие неврологической симптоматики (головная боль, нарушение зрения), рвоту и существенное нарушение в процессе роста и развития плода. В качестве осложнений преэклампсии можно назвать почечную недостаточность, отслойку сетчатки, инсульт, а также отслойку плаценты с угрожающими последствиями для плода.

 

Риск развития преэклампсии определяется множеством различных факторов, однако практически прогнозировать ее возникновение достаточно затруднительно. К самым значимым факторам риска можно отнести артериальную гипертензию, предшествовавшую беременности, а также преэклампсию во время предшествовавших беременностей.

 

Семейный анамнез также играет существенную роль наряду с индивидуальной генетической предрасположенностью. Слишком молодой возраст беременной или беременность в возрасте старше сорока лет, а также многоплодная беременность связаны с повышенным риском развития данного осложнения.

 

Предрасположенность к преэклампсии связывают с наличием у беременной хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, почечная патология, ожирение, нарушения в свертывающей системе крови, а также имевшаяся до наступления беременности артериальная гипертензия любого происхождения.

 

Еще более тяжелым состоянием, связанным с артериальной гипертензией у беременных, является эклампсия, проявляющаяся присоединением к симптомам преэклампсии различной неврологической симптоматики и судорожного синдрома, не связанного с другими известными заболеваниями, такими как инсульт или эпилепсия.

 

Необходимо помнить о большом разнообразии симптомов, которыми может проявляться эклампсия. К таковым в первую очередь следует отнести изменение общего состояния пациентки, повышенную возбудимость или заторможенность, головные боли, парестезии, подергивание лицевых мышц. Также проявлением эклампсии могут быть боли абдоминальной или загрудинной локализации, одышка и цианоз.

 

Преэклампсия и эклампсия, как правило, развиваются на фоне уже имеющейся хронической артериальной гипертензии, отягощая, по разным данным, от одной до трех четвертей всех случаев хронической гипертензии. Диагностика этих состояний в таком случае будет затруднена имеющимся повышенным давлением и отчасти имеющимся поражением органов-мишеней у лиц с гипертонической болезнью.

 

Наиболее значимыми симптомами присоединения преэклампсии к имеющейся хронической артериальной гипертензии можно считать существенное нарастание величины протеинурии, резкое увеличение уровня артериального давления или внезапно возникшие затруднения с его контролированием. Резко возникшие признаки почечной недостаточности или недостаточности других органов и систем являются не только симптомами преэклампсии, но и признаками неблагоприятного прогноза.

 

С точки зрения кардиолога, обследование беременной пациентки с подозрением на артериальную гипертензию должно преследовать следующие цели.

• Во-первых, подтверждение факта наличия гипертензии и определение ее степени.
• Во-вторых, определение гипертензии как хронической или гестационной и исключение или установление диагноза гипертонической болезни или симптоматической гипертензии как источников хронической гипертензии.
• В-третьих, выявление симптомов возможной преэклампсии или факторов риса ее развития, а также определение признаков поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
• В-четвертых, определение прогноза, разработка тактики ведения пациентки и назначение лечения. Существенным фактором в обследовании является оценка состояния плода, которая проводится специалистом.

 

Лабораторные и инструментальные методы диагностики должны включать в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ с оценкой уровня активности печеночных ферментов и коагулограмму. При подозрении на патологию со стороны сердца целесообразно зарегистрировать электрокардиограмму, а в ряде случаев провести ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов.

 

При оценке прогноза целесообразно рассматривать как степень повышения давления (умеренная или тяжелая), так и наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, поражение почек) и ассоциированные клинические состояния (цереброваскулярная и сердечно-сосудистая патология, диабет, метаболический синдром, поражение периферических артерий). Комплексная оценка прогноза позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики ведения и родовспоможения у таких пациенток.

 

Целью лечения является:

• снижение риска развития осложнений;
• нормальное протекание беременности;
• оптимизация родоразрешения.

 

При хронической артериальной гипертензии с признаками повышенного риска осложнений медикаментозное лечение может быть начато при уровне АД со 140/90 мм рт. ст., и начиная со 150/95 мм рт. ст., если никаких признаков повышенного риска выявлено не было.

 

При возникновении гестационной гипертонии лечение должно быть начато даже при умеренном уровне повышения давления с целью снижения риска дальнейшего его перехода в преэклампсию. В целом же наибольший риск для здоровья матери и плода представляет тяжелая артериальная гипертензия любого генеза, а также преэклампсия при любых уровнях артериального давления.

 

Лечение гипертензионных состояний осуществляется амбулаторно или стационарно, в зависимости от состояния пациентки. Показаниями к госпитализации являются тяжелая артериальная гипертензия и преэклампсия любой степени.

 

Очевидно, что пациенток с умеренной гипертензией в сочетании с дополнительными факторами риска также желательно госпитализировать для более углубленного обследования и наблюдения в условиях стационара. Основным и необходимым условием проведения гипотензивной терапии является контроль состояния плода.

 

Профилактическая направленность терапевтических мероприятий при хронической и гестационной артериальной гипертензии определяется тем, что на этом этапе адекватная гипотензивная терапия может улучшить состояние и матери, и плода. В отличие от этого преэклампсия на фоне гипотензивного лечения не всегда имеет тенденцию полного обратного развития.

 

Таким образом, это состояние легче предотвратить, чем лечить. Это, однако, никоим образом не снижает важности применения гипотензивных препаратов в связи с тем, что их назначение в любом случае снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при резком повышении АД и ухудшении состояния пациентки.

 

Преэклампсия даже умеренной степени выраженности требует госпитализации и наблюдения за состоянием, в то время как тяжелое ее течение предполагает решение вопроса об экстренном родоразрешении при стабилизации состояния беременной, так как родоразрешение является самым эффективным методом купирования данного состояния независимо от сроков беременности.

 

Считается, что при явлениях тяжелой преэклампсии и дальнейшем нарастании ее симптомов родоразрешение должно быть произведено в течение суток с момента ухудшения состояния. Сочетание преэклампсии с уже существующей хронической гипертензией, как правило, отягощает прогноз и требует применения комбинированной гипотензивной терапии.

 

В этой связи следует заметить, что объем гипотензивного лечения в данном случае будет определяться не столько дополнительными рисками, сколько его клинической эффективностью. Начало гипотензивной терапии при преэклампсии должно быть максимально ранним даже при умеренном подъеме артериального давления.

 

Подбор медикаментозного лечения артериальной гипертензии у беременных определяется степенью создаваемой ею угрозы для матери и плода, а также выраженностью тератогенного эффекта препаратов. Известно, что абсолютно безопасных лекарств не существует, однако известен ряд препаратов, эффект которых на плод является минимальным.

 

Препаратами выбора для длительной гипотензивной терапии являются метилдопа (до 2.0 г/сут.) и пролонгированный нифедипин (до 120 мг/сут.).

 

Бета-блокаторы в целом зарекомендовали себя достаточно безопасными препаратами в терапевтических дозах, за исключением пропранолола и атенолола. Предпочтение, вероятно, следует отдать лабеталолу, метопрололу, бисопрололу, бетаксололу. Доза должна подбираться индивидуально, в зависимости от получаемого эффекта.

 

Из диуретиков наиболее безопасными считаются тиазидовые, фуросемид может применяться, но только по показаниям при явлениях выраженного снижения функции почек.

 

С целью экстренного снижения артериального давления рекомендуется применение сернокислой магнезии 25%-ной от 20 мл, нифедипина короткого действия (10 мг), гидралазина, лабеталола (до 50 мг в/в), клофелина (0.15 мг). Нитроглицерин может использоваться в экстренных случаях, чаще при явлениях острой левожелудочковой недостаточности на фоне резкого повышения артериального давления.

 

Противопоказаны к применению у беременных следующие препараты: калийсберегающие диуретики, дилтиазем, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, резерпин.

 

В послеродовом периоде у пациенток с артериальной гипертензией необходимо наблюдение как минимум в течение двух суток, допускается умеренное повышение давления. При сохранении гипертонии более трех месяцев после родов следует пересмотреть диагноз с целью определения гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии.

 

Существенным является вопрос о том, в какой степени артериальная гипертензия, имевшая место во время беременности, может повлиять на сердечно-сосудистый риск в дальнейшем. Имеющиеся данные указывают, что у таких пациенток возникает склонность к развитию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных осложнений, и в дальнейшем они нуждаются в более регулярном контроле модифицируемых факторов риска.

 

Таким образом, беременные с артериальной гипертензией имеют повышенный риск развития различных осложнений, они требуют систематического наблюдения и своевременного лечения, а также контроля в послеродовом периоде.

 

Классификация артериальной гипертензии при беременности

• хроническая артериальная гипертензия
• гипертоническая болезнь
• симптоматическая гипертензия
• гестационная артериальная гипертензия
• преэклампсия / эклампсия
• преэклампсия / эклампсия на фоне хронической гипертензии

 

Н.А. Цибулькин, С.Д. Маянская, А.И. Абдрахманова

2010 г.

Артериальная гипертензия у беременных: причина, лечение, рекомендации

При беременности нередко поднимается давление даже у тех женщин, которые раньше не испытывали таких проблем. Гипертензия диагностируется при росте артериального давления при сравнении с показателями до наступления беременности или в первом триместре. Чтобы подтвердить наличие данного заболевания, необходимо два раза измерить давление с перерывом в 4 часа.

СОДЕРЖАНИЕ СТАТЬИ

Артериальная гипертензия при беременности: что это такое?

Наступление беременности можно стать причиной появления артериальной гипертензии наследственного типа. Возможно формирование данного заболевания по причине недостатка 17-оксипрогестеронов в структуре плаценты, повышенной восприимчивости к ангиотензину II.

Чрезмерное повышение артериального давления может возникнуть из-за нарушений цикла сердечного выброса. Резкое увеличение давления проявляется в результате сильного сопротивления сосудов. При беременности есть риск образования проблем в соотношениях электролитов. На стенках сосудов образуется повышенное количество натрия, что может спровоцировать повышение уязвимости гладкой мускулатуры к некоторым лекарственным средствам. При увеличении толщины сосудистых стенок возможно образование патологий кровообращения, появление атеросклероза. Возможно не только повышение артериального давления, но и появление патологий в деятельности почек, сердца и мозга.

Если происходит деструкция стенок почечных сосудов, возможно резкое появление ишемии, активация ренин-ангиотензиновой системы. В результате снижается фильтрационная функция органов, из-за чего есть риск появления хронической почечной недостаточности. При патологиях в работе головного мозга появляется вероятность наступления геморрагических инсультов, при которых отмечается высокий риск летального исхода. Если артериальное давление имеет повышенный показатель на протяжении долгого времени, повышается вероятность развития атеросклероза.

При повреждении коронарных сосудов возможно возникновение ишемии, характеризующейся неблагоприятным течением. Если со своей работой не справляются сосуды головного мозга, увеличивается риск возникновения инсульта. При повышении давления можно обнаружить сбои в функционировании нейроэндокринной системы. При обнаружении вазомоторных нарушений необходимо обратиться к врачу.

Причины возникновения

Существует несколько факторов, способных привести к артериальной гипертензии при беременности.

Патологии, спровоцированные увеличением периферического сосудистого сопротивления:

1. Поликистоз почки или инфаркт органа.
2. Пиелонефрит, проявляющийся в хронической форме.
3. Нефропатия диабетической этиологии.
4. Гломерулонефрит, отличающийся хроническим течением, острый приступ данного заболевания.
5. Уменьшение просвета в почечных сосудах.
6. Нефросклероз.
7. Опухоли, провоцирующие повышение продукции ренина.
8. Проблемы эндокринопатии.

Патологии, вызванные нарушением психического здоровья, сбоями нейрогенного характера:

1. Гипоталамический синдром.
2. Артериальная гипертония.
3. Вегетативная дисфункция.

Другие распространенные причины артериальной гипертензии:

1. Полицитемия.
2. Гестоз.
3. Полицитемия.
4. Гиперкальциемия.
5. Гипертония.
6. Коарктация аорты.

Наиболее распространенным фактором, провоцирующим наступление артериальной гипертензии, является сбой в нейрогенной регуляции. В первую очередь гипертензия проявляется в форме невроза, образующегося при действии сильных стрессовых факторов, психологического напряжения. Резкое поднятие уровня давления может быть вызвано негативными эмоциями. Артериальная гипертензия развивается при нарушениях в функционировании центральной нервной системе, сбоях в гормональной регуляции.

Симптомы

Диагностировать артериальную гипертензию можно по состоянию нейроэндокринной системы, нарушениям в работе различных органов и систем. На усугубление состояния может повлиять депрессия у беременной. Если вы заметили незначительное повышение давления, возможно, что данное состояние является естественным. На разных сроках беременности оптимальные показатели артериального давления изменяются.

При наступлении артериальной гипертензии наблюдаются такие выраженные признаки:

1. Патологии сна.
2. Периодическое появление шума в ушах.
3. Повышенная утомляемость, практически постоянная слабость.
4. Приступы одышки.
5. Сердцебиение.
6. Болевой синдром в грудной клетке.
7. Головные боли.
8. Нарушения зрения.
9. Появление приступов жажды.
10. Тревожные расстройства.
11. Носовое кровотечение.
12. Снижение температуры в конечностях.
13. Гематурия.

Интенсивность перечисленных патологий зависит от уровня артериального давления. В начале заболевания давление повышается периодически, однако в дальнейшем его показатели стабилизируются. Если постоянно измеряет уровень артериального давления, можно заметить динамику его изменения.

Чтобы диагностировать артериальную гипертензию, врачи собирают полный анамнез, задают вопросы пациентам о ранних симптомах заболевания, уточняют влияние наследственности. Проводятся инструментальные исследования с целью выявления гипертрофии левого желудочка. Если повышенное давление наблюдалось во время предыдущей беременности, данное отклонение может возникнуть при второй и последующих беременностях.

Диагностика

При периодическом повышении артериального давления есть вероятность наступления гипертензии. Чтобы поставить точный диагноз, врачи уточняют у пациентов наличие факторов, вызывающих данное нарушение. Используются инструментальные методы обследования, чтобы выявить заболевание на ранних сроках.

Физикальная диагностика

Врачи проводят опрос, на котором выясняют частотность приступов повышенного давления, наличие сопутствующих симптомов. Если индекс массы тела беременной женщины составляет более 27 кг/м², значительно повышается риск наступления артериальной гипертензии. Быстро диагностировать заболевание можно по форме лица, при оценке пропорциональности различных частей тела. Также производится измерение артериального давления, сравнение показателей в верхних и нижних конечностях. Также уровень артериального давления измеряется по очереди в положении стоя и сидя.

При повышении артериального давления во время подъема из горизонтального положения диагностируется развитие артериальной гипертензии. При проведении обследования легких и сердца можно обнаружить гипертрофию левого желудочка, декомпенсацию. Производится пальпация живота для диагностики наличия поликистоза почки. Осуществляется визуальное обследование конечностей, при котором врач может выявить отеки. При осмотре шеи можно выявить наличие опухоли в щитовидной железе. Оценивается состояние мочевыделительной системы. При высказывании жалоб о снижение координации проверяется возможность контролировать положение тела в пространстве.

Лабораторная диагностика

Основные методики, использующиеся для постановки диагноза:

1. Анализ крови, в ходе которого выявляется процентное содержание белка, глюкозы, электролитов и ферментов.
2. Электрокардиограмма.
3. Анализ мочи.
4. Клиническое исследование крови на концентрацию тромбоцитов, Hb и Ht.

Инструментальная диагностика

Существуют такие методики, позволяющие диагностировать артериальную гипертензию:

1. Аускультация артериального давления, являющаяся наиболее точным способом диагностики заболевания.
2. ЭКГ.
3. Исследование глазного дна.
4. УЗИ надпочечников и почек.
5. Бактериологическое исследование мочи.
6. УЗИ сосудов.
7. Допплерография.
8. Эхокардиография.
9. Рентгенография.
10. Измерение показателей артериального давления на протяжении суток.

Лечение

При обнаружении артериальной гипертензии до наступления беременности необходимо провести подготовку к зачатию ребенка. Если заболевание диагностировано при беременности, необходимо незамедлительно начать лечение, чтобы предотвратить возникновение опасных последствий. Принимается решение о перемещении беременной в стационар. Если артериальное давление увеличивается стремительными темпами, присутствуют нарушения в работе жизненно важных органов, лечение проводится в больнице.

Немедикаментозная терапия

Методы немедикаментозной терапии используют все беременные с диагнозом артериальной гипертензии. Абсолютным показанием к ее проведению являются нарушения в структуре глазного дна, патологии в фетоплацентарной системе, сочетание гипертонии с поражением почек.

Выполняются такие действия:

1. Корректировка рациона питания, соблюдение режима дня.
2. Уделение времени дневному сну, устранение связанных с этим действием отклонении.
3. Снижение количества соли в рационе.
4. Нормализация психологического состояния, получение положительных эмоций.
5. Ежедневные физические нагрузки, при которых запрещено перетруждаться.
6. Устранение факторов риска, провоцирующих усугубление состояния.
7. Снижение количества насыщенных жиров в рационе.
8. Употребление продуктов, в составе которых холестерин содержится в минимальном количестве или полностью отсутствует.
9. Соблюдение диеты при наличии лишнего веса.

Если до беременности вы вели нездоровый образ жизни, выполните комплекс мероприятий для коррекции режима питания:

1. Увеличение количества фруктов, овощей, зерновых в рационе.
2. Употребляйте молочные продукты.
3. Снизьте количество пищи, содержащей животные или растительные жиры.
4. Используйте физиотерапию, например, индуктотермию, электросон, диатермию.
5. Сеансы психотерапии.
6. Посещение консультации для беременных.
7. Используйте чаи, травяные настои, позволяющие снизить артериальное давление.
8. Регулярные прогулки на свежем воздухе.

Медикаментозная терапия

Чтобы быстро снизить показатели артериального давления, беременные женщины используют Гидралазин, Лабеталол или Нифедипин. Чтобы избавиться от хронических проявлений патологии, применяют блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, среди которых Окспренолол, Лабеталол и Метилдопа.

При постановке диагноза артериальной гипертензии необходимо проводить регулярную профилактику повышения давления. Для этого используют лекарственные средства, нормализующие тонус сосудов. Применяются препараты, улучшающие микроциркуляцию, в частности, Аминофиллин, Пентоксифиллин. Используются лекарства, нормализующие обменные процессы в плаценте, биосинтез белка, например, Орципреналин.

Практикуется комбинированное лечение, при котором можно снизить интенсивность проявления побочных эффектов от определенных групп препаратов. Используйте небольшие дозировки активных веществ, чтобы без осложнений проводить лечение на протяжении всей беременности.

Используют такие сочетания:

1. Бета-адреноблокаторы с диуретиками.
2. Блокаторы кальциевых каналов с диуретиками.
3. Бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Не следует использовать Верапамил в сочетании с бета-адреноблокаторами. Без рекомендации врача не сочетайте препараты одной группы. Нецелесообразно использовать слишком низкую дозу препарата, которая не приносит желаемого эффекта.

Осложнения

При неоказании должного лечения артериальная гипертония может повлиять на развитие различных отклонений во время беременности или родов.

Первая стадия:

1. Усугубление течение осложнений, появившихся в результате прогрессирования других заболеваний.
2. Усугубление симптомов гипертензии.

Вторая стадия:

1. Выкидыш.
2. Преждевременные роды.
3. Недостаточный размер плода.
4. Усугубление симптомов заболевания в период беременности или после родов.

Третья стадия:

1. Рождение недоношенного ребенка.
2. Появление угрозы для жизни и здоровья пациента.

Наиболее тяжелыми осложнениями артериальной гипертензии являются выкидыш и преждевременные роды. Наиболее распространенным является гестоз. Данное заболевание протекает в тяжелой форме, практически не поддается лечению, может возникнуть при следующей беременности.

Чтобы артериальная гипертензия не повлияла на течение беременности, необходимо своевременно диагностировать заболевание, провести комплексное лечение с помощью медикаментозных методов и коррекции образа жизни. Если возникают острые приступы повышения давления, необходимо пройти лечение в стационаре. При умеренной интенсивности течения патологического процесса есть возможность лечить заболевание в домашних условиях.

Артериальная гипертония беременных

Артериальное давление, повышающееся у беременной женщины, требует детального и продолжительного мониторинга. Патология может протекать благоприятно, но иногда возникают тяжелые состояния, угрожающие жизни матери и ребенка.

Артериальное давление (АД) — биологический показатель, который позволяет определить давление крови, оказываемое на стенки артериальных сосудов. Определенное количество давления необходимо для того, чтобы кровь двигалась по всему организму, но при его повышении могут возникнуть серьезные проблемы.

При беременности организм даже при нормальном давлении испытывает существенную нагрузку, тогда как слишком высокое АД может спровоцировать преэклампсию и эклампсию.

У некоторых женщин еще до наступления беременности была определена гипертония. Несмотря на это при стабильном состоянии женщины и хорошо контролируемом заболевании беременность не противопоказана. Кроме того, даже с повышенным АД беременность может протекать нормально и разрешаться естественным путем, но при необходимости врачом обязательно назначается курс медикаментозной терапии.

Видео: Гипертензия во Время Беременности. Хроническая, Гестационная, Преэклампсия

Описание артериального давления

Вычисление АД проводится в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст) и имеет два показателя давления: верхнее (систолическое) и нижнее (диастолическое). При верхнем давлении сердце сжимается для выталкивания порции крови из желудочков в крупные сосуды, а при нижнем находится в расслабленном состоянии и наполняется кровью.

Традиционно нормальным показателем АД считается 120/80 мм рт. ст., но при артериальной гипертонии может повышаться как верхний, так и нижний показатель или оба сразу.

Высокое АД на медицинском языке называется “гипертония” или артериальная гипертензия (АГ). При этой патологии АД может повышаться до 140/90, а в худшем случае до 160/110 и выше. При таких показателях могут возникать серьезные расстройства в организме матери и ребенка.

Опасность АГ у беременных заключается в следующем:

• Снижение плацентарного кровообращения. При этой патологии плод получает меньше кислорода и питательных веществ, что нередко приводит к нарушениям внутриутробного развития.
• Отслойка плаценты. Тяжелое осложнение, сопровождающееся отделением плаценты от стенок матки еще до начала родов. Бывает частичная и полная отслойка плаценты, в любом случае это состояние считается опасным для жизни матери и ребенка.
• Травма других органов. Плохо контролируемая гипертония может вызвать травму головного мозга, сердца, легких, почек, печени и других основных органов. Тяжелое течение болезни может угрожать жизни.
• Преждевременные роды. Если АД слишком повышено, тогда возникает риск преждевременных родов, из-за чего у ребенка могут возникнуть проблемы с дыханием, инфекционным заражением и другие осложнения. В любом случае, если есть угроза развития преэклампсии, тогда в обязательном порядке проводят дородовое разрешение.

Типы и степени гипертонии у беременных

Существует четыре варианты течения гипертонии у беременных, различаемых между собой выраженностью осложнений и временем возникновения (до беременности, до 20 недель или позже).

Типы гипертонии у беременных:

1. Гестационная гипертензия. Женщины с этим типом гипертонии имеют высокое кровяное давление, которое развивается после 20 недель беременности. При анализе в моче белок не определяется, также отсутствуют другие признаки повреждения органов. После родов такая форма гипертонии, как правило, больше не возникает.
2. Хроническая гипертензия. Повышенное АД определяется еще до наступления беременности или во время первого триместра развития плода (до 20 недель). Симптомы при этом типе патологии нередко отсутствуют, поэтому имеются трудности с диагностикой. На сегодня хроническая форма гипертонии определяется у 5% беременных.
3. Хроническая гипертензия в сочетании с преэклампсией. В таких случаях повышенное артериальное давление определяется до начала беременности, также в моче выявляется белок, могут наблюдаться различные осложнения протекания гипертонии.
4. Преэклампсия. Симптомы заболевания определяются после 20 недель беременности, дополнительно могут возникать симптомы расстройства других органов (почек, печени, легких, головного мозга). Тяжелые случаи осложняются эклампсией, проявляющаяся судорожными приступами.

Раньше диагноз “преэклампсия” выставлялся только при определении у беременной высокого артериального давления и белка в моче. Сегодня эксперты пришли к выводу, что преэклампсия может развиваться без протеина в моче.

Степени АГ у беременных:

• Повышенное кровяное давление. Представляет собой систолическое давление в диапазоне от 120 до 129 мм рт. ст. и диастолическое давление ниже 80 мм рт. ст. Повышенное АД имеет тенденцию со временем ухудшаться, особенно если не предпринимаются шаги для контроля артериального давления.
• Гипертония 1-й степени представляет собой систолическое давление в диапазоне от 130 до 139 мм рт. ст. или диастолическое давление в диапазоне от 80 до 89 мм рт. ст.
• Гипертония 2-й степени. Наблюдается тяжелая гипертензия, когда систолическое давление поднимается до 140 мм рт. ст. и выше или диастолическое давление определяется от 90 мм рт. ст.

После 20 недель беременности АД, превышающее 140/90 мм рт. ст. и зафиксированное в двух или более случаях, не меньше чем по четыре часа каждый и без какого-либо другого повреждения органов, считается гестационной гипертензией.

Симптомы и факторы риска

Высокое АД может не сопровождаться выраженными симптомами, поэтому нередко сразу не удается узнать о нарушении, особенно если кровяное давление часто не измеряется. Высокое артериальное давление может иногда проявляться следующими признаками:

• Выраженными головными болями
• Сбивчивым дыханием
• Сильной тревогой

Основные признаки преэклампсии

Помимо высокого давления существуют другие проявления преэклампсии, включающие:

• Избыток белка в моче (протеинурия) или дополнительные признаки проблем с почками
• Тяжелые боли в голове
• Изменение зрения, включая временную его потерю, помутнение или повышенную светочувствительность
• Болезненные ощущения в верхних отделах живота, обычно под ребрами с правой стороны
• Тошнота или рвота
• Одышка, вызванная жидкостью в легких
• Неожиданное увеличение веса и отеки, особенно на лице и руках, которые часто сопровождают преэклампсию. Подобные признаки не являются специфическими для преэклампсии, поскольку могут встречаться при нормальном течении беременности.

По лабораторным исследованиям может определяться снижение уровня тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). УЗИ может подтвердить нарушение функции печени.

Дополнительно врач обязательно оценивает состояние ребенка. Для этого с помощью кардиотокографа контролируется сердечный ритм плода в течение 20-40 минут (или, если необходимо, дольше). Также может проводится ультразвуковое исследование для оценки параметров развития малыша, насколько хорошо работает плацента и достаточно ли жидкость окружает ребенка.

Факторы риска, которые осложняют течение хронической артериальной гипертензии, включают:

• Возраст (чем старше женщина, тем выше риск)
• Семейную предрасположенность к высокому кровяному давлению
• Афроамериканскую принадлежность
• Наличие диабета или заболевания почек
• Преэклампсию в предыдущей беременности
• Избыточный вес
• Сидячий образ жизни
• Курение
• Употребление слишком много соли
• Употребление больше двух порций алкогольных напитков в день
• Плохое питание, нахождение на диете, в которой отсутствуют фрукты и овощи

Некоторые факторы риска не могут быть изменены, например, генетические или наличие определенных заболеваний. Но при этом можно снизить уровень воздействия других факторов риска, и во время беременности это особенно актуально.

Диагностика

Диагностика преэклампсии основывается на следующих критериях: высоком кровяном давлении и появлении после 20-й недели беременности одного или нескольких следующих осложнений:

• Белок в моче (протеинурия)
• Низкое количество тромбоцитов
• Нарушение функции печени
• Признаки проблем с почками, кроме белка в моче
• Жидкость в легких (отек легких)
• Головные боли или зрительные нарушения

Показания артериального давления, превышающие 140/90 мм рт. ст., являются аномальными для беременных. Однако одно измерение высокого кровяного давления не означает, что есть преэклампсия. Если единожды определено повышенное АД, тогда врач будет внимательно следить за показателями в дальнейшем.

Тесты, которые могут потребоваться в диагностике АГ беременных:

• Анализ крови. Проверяется функция печени, почек, также измеряются тромбоциты — клетки, которые помогают крови сворачиваться.
• Анализ мочи. Основывается на собранной в течение 24 часов моче для измерения количества белка в ней.
• Ультразвуковое исследование плода. Проводится тщательный мониторинг роста ребенка. Изображения ребенка, созданные во время ультразвукового обследования, позволяют доктору оценить вес плода и количество жидкости в матке (амниотической жидкости).
• Биофизический профиль. Тест без нагрузки представляет собой простую процедуру, которая проверяет, как сердечный ритм ребенка реагирует, когда он движется. Метод основан на использовании ультразвука для измерения дыхания ребенка, мышечного тонуса, движения и объема амниотической жидкости в матке.

Лечение

Гестационная и хроническая гипертензия чаще всего не требует специфического медикаментозного лечения. Если лекарства все же показаны, то они используются строго по врачебным рекомендациям.

Не все лекарства подходят для использования беременными поэтому, если имеется хроническая гипертония и приходится принимать препараты, тогда на этапе планирования беременности может потребоваться перейти на альтернативное лечение.

Видео: Эффективное лечение гипертонии у беременных

Преэклампсия

Преэклампсия оказывает влияние на здоровье примерно 1 из 100 беременных женщин и их детей. Если преэклампсия определялась до зачатия ребенка или имеется семейная история преэклампсии, диабетическая или множественная беременность, тогда возрастает риск развития преэклампсии с текущей беременностью. Несмотря на эти факторы, у любой беременной женщины способна развиться преэклампсия.

На ранних стадиях заболевания женщины нередко прекрасно себя чувствуют, и только когда состояние их ухудшается, могут проявиться какие-либо симптомы.

Лечение преэклампсии

Осуществляется в больнице независимо от субъективного самочувствия беременной. Это связано с тем, что преэклампсия может быстро перейти в эклампсию, поэтому очень важно, чтобы состояние женщины находилось под контролем врача и акушерки.

Без лечения преэклампсия в редких случаях прогрессирует до эклампсии. Это состояние опасно для жизни, поскольку могут быть судороги, похожие на эпилепсию.

При определении преэклампсии может потребоваться введение препаратов, понижающих артериальное давление, через внутривенную капельницу, особенно если кровяное давление очень высоко.

Единственное и самое эффективное лекарство от преэклампсии — это рождение ребенка и плаценты. К счастью, большинство женщин, у которых развивается преэклампсия, остаются беременными до 36 недель и более, поэтому либо стимулируют роды, либо делают кесарево сечение, что позволяет родить здорового, полноценного ребенка.

У некоторых женщин развивается преэклампсия до того, как их ребенок полностью созреет. В таких случаях врачи тщательно уравновешивают потребность в том, чтобы ребенок вырос и созрел, особенно его легкие, достаточно для родоразрешения. Лучшим инкубатором для малыша является матка его мамы, но преэклампсия может ограничить поступление кислорода и питательных веществ через плаценту, что не позволит плоду нормально развиваться.

В крайних случаях врачи рекомендуют скорейшее родоразрешение. Перед этим делают гормональные инъекции, что позволяет подготовить легкие ребенка к дыханию. Также беременную располагают в специализированном отделении родильного дома, где доступны все способы оказания расширенной помощи недоношенному ребенку.

Решение о необходимости скорейшего родоразрешения принимается на основании следующих данных:

• Периода беременности
• Насколько хорошо контролируется кровяное давление
• Результатов анализов крови, которые позволяют оценить функцию печени и почек, способность к свертыванию крови
• Параметров развития ребенка
• Наличия признаков отслойки плаценты

Во время родов часто рекомендуется эпидуральная анестезия, при условии, что кровь свертывается должным образом, поскольку этот способ обезболивания может снизить кровяное давление. Большинство младенцев рождаются естественным путем, но в редких случаях врач может предложить кесарево сечение.

Часто задаваемые вопросы

• Безопасно ли принимать лекарства от артериального давления во время беременности?

Некоторые средства для лечения АГ считаются безопасными для беременных, но ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы ренина обычно не рекомендуются женщинам в положении.

Однако лечение при АГ очень важно. Высокое кровяное давление ставит женщину под угрозу сердечного приступа, инсульта и других серьезных осложнений. Также оно может быть опасно для ребенка.

Если нужно лекарство для контроля АД во время беременности, врач подбирает самый безопасный препарат в наиболее подходящей дозе. Принимать лекарство нужно в соответствии с предписаниями. Прекращать принимать препарат или корректировать дозу самостоятельно ни в коем случае нельзя.

• Что делать, чтобы подготовиться к беременности при АГ?

Если у женщины еще до наступления беременности определяется высокое АД, нужно в первую очередь проконсультироваться с лечащим врачом. Также проводится встреча с врачами другой специализации, семейным врачом или кардиологом. С их помощью проводится оценка, насколько хорошо контролируется артериальное давление.

Также рассматриваются изменения в лечении, которые могут потребоваться перед беременностью.

Если у женщины наблюдается лишний вес, врач может порекомендовать сбросить килограммы, прежде чем пытаться забеременеть.

• Что можно ожидать во время пренатальных визитов?

Во время беременности придется часто бывать на приеме у своего лечащего акушера-гинеколога. При каждом посещении врач будет тщательно измерять вес и артериальное давление, также нужно будет часто сдавать анализы крови и мочи.

Для контроля состояния ребенка может потребоваться частое проведение ультразвукового исследования. Важное значение имеет мониторинг сердечного ритма плода, который используют для оценки самочувствия малыша. Дополнительно врач может рекомендовать ежедневное фиксирование движений ребенка.

• Что можно сделать, чтобы уменьшить риск осложнений?

Лучший способ позаботиться о своем ребенке — позаботиться о себе. Для этого стоит придерживаться следующих рекомендаций:

• На протяжении всей беременности нужно своевременно посещать наблюдающего акушера-гинеколога.
• При необходимости принимать назначенные лекарства в указанной врачом дозе.
• Важно оставаться в активной форме. Для этого следует выполнять рекомендованные врачом физические упражнения.
• Питаться нужно здорового и полноценно. Если необходима дополнительная помощь, можно поговорить с диетологом.
• Нужно отказаться от всяким вредных привычках, даже если это раздражение по пустякам, не говоря уже о курении или приеме алкоголя

Исследователи продолжают изучать способы профилактики преэклампсии, но до сих пор не было разработано четких стратегий. Если в течение предшествующей беременности было гипертоническое расстройство, тогда врач может рекомендовать ежедневно принимать аспирин в низкой дозе (81 миллиграмм), начиная с конца первого триместра.

• Можно ли будет кормить ребенка грудью?

Грудное вскармливание рекомендуется большинству женщин с высоким артериальным давлением, даже тем, кто принимает лекарства. Для удостоверения в безопасности малыша нужно обсудить возможную корректировку медикаментов, которые врач может предписать еще до рождения ребенка. Иногда рекомендуется альтернативный препарат по снижению артериального давления.

Видео: Беременность и артериальное давление

4.67 avg. rating (91% score) — 3 votes — оценок

Артериальная гипертензия у беременных | Шибаи Б.M.

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым осложнением беременности и причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Во время нормальной беременности систолическое давление меняется незначительно; однако диастолическое на ранних сроках (13-20 нед) снижается в среднем на 10 мм рт. ст., а в третьем триместре снова возвращается к тем значениям, которые были до беременности. Термин «гипертензия беременности» охватывает широкий спектр состояний, при которых артериальное давление меняется в широких пределах. При исследовании литературы обнаруживается, что классификация гипертензии у беременных связана с рядом проблем, включая, например, вопрос о том, какой тон Короткова (фазы IV или V) должен использоваться для измерения диастолического давления. Все современные определения и классификации при применении для диагностики и лечения обнаруживают определенные недостатки. Тем не менее, в последнем отчете Рабочей группы по высокому артериальному давлению у беременных (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) рекомендуется к использованию классификационная система, предложенная Американской коллегией по акушерству и гинекологии в 1972 г. Мы разделили гипертензивные расстройства у беременных на три категории: хроническая гипертензия, гестационная гипертензия и преэклампсия (табл.1).

Хроническая гипертензия

Распространенность хронической гипертензии у беременных составляет 1-5%. Этот показатель повышается с возрастом, он выше также у женщин при ожирении. Диагноз основывается на анамнестических данных (уровень давления до беременности) или повышении давления до 140/90 мм рт.ст. и более до 20-й недели беременности.

Очень сложно диагностировать хроническую гипертензию у беременных, если давление до беременности неизвестно. В таких случаях диагноз обычно основывается на наличии гипертензии в сроки до 20-й недели беременности. Однако у некоторых женщин гипертензия в эти сроки может быть первым проявлением преэклампсии. Более того, в связи с физиологическим снижением артериального давления на протяжении второго триместра, у многих женщин с хронической гипертензией до 20-й недели беременности отмечается нормальный уровень артериального давления.

Гипертензия часто классифицируется как легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая на основании уровня систолического или диастолического давления. Во время беременности хроническая гипертензия может быть расценена как легкая или тяжелая. Хотя однозначного определения легкой гипертензии не существует, общепринято, что уровень диастолического давления 110 мм рт ст и выше (по V тону Короткова) свидетельствует о тяжелой гипертензии.

Новорожденные от женщин с хронической гипертензией имеют серьезный прогноз, что обусловлено, главным образом, преэклампсией.

Ни обострение гипертензии, ни отеки не являются надежными показателями развивающейся преэклампсии. Лучшим индикатором преэклампсии служит возникновение протеинурии (по меньшей мере 300 мг за 24 ч) при отсутствии заболевания почек.

 

Риск для матери и плода

Беременные с хронической гипертензией имеют повышенный риск развития преэклампсии и отслойки плаценты, а у их детей отмечается повышенная перинатальная заболеваемость и смертность. Вероятность этих осложнений особенно велика у женщин, в течение длительного времени страдающих тяжелой гипертензией или имеющих сердечно-сосудистую и почечную патологию. Кроме того, материнская и детская заболеваемость и смертность повышается, если у беременной женщины на протяжении первого триместра диастолическое давление составляло 110 мм рт ст и более. Напротив, исходы у женщин с легкой, неосложненной хронической гипертензией на протяжении беременности и у их детей сходны с таковыми для здоровых беременных.

 

Лечение

Результаты ретроспективных исследований с участием беременных свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает частоту инсультов и сердечно-сосудистых осложнений у беременных с диастолическим давлением выше 110 мм рт.ст. Существует общее соглашение, что беременные с тяжелой гипертензией должны получать медикаментозную терапию, однако неясно, насколько такая терапия оправдана при легкой эссенциальной гипертензии.

Хорошо известны преимущества длительной терапии, направленной на снижение артериального давления у небеременных, лиц среднего и пожилого возраста с диастолическим давлением менее 110 мм рт ст (легкая гипертензия). Эти преимущества в наибольшей степени проявляются через 4-6 лет лечения у мужчин старше 50 лет и имеющих факторы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям или инсульту. Однако большинство беременных с легкой хронической гипертензией моложе 40 лет, у них отмечается неосложненное течение гипертензии. Поэтому лечение легкой хронической гипертензии у беременных не оправдано.

Необходимо, чтобы гипотензивная терапия у беременных с легкой степенью АГ снижала риск преэклампсии, отслойки плаценты, преждевременных родов и перинатальной смертности. В настоящее время сохраняется неопределенность по целесообразности лечения беременных женщин с легкой хронической гипертензией.

Антигипертензивные препараты могут оказывать вредное воздействие на мать, плод или новорожденного, причем некоторые воздействия проявляются уже после периода новорожденности. Антигипертензивные препараты могут оказывать как косвенное влияние на плод, снижая маточно-плацентарный кровоток, так и прямое, посредством влияния на умбиликальную или кардиоваскулярную циркуляцию плода.

Для лечения хронической гипертензии у беременных наиболее часто используется метилдопа. Краткосрочная (в среднем в течение 24 дней) терапия метилдопой на протяжении третьего триместра не влияет на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода. Кроме того, после длительного использования метилдопы у беременных не было отмечено ни непосредственного, ни отсроченного влияния на плод и новорожденного. Атенолол, напротив, оказывает выраженное воздействие на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода, так же, как и на рост плода. Данные по побочным эффектам других b-адреноблокаторов при их использовании во время беременности противоречивы. Более того, исследований по отсроченным воздействиям этих препаратов на детей не проводилось.

Метаанализ 9 рандомизированных исследований, в которых проводилось сравнение диуретической терапии и отсутствия какого-либо лечения у 7000 беременных с нормальным давлением, не выявил различий в распространенности побочных эффектов между двумя группами. Анализа воздействия диуретиков на рост плода не проводилось. Терапия диуретиками беременных с легкой хронической гипертензией приводит к снижению объема плазмы, что может явиться крайне неблагоприятным для роста плода.

Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента во время беременности противопоказано, так как эти препараты вызывают задержку роста плода, маловодие, врожденные уродства, неонатальную почечную недостаточность и неонатальную смерть.

Женщин с хронической гипертензией необходимо обследовать до зачатия плода, с тем, чтобы препараты, которые могут оказаться опасными для плода (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и атенолол) были заменены другими препаратами, такими, как метилдопа и лабеталол. Многие женщины с хронической гипертензией получают диуретики; по вопросу о том, должна ли такая терапия быть продолжена во время беременности, мнения расходятся.

При принятии решения о начале медикаментозной терапии у женщин с хронической гипертензией необходимо учитывать тяжесть гипертензии, потенциальный риск поражения органов-мишеней и наличие или отсутствие предсуществующей патологии сердечно-сосудистой системы. Препаратом первого ряда является метилдопа. Если имеются противопоказания к его использованию (такие, как лекарственное поражение печени) и при его неэффективности или непереносимости может быть назначен лабеталол.

 

Гестационная гипертензия

Под гестационной гипертензией понимают возникновение высокого артериального давления без других симптомов преэклампсии после 20-й недели беременности у женщин, которые прежде имели нормальное давление. У одних женщин гестационная гипертензия может быть ранним проявлением преэклампсии, тогда как у других она может быть признаком нераспознанной хронической гипертензии. В целом, исход беременности с гестационной гипертензией хороший без лекарственной терапии.

 

Преэклампсия

Традиционно под преэклампсией понимают появление гипертензии, отеков и протеинурии после 20-й недели беременности с нормальным прежде давлением. Различия между преэклампсией и гестационной гипертензией обобщены в таблице 1. В целом, преэклампсия определяется как гипертензия плюс гиперурикемия или протеинурия; она расценивается как легкая или тяжелая в зависимости от степени повышения артериального давления, выраженности протеинурии, или на основе обоих этих показателей. В настоящее время не существует соглашения по определению легкой гипертензии, тяжелой гипертензии или тяжелой протеинурии. Однако акцентирование на гипертензии или протеинурии может минимизировать клиническое значение расстройств других органов. Например, у некоторых женщин с синдромом гемолиза, повышенной активностью печеночных ферментов и низким уровнем тромбоцитов (HELLP-синдром) возникают жизнеугрожающие осложнения (отек легких, острая почечная недостаточность или разрыв печени), но гипертензия бывает незначительной или совсем отсутствует при минимальной протеинурии. Более того, среди женщин с преэклампсией, у которых развиваются судороги (эклампсия), в 20% случаев диастолическое давление ниже 90 мм рт.ст., а протеинурия отсутствует. У некоторых женщин с преэклампсией отмечаются признаки и симптомы, которые ошибочно принимаются за проявление других расстройств (табл. 2).

 

Этиология и патогенез

Одно из наиболее ранних отклонений, обнаруживаемых у женщин, у которых позже развивается преэклампсия, – отсутствие внедрения ресничек трофобласта в спиральные артерии матки. Этот дефект плацентации приводит к нарушению кардиоваскулярной адаптации (повышенный объем плазмы и сниженное системное сосудистое сопротивление), характерной для нормальной беременности. При преэклампсии снижается как сердечный выброс, так и объем плазмы, в то время как системное сосудистое сопротивление возрастает. Эти изменения обусловливают снижение перфузии плаценты, почек, печени и мозга. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся спазмом сосудов, изменением сосудистой проницаемости и активизацией коагуляционной системы, может служить объяснением многих клинических проявлений у женщин с преэклампсией. Действительно, многие патологические проявления, описанные у таких женщин, связаны скорее со снижением перфузии, чем с повреждающим действием гипертензии.

 

Осложнения

Основные опасности для женщин, связанные с преэклампсией – судороги, кровоизлияние в мозг, отслойка плаценты с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, отек легких, почечная недостаточность. Для плода наибольшую опасность представляют выраженная задержка роста, гипоксемия, ацидоз. Частота указанных осложнений зависит от сроков беременности на момент начала преэклампсии, наличия или отсутствия ассоциированных осложнений, тяжести преэклампсии и качества медицинской помощи. У женщин с легкой преэклампсией, находящихся под тщательным наблюдением, риск развития судорог составляет 0,2%, отслойки плаценты – 1%, смерти плода или неонатальной смерти – менее 1%. Частота задержки роста плода колеблется от 5 до 13%, преждевременных родов – от 13 до 54%, в зависимости от сроков беременности на момент начала и наличия или отсутствия протеинурии. Напротив, материнская и детская заболеваемость и смертность значительны среди женщин с эклампсией и при развитии преэклампсии ранее 34-й недели беременности.

 

Лечение

Ранняя диагностика, тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение – кардинальные требования в лечении преэклампсии; к окончательному излечению приводят роды. При установлении диагноза дальнейшая тактика определяется результатами исследования состояния матери и плода. На основании этих результатов принимается решение о необходимости госпитализации, проведении выжидательной тактики или родоразрешения. При этом учитываются такие факторы, как тяжесть патологического процесса, состояние матери и плода, длительность беременности. Независимо от выбранной стратегии лечения, основной целью должна быть, во-первых, безопасность матери и, во-вторых, рождение жизнеспособного ребенка, который не будет нуждаться в длительной интенсивной терапии.

Легкая степень. Женщины с преэклампсией нуждаются в тщательном наблюдении, так как возможно внезапное ухудшение состояния. Наличие симптомов (таких как головная боль, боли в эпигастрии и нарушения зрения) и протеинурии повышает риск эклампсии и отслойки плаценты; для женщин с указанными симптомами показано наблюдение в стационаре. Амбулаторное наблюдение возможно при четком соблюдении рекомендаций, легкой гипертензии и нормальном состоянии плода. Наблюдение предусматривает контроль артериального давления матери, веса, экскреции белка с мочой, количества тромбоцитов и состояния плода. Кроме того, женщина должна быть проинформирована о симптомах нарастания преэклампсии. При прогрессировании заболевания показана госпитализация.

Общепринято, что женщинам с легкой преэклампсией, достигшим срока родов, во избежание осложнений для матери и плода необходимо индуцировать родоразрешение. Напротив, по тактике при легкой преэклампсии на более ранних сроках беременности единого мнения не существует. В наибольшей степени расхождение мнений касается необходимости постельного режима, продолжительной госпитализации, антигипертензивной терапии и профилактики судорог.

Женщинам с легкой преэклампсией обычно рекомендуется соблюдение постельного режима в домашних условиях, либо в стационаре. Считается, что это способствует уменьшению отеков, улучшению роста плода, предотвращению развития тяжелой преэклампсии и улучшению исходов беременности.

Тяжелая степень. Тяжелая преэклампсия может быстро прогрессировать, приводя к внезапному ухудшению состояния как матери, так и плода; при этом показано немедленное родоразрешение, независимо от срока беременности. Срочное родоразрешение однозначно показано при угрозе эклампсии, полиорганной дисфункции, патологическом состоянии плода или развитии тяжелой преэклампсии после 34-й недели. Однако на ранних сроках беременность может быть продолжена под тщательным наблюдением с целью улучшения неонатальной выживаемости и снижения неонатальной заболеваемости. В трех недавних исследованиях показано, что консервативное лечение женщин с тяжелей преэклампсией, не достигших срока родов, приводит к снижению неонатальной заболеваемости и смертности. Однако в связи с тем, что в этих исследованиях консервативную терапию получали только 116 женщин, а такая терапия может представлять определенную опасность для матери и плода, консервативное лечение должно проводиться в перинатальных центрах и предусматривать очень тщательное наблюдение за матерью и плодом.

Основной целью лечения женщин с тяжелой гипертензией и преэклампсией является предупреждение таких церебральных осложнений как энцефалопатия и инсульт. Показанием к проведению медикаментозного лечения служит уровень диастолического давления 110 мм рт.ст. и выше. Некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение при диастолическом давлении 105 мм рт.ст. и даже менее, тогда как другие в качестве показания к началу лечения рассматривают значение среднего артериального давления, превышающее 125 мм рт.ст.

Целью лечения служит удержание среднего артериального давления на уровне, не превышающем 126 мм рт.ст. (но при этом оно не должно быть ниже 105 мм рт ст) и диастолического давления – не выше 105 мм рт.ст. (но не ниже 90 мм рт.ст). Препаратом первого ряда для женщин с тяжелой гипертензией в околородовом периоде является гидралазин, вводимый внутривенно в дозе 5 мг. При необходимости введения можно повторять каждые 20 минут до достижения суммарной дозы 20 мг. Если указанная доза гидралазина не позволяет добиться желаемого результата, или если у матери появляются такие побочные реакции, как тахикардия, головная боль, тошнота, можно использовать лабеталол (20 мг внутривенно), если лабеталол неэффективен, то показан прием нифедипина в дозе 10 мг/сутки. Поскольку гидралазин может привести к ухудшению состояния плода, некоторые исследователи рекомендуют применение других препаратов для лечения тяжелой преэклампсии (дигидралазин, диазоксид).

Женщины с преэклампсией имеют повышенный риск развития судорог. Степень риска зависит от тяжести преэклампсии и от особенностей организма женщины. В течение многих лет специалисты в США рекомендовали профилактическое применение сульфата магния в родах и послеродовом периоде всем женщинам с преэклампсией. Напротив, специалисты в других странах считали снижение артериального давления у матери адекватной профилактической мерой. Это противоречие не удивительно, потому что распространенность эклампсии у женщин с преэклампсией очень невысока и различается в значительной степени в разных группах женщин.

Изучению эффективности профилактики при помощи сульфата магния у женщин с преэклампсией были посвящены два рандомизированных исследования. В одном из них у 112 женщин с тяжелой преэклампсией применялся антигипертензивный препарат в сочетании с сульфатом магния, и антигипертензивный препарат в качестве монотерапии – у 116 пациенток. Отмечался один случай эклампсии в группе женщин, получавших сульфат магния, и ни одного случая в другой группе. В другом исследовании сульфат магния и фенитоин сравнивались по эффективности предотвращения эклампсии у 2 137 женщин с легкой преэклампсией. Было зарегистрировано 10 случаев эклампсии (1%) в группе фенитоина и ни одного случая в группе женщин, получавших сульфат магния.

В одном из последних крупных исследований сульфат магния был более эффективным по сравнению с фенитоином и диазепамом в лечении и профилактике судорог у женщин с эклампсией. Таким образом, все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и в течение, по меньшей мере, 24 ч после родов.

 

Профилактика

В течение многих лет для предотвращения преэклампсии применялось ограничение соли и назначение диуретических препаратов. В настоящее время известно, что ограничение натрия в диете во время беременности снижает объем циркулирующей крови без снижения частоты гипертензии. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что нормальное потребление кальция во время беременности эффективно снижает риск гипертензии, однако воздействие этого фактора на преэклампсию (определяемую как гипертензия + протеинурия) было незначительным.

 

Заключение

При наблюдении за беременными с гипертензией очень важно различать хроническую гипертензию, гестационную гипертензию и преэклампсию. Антигипертензивная терапия позволяет таким женщинам полностью вынашивать беременность. Тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение являются ключевыми моментами в лечении АГ у беременных.

Приложения к статье

Критерии, используемые для диагностики преэклампсии:   • обострение гипертензии;   • отеки;   • протеинурия;   • гиперурикемия;   • комбинации указанных проявлений.

Показателем развития преэклампсии является протеинурия (і300 мг/сутки)

Ранняя диагностика, тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение – кардинальные требования в лечении преэклампсии

Все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и в течение 24 ч после родов

Артериальная гипертензия у беременных: особенности заболевания

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990-1996

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 — Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Контакты: [email protected]

Артериальная гипертензия у беременных встречается достаточно часто. При этом заболевании систолическое артериальное давление превышает отметку 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление поднимается выше 90 мм рт. ст. Артериальная гипертония у беременных заслуживает самого пристального внимания. По мнению некоторых специалистов, она регистрируется примерно у 5-15 % будущих матерей.

Что такое гипертензия «белого халата»?

Однократное превышение кровяного давления диагностируется примерно у 40 % женщин, находящихся в интересном положении. Всему виной синдром «белого халата». Беременные женщины становятся очень эмоциональными, они испытывают беспокойство в медицинском учреждении. Именно поэтому при измерении персоналом клиники давление немного повышается по сравнению с обычными показателями.

Разновидности и стадии болезни

Хроническая артериальная гипертензия беременных характеризуется такими особенностями:

• Повышенное артериальное давление диагностируется либо до беременности, либо на относительно раннем сроке (не позднее 20 недель).
• Оно сохраняется длительное время (более трёх месяцев)

При хронической гестационной гипертензии беременных повышенное кровяное давление диагностируется после двадцатой недели беременности.

Выделяют следующие стадии недуга:

• На первой стадии патологии у беременных женщин регистрируется артериальное давление от 140/90 мм рт. ст. до 159/99 мм рт. ст.
• На второй стадии болезни артериальное давление может подниматься до отметки 179/109 мм рт. ст.
• На третьей стадии недуга у будущих матерей регистрируются высокие показатели артериального давления: не менее 180/110 мм рт. ст.

У беременной женщины может наблюдаться изолированная систолическая гипертензия. При этой патологии систолическое артериальное давление повышается, а диастолическое артериальное давление не превышает допустимое значение (90 мм рт. ст).

Какие процессы протекают в организме при гипертонической болезни?

При длительном повышении артериального давления в организме протекают неблагоприятные процессы: в первую очередь, ухудшается состояние сердца. Это объясняется тем, что при гипертонии повышается тонус гладкой мускулатуры сосудов. Артериальная гипертензия, возникающая при беременности, нередко приводит к поражению почек или возникновения различных заболеваний головного мозга. При повышении кровяного давления увеличивается вероятность возникновения атеросклероза на фоне сужения просвета сосудов.

Причины появления гипертонической болезни у беременных

Гипертония при беременности может возникать в силу следующих причин:

• Наличие у будущей матери различных заболеваний почек (пиелонефрита, гломерулонефрита).
• Патологии эндокринной системы.
• Наличие у женщины лишних килограммов.
• Отравление вредными веществами.
• Стрессовые ситуации.

Гипертоническая болезнь возникает у беременных с повышенным уровнем глюкозы в крови. Заболевание нередко диагностируется у представительниц прекрасного пола, ожидающих первенца.

Симптомы артериальной гипертензии при беременности

Нужно отметить такие симптомы гипертонии при беременности:

• Головокружение.
• Появление шума в ушах.
• Болезненные ощущения в районе головы.
• Появление «мушек» перед глазами. Этот симптом является достаточно опасным. Он может свидетельствовать об ухудшении кровоснабжения головного мозга.
• Общая слабость.
• Одышка.
• Учащенное сердцебиение.
• Дискомфорт в области грудной клетки.

Если у женщины была диагностирована гипертоническая болезнь, нередко наблюдающаяся при беременности, у неё может появиться ощущение тревоги.

Можно ли диагностировать недуг в домашних условиях?

При проведении диагностики в домашних условиях нужно руководствоваться следующими правилами:

• Перед измерением кровяного давления нужно немного отдохнуть (не менее 15 минут).
• Измерение проводят на обеих руках. Давление на правой и левой руках может немного отличаться.
• Нужно принять удобную позу. В положении лежа из-за сдавливания нижней полой вены результаты измерения могут искажаться.
• Не следует надевать на руку манжетку слишком большого размера. В противном случае можно получить недостоверный результат.

Женщине не следует самостоятельно ставить себе диагноз. При превышении кровяного давления следует обратиться к доктору, осуществляющему лечение различных стадий гипертонии у беременных.

Диагностика недуга в клинике

Для диагностики заболевания применяют следующие методы:

• Проведение ультразвукового исследования почек.
• Биохимический анализ крови.
• Исследование суточной мочи.
• Клинический анализ крови.

При подозрении на гипертоническую болезнь, применяется и суточный мониторинг артериального давления. Эта диагностическая процедура предполагает ношение на теле специального прибора. Он фиксирует показатели АД в условиях, которые максимально приближены к естественным. После прохождения суточного мониторинга артериального давления доктор получает достоверную информацию о состоянии здоровья пациентки. Данные сведения помогают опровергнуть или подтвердить факт наличия у беременной женщины артериальной гипертензии.

К какому врачу следует обратиться?

Беременной женщине следует выполнять все рекомендации гинеколога. Ей нужно регулярно измерять кровяное давление и сдавать анализы мочи. Кроме того, нужно тщательно следить за состоянием будущего малыша. В запущенных случаях женщине требуется прерывание беременности. Ведь высокое артериальное давление может привести к появлению серьезных пороках развития у плода. Беременной женщине с артериальной гипертензией показана плановая госпитализация в дородовое отделение. В большинстве случаев она осуществляется примерно за две недели до предполагаемой даты родов.

Лечение артериальной гипертензии у беременных

При лечении гипертонии активно применяются различные медикаментозные средства.

Медикамент	Дозировка	Особые указания
«Метилдопа»	Примерно 0,5-3,0 г/сутки	Обычно дневную дозу делят на несколько приемов. Препарат запрещается принимать при порфирии, повышенной чувствительности к его компонентам, тяжелых заболеваниях печени или почек. Средство вызывает следующие побочные эффекты: слабость, головные боли, головокружение, стенокардию, тошноту. Иногда у женщины появляется ощущения сухости во рту
«Лабеталол»	200-1200 мг/сутки	В некоторых случаях вызывает задержку внутриутробного развития у плода
«Нифедипин»	30-300 мг/сутки	Препарат плохо сочетается с сульфатом магния. Средство способствует появлению тахикардии

При лечении гипертонической болезни применяют и бета-блокаторы. Но их не следует принимать в больших дозах. При применении этих средств может ухудшиться плацентарный кровоток. При длительном использовании бета-блокаторов нередко уменьшается содержание сахара в крови у новорожденных.

Клюква для снижения артериального давления

Клюква помогает снизить артериальное давление. Ягоды нужно тщательно промыть. Из 100 граммов клюквы выжимают сок. Полученный напиток нужно на время убрать в сторону, жмых же заливают небольшим количеством кипящей воды. Смесь надо держать на небольшом огне на протяжении пяти минут. После этого средство процеживают и добавляют в него 30 граммов манной крупы. Смесь варят на протяжении 15 минут, её следует периодически помешивать. В готовое блюдо добавляют 40 граммов сахара, после этого надо довести его до кипения. Кашу нужно взбить при помощи блендера. В блюдо постепенно вливают сок клюквы.

Кукурузная крупа от давления

Кукурузная крупа помогает снизить артериальное давление у беременных женщин. Средство надо предварительно перемолоть. Затем 100 граммов кукурузной муки заливают 200 мл теплой воды. Полученную массу нужно хранить в стеклянной ёмкости с плотно закупоренной крышкой. Средство необходимо настаивать не менее 24 часов в прохладном, защищенном от света месте. Для того чтобы снизить артериальное давление, следует принимать по 20 мл кукурузной смеси два раза в сутки. Средство употребляют за 15 минут до еды.

Какие могут быть осложнения, если вовремя не лечить гипертонию?

Гипертония беременных может привести к серьезным осложнениям:

• Гипертонический криз у будущей матери.
• Возникновение острой сердечной недостаточности.
• Отслойка сетчатки глаза.
• Нарушение сердечного ритма.
• Повышение вероятности отслойки плаценты.

Чтобы избежать возникновения данных осложнений, необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью. Ведь на начальной стадии болезни неприятные симптомы могут отсутствовать. Иногда беременная предъявляет жалобы на боли в области головы, ухудшение сна.

Отрицательное влияние на будущего малыша

При стойком повышении кровяного давления состояние будущего малыша заметно ухудшается. Довольно часто наблюдается хроническая гипоксия плода. Она может привести к преждевременному прерыванию беременности или гибели ребенка в утробе матери. При хронической гипоксии у плода может возникать задержка внутриутробного развития.

Как проходят естественные роды при наличии у женщины артериальной гипертензии?

Беременность и гипертония – опасное сочетание! Но в большинстве случаев женщина рожает ребенка самостоятельно.

Существуют определенные критерии, на которые обращают внимание врачи. Если у будущей матери отсутствуют признаки сердечной недостаточности или преэклампсии (появление белка в моче и отёков), необходимость в проведении хирургической операции, как правило, не возникает.

При наличии у женщины повышенного кровяного давления нередко делают эпидуральную анестезию. Она предполагает введение обезболивающего вещества в поясничный отдел позвоночника. В процессе родов производится измерение артериального давления и пульса. Действие анестетика постепенно ослабевает, поэтому через несколько часов разрешается ввести новую дозу препарата. Но перед потугами использовать обезболивающие средства запрещается: их применение может замедлить процесс родов.

Кесарево сечение при гипертонической болезни

Предположим, беременность протекала тяжело и артериальная гипертензия привела к гипертоническому кризу. В таком ситуации кесарево сечение делают в экстренном порядке. При гипертоническом кризе возникает угроза жизни матери: у неё может развиться отёк мозга или лёгких.

При наличии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты также делают кесарево сечение. Хроническая артериальная гипертензия может привести к появлению тяжёлой преэклампсии. Данное состояние чаще всего наблюдается у больных с повышенным кровяным давлением и серьезными патологиями почек. При тяжелой преэклампсии и задержке развития плода 2 или 3 степени тоже необходимо экстренное кесарево сечение.

Хирургическую операцию проводят и в плановом порядке. Кесарево сечение делается при наличии на глазном дне беременной дистрофических изменений. Они могут появляться при тяжёлой форме артериальной гипертензии.

Диета при повышенном кровяном давлении

Если у женщины тяжело протекает беременность, и была диагностирована гипертоническая болезнь, то будущей матери следует соблюдать диету. В таблице приведены продукты, запрещенные при повышенном артериальном давлении.

Рекомендованные продукты	Запрещенные продукты
Кисломолочные продукты невысокой жирности	Сдобные изделия
Орехи	Консервированные овощи
Сухофрукты	Блюда из жирных сортов мяса
Крупы	Маринованные продукты

Беременной женщине следует ограничивать количество соли. Ей не рекомендуется пить большое количество жидкости.

Рекомендации после родов

Если женщине был поставлен диагноз «артериальная гипертензия», она нуждается в наблюдении врача на протяжении первых 2 месяцев после рождения малыша. По мере снижения кровяного давления производится уменьшение дозировка или отмена гипотензивных медикаментов. Женщине необходимо соблюдать диету. Родственники должны проявлять заботу, чтобы не допустить появления послеродовой депрессии. Если признаки артериальной гипертензии сохраняются, то больной необходимо более тщательное обследование.