История болезни по терапии | Рефераты KM.RU

Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова Кафедра внутренних болезней  № 4

История болезни по терапии

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

40 группы

БрицкоД.Б.

Преподаватель: ЮражВ.Я.

Москва 2001 г.

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больного: Соловьев Михаил Николаевич

Возраст: 74 года

Профессия: пенсионер, инвалид II группы (раньше работал грузчиком)

Местожительство: Москва, ул. Бнехская 5 — 179

Время поступления в клинику: 08 ноября 2001 года в 15.50

Дата курации: 29.11 01.

Жалобы больного на момент поступления: На одышку, возникающую при незначительной нагрузки, лежа при низкой подушки, преимущественно по ночам. Кашель с выделением слизистой мокроты. Увеличивающиеся отеки голеней, увеличение живота из-за скопления жидкости. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 200/100 мм. рт. ст.

История настоящего заболевания: Больной в возрасте 17 лет в 1947 году перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления (была выставлена гипертоническая болезнь), появились периодические боли в области сердца, одышка, отеки, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре. Последняя госпитализация в феврале 2001 года в ГКБ № 63. Вышеизложенные жалобы при госпитализации развились в течение 3 недель.

Anamnesis vitae: Родился в сельской местности, в деревне Курской области. Жил в частном доме. Условия существования были плохими, питание получал нерегулярное (находился на оккупированной территории во время войны). Из образования закончил только 4 класса в общеобразовательной школе. С 1946 года проживает в Москве. На данный момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье.

Перенесенные заболевания: В детстве перенес корь, краснуху, паротит (без осложнений). Часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В возрасте 41 года находился в стационаре в урологическом отделение с диагнозом: мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика, в результате лечения конкремент вышел самостоятельно, в дальнейшем жалоб на мочекаменная болезнь не было. В 56 лет было произведена операция — грыжесечение по поводу грыжи белой линии живота.

Наследственный и семейный анамнез: Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает. Отец умер в возрасте 50 лет от рака пищевода. Мать погибла трагически.

Аллергические проявления: на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

Вредные привычки: Курит с 12 лет, в настоящий момент выкуривает по одной пачке сигарет в день.

Производственные вредности: Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.

Status praesens:

Состояние: средней тяжести.

Положение: на момент курации активное, при поступлении вынужденное ортопное.

Выражение лица: нормальное.

Телосложение: нормостеническое.

Температура: 36.7⁰С

Кожные покровы: чистые, обычной влажности, акроцианоз, окраска видимых слизистых цианотичная. Подкожно-жировая клетчатка умеренного развития, распределена равномерно. Выражена пастозность голеней, при поступлении выраженные периферические отеки на голенях, стопах. Кожа на нижних конечностях бледная, гладкая, напряженная.

Со стороны суставов, костной и мышечной системы патологии нет.

Лимфатические узлы: в норме, при осмотре не видны.

Органы дыхания: Жалобы изложены выше. При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 22, ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации отмечается ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Границы легких расширены. Ограничение экскурсии нижнего легочного края. При перкуссии притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации дыхание жесткое. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. На момент поступления выслушивались влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа (что также подтверждено рентгенологически). Бронхофония: голосовое дрожание локально ослаблено с обеих сторон в нижних отделах легких.

Органы кровообращения: Жалобы изложены выше. При осмотре области шеи отмечается пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: разлитой, высокий, усиленный. Пульсации в эпигастральной области и области печени нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.

Тоны сердца:

I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются. На верхушке выслушивается пансистолический шум, дующего, мягкого, тембра, высокой частоты, проводящийся в подмышечную область. Также на верхушке выслушивается протодиастолический, затухающий шум, дующего тембра. При аускультации в точке Боткина-Эрба выслушивается протодиастолический, убывающий шум, мягкого, дующего тембра. Ритм сердца неправильный, ЧСС – 64 в минуту. Частота пульса – 62 в минуту, дефицит пульса 2. Выражено нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Артериальное давление на правой руке 160/90 мм. рт., на левой руке 155/90 мм. рт. ст., при рабочем артериальном давлении 140/80 мм. рт. ст. Пульс на лучевых артериях одинаковый, сосудистая стенка гладкая. Характеристика пульса: аритмичный, высокий и скорый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Исследование вен: подкожные вены головы, шеи, грудной клетки, живота, бедер не расширены, не извиты.

Система органов пищеварения: Жалобы на грыжевое выпячивание, периодически возникающие боли схваткообразного характера в правой паховой области.

При осмотре в настоящее время живот симметричный в дыхании участвует равномерно. В положении стоя у медиальной части паховой складки, грыжевое выпячивание овальной формы, размером 10 х 8 см. Болезненное при пальпации в мошонку не опускается, при перкуссии притупление перкуторного звука. В горизонтальном положении грыжа вправляется, при исследовании поверхностное кольцо пахового канала расширено, положительный симптом кашлевого толчка.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, при перкуссии тимпанит. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Стул склонность к запорам.

На момент поступления живот был увеличен в размере за счет скопившейся жидкости, форма живота выпуклая. При перкуссии тупой звук в нижних отделах.

Исследование печени: Жалобы на периодические возникающие чувство тяжести в области правого подреберья. Связь с принимаемой пищей отсутствует.

При осмотре области печени выбухания пульсации в области печени нет. Кожные венозные коллатерали отсутствуют. В настоящее время печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, на момент поступления выступала на 6 см. При пальпации печень увеличена, гладкая, мягкая, с округлым краем, безболезненная.

При пальпации селезенка не пальпируется, безболезненная.

Желчный пузырь: Жалоб нет, при пальпации не определяется, безболезненный.

Мочевыделительная система

: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: патологии нет, щитовидная железа не изменена.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память снижена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Нервная система: двигательных нарушений нет, чувствительность сохранена. Менингиальных и очаговых знаков нет.

Предварительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: митральная недостаточность, мерцательная аритмия. Аортальная недостаточность. ГБ II. НК II б. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.

Обоснование предварительного диагноза: После перенесенного ревматизма (к которому предрасположили частые ангины и голодание) у больного имеются данные за митральный порок сердца. За недостаточность митрального клапана: расширение границ сердца влево и вверх (гипертрофия и дилятация левого желудочка и предсердия), ослабление I тона, систолический шум на верхушке, мягкий, проводимый в аксиллярную область. Мерцательная аритмия. За стеноз митрального клапана: протодиастолический шум на верхушке, расширение правой границы сердца, декомпенсация по большому кругу кровообращения. Также имеются данные за недостаточность аортального клапана: пульсация сонных артерий, высокий и скорый пульс, протодиастолический, убывающий шум в V точке аускультации, хотя и имеются противоречивые данные: нет снижения диастолического давления. За недостаточность кровообращения II б стадии говорят выраженные гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит, увеличение печени) и в малом круге кровообращения (застойные явления в легких). За хронический бронхит в стадии ремиссии: курение с 12 лет, жесткое дыхание, отсутствие сухих свистящих хрипов, выделений мокроты гнойного характера. За эмфизему легких расширение границ легких, ослабленное дыхание, снижение экскурсии нижнего легочного края. За правостороннюю верхнедолевую очаговую пневмонию: предполагающий фактор застойные изменения в легких, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа. За правостороннюю, вправимую, прямую паховую грыжу данные осмотра живота.

Больному были произведены исследования и получены следующие данные:

Общий анализ крови от 20. 11. 01. без патологии.

Показатель	Полученные данные		Норма
WBC	7,0 G/L		4,8—8,8 G/L
LYM	1,8 G/L		1,2-3,4 G/L
MID	0,7 G/L		0,1-0,6G/L
GRN	4,5 G/L		1,4-6,5 G/L
% LYM	259 L/L		205-511 L/L
% MID	0,84 L/n		0,17-0,93 L/n
% GRN	457 L/L		422-457 L/L
RBC	4,17 T/L		4,2-6,1 T/L
HGB	133 g/L		120-180 g/L
СОЭ	7 Мм/ч	2-10 Мм/ч
Палочкоядерные	2%	1-6%
Сегментоядерные	70%	47-72%
Эозинофилы	1%	0,5-5%
Базофилы	—	0-1%
Лимфоциты	22%	19-37%
Моноциты	3%	3-11%

Данные биохимического исследования: без патологии.

Показатель	Полученные данные	Норма
Общий белок	73 г/л	65-85 г/л
Мочевина	6,0 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Холестерин	3,1 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Общ. билирубин	7,15 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Триглицериды	0,93 мкмоль/л	0,1-2,2 мкмоль/л
АлАТ	26,8 мкмоль/л*мин	10-52 мкмоль/л*мин
АсАТ	40,8 мкмоль/л*мин	16-48 мкмоль/л*мин
Глюкоза	4,0 ммоль/л	3,9-5,8 ммоль/л

Общий анализ мочи: без патологии.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Рентгенограмма легких от 12.11.01.

Правосторонняя верхнедолевая S₃ мелкоочаговая пневмония, умеренные застойные изменения в легких. Расширение корней легких с нечеткими контурами. Увеличение левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка.

Рентгенограмма легких от 19.11.01.

Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет.

Данные ЭКГ: ЧСС 43-73 в минуту. Волны мерцания предсердий. ЭОС отклонена влево. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия обоих желудочков.

Данные ЭХО-КГ: Сочетанный порок сердца. Недостаточность митрального клапана IV степени, аортального клапана I степени, стеноз митрального клапана, кальциноз клапанных структур. Дилятация левого предсердия. Увеличение стенки левого и правого желудочка.

К обоснованию предварительного диагноза проведенные исследования добавили:

Отсутствие воспалительного процесса в крови, следовательно, у больного неактивная фаза ревматизма. По данным ЭКГ: гипертрофия обоих желудочков и волны мерцания. Также на ЭХО-КГ выявлена гипертрофия обоих желудочков дилятация левого предсердия, к недостаточности митрального клапана добавился стеноз, что обусловлено утолщением и укорочением створок митрального клапана с диффузным включением кальция, помимо этого подтверждена недостаточность аортального клапана, что указывает на сочетанный порок сердца. На рентгенограмме легких правосторонняя верхнедолевая мелкоочаговая пневмония, подтверждающая данные аускультации, застойные изменения в легких, доказывающая застой в малом круге кровообращения.

Окончательный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: Митральный порок с преобладанием митральной недостаточности, постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия. Недостаточность клапанов аорты. ГБ II. НК II б. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа.

Лечение:

Режим полу пастельный.

Стол № 10.

Sol. Strofhanthini-K 0,05% — 1 ml в/в 1 раз в день (сердечный гликозид) в 20 ml 0,9% раствора хлорида натрия.

Tab. Furosemidi 40 mg по 2 таблетки утром, однократно, после еды («петлевой диуретик»).

Sol. Panangini по 10 ml в/в, через день (препарат калия) в 10 ml 0,9% раствора хлорида натрия.

Tab. «Enap» по 10 mg х 2 раза в день, утром и вечером (ингибитор АПФ).

Tab. Nitrosorbidi по 20 mg х 2 раза в день, утром и вечером (антиангинальный препарат, периферический вазодилятатор).

Tab. «Corinfar» по 10mg х 2 раза в день, утром и вечером (блокатор кальциевых каналов).

Tab. Verospironi по 25mg х 2 раза в день, утром и вечером (калийсберегающий диуретик).

Tab. Amoxiclavi по 1 таблетке (375mg) х 3 раза в сутки (а/б широкого спектра действия).

Tab. «Teopec» по 300mg х 2 раза в день, утром и вечером (в качестве бронхолитика).

Tab. Mucaltini по 100mg (2 таблетке на прием), перед едой, утром, однократно (отхаркивающее средство).

После прохождения курса лечения в стационаре больной с положительной динамикой был выписан, под дальнейшее наблюдение в амбулаторных условиях.

Академическая история хронической ревматической болезни сердца (стр. 1 из 3)

Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова

Медико-психолого-социальный институт

Кафедра внутренних болезней

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор О.В. Штыгашева

Преподаватель: доцент, к.м.н. О.В. Янченко

Академическая история хронической ревматической болезни сердца

Куратор: студент группы ЛД-41

Грачев Иван Анатольевич

Сроки курации: с 15.10. по 22.10.2010 г.

Диагноз:

Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Приобретенный комбинированный

аортально – митрально – трикуспидальный порок сердца.

Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.). Стабильная стенокардия напряжения III.

Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.

Паспортная часть

Каскараков Иван Иванович, 61 год, женат, высшее, инвалид II группы III степени, проживает по адресу республика Хакасия, Бейский район, поселок Ерба, поступил планово, 4.10.2010 г., 1 терапевтическое отделение.

Жалобы

На чувство беспорядочного сердцебиения при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, купирующееся в/в введением верапамила и пероральным введением эналаприла. Во время приступа — боли в области сердца различного характера без иррадиации, проходящие после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно. Одышку с затруднением вдоха и выдоха во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, проходящую в покое и после купирования приступа. Головокружение, ухудшение памяти. Эпизоды потери сознания.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1970 года, когда впервые почувствовал перебои в сердечной деятельности. Заболевание развилось постепенно, в 1993 году обратился в поликлинику по поводу перебоев в работе сердца, у него был диагностирован аортальный порок сердца, в этом же году ему установлена инвалидность. Получал симптоматическую медикаментозную терапию (препараты не помнит). 2-3 раза в год ежегодно проходит плановое лечение в стационаре.

В 1995 году, в связи с ухудшением состояния, был направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска, где ему была проведена операция протезирования аортального клапана механическим протезом. Была назначена терапия медикаментозными средствами, назвать которые больной затрудняется.

В 2008 году, после чреспищеводного электрофизиологического исследования, была выявлена наджелудочковая тахикардия. В апреле 2010 года, по результатам ЭКГ, выявлена полная АВ-блокада. По результатам УЗИ выявлена дилатация полости левого желудочка, критические изменения протезированного аортального клапана, митрального и трикуспидального. В связи с чем, был повторно направлен в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска.

В августе 2010 года ему были проведены операции: имплантация электрокардиостимулятора DDDR, репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика расширенной восходящей части аорты.

Через 2 недели после операции состояние ухудшилось: участились приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ежедневные от 1 до 3 приступов в сутки). Обратился в поликлинику и был направлен в ХРБ им. Г.Я. Ремишевской.

04.10.2010 года поступил в первое терапевтическое отделение Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской для планового обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родился в с. Бея в полной семье. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Высшее ветеринарное образование. В связи с ухудшающимся состоянием пришлось сменить много профилей работы, в итоге ему дана II группа инвалидности III степени. Санитарно-гигиенические условия рабочего места соответствовали норме. Питание трёхразовое, полноценное, регулярное. Калорийность пищевого рациона соответствует энергетическим затратам, рацион ограничен в поваренной соли и животных жирах. Физические нагрузки вне приступа средней интенсивности, не систематические. Отдых достаточный. Женат, имеет двоих взрослых детей, оба родились здоровыми. В 2006 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения, ретроградную амнезию. В детстве часто болел ангиной и ОРЗ. С детства помутнение роговицы. Наследственный анамнез отягощен: брат умер от сердечно-сосудистого или почечного заболевания в возрасте около 50 лет. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: реакции на магния сульфат, баралгин, но-шпа. Сахарный диабет, туберкулез, венерологические заболевания у себя и со стороны близких родственников отрицает.

Status praesens Inspectio

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстеническое, рост 174 см, масса тела 78 кг, ИМТ=25,8, повышенного питания, температура тела 36,8, выражение лица спокойное, кожные покровы обычные. Рубец на передней наружной поверхности грудной клетки от срединной стернотомии розового цвета, безболезненные, гладкие и три рубца в эпигастральной области округлой формы, диаметром 0,8 см, розового цвета, безболезненные. Кожные покровы сухие, тургор нормальный, оволосенение по мужскому типу. Видимые слизистые розовые, умеренно влажные, ногти не изменены, розового цвета, без исчерченности. Подкожная клетчатка умеренно развита, отеки отсутствуют, подкожная клетчатка безболезненна при пальпации. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Боли в левом тазобедренном суставе во время длительной ходьбы –это жалобы!, состояние после стернотомии ?.

Сердечно-сосудистая система

Сосуды шеи без видимой патологии. Расширения вен туловища не выявлено. Вены не уплотнены. Данные ЭКГ: ритм кардиостимулятора, полная АВ-блокада. Измерение АД по методу Короткова: на левой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., на правой руке САД=140 мм.рт.ст., ДАД=100 мм.рт.ст., чувствует себя хорошо при давлении 120/80 мм.рт. ст., которое поддерживается за счет антигипертензивных препаратов, максимальные цифры АД 200/120 мм.рт.ст., периодически регистрирующиеся. Ps симметричный, ритмичный, стенка артерии в тонусе, нормального наполнения и напряжения, частота 82 пульсации в минуту. Верхушечный толчок разлитой локализуется в шестом межреберье, от левой срединно-ключичной линии до линии на 3,5 см влево от срединно-ключичной линии, нормальной силы, ограниченный. Эпигастральная пульсация связана с пульсациями брюшной аорты и сердца, нормальной силы, ограниченная. Пальпаторно болезненности в области сердца не выявлено. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — верхний край III ребра, левая — 3,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая — 2 см кнаружи от правой парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: левая — 2,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, правая — левый край грудины. Ширина сосудистого пучка — 6 см, правая граница — 1 см вправо от правого края грудины во II межреберье, левая граница — левый край грудины во II межреберье. Аускультативная картина сердца: наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия. ЧСС=80 ударов в минуту. Выслушивается во всех аускультативных точках мелодия механического клапана.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка гиперстенической форма, над- и подключичные ямки нормальные, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол тупой, боковой размер грудной клетки преобладает над передне-задним, грудная клетка симметрична. Позвоночник не искривлен. Окружность грудной клетки 87 см, на выдохе 85 см, на вдохе 93 см. Смешанный тип дыхания, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧДД=20 в минуту, дыхание поверхностное, ритмичное, объективных признаков затруднения вдоха и выхода нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Над легочной тканью ясный легочный перкуторный звук. Высота стояния верхушек спереди: правого легкого — 3 см выше первого ребра, левого легкого — 4 см выше первого ребра, сзади — уровень VII шейного позвонка. Нижняя граница: правого легкого — V межреберье по парастернальной линии, VI ребро по срединно-ключичной линии, VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка, левого легкого — VII ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия нижнего края: левого легкого — по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, правого легкого — по срединно-ключичной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см, по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см. Над симметричными отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, проводится равномерно, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками одинаковая.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта нормальной влажности, розовая. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено, грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота 85 см. При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности кожи и подкожной клетчатки нет. Мышцы передней брюшной стенки в тонусе, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации изменений внутренных органов не выявлено. Тимпанический перкуторный звук. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см от верхней границы абсолютной печеночной тупости, совпадающей с нижней границей правого легкого, по передней срединной линии 9 см, по краю левой реберной дуги 7см, симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный, симптом Керра отрицательный.

Лекции по пропедевтике внутренних болезней / ЛЕКЦИЯ № 11. Пороки сердца недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты. Измерение артериального давления

ЛЕКЦИЯ № 11. Пороки сердца: недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты. Измерение артериального давления

1. Недостаточность аортального клапана

Отверстие устья аорты в норме закрыто клапаном, не позволяющим крови поступать ретроградно в левый желудочек во время его систолы. Сущность порока заключается в изменениях со стороны аортального клапана, благодаря которым не происходит полного закрытия отверстия и возможно поступление крови в левый желудочек во время его диастолы не только из левого предсердия, но и части крови, возвращающейся из аорты. Объем крови, находящейся в левом желудочке, увеличивается, это вызывает его значительные дилатацию и компенсаторную гипертрофию, направленные на попытку выбросить в аорту во время систолы значительный объем крови. Этот период соответствует компенсации порока. Началом декомпенсации может служить невозможность левого желудочка функционировать в прежнем режиме. Повышается нагрузка на левое предсердие и легочные вены. Это приводит к возникновению легочной гипертензии, повышению нагрузки на правый желудочек и в конечном итоге – к развитию правожелудочковой недостаточности. Характерной особенностью этого порока являются увеличение количества крови, выбрасываемого в систолу, и резкое уменьшение его в кровяном русле в диастолу.

Этиология. Дефект со стороны клапана в виде укорочения, сморщивания его створок возникает при ревматическом или инфекционном, эндокардите, сифилитическом поражении аорты и ее клапанов и др. Нередко наблюдается расширение устья аорты в результате атеросклероза, что может сочетаться с дефектом клапанов или встречаться изолированно, но также вызывает недостаточность аортального клапана. Помимо этого, данный порок встречается при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Субъективные признаки. Период компенсации данного заболевания может не сопровождаться появлением жалоб. Прогрессирование заболевание приводит к появлению ряда жалоб, общим для которых является уменьшение кровенаполнения сосудов жизненно важных органов в результате сниженного диастолического давления. Со стороны сердца возникают жалобы на боли, подобные стенокардическим, значительно усиливающиеся при физической нагрузке; нередко они сопровождаются одышкой. Позже одышка появляется и в покое. Возможны появление головных болей, головокружения, утомляемости, снижение памяти. Сердцебиение возникает при физической нагрузке, компенсаторно.

Объективные данные

Перкуссия. Смещение левой границы сердца латерально (гипертрофия левого желудочка).

Пальпация. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитый, приподнимающий (гипертрофия и дилатация левого желудочка).

Аускультация. Выслушивается мягкий диастолический шум на аорте или у левого края грудины в III межреберье, в точке Боткина-Эрба. Он связан с регургитацией крови в левый желудочек из аорты в диастолу. Определяется ослабление I тона на верхушке сердца, II тона на аорте.

Данные ФКГ подтверждают эти изменения.

Аускультация сосудов. На бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе и шум Виноградова-Дюрозье.

Артериальное давление. Систолическое повышено, диастолическое снижено, пульсовое давление повышено. Пульс высокий, скорый.

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось отклонена влево, в левых грудных отведениях увеличивается зубец S, а в правых – зубец R.

2. Стеноз устья аорты

Сущность данного порока заключается в том, что сужение устья аорты вызывает затруднения со стороны левого желудочка в перекачивании всего объема крови, поступающего в него. Так, часть крови остается в нем по окончании систолы, а дополнительный объем поступает из предсердия во время его систолы. Это приводит к еще большему накоплению крови, резкому расширению левого желудочка. Для компенсации этих изменений и перекачивания крови в аорту желудочек и гипертрофируется. Ни один другой порок, кроме стеноза устья аорты, не вызывает появления столь ярко выраженной гипертрофии. Поскольку левый желудочек достаточно мощный, он может длительное время компенсировать изменения, но, когда его возможности истощаются, возрастает нагрузка на левое предсердие. Это начало декомпенсации порока. В дальнейшем развивается легочная гипертензия с возрастанием нагрузки на правый желудочек. Финалом декомпенсации служит появление правожелудочковой сердечной недостаточности, возникает застой крови по большому кругу кровообращения.

Этиология. Наиболее часто стеноз возникает после перенесенного ревматического, или инфекционного, эндокардита, но может иметь и атеросклеротическую или врожденную природу (значительно реже).

Субъективные данные. Сниженное поступление крови в аорту приводит к уменьшению кровенаполнения коронарных сосудов мозга. Это приводит к появлению жалоб на боли в области сердца давящего или сжимающего характера, как при стенокардии, одышки, особенно на фоне физической нагрузки. Иногда возникают головокружения, головные боли, утомляемость, обмороки.

Объективные данные. При осмотре больные бледны.

Перкуссия. Определяется значительное смещение границ сердца латерально (выраженная гипертрофия левого желудочка).

Пальпация. Верхушечный толчок смещен латерально и вниз, разлитый, приподнимающий (гипертрофия и дилатация левого желудочка). Определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Чем более выражен порок, тем более ярки эти признаки.

Аускультация. Грубый систолический шум над аортой, определяемый в точке Боткина-Эрба (III–IV межреберье, слева от грудины) или во II межреберье справа от грудины, возникает в результате затруднения поступления крови в аорту во время систолы левого желудочка. Шум проводится на сосуды шеи. Определяется ослабление I тона на верхушке сердца, II тона над аортой.

ФКГ-признаки подтверждают аускультативные изменения – уменьшение амплитуды I тона на верхушке, снижение амплитуды II тона над аортой. Над аортой регистрируется систолический шум ромбовидной формы, возникающий после I тона.

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка: электрическая ось отклонена влево, в левых грудных отведениях увеличивается зубец S, а в правых – R. Иногда определяются депрессия сегмента S-Т и отрицательный зубец Т.

На эхокардиограмме отмечаются утолщение стенок миокарда левого желудочка и нарушение раскрытия створок аортального клапана.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить гипертрофию миокарда левого желудочка: тень сердца смещается влево и вниз, в стенке клапанов аорты. Иногда отмечают отложение солей кальция. Тень аорты увеличена сразу после места сужения.

3. Артериальное давление, методика его измерения. Артериальное давление в норме и при патологии

Артериальное давление определяется объемом крови, поступающим в кровяное русло во время систолы, и общим периферическим сопротивлением сосудов.

Методика измерения артериального давления

Для измерения давления используют ртутный манометр, т. е. аппарат Рива-Роччи. Для измерения артериального давления на плечевой артерии на предплечье накладывают манжету от аппарата таким образом, чтобы встроенная трубочка находилась по центру локтевой ямки, а сама манжета – на 2 см выше локтевого сгиба. Манжету надевают достаточно плотно, но оставляют промежуток между манжетой и рукой, равный примерно 1 см. После этого закрывают вентиль и начинают нагнетать воздух вманжету, повышая в ней давление. Рука должна располагаться спокойно и расслабленно на удобной поверхности. Фонендоскоп прикладывают к локтевому сгибу в область пульсации лучевой артерии. До тех пор пока давление в манжете не превысит давление в плечевой артерии, сердцебиение продолжает выслушиваться. В момент, когда давление в манжете сравнивается и начинает превышать давление в кровеносной системе, продолжают нагнетать воздух до 30–40 мм рт. ст. После этого немного открывают вентиль и постепенно, аккуратно и медленно спускают воздух из манжеты, отмечая появление сердцебиения. Как только уровень давления в манжете, определяемый на шкале манометра, сравняется с уровнем артериального давления в плечевой артерии, начнут выслушиваться сердечные тоны. Эта величина соответствует систолическому артериальному давлению. Последний выслушиваемый удар сердца и соответствующие ему показатели на шкале манометра соответствуют диастолическому давлению.

Для измерения давления необходимо соблюдать ряд условий: исследуемый должен находиться в спокойном состоянии; если измерению предшествовала физическая нагрузка, вначале необходимо успокоиться. Обязательно необходимо измерять артериальное давление трижды, учитывая наименьшую цифру.

Нормальным считается систолическое давление 120 мм рт. ст. и диастолическое – 80 мм рт. ст. Повышение артериального давления выше этих значений носит название артериальной гипертензии, понижение ниже их – артериальной гипотензии.

Различают физиологическую, эссенциальную исимптоматическую гипертензию. Физиологическое повышение давления возникает при физической нагрузке, переедании, волнении, курении, употреблении крепкого чая, кофе. Эссенциальная гипертензия представляет собой самостоятельное заболевание, возникающее в результате нарушения системы регуляции артериального давления. Симптоматические гипертензии являются симптомом основного заболевания (эндокринной, почечной, сердечно-сосудистой или центральной нервной систем).

Понижение артериального давления может возникать при отравлениях, кровопотерях, шоковых состояниях, хронических инфекциях, туберкулезе. У молодых лиц астенического телосложения после приема ряда лекарственных препаратов может возникать понижение артериального давления, при переходе из горизонтального положения в вертикальное – ортостатическая гипотензия.

Академическая история болезни

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра терапевтических болезней

Дисциплина

«Факультетская терапия»

Больной: Черноног Станислав Владимирович, 19 лет

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма среднетяжёлого течения, стадия неполной ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность I ст.

Сопутствующие заболевания: Пищевая аллергия.

Дата начала курации: 15.09.2017 год

Дата окончания курации: 27.09.2017 год

Куратор: Кулагина Е.А. группы ЛД2А-С14

Преподаватель: Мозерова Е.С.

Обнинск, 2017 год

Общие сведения

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Черноног Станислав Владимирович

2. Возраст: 19 лет

3. Национальность: русский

4. Профессия: студент

5. Домашний адрес: г. Обнинск, ул. Маркса, д.40, кв.85

6. Дата поступления в клинику: 15.09.2017г.

7. Дата курации: с 15.09.2017 по 27.09.2017гг.

2. Жалобы

Приступы удушья, появляющиеся во время экзамена, сопровождающиеся выделением малого количества слизистой мокроты. Экспираторная одышка при физической нагрузке (подъёме на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физической нагрузке.

3. Anamnesis morbi

В 2013 году съездил с родителями в Турцию, где, после употребления кумквата, появилось зудящее высыпание на коже в виде пузырьков. По совету мамы принял таблетку зодака.

В 2017 году в мае перед экзаменом был кратковременный приступ удушья, который прошёл самостоятельно.

В сентябре 2017 года проходил диспансеризацию по месту учёбы, где врачом было рекомендовано дообследование в условиях стационара для уточнения диагноза.

4. Anamnesis vitae

Родился в городе Обнинске в 1998 году в семье рабочих первым ребенком. Рос и развивался нормально. Образование — законченное среднее. Холост. Состоит на военном учёте.

Трудовой анамнез: В 7 лет пошел в школу. В 2016 году поступил в ИАТЭ НИЯУ МИФИ на физико-энергетический факультет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 3-х комнатной квартире. Живет вместе с матерью, отцом и младшим братом.

Питание: удовлетворительное, режим не нормирован, 2-3 в день.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, ангина, бронхит, грипп. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость моркови, кумквата. Аллергические реакции в виде крапивницы и риноконъюктивита возникают после употребления указанных продуктов.

Наследственный анамнез: У матери аллергическая реакция в весеннее время на цветение (риноконъюктивит). Брат здоров.

5. Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения, рост 185 см, вес 82 кг, ИМТ – 25,31. Осанка — левосторонний сколиоз грудного и, частично, поясничного отдела позвоночника. Походка не изменена.

Температура тела 36,7.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений и видимых опухолей нет.

Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения. Ногти обычной формы, розового цвета, продольной исчерченности.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен. ИМТ – 32,8. При пальпации болезненость не наблюдается. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Позвоночник подвижен в шейном, грудном, поясничном отделе.

Система органов дыхания:

Статический осмотр:

Нос: Нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетический сыпи, не обнаружено. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна.

Гортань: Деформации, отклонения от хода срединной линии и отечности не наблюдается, пальпация безболезнена, голос тихий, охриплости, афонии нет.

Грудная клетка: Грудная клетка нормостеническая, боковой размер больше переднезаднего, симметрична, над- и подключичные ямки сглажны, угол Людовика выражен умеренно, величина эпигастрального угла – 90, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены от грудной клетки.

Динамический осмотр:

Тип дыхания — смешанное, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18 мин. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук на симметричных участках.

При топографической перкуссии:

Границы легких:

Верхняя

	справа	слева
высота стояния спер.	3см	3см
высота стояния сзади	VII шейный	VIIшейный
шир. полей Кренига	9см	9см

Нижняя

топографическая линия	справа	слева
окологрудинная	Пятое межреберье	—
среднеключичная	VI ребро	—
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней аксиллярной линии:

На вдохе — 8 см

На выдохе – 8 см

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по средней лопаточной линии:

На вдохе — 8 см

На выдохе – 8 см

Активная подвижность нижнего легочного края правого и левого легких по среднеключичной линии:

На вдохе — 7 см

На выдохе – 7 см

Аускультация легких:

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обоих сторон жесткое. В нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы. Шум трения плевры не определяется.

Бронхофония ослаблена в нижних отделах.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр:

Осмотр шеи: набухания наружных яремных вен нет, «пляска каротид» не наблюдается.

Осмотр области сердца: Выпячивания области сердца не обнаружено. Эпигастральной пульсации не наблюдается.

Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыкания» в околосердечной области, феномены систолического, диастолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Аортальной пульсации и пульсации легочных артерий не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье у правого края грудины
Левая	В V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Поперчник 12 см. ( норма 9 – 12 см. )

Длинник 15 см. ( норма 12-13 см. )

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Конфигурация сердца — аортальная.

Аускультация сердца:

Первый тон выслушивается громче на верхушке сердца ( I, IV точки ), приглушен.

Второй тон выслушивается громче на основании сердца ( II, III, V точки ).

Акцент второго тона над аортой.

Ритм правильный, патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.

ЧСС 68 уд/мин.

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, бедренных, подколенных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 67 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД 120/85 мм рт ст

При аускультации аорты, бедренных и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Система органов пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

Осмотр:

При осмотре ротовой полости: кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно-розовая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, обложен белым налётом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Патологические запахи отсутствуют.

Осмотр живота: Живот правилиной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Окружность живота на уровне пупка 70 см.

Пальпация области живота

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

В левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 2-2,5 см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащего.

В правой подвздошно-паховой области — слепая кишка пальпируется в виде упругого, умеренно плотного купола диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.

Червеобразный отросток пропальпировать не удалось.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой фланковой области в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой фланковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой перкуторным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка в виде безболезненной складки мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью; привратник не пальпируется.

Аускультация: Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.

Печень, желчный пузырь, селезенка и поджелудочная железа.

Печень

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско: нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см. Симптом Ортнера отрицательный.

Селезенка

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено.

При перкуссии селезенки по Курлову: продольный – 5 см, поперечный – 4 см.

Желчный пузырь

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Поджелудочная железа

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Кача отрицательные.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Система органов мочевыделения:

Осмотр:

Поясничной области: покраснения, сглаживание контуров и припухлости не наблюдается.

Надлобковой области: без изменений.

Пальпация:

Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.

Пальпация мочевого пузыря: не пальпируется.

Пальпация по ходу мочеточников (болевые точки): безболезненна.

Перкуссия:

Поясничной области: Симптом Пастернацкого отрицательный.

Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 4-5 раз в день.

12. Основные разделы истории болезни

Расспрос, общий осмотр, исследование по системам (дыхание, кровообращение, пищеварение, мочевыделит-я). Предварительный и клинический диагноз

13. Что такое главные и дополнительные жалобы? Методика расспроса.

Значимость той или иной жалобы часто бывает трудно оценить сразу. К главным (основным) жалобам принято относить те, ко-торые имеют для больного наибольшее значение (т.е. наиболее субъективно значимы). Зачастую неприятные ощущения, даже вы-раженные весьма резко и эмоционально окрашенные, не имеют прямого отношения к основному заболеванию. Однако в типич-ных случаях главные жалобы с детальным их уточнением имеют решающее диагностическое значение.

После рассказа больного о своих жалобах необходимо начать активный расспрос о тех жалобах, которые пациент мог не назвать (случайно или преднамеренно). Например, повышенное АД мо-жет не беспокоить больного, адаптировавшегося к артериальной гипертензии. Тем не менее больной в большинстве случаев име-ет представление о наиболее типичных для него повышенных зна-чениях АД. Не следует забывать задавать вопросы о наличии об-ших проявлений болезни: слабости, лихорадки, озноба, головных болей, раздражительности, расстройствах аппетита, жажды, поте-ри массы тела и пр.

В момент обследования больные могут и не предъявлять каких-либо жалоб, чувствуя себя здоровыми. К врачу их приводят, на-пример, обнаруженное окружающими изменение цвета кожи, на-пример желтуха, выявленные при диспансерном или «случайном» обследовании изменения на рентгенограмме лёгких, появление белка или глюкозы в моче.

Врач должен проанализироватъ, осмыслить жапобы и составить конкретные предположения о характере заболевания. Дальнейшее изучение анамнеза и объективное обследование дают важную до-полнительную информацию, позволяющую подтвердить эти пред-положения или сделать новые заключения.

14. Как проводится детализация жалобы на боль в области сердца?

Одной из важных жалоб являются боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспра­шивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перена­пряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), их характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной или неболь­шие ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, от чего они проходят. Часто боли возникают вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения, приводящей к ишемии миокарда. Этот боле­вой синдром называется стенокардией, или грудной жабой. При стенокардии боли локализуются обычно за грудиной или несколько влево от нее и иррадии-руют чаще всего под левую лопатку, в шею и левую руку. Они связаны обыч­но с физической работой, волнением и облегчаются после приема нитрогли­церина. Боли стенокардического характера в большинстве случаев наблю­даются у больных с атеросклерозом коронарных артерий сердца, но могут возникнуть и при воспалительных сосудистых заболеваниях — ревматическом васкулите, сифилитическом мезаортите, узелковом периартрите, а также при аортальных пороках сердца, тяжелой анемии.

Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и в от­личие от стенокардии более продолжительными, длятся несколько часов, а иногда и дней, не проходят после приема сосудорасширяющих средств. Бо­ли при расслаивающей аневризме аорты носят острый характер, напоминая та­ковые при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта миокарда они иррадиируют обычно в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты. При миокардите боли непостоянные, обычно давящего характера, слабые и глухие, иногда усиливаются при физической нагрузке. При перикардите бо­ли локализуются посредине грудины или по всей области сердца, носят колю­щий и стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, даже при на­жиме стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или по­являются в виде отдельных приступов. Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от движения или волнения (так называе­мая аорталгия), встречаются при аортитах. Колющие боли- у верхушки серд­ца, возникающие-при волнении или переутомлении, наблюдаются при кардио-неврозах. Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных мышц, нервов, плевры, заболева­ния соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка).

ЛЕКЦИЯ № 11. Пороки сердца: недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты. Измерение артериального давления. Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций

1. Недостаточность аортального клапана

Отверстие устья аорты в норме закрыто клапаном, не позволяющим крови поступать ретроградно в левый желудочек во время его систолы. Сущность порока заключается в изменениях со стороны аортального клапана, благодаря которым не происходит полного закрытия отверстия и возможно поступление крови в левый желудочек во время его диастолы не только из левого предсердия, но и части крови, возвращающейся из аорты. Объем крови, находящейся в левом желудочке, увеличивается, это вызывает его значительные дилатацию и компенсаторную гипертрофию, направленные на попытку выбросить в аорту во время систолы значительный объем крови. Этот период соответствует компенсации порока. Началом декомпенсации может служить невозможность левого желудочка функционировать в прежнем режиме. Повышается нагрузка на левое предсердие и легочные вены. Это приводит к возникновению легочной гипертензии, повышению нагрузки на правый желудочек и в конечном итоге – к развитию правожелудочковой недостаточности. Характерной особенностью этого порока являются увеличение количества крови, выбрасываемого в систолу, и резкое уменьшение его в кровяном русле в диастолу.

Этиология. Дефект со стороны клапана в виде укорочения, сморщивания его створок возникает при ревматическом или инфекционном, эндокардите, сифилитическом поражении аорты и ее клапанов и др. Нередко наблюдается расширение устья аорты в результате атеросклероза, что может сочетаться с дефектом клапанов или встречаться изолированно, но также вызывает недостаточность аортального клапана. Помимо этого, данный порок встречается при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Субъективные признаки. Период компенсации данного заболевания может не сопровождаться появлением жалоб. Прогрессирование заболевание приводит к появлению ряда жалоб, общим для которых является уменьшение кровенаполнения сосудов жизненно важных органов в результате сниженного диастолического давления. Со стороны сердца возникают жалобы на боли, подобные стенокардическим, значительно усиливающиеся при физической нагрузке; нередко они сопровождаются одышкой. Позже одышка появляется и в покое. Возможны появление головных болей, головокружения, утомляемости, снижение памяти. Сердцебиение возникает при физической нагрузке, компенсаторно.

Объективные данные

Перкуссия. Смещение левой границы сердца латерально (гипертрофия левого желудочка).

Пальпация. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитый, приподнимающий (гипертрофия и дилатация левого желудочка).

Аускультация. Выслушивается мягкий диастолический шум на аорте или у левого края грудины в III межреберье, в точке Боткина-Эрба. Он связан с регургитацией крови в левый желудочек из аорты в диастолу. Определяется ослабление I тона на верхушке сердца, II тона на аорте.

Данные ФКГ подтверждают эти изменения.

Аускультация сосудов. На бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе и шум Виноградова-Дюрозье.

Артериальное давление. Систолическое повышено, диастолическое снижено, пульсовое давление повышено. Пульс высокий, скорый.

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось отклонена влево, в левых грудных отведениях увеличивается зубец S, а в правых – зубец R.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >