Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда – Лерканидипин – новый антагонист кальция третьего поколения: клиническая фармакология и опыт применения при лечении артериальной гипертензии | Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Дедова И.С., Шаипова А.М., Тарыкина Е.В. — Wow-source.ru

Содержание

Антагонисты кальция – дигидропиридины в лечении артериальной гипертензии |

Для цитирования: Антагонисты кальция – дигидропиридины в лечении артериальной гипертензии // РМЖ. 2005. №7. С. 445

Главной целью лечения больных с артериальной гипертензией (АГ) является максимальное снижение суммарного риска сердечно–сосудистой заболеваемости и летальности. Достижение этой цели требует коррекции всех модифицируемых факторов риска, включая курение, дислипидемию, сахарный диабет, а также адекватное лечение ассоциированных клинических состояний наряду с собственно снижением артериального давления (АД). Снижение повышенного АД уменьшает риск развития фатальных и нефатальных сердечно–сосудистых осложнений и летальности.

Антагонисты кальция (АК) – группа лекарственных препаратов, которая рассматривается экспертами Всемирной Организации Здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертензии, как одно из средств первого выбора при лечении АГ.

Классификация, механизм действия и основные характеристики
антагонистов кальция
Современная классификация выделяет 3 поколения АК. К первому из них отнесены короткодействующие производные дигидропиридина (нифедипин), фенилалкиламина (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем). Вторая генерация АК включает 2 подкласса: 2А подкласс состоит из новых лекарственных форм соединений, относящихся к первому поколению АК, которым приданы свойства замедленного высвобождения (длительного действия). К ним относят хорошо известные в России ретардные препараты: нифедипин SR/GITS, фелодипин ER, верапамил SR, дилтиазем SR. В подкласс 2Б входят препараты с усовершенствованными фармакологическими свойствами: фелодипин, исрадипин, нитрендипин, нимодипин. И, наконец, третьему поколению АК (амлодипин, лацидипин) присущи наилучшие фармакокинетические и фармакодинамические параметры. Амлодипин, являясь одним из лучших антигипертензивных АК, успешно прошел всестороннее изучение во многих клинических испытаниях. Всасывается препарат медленно, достигая пика концентрации в крови через 6–12 часов после приема. Период полувыведения составляет 35–45 часов, поэтому однократный прием обеспечивает гипотензивный эффект в течение 24–30 часов. Начинают терапию с 2,5–5 мг/сут., максимальная доза – 10 мг/сут.

К АК, применяемым в настоящее время в клинической практике, относят препараты, которые способны избирательно и обратимо блокировать ток кальция внутрь клетки через так называемые медленные кальциевые каналы L–типа в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудистой стенки и др. Дигидропиридины селективно блокируют кальциевые каналы в кровеносных сосудах, в меньшей степени снижают сократительную способность миокарда и практически не оказывают действия на состояние проводящей системы сердца. В результате их воздействия развивается вазодилатация артерий и артериол, которая приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и системного систолического и диастолического АД. Однако в ответ на мощную вазодилатацию происходит активация симпато–адреналовой и других нейрогуморальных систем организма с последующим развитием рефлекторной тахикардии. У амлодипина эти негативные последствия выражены минимально благодаря оптимальным фармакокинетическим свойствам, стабильной концентрации в плазме в течение суток после однократного приема.
Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2003 год) дигидропиридиновые АК показаны пожилым пациентам, при изолированной систолической АГ, при вазоспастической стенокардии, атеросклерозе сонных артерий, болезнях периферических артерий, при беременности, а относительными противопоказаниями являются тахиаритмии и застойная сердечная недостаточность. Не рекомендуется назначать их при остром коронарном синдроме, гемодинамически значимом аортальном стенозе, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии. Следует отметить, что для длительного использования как в случае ИБС, так и при АГ, из дигидропиридинов рекомендуются только препараты пролонгированного или изначально длительного действия (амлодипин). Необходимо также помнить и о возможных побочных эффектах дигидропиридиновых АК: тахикардия, чувство жара, гиперемия кожи лица и верхней части плечевого пояса, пастозность и отеки конечностей (голени, стопы). У амлодипина вышеописанные побочные эффекты выражены минимально. Важным положительным аспектом терапии АК является их метаболическая «нейтральность». Немаловажным преимуществом АК является тот факт, что при их длительном применении у больных с АГ количество новых случаев сахарного диабета достоверно меньше по сравнению с группами больных, получавших диуретики, b–блокаторы. Антагонисты кальция не влияют на уровень калия в крови, на уровень мочевой кислоты, не оказывают неблагоприятного влияния на показатели липидного обмена, существенно уменьшают агрегацию тромбоцитов, обладают мягким натрийуретическим эффектом, значительно снижают протеинурию, не противопоказаны при хронической почечной недостаточности.
Опыт применения антагонистов кальция – дигидропиридинов с позиций
доказательной медицины
К настоящему времени накоплен большой опыт применения АК в лечении АГ. Эта группа препаратов используется в клинике с 70–х годов прошлого века.

В начале 90–х годов XX века принципы медицины, основанной на доказательствах, стали основой определения оптимальных способов лечения различных патологических состояний, в том числе и АГ. На основании суммарного анализа 17 исследований, включавших около 50 тысяч пациентов с АГ, показано, что даже умеренное снижение АД (систолического – на 16 мм рт.ст., а диастолического – ниже 90 мм рт.ст., на 6,5 мм рт.ст. в среднем) позволяет существенно снизить риск инсультов (на 38%), ИБС (на 16%), и риск смерти от общих причин – на 21%. Поэтому главный вывод проведенного мета–анализа бесспорен: необходимо лечить АГ, снижая уровень АД. Но как лечить (какие препараты более эффективно снижают уровень АД – «старые», т.е. диуретики и b–адреноблокаторы или «новые», т.е. иАПФ и АК?), какие препараты использовать для снижения риска смертельных осложнений, каково место АК в лечении АГ? На эти и другие вопросы были даны ответы в исследовании ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), организованном Национальным институтом сердца, легких и крови США. ALLHAT – это рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование, основной целью которого являлось выяснение эффективности снижения фатальных исходов ИБС и нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) у больных с АГ и высоким риском сердечно–сосудистых осложнений при лечении АК (амлодипин), иАПФ (лизиноприл) или a–адреноблокатором (доксазозин) при сравнении каждого из этих препаратов с диуретиком (хлорталидон). При лечении АГ доксазозином в сравнении с хлорталидоном риск развития сердечно–сосудистых осложнений оказался выше на 25%, а риск развития ХСН – на 104%, поэтому изучение эффективности доксазозина было досрочно прекращено.
Критерии включения в исследование: мужчины и женщины старше 55 лет с I или со II степенью АГ, осложненного течения (наличие подтвержденной ИБС, перенесенный ИМ, инсульт, проведение в прошлом операции по реваскуляризации миокарда, ГЛЖ по ЭКГ или Эхо–КГ, сахарный диабет 2 типа, курение, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (менее 55 мг/дл). Критерии исключения: госпитализация по поводу ХСН, ее лечение, фракция выброса менее 35%. Через день после рандомизации больным назначали хлорталидон, амлодипин или лизиноприл в соотношении 1,7:1:1. Всего в исследование было включено 42418 больных в 623 центрах США, Канады, Пуэрто–Рико и на Вирджинских островах (США). Период наблюдения за больными колебался от 3 лет 8 месяцев до 8 лет 1 месяца. Целевой уровень АД 140 и 90 мм рт.ст. достигали титрованием дозы основного препарата (1 ступень) или открытым добавлением другого лекарства (2 или 3 ступени). Препарат 2 ступени выбирал врач (атенолол, клонидин или резерпин). В случае неэффективности подключения препарата 2 ступени назначали препарат 3 ступени – гидралазин в дозе 25–100 мг дважды в день. Дозы титрации хлорталидона составляли 12,5 и 25 мг, амлодипина – 2,5–5–10 мг, лизиноприла – 10–20–40 мг в день. Диапазон доз титрации препаратов 2 ступени был следующим: для атенолола – от 25 до 100 мг, для резерпина – от 0,05 до 0,2 мг и для клонидина – от 0,1 до 0,3 мг дважды в день. В качестве первичных конечных точек в исследовании анализировали: все случаи смерти от ИБС и нефатальные ИМ. В качестве главных вторичных точек анализировали: все случаи летальности, фатальные и нефатальные инсульты, любые проявления ИБС, комбинации различных вариантов сердечно–сосудистых заболеваний. Кроме того, в качестве показателей безопасности лечения рассматривались такие параметры, как возникновение злокачественных новообразований, желудочно–кишечные кровотечения, развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). Средний возраст больных составил 67 лет, из них 47% – женщины, 35% были представителями негроидной расы, 19% – латиноамериканцы, 36% больных страдали сахарным диабетом, 22% пациентов курили, 90% больных получали антигипертензивную терапию до включения в исследование. Через 5 лет от начала исследования осталось 80,5% больных, изначально получавших хлорталидон, 80,4% – амлодипин и 72,6% – лизиноприл. Число больных, перешедших на 2 и 3 ступени терапии, составило 40,7% в группе хлорталидона, 39,5% – амлодипина и 43% – в группе лизиноприла. Максимальной дозы основного препарата достигли 56,9; 65,7 и 60,3% больных соответственно.

В результате лечения оказалось, что «старый» антигипертензивный препарат (диуретик хлорталидон) лучше снижал АД, чем «новые» (иАПФ лизиноприл и АК амлодипин) (табл. 1). Но не следует забывать, что в исследование было включено 35% представителей негроидной расы, проживающих в США, у которых снижен натрийурез и диуретики оказываются у них более эффективными, чем иАПФ.
Очевидно, что основные результаты исследования оцениваются по первичным и главным вторичным конечным точкам. По первичной конечной точке (смерть от ИБС и нефатальные ИМ) различий между 3 группами не было. Также никаких достоверных различий между группами не было отмечено и по главной вторичной конечной точке – показателю общей летальности и по частоте любых проявлений ИБС. В группе больных, получавших лизиноприл, в сравнении с хлорталидоном риск развития инсульта был достоверно выше на 15%, а риск развития комбинации всех форм сердечно–сосудистых заболеваний – на 10%. Оказалось, что риск развития этих осложнений достоверно зависел от расы: для негроидной расы – 1,4, для остальных –1,0. Аналогичная тенденция отмечена и для развития всех форм сердечно–сосудистых заболеваний. По 3 важнейшим параметрам безопасности (частота развития ХПН, злокачественных новообразований и кровотечений) статистически значимых различий между группами выявлено не было.
Значительный интерес представляют также результаты исследования, включающие динамику «метаболических» и электролитных показателей в процессе лечения (табл. 2).
В сравнении с лизиноприлом хлорталидон оказался хуже по всем параметрам, а в сравнении с амлодипином хлорталидон негативно влиял только на электролитный обмен (существенно выше процент лиц с гипокалиемией). Этот факт заслуживает внимания, так как за время наблюдения неблагоприятные «метаболические» и электролитные сдвиги не увеличили числа сердечно–сосудистых осложнений в исследовании ALLHAT, но неизвестно какие результаты были бы получены при увеличении сроков наблюдения. Предотвратить эти негативные явления и одновременно достичь оптимального контроля уровня АД возможно – благодаря принципу комбинированного подхода в терапии АГ. С этих позиций сочетание амлодипина с диуретиками позволит своевременно удалить избыточную жидкость, комбинация с иАПФ или антагонистами ангиотензиновых рецепторов блокирует гиперактивацию ренин–ангиотензин–альдостероновой системы, а совместное назначение с b–блокаторами предотвратит активацию симпато–адреналовой системы. Именно такая комбинированная терапия может существенно снизить риск развития или прогрессирования ХСН. Крайне важным представляется факт снижения риска инсульта на фоне лечения амлодипином. По этой позиции АК не уступили диуретику и превзошли иАПФ.
Наряду с уже ранее доказанной высокой эффективностью АК в лечении АГ у пожилых (исследования SYST–EUR, STOP–HYPERTENSION–2) появилось новое показание для их назначения – наличие атеросклероза сонных артерий у больного с АГ. В нескольких исследованиях (INSIGHT, ELSA) было показано, что в группах больных с АГ, получавших разные АК (нифедипин GITS, лацидипин), отмечалось значимое снижение скорости прогрессирования атеросклероза сонных артерий по данным ультразвукового исследования при сравнении с контрольной группой. В 3–летнем рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании PREVENT изучалось влияние длительного приема амлодипина на клинические исходы и атеросклеротическое поражение сонных и коронарных артерий (по данным количественной коронарной ангиографии и УЗИ) у 825 больных с ИБС. Амлодипин достоверно замедлил развитие атеросклеротического процесса в сонных артериях по сравнению с группой плацебо. Существенного влияния препарата на прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях не отмечалось.
По данным завершившихся исследований, таких как STOP–2, NORDIL, INSIGHT, ELSA, ALLHAT, антагонисты кальция не уступают препаратам сравнения (диуретики, b–блокаторы) в плане влияния на прогноз АГ. Амлодипин, по данным исследований ALLHAT и VALUE, оказался сопоставимым по эффективности с иАПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В сравнении с валсартаном амлодипин достоверно снизил частоту развития инфаркта миокарда на 19% у больных с АГ и многочисленными сопутствующими факторами риска.
Необходимо подчеркнуть, что положение о том, что АК не отличаются по влиянию на прогноз АГ от других антигипертензивных препаратов, справедливо только для АК 2 и 3 поколений (особенно для амлодипина). Имеются убедительные результаты, которые демонстрируют не улучшение, а ухудшение прогноза больных с АГ при длительном назначении АК 1 поколения, (особенно дигидропиридинов в высоких дозах. Короткодействующие АК могут назначаться для купирования гипертонических кризов.
Проведенные крупные контролируемые исследования показали, что длительное применение АК у больных с АГ, особенно амлодипина, действительно способствует снижению сердечно–сосудистой заболеваемости и летальности. Стало очевидно, что по этим позициям они не уступают b–блокаторам, иАПФ и диуретикам. Наиболее рационально использовать комбинации амлодипина с тиазидными диуретиками, b–блокаторами, иАПФ или антагонистами ангиотензиновых рецепторов.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Роль антагонистов кальция в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний | Марцевич С.Ю.

ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

Антагонисты кальция – большая и неоднородная группа препаратов, которые объединяет их способность блокировать ток кальция через так называемые медленные кальциевые каналы в гладкомышечных клетках сосудов, миокарде, проводящей системе сердца. Их используют в кардиологии с середины 70–х гг. XX века. Вследствие высокой эффективности и небольшого спектра противопоказаний к их назначению антагонисты кальция быстро завоевали популярность среди врачей и больных и к середине 90–х годов стали одними из самых часто назначаемых препаратов в кардиологии.

В последние несколько лет, однако, возникла ожесточенная дискуссия по поводу безопасности длительного применения антагонистов кальция, которая привела к некоторой переоценке роли этих препаратов в лечении сердечно–сосудистых заболеваний.

Классификация

Антагонисты кальция подразделяют на две подгруппы – дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, лацидипин, амлодипин и др.) и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем). Эти две подгруппы достаточно сильно различаются между собой по фармакологическим свойствам, соответственно есть различия и в особенностях их применения в клинике.

Кроме того, антагонисты кальция подразделяют на препараты первого и второго поколения. К первому поколению относят обычные таблетки нифедипина, верапамила, дилтиазема, обладающие короткой продолжительностью действия, в связи с чем их необходимо назначать 3 или 4 раза в день. Ко второму поколению антагонистов кальция относят препараты пролонгированного действия, которые можно назначать 2 или даже 1 раз в день. Продление эффекта осуществляется либо за счет использования новых химических веществ, обладающих способностью более длительно циркулировать в крови (например, амлодипин, фелодипин), либо за счет создания специальных лекарственных форм с замедленным и контролируемым высвобождением.

Лекарственные формы антагонистов кальция пролонгированного действия могут назначаться 1 раз в день и за счет этого значительно более удобны в применении. Они поддерживают на протяжении всех суток достаточно постоянный эффект. Это может оказаться особенно важным в утренние часы, когда эффект короткодействующих лекарственных форм, принятых накануне, уже закончился. Так, показано, что при использовании верапамила пролонгированного действия, содержащего 240 мг препарата в таблетке, в ранние утренние часы влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений достоверно более выражено, чем при использовании обычных таблеток верапамила.

Фармакологические свойства

Дигидропиридиновые антагонисты кальция действуют в первую очередь на периферические сосуды и за счет этого обладают достаточно выраженными вазодилатирующими свойствами. Именно поэтому они обладают способностью снижать артериальное давление и могут использоваться в качестве гипотензивных препаратов. Наличием у дигидропиридиновых антагонистов кальция свойства вызывать дилатацию периферических и коронарных артерий объясняется их антиишемическое действие. В терапевтических дозах дигидропиридиновые антагонисты кальция не влияют на сократимость миокарда. Они не действуют на проводящую систему сердца и поэтому не обладают антиаритмическими свойствами.

Периферические вазодилатирующие свойства недигидропиридиновых антагонистов кальция выражены существенно меньше, чем у дигидропиридиновых антагонистов кальция. Эти препараты в отличие от дигидропиридиновых антагонистов кальция обладают отчетливым отрицательным инотропным действием, а также способностью подавлять активность синусового узла и замедлять атрио–вентрикулярную проводимость.

Важно, что дигидропиридиновые и недигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают принципиально разное влияние на тонус симпатической нервной системы. Первые – за счет вазодилатирующего действия рефлекторно увеличивают симпатическую активность, поэтому все они в той или иной степени увеличивают частоту сердечных сокращений. Это дало повод называть эту подгруппу увеличивающими пульс антагонистами кальция. Недигидропиридиновые антагонисты кальция за счет прямого влияния на синусовый узел и проводящую систему сердца, а также на сократимость миокарда обладают способностью уменьшать тонус симпатической нервной системы и за счет этого уменьшать частоту сердечных сокращений. Поэтому их называют уменьшающими пульс антагонистами кальция. Это последнее свойство сближает эту подгруппу антагонистов кальция с b-адреноблокаторами.

Применение в клинике

Фармакологические свойства антагонистов кальция определяют спектр их клинического применения, а также их побочные и нежелательные эффекты. Все антагонисты кальция используются как гипотензивные препараты при лечении артериальной гипертонии, причем принципиальных различий между дигидропиридиновыми и недигидропиридиновыми антагонистами кальция в этом плане нет. Дигидропиридиновые антагонисты кальция при лечении артериальной гипертонии обладают определенными преимуществами перед недигидропиридиновыми антагонистами кальция, так как спектр противопоказаний к ним существенно меньше.

Все антагонисты кальция обладают антиангинальным (антиишемическим действием) и поэтому используются для предупреждения приступов стенокардии напряжения у больных ишемической болезнью сердца. Однако между разными препаратами могут быть определенные различия. Так, например, при сравнении эффективности фелодипина (10 мг в сутки) и амлодипина (10 мг в сутки) было показано, что фелодипин вызывал существенно больший прирост продолжительности физической нагрузки до развития приступа стенокардии, чем амлодипин [1].

Все антагонисты кальция в равной степени эффективны при вазоспастической стенокардии. Что касается нестабильной стенокардии, то недигидропиридиновые антагонисты кальция – верапамил и дилтиазем – с успехом используются при этом состоянии, особенно в тех случаях, когда прием b-адреноблокаторов противопоказан. Применение дигидропиридиновых антагонистов кальция при нестабильной стенокардии считается противопоказанным, поскольку, по данным ряда исследований [2,3], их назначение (по крайней мере в виде монотерапии) способно ухудшить прогноз заболевания и увеличить риск развития инфаркта миокарда. Аналогично, прием дигидропиридиновых антагонистов кальция нежелателен и при остром инфаркте миокарда (применение недигидропиридиновых антагонистов кальция в остром периоде инфаркта миокарда вполне возможно).

Недигидропиридиновые антагонисты кальция широко используются для лечения различных видов суправентрикулярных нарушений ритма, составляя отдельную группу антиаритмических препаратов. Дигидропиридиновые антагонисты кальция антиаритмической активностью не обладают.

Побочные действия и противопоказания

Побочные действия разных подгрупп антагонистов кальция достаточно сильно отличаются. Для всех дигидропиридиновых антагонистов кальция наиболее характерны побочные действия, связанные с периферической вазодилатацией: сердцебиение, головная боль, головокружение, ощущение жара. В редких случаях дигидропиридиновые антагонисты кальция дают так называемое парадоксальное проишемическое действие, провоцируя развитие приступов стенокардии [4]. Как уже говорилось, многие из упомянутых выше побочных действий дигидропиридиновых антагонистов кальция связаны с активацией тонуса симпатической нервной системы.

Необходимо отметить, что выраженность этих побочных эффектов различна у препаратов первого и второго поколения. Последние вызывают их существенно реже, главным образом потому, что при их назначении концентрация препарата в крови нарастает и спадает более плавно, не наблюдается резких подъемов концентрации препарата в крови (а именно в момент таких подъемов происходит максимальное увеличение тонуса симпатической нервной системы). Лишь появление отеков на ногах (явления, связанного с нарушениями капиллярного кровотока) никак не связано с использованной лекарственной формой дигидропиридиновых антагонистов кальция и наблюдается одинаково часто при назначении препаратов первого и второго поколения.

Для замедляющих пульс антагонистов кальция наиболее типичны побочные действия, связанные с их влиянием на проводящую систему сердца. В частности, одно из типичных побочных действий верапамила – появление атрио–вентрикулярной блокады. Верапамил достаточно часто вызывает также запоры, особенно у больных пожилого возраста.

Спектр противопоказаний к назначению также сильно различается для дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Принципиально важно, что дигидропиридиновые антагонисты кальция могут быть назначены при ряде состояний, когда противопоказан прием других препаратов. Так, применение дигидропиридиновых антагонистов кальция возможно при бронхиальной астме, выраженных нарушениях периферического кровотока, сахарном диабете 1 типа, когда противопоказан или нежелателен прием b-адреноблокаторов. Кроме того, есть состояния, когда невозможен прием не только b-адреноблокаторов, но и недигидропиридиновых антагонистов кальция, зато возможен прием дигидропиридиновых антагонистов кальция: выраженная синусовая брадикардия (менее 50 в мин), синдром слабости синусового узла, выраженная степень атрио–вентрикулярной блокады (2–я и более). Понятно, что достаточно часто дигидропиридиновые антагонисты кальция могут стать препаратами «выбора», поскольку прием других препаратов просто невозможен.

Данные доказательной медицины

Как отмечалось выше, высказывались определенные сомнения в отношении безопасности длительного использования антагонистов кальция. Поводом для этого послужили данные нескольких контролируемых исследований, проведенных еще в 80–х гг. XX века, продемонстрировавших, что назначение нифедипина короткого действия больным нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда способно неблагоприятно повлиять на прогноз заболевания. Эти результаты в 1995 г. были обобщены в мета–анализе [5], данные которого без должных оснований были перенесены на всех больных ишемической болезнью сердца, в том числе на больных стабильной стенокардией напряжения. Крупных исследований по изучению влияния короткодействующих лекарственных форм антагонистов кальция на прогноз жизни больных артериальной гипертонией фактически не проводилось.

Что касается недигидропиридиновых антагонистов кальция, то еще в середине 80–х годов был выполнен ряд исследований, в которых была доказана способность верапамила и дилтиазема снижать вероятность повторного инфаркта миокарда после перенесенного острого инфаркта миокарда.

В 2000 г. в журнале Lancet были опубликованы данные 2 мета–анализов, касавшихся изучения эффективности антагонистов кальция второго поколения у больных артериальной гипертонией. Несмотря на то, отдельные исследования, вошедшие в эти 2 мета–анализа, в значительной степени совпадали, выводы их оказались почти противоположными. В мета–анализе, выполненном M.Pahor и др., пришли к заключению, что антагонисты кальция уступают другим антигипертензивным препаратам первой линии в снижении риска основных осложнений артериальной гипертонии и поэтому не могут рекомендоваться в качестве препаратов первого ряда для лечения этого заболевания [6]. Авторы же другого мета–анализа утверждают, что антагонисты кальция ни в чем не уступают по эффективности и безопасности гипотензивным препаратам других групп и, более того, вместе с ингибиторами АПФ должны рассматриваться, как препараты первой линии в лечении артериальной гипертонии [7].

Следует сказать, что процедура мета–анализа, включающего достаточно разнородные исследования, достаточно субъективна, что, по–видимому, и объясняет разноречивость получаемых результатов. Применительно к антагонистам кальция можно полагать, что тщательный анализ отдельных исследований, скорее всего, даст более верную информацию об эффективности и безопасности их длительного использования, чем данные того или иного мета–анализа.

Если ориентироваться на рандомизированные исследования, в которых участвовали более 1000 больных, то таких исследований с антагонистами кальция второго поколения на сегодняшний день, по нашим данным, выполнено лишь 6. Из них в двух исследованиях использовали уменьшающие пульс антагонисты кальция (верапамил – VHAS – Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study, дилтиазем – NORDIL – The Nordic Diltiazem Study), а в 5 использовали дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин – INSIGHT – Intervention as a Goal in Hypertension Treatment, амлодипин – ALLHAT – Antihypertensive and Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial, фелодипин – HOT – Hypertension Optimal Treatment, нитрендипин – Syst–Eur – Systolic hypertension in Europe, фелодипин или израдипин – STOP–2 – The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2).

Ни в одном из указанных выше исследований не было выявлено принципиальных различий во влиянии на «конечные точки» между антагонистами кальция и другими препаратами, если же эффект антагонистов кальция сравнивался с плацебо (исследование Syst–Eur), то антагонисты кальция обладали несомненными преимуществами (нитрендипин в исследовании Syst–Eur снижал частоту инсультов на 42%) [8].

Принципиально важные результаты, касающиеся общих подходов к лечению артериальной гипертонии, были получены в исследовании HOT [9], в котором в качестве базовой терапии использовался препарат фелодипин. В нем было продемонстрировано, что наименьшая частота сердечно–сосудистых осложнений наблюдалась в подгруппе больных, у которых достигалось снижение диастолического АД до 82,6 мм рт. ст., а систолического АД – до 138,8 мм рт. ст. Результаты этого исследования в значительной степени определили те критерии эффективного лечения артериальной гипертонии, которые используются в большинстве международных и национальных рекомендаций (в том числе и Российских) по лечению этого заболевания.

Заключение

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют рассматривать антагонисты кальция как одни из основных препаратов, использующихся для лечения сердечно–сосудистых заболеваний. Их применение, безусловно, должно быть строго дифференцированным и учитывать точный диагноз у конкретного больного и особенности течения болезни. В ряде случаев, когда противопоказан прием ряда других препаратов, антагонисты кальция могут стать «препаратами выбора». Следует помнить также и о том, что антагонисты кальция – неоднородная группа препаратов, и что поэтому имеются особенности использования каждого из препаратов, входящих в эту группу.

Литература:

1. Corradi L., Colombo G., Ravera E., Lotto A. Clinical interest of once–daily felodipine extended–release in patients with mixed and exertional angina. Results of a double–blind crossover study versus amlodipine. Clin. Drug. Invest. 1995; 9: 324 – 333.).

2. Report of the Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial (HINT) Research Group. Early treatment of unstable angina in the coronary care unit: a randomised double–blind placebo–controlled comparison of recurrent ischaemia in patients treated with nifedipine or metoprolol or both. Br. Heart J. 1986; 56: 400 – 413.

3. Goulbourt U., Behar S., Reicher–Reiss H. et al. Early administration of nifedipine in suspected acute myocardial infarction. The Secondary Prevention Reinfarction Israel Nifedipine Trial 2 Study. Arch. Intern. Med. 1993; 153: 345 – 353.

4. Jariwalla A.G., Anderson E.G. Production of ischaemic cardiac pain by nifedipine. Br. Med. J. 1978; 1: 1181–1183.

5. Furberg C.D., Psaty B.M., Meyer J.V. Nifedipine. Dose–related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995; 92: 1326–1331.

6. Pahor M., Psaty B., Alderman M. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first–line antihypertensive therapies: a meta–analysis of randomized controlled trials. Lancet 2000;356:1949–1954.

7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE–inhibitors, calcium antagonists, and other blood–pressure–lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet 200;355:1955–1964.

8. Staessen J., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double–blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757–764.

9. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood–pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755–1762.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция — новый резерв снижения риска осложнений при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в Украине, так и во всем мире. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском осложнений — ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности.

При этом артериальное давление (АД) является модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, принципиально определяющим величину сердечно-сосудистой смертности.

В настоящее время выделяют пять классов препаратов первой линии терапии АГ:

диуретики;
бета-адреноблокаторы;
антагонисты кальция;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Все они снижают повышенное артериальное давление (АД) посредством воздействия на различные механизмы. Современный подход определяет основную цель антигипертензивной терапии не только как стабильную нормализацию уровня АД, но и как предотвращение серьезных осложнений: инсульта, инфаркта миокарда и связанной с ними смерти [1, 2, 16].

Выбор лечения артериальной гипертензии базируется на предыдущем опыте применения препарата у конкретного пациента, профиле сердечно-сосудистого риска, наличии поражений органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и сахарного диабета (СД). Как правило, у одного пациента имеется несколько факторов риска, поэтому терапию АГ следует проводить дифференцированно, с учетом сопутствующей патологии.

В настоящее время для достижения целевого АД используют две терапевтические стратегии — монотерапию и комбинированное лечение. При этом проведенные проспективные исследования убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии, так как ни один класс препаратов не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД: активность симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, объем-зависимые и многие другие механизмы.

Сегодня целесообразность использования комбинации антигипертензивных препаратов становится неоспоримой, особенно при лечении пациентов высокого риска [22]. Это пациенты, страдающие сахарным диабетом, для которых целевые значения АД составляют менее 130/80 мм рт.ст., а при наличии микроальбуминурии — 125/75 мм рт.ст.

В сентябре 2009 года в городе Барселона состоялся ежегодный конгресс Европейского общества кардиологов, на котором в рамках научной программы обсуждались вопросы рациональной терапии АГ. На этом конгрессе говорилось о том, что:

рациональная комбинация препаратов более эффективна, чем повышение дозы одного лекарственного средства;
комбинированная терапия значимо повышает эффективность лечения, предупреждает развитие толерантности и способствует большей приверженности больных к лечению.

Наиболее эффективные комбинации гипотензивных препаратов, исходя из современной базы исследований (ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT, ONTARGET), — ингибиторы ангиотензиновых рецепторов (иАПФ) + антагонисты кальциевых каналов (АКК), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) + АКК, иАПФ + тиазидный диуретик, АРА + тиазидный диуретик.

Преимущество комбинированной терапии заключается в том, что одновременное использование препаратов двух различных фармакологических групп не только более активно снижает АД, но и обеспечивает воздействие на различные патогенетические механизмы гипертензии. Это позволяет более эффективно предупреждать поражение органов-мишеней, а также уменьшить количество побочных эффектов [8, 24].

Среди современных комбинаций антигипертензивных препаратов особое внимание привлекает сочетание антагонистов кальция (АКК) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Именно эта комбинация, по данным двух крупных международных исследований ASCOTT [41] и ACCOMPLISH [20], позволяет дополнительно снизить риск основных сердечно-сосудистых осложнений.

В группе терапии, основанной на амлодипине, частота инсульта была ниже на 23%, общая частота сердечно-сосудистых событий и вмешательств — на 16%, а общая смертность — на 11%. Частота нефатального ИМ снизилась недостоверно (на 10%). В то же время в группе терапии, основанной на атенололе, частота возникновения новых случаев СД была достоверно выше на 30%.

В данном исследовании сравнивали комбинацию иАПФ беназеприла с блокатором кальциевых каналов амлодипином с комбинацией иАПФ с гидрохлортиазидом у 12 600 больных гипертензией с высоким риском (старше 60 лет, САД > 160 мм рт.ст. и поражение органов-мишеней: у 60% больных был СД, у 46% — ИБС, у 13% — инсульт в анамнезе). Комбинация иАПФ с АКК обеспечила снижение риска смерти, инфаркта или инсульта на 20% по сравнению с комбинацией иАПФ/диуретик при одинаковом снижении уровня АД.

Это дало ученым основания сделать заключение, что результаты ACCOMPLISH приводят неопровержимые доказательства для стартовой терапии комбинацией иАПФ/АКК и бросают вызов современным рекомендациям (JNC VII), основанным на использовании диуретиков.

Еще в одном исследовании, FACET (сравнение влияния фозиноприла, амлодипина и их комбинации на частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с сахарным диабетом II типа), наименьшее число сердечно-сосудистых осложнений (3,7%) наблюдали в группе пациентов, находившихся на комбинированной терапии АКК дигидропиридинового ряда и иАПФ [31, 37].

Необходимо отметить, что кроме повышения эффективности антигипертензивной терапии использование комбинации иАПФ с АКК позволяет значительно уменьшить частоту появления побочных эффектов каждого из препаратов. Такой частый побочный эффект дигидропиридиновых АКК, как периферические отеки, при присоединении к лечению иАПФ возникает значительно реже, при этом значительно уменьшается его выраженность. Применение АКК позволяет уменьшить частоту сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам лечения иАПФ.

Результаты этих исследований нашли отражение в Европейских клинических рекомендациях по лечению АГ [1]. Особое внимание уделено лечению АГ у отдельных категорий лиц. Так, отмечено, что при лечении АГ у больных с высоким риском развития СД (отягощенный семейный анамнез по СД, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе) рекомендуется использовать препараты с благоприятным метаболическим профилем (например, пролонгированные АКК, иАПФ или АРА).

Антагонисты кальциевых каналов используются для лечения АГ более 20 лет. Их клиническая эффективность показана практически у всех категорий больных АГ [10, 17, 39, 44].

Антагонисты кальциевых каналов уменьшают гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), улучшают его диастолическую функцию, особенно у пациентов с АГ и ИБС. Важным аспектом органопротективного действия АКК является предупреждение или замедление ремоделирования сосудов (снижается жесткость сосудистой стенки, улучшается эндотелий-зависимая вазодилатация за счет увеличения продукции NO) [36, 45].

В соответствии с современными данными, дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия являются высокоэффективными препаратами для предотвращения инсульта.

Так, итальянские ученые выполнили мета-анализ, включивший 13 крупных исследований и 103 793 больных с АГ. Оказалось, что риск инсульта в группе антагонистов кальция, а именно производных дигидропиридина, был достоверно ниже, чем при приеме других препаратов, независимо от степени снижения артериального давления [5].

В исследовании PREVENT [42] продемонстрировано влияние амлодипина на прогрессирование атеросклероза сонных артерий по данным ультразвукового исследования. Оказалось, что амлодипин достоверно снижает прогрессирование атеросклероза (p < 0,001) у больных с исходным атеросклеротическим поражением сонных артерий более 70%. Возможно, антиатерогенное действие антагонистов кальция связано с их антиоксидантными и антипролиферативными свойствами, со снижением депонирования эфиров холестерина в сосудистой стенке [30]. Результатом этого стало снижение риска основных сердечно-сосудистых осложнений на 31% при применении АКК.

Особое место занимают исследования, посвященные оценке отдаленной эффективности антагонистов кальция у пациентов с АГ пожилого возраста, например SYST-Eur [43]. Это исследование доказало способность антагонистов кальция дигидропиридинового ряда предупреждать развитие различных сердечно-сосудистых осложнений (в том числе инсультов) у пожилых пациентов. Результаты этих исследований нашли отражение в современных рекомендациях по лечению артериальной гипертензии.

Таким образом, в настоящее время АКК дигидропиридинового ряда благодаря своей метаболической нейтральности, антиишемическим и органопротективным свойствам рассматриваются как один из самых эффективных классов антигипертензивных средств в профилактике инсультов при АГ.

Наиболее часто в клинической практике используются препараты 3-го поколения — амлодипин, лерканидипин и лацидипин.

В последнее время в литературе широко обсуждается вопрос о новой форме амлодипина — L-амлодипине. Согласно некоторым данным, левовращающий изомер амлодипина имеет меньше побочных реакций.

В научных публикациях описываются результаты многоцентрового исследования SESA (2002), проведенного в Индии. В котором после переключения 314 больных АГ с периферическими отеками на фоне приема обычного амлодипина в дозе 10 мг/сут на терапию L-амлодипином в дозе 5 мг/сут отеки исчезли у 310 пациентов (98,75%) при сохранении антигипертензивного эффекта [33]. Однако следует отметить, что в настоящее время это единственное относительно крупное исследование, в котором проводился анализ снижения АД и уменьшения побочных эффектов.

За пределами внимания остался и тот факт, что пока отсутствует доказательная база сопоставимой эффективности классического рацемата амлодипина и L-амлодипина в плане профилактики риска развития осложнений, хотя давно известно, что целью лечения пациента с АГ является не только снижение уровня АД. В процессе лечения мы должны предотвратить развитие органных поражений, сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

За последние годы проведено много работ, продемонстрировавших ряд дополнительных эффектов АКК, которые и стали основанием для пересмотра взглядов на роль дигидропиридинов в лечении пациентов с АГ. Несмотря на то что исследование SESA было опубликовано еще в 2002 году, в рекомендациях по лечению АГ, которые с тех пор пересматривались трижды, эти данные в отношении L-амлодипина не нашли своего отражения.

Амлодипин, который применяется в лечении АГ, уже более 20 лет является рацемической смесью L- и R-изомеров. В основе терапевтического действия данного препарата лежит способность блокировать медленные каналы L-типа в гладкомышечных клетках сосудов. Этот эффект реализуется за счет L-изомера.

Как известно, все побочные реакции амлодипина связаны именно со способностью L-изомера вызывать периферическую артериолярную вазодилатацию. Функция R-изомера состоит в умеренной стимуляции синтеза NO эндотелиальными клетками. Известно, что при атеросклерозе нарушается баланс между гуморальными факторами, оказывающими защитное действие (NO, эндотелиальный фактор гиперполяризации, простагландин — PGI), и факторами, повреждающими стенку сосуда (эндотелин-1, тромбоксан А2, супероксид-анион). Основная защитная роль NO опосредована через вазодилатацию, антипролиферативное, антиапоптотическое и антитромботическое действие [13, 19, 25–27].

Снижение или отсутствие эндогенной продукции NO при эндотелиальной дисфункции считают одной из ключевых причин развития атеросклеротических и ишемических изменений, прежде всего в коронарном русле, следствием которых становятся проявления различных вариантов течения ИБС [12, 14, 15, 23]. Таким образом, именно благодаря наличию двух изомеров возможны все те терапевтические свойства амлодипина, которые в настоящее время вывели этот препарат на лидирующие позиции в лечении АГ и профилактике сердечно-сосудистых катастроф. Препарат, лишенный R-изомера, не будет оказывать антиатерогенное воздействие, и не будет обладать аналогичными рацемату органопротективными свойствами.

Поэтому нельзя говорить не только о преимуществах данного препарата, но и вряд ли можно с уверенностью рекомендовать левовращающий амлодипин в тех клинических ситуациях, когда АКК дигидропиридинового ряда рекомендованы в Европейских рекомендациях по лечению АГ.

Антагонисты кальция наряду с кардиопротективным эффектом способны проявлять и нефропротективное действие у пациентов с АГ. Присущий последнему поколению дигидропиридиновых АКК нефропротективный эффект осуществляется за счет устранения вазоконстрикции почечных сосудов, повышения почечного кровотока, увеличения скорости клубочковой фильтрации и подавления пролиферации мезангиальных клеток. Наиболее выражены нефропротективные свойства у препарата 3-го поколения лерканидипина.

В исследовании DIAL [11], в котором изучалось влияние лерканидипина по сравнению с рамиприлом на уровень экскреции альбумина у гипертензивных пациентов с сахарным диабетом, оценивали эффективность и безопасность лерканидипина по сравнению с рамиприлом в отношении скорости экскреции альбумина у пациентов с сахарным диабетом (СД) и умеренной АГ. В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы:

лечение лерканидипином не ухудшает протеинурию у пациентов с микроальбуминурией и СД 2-го типа с АГ;
как лерканидипин, так и рамиприл вызывают значительное снижение альбуминурии;
как лерканидипин, так и рамиприл вызывают значительное снижение систолического и диастолического АД;
пациенты хорошо переносят лечение как лерканидипином, так и рамиприлом;
лерканидипин вместе с ингибиторами АПФ может использоваться для терапии пациентов, которые требуют комбинированной терапии для достижения целевых уровней АД [40].

Необходимо отметить, что способность снижать альбуминурию наравне с иАПФ в настоящее время не доказана для других дигидропиридиновых производных.

Интересные данные получены в исследовании ZAFRA [32], в котором лерканидипин назначался 175 пациентам с хроническим заболеванием почек (клиренс креатинина < 70 мл/мин), у которых не было достигнуто целевое АД 130/85 мм рт.ст., несмотря на прием иАПФ или АРА. Добавление к терапии леркарнидипина обеспечило существенное снижение АД у 89,2% пациентов, а в 58,1 % случаев удалось достичь его целевого значения. Хотя изменений плазменной концентрации креатинина не было выявлено, отмечалось достоверное увеличение его клиренса с 41,8 ± 16,0 до 45,8 ± 18,0 мл/мин (р = 0,019), а также снижение концентрации холестерина в плазме с 221 ± 46 до 211 ± 35 мг/дл (р = 0,001). При этом частота побочных эффектов была крайне низкой (1,48%), ни у одного пациента не отмечено отеков.

M. Sabbatini с соавт. показали, что в отличие от большинства АКК лерканидипин расширяет не только приводящие, но и отводящие артериолы [34] и тем самым предупреждает повреждение клубочков и собирательных трубочек при спонтанной АГ [34].

Таким образом, лерканидипин доказал наличие определенных нефропротективных свойств.

Обладая высоким мембранным коэффициентом распределения, лерканидипин депонируется внутри двойного липидного слоя мембран гладкомышечных клеток сосудов. Здесь он оказывает медленное и пролонгированное действие на кальциевые каналы [18]. Именно эти фармакокинетические и фармакодинамические особенности лерканидипина связывают с подтвержденным в международных исследованиях [7] минимальным количеством побочных эффектов в классе АКК.

Проведен ряд экспериментальных и клинических работ по изучению влияния лерканидипина на показатели мозгового кровотока [3, 4]. Результаты этих исследований позволяют говорить о наличии у препарата дополнительных нейропротективных свойств, не зависящих от снижения АД.

В литературе имеются данные, подтверждающие антиатеросклеротическую эффективность лерканидипина как при повышенном, так и при нормальном АД. Это свойство авторы объясняют наличием активного R-изомера, который способен потенцировать продукцию NO и оказывать антиоксидантный эффект [26, 35]. Препарат, лишенный R-изомеров, не может противодействовать агрессивному развитию атеросклероза и развитию ишемической болезни сердца.

Лерканидипин также способен уменьшать явления апоптоза за счет снижения синтеза матриксной металлопротеиназы [21].

Благодаря особой фармакокинетике и, возможно, более выраженным нейропротективным свойствам лерканидипин (Леркамен) продемонстрировал значительные преимущества перед другими современными дигидропиридиновыми антагонистами кальция. Так, в ноябре 2008 года в Австралии были доложены результаты сравнительного ретроспективного исследования по изучению влияния ряда современных дигидропиридиновых АКК на показатель общей смертности пациентов с АГ. Анализировались амлодипин, фелодипин, нифедипин и лерканидипин [28]. Исследование было проведено на базе статистических отчетов крупнейшей страховой компании Австралии Medicare.

Проанализированы пациенты, которые с 2003 по 2006 год включительно получали один из четырех вышеназванных АКК как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированного лечения АГ. В публикации имеется ссылка на то, что данные базируются на отчетах, включающих одну десятую населения Австралии, имеющего гражданство этой страны. Было обнаружено, что показатель общей смертности (суммарно за 4 года) в группах нифедипина, амлодипина и фелодипина был на 75 % выше, чем в группе Леркамена.

Различия показателей смертности на протяжении всего периода исследования представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Показатели четырехлетней смертности пациентов с АГ на фоне применения Леркамена и других дигидропиридиновых антагонистов кальция (Ortiz M., Calcino G. Inferred Mortality Differences Between Dihydropyridine Antihypertensives // Hypertension. — 2009. — 53. — 1116)

Интересно, что отказ от лечения в группах амлодипина, фелодипина и различных пролонгированных нифедипинов был на 88% выше, чем в группе Леркамена.

Безусловно, данные, полученные в анализах такого типа, обладают менее сильными доказательными свойствами, чем результаты рандомизированных проспективных исследований. Тем не менее, на основании таких данных можно определить направление для будущих исследований.

Выводы

Дигидропиридиновые АКК длительного действия ― высокоэффективные антигипертензивные средства с выраженными нейропротективными свойствами — способны эффективно предотвращать возникновение инсультов.
Данные последних международных исследований свидетельствуют в пользу целесообразности использования комбинации дигидропиридиновых АКК и иАПФ в качестве стартовой терапии АГ.
АКК в сочетании с иАПФ продемонстрировали максимальную из изученных к настоящему времени комбинаций эффективность в плане снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
При ретроспективном анализе лерканидипин (Леркамен) продемонстрировал более выраженное снижение числа летальных исходов у пациентов с АГ по сравнению с другими дигидропиридиновыми АКК.

Сиренко Ю.Н., профессор ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеска» АМНУ, г. Киев
«Новости медицины и фармации», № 1 (306)
Материал предоставлен компанией «Берлин-Хеми»

Антагонисты кальция — эффективность и безопасность применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями | #05/98

Антагонисты кальция – группа препаратов, основным свойством которых является способность тормозить ток кальция внутрь гладкомышечных клеток через специальные каналы, называемые “медленными кальциевыми каналами”, в силу чего эти препараты именуются также блокаторами кальциевого входа (calcium entry blockers). Антагонисты кальция очень широко используются в кардиологии при лечении самых различных заболеваний, создание этих препаратов —одно из значительных достижений фармакологии конца ХХ века.

Термин “антагонисты кальция” был впервые предложен Флекенштейном в 1969 году для обозначения фармакологических свойств препаратов, которые обладали одновременно коронарным вазодилатирующим и отрицательным инотропным эффектом [1]. Действие этих препаратов на миокард очень напоминало признаки дефицита кальция, описанные Рингером в 1882 г. [2]. Первый представитель антагонистов кальция — верапамил — был синтезирован раньше, в 1959 г., доктором Фердинандом Денжелом и носил название D 365. Некоторое время его называли ипровератрилом, и лишь впоследствии он получил наименование “верапамил”. Первоначально верапамилу приписывали свойства бета-адреноблокатора, и лишь в 1964 г. было впервые доказано, что верапамил способен ингибировать процессы возбуждения и сокращения, вызванные ионами кальция. В 1967 г. в Германии был синтезирован еще один антагонист кальция — нифедипин, а в самом начале 70-х в Японии — дилтиазем. Эти три препарата и в настоящее время остаются наиболее широко используемыми антагонистами кальция.

Классификация антагонистов кальция и основные фармакологические свойства

Препараты из группы антагонистов кальция достаточно сильно различаются между собой по химической структуре, фармакокинетике и фармакологическим свойствам. Три названных выше препарата входят в три различные подгруппы антагонистов кальция. Верапамил относится к производным фенилалкиламина, нифедипин — к производным дигидропиридина, дилтиазем — к производным бензотиазепина.

В фармакологических свойствах верапамила преобладает влияние на сердце: он обладает отрицательным инотропным действием (то есть ухудшает сократимость миокарда), отрицательным хронотропным действием (ухудшает атриовентрикулярную проводимость). Вазодилатирующие свойства верапамила выражены в меньшей степени, чем у препаратов из группы дигидропиридина. В фармакологических свойствах нифедипина, напротив, преобладает эффект периферической вазодилатации, его действие на миокард и на проводящую систему сердца в терапевтических дозах практически отсутствует. Дилтиазем по фармакологическим свойствам больше напоминает верапамил, однако его отрицательное ино- и хронотропное действие выражены несколько меньше, а вазодилатирующее действие — несколько больше, чем у верапамила.

Фармакологические свойства антагонистов кальция, как оказалось, зависят не только от того, какой именно препарат этой группы назначается, но и от того, в какой лекарственной форме он используется. Особенно характерна эта закономерность для производных дигидропиридина. Так, нифедипин, использующийся в виде так называемых быстрораспадающихся капсул (в России такая лекарственная форма известна под названием адалат), очень быстро попадает в кровь и способен быстро оказать фармакологическое действие, при этом, однако, он может вызвать избыточную вазодилатацию, что приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы. Последнее обстоятельство в значительной степени определяет побочные и нежелательные эффекты этого препарата. При использовании лекарственных форм нифедипина пролонгированного действия нарастание концентрации препарата происходит постепенно, поэтому повышения тонуса симпатической нервной системы практически не наблюдается, соответственно значительно меньше вероятность появления побочных эффектов.

Учитывая описанные выше закономерности, в последнее время антагонисты кальция стали классифицировать не только по химической структуре, но и по продолжительности действия. Появились так называемые антагонисты кальция второго поколения, обладающие пролонгированным эффектом. Продление эффекта может осуществляться либо за счет использования специальных лекарственных форм (например, препаратов нифедипина продленного действия, в частности, появившийся в последнее время в России нифедипин-ГИТС), либо за счет применения препаратов иной химической структуры, обладающих способностью более длительно циркулировать в крови (например, амлодипин). Классификация антагонистов кальция, учитывающая как химическую структуру препаратов, так и продолжительность их действия, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация антагонистов кальция
Группа антагонистов кальция	Первое поколение	Второе поколение
Дигидропиридины	Нифедипин	Нифедипин SR, нифедипин-ГИТС	Фелодипин, никардипин, израдипин, нимодипин, низолдипин, амлодипин
Бензотиазепины	Дилтиазем	Дилтиазем SR
Фенилалкиламины	Верапамил	Верапамил SR

Говоря о классификации антагонистов кальция, нельзя не упомянуть о том, что в последнее время их стали подразделять на две большие группы в зависимости от влияния на частоту сердечных сокращений. Дилтиазем и верапамил относят к так называемым “урежающим ритм” антагонистам кальция (heart rate-lowering calcium antagonists). В другую группу входят нифедипин и все остальные производные дигидропиридина, увеличивающие или не изменяющие частоту сердечных сокращений. Такая классификация оправдана с клинической точки зрения, поскольку при ряде заболеваний урежение сердечного ритма способно оказать благоприятное влияние на прогноз заболевания (например, у больных после перенесенного инфаркта миокарда), а учащение сердечного ритма может оказать противоположное действие.

Значение знаний о фармакокинетике и фармакодинамике антагонистов кальция для клинициста

Практическим врачам необходимо помнить о том, что на особенности клинического применения антагонистов кальция в определенной степени влияют их фармакокинетические свойства. Так, нифедипин не обладает способностью накапливаться в организме, поэтому при регулярном применении в одной и той же дозировке его действие (как основное, так и побочное) не становится сильнее. Верапамил, напротив, при регулярном использовании накапливается в организме, это может привести к усилению как его терапевтического действия, так и к появлению побочных эффектов. Дилтиазем тоже может накапливаться в организме, но в меньшей степени, чем верапамил.

Следует иметь в виду и возможность фармакокинетического взаимодействия антагонистов кальция с некоторыми другими препаратами. Наибольшую клиническую значимость, по-видимому, имеет способность верапамила увеличивать концентрацию дигоксина в крови, что нередко приводит к появлению побочных действий последнего. Поэтому при добавлении к терапии верапамила у больного, получающего дигоксин, доза дигоксина должна быть предварительно уменьшена. Дилтиазем взаимодействует с дигоксином в значительно меньшей степени, чем верапамил, а взаимодействие нифедипина и дигоксина, по-видимому, не имеет клинической значимости.

Практически для всех антагонистов кальция характерно изменение фармакокинетики с возрастом. Отмечено, что у пожилых больных снижается клиренс нифедипина, верапамила и дилтиазема и увеличивается период полувыведения этих препаратов, соответственно увеличивается частота их побочных эффектов. Для амлодипина также характерно снижение клиренса в пожилом возрасте. Поэтому пожилым больным требуется особенно тщательный подбор дозы всех антагонистов кальция, причем начальные их дозы должны быть, как правило, меньше, чем обычно назначаемые.

Наличие почечной недостаточности не оказывает существенного влияния на фармакокинетику верапамила и дилтиазема. При использовании нифедипина у больных с почечной недостаточностью, напротив, возможно увеличение периода полувыведения этого препарата и, как следствие, появление побочных эффектов. При печеночной недостаточности изменяется фармакокинетика практически всех антагонистов кальция. Сообщалось о возможности возрастания концентраций этих препаратов у больных с циррозами печени до токсического уровня [3].

Не следует забывать и о возможности фармакодинамического взаимодействия антагонистов кальция с рядом других препаратов. Так, при совместном назначении верапамила или дилтиазема с бета-адреноблокаторами может суммироваться отрицательное инотропное действие этих препаратов, что нередко приводит к значительному ухудшению функции левого желудочка. Совместное применение нифедипина и бета-адреноблокатора, напротив, вполне оправданно, поскольку при этом нивелируются нежелательные эффекты обоих этих препаратов. Нифедипин, как правило, не следует назначать совместно с нитратами, поскольку такая комбинация может привести к избыточной вазодилатации, значительному снижению артериального давления и появлению побочных действий.

Применение в клинике

Основные показания к назначению антагонистов кальция представлены в табл. 2. Следует заметить, что по ряду вопросов, связанных с применением антагонистов кальция в клинике, существуют противоречивые суждения; некоторые причины этих противоречий будут рассмотрены ниже.

Таблица 2. Показания к применению антагонистов кальция в клинике
Заболевание	Нифедипин	Верапамил	Дилтиазем
Стабильная стенокардия напряжения	+	+	+
Вазоспастическая стенокардия	+	+	+
Нестабильная стенокардия	!	+	+
Острый инфаркт миокарда	!	+	+
Артериальная гипертония	+	+	+
Застойная сердечная недостаточность	±	±	±
Гипертрофическая кардиомиопатия	±	+	+
Суправентрикулярные аритмии	—	+	+
Условные обозначения: “+” – препарат эффективен; “” – препарат неэффективен; “!” – применение препарата может дать отрицательный эффект; “±” – данные о применении препарата противоречивы.

Стабильная стенокардия напряжения. Все антагонисты кальция обладают антиангинальным действием, то есть способностью предупреждать возникновение приступов стенокардии. Они повышают переносимость больными физической нагрузки, снижают потребность в приеме нитроглицерина. Эффективность трех основных антагонистов кальция при стабильной стенокардии напряжения примерно одинакова. По выраженности антиангинального эффекта в целом антагонисты кальция практически не уступают нитратам и несколько превосходят бета-адреноблокаторы.

Как известно, эффективность всех антиангинальных препаратов подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Антагонисты кальция в этом плане не являются исключением. У некоторых больных они могут обладать слабой эффективностью, у других, напротив, по выраженности эффекта превосходить остальные антиангинальные препараты. В специальном исследовании, целью которого было выбрать для каждого больного стабильной стенокардией напряжения наиболее эффективный антиангинальный препарат, было показано, что нифедипин примерно для 20% больных был самым эффективным препаратом, то есть превосходил по выраженности эффекта нитраты и бета-адреноблокаторы [4].

Иными словами, в ряде случаев нифедипин может рассматриваться как препарат выбора при лечении стенокардии. Кроме того, бывают ситуации, когда нифедипин является препаратом выбора еще и потому, что противопоказан прием других антиангинальных препаратов (например, в случаях, когда противопоказан прием бета-адреноблокаторов и урежающих ритм антагонистов кальция при нарушениях атриовентрикулярной проводимости или когда эти препараты дают побочные эффекты). Об этом факте часто забывают, когда предлагают отказаться от приема нифедипина вообще вследствие возможности проявления его побочных действий.

Вазоспастическая стенокардия. Все антагонисты кальция обладают выраженным эффектом у больных с вазоспастической стенокардией. Интересно, что целесообразность использования антагонистов кальция при этом заболевании не оспаривается даже ярыми противниками данных препаратов. Как показывают результаты проведенных исследований, все антагонисты кальция обладают примерно равной эффективностью в отношении предупреждения приступов вазоспастической стенокардии. Интересны, однако, результаты недавно проведенного опроса 100 кардиологов Европы — большинство из них предпочитает назначать при этой патологии препараты из группы дигидропиридинов и, в частности, нифедипин [5].

Нестабильная стенокардия. Результаты применения антагонистов кальция при нестабильной стенокардии оказались не столь обнадеживающими, как предполагалось ранее. Еще в середине 80-х годов, в исследовании HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial), было показано, что назначение нифедипина больным нестабильной стенокардией приводило к увеличению частоты развития инфаркта миокарда (в связи с этим исследование было прервано досрочно). Вместе с тем при назначении нифедипина в комбинации с метопрололом отрицательного влияния нифедипина на прогноз нестабильной стенокардии выявлено не было. Если же нифедипин назначался больным, которые ранее получали бета-адреноблокаторы, то он даже уменьшал вероятность развития инфаркта миокарда [6].

Применение урежающих ритм антагонистов кальция при нестабильной стенокардии дало более обнадеживающие результаты. В ряде исследований было показано, что применение верапамила и дилтиазема при нестабильной стенокардии не менее эффективно, чем применение бета-адреноблокаторов. Недавно были опубликованы результаты исследования, в котором было продемонстрировано, что назначение дилтиазема внутривенно при нестабильной стенокардии было значительно более эффективно, чем внутривенное введение нитроглицерина [7].

Острый инфаркт миокарда. Теоретически антагонисты кальция должны оказывать положительный эффект при остром инфаркте миокарда — такое их действие было доказано в ряде экспериментальных исследований. Однако на практике результаты применения антагонистов кальция при остром инфаркте миокарда оказались не столь удачными. Еще в начале 80-х годов были проведены крупные рандомизированные исследования, по данным которых нифедипин не оказывал заметного влияния на величину инфаркта миокарда [8, 9]. Чуть позже выяснилось, что применение нифедипина может даже способствовать ухудшению прогноза при остром инфаркте миокарда.

Применение верапамила в остром периоде инфаркта миокарда, по данным большинства исследований, также не влияло на размеры инфаркта. Если же верапамил назначался в более поздние сроки (через одну-две недели после возникновения острого инфаркта миокарда), то его назначение улучшало прогноз заболевания и достоверно снижало вероятность развития повторного инфаркта миокарда [10]. Таким же действием обладал и дилтиазем. Отмечено, кроме того, что назначение верапамила и дилтиазема заметно улучшало прогноз заболевания при остром инфаркте миокарда в том случае, если они назначались больным без признаков застойной сердечной недостаточности; при наличии же последних назначение верапамила и дилтиазема существенно ухудшало прогноз жизни больных.

Таким образом, при остром инфаркте миокарда антагонисты кальция должны назначаться строго дифференцированно. Следует избегать назначения этих препаратов в первые дни заболевания, в дальнейшем урежающие ритм антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут оказаться весьма полезными, особенно в тех случаях, когда противопоказан прием бета-адреноблокаторов. Применение нифедипина при остром инфаркте миокарда, видимо, возможно только в комбинации с бета-адреноблокаторами и лишь в тех случаях, когда у больного имеются приступы стенокардии, не поддающиеся лечению другими антиангинальными препаратами.

Артериальная гипертония. В ряде исследований была убедительно продемонстрирована способность нифедипина быстро и надежно снижать артериальное давление у больных с артериальной гипертонией, в том числе выраженной. Важно, что при этом нифедипин не вызывает ортостатической гипотонии. Быстрота действия нифедипина делает его незаменимым средством для купирования гипертонических кризов.

Нифедипин при лечении артериальной гипертонии хорошо сочетается с диуретиками, бета-адреноблокаторами, а также с ингибиторами фермента, превращающего ангиотензин. Использование нифедипина в комбинациях с перечисленными выше препаратами позволяет использовать меньшие его дозы и, следовательно, уменьшить риск побочных эффектов. Эффективным и удобным оказалось использование лекарственных форм нифедипина пролонгированного действия при артериальной гипертонии. При использовании этих лекарственных форм заметно меньшей оказалась и частота побочных эффектов.

Весьма эффективны при артериальной гипертонии верапамил и дилтиазем. В ряде исследований было показано, что эти препараты по эффективности не уступают бета-адреноблокаторам и ингибиторам фермента, превращающего ангиотензин.

Очень важно, что использование антагонистов кальция при артериальной гипертонии способствует регрессии гипертрофии левого желудочка. По этому действию антагонисты кальция превосходят такие гипотензивные препараты, как диуретики и бета-адреноблокаторы, и уступают лишь ингибиторам фермента, превращающего ангиотензин.

Сердечная недостаточность. Пожалуй, результаты использования антагонистов кальция при этой патологии наиболее противоречивы. Ранее предлагалось использовать нифедипин для лечения сердечной недостаточности, учитывая наличие у этого препарата вазодилатирующих свойств, однако убедительных данных, свидетельствующих о его эффективности, получено не было. Лишь применение амлодипина дало весьма обнадеживающие результаты.

Урежающие ритм антагонисты кальция способны достаточно заметно ухудшить функцию миокарда в том случае, если она исходно нарушена, поэтому их применение у больных с сердечной недостаточностью долгое время считалось противопоказанным. Недавно было доказано, однако, что дилтиазем, назначаемый в дополнение к обычной терапии у больных застойной кардиомиопатией, существенно улучшал показатели функции сердца и общее состояние больных, а также увеличивал переносимость физической нагрузки, при этом не оказывая отрицательного влияния на прогноз жизни больных [11].

Побочные действия антагонистов кальция

Как и любые другие препараты, антагонисты кальция имеют побочные действия. Причем последние довольно сильно различаются у разных препаратов, как и фармакологические свойства. Лишь возникновение отеков на ногах характерно при назначении всех антагонистов кальция; чаще всего оно наблюдается при применении производных дигидропиридина.

Побочные эффекты дигидропиридиновых антагонистов кальция чаще всего связаны с избыточной вазодилатацией, они заключаются в появлении чувства жара, покраснении кожных покровов (в основном на лице), появлении головной боли, значительном снижении артериального давления. Урежающие ритм антагонисты кальция чаще вызывают нарушения атриовентрикулярной проводимости, они могут ухудшать также сократимость левого желудочка.

Проблема безопасности длительной терапии антагонистами кальция

Как отмечалось выше, уже с начала 80-х годов антагонисты кальция приобрели большую популярность и стали очень широко использоваться при самых разнообразных заболеваниях. Однако в середине 90-х годов достаточно неожиданно появились “сенсационные” сообщения об опасности их применения и даже призывы отказаться от них вообще [14]. По вопросу целесообразности и безопасности использования антагонистов кальция возникла ожесточенная дискуссия, остроту которой придавала борьба за влияние на фармацевтическом рынке.

В нашей стране эта дискуссия приобрела абсолютно ненаучный характер. В печати появился ряд статей, например, “Лекарства, которые убивают” или “Опасные лекарства”. В последней статье (“Московская правда”, 22 ноября 1996 г.), в частности, прямо утверждалось, что “кардиологи должны срочно изъять из практики популярные и широко рекламируемые препараты, такие как коринфар… Они не только дают мощные и нежелательные побочные эффекты, но и просто-напросто увеличивают смертность”. Следствием всего этого стали панические настроения среди больных, получавших антагонисты кальция, и внезапное прекращение их приема многими больными. В журнале “Терапевтический архив” сообщалось о ряде случаев развития острого инфаркта миокарда, последовавшего вслед за резкой отменой нифедипина, что лишний раз доказало наличие у этого препарата синдрома отмены.

На самом деле никаких принципиально новых данных относительно безопасности применения антагонистов кальция в середине 90-х годов получено не было. Как отмечалось выше, возможность отрицательного влияния нифедипина на прогноз жизни больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда была обнаружена в середине 80-х годов. Проишемическое действие нифедипина, которому в значительной степени приписывались его отрицательные свойства, также не стало открытием, поскольку было обнаружено еще в 1978 году, т. е. практически сразу же, как только началось широкое использование этого препарата в клинике [15].

О возможности отрицательного влияния верапамила и дилтиазема на прогноз жизни больных в острой стадии инфаркта миокарда, особенно в том случае, если эти препараты назначались больным с признаками застойной сердечной недостаточности, также было известно достаточно давно.

Все эти нежелательные эффекты антагонистов кальция вовсе не стали тогда поводом к отказу от использования этих препаратов, они позволили лишь уточнить показания к их назначению.

В отношении же больных со стабильным течением ИБС в настоящее время нет никаких оснований считать применение антагонистов кальция опасным. В последние несколько лет были опубликованы результаты ряда исследований, свидетельствующие об отсутствии отрицательного влияния антагонистов кальция на прогноз жизни таких больных. Так, недавно опубликованы результаты исследования, проводившегося в Израиле, в котором ретроспективно оценили результаты длительного наблюдения (в среднем 3,2 года) за 11575 больными ИБС. Примерно половина этих больных получала антагонисты кальция, другая половина их не получала. Анализ показал, что никаких различий в смертности и частоте осложнений ИБС между двумя группами больных не было [16].

Недавно были закончены два крупных контролируемых рандомизированных исследования, выполненных у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, в которых также была подтверждена эффективность и безопасность антагонистов кальция. В исследовании TIBET было продемонстрировано, что назначение нифедипина-ретард было не менее эффективным, чем назначение атенолола в отношении повышения переносимости физической нагрузки, уменьшения количества эпизодов ишемии миокарда. Не было отмечено и какого-либо отрицательного влияния нифедипина на прогноз жизни больных [17]. В исследовании APSIS было показано, что применение верапамила было не менее эффективным, чем назначение метопролола в отношении устранения симптомов стенокардии, и давало равноценный результат в отношении прогноза заболевания [18].

Таким образом, антагонисты кальция являются высокоэффективными препаратами, действие которых доказано более чем 20-летним опытом их применения в клинике. Безусловно, эти препараты не являются универсальными средствами лечения всех заболеваний (таких препаратов в принципе не существует). Наличие у антагонистов кальция побочных и нежелательных действий диктует необходимость дифференцированного подхода как к назначению антагонистов кальция вообще, так и к выбору конкретного препарата из этой группы.

Опыт применения антагонистов кальция убедительно демонстрирует верность принципа дифференцированной терапии ИБС. Только стремясь лечить не болезнь вообще по стандартной схеме, а конкретного больного, учитывая все многообразие проявлений болезни и обладая знаниями о клинической фармакологии используемых препаратов, можно рассчитывать на успех.

Литература

1. Fleckenstein A., Tritthart H., Fleckenstein B., Herbst A., Grun G. Eine neue Gruppe kompetitiver Ca++ -Antagonisten (Iproveratril, D6000, Prenylamin) mit starken Hemeffekten auf die elektromekanische Koppelung im Warmbluter-myocard // Pflugers Arch 1969: 307: R25.
2. Ringer S. A further contribution regarding the influence of the different constituents of the blood on the contraction of the heart // J. Physiol. Lond. 1882; 4: 29-42.
3. Echizen H., Eichelbaum M. Clinical pharmacokinetics of verapamil, nifedipine and diltiazem // Clin. Pharmacokinetics 1986; 11: 425-449.
4. Metelitsa V. I., Kokurina E. V., Martsevich S. Y. Individual choice and long-term administration of the antianginal drugs for secondary prevention of ischemic heart disease: problems, new approaches // Sov. Med. Rev. A. Cardiology. 1991; 3: 111-134.
5. Fox K. M., Jespersen C. M., Ferrari R., Rehnqvist N. How European cardiologists perceive the role of calcium antagonists in the treatment of stable angina // Eur. Heart J. 1997; 18 Suppl. A.: A113-A116.
6. Report of the Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial (HINT) Research Group. Early treatment of unstable angina in the coronary care unit: a randomised double-blind placebo-controlled comparison of recurrent ischaemia in patients treated with nifedipine or metoprolol or both // Br. Heart J. 1986; 56: 400-413.
7. Gцbel E. J. A. M., Hautvast R. W. M., van Gilst W. H. et al. Randomised, double-blind trial of intravenous diltiazem versus glyceryltrinitrate for stable angina pectoris // Lancet 1995; 346: 1653-1657.
8. Muller J. E., Morrison J., Stone P. H. et al. Nifedipine therapy for patients with threatened and acute myocardial infarction: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison // Circulation 1984; 69: 740-747.
9. Sirnes P. A., Overskeid K., Pedersen T. R. et al. Evolution of infarct size during the early use of nifedipine in patients with acute myocardial infarction: The Norwegian Nifedipine Multicenter Trial. Circulation 1984; 70: 638-644.
10. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. The effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction. (The Danish Verapamil Infarction Trial II — DAVIT II) // Am. J. Cardiol. 1990; 66: 33I-40I.
11. Figulla H., Gietzen F., Raiber M., Hegselmann R., Soballa R., Hilgers R., DiDi Study Group. Diltiazem improves cardiac function and exercise capacity in patients with dilated cardiomyopathy. Resilts of the diltiazem in dilated cardiomyopathy trial // Circulation 1996; 94: 346-352.
12. Martsevich S. Y., Metelitsa V. I., Rumiantsev D. O. et al. Developmet of tolerance to nifedipine in patients with stable angina pectoris // Brit. J. Clin. Pharmacol. 1990; 29: 339-346.
13. Martsevich S.Y., Metelitsa V.I., Rumiantsev D.O. et al. Developmet of tolerance to nifedipine in patients with stable angina pectoris // Brit. J. Clin. Pharmacol. 1990; 29: 339-346.
14. Furberg C. D., Psaty B. M., Meyer J. V. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease // Circulation 1995; 92: 1326-1331.
15. Jariwalla A. G., Anderson E. G. Production of ischaemic cardiac pain by nifedipine // Br. Med. J. 1978; 1: 1181-1183.
16. Braun S., Boyko V., Behar S. Calcium antagonists and mortality in patients with coronary artery disease: a cohort study of 11575 patients // J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28: 7-11.
17. Dargie H. J., Ford I., Fox K. M., TIBET Study Group. Total Ishaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of ischaemia and treatment with atenolol, nifedipine and their combination on outcome in patients with chronic stable angina // Eur. Heart J. 1996; 17: 104-112.
18. Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E., Bjorkander I., Erikssson S.V., Forslund L., Held C., Nasman P., Wallen N. H. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) // Eur. Heart J. 1996; 17: 76-81.

Нежелательные действия антагонистов кальция

Развитие привыкания

Длительное время считалось, что эффект антагонистов кальция при их регулярном применении остается стабильным, то есть к ним не развивается привыкание. Оказалось, однако, что это верно лишь в отношении верапамила: эффект данного препарата действительно не снижается с течением времени. При регулярном применении нифедипина, напротив, нередко наблюдается снижение его эффективности, аналогично тому, как это происходит при длительном назначении нитратов. У некоторых больных при длительном применении нифедипина его эффект может полностью исчезать вследствие развития полного привыкания [12]. Не следует думать, однако, что развитие привыкания к нифедипину существенно ограничивает его применение. Врач лишь должен вовремя распознать это явление и отменить препарат (постепенно, чтобы не возник синдром отмены). Через некоторое время чувствительность к нифедипину восстановится.

Синдром отмены

От того, обладает ли препарат способностью давать синдром отмены, в определенной степени зависит безопасность лечения. Очень важно, что синдром отмены может возникать не только после полной отмены лечения, но и на фоне лечения, в тех случаях, когда используются лекарственные формы короткого действия, либо когда интервалы между приемом очередных доз достаточно велики. Такое возможно при применении лекарственных форм нифедипина короткого действия [13].

Клиническая значимость синдрома отмены может быть различной в зависимости от тяжести заболевания. Если у больных стабильной стенокардией синдром отмены, как правило, не вызывает серьезных осложнений, то у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда его последствия могут быть куда более существенными. Есть все основания полагать, что отрицательный результат использования нифедипина при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда в значительной степени объясняется развитием синдрома отмены при назначении нифедипина короткого действия (а именно такие лекарственные формы этого препарата использовались в данных исследованиях). Вполне возможно, что использование лекарственных форм нифедипина пролонгированного действия позволит избежать развития синдрома отмены, возникающего на фоне лечения, и существенно повысит безопасность лечения этим препаратом.

Антагонисты кальция — лекарства от гипертонии. Сайт о лечении гипертонии. Учим, как снизить давление до нормы

Антагонисты кальция — это группа различных по химической структуре лекарств от гипертонии, у которых общий механизм действия. Он заключается в торможении проникновения ионов кальция в клетки сердца и кровеносных сосудов по специфическим «медленным» кальциевым каналам. Нарушение равновесия кальция в клетках и в плазме крови в настоящее время признано большинством врачей одним из механизмов развития гипертонии.

Кальций участвует в передаче сигналов от нервных рецепторов к внутриклеточным структурам, которые «заставляют» клетки напрягаться и сокращаться. При гипертонии уровень кальция в плазме крови часто бывает понижен, а в клетках наоборот, повышен. Из-за этого клетки сердца и сосудов сильнее, чем нужно, реагируют на действие «возбуждающих» гормонов и других биологически активных веществ.

Читайте о лечении заболеваний, сопутствующих гипертонии:

Антагонисты кальция (другое название — блокаторы кальциевых каналов) не только уменьшают поступление кальция из крови в клетку, но и воздействуют на внутриклеточное перемещение кальция.

Антагонисты кальция по эффективности незначительно отличаются от других понижающих давление лекарств «первой линии». Исследования показали, что они примерно одинаково снижают у пациентов показатели артериального давления, предупреждают развитие инфаркта миокарда, общую и сердечно-сосудистую смертность. Антагонисты кальция уменьшают вероятность инсульта сильнее, чем прием диуретиков, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ. Зато при лечении антагонистами кальция чаще развивается сердечная недостаточность. Эти препараты не рекомендуется назначать для лечения артериальной гипертензии после сердечного приступа.

Антагонисты кальция — классификация

Антагонисты кальция классифицируют в зависимости от их химической структуры. Они делятся на:

Производные фенилалкиламина
Производные бензотиазепина
Производные дигидропиридина

Производные фенилалкиламина	Производные бензотиазепина	Производные дигидропиридина
Верапамил, анипамил, девапамил, тиапамил, тиропамил, фалипамил, галлопамил	Дилтиазем, клентиазем	Амлодипин, барнидипин, исрадипин, лацидипин, лекарнидипин, манидипин, никардипин, нилвадипин, нимодипин, низолдипин, нитрендипин, нифедипин, риодипин, фелодипин, эфондипин

Недавние европейские рекомендации по лечению гипертонии (2007 г.) описывают определенные состояния, при которых имеют преимущество в назначении дигидропиридиновые и недигидропиридиновые (остальные) антагонисты кальция:

Дигидропиридиновые антагонисты кальция	Недигидропиридиновые (остальные) антагонисты кальция
Изолированная систолическая гипертония (у пожилых) Стенокардия Гипертрофия левого желудочка сердца Атеросклероз периферических сосудов Беременность	Стенокардия Ареросклероз сонных артерий Суправентикулярная тахикардия

Антагонисты кальция эффективно снижают систолическое и диастолическое артериальное давление в условиях покоя, однако их действие на систолическое кровяное давление при физической нагрузке может оказаться менее значительным, чем в покое. В целом, эффективность антагонистов кальция выше у пожилых пациентов с «низкорениновой» формой гипертонии.

Антагонисты кальция — производные дигидропиридина первого и второго поколения — вызывают более или менее выраженное увеличении частоты сердечных сокращений, что нежелательно для гипертоников с проблемами сердца. Более «продвинутые» антагонисты кальция не оказывают такого эффекта. Верапамил и дилтиазем, наоборот, снижают частоту сердечных сокращений.

Как заказать добавки от гипертонии из США — скачать инструкцию. Приведите свое давление в норму без вредных побочных эффектов, которые вызывают «химические» таблетки. Улучшите работу сердца. Станьте спокойнее, избавьтесь от тревожности, ночью спите, как ребенок. Магний с витамином В6 творит чудеса при гипертонии. У вас будет прекрасное здоровье, на зависть сверстникам.

Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Наши читатели для лечения давления уже используют этот метод. Узнать больше…

Антагонисты кальция расслабляют сосуды, но это не приводит к задержке жидкости в организме и отекам, потому что эти лекарства оказывают легкий диуретический эффект.

Дозировки антагонистов кальция, которые используются для лечения гипертонии

Тканевая селективность антагонистов кальция

Свойство тканевой селективности присуще всем лекарствам, относящимся к антагонистам кальция. Это значит, что они не влияют на мышцы скелета, гладкие мышцы бронхов, трахеи, ткани нервной системы и пищеварительного тракта. Поэтому антагонисты кальция не имеют таких побочных эффектов, как утомляемость и мышечная слабость, характерных для бета-блокаторов. Они практически не влияют на центральную нервную систему и поэтому не вызывают депрессию или заторможенность.

Антагонисты кальция также различаются по соотношению своей активности в отношении сосудов и клеток сердечной мышцы. Для верапамила, дилтиазема и нифедипина это соотношение составляет соответственно 3:1, 3:1 и 10:1. Амлодипин, фелодипин, нитрендипин, никардипин, исрадипин в 100 раз, а низолидипин в 1000 раз более активно действуют на сосуды, чем на сердце, т. е. обладают высокой сосудистой селективностью.

Антагонисты кальция с высокой сосудистой селективностью можно применять у больных с сердечной недостаточностью, поскольку их значительное сосудорасширяющее действие компенсирует небольшой эффект уменьшения силы ударов сердца. Но высокая сосудистая селективность, такая, как у низолидипина, может оказаться чрезмерной. Сильное расслабление сосудов может вызвать повышенную выработку «возбуждающих» гормонов адреналина и норадреналина, из-за чего увеличивается частота сердечных сокращений и потребление сердцем кислорода. Оно же приводит к покраснению кожи, головокружениям, головной боли.

Поколения лекарств от гипертонии из группы антагонистов кальция

В 1996 году предложили новую классификацию антагонистов кальция, учитывающую различную продолжительность действия лекарств, их тканевую селективность, особенности действия на организм пациентов. В соответствии с этими критиериями, антагонисты кальция были разделены на препараты первого, второго и третьего поколения:

Группа антагонистов кальция	Первое поколение	Второе поколение		Третье поколение
Группа антагонистов кальция	Первое поколение	II A	II B	Третье поколение
Дигидропиридины	Нифедипин	Нифедипин SR и GITS, Никардипин SR, Фелодипин SR	Бенидипин, Исрадипин, Манидипин, Никардипин, Нилвадипин, Нимодипин, Нисолдипин, Нитрендипин, Фелодипин	Амлодипин, Лацидипин, Лекарнидипин
Бензотиазепины	Дилтиазем	Длитиазем SR
Фенилалкиламины	Верапамил	Верапамил SR

Препараты первого поколения — верапамил, дилтиазем и нифедипин — имеют ряд свойств, которые ограничивают их эффективное применение. У них низкая биодоступность, потому что они подвергаются значительному метаболизму при первичном прохождении через печень. Они действуют непродолжительно и часто вызывают побочные эффекты: тахикардию, головную боль, покраснение кожи. Верапамил и дилтиазем снижают частоту и силу сердечных сокращений.

Антагонисты кальция второго поколения — более эффективны, но многие из них также действуют непродолжительно, их эффективность для пациентов часто нельзя спрогнозировать заранее. Пик концентрации в крови этих лекарств у пациентов достигается в различные сроки.

При создании антагонистов кальция третьего поколения были учтены недостатки предшественников. Эти лекарства отличаются высокой биодоступностью, длительным периодом полувыведения из организма (амлодипин — до 40-50 часов), высокой тканевой селективностью. Это дает им существенные преимущества при лечении гипертонии.

Побочные эффекты антагонистов кальция и противопоказания к их применению

Побочные эффекты антагонистов кальция	Противопоказания к применению
Общие для дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция
Гипотензия Периферическиео отеки (более часты для дигидропиридиновых препаратов; по данным производителей, «липофильные» дигидропиридиновые 3 поколения лекарства лацидипин и лерканидипин показывают меньшую частоту развития отеков) Покраснение лица, ощущения «приливов» (более часты для дигидропиридиновых препаратов) Снижение систолической функции левого желудочка сердца (кроме амлодипина и фелодипина)	Пониженное артериальное давление Сердечная недостаточность со сниженной систолической функцией левого желудочка (кроме амлодипина и фелодипина) Беременность, кроме нифедипина (может применяться в I-III триместрах) и верапамила (может применяться во II-III триместрах)
Для дигидропиридиновых антагонистов кальция
Рефлекторная тахикардия (особенно — для нифедипина короткого действия, в меньшей степени — для нифедипина ретард, фелодипина)
Для недигидропиридиновых антагонистов кальция
Брадикардия Нарушения атриовентикулярной проводимости Снижение автоматизма синусового узла Запоры (верапамил) Гепатотоксичность (верапамил)	Брадикардия АВ блокада 2 и 3 степени без имплантирования искусственного водителя ритма Синдром слабости синусового узла (без имплантирования искусственного водителя ритма) Синдромы предвозбуждения с пароксизмами фибрилляции/трепетания предсердий, с эпизодами антидромной тахикардии Любая тахикардия с широкими комплексами QRS Сочетание с бета-блокаторами

В исследованиях на животных выявлено, что антагонисты кальция подавляют чрезмерное выделение инсулина, блокируя вход ионов кальция в бета-клетки поджелудочной железы. Инсулин участвует в развитии артериальной гипертонии, стимулируя выделение «возбуждающих» гормонов, утолщение сосудистой стенки и задерку соли в организме.

Антагонисты кальция — эффективность и безопасность применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями | #05/98

Классификация антагонистов кальция и основные фармакологические свойства

Таблица 1. Классификация антагонистов кальция
Группа антагонистов кальция	Первое поколение	Второе поколение
Дигидропиридины	Нифедипин	Нифедипин SR, нифедипин-ГИТС	Фелодипин, никардипин, израдипин, нимодипин, низолдипин, амлодипин
Бензотиазепины	Дилтиазем	Дилтиазем SR
Фенилалкиламины	Верапамил	Верапамил SR

Значение знаний о фармакокинетике и фармакодинамике антагонистов кальция для клинициста

Применение в клинике

Таблица 2. Показания к применению антагонистов кальция в клинике
Заболевание	Нифедипин	Верапамил	Дилтиазем
Стабильная стенокардия напряжения	+	+	+
Вазоспастическая стенокардия	+	+	+
Нестабильная стенокардия	!	+	+
Острый инфаркт миокарда	!	+	+
Артериальная гипертония	+	+	+
Застойная сердечная недостаточность	±	±	±
Гипертрофическая кардиомиопатия	±	+	+
Суправентрикулярные аритмии	—	+	+
Условные обозначения: “+” – препарат эффективен; “” – препарат неэффективен; “!” – применение препарата может дать отрицательный эффект; “±” – данные о применении препарата противоречивы.

Побочные действия антагонистов кальция

Проблема безопасности длительной терапии антагонистами кальция

Литература

Нежелательные действия антагонистов кальция

Развитие привыкания

Синдром отмены

Дигидропиридиновые антагонисты кальция – новый резерв снижения риска осложнений при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в Украине, так и во всем мире [1, 2]. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском осложнений — ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. При этом артериальное давление (АД) является модифицируемым фактором риcка сердечнососудистых осложнений, принципиально определяющим величину сердечно-сосудистой смертности.

В настоящее время выделяют пять классов препаратов первой линии терапии АГ: диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Все они снижают повышенное АД посредством воздействия на различные механизмы.

Современный подход определяет основную цель антигипертензивной терапии не только как стабильную нормализацию уровня АД, но и как предотвращение серьезных осложнений: инсульта, инфаркта миокарда и связанной с ними смерти [1, 2, 16].

Выбор лечения АГ базируется на предыдущем опыте применения препарата у конкретного пациента, профиле сердечно-сосудистого риска, наличии поражений органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и сахарного диабета (СД). Как правило, у одного пациента имеется несколько факторов риска, поэтому терапию АГ следует проводить дифференцированно, с учетом сопут- ствующей патологии.

В настоящее время для достижения целевого АД используют две терапевтические стратегии — монотерапию и комбинированное лечение. При этом проведенные проспективные исследования убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии, так как ни один класс препаратов не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД: активность симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, объемзависимые и многие другие механизмы.

Сегодня целесообразность использования комбинации антигипертензивных препаратов становится неоспоримой, особенно при лечении пациентов высокого риска [22]. Это пациенты, страдающие СД, для которых целевые значения АД составляют менее 130/80 мм рт.ст., а при наличии микроальбуминурии 125/75 мм рт.ст.

рациональная комбинация препаратов более эффективна, чем повышение дозы одного лекарственного средства;
комбинированная терапия значимо повышает эффективность лечения, предупреждает развитие толерантности и способствует большей приверженности больных к лечению.

Наиболее эффективные комбинации гипотензивных препаратов, исходя из современной базы исследований (ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT, ONTARGET) — ингибиторы ангиотензиновых рецепторов (иАПФ) + антагонисты кальциевых каналов (АКК), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) + АКК, иАПФ + тиазидный диуретик, АРА + тиазидный диуретик.

Преимущество комбинированной терапии заключается в том, что одновременное использование препаратов двух различных фармакологических групп не только более активно снижает АД, но и обеспечивает воздействие на различные патогенетические механизмы гипертензии. Это позволяет более эффективно предупреждать поражение органовмишеней, а также уменьшить количество побочных эффектов [8, 24].

Среди современных комбинаций антигипертензивных препаратов особое внимание привлекает сочетание АКК и иАПФ. Именно эта комбинация, по данным двух крупных международных исследований ASCOTT [41] и ACCOMPLISH [20], позволяет дополнительно снизить риск основных сердечно-сосудистых осложнений.

Так, в декабре 2004 года появились первые результаты самого крупного в Европе исследования ASCOT (19 341 больной с АГ), в котором сравнивались 2 вида комбинированной терапии: бета-блокатор + диуретик и дигидропиридиновый АКК + иАПФ по их способности предупреждать сердечно-сосудистые осложнения (в первую очередь инфаркты и инсульты). В группе терапии, основанной на амлодипине, частота инсульта была ниже на 23%, общая частота сердечно-сосудистых событий и вмешательств — на 16%, а общая смертность — на 11%. Частота нефатального ИМ снизилась недостоверно (на 10%). В то же время в группе терапии, основанной на ате- нололе, частота возникновения новых случаев СД была достоверно выше на 30%.

Преимущество антигипертензивной терапии с помощью комбинации иАПФ с АКК в сравнении с комбинацией иАПФ с тиазидным диуретиком в снижении риска сердечно- сосудистых событий и смерти от сердечно-сосудистой причины у пациентов с АГ высоко- го риска показано также в исследовании ACCOMPLISH [20]. В данном исследовании сравнивали комбинацию иАПФ беназеприла с блокатором кальциевых каналов амлодипином с комбинацией иАПФ с гидрохлортиазидом у 12 600 больных гипертензией с высоким риском (старше 60 лет, САД > 160 мм рт.ст. и поражение органовмишеней: у 60% больных был СД, у 46% — ИБС, у 13% — инсульт в анамнезе). Комбинация иАПФ с АКК обеспечила снижение риска смерти, инфаркта или инсульта на 20% по сравнению с комбинацией иАПФ/диуретик при одинаковом снижении уровня АД. Это дало ученым основание сделать вывод, что результаты ACCOMPLISH приводят неопровержимые доказательства для стартовой терапии комбинацией иАПФ/АКК и бросают вызов современным рекомендациям (JNC VII), основанным на использовании диуретиков.

Еще в одном исследовании, FACET (сравнение влияния фозиноприла, амлодипина и их комбинации на частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД 2 типа), наименьшее число сердечно-сосудистых осложнений (3,7%) наблюдали в группе пациентов, находившихся на комбинированной терапии АКК дигидропиридинового ряда и иАПФ [31, 37].

Необходимо отметить, что, кроме повышения эффективности антигипертензивной терапии, использование комбинации иАПФ с АКК позволяет значительно уменьшить частоту появления побочных эффектов каждого из препаратов. Такой частый побочный эффект дигидропиридиновых АКК, как периферические отеки, при присоединении к лечению иАПФ возникает значительно реже, при этом значительно уменьшается его выраженность. Применение АКК позволяет уменьшить частоту сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам лечения иАПФ.

АКК используются для лечения АГ более 20 лет. Их клиническая эффективность показана практически у всех категорий больных АГ [10, 17, 39, 44].

В основе антигипертензивного действия АКК лежит механизм неконкурентной блокады медленных кальциевых каналов в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, в результате чего происходит стойкое снижение тонуса крупных артерий и артериол, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, системного систолического и диастолического АД. Снижая постнагрузку и уменьшая перегрузку кардиомиоцитов ионами кальция, АКК оказывают кардиопротективный эффект. АКК уменьшают гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), улучшают его диастолическую функцию, особенно у пациентов с АГ и ИБС. Важным аспектом органопротективного действия АКК является предупреждение или замедление ремоделирования сосудов (снижается жесткость сосудистой стенки, улучшается эндотелийзависимая вазодилатация за счет увеличения продукции NO) [36, 45].

Так, итальянские ученые выполнили метаанализ, включивший 13 крупных исследований и 103 793 больных с АГ. Оказалось, что риск инсульта в группе антагонистов кальция, а именно производных дигидропиридина, был достоверно ниже, чем при приеме других препаратов, независимо от степени снижения артериального давления [5].

В исследовании PREVENT [42] продемонстрировано влияние амлодипина на прогрессирование атеросклероза сонных артерий по данным ультразвукового исследования. Оказалось, что амлодипин достоверно снижает прогрессирование атеросклероза (p < 0,001) у больных с исходным атеросклеротическим поражением сонных артерий более 70%.

Возможно, антиатерогенное действие антагонистов кальция связано с их антиоксидантными и антипролиферативными свойствами, со снижением депонирования эфиров холестерина в сосудистой стенке [30]. Результатом этого стало снижение риска основных сердечно-сосудистых осложнений на 31% при применении АКК.

Особое место занимают исследования, посвященные оценке отдаленной эффективности антагонистов кальция у пациентов с АГ пожилого возраста, например SYSTEur [43]. Это исследование доказало способность антагонистов кальция дигидропиридинового ряда предупреждать развитие различных сердечно- сосудистых осложнений (в том числе инсультов) у пожилых пациентов.

Результаты этих исследований нашли отражение в современных рекомендациях по лечению АГ.

Таким образом, в настоящее время АКК дигидропиридинового ряда благодаря своей метаболической нейтральности, антиишемическим и органопротективным свойствам рассматриваются как один из самых эффективных классов антигипертензивных средств в профилактике инсультов при АГ. Наиболее часто в клинической практике используются препараты 3-го поколения — амлодипин, лерканидипин и лацидипин.

В последнее время в литературе широко обсуждается вопрос о новой форме амлодипина — L-амлодипине. Согласно некоторым данным, левовращающий изомер амлодипина имеет меньше побочных реакций. В научных публикациях описываются результаты многоцентрового исследования SESA (2002), проведенного в Индии, в котором после переключения 314 больных АГ с периферическими отеками на фоне приема обычного амлодипина в дозе 10 мг/сут на терапию L-амлодипином в дозе 5 мг/сут отеки исчезли у 310 пациентов (98,75%) при сохранении антигипертензивного эффекта [33]. Однако следует отметить, что в настоящее время это единственное относительно крупное исследование, в котором проводился анализ снижения АД и уменьшения побочных эффектов. За пределами внимания остался и тот факт, что пока отсутствует доказательная база сопоставимой эффективности классического рацемата амлодипина и L-амлодипина в плане профилактики риска развития осложнений, хотя давно известно, что целью лечения пациента с АГ является не только снижение уровня АД. В процессе лечения мы должны предотвратить развитие органных поражений, сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

Амлодипин, который применяется в лечении АГ уже более 20 лет, является рацемической смесью L-и R-изомеров. В основе терапевтического действия данного препарата лежит способность блокировать медленные каналы L-типа в гладкомышечных клетках сосудов. Этот эффект реализуется за счет L-изомера. Как известно, все побочные реакции амлодипина связаны именно со способностью L-изомера вызывать периферическую артериолярную вазодилатацию. Функция R-изомера состоит в умеренной стимуляции синтеза NO эндотелиальными клетками. Известно, что при атеросклерозе нарушается баланс между гуморальными факторами, оказывающими защитное действие (NO, эндотелиальный фактор гиперполяризации, простагландин — PGI), и факторами, повреждающими стенку сосуда (эндотелин-1, тромбоксан А2, супероксиданион).

Основная защитная роль NO опосредована через вазодилатацию, антипролиферативное, антиапоптотическое и антитромботическое действие [13, 19, 25–27].

Снижение или отсутствие эндогенной продукции NO при эндотелиальной дисфункции считают одной из ключевых причин развития атеросклеротических и ишемических изменений, прежде всего в коронарном русле, следствием которых становятся проявления различных вариантов течения ИБС [12, 14, 15, 23]. Таким образом, именно благодаря наличию двух изомеров возможны все те терапевтические свойства амлодипина, которые в настоящее время вывели этот препарат на лидирующие позиции в лечении АГ и профилактике сердечно — сосудистых катастроф. Препарат, лишенный R-изомера, не будет оказывать антиатерогенное воздействие и не будет обладать аналогичными рацемату органопротективными свойствами. Поэтому нельзя говорить не только о преимуществах данного препарата, но и вряд ли можно с уверенностью рекомендовать левовращающий амлодипин в тех клинических ситуациях, когда АКК дигидропиридинового ряда рекомендованы в Европейских рекомендациях по лечению АГ.

В исследовании DIAL [11], в ко-тором изучалось влияние лерканидипина по сравнению с рамиприлом на уровень экскреции альбумина у гипертензивных пациентов с СД, ценивали эффективность и безопасность лерканидипина по сравнению с рамиприлом в отношении скорости экскреции альбумина у пациентов с СД и умеренной АГ. В ре- зультате проведенного исследования были сделаны следующие выводы:

лечение лерканидипином не ухудшает протеинурию у пациентов с микроальбуминурией и СД 2-го типа с АГ;
как лерканидипин, так и рамиприл вызывают значительное снижение альбуминурии;
как лерканидипин, так и рамиприл вызывают значительное снижение систолического и диастолического АД;
пациенты хорошо переносят лечение как лерканидипином, так и рамиприлом;
лерканидипин вместе с ингибиторами АПФ может использоваться для терапии пациентов, которые требуют комбинированной терапии для достижения целевых уровней АД [40].

Интересные данные получены в исследовании ZAFRA [32], в котором лерканидипин назначался 175 пациентам с хроническим заболеванием почек (клиренс креатинина < 70 мл/мин), у которых не было достигнуто целевое АД 130/85 мм рт.ст., несмотря на прием иАПФ или АРА. Добавление к терапии лерканидипина обеспечило существенное снижение АД у 89,2% пациентов, а в 58,1% случаев удалось достичь его целевого значения. Хотя изменений плазменной концентрации креатинина не было выявлено, отмечалось достоверное увеличение его клиренса с 41,8 ± 16,0 до 45,8 ± 18,0 мл/мин (р = 0,019), а также снижение концентрации холестерина в плазме с 221 ± 46 до 211 ± 35 мг/дл (р = 0,001). При этом частота побочных эффектов была крайне низкой (1,48%), ни у одного пациента не отмечено отеков.

M. Sabbatini с соавт. показали, что в отличие от большинства АКК, лерканидипин расширяет не только приводящие, но и отводящие артериолы [34] и тем самым предупреждает повреждение клубочков и собирательных трубочек при спонтанной АГ [34]. Таким образом, лерканидипин доказал наличие определенных нефропротективных свойств.

Лерканидипин, как и другие АКК дигидропиридинового ряда, обратимо связывается с кальциевыми каналами L-типа гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к вазодилатации и снижению АД. Препарат вызывает вазодилатацию без существенного повышения ЧСС. Являясь препаратом третьего поколения, отличается от других АКК уникальной структурой и фармакокинетикой [38]. Обладая высоким мембранным коэффициентом распределения, лерканидипин депонируется внутри двойного липидного слоя мембран гладкомышечных клеток сосудов. Здесь он оказывает медленное и пролонгированное действие на кальциевые каналы [18].

Именно эти фармакокинетические и фармакодинамические особенности лерканидипина связывают с подтвержденным в международных исследованиях [7] минимальным количеством побочных эффектов в классе АКК.

Препарат, лишенный R-изомеров, не может противодействовать агрессивному развитию атеросклероза и развитию ишемической болезни сердца.

Лерканидипин также способен уменьшать явления апоптоза за счет снижения синтеза матриксной металлопротеиназы [21]. Благодаря особой фармакокинетике и, возможно, более выраженным нейропротективным свойствам, лерканидипин (Леркамен) продемонстрировал значительные преимущества перед другими современными дигидропиридиновыми антагонистами кальция.

Так, в ноябре 2008 года в Австралии были доложены результаты сравнительного ретроспективного исследования по изучению влияния ряда современных дигидропиридиновых АКК на показатель общей смертности пациентов с АГ. Анализировались амлодипин, фелодипин, нифедипин и лерканидипин [28]. Исследование было проведено на базе статистических отчетов крупнейшей страховой компании Австралии Medicare. Проанализированы пациенты, которые с 2003 по 2006 год включительно получали один из четырех вышеназванных АКК как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированного лечения АГ. В публикации имеется ссылка на то, что данные базируются на отчетах, включающих одну десятую населения Австралии, имеющего гражданство этой страны.

Было обнаружено, что показатель общей смертности (суммарно за 4 года) в группах нифедипина, амлодипина и фелодипина был на 75% выше, чем в группе Леркамена. Различия показателей смертности на протяжении всего периода исследования представлены на рисунке.

Выводы

Дигидропиридиновые АКК длительного действия — высокоэффективные антигипертензивные средства с выраженными нейропротективными свойствами — способны эффективно предотвращать возникновение инсультов.
Данные последних международных исследований свидетельствуют в пользу целесообразности использования комбинации дигидропиридиновых АКК и иАПФ в качестве стартовой терапии АГ.
АКК в сочетании с Иапф продемонстрировали максимальную из изученных к настоящему времени комбинаций эффективность в плане снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
При ретроспективном анализе лерканидипин (Леркамен) продемонстрировал более выраженное снижение числа летальных исходов у пациентов с АГ по сравнению с другими дигидропиридиновыми АКК.

Список литературы находится в редакции

Ю.Н. Сиренко, профессор

ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМНУ, г. Киев

Впервые опубликовано: «Артериальная гипертензия», №9, 2010 г.

Wow-source.ru — Народная медицина на каждый день

Антагонисты кальция – дигидропиридины в лечении артериальной гипертензии |

Роль антагонистов кальция в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний | Марцевич С.Ю.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция — новый резерв снижения риска осложнений при артериальной гипертензии

Выводы

Антагонисты кальция — эффективность и безопасность применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями | #05/98

Таблица 1. Классификация антагонистов кальция

Таблица 2. Показания к применению антагонистов кальция в клинике

Нежелательные действия антагонистов кальция

Антагонисты кальция — лекарства от гипертонии. Сайт о лечении гипертонии. Учим, как снизить давление до нормы

Антагонисты кальция — классификация

Тканевая селективность антагонистов кальция

Поколения лекарств от гипертонии из группы антагонистов кальция

Антагонисты кальция — эффективность и безопасность применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями | #05/98

Таблица 1. Классификация антагонистов кальция

Таблица 2. Показания к применению антагонистов кальция в клинике

Нежелательные действия антагонистов кальция

Дигидропиридиновые антагонисты кальция – новый резерв снижения риска осложнений при артериальной гипертензии

Выводы

Leave a Comment Отменить ответ