подготовка к процедуре, различные техники и ход операции

Содержание статьи:

Термин «ампутация» образован латинскими словами «аmpu» — вокруг и «tare» — очищать, отбрасывать. Ампутация на уровне бедра, несмотря на простую технологию проведения операции, сопряжена с высоким травматизмом и большой кровопотерей. При удалении различных отделов нижних конечностей действует принцип: чем дальше от туловища уровень отсечения, тем менее опасно оперативное вмешательство. Согласно международной классификации болезней (мкб) травматическая ампутация бедра и тазобедренного сустава имеет код S78.

Прорывным этапом в истории развития хирургии признан гениальный метод костнопластического удаления голени, совершенный Пироговым в 1952 году. Главным его достоянием была превосходная анатомическая реабилитация опорной функции прооперированной нижней конечности.

Подготовка к ампутации

При плановом удалении нижних конечностей в бедренной области у врачей имеется достаточно времени, чтобы собрать необходимые сведения о пациенте и тщательно изучить анамнез. Основное внимание направлено на выбор способа обезболивания, а также определение рациональной дозы анестетика в зависимости от уровня ампутации и состояния больного. Плановую операцию выполняют под общим или эпидуральным (спинальным) наркозом.

Примерно треть пациентов поступает в хирургию экстренно и оперируется в срочном порядке. При этом для предотвращения развития болевого шока используют эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Прилагаются все меры по предупреждению возникновения возможных осложнений: кровотечения, инфицирования раневой поверхности, интоксикации продуктами разрушившихся клеток и тканей.

Основные принципы проведения ампутации 

Помимо соблюдения техники операции по ампутации бедра, для ее успешного исхода необходим комплексный подход. Новые принципы удаления органов и тканей основаны на строгом выполнении следующих рекомендаций:

1. Оперативному вмешательству должна предшествовать консультация пациента ангиохирургом.
2. Для определения уровня разреза тканей необходима точная оценка снижения кровоснабжения бедренной области ноги. При ампутации верхней трети бедра стремятся сберечь как можно больше его длины для возможности дальнейшего протезирования.
3. Следует очень бережно обращаться с тканями для предупреждения осложнений, обусловленных нарушением их кровоснабжения.
4. После удаления конечности обязательно проведение пластической реконструкции культи с аккуратным наложением швов и формированием косной опоры для будущего протеза.
5. Послеоперационная реабилитация должна включать протезирование пациента и нормализацию его психологического состояния.

Кропотливое изучение степени артериальной недостаточности и применение щадящих способов ампутации помогает сохранить максимально возможную часть нижней конечности, сократить восстановительный период и позволить пациенту жить полноценно.

Различные техники удаления конечности на уровне бедра

По форме рассечения тканей ампутации бывают круговыми, лоскутными (эллипсовидными). Круговые операции подразделяются на одно-, двух-, и трехмоментные. За момент принимают определенную плоскость иссечения тканей. Выделяют однолоскутные и двухлоскутные ампутации бедра. Размер лоскутов для полного укрытия площади разреза вычисляют по специальной формуле с учетом поправки на сократимость кожных покровов бедра.

Однолоскутные фасциопластические ампутации

Перед выполнением операции отмечают место разреза с одним лоскутом, который должен укрыть иссеченную поверхность. Его размер должен составлять 1/3 часть длины окружности конечности на месте распила. На кожном лоскуте оставляют подкожную клетчатку и участок фасции. Лоскут выкраивают и располагают так, чтобы шов не попадал на опорную поверхность культи.

Двухлоскутные операции

Ход операции по ампутации бедра двухлоскутным способом предполагает укрывание раневой поверхности двумя языкообразными фрагментами кожи ориентированными противоположно друг другу. Величина лоскутов может быть разной, но их общий размер должен соответствовать диаметру поверхности иссечения и поправкам на сократимость кожи.

Исходя из тканей, составляющих укрывные лоскуты, выделяют следующие способы формирования культи:

• кожно-фасциальный: лоскут из кожи, подкожного жира, фасции;
• тендопластический: сухожильно-пластический;
• костнопластический применяется при ампутации нижней конечности на уровне нижней трети бедра с формированием опорной зоны из надколенника;
• периостопластический: в состав лоскута входит надкостница;
• миопластический с мышцами-антагонистами. 

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру с вычленением колена выполняется с удалением надколенника, отрезанием мышц от сухожилий. После отпиливания кости поверхность иссечения накрывают сухожилиями мышц-антагонистов и сшивают.

Одномоментные круговые методы иссечения

При таком способе удаления пораженных отделов нижней конечности поверхностные и глубокие мягкие ткани иссекают одномоментно. Обрезанные мышцы самопроизвольно сокращаются. При последующем перепиливании кости по краю сокращения мышц образуется конус с вершиной из спиленного диафиза. Гильотинная ампутация предполагает одновременное иссечение всех тканей бедра.

После одномоментных операций культя получается выраженной конической формы непригодной для прикрепления протеза, поэтому в дальнейшем требуется повторная ампутация с пластическим формированием культи под протез. Данный метод является вынужденной мерой в экстренных ситуациях.

Двухмоментные операции

Данный метод состоит из двух основных этапов: надрезания поверхностных слоев ткани до фасции включительно и циркулярного рассечения всех мышечных волокон. Второй момент выполняют по линии, образованной сократившейся кожей либо подворачивают кожу с фасцией в виде манжеты и по линии сгиба проводят разрез мышц. После полного иссечения конечности, отворачивают манжету, укрывают поверхность разреза.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову

Круговые трехмоментные операции выполняются в зонах с большой мышечной массой, например, для ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра. Различают простую и конусно-круговую операцию по методу Пирогова. Главная особенность техники состоит в создании достаточного объема мышечного слоя для укрытия будущей культи.

Последовательность действий при выполнении трехмоментной ампутации бедра по Пирогову включает следующие этапы:

1. определить уровень ампутации;
2. рассчитать параметры мягких тканей, обрисовать в виде эллипса проекционные линии разреза кожи;
3. I момент операции — рассечение кожи и подкожной клетчатки по намеченным линиям;
4. II момент операции — рассечь поверхностные мышечные пучки, оттянуть вверх;
5. острым лезвием усечь седалищный нерв на 5 см выше от места удаления кости;
6. III момент – оттянуть вверх разрезанные ткани и рассечь до кости глубокорасположенные мышцы;
7. оттянуть глубокие мышцы, рассечь надкостницу на 0,2 см выше линии распила кости;
8. сдвинуть специальными инструментами надкостницу, ровно перепилить бедренную кость;
9. перевязать кровеносные сосуды;
10. усечь нервные волокна культи;
11. равномерно распределить мышечную ткань вокруг обрезанной кости в виде конуса;
12. послойно наложить на рану швы.

Метод циркулярных ампутаций отличается быстротой и технической простотой выполнения. Возможные недостатки – образование грубого рубца на месте прилегания культи к протезу, необходимость иссечения на более высоком уровне.

Для реампутации нижней трети бедра чаще применяют костно-пластический метод Гритти-Шимановского-Альбрехта для исправления порочной культи. Данным способом надколенник подворачивают, формируя костную опорную поверхность для более функционального протезирования.

 

Возможные осложнения при удалении бедра

Распространенным осложнением хирургического удаления бедра является инфицирование раневой поверхности, вследствие чего образуются нагноения. Послеоперационное развитие инфекционного процесса зачастую становится причиной для повторной ампутации пораженных тканей.

Характерными признаками развития осложнений являются:

• хруст кожных покровов около раны при их прощупывании;
• обильная отечность тканей культи;
• болевой синдром;
• симптомы воспалительного процесса.

Состояние пациентов после операции нормализуют медикаментозным компенсированием симптомов осложнения. Наличие инфекции служит показанием для санации раны.

Причиной нагноений, огрубение рубцов соединительной ткани, образования участков некроза могут стать гематомы на конце культи. К тому же, при сохранении чувствительности возможно появление «фантомных болей» — ощущение ампутированной конечности.

Уход за культей в послеоперационный период

Степень риска развития осложнений после проведения операции зависит от выполнения пациентами рекомендаций врача и правильного ухода за культей. Реабилитационные мероприятия включают разрабатывание прооперированной конечности для предотвращения образования контрактур. Пациент занимается разминкой ноги уже на третий день после удаления бедра, постепенно увеличивая продолжительность занятий.

После снятия швов и наложения повязки начинаются более интенсивные тренировки с упражнениями, направленными на повышение мышечного тонуса, улучшение трофики тканей. Это позволяет подготовить прооперированную конечность к ношению протеза. Примерно через месяц после выполнения восстановительного курса пациенты начинают передвигаться с протезом.

Ампутации бедра

Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому

Операция была предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти, но практически разработана и впервые выполнена на больном в 1861 г. русским хирургом Ю. К. Шимановским.

Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника.

Техника операции. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вертикально вниз и несколько ниже уровня большеберцовой бугристости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см проксимальнее медиального надмыщелка бедра. По линии кожного разреза рассекают все мягкие ткани. Отделив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают на уровне суставной щели мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). Передний лоскут отделяют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухожилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; синовиальную оболочку иссекают.

Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность.

Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра кверху; непосредственно выше уровня мыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают на этом уровне бедренную кость. В тканях заднего лоскута находят и перевязывают подколенные сосуды и усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, задний кожный нерв бедра, снутри – n.saphenus. После снятия жгута надколенник прикладывают к опилу бедренной кости.

Тремя кетгутовыми швами, проведенными через надколенник и бедренную кость по переднему и боковым краям, фиксируют их друг к другу, накладывают кетгутовые швы на апоневроз и соединяют собственную связку с сухожилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелковыми швами.

Ампутация бедра двухлоскутным кожно-фасциальным способом

Уровень ампутации бедра определяется локализацией травмы: чем длиннее культя, тем лучше ее функция. Наименьшая длина культи, пригодная для протезирования с активной подвижностью в тазобедренном суставе, составляет 4-6 см, считая от седалищного бугра. При высоких повреждениях бедра следует производить вычленения в тазобедренном суставе.

Техника операции. Ногу отводят в сторону. Намечают уровень ампутации. Выкраивают два кожно-фасциальных лоскута: передний более длинный и задний более короткий. Сумма длины обоих кожных лоскутов должна быть равна диаметру бедра на данном уровне с добавлением 3-4 см на их сократимость. На 3-4 см ниже основания кожных лоскутов мышцы пересекают круговым разрезом и сильно оттягивают ретрактором кверху; по краю оттянутых мышц надсекают скальпелем надкостницу. Распатором сдвигают надкостницу книзу и, немного отступя от верхнего ее края, перепиливают кость. Средним долотом скалывают нижний участок шероховатой линии бедра (linea aspera) и рашпилем обрабатывают опил бедра.

На разрезе мышц находят бедренные сосуды, перевязывают их и усекают седалищный нерв. Толстыми кетгутовыми нитками сшивают над костным опилом края разреза собственной фасции. Шелковыми швами соединяют передний и задний кожные лоскуты. В углы раны вводят на 2 дня резиновые дренажи.

Фиксация культи бедра гипсовой лонгетой не нужна. Для предотвращения сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе достаточно предупредить больного, чтобы он держал культю выпрямленной, и подложить под таз подушку: культя, свешиваясь в силу своей тяжести, будет находиться в нормальном положении.

Трехмоментная ампутация бедра по Пирогову.

Ампутацию бедра в нижней и средней трети

Циркулярный или эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

21. Операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти.

Флегмоны тыльной поверхности кисти вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации.

Так же вскрывают и ладонные абсцессы кисти.

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по её средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Некротизированный апоневроз иссекают в пределах здоровых тканей.

 

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают так же. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения пятого пальца необходимо вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.

При Флегмоне возвышения первого пальца применяют разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения первого пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с отведением первого пальца.

Также вскрывают разрезом, проводимым кнаружи от кожной складки, отграничивающей возвышение первого пальца от срединной части ладони. Протяжённость разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2-3 см до дистальной поперечной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.

При ВЭ-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона дренируют сухожильные влагалища первого и пятого пальцев и пространство Пирогова-Парона.

Панариции — гнойное воспаление тканей пальца. различают:

• Кожный.

• Околоногтевой или паронихий.

• Подкожный.

• Сухожильный или гнойные тендовагиниты.

• Костный.

• Суставной.

• Пандактилит.

При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря.

Делают рассечение отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. Необходимо иссечь на всём протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. Затем тщательная ревизия раневой поверхности.

при подкожном панариции делают Линейно-боковые разрезы Клаппа. раскрывают гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

Овальный разрез при подкожном панариции делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключённой в ней костью, большая — ладонную мякотную подушечку.

Дугообразный разрез позволяет создать отток гнойного отделяемого, не нарушает тактильную чувствительность. Рубцы тонкие, эластичные, функция пальца не нарушается.

Паронихий — воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей.

В зависимости от локализации гнойного очага применяются клиновидные, ПЭ-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Если гной распространился под ногтевую пластинку только в боковом или дистальном отделе, одновременно со вскрытием паронихия необходимо резецировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу.

Подногтевой панариций это скопление экссудата под ногтевой пластинкой, когда фиксация её к ложу утрачивается и она остаётся прочной лишь в проксимальном отделе у матрикса. 

Делают резекциею ногтевой пластинки.

Также трепанируют ногтевую пластинку над скоплением гноя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки.

Костный панариций развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булавовидную форму.

При локализации воспалительного процесса в области ногтевой фаланги применяют дугообразные разрезы. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы.

После рассечения кожи с клетчаткой и опорожнения гнойно-некротической полости проводят тщательную ревизию фаланги. Затем выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или полное удаление поражённой фаланги.

Суставной панариций возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу проникает в суставную щель.

сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются.

на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон и дренируют её.

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых вынуждены прибегать к его ампутации.

Широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей.

виды и уровни, последствия и реабилитация

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
• гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
• сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

• острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
• злокачественные новообразования;
• обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
• деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
• сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Цифры и факты
В США проживает несколько миллионов человек с ампутированными конечностями. Ежегодно на 1 миллион жителей выполняется 280–300 операций по ампутации нижних конечностей. В Европе этот показатель составляет 250 операций на миллион жителей, в Японии — 210, а в России — 500.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Этапы операции

Ампутация состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

Виды ампутаций

По количеству операций:

• первичная;
• вторичная (реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
• Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
• Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

• Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей.
• Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи.
• Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

• Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
• Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
• Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
• Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Последствия ампутации конечностей

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

• Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
• Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
• Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

Реабилитация

В задачи реабилитации входит:

• подготовка культи к протезированию;
• подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
• обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

• Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
• Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
• Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
• Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
• Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
• Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
• Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
• Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Ампутация бедра — Инновационный сосудистый центр

Ампутация бедра — это  вынужденная операция удаления большей  ноги с целью сохранения жизни при тяжелом поражении или гибели мягких тканей и костей, когда никакими лечебными мероприятиями невозможно сохранить эту часть конечности. Ампутация ноги должна проводиться только при исчерпании всех средств сохранения конечности и должна проводиться на максимально низком уровне.

Наиболее частой причиной ампутации бедра в нашей стране является гангрена стопы или пальцев, однвко при современном подходе к лечению нам удается сохранить ногу большинству пациентов с гангреной, либо значительно снизить уровень ампутации.

Уровень ампутации зависит от кровоснабжения сегмента, на котором проводится ампутация. При плохом кровоснабжении ампутация на этом уровне теряет всякий смысл, так как рана не заживет. В нашей клинике для снижения уровня ампутации нередко применяются операции для улучшение кровообращения до этого уровня.

Преимущества нашей клиники

В Инновационном сосудистом центре проводятся уникальные операции по восстановлению кровообращения в конечности при гангрене, поэтому мы редко проводим большие ампутации. Принятие решения об ампутации проходит только консилиумом врачей после детального изучения ситуации с кровообращением и жизнеспособностью сегмента конечности. Если сегмент конечности уже не сохранить, мы выполняем восстановление кровотока и проводим ампутации на максимально низком уровне. В нашей клинике предпочтительным методом ампутации бедра является операция по Гритти с сохранением надколенника. Такие ампутации позволяют пациенту пользоваться облегченными протезами и иметь лучшее качество жизни.

Опорная культя по Гритти хороша тем, что кожа культи не травмируется костным опилом, никогда не возникают пролежни и трофические язвы. Кожа над надколенником самая прочная и плотная. На культю по Гритти пациент может опираться без риска ее повреждения. Качество этой культи позволяет достигнуть максимальной реабилитации и подвижности пациента. В других клиниках такую ампутацию используют очень редко в силу нежелания усложнять саму операцию, либо из-за отсутствия опыта реконструктивно-пластической хирургии.

Подготовка к ампутации конечности

В большинстве случаев ампутация конечности проводится по срочным показаниям и предоперационная подготовка ограничена по времени. Всегда необходима оценка кровообращения в конечности целом и на предполагаемом уровне ампутации. Для этого проводится ультразвуковое сканирование артерий, а при необходимости и ангиография.

Основная цель предоперационной подготовки состоит в диагностике точных критериев необходимости ампутации, изучению показателей жизненноважных функций организма (лабораторные показатели крови и мочи, состояние функции сердца и легких, наличие рисков тромбозов и кровотечений).

Подготовка пациента заключается в очищении кишечника, катетеризации мочевого пузыря, установки перидурального катетера для обезболивания операции и послеоперационного периода, бритье операционного поля.

С целью купирования эмоционального напряжения пациенту проводится премедикация седативными препаратами.

Обезболивание при ампутации

В нашей клинике ампутация чаще всего проводится под перидуральной анестезией. В спину устанавливается тонкий катетер, через который вводится обезболивающий препарат. Эпидуральная анестезия хорошо обезболит не только операцию ампутации, но и поможет провести адекватное послеоперационное обезболивание, чтобы пациент не имел тяжелого болевого синдрома, характерного для операций по ампутации конечности.

Под общим наркозом ампутация бедра проводится в очень редких случаях, когда общее состояние или особенности позвоночника не позволяют провести спинальную или перидуральную анестезию.

В обязательном порядке проводится мониторинг жизненно-важных функций организма во время операции и послеоперационном периоде. Для этого к пациенту подключается следящая аппаратура, устанавливается мочевой катетер.

Как проходит ампутация бедра

Пациент укладывается на операционном столе на спину, после чего проводится обработка операционного поля антисептическим раствором и закрытие зоны операции стерильными простынями.

Хирург размечает маркером зону разреза для последующего формирования культи без натяжения. Для ампутации по Гритти передний лоскут формируется более длинным, захватывая надколенник, а задний лоскут формируется как полуокружность в нижней трети бедра.

После обезболивания проводится разрез по намеченной линии. Во время разреза по кровоточивости окончательно оценивается  кровоснабжение уровня ампутации. После рассечения мягких тканей вскрывается коленный сустав и удаляется погибшая голень. Нижняя часть бедренной кости резецируется. В кости распиливается желобок,  а в надколеннике выпиливается выступ. В этом выступе и в бедренной кости просверливается отверстие, надколенник вбивается в желобок на бедренной кости и через пропиленное отверстие скрепляется с бедренной костью специальной проволокой. В зону культи устанавливается дренаж и рана ушивается с формированием раны по задней поверхности бедра.

После операции накладывается повязка с антисептическим раствором.

Возможные осложнения после ампутации бедра

Учитывая, что ампутация является срочной операцией при угрожающих жизни состояниях ее исход сложно прогнозировать заранее. Летальность при ампутациях бедра достигает 10%.

Чаще всего ампутация бедра осложняется развитием сердечно-сосудистой недостаточностью, вследствие сопутствующей патологии и исходным тяжелым состоянием пациента.

Тромбоэмболия легочной артерии развивается после ампутации у 5% пациентов, она может явиться причиной внезапной смерти в послеоперационном периоде.

Нагноение послеоперационной культи развивается, если ампутация проводится на уровне с недостаточным кровоснабжением или при грубой технике операции с оставлением полостей, карманов или разможенных тканей. Правильная дооперационная оценка и прецензионная техника операции позволяют избежать таких осложнений.

Некроз культи бедра — развивается если в культе не восстановлено кровообращение, либо развился вторичный тромбоз питающих сосудов.

В позднем послеоперационном периоде из осложнений отмечаются фантомные боли в культе, гнойные свищи, жгучие боли (каузалгии). Подробнее вы можете узнать в статьях этого раздела.

Прогноз после ампутации бедра

Хотя ампутация бедра и является операцией для сохранения жизни, но многие пациенты погибают в ближайшее время после этой операции, поэтому необходимо принять все меры для предотвращения ампутации или снижения ее уровня. В нашей клинике количество ампутаций бедра сокращается из года в год.

Послеоперационная летальность после ампутации бедра составляет не менее 10%, большая часть пациентов погибает от сердечно-сосудистых осложнений или тромбоэмболии легочной артерии.

В течение первого года по различным причинам умирает не менее 30% больных, подвергнутых ампутации бедра.

Пользуются протезом и ведут активную жизнь около 25% пациентов после ампутации, остальные прикованы к инвалидной коляске или к постели, по различным причинам, но чаще из-за неправильных реабилитационных мероприятий. Реабилитационная программа позволяет вернуть к нормальной жизни большинство пациентов после ампутации.

По статистике, нормальную продолжительность жизни имеют только пациенты с функциональной реабилитацией и хорошей физической активностью.

Наблюдение после ампутации и раннее протезирование

В нашей клинике проводится активная подготовка пациентов к протезированию после ампутации в нашем реабилитационном отделении.

Основная цель реабилитационных мероприятий — ранняя активизация больных, подъем на ходунки и костыли, максимально быстрое протезирование и обучение ходьбе на протезе.

В послеоперационном периоде, еще до снятия швов, мы отправляем пациента на консультацию к протезисту, который дает рекомендации по подготовке культи и обсуждает ситуацию с возможным ранним временным протезированием.

После получения протеза мы обучаем пациента ходьбе на нем и контролируем реакцию культи на протез.

Ампутация бедра — Хирургия

Ампутации бедра чаще производят фасциопластическим способом.

Техника ампутации бедра

Выкраивают передний (больший) и задний (меньших размеров) кожно-апоневротические лоскуты по площади в сумме равные диаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляется 3—4 см. Мышцы пересекают в одной плоскости на 3—4 см дистальнее основания лоскутов. Затем мышцы оттягивают вверх по направлению к тазобедренному суставу; кость перепиливают по краю оттянутых мышц. Хороший результат дает следующий прием: после предварительного перепиливания кости на уровне перерезанных мышц культе бедра придают вертикальное положение, под влиянием собственного веса мышцы отходят в проксимальном направлении; после этого вторично пересекают мышцы круговым способом по проксимальному краю выстоящей кости, которую отпиливают вновь. После такого способа усечения конусная культя образоваться не может, так как при горизонтальном положении культи мышцы полностью закрывают опил кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Обработку кости, нервов, сосудов производят по общим правилам.

Седалищный нерв, если ампутацию производят в средней и верхней трети бедра, большеберцовый и общий малоберцовый, если ампутацию производят в нижней трети его, укорачивают без специальной обработки. Во всех случаях также необходимо усекать nn. cutaneus femoris posterior и saphenus. Эти кожные нервы, вовлеченные в рубцы, вызывают резкие боли, которые нередко лишают возможности пользоваться протезом.

Накладываются кетгутовые швы на апоневроз и шелковые — на кожу. В наружный угол раны на 48 часов вставляют стеклянный или резиновый дренаж. При обильном кровотечении из капилляров целесообразно ввести два дренажа — в медиальный и латеральный углы раны.

Опорных диафизарных культей бедра, как правило, не существует и не может существовать, так как площадь поперечного сечения диафиза бедренной кости незначительна, а кожа бедра не приспособлена выносить длительную осевую нагрузку. Ампутация бедра по способу Бира с образованием пластинки из диафиза бедренной кости на надкостничной или надкостномышечной ножке не увеличивает опорную поверхность; костная пластинка быстро перестраивается, сливаясь с диафизом. Трансплантаты, образованные по Ю. Ю. Джанелидзе, для получения опорной площадки, так же как и после ампутации по Вильмсу (Wilms), в течение 2—3 лет полностью рассасываются или превращаются в образования, сходные с остеофитами. Такая же судьба постигает и трансплантаты из пяточной кости, а также после других способов свободной костной пластики.

При ампутации бедра в верхней трети следует беречь каждый сантиметр его длины. При культе бедра в 4—6 см можно изготовлять протез с подвижностью в области тазобедренного сустава. Поэтому при коротких культях бедра реампутация или пластическая операция должна производиться только тогда, когда исчезнет инфильтрат и наступит некоторая атрофия мягких тканей. В этих случаях иссечение рубцов, незначительное укорочение кости и пластика местными ресурсами кожи всегда дают хороший результат, после подобной пластики сохраняются все виды чувствительности кожи, чего нельзя сказать о пластике по Филатову, которая на культях бедра применяется очень редко, когда не имеется запасов кожи на месте.

Протезирование после ампутации бедра

Протезирование после односторонней ампутации бедра осуществляется протезами различных конструкций в зависимости от уровня ампутации, состояния тканей, выносливости и опорности культи, подвижности в тазобедренном суставе, общего состояния ампутированного.

Употребляются деревянные, полудеревянные, полунитролаковые и металлические протезы.

Протезирование после ампутации бедра значительно труднее, чем после ампутации голени. Особенно сложно протезирование после высокой и после двусторонней ампутации бедра.

Для улучшения укрепления протеза на культе бедра применяется так называемое вакуумное крепление, которое основано на разрежении воздуха в жесткой (деревянной) гильзе бедра. Разрежение воздуха возникает при свисании протеза, в переносный период шага и исчезает при опоре на протез. Хорошая фиксация протеза достигается действием вакуума и силой сцепления кожи культи с гильзой протеза. Разрежение воздуха в гильзе не должно превышать 40 мм ртутного столба, а продолжительность действия вакуума — 1—3 секунд. При более продолжительном и большем разрежении воздуха в области конца культи могут возникать отек, боли и заболевания кожи культи. Подавляющее большинство ампутированных,

пользующихся вакуумными протезами, применяют дополнительные крепления, но отмечают лучшую связь протеза с культей. Вакуум в протезе осуществляется особым клапаном, вставляемым в гильзу протеза.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно:

способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме «диабетическая стопа» — патент РФ 2403878

Изобретение относится к медицине, а именно к способам ампутации бедра, и может быть использовано у пациентов, страдающих сахарным диабетом и атеросклерозом артерий нижних конечностей. Перед поперечной остеотомией бедренной кости раздельно выделяют, прошивают, перевязывают и пересекают бедренную артерию, вены и подкожный нерв. Производят поперечное пересечение кожи, подкожной клетчатки, фасции на передней поверхности бедра. Формируют задний кожно-мышечный лоскут. Отсекают конечность и ушивают рану, укрывая опил бедренной кости сформированным кожно-мышечным лоскутом. Способ уменьшает кровопотерю, риск ранних глубоких нагноений и послеоперационного остеомиелита опила бедренной кости, снижает частоту реампутации и создает условия для формирования культи бедра, пригодной к первичному протезированию в короткие сроки.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам ампутации бедра, и может быть использовано у пациентов, страдающих сахарным диабетом и атеросклерозом артерий нижних конечностей.

В качестве прототипа нами выбран способ ампутации бедра на уровне средней трети, заключающийся в наложении эластического жгута, выкраивании и мобилизации переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов, пересечении в поперечной плоскости всех мышц, поперечной остеотомии бедренной кости, раздельном прошивании и перевязывании артерии и вен, резекции седалищного нерва, дренировании трубкой и ушивании раны (см. Руководство по протезированию и ортезированию // под ред. А.Н.Кейера, А.В.Рожкова / Санкт-Петербург, 1999. — С.139-141).

Однако известный способ имеет ряд недостатков:

1) для уменьшения кровопотери операция осуществляется под эластическим артериальным жгутом, что повышает риск нагноения тканей культи и развитие острого послеоперационного остеомиелита опила бедренной кости;

2) выкраивание и мобилизация переднего и заднего кожно-фасциальных лоскутов, лишенных кровоснабжения от подлежащих мышц, повышает риск нагноения этих лоскутов;

3) сшивание кожно-фасциальных лоскутов над опилом бедренной кости и культями мышц формирует остаточную подлоскутную полость, которая является термостатом для развития раневой инфекции культи бедра;

4) мышцы над опилом бедренной кости не ушиваются, и при развитии нагноения культи бедра формируется порочная культя с выстоянием опила бедренной кости.

Задачей предлагаемого технического решения является уменьшение операционной кровопотери и предупреждение послеоперационной анемии, профилактика раннего глубокого нагноения тканей и остеомиелита опила бедренной кости, заживление раны по типу первичного натяжения, а также формирование культи бедра, пригодной к протезированию.

Поставленная задача достигается за счет того, что в способе, включающем формирование лоскута, пересечение мышц, поперечную остеотомию диафиза бедренной кости, прошивание, перевязывание и пересечение артерии, вен, нервов и ушивание раны культи, перед поперечной остеотомией бедренной кости раздельно выделяют, прошивают, перевязывают и пересекают бедренную артерию, вены, подкожный нерв и производят поперечное пересечение кожи, подкожной клетчатки, фасции на передней поверхности бедра, затем формируют задний кожно-мышечный лоскут, отсекают конечность и ушивают рану, укрывая опил бедренной кости сформированным кожно-мышечным лоскутом.

Способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме Диабетическая стопа осуществляют следующим образом.

Под спинальной анестезией в положении больного на спине с валиком под тазом и бедром от проекционной линии предполагаемого уровня пересечения бедренной кости на внутренней поверхности средней трети бедра в проекции сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении производят послойный линейный разрез 4,0-5,0 см с последующим раздельным выделением, прошиванием, перевязкой и пересечением бедренной артерии и вен. Затем осуществляют интраневральную инъекцию 2% раствора новокаина, перевязывание и пересечение подкожного нерва. Из дистального угла этого линейного разреза согласно проекционной линии предполагаемого уровня пересечения бедренной кости на передней поверхности средней трети бедра поперечно пересекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. В промежутке между прямой мышцей бедра и медиальной широкой мышцей, сквозь промежуточную широкую мышцу подходят к диафизу бедренной кости. Осуществляют поперечную остеотомию бедренной кости. На уровне остеотомии ампутационным ножом прокалывают насквозь ткани бедра. Затем единым блоком формируют задний кожно-мышечный лоскут, для этого из точки прокола тканей отсечение ведут сначала параллельно диафизу кости, а затем на нужном уровне перпендикулярно пересекают заднюю группу мышц. После этого на уровне остеотомии поперечно пересекают переднюю группу мышц. Останавливают кровотечение из глубокой артерии бедра и мышечных артерий их прошиванием и перевязыванием. Затем осуществляют интраневральную инъекцию 2% раствора новокаина, перевязывание и пересечение седалищного нерва. Производят моделирование заднего кожно-мышечного лоскута, который затем распластывают на опил бедренной кости и мягкотканую раневую поверхность торцевой области. Опил бедренной кости подшивают к мышце через предварительно произведенное в кортикальном слое спицевое отверстие. Культи мышц торцевой части и заднего лоскута ушиваются между собой. Ушивают кожно-фасциальную часть раны с адаптацией ее краев. Разработку движений в тазобедренном суставе, ФТЛ, массаж начинают с первых же суток послеоперационного периода. Обучение ходьбе на костылях начинают с 10-12 суток. Швы снимают на 15-20 сутки. На протезирование направляют после выписки из стационара.

Клинический пример: Б.Л., 69 лет, история болезни № 231669. Клинический диагноз: сахарный диабет (тип II), декомпенсированный, тяжелого течения, нейроишемическая форма синдрома Диабетическая стопа — спонтанная влажная гангрена задней поверхности нижней трети правой голени и области голеностопного сустава, атеросклероз артерий нижних конечностей, стеноз правого и левого аорто-подвздошного сегментов, окклюзия правой бедренной артерии, окклюзия левой подколенной артерии, критическая ишемия правой стопы.

Спинальная анестезия. Положение на спине. Клеенчатый валик под бедро и таз. Обработка операционного поля иодпироном и хлоргексидином. Бриллиантовым зеленым на коже бедра в средней трети нанесена поперечная линия-ориентир, означающая планируемый уровень пересечения бедренной кости.

От этого уровня, в проксимальном направлении, в проекции сосудисто-нервного пучка (Гунтеров канал) произведен линейный, длиной 5,0 см, послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции. Из окружающих тканей раздельно выделены бедренная артерия, бедренные вены, подкожный нерв. В проксимальном углу этого доступа раздельно прошиты, перевязаны, пересечены бедренная артерия и вены. Произведена интраневральная инъекция 5 мл 2%-ного раствора новокаина со спиртом, перевязывание и пересечение подкожного нерва в проксимальном углу доступа для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Контроль области сосудистого доступа: культи артерии, вен и нерва сократились и располагаются в глубине внутренней поверхности верхней трети бедра, кровотечения из артерии и нерва нет. Адаптирующий шов раны сосудистого доступа.

Из дистального угла ушитого сосудистого доступа согласно проекционной линии планируемой остеотомии бедренной кости на передней поверхности средней трети бедра (соответственно проекции передней группы мышц бедра) поперечно линейным доступом пересечены кожа, подкожная клетчатка, фасция. В промежутке между прямой мышцей бедра и медиальной широкой мышцей сквозь промежуточную широкую мышцу осуществлен доступ к диафизу бедренной кости. Осцилляторной пилой произведена поперечная остеотомия диафиза бедренной кости. На концевой части опила, отступя на 0,5 см от его края, спицей Киршнера в кортикальном слое нанесены два отверстия для будущего пришивания опила к мышце. Мышцы передней группы бедра взяты в зажимы. На уровне остеотомии ампутационный нож проведен сквозь ткани бедра изнутри-кнаружи. Единым блоком образован задний кожно-мышечный лоскут, для этого из точки прокола отсечение тканей произвели параоссально к диафизу кости, а затем на нужном уровне перпендикулярно пересечена задняя группа мышц. После этого на уровне остеотомии поперечно пересечены мышцы передней группы с последующим их прошиванием и перевязыванием. Остановка кровотечения из глубокой артерии бедра и мышечных артерий их прошиванием и перевязыванием. Произведена интраневральная инъекция 15 мл 2%-ного раствора новокаина со спиртом, перевязывание и пересечение седалищного нерва для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Контроль области седалищного нерва: культя седалищного нерва сократилась и располагается в глубине задней поверхности верхней трети бедра, кровотечения из нерва нет.

Осуществлено моделирование заднего кожно-мышечного лоскута, который затем распластан на опил бедренной кости и мягкотканую раневую поверхность торцевой области. Опил бедренной кости пришит к подлежащей мышце через предварительно нанесенные в кортикальном слое спицевые отверстия. Культи мышц торцевой части и заднего лоскута ушиты между собой. При этом линия опила кости оказалась расположенной кзади и книзу от линии шва мышц. Ушивание кожно-фасциальной части раны с адаптацией ее краев. Заживление раны по типу первичного натяжения, направлена на протезирование — формирование культи бедра

Способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме Диабетическая стопа успешно применен при лечении 5 пациентов, страдающих нейроишемической формой синдрома «Диабетическая стопа», с первичным заживлением раны культи бедра. Максимальная интраоперационая кровопотеря из пересеченных тканей бедра у этих больных составила от 100,0 до 150,0 мл крови.

Способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме Диабетическая стопа патогенетически обоснован, доступен, прост в техническом исполнении, может быть применен в районных, городских, областных хирургических и травматологических стационарах. Применение способа значительно повышает эффективность лечения этих пациентов, уменьшает риск ранних глубоких нагноений и послеоперационного остеомиелита опила бедренной кости, снижает частоту реампуаций и создает условия для формирования культи бедра, пригодной к первичному протезированию в короткие сроки.

Предлагаемый способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме Диабетическая стопа осуществляется без наложения артериального жгута, поэтому на операции отсутствует ишемия тканей культи, способствующая нагноению культи. Предварительная перевязка бедренной артерии, кожного и седалищного нервов, остеотомия бедренной кости без пересечения мышц уменьшает кровопотерю. Отсутствуют передний и задний кожно-фасциальные лоскуты, которые предрасположенны к раннему глубокому нагноению. Для профилактики фантомных болей в культе бедра перевязанные и пересеченные седалищный и подкожный нервы располагаются в стороне от ушитой кожной раны. Задний кожно-мышечный лоскут с сохраненным кровоснабжением из глубокой артерии бедра устойчив к ишемии и раневой инфекции, что является надежной профилактикой глубокого нагноения и послеоперационного остеомиелита опила бедренной кости. Исключается соскальзывание мышц с опила бедренной кости и последующая их ретракция, что является профилактикой формирования порока культи — выстояние опила бедренной кости под кожей. Дренирование трубками применять не обязательно, потому что отсутствуют остаточные полости подлоскутного пространства, где при других способах ампутации образуются очаги нагноения.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ ампутации бедра на уровне средней трети при синдроме «диабетическая стопа», включающий формирование лоскута, пересечение мышц, поперечную остеотомию диафиза бедренной кости, прошивание, перевязывание, пересечение артерии, вен, нервов и ушивание раны культи, отличающийся тем, что перед поперечной остеотомией бедренной кости раздельно выделяют, прошивают, перевязывают и пересекают бедренную артерию, вены и подкожный нерв и производят поперечное пересечение кожи, подкожной клетчатки, фасции на передней поверхности средней трети бедра, сквозь промежуточную широкую мышцу бедра подходят к диафизу бедренной кости, осуществляют остеотомию и на уровне остеотомии прокалывают ткани, затем единым блоком формируют задний кожно-мышечный лоскут, после этого на уровне остеотомии поперечно пересекают переднюю группу мышц, затем пересекают седалищный нерв, культи мышц торцевой части и заднего лоскута ушивают между собой и ушивают кожно-фасциальную рану на передней поверхности бедра.