Дифференциальная диагностика симптоматической артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия дифференциальная диагностика.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

( Morbus hypertonicus )

Гипертоническая болезнь (ГБ) — общее заболевание организма, характеризующееся стойким сочетанным повышением артериального давления (АД) вследствие нарушения нервных и эндокринных меха­низмов регуляции сосудистого тонуса.

По общепринятым в настоящее время представлениям отече­ственных ученых (Г. Ф. Ланг, А. Л. Мясников, Е. М. Тареев), ГБ -самостоятельная нозологическая форма, строго ограниченная от сим­птоматических гипертензий. Идентичными этому понятию, согласно решению специалистов-экспертов ВОЗ (1978), являются термины «эссенциальная гипертензия» и «первичная артериальная гипертен-зия», применяемые в зарубежной литературе.

По критериям ВОЗ, АД ниже. 140/90 мм рт. ст. — норма, 140-159/ 90-94 — «опасная зона», или пограничная гипертензия. Повышенным считается АД, превышающее 160/95 мм рт. ст.

ГБ составляет 90-95% случаев всех известных в настоящее время клинических форм повышения артериального давления. Распростра­ненность артериальной гипертонии среди женщин и мужчин примерно одинакова, регистрируясь в группе обследованных до 40 лет в преде­лах 13,5-15%, 40-59 лет — 23,4% и среди лиц старше 60 лет-30-33%.

Массовыми эпидемиологическими обследованиями, проведенны­ми по программе экспертов ВОЗ в различных странах, установлено, что повышение АД выявляется у 8-18% взрослого населения.

Социальное значение ГБ определяется не только широким рас­пространением этого заболевания среди трудоспособного населения, определяющим значительные затраты на лечение и компенсацию трудопотерь, но в еще большей степени — усугублением тяжести и часто­ты осложнений при атеросклерозе, в частности болезни № 1 совре­менного человечества — ишемической болезни сердца (ИБС).

Этиология. Первопричину ГБ большинство клиницистов видят в поломках центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса, которые возникают вследствие длительного психо-эмоционального напряжения или одномоментной психической травмы, сопровождаю­щихся повышением активности симпатико-адреналовой системы с последующим увеличением концентрации в крови медиаторов ее — ка-техоламинов. Это приводит к приходящим нарушениям гемодинамики из-за преобладания прессорных влияний и компенсаторному уве­личению систолического выброса. Последнее именуется «стеническим неврозом» (Г. Ф. Ланг).

Условия, способствующие реализации указанных неблагоприят­ных внешних воздействий на организм, получили название факторов риска ГБ. К ним относятся: 1. Наследственная предрасположенность;

2. Избыточная масса тела; 3. Привычка есть пересоленное; 4. Гиподинамия; 5. Гормональные нарушения; 6. Бытовые интоксикации;

7. Производственные вредности (шум, вибрация). Продолжительное по времени и максимальное по выраженности воздействие большин­ства из них может стать причиной гипертонии.

Патогенез. Различают патогенетические механизмы становления ГБ и закрепления гипертензий. Это соответствует двум этапам кли­нического течения болезни.

Пусковым звеном становления дисфункции нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса является стенический невроз, характе­ризующийся возникновением застойного очага торможения в коре го­ловного мозга, индуцирующего перевозбуждение в гипоталамической области подкорки на уровне стрио-палидарной системы и ретикуляр­ной формации мозгового ствола, определяющих тонус симпатической нервной системы. Увеличивается содержание медиаторов ее — нейро-гормонов и возникает преходящая гиперкатехолемия. Это приводит к стимуляции α -адренорецепторов сосудов и β -адренорецеторов серд­ца. Последнее обусловливает положительный хроно- и инотропный эффект миокарда, проявляющийся изменением гемодинамики в резуль­тате резкого увеличения минутного выброса, что приводит к повыше­нию АД. Следовательно, на начальных этапах болезни гипертензия оп­ределяется главным образом изменением центральной гемодинамики гиперкинетического типа. Поэтому первая стадия развития ГБ получи­ла название гипердинамической стадии. Клинически это проявляется эпизодами повышения АД, снижающегося до нормы. Периферическое сопротивление при этом повышается относительно.

Однако указанных условий оказывается недостаточно для вклю­чения второго механизма поддержки сосудистого тонуса — гумораль­ного, центральным звеном которого является почка «… как эндок­ринный орган, участвующий в регуляции кровяного давления» (Г. Ф. Ланг, 1944). Детали этого сложного механизма стали известны лишь в последнее время. Нормальный тонус сосудов поддерживается дина­мическим равновесием двух составляющих его — прессорного и депрессорного.

Прессорный (сосудосуживающий) эффект возникает в результа­те увеличения концентрации ренина, сецернируемого клетками «тем­ного пятна» юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) в ответ на умень­шение притока крови к почечному клубочку. Ренин — полипептид со свойствами фермента, под влиянием которого 0,-глобулин сыворот­ки крови, именуемый ангиотензиногеном, превращается в коротко-живущий декапептидный осколок, получивший название ангиотен-зин I. Последний под действием превращающего фермента (конвертингэнзима), также секретируемого в интерстиции почек, трансфор­мируется в ангиотензин II — октапептид, обладающий мощным прес-сорным эффектом. Особенно чувствительны к нему сосуды самих по­чек. Быстро метаболизируя, ангиотензин II превращается в ангиотен­зин

III, обладающий признаками тройного гормона, стимулирующе­го продукцию надпочечниками альдостерона, под влиянием которого происходит реа

Тема 6 (МР) Артериальные гипертензии

ГОУ СПО Тольяттинский медицинский колледж

Методическая разработка

лекционного занятия

Синдром «Артериальные гипертензии»

Дисциплина: «Синдромная патология»

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

Преподаватель: Андрианов Б.А.

Рассмотрено и утверждено

на заседании ЦМК № 5

Протокол № от

Председатель ЦМК

_____________Мещерякова М.Д.

Тема: Синдром «Артериальные гипертензии»

Цели лекции.

Учебные: после изучения данной темы студент должен знать:

— определение артериальной гипертензии (АГ) и гипертонической болезни (ГБ)

— основные заболевания, проявляющиеся синдромом АГ

— механизм развития синдрома (патогенез АГ)

— понятие о прессорной и депрессорной системах организма

— основные заболевания (нозологические формы), сопровождающиеся артериальной гипертензией

— дифференциально-диагностические критерии заболеваний, проявляющихся синдромом «Артериальной гипертензии»

Воспитательные: после изучения данной темы студент должен осознавать:

— необходимость изучения данной темы и ее связь с дальнейшей практической работой

— свою значимость и значимость профессии медицинского работника

— чувство удовлетворения от полученных знаний и умений

— мотивацию к познавательной деятельности

Лекция подготовлена в монологическом варианте

Время занятия – 2 академических часа (90 мин.)

Этапы лекции
Название этапа	Описание этапа	Цель этапа	Время (мин)
1. Введение	Предложить студентам вспомнить уже изученную ГБ, нормальные цифры АД, понятие о симптоматической гипертензии. Дать определение синдрома «Артериальные гипертензии» и Гипертонической болезни (ГБ и ЭГ).	Создать мотивацию на изучение данной темы, показать ее актуальность и значимость	12
2. Классификация артериальных гипертензий	Перечислить основные заболевания, ассоциируемые с повышенным АД. Напомнить, что большинство из них уже известны уважаемой аудитории.	Использовать классификацию для облегчения запоминания, усвоения основного материала	10
3. Патогенетиче-ский механизм развития синдрома	Напомнить об основных физиологических компонентах прессорной и депрессорной систем организма, их взаимодействии и возможном рассогласовании (САС – симпато-адреналовая система, РАС – ренин – альдостероновая система, система АДГ, ангиотензин – I (АТ-I), ангиотензин – II (АТ — II), АПФ и т.д.	Сформировать мотив на углубленное изучение и понимание материала	8
4. Заболевания, у которых основным симптомом (синдромом) является повышенное АД	Вспомнить вместе со студентами заболевания (нозологические формы), основным проявлением которых будет повышение АД (ГБ и далее – почечные, эндокринные, гемодинамические и т.д. гипертензии). Акцентировать внимание студентов на основных клинических проявлениях и диагностических критериях перечисленных заболеваний.	Акцентировать внимание студентов на дифференциальной диагностике, как необходимом компоненте клинического мышления	55
5. Заключени е и резерв времени преподавате-ля			5

Л и т е р а т у р а,

используемая для подготовки лекции

и рекомендуемая для самостоятельного изучения

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Учебник для

студентов медицинских ВУЗов. М.: Медицина, 1999. – 292 с.

2. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Учебная литература. Минск, Беларусь, 1994. – 688 с.

3. Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. Фельдшер скорой помощи. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. – 448 с.

4. Смолева Э.В., Степанова Л.А., Кабарухина А.Б., Барыкина Н.В. Пропедевтика клинических дисциплин. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002. – 448 с.

5. Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Учебник для студентов медицинских училищ и колледжей. М.: ФОРУМ – ИНФРА – М, 2004. – 336 с.

6. Смолева Э.В., Дыгало И.Н., Барыкина Н.В., Аподиакос Е.Л. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2004. – 640 с.

7. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. М.: издательский дом «Русский врач», 2000. – 96с.

8. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Тополянский А.В., Полосьянц О.Б. Диагностика и лечение гипертонического криза на догоспитальном этапе.

// Медицинская помощь, — 2005. — №5 – стр.35-39.

Синдром «Артериальные гипертензии»

План лекции.

1. Определение артериальной гипертензии и гипертонической болезни

2. Классификация артериальных гипертензий

3. Механизм развития синдрома (краткий патогенез)

4. Алгоритм постановки диагноза АГ и дифференциальная диагностика

(основные диагностические критерии).

5. Заключение.

Синдром «Артериальные гипертензии»

Определение АГ и ГБ

Артериальная гипертензия (АГ)– повышение артериального давления более 140/90 мм.рт.ст. При этом данное повышение должно выявляться не менее чем в двух измерениях в ходе одного визита и не реже трех раз в течение одного месяца.

90 – 95% всех гипертензий приходится на ГБ, поэтому вспомним и запишем ее определение:

Гипертоническая болезнь (ГБ) (синоним – эссенциальная гипертензия (ЭГ) — заболевание сердечно – сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогуморальных и почечных механизмов, характеризующееся повышением уровня артериального давления, а также функциональными, а затем и органическими изменениями почек, сердца, центральной нервной системы.

Классификация АГ

Основные заболевания, проявляющиеся синдромом АГ (причинная классификация):

1. Гипертоническая болезнь (ГБ) (не забывайте, это 90 – 95% всех АГ)

2. Вторичная, симптоматическая гипертензия:

   1. Почечного характера (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическое поражение почек, нефропатия беременных, в том числе эклампсия, амилоидоз почек)

   2. Реноваскулярная (вазоренальная) АГ

   3. Эндокринная АГ (синдром Конна – первичный альдостеронизм, усиленная выработка альдостерона; феохромоцитома – тоже опухоль, тоже надпочечников, но мозгового слоя – усиленная выработка катехоламинов – адреналина и норадреналина; тиреотоксикоз или ДТЗ, Кушингоид – болезнь или синдром Иценко – Кушинга)

   4. Гемодинамические гипертензии (коарктация аорты, атеросклероз аорты, недостаточность аортального клапана)

   5. Церебральные (нейрогенные) АГ – это чаще всего травмы и опухоли головного мозга

   6. АГ лекарственного генеза (длительный прием гормонов, некоторых анальгетиков (индометацина и др. НПВП), контрацептивов и т.п.)

Механизм развития синдрома (патогенез АГ): под воздействием этиологических факторов (нервно – психические травмы, эмоциональные стрессы, наследственно – конституциональный фактор, профессиональные вредности, неправильное питание и т.д.), происходит рассогласование деятельности прессорной и депрессорной систем организма, причем преобладает прессорная система:

1) – САС – симпато-адреналовая система (надпочечники), приводящая к повышенному выбросу в кровь катехоламинов – адреналина и норадреналина;

2) – РАС – ренин – альдостероновая система, или РААС – ренин – ангиотензин – альдостероновая система – это сложный биохимический механизм, когда образуемый печенью ангиотензиноген под влиянием вырабатываемого почками ренина трансформируется сначала в ангиотензиноген, или, по-другому, в ангиотензин – I (АТ-I), который затем под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) преобразуется в очень мощный прессорный агент – ангиотензин – II (АТ — II).

3) – система АДГ (антидиуретического гормона – вазопрессина, который сам по себе является мощным прессорным фактором).

В результате происходит 1 – спазм периферических сосудов, 2 – увеличение сердечного выброса, и эти два явления приводят к повышению АД. Не все просто, как дважды два. Тем не менее, эти аббревиатуры, хотя бы основные из них (РААС, САС, АТ — I, АТ- II, АПФ, АДГ и т.д.) необходимо запомнить, так как это нам пригодится для понимания фармакотерапии многих синдромов, и мы еще с этими терминами не раз встретимся.

Алгоритм постановки диагноза и дифференциальная диагностика (основные диагностические критерии).

На СП вам придется чаще сталкиваться с кризовыми состояниями, потому начнем с дифференциальной диагностики гипертонических кризов (ГК). Среди клинических симптомов ГК наиболее характерна триада субъективных признаков, включающая головную боль, головокружение и тошноту. Поэтому при сочетании внезапного повышения АД с интенсивной головной болью диагноз ГК вероятен, а при наличии других жалоб – несомненен.

А к основным объективным симптомам следует отнести возбуждение (реже, но может быть заторможенность), озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и гиперемия кожи, субфебрилитет, тахи- или брадикардия, экстрасистолия, клинические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, акцент и расщепление II тона над аортой.

Диагностическими критериями ГК следует считать:

1. Внезапное начало

2. Индивидуально высокий подъем АД

3. Наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.

Теперь более детально разберемся в дифференциальной диагностике артериальных гипертензий различного генеза.

Гипертоническая болезнь: (эссенциальная, или первичная, артериальная гипертензия) – заболевание, ведущим признаком которого является склонность к повышению АД, не связанная с каким-либо известным заболеванием внутренних органов. Выявляется у 10-20% взрослого населения, особенно часто у лиц в возрасте 40, 50 лет и выше. Способствует ускоренному развитию и более тяжелому течению атеросклероза, приводит к возникновению жизненно опасных осложнений.

Предполагается, что в основе нарушения регуляции АД при гипертонической болезни в большинстве случаев лежат широко распространенные в популяции генетические дефекты, которые определяют усиленный ответ на внутренние и внешние прессорные воздействия. Эти дефекты проявляются нарушением трансмембранного движения ионов натрия, кальция, чрезмерной выработки прессорных веществ или дефицитом депрессорных, изменением чувствительности к ним рецепторов, имеют значение и нарушения реологических свойств крови. Изменения общей гемодинамики сводятся к несоответствию между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением с преимущественным увеличением выброса (чаще лишь в начальных стадиях) или, более закономерно, сопротивления. Патогенетические механизмы поддержания артериальной гипертензии могут быть индивидуально различными. Развитию гипертонической болезни и более тяжелому течению ее способствуют частые и значительные психоэмоциональные стрессы, избыточное потребление поваренной соли, ожирение, употребление алкоголя.

Клинику ГБ вы уже изучили, поэтому будем останавливаться только на особенностях дифференциальной диагностики и основных диагностических критериях, позволяющих отличить один вид АГ от другого.

1. Течение ГБ чаще медленно прогрессирующее

2. Преимущественное повышение систолического давления

3. Раннее начало гипертонических кризов

4. Раннее развитие атеросклероза (в т.ч. характерные изменения на глазном дне)

5. Отсутствие мочевого синдрома

6. Связь с факторами риска по ГБ (семейный анамнез и психоэмоциональные нагрузки, повышенный вес, злоупотребление поваренной солью и т.п.)

Хронический гломерулонефрит: чаще всего развивается после перенесенной стрептококковой инфекции, простуды, переохлаждения (не забывайте о коварных фолликулярных и лакунарных ангинах – это тот самый ß – гемолитический стрептококк группы А тип 12). Повышение АД умеренное, кризы бывают редко (если не считать эклампсии беременных), возраст молодой.

1. Триада симптомов (повышение АД, характерные отеки, мочевой синдром (это микрогематурия (но может быть и -макро), выраженная протеинурия, цилиндрурия).

2. Двустороннее поражение (симптом Пастернацкого + с двух сторон).

3. В анамнезе острый гломерулонефрит (или нефропатия II половины беременности).

4. Преимущественное повышение диастолического АД.

5. В отдельных случаях данные биопсии.

Хронический пиелонефрит: это «восходящая» инфекция, т.е. после циститов, уретритов, МКБ; у женщин после аднекситов, эндометритов и т.п.; может развиваться на фоне врожденных аномалий почек и сахарного диабета. Основные диагностические критерии:

1. Мочевой синдром, но несколько другой (лейкоцитурия преобладает над гематурией, наличие активных лейкоцитов, невысокая протеинурия, гипостенурия — снижение удельного веса мочи, бактериурия)

2. Дизурические расстройства в сочетании с болями в пояснице и повышением температуры тела

3. Одностороннее или ассиметричное поражение почечных лоханок (выявляется на рентгене)

4. В анамнезе цистит или почечная колика.

Реноваскулярная, (или вазоренальная) АГ: обычно одностороннее сужение почечной артерии (реже двустороннее, но не симметричное). Причиной чаще всего является болезнь Токаясу – неспецифическое поражение сосудов, причем чаще поражается аорта и почечные артерии. А у пожилых больных – атеросклероз почечных артерий дает реноваскулярную гипертензию. Окончательный диагноз вам даст ангиография почечных артерий. Основные диагностические критерии:

1. Высокое диастолическое давление.

2. Аускультативно-систолический шум в околопупочной области.

3. Высокое содержание ренина в крови.

4. Результаты ангиографии.

5. В анамнезе – ранняя, чуть ли не «детская» гипертензия (если это врожденная болезнь Токаясу).

А если АГ вдруг появилась в пожилом возрасте и протекает с высоким диастолическим АД и выраженными изменениями глазного дна, то надо думать об атеросклеротическом поражении почечных артерий.

Из эндокринных АГ наиболее вероятные – это

Тиреотоксикоз (ДТЗ), особенно в нашей местности. Для ДТЗ характерна систолическая гипертензия, цифры АД не высокие, причем диастолическое давление может вообще быть в пределах нормы, характерна большая пульсовая амплитуда (к примеру, 170/80 мм.рт.ст.).

Диагностические критерии:

1. Увеличение щитовидной железы и экзофтальм

2. Тахикардия

3. Похудение

4. Тремор кистей

5. Повышенная возбудимость, плаксивость, неустойчивое настроение

6. Лабораторно – повышение в крови уровня трийод и тетрайодтиронина (Т-3, Т-4)

Вообще можно сказать, что при ДТЗ преобладают симптомы тиреотоксикоза, а не АГ. В отличие от

Феохромоцитомы, когда основной синдром – это пароксизмальные кризы, причем цифры АД – 300/125мм.рт.ст.!!! 5 вариантов течения феохромоцитомы, но во всех случаях – высокие цифры АД. Причина очевидна — гипертрофированный мозговой слой надпочечников выбрасывает в кровь большие дозы катехоламинов – адреналина и норадреналина.

Отсюда и основные диагностические критерии:

1. Наличие высоких кризов

2. Увеличение адреналина в крови до 3-4 мг/л (в норме max – 0,5 мг/л) и также норадреналина – более чем в 10 раз! (нормальный уровень норадреналина даже после бурного секса или просмотра «Апокалипсиса на большом экране – не более 0,15 мг/л»). В анализе мочи тоже увеличение катехоламинов

3. Инструментальное подтверждение опухоли надпочечников (урография, томография, УЗИ и т.д.)

Синдром Конна – тоже опухоль, но клубочкового слоя коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон (альдостерома, или первичный альдостеронизм, или болезнь Конна – это все синонимы). При этом заболевании АГ менее выражена, цифры АД значительно ниже, в основном повышается диастолическое АД и характерно отсутствие кризов. При этом страдает водно-солевой обмен: в организме задерживается Na и выводится K – отсюда симптоматика – миодистрофии, кардиодистрофии, могут быть аритмии.

Основные критерии:

1. Синдром мышечной слабости

2. Полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, гипостенурия и изостенурия

3. Снижение уровня К в крови

4. Инструментальное подтверждение опухоли – УЗИ, компьютерная томография и т.п.

«Кушингоид» дает стойкое, стабильно высокое АД у 85% больных. Клинические особенности: «бычьего» типа ожирение, признаки стероидного диабета; достоверным критерием будет нахождение 17- кетостероидов (оксикортикостероидов), т.е. лабораторное подтверждение и инструментальное подтверждение (т.е. нахождение опухоли гипофиза или, опять же, надпочечников, бывает и при патологии ствола мозга – гипоталамуса). Это, в основном, третий уровень обследования (3 – й этап диагностического поиска, проводимый в специализированных клиниках.

А вот с атеросклерозом аорты у людей пожилого возраста вам придется столкнуться. Этот тип АГ (как и коарктация аорты) относится к гемодинамическим гипертензиям. Основные диагностические критерии:

1. Пожилой возраст

2. Повышение, в основном систолического АД

3. Высокое пульсовое давление

4. Признаки системного атеросклероза (склероз сосудов головного мозга, кардиосклероз и, если можно так сказать, просто «склероз»)

Цифры АД напоминают таковые при тиреотоксикозе, но «не тот» возраст, и нет тиреотоксикоза.

Что касается коарктации аорты, то здесь тоже есть схожесть, но коарктация – это 1) – врожденное заболевание и 2) – повышение АД только на руках (а не на ногах!). Кстати истинное повышение АД – это и на руках и на ногах – это тоже надо запомнить! Достоверным подтверждением (или исключением) диагноза будут данные аортографии!

И последние гипертензии из нашей классификации – это

Церебральные гипертензии. Основные диагностические критерии:

1. Прямая связь гипертензионного синдрома с ЧМТ (или заболеванием головного мозга)

2. Наличие очаговой симптоматики (парезы, параличи, гиперстезии или, наоборот, потеря чувствительности и т.п.)

3. Внутричерепная гипертензия (сильные головные боли, изменения глазного дна, могут быть судороги и т.п.)

4. Эпилептиформные припадки

Заключение

Синдром «Артериальные гипертензии» относится к наиболее распространенному, страдает АГ около 30% населения (это очень много!), чаще трудоспособного возраста, люди умственного труда. Этиология и патогенез заболевания еще достаточно не изучен (вот вам поле для научной деятельности, мы надеемся на вас).

В лечении АГ очень большое значение имеет как борьба с кризовыми состояниями (купирование гипертонических кризов), так и правильный подбор гипотензивных средств, направленный не только на снижение АД (это не самоцель!), но и на сохранение качества жизни каждого пациента. Но об этом на следующей лекции…

Артериальная гипертензия. Дифференциальная диагностика — Лекарственный справочник ГЭОТАР

Болезнь/состояние	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные тесты
Лекарственная (ятрогенная) гипертония	Могут быть признаки острой интоксикации, синдрома отмены, пристрастия к кокаину или симпатомиметикам. История лечения кортикостероидами, оральными контрацептивами, симпатомиметиками, растительными препаратами (например, цимицифугой, капсаицином, хвойником китайским, солодкой), иммунодепрессантами (циклоспорином), эритропоэтином, высокодозированными стероидами, ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумабом).	Токсикологическая экспертиза может выявить прием запрещенных веществ. При избыточном применении солодки — гипокалиемия в биохимическом анализе мочи.
Хроническая почечная недостаточность	Возможны зуд кожи, отеки, повышенная утомляемость, возможны изменения суточного объема мочеиспускания и внешнего вида мочи.	Высокий уровень креатинина в плазме крови. При общем анализе крови можно обнаружить признаки анемии хронических заболеваний. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек может показать склеротические изменения почек или поликистоз.
Коарктация аорты	Разное артериальное давление на верхних и нижних конечностях. Отсутствие пульса на бедренной артерии.	Для подтверждения диагноза применяются компьютерная томография (КТ), ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Стеноз почечной артерии	Обычно у молодых пациентов с трудно контролируемой гипертонией. Возможен шум почечной артерии при аускультации.	Почечное дуплексное УЗИ или магнитно-резонансная ангиография почечных артерий.
Обструктивное апноэ во сне	Обычно у пациентов с ожирением и сонливостью в дневное время, храпом или удушьем во сне.	Полисомнография демонстрирует ночное снижение насыщенности крови кислородом.
Гиперальдостеронизм	Утомляемость, головные боли, мышечные боли и спазмы, ощущение онемения и покалывания в конечностях. Основные симптомы — умеренный метаболический алкалоз, гипернатриурия, истощение запасов калия, повышенный уровень глюкозы натощак.	В биохимическом анализе крови: гиперкалиемия и гипонатриемия. Отношение «ренин-альдостерон» плазмы: повышено при первичном гиперальдостеронизме и понижено при вторичном.
Гипотиреоз	Сухая кожа, непереносимость холода, повышенная масса тела, вялость, зоб (разрастание щитовидной железы), склонность к депрессии.	Повышенный уровень тиреотропного гормона при первичном гипотиреозе.
Гипертиреоз	Непереносимость жары, потеря массы тела, гиперфагия, учащенное сердцебиение.	Сниженный уровень тиреотропного гормона, повышенный уровень свободных тиреоидных гормонов.
Гиперпаратиреоз	Часто нет отличительных симптомов, но могут встречаться почечные колики, боль в животе, мышечная слабость.	Уровень паратиреоидного гормона повышен, концентрация кальция повышена при первичном гиперпаратиреозе, понижена — при вторичном. Возможно повышение уровня щелочной фосфатазы.
Синдром Кушинга	Классические симптомы и признаки включают: набор массы тела, лунообразное лицо, дорсовентральное отложение жира, стрии на животе, склонность к гематомам.	Ненормальные результаты теста подавления с дексаметазоном, уровень свободного кортизола в суточной моче и/или ночной кортизол в моче.
Феохромоцитома	Пароксизмы гипертензии, приливы, головная боль.	Повышенный уровень ванилилминдальной кислоты, метанефринов и/или катехоламинов в суточной моче.
Акромегалия	Увеличение конечностей и нижней челюсти.	Повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Повышенный уровень гормона роста в плазме, не подавляющийся глюкозой.
Коллагенозы	Симптомы системной красной волчанки, ревматоидного артрита, склеродермии или васкулит в анамнезе.	Общий анализ крови, аутоантитела (ANA, анти-ДНК, ANCA), аномальные уровни комплемента.
Гипертония беременных	Определяется после 20 недель гестации у ранее нормотензивных пациентов.	В случае преэклампсии выделение альбуминов с мочой 300 мг/л в сутки.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни с нефропатией. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни

Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий представляет определенные трудности ввиду их многочисленности.

Выявление симптоматических артериальных гипертензий важно и с точки зрения лечебной тактики. Например, вазоренальная, артериальная гипертензия при феохромоцитоме, синдроме Конна, одностороннем хроническом пиелонефрите и др. могут потребовать оперативного вмешательства.

Собирая анамнез, следует уделить внимание перенесенным ранее заболеваниям. Частые обострения хронического тонзиллита, указание на перенесенный острый гломеруло- или пиелонефрит, наличие сведений о приступах почечной колики и дизурических расстройствах дает возможность считать, что АГ может быть обусловлена поражением почек. Указание в анамнезе на отеки, изменения в анализах мочи в сочетании с повышением АД (у женщин во время беременности) также могут быть признаками поражения почек. Сообщение больного о заболевании его родственников поли- кистозом почек, опухолями надпочечников, сахарным диабетом следует расценивать как косвенное указание на возможную связь АГ с какой-либо врожденной аномалией почек или каким-либо наследственным заболеванием. Следует также учитывать неблагоприятную наследственность: наличие гипертонической болезни, чаще у матери. Определенное значение имеет также возраст заболевшего. Для гипертонической болезни характерно ее появление в более зрелом и пожилом возрасте. Гипертония с высокими цифрами АД характерна для симптоматической АГ.

Следует также обращать внимание на частоту и характер гипертонических кризов. Наличие частых гипертонических кризов характерно для феохромоцитомы.

При сочетании высокой артериальной гипертензии с преходящими параличами или парезами, жаждой, полиурией и никтурией, приступами мышечной слабости необходимо исключить опухоль коркового слоя надпочечников.

Синдром Рейно, упорные артралгии, полиартриты в сочетании с повышенным АД характерны для системных заболеваний.

Одутловатость лица, анасарка характерны для микседемы, заболевания почек. Для синдрома Иценко — Кушинга характерны лунообразное лицо, неравномерное ожирение, багровые стрии. При тиреотоксикозе наблюдаются экзофтальм и редкое мигание, возможно увеличение щитовидной железы. Аортальная недостаточность характеризуется бледностью в сочетании с симптомом Мюссе и «пляской каротид».

Большое диагностическое значение имеет тщательное исследование крупных артерий и измерение АД на руках и ногах. Появление диастолического шума в точке Боткина и II межреберье справа у грудины указывает на недостаточность аортальных клапанов, а систолический шум над брюшной аортой может быть вызван стенозом почечной артерии.

Обнаружение высокого артериального давления на руках и сниженного на ногах дает основание заподозрить коарктацию аорты. Установление асимметрии пульса и артериального давления на руках и ногах может свидетельствовать о системном поражении сосудов. Окончательный диагноз может быть поставлен после проведения лабораторно-инструментального обследования больного.

Дифференциальная диагностика ГБ и симптоматичеких гипертоний

Критерии		Симптоматические гипертонии
1. Возраст начала болезни	Старше 40 лет
2. Внешние условия в период формирования заболевания	Переутомление, отрицательные эмоции, стрессы	Имеют меньшее значение
3. Особенности становления АГ	Постепенное с повторными обострениями	Неуклонное, в нарастающем темпе
4. Признаки вегетоневроза	По типу симпатической доминанты	Отсутствуют
	Головные боли по утрам, плохой сон, боли в сердце, головокружение, неустойчивое настроение	Могут длительно отсутствовать; при заболеваниях почек: боли в пояснице, ознобы, дизурические расстройства
6. Гемодинамический тип	Сначала гиперкинетический, преимущественное повышение систолического давления, неустойчивость диастолического АД	Преимущественное и устойчивое диастолическое давление
7. Наличие кризов	Уже на ранних стадиях	Редко (нужно отличить от пароксизмов при феохромоцитоме)
8. Этиологические факторы	Ранний атеросклероз, ИБС	Признаки эндокринного, почечного, системного заболевания, местного сосудистого поражения
9. Эффективность лечения		Резистентность к патогенетическому лечению

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Гипертоническая болезнь (ГБ) обычно наблюдается в возрасте около 50 лет. Часто отмечаются неблагоприятные способствующие факторы: психическое перенапряжение, переутомление, недостаточный сон, злоупотребление поваренной солью, профессиональные вредности (шум, вибрация и др.). Характерны постепенное начало с развитием гипертонических кризов на ранних стадиях болезни, вовлечен

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии: принципы, методы

Наиболее важным кардиологическим исследованием является проведение дифференциальной диагностики артериальной гипертензии. На данном этапе современная медицина находится на высоком уровне, именно поэтому необходимые исследования проводят в строгом соответствии со всеми требованиями. Используемые методики позволяют обеспечить проверку болезней с целью получения точных данных о здоровье пациента.

Принцип проведения дифференциальной диагностики

Проведение дифференциальной диагностики артериальной гипертензии позволяет получить наиболее точные данные. С этой целью кардиологи исследуют тоны сердца в строгом соответствии с планом. Делится он на две части. Это позволяет исключить некоторые ошибки, которые могут возникнуть в ходе определения заболевания.

• Анализ клинической симптоматики.
• Проведение оценки функционального состояния.

Каким образом диагностируется гипертония? В первую очередь, в клинике проводят осмотр больного и собирают анамнез. Данные, которые были получены, требуются кардиологам для уточнения диагноза и назначения последующего медикаментозного лечения. Таким образом, обследование – обязательное условие для начала терапевтических действий по нормализации состояния пациента.

Анализ клинической симптоматики артериальной гипертензии

Диагностика артериальной гипертензии является необходимостью. Недуг развивается с катастрофической скоростью, именно поэтому консультация со специалистом скорее всего будет неутешительной. Если пациент наблюдает у себя первичные симптомы артериальной гипертензии, ему необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Лишь своевременная помощь позволит избежать печальных последствий.

В результате анализа подробных данных специалист получает дифференциальный диагноз. Он способен подтвердить наличие гипертонии. Специалисты не устают напоминать, что существует большое количество видов гипертензии, именно поэтому на начальном этапе обследования точный диагноз получить не удастся. После того как обследование закончилось, начинается следующий этап диагностики, который дает специалисту дополнительную информацию.

Проведение оценки функционального состояния пациента при артериальной гипертензии

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии на втором этапе проводится с целью выявления сопутствующих проявлений заболевания. Обычные анализы на данном этапе не проводятся, ведь все результаты были получены на предыдущей стадии обследования. Практика показывает, что специалисты чаще всего основываются на усредненных данных, не всегда позволяющих точно оценить состояние человека.

На втором этапе диагностики врачом проверяется функциональное состояние больного. Гипертоническая болезнь характеризуется серьезными изменениями, которые не являются поверхностными симптомами. Чаще всего терапия данного заболевания проводится в условиях стационара. Это позволяет специалисту наблюдать за изменениями в состоянии больного с течением времени.

Диф. диагностика артериальной гипертензии позволяет выявить, к какому виду она относится.

Виды гипертонии

При любом виде гипертонии обследование требует идентификации вида болезни. Это способствует тому, что врач может учитывать некоторые нюансы, позволяющие поставить диагноз в короткий срок. Стоит отметить, что в данном случае диагноз будет максимально верным. Это позволит подготовить курс терапии с использованием определенных медикаментов. Существует несколько видов артериальной гипертензии (дифференциальный диагноз на этом основан):

• Почечная.
• Гемодинамическая.
• Очаговая.
• Эндокринная.

В формулировку диагноза входит не только гипертоническая болезнь, но и ее второстепенные проявления. Связано это с тем, что они имеют большую опасность, нежели само заболевание. С этим связана необходимость подробного обоснования. Постоянно возникает вопрос о том, как определить симптомы. Если не сделать этого своевременно, то приступить к эффективной терапии в условиях клиники не удастся. Соответственно, не заставят себя ждать и последствия. Статистика свидетельствует о большом количестве смертельных случаев, возникших из-за незначительных задержек в лечении.

Для исключения этого и проводится дифференциальная диагностика артериальной гипертензии.

Почечные проявления

Дополнять гипертонию могут почечные проявления, которые в значительной мере воздействуют на организм пациента. Довольно часто в таких случаях развивается недостаточность почечной деятельности, именно поэтому обязательным условием является своевременная оценка состояния больного и начало лечения. Если наблюдается недостаточный кровоток, то следует сразу задумываться о последствиях, которые возможны. Ведь устранить их уже не получится.

Вторичные проявления почечного характера образуются в течение некоторого времени. Известны примеры, когда вследствие хронического недостатка кислорода начинают неправильно работать внутренние органы. С этим связана тщательная проверка каждого пациента. Довольно часто на фоне основной болезни некоторые симптомы остаются незамеченными самим пациентом, однако специалист способен учесть все тонкости, даже незначительные.

Каким еще может быть дифференциальный диагноз артериальной гипертензии.

Эндокринные

Как мы уже отметили, формулировка любого типа артериальной гипертензии предполагает указание второстепенных проявлений. Довольно серьезным является действие на эндокринную систему. Она обеспечивает защиту от инфекций и регулирует деятельность организма в целом, поэтому не стоит допускать нарушения ее функциональности.

Однако найти эндокринные проявления довольно сложно. Для этого потребуются тщательные обследования. Оно способны дополнить описание состояния больного, что позволяет справиться с процессом восстановления функций. В подобных случаях медикаментозная терапия является бессмысленной. Если заболевание будет запущено, то врачи даже не будут пытаться устранить его, все лечение будет носить чисто симптоматический характер.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни может определить гемодинамические признаки патологии.

Гемодинамические

Данный тип проявлений имеет в своей основе нарушенное кровообращение. В качестве примера подобного проявления можно привести потерю стабильности АД и временную остановку пульса. Задержки лечения в таких случаях сказываются очень губительно – нарушается функционирование верхней части туловища, возникают обморочные состояния.

Данный тип проявлений таит в себе большую опасность. Перед тем как диагностировать такой тип гипертензии, специалисты будут стараться собрать дополнительную информацию путем проведения довольно длительных исследований клинического характера. В противном случае лечение может быть неэффективным или даже ошибочным. В результате окончательное подтверждение диагноза будет получено только на последнем, необратимом, этапе течения гипертонической болезни. Дифференциальный диагноз должен быть своевременым.

Очаговые

Подобные проявления чаще всего заметны при визуальном осмотре больного. В условиях стационара при ежедневном обходе лечащий врач постоянно оценивает состояние пациента. Повреждения при этом должны быть минимальными, это позволит говорить об отсутствии других нарушений.

Чаще всего очаговые проявления выражаются появлением опухолей. Как результат – человек начинает испытывать постоянные головные боли, его мучает нескончаемая тахикардия и повышенное АД. В подобных случаях задержка лечения становится критичной.

Каким образом врач выявляет проявления симптоматические артериальной гипертензии? Дифференциальная диагностика в этом помогает. Современная медицина обладает разнообразными методиками, позволяющими быстро уточнить состояние человека. Однако проверенные способы, позволяющие получить точные данные, также продолжают использоваться. К ним относятся:

• Аортография.
• Аускультация сердца.
• Радиоизотопная ренография.
• Электрокардиограмма.

Анализы крови и мочи тоже остаются необходимыми. Сдавать их пациентам приходится довольно часто. Врачи стараются назначать лишние исследования с целью поэтапного выявления всех имеющихся нарушений. При отсутствии подобных действий назначение эффективного лечения остается недоступным.

Радиоизотопная ренография

Довольной сложной методикой, используемой в некоторых случаях дифференциальной диагностики синдрома артериальной гипертензии, является радиоизотопная ренография. Она позволяет специалистам подробно изучить процесс кровообращения с целью получения необходимой информации, отражающей недостаточность кислорода в некоторых органах. Идеальный вариант получения подобных данных – радиоактивные изотопы, которые подлежат временному введению в организм человека.

Радиоизотопная ренография является новейшим исследованием. Особенно важно его проведение при проявлениях артериальной гипертензии, которые затрагивают почки. Другие способы не дают точного подтверждения наличия функциональных нарушений данного органа.

Проводится в обязательном порядке дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у детей.

Аортография

Современным рентгенологическим исследованием является аортография. Она требуется для подробного изучения имеющихся нарушений кровообращения. В том случае, если одновременно с развитием заболевания происходит нарушение пропускной способности сосудов, следует как можно серьезней отнестись к проведению дополнительных исследований.

Аортография предоставляет возможность получения подробной картины состояния артерий. Результаты, полученные с помощью аортографии, позволяют определить, какую дополнительную медикаментозную терапию следует назначить с целью восстановления нормального кровообращения. Бывает, что отсутствие подобного исследования не позволяет сделать правильные выводы, однако чаще всего специалисты используют его для устранения повреждений.

Электрокардиограмма

Немаловажным является проведение электрокардиограммы при дифференциальной диагностики эссенциальной артериальной гипертензии. Такой тип исследования является основным. Проходить его пациенту следует регулярно. Электрокардиограмма позволяет наблюдать за изменениями в состоянии пациента, а это особенно важно при пребывании на учете у такого специалиста, как кардиолог. Данные, полученные в результате электрокардиограммы, являются идеальными для возможности выявления некоторых очень серьезных нарушений.

Электрокардиограмма довольно явно отражается существующие очаговые проявления. Чаще всего данное исследование назначают при малейших подозрениях. Поэтому следует прислушаться к рекомендации врача и пройти этот тип исследования как можно скорее. Ведь чем полнее будет картина заболевания и список подтвержденных симптомов, тем скорее можно будет получить квалифицированную помощь, предполагающую проведение эффективной медикаментозной терапии.

Аускультация сердца

Данное обследование является начальным. При первичном посещении кардиолога он всегда проводит изучение ритма сердца. Полученные данные позволяют специалисту назначить необходимые обследования и анализы.

Нарушения ритмичности и незначительные шумы являются весьма важными симптомами, принимаемыми во внимание опытным кардиологом. С их учетом представляется возможным сделать первоначальные выводы. Тем не менее медикаментозная терапия на данном этапе не назначается до получения более подробной информации.

Дифференциальная диагностика симптоматических артериальных гипертензий

Своевременная диагностика симптоматической артериальной гипертензии, более известной как вторичная, позволяет предупредить возникновение и развитие целого ряда заболеваний и патологий. Поскольку использование препаратов, снижающих уровень давления, при симптоматической гипертонии чаще всего не оказывает должного эффекта, терапия при подобном недуге в корне отличается от лечения его первичной разновидности. Несмотря на то, что симптоматическая гипертензия диагностируется значительно реже, страдают от нее не только пациенты в возрасте, но и молодые люди от 20 лет.

Содержание статьи:

Понятие о вторичной гипертензии

Первичной артериальной гипертензией называют обыкновенную гипертоническую болезнь, страдает от которой порядка 25% всех взрослых людей. Абсолютное большинство случаев обращений пациентов с жалобами на повышенное давление (около 96-98%) относится именно к первичной артериальной гипертензии. Причины возникновения этого заболевания на текущий момент неизвестны, как и способы полного избавления от данного недуга. Все лечение первичной гипертензии, предлагаемое на сегодняшний день консервативной медициной, состоит в пожизненном приеме фармацевтических препаратов гипотензивного действия, а также в соблюдении специальной диеты и рекомендаций врача.

Симптоматическая (или вторичная) гипертензия отличается от первичной регулярным повышением артериального давления до значения 140/90 миллиметров ртутного столба. В основе вторичной гипертензии находится конкретная причина, устранив которую можно нормализовать давление, либо добиться снижения его уровня. Обычно подобная проблема связана с различными нарушениями и сбоями в работе сердечно-сосудистой, эндокринной системы или почек. Поэтому, в отличие от первичной гипертонической болезни, в случае вторичной гипертензии большинство усилий должно быть направлено именно на обнаружение и ликвидацию причин, которые привели к развитию недуга.

Среди пациентов, страдающих от повышенного артериального давления, диагностирование симптоматической гипертензии происходит лишь в 3-6% случаев. Однако на сегодняшний день количество людей, у которых встречается подобная форма заболевания, стремительно растет, и по подсчетам медиков их число может достигать порядка 18-20% от общего количества больных. Подвержены ему люди не только старшего возраста, но также мужчины и женщины моложе 35-40 лет.

Поскольку перманентно повышенное АД может привести к многочисленным негативным последствиям, различным сбоям в функционировании сердечно-сосудистой системы, при первых признаках заболевания стоит безотлагательно пройти диагностическое обследование, что позволит приступить к грамотной и своевременной терапии. Даже у молодых людей, страдающих от симптоматической гипертензии, значительно повышается риск осложнений вроде инсультов, инфарктов и прочих проблем с сосудами.

Типология

На возникновение вторичной гипертонической болезни влияют разные недуги, поэтому существует несколько разновидностей, требующих индивидуального подхода в лечении. Выделяют такие формы заболевания:

1. Сердечно-сосудистая (или гемодинамическая гипертензия). Ее возникновению предшествуют различные патологические процессы, затрагивающие магистральные сосуды. Среди основных признаков – большое различие между показателями давления на ногах и руках, а также недостаточность клапана аорты и открытый артериальный проток.При гемодинамической патологии повышается в основном систолическое и пульсовое давление.
2. Гипертензия, развившаяся из-за нарушений в работе эндокринной системы. К ней могут привести заболевания щитовидки: гипертиреоз, гиперпаратиреоз. Опухоль надпочечников(феохромоцитома) и нарушение целостности корковидного слоя, выполняющего защитную функцию, повышает уровень гормона альдостеронаи катехоламинов, что приводит к резким скачкам давления, очень плохо поддающимся корректировке при помощи медикаментозных средств.
3. Почечная гипертензия развивается, как правило, из-за хронических заболеваний почек. Одной из наиболее часто встречающихся причин возникновения подобного недуга является недостаточное кровоснабжение, при котором в кровоток выделяются различные ферменты, провоцирующие повышение системного давления. К подобной форме заболевания нередко приводит поликистоз, пиелонефрит и ряд хронических воспалительных процессов в почках.

Различные нарушения в работе ЦНС, развившиеся в результате травм, недостаточного кровоснабжения, энцефалита или наличия неоплазии в мозговой ткани, провоцируют развитие нейрогенной формы заболевания. Она может сопровождаться симптоматикой вроде судорог и гипертермии кожного покрова.

При гипофизарной артериальной гипертензии происходит слишком интенсивная выработка гормона роста, что влечет за собой появление опухолей, и, как следствие, постоянно повышенное артериальное давление.

Основные признаки симптоматической гипертонии

Для первичной и симптоматической гипертензии характерны:

• снижение аппетита;

• нарушение функций памяти, способности к концентрации внимания;
• рвота;
• отечность;
• тахикардия;
• головная боль;
• повышенная утомляемость.

Обострение вторичной гипертензии также сопровождается интенсивным потоотделением, повышением температуры, болевыми ощущениями в области сердца, шумом в ушах, головокружениями и появлением «точек» перед глазами.

Дифференциальная диагностика

Существует несколько признаков, с помощью которых дифференцируют симптоматическую гипертоническую болезнь от первичного вида:

• Низкая эффективность традиционных средств, направленных на снижение давления.
• Резкое начало развития заболевания, характеризующееся устойчивыми высокими показателями тонометра.
• Чувство дискомфорта в пояснице, проблемы с мочеиспусканием.
• Слишком юный, либо напротив, почтительный возраст больного, впервые столкнувшегося с подобным недугом (младше двадцати или больше шестидесяти лет).

Вторичная гипертензия прогрессирует довольно быстро, поэтому необходимо безотлагательно переходить к терапии под руководством квалифицированного врача, который выбирает курс лечения на основании результатов анализов и диагностического обследования. Если не уделить лечению заболевания должного внимания, пациент рискует обзавестись многочисленными осложнениями. Это:

• стенокардия, инфаркт миокарда;
• хроническая либо острая сердечная недостаточность;
• энцефалопатия гипертонического типа;
• кровоизлияния в мозг;
• уменьшение в размерах (сморщивание) пораженных почек.

Для установления точного диагноза врачу необходимо выслушать жалобы самого пациента и провести визуальный осмотр, после чего назначить дополнительные исследования. Если доктор установил, что причиной симпатической артериальной гипертензии является сбой в функционировании работы почек, то больному нужно сдать биохимические анализы мочи и крови. Признаком активно развивающейся гипертонии является наличие белка в моче при относительном снижении ее плотности. Для выявления степени почечной недостаточности зачастую прибегают к биохимическому исследованию крови на креатин.

Анамнез

Дифференциальная диагностика симптоматических артериальных гипертензий должна основываться на анамнезе пациента и на разностороннем исследовании с учетом использования различных инструментов, обширного количества лабораторных методик. Их цель – установление этиологии вторичной формы артериальной гипертензии. Только после диагностики вторичной формы гипертонической болезни приступают к выявлению недугов, которые привели к повышенному давлению.

Для сбора данных анамнеза необходимо пользоваться ступенчатым методом обследования – идти от простых методик к усложненным. Таким образом можно реализовать дифференциальную диагностику первичной и вторичной гипертоний, избежав лишних исследований.

Врач должен учитывать недуги, перенесенные пациентом в прошлом. Такие заболевания, как ревматоидный артрит, подагра, пиелонефрит, острый цистит или туберкулез способны спровоцировать артериальную гипертензию, в том числе и вторичную. При установлении диагноза важно учитывать нарушения режима сна/бодрствования и предрасположенность к заболеваниям конкретного пациента на генетическом уровне.

Анамнез в обязательном порядке включает в себя также подробную информацию о фармацевтических средствах, которые использовались для терапии сопутствующих патологий и могли спровоцировать повышение уровня давления.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании необходимо произвести пальпацию живота на предмет обнаружения увеличения почек в размерах, а также измерить давление на обеих ногах и руках. Осуществляется замер систолического и сердечного шума, внимательно осматривается кожный покров на предмет нейрофиброматозных поражений и щитовидная железа, увеличение которой в размерах является одним из признаков симптоматической артериальной гипертензии. При данном недуге артерии сетчатки глаза сужаются либо становятся более извилистыми, в области бедренных артерий наблюдается малая пульсация.

Лабораторные и инструментальные исследования включают в себя УЗИ (ультразвуковое исследование) почек, эхокардиографию, офтальмоскопию дна глаза, показания электрокардиограммы, уровень триглицеридов и холестерина, глюкозы, калия и креатинина. Для полноты картины рекомендуется провести ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, таких как вычисление скорости, с которой распространяется пульсовая волна, проверка толерантности организма к глюкозе, допплерография сонной артерии.

Для установления максимально точного диагноза нередко требуются дополнительные методики обследования. Среди наиболее распространенных на сегодняшний день способов выделяют магнитную резонансную ангиографию, дуплексное УЗИ и дигитальнуюсубтракционную ангиографию, для проведения которой вводят особое контрастное вещество непосредственно в артерию или в вену. В дополнительных измерениях возникает необходимость в случае, если разница между показателями давления на двух руках составляет более восьми мм рт.ст.

Особенности диагностики нефрогенной формы вторичной гипертензии

Гипертония почечной этиологии практически не поддается лечению исключительно гипотензивными препаратами. В комплексе с жалобами больного на боли в пояснице, предшествующие повышению АД, это позволяет заподозрить именно нефрогеннуюпатологию. Еще до аппаратной диагностики, при прослушивании области живота врач может обнаружить шумы над почечной артерией.

Признаками нефрогенной гипертензии, дифференцирующей ее от других форм вторичной патологии, являются:

• Пониженная выделительная функция пораженной почки (определяется во время радиоизотопной ренографии и экскреторной урографии).
• Значительное отличие в объемах парных органов выделения (обнаруживается при проведении рентгенографии, но не в 100% случаев).
• Сужение просвета сосудов почек (фиксируется с помощью методов диагностики с контрастными веществами: аортографии и ангиографии ренальных артерий).

Диагностирование феохромоцитомы

Неоплазия мозгового вещества надпочечников фиксируется сравнительно редко, но сопровождается тяжелой вторичной гипертензией. При феохромоцитоме возможны приступообразные повышения давления или стабильная гипертония.

Пациенты жалуются на боли в голове, активное потоотделение, учащение пульса, падение давления и головокружение при резком подъеме. При осмотре заметна бледность кожных покровов. У 2 из 5 пациентов ухудшается зрение. Пальпация опухоли может привести к катехоламиновому кризу.

Определяющими критериями заболевания на диагностике служат:

• Гипертония, неспецифичные изменения на электрокардиограмме, заметные только во время приступов.
• Высокое содержание катехоламинов (адреналина, норадреналина) и продуктов их метаболизма в крови и моче.

• Повышение концентрации глюкозы, хромогранина-А в кровяной сыворотке, иногда – нарушение обмена фосфора и кальция, рост уровня кальцитонина и паратиреоидного гормона, кортизола.
• Изменение внешних симптомов и артериального давления при фармакологических пробах, блокирующих действие катехоламинов. Повышение АД после приема резерпина.
• Результаты сцинтиграфии, КТ и УЗИ надпочечников, а также рентгенографии грудной клетки (для исключения этой локализации неоплазии).

В ходе дифференциальной диагностики выполняется также урография и селективное исследование ренальных и надпочечниковых артерий.

Особенности болезни Иценко-Кушинга

Заболевание Иценко-Кушинга возникает в результате чрезмерной выработки адренокортикотропного гормона – вещества, которое определяет скорость синтеза глюкокортикоидов. Признаками, идентифицирующими болезнь при первичном осмотре, являются растяжки по бокам тела, слабость, быстрый набор массы и «лунообразное» лицо. В отличие от болезни, синдром Иценко-Кушинга может возникать в результате различных причин, включая опухоли надпочечников и неверно подобранной гормональной терапии.

Дифференциальная диагностика патологии предполагает:

• Исследование концентрации кортизола и адренокортикотропного гормона.
• Определение экскреции глюкокортикоидов в моче.
• Фармакологическую пробу дексаметазоном (при синдроме Иценко-Кушинга концентрация кортизола остается неизменной).
• Ангиографию сосудов и КТ надпочечников.

Вазоренальная гипертензия

Реноваскулярная (вазоренальная) гипертония наравне с патологиями надпочечников является одной из наиболее распространенных причин стойкого и резистентного к терапии повышения давления. 30% всех случаев быстропрогрессирующей и злокачественной гипертензии приходится на почечную этиологию заболевания.

Под вазоренальной гипертонией подразумеваются все возможные случаи, в которых стойкое повышение артериального давления объясняется плохим кровоснабжением (ишемией) органов выведения. 70% пациентов с реноваскулярной гипертензией страдают от атеросклеротического поражения сосудов почек, 10-25% – от фибромускулярной дисплазии артерий. До 15% случаев приходится на редкое гранулематозное воспаление крупных сосудов почек (болезнь Такаясу). Менее распространенными причинами нарушения являются стеноз, коарктация и аневризма аорты с вовлечением артерий выделительной системы, сдавливание их ножкой диафрагмы, крупные образования в брюшине.

Путь развития гипертонии одинаков, вне зависимости от причины ишемии. При нарушении кровоснабжения в почках усиливается синтез ренина, активируется ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм, регулирующий кровяной объем и давление в организме. Кроме этого, на течение гипертонии влияет работа симпатической нервной системы, секреция простагландинов и вазопрессина.

Диагностическими признаками патологии являются:

• Стойкое повышение верхнего и нижнего давления (диастолический показатель более 100 мм рт.ст.).
• Неэффективность гипотензивной терапии.
• Злокачественность течения болезни со стремительным развитием гипертрофии и недостаточности левого желудочка, ангиопатией сетчатки, энцефалопатии и других мозговых осложнений высокого давления.
• Хроническая почечная недостаточность, определение эритроцитов и белка в моче.
• Асимметрия размеров, толщины слоя и кровотока почек.

Медикаментозная гипертония

Существует лекарственная форма гипертензии. Возникает и развивается она на почве некорректного и бесконтрольного употребления различных фармацевтических препаратов.

К ним относятся:

• циклоспорин;
• ряд противовоспалительных нестероидных средств;
• противозачаточные гормональные препараты;
• симпатомиметики;
• некоторые лекарства для купирования симптомов простуды;
• кортикостероиды;

• препараты для повышения аппетита;
• эритропоэтин;
• левотироксин;
• сочетание эфедрина и индометацина;
• трициклические антидепрессанты;
• наркотические вещества-стимуляторы (кокаин, амфетамин).

Некоторые гипотензивные препараты при отмене могут спровоцировать резкое повышение давления. Снижать дозировку этих лекарств необходимо постепенно и под контролем врача.

Помимо медикаментозной терапии, спровоцировать вторичную гипертонию может отравление парами свинца, кадмия и таллия.

Другие причины симптоматической гипертензии

Помимо описанных причин вторичной гипертонии, повышение давления наблюдается при распространенных гормональных нарушениях: гипофункции половых желез и избыточной выработке йодтиронинов щитовидной железой. Снижение синтеза половых гормонов может быть как патологическим, так и физиологичным (при климаксе). Гипертиреоз (тиреотоксикоз) провоцирует потерю веса, стойкое повышение АД, нарушения работы ЖКТ, менструального цикла и либидо.

В число эндокринных причин симптоматической гипертензии входит также чрезмерная выработка альдостерона надпочечниковой корой. Это заболевание может потребовать дифференциальной диагностики с нефрогенными патологиями, активирующими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Симптоматическая гипертензия почечной этиологии нередко обусловлена не поражением почечных сосудов, а последствиями хронических воспалительных процессов – пиелонефрита и гломерулонефрита. Стойкое, резистентное к лекарственной терапии повышение давления может быть обусловлено несколькими заболеваниями или сочетанием первичной и вторичной гипертонии.

В стандартную классификацию причин симптоматической гипертензии не включены также полицитемия (патологически высокая концентрация эритроцитов в крови) и обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Лечение

Чтобы подобрать оптимальный вариант лечения, врач должен изучить историю болезни и выявить недуг либо патологии, которые привели к возникновению симптоматической артериальной гипертензии.

При эндокринных патологиях назначается коррекция медикаментозного курса (если повышение давления вызвано терапией кортикостероидами или йодтиронинами),заместительная терапия (при климаксе) или препараты, подавляющие синтез гормонов (при гипертиреозе, синдроме Иценко-Кушинга). Неоплазии в мозговом и корковом веществе надпочечников требуют оперативного лечения. Аденома гипофиза, провоцирующая гиперальдостеронизм, возможно применение более щадящих методов: лазерной и радиотерапии. При злокачественной феохромоцитоменазначаются химиопрепараты.

Хирургическое лечение вазоренальной гипертонии может быть трех видов: ангиопластика почечных артерий, стентирование пораженных сосудов и постановка аортально-ренального шунта. В редких случаях выполняется оперативная ревакуляризация почки.

Терапия нейрогенной и гемодинамической гипертензии направлено на устранение и купирование симптомов поражения мозга и сосудов. При инсультах интенсивное гипотензивное лечение назначается только после стабилизации состояния пациента.

Симптоматическое лечение рекомендуется практически во всех случаях вторичной гипертонии, в большинстве из них – в качестве до- и послеоперационного курса или в дополнение к медикаментозной терапии основного заболевания. Стойкое повышение нижнего давления считается более опасным фактором, требующим комплексного лечения. При почечной этиологии диастолической гипертонии назначаются антиагреганты («Аспирин»), диуретики («Фуросемид»), ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, препараты-антагонисты кальция и рецепторов ангиотензина.

Перед тем как назначить курс тех или иных фармацевтических средств, важно учитывать противопоказания и индивидуальную непереносимость пациента к отдельным компонентам. В идеале, подбор грамотного лечения должен быть результатом совместных усилий компетентных специалистов в области неврологии, эндокринологии и кардиологии.

Меры профилактики

Самостоятельное лечение и бесконтрольное использование медикаментозных средств способны нанести серьезный урон организму и лишь усугубить течение недуга. Прием гормональных препаратов без назначения врача, нарушение схемы заместительной терапии, а также резкая отмена гипотензивных медикаментов могут спровоцировать лекарственную гипертонию.

Наиболее эффективной профилактикой вторичной патологии является регулярное наблюдение у врача, самодиагностика с помощью тонометра, правильное питание и народные средства с гипотензивным, успокоительным, мочегонным, противовоспалительным и антихолестериновым эффектом. Это могут быть рецепты на основе растительных масел, меда, соков ягод и овощей, а также ванны с отварами шишек хмеля, листьев березы, липового цвета и пустырника.

Прогноз

Прогноз при вторичной гипертонии зависит от основной патологии, их возможного сочетания и особенностей протекания болезни. Злокачественная форма и быстрое течение заболевания характерно для повышенного АД нефрогенного генеза. При сочетании с ХПН или нарушениями кровотока в тканях мозга, прогноз ухудшается: средняя продолжительность жизни пациента составляет не более года. Эффективность лечения зависит от степени выраженности гипертонии и ее влияния на почки.

При отсутствии своевременного оперативного вмешательства по поводу феохромоцитомы стойкое повышение давления является решающим фактором для неблагоприятного прогноза.

Наименее злокачественное течение характерно для гемодинамических и некоторых эндокринных гипертензий – в частности, при климаксе и синдроме Иценко-Кушинга.

Симптоматическая гипертензия является непростым заболеванием, требующим индивидуального подхода в лечении и повышенного внимания со стороны квалифицированных медицинских сотрудников. На сегодняшний день не существует гарантированных методов, позволяющих навсегда распрощаться с подобным недугом. Однако своевременное диагностическое обследование может приостановить течение болезни и не допустить неприятных осложнений.

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии история болезни. Артериальная гипертония

Гипертоническая болезнь не является единственной причиной повышения артериального давления (АД). К артериальной гипертензии (АГ) может привести целый ряд других заболеваний различных органов и систем. Врач или фельдшер должен каждый раз провести дифференциальную диагностику с тем, чтобы выявить характер патологии и провести целенаправленное консервативное или же рекомендовать хирургическое лечение. Существуют различные классификации симптоматических АГ. Приведем одну из них.

Как предотвратить терапию давлением или поддержки?

Здесь лечение длительное, включает устранение факторов риска и фармакологического лечения. Изменение образа жизни значительно снижает артериальное давление у людей с повышенным кровяным давлением и может частично предотвратить развитие болезни у тех, кто так назывался. Генетическая нагрузка или семейная нагрузка. Важнейшими элементами неармакологического лечения являются: нормализация массы тела, соблюдение правильного питания, в том числе не употребление алкоголя, ограничение потребления соли, ограничение потребления жиров, прекращение курения и увеличение физической активности.

I. Почечно-паренхиматозная АГ: 1) при остром диффузном гломерулонефрите, 2) при хроническом гломерулонефрите, 3) при хроническом пиелонефрите, 4) при фенацетиновом нефрите, 5) при поликистозе почек, 6) при гипоплазии почек, 7) при диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.), 8) при системных васкулитах, 9) при геморрагическом капилляротоксикозе (тромбоваскулите), 10) при почечнокаменной болезни, 11) при нефропатии беременных.

Какие тесты следует проводить у пациента с гипертонической болезнью?

Для дальнейшего диагноза вам следует обратиться к кардиологу к кардиологу. Дополнительные исследования предназначены для выявления дополнительных факторов риска, возможных причин вторичной гипертензии и повреждения органов. Чтобы оценить дальнейший сердечно-сосудистый риск, рекомендуется провести упражнение на беговой дорожке для оценки риска сопутствующей болезни коронарной артерии.

Гипертония остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Он играет важную роль в определении общего сердечно-сосудистого риска. Отсутствие риска контроля артериального давления коррелирует с сердечно-сосудистыми, цереброваскулярных или почек. В свете этого определения и его номер классификации является произвольным и может быть предметом постоянного изменения. Определение и классификация гипертензии были внесены изменения в последние годы. Это показано в параллели с классификацией США в таблице 1.

II. Реноваскулярная (вазоренальная) АГ: 1) при фибромускулярной гиперплазии почечных артерий, 2) при неспецифическом аортоартериите (болезни Такаясу), 3) при атеросклерозе почечных артерий, 4) при тромбоэмболии почечной артерии.

III. Эндокринная АГ: 1) при болезни Иценко-Кушинга, 2) при феохромоцитоме, параганглиоме, 3) при синдроме Конна (аденоме, карциноме коры надпочечников), 4) при сахарном диабете, 5) при диффузном токсическом зобе (тиреотоксикозе), 6) при акромегалии, 7) при гипотиреозе, 8) при гиперпаратиреозе, 9) при синдроме Морганьи-Мореля-Стюарта, 10) при климактерии, 11) при длительном пользовании контрацептивами.

Рекомендация в идеале достижения значения давления крови коррелировала с суммарным риском абсолютно низкие терапиями, максимальное снижение долгосрочных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тем не менее, половина американцев включали не доходит до основного положения сообщила некоторые условия. Причины отказа сложны и регулирования давления приведены в таблице Распространенные причины кажутся недостаточными и неадекватное лечение или отсутствие приверженности к лечению.

Половина терапевтических неудач связаны с высокой стоимостью препарата, его побочные эффекты, сложные схемы, отсутствие образования пациента. Относительно распространенной причиной является использование малых доз препаратов. Тучные пациенты нуждаются в более высоких дозах для снижения кровяного давления. Потеря веса является одним из важных общих лечебных мероприятий.

IV. Кардиоваскулярная (гемодинамическая) АГ: 1) при атеросклерозе аорты и ее ветвей, 2) при коарктации аорты, 3) при недостаточности клапанов аорты, 4) при полной атриовентрикулярной блокаде, 5) при застойной сердечной недостаточности.

V. Центрогенная АГ органического происхождения: 1) контузионно-коммоционная АГ, 2) АГ при опухолях мозга.

Злоупотребление алкоголя способствует несоблюдению к лечению, что приводит к повышению артериального давления. Апноэ сна коррелирует с увеличением сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний и смертности. Несоблюдение лечения может нести ответственность за отсутствие контроля давления около 50% пациентов. Отсутствие приверженности может иметь много причин, таких как неадекватное образование пациента, плохое культурного уровня своих сложных схем, сложной, высокой стоимости лечения и, не в последнюю очередь, побочные эффекты лекарств.

VI. Прочие случаи АГ.

При проведении дифференциальной диагностики симптоматической АГ следует руководствоваться главными клиническими проявлениями заболеваний, рассматриваемых в соответствии с приведенной классификацией, памятуя, что постановке диагноза не должны препятствовать отсутствие или слабая выраженность одного или 2-3 из перечисляемых симптомов в связи с индивидуальными особенностями болезни.

Некоторые рекомендации по улучшению соответствия терапии предложены в таблице 4. Большое количество классов антигипертензивных препаратов с замедленным высвобождением, а также фиксированные комбинации могут быть выбраны в соответствии с профилем пациента, чтобы избежать побочных реакций, тем самым увеличивая приверженность к лечению.

Принят в качестве скрининговый