Перечень фиксированные комбинации гипотензивных препаратов

Содержание статьи

Комбинированные лекарства от гипертонии

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

Большинству пациентов, страдающих гипертонией, чтобы снизить артериальное давление до безопасных цифр, нужно принимать одновременно 2-3 вида таблеток. Один-единственный препарат эффективно понижает давление не более чем у 20-30% больных гипертонией. Остальным 70-80% пациентов нужна комбинированная терапия, т. е. несколько разных лекарств одновременно. Комбинированные лекарства от гипертонии — такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Их мы подробно обсудим ниже.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Если у больного давление ниже 160/90 и при этом нет особых факторов риска (диабета, гипертрофии левого желудочка сердца, проблем с почками и т. п.), то ему сначала рекомендуют лечить гипертонию без лекарств, т.е. придерживаться диеты, заниматься физкультурой, меньше нервничать. Позже, если эти мероприятия не помогают в течение 2-6 недель, то врач назначит таблетки от давления. Лекарства от гипертонии выписывают немедленно, если давление выше 160/90 или давление > 135/85 плюс есть факторы, повышающие риск инфаркта и инсульта.

• 
  Ишемическая болезнь сердца
• 
  Инфаркт миокарда
• 
  Сердечная недостаточность
• 
  Сахарный диабет

В настоящее время докторам рекомендуется, как правило, сразу назначать пациентам комбинированные лекарства от гипертонии. Это таблетки, которые содержат не одно, а 2-3 действующих вещества под одной оболочкой. Преимущества комбинированных таблеток от давления, по сравнению с назначением одного-единственного препарата, стали очевидны с начала 2000-х годов. Их доказали масштабные исследования, а также практический опыт, который накопил

Комбинации гипотензивных препаратов в таблице

Содержание статьи

Гипотензивные средства

• 1 Что это такое и особенности назначения
• 2 Классификация гипотензивных препаратов
  • 2.1 Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)
  • 2.2 Бета — адреноблокаторы
  • 2.3 Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
  • 2.4 Антагонисты кальция
  • 2.5 Мочегонные средства
  • 2.6 Комбинированные препараты
  • 2.7 Лекарства последнего поколения
• 3 Что можно при беременности и грудном вскармливании?
• 4 Бывают ли народные средства от давления?

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

 

В каждой домашней аптечке обязательно должны находиться препараты первой помощи. К таким относятся гипертензивные и гипотензивные препараты — необходимость иметь первые в аптечке объясняется тем, что в последнее время учащаются случаи смертей от гипертонических кризов. Все гипотензивные медикаменты классифицируются на список групп, каждая из которых различается действием на организм и показаниями для назначения.

Что это такое и особенности назначения

Гипотензивные лекарственные средства — медикаменты, действие которых направлено на снижение уровня артериального давления. Массово изготавливать и применять их начали после середины 20-го века. В 21-м веке изготавливаются препараты нового поколения, которые в ближайшем будущем смогут полностью заменить привычные старые средства.

на

Назначение медикаментов от давления характеризуется особенностями, которые обязательно учитываются перед назначением:

• Нельзя выбирать препараты самостоятельно, это делает только лечащий врач.
• Назначение начинают с безопасного препарата, с оптимальными противопоказаниями. То же и с дозировкой — начинают прием с маленькой дозы и наблюдают за реакцией организма. И, основываясь на результатах, принимают решение о смене таблеток либо о повышении дозы.
• После назначения пациент обязан пить антигипертензивные препараты до конца жизни.
• После первого месяца приема легких препаратов, разрешается постепенно переходить на комбинированную терапию, но опять начиная с маленькой дозировки.
• Нельзя принимать медикаменты, резко снижающие уровень АД без гипертонического криза.
• Если допустимая доза препарата не дает результата, то прием приостанавливают и меняют на препарат, который сильнее.

Медикаменты пролонгированного действия принимаются не чаще, чем 1 раз в сутки.

Упростить лечение артериальной гипертонии для врача и пациента: известные препараты, новый подход

Опубликовано в:
«Атмосфера. Новости кардиологии» »» 2013 № 1

А.В. Мелехов, Е.Е. Рязанцева, О.А. Гаврюшина
Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.
Александр Всеволодович Мелехов — канд. мед. наук, ассистент.
Екатерина Евгеньевна Рязанцева — ординатор.
Ольга Андреевна Гаврюшина — ординатор.

Применение фиксированных комбинаций гипотензивных лекарственных препаратов существенно увеличивает приверженность пациентов к лечению, облегчает достижение целевых уровней артериального давления, что положительно влияет на течение артериальной гипертензии и ее прогноз. Одной из наиболее рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов является сочетание высокоселективного β-блокатора бисопролола и антагониста кальция дигидропиридинового ряда амлодипина. В статье приводятся клинические примеры пациентов, у которых применение подобной комбинации наиболее оправданно.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, комбинированная терапия, фиксированная комбинация, бисопролол, амлодипин, Конкор АМ.

Трудности, с которыми сталкивается практический врач при лечении больных с артериальной гипертонией (АГ), связаны как с ее выраженностью и особенностями течения у конкретного пациента, так и с недостаточно правильной тактикой медикаментозной терапии. Несмотря на широкое освещение в медицинской литературе основных правил ведения больных с АГ и наличие рекомендаций отечественных экспертов, их соблюдение и, как следствие, контроль над АГ, качество жизни и прогноз больных остаются далекими от идеальных.

Своевременный переход от монотерапии к комбинированной терапии, рациональное сочетание групп гипотензивных препаратов, повышение приверженности больных к лечению являются важными факторами, способными изменить эту ситуацию.

Известно, что использование только одного антигипертензивного препарата позволяет достичь целевых уровней артериального давления (АД) лишь у небольшой части пациентов. Это прежде всего больные с мягкой АГ и низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [1]. К сожалению, именно такие пациенты часто не имеют симптомов заболевания, мотивирующих их к обращению за медицинской помощью и регулярному приему лекарств. Они нередко выпадают из поля зрения врачей и формируют «подводную часть айсберга» — неучитываемую медицинской статистикой популяцию пациентов с АГ.

В рутинной практике у пациента, обратившегося за помощью, часто имеются показания к применению нескольких групп гипотензивных средств даже при отсутствии сопутствующей кардиологической патологии. Более того, многие больные уже имеют опыт лечения АГ, в том числе комбинированного, которое не привело к достижению целевых уровней АД. Результаты многих исследований по лечению АГ свидетельствуют о том, что более 75% пациентов нуждаются в назначении двух и более средств для адекватного снижения АД [2, 3].

В метаанализе 354 рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований антигипертензивных препаратов основных классов было выявлено, что «первый» и «второй» препараты, назначаемые по отдельности, в среднем снижают АД на 7,0/4,1 и 8,1/4,6 мм рт. ст., тогда как их комбинация — на 14,6/8,6 мм рт. ст. [4]. Таким образом, правильное сочетание препаратов разных групп, влияющих на разные патогенетические механизмы АГ, обладает синергическим влиянием компонентов, взаимно усиливающих действие друг друга.

Для большинства антигипертензивных средств справедливо утверждение, что удвоение дозы не приводит к удвоению эффекта в отношении АД. Кроме того, наращивание дозы может сопровождаться увеличением вероятности развития нежелательных побочных явлений [5]. В метаанализе D. Wald et al., охватившем 42 исследования, было установлено, что комбинация двух разных антигипертензивных препаратов приводит к большему снижению АД, чем удвоение дозы одного препарата [6].

Во многих случаях первоначальное снижение АД на фоне монотерапии рефлекторно запускает антагонистические гипертензивные механизмы [5].

К факторам, обусловливающим недостаточную эффективность комбинированной гипотензивной терапии, относятся главным образом сложный режим дозирования препаратов, высокая стоимость, развитие побочных эффектов, нерациональное сочетание препаратов разных групп, применение низкоэффективных, неэквивалентных в терапевтическом отношении оригиналу генериков. Важно помнить, что приверженность пациентов к лечению обратно пропорциональна количеству назначаемых препаратов [7].

Современным способом преодоления этой проблемы является применение фиксированных комбинаций (ФК) гипотензивных лекарств, содержащих в одной таблетке препараты двух разных групп. Это значительно упрощает выбор рационального и высокоэффективного сочетания для врача и соблюдение правильного режима лечения для пациента. Действенность такого подхода продемонстрирована, в частности, в одном из исследований, в котором сравнивали приверженность к терапии у 14449 пациентов, получавших в течение 12 мес ФК или свободные комбинации одинаковых гипотензивных препаратов. Приверженность к лечению (комплайнс) у больных, принимавших ФК, была на 22,5% выше, чем у пациентов группы сравнения [8].

Однако высокий комплайнс не является основной целью лечения АГ. Это лишь промежуточная задача, выполнение которой существенно увеличивает вероятность достижения целевых уровней АД, снижения частоты госпитализаций и стоимости лечения [9].

Согласно национальным рекомендациям, рациональные комбинации должны включать препараты с взаимодополняющим механизмом действия, сходными показателями фармакокинетики и фармакодинамики, а эффект от их совместного назначения должен превосходить эффект от монотерапии [1]. Также выбор препаратов должен зависеть от наличия сопутствующих заболеваний.

В настоящее время в клинической практике широко применяется сочетание ß-блокаторов (ББ) и антагонистов кальция (АК) дигидропиридинового ряда. Эта комбинация не только отвечает всем критериям рациональности, но и способна улучшить течение сопутствующих заболеваний, поэтому она может быть показана пациентам с различной коморбидностью.

Гипотензивный эффект при одновременном применении АК и ББ достигается разными путями: АК обладают вазодилатирующим действием, в то время как ББ угнетают активность симпатоадреналовой системы, уменьшают концентрацию ренина в плазме, воздействуют на барорецепторы каротидного синуса и снижают сердечный выброс. Кроме того, отрицательное хронотропное действие ББ не дает развиться рефлекторной тахикардии в ответ на расширение периферических сосудов под действием АК, а значит, устраняется один из неблагоприятных побочных эффектов. В то же время АК предотвращают возникновение периферического вазоспазма, развитие которого потенциально возможно при применении неселективных ББ за счет воздействия на ß₂-адренорецепторы сосудистой стенки.

Очевидно, что предпочтительно использование такой комбинации, в которую будут входить наиболее современные и широко применяемые представители обсуждаемых классов гипотензивных препаратов. В случае ББ и АК речь идет о сочетании высокоселективного бисопролола и длительнодействующего амлодипина.

Амлодипин — один из наиболее часто используемых АК дигидропиридинового ряда [10-12]. В клинических исследованиях он показал себя как эталонный гипотензивный препарат. В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) с участием более 40000 пожилых пациентов с АГ была выявлена большая эффективность амлодипина в отношении снижения АД, чем лизиноприла, на протяжении всего срока наблюдения [10]. Кроме того, в исследовании ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Blood Pressure Lowering Arm) продемонстрировано, что амлодипин достоверно снижает частоту развития инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистую смертность [11]. Помимо этого он обеспечивает надежный контроль АД на протяжении суток [13]. В частности, препарат предотвращает ранние утренние подъемы АД, что особенно важно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Бисопролол (Конкор) — ББ с наиболее высокой селективностью в отношении ß₁-адренорецепторов — является эффективным антигипертензивным средством, особенно у пациентов молодого и среднего возраста [5]. Он снижает АД эффективнее других ББ, например атенолола [14]. Гипотензивное действие ББ основано на снижении активности симпатической нервной системы, что сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного выброса и синтеза ренина, это в том числе обусловливает и антиишемическое действие бисопролола (исследование TIBBS — Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) [15]. При постоянном приеме у больных с сердечной недостаточностью он снижает общую смертность на 34% (исследование CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) II, III) [16]. Бисопролол, как наиболее кардиоселективный из всех ББ, хорошо переносится и отличается низкой частотой побочных эффектов, таких как бронхоспазм, нарушение сна и эректильная дисфункция, которые связаны с блокадой р2-адренорецепторов и проявляются при использовании менее селективных ББ.

В целом ряде плацебоконтролируемых исследований было установлено, что бисопролол не оказывает негативного влияния на углеводный обмен: не было отмечено пролонгирования гипогликемических состояний, повышения уровня глюкозы, гликированного гемоглобина и глюкозурии. Содержание холестерина и триглицеридов на фоне приема бисопролола также существенно не изменяется. Терапия бисопрололом одинаково эффективна у молодых и пожилых пациентов. Результаты этих исследований позволяют с уверенностью сделать вывод, что бисопролол безопасен для лечения АГ у больных любого возраста с нарушениями углеводного и липидного обмена [17].

Фармакокинетические характеристики рассматриваемых препаратов схожи. Оба препарата обладают пролонгированным действием (в среднем 10-12 ч), что позволяет назначать их с одинаковой частотой в течение суток. Совокупный гипотензивный эффект при сочетании амлодипина и бисопролола позволяет использовать более низкие дозы препаратов, что особенно важно в отношении неблагоприятных побочных реакций, частота которых может возрастать при использовании высоких доз.

Было проведено исследование эффективности ФК бисопролола и амлодипина в низких дозах (5 и 5 мг) у 749 пациентов среднего возраста (медиана 54 года) с АГ (среднее АД 172/104 мм рт. ст.) в течение 4 нед. Отмечалось непрерывное снижение АД на протяжении всего периода лечения, при этом у 82,5% пациентов через 4 нед был достигнут целевой уровень АД. Переносимость терапии была расценена как хорошая/отличная у 90% пациентов. Не было выявлено никаких дополнительных или ранее неизвестных неблагоприятных реакций [18].

Таким образом, была установлена высокая эффективность и безопасность обсуждаемой комбинации препаратов, что позволило поместить ее в ряд первоочередных средств при выборе гипотензивной терапии. Такое сочетание ББ и АК обладает дополнительными преимуществами при часто встречающихся сопутствующих АГ заболеваниях. Целевыми группами для назначения этого препарата являются пациенты с ИБС и распространенным атеросклерозом, метаболическим синдромом, признаками диастолической сердечной недостаточности и бронхиальной обструкции при курении и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Рассмотрим клинические наблюдения больных АГ с различной коморбидностью, демонстрирующие преимущества назначения ФК бисопролола и амлодипина у разных категорий больных.

Больная П., 55 лет, длительное время страдает АГ высокой степени, плохо поддающейся коррекции. Десять лет назад у нее был выявлен сахарный диабет 2-го типа на фоне ожирения II степени (индекс массы тела 35,8 кг/м2), гиперурикемии и дислипидемии, что в совокупности свидетельствует о наличии метаболического синдрома. Пациентке амбулаторно была назначена терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в сочетании с тиазидным диуретиком, которую она принимала нерегулярно. В результате целевые значения АД не были достигнуты — ежедневно АД повышалось до 170/110 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 86 в 1 мин. Лечение сахарного диабета проводилось метформином в дозе 850 мг 2 раза в день, на фоне чего уровень гликемии натощак и перед основными приемами пищи составлял 7,0-7,5 ммоль/л, пост-прандиально — 8,5-9,0 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина 7,3%. Доза метформина была увеличена, для повышения приверженности к терапии пациентка переведена на Глюкофаж Лонг 750 мг 3 таблетки вечером однократно. Пациентке была выполнена ЭКГ — отмечено резкое отклонение электрической оси сердца влево в сочетании с признаками выраженной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). При проведении эхокардиографии подтвердилась значительная гипертрофия ЛЖ (толщина межжелудочковой перегородки 1,6 см, толщина задней стенки 1,7 см), при допплеровском цветовом картировании зарегистрировано замедление расслабления ЛЖ (отношение потоков E/A <1), фракция изгнания 56%.

Таким образом, у пациентки имел место метаболический синдром в сочетании с АГ, сопровождающейся развитием гипертонического сердца и сердечной недостаточности с нормальной систолической функцией ЛЖ. В данном случае терапия должна быть направлена на нормализацию уровня АД и улучшение расслабления ЛЖ. При этом выбор гипотензивных препаратов должен основываться на их влиянии на углеводный и липидный обмен. Важно отметить, что приверженность к лечению у этой больной была низкой, что заставило максимально уменьшить количество принимаемых препаратов.

Согласно национальным рекомендациям, гипотензивная терапия при неконтролируемой АГ высокого риска в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа должна быть комбинированной. Используемая у пациентки комбинация ИАПФ и тиазидного диуретика в этом случае не только оказалась неэффективной, но и неблагоприятно влияла на углеводный обмен, что снижало эффективность контроля над гипергликемией. Учитывая высокую ЧСС, что свидетельствует о высокой активности симпатической нервной системы, и низкий комплайнс пациентки, в этой ситуации предпочтительно назначение ФК, которая бы эффективно снижала АД и ЧСС, положительно влияла на симптомы сердечной недостаточности и была метаболически нейтральной. Примером такой комбинации служит ФК бисопролола и амлодипина. Кроме эффективного гипотензивного действия наличие в комбинации ББ оказывает положительное влияние на показатели релаксации ЛЖ (что было продемонстрировано в исследовании SWEDIC -Swedish Doppler-echocardiographic study). Оба компонента ФК существенно не влияют на углеводный и липидный обмен, а значит, применимы при метаболическом синдроме.

Больной была назначена ФК бисопролола 5 мг и амлодипина 10 мг. За 4 нед лечения было достигнуто стойкое снижение АД до 130-140/80 мм рт. ст. Кроме того, пациентка отметила уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке. Была скорректирована сахароснижающая терапия, уровень гликемии снизился и составил: натощак — до 7 ммоль/л, постпрандиально — до 8,0-8,5 ммоль/л.

Больной З., 67 лет. У пациента длительное время отмечалось повышение АД до 180/90 мм рт. ст. Год назад перенес острый инфаркт миокарда, на момент осмотра беспокоили ангинозные приступы при умеренной физической нагрузке. Имелись также клинические признаки атеросклероза периферических артерий, что проявлялось в приступах перемежающейся хромоты при длительной ходьбе, трофических изменениях кожи нижних конечностей. Пациент курит (индекс курильщика более 30 пачек-лет). В течение 15 лет беспокоил хронический кашель, чаще в утренние часы, с отхождением небольшого количества желтой мокроты. Диагноз ХОБЛ был поставлен 5 лет назад. По данному заболеванию применял дозированный ингалятор с вагонистом, на фоне чего одышка несколько уменьшалась. В последние годы стала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке. Несколько раз в год госпитализировался в стационар с обострением ХОБЛ.

Для коррекции гипертонии пациент получал ИАПФ, однако АД оставалось повышенным до 160-170/80 мм рт. ст.

Несмотря на перенесенный инфаркт миокарда и приступы стенокардии, ББ амбулаторно назначены не были из-за опасения их отрицательного влияния на бронхообструктивный синдром и кровоток в артериях нижних конечностей. Известно, что использование селективных ББ не только не ухудшает функцию внешнего дыхания, но и благоприятно влияет на прогноз пациентов с ХОБЛ [19]. Избежать периферического вазоспазма, в свою очередь, позволяет сочетание ББ с АК. Таким образом, в данной ситуации ФК бисопролола и амлодипина также является «средством выбора». Она позволяет эффективно снизить АД, клинические проявления стенокардии и благоприятно влияет на прогноз больного после инфаркта миокарда, а амлодипин обладает антиангинальным действием. Высокоселективный бисопролол в сочетании с периферическим вазодилататором амлодипином безопасен в отношении ХОБЛ и атеросклероза артерий нижних конечностей.

Пациенту была назначена ФК бисопролола 5 мг и амлодипина 5 мг. Уже через 2 нед терапии пациент отметил уменьшение частоты ангинозных приступов и нормализацию АД. При этом усугубления одышки и учащения приступов перемежающейся хромоты зафиксировано не было.

Для терапии сопутствующей ХОБЛ пациенту рекомендовано продолжить прием ß₂-агониста длительного действия для контроля симптомов заболевания. С учетом частых (2 и более в год) обострений ХОБЛ в анамнезе пациенту добавлен ингибитор ФДЭ-4 рофлумиласт (Даксас) по 1 таблетке 1 раз в день для контроля хронического воспаления в дыхательных путях при ХОБЛ.

Помимо описанных случаев применение комбинации бисопролола и амлодипина показано при лечении АГ у больных с нарушением функции почек, особенно у пациентов с хронической болезнью почек III стадии и скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,72 м² (по формуле MDRD), когда применение ИАПФ как препаратов первой линии, обладающих доказанными нефропротективными свойствами, противопоказано. Выгодный фармакокинетический профиль бисопролола позволяет применять его без снижения дозы вплоть до умеренной почечной дисфункции.

Таким образом, на сегодняшний день возможности практических врачей в лечении больных с сочетанием АГ с ИБС, метаболическим синдромом, диастолической дисфункцией при хронической сердечной недостаточности с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, хронической болезнью почек значительно расширены благодаря появлению ФК бисопролола и амлодипина. Разнообразие дозировок, в которых выпускается этот препарат (5/5, 5/10, 10/5, 10/10 мг), существенно облегчает задачу подбора адекватного лечения.

Список использованной литературы

1. РМОАГ, ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Систем. гипертен. 2010. № 3. С. 5.
2. Marshall T. // J. Hum. Hypertens. 2005. V. 19. № 4. P. 317
3. Gradman A.H. et al.; American Society of Hypertension Writing Group // J. Am. Soc. Hypertens. 2010. V. 4. № 1. P. 42
4. Law M. et al. // Br. Med. J. 2003. V. 326. P. 1427
5. Sever P., Messerli F.H. // Eur. Heart J. 2011. V. 32. P. 2499
6. Wald D. et al. // Am. J. Med. 2009. V. 122. P. 290
7. DUsing R. // Vasc. Health Risk Manag. 2010. V. 6. P. 321
8. Hess G. // Pharm. Ther. 2008. V. 33. P. 652
9. Bramlage P., Hasford J. // Cardiovasc. Diabetol. 2009. V. 8. P. 18
10. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial // JAMA. 2002. V. 288. № 23. P. 2981.
11. Dahlof B. et al.; ASCOT Investigators // Lancet. 2005. V. 366. № 9489. P. 895.
12. Opie L.H., Gersh B.J. Drugs for the Heart. 7th ed. Philadelphia, 2009.
13. Ostergren J. et al. // Am. J. Hypertens. 1998. V. 11. № 6. Pt. 1. P. 690.
14. Neutel J. et al. // Am. J. Med. 1993. V. 94. P. 181.
15. Von Armin T. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. V. 28. № 1. P. 20.
16. Wilenheimer R. et al.; CIBIS III Investigators // Circulation. 2005. V. 112. № 16. P. 2426.
17. Куприна А.А. и др. // Фарматека. 2007. № 19. С. 19.
18. Rana R., Patil A. // Indian Pract. 2008. V. 61. P. 225.
19. Short P.M. et al. // Br. Med. J. 2011. V. 342. P. d2549.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Группы препаратов для лечение АГ

7. Препараты центрального действия воздействуют на структуры головного мозга, регулирующие артериальное давление. Из лекарств этой группы препаратом выбора при артериальной гипертензии и сахарном диабете 2-го типа считается моксонидин (цинт, физиотенз), так как его гипотензивный эффект сочетается с повышением чувствительности клеток к инсулину.

Моксонидин можно применять с другими гипотензивными препаратами — диуретиками, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ. Прием моксонидина противопоказан при беременности и кормлении грудью, выраженной печеночной и почечной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности, а также при брадикардии, когда частота пульса в покое меньше 50 ударов в минуту. К побочным эффектам моксонидина (обычно слабовыраженным) относится головокружение, головная боль, сонливость, слабость, сухость во рту, тошнота.

Другим препаратом этой группы является рилменидин (альбарел), который также может быть использован при лечении артериальной гипертензии и сахарного диабета. Препарат принимают 1 раз в день утром перед едой, при необходимости дозу увеличивают до 2 таблеток в день — утром и вечером. Рилменидин практически лишен побочных эффектов, его можно использовать при почечной недостаточности, а также у пожилых и старых людей. С помощью этого препарата удается улучшить тканевую чувствительность к инсулину. Кроме того, он благоприятно действует на липидный обмен и свертывающие свойства крови, что имеет большое значение при атеросклерозе. В настоящее время рилменидин (альбарел) считается незаменимым препаратом при лечении больных с метаболическим синдромом.

8. Комбинированные препараты — это соединение в одной таблетке или капсуле лекарств из разных групп гипотензивных препаратов. Число комбинированных препаратов, рекомендуемых для лечения артериальной гипертензии, с каждым годом увеличивается. Это объясняется следующим причинами:

• сочетание разных гипотензивных препаратов взаимно усиливает их лечебный эффект;

• комбинация гипотензивных препаратов позволяет сократить дозы каждого из них и, следовательно, уменьшить их побочное действие;

• применение одного комбинированного препарата вместо двух и обычно один раз в сутки повышает гарантию его приема и приверженность больного к лечению.

Это особенно важно для больных сахарным диабетом, которым нередко предписан прием нескольких лекарств в течение дня.

Многие комбинированные препараты (ирузид, капозид, фозид, тенорик, тарка, лозап плюс, ко-ренитек) могут изменять у больных сахарным диабетом выносливость к глюкозе, что требует контроля ее уровня в крови и, при необходимости, коррекции доз инсулина или глюкозоснижающих таблеток.

При приеме некоторых комбинированных препаратов важен учет потребления калия и натрия. Так, при приеме атогексал композитума или тенорика желательно увеличить содержание в рационе богатых калием продуктов. Напротив, при приеме лозап плюс потребление пищевых источников калия не следует увеличивать, а препараты калия принимать нельзя. При приеме комбинированных препаратов, содержащих ингибиторы АПФ, необходимо строго ограничивать в диете поваренную соль. Специалисты Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук рекомендуют проводить лекарственное лечение больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом с последовательным (ступенчатым) применением гипотензивных препаратов по следующей схеме:

1. Диуретик, или бета-адреноблокатор, или блокатор кальциевых каналов (антагонист кальция), или ингибитор АПФ.

2. При недостаточной эффективности первой ступени лечения добавить второй препарат иной группы, увеличить дозу первого препарата или заменить его другим.

3. При недостаточной эффективности второй ступени лечения добавить третий препарат иной группы, или заменить второй препарат.

4. При недостаточной эффективности третьей ступени лечения дополнительно обследовать больного, в том числе в больничных условиях, или добавить четвертый препарат другой группы.

По мнению Американской диабетической ассоциации (2007) лекарственное лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом должно сразу же и в последующем включать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина. Так при лечении двумя отдельно принимаемыми гипотензивными лекарствами к наиболее эффективным сочетаниям относятся: ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина) плюс диуретик или ингибитор АПФ плюс блокатор кальциевых каналов (антагонист кальция). У пожилых больных повышенное артериальное давление следует снижать постепенно, чтобы избежать осложнений, включая инфаркт миокарда или мозговой инсульт.

В заключении этой главы вновь подчеркнем: сахарный диабет и артериальная гипертензия — это взаимосвязанные заболевания. Каждое из них является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а в сочетании друг с другом они предрасполагают к тяжелым проявлениям диабетической нефропатии, к ишемической болезни сердца, поражениям сосудов головного мозга и периферических сосудов. Выполнение рекомендаций по лечению артериальной гипертензии способно существенно снизить частоту осложнений и смертности у больных сахарным диабетом. Установлено, что контроль уровня артериального давления у больных сахарным диабетом 2-го типа имеет большее значение для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений, в частности инфаркта миокарда, чем контроль показателей липидного обмена. Таким образом, больным сахарным диабетом необходимо регулярно измерять артериальное давление, а при его повышении добиваться с помощью немедикаментозных и медикаментозных методов лечения рекомендуемых при сахарном диабете целевых уровней артериального давления.

Новая фиксированная комбинация β–блокатора и диуретика – Лодоз. «Один в поле воин»? | Остроумова О.Д., Смолярчук Е.А., Резникова К.У., Ерофеева А.Г.

В настоящее время изменилась тактика ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) II–III cт. По рекомендациям VII Американского объединенного комитета (2003 г.), ЕОАГ (2003, 2007 гг.), ВНОК 2004, РМОАГ 2008 лечение АГ II–III ст. следует начинать с комбинированной терапии, предпочтительнее с фиксированных комбинаций.

Выделяют рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных средств. Рациональными считаются те, в которых препарат одной группы, усиливая антигипертензивный эффект, не увеличивает, а возможно, даже уменьшает побочное действие препарата другой группы.

Следует отметить, что взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ неоднократно пересматривались.

Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов появились в начале 1960–х годов. Они были представлены следующими составами: ре­зер­пин + гидралазин + гидрохлортиазид; a–метил­до­па + гидрохлортиазид; гидрохлортиазид + калий­сбе­ре­гаю­щие диуретики. В 70–е и 80–е годы ведущее место заняли комбинации с использованием диуретика, как правило, в высокой дозе, с β–адреноблокаторами или пре­паратами центрального действия. Следо­ва­тель­но, данные комбинации используются для лечения больных АГ уже почти 40 лет.

С появлением новых классов препаратов популярность комбинированной терапии уменьшилась. В середине 80–х годов доминировала тактика дифференцированного выбора препаратов и применения их в режиме монотерапии. Комбинированная терапия рекомендовалась на поздних этапах лечения. Монотерапия антигипертензивными препаратами в максимальных дозах сопровождалось, как правило, в разной степени выраженной активацией контррегуляторных или компенсаторных механизмов. Применение диуретиков, особенно в высоких дозах, приводило к активации симпато–адре­на­ловой и ренин–ангиотензиновой систем с возможной активацией вазопрессина.

В настоящее время маятник вернулся в исходное положение, что означает общее признание необходимости комбинированной терапии у большинства пациентов с АГ. Самый последний виток в истории комбинированной гипотензивной терапии ознаменован появлением фиксированных комбинаций, не содержащих диуретика (антагонисты кальция + иАПФ; дигидропиридиновые антагонисты кальция + β–адреноблокаторы). Сейчас главным принципом является применение комбинаций в качестве тактики первого выбора у пациентов с АГ высокого риска независимо от степени повышения артериального давления (АД).

В таблице 1 приведены рациональные комбинации ан­тигипертензивных средств, нежелательные комбинации, а также некоторые существующие в настоящее вре­мя фиксированные комбинации.

К преимуществам фиксированных комбинаций антигипертензивных средств над произвольными относятся:

1. Простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов к лечению (как известно, эта приверженность обратно пропорциональна количеству принимаемых препаратов).

2. Потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в данную комбинацию.

3. Увеличение количества «ответчиков» на назначение лекарственной формы за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта компонентов препарата.

4. Уменьшение частоты побочных эффектов как за счет небольшой дозы препаратов, входящих в состав таблетки, так и за счет их взаимной нейтрализации.

5. Уменьшение стоимости лечения (фиксированные комбинации всегда дешевле, чем если бы назначались два компонента в тех же дозах по отдельности).

Комбинация β–блокатор и диуретик привлекает к себе внимание прежде всего из–за своей невысокой стоимости. Как известно из фармакоэкономических исследований, оба этих класса препаратов являются самыми дешевыми по сравнению с другими (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, α–блока­торы). Эта комбинация, безусловно, отвечает требованиям рациональности. Так, при их совместном применении нейтрализуется ряд побочных эффектов и контрегуляторных механизмов. β–блокаторы, будучи активными антигипертензивными препаратами, все же вызывают такие побочные явления, как задержка натрия и повышение тонуса периферических сосудов, что ослабляет их антигипертензивную эффективность. На­значение диуретиков, механизм действия которых связан с мочегонным и вазодилатирующим действием, при­водит к выведению жидкости из организма с потерей натрия и активацией ренин–ангио­тен­зин–аль­до­сте­ро­новой системы, что позволяет усилить действие β–бло­каторов, а также предотвратить или, по крайней мере, уменьшить негативные реакции, возникающие при назначении последних. β–блокаторы, в свою очередь, подавляя активность симпатической и ре­нин–ан­гио­тен­зин–аль­до­стероновой систем, усиливают антигипертензивное действие диуретиков и уменьшают выраженность нежелательных побочных реакций, связанных с их действием. Есть данные, что β–блокаторы препятствуют развитию гипокалиемии, возникающей при применении мочегонных препаратов.

Комбинацию диуретика β–блокатора и диуретика использовали в исследовании SHEP (Systolic Hyper­tension in the Elderly Program), в котором значительная часть пациентов принимала комбинацию хлорталидона и атенолола или плацебо (1993 г.). В нем участвовало почти 5 тысяч пациентов старше 60 лет с изолированной систолической АГ; срок наблюдения составил 4,5 года. Безусловно, АД в достоверно большей степени снизилось в группе активной антигипертензивной терапии по сравнению с группой плацебо. На фоне лечения комбинацией β–блокатора и диуретика по сравнению с плацебо достоверно снизилась частота инсультов, аорто–ко­ро­нар­ного шунтирования и транслюминальной ангиопластики.

Однако у этой комбинации имеются существенные недостатки. Один из них – это тот факт, что оба компонента (β–блокатор и диуретик) негативно влияют на углеводный и липидный обмен и увеличивают риск развития сахарного диабета. Это было выявлено в целом ряде крупных исследований (АSCOT, LIFE, ALPINE и др.). Избежать этого можно при условии использования исключительно высокоселективных β–блокаторов, а также низких доз гидрохлортиазида или индапамида ретарда. Так, например, пролонгированный высокоселективный β–блокатор бисопролол, обладая высокой селективностью, абсолютно нейтрален в отношении угле­водного и липидного обмена, не ухудшает периферический кровоток. Имеются данные об улучшении на фо­не лечения бисопрололом перфузии мозга, то есть би­сопролол лишен подавляющего большинства побочных эффектов β–блокаторов. И все–таки комбинацию β–блокатора и диуретика в виде двухкомпонентной схе­мы не следует назначать, например, пациентам с ме­та­бо­лическим синдромом. В 3–й редакции Рос­сий­ских ре­комендаций по диагностике и лечению АГ (2008 г.) по этому поводу сказано: «При выборе комбинации β–адре­ноблокатора с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлортиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом и избегать назначения этой комбинации больным с метаболическим синдромом и сахарным диабетом».

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появилась новая фиксированная комбинация высокоселективного β–блокатора бисопролола 2,5/5/10 мг и гидрохлортиазида 6,25 мг – Лодоз. Следует особо отметить, что это единственная в настоящее время фиксированная комбинация β–блокатора и диуретика, которая отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к антигипертензивной терапии.

Данная комбинация, являясь рациональной и отвечающей всем требованиям, предъявляемым к современным антигипертензивным препаратам, обладает высокой эффективностью. Так, на фоне лечения Лодозом (все дозировки) целевого диастолического АД удается достичь у 71–84%, при этом на фоне приема Лодоза 2,5/6,25 мг целевого АД достигают почти 2/3 пациентов, а при использовании максимальной дозировки Лодоза (10/6,25 мг) – 80% пациентов.

Cнижение диастолического АД (ДАД) составляет 10,9 мм рт.ст. при назначении Лодоза 2,5/6,25 мг, при лечении Лодозом 5/6,25 мг – 12,6 мм рт.ст., а при терапии Лодозом 10/6,25 мг – 13,4 мм рт.ст. Обращает на себя внимание тот факт, что при назначении бисопролола в монотерапии в дозе 10 мг снижение ДАД сопоставимо с Лодозом 2,5/6,25 мг. А гидрохлортиазид в монотерапии даже в дозе 25 мг снижает ДАД лишь на 8,4 мм рт.ст. (рис. 1).

Однако более сложной задачей является нормализация систолического АД (САД). На фоне назначения Лодоза 2,5/6,25 мг снижение САД составляет 14 мм рт.ст., а Лодоза 5/6,25 мг и Лодоза 10/6,25 мг – 15,8 и 15,3 мм рт.ст. соответственно (рис. 2). В то же время назначение бисопролола в монотерапии даже в дозе 10 мг снижает САД лишь на 12,6 мм рт.ст., а гидрохлортиазида в дозе 25 мг – на 13,3 мм рт.ст. Лечение гидрохлортиазидом в дозе 6,25 мг в монотерапии обеспечивает снижение САД лишь на 6,2 мм рт.ст. Сле­до­ва­тель­но, в отношении как САД, так и ДАД рациональная комбинация высокоселективного β–блокатора бисопролола и диуретика гидрохлортиазида в малой дозе – фиксированный комбинированный препарат Лодоз – обладает высокой антигипертензивной эффективностью.

В отношении САД Лодоз в минимальной дозе (2,5/6,25 мг) обладает антигипертензивным эффектом, сопоставимым с амлодипином 5 мг (рис. 3). А ведь дигидропиридиновые антагонисты кальция являются самым мощным классом препаратов в отношении снижения САД. При этом опыт применения Лодоза свидетельствует о том, что 72% пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией реагируют на Лодоз в минимальной дозе – 2,5/6,25 мг, при этом снижение систолического АД составляет 20 мм рт.ст.

Из–за невысоких дозировок составных компонентов Лодоз отличает высокая переносимость – частота побочных эффектов сопоставима с таковой у плацебо (рис. 4). При этом отмена из–за неблагоприятных эффектов на фоне лечения Лодозом составляет 5,1% – меньше, чем на фоне плацебо (6,3%), и значимо меньше по сравнению с терапией амлодипином (почти 10%) и эналаприлом (7%).

Поскольку в состав Лодоза входит пролонгированный высокоселективный β–блокатор бисопролол, нейтральный в отношении углеводного и липидного обмена, а также малая доза гидрохлортиазида, неудивительно, что Лодоз не влияет на параметры углеводного, липидного, пуринового и электролитного обменов. Нейтральность Лодоза в отношении развития гипокалиемии связана и с упомянутым выше эффектом β–блокаторов по снижению частоты ее развития при совместном применении этих двух классов препаратов.

Депрессия также является побочным эффектом неселективных и малоселективных β–блокаторов. Однако Лодоз, в состав которого входит высокоселективный бисопролол, не только не усугубляет депрессию, а напротив, демонстрирует улучшение по шкале самооценки депрессии в отличие от амлодипина и эналаприла (различия с эналаприлом статистически достоверны) (рис. 5).

Наконец, самым известным побочным эффектом «старых» генераций β–блокаторов и диуретиков является снижение потенции у мужчин. В отношении β–бло­каторов это касается неселективных β–блока­торов, а также атенолола: частота развития эректильной дисфункции на фоне неселективных β–блокаторов в 2 раза выше, чем на фоне селективных (рис. 6). Имеются данные, что высокоселективный β–блокатор бисопролол даже улучшает ряд параметров сексуальной активности у мужчин. Неудивительно поэтому, что Лодоз в отношении частоты развития эректильной дисфункции показал себя даже лучше, чем амлодипин и эналаприл, назначенные в качестве монотерапии (рис. 7).

Таким образом, новая фиксированная комбинация β–блокатора и диуретика – Лодоз является единственной в своем классе, отвечающей современным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, она лишена отрицательных свойств, присущих данному виду антигипертензивных комбинаций (отсутствие отрицательных эффектов на углеводный и липидный обмены, депрессию, сексуальную функцию у мужчин). Лодоз может применяться у всех пациентов с АГ, кроме больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом, где Лодоз обязательно должен быть скомбинирован с ингибитором АПФ либо антагонистом рецепторов к ангиотензину II, либо с дигидропиридиновым антагонистом кальция. Особенно перспективным данный препарат представляется для лечения пожилых больных АГ в сочетании с ИБС и/или сердечной недостаточностью.

Литература
1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. М.: Медиа Медика, 2007.
2. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Остроумова О.Д. Комбинированная терапия больных артериальной гипертонией. Методическое письмо Министерства Здравоохранения Российской Федерации – Москва, 2004. – 47 с.
3. Benetos A, Cosoli S, Safavian A, et al.: Efficacy, safety and effects on quality of life of Bisoprolol/Hydrochlorothiazide versus Amlodipine in elderly patients with systolic hypertension. Am Heart J 2000; 140: e14.
4. DeQuattro V, Weir M. Bisoprolol fumarate/Hydrochlorothiazide 6.25 mg: A new low-dose option for first-line antihypertensive therapy. Advances in therapy 1993; 10 (5): 197-206.
5. Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension: Treatment with Bisoprolol and Hydrochlorothiazide. Arch Intern Med. 1994; 154: 1461-1468.
6. Frishman WH, Burris JF, Mroczek WJ, et al. First-line therapy option with low-dose Bisoprolol fumarate and low-dose Hydrochlorothiazide in patients with stage I and stage II systemic hypertension. J Clin Pharmacol. 1995; 35: 182-188.
7. Frishman WH. ZIAC National Hypertension Trial Report. March 1996.
8. Habib GB . Reappraisal of heart rate as a risk factor in the general population. Eur Heart J 1999; 1 (Suppl H): h3-h20.
9. JNC VI/The Sixth Report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, NIH Publications 1997; No. 98-4080.
10. Lewin AJ, Leug MC, Targum S, et al. A clinical trial evaluating the 24-hour effects of Bisoprolol 5/Hydrochlorothiazide 6.25 combination in patients with mild-to-moderate hypertension. Clin Cardiol. 1993; 16: 732-736.
11. Moser M, Black H. The role of combination therapy in the treatment of hypertension. Am J Hypertens 1998; 11: 73S-78S.
12. Neutel JM, Rolf CN, Valentine SN, et al. Low-dose combination therapy as first line treatment of mild-to-moderate hypertension: the efficacy and safety of Bisoprolol/6.25 HCTZ versus Amlodipine, Enalapril, and placebo. Cardiovasc Rev Rep. 1996; 17: 33-45.
13. Papademetriou V, Neutel J, Naravan P, et al. Comparison of Bisoprolol and low dose Hydrochlorothiazide combination with Losartan, alone or in combination with Hydrochlorothiazide, in the treatment of hypertension: a double blind, randomized, placebo controlled trial. Cardiovasc Rev Rep.; December 1998.
14. Prisant LM, Weir MR, Papademetriou V, et al. Low-dose drug combination therapy: An alternative first-line approach to hypertension treatment. Am Heart J. 1995; 130: 359-366.
15. Prisant LM, Neutel JM, Papademetriou V, et al. Low-dose combination treatment for hypertension versus single-drug treatment — Bisoprolol/Hydrochlorothiazide versus Amlodipine, Enalapril, and placebo: Combined analysis of comparative studies. Am J Ther .1998; 5: 313-321.
16. Prisant LM, Weir MR, Frishmanwh, et al.: Self reported Sexual Dysfunction in Men and Woman Treated With Bisoprolol, Hydrochlorothiazide, Enalapril, Placebo, or Bisoprolol/Hydrochlorothiazide. J Clin Hypertens. 1999; 1:22-26.
17. Prisant LM, Moser M: Hypertension in the Elderly. Arch Intern Med. 2000; 160: 283-289.
18. Weir MR, Prisant LM, Papademetriou V et al. Antihypertensive therapy and quality of life. Influence of blood pressure reduction, adverse events and prior antihypertensive therapy. Am J Hypertens. 1996; 9: 854-859.