Антиаритмические препараты : инструкция по применению

Механизм действия и фармакологические эффекты

Точные механизмы и места действия многих антиаритмических средств окончательно еще не выяснены. Тем не менее, большинство из них работают сходным образом. Антиаритмические препараты связываются с каналами и воротами, контролирующими ионные потоки через мембраны сердечных клеток. В результате изменяются скорость и продолжительность фаз потенциала действия, соответственно этому изменяются основные электрофизиологические свойства сердечной ткани: скорость проведения, рефрактерность и автоматизм.

Во время фазы 0 происходит быстрая деполяризация клеточной оболочки, обусловленная быстрым поступлением ионов натрия через каналы, избирательно пропускающие эти ионы.

• Фаза 1 характеризуется коротким начальным периодом быстрой реполяриза-ции, главным образом за счет выхода из клетки ионов калия.
• Фаза 2 отражает период замедленной реполяризации, происходящей в основном за счет медленного поступления ионов кальция из внеклеточного пространства в клетку через кальциевые каналы.
• Фаза 3 — это 2-й период быстрой реполяризации, в течение которой ионы калия выходят из клетки.
• Фаза 4 характеризует состояние полной реполяризации, во время которой ионы калия вновь поступают в клетку, а ионы натрия и кальция выходят из нее. В течение этой фазы содержимое клетки, которая разряжается автоматически, постепенно становится менее отрицательным, до тех пор, пока не будет достигнут потенциал (порог), что позволит пройти быстрой деполяризации (фаза 0), и весь цикл повторяется. Клетки, которые сами по себе не обладают автоматизмом, зависят от перехода потенциала действия от других клеток для того, чтобы началась деполяризация.

Основной характеристикой ААС класса I является их способность блокировать быстрые натриевые каналы. Вместе с тем многие из них оказывают блокирующее действие и на калиевые каналы, хотя и более слабое, чем антиаритмические препараты III класса. Соответственно выраженности натрий и калий блокирующего действия ЛС I класса подразделяются на 3 подкласса: IA, IB и 1С.

Антиаритмические препараты класса IA, блокируя быстрые натриевые каналы, замедляют фазу 0 потенциала действия и умеренно замедляют скорость проведения импульса. Благодаря блокаде калиевых каналов удлиняются потенциал действия и рефрактерность. Эти электрофизиологические эффекты проявляются как в предсердной, так и в желудочковой тканях, поэтому антиаритмические препараты класса IA имеют потенциальную эффективность при предсердных и желудочковых тахиаритмиях. Антиаритмические препараты способны подавлять автоматизм синусового узла, что чаще проявляется при его патологии.

Антиаритмические препараты класса IB оказывают относительно малое воздействие на быстрые натриевые каналы при нормальных частотах сердечного ритма, а значит, и на скорость проведения. Их основной эффект состоит в уменьшении продолжительности потенциала действия и, как следствие, укорочении рефрактерных периодов. Однако при высокой частоте сердечного ритма, а также на фоне ишемии, гипокалиемии или ацидоза некоторые антиаритмические препараты, например лидокаин, могут существенно замедлять деполяризацию и скорость проведения импульса. На предсердия антиаритмические средства IB влияют незначительно (за исключением фенитоина) и поэтому полезны только для лечения желудочковых аритмий. Антиаритмические препараты подавляют автоматизм синусового узла. Так, лидокаин способен подавлять как нормальный автоматизм, так и аномальный, что может привести к асистолии при его введении на фоне желудочкового выскальзывающего ритма.

Для ЛС класса 1С характерно выраженное действие на быстрые натриевые каналы, т.к. они обладают медленной кинетикой связывания, что определяет существенное замедление скорости проведения даже при нормальных частотах сердечного ритма. Влияние этих ЛС на реполяризацию незначительное. Антиаритмические препараты класса 1С оказывают сопоставимый эффект на предсердную и желудочковую ткани и полезны при предсердных, желудочковых тахиаритмиях. Антиаритмические препараты подавляют автоматизм синусового узла. В отличие от других антиаритмические средства 1С класса пропафенон способствует небольшому увеличению рефрактерных периодов во всех тканях сердца. Кроме того, пропафенон имеет умеренно выраженное бета-блокирующее и кальций-блокирующее свойства.

К ЛС класса II относятся бета-адреноблокаторы, основное антиаритмическое действие которых заключается в подавлении аритмогенных эффектов катехоламинов.

Общий механизм антиаритмического эффекта ЛС класса III заключается в удлинении потенциала действия путем блокирования калиевых каналов, опосредующих реполяризацию, и увеличении таким образом рефрактерных периодов сердечной ткани. Все представители этого класса ЛС имеют дополнительные электрофизиологические свойства, вносящие свой вклад в их эффективность и токсичность. ЛС характерна обратная частотная зависимость, т.е. при медленном сердечном ритме удлинение потенциала действия наиболее выражено, а при учащении ЧСС выраженность эффекта уменьшается. Этот эффект, однако, слабо выражен у амиодарона. В отличие от других антиаритмические средства класса III, амиадорон способен умеренно блокировать и натриевые каналы, вызывать неконкурентную блокаду бета-адренорецепторов, а также в некоторой степени вызывать блокаду кальциевых каналов.

Бретилия тозилат по своим фармакодинамическим свойствам относится к периферическим симпатолитикам. Антиаритмические препараты оказывает двухфазное действие, стимулирует выход норадреналина из пресинаптических нервных окончаний, чем и объясняется развитие гипертензии и тахикардии сразу после его введения. Во 2-й фазе антиаритмические препараты предупреждает выход медиатора в синаптическую щель, вызывая периферическую адренергическую блокаду и химическую симпатэктомию сердца. 3-я фаза действия заключается в блокаде повторного поглощения катехоламинов. По этой причине его ранее использовали в качестве гипотензивного средства, но к нему быстро развивается толерантность, и в настоящее время для лечения гипертензии ЛС не применяют. Бретилия тозилат понижает порог фибрилляции (снижает необходимую для дефибрилляции мощность разряда) и предупреждает рецидив фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии (ЖТ) у больных с выраженной сердечной патологией.

Соталол обладает одновременно свойствами некардиоселективного бета-блокатора и антиаритмические препараты класса III, поскольку удлиняет сердечный потенциал действия в предсердиях и желудочках. Соталол вызывает зависимое от дозы увеличение интервала Q-Т.

Нибентан вызывает увеличение продолжительности потенциала действия в 2- 3 раза более выраженное по сравнению с таковым у соталола. При этом он не оказывает существенное влияние на силу сокращения папиллярных мышц. Нибентан снижает частоту желудочковой экстрасистолии, повышает порог развития ФЖ. В этом отношении он в 5-10 раз превышает эффективность соталола. Антиаритмические препараты не влияет на автоматизм синусового узла, внутрипредсердную, АВ и внутрижелудочковую проводимость. Он оказывает выраженный антиаритмический эффект у больных с трепетанием или мерцанием предсердий. Эффективность его у больных со стойким трепетанием или мерцанием предсердий составляет 90 и 83%, соответственно. Менее выраженный эффект он оказывает при купировании предсердной экстрасистолии.

Ибутилид является новым уникальным ЛС класса III, т.к. он удлиняет потенциал действия преимущественно путем блокады входящих натриевых потоков, а не выходящих калиевых. Как и соталол, ибутилид вызывает зависимое от дозы удлинение интервала Q-Т. Ибутилид в небольшой степени урежает частоту синусового ритма и замедляет АВ проводимость.

К классу VI ААС относятся верапамил и дилтиазем. Эти антиаритмические препараты ингибируют медленные кальциевые каналы, ответственные за деполяризацию двух основных структур: С А и АВ узлов. Верапамил и дилтиазем подавляют автоматизм, замедляют проведение и увеличивают рефрактерность в СА и АВ узлах. Как правило, влияние блокаторов кальциевых каналов на миокард предсердий и желудочков минимально или отсутствует. Однако медленные кальциевые каналы участвуют в развитии как ранних, так и поздних следовых деполяризаций. Антиаритмические препараты класса VI способны подавлять следовые деполяризации и аритмии, которые они вызывают. В редких случаях верапамил и дилтиазем используют для лечения желудочковых аритмий.

Механизм антиаритмического действия аденозина — ЛС, не входящего в классификацию Вогана Вильямса, связан с повышением проводимости калия и подавлением вызванного цАМФ входа Са2+ в клетку. В результате развивается выраженная гиперполяризация и подавление кальцийзависимых потенциалов действия. При однократном введении аденозин вызывает прямое угнетение проводимости в АВ узле и увеличивает его рефрактерность, оказывая незначительное действие на СА узел.

Аритмогеный эффект. Антиаритмические препараты, помимо антиаритмического, способны вызывать аритмогенный эффект, т.е. могут сами провоцировать аритмии. Это свойство ААС напрямую связано с их основными механизмами действия, а именно с изменением скорости проведения и продолжительности рефрактерных периодов. Так, изменение скорости проведения или рефрактерности в различных участках петли ре-ентри способно устранить критические соотношения, при которых происходит инициирование и сохранение реципрокных аритмий. Чаще других усугубление реципрокных аритмий вызывают антиаритмические препараты класса 1С, т.к. они выраженно замедляют скорость проведения. В несколько меньшей степени это свойство выражено у ЛС класса IA, еще меньше у ЛС IB и III классов. Этот вид аритмий чаще наблюдается у пациентов с заболеваниями сердца.

Тахиаритмии типа «пируэт» — еще один вид аритмогенного действия ААС. Этот вид аритмии проявляется полиморфными ЖТ, вызванными удлинением интервала Q-Т или другими аномалиями реполяризации. Причиной этих аритмий считается развитие ранних следовых деполяризаций, которые могут быть следствием применения ААС классов IA и III. Токсические дозы дигоксина тоже могут вызывать полиморфную ЖТ, но за счет образования поздних следовых деполяризаций. Для проявления этого вида аритмий наличие заболеваний сердца не обязательно. Они развиваются, если какой-нибудь фактор, например антиаритмические препараты, удлиняет потенциал действия. Тахикардия типа «пируэт» чаще всего возникает в первые 3-4 дня лечения, что требует мониторирования ЭКГ.

Гемодинамические эффекты. Большинство ААС оказывают влияние на показатели гемодинамики, что в зависимости от их выраженности ограничивает возможности их применения, выступая как побочные эффекты. Наименьшее влияние на уровень АД и сократимость миокарда оказывает лидокаин. Введение лидокаина в дозе 1 мг/кг сопровождается лишь кратковременным (на 1-3-й минуте) снижением УОС и МОС, работы ЛЖ на 15, 19 и 21% от исходного уровня. Некоторое урежение ЧСС (5 ± 2) наблюдается лишь на 3-й минуте. Уже на 5-й минуте вышеуказанные показатели не отличаются от исходных.

Выраженным гипотензивным действием обладают антиаритмические препараты класса IA, особенно при в/в введении, и бретилия тозилат, в меньшей степени это свойственно ЛС других классов. Аденозин расширяет коронарные и периферические артерии, вызывая снижение АД, однако эффекты эти кратковременны.

Дизопирамид обладает наиболее выраженным отрицательным инотропным эффектом, из-за которого его не рекомендуют назначать больным с сердечной недостаточностью. Прокаинамид оказывает значительно более слабое действие на сократимость миокарда. Умеренно выраженным эффектом обладает пропафенон. Амиодарон вызывает расширение периферических сосудов, вероятно, за счет а-адреноблокирующего действия и блокады кальциевых каналов. При в/в введении (5-10 мг/кг) амиодарон вызывает снижение сократимости миокарда, выражающееся в уменьшении фракции изгнания ЛЖ, величины первой производной скорости нарастания давления в аорте (dP/dUDK), среднего давления в аорте, КДДЛЖ, ОПС и СВ.

Антиаритмические препараты: классы, списки |odiagnosti.ke7.ru..ru

Есть ли аритмия, где и почему она возникла, следует ли её лечить – может определить только врач-кардиолог. В многообразии антиаритмических препаратов разобраться может только специалист. Применение многих средств показано при узких патологиях и имеет массу противопоказаний. Поэтому препараты из данного списка не назначают себе самостоятельно.

Нарушений, вызывающих все известные виды аритмии, масса. Не всегда они напрямую связаны с патологией сердца. Но отражаясь на работе этого важного органа, способны вызывать острые и хронические патологии сердечного ритма с угрозой для жизни.

Общая картина возникновения аритмии

Сердце совершает свою работу под воздействием электрических импульсов. Сигнал рождается в главном центре, управляющем сокращениями – синусном узле. Далее импульс транспортируется в оба предсердия по проводящим трактам и пучкам. Сигнал, попадая в следующий, атриовентрикулярный узел, через пучок Гиса распространяется на правое и левое предсердие по нервным окончаниям и группам волокон.

Слаженная работа всех частей этого сложного механизма, обеспечивает ритмичное биение сердца с нормальной частотой (от 60 до 100 ударов в минуту). Нарушение на любом участке вызывает сбой, нарушает периодичность сокращений. Причём нарушения могут быть разного порядка: неритмичная работа синусов, невозможность мышц выполнять приказы, нарушение проводимости нервных пучков.

Любая преграда на пути сигнала или его слабость, также приводят к тому, что передача команды пойдёт по совершенно другому сценарию, что провоцирует хаотические, нерегулярные сокращения сердца.

Причины некоторых таких нарушений до сих пор полностью не установлены. Как и механизм действия многих лекарств, помогающих восстанавливать привычный ритм, до конца не ясен. Однако, эффективных препаратов для лечения и срочного купирования аритмии разработано множество. С их помощью, большинство нарушений успешно устраняются или поддаются длительной коррекции.

Классификация антиаритмических препаратов

Электрический импульс передаётся благодаря постоянному перемещению положительно заряженных частиц – ионов. На частоту сердечных сокращений (ЧСС) влияет проникновение в клетки ионов натрия, калия, кальция. Препятствуя их прохождению через специальные каналы в клеточных мембранах, можно повлиять на сам сигнал.

Лекарственные средства от аритмии объединяют в группы не по действующему веществу, а по производимому эффекту на проводящую систему сердца. Сходное воздействие на сердечные сокращения могут оказывать вещества с абсолютно разным химическим составом. По этому принципу антиаритмические препараты (ААП) классифицировал в 60 годы 20 века Воган Вильямс.

Наиболее простая классификация по Вильямсу, выделяет 4 основных класса ААП и является общеприменимой по сей день.

Традиционная классификация антиаритмических препаратов:

• I класс – блокируют ионы натрия;
• II класс – бета-адреноблокаторы;
• III класс – блокируют частицы калия;
• IV класс – антагонисты кальция;
• V класс – условный, включает все антиаритмические препараты, не вошедшие в классификацию.

Даже с последующими доработками, такое деление не признаётся идеальным. Но попытки предложить различение антиаритмических средств по другим принципам, пока не увенчались успехом. Рассмотрим каждый класс и подкласс ААП подробнее.

Блокаторы Na-каналов (1 класс)

Механизм действия лекарственных средств 1 класса основан на способности некоторых веществ блокировать натриевые каналы и замедлять скорость распространения электрического импульса по миокарду. Электрический сигнал при аритмических нарушениях, часто движется по кругу, вызывая дополнительные сокращения сердечной мышцы, не контролируемые главным синусом.  Исправить именно такие нарушения помогает блокировка ионов натрия.

1 класс – самая большая группа антиаритмических препаратов, которая делится на 3 подкласса: 1А, 1В и 1С. Все они оказывают сходное влияние на сердце, уменьшая число его сокращений в минуту, но в каждом есть некоторые особенности.

1А – описание, список

Дополнительно к натриевым, препараты блокируют каналы калия. Кроме хороших антиаритмических свойств, дополнительно оказывают местное обезболивающее действие, так как блокирование одноимённых каналов в нервной системе приводит к сильному анестезирующему действию. Список часто назначаемых препаратов группы 1А:

• Новокаинамид;
• Хинидин;
• Аймалин;
• Гилуритмал;
• Дизопирамид.

Препараты действенны при купировании множества острых состояний: экстрасистолия (желудочковая и наджелудочковая), мерцательная аритмия и её пароксизмы, некоторые тахикардии, в том числе при WPW (преждевременном желудочковом возбуждении).

Новокаинамид и хинидин применяются чаще других средств группы. Оба препарата доступны в таблетированной форме. Применяются по одним и тем же показаниям: суправентикулярная тахикардия, фибриляция предсердий со склонностью к пароксизмам. Но препараты имеют разные противопоказания и возможные негативные последствия.

Из-за сильной токсичности, множества не кардиологических побочных эффектов, класс 1А преимущественно применяется для снятия приступа, для длительной терапии назначается при невозможности применить медикаменты из других групп.

Внимание! Аритмогенные эффекты ААП! При лечении антиаритмическими средствами, в 10% случаев (для 1С – в 20%) проявляется эффект обратный предполагаемому. Вместо купирования приступа или урежения частоты сокращений сердца, может произойти усугубление первоначального состояния, наступить фибриляция. Аритмогенные эффекты представляют реальную угрозу для жизни. Приём любых видов ААП должен быть предписан врачом-кардиологом, обязательно проходить под его контролем.

1В – свойства, список

Отличаются свойством не ингибировать как 1А, а активировать каналы калия. Применяются преимущественно при патологиях желудочков: тахикардии, экстрасистолии, пароксизме. Чаще всего, требуют струйного или капельного внутривенного введения. В последнее время, многие антиаритмические препараты класса 1В выпускают в виде таблеток (например, Дифенин). К подгруппе относятся:

• Лидокаин;
• Дифенин;
• Мексилетин;
• Пиромекаин;
• Тримекаин;
• Фенитоин;
• Априндин.

Свойства медикаментов этой группы делают возможным их применение даже при инфаркте миокарда.  Основные побочные явления связаны со значительным угнетением нервной системы, кардиологических осложнений практически нет.

Лидокаин –  самый известный лекарственный препарат из списка, знаменит отличными анестезирующими свойствами, которые применяются во всех отраслях медицины. Характерно, что действенность принятого вовнутрь лекарства практически не наблюдается, именно при внутривенном вливании лидокаин оказывает сильнейшее антиаритмическое действие. Наиболее эффективно струйное быстрое введение. Часто вызывает аллергические реакции.

1С – список и противопоказания

Самые мощные блокаторы ионов натрия и кальция, действуют на всех уровнях передачи сигнала, начиная с синусового узла. Применяются преимущественно внутрь. Лекарства из группы отличаются широким спектром применения, проявляют высокую эффективность при мерцательной аритмии, при тахикардиях различного происхождения. Часто применяемые средства:

• Пропафенон;
• Флекаинид;
• Индекаинид;
• Этацизин;
• Этмозин;
• Лоркаинид.

Используются как для быстрого купирования, так и постоянного лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Лекарства из группы не применимы при любых органических поражениях сердца.

Пропаферон (ритмонорм) только недавно стал доступен во внутривенной форме. Обладает мембраностабилизирующим действием, проявляет свойства бета-блокатора, применяется при приступообразных нарушениях ритма (экстрасистолии, мерцании и трепетании предсердий), синдроме WPW, предсердно-желудочковой тахикардии, в качестве профилактики.

Весь 1 класс имеет ограничения в применении при органическом поражении миокарда, серьёзной сердечной недостаточности, рубцах, других патологических изменениях тканей сердца. После проведения статистических исследований, обнаружено увеличение смертности пациентов с подобными заболеваниями при терапии данным классом ААП.

Антиаритмические препараты последнего поколения, часто называемые бета-блокаторами, выгодно отличаются по этим показателям от 1 класса антиаритмиков и всё чаще применяются на практике. Введение этих препаратов в курс лечения, значительно сокращает вероятность аритмогенного эффекта медикаментов других групп.

Бета-блокаторы – II класс

Блокируют адренорецепторы, замедляют сердечный ритм. Осуществляют контроль сокращений при мерцательных аритмиях, фибриляции, некоторых тахикардиях. Помогают избежать влияния стрессовых состояний, перекрывая возможность катехоламинам (в частности адреналину) воздействовать на андренорецепторы и вызывать учащение сердечных сокращений.

После перенесённого инфаркта, применение бета-блокаторов значительно снижает риск внезапной смерти.  Хорошо зарекомендовали себя в лечении аритмий:

• Пропранолол;
• Метопролол;
• Корданум;
• Ацебуталол;
• Тразикор;
• Надолол.

Долгое применение может спровоцировать расстройство половой функции, бронхолёгочные нарушения, повышение сахара в крови. β-блокаторы абсолютно противопоказаны при некоторых состояниях: острой и хронической формах сердечной недостаточности, брадикардии, гипотонии.

Важно! Бета-блокаторы вызывают синдром отмены, поэтому не рекомендуется завершать их приём резко –  только по схеме, в течение двух недель. Не желательно пропускать время приёма таблеток и самовольно делать перерывы в лечении.

Наблюдается значительное угнетение ЦНС при длительном приёме: ухудшается память, возникают депрессивные состояния, отмечается общая слабость и вялость опорно-двигательного аппарата.

Блокаторы К- каналов – III класс

Блокируют заряженные атомы калия на входе в клетку. Ритмы сердца, в отличии от лекарств 1 класса, замедляют незначительно, но в состоянии купировать длительные, месяцами длящиеся фибриляции предсердий, где бессильны другие препараты. Сопоставимы по действию с электрокардиоверсией (восстановление ритма сердца с помощью электрического разряда).

Аритмические побочные эффекты менее 1%, тем не менее, большое количество несердечных побочных явлений, требуют постоянного медицинского контроля при лечении.

Список часто применяющихся средств:

• Амиодарон;
• Бретилий;
• Соталол;
• Ибутилид;
• Рефралол;

Наиболее часто применяемый препарат из списка – амиодарон (кордарон), проявляет свойства сразу всех классов антиаритмических препаратов и дополнительно является антиоксидантом.

Обратите внимание! Кордарон можно назвать самым эффективным, на сегодня, антиаритмическим средством. Как и бета-блокаторы является препаратом первого выбора при аритмических нарушениях любой сложности.

К антиаритмическим препаратам последнего поколения III класса относят дофетилид, ибутилид, нибентан. Их применяют при мерцательной аритмии, но риск возникновения тахикардии по типу «пируэт» значительно увеличивается.

Особенность всего 3 класса в способности вызвать тяжёлые формы тахикардии при совместном приёме с кардиологическими, другими аритмическими препаратами, антибиотиками (макролидами), антигистаминными, мочегонными. Кардиологические осложнения при таких сочетаниях могут вызвать синдром внезапной смерти.

Блокаторы кальция IV класс

Уменьшая поступление заряженных частиц кальция в клетки, действуют как на сердце, так и на сосуды, воздействуют на автоматизм синусового узла. Урежая сокращения миокарда, одновременно расширяют сосуды, снижают артериальное давление, препятствуют образованию тромбов.

• Верапамил;
• Дилтиозел;
• Нифедипин;
• Дилтиазем.

Препараты 4 класса позволяют корректировать аритмические расстройства при гипертонии, стенокардии, инфаркте миокарда. С осторожностью должны применяться при мерцательной аритмии с синдромом ВПВ. Из побочных кардиальных эффектов – гипотензия, брадикардия, недостаточность кровообращения (особенно в сочетании в-блокаторами).

Антиаритмические препараты последнего поколения, механизмом действия которых является блокировка кальциевых каналов, обладают пролонгированным воздействием, что позволяет принимать их 1–2 раза в сутки.

Другие антиаритмические средства – V класс

Лекарственные средства, оказывающие положительный эффект при аритмиях, но не попадающие в классификацию Вильямса по механизму своего действия, объединяют в условную 5 группу препаратов.

Сердечные гликозиды

Механизм действия лекарств основан на свойствах природных сердечных ядов оказывать положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему, при условии правильной дозировки. Сокращая число сердечных сокращений, одновременно увеличивают их эффективность.

Растительные яды используются для срочного купирования тахикардий, применимы в длительной терапии нарушений ритма на фоне хронической сердечной недостаточности. Замедляют проводимость узлов, часто используются для коррекции трепетаний и мерцаний предсердий.  Могут заменить бета-андреноблокаторы, если их использование противопоказано.

Список гликозидов растительного происхождения:

1. Дигоксин.
2. Строфанин;
3. Ивабрадин;
4. Коргликон;
5. Атропин.

Передозировка может вызвать тахикардию, мерцание предсердий и привести к фибриляции желудочков. При длительном приёме, накапливаются в организме, вызывая специфическую интоксикацию.

Соли натрия, калия, магния

Восполняют дефицит жизненно важных минералов. Изменяют баланс электролитов, позволяют снимать перенасыщение другими ионами (в частности кальция), понижают давление, успокаивают неосложнённую тахикардию. Показывают хорошие результаты в терапии гликозидных интоксикаций и профилактике аритмогенных эффектов, свойственных 1 и 3 классам ААП. Применяются такие формы:

1. Сульфат магния.
2. Хлорид натрия.
3. Хлорид калия.

Назначаются в различных формах для профилактики многих сердечных нарушений. Самые популярные аптечные формы солей: Магний-Б6, Магнерот, Орокомаг, Панангин, Аспаркам, Аспарагинат калия и магния. По рекомендации врача может быть назначен курс препаратов из списка или витаминов с минеральными добавками для восстановления после обострений.

Аденазин (АТФ)

Срочное введение аденозинтрифосфата внутривенно купирует большинство приступов внезапного пароксизма. Из-за короткого периода действия, в экстренных случаях может быть применён несколько раз подряд.

Как универсальный источник «быстрой» энергии, обеспечивает поддерживающую терапию при целом спектре сердечных патологий и широко применяется для их профилактики. Не назначается вместе с сердечными гликозидами и минеральными добавками.

Эфедрин, изадрин

В противоположность бета-блокаторам, вещества усиливают восприимчивость рецепторов, стимулируют нервную и сердечно-сосудистую системы. Это свойство применяют для коррекции частоты сокращений при брадикардии. Длительный приём не рекомендуется, используются в качестве экстренных средств.

Назначение классических антиаритмических средств осложнено ограниченной возможностью предсказать их эффективность и безопасность для каждого отдельного пациента. Часто это приводит к необходимости искать лучший вариант методом подбора. Накопление негативных факторов требует постоянного мониторинга и обследований в процессе лечения.

Антиаритмические средства последнего поколения

В разработке лекарств от аритмии нового поколения перспективными направлениями являются поиск средств с брадикардическими свойствами, разработка предсердно-селективных средств. Некоторые новые антиаритмики, способные оказывать помощь при ишемических нарушениях и вызванных ними аритмиях, находятся на стадии клинических испытаний.

Проводится модификация известных эффективных антиаритмических препаратов (например, Амиодарон и Карведилол) с целью уменьшения их токсичности и взаимного влияния с другими кардиопрепаратами. Изучаются свойства средств, ранее не рассматривавшихся в качестве антиаритмических, в эту группу входит также рыбий жир и ингибиторы АПФ.

Целью разработки новых препаратов от аритмии является выпуск доступных лекарств с наименьшими побочными действиями, и обеспечение большей длительности их действия, по сравнению с существующими, для возможности однократного суточного приёма.

Приведённая классификация упрощённая, список препаратов очень велик и пополняется всё время. Назначение каждого из них имеет свои причины, особенности и последствия для организма. Знать их и предупредить или исправить возможные отклонения может только врач-кардиолог. Аритмия, осложнённая серьёзными патологиями, не лечится в домашних условиях, выписывать лечение и препараты самостоятельно – занятие очень опасное.

Читайте также:

• Синусовая аритмия у детей: чем опасна? Синусовая аритмия – нарушение регулярного сокращения сердца вследствие неправильной подачи импульсов синусового узла, который обладает функцией автоматического генерирования сигналов. […]
• Аритмия: почему возникает и как восстановить нормальные сокращения сердца? Аритмия может возникать даже при нормальных показателях сердцебиения. Во время аритмии у человека сбивается сердечный ритм. Это состояние касается замедления, ускорения частоты […]
• Синусовая аритмия Сердце человека не может биться в едином ритме, иначе это означало бы серьезную патологию. Ритм может изменяться в зависимости от обстоятельств, быть чаще или реже. Синусовая аритмия – […]

Антиаритмические средства — SportWiki энциклопедия

Аритмии сердца характеризуются изменением нормальной частоты и/или регулярности сердечных сокращений, а также нарушением проведения импульсов, вызванными рассогласованием связи и последовательности в функционировании предсердий и желудочков. Причины развития аритмий множественны и могут быть результатом действия различных факторов, среди которых ишемические, воспалительные, дистрофические патологические процессы, токсические поражения, эндокринные, нейрогенные и психогенные нарушения.

В этой связи аритмии сердца можно рассматривать как синдром, который сопровождает различные нарушения жизнедеятельности. В основе развития аритмий лежат изменения ионных токов в клетках, что приводит к нарушению их электрической активности. Электрические импульсы возникают вследствие изменения проницаемости мембран клеток для различных ионов.

В зависимости от ведущего механизма формирования патологической активности миокарда механизм развития аритмий может быть следующим: аномальный автоматизм, триггерная активность, механизм повторного входа (re-entry) и нарушения проводимости. Все они отличаются не только ионным механизмом формирования аритмий, но и клиническими проявлениями, что позволяет определенным образом диагностировать их по ЭКГ, хотя для более точной диагностики механизма развития аритмии необходимо проведение электрофизиологического тестирования. Чаще всего для этих целей используют методику чрезпищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС), хотя возможна и непосредственная кардиальная стимуляция из полостей сердца.

Физическая нагрузка может быть одним из факторов, способствующих развитию аритмий сердца. Еше W. Raab и W. Gigee (1955) установили, что при стрессовых ситуациях и чрезмерных физических нагрузках миокард проявляет способность к быстрому накоплению катехоламинов. Их роль в механизмах аритмогенеза известна достаточно хорошо, именно с избыточной катехоламиновой стимуляцией миокарда связывают 30 % случаев развития внезапной аритмической смерти спортсменов на высоте физической нагрузки.

Среди других причин развития фатальных аритмий, вызванных кардиальными причинами, наиболее частой является гипертрофическая кардиопатия («спортивное сердце»). Статистика последних десятилетий свидетельствует, что среди погибших от внезапной коронарной смерти спортсменов 70 % — это мужчины, 52 % — белые и 44 % — темнокожие. Большинство умерших были баскетболистами и футболистами, и эти случаи составили вместе более 60 % всех внезапных смертей. В 68 % случаях смерть наступила во время или сразу после тренировочного сезона и в 32 %— во время спортивных соревнований. В 63 % случаях смерть произошла во временном интервале между 15.00 и 21.00 ч (рис. 2.2).

Вследствие таких случаев из жизни ушли баскетболист Александр Белов, фигурист Сергей Гриньков, хоккеист Роман Ляшенко, футболисты Бруно Пеццай, Марк-Вифьен Фоэ, Миклош Фехер, Шалва Апхазава и многие другие.

Частота случаев внезапной коронарной смерти во время соревнований

По данным амбулаторного холтеровского мониторирования ЭКГ, внезапная смерть, как правило, обусловлена фибрилляцией желудочков и трансформирующимися в нее желудочковыми аритмиями (примерно 80 % случаев) и реже — брадиаритмиями, переходящими в асистолию сердца. Редким механизмом внезапной остановки кровообращения бывает электромеханическая диссоциация сердца. Важным механизмом формирования аритмий у спортсменов является циркуляция импульса по дополнительным путям проведения.

В 1928 г. доктор R. White наблюдал молодого спортсмена по поводу необъяснимой пароксизмальной мерцательной аритмии. Отклонениями от нормы, обнаруженными при ЭКГ, явились только короткий интервал PR (всего 100 мс) и аномальная форма комплексов QRS, напоминающих картину гемиблокады сердца. Поскольку спортивные перегрузки временами провоцировали тахикардию, пациента попросили пробежать вверх и вниз 4 лестничных пролета. Вопреки ожиданиям, его ЭКГ-показатели нормализовались; длительность интервала PR составила 160 мс, форма комплексов QRS при частоте сердцебиения 120 в 1 мин была нормальной. Но после отдыха ЭКГ опять стала аномальной, а после инъекции атропина вновь вернулась к норме.

Открытие дополнительного атриовентрикулярного (АВ) мышечного пучка, известного в анатомии как пучок Кента, стало предпосылкой для выдвижения M.Hoizmaim и D.Scherf в 1932 г., а С. Wolferth и F. Wood — годом позже гипотезы о существовании аномальных дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками наряду с АВ-узлом.

Справедливость гипотезы была доказана спустя 10 лет F. Wood и соавт. (1942), которым удалось выделить правосторонний пучок Кента в сердце молодого человека, умершего в результате тахикардии и имевшего при жизни ЭКГ-признаки синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта (ВПУ).

В 1938 г. появилось сообщение A. Clerk, R. Levi, С. Critesco (КЛК) о пациентах, у которых на ЭКГ при синусовом ритме отмечались изменения в виде короткого интервала PR (< 0,12 с) при нормальном, неизмененном желудочковом комплексе QRS. У них не было других патологических изменений сердца, и вне приступов аритмии они были практически здоровы (рис. 2.3).

Позднее, в 1952 г., в журнале «Circulation» В. Lown, V. Genong и S. Levine также писали о синдроме короткого интервала PR при нормальном QRS и пароксизмальной быстрой деятельности сердца. Это — первое сообщение о внезапной смерти двух молодых людей, страдавших при жизни рецидивирующими приступами мерцательной аритмии; при синусовом ритме у них наблюдался короткий интервал PR.

Понятно, что данная проблема требует всестороннего изучения и своевременной профилактики этого явления на этапах подготовки спортсменов. Коррекция указанных состояний возможна путем применения противоаритмических средств.

Дополнительные проводящие пути сердца: KЛK — синдром Клерка—Леви—Кристеско, ВПУ— синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

Они относятся к разным классам химических соединений и принадлежат к различным фармакологическим группам. Противоаритмическими (антиаритмические средства) препаратами называются лекарственные препараты, предупреждающие возникновение аритмий или купирующие их.

Принцип блокады ионных каналов при лечении аритмий был положен в основу классификации антиаритмических средств, предложенной V. Williams и модифицированной D. Harrison et al. (1979), в которой главными антиаритмическими препаратами признаются блокаторы Na+-, Са2+- и К*-каналов, а из модуляторов функции рецепторного аппарата сердца в классификацию введены бета-адреноблокаторы.

I. Мембраностабилизаторы.

IA. Хинидин, новокаинамид, этмозин, аймалин, дизопирамид (ритмилен).

IB. Местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин.

IC. Этацизин, пропафенон, флекаинид (тамбокор), энкаинид, лоркаинид.

II. бета-Адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол и др).

III. Препараты, замедляющие реполяризаиию (амиодарон, соталол).

IV. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция) — верапамил, галопамил, дилтиазем.

В последнее время выделяют класс V— брадикардитические антиаритмические средства, к которому относят препараты, избирательно блокирующие кальциевые каналы пейсмекерных клеткок синусового и атриовентрикулярного узлов — брадизол, ивабрадин, затебрадин.

Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Препараты класса I (мембраностабилизаторы) подгруппы IA и 1С (в большей степени) в основном подавляют транспорт ионов натрия через «медленные» натриевые каналы клеточных мембран. Препараты подгруппы IB незначительно влияют на ток натрия, увеличивая проницаемость мембран для ионов калия.

Антиаритмические средства класса IA со средней активностью (хинидина сульфат, этмозин, новокаинамид и др.) блокируют натриевые каналы во время деполяризации, калиевые и кальциевые — во время реполяризации, снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье и восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Препараты класса IB (лидокаин, мексилетин, дифенин и др.) обладают минимальным влиянием на натриевые каналы, они ускоряют процесс реполяризации.

Средства, относящиеся к классу 1С (этацизин, флекаинид, энкаинид, пропафенон) блокируют натриевые каналы, связываясь с ними во время деполяризации, в отличие от препаратов IA и IB класов. Именно это свойство определяет их очень высокую антиаритмическую активность, поскольку они способствуют изменению крутизны нарастания деполяризации, а также и удлинению реполяризации и прекращению рециркуляции импульса. Однако за счет того, что они изменяют реполяризацию клеток, эти средства способны усугублять нарушения проводимости и тем самым вызывать новые виды аритмий. Именно у препаратов класса 1С самый высокий проаритмический потенциал (15—20 %).

Препараты, обладающие свойствами бета-адреноблокаторов, уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, имеющих определенное значение в патогенезе аритмий. В механизме их антиаритмического действия играет роль подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования цАМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Средства этой» группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, практически не влияя на скорость проведения возбуждения. Большинство бета-адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие. По избирательности влияния на бета1- и бета-адренорецепторы их подразделяют на селективные и неселективные. Основным представителем неселективных Р-блокаторов является пропранолол, оказывающий системное влияние на рецепторы сосудов, бронхов, желудочно-кишечного тракта, эндокринных органов.

Селективные блокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол, бетаксолол, небиволол и др.) действуют в основном на рецепторы сердца, в меньшей степени влияют на функцию бронхов, ЖКТ, сосуды. Ряд p-блокаторов обладает внутренней симпатомиметической активностью, проявляя свойства антагониста-агониста рецепторов (надолол, пиндолол, ацебуталол). Это свойство может быть полезным для пациентов с брадиаритмиями.

Препараты, относящиеся к классу III (амиодарон, d-соталол, орнид, нибентан, кардиоциклид, ибутилид, дофетилид) преимущественно блокируют калиевые токи во 2-й и 3-й фазах потенциала действия, тем самым удлиняя его, что способствует прекращению рециркуляции импульса. Основной представитель антиаритмических средств класса III амиодарон блокирует преимущественно калиевые каналы, увеличивает продолжительность потенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q-T и не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Амиодарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и является активным антиангинальным препаратом.

Препараты класса ГУ (верапамил, галопамил, дилтиазем) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда через потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения. При этом происходит угнетение проводимости, увеличивается эффективный рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Все препараты обладают выраженной отрицательной хронотропной и инотропной активностью, что ограничивает их применение в качестве антиаритмических препаратов у спортсменов, склонных к брадиаритмиям.

Антиаритмическими свойствами характеризуются также сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, целанид, ланатозид), препараты калия (калия хлорид, аспаркам), магния (магниевая соль оротовой кислоты, магнефорте, магне В6), метаболитные препараты (ритмокор, АТФ-ЛОНГ, рибоксин, поляризующая смесь, калия оротат, препарат креатинфосфата неотон, хелатные соединения креатинфосфата для сублингвального применения — реатон и др.), растительные препараты (экстракт боярышника, настойка пустырника).

«Сицилианский гамбит»

Следует заметить, что ни один препарат не обладает направленным действием на ионные токи. В этой связи в 1991 г. была предпринята попытка создания классификации антиаритмических препаратов, получившая название «Сицилианского гамбита», где каждому препарату было выделено свое место и описаны основные точки приложения действия (табл. 2.3).

Особую проблему среди аритмий сердца представляют брадиаритмии. Чаше всего они являются проявлением дисфункции синусового узла.

Средства, применяемые для коррекции брадикардий, подразделяют следующим образом.

1. М-холиноблокаторы, или группа атропина (атропина сульфат, настойка и сухой экстракт красавки, капли Зеленина).

2. Адреномиметические средства (адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, орци-преналина сульфат).

Следует учитывать, что действие антаритмических препаратов может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект. Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40—60 %, исключением является амиодарон, эффективность которого достигает 70—80 % даже при отсутствии эффекта от других ААП. Вероятность аритмогенного эффекта в среднем составляет около 10 %, а у препаратов класса 1С достигает 20 % и более. При этом этот эффект может проявляться в виде опасных для жизни аритмий. При тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия может превышать вероятность антиаритмического эффекта.

Частота выявления проаритмических эффектов после применения различных антиаритмических препаратов (%)

Известно, что проаритмические эффекты ААП встречаются примерно в 6—16 % случаев (табл. 2.4, 2.5).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто вызывают проаритмические эффекты ААП подклассов IA и 1С. В этой связи при применении антиаритмических препаратов следует учитывать соотношение «риск-польза».

Наиболее безопасными антиаритмиками следует считать (3-адреноблокаторы и амиодарон. Однако при подготовке спортсменов следует помнить, что (3-адреноблокаторы запрещены WADA. Кроме того, снижая активность симпатоадреналовой системы, они могут серьезно ограничивать физическую работоспособность.

Таким образом, в подготовке спортсменов, имеющих риск кардиоваскуляриых эксцессов, следует применять препараты, улучшающие метаболическое обеспечение миокарда и оказывающие за счет этого антиаритмическое действие.

Препаратами выбора на начальном этапе терапии следует считать средства, влияющие на ионный гомеостаз миоцитов. В этой связи рекомендуется использовать поляризующую смесь, аспарагинаты магния и калия, триметазидин, карнитин, милдронат, ритмокор.

Типы проаритмических эффектов различных антиаритмических препаратов

Ритмокор можно применять в качестве недифференцированной терапии нарушений сердечного ритма. Помимо выраженного антиаритмического эффекта препарат обладает способностью увеличивать максимальное потребление кислорода, способствуя адаптации кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам, проявляет эргогенные свойства, не влияет на гемодинамические показатели, способствует уменьшению выраженности клинических проявлений «спортивного сердца». В механизме действия препарата значительную роль играет стимуляция энергетических ресурсов организма посредством активации пентозного пути окисления глюкозы без блокады окисления жиров, что отличает его действие от действия триметазидина и милдроната. Важным свойством препарата является его выраженная антиоксидантная способность, связанная как с прямым антиоксидантным действием, так и со стимулирующим влиянием на ферменты антиоксидантной защиты. Взаимодействуя с фосфолипидными компонентами мембран, он способствует их нормальному функционированию, что одновременно приводит к поддержанию электрической стабильности клеток.

Милдронат может применяться у спортсменов, склонных к брадикардии, поскольку обладает способностью увеличивать частоту сердечных сокращений. Этот эффект выражен при внутривенном введении и, по-видимому, носит рефлекторный характер. Однако длительное применение препарата ухудшает стабильность мышечно-связочного аппарата, что ограничивает его использование в практике спортивной медицины.

Характеристика основных представителей антиаритмических препаратов[править | править код]

Родоначальником препаратов I класса является хинидина сульфат — изомер хинина.

Фармакокинетика. Хинилина сульфат применяют внутрь, он почти полностью всасывается в тонкой кишке, метаболизируется в печени, экскретируется почками. Максимальный эффект развивается через 1—3 ч после приема препарата, продолжается 4—6 ч.

Фармакодинамика. Препарат угнетает все функции сердца: уменьшает скорость ионного потока для натрия и кальция, возбудимость миокарда, удлиняет рефрактерный период, тормозит проведение импульсов по пучку Гиса, урежает частоту сердечных сокращений. В больших дозах может ослабить сократительную функцию миокарда, нарушить проводимость, вызвать блокаду сердца. Действие его связано с торможением окислительных процессов в сердце. Хинидин оказывает местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие и вызывает расширение периферических сосудов. Блокирует передачу возбуждения в окончаниях волокон блуждающего нерва, в сердце, обладает М-холиноблокируюшей активностью. Хинидин оказывает выраженное антиаритмическое действие, расширяет периферические сосуды.

Показания к применению: для купирования приступов и, особенно, для профилактики рецидивов мерцательной аритмии, а также при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолии, желудочковой тахикардии.

Побочные эффекты: при передозировке хинидина и индивидуальной повышенной чувствительности могут наблюдаться угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией. Возможны также снижение артериального давления, ото- и миелотоксические эффекты, тошнота, рвота, понос, диплопия, аллергические кожные реакции. При длительном лечении мерцательной аритмии могут возникнуть тромбоэмболические осложнения, поэтому рекомендуется одновременно назначать антикоагулянты. При использовании хинидина необходимо тщательно следить за состоянием больного, повторно проводить электрокардиографические исследования. Возникновение выраженной брадикардии, появление и нарастание признаков сердечной недостаточности требуют отмены препарата.

Хинидин применяется только в условиях стационара.

Новокаинамид по химическому строению и фармакологическим свойствам имеет сходство с новокаином и оказывает местноанестезирующее действие.

Фармакокинетика. Из пищеварительного тракта новокаинамид всасывается быстрее хинидина, превращается в печени у быстрых и медленных ацилляторов с различной скоростью, выводится почками.

Самой важной фармакологической особенностью препарата является его свойство понижать автоматизм, возбудимость и проводимость сердечной мышцы и подавлять образование импульсов в эктопических очагах автоматизма, в этом отношении он близок к хинидину. Обладает M-холиноблокирующим и ганглиоблокирующим действием, гипотензивным эффектом, особенно при парентеральном введении. Препарат меньше, чем хинидин, способен ухудшать сократительную активность миокарда.

Показания к применению: пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, операции на сердце и крупных сосудах.

Для купирования пароксизмальной тахикардии препарат вводят в вену капельно, при этом необходимо постоянно следить за пульсом, артериальным давлением, электрокардиографическими изменениями.

Побочные эффекты: при быстром введении возможно развитие коллапса, внутрисердечной блокады, асистолии. Помимо коллаптоидной реакции (при внутривенном введении), могут возникать (при всех способах введения) общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, бессонница, горечь во рту, боли в области суставов. При длительном применении может развиваться волчаночноподобный синдром.

Дизопирамид (ритмилен) обладает хорошей биодоступностью, хинидиноподобными свойствами, может увеличивать симпатическую активность, что уменьшает влияние на проводимость. Препарат применяется в основном при желудочковых аритмиях.

Лидокаин, наряду с местноанестезирующей активностью, характеризуется выраженными антиаритмическими свойствами. В качестве антиаритмического средства его применяют для лечения и профилактики моно- и политопной желудочковой экстрасистолии и тахикардии различного генеза, в том числе при остром инфаркте миокарда для купирования фибрилляции желудочков.

Механизм антиаритмического действия препарата обусловлен стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Лидокаин меньше, чем препараты подклассов IA и 1С блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда, может облегчать ток калия и в связи с этим способствует меньшему подавлению автоматизма эктопических очагов импульсообразования. При этом функция проводимости не угнетается. Лидокаин способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Незначительно влияет на гемодинамику.

Побочные эффекты: обычно хорошо переносится, однако при быстром внутривенном введении может произойти резкое снижение артериального давления и развиться коллапс. При системном применении препарата могут появиться головная боль, головокружение, сонливость, шум в ушах, онемение языка, нарушение зрения, тремор, судороги, брадикардия, тяжелые нарушения функции печени.

Лидокаину по антиаритмическому действию уступают тримекаин и пиромекаин.

Дифенин применяют при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией с нарушением проводимости в атриовентрикулярном узле.

Мексилетин (мекситил) по фармакологическим свойствам подобен лидокаину, однако является стойким соединением и показан для внутривенного применения при желудочковой экстрасистолии.

Этацизин — производное фенотиазина, обладает выраженным антиаритмическим действием, блокирует натриевые и кальциевые каналы, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье. Мало влияет на автоматизм. Артериальное давление незначительно повышает.

Показания к применению: желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцательной аритмии, возникающие при ишемической болезни сердца. Назначают также при инфаркте миокарда, осложненном нарушениями сердечного ритма.

Побочные эффекты: при приеме внутрь возможны тошнота, головокружение, нарушение аккомодации, при внутривенном введении — шум в ушах, «онемение» разных частей тела, «сетка» перед глазами.

Этмозин и этацизин обладают свойствами препаратов подлассов IA и 1С, в меньшей степени — IB.

Пропафенон — производное пропиофенона, относящееся к подклассу 1С, обладает мембра-ностабилизирующим, (3-адреноблокирующим эффектами, слабо блокирует медленные кальциевые каналы, замедляет реполяризацию. Оказывает антиаритмическое действие, угнетает автоматизм синоатриального узла и эктопических очагов.

Препарат увеличивает эффективный рефрактерный период в предсердиях, атриовентрикулярном узле, в желудочках, пучке Гиса, волокнах Пуркинье. Может оказать отрицательное ино-тропное воздействие на миокард, снизить систолический индекс, увеличить давление в правом предсердии, легочной артерии, давление заклинивания в легочных капиллярах, системное сосудистое сопротивление.

Показания к применению: эффективен при различных нарушениях сердечного ритма, применяется для устранения и профилактики пароксизмальных форм мерцания и трепетания предсердий, всех форм наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Побочные эффекты: анорексия, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота, горький вкус, онемение в ротовой полости, снижение остроты зрения, головная боль, брадикардия, усиление симптомов сердечной недостаточности, грануло-цитопения, тромбоцитопения.

Антиаритмическими свойствами обладает алкалоид раувольфии — аймалин (гилуритмал), так как понижает возбудимость миокарда, удлиняет эффективный рефрактерный период, тормозит атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, угнетает автоматизм синусового узла, подавляет импульсообразование в эктопических очагах возбуждения. Препарат незначительно понижает артериальное давление, расширяет коронарные сосуды.

Показания к применению: нарушения ритма, связанные с интоксикацией препаратами наперстянки. Аймалин способен купировать приступы мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.

Побочные эффекты: обычно хорошо переносится, лишь у отдельных больных отмечаются гипотензия, обшая слабость, тошнота, рвота, а при внутривенном введении — ощущение жара, проаритмические эффекты (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

В настоящее время выпускают более активный препарат — неогилуритмал.

Флекаинид (тамбокор) минимально вооздействует на синусовый узел, замедляет атриовентрикулярное проведение, ускоряет проведение возбуждения в системе волокон пучка Гиса, Пуркинье и миокарда желудочков, увеличивает эффективный рефрактерный период в миокарде желудочков. Препарат обладает слабым или умеренно выраженным инотропным эффектом и местноанестезирующей активностью.

Показания к применению: для предупреждения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальных фибрилляций предсердий, купирования желудочковых аритмий.

Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов (анаприлин, окспренолол, атенолол, метопролол) связано с устранением влияния адренергической иннервации, подавлением активности синусового узла и эктопических очагов возбуждения, угнетением автоматизма, проводимости, возбудимости, сократимости, увеличением эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла.

К антиаритмическим средствам, пролонгирующим реполяризацию, увеличивающим продолжительность потенциала действия, блокирующим калиевые каналы, относят амиодарон, соталол.

Амиодарон (кордарон, седакорон) в настоящее время широко используют в качестве высокоэффективного антиаритмического и антиангинального препарата.

Фармакокинетика. При приеме внутрь амиодарон медленно всасывается, в крови обнаруживается через 0,5—4 ч, максимальная концентрация в крови наблюдается через 5—6 ч. Выводится из организма крайне медленно. Лечебный эффект наступает через несколько дней после начала приема и достигает максимума через 2—4 нед.

Фармакодинамика. Данное антиармимическое средство блокирует в большей мере калиевые, меньше натриевые и кальциевые каналы, бета-, частично а-адренорецепторы и рецепторы глюкагона. В отличие от препаратов, полностью блокирующих бета-адренорецепторы, амиодарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия. Проявляет выраженное влияние на электрофизиологические процессы в миокарде. Он существенно удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов и таким образом увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Амиодарон тормозит медленную (диастоличсскую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла и непосредственно влияет на автоматизм сердца. Антиангинальное действие связано с уменьшением потребности в кислороде и увеличением его доставки к миокарду.

Показания к применению: как антиаритмическое средство амиодарон широко применяется при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синусовой тахикардии, трепетании предсердий, желудочковой экстрасистолии. Назначают также при лечении стенокардии для купирования болевого синдрома. В связи с отсутствием отрицательного инотропного действия его можно использовать при застойной сердечной недостаточности. Для купирования острых нарушений ритма препарат вводят внутривенно капельно.

Побочные эффекты: тошнота, ощущение тяжести в желудке, анорексия, запор, металлический вкус во рту, аллергические высыпания, редко — мышечная слабость, тремор. Амиодарон усиливает брадикардическое действие р-адреноблокаторов и антагонистов кальция, стимулирует отложение липофусцина в эпителии роговицы и появление цветных ореолов. Следует учитывать, что в молекуле амиодарона содержится 37 % йода, в связи с чем возможно влияние препарата на метаболизм гормонов щитовидной железы с развитием явлений гипо- или гипертиреоза. Могут также появиться кашель, одышка, фотосенсибилизация.

Соталол (соталекс) представляет собой рацемическое соединение, в котором левовращающий изомер обладает бета-адреноблокирующей активностью. Препарат удлиняет продолжительность потенциала действия без временного снижения проводимости; абсолютный рефрактерный период при этом удлиняется. Препарат применяют при суправентрикулярных аритмиях, желудочковой тахикардии.

Антагонисты кальция (верапамил, галопа мил, дилтиазем) угнетают синоатриальный автоматизм, замедляют реполяризацию в атриовентрикулярном узле, уменьшают эффективный рефрактерный период в синусовом и атриовентрикулярном узлах.

При аритмиях различного происхождения в качестве антиаритмических средств используют также калия хлорид, панангин (аспаркам, ритмокор), препараты магния.

Калия хлорид принимают в виде 10 %-го водного раствора после еды. Соли калия легко всасываются при приеме внутрь и относительно быстро выводятся почками. При тяжелых интоксикациях препаратами наперстянки раствор калия хлорида вводят внутривенно капельно; 4 %-й раствор готовят в соотношении 1:10 в 5 %-м растворе глюкозы и осторожно вводят, чтобы не вызвать гиперкалиемию, основным признаком которой являются парестезии.

Препараты магния (магния сульфат, магния оротат, магне-форте, магне В6) в основном применяют при интоксикации сердечными гликозидами. Они являются средствами, оказывающими профилактическое действие при риске развития «пируэт»-тахикардии. Внутривенное введение сульфата магния показано для купирования «пируэт»-тахикардии, угрожающей жизни.

Панангин (аспаркам) содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат. Применяют при аритмиях, обусловленных гипокалиемией, гипо-магниемией. Препарат является переносчиком ионов калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство, а также сохранению энергетических ресурсов клетки. Панангин показан при нарушениях ритма, связанных с интоксикацией препаратами наперстянки, при пароксизмах мерцания предсердий. При нарушениях ритма в сочетании с атриовентрику-лярной блокадой применять панангин не рекомендуется. Назначают внутрь по 1—2 драже 3 раза в день после еды.

Для купирования приступов аритмий раствор панангина вводят внутривенно медленно. Из побочных явлений препарат может вызывать тошноту, головокружение; противопоказан при острой и хронической недостаточности почек и гиперкалиемии.

Ритмокор содержит глюконовую кислоту в виде магниевой и калиевой солей. Глюконовая кислота является модулятором реакций пентозного шунта окисления глюкозы. Пентозофосфатный шунт обеспечивает возможность взаимопревращений гексоз и пентоз. Пентозы, образующиеся в реакциях шунта, являются субстратом для синтеза нуклеиновых кислот, обеспечивающих восстановительные процессы. Заслуживает особого внимания установленный Н. Laborit еще в 1963 г. факт энергообеспечения реакциями пентозофосфат-ного пути мембранного калий-натриевого насоса, что приводит к гиперполяризации мембраны и удлинению реполяризации за счет пролонгации калиевого тока через потенциал-зависимые К+-каналы. Наличие в препарате магния и калия усиливает действие препарата на натрий-калиевую-АТФазу.

Ритмокор применяют в виде внутривенных инъекций 10 %-го раствора или внутрь по 1 капсуле 3 раза в сутки.

Аденозин (АТФ-ЛОНГ, АТФ) при внутривенном введении оказывает отрицательное хроно- и дромотропное действие, замедляет проведение возбуждения в атриовентрикулярнорм узле, волокнах Пуркинье, блокирует кальциевые каналы, увеличивает проницаемость мембран для ионов калия. Препарат применяют при пароксизмаль-ной суправентрикулярной тахикардии. Экстракт боярышника (кардиоплант, кардиотон, кратал) содержит сумму флавоноидов этого растения и алкалоид витексин, оказывающий гликозидоподобное действие.

Фармакодинамика. Экстракт боярышника проявляет антиаритмическое действие в отношении предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца, обусловленных различными механизмами.

Показания к применению: синусовая тахикардия, желудочковая и наджелудочковая экстраси-столия.

Побочных эффектов обычно не отмечается.

• Chinidinum — таблетки по 0,1 и 0,2 г
• Chinidin-durulex — таблетки
• Novocainamidum — таблетки по 0,25 г; ампулы по 5 мл 10 %-го раствора
• Disopyramide — капсулы по 0,1 г; ампулы по 5 мл 1 %-го раствора
• Mexiletine — капсулы по 0,05 и 0,2 г; капсулы-депо по 0,36 г; ампулы по 10 мл 2,5 %-го раствора
• Propafenone — таблетки по 0,13 и 0,3 г; ампулы по 10 мл 0,35 %-го раствора
• Aethmozinum —- таблетки по 0,025 и 0,1 г; ампулы по 2 мл 2,5 %-го раствора
• Aethacizinum — таблетки по 0,05 и 0,1 г; ампулы по 2 мл 2,5 %-го раствора
• Aimalinum — таблетки по 0,05 г; ампулы по 2 мл 2,5 %-го раствора
• Amiodarone — таблетки по 0,2 г; ампулы по 3 мл 5 %-го раствора
• Nibentanum — ампулы по 2 мл 1 %-го раствора
• Sotalol — таблетки по 0,08 и 0,16 г; ампулы по 4 мл 1 %-го раствора
• Omidum — ампулы по 1 мл 5 %-го раствора

Источник:

1, 2, 3, 4 класс, последнего поколения, растительного, список, классификация

Если у человека имеет место патологическая аритмия, способная существенно ухудшить качество жизни и спровоцировать тяжелые осложнения, нужно в обязательном порядке использовать для лечения этого недуга соответствующие лекарства. Антиаритмические препараты при тахикардии и экстрасистолии – это медицинские средства, нормализующие ритм сердечных сокращений. Они могут относиться к самым разным фармакологическим группам, и применяются в лечении тахикардии сердца и аритмий.

Антиаритмические лекарства имеют положительное влияние на организм, и используются для контролирования клинических симптомов. Назначаются такие лекарства для сердца на длительный срок, и вкупе с их применением пациенту показана электрокардиография, которая проводится не реже, чем раз в три недели.

Выбор

Выбор антиаритмических препаратов напрямую зависит от того, какой вид аритмии сердца имеет место у больного, а также от наличия или отсутствия у него патологий сердца. При правильном выборе лекарственного препарата он способен существенно улучшить качество жизни пациента.

Назначение

Главное назначение антиаритмической терапии – нормализация синусового ритма. Проводится лечение в условиях стационара, где больные под наблюдением врача получают антиаритмические препараты перорально или внутривенно. Если ожидаемого положительного эффекта не наблюдается, назначают лечение электрической кардиоверсией.

Антиаритмические препараты предназначены для нормализации синусового ритма сердца

В случае, когда у пациента нет дополнительных сердечных патологий, он может восстановить сердечный ритм амбулаторно. Если аритмия случается редко и на короткий срок, больному предписано динамическое наблюдение.

Классификация

Стандартная классификация и классы антиаритмических препаратов подразумевает их подразделение на четыре класса, каждый из которых обладает собственными тонкостями воздействия. Эффективность препаратов различается в зависимости от вида аритмии.

1 класс антиаритмических препаратов. Блокаторы натриевых каналов. Среди лекарств первого класса стоит особо выделить такие, как Пропафенон, Аллапинин и Ритмонорм. Их основным назначением является лечение особого типа аритмии – электросистолии, которую вызывает преждевременное сокращение мышцы сердца. Обычно людям, страдающим аритмиями назначают Пропафенон.

2 класс антиаритмических препаратов. Бета-адреноблокаторы. Большинство препаратов этой группы призваны урезать частоту сердцебиения, повышать тонус бронхов, снижать давление. Зачастую из препаратов второго класса больным предписывают Пропранолол. Однако этому препарату свойственно накапливаться в тканях, поэтому при его использовании в пожилом возрасте нужно понижать дозировку.

3 класс антиаритмических препаратов. Лекарственные средства, замедляющие процесс реполяризации. Лекарства этой группы следует особо отметить, как антиаритмические препараты последнего поколения, применяемых в Европе среди них несколько – в первую очередь, такой препарат, как Амиодарон. Такие антиаритмики способствуют продлению действия кардиомиоцитов и нормализуют частоту сердечных сокращений, однако из-за высокой их токсичности дозировка подбирается исключительно врачом. Прием препаратов такого рода нужно обязательно сочетать с регулярным контролем давления и некоторых других медицинских показателей.

Амидарон

4 класс антиаритмических препаратов. К этой группе причислены препараты-антагонисты кальция, блокирующие «медленные» кальциевые каналы. Наиболее известен Верапамил – средство, помогающее повысить устойчивость миокарда к гипоксии, расширить коронарные сосуды и улучшить свойства крови. Препарат обладает свойством накапливаться в организме, а впоследствии выводиться через почки. Имеет немного противопоказаний, и зачастую отлично переносится больными.

Список

Список антиаритмических препаратов, не причисленных к вышеописанным категориям:

• Атропин – лекарственное средство-холинолитик, которое используется для увеличения ЧСС  при брадикардии сердца.
• Строфанин – сердечный гликозид, урежающий сердцебиение.
• Дигоксин – обладает действием, аналогичным Строфанину.
• Сульфат магния – используется для борьбы с приступом тахикардии, которая называется «пируэт».

Растительного происхождения

Помимо описанных, существуют антиаритмические средства растительного происхождения. Наиболее распространены среди них:

• Пустырник. Спиртовую настойку этого растения можно приобрести в любой аптеке, принимают ее по 30 капель трижды в день. Также можно приготовить настой пустырника самому – для этого заливают 1 ст.л. травы кипятком, дают настояться в течение часа и пьют по 50 миллилитров трижды в день.
• «Экстракт валерианы» — средство выпускается в виде спиртовой настойки, таблеток и обыкновенной травы. Является препаратом от бессонницы и антидепрессантом.
• «Персен» — в состав этого препарата входит мята, мелисса и валериана. Лекарство обладает противоаритмическим, успокоительным и спазмолитическим эффектом.
• «Новопассит» — средство, часто используемое в лечении аритмии. Принимать нужно по чайной ложечке трижды в день.

Новопассит

Побочные эффекты

Побочные эффекты антиаритмических препаратов бывают такими:

• Дисфункции печени, спазмы бронхов.
• Аллергические реакции, лекарственная лихорадка, когда бывают судороги.
• Головокружение и головная боль, сонливость, обморочные состояния, остановка дыхания.
• У пациентов преклонного возраста применение препаратов первой группы может вызывать затруднения мочеиспускания и ощущение сухости во рту.
• Примерно в сорока процентах случаев имеют место аритмогенные эффекты, то есть развитие сердечной аритмии – состояния, представляющего опасность для жизни.

В подавляющем большинстве случаев заболевания сердца развиваются у пациентов зрелого и пожилого возраста, и при отсутствии своевременной терапии способны привести к летальному исходу.

Болезни сердца и сосудов представляют собой достаточно серьезные состояния, и не допускают самолечения. Поэтому при каких-либо подозрениях на подобные заболевания нужно незамедлительно обратиться в медицинское учреждение и пройти под наблюдением специалистов необходимый курс антиаритмического лечения.

показания к применению, классы и механизм действия

При изменении сердечного ритма (аритмии) применяются лекарства разных фармакологических групп в зависимости от природы заболевания. На выбор лекарственного препарата также влияют сопутствующая симптоматика, возраст человека и общее состояние. Разные антиаритмические средства имеют свои противопоказания и побочные эффекты, о которых нужно знать.

Действие и показания

Противоаритмические средства (антиаритмики) — группа лекарств, действие которых направлено на нормализацию частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Целей у них несколько, среди которых блокада кальциевых и натриевых каналов и увеличение периода рефрактерности.

Лекарства применяются при таких нарушениях, как тахикардия пароксизмального типа, фибрилляция, мерцательная аритмия, экстрасистолия.

Лечебный эффект оказывают вещества, которые регулируют ионный баланс в сердечной мышце и обменные процессы.

Описание разных классов

Различают несколько классов средств из ряда антиаритмиков. Их названия и представителей можно увидеть в таблице.

Особой популярностью пользуется классификация по Воген-Вильямсу:

Наименование	Представители
Блокаторы (умеренные) натриевых каналов	Новокаинамид, Аймалин
Активаторы калиевых каналов	Лидокаин, Дифенин
Блокаторы (выраженные) натриевых каналов	Флекаинид, Этмозин
Бета-блокаторы	Тимолол, Практолол
Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил, Дилтиазем

Антиаритмические средства, относящиеся к 1-му классу, необходимы для блокады натриевых каналов. Они блокируют вход ионов натрия в клетку. В результате происходит замедление волны возбуждения через сердечную мышцу со сниженной проводимостью. Частота сердечных сокращений приходит в норму. Эффект препаратов 1 группы также связан с увеличением рефрактерности, торможением эктопической активности.

Средства 2-го класса — активаторы калиевых и блокаторы быстрых натриевых каналов. Наиболее выраженное их действие наблюдается в области мышцы желудочков, влияя на проводимость импульса. Препараты 3-го класса повышают продолжительность потенциала действия. Они блокируют активность калиевых каналов. Их часто применяют при мерцательной аритмии. Антиаритмики 4-го класса — блокаторы кальциевых каналов. Нормализуют частоту сокращения желудочков при мерцательной аритмии. Блокируют медленные кальциевые каналы.

Бета-блокаторы оказывают мембраностабилизирующее действие, угнетают влияние нервной системы на ткани сердечной мышцы. Они нередко применяются для профилактики инфаркта.

Список лекарств

В каждой группе средств есть те, что применяются наиболее часто в силу своей безопасности и эффективности. В любом случае выбор лекарства рассматривается индивидуально.

Представители препаратов разных классов и показания к их применению:

1. Блокаторы (умеренные) натриевых каналов. Это Аймалин, Хинидин, Новокаинамид. Применяются при аритмии желудочкового типа, для профилактики приступов при мерцательной аритмии, для предупреждения пароксизмов при болезни Вольфа-Паркинсона-Уайта.
2. Активаторы калиевых каналов. Это Дифенин, Мексилетин. Показаны в комплексной терапии и для профилактики аритмии, которая сопровождается инфарктом. Также назначаются при риске развития асистолии желудочков, при мерцательном типе нарушения и желудочковой тахикардии.
3. Блокаторы (выраженные) натриевых каналов. Этацизин, Этмозин, Пропафенон. Назначаются в комплексной профилактике аритмии мерцательного типа, для лечения пароксизмов. Нельзя применять после перенесенного инфаркта.
4. Бета-блокаторы. Тимолол, Бисопролол, Целипролол, Пиндолол. Для предупреждения рецидивов при тяжелой тахикардии, а также для снижения смертности после перенесенного инфаркта миокарда.
5. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем, Верапамил. Назначаются с целью профилактики пароксизмов желудочка и развития пароксизмальной тахикардии, снижают ЧСС при аритмии мерцательного типа.

Разные лекарственные вещества одной группы имеют отличия, поэтому назначать их должен только лечащий врач. Самостоятельная замена на аналоги строго запрещена. Только специалист может определить нужную дозировку и продолжительность лечения для отдельного препарата.

Когда схема антиаритмии длительное время не дает результатов, нужно пройти повторное обследование, чтобы врач мог выбрать более подходящие таблетки.

Комплексные препараты

Иногда объединяют в отдельную группу препараты, которые оказывают на миокард самое разное действие.

Их механизм отличается от лекарств, которые относят к 1−5 группам. Представитель — препарат Аденозин.

Он является эндогенным средством против экстрасистолии, который снижает концентрацию АМФ и открывает калиевые каналы. Действие его приводит к тому, что происходит снижение проводимости клеток. Неправильное применение этого препарата может привести к обратному эффекту, развитию аритмии.

Читайте также

При блокадах сердца разрешено применение следующих групп лекарств:

• бета-адреномиметики — Орципреналин, Изадрин;
• м-холиноблокаторы — Атропин;
• симпатомиметики — Эфедрин.

Сердечные гликозиды — еще одни средства, которые применяются в лечении экстрасистолии. Они снижают ЧСС и атриовентрикулярную проводимость.

Хорошо показали себя в комплексной терапии сердечной недостаточности и мерцательной аритмии.

Побочные эффекты

Каждая группа лекарств имеет свои основные побочные явления. При этом отдельный препарат имеет свои нежелательные явления и противопоказания, что нужно учитывать перед лечением.

Возможные побочные действия антиаритмических препаратов разных групп:

• нежелательные явления со стороны ССС — это артериальная гипертензия, снижение сократимости миокарда, фибрилляция желудочков;
• наблюдаются и церебральные эффекты в виде головной боли, ухудшения зрения, тремора, психоза, нарушения координации, диплопии, ночной слепоты;
• со стороны ЖКТ могут быть рвота, диарея, колики;
• в некоторых случаях отмечается нарушение оттока мочи;
• есть риск спутанности сознания, дизартрии, расстройства сна.

Некоторые препараты способны усугубить признаки недостаточности функции сердца и вызвать тяжелую артериальную гипертензию.

Чаще же отмечаются слабые побочные явления со стороны ЖКТ — тошнота, боли в животе, рвота. При своевременной симптоматической терапии они не представляют угрозы.

Противопоказания к применению

Антиаритмики влияют на сердечно-сосудистую систему и некоторые другие органы, поэтому есть состояния, при которых они противопоказаны. Если их игнорировать, заболевание может усугубиться, что будет иметь тяжелые последствия.

Противопоказаниями к применению отдельных лекарств служат:

• для средств 1-го класса — недостаточность сердечной мышцы, атриовентрикулярная блокада, гипотензия;
• препараты Новокаинамид и Дизопирамид не назначаются при кардиогенном шоке;
• лекарство Хинидин не применяется при вынашивании плода и патологиях желудочкового типа;
• для средств 2-го класса — слабость синусового узла, блокада сердца;
• препараты Мексилетин и Дифенин противопоказаны при артериальной гипертензии и брадикардии;
• средство Дифенин не может использоваться в случае сердечной декомпенсации, при почечной недостаточности, в период беременности;
• препарат Лидокаин запрещено использовать в терапии при риске ускорения желудочковых сокращений;
• для бета-блокаторов — патологическое изменение атриовентрикулярной проводимости, астма, тяжелые болезни органов дыхательной системы;
• для блокаторов калиевых каналов — артериальная гипотензия, кардиогенный шок, патологии щитовидной железы, почечная недостаточность, нарушение циркуляции крови в мозге.

Это далеко не весь список возможных побочных реакций, что еще раз доказывает опасность самолечения.

Даже следование инструкции не всегда гарантирует успех в терапии, ведь у каждого больного есть свои особенности заболевания, которые врач учитывает при выборе лекарства.