Современные возможности фиксированной комбинации ингибитора АПФ и диуретика в лечении артериальной гипертензии

Журнал «Медицинский совет» №16, 2019 г.

DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-16-10-18

 Гороховская Г.Н.¹,  Юн В.Л.¹,  Мартынов А.И¹.,  Васюк Ю.А.¹,    Моисеенко С.В.²

¹ Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова; ² Центральная клиническая больница с поликлиникой

Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одной из основных причин фатальных осложнений, таких как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, приводящих к инвалидизации и смертности пациентов, в том числе трудоспособного возраста.

Распространенность АГ значительно выше у лиц пожилого и старческого возраста, однако у лиц молодого и среднего в последнее время приобретает тенденцию к увеличению. Так, по данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором изучались представительные выборки населения России в возрасте 25-64 лет, распространенность АГ у лиц данной возрастной группы составила 44%. К 2025 г. прогнозируется прирост количества пациентов с АГ на 15-20%, таким образом оно составит около 1,5 млн человек в мире. В связи с частой встречаемостью и связанных с ее развитием осложнений, дальнейшее изучение патогенетических механизмов, развитие диагностических методов обследования, проведение профилактических мер и поиск новых возможностей лечения фиксированными комбинированными препаратами является актуальным направлением современной медицины. В данной статье анализируется обзор клинических исследований компонентов (лизиноприла и индапамида) рациональной комбинации ингибитора АПФ + диуретика с клиническим примером.

 

Для цитирования: Гороховская Г.Н., Юн В.Л., Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Моисеенко С.В. Современные возможности фиксированной комбинации ингибитора АПФ и диуретика в лечении артериальной гипертензии. Медицинский советю 2019;(16):

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Current perspectives on fixed-dose ACE inhibitordiuretic combination therapy in the management of arterial hypertension

 Galina N. Gorokhovskaya¹,  Viktoriya L. Yun¹,  Anatoliy I. Martynov¹,  Yuriy A. Vasyuk¹,  Svetlana V. Moiseenko², 

¹ A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, ² Central Clinical Hospital of the Presidential Administration of the Russian Federation; Moscow

Введение

В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медико-социальных проблем.

По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ РФ, которое проводилось в 9 регионах в 2012-2013 гг. и включало данные 5 563 мужчин и 9 737 женщин в возрасте 25–64 лет [1], распространенность АГ составила 44% (у мужчин 48,2% и 40,8% у женщин). В то же время число больных, эффективно контролирующих АД, составляет около 6—7%. Высокая значимость данного заболевания обусловлена не только широкой распространенностью, но и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) — инфаркта миокарда (ИМ) и церебрального инсульта, определяющих высокую смертность населения трудоспособного возраста [1-4]. При снижении АД всего на 13/6 мм рт. ст. уменьшается риск развития мозгового инсульта в среднем на 40 % и риск ИМ — на 16 %. Среди лиц, страдающих АГ, смертность почти в 2 раза выше по сравнению с лицами, имеющими нормальный уровень АД. В связи с чем стратегической целью лечения АГ является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этого требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курения, дислипидемии, гипергликемии, ожирения), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) и другие) [5].

Таким образом объясняется актуальность изучения основ патогенеза и возможных путей фармакотерапии данной патологии, что в конечном итоге должно обеспечить улучшение прогноза у больных при их длительном применении [6]. 

Выбор фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика

Выбор оптимальной терапии представляет собой непростую задачу, особенно с учетом расширения фармацевтического рынка и появления большого количества новых лекарственных средств (ЛС), а также в связи с ростом распространенности коморбидных состояний, которые во многом затрудняют проведение лекарственной терапии и требуют особого индивидуального внимания к контролю эффективности и безопасности препарата [7].

Согласно современным рекомендациям для лечения АГ, рекомендованы 5 основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II – БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики и бета-адреноблокаторы (ББ) [8-11]. Способность предупреждать развитие ССО для них доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и обусловлена в основном непосредственным снижением АД. Все эти классы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы и прямые ингибиторы ренина (ПИР) [12].

Начиная с рекомендаций ESH/ESC 2007 года, подчеркивается недостаточная эффективность монотерапии любым антигипертензивным препаратом независимо от его класса, в особенности у больных АГ 2-й и 3-й степени.

В связи с чем на старте лечения большинства больных АГ может быть с успехом назначена низкодозовая комбинированная терапия, неизменно более эффективно снижающая АД, чем монотерапия, даже комбинированная терапия в низких дозах обычно более эффективна, чем монотерапия в максимальной дозе [13]. Кроме того, сочетание лекарственных средств, направленных на несколько механизмов повышения АД, таких как блокирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вазоконстрикции, стимуляция диуреза, позволяет подавить контррегуляторные механизмы повышения АД [14]. Метаанализ более 40 исследований показал [15], что комбинация двух препаратов из любых 2 классов антигипертензивных средств увеличивает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы 1 препарата. Наконец, было показано, что комбинации двух препаратов в качестве начальной терапии являются безопасными и хорошо переносятся, без какого-либо риска эпизодов гипотонии, даже когда они назначаются пациентам с ГБ 1-й степени [16]. Неблагоприятные события, ведущие к прекращению лечения, у этой категории пациентов являются нечастыми [17]. Комбинации двух АГП в фиксированных дозах в одной таблетке рекомендуется всем пациентам с АГ, так как уменьшение числа ежедневно принимаемых таблеток улучшает приверженность лечению [12].

Одной из рациональных комбинаций АГП для лечения больных АГ является комбинированая терапия ИАПФ + диуретиком. Обладая мочегонным и вазодилатирующим действием, диуретики способствуют активации РААС, антигипертензивный эффект ИАПФ реализуется посредством снижения образования ангиотензина II. Комбинация ИАПФ + диуретик вследствие потенцирования антигипертензивного действия позволяет существенно увеличить число пациентов, «отвечающих» на терапию, в т.ч. при нормо- и низкорениновой формах АГ. Комбинированная терапия ИАПФ + диуретик позволяет предотвратить возможную гипокалиемию, развивающуюся на фоне монотерапии диуретиком. Ингибиторы АПФ нейтрально влияют на показатели липидного, углеводного, пуринового обменов, что ослабляет неблагоприятное влияние на них диуретика [18].

В настоящее время существует большое количество фиксированных комбинаций лекарственных препаратов, и безусловно они имеют ряд преимуществ по сравнению с произвольной комбинированной терапией двумя и более АГП [19]: простота назначения и процесса титрования дозы, повышающие приверженность пациентов лечению; потенцирование антигипертензивного эффекта лекарственных препаратов, входящих в данную комбинированную таблетку; увеличение процента пациентов, «отвечающих» на назначение лекарственной формы за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов; уменьшение частоты побочных эффектов за счет небольшой дозы входящих в состав таблетки препаратов, их взаимной нейтрализации; уменьшение стоимости лечения, т.

к. цена комбинированных препаратов меньше, чем стоимость отдельно взятых компонентов.

Анализируя каждый из данных компонентов (ИАПФ, диуретик), необходимо оценить доказательную базу, основанную на РКИ.

Одним из самых распространенных и часто назначаемых ИАПФ является лизиноприл. Преимущества лизиноприла перед другими ИАПФ заключаются в том, что он является исходно активной лекарственной формой с длительным периодом действия и практически не связывается с белками крови. Отсутствие биотрансформации в печени позволяет эффективно и безопасно применять лизиноприл у больных с различными нарушениями функций этого органа [20]. Выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 12 часов. На его эффективность и безопасность не оказывает влияние одновременное назначение других лекарственных средств, включая антикоагулянты, сердечные гликозиды, антиаритмические средства.

Действие препарата проявляется примерно через 60 минут, возрастает на протяжении 6-7 часов и продолжается в течение суток, что обеспечивает удобный режим назначения – однократно в течение суток [21].

В отличие от большинства других ИАПФ лизиноприл не содержит сульфгидрильной группы, являющейся причиной ряда побочных эффектов (нейтропении и     протеинурии) [22].

Лизиноприл расширяет преимущественно артериолы, приводя к уменьшению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и снижению АД. Способность уменьшать тонус вен приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу и рефлекторному уменьшению сердечного выброса. Снижение концентрации ангиотензина II закономерно уменьшает выработку альдостерона, что способствует увеличению диуреза и снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) [23].

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что ИАПФ, в т. ч. и лизиноприл, не только эффективно снижают и контролируют уровень АД, но и оказывают благоприятное воздействие на состояние органов-мишеней при АГ — миокард, сосуды, почки (подавляя активность как плазменных, так и тканевых звеньев РААС, ИАПФ могут предотвращать и даже вызывать обратное развитие изменений, происходящих в органах-мишенях при АГ). Состояние органов-мишеней при АГ имеет важное прогностическое значение и определяет тактику ведения пациентов с АГ. Наличие признаков поражения органов-мишеней определяет принадлежность пациентов к группе высокого риска, частота развития ССО в которой составляет 20–30% в течение ближайших 10 лет [12].

Наиболее ранним эхокардиографическим признаком формирования гипертонического сердца является нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка. Под действием ангиотензина II и альдостерона увеличивается синтетическая функция фибробластов, что приводит к накоплению в миокарде волокон коллагена, увеличению его жесткости и снижению податливости стенок сердца. В дальнейшем происходит увеличение массы миокарда левого желудочка. Развитие гипертрофии миокарда у больных АГ имеет неблагоприятное прогностическое значение, так как ассоциируется с увеличением риска развития ССО в 2–6 раз [24]. Кроме того, дальнейшее прогрессирование гипетрофических и фиброзных изменений в миокарде может приводить к снижению сократительной способности миокарда и развитию систолической сердечной недостаточности. Получены данные, свидетельствующие о регрессе гипертрофии миокарда левого желудочка на фоне лечения лизиноприлом, а также улучшении функции эндотелия. Механизм регрессии гипертрофии миокарда левого желудочка при применении лизиноприла обусловлен как гемодинамическими, так и метаболическими эффектами препарата: ингибированием образования ангиотензина, оказывающим отрицательное действие на давление в левом желудочке и коронарный кровоток, и предупреждением распада брадикинина, который, напротив, повышает давление в левом желудочке, способствует усилению коронарного кровотока и сократимости миокарда. Таким образом, на фоне длительной терапии ИАПФ, в частности лизиноприлом, наблюдается обратное развитие гипертрофии миокарда и улучшение функционального состояния левого желудочка [25].

Наиболее крупным исследованием, посвященным изучению эффективности лизиноприла у больных с АГ, было исследование ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial). В этом исследовании сравнивали влияние на исходы АГ четырех различных групп препаратов: диуретиков (хлорталидона), ИАПФ (лизиноприла), антагонистов кальция (амлодипина) и альфа-адреноблокаторов (доксазозина). Лизиноприл назначался в дозах 10-40 мг/сут. В данном исследовании, в котором приняли участие 15 255 пациентов с АГ, не было зарегистрировано различий между диуретиком, ИАПФ и антагонистом кальция по влиянию на первичную конечную точку – фатальную ИБС и нефатальный ИМ. Был также сделан вывод о том, что АД с помощью использованного препарата лизиноприла можно контролировать у 2/3 больных, и что для достижения целевых цифр АД (менее 140/90 мм рт.ст.), как правило, необходимо использовать комбинацию препаратов. К наиболее интересным результатам этого исследования можно отнести также данные о снижении риска развития новых случаев сахарного диабета (СД) у больных, получавших лизиноприл, по сравнению с больными, получавшими хлорталидон. Частота новых случаев СД, выявленных через 2 года лечения, была почти в два раза выше у больных, получавших хлорталидон, по сравнению с пациентами, получавшими лизиноприл. Та же тенденция сохранялась и через 4 года от начала лечения. У больных, принимавших лизиноприл, уровень глюкозы крови оказался ниже. Эти различия достигли достоверности уже через 2 года и оставались значимыми до его окончания [26].

В исследовании G. S. Stergiou и соавторами с 32 больными, получавшими 80 мг телмисартана или 20 мг лизиноприла, были получены результаты, которые не отличались по значениям АД как при офисном измерении, так и по данным суточного мониторирования АД. Таким образом, в данном сравнительном клиническом исследовании было выявлено, что антигипертензивная активность лизиноприла не уступает эффективности телмисартана — одного из самых распространенных представителей блокаторов рецепторов ангиотензина II [27].

В исследованиях M. Diamant и K. Landmark с соавторами было проведено прямое сравнение антигипертензивной эффективности эналаприла и лизиноприла, по результатам которых было доказано превосходство лизиноприла при сопоставимой переносимости обоих препаратов [23].

В Норвежском многоцентровом исследовании была изучена гипотензивная эффективность, переносимость и влияние лизиноприла (средняя доза 18,8 мг), и нифедипина (средняя доза 37,4 мг) на качество жизни у 828 больных с мягкой и умеренной АГ. Лизиноприл был более эффективен в отношении снижения АД, лучше переносился больными. Оба препарата одинаково хорошо влияли на качество жизни больных [26].

В многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании TROPHY было проведено сравнительное изучение эффективности 12-недельной терапии 232 больных с ожирением и АГ лизиноприлом и гидрохлоротиазидом (ГХТ). Данные СМАД показали, что лизиноприл и ГХТ эффективно снижали АД на протяжении суток по сравнению с плацебо (р<0,001). Однако снижение ДАД ниже 90 мм рт.ст. отмечено у 60% больных, леченных лизиноприлом, и лишь у 43% больных, леченных гидрохлоротиазидом (p<0,05). Важно, что большая часть больных (57%), принимавших лизиноприл, оставались на дозе 10 мг в течение всего периода лечения, в то время как большинству больных, получавших ГХТ (71%), необходимо было увеличение дозы до 25–50 мг в сутки, что сопряжено с крайне неблагоприятными метаболическими эффектами. Оба препарата не оказали существенного влияния на уровень инсулина и липидный профиль, однако уровень глюкозы плазмы через 12 недель различался существенно (p<0,001) в группах лизиноприла (–0,21 ммоль/л) и гидрохлоротиазида (+0,31 ммоль/л) [22]. 

В двухлетнем исследовании ELVERA (Effects of amlodipine and lisinopril on Left Ventricular mass) изучалось влияние лизиноприла и амлодипина на массу миокарда и диастолическую функцию левого желудочка у пожилых больных с АГ, не получавших антигипертензивной терапии. В исследование были включены 166 больных АГ (ДАД 95–115 мм рт. ст. и САД 160–220 мм рт. ст.) в возрасте от 60 до 75 лет: 81 больной получал амлодипин в дозе 2–10 мг/сут, 85 больных получали лизиноприл в дозе 10–20 мг/сут. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) уменьшился на 25,7 г/м² в группе амлодипина и на 27 г/м² в группе лизиноприла [28]. 

В исследовании SAMPLE приняли участие 206 больных с АГ и гипертрофией левого желудочка. На фоне терапии лизиноприлом в дозе 20 мг/сут в сочетании с ГХТ (12,5–25 мг/сут) и без него наблюдалось адекватное снижение АД и уменьшение ИММЛЖ на 15,8% [22]. 

Таким образом, ИАПФ принадлежит важная роль среди антигипертензивных препаратов, однако, по имеющейся базе доказательной медицины, другие классы гипотензивных препаратов, в том числе класс диуретиков, не уступают по эффективности и являются равносильными по и влиянию на прогноз АГ.

Из всех классов препаратов, используемых при длительном лечении АГ, диуретики являются одним из самых давно применяемых. Потенцируя эффект других лекарственных групп, они являются неотъемлемой частью комбинированной антигипертензивной терапии, действие которой может проявляться на начальных этапах лечения больных с АГ. В Европейских и Американских кардиологических рекомендациях тиазидоподобные диуретики также рекомендуются к использованию при лечении АГ в режиме комбинированной терапии [29].

Одним из достойных представителей нового поколения тиазидоподобных диуретиков является препарат индапамид, имеющий клиническую историю как эффективный антигипертензивный препарат с хорошей переносимостью. Его краткосрочное действие опосредовано влиянием на проксимальный отдел дистальных канальцев нефрона, что обуславливает наличие натрийуретического эффекта, характерного для представителей класса диуретиков. Однако у данного представителя семейства диуретиков существует и дополнительная антигипертензивная активность, проявляющаяся, прежде всего, вазодилатирующим эффектом [31].

Антигипертензивный эффект индапамида сравнивался в многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании с эффектом амлодипина (5 мг/сут) и ГХТ (25 мг/сут). В исследование было включено 605 пациентов с АГ (средний возраст 72,4 года), которые получали терапию на протяжении 3 мес. В результате исследования произошло снижение АД во всех группах лечения, число пациентов, ответивших на монотерапию, было выше в группе применения индапамида (75,3%) в сравнении с группами, где применяли амлодипин (66,9%) и ГХТ (67,3%). В подгруппе пациентов с изолированной систолической АГ наблюдалась аналогичная тенденция: число ответивших на терапию индапамидом составило 84,2%, амлодипином — 80% и ГХТ — 71,4% [31].

В многоцентровом исследовании LIVE (Left ventricle hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) были показаны органопротекторные свойства индапамида. В данном исследовании проводилось сравнительное изучение влияния терапии индапамидом и эналаприлом на регрессию массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). В исследование были включены 505 пациентов (255 — в группу применения индапамида и 250 — эналаприла) с мягкой и умеренной АГ и увеличением ММЛЖ (> 120 г/мІ у мужчин и > 100 г/мІ у женщин). Больным в течение 1 года назначался индапамид ретард 1,5 мг/сут или эналаприл в дозе 20 мг/сут в один прием. В результате было показано, что лечение индапамидом ретард приводило к достоверному снижению ММЛЖ (p < 0,001) при сравнении с результатами лечения эналаприлом. Индапамид ретард также в большей степени приводил к регрессии гипертрофии левого желудочка по сравнению с эналаприлом (p < 0,049) [32].

В ходе исследования NESTOR был доказан нефропротекторный эффект индапамида. У 570 включенных больных с АГ и сахарным диабетом 2 типа в течение года проводилось сравнительное изучение влияния индапамида ретард (1,5 мг) и эналаприла (10 мг) на выраженность микроальбуминурии. В результате исследования различий в выраженности антигипертензивного эффекта выявлено не было, но отмечено снижение скорости секреции альбуминов в группе эналаприла на 37%, а в группе индапамида ретард — на 45%. Нефропротекторный эффект индапамида ретард (1,5 мг) оказался сопоставимым с таковым эналаприла [30].

Таким образом, к настоящему времени в мире накоплена большая доказательная база по изучению эффективности, переносимости, преимуществ в отношении влияния на состояние органов-мишеней и показатели сердечно-сосудистого риска препаратов ИАПФ и диуретиков, как сильных антигипертензивных ЛС.

Однако, в лечении пациентов с АГ как на начальных стадиях заболевания, так и на этапе прогрессирующего поражения органов-мишеней часто возникает необходимость в использовании фиксированных комбинаций лекарственных препаратов с целью достижения дополнительных эффектов.

Одним из новых комбинированных ЛС является фиксированная комбинация ИАПФ (лизиноприла 5 мг) и диуретика (индапамида 1,5 мг). Каждый из этих препаратов имеет большую доказательную базу и широко применен в клинической практике в лечении больных АГ.

Оба компонента обладают свойствами периферических вазодилататоров, усиливают антигипертензивные эффекты друг друга, при этом они отличаются метаболической нейтральностью, не вызывают нарушений углеводного и липидного обмена, что особенно актуально, учитывая большую распространенность метаболических нарушений в популяции пациентов с АГ [23].

Таким образом, сохранив все преимущества привычных для врачей и больных отдельных монокомпонентов, входящих в состав фиксированной комбинации, препарат открывает новые современные возможности фиксированных комбинаций в лечении АГ.

Клинический пример

Больная М., 56 лет поступила в кардиологическое отделение ГКБ N с жалобами на головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Со слов больной, длительное время страдает гипертонической болезнью (около 10 лет). Максимальное давление 200/110 мм рт. ст. при адаптированном 140/90 мм рт. ст. Лекарственную терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл), при необходимости по факту повышения АД на фоне ухудшения самочувствия. Около года назад стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической нагрузке, купирующихся в покое.

Около 2 лет назад в связи с головными болями, головокружением была госпитализирована в ГКБ N, где диагностирована ЦВБ.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Больная госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 11. 10.1963 г. Замужем, имеет троих детей. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: бухгалтер, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание: нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

Перенесенные заболевания: В 2017 г. госпитализация в ГКБ N, где был поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность: Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83 года от инфаркта миокарда. Отец умер от ишемического инсульта в 49 лет.

Status praesens

Общий осмотр: Сознание ясное. Состояние средней степени тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая. Отмечается пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36,6 ^оС.

Рост 165 см, вес 110 кг, ИМТ = 40,4. Окружность живота 121 см.

Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. Аускультативно дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1-й и 2-й тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт. ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультаций специалистов (заключения):

Общий анализ крови в пределах нормальных показателей.

Общий анализ мочи в пределах нормальных показателей.

ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка с нарушением процесса деполяризации (сегмент ST в V5-V6). 

Эхо-КГ: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст. Тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии. ФВ=46,0 %.

Биохимический анализ крови: Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Биохимический анализ крови (липидный спектр): Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов).

Консультация эндокринолога: Ожирение III степени алиментарно-конституционального генеза, стабильное течение.

Консультация окулиста: Гипертензивно- склеротическая ангиопатия сетчатки. Гиперметропия средней степени

Клинический диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, IV риска ССО.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение: Недостаточность кровообращения I ст. (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени алиментарно-конституционального генеза.

Дислипидемия IIb.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Больной была проведена гипотензивная (лизиноприл 5 мг+ индапамид 1,5 мг 1 раз в день), кардиопротекторная (бисопролол 5 мг 1 таб 1 раз в день), антиагрегантная (ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 таб 1 раз в день), метаболическая с антигипоксическим, ангиопротективным действием (р-р мельдония 10% — 5 мл в/в по 10 мл 1 раз в день), ноотропная (р-р пирацетама 20% — 10 мл в/в по 10 мл 1 раз в день), гиполипидемическая (симвастатин 5 мг 1 таб 1 раз в день), на фоне которой отмечалась положительная динамика: улучшилось самочувствие, увеличилась толерантность к физической нагрузке, перестали беспокоить головные боли, головокружение, «шум в ушах», приступы одышки, дискомфорта в прекардиальной области. Исчезла пастозность нижних конечностей. Уровень АД достиг целевых цифр.

Прогноз: в отношении выздоровления — неблагоприятный, в виду того, что заболевание неизлечимо и имеет хроническое прогрессирующее течение. В отношении трудоспособности – трудоспособность временно утрачена. В отношении жизни – сомнительный, так как нельзя исключить возможность развития опасных для жизни осложнений (входит в группу высокого риска возникновения сердечно-сосудистых событий), в связи с чем с целью первичной и вторичной профилактики ССО рекомендовано соблюдать диету, отказаться от спиртных напитков, контролировать в плановом порядке биохимический анализ крови, липидный спектр, ежедневно на фоне измерения АД продолжить прием гипотензивной, антиагрегантной, кардиопротекторной терапии, наблюдаться у кардиолога по месту жительства.

В течение всего лечения за время приема фиксированной комбинации у больной не было отмечено эпизодов ССО и побочных эффектов препарата.

Таким образом, индивидуально подобранное лечение, учитывающее все особенности клинического портрета пациентки и возможности современных фармакологических препаратов и их комбинаций, позволяет достичь основной цели – снижения риска ССО благодаря удержанию АД на целевом уровне, обратному ремоделированию органов мишеней и положительному влиянию на другие факторы риска (липидный спектр) [33].  

Заключение

К преимуществам фиксированных комбинаций можно отнести их способность воздействовать одновременно на разные звенья патогенеза АГ, в результате чего появляется возможность добиться более выраженного гипотензивного эффекта по сравнению с применением монотерапии ЛС, входящими в состав комбинированного препарата, особенно в тех случаях, когда одно из них достаточно полно блокирует активацию контррегулирующих механизмов, обусловленную действием другого компонента. При этом нередко исчезает необходимость в использовании высоких доз отдельных препаратов [34].

Помимо последнего, важным преимуществом применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии, повышая тем самым приверженность пациентов к лечению, следственно, и вероятность благоприятного исхода данного заболевания.

Высокая эффективность лизиноприла и индапамида, доказанная в ряде крупных РКИ, позволяет считать сочетание данных препаратов оптимальным клиническим выбором при лечении больных АГ и СД, хронической сердечной недостаточностью, перенесенным ИМ, хронической почечной недостаточностью и дает основание для более широкого применения у больных с высоким кардиоваскулярным риском и сопутствующей патологией.

---

Литература / References

1. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А. Д., Артамонова Г. В., Гатагонова Т. М., Дупляков Д. В., Ефанов А. Ю., Жернакова Ю. В., Конради А. О., Либис Р. А., Минаков А. В., Недогода С. В., Ощепкова Е. В., Романчук С. А., Ротарь О. П., Трубачева И.А., Чазова И. Е., Шляхто Е. В., Муромцева Г. А., Евстифеева С. Е., Капустина А. В., Константинов В. В., Оганов Р. Г., Мамедов М. Н., Баранова Е. И., Назарова О. А., Шутемова О. А., Фурменко Г. И., Бабенко Н. И., Азарин О. Г., Бондарцов Л. В., Хвостикова А. Е., Ледяева А. А., Чумачек Е. В., Исаева Е. Н., Басырова И. Р., Кондратенко В. Ю., Лопина Е. А., Сафонова Д. В., Скрипченко А. Е., Индукаева Е. В., Черкасс Н. В., Максимов С. А., Данильченко Я. В., Мулерова Т. А., Шалаев С. В., Медведева И. В., Шава В. П., Сторожок М. А., Толпаров Г. В., Астахова З. Т., Тогузова З. А., Кавешников В. С., Карпов Р. С., Серебрякова В. Н. Артериальная гипертония среди лиц 25–64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(4):4-14. doi: 10.15829/1728-8800-2014-4-4-14.
2. Климов А.В., Денисов Е.Н., Иванова О.В. Артериальная гипертензия и ее распространенность среди населения. Молодой ученый. 2018;50(236):86-90. Режим доступа: https://moluch.ru/archive/236/54737/
3. Драпкина О.М. Изолированная систолическая гипертензия-удел пожилого гипертоника. Трудный пациент. 2012;10(12):10-13. Режим доступа: http://t-pacient.ru/articles/197/
4. Парфенов В.А., Остроумова Т.М., Остроумова О.Д. Артериальная гипертензия и головокружение: существует ли взаимосвязь? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019;15(1):125-129. doi: 10.20996/1819-6446-2019-15-1-125-129.
5. Панченко Е.П., Беленков Ю.Н. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации (по материалам международного регистра REACH). Кардиология. 2008;(2): 17–24. doi: 10.20996/1819-6446-2013-9-5-494-499.
6. Карпов Ю.А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии. РМЖ. 2009;17(18):1122-1126. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Ingibitory_angiotenzinprevraschayuschego__fermenta_v_mono_i
7. Юдина И.Ю., Морозова Т.Е. Клиническое применение фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств. Лечащий врач. 2015;(2):8. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2015/02/15436155/
8. Brunstrom M., Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine. 2018;178:28–36. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.6015.
9. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A., Anderson S.G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:957–967. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8.
10. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure-lowering on outcome incidence in hypertension: Head-to-head comparisons of various classes of antihypertensive drugs – overview and meta-analyses. Journal of Hypertension. 2015;33:1321–1341. doi: 10.1097/HJH.0000000000000447.
11. Rutten F.H., Zuithoff N.P., Halk F., Grobbee D.E., Hoes A.W. Beta-Blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Archives of Internal Medicine. 2010;170:880–887. doi:10.1001/archinternmed.2010.112
12. Чазова И.Е. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019;16(1):6-31. doi: 10.26442/2075082X.2019.1.190179.
13. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. American Journal of Medicine. 2009;122:290–300. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.09.038.
14. MacDonald T.M., Williams B., Webb D.J., Morant S., Caulfield M., Cruickshank J.K., Ford I., Sever P., Mackenzie I.S., Padmanabhan S., McCann G.P., Salsbury J., McInnes G. Combination therapy is superior to sequential monotherapy for the initial treatment of hypertension: a double-blind randomized controlled trial. Journal of the American Heart Association. 2017;6:e006986. doi: 10.1161/JAHA.117.006986.
15. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A.. Effects of blood-pressure-lowering treatment in hypertension: 9. Discontinuations for adverse events attributed to different classes of antihypertensive drugs: meta-analyses of randomized trials. Journal of Hypertension. 2016;34:1921–1932. doi: 10.1097/HJH.0000000000001052.
16. Yusuf S., Lonn E., Pais P., Bosch J., López-Jaramillo P., Zhu J., Xavier D., Avezum A., Leiter L.A., Piegas L.S., Parkhomenko A., Keltai M., Keltai K., Sliwa K. , Chazova I., Peters R.J., Held C., Yusoff K., Lewis B.S., Jansky P., Khunti K., Toff W.D., Reid C.M., Varigos .J, Accini J.L., McKelvie R., Pogue J., Jung H., Liu L., Diaz R., Dans A., Dagenais G. HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. New England Journal of Medicine. 2016;374:2032–2043. doi: 10.1056/NEJMoa1600177.
17. Corrao G., Zambon A., Parodi A., Poluzzi E., Baldi I., Merlino L., Cesana G., Mancia G. Discontinuation of and changes in drug therapy for hypertension among newly-treated patients: a population-based study in Italy. Journal of Hypertens. 2008;26:819–824. doi: 10.1097/HJH.0b013e3282f4edd7.
18. Бритов А.Н. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в терапии и профилактике артериальной гипертонии и метаболического синдрома, место лизиноприла. Трудный пациент. 2009;7(10):35-39. Режим доступа: http://t-pacient.ru/articles/6482/
19. Чазова И.Е. Артериальная гипертония в свете современных рекомендаций. Терапевтический архив. 2018;90(9):4-7. doi: 10.26442/terarkh30189094-7.
20. Минушкина Л.О. Лизиноприл в лечении артериальной гипертензии у больных с сопутствующей патологией печени. Фарматека. 2010;(5):39-44. Режим доступа: https://pharmateca.ru/ru/archive/article/7768.
21. Подзолков В.И., Осадчий К.К. Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии: фокус на лизиноприл. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009;5(1):57-62. doi: 10.20996/1819-6446-2009-5-1-57-62.
22. Волков А.В. Лизиноприл: универсальный препарат в арсенале врача-кардиолога. РМЖ. 2010;18(3):145-148. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Lizinopril_universalynyy_preparat__v_arsenale_vracha_kardio
23. Подзолков В.И., Драгомирецкая Н.А. Применение фиксированной комбинации лизиноприла и индапамида для оптимальной кардиопротекции у больных гипертонической болезнью. Артериальная гипертензия. 2018;24(4):459-468. doi: 10.18705/1607-419X-2018-24-4-459-468.
24. Барсуков А. В., Глуховской Д.В., Таланцева М.С., Багаева З.В., Пронина Е.В., Зобнина М.П., Свеклина Т.С., Коровин А.Е. Гипертрофия левого желудочка и ренин-ангиотензин-альдостероновая система: в фокусе блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Системные гипертензии. 2013;(1):88-96. Режим доступа: https://con-med.ru/magazines/hypertension/hypertension-01-2013/gipertrofiya_levogo_zheludochka_i_ren
25. Евдокимова А.Г., Евдокимов В.В., Сметанин А.В., Юнко С.А. Артериальная гипертензия и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений: фокус на лизиноприл. Трудный пациент. 2010;8(11):9-13. Режим доступа: http://t-pacient.ru/articles/6598/
26. Джаиани Н.А. Некоторые аспекты применения лизиноприла при артериальной гипертонии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010;6(1):95-102. doi: 10.20996/1819-6446-2010-6-1-95-102.
27. Барышникова Г.А., Степанова И.И., Чупрова Н.В. Роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии: фокус на лизиноприл. Лечащий врач. 2013;(2):13. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2013/02/15435617/
28. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И. Значение лизиноприла в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010;6(4):565-568. doi: 10.20996/1819-6446-2010-6-4-21-25.
29. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., Clement D.L., Coca A., de Simone G., Dominiczak A., Kahan T., Mahfoud F., Redon J., Ruilope L., Zanchetti A., Kerins M., Kjeldsen S.E., Kreutz R., Laurent S., Lip G.Y.H., McManus R., Narkiewicz K., Ruschitzka F., Schmieder R.E., Shlyakhto E., Tsioufis C., Aboyans V., Desormais I.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal. 2018;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
30. Загидуллин Н.Ш., Альмухаметова Г.М., Сафина Ю.Ф., Нигматуллина К.Ф., Рахматуллина В.Т., Коновалов В.Н., Резбаева А.Г., Загидуллин Ш.З. К вопросу об оптимизации терапии артериальной гипертензии: комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и диуретика. Справочник поликлинического врача. 2013;(11):27-31. Режим доступа: https://con-med.ru/magazines/physician/physician-11-2013/k_voprosu_ob_optimizatsii_terapii_arterialn
31. Чукаева И.И., Спирякина Я.Г. Индапамид ретард-препарат выбора у пожилых пациентов с артериальной гипертонией. Российский кардиологический журнал. 2013;18(5):56-60. doi: 10.15829/1560-4071-2013-5-56-60.
32. Остроумова О.Д., Дудаев В.А. Диуретики в лечении артериальной гипертонии: фокус на индапамид пролонгированного действия. Справочник поликлинического врача. 2010;(10):37-40. Режим доступа: https://con-med.ru/magazines/physician/physician-10-2010/diuretiki_v_lechenii_arterialnoy_gipertonii
33. Алехина О.Д., Бурлачук В.Т. Клинический пример: ведение пациентки с гипертонической болезнью в амбулаторных условиях. Справочник поликлинического врача. 2013;(3):18-20. Режим доступа: http://t-pacient.ru/articles/160/
34. Юдина И.Ю., Морозова Т.Е. Клиническое применение фиксированных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств. Лечащий врач. 2015;(2):8. Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2015/02/15436155/

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и болезнь Альцгеймера

В новом исследовании показано достоверное снижение частоты встречаемости болезни Альцгеймера и деменции у пациентов, принимающих блокаторы рецепторов  ангиотензина II (БРА) при сравнении с ингибиторами АПФ и другими кардиальными препаратами. Результаты исследования были опубликованы online  12 января 2010 года  в BMJ. В исследовании принимали участие преимущественно мужчины старше 65 лет, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. Больные были разделены на 3 группы. Пациенты первой группы принимали БРА, второй – ингибитор АПФ (лизиноприл), третьей – другие кардиальные препараты, но не БРА, ингибиторы АПФ или статины. Результаты исследования свидетельствуют, что у пациентов, принимавших БРА, риск развития болезни Альцгеймера снижается на 55%.   Риск встречаемости болезни Альцгеймера и деменции при приеме БРА, ингибитора АПФ (лизиноприла) и других кардиоваскулярные препараты.   Результаты Hazard ratio 95% CI p Частота болезни Альцгеймера       БРА против лизипоприла 0.81 0.68-0.96 0.016 БРА против других кард. препаратов 0.84 0.71-1.00 0.045 Частота деменции       БРА против лизипоприла 0.81 0.73-0.90 БРА против других кард препартов 0.76 0.69-0.84   Heartwire.Hypertension  ARBs, ACE inhibitors, and Alzheimer»s January 28, 2010 | Susan Jeffrey

Гипотеза: применение ингибиторов АПФ и сартанов повышает предрасположенность к COVID-19?

Блокада рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ-2) или предотвращение связывания с ними COVID-19 при помощи других средств, — инновационный подход, который австрийский профессор д-р Йозеф Пеннингер (Josef Penninger) — один из ведущих мировых генетиков и молекулярных иммунологов — собирается использовать для создания нового препарата, который должен снизить смертность среди лиц, затронутых вирусом. В настоящее время профессор и основанная им компания «APEIRON Biologics AG» собираются начать пилотное исследование такого продукта.

Европейское общество радиологии (European Society of Radiology) организует 12 марта в 17:00 по среднеевропейскому времени онлайн-трансляцию лекции Й. Пеннингера «Новая вспышка коронавируса: опыт и проблемы в визуализации и не только. ACE2 — рациональная передовая терапия для COVID-19».

Повышение активности рецепторов АПФ-2 и вирулентность COVID-19

Согласно недавно опубликованному исследованию COVID-19 использует рецепторы АПФ-2 для проникновения в клетки-мишени (Hoffmann M. et al., 2020). Интерфейс между АПФ-2 и вирусным спайк-белком был расшифрован, в результате чего установлено, что эффективность задействования АПФ-2 является ключевым фактором вирулентности COVID-19.

Обсуждая эти новые данные, Рами Соммерштейн (Rami Sommerstein) из Университетской клиники Берна (Bern University Hospital), Швейцария, отметил: «Вопрос в том, существует ли связь между применением этих препаратов и тяжелыми последствиями Covid-19? Хотя эпидемиологическая связь еще не исследована, некоторые показатели подчеркивают гипотезу о связи между ингибиторами АПФ и Covid-19 (Sommerstein R., 2020). В частности, в экспериментах на животных показано, что как ингибитор АПФ лизиноприл, так и блокатор рецепторов ангиотензина лозартан могут значительно повышать экспрессию генов и активность АПФ-2 (в 5 и 3 раза соответственно) (Ferrario C.M. et al., 2005).

Сердечно-сосудистые заболевания, а не иммунодефицит – важнейшие факторы риска

Швейцарский врач приводит и другие аргументы. Так, по данным крупнейшего исследования китайских ученых, при 44 672 подтвержденных случаев COVID-19 показатель летальности составил 2,3%. Важными сопутствующими заболеваниями являются артериальная гипертензия (грубый показатель смертности (crude fatality ratio — CFR) 6,0%), сахарный диабет (CFR 7,3%), сердечно-сосудистые заболевания (CFR 10,5%) и возраст > 70 ​​(CFR 10,2%) (China CDC Weekly, 2020). Повышение риска в связи с этими сопутствующими заболеваниями было отмечено и во время вспышки атипичной пневмонии в 2003 г.,  отмечает Р. Соммерштейн. Да, при атипичной пневмонии (или тяжелом остром респираторном синдроме (Severe Acute Respiratiory Syndrome — SARS), которая также вызвана коронавирусом, но не при пандемической вспышке гриппа h2N1 в 2009 г., когда наиболее значимой группой риска были пациенты с иммуносупрессией!

Как отмечает врач из швейцарской клиники, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, по-видимому, подвергаются более высокому риску развития инфекции COVID-19. Одна из возможных причин может быть следующей: пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, патология сердца и почек, могут соответствовать показаниям к применению ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II.

Перспективное направление

Возможна ли связь между этими наблюдениями? Повышается ли экспрессия рецепторов АПФ-2 в клетках-мишенях вируса за счет использования ингибитора АПФ/блокатора рецепторов ангиотензина и, следовательно, выше ли риск тяжелого течения у человека? Нужны быстрые эпидемиологические и доклинические исследования, чтобы прояснить эту взаимосвязь. Если бы это было так, мы могли бы уменьшить риск летальных исходов COVID-19 у многих пациентов, временно заменив эти препараты.

Й. Пеннингер с коллегами собираются прояснить данную взаимосвязь и уже представили направления своих исследований (Zhang, H. et al., 2020):

1) Вакцины на основе спайк-протеина. Разработка вакцины на основе 1-й субъединицы спайк-белка может основываться на том, что АПФ-2 является рецептором COVID-19. Клеточные линии, у которых облегчена репликация вируса при наличии АПФ-2, могут быть наиболее эффективными при крупномасштабном производстве вакцин;

2) ингибирование активности трансмембранной протеазы серина 2 (transmembrane protease serine 2 — TMPRSS2). М. Хоффман и соавт. (Hoffmann M. et al., 2020) недавно продемонстрировали, что начальное пиковое праймирование спайк-белка TMPRSS2 необходимо для проникновения и распространения COVID-19 посредством взаимодействия с рецептором АПФ-2. Было показано, что ингибитор TMPRSS2 камостата мезилат, одобренный в Японии для лечения некоторых заболеваний, блокирует активность TMPRSS2 (Zhou Y, et al., 2015), и поэтому является интересным кандидатом в препараты;

3) блокада рецепторов АПФ-2. Места взаимодействия между АПФ-2 и COVID-19 были идентифицированы на атомном уровне. Таким образом, на места этого взаимодействия можно нацелить антитела или небольшие молекулы;

4) введение сверхрастворимых форм АПФ-2. В исследованиях на мышах продемонстрировано, что COVID-19 подавляет белок АПФ-2 (но не АПФ), связывая его спайк-протеин, что способствует тяжелому повреждению легких (Kuba K. et al., 2005). Это свидетельствует, что избыток АПФ-2 может конкурентно связываться с COVID-19 не только для нейтрализации вируса, но и для сохранения клеточной активности АПФ-2, которая негативно регулирует ренин-ангиотензиновую систему, защищая легкие от повреждения. Таким образом, лечение растворимой формой АПФ-2 может выполнять двойную роль: замедление проникновения вируса в клетки и защита легких от повреждения.

Для прекращения приема препаратов данных пока недостаточно

Следует отметить, что активация АПФ-2 путем вмешательства в ренин-ангиотензиновую систему является интересной, но не подтвержденной на сегодня гипотезой. Например, путем оценки тяжелых и смертельных случаев COVID-19 в связи с приемом лекарств указанных классов. Возможно, уровень летальности вследствие данного заболевания в Италии связан с предпочтениями в лечении распространенных заболеваний. В силу предположительного характера данных изысканий пересмотр фармакотерапии пока не требуется. Желающие подробнее узнать о перспективах данных исследований могут бесплатно прослушать лекцию Й. Пеннингера.

Использованная литература

• The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020[J]. China CDC Weekly, 2020, 2(8): 113-122
• Ferrario C.M., Jessup J., Chappell M.C. et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605-10.
• Hoffmann M., Kleine-Weber H, Krüger N, Müller M, Drosten C, Pöhlmann S. The novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) uses the SARS-coronavirus receptor ACE2 and the cellular protease TMPRSS2 for entry into target cells. bioRxiv 2020:2020.01.31. 929042.
• Kuba K., Imai Y., Rao S., Gao H., Guo F., Guan B., Huan Y., Yang P., Zhang Y., Deng W., Bao L., Zhang B., Liu G., Wang Z., Chappell M., Liu Y., Zheng D., Leibbrandt A., Wada T., Slutsky A. S., Liu D., Qin C., Jiang C., Penninger J.M. (2005) A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus–induced lung injury. Nat Med 11:875–879
• Sommerstein R. Rapid Response: Preventing a covid-19 pandemic: ACE inhibitors as a potential risk factor for fatal Covid-19 BMJ 2020;368:m810
• Zhang H., Penninger J.M., Li, Y. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-05985-9
• Zhou Y., Vedantham P., Lu K., Agudelo J., Carrion R. Jr, Nunneley J.W., Barnard D., Pöhlmann S., McKerrow J.H., Renslo A.R., Simmons G. (2015) Protease inhibitors targeting coronavirus and filovirus entry. Antiviral Res 116:76–84

Дарья Полякова; фото: © IMBA

Цікава інформація для Вас:

Анализ нежелательных реакции антигипертензивных препаратов, зарегистрированных в Республике Крым за период 2011-2016 гг. | Матвеев

1. Шальнова С. А. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Российский кардиологический журнал 2006;(4):45—50.

2. Аксенов В. А., Власов В. В. Нужно ли лечить артериальную гипертензию 1 степени? Терапия 2016;1(5):58—66.

3. Российские рекомендации (4-й пересмотр). Секция артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М., 2010. 34 c. URL: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/recommendation-ag-2010.pdf.

4. Клинические рекомендации. Артериальная гипертония у взрослых. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии, 2016. 70 c.. URL: http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/fedhypert.pdf.

5. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21(6):1011—53. PMID: 12777938. DOI: 10.1097/01.hjh.0000059051.65882.32.

6. Стуров Н. В., Кузнецов В. И. Антигипертензивные препараты: краткие сведения для врача общей практики. Земский врач 2010;(1):15—8.

7. Живило И. А., Радченко А. Д., Сиренко Ю. Н. Создание государственного реестра больных с легочной гипертензией — требование современности? Украгнський кардюлопчний журнал 2016;(1):41—6.

8. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61—ФЗ(ред. от 04.06.2018) «Об обращении лекарственных средств». URL: http://legalacts.ru/doc/federalnyi-zakon-ot-12042010-n-61-fz-ob.

9. Talbot J. Stephens’ detection and evaluation of adverse drug reactions: principles and practice. John Wiley & Sons, Ltd., 2011. 752 p.

10. Classen D. C., Pestotnik S. L., Evans R. S. et al. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs and attributable mortality. JAMA 1997;277(4):301—6. PMID: 9002492.

11. Hartwig S. C., Denger S. D., Schneider P. J. Severity-indexed, incident report-based medication error-reporting program. Am J Hosp Pharm 1991;48(12):2611-6. PMID: 1814201.

12. Петров А. В., Матвеев А. В., Крашенинников А. Е. и др. Анализ тяжести нежелательных реакций на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов по сообщениям, полученным в 2011—2016 годах в Республике Крым. Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия 2018;(4):6—9.

13. Matvieiev O. V., Matvieieva N.V. Example of introduction of database in pharmaco vigilance department practice (Abstract 662). Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21(Suppl 3):309.

14. Matvieiev O., Konyaeva O., Koval O. Adverse reactions in Crimea in 2010(Abstract P81). Basic Clin Pharmacol Toxicol 2011;109(Suppl 1):81.

15. Khurshid F., Aqil M., Alam M. S. et al. Monitoring of adverse drug reactions associated with antihypertensive medicines at a university teaching hospital in New Delhi. Daru 2012;20(1):34. DOI: 10.1186/2008-2231-20-34.

3.4.1. Общие принципы медикаментозной терапии / КонсультантПлюс

3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

 

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид).

Противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов суммированы в таблице П4, Приложение Г4.- Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД = 80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик (Приложение Б2) [130 — 134].

ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1)

Комментарии. Многочисленными РКИ показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у ограниченного числа пациентов АГ, большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата. Еще одно преимущество комбинированной терапии — возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД и лучшей переносимости. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик. На практике могут быть использованы и другие комбинации пяти основных классов антигипертензивных средств при наличии индивидуальных показаний. При наличии клинической целесообразности, с учетом особенностей клинического течения заболевания, коморбидной патологии, переносимости лечения и профиля побочных эффектов, а также при наличии предпочтений пациента, связанных с его личным позитивным или негативным опытом, и, соответственно с учетом ожидаемой приверженности к лечению врач имеет право назначать любой антигипертензивный препарат, который зарегистрирован для лечения АГ в РФ, как в монотерапии, так и в комбинации. При этом отклонение от стандартных схем терапии требует соответствующего объяснения в истории болезни.

К запрещенным комбинациям относится комбинация двух блокаторов РААС.

Фиксированные комбинации повышают приверженность к лечению. Однако такие лекарственные формы не входят в формуляры многих учреждений и в списки жизненно важных лекарственных препаратов, что делает сложным их назначение пациентам в стационаре и льготным категориям пациентов, поэтому если у пациента достигнут целевой уровень АД в пределах установленных значений и наблюдается хорошая приверженность к лечению, то нет необходимости его перевода со свободной на фиксированные комбинации. Свободные комбинации могут быть использованы также по организационным соображениям, в частности с целью обеспечения доступности препаратов для пациента.

Шаги АГТ предполагают возможность или использования более высоких дозировок в комбинации, или сразу переход на 3-компонентную схему лечения. Оба подхода допустимы на этапе 2-компонентной схемы, но они должны обеспечить достижение целевого АД в течение 3 месяцев с шагом титрации дозы приблизительно 4 недели.

Следует подчеркнуть, что в реальной практике на 1 шаге терапии необходимо назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки. В этом случае при недостижении целевого АД рациональным будет переход на следующий шаг. До перехода на 4-компонентную схему необходимо использование трех препаратов в максимальных дозах при хорошей переносимости.

У 15 — 20% пациентов контроль АД может быть не достигнут при использовании 3 препаратов. В этом случае используется комбинация из 4 и более АГП. Однако в случаях резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо контролировать их эффективность, и неэффективные АГП следует отменять, а не сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной АГТ.

К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик.

По показаниям, при наличии особых условий можно использовать и другие комбинации: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

Целевые уровни АД являются рекомендованными для достижения в каждой подгруппе пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента. Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД может быть скорректирована у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД, может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем. Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД является плохая приверженность пациента, это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности. В этих случаях недостижение целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи.

— Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии, рекомендуется тройная комбинация, как правило, блокатора РААС с АК и тиазидовым/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в форме фиксированной комбинации [135, 136].

ЕОК/ЕОАГ IA (УУР B, УДД 1)

— Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной комбинированной терапии, рекомендуется добавление спиронолактона (подробнее в разделе 3.6.11.) [106, 137, 138, 169].

ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1)

Комментарии. При непереносимости спиронолактона рекомендуется назначение других диуретиков (эплеренона, хлорталидона, петлевых диуретиков, в т.ч в более высоких дозах), ББ, альфа-адреноблокаторов или препаратов центрального действия. [139].- Всем пациентам с АГ не рекомендуется назначение комбинации двух блокаторов РААС вследствие повышенного риска развития гиперкалиемии, гипотензии и ухудшения функции почек [21, 139, 145, 146].

ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР A, УДД 1)

Открыть полный текст документа

при гипертонической болезни применяют ингибитор апф

при гипертонической болезни применяют ингибитор апф

Поисковые запросы: что повышает давление при гипертонии, где купить при гипертонической болезни применяют ингибитор апф, измеритель артериального давления cs medica.

при гипертонической болезни применяют ингибитор апф

показания измерения артериального давления, какое должно быть артериальное давление, сбить повышенное давление таблетки, лекарства снижающие верхнее давление, препараты назначаемые при гипертонической болезни

высокое давление без лекарств

лекарства снижающие верхнее давление Группы лекарственных препаратов, применяемые для лечения артериальной гипертензии (АГ): ингибиторы апф, блокаторы рецепторов ат1 (сартаны). Артериальная гипертензия: обзор препаратов. Тонкости консультирования клиентов аптеки с рецептами на ингибиторы АПФ и сартаны. Артериальная гипертензия — самая распространенная сердечно-сосудистая патология, которой страдает около 40 % взрослого населения Европы [1]. Разумеется, это приводит и высокому спросу на антигипертензивные препараты независимо от сезона. Помимо гипертонической болезни, ингибиторы АПФ могут назначаться при реноваскулярной и ренопаренхиматозной АГ. У больных с диабетической нефропатией данная группа препаратов может быть отнесена к лекарствам выбора. Ингибиторы АПФ обладают минимальным количеством побочных эффектов, не влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены, функцию легких, не вызывают импотенции. Ингибиторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на целый ряд важных метаболических показателей и обладают дополнительными благоприятными эффектами, некоторые из которых не связаны со снижением АД. Ингибиторы АПФ согласно всем представленным мета-анализам уменьшают массу гипертрофированного миокарда левого желудочка в большей степени, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами на каждые 1 мм рт. ст. снижения АД [3]. Это позволяет предположить, что регресс ГЛЖ при лечении ингибиторами АПФ связан не только с АД-снижающим действием, но и другими механизмами. Описание фармгруппы Ингибиторы АПФ: список препаратов и торговых названий в Фармакологическом справочнике РЛС. В современных стандартах лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности одно их ведущих мест занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных блокировать переход ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II. Ингибиторы АПФ — справочник лекарств. Способ применения и дозы. Характеристики, фармакология, показания и противопоказания. Крупнейший в России информационный портал о медицине ЗдоровьеИнфо. ● Болезни почек (в том числе потребность в диализе) – применять ингибиторы АПФ с осторожностью, так как их эффект может быть сильнее, поскольку он хуже выводится из организма. Повышен риск болезней крови: ● Системное аутоиммунное заболевание сосудов одновременно с болезнью почек. ● Склеродермия (аутоиммунное заболевание). ● Системная красная волчанка (СКВ). Применять с осторожностью, так как ингибиторы АПФ могут усугубить эти состояния Ингибиторы АПФ в лечении гипертензии. Новые возможности лечения артериальной гипертонии открылись при дальнейшем изучении гуморальных механизмов регуляции кровяного давления. В частности, было показано, что в оптимальном функционировании сердца, состоянии периферической сосудистой сети, водно-солевого обмена большую роль играет механизм стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Находящийся в плазме и тканях неактивный ангиотензин I (AT I) при активации с участием ангиотензинпревращающего фермента переходит в ангиотензин II (AT II), который является сильнейшим активатором вазоконстрикции для всей периферической сосудистой сети. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) применяются в кардиологии в течение почти 30 лет. За это время благодаря большому количеству крупных исследований была доказана эффективность этой группы препаратов при лечении артериальной гипертонии. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) применяются в кардиологии в течение почти 30 лет. За это время благодаря большому количеству крупных исследований была доказана эффективность этой группы препаратов при лечении артериальной гипертонии (АГ), сердечной недостаточности (СН), дисфункции левого желудочка (ЛЖ), гипертонической и диабетической нефропатии. Особенности: ингибиторы АПФ – одни из самых часто применяемых препаратов для лечения гипертонии. Препараты этой группы тормозят образование сильнейшего сосудосуживающего вещества – ангиотензина II. Это приводит к изменению баланса биологически активных соединений крови в пользу сосудорасширяющих веществ. Соответственно, артериальное давление снижается. Ингибиторы АПФ часто назначаются пациентам с гипертонией на фоне заболеваний почек, сахарного диабета и сердечной недостаточности. Наиболее частые побочные эффекты: мучительный сухой кашель, головокружение, слабость, падение артериального давления. препараты назначаемые при гипертонической болезни лекарство гипертоникам от давления роль медицинской сестры при гипертонической болезни

таблетки от давления высокого список и цены высокое давление без лекарств лекарства для нормализации давления список что повышает давление при гипертонии измеритель артериального давления cs medica показания измерения артериального давления какое должно быть артериальное давление сбить повышенное давление таблетки

Кардилайт — современный препарат на основе натуральных растительных компонентов для борьбы с гипертонией и повышенным давлением. Оказывает комплексное воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм больного в целом. Отличается высокой эффективностью, доступной ценой и отсутствием любых побочных реакций. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин и т.д.) могут вызывать учащение сердечных сокращений, покраснение кожи, отечность лодыжек и голеней. Эта группа препаратов не назначается при тахиаритмиях и выраженной застойной сердечной недостаточности. Возможно назначение у беременных. В 2016 году под руководством российских ученых проводились клинические исследования, в ходе которых испытывался этот

Ингибиторы АПФ: их безопасность и соотношение польза-риск в клинической практике. Интервью «Лечащего врача».

ЛВ: Существуют основные классы препаратов, которые давно известны и хорошо изучены. Как на их фоне можно охарактеризовать профиль безопасности ингибиторов АПФ?

С.Ю.Марцевич: Такие препараты, как бета-блокаторы, статины, иАПФ – огромное достижение современной кардиологии. Они появились где-то в середине-конце 20 века, и они впервые позволили не просто улучшить симптомы болезни, но и повлиять на ее исход, продлить жизнь пациента. Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний очень высоки, и эти препараты доказали свое влияние не только в исследованиях, но и в общей популяции. Например, в США был проведен анализ, который показал, что за несколько десятилетий применение таких препаратов внесло существенный вклад в снижение смертности населения. Широкое использование этих препаратов – это стратегическое решение, и принципиально иной подход.

Естественно, как и у любых других препаратов, у них есть побочные эффекты. Вопрос в том, какие они, насколько они полно и грамотно выявлены. Чем больше развивается наука оценки побочных действий лекарств, тем менее вероятным становится их серьезный побочный эффект. Все последние группы лекарств очень тщательно тестируются.

Ингибиторы АПФ имеют огромный опыт применения, он исчисляется десятилетиями. Их безопасность доказана как рандомизированными контролируемыми исследованиями, которые легли в основу их внедрения в практику, так и этой самой практикой. Ожидать от них необычных побочных действий достаточно наивно.

ЛВ: А что касается недавнего исследования, опубликованного в журнале BMJ, согласно которому применение ингибиторов АПФ связано с увеличением риска развития рака легких?

С.Ю.: Эта статья, к сожалению, имеет невысокий уровень доказательности. Это чисто наблюдательное исследование. Самым высоким классом наблюдательного исследования считается исследование, основанное на регистре, но это исследование проводилось с использованием базы данных. В отличие от базы данных, регистр имеет заранее поставленную цель: например, изучить побочное действие ингибиторов АПФ. И если бы мы хотели действительно изучить этот вопрос, надо было бы использовать уже имеющийся или создать новый регистр, способный решить поставленную задачу. А база данных, поскольку не создается под конкретную цель, не дает такой точности данных. Если исследование заранее не планирует что-то оценивать, то оно всегда будет ущербным в плане доказанности сделанных выводов.

Если бы эту базу данных планировали использовать для выявления онкологии, то и способы выявления заболеваний и связи с лекарственными препаратами были бы более адекватными. Там же все решается с помощью сложных статистических методов. Но статистические методы никогда не заменят клинических исследований.

Когда с помощью наблюдательных исследований пытаются решить вопросы, не решенные в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), нужно получить две группы больных: те, кто получал препарат и те, кто его не получал. Чтобы снизить вероятность ошибок, эти группы должны быть абсолютно одинаковыми. Авторы утверждают, что им удалось получить сопоставимые группы, но это не так, и это четко видно в таблице 1 из их статьи.

Параметр	Вся выборка	Пациенты, получавшие антигипертензивную терапию на момент начала исследования
		иАПФ	Блокаторы рецепторов ангиотензина	Другие
Применение статинов	164891 (16,6%)	73510 (35,3%)	4092 (25,5%)	87289 (11,4%)

Табл. 1. (фрагмент). По Hicks Blánaid M, Filion Kristian B, Yin Hui, Sakr Lama, Udell Jacob A, Azoulay Laurent et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study BMJ 2018; 363: k4209.

В группе, получавшей ингибиторы АПФ, статины назначались вдвое чаще. Получается, что в этой группе были более тяжелые больные, получавшие более интенсивное лечение.

Представляется некорректной и сама постановка вопроса. В этой статье показано, что вероятность рака легких увеличивается через 10 лет после начала приема иАПФ. Но ведь речь идет о больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых прогноз жизни очень плохой. Сколько они проживут без лечения?

Полученные данные можно трактовать совершенно по-другому. Те больные, которые получали ингибиторы АПФ, были, возможно, спасены от сердечно-сосудистых осложнений за счет применения ингибиторов АПФ, поэтому они прожили дополнительные 10 лет, а после этого умерли. Каждый человек от чего-то рано или поздно умрет, с этим нельзя спорить.

Почему умирали именно от рака легких? Сами авторы анализа дают подсказку: в основном, в этой группе были курильщики. Тогда все становится еще проще: от рака легких умерли те, кто курил.

Почему-то никто не упоминает о том, что в этом же номере BMJ есть 11 комментариев к этой статье. Большинство комментаторов, в том числе, члены редколлегии, пишут, что побочное действие всегда надо соотносить с пользой препарата. А в этой статье о соотношении пользы и риска нет ни слова, авторы сконцентрировались на раке легких, и больше их ничего не интересовало.

ЛВ: А авторы дают какой-то ответ на эти комментарии?

С.Ю.: Нет, может быть, он появится со временем, но пока что авторы ничего не ответили. Они провели дополнительный анализ, и указали, что вывод о раке легких касается только курящих. Это единственное, в чем они сделали какую-то уступку, но сути дела это не меняет.

ЛВ: Вы считаете, что эта информация недостаточно достоверна, чтобы принимать решения о терапевтической стратегии на ее основании?

С.Ю.: Да, именно так. Неграмотность постановки вопроса и дефекты анализа этому мешают. Никаких изменений в лечебной практике быть не должно.

На данном этапе из этой статьи можно сделать только один вывод: авторы сформировали гипотезу, но ничего более.

ЛВ: Бывали ли противоположные ситуации, когда новые данные о каких-то классических препаратах заставляли отказаться от их употребления?

С.Ю.: Это сложный вопрос. Случаи отзыва препаратов бывали, и даже тех, которые применялись достаточно долго. Недавно в юбилейном номере журнала NEJM вышла статья, авторы которой анализируют, как оценивался риск применения лекарств на протяжении двух веков. Раньше на побочные действия тоже обращали внимание, но на первый план выходила эффективность лекарств, и еще в начале XX века применялись препараты на основе мышьяка, ртути. Но они сошли на нет, потому что их токсичность была очевидна и безо всяких исследований.

Более свежий пример – один из первых антибиотиков, стрептомицин. Хотя он и спас большое количество жизней, он оказался весьма токсичным, и в некоторых случаях приводил к глухоте. Это стало ясно без проведения каких-то дополнительных исследований.

Есть и другие примеры: церивастатин, который несколько уступал другим статинам по частоте развития побочных эффектов, или антидиабетические препараты из группы глитазонов.

Система обеспечения безопасности лекарств постоянно совершенствуется. При такой постановке вопроса искать какие-то неизведанные побочные эффекты достаточно наивно.

ЛВ: Ингибиторы АПФ – безопасный класс препаратов?

С.Ю.: Да, их побочные эффекты были выявлены еще до того, как они попали в клиническую практику. Единственное серьезное осложнение – ангионевротический отек. Он опасен, не всегда предсказуем, но крайне редок, и не ограничил применения препарата. Врачам были даны рекомендации, у каких больных можно ожидать развития этого побочного эффекта.

Частый побочный эффект – кашель, но он не опасен. Согласно рекомендациям, врач должен поинтересоваться у больного, насколько ему мешает кашель. Как правило, когда пациенты узнают, что средство продлевает жизнь, они соглашаются, что кашель не так уж и страшен.

ЛВ: Есть ли какие-то индивидуальные метаболические или генетические особенности, влияющие на эффективность ингибиторов АПФ?

С.Ю.: Это неизведанный вопрос. Подбор лекарств по генетическим особенностям звучит привлекательно, но реальные успехи в этом деле минимальны. Как правило, за этим не стоит никаких клинических доказательств, а подкреплены доводы лишь формальной логикой.

На метаболизм многих лекарств могут влиять как внутренние, так и внешние факторы. Классический пример – грейпфрутовый сок, который, как считается, теоретически может повлиять на действие лекарств. Но это доказано только in vitro, не в клинических исследованиях.

Когда только был разработан клопидогрел, который позиционировался как замена аспирина, были опубликованы статьи о том, что у некоторых пациентов может быть генетическая невосприимчивость к аспирину. Сейчас, много лет спустя, когда появились более современные, чем клопидогрел, препараты, стали говорить о генетической невосприимчивости уже у этому препарату. А о невосприимчивости к аспирину как-то подзабыли. Возможно, какой-то генетический фактор и есть, но мы не можем его определить при помощи наших методов – и тем более не могли тогда.

ЛВ: Как бы вы сравнили ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина?

С.Ю.: Это близкие группы препаратов, хотя между ними и есть свои различия. Чисто хронологически сложилось так, что иАПФ появились раньше, и все принципиальные вещи в отношении снижения смертности были доказаны именно на них. Сартаны пытались преподнести как более эффективные и безопасные препараты. Эта гипотеза на протяжении какого-то времени работала, но как только начали проводиться рандомизированные клинические исследования, стало ясно, что иАПФ обладают явными преимуществами. Я не знаю ни одного исследования, в котором было бы показано превосходство сартанов над иАПФ, а есть и крупные исследования, которые показывают обратное.

Интересно, что кроме упомянутой статьи в BMJ, сравнению сартанов и ингибиторов АПФ посвящен отчет FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США — прим. ред.). Это подробный обзор, объемом примерно 300 страниц. Он доказывает, что скорее уж сартаны, чем ингибиторы АПФ, обладают онкогенным действием. И с точки зрения доказательности значительно превосходит публикацию в BMJ.

Никто не говорит, что сартаны – плохие препараты, но они уступают ингибиторам АПФ, если речь идет о пациентах высокого риска. Преимущество сартанов только одно – они реже вызывают кашель. Но если перед врачом пациент высокого риска, пациент с плохим прогнозом, то ему показаны ингибиторы АПФ. Назначение сартанов в такой ситуации будет грубейшей ошибкой. Они должны назначаться тогда и только тогда, когда пациент не переносит лечение ингибиторами АПФ.

Парадоксальная аутовоспалительная реакция кожи на альфа-блокаторы фактора некроза опухоли, проявляющаяся как амикробный пустулез складок у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Терапия воспалительного заболевания кишечника, особенно блокаторами фактора некроза опухоли (TNF), может быть связана с рядом кожных побочных эффектов, включая псориазоподобные, экземоподобные и лихеноидные высыпания. Другими редкими кожными осложнениями являются нейтрофильные дерматозы, такие как микробный пустулез складок (APF), которое является хроническим рецидивирующим пустулезным заболеванием, относящимся к этому спектру.Авторы проанализировали клинические, гистопатологические профили и профили экспрессии цитокинов у 3 пациентов с воспалительным заболеванием кишечника с APF, вызванным адалимумабом (пациент 1) и инфликсимабом (пациенты 2 и 3). У всех 3 пациентов были стерильные пустулы, затрагивающие кожные складки, области гениталий. и кожа головы через 6 месяцев после начала приема адалимумаба (пациент 1) и через 9 месяцев после начала приема инфликсимаба (пациенты 2 и 3). Гистология характеризовала эпидермальные губчатые пустулы с дермальным нейтрофильным и лимфоцитарным инфильтратом.Отмена блокатора фактора некроза опухоли, связанная с местными и системными кортикостероидами, вызвала полную ремиссию APF у всех 3 пациентов. Экспрессия интерлейкина (IL) -1 бета и его рецепторов, а также TNF-альфа и его рецепторов была значительно выше в APF, чем в контроле. Также IL-17, лейкоцитарный селектин и хемокины, такие как IL-8, [мотив CXC] хемокиновый лиганд 1/2/3 (C = цистеин, X = любая аминокислота), [мотив CXC] хемокиновый лиганд 16 (C = цистеин, X = любая аминокислота) и RANTES (регулируется при активации, нормальные Т-клетки экспрессируются и секретируются) значительно сверхэкспрессируются.Наконец, авторы обнаружили значительную сверхэкспрессию как металлопротеиназ 2/9, так и их ингибиторов 1/2. Наблюдение за 3 пациентами с APF после терапии анти-TNF расширяет не только клинический контекст APF, но и спектр побочных эффектов против TNF. . Сверхэкспрессия цитокинов / хемокинов и молекул, усиливающих воспалительную сеть, поддерживает точку зрения, что APF имеет аутовоспалительное происхождение.

Aphedrin Oral: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Принимайте это лекарство внутрь в соответствии с указаниями врача.Если вы занимаетесь самолечением, следуйте всем указаниям на упаковке продукта. Если у вас есть вопросы, спросите своего врача или фармацевта.

Это лекарство можно принимать во время еды при расстройстве желудка. Пейте много жидкости, если врач не назначил иное.

Если вы используете жидкую форму этого лекарства, тщательно измерьте дозу с помощью специального мерного устройства / ложки. Не используйте бытовую ложку, потому что вы можете получить неправильную дозу. Если ваша жидкая форма представляет собой суспензию, хорошо встряхивайте флакон перед каждой дозой.

Не раздавливайте и не жуйте таблетки или капсулы с расширенным высвобождением. Это может привести к высвобождению всего препарата сразу, увеличивая риск побочных эффектов. Кроме того, не разделяйте таблетки с пролонгированным высвобождением, если на них нет отметки, и ваш врач или фармацевт не скажут вам об этом. Проглотите целую или разделенную таблетку, не измельчая и не разжевывая.

Если вы используете жевательные таблетки, тщательно разжуйте каждую таблетку перед проглатыванием.

Если вы используете продукт, предназначенный для растворения во рту (таблетки / полоски), вытрите руки перед использованием лекарства.Поместите каждую дозу на язык и дайте ей полностью раствориться, затем проглотите ее со слюной или водой.

Дозировка зависит от продукта, который вы принимаете, а также от вашего возраста, состояния здоровья и реакции на лечение. Не увеличивайте дозу и не принимайте это лекарство чаще, чем указано в инструкции, без одобрения врача. Неправильное использование (злоупотребление) этим лекарством может привести к серьезному ущербу (например, галлюцинациям, судорогам, смерти).

Если ваш врач рекомендует вам принимать это лекарство ежедневно, принимайте его регулярно, чтобы получить от него максимальную пользу.Чтобы помочь вам запомнить, принимайте его в одно и то же время каждый день.

Сообщите своему врачу, если ваше состояние сохраняется более 1 недели, если оно ухудшается или проявляется лихорадкой, сыпью или постоянной головной болью. Это могут быть симптомы серьезной проблемы со здоровьем и должны быть проверены врачом.

Парадоксальная аутовоспалительная реакция кожи на альфа-блокаторы фактора некроза опухоли, проявляющаяся как микробный пустулез складок у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.В свете этого мы провели анализ мета-

, чтобы оценить потенциальную связь морфизмов эндоглина поли-

с риском ИА.

МЕТОДЫ

Стратегия поиска

Мы провели поиск в PubMed и Embase до июня 2015 года по

, чтобы выявить исследования, посвященные связи между полиморфизмами эндоглина

и риском ИА. Были использованы следующие термины

: » полиморфизм, » » генотип, » » мутация, » » вариант, »

» аневризма головного мозга, » » аневризма мозга, » » внутричерепная аневра —

мкм, субарахноидальное кровоизлияние, САК, эндоглин,

, англ.’’ Список допустимых исследований и соответствующие обзоры

также были проверены для выявления потенциально релевантных статей. Ограничение №

не наложено.

Выбор исследования

Два рецензента (XH и YF) независимо друг от друга проверили актуальность литературы

. Исследования были включены в анализ мета-

, если он оценивал связь между морфизмом эндоглина поли-

и риском ИА; в исследовании использовался дизайн «случай – контроль» с участием

человек; и данных было достаточно для расчета отношения шансов

(OR) и соответствующего 95% доверительного интервала (CI).

В подходящие исследования с одними и теми же или частично совпадающими субъектами было включено только

, то есть с большим количеством пациентов. Если данных

относительно распределения генотипов было недостаточно, предпринимались попытки связаться с соответствующим автором

. С третьим рецензентом

(YL) были проведены консультации для достижения консенсуса в случае возникновения каких-либо расхождений

.

Извлечение данных

Следующая информация была извлечена из каждого

подходящего исследования с использованием стандартных форм: первый автор, публикация

год, страна, этническая принадлежность, средний возраст, процент мужчин, источник

контроля, количество случаев и контролей , критерии соответствия, семейный анамнез ИА

у пациентов с ИА, статус разрыва и распределение генотипа

в случаях и контроле.

Статистический анализ

Суммарные OR и соответствующие им 95% доверительные интервалы были рассчитаны для оценки силы связи между полиморфизмом эндоглина

и риском ИА. Ztest был проведен для определения статистической значимости объединенных OR

, и

P <0,05 считалось значимым. Q-критерий Кохрана и статистика

I

2

были использованы для измерения неоднородности между исследованиями

.Значение P более 0,05 для Q-теста или значение I

2

менее 50% указывает на отсутствие неоднородности, и модель эффектов с фиксированным значением

(метод Мантеля-Хензеля) была впоследствии использована для расчета сводные ИЛИ.

17

В противном случае применялась модель случайных

эффектов (метод Дер-Симоняна и Лэрда)

.

18

Равновесие Харди – Вайнберга (HWE) было протестировано на

контрольных субъектах с использованием критерия согласия x

2

.Публикация

систематическая ошибка была оценена путем визуальной оценки возможной асимметрии

в воронкообразных графиках.

19

Кроме того, был проведен тест Эггера, чтобы

предоставить количественные доказательства для проверки систематической ошибки публикации

. Анализ чувствительности также был выполнен путем последовательного исключения

отдельных исследований, чтобы подвергнуть сомнению надежность результатов

. P <0,05 считалось статистически значимым. Весь статистический анализ

был выполнен с использованием STATA10.0 (STATA

Corporation, Колледж-Стейшн, Техас). Поскольку это метаанализ

подходящих исследований, этическое одобрение не требовалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Идентификация и характеристики исследований

Процесс выбора исследований был резюмирован на диаграмме потока

(рис. 1), которая была модифицирована на основе заявления PRISMA

.

20

Наконец, в это исследование были включены 11 исследований с 1501 случаем и

контролей 2012 г. по чувствительности к ИА, связанной с полиморфом 6bINS-

или rs1800956.

12–16,21–26

Исследование

Характеристики

суммированы в таблице 1. Из них 5 исследований

были проведены на потомках азиатского происхождения,

12,14–16,23

5 исследований в

Потомки европеоидной расы,

13,21,22,24,26

и 1 исследование в смешанных потомках

потомков.

25

В трех исследованиях

16,23,24

изучались только спорадические аневризмы

и в одном исследовании изучалась только семейная ИА.

25

Два исследования

не предоставили соответствующей информации.

15,21

Остальные 5 исследований

включали как спорадических пациентов с ИА, так и семейных пациентов с ИА, в том числе

2 исследования

12,14

, предоставляющих отдельные данные о распределении генотипов

для пациентов подгруппы и 1 исследование

26

предоставляет данные об аллелях только для семейного IA

. Peter et al.,

,

, 22,

,

предоставили отдельные данные для

,

и неразорвавшихся ИА, в то время как Пера и др.

21

включили только

пациентов с разрывом ИА.В пяти исследованиях

21–25

участвовало население —

контрольных группы и в 2 исследованиях

14,15

участвовало

контролей на базе больниц. Во всех включенных исследованиях, за исключением 2,

25,26

, которые предоставили только данные об аллелях

, распределение генотипов в контроле было в пределах

в соответствии с HWE.

Статистический анализ

Всего в 10 исследованиях с участием 1188 случаев и 1562

контролей изучалась связь между полиморфизмом эндоглина 6bINS

и риском ИА.Примечательно, что Грегорио и др.

26

и

Сантьяго-Сим и др.

25

предоставили данные только относительно распределения аллелей

, а не распределения генотипов. Следовательно, эти образцы

были включены в модель аллелей только при объединении данных

с использованием метаанализа. Объединенные результаты суммированы в

Таблице 2. Значительная гетерогенность наблюдалась только в модели аллеля

. В целом, не было обнаружено значимой связи между полиморфизмом эндо-

глина 6bINS и риском ИА (I / I þwt / I

vs wt / wt: OR ¼1.05, 95% ДИ 0,89 –1,25; I / I относительно массы / I þwt / wt:

OR 1,21, 95% CI 0,87– 1,69; I / I относительно веса / веса: OR 1,23, 95%

CI 0,87– 1,73; вес / л по отношению к весу / весу: OR 1,03, 95% CI 0,86–

1,23; I в сравнении с массой: OR 1,20, 95% ДИ 0,98–1,47, рис. 2). Когда

стратифицировано по этническому признаку, значимая связь не была обнаружена

ни у азиатов (I / I vs wt / I wt / wt: OR 1,53, 95%

CI 0,64–4,92), ни у кавказцев (I / I vs wt / I þwt / wt:

OR 1,27, 95% ДИ 0,63–2.55). При стратификации по контролю

источник

или статус разрыва, мы не смогли обнаружить какой-либо значимой ассоциации

(PB: I / I vs wt / I þwt / wt: OR 1,48, 95%

CI 0,66–3,29; HB: I / I против веса / I wt / wt: OR 0,90, 95%

CI 0,59–1,35; разорванный IA: I / I против веса / I wt / wt: OR 2,39,

95% ДИ 0,66–8,72). При стратификации на основе статуса соответствия

мы наблюдали связь с пограничной значимостью

6bINS с возникновением IA (I / I vs wt / I þwt / wt: OR ¼1.49,

95% ДИ 0,99–2,25, P¼0,058) в исследованиях с использованием согласованных

контролей. При сосредоточении внимания на спорадических ИА и семейных ИА отдельно

мы обнаружили значимую ассоциацию морфизма эндоглина 6bINS поли-

с повышенным риском семейного ИА (I по сравнению с массой тела,

OR 1,64, 95% CI 1 .10 –2.42, рис. 3), но не спорадический IA

(I vs wt, OR 1.09, 95% CI 0.68 –1.45).

Что касается rs1800956, всего в 4 исследованиях, включающих 850

пациентов и 1028 контролей, изучалось влияние полиморфизма rs1800956

гена эндоглина на риск ИА.Три исследования

14–16

были проведены среди азиатов, а одно

25

— среди смешанного населения. Следует упомянуть

, что 2 исследования

14,25

предоставили данные только о распределении аллелей

. Таким образом, они были включены только в

Hu et al Medicine MedicineVolume 94, Number 45, November 2015

2 | www.md-journal.com Copyright # 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. Все права защищены.

ПРАЙМ PubMed | Парадоксальная аутовоспалительная реакция кожи на альфа-блокаторы фактора некроза опухоли, проявляющаяся как амикробный пустулез складок у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника

Citation

Marzano, Angelo V., и другие. «Парадоксальная аутовоспалительная реакция кожи на альфа-блокаторы фактора некроза опухоли, проявляющаяся как амикробный пустулез складок у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника». Медицина, т. 94, нет. 45, 2015, стр. E1818.

Марцано А.В., Тавеккио С., Берти Э. и др. Парадоксальная аутовоспалительная реакция кожи на альфа-блокаторы фактора некроза опухоли, проявляющаяся как амикробный пустулез складок у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Медицина (Балтимор) .2015; 94 (45): e1818.

Марцано, А. В., Тавеккио, С., Берти, Э., Гельметти, К., и Куньо, М. (2015). Парадоксальная аутовоспалительная реакция кожи на альфа-блокаторы фактора некроза опухоли, проявляющаяся как амикробный пустулез складок у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Медицина , 94 (45), e1818. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000001818

Марцано А.В. и др. Парадоксальная аутовоспалительная реакция кожи на альфа-блокаторы фактора некроза опухоли, проявляющаяся как амикробный пустулез складок у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Медицина (Балтимор). 2015; 94 (45): e1818. PubMed PMID: 26559252.

TY — JOUR T1 — Парадоксальная аутовоспалительная реакция кожи на альфа-блокаторы фактора некроза опухоли, проявляющаяся как амикробный пустулез складок у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. AU — Марцано, Анджело V, AU — Тавеккьо, Симона, AU — Берти, Эмилио, AU — Гельметти, Карло, Австралия — Куньо, Массимо, PY — 2015/11/13 / entrez PY — 2015/11/13 / pubmed PY — 2016/2/24 / medline SP — e1818 EP — e1818 JF — Медицина JO — Медицина (Балтимор) ВЛ — 94 ИС — 45 N2 — Терапия воспалительного заболевания кишечника, особенно блокаторами фактора некроза опухоли (TNF), может быть связана с рядом кожных побочных эффектов, включая псориазоподобные, экземоподобные и лихеноидные высыпания.Другими редкими кожными осложнениями являются нейтрофильные дерматозы, такие как микробный пустулез складок (APF), которое является хроническим рецидивирующим пустулезным заболеванием, классифицируемым в этом спектре. Авторы проанализировали профили клинической, гистопатологической и цитокиновой экспрессии у 3 пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, вызванным APF. от адалимумаба (пациент 1) и инфликсимаба (пациенты 2 и 3). У всех 3 пациентов были стерильные пустулы, затрагивающие кожные складки, области гениталий и кожу головы через 6 месяцев после начала приема адалимумаба (пациент 1) и через 9 месяцев после начала приема инфликсимаба (пациенты 2). и 3).Гистология характеризовала эпидермальные губчатые пустулы с дермальным нейтрофильным и лимфоцитарным инфильтратом. Отмена блокатора фактора некроза опухоли, связанная с местными и системными кортикостероидами, вызвала полную ремиссию APF у всех 3 пациентов. Экспрессия интерлейкина (IL) -1 бета и его рецепторов, а также TNF-альфа и его рецепторов была значительно выше в APF, чем в контроле. Также IL-17, лейкоцитарный селектин и хемокины, такие как IL-8, [мотив CXC] хемокиновый лиганд 1/2/3 (C = цистеин, X = любая аминокислота), [мотив CXC] хемокиновый лиганд 16 (C = цистеин, X = любая аминокислота) и RANTES (регулируется при активации, нормальные Т-клетки экспрессируются и секретируются) значительно сверхэкспрессируются.Наконец, авторы обнаружили значительную сверхэкспрессию как металлопротеиназ 2/9, так и их ингибиторов 1/2. Наблюдение за 3 пациентами с APF после терапии анти-TNF расширяет не только клинический контекст APF, но и спектр побочных эффектов против TNF. . Сверхэкспрессия цитокинов / хемокинов и молекул, усиливающих воспалительную сеть, поддерживает точку зрения, что APF имеет аутовоспалительное происхождение. SN — 1536-5964 UR — https://neuro.unboundmedicine.com/medline/citation/26559252/paradoxical_autoinflamasted_skin_reaction_to_tumor_necrosis_factor_alpha_blockers_manifesting_as_amicrobial_pustulosis_of_the_folds_inbow_patiments_the_folds_inbow_patima L2 — https: // doi.org / 10.1097 / MD.0000000000001818 БД — ПРЕМЬЕР DP — Unbound Medicine ER —

Использование блокаторов кальция для изучения биохимического поведения клеток Saccharomyces cerevisiae

1.

Walker G: Физиология и биотехнология дрожжей. John Wiley and Sons, Западный Суссекс, Англия, 1998

Google Scholar

2.

Перейра Р.С., Матеус А., Вольпе ПЛО: Биохимическое влияние гомологического ряда алкоксифенолов на Saccharomyces cerevisiae : микрокалориметрическое и спектрофометрическое исследование.Дж. Ферм Биоенг 85: 302–305, 1998

Google Scholar

3.

Schwartz A, McKenna E, Vaghy PL: Рецепторы антагонистов кальция. Am J Cardiol 62: 3G – 6G, 1988

Google Scholar

4.

Tsien RW, Hess P, Nilius B: Сердечные кальциевые токи на уровне отдельных каналов. Experientia 43: 1169–1172, 1987

Google Scholar

5.

Цзянь Р.В., Липскомб Д., Мэдисон Д.В., Блей К.Р., Фокс А.П.: Множественные типы нейронных кальциевых каналов и их избирательная модуляция. Trends Neurosci 11: 431–438, 1988

Google Scholar

6.

Pereira RS: Хлебопекарные дрожжи: некоторые биохимические аспекты и их влияние на биотрансформации. Appl Biochem Biotechnol 55: 123–132, 1995

Google Scholar

7.

Pereira RS: Сравнение биохимических эффектов, производимых ионами кальция и мономерами полиакриламида (акриламид и бисакриламид) на штаммы Saccharomyces cerevisiae , используемые для производства хиральных синтонов.Mol Cell Biochem 178: 33–40, 1998

Google Scholar

8.

Перейра Р.С.: Использование пекарских дрожжей в создании асимметричных центров для производства хиральных лекарств. Crit Rev Biotechnol 18: 25–83, 1998

Google Scholar

9.

Pereira RS, Bertocchi APF, Vercesi AE: Защитное действие трифлуоперазина на повреждение митохондрий, вызванное Ca ²⁺ плюс прооксиданты.Biochem Pharmacol 44: 1795–1801, 1992

Google Scholar

10.

Перейра Р.С., Дуран Н.: Различное влияние ионов трехвалентного и двухвалентного железа на штаммы Saccharomyces cerevisiae , используемые в асимметричном органическом синтезе. Biotechnol Lett 18: 857–862, 1996

Google Scholar

11.

Wolkowicz PE, McMillin-Wood J: Диссоциация между высвобождением митохондриальных ионов кальция и окислением пиридиновых нуклеотидов.J Biol Chem 255: 10348–10353, 1980

Google Scholar

12.

Slaughter JC, Nomura T: Внутриклеточное содержание гликогена и трегалозы как предикторы жизнеспособности дрожжей. Enzyme Microbiol Technol 14: 64–67, 1992

Google Scholar

13.

Эйлам Y: Исследования оттока кальция в дрожжах Saccharomyces cerevisiae . Microbios 35: 99–110, 1982

Google Scholar

14.

Youatt J: Кальций и микроорганизмы. Crit Rev Microbiol 19: 83–97, 1993

Google Scholar

15.

Перейра Р.С., Гермес-Лима М: Может ли трифлуоперазин защищать митохондрии от активных форм кислорода? Eur J Drug Metab Pharm 21: 281–284, 1996

Google Scholar

16.

Кастильо Р.Ф., Перейра Р.С., Верчези А.Е.: Защитный эффект сафранина на повреждение митохондрий, вызванное комплексом Fe (II) -цитрат.Eur J Drug Metab Pharm 21: 17–21, 1996

Google Scholar

17.

Murad F: Drogas usadas no tratamento de Angina: Nitratos orgânicos, bloqueadores de cálcio e antagonistas β-adrenérgicos. В: A.G. Gilman, T.W. Ралль, А. Нис, П. Тейлор (ред.). As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Гуанабара Куган, Рио-де-Жанейро, 1991, стр. 503–515

Google Scholar

18.

Эрасо П., Мазон М.Дж .: Ганседо Дж. М., Подводные камни при измерении мембранного потенциала дрожжевых клеток с использованием тетрафенилфосфония.Biochem Biophys Acta 778: 516–520, 1984

Google Scholar

19.

Catterall WA: Структура и функция напряженно-чувствительных ионных каналов. Наука 842: 50–61, 1988

Google Scholar

20.

Каттералл В.А., Сигар М.Дж., Такахаши М.: Молекулярные свойства дигидропиридин-чувствительных кальциевых каналов в скелетных мышцах. J Biol Chem 263: 3535–3538, 1988

Google Scholar

Ежегодный общественный форум 2020 г. (виртуальный)

Ежегодный общественный форум 2020 г. (виртуальный) — MDIC

Посетите apf.mdic.org, чтобы увидеть полную повестку дня и зарегистрироваться для участия в будущих сессиях. Узнайте о прошлых сессиях ниже.

Чат у камина

Четверг, 18 июня 2020 г.

Комиссар FDA доктор Стивен Хан беседует с президентом и главным исполнительным директором MDIC Памелой Голдберг, чтобы обсудить его роль в качестве комиссара, ключевые приоритеты Агентства и то, как COVID-19 повлиял на индустрию устройств.

Спикеров:

• Стивен Хан, Мэриленд | Комиссар, FDA
• Памела Голдберг, MBA | Президент и генеральный директор Консорциума инноваций в области медицинского оборудования (MDIC)

CDRH Ратуша

Четверг, 25 июня 2020 г.

Послушайте, как руководители CDRH FDA обсуждают важную работу и партнерство между Агентством и MDIC и их связь со стратегическими приоритетами FDA.

Спикеров:

• Надим Яред | Президент и главный исполнительный директор CVRx и председатель совета директоров MDIC (модератор)
• Джефф Шурен, MD, JD | FDA Центр устройств и радиологического здоровья (CDRH), директор центра
• Мишель Тарвер, доктор медицинских наук | FDA CDRH, Управление стратегического партнерства и технологических инноваций (OST), директор по взаимодействию с пациентами
• Эндрю Фарб, Мэриленд | FDA CDRH, Управление оценки и качества продукции, Управление технологий здравоохранения 2, Главный врач
• Даниэль Каньос, PhD, MPH | FDA CDRH, Управление клинических данных и анализа, директор
• Джессика Уилкерсон | FDA CDRH, Управление стратегического партнерства и технологических инноваций (OST), реагирование на все опасности и кибербезопасность, советник по киберполитике
• Франсиско «Сиско» Викенти | FDA CDRH, Отдел оценки продукции и качества, сотрудники отдела нормативно-правового соответствия и качества, руководитель программы — аргументы в пользу качества
• Сара Бреннер, доктор медицины, магистр здравоохранения | FDA CDRH, Управление оценки продукции и качества, Управление технологий здравоохранения 7, заместитель директора по медицинским вопросам
• Аниндита «Энни» Саха | FDA CDRH, Управление стратегического партнерства и технологических инноваций (OST), Директор по партнерству для продвижения инноваций и нормативной науки

Включает эксклюзивные расширенные вопросы и ответы, не показанные в сеансе прямой трансляции!

Как RWE может продвинуть диагностику в эпоху COVID-19?

Четверг, 9 июля 2020 г.

Пандемия COVID-19 продемонстрировала ценность диагностики in vitro , как никогда раньше.В то же время он поставил перед экосистемой здравоохранения задачу определить, как эти важные инновационные IVD работают в реальном мире и как мы можем использовать полученные данные при принятии регулирующих решений. Присоединяйтесь к этой экспертной группе в изучении препятствий и возможностей для своевременного доступа к RWE, а также к новой структуре Консорциума инноваций в области медицинских устройств для решения вопросов качества и потенциальных проектов клинических исследований для поддержки подачи на разрешение или утверждения IVD, в настоящее время подпадающих под действие EUA.

Спикеров:

• Danelle Miller, JD | Roche Diagnostics, вице-президент по глобальной регуляторной политике и аналитике (модератор)
• Венди Рубинштейн, доктор медицинских наук | Директор по персонализированной медицине, FDA: CDRH: OHT7-OIR
• Тайлер О’Нил, DVM, PhD | Roche Diagnostics, руководитель отдела клинических исследований, отделение неотложной помощи, инфекционные заболевания, клиническая наука, медицина и научные вопросы
• Эд Хейерман, доктор философии | Эбботт, старший архитектор по кибербезопасности продуктов | IVD Industry Connectivity Consortium (IICC), главный технический директор
• Уильям Г.Морис II, доктор медицинских наук | Лаборатории клиники Мэйо, профессор и заведующий кафедрой лабораторной медицины и патологии, президент

Предпочтения пациентов и стратегии RWE для разработки стратегии регулирования, ориентированной на пациента

Четверг, 16 июля 2020 г.

CDRH

FDA выпустил несколько руководящих документов с учетом использования данных о предпочтениях пациентов в нормативных оценках пользы и риска и реальных данных для поддержки принятия нормативных решений в отношении медицинских устройств.Но вместо того, чтобы рассматривать их как две отдельные темы, производители устройств должны рассматривать эти руководящие документы вместе при разработке согласованной регуляторной стратегии, которая максимизирует вклад пациентов и потенциал для успеха регулирования. Информация о предпочтениях пациентов может помочь производителям, поставщикам медицинских услуг и регулирующим органам понять уровень и тип рисков, которые пациенты с определенным заболеванием готовы перенести, а также уровень и тип пользы, которые будут наиболее значимыми. Фактические данные могут дать более полное представление о том, как работает технология, и позволяют производителям и регулирующим органам понять долгосрочные результаты медицинских технологий, не откладывая первоначальное одобрение.Информация об опыте и предпочтениях пациентов может помочь сформировать эффективные стратегии получения фактических данных из реального мира, поскольку позволяет получить представление о том, как пациенты взаимодействуют с медицинскими технологиями, об их предпочтениях в отношении использования данных и их взглядах на риски. Реальная стратегия получения доказательств в конечном итоге означает работу с данными о состоянии здоровья пациентов в режиме реального времени и за долгосрочную перспективу и дает возможность получить информацию о долгосрочном опыте и предпочтениях. Таким образом, исследователи должны запрашивать согласие пациентов на использование данных и отзывы пациентов о том, как используются их данные.Сочетание целей использования предпочтений пациентов и реальных данных в рамках всеобъемлющей регуляторной стратегии гарантирует, что спонсоры максимально увеличивают потенциал участия пациентов в своих нормативных документах. Рекомендации FDA могут быть использованы для обеспечения того, чтобы эта стратегия соответствовала ожиданиям FDA. На этой панели будет обсуждаться значение предпочтений пациентов и реальных данных, а также то, как рекомендации FDA могут быть использованы для обеспечения того, чтобы регуляторная стратегия спонсора устройства соответствовала потребностям как пациента, так и регулирующих органов.

Спикеров:

• Стефани Кристофер, Массачусетс, CCRC | Старший менеджер программ, Health Insights, Providence St. Joseph Health
• Кэрри М. Куэн, Массачусетс, магистр в час, LPD, RAC | Evidation Health
  

Перспективы RWE: оценка его использования, влияния и роли в США и ЕС

Четверг, 23 июля 2020 г.

Принятие реальных доказательств (RWE) может помочь обеспечить доступность безопасных, эффективных и инновационных технологий для пациентов.Спрос на RWE продолжает расти: глобальные регулирующие органы обращаются к данным реального мира (RWD) для принятия решений до и после выхода на рынок, а плательщикам требуется больше доказательств для принятия решений о покрытии.

В этом виртуальном сеансе участники узнают о типах RWE, изучат роль технологий в продвижении оценки устройств, поймут препятствия и посредников для RWE, а также узнают, как RWE можно использовать для поддержки пациентов, а также о решениях по регулированию и покрытию. .

Спикеров:

• Робберт Зустерзил, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения | Директор исследовательской сети NESTcc, MDIC (модератор)
• Даниэль Каньос, PhD, MPH | FDA CDRH, Управление клинических данных и анализа, директор
• Мартин Гибсон | Генеральный директор NorthWest EHealth Limited
• Брей Патрик-Лейк, MFS | Директор по стратегическому партнерству Evidation Health
• Джастин В.Тимби, доктор философии | Старший научный сотрудник по политике в области здравоохранения, RAND

Новые границы доступа с RWE Development

Четверг, 30 июля 2020 г.

Выход на рынок — важный шаг на пути к повсеместному внедрению передовых медицинских технологий. Страховщики учитывают множество факторов при формулировании политики медицинского страхования для медицинских устройств, включая общую убедительность доказательств и наличие клинических руководств и оценок технологий здравоохранения независимыми организациями.

Присоединяйтесь к экспертам по доступу и возмещению расходов во всей индустрии устройств, поскольку мы исследуем и оцениваем новые границы доступа на рынок с разработкой RWE.

Спикеров:

• Джефф Фаркас | Вице-президент по глобальной экономике здравоохранения, возмещению расходов и связям с правительством, Medtronic | Председатель Руководящего комитета по экономике здравоохранения и доступу к пациентам MDIC (модератор )
• Тамара Сырек Йенсен, JD | Директор, группа по охвату и анализу, Центры клинических стандартов и качества, CMS
• Грегори Дэниел, доктор философии, магистр здравоохранения | Руководитель, У.S. Политика здравоохранения, Edwards Lifesciences
• Наоми Аронсон, доктор философии | Исполнительный директор по клинической оценке, инновациям и политике, Управление по клиническим вопросам, Blue Cross Blue Shield Association
• Элеонора М. Перфетто, доктор философии, магистр медицины, исполнительный вице-президент по стратегическим инициативам, Национальный совет здравоохранения

NESTcc 2020: прогресс, приоритеты и путь вперед

Четверг, 6 августа 2020 г.

Национальная система оценки для Координационного центра технологий здравоохранения (NESTcc) стремится поддерживать устойчивое создание и использование своевременных, надежных и экономичных реальных фактов (RWE) на протяжении всего жизненного цикла медицинского устройства.Присоединившись к этой сессии, участники услышат обзор инициатив NESTcc по продвижению RWE, включая статус тестовых случаев NESTcc, публикацию структур качества данных и методов, создание дорожной карты и инфраструктуры для активного наблюдения, сеть передачи данных расширение, совместные усилия сообщества и коммерциализация.

Спикеров:

• Sandra Siami, MPH | Старший вице-президент NESTcc, MDIC ( модератор)
• Адриан Эрнандес, MD, MHS | Профессор медицины в Медицинской школе Дьюка; Заместитель декана и исполнительный директор, Duke Clinical Research Institute
• Дайан Вюрцбургер, JD | Руководитель отдела нормативно-правового регулирования, развитых рынков и глобальной стратегической политики, GE Healthcare
• Кэтлин Блейк, доктор медицинских наук | Вице-президент по качеству здравоохранения Американской медицинской ассоциации

Кибербезопасность: шаги к зрелости Сравнительный анализ для сектора медицинских технологий

четверг, 13 августа 2020 г.

Риски кибербезопасности могут привести к рискам безопасности пациентов.В сфере здравоохранения наблюдается быстрый рост сложности и частоты киберугроз. MDIC работает с заинтересованными сторонами из FDA, производителей медицинской продукции и поставщиков решений безопасности для улучшения и обеспечения того, чтобы общая киберустойчивость соответствовала преобладающей угрозе или превышала ее. Сессия APF по кибербезопасности будет посвящена совместным усилиям, которые MDIC ведет к разработке основы для сравнительного анализа зрелости кибербезопасности в мировой индустрии медицинских технологий.Это позволит отдельным компаниям, занимающимся медицинскими технологиями, HDO и заинтересованным сторонам разработать долгосрочные стратегические планы по повышению зрелости своей кибербезопасности и отслеживать наш прогресс на этом пути. Участники также узнают о прогрессе, достигнутом MDIC в учебном лагере по моделированию угроз и проекте playbook, а также о последних обновлениях в области кибербезопасности от FDA.

Спикеров:

• Роб Суарес | Вице-президент, директор по информационной безопасности, BD
• Джессика Уилкерсон | FDA CDRH, Советник по киберполитике
• Джитеш Веэтил, PhD | Директор программы MDIC, Data Science & Technology
• Адам Шостак | Shostack & Associates

Обоснование качества: сделайте CAPA крутым и лидерство в C-Suite

Четверг, 20 августа 2020 г.

На этом занятии представлены обновленные сведения о пилотном исследовании MDIC «Пример качества (CfQ) Make CAPA Cool» и рабочем потоке CfQ C-Suite Leadership.

Спикеров:

• Алан Баумел | Директор программы MDIC, Case for Quality
• Кэтрин Меррилл | Старший менеджер Sigma, Medtronic
• Пэт Шафер | Управляющий директор по здравоохранению и наукам о жизни, Grant Thornton
• Bleta Vuniqi | FDA CDRH
• Дэн Бёнер | Эдвардс Лайфесайенс
• Марк-Анри Винтер | FDA CDRH
• Джеки Торфин | Консультации по вопросам качества и лидерства
• Рамакришна Пидапарти | L&T Technology Services

Чемодан для качественного сотрудничества, VIP и MDIAS

Четверг, 27 августа 2020 г.

На этом занятии представлены обновленные сведения о доверии в пользу качества (CfQ) как совместном сообществе, программе добровольного улучшения (VIP) и запуске программы анализа и обмена информацией о медицинских устройствах (MDIAS).

Спикеров:

• Алан Баумел | Директор программы MDIC, Case for Quality
• Ким Каплан | Институт CMMI
• Аль Круз | CVRx
• Майкл Рулен | Атриум здоровья
• Joseph Sapiente | Hologic
• Франсиско «Сиско» Викенти | FDA CDRH, Отдел оценки продукции и качества, сотрудники отдела нормативно-правового соответствия и качества, руководитель программы — аргументы в пользу качества
• Роб Беккер | Эдвардс Лайфесайенс
• Майк Маккарти | Бакстер

Внешние доказательства Методы принятия регулирующих решений: возможности и инновации

Четверг, 3 сентября 2020 г.

MDIC, через свою клиническую науку и технологии, а также инициативы NEST, тесно сотрудничает с заинтересованными сторонами в сфере здравоохранения для сбора доказательств на протяжении всего жизненного цикла продуктов, устройств и средств диагностики путем стратегического и систематического использования внешних доказательств, таких как реальные доказательства (RWE), исторические данные, а также данные моделирования и симуляции.Широкое распространение внешних данных требует расширенной аналитики, адаптированной к уникальным потребностям в данных и инновационных циклов, а также согласованной нормативно-правовой базы. На этой сессии участники узнают о рамочном документе по методам внешних доказательств (EEM), который разрабатывается с помощью MDIC для использования внешних источников данных в предпродажных нормативных документах по медицинскому оборудованию. Рамочный документ направлен на категоризацию различных источников внешних данных, каталогизацию существующих статистических методов, используемых для использования внешних источников данных, включение примеров для иллюстрации использования статистической методологии и выявления «пробелов», в которых необходимо разработать инновационные методы.Эксперты из рабочей группы обсудят достигнутый прогресс и поделятся результатами опроса MDIC EEM, который был проведен для сбора данных об использовании внешних данных в предмаркетинговых клинических исследованиях производителями медицинского оборудования и диагностических устройств. На заседании также будут освещены успехи, достигнутые медицинским сообществом в использовании внешних доказательств для управления пандемией COVID-19.

Спикеров:

• Даниэль Каньос, PhD, MPH | FDA CDRH, Управление клинических данных и анализа, директор
• Тед Листиг, доктор философии, FASA | Старший директор по корпоративной биостатистике, Medtronic
• Рам Тивари, доктор философии | FDA CDRH, Отдел биостатистики, директор
• Вандана Бхатия | FDA CDRH, Отдел биостатистики, помощник директора

Применение IVD RWE Framework

Четверг, 10 сентября 2020 г.

MDIC представит обзор своей IVD RWE Framework и обновленную информацию о проекте COVID RWE.Посмотреть фреймворк можно здесь. Прочтите полный пресс-релиз здесь.

Спикеров:

• Danelle Miller, JD | Roche Diagnostics, руководитель отдела глобальной регуляторной политики и разведки (модератор)
• Венди Рубинштейн, доктор медицинских наук | Директор по персонализированной медицине, FDA: CDRH: OHT7-OIR
• Эд Хейерман, доктор философии | Эбботт, старший архитектор по кибербезопасности продуктов | IVD Industry Connectivity Consortium (IICC), главный технический директор
• Нилай Д. Шах, доктор философии | Председатель, Отдел политики и исследований в области здравоохранения, клиника Мэйо
• Сью Дальквист | Старший директор по глобальным стратегическим регуляторным и клиническим вопросам, Thermo Fisher Scientific

Предпочтения пациентов в отношении устройств для лечения сердечной недостаточности: совместное исследование

Четверг, 17 сентября 2020 г.

MDIC’s Science of Patient Input: Heart Failure Study был официально запущен в октябре 2018 года как общеотраслевое совместное усилие, включающее спонсоров индустрии медицинского оборудования, регулирующие органы и экспертов по оценке предпочтений из Duke Clinical Research Institute (DCRI) для развития науки нормативная оценка предпочтений пациентов.Основываясь на целях исследования, характеристиках исследования, популяции пациентов и заявленном инструменте опроса предпочтений, исследование поможет нам лучше понять предпочтения пациентов на основе результатов эффективности и безопасности возможных медицинских устройств для лечения сердечной недостаточности. Результаты этого исследования укрепят более широкие усилия MDIC по продвижению нормативной науки и разработке рамок для участия пациентов в дизайне клинических испытаний медицинских устройств.

Спикеров:

• Лилиана Ринкон-Гонсалес, доктор философии | MDIC
• Дин Брюн-Динг | CVRx
• Шелби Рид, доктор философских наук | Университет Дьюка, Институт клинических исследований Дьюка
  

Вычислительное моделирование и моделирование: на пути к надлежащей практике моделирования

Четверг, 24 сентября 2020 г.

MDIC работает с различными заинтересованными сторонами, включая FDA, промышленность, научные международные некоммерческие организации, такие как Avicenna Alliance, над преобразованием компьютерного моделирования и моделирования (CM&S) из «ценного научного инструмента» в «ценный инструмент регулирования», а также для разработки механизмов. больше полагаться на цифровые доказательства.Для достижения этой цели сообществу необходимы рамки и передовые методы моделирования для поддержки оценки и полезности CM&S в технологиях здравоохранения. На этой сессии APF, специально посвященной CM&S, участники узнают о последних глобальных событиях в этой области. На сессии также будет сделан обзор уроков, извлеченных из ландшафтного исследования MDIC CM&S, проведенного летом 2020 года.

Спикеров:

• Тина Моррисон, доктор философии | FDA
• Рэнди Шистл, PMP | Boston Scientific
• Стивен Левин, доктор философии | Dassault Systèmes
• Маркус Рейтерер, PhD | Medtronic
• Прас Патманатан, доктор философии | FDA

Записи будут размещены здесь в течение одной недели с даты первоначального сеанса.С любыми вопросами обращайтесь по адресу [email protected].

По состоянию на 24 сентября 2020 г.

© 2020 Консорциум инноваций в области медицинского оборудования. Все права защищены. Политика конфиденциальности. Круглый стол по вопросам регулирования EFS для форума качества Пролистать наверх

Этот сайт использует файлы cookie для улучшения вашего просмотра; без них сайт может не работать должным образом.Продолжая просматривать этот сайт, вы соглашаетесь на использование файлов cookie.

Принять настройки

Настройки файлов cookie и конфиденциальности

Гранисетрон — обзор | ScienceDirect Topics

5HT

₃ антагонисты рецепторов

Гранисетрон : в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 150 пациентов внутривенное введение гранисетрона 2 мг было так же эффективно, как внутривенное введение 40 мг лидокаина при 2-минутной венозной окклюзии. предотвращает боль, вызванную пропофолом, и значительно лучше, чем плацебо [278].

В плацебо-контролируемом исследовании с участием 200 пациентов внутривенное введение лидокаина 20 мг, гранисетрона 2 мг и гранисетрона 2 мг + лидокаин снизило частоту вызванной пропофолом боли с 84% до 46%, 52% и 24% соответственно [279 ].

В плацебо-контролируемом исследовании с участием 100 пациентов внутривенное введение гранисетрона, тринитрата глицерина и сульфата магния снижало частоту и интенсивность боли при инъекции пропофола; порядок эффективности: гранисетрон> тринитрат глицерина> сульфат магния> контроль [280].

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 82 женщин внутривенное введение гранисетрона, сопровождавшееся венозной окклюзией в течение 1 минуты, снизило частоту боли во время инъекции пропофола с 60% до 15% и уменьшило интенсивность боли у тех, кто испытывал ее. [281].

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 336 пациентов получали парацетамол 2 мг / кг, сульфат магния 2 ммоль, ондансетрон 4 мг, гранисетрон 2 мг или лидокаин 40 мг с венозной окклюзией в течение 1 минуты; лидокаин и гранисетрон снижали частоту боли больше, чем другие вмешательства [282].

Ондансетрон : В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 80 пациентов ондансетрон уменьшал боль, вызванную пропофолом [283].

В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 60 пациентов предварительное внутривенное введение ондансетрона и лидокаина значительно уменьшило боль, возникающую после инъекции рокурония и пропофола, но ондансетрон оказался менее эффективным, чем лидокаин [284].

Внутривенное введение ондансетрона и трамадола с 15 секундами венозной окклюзии сравнивалось у 100 пациентов, получавших пропофол, в рандомизированном двойном слепом исследовании [285].Внутривенное введение 50 мг трамадола было таким же эффективным, как 4 мг ондансетрона. Однако у тех, кто получал ондансетрон, было значительно меньше тошноты и рвоты.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 135 пациентов трамадол 50 мг и ондансетрон 4 мг значительно снижали частоту и тяжесть боли при инъекции пропофола и имели равную эффективность [286].

В простом слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 120 пациентов ондансетрон и альфентанил после венозной окклюзии в течение 1 минуты снижали частоту вызванной пропофолом боли с 60% до 27% и 30% соответственно [287].

Палоносетрон : В плацебо-контролируемом исследовании с участием 80 пациентов палоносетрон 0,075 мг снизил частоту вызванной пропофолом боли с 60% до 28% [288].