Хирургическое лечение клапанных пороков сердца: Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца – Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК — Wow-source.ru

Содержание

17.8.4. Операции при пороках клапанов сердца

Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия — является наиболее частым ревматическим пороком. Митральный стеноз характеризуется сращением краев створок митрального клапана и формированием двух рубцов — двух комиссур, которые, распространяясь от концов створок к центру, вызывают сужение левого атриовентрикулярного отверстия.

При чистом стенозе митрального клапана, когда процесс ограничен, показана закрытая митральная комиссуротомия (рис. 17.16). Оперативный доступ: передне-боковая торакотомия в четвертом межреберье. Широко вскрывают перикард, ушко левого предсердия пережимают зажимом в области основания. На ушко накладывают держалки и вскрывают его. Через разрез вводят палец, проводят

Рис. 17.16.

Закрытая комиссуротомия левого атриовентрикулярного клапана пальцевую комиссуротомию. Комиссуры разрывают до фиброзного кольца. После выведения пальца ушко левого предсердия перевязывают. Верхушку ушка иссекают. При невозможности выполнения пальцевой комиссуротомии проводят инструментальную, чаще чрезжелудочковую, из того же доступа. После вскрытия перикарда, введения пальца в левое предсердие и ревизии створок в полость левого желудочка через разрез в бессосудистой зоне вводят расширитель Дюбоста. Под контролем пальца дилататор вводят в отверстие, створки его расширяют. Хирург определяет эффективность рассечения створок. Введение и выведение указательного пальца хирурга и ушивание раны ушка выполняют как и при пальцевой комиссуротомии. Инструмент в закрытом виде выводят из желудочка. На рану желудочка накладывают П-образные швы, на перикард — редкие швы. Послойно ушивают грудную стенку.

Недостаточность митрального клапана

В начальной фазе ревматического процесса может разрушаться ткань створок митрального клапана с образованием краевых дефектов, в результате чего створки во время систолы левого желудочка не смыкаются. В последующем при склеротической стадии ревматизма укорачиваются хорды, что приводит к ограничению подвижности створок. При прогрессировании процесса возникает недостаточность митрального клапана. В последующем развивается гипертрофия правого желудочка с возникновением относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Операцией выбора является протезирование митрального клапана, которое проводят в условиях искусственного кровообращения, общей гипотермии с понижением температуры тела до 25-27 °С и защитой миокарда (рис. 17.17). Чаще применяют дисковые протезы, меньше выступающие в полость левого желудочка. Оперативный доступ: срединная продольная стернотомия. Для доступа к митральному клапану левое

Рис. 17.17. Протезирование правого атриовентрикулярного клапана шариковым протезом предсердие вскрывают позади межпредсердной перегородки или через правое предсердие и межпредсердную перегородку в области овального окна. Для замещения митрального клапана используют протезы шарового типа, или дисковые протезы. Внутрисердечный этап операции протезирования начинается с иссечения патологически измененного митрального клапана и иссечения хорд и сосочковых мышц. Протез фиксируют к фиброзному кольцу с использованием тефлоновых прокладок. Разрез левого предсердия ушивают двухрядным швом. После деканюлирования полых вен перикард ушивают редкими швами.

17.8.5. Операция при открытом артериальном протоке (рис. 17.18, 17.19)

Показания к операции абсолютные. Доступ: левосторонняя передне-боковая или боковая торакотомия в третьем межреберье. После вскрытия плевральной полости над аортой в продольном направлении рассекают париетальную плевру. Освобождают проток. Под проток проводят две лигатуры. Сначала перевязывают аортальный конец протока, затем — легочный. Применяют и прошивание протока танталовыми скрепками с помощью аппарата УАП-20. При очень широком и коротком протоке простая перевязка неэффективна. Выделяют оба сосуда и пристеночно отжимают, проток пересекают. Дефекты боковых стенок сосудов ушивают непрерывным сосудистым швом.

В настоящее время закрытие открытого артериального протока проводят и с помощью эндоваскулярных методик.

17.8.6. Операции при коарктации аорты (рис. 17.20)

Коарктация аорты — врожденное сужение или полное закрытие сегмента аорты, чаще расположенное в области отхождения от дуги аорты левой подключичной артерии. Возможны

Рис. 17.18. Открытый артериальный (боталлов) проток

Рис. 17.19. Операция иссечения открытого артериального протока и ушивания его концов

Рис. 17.20. Операции при коарктации аорты:

а — коарктация аорты в области перешейка; б — резекция и циркулярное сшивание аорты; в — резекция и протезирование аорты синтетическим протезом; г — истмопластика

и другие области сужений (в восходящей, грудной и брюшной аортах).

В зависимости от возраста пациента, характера и протяженности сужения могут быть выполнены следующие операции:

• резекция суженного участка с циркулярным анастомозом;

• резекция с протезированием аорты;

• обходное шунтирование аорты;

• истмопластика (прямая и непрямая).

Прямая истмопластика — рассечение аорты в месте сужения и сшивание раны в поперечном направлении, непрямая — истмопластика аорты лоскутом левой подключичной артерии.

17.8.7. Операции при дефектах межпредсердной перегородки

(рис. 17.21)

Рис. 17.21. Схематическое изображение анатомических вариантов дефектов межпредсердной перегородки (ДМПП):

а — центральный; б — нижний; в — верхний; г — задний; д — передний; е — множественный

Рис. 17.22. Операции при дефекте межпредсердной перегородки: а — ушивание дефекта; б — пластика дефекта

Ушивание или пластика дефекта является единственным методом лечения (рис. 17.22). Дефекты небольшого размера ушивают, при больших дефектах необходима пластика перегородки заплатой. Для этого используют лоскут перикарда или синтетические ткани. Операцию проводят на сухом, выключенном из кровообращения сердце в условиях общей умеренной гипотермии. Применяют правостороннюю передне-боковую торакотомию с поперечным рассечением грудины на уровне четвертого межреберья без вскрытия левой плевральной полости. Дефект ушивают непрерывным или П-образным швом.

При больших дефектах операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения с применением срединной продольной стернотомии. Пластику дефекта выполняют с применением аутоперикарда или синтетического материала.

В настоящее время при небольших дефектах эидоваскулярно вводят в дефект межпредсердной перегородки саморасправляющуюся «запонку»-оклюдер (по методике

Amplatzer) (рис. 17.23, 17.24).

32 показания для кардиохирургического лечения больных с пороками сердца

ИНФЕКЦИОННЫЙ И ПРОТЕЗНЫЙ ЭНДОКАРДИТ.

Этиология инфекционного эндокардита значительно изменилась вследствие активного применения антибиотиков во всем мире. В настоящее время основная роль отводится стафилококкам и грамотрицательной флоре, а также грибковой инфекции.

C точки зрения хирургии в патогенезе инфекционного эндокардита наибольшее значение имеет факт быстрого разрушения клапанного аппарата сердца. Это приводит к катастрофическому нарастанию сердечной недостаточности, так как миокард не успевает приспособиться к резкому нарушению гемодинамики. Решение о необходимости хирургического лечения возникает, как правило, при развитии «осложненного инфекционного эндокардита»: изменений гемодинамического статуса; персистенции и распространенности инфекции; развития метастатических очагов инфекции; системных эмболий. В этих случаях оперативное лечение оказывается более успешным, чем терапевтический подход. Главной проблемой хирургического лечения является предотвращение рецидива инфекции и развития протезного эндокардита. Основой для выбора тактики являются анатомические изменения, выявленные на операционном столе: степень поражения фиброзного кольца и окружающих тканей, а также наличие вегетаций, абсцессов, фистул, отрывов протезов. Особое значение в последние годы отводится реконструктивным операциям, особенно при поражении эндокардитом митрального или трехстворчатого клапанов. Для замещения дефектов клапанов после хирургической обработки используется пластика собственными тканями, ауто- или ксеноперикардом.

ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА.

В настоящее время в клинике используются механические, биологические искусственные клапаны, а также аллографты.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ.

В РНПЦ разработаны и применяются в клинике две модификации двухстворчатых искусственных клапанов сердца: ПЛАНИКС-Т и ПЛАНИКС-Э. Отличие конструкции последней версии отечественного двухстворчатого искусственного клапана сердца от предыдущей модели состоят в том, что корпус протеза покрыт окисью титана, обеспечивающем высокую износоустойчивость и биологическую инертность. Большая высота поворотного механизма предотвращает заклинивание створок тканями сердца и позволила увеличить угол открытия створок до 90

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ

Створки протеза сформированы из биологических тканей: ксеноаортальный клапан, клапан из перикарда. Используются два типа биопротезов: каркасные (биологическая ткань фиксирована на жестком или гибком каркасе) и бескаркасные.

АЛЛОГРАФТЫ.

Современным направлением в хирургическом лечении поражений клапанного аппарата является использование криоконсервированных аллографтов. Появление в последние годы современной криогенной техники позволило создать условия для длительного сохранения жизнеспособности биологических объектов, что обеспечивает их нормальную функцию в организме после имплантации.

Хирургическое лечение пороков сердца (стр. 1 из 2)

Реферат

на тему: «Хирургическое лечение пороков сердца»

Техника операции чрезжелудочковым доступом

Положение больного на спине с валиком под левым боком. При одновременной аортальной и митральной комиссуротомии иногда, особенно при ротации сердца влево, приходится класть больного на правый бок.

Грудную полость вскрывают передне-боковым разрезом от грудины до задней подмышечной линии в V межреберье. Иногда приходится пересекать хрящ VI ребра. При митральной и аортальной комиссуротомии разрез производят в IV межреберье с пересечением хряща V ребра. Перикард вскрывают широким продольным разрезом от легочной артерии до верхушки сердца спереди от диафрагмального нерва. На основании аорты при ощупывании всегда определяется более или менее резко выраженное дрожание ее стенки. Иногда оно бывает ограниченным небольшим участком. В этом случае имеет место резкий стеноз с эксцентрично расположенным отверстием. Дрожание стенки аорты является наиболее верным диагностическим методом, обнаруживаемым, правда, уже во время самой операции.

На поверхности левого желудочка в 2—2,5 см от верхушки и на таком же расстоянии кзади от нисходящей ветви коронарной артерии выбирают малососудистый участок и на него накладывают кисетный шов из трех стежков. Концы шва закрепляют в турникет, и в дальнейшем легкое его затягивание предупреждает кровотечение. В центре участка, ограниченного кисетным швом, производят прокол стенки желудочка узким скальпелем, и в рану сразу же вводят расширитель. Он легко проводится вдоль межжелудочковой перегородки по направлению к аорте и проходит в аорту. Прохождение головки инструмента в начальную часть аорты определяют пальцами левой руки, которыми ощупывают эту часть аорты. Как только половина головки инструмента проведена в аорту, его бранши раздвигают на ширину 2—2,5 см нажатием рукоятки; при этом происходит комиссуротомия. Направление браншей ориентируют по линии расположения комиссур. В момент расширения браншей инструмента ощущается различной степени сопротивление и иногда слышен легкий треск или хруст. Раскрытие браншей производят еще повторно, один или два раза, после чего инструмент в сложенном состоянии удаляют из сердца. Подтягивание кисетного шва предупреждает кровотечение. Рану желудочка зашивают двумя шелковыми швами. В момент комиссуротомии наркотизатор в целях предупреждения эмболии сосудов мозга прижимает сонные артерии.

В случае сочетания аортального стеноза с митральным в дальнейшем производится митральная комиссуротомия обычным способом.

Техника операции чрезаортальным доступом

Комиссуротомия при этом доступе может быть произведена пальцем, который проводят к аортальному клапану через искусственный аортальный карман. При очень плотных мозолистых комиссурах, а также при резком кальцинозе в просвет аорты может быть дополнительно по пальцу введен комиссуротом и под контролем пальца произведена комиссуротомия. Чрезаортальным доступом аортальная комиссуротомия может быть произведена и при помощи дилятатора. В таком случае дилятатор вводят в аорту через искусственный карман без пальца. Его нахождение в аортальном отверстии определяют ощупыванием через стенку аорты.

Сравнивая чрезжелудочковый и чрезаортальный доступы при операции аортальной комиссуротомии, следует отдать предпочтение первому. Чрезжелудочковый доступ технически проще, менее травматичен и дает возможность произвести точно дозированную комиссуротомии). При чрезаортальном доступе, технически более сложном, больше также опасность кровотечения; Харкен подчеркивает вместе с тем возможность образования в послеоперационном периоде аневризмы аорты. Кроме того, практикуемая при чрезаортальном доступе пальцевая комиссуротомия является более травматичной и редко может быть дозированной. Сравнение данных об операционной и послеоперационной летальности также говорит о преимуществах чрезжелудочкового доступа. Летальность при операции аортальной комиссуротомии, по данным ряда авторов, составляет 12—16%. Отдаленные результаты операции в общем оцениваются как положительные. По данным 9 иностранных авторов, на 120 операций при изолированном аортальном стенозе отличный и хороший результаты получены в 73,3%, а при аортально-митральном стенозе в 83,2% к числу оперированных.

Хирургическое лечение недостаточности аортальных клапанов

Оперативное лечение аортальной недостаточности еще не получило должного развития. Предложено большое число оперативных методов ликвидации недостаточности аортальных клапанов. Однако они, так же как и при недостаточности митрального клапана, не могут считаться удовлетворительными. Методы операции при аортальной недостаточности исходят из тех же принципов, которые легли в основу хирургического лечения митральной недостаточности. Они включают предложения, либо направленные на уменьшение или полное прикрытие дефекта между клапанами аорты при помощи различного рода протезов, либо преследующие задачу уменьшения клапанного дефекта путем сужения фиброзного клапанного кольца. Наряду с этим возможность производства операции на аорте без вскрытия полости сердца вызвала к жизни предложения использовать искусственные клапаны, которые можно вводить в начальную часть либо в последующие участки аорты.

К первой серии предложений относятся операции, рассчитанные на использование различных протезов из перикарда, хряща и других тканей, а также клапанных протезов из найлона и других пластмасс в виде ракеток, шариков и т. д.

Ко второй серии предложений относятся операции по сужению аортального фиброзного кольца путем стягивания его полоской из найлона или другого пластического материала (Бейли, Тейлор, Блек, Харкен и др.) либо ушивания стенки начальной части аорты. Все эти методы технически довольно сложны, обусловливают высокую операционную и послеоперационную летальность и функционально не могут считаться удовлетворительными. Лучшие результаты достигнуты при использовании предложенного Хуфнагелем искусственного клапана из метилметакрилата. Клапан состоит из цилиндра с вырезами по стенкам и шара, движущегося внутри цилиндра; устройство клапана дает возможность крови свободно поступать в одном направлении от центра к периферии и делает невозможным обратное поступление крови. Клапан вставляют в начальную часть нисходящей аорты путем ее пересечения и фиксируют к стенкам аорты при помощи найлоновых колец с зубцами. Как показал опыт автора, а также ряда других исследователей (Эллис, Бленд, Керклин и др.), применение протеза Хуфнагеля дает хорошие функциональные результаты даже в поздней стадии заболевания; летальность не превышает 20%. В то же время выявлен ряд недостатков клапана Хуфнагеля, главными из которых являются невозможность улучшить кровообращение в верхней половине тела (выше протеза), а также опасность тромбоза и эмболии.

Хирургическое лечение стеноза трехстворчатого клапана

Изолированное поражение трехстворчатого клапана встречается редко, обычно ему сопутствует поражение двухстворчатого, а иногда при особо упорном, длительном рецидивирующем течении ревматического процесса и аортальных клапанов. Если в норме площадь венозного отверстия приближается к 6 см², то при стенозе она может уменьшиться до 1 см², однако уже уменьшение его наполовину вызывает нарушения гемодинамики [Рил и Гольдберг]. Больных с выявленным стенозом правого венозного отверстия следует оперировать. Противопоказанием может служить только крайне тяжелое состояние больного (необратимая дистрофическая стадия заболевания), а также наличие острых заболеваний.

под правым боком. Переднебоковая торакотомия в IV межреберье справа. Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва продольным разрезом, поворачивающимся внизу Г-образно влево. Осмотр и ощупывание сердца обычно выявляют, помимо признаков митрального стеноза, значительное расширение правого предсердия, расширение и напряжение верхней полой вены и диастолическое дрожание стенки правого желудочка. Вначале производят митральную комиссуротомию. Доступ к левому предсердно-желудочковому отверстию осуществляют через межпредсердную перегородку. По окончании митральной комиссуротомии и восстановлении целости межпредсердной перегородки производят комиссуротомию справа. Для этого на верхушку правого ушка накладывают фиксирующий зажим, а затем на основание ушка — эластический зажим. Ушко может быть вскрыто отсечением верхушки или горизонтальным разрезом по наружной стенке. На края разреза накладывают держалки. Затем в отверстие вводят левый указательный палец, которым после проведения его в предсердие обследуют отверстие трехстворчатого клапана и производят комиссуротомию (рис. 1).

Эхокардиографическая диагностика и тактика ведения пациентов с клапанными пороками сердца

3 ЗЕТ

Специальность:

Кардиология

Дополнительные специальности:

Терапия, Ультразвуковая диагностика, Лечебное дело, Общая врачебная практика (семейная медицина), Функциональная диагностика

1) В отношении антитромботической терапии у пациентов с клапанными пороками сердца и ишемической болезнью сердца верно все, кроме
— Антитромботическая терапия нецелесообразна у пациентов с клапанными пороками сердца и сопутствующей ИБС

2) Катетеризация сердца больным с клапанными пороками сердца
— Показана при недостаточной информативности неинвазивных исследований и несоответствии их результатов с клинической картиной

3) Проведение стресс-тестов показано
— Бессимптомным пациентам или больным с неспецифической симптоматикой для выявления симптомов при физической нагрузке, особенно при АС

4) Вторичная митральная недостаточность
— Связана с расширением левых отделов сердца и фиброзного кольца митрального клапана

5) При аневризме корня аорты
— Диаметр аорты в области синусов Вальсальвы >45 мм

6) Какими документами необходимо руководствоваться при выборе тактики ведения пациентов с клапанными пороками сердца
— Рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов по ведению клапанных пороков сердца 2017 года

7) К критериям тяжелой митральной недостаточности относятся все, кроме
— Дилатация правого желудочка

8) Класс рекомендаций III означает
— Данное лечебное воздействие или процедура неполезны, неэффективны, в ряде случаев вредны, их нельзя назначать

9) Класс рекомендаций IIa означает
— Польза от процедуры/лечебного воздействия превышает риск неблагоприятных последствий, их целесообразно назначать

10) Оценку операционного риска при аортальном стенозе необходимо проводить с помощью шкал
— STS и Euroscore

11) Критериями тяжелой трикуспидальной регургитации является все перечисленное, кроме
— Поток регургитации, заканчивающийся сразу за створками трикуспидального клапана

12) Коронароангиография перед операцией по поводу тяжелого клапанного порока сердца рекомендуется во всех случаях, кроме
— Отсутствия сердечно-сосудистых факторов риска

13) Самая частая причина митрального стеноза
— Ревматизм

14) К мерам неспецифической профилактике инфекционного эндокардита относятся все перечисленное, кроме
— Самолечение антибиотиками

15) Хирургическое лечение показано при
— Клинически явном тяжелом аортальном стенозе при отсутствии сопутствующей патологии и низком операционном риске

16) К эхокардиографическим признакам митрального стеноза относятся все, кроме
— Переднесистолического движения передней створки митрального клапана

17) Чреспищеводная эхокардиография больным с клапанными пороками сердца должна проводиться
— Показана при подозрении на тромбоз, дисфункцию протеза и инфекционный эндокардит

18) Не является причиной аортального стеноза
— Разрыв папиллярных мышц

19) Синонимом аортального стеноза является
— Стеноз устья аорты

20) Первичная трикуспидальная недостаточность может быть при всем перечисленном, кроме
— Гипертрофическая кардиомиопатия

21) В отношении значения эхокардиографии для диагностики клапанных пороков сердца верно
— Эхокардиография является ключевым методом диагностики, оценки тяжести и прогноза

22) Какой шум характерен для митральной недостаточности
— Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область

23) Что верно в отношении медикаментозной терапии при аортальном стенозе
— Пациенты, которым не показаны ХПАК/ТИАК и ожидающие их, должны лечиться в соответствии с рекомендациями по СН

24) В отношении антикоагулянтной терапии у больных с клапанными пороками сердца и фибрилляцией предсердий верно все перечисленное, кроме
— Больным с клапанными пороками сердца и фибрилляцией предсердий показано назначение ацетилсалициловой кислоты

25) Какой шум характерен для аортального стеноза
— Ромбовидный систолический во всех точках аускультации, проводящийся на сосуды шеи

26) Показаниями для проведения чрескожной митральной комиссуротомии при митральном стенозе являются все, кроме
— ЧМК показана пациентам с неблагоприятными клиническими и анатомическими факторами для проведения ЧМК
27) При аневризме восходящего отдела аорты
— Диаметр восходящего отдела >40 мм

28) В отношении антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита у больных с клапанными пороками сердца верно все, кроме
— Необходима всем больным с клапанными пороками сердца перед всеми инвазивными процедурами

29) Хирургическое вмешательство показано при
— Митральном стенозе с площадью митрального отверстия <1,5 см2 с кдинической симптоматикой или без симптоматики, но с высоким риском эмболий, гемодинамической декомпенсации

30) В отношении медикаментозного лечения аортальной недостаточности верно все, кроме
— Эффективнее, чем хирургическое во всех ситуациях

31) Неблагоприятными факторами для проведения чрескожной митральной комиссуротомии являются все, кроме
— Сердечной недостаточности III функционального класса

32) В отношении подходов к реваскуляризации у пациентов с клапанными пороками сердца и сопутствующей ишемической болезнью сердца верно все, кроме
— Аорто-коронарное шунтирование противопоказано пациентам перед операциями на аортальном или митральном клапане

33) Хирургическое лечение при трикуспидальном стенозе показано
— При тяжелом клинически явном трикуспидальном стенозе или при хирургическом лечении патологии левых отделов сердца

34) Хирургическое лечение тяжелой первичной хронической митральной регургитации показано при всем, кроме
— При бессимптомной митральной недостаточности с сохраненной фракцией выброса при отсутствии фибрилляции предсердий и тяжелой легочной гипертензии

35) Противопоказаниями к чрескожной митральной комиссуротомии являются все перечисленные, кроме
— Площадь митрального отверстия <1,5 см2

36) Класс рекомендаций IIb означает
— Польза от процедуры/лечебного воздействия несколько превышает или равна риску неблагоприятных последствий, можно рассмотреть их назначение

37) Хирургическое лечение при трикуспидальном стенозе показано
— При тяжелом клинически явном трикуспидальном стенозе или при хирургическом лечении патологии левых отделов сердца

38) Класс рекомендаций I означает
— Данное лечебное воздействие или процедура благоприятны, полезны, эффективны и их необходимо назначать

39) Самой частой причиной аортальной недостаточности является
— Сенильный кальциноз аортального клапана

40) Критериями тяжелого аортального стеноза является все перечисленное, кроме
— Площадь аортального отверстия >1 см2, максимальная скорость кровотока через аортальный клапан <4 м/c, cредний градиент давления на аортальном клапане <40 мм рт.ст.

Хирургическое лечение при аортальной недостаточности показано при всем перечисленном, кроме

Один ответ!

	A	Значительном расширении восходящей аорты
	B
	C	При умеренной аортальной недостаточности

	E	При бессимптомной тяжелой аортальной недостаточности при конечном диастолическом размере левого желудочка ≥70 мм или конечном систолическом размере левого желудочка ≥50 мм (25 мм/м2)

Высокий риск эмболий у больных с митральным стенозом имеется во всех случаях, кроме

Синдроме Рандю-Ослера

В отношении назначения антикоагулянтов больным с митральным стенозом верно все, кроме

	A	Неантагонисты витамина К рекомендуются больным с ФП и умеренным или тяжелым МС

В отношении хирургического лечения при расширении аорты независимо от тяжести аортальной недостаточности верно все перечисленное, кроме

Один из них!!!

	A	Хирургическая операция показана всем пациентам с диаметром корня аорты ≥55 мм
	C	Хирургическая операция показана пациентам с синдромом Марфана с мах диаметром восходящего отдела аорты ≥50 мм
	D	Хирургическая операция показана всем пациентам с диаметром корня аорты ≥40 мм

Трикуспидальный стеноз может быть обусловлен всем, кроме

	B	Инфекционного эндокардита на ранних стадиях
	C	Аномалии Эбштейна
	D	Ревматизма

Какой шум характерен для митрального стеноза

Один ответ!!!

	A	Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область
	C	Мезодиастолический после щелчка открытия митрального клапана
	E	Ранний диастолический

Транскатетерную имплантацию аортального клапана (ТИАК/TAVI) предпочтительнее выполнять при всем, кроме

STS/EuroScore II <4% (логистический EuroScore I <10%)

Какой шум характерен для аортальной недостаточности

Один ответ!!

	B	Пансистолический с максимумом на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область
	D	Поздний диастолический
	E	Ранний диастолический

К эхокардиографическим критериям тяжелой аортальной недостаточности не относится

Один ответ!

	A	Дилатация правого желудочка
	B	Эксцентричный или широкий (>65%ВОЛЖ) центральный поток регургитации
	D	Объем регургитации ≥60 мл/сокращение
	E	Ширина перешейка регургитации (Vena contracta) > 6 мм

Вторичная трикуспидальная недостаточность может быть при всем перечисленном, кроме

	B	Дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки
	C	Миксоматозной дегенерации створок трикуспидального клапана
	D	Тромбэмболии легочной артерии

К причинам митральной недостаточности не относится

	A	Кальциноз митрального клапана
	B	Рестриктивная кардиомиопатия


	E	Ревматизм

Хирургическое лечение пороков сердца

Реферат

на тему: «Хирургическое лечение пороков сердца»

Техника операции чрезжелудочковым доступом

Техника операции чрезаортальным доступом

Хирургическое лечение недостаточности аортальных клапанов

Хирургическое лечение стеноза трехстворчатого клапана

При сочетании стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия с пороками других клапанов целесообразно устранить вначале митральный стеноз и аортальный (если он есть), а затем уже трикуспидальный. Обратная последовательность оперативного вмешательства может привести к внезапному переполнению кровью относительно слабого правого желудочка и острой его недостаточности. Большинство хирургов при сочетании стеноза правого венозного отверстия с пороками других клапанов оперирует одномоментно. Предложены различные доступы для одновременного устранения митрального и трикуспидального стенозов. Харкен и Блек (1955) производят комиссуротомию на обоих клапанах, пользуясь левосторонним доступом. После обычной митральной комиссуротомии перикард зашивают. Затем делают новый продольный разрез перикарда спереди от диафрагмального нерва. Сердце ротируют влево, при этом показывается правое ушко. Комиссуротомию производят правым указательным пальцем после рассечения верхушки ушка. Дольотти, Актис-Дато и Анджелино (1954) производят операцию на обоих клапанах, пользуясь передней широкой поперечной торакотомией. Бейли применяет правосторонний доступ. Этот доступ является наиболее целесообразным: он малотравматичен, не представляет больших технических трудностей и позволяет одновременно устранить стеноз обоих отверстий. Положение больного на спине с небольшим валиком под правым боком. Переднебоковая торакотомия в IV межреберье справа. Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва продольным разрезом, поворачивающимся внизу Г-образно влево. Осмотр и ощупывание сердца обычно выявляют, помимо признаков митрального стеноза, значительное расширение правого предсердия, расширение и напряжение верхней полой вены и диастолическое дрожание стенки правого желудочка. Вначале производят митральную комиссуротомию. Доступ к левому предсердно-желудочковому отверстию осуществляют через межпредсердную перегородку. По окончании митральной комиссуротомии и восстановлении целости межпредсердной перегородки производят комиссуротомию справа. Для этого на верхушку правого ушка накладывают фиксирующий зажим, а затем на основание ушка — эластический зажим. Ушко может быть вскрыто отсечением верхушки или горизонтальным разрезом по наружной стенке. На края разреза накладывают держалки. Затем в отверстие вводят левый указательный палец, которым после проведения его в предсердие обследуют отверстие трехстворчатого клапана и производят комиссуротомию (рис. 1).

Рис. 1. Комиссуротомия при стенозе отверстия трехстворчатого клапана

Достаточно разъединить только две комиссуры: переднезаднюю и медиально-заднюю. После комиссуротомии палец выводят из предсердия, одновременно накладывая на ушко эластический зажим. Отверстие в ушке закрывают двумя циркулярными лигатурами (одна с прошиванием) или другим способом. Рану грудной стенки зашивают наглухо, оставляя в грудной полости дренаж для непрерывного отсасывания в течение первых двух суток.

Хирургическое лечение недостаточности трехстворчатого клапана

Хирургическое лечение недостаточности трехстворчатого клапана еще не получило развития. При этом заболевании могут быть применены все методы коррекции клапана, которые описаны выше применительно к недостаточности митрального клапана, однако и здесь радикальное решение проблемы станет возможным после разработки методов оперативного лечения этого порока на открытом сердце с применением аппаратов для искусственного кровообращения.

Операции на открытом сердце

Новые и весьма благоприятные возможности в хирургическом лечении пороков сердца открылись с разработкой методов оперативного вмешательства на открытом сердце, т. е. после вскрытия его полостей. Операции под контролем зрения становятся действительно радикальными; они могут быть произведены с гораздо большей точностью, без риска повредить клапанные структуры и вызвать нарушение функции клапанов. При подобных операциях возможно широкое применение методов пластической хирургии вплоть до полной замены клапана искусственным протезом. В наст, время операции на открытом сердце могут быть произведены как с применением гипотермии, так и при искусственном кровообращении.

Первый метод менее сложен, но он позволяет выключить сердце из кровообращения на срок до 8 мин. Поэтому в хирургии приобретенных пороков сердца этот метод может найти применение только при стенозе аорты, да и то только в наиболее простых случаях. Операции с искусственным кровообращением могут быть проведены с аппаратами любых систем, производительность которых достаточна для взрослых больных. Применение этих аппаратов у взрослых больных сопряжено с рядом особенностей, зависящих как от характера порока сердца, так и от степени поражения миокарда.

Вскрытие грудной полости может быть произведено либо обычным (описанным выше) односторонним разрезом справа или слева, либо срединным разрезом с продольным рассечением грудины. Правосторонний доступ может быть применен для операций на двухстворчатом и трехстворчатом клапанах, левосторонний — для операций на двухстворчатом клапане, срединный — для операций на аорте. Подключение аппарата к больному производится обычным способом. Шланг, по которому оксигенированная кровь поступает в артериальную систему больного, посредством канюли вводится в бедренную артерию больного. Венозные катетеры, по которым кровь поступает в оксигенатор, обычно вводимые в верхнюю и нижнюю полую вену, в большинстве случаев заменяют одним более толстым катетером, который вводят в полость правого предсердия. Это упрощает технику подключения аппарата и дает возможность дренировать не только полые вены, но и коронарный синус. При операции на трехстворчатом клапане катетеры, разумеется, должны быть введены в полые вены. При операциях по поводу приобретенных пороках сердца дренируется также и левое сердце с помощью катетера, введенного в ушко левого предсердия. Дозированное отсасывание крови через этот катетер с возвращением ее в аппарат облегчает работу левого сердца, предохраняя его тем самым от перегрузки в период восстановления деятельности сердца в конце операции. Аорту берут на тесемку, так что в случае необходимости ее можно периодически пережимать. Операция может быть произведена как на работающем сердце, так и на остановленном. Может быть также применена гипотермия в сочетании с искусственным кровообращением.

Техника операции на митральном клапане

Может быть применен как правосторонний, так и левосторонний доступ. Первый связан с меньшей опасностью воздушной эмболии, однако он технически труден из-за глубины залегания митрального клапана. Левосторонний доступ создает лучшие условия для операции на клапане, но требует дополнительных мероприятий для предупреждения воздушной эмболии. При правостороннем доступе после вскрытия грудной полости и перикарда левое предсердие вскрывают продольным разрезом позади межпредсердной борозды и спереди от впадения легочных вен. Края разреза растягивают специальным расширителем. При левостороннем доступе полость левого предсердия вскрывают поперечным разрезом, идущим от верхушки ушка левого предсердия кзади по направлению к нижней легочной вене. Края разреза растягивают с помощью держалок и крючков. Операции на митральном клапане предпочтительнее проводить на работающем сердце, чтобы иметь возможность контролировать функцию клапана.

Операция при митральном стенозе. После осмотра митрального клапана и подклапанного аппарата производят под контролем зрения комиссуротомию. При этом возможно рассечение комиссур либо острым путем, либо с применением дилятатора. Необходимым условием является разделение створок клапана точно по комиссурам. Особая осторожность должна быть проявлена, чтобы избежать повреждения хорд или папиллярных мышц. При подклапанном стенозе, вызванном склеиванием хорд или папиллярных мышц, они также должны быть разъединены под контролем зрения. В случае обнаружения отложений кальция последние должны быть удалены тонкой препаровкой или с помощью острой ложечки, иначе операция не может считаться радикальной. Если митральный стеноз сочетается с недостаточностью клапана или если эта недостаточность возникает во время самого вмешательства, необходимо ликвидировать ее одним из описанных ниже способов. По окончании операции рану предсердия ушивают непрерывным швом; до полного восстановления сердечной деятельности в полости предсердия оставляют катетер, соединенный с отсосом. Операции при митральной недостаточности. Эти операции должны быть строго индивидуализированы в зависимости от характера патологических изменений. При этом встречаются следующие типы изменений:

а) резкое растяжение фиброзного кольца при сохранившихся створках;

б) локализация изменений, вызывающих недостаточность клапана в области одной из комиссур;

в) локализация изменений в средней части клапана;

г) разрыв той или иной створки клапана после предшествовавшей операции комиссуротомии;

д) отрыв хорд от створок клапана;

е) резкое сморщивание и склероз обеих створок клапана.

Из оперативных приемов, наиболее широко применяемых в наст, время, следует указать на следующие варианты.

1. Аннулопластика — уменьшение окружности фиброзного кольца путем его гофрирования прочными шелковыми швами. При общем расширении кольца оно может быть сужено путем наложения швов по полюсам (в области комиссур) и по окружности. Недостаточность клапана при изменениях в области одной из комиссур может быть устранена сшиванием краев кольца только в этой области.

2. Наложение заплатки в области дефекта клапана.

3. При недостаточности, возникшей при утрате самой ткани створки (чаще задней), Лиллихей предложил в средней части клапана подшивать под эту створку цилиндр из айвалона, который прикрывает дефект и соприкасается с сохранившейся створкой.

4. При механическом повреждении створки возможно ее сшивание непосредственно или с помощью заплатки из синтетической ткани.

5. При отрыве хорд производится подшивание створки к концам хорд или к папиллярным мышцам. Все эти приемы при правильном их применении дают вполне удовлетворительные результаты. Однако проблему хирургической коррекции митрального клапана еще нельзя считать решенной. При грубых деструктивных изменениях клапана, когда функция его полностью нарушена, устранение недостаточности возможно только путем полной замены клапана. Однако все предпринятые в этом направлении попытки пока еще не дали достаточно удовлетворительных результатов.

2.Врожденные пороки сердца (показания к хирургическому лечению, методы и сроки оперативных вмешательств, возможности чрескожных транслюминальных методов коррекции, прогнозы, исходы, профилактика).

Методы инструментального исследования в кардиохирургии.

Неинвазивные методы:

Инвазивные методы:

Катетеризация сердца
Коронарография (КАГ) и вентрикулография. КАГ позволяет выявить ИБС (причина диллятационной кардиомиопатии (ДКМП) и вторичной митральной недостаточности). Вентрикулография позволяет выявить регургитацию и оценить ее тяжесть, а также определить объем ЛЖ, его общую и локальную сократимость.
Диагностические пункции: Пункция перикарда

Проказания: оценка функции клапанов, наличие зон аномальной двигательной активности правого или левого желудочков, поражение перегородки, внутрисердечные образования, заболевания восходящей и грудной аорты, перикардиальный выпот, гипертрофическая кардиомиопатия. Противопоказания: 1. Абсолютные: ЖК кровотечения, заболевания пищевода, поражения шейного отдела спинного мозга, 2. Относительные: варикозное расширение вен пищевода, недавние операции на ЖКТ, проведение антикоагулянтной терапии до доставки пациента в операционную.

Трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография
Доплерография и цветная доплерография (оценка гемодинамики в сосуде)
Коронарография (суть: исследование структуры поражения венечных артерий и степени обструкции их русла)
Перфузионная сцинтиграфия миокарда (используется для оценки жизнедеятельности миокарда)
Протонно-эмисионная томограия (ПЭТ) и фотонная эмиссионная компьютерная томография (ФЭКТ) таллием (оценка жизнедеятельности миокарда)

Врожденные пороки с обогащенным легочным кровотоком:

легочной гипертензии и других осложнений — раньше. Доступом при хирургическом лечении является левосторонняя заднебоковая торакотомия по ходу четвертого межреберья. Проток закрывают путем перевязки его двойной лигатурой либо путем клипирования с помощью клипс. В последнее время применяют менее травматичный способ закрытия ОАП – эндоваскулярную спиральную эмболизацию протока через бедренную артерию.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Оптимальным возрастом для операции считаются 3 года — 6 лет. Показания: Для предотвращения осложнений — легочной гипертензии и сердечной недостаточности, которые, как правило, развиваются после 40 лет. Хирургическое вмешательство противопоказано в следующих случаях: 1) при высокой легочной гипертензии с минимальным сбросом или с изменением направления сброса и цианозом (синдроме Эйзенменгера). В таких случаях закрытие дефекта, через который «разгружается» правый желудочек, приводит к увеличению его перегрузки и нарастанию недостаточности; 2) при значительной левожелудочковой недостаточности. При умеренной легочной гипертензии она может вызывать увеличение шунта. При этом закрытие дефекта влечет за собой увеличение притока крови к левому желудочку, что может значительно усугубить его недостаточность. В последние два десятилетия применяют эндоваскулярное закрытие вторичных дефектов межпредсердной перегородки.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Показания: Случаи наличия значительного лево-правого шунта, когда легочный кровоток превышает системный в 2 раза и более. Об этом свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка и увеличение сердца при отсутствии или умеренной легочной гипертензии. Хирургическое вмешательство при ДМЖП может быть радикальным и паллиативным. Радикальная операция заключается в закрытии дефекта, паллиативная – в сужении легочной артерии тесьмой для уменьшения сброса крови через дефект и снижение легочного кровотока и давления в легочной артерии дистальнее ее. Операцию сужения легочной артерии (бандирования) выполняют при критическом состоянии детей первых месяцев жизни. Она также рекомендуется детям с множественными ДМЖП, наличием сопутствующей коарктации аорты или ОАП, а также с сопутствующими тяжелыми внутрисердечными аномалиями. В остальных случаях первичная радикальная операция закрытия ДМЖП является методом выбора. Существует два способа закрытия дефектов: ушивание и пластика заплатой. При небольшом диаметре ДМЖП выполняют его ушивание путем наложения нескольких П-образных швов на прокладках. В настоящее время применяют также транскатетерное (эндоваскулярное) закрытие небольших мышечных и перимембранозных ДМЖП.
Атриовентрикулярный канал (дефект эндокардиальных подушечек, дефект антриовентрикулярной перегородки). Операция радикальной коррекции порока заключается в закрытии ДМЖП и ДМПП (с помощью одной либо двух заплат) с одновременным разделением предсердно-желудочкового кольца на левую и правую половины и устранении недостаточности предсердно-желудочковых клапанов. В ряде случаев патология створок обусловлена дефицитом самой ткани клапанов и ни один из вариантов пластики не может устранить клапанной недостаточности. В таких случаях единственным выходом является протезирование. При несбалансированных формах полной формы ОАВК выполняют гемодинамическую коррекцию порока.
Стеноз легочной артерии. Оно показано при появлении первых жалоб и при бессимптомном течении заболевания, когда градиент давления превышает 50 мм рт.ст., то есть при умеренном (50-80 мм рт.ст.) и выраженном (> 80 мм рт.ст.) стенозе. При меньшем градиенте больные не предъявляют жалоб и требуют наблюдения и хирургического лечения при ухудшении состояния. Риск операции значительно повышается при резком стенозе с синдромом «малого желудочка» и у больных старше 20 лет при выраженных дистрофических и склеротических изменениях в гипертрофированном миокарде. Оптимальный возраст для оперативного лечения — 5—10 лет, однако при выраженном стенозе приходится прибегать к операции раньше. Хирургическое лечение противопоказано при выраженной право-желудочковой недостаточности. Существует два основных метода хирургического лечения: 1) вальвулотомия, то есть рассечение сросшихся комиссур, и инфунди-булэктомия — иссечение гипертрофированных мышц выходного тракта правого желудочка с применением искусственного кровообращения; 2) баллонная вальвулопластика при катетеризации сердца в последние годы становится методом выбора. Летальность при операциях с применением искусственного кровообращения — около 3 %, при баллонной крови. Отдаленные результаты хирургического лечения. Самой частой проблемой у таких больных является развитие правожелудочковой недостаточности. Она связана с остаточным клапанным стенозом, недостаточным иссечением гипертрофированного миокарда в выносящем тракте правого желудочка, образованием на нем обратного тока крови или с глубокой дистрофией гипертрофированного миокарда при слишком поздней операции.
Стеноз аорты
Коарктация аорты. Операция показана практически всем больным при отсутствии серьезных осложнений — злокачественной артериальной гипертензии, тяжелой почечной и сердечной недостаточности. Оптимальный возраст — 8—10 лет, раньше операцию производить нежелательно, так как диаметр аорты после пластики при дальнейшем росте ребенка может оказаться недостаточным. Если АД выше 150 мм рт.ст., операцию выполняют до 8-летнего возраста. В настоящее время одним из эффективных методов лечения больных с коарктацией аорты является транслюминальная баллонная ангиопластика. Это метод применяют у больных с локализованной формой сужения аорты, обусловленной наличием мембраны в ее просвете. Максимальный эффект баллонной дилатации достигается, когда соотношение диаметра

баллонного катетера к диаметру аорты на уровне диафрагмы составляет 1:1.

Врожденные пороки с обеднением легочного кровотока:

Тетрада Фалло. Оперативное лечение показано практически во всех случаях порока. При тяжелых формах (значительное ограничение физической активности, частое присажива-ние на корточки и цианотические приступы, гемоглобин 200 г/л и более), особенно в возрасте до 5 лет, в качестве предварительного этапа выполняют паллиативную операцию наложения анастомоза между аортой и легочной артерией. Существует несколько вариантов таких операций. Метод Blalock—Taussig состоит в анастомозировании подключичной и легочной артерий, операция Potts — в наложении анастомоза между нисходящей частью аорты и левой легочной артерией и операция Waterson — в наложении анастомоза между восходящей частью аорты и правой легочной артерией. Создание такого подобия протока Боталло позволяет увеличить легочный кровоток, приводит к уменьшению гипоксии, цианоза и улучшению физического состояния больных. В ряде случаев при сложных анатомических вариантах порока эта операция становится конечным этапом хирургического лечения. Взрослым больным показана только радикальная коррекция, так как сам факт достижения такого возраста свидетельствует об относительной «легкости» порока.

В последние годы для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире применяется метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

показания к данному вмешательству:

Поражение одного или двух сосудов.
Стабильная, резистентная к лекарственной терапии стенокардия при нормальной или незначительно сниженной функции левого желудочка.

Совершенствование технологий коронарной ангиопластики обусловило расширение спектра показаний к проведению ЧТКА: она применяется при множественных поражениях коронарных артерий, во время острого инфаркта миокарда, при вариантной стенокардии, для дилатации стенозированных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования. К преимуществам эндоваскулярных процедур относятся: малая травматичность, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, возможность активизации больного в ранние сроки после вмешательства, более физиологичные условия реваскуляризации миокарда.

Для оценки эффективности ЧТКА используются ангиографические и клинико-функциональные критерии. К ангиографическим критериям эффективности ЧТКА относятся:

коронарный кровоток по магистральному сосуду III степени по классификации TIMI;
остаточный стеноз менее 30%;
отсутствие признаков тромбоза и диссекции типа D — F дилатируемого сосуда по классификации NHLBI;
отсутствие дистальной эмболизации;
исчезновение коллатерального кровотока или его реверсия. Клинико-функциональными критериями эффективности ЧТКАявляются:
отсутствие клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда в покое и при нагрузке;
уменьшение необходимости в медикаментозной терапии;
повышение физической работоспособности.

Непосредственная эффективность метода (в соответствии с перечисленными выше критериями) составляет от 92 до 95%. В 2-5% случаев отмечаются серьезные осложнения: острый тромбоз коронарной артерии, диссекция интимы, острая или угрожающая окклюзия коронарной артерии, острый инфаркт миокарда, разрыв коронарной артерии — или наступает смерть пациента. В международной практике самыми значительными осложнениями признаются инфаркт миокарда с зубцом Q, а также те осложнения, при которых необходима экстренная операция АКШ. На сегодняшний день считается общепризнанным, что применение интракоронарного стентирования существенно снижает частоту острых осложнений баллонной дилатации. Так, по данным NHLBI регистра (США), после острого тромбоза в результате неудачной коронарной ангиопластики частота инфарктов миокарда составляет 42%, после применения интракоронарных стентов она снижается до 6,7%; летальность при острой окклюзии дилатированной артерии составляет 5,6%, после имплантации стента она снижается до 2,6%. Уменьшение частоты осложнений ангиопластики связано с внедрением в практику методики «оптимального» стентирования, получившей широкое распространение после публикации работ A. Colombo и предусматривающей достижение идеального ангиографического результата во всей оперируемой артерии (полноеустранение стеноза и покрытие всей поверхности диссекции). Суть данной методики заключается в применении баллонной постдилатации с высоким (более 18 атм) давлением для оптимального расправления стента в месте главного стеноза.

Wow-source.ru — Народная медицина на каждый день