Артериальная гипертензия > Клинические протоколы МЗ РК

АГ	–	артериальная гипертензия
АГП	–	антигипертензивные препараты
АД	–	артериальное давление
АК	–	антагонисты кальция
АКС	–	ассоциированные клинические состояния
АМР	–	антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АПФ	–	ангиотензин-превращающий фермент
АРА II	–	антагонисты рецепторов ангиотензина II
АСК	–	ацетилсалициловая кислота
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
α-АБ	–	альфа-адреноблокаторы
β-АБ	–	β-адреноблокаторы
БКК	–	блокаторы кальциевых каналов
ВГН	–	верхняя граница нормы
ВОЗ	–	Всемирная Организация Здравоохранения
ГК	–	гипертонический криз
ГЛЖ	–	гипертрофия левого желудочка
ГЗТ	–	гормональная заместительная терапия
ГПП-1	–	глюкагоноподобный пептид-1
ДАД	–	диастолическое артериальное давление
ДГП	–	дигидропиридины
ДИАД	–	домашнее измерение АД
ДЛП	–	дислипидемия
ДМАД	–	домашнее мониторирование АД
ЕОК	–	Европейское Общество Кардиологов
ЗССС	–	заболевания сердечно-сосудистой системы
ИАПФ	–	ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИМ	–	инфаркт миокарда
ИММЛЖ	–	индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ	–	индекс массы тела
ИСАГ	–	изолированная систолическая артериальная гипертензия
КТ	–	компьютерная томография
ЛЖ	–	левый желудочек
ЛПВП	–	липопротеины высокой плотности
ЛПИ	–	лодыжечно-плечевой индекс
ЛПНП	–	липопротеины низкой плотности
МАУ	–	микроальбуминурия
МКБ-10	–	международная классификация болезней МКБ-10
МРА	–	магнитно-резонансная ангиография
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
МС	–	метаболический синдром
МТ	–	медикаментозная терапия
НТГ	–	нарушение толерантности к глюкозе
ОЖ	–	ожирение
ОК	–	оральные контрацептивы
ОНМК	–	острые нарушения мозгового кровообращения
ОПП	–	острое повреждение почек
ОПСС	–	общее периферическое сопротивление сосудов
ОРА	–	отношение ренина-альдостерона
ОТ	–	объем талии
ОХС	–	общий холестерин
ОКС	–	острый коронарный синдром
ПГТТ	–	пероральный глюкозотолерантный тест
ПИКС	–	постинфарктный кардиосклероз
ПОМ	–	поражение органов-мишеней
ПООГ	–	поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ППТ	–	площадь поверхности тела
РАС	–	ренин-ангиотензиновая система
РКИ	–	рандомизированные контролируемые исследования
рСКФ	–	расчетная скорость клубочковой фильтрации
САД	–	систолическое артериальное давление
СД	–	сахарный диабет
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
СМАД	–	суточное мониторирование артериального давления
СМР	–	средний медицинский работник
СН	–	сердечная недостаточность
СНсФВ	–	сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
СНснФВ	–	сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
СПВ	–	скорость пульсовой волны
СС	–	сердечно-сосудистый
ССЗ	–	сердечно-сосудистые заболевания
ССО	–	сердечно-сосудистые осложнения
ССР	–	сердечно-сосудистый риск
ССС	–	сердечно-сосудистое событие
ТГ	–	триглицериды
ТИА	–	транзиторная ишемическая атака
ТИМ	–	толщина интима/медиа
ТМА	–	тромботическая микроангиопатия
У3И	–	ультразвуковое исследование
ФВ	–	фракция выброса
ФП	–	фибрилляция предсердий
ФР	–	фактор риска
ХБП	–	хроническая болезнь почек
ХОБЛ	–	хроническая обструктивная болезнь легких
ХС	–	холестерин
ХЛНП	–	холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
ЦВБ	–	цереброваскулярные болезни
ЦНС	–	центральная нервная система
ЧКВ	–	чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭхоКГ	–	эхокардиография
EASD	–	Европейская ассоциация по изучению диабета
ESC	–	Европейское общество кардиологов
ESH	–	Европейское общество по гипертонии
FDA	–	Управление по продуктам питания и лекарственным средствам США
HbA1c	–	гликированный гемоглобин
MDRD	–	Modification of  Diet in Renal Disease
SCORE	–	Systematic Coronary Risk  Evaluation (систематическая оценка коронарного риска)
SGLT2	–	натрий-глюкозный  ко-транспортер-2 типа
CHA2DS2-VASc	–	Сongestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность, Hypertension – гипертоническая болезнь, Age – возраст старше 75 лет, Diabetes mellitus – сахарный диабет,  Stroke –инсульт/ТИА/системный эмболизм в анамнезе, Vascular disease – поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты),  Age– возраст 65–74 лет,  Sex category – пол (женский).

Клинические рекомендации по лечению гипертензии

Автор luxewomen На чтение 4 мин. Опубликовано 08.12.2019

Гипертония очень опасна. В тяжелых формах гипертоническое заболевание может привести к тяжелым осложнениям и даже гибели пациента. Именно поэтому в современной науке ведутся разработки клинических рекомендаций по лечению синдрома высокого давления. Результатом этих работ стала публикация значительного количества материалов про артериальную гипертензию, которые постоянно уточняются и обновляются.

Определение «гипертоническая болезнь»

Под термином «гипертоническая болезнь», введенным Г. Ф. Лангом, традиционно подразумевается хроническая болезнь, главным симптомом которой выступает синдром повышающегося давления. Порогом заболевания являются цифры на тонометре свыше 140 на 90 мм. рт. ст.

Артериальное давление в районе 120–139 на 80–89 мм. рт. ст. укладывается в понятие нормы. Причем в медицине используется понятие оптимального давления, которое не должно превышать 120 на 80 мм. рт. ст. Гипертонический синдром разделяется на три стадии. При этом вторая и третья требуют особенно тщательного лечения.

1. Для мягкой формы гипертонии характерны цифры на тонометре 140–159 на 90–99 мм. рт. ст. С данной фазы гипертонической болезни настоятельно рекомендуется начинать лечение у специалиста.
2. Умеренная форма гипертонической болезни или гипертензия второй степени приводит к возрастанию давления до 160–179 на 100–109 мм. рт. ст.
3. Во время гипертонической болезни третьей степени показатель уровня давления возрастает до значения, равного или превышающего 180 на 110.

Гипертоническая болезнь различается и по степени риска возникновения инфаркта или инсульта в процессе лечения. Этот показатель рассчитывается, исходя из вероятности возникновения крайне опасных осложнений в последующее десятилетие лечения болезни.

• низкий – это менее 15 % вероятности инфаркта или инсульта;
• средний – это 15–20 % вероятности в процессе лечения;
• высоким считается вероятность от 20 % до 30 %;
• высокая вероятность превышает 30% порог, она требует особенно внимательного лечения.

Низкий риск характерен для гипертензии I стадии. Средний риск возникает на II стадии гипертонии без осложнений или на I с 1-2-я дополнительными факторами риска.

Высокий риск гипертонического заболевания связан с наличием 3-х осложнений на I или II стадиях болезни или же с перерастанием синдрома артериальной гипертензии в III стадию без дополнительных осложнений. Любые осложнения на III стадии болезни повышают степень угрозы инфаркта или инсульта до максимального. Также они существенно осложняют лечение гипертонического синдрома.

К дополнительным проблемам отягощающих артериальную гипертензию относятся:

• достижение больным пенсионного возраста;
• высокий уровень холестерина;
• курение;
• низкая мобильность;
• перенесенные ранее инфаркты и инсульты;
• болезни почек;
• сахарный диабет;
• болезни сосудистой системы и сердечной мышцы.

Клинические рекомендации свидетельствуют, что перечисленные факторы гипертонической болезни осложняют процесс лечения.

Клинические рекомендации по измерению давления

Первоочередным и самым простым способом диагностировать артериальную гипертензию для ее последующего лечения является измерение давления. О том, как это делать правильно, говорят разработанные клинические рекомендации.

1. Во время исследования следует занимать удобное сидячее положение, обязательно упираясь ногами в твердую поверхность.
2. Перед измерением нужно прекратить все занятия и посидеть в спокойной обстановке в течение 5 минут.
3. На результаты измерения могут повлиять выпитая в течение 15 минут до включения тонометра чашка кофе, курение, применение отдельных медикаментов, например, капель для носа и глаз.
4. Тонометр должен проверяться каждые полгода иначе существует вероятность искажения клинических результатов измерений артериального давления.
5. При диагностике гипертонической болезни замер давления следует проводить на обеих руках. При этом верным показателем артериального давления считается более высокий. Именно по нему начинают лечение, исходя из клинических рекомендаций.

Используя эти рекомендации, пациент всегда будет знать показатели своего давления и контролировать развитие артериальной гипертензии, проводя ее лечение вовремя.

Цели лечения больного от артериальной гипертензии

• максимальное сокращение вероятности гипертонического криза, инфаркта, инсульта и других осложнений, способных привести к смерти пациента;
• снятие симптомов артериальной гипертензии, сокращение темпа развития болезни;
• диагностика и лечение всех сопутствующих проблем со здоровьем;
• возвращение артериального давления к нормальным показателям;
• по клиническим рекомендациям лечение от последствий артериальной гипертензии должно воздействовать на причины болезни, симптоматический характер терапии не допускается.

Рекомендации при высоком уровне артериального давления

Условием быстрого лечения основных симптомов и причин артериальной гипертензии является следование клиническим рекомендациям по жизнедеятельности в процессе основной и симптоматической терапии и в последующее время.

1. Отказ в процессе лечения гипертензии от чрезмерного употребления спиртных напитков и курения
2. Сокращение в ходе лечения гипертонической артериальной болезни рационе соленых продуктов и жирной пищи.
3. Подбор диеты на основе свежих фруктов, богатых витаминными комплексами овощей и молочных продуктов с низкими показателями жирности, что существенно облегчит процесс лечения.
4. Страдающим артериальной гипертензией требуются ежедневные умеренные физические нагрузки продолжительностью около 30 минут.

Указанные клинические рекомендации можно использовать при обследовании больного с гипертонической болезнью перед началом его лечения. Более подробную и детальную информацию о состоянии конкретного пациента, о тактике его лечения от артериальной гипертензии и необходимых препаратах можно узнать только у лечащего врача.

Диагностика и лечение артериальной гипертонии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Клинические рекомендации

МОСКВА, 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка

2

РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation

3

СОДЕРЖАНИЕ

		стр.
1.	ВВЕДЕНИЕ	7
2.	ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ	7
2.1. Определения		7
2.2. Определение степени повышения АД		7
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно-		9
	сосудистого риска
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у		12
	пациентов с АГ
2.5. Формулировка диагноза		12
3.	ДИАГНОСТИКА	13
3.1. Правила измерения АД		13
3.1.1.Способы измерения АД		13
3.1.2.Положение больного		14
3.1.3.Условия измерения АД		14
3.1.4.Оснащение		14
3.1.5.Кратность измерения АД		14
3.1.6.Техника измерения		15
3.1.7.Метод самоконтроля АД		16
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД		16
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических		17
	целях
3.1.10. Центральное АД		17
3.2. Методы обследования		18
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР		18
3.2.2.Физикальное исследование		18

4

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования		18
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ		18
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней,		19
	ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ.
4.	ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ	21
4.1. Цели терапии		21
4.2. Общие принципы ведения больных		23
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни		23
4.3. Медикаментозная терапия		24
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата		24
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии		31
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний		34
5.	ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	35
6.	ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ	36
6.1. Гипертония «белого халата»		36
6.2. «Маскированная» гипертония		36
6.3. АГ у лиц пожилого возраста		36
6.4. АГ у лиц молодоговозраста		37
6.5. АГ и метаболический синдром (МС)		37
6.6. АГ и сахарный диабет (СД)		38
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)		39
6.8. АГ и ИБС		40
6.9. АГ и ХСН		40
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий		41
6.11. АГ и поражение почек		41
6.12. АГ у женщин		43
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких		45
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС)		46
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП)		47
6.16. Половая дисфункция (ПД)		47
6.17. Рефрактерная АГ		47
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ)		49
7.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ	50
		5

7.1. Классификация вторичных АГ	50
7.2. АГ, связанная с патологией почек	52
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН)	53
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП)	53
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН)	53
7.3. АГ при поражении почечных артерий	54
7.4. Эндокринные АГ	55
7.4.1.Феохромоцитома (ФХ)	56
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме	57
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов	59
7.5.1.Неспецифический аортоартериит	59
7.5.2.Коарктация аорты	60
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ	61
8.1. Осложненный гипертонический криз	61
8.2. Неосложненный гипертонический криз	62
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ	63
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ	63
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций)	64

6

1. ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.1. Определения.

Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

2.2. Определение степени повышения АД.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД

и70-75 мм рт. ст. для ДАД.

Улиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста

наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста			дополнительную прогностическую
ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Категории АД	САД		ДАД
Оптимальное	< 120	и	< 80
Нормальное	120 – 129	и/или	80 – 84
Высокое нормальное	130 – 139	и/или	85 – 89
АГ 1-й степени	140 – 159	и/или	90 – 99
АГ 2-й степени	160 – 179	и/или	100 – 109
АГ 3-й степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолированная	≥ 140	и	< 90
систолическая АГ *

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Категория	САД (мм рт.ст.)		ДАД (мм рт.ст.)
			≥90
Офисное АД	≥140	и/или
Амбулаторное АД
			≥85
Дневное (бодрствование)	≥135	и/или
			≥70
Ночное (сон)	≥120	и/или
			≥80
Суточное	≥130	и/или
			≥85
СКАД	≥135	и/или

8

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,

атакже динамическое наблюдение.

2.3.Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.

Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

Другие факторы	Артериальное давление (мм рт.ст.)
риска,	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
бессимптомное	САД 140-159 или	САД 160-179 или	САД ≥ 180 или
поражение органов-	ДАД 90-99	ДАД 100-109	ДАД ≥ 110
мишеней или
ассоциированные
заболевания
Других факторов	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
риска нет
1-2 фактора риска	Средний риск	Высокий риск	Высокий риск
3 и более факторов	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
риска
Субклиническое	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
ПОМ, ХБП 3 ст. или
СД
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4	Очень высокий	Очень высокий риск	Очень высокий риск
ст. или СД с ПОМ	риск
или факторами
риска

* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление

9

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Факторы риска

Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)

Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35

мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс

Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,

95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*

10

степени, симптомы, клинические рекомендации по лечению

Из этой статьи вы узнаете, как проявляется артериальная гипертензия и какие препараты используются для лечения заболевания. Схема терапии зависит от степени повышения давления и подбирается индивидуально для каждого пациента.

Общая информация и классификация

Артериальная гипертензия — клинический синдром, характеризующийся повышением систолического артериального давления (САД) свыше 140 мм.рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) свыше 90 мм.рт.ст. Синдром не равнозначен гипертонической болезни, а может встречаться при вторичных формах гипертонии. Диагноз “эссенциальная гипертония” или гипертоническая болезнь выставляется пациентам не имеющим заболевания внутренних органов, приводящих к повышению кровяного давления. Вторичные варианты патологии встречаются при болезнях почек и эндокринной системы.

Что такое АГ на видео:

Для подбора гипотензивной терапии врачи определяют степень выраженности изменения артериального давления и проводят стратификацию риска у больного. В клинической практике используется классификация артериальной гипертензии (АГ), представленная в таблице 1.

Таблица 1. Степени артериальной гипертензии.

Наименование категории	Уровень САД	Уровень ДАД
Нормальное давление	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
АГ 1-ой степени	140-159	90-99
АГ 2-ой степени	160-179	100-109
АГ 3-ей степени	≥180	≥110
Изолированная систолическая гипертония	>149	без изменения

В ситуациях, когда показатели систолического и диастолического давления соответствуют разным категориям, итоговая степень артериальной гипертензии оценивается по наибольшему показателю.

Стратификация риска для пациента с артериальной гипертензией позволяет оценить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Его оценку проводят на основании степени АГ и наличия у пациента факторов риска.

К факторам риска относят мужской пол, возраст > 50 лет для мужчин и > 60 лет для женщин, курение, дислипидемию в анализе крови, снижение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, ожирение, семейный анамнез с ранними случаями артериальной гипертензии, наличие других патологий сердечно-сосудистой системы, бессимптомное поражение почек или миокарда по данным лабораторных или инструментальных исследований. В зависимости от степени АГ и количества факторов риска, стратификация общего сердечно-сосудистого риска колеблется от незначителного до очень высокого.

Причины

Конкретная причина развития эссенциальной гипертонии не известна. Нарушения в системе регуляции тонуса артериол приводит к их спазму, что обусловливает повышение артериального давления у человека. Эти изменения могут быть связаны с чрезмерной активацией симпатической нервной системы, гиперфункцией надпочечников и выделением в кровь большого количества катехоламинов (адреналина и норадреналина, и повышенной секрецией вазопрессина гипоталамусом в головном мозге. Нарушения местных механизмов регуляции просвета сосудов вносит дополнительный вклад в развитие болезни. Нарушения в генах, обеспечивающих работу данных процессов, приводит к возникновению заболевания у детей.

У больных с заболеваниями почек или эндокринной системы наблюдается вторичная артериальная гипертензия. Нефрогенная гипертония развивается у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом и другими патологиями мочевыделительной системы. Патогенез повышения кровяного давления связан с увеличением секреции ренина в почках. Он повышает уровень артериального давления, вызывая спазм артериол. Среди эндокринных заболеваний, приводящих к гипертензии выделяют: опухоли надпочечников, гиперфункцию щитовидной железы и др. Кроме того, изменение кровяного давления может быть связано с заболеваниями нервной системы или приемом лекарственных средств.

Симптомы

Основное проявление заболевания — повышение артериального давления. Его изменение может не приводить к каким-либо симптомам. Поэтому многие больные не обращаются к врачу на начальных этапах развития патологии. При прогрессировании гипертонии появляются выраженные признаки заболевания:

• головная боль, не имеющая конкретной локализации. Симптом возникает на фоне эмоциональной или физической нагрузки, что связано с дополнительным повышением уровня артериального давления;

• второй по частоте возникновения симптом — головокружения различной степени выраженности;

• появление мелькающих “мушек” перед глазами и временные нарушения зрения;

• при нарушении работы сердца у пациента появляются признаки сердечной недостаточности: одышка, ощущение удушья и отеки.

Проявления эссенциальной или вторичной гипертонии схожи друг с другом. Во втором случае, помимо признаков повышенного давления, выявляются симптомы поражения почек, органов эндокринной или нервной системы.

Методы диагностики

Диагностика первичной и вторичной артериальной гипертензия проводится по клиническому алгоритму:

1. Сбор имеющихся жалоб у больного и анамнеза развития заболевания.

2. Физикальное обследование, включающее в себя измерение артериального давления.

3. Дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования.

Лечащий врач проводит сбор всех жалоб, в том числе, не связанных с повышенным давлением. Это позволяет выявить сопутствующие болезни, а также предположить симптоматическую гипертензию, возникающую на фоне заболеваний почек или других органов. Во время физикального обследования проводят измерение антропометрических параметров и рассчитывают индекс массы тела. Врач измеряет уровень артериального давления у пациента при каждом его визите в лечебное учреждение. Для выставления диагноза “артериальная гипертензия” необходимо чтобы его значения были дважды выше нормы.

Лабораторные исследования включают в себя определение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности и триглицерида. При наличии болезней почек проводится измерение скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина. Проведение теста толерантности к глюкозе позволяет выявить ее нарушения и заподозрить сахарный диабет у пациента. В моче исследует количество белка, глюкозы и форменных элементов крови.

Инструментальные методы позволяют оценить состояние органов-мишеней, работа которых нарушается в результате повышения артериального давления. Используют следующие диагностические процедуры:

• электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления гипертрофии миокарда левого желудочка;

• при обнаружении патологии на ЭКГ, больному проводится ЭхоКГ с оценкой состояния камер сердца и кровотока в них;

• УЗИ с допплерографией брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических изменений в их стенках;

• УЗИ почек проводится больным, имеющим клинические или биохимические признаки заболеваний мочевыделительной системы;

• исследование глазного дна с оценкой состояния сосудов;

• суточное мониторирование уровня артериального давления проводится тем пациентам, которые имеют признаки артериальной гипертензии без выявления его при измерении в кабинете врача или дома.

На основании проведенного обследования, врач формулирует клинический диагноз и рассчитывает сердечно-сосудистый риск для пациента. Данные параметры позволяют подобрать эффективную схему лечения гипертонии и меры профилактики осложнений заболевания.

Цель лечения и его назначение

Комплексная терапия предупреждает развитие у пациента осложнений со стороны внутренних органов: сердца, головного мозга и почек. Для достижения этой цели необходимо снизить уровень артериального давления <140/90 мм.рт.ст., исключить модифицируемые факторы риска и проводить лечение имеющихся сердечно-сосудистых, церебральных и почечных поражений. Терапия заболевания включает в себя применение антигипертензивных и других лекарственных средств, а также изменение образа жизни.

Использование антигипертензивных препаратов показано следующим группам больных:

• больные с артериальной гипертензией 2 и 3 степени вне зависимости от степени риска;

• больные с АГ 1 степени при высоком и очень высоком риске общих сердечно-сосудистых осложнений;

• больные с АГ 1 степени при сохранении высокого уровня артериального давления после изменения образа жизни и исключения модифицируемых факторов риска;

• пациенты в возрасте > 80 лет.

Больным с артериальной гипертензией 1 степени и с умеренным уровнем риска необходимо в течение несколько месяцев придерживаться изменений в образе жизни при постоянном мониторировании уровня артериального давления и амбулаторном посещении врача.

Рекомендуем очень полезные рекомендации Европейского общества кардиологов:

Изменение образа жизни

Клинические рекомендации по лечению гипертонической болезни включают мероприятия по изменению образа жизни для больных с любой стадией АГ. Они снижают уровень артериального давления, уменьшают потребность больного в использовании антигипертензивных препаратов и повышают их эффективность, а также устранить факторы риска прогрессирования болезни.

Для коррекции образа жизни, больной следует рекомендациям врача:

• в диете снижает потребление поваренной соли и повышает количество овощей, фруктов и зелени. Необходимо снизить количество в рационе питания животных жиров;

• исключают спиртные напитки и табакокурение;

• нормализует массу тела за счет коррекции питания и умеренных физических нагрузок аэробного характера: ходьба, плавание в бассейне, катание на велосипеде.

Эффективность изменения образа жизни оценивается на протяжении 3-4 месяцев. Больной самостоятельно ведет дневник артериального давления, измеряя его утром и вечером каждый день. Раз в неделю необходимо посещать лечащего врача для оценки эффективности немедикаментозного лечения и его коррекции.

Использование лекарственных средств

Для лечения артериальной гипертензии используют пять групп медикаментов:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

• антагонисты рецепторов ангиотензина-2;

• блокаторы кальциевых каналов;

• бета-адреноблокаторы;

• диуретические препараты.

Таблетки от давления — обзор самых эффективных лекарств.

Указанные лекарственные средства доказано снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Перед их использованием врач должен исключить наличие у пациента относительные и абсолютные противопоказания.

Таблица 2. Противопоказания к антигипертензивным средствам.

Фармакологическая группа	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента	Период беременности, гиперкалиемия, двустороннее сужение почечных артерий	Женщины в детородном возрасте
Антагонисты рецепторов ангиотензина-2	Период беременности, гиперкалиемия, двустороннее сужение почечных артерий	Женщины в детородном возрасте
Бета-адреноблокаторы	Бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада II и III степени	Спортсмены и люди ведущие активный образ жизни, ХОБЛ, метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе
Блокаторы кальциевых каналов	Отсутствуют	Хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмии
Диуретики	Почечная недостаточность, гиперкалиемия, подагра	Отсутствуют

При выборе конкретной схемы лечения, врач анализирует имеющиеся у больного противопоказания, а также наличие осложнений заболевания со стороны внутренних органов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) — основные группы медикаментов для лечения первичной и симптоматической артериальной гипертензии. Препараты позволяют контролировать уровень артериального давления у пациента и снижают риски поражения органов-мишеней. Основной защитный эффект связан с предупреждением поражения почек. Наиболее часто в качестве гипотензивной терапии назначают Эналаприл, Лизиноприл и Рамиприл. Первый и третий препарат являются пролекарствами, т.е. оказывают терапевтический эффект в организме человека только после химической модификации. Это обуславливает более позднее гипотензивное действие по сравнению с Лизиноприлом.

Блокаторы бета-адренорецепторов

Бета-адреноблокаторы блокируют рецепторы к адреналину и его аналогам, расположенные в сердечной мышце, кровеносных сосудах и бронхах. Разные препараты из данной фармакологической группы обладают различной селективностью, то есть способностью связываться с определенным типом рецепторов. Чем выше степень селективности препарата, тем ниже риск развития у больного побочных эффектов — одышки, чувства удушья и пр. Для лечения артериальной гипертензии используются селективные бета-блокаторы: Небиволол, Бисопролол, Карведилол. Медикаменты данной группы рекомендованы в терапии больным с выявленной ишемической болезнью сердца, так как они позволяют лечить оба заболевания.

Блокаторы кальциевых каналов

При использовании медикаментов наблюдается снижение ЧСС и уровня артериального давления. Механизм действия обусловлен блокированием каналов для кальция в стенке кровеносных сосудов и их расширением. Амлодипин используют для базовой терапии. Препарат используется в комбинации с препаратами других групп.

Диуретические средства

Тиазидные диуретики — основная группа мочегонных препаратов для лечения артериальной гипертензии. Для гипотензивной терапии применяют Индапамид и Гидрохлортиазид. Длительное использование тиазидных диуретиков уменьшает количество положительных ионов в стенке сосудов, что обеспечивает их расширение и снижение уровня артериального давления. Препараты данной группы не используются в составе монотерапии, а назначаются с другими лекарственными препаратами — ингибиторами ангионтензин-превращающего фермента, блокаторами кальциевых каналов и др.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

Сартаны — современная группа медикаментов, устраняющих влияние ангиотензина на кровеносные сосуды. Терапевтические эффекты схожи с препаратами, ингибирующими ангиотензин-превращающий фермент. К сартанам относят Вальсартан и Лозартан. Они часто используются у больных с кашлем, развившимся на фоне применения Эналаприла и его аналогов.

Другие препараты для контроля над уровнем АД

Помимо указанных лекарственных средств для гипотензивной терапии используют другие медикаменты: калий-сберегающие диуретики (Спиронолактон), агонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонидин), прямые ингибиторы ренина (Алискирен), альфа-адреноблокаторы (Празозин). Указанные препараты используются в составе комплексного лечения у пациентов, имеющих противопоказания к использованию стандартных подходов. Применять их в качестве монотерапии не рекомендуется, так как эффективность при подобном назначении низкая.

Выбор тактики лечения

В клинике для лечения артериальной гипертензии может использоваться моно- или комбинированный подход. Монотерапия с применением одного гипотензивного препарата может проводиться больным с АГ 1 степени при низком или среднем риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Во всех других случаях рекомендуется применять комбинации лекарственных средств. Монотерапия имеет ряд преимуществ в начале лечения: врач может легко изменить тип используемого препарата или увеличить его дозировку, добившись хорошего эффекта. Подобные смены лечения имеют и отрицательный эффект — у больного снижается приверженность к терапии, что может повлечь снижение ее эффективности из-за отказа от приема медикамента.

Использование комбинированной терапии несет положительный эффект для пациента. Назначение двух препаратов с гипотензивным эффектом позволяет снизить дозировку каждого из них, что при сохранении эффективности повышает безопасность лекарств для больного. Комбинация медикаментов, имеющих различные механизмы действия, блокирует несколько звеньев повышения уровня артериального давления, обеспечивая его стойкое снижение. Современные комбинированные препараты повышают приверженность человека к терапии, так как несколько лекарств объединяют в одной таблетке. Подобным препаратом является Экватор, содержащий ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и тиазидный диуретик.

В комплексном лечении эссенциальной и симптоматической гипертензии используют следующие комбинации препаратов:

• ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и диуретик;

• диуретик и бета-адреноблокатор;

• диуретик и сартан;

• ингибитор ангиотензин-превращающего фермента и антагонист кальция;

• антагонист кальция и диуретик;

• альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор.

Только врач должен подбирать схему терапию и дозировку лекарственных средств. Самолечение при артериальной гипертензии недопустимо. Заболевание способно быстро прогрессировать и приводить к развитию осложнений со стороны внутренних органов.

Профилактика

Артериальная гипертензия требует длительной терапии. Всемирная организация здравоохранения призывает медицинских специалистов и людей обратить внимание на возможности первичной профилактики заболевания до появления первых симптомов. Предупредить развитие гипертонии возможно следующим образом:

• исключить вредный привычки — табакокурение и употребление спиртных напитков;

• коррекция рациона питания. Следует исключить из пищи жирные продукты, богатые животными жирами, и жареные блюда. В питании увеличивают долю свежих овощей, фруктов, нежирных сортов мяса, орехов и кисломолочных продуктов;

• обеспечить регулярную физическую нагрузки до 150 минут в неделю и более;

• при наличии заболеваний внутренних органов, в первую очередь, органов мочевыделительной и эндокринной системы, соблюдать назначенное врачом лечение. Болезни почек могут стать причиной развития нефрогенной гипертензии, плохо поддающейся терапии;

• нормализовать массу тела.

Для своевременного выявления заболевания, рекомендуется регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и проводить самостоятельное измерение артериального давления.

Осложнения

Постоянный высокий уровень артериального давления изменяет стенку артерий. Она становится плотной и хрупкой, а просвет сосуда сужается. Изменения могут привести к тяжелым осложнениям у больных:

• гипертонический криз, характеризующийся резким повышением уровня артериального давления, что может стать причиной поражения внутренних органов

• инсульт геморрагического или ишемического характера;

• ишемическая болезнь сердца с высоким риском развития инфаркта миокарда;

• дистрофические изменения в почках и хроническая почечная недостаточность;

• изменения в сосудах сетчатки с ее дегенерацией и потерей зрения.

Использование лекарственных препаратов и немедикаментозной терапии позволяет контролировать уровень артериального давления и предупредить последствия гипертонии.

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии (ЕОК, 2013)

К 50-ЛЕТИЮ РОССКЛИНИЧЕСКИЕЙСКОГО КАРДИЕКОМЕНДАЦИИЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013

Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского Общества Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).

Авторы/члены рабочей группы: Giuseppe Mancia (Сопредседатель; Италия)*, Robert Fagard (Сопредседатель; Бельгия)*, Krzysztof Narkiewicz (Координатор секции, Польша), Josep Redón (Координатор секции; Испания), Alberto Zanchetti (Координатор секции, Италия), Michael Böhm (Германия), Thierry Christiaens (Бельгия), Renata Cifkova (Чехия), Guy De Backer (Бельгия), Anna Dominiczak (Великобритания), Maurizio Galderisi (Италия), Diederick E. Grobbee (Нидерланды), Tiny Jaarsma (Швеция), Paulus Kirchhof (Германия/Великобритания), Sverre E. Kjeldsen (Норвегия), Stéphane Laurent (Франция), Athanasios J. Manolis (Греция), Peter M. Nilsson (Швеция), Luis Miguel Ruilope (Испания), Roland E. Schmieder (Германия), Per Anton Sirnes (Норвегия), Peter Sleight (Великобритания), Margus Viigimaa (Эстония), Bernard Waeber (Швейцария), Faiez Zannad (Франция).

Ученый Совет ESH: Josep Redon (Президент; Испания), Anna Dominiczak (Великобритания), Krzysztof Narkiewicz (Польша), Peter M. Nilsson (Швеция), Michel Burnier (Швейцария), Margus Viigimaa (Эстония), Ettore Ambrosioni (Италия), Mark Caufield (Великобритания), Antonio Coca (Испания), Michael Hecht Olsen (Дания), Roland E. Schmieder (Германия), Costas Tsioufis (Греция), Philippe van de Borne (Бельгия).

Комитет ESC по подготовке рекомендаций (Committee for Practice Guidelines, CPG): Jose Luis Zamorano (Председатель; Испания), Stephan Achenbach (Германия), Helmut Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Héctor Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), Cetin Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno W. Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof (Германия/Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чехия), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo (Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).

Рецензенты: Denis L. Clement (Рецензент-координатор ESH; Бельгия), Antonio Coca (Рецензент-координатор ESH; Испания), Thierry C. Gillebert (Рецензент-координатор ESC; Бельгия), Michal Tendera (Рецензент-координатор ESC; Польша), Enrico Agabiti Rosei (Италия), Ettore Ambrosioni (Италия), Stefan D. Anker (Германия), Johann Bauersachs (Германия), Jana Brguljan Hitij (Словения), Mark Caulfield (Великобритания), Marc De Buyzere (Бельгия), Sabina De Geest (Швейцария), Geneviève Anne Derumeaux (Франция), Serap Erdine (Турция), Csaba Farsang (Венгрия), Christian Funck-Brentano (Франция), Vjekoslav Gerc (Босния и Герцеговина), Giuseppe Germano (Италия), Stephan Gielen (Германия), Herman Haller (Германия, Arno W. Hoes (Нидерланды), Jens Jordan (Германия), Thomas Kahan (Швеция), Michel Komajda (Франция), Dragan Lovic (Сербия), Heiko Mahrholdt (Германия), Michael Hecht Olsen (Дания), Jan Ostergren (Швеция), Gianfranco Parati (Италия), Joep Perk (Швеция), Jorge Polonia (Португалия), Bogdan A. Popescu (Румыния), Željko Reiner (Хорватия), Lars Rydén (Швеция), Yuriy Sirenko (Украина), Alice Stanton (Ирландия), Harry Struijker-Boudier (Нидерланды), Costas Tsioufis (Греция), Philippe van de Borne (Бельгия), Charalambos Vlachopoulos (Греция), Massimo Volpe (Италия), David A. Wood (Великобритания).

Места работы участников Рабочей Группы указаны в Приложении. Формы конфликта интересов авторов и рецензентов доступны на сайтах ESH (http://www.eshonline.org) и ESC (www.escardio.org/guidelines).

* Оба сопредседателя приняли равное участие в подготовке документа. Адрес для переписки: Сопредседатель от ESH: Professor Giuseppe Mancia, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Via F. Sforza, 35, 20121 Milano, Italy. Tel:+39 039 233 3357, Fax:+39 039 322 274. Email: [email protected]. Сопредседатель от ESC: Professor Robert Fagard, Hypertension & Cardiovascular Rehab. Unit, KU Leuven University, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium. Tel:+32 16 348 707, Fax:+32 16 343 766, Email: [email protected]

Эти рекомендации также опубликованы в журналах Journal of Hypertension (doi:10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc) и Blood Pressure (doi:10.3109/08037 051.2013.812549.

Авторы выражают благодарность г-же Clara Sincich и г-же Donatella Mihalich за их помощь в работе над рекомендациями.

В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделения ESC:

Ассоциации ESC: Ассоциация Сердечной Недостаточности (Heart Failure Association, HFA), Европейская Ассоциация Сердечно-сосудистой Визуализации (European Association of Cardiovascular Imaging, EACVI), Европейская Ассоциация Сердечно-сосудистой Профилактики и Реабилитации (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, EACPR), Европейская Ассоциация Сердечного Ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA).

Рабочие Группы ESC: Гипертония и Сердце (Hypertension and the Heart), Сер- дечно-сосудистая фармакология и фармакотерапия (Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy).

СоветыESC:КардиологиявПервичномЗвенеЗдравоохранения(Cardiovascular Primary Care), Кардиология и Медсестринское Дело (Cardiovascular Nursing and Allied Professions), Практическая Кардиология (Cardiology Practice).

Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Обществом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейским Обществом Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH), опубликовано исключительно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согласия письменная заявка должна быть направлена в Oxford University Press — организацию, издающую European Heart Journal и официально уполномоченную ESC рассматривать подобные заявки.

Отказ от ответственности. Рекомендации ESH/ESC отражают взгляды ESH и ESC и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.

© 2013 Европейское Общество Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Заявки на перевод и воспроизведение содержания рекомендаций следует направлять по электронной почте: [email protected].

чем они отличаются от европейских и почему?

Завершившиеся в последние годы исследования стали основанием к обновлению рекомендаций по лечению и диагностике артериальной гипертонии (АГ). Прежде всего, речь идет об исследовании SPRINT, а также нескольких мета-анализах, по результатам которых в рекомендациях ACC/AHA, выпущенных в конце 2017 года, был снижен не только целевой уровень артериального давления (АД), но и пороговое значение АД для установления диагноза АГ, которое теперь равно 130/80 мм рт. ст.

Далее, в 2018 году была опубликована новая редакция европейских (ESC/ESH) рекомендаций по ведению больных с АГ, в которой пороговое значение АД для диагноза АГ осталось прежним (140/90 мм рт. ст.), однако созвучно американскому руководству, изменились целевые уровни АД. Но если американские эксперты для всех пациентов рекомендуют «интенсивное» снижение АД (<130/80 мм рт. ст.), то в европейском документе такой уровень обозначен как вторичная (при хорошей переносимости), однако рекомендуемая цель для пациентов моложе 65 лет, а также для тех, кто имеет ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет или перенес нарушение мозгового кровообращения. В обоих документах подчеркивается приоритет стартовой комбинированной терапии.

Учитывая обозначенные выше тенденции, интересным представляется обсудить обновленные рекомендации по диагностике и лечению АГ, выпущенные Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE).

Прежде, чем говорить о конкретных позициях документа, необходимо определить несколько важных отличий методов создания и целей британского руководства от европейского.

Во-первых, разработка рекомендаций NICE финансируется правительством и наравне с оценкой клинической эффективности подхода рассматривает его экономическую целесообразность, тогда как европейские рекомендации разрабатываются для «широкого круга пользователей» – разных по социально-экономическому положению стран, а оценка экономической целесообразности предлагаемых в них подходах должна происходить на уровне национальных сообществ при адаптации общеевропейского документа к системе здравоохранения каждой страны.

Рекомендации ESC/ESH включают в себя большинство аспектов контроля АД, в том числе у беременных, периоперационное ведение пациентов с АГ, тогда как NICE с этой целью разрабатывает специализированные узконаправленные документы, в связи с чем в текущих рекомендациях NICE не обсуждаются вопросы АГ у беременных, а также АГ у пациентов с хронической болезнью почек и др.

Интересно, что если европейские рекомендации разрабатываются 21-им наиболее квалифицированным и признанным специалистом в области АГ, то в создании рекомендаций NICE принимают участие несколько специалистов по первичной и специализированной медицинской помощи, а также пациенты, при этом руководит процессом чаще всего не специалист в области АГ, чтобы исключить возможность потенциального конфликта интересов. Рекомендации ESC/ESH проходят внутреннюю экспертную оценку, тогда как руководства NICE до публикации окончательного документа проходят как внутреннюю проверку, так и выкладываются в открытый доступ для общественного обсуждения.

Ранее было сказано, что одним из ключевых посылов европейских рекомендаций стало использование комбинированной терапии уже на старте лечения АГ. Основанием этому стало стремление к увеличению приверженности к терапии пациентов с АГ. Однако рекомендации NICE по ведению больных с АГ не касаются вопросов приверженности (этому вопросу посвящен отдельных документ), в связи с чем для всех пациентов рекомендована стартовая терапия одним препаратом.

Рекомендации NICE остались консервативными и относительно порогового уровня АД для установления диагноза АГ (сохранился 140/90 мм рт. ст.), что, как объясняют авторы документа, обусловлено невозможностью широкого использования в клинической практике методики, применяемой в исследовании SPRINT (напомним, что АД в этом исследовании измерялось автоматическим устройством после 5-минутного отдыха в отсутствии врача в кабинете. Такой подход, как предполагают эксперты, мог занижать значения АД, по сравнению с подходом, применяемым в реальной клинической практике).

Не претерпел изменений и целевой уровень АД как для всех (<140/90 мм рт. ст.), так и для пожилых пациентов (<150/90 мм рт. ст.). Если первое опять же обусловлено невозможностью применимости на практике использованного в SPRINT метода измерения АД, а также отсутствием долгосрочных данных о безопасности «интенсивного» снижения АД, то второе авторы документа объясняют отсутствием специально спланированных исследований, за исключением HYVET, посвященных контролю АД среди пожилых пациентов.

Наиболее заметным изменением рекомендаций NICE стало снижение порогового значения риска сердечно-сосудистых событий, необходимого для старта терапии пациентов с АГ 1 степени – с 20 до 10%. Кроме этого, в документе впервые обсуждается антигипертензивная терапия пациентов с сахарным диабетом (целевое АД <140/90 мм рт. ст.).

Таким образом, рекомендации NICE 2019 по диагностике и лечению АГ мало изменились по сравнению с предыдущей версией документа и существенно отличаются от аналогичных рекомендаций европейских и американских экспертов. Во многом отличия обусловлены различной спецификой создания документов, а также более консервативным подходом британских специалистов.

 

Источники:

1.      Whelton P, Carey R, Aronow W, Casey J, Collins K, Dennison H, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71e127-e248.

2.      Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. Eur Heart J. 2018;39:3021-3104.

3.      nice.org.uk/guidance/ng136.

4.      McCormack T, Boffa R, Jones N, Carville S, McManus R. Eur Heart J. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz681.