Лечение хсн

Основными принципами лечения больных СН являются: своевремен-ность, комплексность, необходимая продолжительность и последовательность лечения, строгий индивидуальный выбор методов и средств лечения.

Комплекс лечебных средств включает:

1) Двигательный режим

2) Диетотерапию

3) Медикаментозную терапию

Оперативное лечение предполагает лечение основного заболевания:

— постоянная бивентрикулярная синхронизирующая электростимуляция синхронизация сердца (ПЭКС)

-Имлантация кардиовертетера -дефибриллятора (ИКД)

— комбинированное использование ИКД и ПЭКС

-реваскуляризация миокарда

— протезирование клапанов, пластика , стентирование, шунтирование

Двигательный режим

Активный дозированный двигательный режим повышает сократительную функцию миокарда, активизирует окислительно-восстановительные процессы в организме.Физическая нагрузка при СН должна строго отвечать клиническому течению заболевания и функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы. Больным с хронической СН показаны следующие режимы:

— При СН и 1-й стадии — свободный. Ходьба: прогулка с переменным темпом ходьбы, подъемы по лестнице до 2-3 этажа, экскурсии, облегченная трудотерапия. Рекомендуется утренняя и лечебная гимнастика. Физическая нагрузка не должна быть интенсивной и продолжительной.

— При СН-2А стадии рекомендуется свободно-ограниченный режим. Этот режим включает самообслуживание и элементы трудотерапии. Рекомендуется дозированная ходьба, утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика. Упражнения выполняются в медленном темпе — не более 20 минут. Нетяжелый физический труд не запрещается, но рабочий день должен быть сокращен и следует предоставить дополнительный день отдыха. Такой режим показан и некоторым больным с 2Б стадией.

— При СН 2Б и 3 стадии рекомендуется полупостельный, при ухудшении состояния больного — постельный режим. Прием пищи и туалет осуществляется больным самостоятельно. Рекомендуется утренняя гигиеничнеская и лечебная гимнастика — не более 6-10 упражнений, медленно, под контролем субъективного состояния больного, частоты пульса, дыхания, динамики АД. Сложные упражнения противопоказаны.

1. Диетотерапия

Основные требования к диетотерапии больных СН сводятся к следующему:

Пища должна быть сниженной калорийности (1900-2500 ккал/сут).

Уменьшение массы тела больных, особенно при ожирении, облегчает работу сердца. Калорийность пищи при постельном режиме должна составлять 25-30 ккал на 1 кг соответствующей массы тела больного. Очень резко снижать калорийность пищи не рекомендуется, так как при этом будут расходоваться собственные белки тканей организма больного.

Пища должна быть легкоусвояемой, качественно полноценной, содержать в необходимом количестве белки, жиры, углеводы и минеральные соли. Больные должны получать не менее 70-80 г белков, из них 50 г животного происхождения. Рекомендуется творог, молоко, кефир и прочие молочные продукты, отваренные нежирные сорта рыбы и мяса и др. Следует ограничить употребление жиров. Полезно есть растительное масло, содействующее оттоку желчи из печени в кишечник и стимулирующее его функцию.

Важны в питании продукты, которые содержат углеводы — главный источник энергии в организме, а также необходимые для нормального функционирования головного мозга, мышц, сердца, печени и других органов и тканей. Рекомендуются каши, овощные супы и фрукты. При СН следует ограничить употребление поваренной соли.

Необходимо ограничивать употребление жидкости. Количество жидкости, выпитой больным за сутки, должна превышать на 200-300 мл суточный диурез так как часть жидкости выходит из организма с потом, через кишечник и во время дыхания. При СН 2А стадии больной должен употреблять за сутки приблизительно 1-1,2 л, при 2Б-3 стадии — 800-1300 мл жидкости. При подсчете количества жидкости следует учитывать всю жидкость, употребленную больным с пищей (молоко, супы, компоты и др.).

Пища, которую употребляет больной на СН, должна содержать достаточное количество витаминов, механически щадящая пища.

Прием пищи должн быть дробным, 4-5 раз, а при тяжелой СН — до 6-7 раз в сутки маленькими порциями.

Медикаментозное лечение включает:

1) Средства лечения основного заболевания

2. Диуретики (фуросемид, верошпирон)

3. Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон)

4) Ингибиторы АПФ (лизиноприл, меркаптоприл)

5) β- адреноблокаторы

6) Сердечные гликозиды( дигоксин)

7) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (вальсартан, кандесартан)

8) Средства метаболитной терапии, которые улучшают обменные процессы в миокарде и других органах и тканях.

9) Ивабрадин ( замедляет ЧСС путем селективного и специфического ингибирования f каналов синусового узла сердца; контролирует спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла)

Сердечные гликозиды (СГ)

СГ :

1. Повышают сократительную функцию миокарда, оказывая положительный инотропный эффект;

2. Уменьшают частоту сердечных сокращений — отрицательный хронотропный эффект;

3. Замедляют проводимость — отрицательный дромотропный эффект;

4. Повышают возбудимость — положительный батмотропный эффект.

Лечение СГ надо начинать при 2А и даже 1 стадии СН.

Больным с СН 2Б и 3 стадиями проводят продолжительную терапию СГ, часто всю жизнь, выбирая оптимальную дозу для поддерживающего лечения.

Улучшая кровоснабжение сердца, обменные процессы в нем, СГ могут устранять аритмии. Особенно эффективны СГ при мерцательной тахиаритмии они замедляют и урежают сердечные сокращения.

СГ обладают способностью кумулировать, поэтому при проведении гликозидотерапии необходим строгий контроль за состоянием больного, частотой и ритмом пульса, суточным диурезом.

Препарат и доза СГ должны выбираться строго индивидуально.

Мочегонные средства (диуретики) занимают значительное место в лечении больных СН. Действие многих из них сводится к угнетению обратного всасывания натрия в почках, повышению выделения его из организма с мочой, что способствует увеличению диуреза. В данное время используют следующие мочегонные:

1. Производные сульфаниламидов (диакарб)

2. Производные бензотиадиазина — дихлотиазид (гипотиазид) цикло-метиазид (новидрекс). Препараты умеренного действия. Действие его начинается через 3-4 часа после перорального приема, длится 15-16 часов. Необходим контроль за уровнем сахара в крови, так как препарат может способствовать его повышению.

3. Хлорталидон (гигротон). Препарат оказывает продолжительное мочегонное действие так как медленно выводится почками. Эффект начинается через 2-4 часа после приема препарата и длится более суток .

4. Бринальдикс (клопамид). Оказывает выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Назначают по 10-15 мг утром или в два приема 3-4-дневными повторными курсами. Диуретический эффект наступает через 1-5 часов и более.

5. Фуросемид (лазикс). Сильный диуретик.Внутривенное введение препарата используется при острой СН, а также при отсутствии эффекта от применения его внутрь. Применяется в сочетании с калием. Диуретический эффект не ослабевает даже при продолжительном применении препарата.

6. Этакриновая кислота (урегит). Обладает антигипертензивным действием. При продолжительном применении могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота, понос.

7. Производные птеридина — триамптерен. Активный диуретик. Увеличивает выделение натрия, но задерживает калий в организме, в связи с чем получил название калийсберегающего.

8. Триампур композитум — комбинированный препарат, содержащий в таблетке 25 мг триамтерену и 12,5 мг гипотиазида. Применяется по 1-2 таблетке 2 раза в день.

9. Антиальдостеронный препарат – спиронолактон (альдактон, верошпирон). Оказывает содействие выделению натрия и накоплению калия. Чаще применяется в комбинации с другими мочегонными – гипотиазидом, лазиксом, урегитом для усиления их действия и сохранения калия в организме.

10. Растительные мочегонные. При СН, главным образом, на начальных стадиях, как мочегонные средства используются экстракты, отвары и настои некоторых растений: листья толокнянки («медвежьи ушки»), корень солодки гладкой, плоды можжевельника, корень петрушки кудрявой, хвощ полевой, лист ортосифона, любисток врачебный и др. Используются и смеси из нескольких растений.

Ивабрадин показан:

Для лечения стабильной стенокардии в комбинации с бета-адреноблокаторами при неадекватном контроле стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора и хронической сердечной недостаточности у пациентов с синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд./мин).

V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:

1. Каковы нормальные показатели ЧДД и ЧСС?

2. Каковы причины изменения гемодинамики и развития СН?

3. Кто может назвать основные направления лечения СН, основные группы препаратов, применяемых для лечения СН и их представителей, известных вам из курса фармакологии?

4. Какие из известных Вам инструментальных методов помогут в уточнении диагноза СН?

VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

— учебное помещение: лекционная аудитория кафедры,

— оборудование,

• таблицы, рисунки, кодограммы

• методические разработки, материалы электронной библиотеки ОНМедУ.

Вспомогательные средства в лечении хсн

Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры

В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уровень доказанности В). Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных ХСН и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних (уровень доказанности С). Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны. В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.

Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и β-АБ из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I–II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказанности В). Использование БМКК (обязательно в комплексе с иАПФ, β-АБ, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами.

Антиаритмические средства

Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца. До ⅔ больных с начальными стадиями декомпенсации и до ⅓ пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из-за наличия аритмий). Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения.

Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН сводятся к следующему:

• Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В).

• Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказанности А).

• Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти.

• При неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид).

• Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I–II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40 % больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего – нарушение функции щитовидной железы).

Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100–200 м / сут и всегда взвешивать соотношение польза/ риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказанности В). К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с β-АБ (уровень доказанности В).

• У больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих противопоказано (уровень доказанности А). Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом.

• Альтернативой амиодарону может быть соталол – антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства β-АБ.

По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда. Правда, за счет наличия β-блокирующих свойств соталол может улучшать функциональное состояние больных с декомпенсацией. Доза соталола титруется подобно другим β-АБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной – 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III–IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.

Антиагреганты (в частности, аспирин)

Вопрос о применении аспирина больным ХСН остается не до конца решенным.

Проблема – в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самой малой дозы препарата – 75 мг. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, и даже β-АБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказанности В).

С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным. Однако клинических подтверждений этому нет. Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему:

• Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказанности А)). При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты (уровень доказанности А).

• Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у больных ХСН может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказанности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению иАПФ или аспирина.

• Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказанности В).

• При необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с иАПФ).

• Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрел). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказанности С).

• Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов – аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано пациентам с ХСН.

• Однако большинство имеющихся на сегодня данных позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75–100 мг!) и иАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно.

Негликозидные инотропные средства

Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН (уровень доказанности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных ХСН (уровень доказанности В). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН. При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/ кг, затем внутривенно капельно 0,1–0,21 мкг / кг / мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β-АБ (в отличие от добутамина). Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5–10 мкг/ кг / мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы)

На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН, хотя некоторые исследования в этой области запланированы. Однако никаких свидетельств ухудшения течения декомпенсации при использовании этого класса препаратов также нет. Более того, имеются отдельные исследования, демонстрирующие клиническую эффективность триметазидина при его использовании в комплексном лечении ХСН. Поэтому, хотя сегодня нельзя рекомендовать применение триметазидина для лечения ХСН, назначение этого препарата не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации. Большой интерес вызывают перспективы применения коэнзима Q10 в комплексном лечении ХСН. Убихинон (или коэнзим Q10) может способствовать улучшению переноса электронов в митохондриальной дыхательной цепи, увеличивать синтез АТФ в миокарде и одновременно обладает антиоксидантными свойствами, позволяющими нормализовать функцию эндотелия. Низкая концентрация коэнзима Q10 в крови больных ХСН является предиктором плохого прогноза, причем по своей предсказующей значимости может дополнять такой общепринятый маркер, как МНУП.

Исследования по применению убихинона в лечении больных ХСН показали и клиническую эффективность, и способность увеличивать ФВ ЛЖ, и нормализовать функцию эндотелия. Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются, как кардиопротекторы или метаболически активные средства. Поэтому использование таурина, карнитина, милдроната в лечении ХСН не показано.

Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:

• НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина >325 м г). Особенно неблагоприятно их использование у больных ХСН, находящихся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких.

• Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и β-АБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

• Трициклические антидепрессанты.

• Антиаритмики I класса.

• БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).

Лечение ХСН — медикаменты, хирургия, народные средства

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

1993-1999

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: [email protected]

Когда человеку ставят диагноз хроническая сердечная недостаточность (зачастую на языке медицины используют аббревиатуру — ХСН), ему объясняют, что это такое и чем опасно для здоровья. Данное заболевание заключается в неспособности сосудов доставлять необходимое количество крови к системам органов для оптимального их функционирования. ХСН также называют диспропорцию в обмене веществ и кровообращении, она способна нарастать вместе с активностью процессов жизнеобеспечения. Самое главное, — заболевание в обязательном порядке подлежит лечению, иначе больного ждет неизбежный летальный исход.

Цель лечения

Все мероприятия, направленные на избавление от сердечной недостаточности, преследуют следующие цели:

• устранить либо снизить до минимума клинические проявления данной болезни — сердцебиение, сверх утомляемость, отечность, одышку,
• защитить органы — кровеносные сосуды, головной мозг и другие органы, так как они позиционируются как мишени при развитии рассматриваемого недуга,
• предупредить развитие гипотрофической мускулатуры,
• улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больного,
• снизить (исключить) количество случаев госпитализации.

Лечение ХСН медикаментами

Перечень лекарств, которые активно применяют для избавления от сердечной недостаточности, делятся на три группы. Они входят в стандарт лечения ХСН как при амбулаторной терапии, так и в стационаре.

Основная группа

Все лекарственные препараты данной группы соответствуют постулатам медицины, рекомендуются для применения во всем современном мире. Ниже представлены основные лекарственные средства данной группы.

Ингибиторы АПФ

В преобладающем большинстве случаев используются препараты:

• Фозиноприл — способен препятствовать превращению ангиотензина в суживающее сосуды средство, в результате повышается содержание ионов калия),
• Каптоприл — используется при комбинированной терапии ХСН,
• Эналаприл, — необходим для снятия симптомов и улучшения качества жизни пациента,
• Трандолаприл — применяют для пациентов с 1-3 стадией ХСН,
• Рамиприл — используется при комбинированной терапии ХСН.

Используются потому, что полностью доказана их безопасность и эффективное лечение хронической недостаточности. Назначают ингибиторы практически всем пациентам, независимо от этиологии, стадии развития, характера протекаемого процесса и класса болезни.

Если пациентам не назначаются иАПФ, это может привести к увеличению случаев смертности. Раннее назначение ингибиторов АПФ значительно замедляет прогрессирование болезни, а основной причиной не назначения таких средств являются относительно высокая их стоимость и недостаточная осведомленность врача, его опасение по поводу развития побочного воздействия.

Побочные реакции при приеме ингибиторов могут быть следующие:

• гипотензия (артериального вида),
• сухой давящий кашель,
• гиперкалиемия,
• нарастание недостаточной работы почек.

Наименьшую степень риска возникновения указанных побочных реакций имеет ингибитор АПФ — Фозиноприл. Для минимизации или исключения риска развития артериальной гипотензии необходимо отказаться от параллельного назначения данных препаратов и вазодилататоров (например, нитратов и блокаторов либо бета-блокаторов), а также отказом от активного лечения мочегонными лекарствами. Назначают ингибиторы, начиная с самых маленьких доз.

Диуретики (мочегонные лекарства)

При реакции декомпенсации ХСН рекомендуется применять мочегонные средства, но нет доказательной базы, которая бы точно удостоверяла их эффективность при сердечной недостаточности. Первичное показание к приему в таком случае — симптоматика и клинические признаки накопления и удержания жидкости в тканях организма. Основными постулатами в лечении мочегонными средствами являются:

• их комбинирование с ингибиторами,
• применение слабейшего препарата из самых эффективных для предотвращения развития привыкания.

Широко в настоящее время как дополнение к основному лечению ХСН используются две группы мочегонных:

• петлевые — при принятии минимальной дозы способны вызывать незначительные побочные явления, применяют по утрам натощак, самые популярные из таких препаратов — Фуросемид и Этакриновая кислота,
• тиазидные — в этой группе предпочтение прежде всего отдается лекарственному средству Гидрохлортиазиду, он является оптимальным при умеренной степени недостаточности и применяется утром ежедневно на голодный желудок.

Сердечные гликозиды

В современной медицине популярный в группе — Дигоксин, является лекарством из инотропных средств, которые остаются в клинической практике в случае продолжительного лечения ХСН. Курс лечения таким препаратом обычно короткий.

Эффективность Дигоксина при диагностировании сердечной недостаточности основана на:

• положительном инотропном влиянии и воздействии на ткани,
• отрицательном хронотропном влиянии на миокард, на количество нейрогормонов,
• модуляции барорефлекса.

На основании вышеперечисленных характеристик, лекарство Дигоксин — первоочередное для пациентов с ХСН. Принципы лечения описанным препаратом: небольшие дозы приема под обязательным контролем концентрации средства в плазме крови. Анализ приема Дигоксина показывает, что у пациентов улучшается качество жизни, снижается до минимума количество госпитализаций.

Бета-адреноблокаторы

Во всем мире адреноблокаторы рекомендуются в качестве основного терапевтического средства при ХСН. Проведением исследований воздействия бета-адреноблокаторов при недостаточности сердца установлено, что такие препараты способны оказывать гемодинамический профиль влияния сходный с описанными выше сердечными гликозидами, — это означает, что длительное назначение подобных средств приводит к увеличению качающей функции сердца при снижении показателя ЧСС.

Необходимо помнить, что не всегда бета-адреноблокаторы способны оказывать положительный результат при ХСН. Есть данные, что на сегодняшний день выделяется эффективность трех препаратов:

• Карведилол — этот бета-адреноблокатор обладает альфа-блокирующим действием, также оказывает антипролиферативное и антиоксидантное влияние;
• Бисопролол — считается самым избирательным для рецепторов бета-1, является селективным бета-адреноблокатором;
• Метопролол (это лекарство-ретард продолжительного воздействия, высвобождение медленное) — относится к селективному липофильному бета-адреноблокатору.

Принципы излечения недостаточности сердца бета-адреноблокаторами заключаются в том, что перед их назначением настоятельно рекомендуется выполнить условия:

• больному необходимо отрегулировать и стабилизировать дозу иАПФ, которая бы не вызывала артериальную гипотензию;
• в обязательном порядке необходимо усиление мочегонной терапии, потому так как при кратковременном снижении качающей функции может обостриться симптоматика ХСН;
• при возможности отмены вазодилататоров, особенно нитропрепаратов, при гипотонической реакции возможен краткий курс терапии кортикостероидами;
• начальная (стартовая) дозировка любого из бета-адреноблокаторов при ХСН всегда одинакова — 1\8 от средней терапевтической,
• увеличение дозировок вдвое для приема бета-адреноблокаторов 1 раз в 7-8 дней назначается при условии у пациента стабильного и продолжительного по времени состояния и отсутствии таких отклонений, как брадикардия.

Дополнительная группа

Если есть необходимость, пациентам назначают прием дополнительной группы поддерживающих средств, эффективность каких доказана долгими исследованиями, — это блокаторы кальциевых каналов современного поколения и антагонисты альдостерона.

Также в эту группу входят ниже указанные лекарства.

Антиагреганты и антикоагулянты

Способны воздействовать на систему свертывания крови, сведя до минимума вероятность образования тромбов, это Клопидогрел, Ацекардол, Кардиомагнил, Варфарин. Назначение этих лекарств требует регулярное контролирование за функционированием системы крови, потому как есть риск развития кровотечений.

Нитраты

Нитроглицериновые препараты расслабляют воздействие на вены, уменьшая прилив к сердцу потока крови, — это способствует нормальному сердечному выбросу, расширению коронарных сосудов, увеличению снабжению кровью миокарда. Данные лекарства делятся на две группы:

• короткого действия — Нитроминт, Нитроглицерин, Нитроспрей — широко применяют для снятия приступов стенокардии,
• длительного действия — Изокет, Моночинкве — для повышения тонуса сосудов, из побочных действий выделяют стойкую головную боль.

Вспомогательные препараты

На данный момент эффективность вспомогательных лекарств не доказана, но их применение определяется клиническими ситуациями. В настоящее время фармакологическая промышленность выпускает так называемые монопрепараты, которые сочетают комбинации разных веществ в одной таблетке, — это делает проще схему приема и улучшит приверженность больного к лечению. Это такие лекарства, как Престанс (сочетание Периндоприла и Амлодипина) и Нолипрел (сочетание Периндоприла и Индапамида).

Принципы применения лекарств при ХСН

Способы назначения фармакологических средств при рассматриваемом недуге описаны ниже.

• Монотерапия при данном заболевании применяется достаточно редко, притом в этом качестве зачастую используются исключительно ингибиторы АПФ в начальной стадии рассматриваемого заболевания.
• Двойная степень терапии заключается в схеме «иАПФ + диуретик», которая может применяться для больных, имеющих синусовый ритм, а схема «диуретик + гликозид», активно используемая в советское время, в настоящем уже не действует.
• Тройная схема терапии — схема «иАПФ плюс диуретик плюс гликозид» уже на протяжении пару десятков лет остается действенно.

Стандартом в начале 90-х годов и сейчас является комбинирование четырех препаратов по схеме «иАПФ + диуретики + гликозиды + бета-адреноблокатор».

Широкий выбор лекарств в лечении ХСН не должен допускать полипрагмазию (что означает неоправданное применение большого количества различных сердечных препаратов). В этом случае основная группа лекарств в лечении сердечной недостаточности не всегда способна занимать первоочередные позиции, зачастую предпочтение отдается иным препаратам.

Хирургическое лечение ХСН

Такое вмешательство заключается в хирургической корректировке первоначальной болезни. Показания, противопоказания и возможные последствия определяются для каждого пациента строго индивидуально. Весьма важно адекватно оценить риски и разграничить то состояние, когда необходимо оперативное вмешательство, но еще нет противопоказаний к нему из-за тяжелого состояния пациента.

Операции показаны при:

• ишемической болезни сердца (это особенно актуально при аорто-коронарном шунтировании, стентировании сосудов и др.),
• сложных нарушениях ритма (в случае установки кардиостимулятора либо при радиочастотной аблации легочных вен),
• аневризме,
• приобретенных (либо врожденных) болезнях и пороках сердца.

Образ жизни

В данное понятие входит несколько компонентов.

1. Режим. Для пациента нужно организовать оптимальный режим отдыха и труда, для чего обеспечить нормальный сон и регулярные прогулки на свежем воздухе.
2. Питание. Главный принцип питания при сердечной недостаточности — ограничение соли и жидкости. Питание должно быть частым, но порции — малыми. Исключить вредные привычки, жирные и острые продукты, а больше кушать свежих витаминов — овощей и фруктов, а также кисломолочных продуктов.
3. Физические нагрузки. Интенсивные физические нагрузки при ХСН необходимо исключить, самое оптимальное — обычная ходьба или занятие на велотренажере около получаса в день. При этом нужно осуществлять самоконтроль показателей пульса, следить за общим самочувствием.
4. Соблюдение рекомендаций врачей. Это условие важно для предупреждения осложнений и прогрессирования ХСН, потому необходимо регулярно посещать врачей, особенно если самочувствие становится с каждым днем все хуже.
5. Вакцинация. В настоящее время против ХСН вакцины нет, однако весьма целесообразно делать прививки против гепатита.
6. Путешествия и туризм. Нахождение больного с ХСН в не привычных для организма условиях с высокой температурой, высокогорья, повышенной влажности не рекомендуется. Отпуск также желательно проводить дома, в обычных для организма условиях, привычной климатической местности и зоне.
7. Транспорт. Передвижения посредством транспорта при лечении ХСН должно быть недолгим — не более 2-х часов.

Особые указания при лечении ХСН

Хроническая сердечная недостаточность — это болезнь, которой подвержены чаще всего люди более зрелого возраста, хотя в последние годы она значительно помолодела. При назначении терапии в таком случае нужно учитывать следующее:

• общий объем жидкости в организме немолодых людей несколько снижен, потому при применении водорастворимого лекарства его концентрация увеличивается,
• функционирование почек при приеме лекарств ухудшается с возрастом,
• побочные тяжелые реакции в пожилом возрасте возникают гораздо чаще.

Народные средства

Широкое применение получили народные средства медицины, которые достаточно эффективно дополняют основное лечение при сердечной недостаточности. Рассмотрим наиболее популярные природные лекарства.

1. Трава зверобоя. Помогает при всех сердечных болезнях как успокаивающее, а также как регулирующее деятельность сердечных мышц средство.
2. Розмарин. Укрепляет ослабевшее от недостаточной работы сердце.
3. Ландыш. Употребляют при начинающейся ХСН, которая проявляется в болях, учащенном пульсе, слабом дыхании, похолодании конечностей.
4. Лопух. Мочегонное средство, удаляет отечность. Весьма полезен при отклонениях в работе сердца.
5. Боярышник. Растение, укрепляющее и регулирующее работу сердца и сосудов.
6. Лимонник китайский. Очень сильное средство, укрепляющее систему сосудов и сердце. Быстро помогает при упадке сил.
7. Мед пчелиный — отличное средство для поддержания сердечной системы при недостаточности ее работы. Принимают в свежем виде по одной столовой ложве в день на протяжении месяца.

Прогноз лечения недостаточности

Трехлетняя выживаемость пациентов с ХСН при регулярном и интенсивном лечении составляет 70%, а смертность от заболевания составляет примерно 19% в год. Факторы, которые могут влиять на негативный прогноз:

• невозможность подняться на один этаж при нормальном темпе, время подъема — более 3-х минут,
• частая желудочковая систолия,
• снижение концентрации ионов калия и др.

Лечение ХСН — дело важное и по времени продолжительное, поэтому пациенту для полного выздоровления необходимо строго принимать лекарства и выполнять все рекомендации врача. Важно в период терапевтического воздействия для поддержания сердца принимать витаминно-минеральные комплексы.

Дополнительные средства в лечении хсн.

Статины

Практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и с уже развившейся ХСН:

• Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.

• Применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.

• У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.

• Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у пациентов с выраженной ХСН.

• Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.

Для практического использования у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг / сут. При уровне общего ХС менее 3,2 ммоль / л от применения статинов необходимо воздержаться. Кроме того, в первые три месяца лечения больных ХСН статинами требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.

Антикоагулянты

Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты.

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):

• пожилой возраст

• наличие тромбоэмболий в анамнезе

• сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения

• наличие внутрисердечных тромбов

• резкое снижение ФВ (<35 %) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см)

• наличие в анамнезе операций на сердце

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличаетсяот варфарина (степень доказанности А). Эффективность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель международного нормализованного отношения (МНО) в ходе лечения должен быть больше 2,0. Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) МНО. При контроле за показателем МНО и поддержании его в пределах 2,0–3,0 количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрел). Регулярный контроль и поддержание МНО в нормальных значениях уменьшает риск геморрагических осложнений при лечении варфарином на 50 %.

Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных ХСН с синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.