Криоглобулинемический васкулит: симптомы и лечение
Причины развития
Криоглобулинемический васкулит — патологический процесс, характеризующийся выработкой в организме белков, растворяющихся при нагревании и выпадающих в осадок при температуре ниже 37°С. При нормализации температуры тела эти вещества оседают на стенках сосудов, повреждая их. Происходит это на фоне реакции преципитации — взаимодействия антигенов и антител с появлением нерастворимых белков. Иммунная система начинает вырабатывать антитела в ответ на вторжение чужеродных агентов: вирусов, бактерий, грибков, гельминтов.
Из организма здорового человека эти вещества выводятся без каких-либо последствий. Криоглобулинемический васкулит способствует их накоплению, приводящему к повреждению сосудов в различных отделах организма.
В роли антигенов выступают возбудители инфекции, чаще всего вирус гепатита С и входящие в состав его ядра белки. Механизм развития васкулита не изучен. Наряду с этим имеется информация о том, что небольшие количества криоглобулинов обнаруживаются в крови большинства людей. Симптомы васкулита при этом появляются далеко не у всех. Признаки заболевания могут появляться и при отсутствии соответствующих веществ в крови. Это не позволяет изучить заболевание и разработать комплекс профилактических мер.
Криоглобулинемия может иметь первичный характер. Эта форма встречается намного реже, чем вторичная, и причины ее развития до сих пор не выявлены. Вторичная криоглобулинемия развивается на фоне длительного течения инфекционного заболевания или коллагеноза.
Клиническая картина заболевания
Подобная форма васкулита может иметь различные признаки. Наиболее характерны для данной патологии кожные высыпания, боли в мышцах и суставах, общая слабость. На ранних этапах снижается чувствительность кожи, затем появляется пурпура — кожная сыпь, состоящая из небольших участков кровоизлияния. Появление этого признака связано с повреждением мелких сосудов. Пурпура чаще всего возникает на коже ног. Ее можно не только увидеть, но и ощутить. Сыпь имеет вид плотного возвышения над кожными покровами. После исчезновения высыпаний на коже остаются участки гиперпигментации — накопления разрушенных красных кровяных клеток.
В тяжелых случаях сыпь сменяется некрозом тканей и образованием глубоких язв. В некоторых случаях наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения отдаленных от сердца участков тела. Дальнейшее развитие патологического процесса приводит к появлению язв, участков некроза и гангрены.
Криоглобулинемическая форма васкулита практически всегда сопровождается болями в суставах. Патологический процесс может затрагивать как крупные (коленный, тазобедренный), так и мелкие суставы. Переохлаждение организма способствует усилению неприятных ощущений. Длительное течение патологического процесса способствует развитию артрита. Иногда появляются боли в мышцах.
При криоглобулинемии нередко поражается периферическая нервная система, что проявляется в виде снижения чувствительности. В редких случаях наблюдаются параличи и парезы. При вовлечении в патологический процесс сосудов головного мозга возникают речевые и двигательные нарушения. Нередко поражаются внутренние органы поражаются почки, печень, кишечник, желудок, легкие, селезенка. Поражение органов дыхания способствует появлению одышки и кашля. Со стороны мочевыделительной системы симптомы криоглобулинемического васкулита проявляются в виде повышения артериального давления, гематурии, выделением большого количества белка с мочой. На фоне этих процессов может развиться острая почечная недостаточность. При разрушении стенок сосудов брюшной полости пациент испытывает острые боли в животе. Васкулит нередко сопровождается гепатоспленомегалией.
Диагностика и лечение
Анализ крови отражает изменение уровней СОЭ и γ-глобулинов в пределах небольшого отрезка времени. Значительное увеличение СОЭ отмечается при снижении температуры окружающей среды до 4°С. При исследовании сыворотки крови выявляются процессы криопреципитации и агглютинации красных кровяных телец.
Необходимо учитывать, что вторичная криоглобулинемия развивается на фоне инфекционных заболеваний, болезни Шегрена, красной волчанки. Имеется мнение, что длительное течение васкулита способствует развитию лимфомы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются инфильтраты, утолщение плеврального листка, симптомы интерстициального фиброза.
Существует несколько методик лечения заболевания. Для удаления криоглобулинов из крови проводится плазмоферез. Противовоспалительные и гормональные препараты предотвращают разрушение стенок сосудов. При тяжелом течении заболевания проводится иммуносупрессивное лечение.
Если васкулит развился на фоне инфекционного заболевания, то врач может назначить антибактериальную и противовирусную терапию. Полностью избавиться от заболевания невозможно. Своевременное устранение причины и снятие симптомов способствует улучшению качества жизни пациента и профилактике обострений.
Основными причинами летального исхода при криоглобулинемическом васкулите считаются острая почечная и печеночная недостаточность, заболевания сердечно-сосудистой системой и лимфопролиферативные патологии.
Криоглобулинемический васкулит: лечение, патогенез
Заболевание криоглобулинемический васкулит характеризуется наличием в сыворотке крови криоглобулинов, а при избыточном содержании, отложением их на стенках сосудов. Основным симптомом является наличие высыпаний на нижних конечностях, реже на животе и ягодицах. При отсутствии лечения наблюдается очень высокий процент смертности в результате осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы или возникновении инфекционного процесса.
Этиология и патогенез
Провоцируют возникновение заболевания криоглобулины — белки иммуноглобулины, которые выпадают в осадок, когда температура опускается ниже 37 градусов. Появляются пептиды в организме при возникновении патологических состояний. Около 40% жителей планеты имеют в составе крови эти компоненты в количестве менее 0,8 мг/л, и заболевание при этом не возникает. Различают эссенциальный криоглобулинемический васкулит, причины возникновения которого неизвестны, и вторичное проявление криоглобулинемии.
| Типы заболевания | Характеристика |
|---|
| 1 | Результаты анализов показывают наличие в крови моноклональных иммуноглобулинов. При дополнительных исследованиях можно обнаружить незначительно изменившуюся структуру тканей почек, что свидетельствует о наличии мембранозно-полиферативного гломерулонефрита. |
| 2 | Анализ показывает наличие смешанных иммуноглобулинов. Эта форма заболевания встречается при гепатите С. |
| 3 | Провоцирует болезнь бактериальная или вирусная инфекция. Сыворотка крови содержит неодинаковые виды поликлональных иммуноглобулинов. |
Болезнь чаще всего диагностируется у женщин.
Болезнь поражает в большинстве случаев женское население, очень редко встречается у детей. Бактерии и вирусы, попадая в организм человека, провоцируют развитие иммунной реакции, которая заключается в образовании белков иммуноглобулинов, что носят название криоглобулины. Эти соединения оседают на стенках капилляров внутренних органов, тем самым провоцируют их разрушение. Иногда в плазме пациентов, страдающих васкулитом, белки не обнаруживаются.
Вернуться к оглавлению
Симптомы криоглобулинемического васкулита
Проявление заболевания не имеет определенной системы, все пациенты испытывают разные симптомы. Однако почти всегда развивается триада Мельтцера — боль в суставах, общее недомогание, высыпания на коже. Болезненные ощущения возникают во всех сочленениях, дискомфорт увеличивается при переохлаждении. В случае присоединения воспаления, наблюдается развитие артрита. Кожная поверхность, в особенности нижние конечности, покрывается геморрагическими высыпаниями. Сыпь представляет собой твердые на ощупь образования, которые при надавливании не исчезают. Причиной служат кровоизлияния из стенок капилляров в дерму. Когда сыпь начинает проходить, она образует пигментные пятна, которые могут сопровождаться изъязвлениями или некрозом.
Заболевание характеризуется нарушением работы печени, селезенки, почек, кишечника и легких. При поражении толстой и тонкой кишки пациент испытывает дискомфорт в животе. Если повреждению подвергаются сосуды печени и селезенки, то наблюдается увеличение этих органов в размерах. Наиболее опасным является локализация заболевания в почках. При этом развивается злокачественный гломерулонефрит, который провоцирует почечную недостаточность.
Криоглобулинемия нарушает работу нервной системы, что выражается в значительной потере чувствительности.
Вернуться к оглавлению
Как проводится диагностика?
Для диагностики патологии нужно сдать биохимию.
Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови и измерение уровня СОЭ. Если есть заболевание показатель повышается.
- Микроскопия мазков — для определения чужеродных агентов.
- Исследование крови на биохимию и иммунологию:
- криоглобулины;
- ревматоидиный фактор;
- антитела к вирусам гепатитов;
- повышение активности печеночных и почечных проб.
- Общий анализ мочи — для обнаружения проблем с почками.
Инструментальные методы:
- КТ, МРТ и рентген грудной клетки;
- УЗИ внутренних органов;
- биопсия почек и кожи в месте высыпаний.
Вернуться к оглавлению
Лечение недуга
Чтобы терапия была эффективной, необходимо ликвидировать первопричину заболевания, устранить симптомы и предотвратить обострения. Для лечения используют плазмафорез. Процедура заключается в частичной замене крови на 5% раствор альбумина. Количество процедур зависит от тяжести заболевания, однако они проводятся не чаще чем через день и не дольше 3 недель. Если плазмафорез не дал результата, применяют двойную фильтрацию. Медикаментозная терапия назначается в зависимости от этиологии и тяжести заболевания, а также органов, вовлеченных в процесс. Прописывают препараты «Циклофосфамид», «Метилпреднизолон», «Интерферон и моноклональные антитела, которые снижают активность имунной системы. При достижении ремиссии рекомендовано продолжить поддерживающую терапию противовирусными препаратами на протяжении 3—4 месяцев.
причины, симптомы, диагностика, методы лечения
Криоглобулинемический васкулит – тяжелейшая патология, протекающая на фоне геморрагической сыпи, почечной недостаточности и синдрома Рейно. По статистике, криоглобулины в крови обнаруживают у 40 % населения планеты, хотя и не обязательно провоцирует патологические процессы в организме.
Заболевание характеризуется отложением криоглобулинов на стенках сосудов с малым диаметром. Криоглобулины также обнаруживаются в самой крови и растворяются в процессе нагревания.
Эпидемиология
Криоглобулинемический васкулит по МКБ-10 отнесен к категории D89.1 под названием «Криоглобулинемия».
Статистики по самой заболеваемости васкулитами не существует. Однако у 40 % всех жителей нашей планеты криоглобулины присутствуют в сыворотке крови.
Нет статистических данных и относительно заболеваемости васкулитом среди больных гепатитом С. Но предполагается, что речь идет об 11-23 % лиц с гепатитом, во всяком случае именно у такого количества лиц встречаются симптомы, характерные для васкулита.
Болезнь может появиться в любом возрасте, как у 20-летнего человека, так и у 70-летнего. Однако уже установлено, что болезнь встречается чаще у женщин, примерно в 1,3-1,5 раза. Вероятность развития заболевания увеличивается по мере старения организма.
Симптоматика
Патология характеризуется достаточно широким перечнем симптомов. Но к самому характерному проявлению недуга относят кожные проявления, которые еще называют триадой Мельтцера. К вторичным симптомам относят ярко выраженную слабость и боли в суставах.
На начальной стадии кожный покров становится менее чувствительным, затем появляется сыпь в виде пурпур. Это мелкие и множественные кровоизлияния на поверхности кожи. Сыпь вызвана тем, что поражаются мелкие сосуды.
Чаще всего сыпь проявляется на нижних конечностях. Помимо того, что ее хорошо видно, она еще и прекрасно прощупывается. После того как сыпь исчезает, кожа не становится чистой, остаются коричневые пятна – это остатки эритроцитов.
У некоторых пациентов криоглобулинемический васкулит не заканчивается на том, что проходит сыпь, а начинается некроз, появляются язвы. Могут появляться яркие признаки нарушения кровоснабжения на кончиках пальцев рук, носа и ушах, такие проявления называются синдромом Рейно. Это состояние опасно тем, что есть большой риск развития гангрены.
Практически всегда больные отмечают у себя суставные боли, причем болят не только крупные, но и мелкие суставы. Обострение обычно начинается после переохлаждения. Может развиваться артрит.
Нередки случаи, когда в воспалительный процесс вовлекаются внутренние органы. Если это легкие, то может появляться одышка и кашель. Тяжелее всего протекает криоглобулинемический васкулит, если в процесс вовлекаются почки, может начаться тяжелая форма гломерулонефрита или начаться острая форма почечная недостаточность.
Поражению могут подвергаться периферические нервы. Если будут затронуты сосуды головного мозга, то может появиться двигательный паралич или проблемы с речью.
Этиология
Васкулит может выступать самостоятельным первичным заболеванием, и называется он эссенциальный криоглобулинемический васкулит. Но такая форма встречается очень редко, и чаще всего установить причину его появления не удается. Данная форма наблюдается всего лишь у 10 % всех пациентов.
Чаще всего встречается вторичная форма — криоглобулинемический васкулит при гепатите С, хотя зачастую эта патология не является единственным провокатором развития васкулита. Спровоцировать развитие заболевания могут другие инфекции или коллагеноз.
Диагностика
Чаще всего первичный диагноз может быть поставлен при осмотре пациента. Для его подтверждения проводятся лабораторные иммунологические исследования. В частности, определяется количество криоглобулинов в крови. В обязательном порядке при подозрении на васкулит проводят анализ на наличие гепатита С, проверяется кровь на наличие других бактериальных инфекций и вирусов.
Чтобы выяснить есть ли структурные изменения внутренних органов, врачи могут назначить УЗИ, МРТ, рентген.
Лечение
Криоглобулинемический васкулит может лечиться разнообразными методами, в зависимости от симптоматики и природы происхождения. Для очистки крови может использоваться плазмофорез.
Чтобы уменьшить воспалительный процесс на стенках сосудов, назначают глюкокортикоидные гормоны.
Если болезнь затяжная и протекает в острой форме, то назначают препараты, которые угнетают иммунную систему – цитостатики. Естественно, что при наличии гепатита С, прежде всего, проводится лечение первичного заболевания.
Однако следует понимать, что криоглобулинемический васкулит – это неизлечимое заболевание. Однако современные методики лечения позволяют подавить его развитие и снизить риск появления обострений. Основная цель лечения – увеличить продолжительность и качество жизни пациента.
Если началась гангрена конечностей, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.
Течение заболевания
На сегодняшний день не существует общепринятой системы оценки тяжести этого заболевания. Однако выделяют несколько состояний:
- Угрожающее жизни пациента. К этой группе относят больных, у которых большие по размеру язвы, быстро прогрессирует гломерулонефрит, болезнь затронула ЦНС, присутствует некроз кончиков пальцев.
- Тяжелая форма. У пациентов присутствует нефротический синдром, поражения кожи неязвенного характера.
- Умеренная степень. Характеризуется пальпируемой пурпурой, миалгией, полинейропатия слабо выражена.
После того как у пациента наступает период ремиссии, ему обязательно назначается комбинированная противовирусная терапия, которая длится от 2 до 4 месяцев.
Оценка эффективности лечения
Врач оценивает эффективность назначенного курса терапии по общему состоянию больного. Проверяются острофазные показатели: СРБ и СОЭ. Оцениваются клинические проявления, есть ли уменьшение симптоматики. Проверяются почки, в частности уточняется концентрация креатинина и СКФ.
Вирусологическая ремиссия при наличии гепатита С проверяется путем определения наличия или отсутствия ДНК вируса в сыворотки крови.
Возможные осложнения
Криоглобулинемический васкулит (МКБ-10 D89.1) – достаточно тяжелое заболевание, требующее серьезного лечения. Естественно, что препараты имеют множество побочных эффектов. В частности, часто используемые глюкокортикоиды и «Цикилофосмамид» могут привести к тому, что гепатит С перейдет в хроническую форму.
Глюкокортикоиды в больших дозах могут спровоцировать сосудистые катастрофы, например, тот же тромбоз. А многократные трансфузии донорской плазмы могут спровоцировать появление в организме других инфекций.
Однако следует помнить, что данный тип васкулита при отсутствии лечения имеет неблагоприятный прогноз, не существует профилактических мер, чтобы избежать подобной патологии в будущем.
Криоглобулинемический васкулит — Медико-диагностический Центр Starlab
Особенности диагностики и лечения криоглобулинемического васкулита
Причины развития
Криоглобулинемический васкулит — патологический процесс, характеризующийся выработкой в организме белков, растворяющихся при нагревании и выпадающих в осадок при температуре ниже 37°С. При нормализации температуры тела эти вещества оседают на стенках сосудов, повреждая их. Происходит это на фоне реакции преципитации — взаимодействия антигенов и антител с появлением нерастворимых белков. Иммунная система начинает вырабатывать антитела в ответ на вторжение чужеродных агентов: вирусов, бактерий, грибков, гельминтов.
Из организма здорового человека эти вещества выводятся без каких-либо последствий. Криоглобулинемический васкулит способствует их накоплению, приводящему к повреждению сосудов в различных отделах организма.
В роли антигенов выступают возбудители инфекции, чаще всего вирус гепатита С и входящие в состав его ядра белки. Механизм развития васкулита не изучен. Наряду с этим имеется информация о том, что небольшие количества криоглобулинов обнаруживаются в крови большинства людей. Симптомы васкулита при этом появляются далеко не у всех. Признаки заболевания могут появляться и при отсутствии соответствующих веществ в крови. Это не позволяет изучить заболевание и разработать комплекс профилактических мер.
Криоглобулинемия может иметь первичный характер. Эта форма встречается намного реже, чем вторичная, и причины ее развития до сих пор не выявлены. Вторичная криоглобулинемия развивается на фоне длительного течения инфекционного заболевания или коллагеноза.
Клиническая картина заболевания
Подобная форма васкулита может иметь различные признаки. Наиболее характерны для данной патологии кожные высыпания, боли в мышцах и суставах, общая слабость. На ранних этапах снижается чувствительность кожи, затем появляется пурпура — кожная сыпь, состоящая из небольших участков кровоизлияния. Появление этого признака связано с повреждением мелких сосудов. Пурпура чаще всего возникает на коже ног. Ее можно не только увидеть, но и ощутить. Сыпь имеет вид плотного возвышения над кожными покровами. После исчезновения высыпаний на коже остаются участки гиперпигментации — накопления разрушенных красных кровяных клеток.
В тяжелых случаях сыпь сменяется некрозом тканей и образованием глубоких язв. В некоторых случаях наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения отдаленных от сердца участков тела. Дальнейшее развитие патологического процесса приводит к появлению язв, участков некроза и гангрены.
Криоглобулинемическая форма васкулита практически всегда сопровождается болями в суставах. Патологический процесс может затрагивать как крупные (коленный, тазобедренный), так и мелкие суставы. Переохлаждение организма способствует усилению неприятных ощущений. Длительное течение патологического процесса способствует развитию артрита. Иногда появляются боли в мышцах.
При криоглобулинемии нередко поражается периферическая нервная система, что проявляется в виде снижения чувствительности. В редких случаях наблюдаются параличи и парезы. При вовлечении в патологический процесс сосудов головного мозга возникают речевые и двигательные нарушения. Нередко поражаются внутренние органы поражаются почки, печень, кишечник, желудок, легкие, селезенка. Поражение органов дыхания способствует появлению одышки и кашля. Со стороны мочевыделительной системы симптомы криоглобулинемического васкулита проявляются в виде повышения артериального давления, гематурии, выделением большого количества белка с мочой. На фоне этих процессов может развиться острая почечная недостаточность. При разрушении стенок сосудов брюшной полости пациент испытывает острые боли в животе. Васкулит нередко сопровождается гепатоспленомегалией.
Диагностика и лечение
Анализ крови отражает изменение уровней СОЭ и γ-глобулинов в пределах небольшого отрезка времени. Значительное увеличение СОЭ отмечается при снижении температуры окружающей среды до 4°С. При исследовании сыворотки крови выявляются процессы криопреципитации и агглютинации красных кровяных телец.
Необходимо учитывать, что вторичная криоглобулинемия развивается на фоне инфекционных заболеваний, болезни Шегрена, красной волчанки. Имеется мнение, что длительное течение васкулита способствует развитию лимфомы. При рентгенологическом исследовании легких обнаруживаются инфильтраты, утолщение плеврального листка, симптомы интерстициального фиброза.
Существует несколько методик лечения заболевания. Для удаления криоглобулинов из крови проводится плазмоферез. Противовоспалительные и гормональные препараты предотвращают разрушение стенок сосудов. При тяжелом течении заболевания проводится иммуносупрессивное лечение.
Если васкулит развился на фоне инфекционного заболевания, то врач может назначить антибактериальную и противовирусную терапию. Полностью избавиться от заболевания невозможно. Своевременное устранение причины и снятие симптомов способствует улучшению качества жизни пациента и профилактике обострений.
Основными причинами летального исхода при криоглобулинемическом васкулите считаются острая почечная и печеночная недостаточность, заболевания сердечно-сосудистой системой и лимфопролиферативные патологии.
Криоглобулинемический васкулит
Криоглобулины — сывороточные иммуноглобулины, обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой температуре. Криоглобулины могут обнаруживаться при заболеваниях крови, вирусных (вирус Энштейна— Барра, ВИЧ, HTLV-1, гепатит А, В и С) и бактериальных инфекциях (бактериальный эндокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, проказа, сифилис, лаймовская болезнь), паразитарных инфекциях (шистосоматоз, токсоплазмоз, малярия), СЗСТ (СКВ, РА, узелковый полиартериит, синдром Шегрена, ССД), при хронических заболеваниях печени, саркоидозе и др. В небольших количествах криоглобулины обнаруживаются у здоровых людей, чаще в возрасте старше 60 лет.
В зависимости от состава криоглобулины разделяются на 3 основных типа:
■ криоглобулины I типа состоят из моноклональных иммуноглобулинов IgG. IgA или IgM, реже моноклональных легких цепей (белок Бенс-Джонса). Этот тип криоглобулинемии, как правило, ассоциируется с лимфопролиферативными заболеваниями.
■ криоглобулины II типа (смешанная криоглобулинемия) состоят из моноклональных иммуноглобулинов (обычно IgM, реже IgA или IgG), обладающих антиглобулиновой активностью против поликлонального IgG.
■ криоглобулины III типа (смешанная криоглобулинемия) состоят из одного или нескольких классов поликлональных иммуноглобулинов, иногда неиммуноглобулиновых молекул (фибронектина, липопротеидов, СЗ компонента комплемента).
Смешанная криоглобулинемия II и III типов может быть эссенциальной или ассоциироваться с инфекционными или аутоиммунными заболеваниями, а также хроническими заболеваниями печени.
Клинические признаки и симптомы
Наиболее частым признаком заболевания является пальпируемая пурпура, локализующаяся на нижних конечностях, реже в области живота и ягодиц.
Характерно развитие симметричных мигрирующих полиартралгий, иногда ассоциирующихся с утренней скованностью и вовлечением проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых и коленных суставов, реже голеностопных и локтевых суставов.
У большинства больных наблюдается периферическая нейролатия, проявляющаяся парестезиями и онемением нижних конечностей, которая иногда в некоторых случаях первым признаком заболевания.
Частота синдрома Шегрена при криоглобулинемическом васкулите колеблется от 14 до 40%.
На поздних стадиях заболевания выявляются клинические признаки поражения почек в виде гематурии, протеинурии. нефротического синдрома и АГ. Характерна высокая частота поражения печени.
У трети больных развивается феномен Рейно, который иногда является ранним проявлением заболевания. В некоторых случаях течение заболевание осложняется абдоминальными болями, легочными геморрагиями и инфарктом миокарда.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностическим признаком заболевания является увеличение концентрации криоглобулинов в сыворотке и высокие титры IgM РФ. Как правило, наблюдается гипокомплементемия (снижение концентрации Clq, С4, С2 и СН50 при нормальной концентрации СЗ отражает холодовую активацию комплемента). Более чем у половины больных обнаруживается АНФ.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
Определение. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (ЭКВ) – системный негранулематозный васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией, поражающий мелкие сосуды — артериолы, капилляры, венулы.
МКБ 10: D89.1 – Криоглобулинемия.
Этиология. В типичных случаях инициировать ЭКВ могут антигены вируса гепатита С или В.
Патогенез. Под воздействием этиологического фактора формируются криоглобулины. У больных с ЭКВ это смешанные криоглобулины 2-го типа. Они представляют собой иммунные комплексы, состоящие из моноклонального IgM, выступающего в роли антитела, и поликлональных IgG, выступающих в роли антигена. С иммунными комплексами конъюгируется комплемент. При переохлаждении криоглобулины фиксируются в стенке сосудов микроциркуляторного русла. Содержащийся в них комплемент активируется, вызывая повреждение сосудистой стенки, запускает процессы тромбообразования в просвете пораженных микрососудов. Криоглобулины фиксируются и в других местах – в синовиальных оболочках сустав, в почечных клубочках, в периневральных структурах, вызывая иммунновоспалительные реакции.
Клиническая картина. Заболевание возникает остро, через несколько дней после эпизода переохлаждения. Внезапно появляется мелкоточная или сливная геморрагическая пурпура чаще в области нижних конечностей, ягодиц, поясницы. Одновременно у больных возникают мигрирующие симметричные полиартралгии в мелких суставах кистей рук, коленных суставах. Возможно формирование синдрома Рейно. Могут появиться парастезии, онемения ног — симптомы периферической нейропатии. В некоторых случаях у больных нарушается слюноотделение, затрудняется глотание сухой пищи, увеличиваются в объеме околоушные слюнные железы – синдром Шегрена.
В первые дни болезни одновременно с артралгиями, пурпурой на коже у больных могут иметь место эпизоды изолированной гематурии. В этот период гематурия обусловлена воспалением и тромбозами микрососудов почки, но не гломерулонефритом. Нередко беспокоят боли в животе без определенной локализации, обусловленные воспалением и тромбозами мелких брыжеечных и кишечных сосудов. Абдоминальный болевой синдром может сопровождаться появлением черного кала, иногда с прожилками свежей крови. Печень обычно увеличена в объеме, чувствительная при пальпации. Это может являться свидетельством наличия у больного хронического вирусного гепатита С.
В остром периоде ЭКВ иногда появляться кровохарканье, реже – легочные кровотечения. Воспаление стенки, тромбоз коронарных артерий могут являться причиной инфаркта миокарда.
Через 2-3 недели с момента первых клинических проявлений ЭКВ на фоне угасания кожных, суставных, абдоминальных симптомов часто возникает гломерулонефрит, вызванный отложением иммунных комплексов в почечных клубочках. Могут сформироваться гематурический, нефротический, гипертонический, смешанный клинические варианты гломерулонефрита.
Диагностика. Общий анализ крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.
Общий анализ мочи: в первые дни болезни – гематурия; в поздний период – микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: уменьшено содержание протромбина, увеличено содержание фибриногена, фибрина, гамма-глобулинов, положительный тест на СРП.
Иммунологический анализ: высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, положительная реакция на ревматоидный фактор, признаки инфекции вирусами гепатита С или В.
Убедительным признаком заболевания является тест на содержание в крови смешанных криоглобулинов 2-типа.
Дифференциальный диагноз. Проводится в первую очередь с геморрагическим васкулитом (аллергической пурпурой) Шенлейн-Геноха. Клиническая картина этого заболевания во многом сходна с ЭКВ. Отличия заключаются в значении переохлаждения, предшествующего развертыванию симптомов заболевания, инфекции вирусом гепатита С или В, циркуляции в крови смешанных криоглобулинов 2-го типа, отсутствии в крови IgA-иммунных комплексов. Все это имеет место при ЭКВ, но не бывает при геморрагическом васкулите Шенлейн-Геноха.
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, фибриноген, фибрин, общий белок и белковые фракции, СРП.
Иммунологический анализ: содержание циркулирующих иммунных комплексов, содержание криоглобулинов и их состав, тест на ревматоидный фактор, тесты на антитела и антигены вирусов гепатита С или В.
Общий анализ мочи.
Лечение. Во многом сходное с лечением геморрагического васкулита Шенлейн-Геноха.
Вводится гепарин подкожно в верхние отделы живота 2500-5000 ЕД 2-4 раза в сутки. Лучше применять препараты низкомолекулярного гепарина – фраксипарин, фрагмин. Возможно применение гепариноидов (сулодексид, гепариноид данапороид).
Применяют антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (0.075 один раз в день внутрь утром), тиклопидин (0.2 – 3 раза в день внутрь), дипиридамол (0.075 – 2-3 раза в день), клопидогрель.
Для подавления тромбоцитарной гиперагрегации, тромбозов мелких сосудов применяются ингибитор тромбоксансинтетазы и тромбоксановых рецепторов ридогрель, блокатор тромбиновых рецепторов ванипрост, антогонисты рецепторов IIb/IIIa интегрилин, тирофибан, абсиксимаб. Препараты принимают в течение 3-4 недель, а при возникновении нефрита – до 6 месяцев.
В острый период показаны повторные сеансы плазмофереза для устранения из крови криоглобулинов.
Назначается преднизолона по 0.5-0.7 мг на 1 кг массы больного короткими курсами по 5-7 дней с 5-дневными перерывами.
При тяжело протекающих формах ЭКВ с синдромом Рейно, Шегрена преднизолон применяется в дозе 1-2 мг/кг в день в течение 2-3 недель.
В отдельных случаях возникновения быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита применяют пульс-терапию глюкокортикоидами: метилпреднизолон 1000 мг/день три дня подряд, во второй день дополнительно циклофосфан 1000 мг однократно.
Наличие инфекции вирусами гепатита В и/или С является показанием для сочетанного лечения глюкокортикоидами и противовирусными препаратами (человеческим лейкоцитарным интерфероном, лейкинфероном, рекомбинантным интерфероном – интроном).
Перенесшим ЭКВ противопоказана работа в условиях переохлаждения.
Прогноз. Прогноз относительно благоприятный. Прогноз утяжеляется при формировании хронического гломерулонефрита.
Источники:
Особенности диагностики и лечения криоглобулинемического васкулита
http://medbe.ru/materials/vaskulity-i-vaskulopatii/krioglobulinemicheskiy-vaskulit/
http://studfiles.net/preview/5016591/page:23/
Криоглобулинемический васкулит – иммунная проблема
Криоглобулинемический васкулит на сегодняшний день является одним из недостаточно изученных. Для него характерно прогрессирующее течение с тяжелым исходом. Поэтому необходимо вовремя диагностировать патологию и начать лечение. Это во многом зависит и от самого пациента, которому следует принимать все необходимое лечение. Различают два вида криоглобулинемического васкулита:
- Эссенциальный – первичный, причины которого неизвестны.
- Вторичный – развивается вследствие имеющегося заболевания, чаще всего при гепатите С. Также причиной может быть любой другой гепатит, инфекционное заболевание, коллагеноз.
Патогенез
В организме запускаются иммунные реакции, в результате которых образуются белки иммуноглобулины. Их называют криоглобулинами, потому что при нагревании выше 37°С они растворяются, а при температуре ниже указанной – выпадают в осадок. Данные комплексы оседают на капиллярных стенках различных органов и разрушают их. Способствуют образованию белковых комплексов бактерии и вирусы (чаще гепатита C, как уже было указано ранее). Но в небольшом количестве криоглобулины обнаруживаются в крови у здоровых людей, не страдающих васкулитом. Иногда у пациентов с васкулитом не обнаруживают в крови криоглобулинов, что делает данный вид васкулита загадочным.
Симптомы
Признаки и симптомы могут варьироваться. Чаще всего для криоглобулинемического васкулита характерна триада Мельтцера:
- Суставная боль.
- Общая слабость.
- Изменения кожи.
Суставная боль возникает во всех суставах (крупных, средних, мелких). Артралгии усиливаются при переохлаждении. Может возникать воспалительный процесс – развивается артрит. Зачастую пациентов беспокоят мышечные боли.
На коже появляется пурпура (см. фото) – сыпь, которая не исчезает при надавливании на нее и прощупывается в виде плотного возвышения над поверхностью кожи. Образуется в результате кровоизлияний из поврежденных мелких сосудов в толщу кожи. Излюбленная локализация – нижние конечности. Со временем сыпь проходит, оставляя за собой темные пигментированные гемосидерином пятна из-за разрушенных эритроцитов. Иногда образуются не пятна, а участки с язвочками и некрозом.
Также могут быть нарушения кровоснабжения периферических участков (кончиков пальцев верхних и нижних конечностей, носа, ушей), что называют синдромом Рейно. В итоге все это может привести к гангрене. При вовлечении в процесс периферических нервов нарушается чувствительность, а двигательная активность остается нормальной. Если же поражаются сосуды головного мозга, то могут быть и двигательные расстройства вплоть до паралича, и нарушения речи.
Вовлечение других органов
Зачастую в процесс вовлекаются такие внутренние органы, как печень, селезенка, почки, кишечник, легкие. Если поражены легкие, то возникает кашель и одышка. Почки часто поражаются с развитием злокачественного гломерулонефрита и развитием артериальной гипертензии. В анализах мочи выявляют увеличенное количество белка, что может говорить о развитии осложнения в виде почечной недостаточности. При вовлечении в процесс сосудов печени и селезенки будет увеличение размеров данных органов. Если поражены сосуды кишечника, то возникает острая боль в животе.
Криоглобулинемический васкулит может повлиять на беременность. Возможно возникновение различных патологий (задержка развития плода, невынашивание беременности с самопроизвольным выкидышем). Поэтому будущая мама должна наблюдаться у специалиста, вовремя проходить все назначенные обследования, выполнять рекомендации.
Диагностика
Полностью избавиться от криоглобулинемического васкулита невозможно. Но при раннем выявлении и выявленной причине лечение может быть эффективным. Целью терапии являются достижение стойкой ремиссии, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни, снижение вероятности обострений и осложнений в виде повреждений органов.
Диагностика проводится на основании осмотра и опроса пациента, а также назначаются обследования:
- Выявление в крови криоглобулинов;
- Биопсия и гистология тканей;
- Анализ крови на гепатит С, наличие всевозможных вирусов и бактерий;
- УЗИ внутренних органов;
- Рентген-исследования;
- МРТ и КТ.
Терапия
Один из важных моментов в лечении является плазмаферез (при его отсутствии альтернативными являются криофильтрация и двойная фильтрация крови). Чаще всего необходимо замещение 3 л плазмы три раза в неделю на протяжении 2-3 недель. В результате плазмафереза первыми проходят изменения кожи. Также используют лекарственную терапию, которую назначают исходя из тяжести заболевания, активности процесса и вовлечения органов и систем. Лекарственная терапия зависит от тяжести процесса и имеющихся поражений других органов.
При наличии патологий, угрожающих жизни человека (гломерулонефрит с прогрессирующей почечной недостаточностью, поражение центральной нервной системы, сосудов кишечника, наличие язв и участков некроза) назначают следующую схему:
— циклофосфамид 2 мг/кг×сут перорально,
— метилпреднизолон 500–1000 мг/сут в/в три дня, а затем пероральный прием,
— плазмаферез (3 литра 3 раза в неделю в течение двух-трех недель).
При тяжелом течении, обусловленном поражением почек, периферических нервов и кожи без образования язв назначают:
— циклофосфамид 0,5-1 мг/кг каждые 3 недели в/в,
— метилпреднизолон 500–1000 мг/сут в/в три дня, а затем пероральный прием.
При умеренном течении, обусловленном наличием пурпуры, при слабом поражении периферических нервов, болях в суставах и мышцах:
— интерферон альфа2 три раза в неделю по 3 млн МЕ,
— в остальные дни, свободные от приема интерферона, метилпреднизолон 5-7,5 мг.
После достижения ремиссии нужно применять поддерживающую противовирусную терапию интерфероном длительностью 2-4 месяца. Следует знать, что интерферон альфа2 может быть противопоказан при вовлечении в процесс нервов и почек. При наличии симптомов поражений этих органов и тканей следует назначать интерферон с осторожностью и под контролем.
причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Представляет собой васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, характеризуется поражением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол) преимущественно кожных покровов и клубочков почек и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией.
Причины
Для данного вида васкулита характерно отложение комплексов криоглобулина (моно- или поликлональные иммуноглобулины IgM, направленные против IgG, преципитирующие при низкой температуре) в мелких сосудах,преимущественно в капиллярах, венулах и артериолах и их наличие в крови. Различают первичный или идиопатический васкулит, ассоциированный с криоглобулинемией (этиология данной патологии остается неустановленной), а также васкулит, ассоциированный с определенной этиологией, обусловленный инфицированием вирусом гепатита С, лимфопролиферативными новообразованиями или аутоиммунными болезнями.
Симптомы
Криоглобулинемический васкулит чаще всего выявляется у женщин в возрасте около 50 лет. Наиболее распространенным признаком патологии является пальпируемая пурпура, располагающаяся на нижних конечностях, реже в области живота или ягодиц. Иногда отмечается возникновение крапивницы или сетчатого ливедо. Для заболевания характерно появление симметричных мигрирующих полиартралгий, которые не сопровождаются появлением утренней скованности, поражающих проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и коленные, реже – голеностопные и локтевые суставы. У многих пациентов отмечают признаки полинейропатии, а у незначительного количества больных возникает феномен Рейно. Довольно часто такие изменения являются первыми признаками патологии.
Частота обнаружения синдрома Шегренау таких больных варьируется от 14 до 40%. На поздних стадиях недуга развиваются клинические признаки поражения почек. Для заболевания характерно развитие микрогематурии, протеинурии, нефротического синдрома, артериальной гипертензии и поражения печени. Иногда течение васкулита может осложнятся появлением абдоминальных болей, легочных кровотечений и инфаркта миокарда.
При данной патологии признаки поражения легких выражены слабо. Чаще всего больные жалуются на сухой кашель, экспираторную одышку при физических нагрузках, боли в грудной клетке. Только в редких случаях встречается поражение легких по типу диффузных альвеолярных геморрагий или респираторного дистресс-синдрома.
Диагностика
Основным диагностическим критерием данной патологии является присутствие криоглобулинов в сыворотке крови. Часто встречают IgM РФ в высоком титре. Предполагается, что в состав криоглобулинов также входит IgG1-субкласс с активностью РФ, который участвует в поражении сосудов и почек. У большинства больных снижены копии грации Clq, С4, С2 и СН50 при нормальной концентрации СЗ. Специалисты предполагают, что такие изменения отражают холодовую активацию комплемента. Более чем в половины больных выявляют АНФ.
На рентгенограмме легких выявляются признаки интерстициального фиброза, легочные инфильтраты и утолщение плевры. Функциональные тесты указывают на ухудшение диффузионной способности легких и о патологию мелких бронхов. Морфологические изменения включают воспаление мелких и средних артерий.
Лечение
В терапии криоглобулинемическоговаскулитаиспользуютглюкокортикостероиды и плазмаферез в сочетании с назначением противовирусных средств, при этом предпочтение отдается рибавирину. При их неэффективности применяют циклофосфамид. Отмечен хороший эффект от использования ритуксимаба.
Чаще всего у таких больных смерть наступает в результате поражения печени и почек, а также сердечно-сосудистой системы и развития лимфопролиферативных заболеваний.
Профилактика
На данный момент эффективные методы профилактики криоглобулинемического васкулита не разработаны, так как до конца не установлен механизм развития данной патологии.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
Определение. Эссенциальный
криоглобулинемический васкулит (ЭКВ)
– системный негранулематозный васкулит,
ассоциированный с криоглобулинемией,
поражающий мелкие сосуды — артериолы,
капилляры, венулы.
МКБ
10: D89.1
– Криоглобулинемия.
Этиология. В
типичных случаях инициировать ЭКВ могут
антигены вируса гепатита С или В.
Патогенез. Под
воздействием этиологического фактора
формируются криоглобулины. У больных
с ЭКВ это смешанные криоглобулины 2-го
типа. Они представляют собой иммунные
комплексы, состоящие из моноклонального
IgM,
выступающего в роли антитела, и
поликлональных IgG,
выступающих в роли антигена. С иммунными
комплексами конъюгируется комплемент.
При переохлаждении криоглобулины
фиксируются в стенке сосудов
микроциркуляторного русла. Содержащийся
в них комплемент активируется, вызывая
повреждение сосудистой стенки, запускает
процессы тромбообразования в просвете
пораженных микрососудов. Криоглобулины
фиксируются и в других местах – в
синовиальных оболочках сустав, в почечных
клубочках, в периневральных структурах,
вызывая иммунновоспалительные реакции.
Клиническая
картина. Заболевание
возникает остро, через несколько дней
после эпизода переохлаждения. Внезапно
появляется мелкоточная или сливная
геморрагическая пурпура чаще в области
нижних конечностей, ягодиц, поясницы.
Одновременно у больных возникают
мигрирующие симметричные полиартралгии
в мелких суставах кистей рук, коленных
суставах. Возможно формирование синдрома
Рейно. Могут появиться парастезии,
онемения ног — симптомы периферической
нейропатии. В некоторых случаях у больных
нарушается слюноотделение, затрудняется
глотание сухой пищи, увеличиваются в
объеме околоушные слюнные железы –
синдром Шегрена.
В
первые дни болезни одновременно с
артралгиями, пурпурой на коже у больных
могут иметь место эпизоды изолированной
гематурии. В этот период гематурия
обусловлена воспалением и тромбозами
микрососудов почки, но не гломерулонефритом.
Нередко беспокоят боли в животе без
определенной локализации, обусловленные
воспалением и тромбозами мелких
брыжеечных и кишечных сосудов.
Абдоминальный болевой синдром может
сопровождаться появлением черного
кала, иногда с прожилками свежей крови.
Печень обычно увеличена в объеме,
чувствительная при пальпации. Это может
являться свидетельством наличия у
больного хронического вирусного гепатита
С.
В
остром периоде ЭКВ иногда появляться
кровохарканье, реже – легочные
кровотечения. Воспаление стенки, тромбоз
коронарных артерий могут являться
причиной инфаркта миокарда.
Через
2-3 недели с момента первых клинических
проявлений ЭКВ на фоне угасания кожных,
суставных, абдоминальных симптомов
часто возникает гломерулонефрит,
вызванный отложением иммунных комплексов
в почечных клубочках. Могут сформироваться
гематурический, нефротический,
гипертонический, смешанный клинические
варианты гломерулонефрита.
Диагностика. Общий
анализ крови: лейкоцитоз, тромбоцитопения,
увеличенная СОЭ.
Общий
анализ мочи: в первые дни болезни –
гематурия; в поздний период –
микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Биохимический
анализ крови: уменьшено содержание
протромбина, увеличено содержание
фибриногена, фибрина, гамма-глобулинов,
положительный тест на СРП.
Иммунологический
анализ: высокий уровень циркулирующих
иммунных комплексов, положительная
реакция на ревматоидный фактор, признаки
инфекции вирусами гепатита С или В.
Убедительным
признаком заболевания является тест
на содержание в крови смешанных
криоглобулинов 2-типа.
Дифференциальный
диагноз. Проводится
в первую очередь с геморрагическим
васкулитом (аллергической пурпурой)
Шенлейн-Геноха. Клиническая картина
этого заболевания во многом сходна с
ЭКВ. Отличия заключаются в значении
переохлаждения, предшествующего
развертыванию симптомов заболевания,
инфекции вирусом гепатита С или В,
циркуляции в крови смешанных криоглобулинов
2-го типа, отсутствии в крови IgA-иммунных
комплексов. Все это имеет место при ЭКВ,
но не бывает при геморрагическом
васкулите Шенлейн-Геноха.
План
обследования.
Общий
анализ крови.
Биохимический
анализ крови: протромбиновый индекс,
фибриноген, фибрин, общий белок и
белковые фракции, СРП.
Иммунологический
анализ: содержание циркулирующих
иммунных комплексов, содержание
криоглобулинов и их состав, тест на
ревматоидный фактор, тесты на антитела
и антигены вирусов гепатита С или В.
Общий
анализ мочи.
Лечение. Во
многом сходное с лечением геморрагического
васкулита Шенлейн-Геноха.
Вводится гепарин
подкожно в верхние отделы живота
2500-5000 ЕД 2-4 раза в сутки. Лучше применять
препараты низкомолекулярного гепарина
– фраксипарин, фрагмин. Возможно
применение гепариноидов (сулодексид,
гепариноид данапороид).
Применяют
антиагреганты: ацетилсалициловая
кислота (0.075 один раз в день внутрь
утром), тиклопидин (0.2 – 3 раза в день
внутрь), дипиридамол (0.075 – 2-3 раза в
день), клопидогрель.
Для подавления
тромбоцитарной гиперагрегации, тромбозов
мелких сосудов применяются ингибитор
тромбоксансинтетазы и тромбоксановых
рецепторов ридогрель, блокатор тромбиновых
рецепторов ванипрост, антогонисты
рецепторов IIb/IIIa
интегрилин, тирофибан, абсиксимаб.
Препараты принимают в течение 3-4 недель,
а при возникновении нефрита – до 6
месяцев.
В острый период
показаны повторные сеансы плазмофереза
для устранения из крови криоглобулинов.
Назначается
преднизолона по 0.5-0.7 мг на 1 кг массы
больного короткими курсами по 5-7 дней
с 5-дневными перерывами.
При тяжело
протекающих формах ЭКВ с синдромом
Рейно, Шегрена преднизолон применяется
в дозе 1-2 мг/кг в день в течение 2-3 недель.
В
отдельных случаях возникновения
быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита
применяют пульс-терапию глюкокортикоидами:
метилпреднизолон 1000 мг/день три дня
подряд, во второй день дополнительно
циклофосфан 1000 мг однократно.
Наличие
инфекции вирусами гепатита В и/или С
является показанием для сочетанного
лечения глюкокортикоидами и противовирусными
препаратами (человеческим лейкоцитарным
интерфероном, лейкинфероном, рекомбинантным
интерфероном – интроном).
Перенесшим
ЭКВ противопоказана работа в условиях
переохлаждения.
Прогноз. Прогноз
относительно благоприятный. Прогноз
утяжеляется при формировании хронического
гломерулонефрита.
