Инвазивный метод лечения, что означает этот термин

Многим людям, у которых проявилась тревожная симптоматика, и которые обратились в больничные учреждения для консультации, специалисты применяют инвазивные методы диагностики и лечения. Далеко не каждый пациент понимает, что означает этот термин, поэтому вынуждены либо интересоваться этим вопросом у лечащих врачей, либо самостоятельно искать ответ в открытых источниках информации.

Что значит инвазивный

Инвазивный – это термин, который взял свое начало от латинского слова invasio.

Его можно трактовать следующим образом:

Если он применяется в медицинской сфере, то означает любой способ проникновения внутрь тела человека. В данном контексте можно рассматривать как диагностические процедуры, так и хирургические манипуляции.

Диагностика

Инвазивные методики, применяемые при обследовании пациентов с целью постановки точного диагноза, предусматривают глубокое внедрение в организм через естественные пути специальных инструментов. Например, эндоскопическое обследование пищеварительного тракта.

Специалистам удается благодаря введенному через пищевод гибкому зонду, оснащенному микрокамерой, провести следующие манипуляции:

Стоит отметить, что, несмотря на высокую информативность таких диагностических методик, при их применении существуют риски травмирования внутренних структур. В результате у пациентов может открыться кровотечение, а также произойти инфекционное поражение органов и систем на фоне травматического повреждения.

К инвазивным методам исследования можно причислить и манипуляции, проведение которых предусматривает нарушение целостности кожных покровов и слизистых. В данном случае речь идет о введении каких-либо специальных препаратов или микроинструментов через вены или мышечные ткани.

Инвазивные диагностические методики задействуются специалистами в следующих отраслях медицины:

Например, при проведении перинотальной диагностики проводится:

При проведении обследования органов бронхо-легочной системы, с целью постановки точного диагноза, специалисты задействуют следующие методики:

Методы лечения

При проведении комплексной медикаментозной терапии многие лекарственные средства пациентам назначаются не перорально, а инъекционно. Лечебные растворы им вводятся через вену либо в мышечные ткани. Для этих целей задействуются шприцы, оснащенные иглами, капельные системы, катетеры (если больному показано систематическое введение медикаментов).

Например, инвазивные методики задействуются при лечении патологий, которые сопровождают болевые ощущения в области спины. Пациентам делаются эпидуральные инъекции в спинной мозг, во время которых осуществляется введение гормонов кортикостероидной группы. Благодаря такому способу введения лекарства многие люди на протяжении пяти и более лет избавляются от болей и получают возможность вести нормальный образ жизни.

Хирургия

В настоящее время в хирургию внедряются малоинвазивные методики, благодаря которым происходит минимально травмирование органов и окружающих их тканей. В отличие от традиционных операций, во время которых врачи осуществляли большие разрезы, инновационные технологии позволяют добираться до нужных мест посредством нескольких проколов. Через отверстие специалист вводит медицинский инструмент, посредством которого осуществляются все хирургические манипуляции. После малоинвазивных оперативных вмешательств у пациентов гораздо быстрее проходит процесс реабилитации, и они возвращаются к привычному образу жизни в течение одной-двух недель.

При проведении малоинвазивных операций специалисты должны быть предельно осторожными, так как вводимый в отверстие медицинский инструмент способен повредить целостность соседствующих с очагом поражения органов. В результате у больного откроется кровотечение и придется традиционным способом получать доступ к месту повреждения. Посредством малотравматичных хирургических вмешательств сегодня специалистам удается справляться с такими недугами:

К особенностям малотравматичных оперативных вмешательств можно причислить следующее:

1. Доступ к органам и системам, в которых наблюдаются патологические изменения, специалисты получают через гильзы, выполненные из пластика или медицинского металла, диаметр которых варьируется в диапазоне от 5мм до 10мм.
2. Через троакары хирурги вводят специальный инструмент, оснащенный оптикой.
3. Оптическая система подключается к монитору, на экран которого с микрокамеры передается изображение.
4. К специальной оптической системе присоединяются эндоскопические инструменты, посредством которых врачи осуществляют необходимые хирургические манипуляции.

К преимуществам малотравматичных оперативных вмешательств следует причислить:

1. Быстрое выздоровление больных, которых выписывают из стационара уже на вторые либо на третьи сутки после проведенного хирургического лечения.
2. Отличный косметический эффект. Например, после полостных операций у пациентов остаются порой очень большие и грубые рубцы. После малотравматичных вмешательств на кожных покровах остается только след от прокола, размер которого не превышает диаметра пятикопеечной монетки.
3. Минимизируется риск образования грыж.
4. В единичных случаях происходит инфекционное поражение ранок.
5. Пациенты не испытывают таких мучительных страданий как после полостных операций.

Таким способом может проводиться и лечебно-диагностическое исследование пораженного органа, во время которого специалист осуществляет забор биологического материала и при необходимости проводит манипуляции хирургического плана.

Загрузка…

Инвазивный метод лечения. Инвазивная процедура

Неинвазивные методы

Методы пренатальной диагностики

Методы преимплантационной диагностики

Специальные клинико-инструментальные и клиниколабораторные методы

К специальным клинико-инструментальным и клиниколабораторным методам относятся методы преимплантационной и пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней. Среди этих методов выделяют: неинвазивные (без проникновения в организм) и инвазивные (с проникновением в организм).

Преимплантационная диагностика — это исследование молекулы ДНК в клетках зародыша на ранней стадии развития зиготы — ста-

дии бластоциста (6-8 клеток, полученных при оплодотворении in vitro — неинвазивный метод) или при помощи маточного лаважа в период 90-130 ч после оплодотворения (инвазивный метод).

Суть этих методов заключается в том, что с помощью микрохирургического вмешательства от зародыша отделяются одна или две клетки для последующего генетического анализа.

Остальные зародышевые клетки замораживаются до окончания анализа. Если в анализируемых клетках исключается наследственная патология, то оставшиеся клетки размораживаются и для них создаются условия, оптимальные для нормального развития, после чего они имплантируются в матку в соответствующий период менструального цикла.

Преимущество этих методов — возможность прервать беременность при обнаружении у зародыша наследственной патологии.

Недостаток этих методов — низкий процент успешных имплантаций (всего 10-20%), а также возможные осложнения в ходе беременности после успешной имплантации зародыша.

С помощью данного метода, например, осуществима диагностика синдрома Марфана, основанная на ПЦР с обратной транскрипцией, позволяющей идентифицировать мутации в гене фибриллина.

Неинвазивные методы ПД следующие:

УЗИ — наиболее эффективный метод. Проводится в различные сроки беременности, в том числе на 18-22 нед — первое УЗИ, 25-29 нед — второе УЗИ, 32-36 нед — третье УЗИ. С помощью УЗИ выявляются: врожденные пороки сердца, дефекты невральной трубки, поликистоз почек, скелетные дисплазии, расщелина верхней губы, мягкого и/или твердого нёба, клеточная гигрома, менингоцеле, микроцефалия, полидактилия, пороки лица и наружных половых органов. УЗИ может проводиться в ранние сроки беременности (12-14 нед) с целью выявления дефектов невральной трубки.

Электро(эхо)кардиография плода. Применяется в III триместре беременности для диагностики врожденных пороков сердца.

Фетоскопия и фетоамниография. Применяются во II триместре беременности для биопсии клеток плаценты и клеток кожи плода (буллезный эпидермолиз).

Инвазивные методы ПД основаны на двух подходах, с помощью которых осуществляются заборы клеток эмбриона и плода (под контролем УЗИ).

Первый подход — трансцервикальный (через влагалище и шейку матки).

Второй подход — трансабдоминальный (через переднюю брюшную стенку).

В ранние сроки беременности (8-12 нед) для лабораторного анализа используются клетки, выделенные из материала ворсин хориона (хорион-биопсия) или плаценты (плацентобиопсия). В поздние сроки беременности для лабораторного анализа используются клетки, полученные из амниотической (околоплодной) жидкости плода, или клетки, выделенные из пуповинной крови плода (см. «кордоцентез»).

Кратко рассмотрим основные инвазивные методы.

Амниоцентез. Проводится на сроках беременности до 12 нед, а также на 16-18 нед. Позволяет анализировать в культуре клеток эмбриона или плода состояние кариотипа и молекулы ДНК; в амниотической жидкости плода определяется уровень альфафетопротеина (АФП), а сыворотке крови плода — уровень 17-оксипрогестерона.

Биопсия хориона. Проводится на сроках 8-12 нед беременности. Анализируются нативные клетки и клетки в культурах тканей хориона. Исследуется все то же, что и при амниоцентезе, кроме

Кордоцентез. Проводится на 20-22 нед беременности путем анализа пуповинной крови плода, взятой из сосудов пуповины под контролем УЗИ.

И амниоцентез, и биопсия хориона применяются в развитых странах мира примерно при 10% всех беременностей. Эти методы связаны с наименьшим риском для эмбриона и плода. С их помощью диагностируются: синдромы Дауна, Патау и Эдвардса, трипло-Х, нарушения Y-хромосомы, а также более 100 МБ (болезнь Тея-Сакса, гипофосфатемия, лейциноз, метилмалоновая ацидемия, недостаточность аденозиндезаминазы, цитруллинемия и др.).

Окончательный диагноз наследственного и врожденного заболевания врач ставит при полном завершении клинического и параклинического этапов обследования пробанда.

Инвазивные методы диагностики (ИМД) – это сборная группа исследований, позволяющих получать для анализа биологический материал плодового происхождения (околоплодная жидкость, ворсины хориона или плаценты, участки кожи и кровь плода). Это незаменимый способ диагностики многих наследственных заболеваний, болезней обмена веществ, иммунодефицитных состояний, которые зачастую не имеют выраженных признаков, определяемые другими способами.

Выбор метода осуществляется совместно генетиком и акушер-гинекологом с учётом срока беременности и конкретной патологии. Всегда при выборе инвазивных процедур следует учитывать возможность прерывания беременности и возникновение других осложнений. При каждой беременности существует так называемый «базовый риск» потери плода, который складывается из совокупности заболеваний женщины и воздействия факторов среды, и составляет в среднем 2 – 3%. С увеличением срока беременности этот риск уменьшается.

Дополнительно При проведении даже самого безопасного инвазивного метода – амниоцентеза, вероятность прерывания беременности увеличивается на 0.2 – 2.1% и составляет в среднем 2.5 – 5.2%. Частота потери плода зависит от технической оснащённости клиники, квалификации врача, метода исследования и общего состояния беременной.

Сроки проведения

Существуют разные классификации инвазивных методов диагностики.

По срокам проведения различают:

• ИМД, проводимые в I триместре беременности:

1. ворсин хориона – для исследования берутся клетки ворсинчатой части хориона (наружной оболочки плода, которая позднее трансформируется в плаценту) для определения хромосомного набора плода. Пробы берут в сроке 8 – 12 недель беременности.
2. — операция, с помощью которой получают для исследования околоплодные воды. Сроки проведения такие, как и для биопсии ворсин хориона, но так как велик риск прерывания беременности чаще проводится во II триместре.

• ИМД, проводимые во II триместре беременности:

1. Амниоцентез – Взятие амниотической жидкостиобычно в 17 – 22 недели беременности, но иногда исследование проводят до 34 недель.
2. – метод визуального осмотра нижнего полюса плодного яйца при помощи тонкого эндоскопа. Можно проводить с 17 недель беременности и, при необходимости, вплоть до родов.
3. – процедура взятия на анализ клеток плаценты для диагностики хромосомных заболеваний. Проводят в 18 – 22 недель.
4. – получение для анализа крови плода для диагностики наследственных болезней крови, внутриутробной инфекции, а также лечения гемолитической болезни плода. Применяют с 18 недель беременности.
5. – непосредственный осмотр плода для выявления врожденных аномалий развития. С помощью эндоскопа возможно также взятие кусочка кожи плода для исследования. Обычно проводят в 18 – 24 недели.

важно В III триместре беременности, как правило, ИМД не используют в связи с высоким риском преждевременных родов. Но иногда, при наличии строгих показаний, возможно проведение амниоскопии, амниоцентеза и кордоцентеза до родов.

В зависимости от места расположения плаценты различают следующие виды доступа:

• Трансабдоминальный – введение инструмента через переднюю брюшную стенку;
• Трансцервикальный – в полость матки проникают через канал шейки матки;
• Трансвагинальный – прокалывают передний или задний свод влагалища.

Показания к проведению ИМД:

• Возраст женщины старше 35 лет, так как с возрастом увеличивается частота спонтанных мутаций даже при отсутствии других факторов риска;
• Наличие признаков врождённой патологии при ;
• Отклонение уровня сывороточных белков в крови матери;
• Кровнородственный брак;
• Наличие у одного из супругов хромосомно

нанодоставка препаратов, гидрогели и нанопластыри

Все современные неинвазивные методы приема лекарств, как правило, представляют собой систему целевой доставки фармпрепаратов. Это означает избирательную транспортировку препаратов или веществ к необходимым тканям, органам и клеткам через различные средства-носители. Подобные механизмы улучшают фармакологические и терапевтические свойства обычных лекарств и преодолевают такие проблемы, как ограниченная растворимость, агрегация лекарств, недостаточное распределение лекарства в тканях и отсутствие возможности выбора точечной области лечения, контроль выведения лекарственного средства и снижение повреждений соседних клеток. Неинвазивные методы могут увеличить время воздействия лекарственного средства в месте поражения и ввести оптимальную концентрацию вещества.

Нанодоставка и гидрогели

Система наномедицины и нанодоставки — относительно новая, но быстро развивающаяся отрасль науки. Материалы в наноразмерном диапазоне используются в качестве средств диагностики или для доставки терапевтических агентов адресно, в необходимый орган, под неусыпным контролем врача. У нанотехнологий много преимуществ в лечении хронических заболеваний человека с помощью специфической и целенаправленной доставки лекарств.

Природные соединения уже показали свою высокую эффективность в лечении рака, диабета, сердечно-сосудистых, воспалительных и микробных заболеваний. Это происходит главным образом потому, что лекарства на основе натуральных компонентов обладают более низкой токсичностью и побочными эффектами, имеют относительно невысокую стоимость и демонстрируют хороший терапевтический потенциал.

Однако вопросы, связанные с биосовместимостью природных соединений, представляют большую проблему при использовании их в качестве лекарств. Следовательно, многие природные соединения не проходят фильтр клинических испытаний исключительно по этим причинам. Введение лекарств в организм посредством инъекций или с помощью обычных таблеток, покрытых пленочной оболочкой, создает серьезные проблемы, в том числе нестабильность in vivo, плохую биодоступность и растворимость, недостаточную абсорбцию в организме, а также возможные побочные эффекты лекарств.

---

In vivo (с лат. — «в (на) живом») — «внутри живого организма» или «внутри клетки».

В науке in vivo означает проведение экспериментов на (или внутри) живой ткани при живом организме. Такое применение термина исключает использование части живого организма (так, как это делается при тестах in vitro) или использование мертвого организма. Тестирование на животных и клинические испытания являются формами исследования in vivo.

---

Ни инъекции, ни таблетки не гарантируют попадания лекарства в необходимый орган или область. Следовательно, использование новых систем доставки лекарств для таргетного попадания в определенные части тела может быть вариантом, который способен решить эти критические проблемы. Нанотехнологии играют важную роль в передовых лекарственных препаратах, нацеленных на контролируемое высвобождение лекарств внутри организма.

---

Почему прием таблеток порой совершенно не улучшает состояние пациента?

Первая причина довольно банальна — некоторые лекарства работают лучше всего, когда их принимают в определенное время дня или вместе с приемами пищи. Люди могут просто забыть принять лекарства вовремя или не уделить должного внимания указаниям врача по поводу времени приема препаратов, что не является пустой прихотью терапевта. Кроме того, даже параллельный прием витаминов или биодобавок может повлиять на скорость всасывания и других принимаемых препаратов. Кроме того, пациенты порой халатно относятся к рекомендованной диете и не следуют ей, несмотря на то, что продукты могут влиять на то, как организм принимает лекарства или как они работают. Гормональные проблемы, плохой обмен веществ, плохой сон, высокое кровяное давление или нестабильная работа ЖКТ также способны изменить действие лекарств, поэтому перед назначением препаратов врач всегда задает пациенту вопросы относительно его общего состояния. Любая из вышеупомянутых проблем может считаться существенным поводом для изменения схемы лечения или дозировки назначенного препарата.

---

Недавние исследования показали, что материалы в форме гидрогеля могут использоваться для доставки различных лекарств и веществ через желудок в более щелочную среду. Гидрогели — это трехмерные, полимерные сети, которые считаются высоко проницаемыми для различных лекарственных соединений, могут противостоять кислой среде и набухать, тем самым высвобождая захваченные молекулы через их сетчатые поверхности.

Гидрогель, созданный в Массачусетском технологическом институте. Фото: MIT

В зависимости от химического состава геля различные внутренние и внешние раздражители (например, изменения pH, приложения магнитного или электрического поля, изменения температуры и ультразвукового облучения) могут использоваться для запуска этого эффекта. Однако после этого скорость захваченного высвобождения лекарственного средства определяется исключительно коэффициентом поперечной сшивки полимерной сети.

В течение последних двух десятилетий исследования систем доставки гидрогеля были сосредоточены главным образом на системах, содержащих основные цепи полиакриловой кислоты (ПАА). Гидрогели ПАА известны своей сверхпоглощающей способностью и возможностью образовывать длинные полимерные сети посредством водородных связей. Кроме того, они обладают качествами отличных природных адгезивов. Это означает, что они могут прилипать к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта на длительный период времени, медленно высвобождая инкапсулированные лекарства.

---

Адгезив — вещество, способное соединять материалы путем поверхностного сцепления. Адгезивы бывают природными и синтетическими. Скрепляющее действие адгезива основано на создании молекулярных связей между ним и поверхностями соединяемых материалов. Микронеровности, заполняемые адгезивом, увеличивают площадь контакта между прилегающими поверхностями. После застывания адгезива они склеиваются.

---

---

В 1997 году инженеры-химики из Университета Пердью в Уэст-Лафайетте, штат Индиана, под руководством Николаса А. Пеппаса, сообщили о синтезе чувствительного к глюкозе гидрогеля, который можно использовать для ввода инсулина пациентам-диабетикам с использованием внутреннего триггера рН. Эта система имеет инсулинсодержащий «резервуар», образованный гидрогелевой мембраной, в которую была помещена глюкозооксидаза.

В отличие от гидрогелевых систем, которые выделяют захваченные лекарственные вещества при набухании, эта система работает противоположным образом, сжимая мембранные «затворы». Точный триггер для этого механизма включает создание кислой среды вокруг геля. Это достигается, когда организм вырабатывает высокий уровень сахара; глюкоза взаимодействует с иммобилизованной глюкозооксидазой в воротах, образуя глюконовую кислоту, которая, в свою очередь, снижает pH организма и вызывает открытие ворот. Таким образом, собственные уровни глюкозы определяют и направляют доставку инсулина. В настоящее время исследователи изучают способы точного контроля скорости доставки лекарств, рассматривая эффекты варьирования размера ворот, концентрации захваченного инсулина и скорости, с которой ворота могут открываться и закрываться.

---

Таблетки на ниточке

Задача при разработке систем доставки лекарственных средств для лечения таких заболеваний, как туберкулез, заключается в том, чтобы сбалансировать простоту и безопасность введения и оптимизировать дозировку лекарств на нескольких уровнях. Во время интенсивной фазы лечения 60-килограммовый пациент с туберкулезом проглатывает почти 100 г антибиотиков за месяц. Прием лекарств через желудочно-кишечный тракт дает множество преимуществ, включая простоту введения, иммунотолерантность к широкому спектру материалов и возможность оптимизировать дозировку с точностью до грамма в соответствии с существующими схемами лечения туберкулеза.

Разработка системы, устойчивой к кислотной среде желудка (GRS, Gastric resistant system — «Хайтек»), ведется для того, чтобы обеспечить пациентам, которым необходим ежедневный прием препаратов, своевременное и полноценное лечение. Таблетки, буквально нанизанные на суперустойчивый материал — нитиноловую проволоку, вводятся через нос с помощью трубки, которую после расположения системы достают. GRS находится в желудочной полости все назначенное время приема препаратов, лекарственные вещества планомерно всасываются через стенки желудка. После завершения лечения пациенту снова помещают трубку, на конце которой есть поисковое устройство для прикрепления и удаления GRS из полости желудка. Устройство поиска состоит из датчика и магнита, который может обнаруживать и присоединяться к магнитам на любом конце GRS. Пунктирными кружками на картинке ниже обозначено сцепление поискового устройства с GRS. Также показаны компоненты обоих концов GRS — клей, фиксатор и заглушка из поликапролактона.

GRS из-за суперэластичности нитинола может скручиваться обратно в свою первоначальную форму спирали для компактного расположения в желудочной полости после прохождения через пищевод, что должно помочь избежать ощущения инородности и дискомфорта у пациентов. Система была испытана на свиньях весом от 30 до 75 кг. После длительного пребывания системы в желудке на слизистых оболочках желудка животных не было повреждений, эрозий или изъязвлений. Кроме того, у них не наблюдалось потери веса, признаков непроходимости желудочно-кишечного тракта или ограничений в прохождении пищи или жидкости. Таблетки для системы изготавливают, смешивая лекарственные средства с силиконами, кроме того, на них наносят полимерное покрытие. Диаметр каждой таблетки — 4 мм.

Ученые возлагают большие надежды на эту систему как на средство борьбы с туберкулезом, в первую очередь, в рамках программы DOTS. В 1994 году ВОЗ одобрила стратегию прямого наблюдения с коротким курсом лечения (DOTS), которая в настоящее время принята во всем мире. DOTS включает в себя прием пероральных комбинированных противотуберкулезных препаратов в определенной клинике в присутствии медицинского работника ежедневно или три раза в неделю. На данный момент для достижения желаемых результатов требуется существенная инфраструктура с надлежащим образом укомплектованным медицинским персоналом, но GRS не требует еженедельного наблюдения в стационаре.

«Хайтек» уже писал о том, как группа исследователей из Калифорнийского университета представила разработку реактивной таблетки, которая при помощи наночастиц диоксида титана и магния точечно доставит лекарства.

---

Инновационные методы диагностики и лечения рака

• Жидкая биопсия. Ученые из университетов Калифорнии и Сунь Ятсена разработали новый метод диагностики рака печени. Этот метод основан на выявлении в анализе крови ДНК опухоли. Жидкие биопсии позволят обнаружить фрагменты генетического материала опухоли, проникшие в кровь. Такие биопсии минимально инвазивны и позволяют врачам отслеживать молекулярные изменения опухоли в режиме реального времени. Можно выявить опухоль, которую еще не будет видно на МРТ. Кроме того, благодаря такому исследованию можно точно узнать, злокачественная эта опухоль или нет. Обычная биопсия может дать ответ на этот вопрос только насчет конкретного кусочка опухоли, взятого на анализ. В своем исследовании ученые проанализировали сотни тысяч образцов крови здоровых людей и пациентов, страдающих раком печени. Им удалось выявить специфический состав маркеров метилирования, присущих именно этому онкологическому заболеванию. ДНК-метилирование — это процесс, который может регулировать генерацию генов. Повышенное метилирование генов-супрессоров опухолей — явный признак того, что в организме появилась опухоль.

• Наномашины, доставляющие лекарство при лечении рака в головном мозге. Для развития реактивных способов лечения рака ведутся исследования и в области генной терапии, которая направлена ​​на снижение генетических причин заболеваний. Ученые сосредоточены на принципе введения препарата на основе нуклеиновой кислоты в кровоток — малую интерферирующую РНК, которая связывается с конкретным геном, вызывающим проблемы, и дезактивирует его. Современные наночастицы шириной около 100 нм, но для некоторых раковых заболеваний они слишком крупные, чтобы достигнуть цели. Рак поджелудочной железы окружен фиброзными тканями, а рак мозга — плотно связанными сосудистыми клетками. В обоих случаях доступные зазоры намного меньше, чем 100 нм. Ученые уже создали достаточно компактный носитель РНК, который сможет проникать через эти щели в тканях.

• Имплант для лечения рака. Исследовательская группа МТИ и Центральной больницы Массачусетса разработала имплант для введения препаратов химиотерапии напрямую в опухоль поджелудочной железы. Инъекции препаратов химиотерапии не всегда дают результат, потому что опухоль содержит мало кровеносных сосудов и расположена достаточно глубоко — лекарству необходимо пройти слишком много преград на пути к цели. Кроме того, поджелудочная железа окружена толстым жилистым слоем, который препятствует проникновению медикаментов. Пленка из материала PLGA, разработанная учеными, сворачивается в тонкую трубочку и вставляется в катетер, после чего таким образом имплантируется. Когда пленка доходит до железы, она разворачивается и приспосабливается к форме опухоли. Лекарства, нанесенные на пленку, начинают действовать через заданные отрезки времени. Обратная сторона импланта не покрыта ими, чтобы свести к минимуму нежелательные побочные эффекты.

---

Нанопластыри

В январе 2019 года Дэвид Хой, генеральный директор компании Vaxxas, рассказал о работе над повышением эффективности вакцин с помощью новой технологии доставки вакцин под названием Nanopatch (нанопластырь — «Хайтек»). Принцип Nanopatch состоит в использовании тысяч микроигл на одном маленьком участке, которые безболезненно перфорируют наружные слои кожи. На концах микроигл Nanopatch мизерное вещество вакцины, которое вступает в реакцию с иммунными клетками непосредственно под поверхностью кожи. Это позволяет эффективно доставлять антигены в лимфатические узлы для быстрой иммунной реакции. В ходе тестов на животных было доказано, что всего лишь от 1/10 до 1/100 от нынешней дозы вакцины, поступившей в организм с помощью нанопластыря, может вызвать иммунный ответ, эквивалентный полной дозе, вколотой шприцом. В дополнение к этому вакцины, нанесенные на наноплату, могут быть сконструированы так, что не будут требовать особых условий хранения, а это огромная потенциальная победа для рынков развивающихся стран. Кроме того, чтобы получить вакцину из нанопластыря, не придется прибегать к помощи медицинских работников, способ его применения прост настолько, что его можно использовать и в домашних условиях.

Нанопластырь

---

Исследователи предложили с помощью микроигл доставлять в сетчатку пациентов, которые рискуют потерять зрение из-за ее отслоения, препарат, способный предотвратить этот процесс — луцентис. Иголки будут растворяться в течение всего 30 секунд, а пациент не будет испытывать боли.

---

Также технологии нанопластырей можно использовать в качестве контрацептивного средства. Микроиглы нанопластыря изготовлены из полимеров, а в качестве активного вещества содержат левоноргестрел. Компоненты микроигл постепенно растворяются в крови и в течение месяца защищают от нежелательной беременности.

Возможно, скоро наше будущее кардинально изменится. Мы будем лечиться совершенно иначе — нанотрубки доставят лекарства прямо в желудок или в форме препаратов на основе гидрогеля, а вакцинировать мы будем себя сами, в домашних условиях. Несмотря на это, будет все так же важно следить за состоянием своего здоровья, своевременно обращаться к врачу и не надеяться только на новые медицинские технологии.

Что значит инвазивная процедура. Инвазивный метод лечения. Оценка результатов исследования

Инвазивные методы

Данные методы уже по названию предполагают более серьезный характер показаний для их проведения, так как сами по себе они являются более травматичными и сложными в техническом выполнении и, что самое главное, не всегда безопасны для матери и плода.

1. Амниоскопия – данный метод основан на оценке количества и качества околоплодных вод. Его выполнение подразумевает введение специального прибора (эндоскопа) в шеечный канал, и посредством визуальной оценки вышеуказанных данных делается заключение. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекониальных элементов являются неблагоприятными диагностическими признаками при оценке дальнейшего состояния плода. Методика выполнения не слишком сложна. Тем не менее выполнение амниоскопии возможно только в том случае, если шеечный канал может «пропустить» инструмент. Данное обследование технически возможно в конце беременности, когда идут подготовка шейки матки к родам и частичное открытие цервикального канала.

2. Амниоцентез – пункция амниотической полости для забора амниотической жидкости. Проведение этого метода исследования возможно при помощи трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем проводимой манипуляции. Пункцию выполняют в области наибольшего «кармана» амниотической жидкости, где нет частей плода и петель пуповины, избегая возможной травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10–20 мл амниотической жидкости. Как правило, данный метод исследования применяют с целью диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода, для более точной диагностики зрелости легких плода.

3. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. Выполняется этот метод трансабдоминальным путем под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во втором и третьем триместрах беременности. Этот метод применяется как с диагностической целью разного рода заболеваний плода, так и в лечебных целях.

4. Биопсия хориона (хорионбиопсия) – получение ворсин хориона и дальнейшее их детальное изучение. Выполнение метода многообразно. В настоящее время наиболее часто применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в первом триместре беременности. Выполнение забора (аспирации) материала (хориона) для исследования проходит под контролем ультразвукового сканирования с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Главным показанием для выполнения данного диагностического метода исследования является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Аспирация мочи плода целесообразна при обструкционных состояниях мочевыводящей системы. Выполняется посредством пункции мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем. Полученную при этом мочу подвергают расширенному биохимическому исследованию для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

Биопсия кожи плода — метод диагностики, основанный на получении кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым контролем или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и других заболеваний (преимущественно кожи и соединительной ткани).

Биопсия тканей опухолевидных образований выполняется аспирационным забором образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований с целью диагностики и выбора тактики ведения данной беременности.

Биопсия ткани печени – получение образцов ткани печени плода тем же аспирационным методом для диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

Из книги Общая хирургия: конспект лекций автора Павел Николаевич Мишинькин

3. Методы лечения острого мастита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения Хирурги

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ -АКУШЕРСТВО

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Пренатальная (иначе говоря — дородовая) диагностика — одно из самых молодых и бурно развивающихся направлений современной репродуктивной медицины. Представляя собой процесс обнаружения или исключения различных заболеваний у находящегося в матке плода, пренатальная диагностика и базирующееся на ее результатах медико-генетическое консультирование отвечают на жизненно важные для каждого будущего родителя вопросы. Болен плод или нет? Как может повлиять обнаруженная болезнь на качество жизни будущего ребенка? Возможно ли эффективное лечение болезни после рождения малыша? Эти ответы позволяют семье осознанно и своевременно решить вопрос о дальнейшей судьбе беременности — и тем самым смягчить психическую травму, вызываемую рождением малыша с неизлечимой инвалидизирующей патологией.

      Современная пренатальная диагностика использует самые различные технологии. Все они обладают разными возможностями и степенью надежности. Некоторые из этих технологий — ультразвуковой скрининг (динамическое наблюдение) развития плода и скрининг сывороточных факторов материнской крови считаются неинвазивными или малоинвазивными — т.е. не предусматривают хирургического вторжения в полость матки. Практически безопасные для плода, эти диагностические процедуры рекомендуются всем без исключения будущим мамам. Другие же технологии (биопсия хориона или амниоцентез, например) являются инвазивными — т.е. предполагают хирургическое вторжение в полость матки с целью взятия плодного материала для последующего лабораторного исследования.

Понятно, что инвазивные процедуры небезопасны для плода и потому практикуются только в особых случаях. В рамках одной статьи невозможно детально разобрать все ситуации, в которых семье могут понадобиться инвазивные диагностические процедуры, — слишком уж разнообразны проявления наследственных и врожденных заболеваний, известных современной медицине. Однако общую рекомендацию всем планирующим рождение ребенка семьям дать все же можно: обязательно посетите медико-генетическую консультацию (желательно — еще до наступления беременности) и ни в коем случае не игнорируйте ультразвуковой и сывороточный скрининг. Это позволит своевременно решить вопрос о необходимости (и оправданности) инвазивного исследования. С основными характеристиками различных методов пренатальной диагностики можно познакомиться в приведенных ниже таблицах.

АМНИОЦЕНТЕЗ

Подавляющее большинство из перечисленных ниже методов пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний сегодня достаточно широко практикуется в России. УЗ-скрининг беременных проводится в женских консультациях или учреждениях медико-генетической службы.

Там же (в ряде городов) можно сделать и скрининг материнских сывороточных факторов (так называемый «тройной тест»). Инвазивные же процедуры проводятся преимущественно в крупных акушерских центрах или межрегиональных (областных) медико-генетических консультациях. Возможно, в самом ближайшем будущем все эти виды диагностической помощи в России будут сконцентрированы в специальных центрах пренатальной диагностики. По крайней мере, именно таким видит решение проблемы Минздрав РФ.

ХОРИОН

Что ж, как говорится, поживем — увидим. А пока всем планирующим пополнение семейства жителям городов и весей отечества не мешало бы заблаговременно поинтересоваться, какими возможностями в области пренатальной диагностики располагает местная медицина. И если эти возможности недостаточны, а потребность в качественной пренатальной диагностике объективно имеется, следует сразу же ориентироваться на обследование будущей мамы за пределами родного населенного пункта.

КАРДОЦЕНТЕЗ

Тем более, что часть финансовых затрат в данном случае вполне может взять на себя то самое местное здравоохранение, в арсенале которого отсутствует необходимый для семьи вид диагностической услуги.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Название метода	Сроки беременности	Показания к проведению	Объект исследования	Методика проведения	Возможности метода	Достоинства метода	Недостатки метода, риск при проведении процедуры
Биопсия хориона	10-11 недель.	Высокая вероятность наследственных заболеваний (вероятность обнаружения тяжелой болезни у плода, сопоставимая с риском выкидыша после биопсии).	Клетки хориона (наружной зароды- шевой оболочки).	1 способ. Небольшое количество хориональной ткани отсасывается шприцем через катетер, введенный в канал шейки матки.  2 способ. Образец ткани засасывают в шприц с помощью длинной иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Оба варианта биопсии хориона проводятся амбулаторно или с кратковременной госпитализацией беременной женщины. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. В зависимости от практики, принятой в конкретном медучреждении, биопсию выполняют либо под местным, либо под общим обезболиванием (наркозом). Перед процедурой женщине необходимо пройти лабораторное обследование (анализы крови, мазки и проч.).	• Определение у плода синдрома Дауна, синдромов Эдвардса, Патау и других хромосомных болезней, сопровождающихся грубыми уродствами или умственной отсталостью.  • Диагностика генных заболеваний (спектр диагностируемых наследственных болезней зависит от возможностей конкретной лаборатории и может варьировать от единичных генетических синдромов до десятков разных инвалидизирующих болезней).  • Определение пола плода.  • Установление биологического родства (отцовства).	• Быстрое получение результатов (в течение 3-4 дней после взятия материала).  • Диагностировать тяжелую инвалидизирующую болезнь у плода можно в период до 12-й недели, когда прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи.	• По ряду технических причин не всегда удается провести качественный анализ образцов ткани.  • Существует незначительный риск получения ложноположитель- ных и ложноотрицательных результатов из-за феномена т. н. «плацентарного мозаицизма» (неидентичности генома клеток хориона и эмбриона).  •  Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана.  •  Риск случайного повреждения плодного пузыря.  •  Риск неблагоприятного влияния на течение беременности при резус-конфликте.  •  Риск выкидыша (от 2 до 6% в зависимости от состояния женщины).  • Риск инфицирования плода (1-2%).  • Риск кровотечения у женщины (1-2%).  •  Риск (менее 1%) некоторых отклонений в развитии плода: описаны случаи грубых уродств конечностей у новорожденных, подвергавшихся биопсии хориона. В целом риск осложнений при биопсии хориона низок (не выше 2%).
Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона)	II триместр беременности.	Аналогичны показаниям к проведению биопсии хориона.	Клетки плаценты.	Аналогична методике описанного выше 2-го способа биопсии хориона. Проводится под местным или общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию беременной перед плацентоцентезом идентичны таковым при биопсии хориона.	Аналогичны возможностям биопсии хориона.	Минимальная вероятность осложнений.	• Культивирование полученных при плацентоцентезе клеток может оказаться менее результативным, чем культивирование клеток хориона, поэтому иногда (очень редко) возникает потребность в повторении процедуры. Этот риск отсутствует в лабораториях, практикующих современные методы цитогенетической диагностики.  • Проведение обследования на достаточно большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).
Амниоцентез	15-16 недель.	• Те же, что при биопсии хориона и плацентоцентезе.  •  Подозрение на наличие у плода некоторых врожденных заболеваний и патологических состояний.	Околоплодная жидкость и находящиеся в ней клетки плода (слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д.).	Околоплодная жидкость набирается в шприц с помощью иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Манипуляция производится под контролем УЗ-аппарата, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Чаще применяют местную анестезию, но вполне возможно и проведение процедуры под общим наркозом. Перед процедурой беременная женщина проходит лабораторное обследование, аналогичное таковому при биопсии хориона и плацентоцентезе.	• Диагностика различных хромосомных и генных болезней.  • Определение степени зрелости легких плода.  • Определение степени кислородного голодания плода.  • Определение тяжести резус-конфликта между матерью и плодом.  • Диагностика некоторых пороков развития плода (например, грубых уродств головного и спинного мозга анэнцефалии, экзэнцефалии, спинномозговой грыжи и т.д. ).	• Более широкий (в сравнении с биопсией хориона и другими инвазивными методами пренатальной диагностики) спектр выявляемых патологий.  • Риск выкидыша несколько меньше, чем при биопсии хориона. Этот риск всего на 0,5-1% выше, чем у беременных, которым вообще не проводились инвазивные обследования.	• Технологические проблемы. Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, определенная температура, реактивы, сложное оборудование.  • Достаточно долгое время (от 2 до 6 недель) проведения анализа хромосом. Результаты получают в среднем к 20-22 неделе. При подтверждении диагноза прерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количеством осложнений, чем, например, на 12-й неделе. Сильнее и моральная травма членов семьи1.  • Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана.  • Несколько повышается риск рождения маловесного ребенка.  • Есть слабый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденного.
Кордоцентез	После 18-й недели беременности.	Аналогичны таковым при биопсии хориона и плацентоцентезе.	Пуповинная кровь плода.	Образец крови плода получают из вены пуповины, которую под контролем УЗИ пунктируют иглой, введенной в полость матки через прокол передней брюшной стенки женщины. Процедура выполняется под местным либо общим обезболиванием, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией женщины. Требования по обследованию женщины перед кордоцентезом идентичны таковым при биопсии хориона.	• Аналогичны возможностям биопсии хориона и плацентоцентеза, частично амниоцентеза.  • Возможность лечебных манипуляций (введение лекарственных средств и т.п.).	Минимальная вероятность осложнений.	Проведение обследования на большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).

Биопсия тканей плода как диагностическая процедура осуществляется во ІІ триместре беременности под контролем УЗИ. Для диагностики тяжелых поражений кожи (ихтиоз, эпидермолиз) делают биопсию кожи плода с проведением, в дальнейшем, патоморфологического исследования. Биопсию мышц плода производят для диагностики дистрофии Дюшена. Биоптат исследуют иммунофлюоресцентным методом. Такие методы, в указанных и в ряде других случаев, дают более правильные результаты, что позволяет поставить точный диагноз или уверенно отвергнуть его.

Фетоскопия (введение зонда и осмотр плода) при современной гибкой оптической технике не представляет больших трудностей. Однако метод визуального обследования плода для выявления врожденных пороков развития применяется только по особым показаниям. Он проводится на 18—19-й неделе беременности. Для фетоскопии требуется введение эндоскопа в амниотическую полость, что может вызвать осложнения беременности. Выкидыши отмечаются в 7—8 % случаев. В тоже время, почти все врожденные пороки развития, которые можно увидеть с помощью фетоскопии, диагностируются и с помощью УЗИ. Понятно, что процедура УЗИ проще и безопаснее.

Литературные Справки:

1. http://www.medichelp.ru/posts/view/5863

2. http://www.9months.ru/press/10/13/index.shtml

3. Акушерство. Национальное руководство, Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.

4. Всё о беременности и родах С. Зайцев

5. Акушерство и гинекология Краткое пособие по практическим умениям Костючек Д.Ф.

11

Лечение рубцов: инвазивные и неинвазивные методики

Читать Инвазивные и неинвазивные методики профилактики и устранения рубцов. Часть 1

Линейные гипертрофические рубцы

Согласно общим рекомендациям, превентивная терапия должна быть продолжена или усилена, если у пациента в период от 6 недель до 3 месяцев после операции или травмы наблюдаются ранние признаки гипертрофии линейного рубца. Также возможно применение компрессионных повязок, если ранее они не использовались.

Если созревание рубца происходит и спустя полгода после травмы или операции, необходимо продолжать применение силикона. В случае гипертрофии показаны инвазивные меры, например, инъекции кортикостероидов в рубцовую ткань. Наиболее часто применяемый для этой цели препарат – это триамцинолона ацетонид в дозировке 10-40мг/мл. Его инъекции делают в сосочковый слой дермы каждые 2-4 недели до уплощения рубца. Более 50% пациентов хорошо реагируют на такую терапию. Сильная боль во время введения препарата может говорить о его индивидуальном невосприятии. К прочим нежелательным эффектам относят атрофию кожи, депигментацию и телеангиэктазии. Введение кортикостероидов должно быть строго ограничено рубцовой тканью, в противном случае существует вероятность атрофии кожи.

К прочим инъекционным препаратам, которые могут быть применены для терапии гипертрофических рубцов, относят блеомицин, 5-фторурацил и верапамил, однако число клинических подтверждений их эффективности значительно уступает кортикостероидам. Считается, что блеомицин сокращает синтез коллагена, а в исследовании с участием 50 пациентов он продемонстрировал способность уплощать рубцы гипертрофические и келоидные в 80% случаев. 5-фторурацил замедляет пролиферацию фибробластов и демонстрирует эффективность в терапии воспаленных гипертрофических рубцов . Комбинированная терапия рубцов препаратами 5-фторурацил и триамцинолона ацетонидом в некоторых случаях оказывается более эффективной, чем применение этих препаратов по отдельности. Так, например, в 12-ти недельном двойном слепом исследовании с участием 40 пациентов комбинированная терапия показала лучшие результаты в сокращении размеров рубца и эритемы по сравнению с триамцинолона ацетонидом. Верапамил — антагонист кальция – сокращает синтез коллагена и ускоряет его распад. В рандомизированном слепом исследовании с участием 54 пациентов инъекции верапамила в рубцовую ткань сократили васкуляризацию, эластичность, высоту и ширину рубца, впрочем, в меньшей степени, чем инъекции триамцинолона ацетонида.

Контрактура рубца – это аномальное сжатие или сокращение незрелого рубца, которое часто наблюдается в сочетании с его гипертрофией. Для уменьшения гипертрофии и ослабления натяжения тканей рекомендована хирургическая коррекция методом Z-пластики.

Широкие гипертрофические рубцы

При наличии риска формирования у пациента широких гипертрофических рубцов вследствие ожога, механической травмы или некротической инфекции необходимы ранняя прессотерапия и применение силиконовых средств. Оба метода должны применяться в регулярном порядке к любой ране, заживающей более 2-3 недель, а также после трансплантации кожных лоскутов сразу после закрытия раны, и при условии нормальной переносимости пациентом.

Прессотерапия считается эффективной методикой терапии рубцов и активно применяется во всем мире. В основе действия компрессии окклюзия мелких кровеносных сосудов, благодаря которой снижается уровень поступающего в рубцовую ткань кислорода, что приводит к сокращению пролиферации фибробластов и синтеза коллагена.

Современные исследования указывают, что ключевую роль в успехе прессотерапии играют механорецепторы, вовлеченные в процесс клеточного апоптоза и связанные с внеклеточным матриксом. Вероятно, давление на матрикс влияет на процесс апоптоза фибробластов и замедляет процесс гипертрофии. Кроме того, в результате механотрансдукции через клетки чувствительных нервов оказываемое в результате прессотерапии давление влияет на экспрессию генов, что приводит к синтезу и высвобождению различных цитокинов, которые могут играть роль в физиопатогенезе роста рубцовой ткани.

Кроме того, прессотерапия может быть применена для симптоматического устранения отеков, зуда и болезненности.

В случае дальнейшей гипертрофии рубца необходимо продолжить прессотерапию и применение силиконовых средств.

Для терапии наиболее обширно разрастающихся участков рубца могут быть показаны локальные инъекции кортикостероидов, а также блеомицина, 5-фторурацила и/или верапамила.

Лазерная терапия – еще одна инвазивная методика коррекции поверхности гипертрофических шрамов и также может быть применена для терапии остаточного покраснения, телеангиэктазий или гиперпигментации5. В одном из недавних мета-анализов доказана эффективность импульсного лазера на красителе 585, но не для интенсивного импульсного света (IPL), для неаблятивного фракционного лазера 1550нм, углекислотного аблятивного фракционного лазера, эрбиевого лазера с длинами волны 532 и 2940нм. После этого эффективность импульсного лазера на красителе, особенно в сочетании с окклюзией/компрессией и инъекциями кортикостероидов в ткань рубца, была неоднократно подтверждена.

Положительные отклики также получили неаблятивный фракционный лазер 1550нм и углекислотный аблятивный фракционный лазер. Лечение гипертрофических рубцов возможно и с применением других лазеров: длинноимпульсного Nd:YAG 1064нм, Q-switch Nd:YAG, светодиодов и фотодинамической терапии . Лазерная терапия показана для профилактики или сокращения послеоперационных и травматических рубцов, а также в сочетании с препаратами ботулотоксина. Несмотря на необходимость дополнительных клинических данных о применении лазеров, их выборе и режимах терапии, появляется все больше публикаций о результатах успешной терапии гипертрофических рубцов с помощью лазеров, что повышает интерес к этой методике.

Как было упомянуто ранее, хирургическое вмешательство показано в случаях развития контрактур, которые могут появляться после ожогов в области шеи или подмышечных впадин. Для коррекции таких контрактур предпочтительно использовать кожные лоскуты, поскольку они, в отличие от трансплантации кожи, реже вызывают вторичное сокращение и позволяют добиться отличного функционального и эстетического результата.

Многолетние, или постоянные, широкие гипертрофические рубцы подлежат хирургическому лечению, иногда с использованием тех же методов, что и для линейных гипертрофических рубцов. Для более широких рубцов может быть показана серия иссечений или растяжение кожи со смещением прилегающих участков кожи после резекции центральной части рубца. Подкожные швы, участвующие в процессе растяжения кожи, необходимы для уменьшения натяжения ткани. Для эстетически неприемлемых широких рубцов также возможна трансплантация аутологичных кожных лоскутов. Заместители кожи могут применяться для лечения пациентов с обширными повреждениями, такими, как ожоги тяжелой степени.

Келоидные рубцы

Пациентам с формирующимися келоидными рубцами следует сначала проводить лечение силиконовыми средствами в сочетании с прессотерапией и инъекциями кортикостероидов. Возможны также инъекции 5-фторурацила, блеомицина или верапамила. В случае отсутствия результата описанной терапии в течение 12 месяцев, показано хирургическое иссечение в сочетании со вспомогательной терапией, поскольку только хирургическое иссечение связывают с рецидивом в 50-100% случаев и даже с увеличением площади келоидного рубца. Некоторые эксперты рекомендуют иссекать только центральную часть келоидного рубца, а латеральные части — соединить вместе и оставить in situ. Другие считают, что клетки латеральных участков келоидного рубца более активно синтезируют коллаген.

Сочетание резекции рубца и послеоперационной лучевой терапии предложено много лет назад, а облучение электронным пучком и брахитерапия иридием 192 могут применяться для снижения вероятности рецидива после иссечения рубца. Возможные побочные эффекты послеоперационной лучевой терапии являются предметом научных споров, особенно в вопросе потенциального риска повышения вероятности развития новообразований. Однако на основании обширного обзора литературы по данной проблеме сделан вывод, что риск развития новообразования в области келоидных рубцов под воздействием лучевой терапии является минимальным.

Лечение келоидных рубцов производится с помощью еще одного многообещающего инвазивного метода — криотерапии рубцовой ткани. Интенсивное охлаждение вводимого в келоид металлического стержня приводит к некрозу ткани. В ходе исследования с участием 10 пациентов объем рубца был уменьшен на 54% после одной процедуры криотерапии. В течение 18 месяцев рецидива не произошло.

И последнее, 5% имиквимод — это наружное средство-модификатор иммунного ответа, стимулирующий выработку интерферона, который, в свою очередь, приводит к повышению интенсивности распада коллагена. В результате некоторых исследований хирургическое иссечение келоидных рубцов и дальнейшая местная терапия 5% кремом имиквимод продемонстрировали низкую частоту рецидивов в диапазоне 0-29%. Однако другие исследования свидетельствуют, что 5% крем имиквимод не эффективен для предупреждения рецидивов формирования келоидных рубцов, частота которых составляет 89%.

Первичная неинвазивная терапия рубцов: роль силиконовых средств

Согласно современным принципам лечения рубцов, силиконовые средства показаны для профилактики и терапии как гипертрофических, так и келоидных рубцов. В действительности, среди неинвазивных методик силиконовые повязки и гели считаются золотым стандартом терапии рубцов и являются единственным неинвазивным методом их профилактики и лечения, эффективность которого имеет достаточное количество научно-обоснованных доказательств. Терапия с использованием силиконовых средств является прекрасной альтернативой инвазивным методам лечения, поскольку является гораздо более простой и связана с меньшим числом побочных эффектов, среди которых зуд, контактный дерматит и сухость кожи. Принято считать, что эффективность силиконовых средств в профилактике и терапии рубцов связана с окклюзией и увлажнением рубцовой ткани.

Силиконовые повязки состоят из мягких полуокклюзионных гелевых листов медицинского силикона, усиленных силиконовой мембраной, обеспечивающей прочность повязки и удобство в использовании. В некоторых повязках применяется сочетание силикона и тефлона (политетрафторэтилена), что позволяет добиться минимальной толщины, гибкости и прочности материала. Иногда пациенты неохотно применяют силиконовые повязки на открытых участках тела, что может быть причиной нарушения режима лечения.

В жидких силиконовых гелях используется тот же полимер, что и в повязках. Эта форма силиконовых средств разработана недавно, специально для решения проблем, возникающих при использовании силиконовых повязок, например, необходимости фиксации и трудности в применении повязок на обширных площадях, вблизи суставов и на открытых участках кожи, таких, как лицо или руки. После нанесения на кожу тонким слоем жидкий силиконовый гель высыхает и образует прозрачную, гибкую, воздухопроницаемую и водонепроницаемую пленку. Как и силиконовые повязки, силиконовые гели не наносят на открытые раны, а применяют до тех пор, пока наблюдаются улучшения.

Для определения роли силиконовых повязок в профилактике и терапии гипертрофических и келоидных рубцов после различных повреждений кожи, в том числе, ожогов и хирургических операций, было проведено множество клинических исследований. Результаты всех из них, кроме одного, были положительными. Согласно результатам мета-анализа, силиконовые повязки, по сравнению с отсутствием терапии, сокращают вероятность формирования гипертрофических рубцов у лиц из группы высокого риска их развития . Согласно последним данным, силиконовые повязки могут применяться в сочетании с прессотерапией, что позволяет добиться лучшего результата в терапии посттравматических гипертрофических рубцов, чем при использовании одной из методик по отдельности. Эти методики дополняют действие друг друга: терапия силиконовыми средствами уменьшает эритему и повышает эластичность рубца, а прессотерапия предотвращает его утолщение.

Эффективность силиконовых гелей в профилактике и терапии рубцов доказана в ходе нескольких клинических исследований. В ходе ряда сравнительных исследований доказано, что силиконовые повязки и гели обладают как минимум одинаковой эффективностью, однако пациенты отмечают, что гелевая форма более проста в использовании.

Заключение

Неэстетичный вид рубцов может способствовать развитию физических и психосоциальных нарушений. Пластические хирурги играют основную роль как в минимизации образования рубцов после плановой операции, так и в коррекции уже зрелых рубцов. При выборе метода терапии следует пользоваться клиническими рекомендациями, а также учитывать индивидуальные особенности пациента и характеристики раны.

Методы профилактики являются приоритетными и должны применяться до, во время и сразу после закрытия раны. Терапия гипертрофических и келоидных рубцов, а также контрактур, как правило, основана на снижении механического напряжения в области рубца, иссечении избыточной рубцовой ткани реконструктивными хирургическими методами и/или инъекциями препаратов, стимулирующих процесс разрушения коллагена in situ. Силиконовые повязки и гели признаны золотым стандартом среди неинвазивных методов профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов, но пациенты в большинстве своем отдают предпочтение гелям. Терапия силиконовыми средствами может применяться в сочетании с прочими неинвазивными, а также инвазивными методами для достижения оптимальных результатов.

Литература:

1. Aggarwal, H., Saxena, A., Lubana, P.S., Mathur, R.K., and Jain, D.K. Treatment of keloids and hypertrophic scars using bleomycin. J Cosmet Dermatol. 2008; 7: 43–49
2. Fitzpatrick, R.E. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional 5-FU. Dermatol Surg. 1999; 25: 224–232
3. Davison, S.P., Dayan, J.H., Clemens, M.W., Sonni, S., Wang, A., and Crane, A. Efficacy of intralesional 5-fluorouracil and triamcinolone in the treatment of keloids. Aesthet Surg J. 2009; 29: 40–46
4. Darougheh, A., Asilian, A., and Shariati, F. Intralesional triamcinolone alone or in combination with 5-fluorouracil for the treatment of keloid and hypertrophic scars. Clin Exp Dermatol. 2009; 34: 219–223
5. Margaret Shanthi, F.X., Ernest, K., and Dhanraj, P. Comparison of intralesional verapamil with intralesional triamcinolone in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008; 74: 343–348
6. Reno, F., Sabbatini, M., Lombardi, F. et al. In vitro mechanical compression induces apoptosis and regulates cytokines release in hypertrophic scars. Wound Repair Regen. 2003; 11: 331–336
7. Vrijman, C., van Drooge, A.M., Limpens, J. et al. Laser and intense pulsed light therapy for the treatment of hypertrophic scars: a systematic review. Br J Dermatol. 2011; 165: 934–942
8. Goppold, A., Kaune, K.M., Buhl, T., Schon, M.P., and Zutt, M. 595 nm pulsed dye laser combined with intralesional corticosteroids in hypertrophic symptomatic scars following breast reduction surgery. Eur J Dermatol. 2011; 21: 262–263
9. Lin, J.Y., Warger, W.C., Izikson, L., Anderson, R.R., and Tannous, Z. A prospective, randomized controlled trial on the efficacy of fractional photothermolysis on scar remodeling. Lasers Surg Med. 2011; 43: 265–272
10. Pham, A.M., Greene, R.M., Woolery-Lloyd, H., Kaufman, J., and Grunebaum, L.D. 1550-nm nonablative laser resurfacing for facial surgical scars. Arch Facial Plast Surg. 2011; 13: 203–210
11. Ong, M.W. and Bashir, S.J. Fractional laser resurfacing for acne scars: a review. Br J Dermatol. 2012; 166: 1160–1169
12. Akaishi, S., Koike, S., Dohi, T., Kobe, K., Hyakusoku, H., and Ogawa, R. Nd:YAG laser treatment of keloids and hypertrophic scars. Eplasty. 2012; 12: e1
13. Cho, S.B., Lee, J.H., Lee, S.H., Lee, S.J., Bang, D., and Oh, S.H. Efficacy and safety of 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser with low fluence for keloids and hypertrophic scars. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24: 1070–1074
14. Sakamoto, F.H., Izikson, L., Tannous, Z., Zurakowski, D., and Anderson, R.R. Surgical scar remodelling after photodynamic therapy using aminolaevulinic acid or its methylester: a retrospective, blinded study of patients with field cancerization. Br J Dermatol. 2012; 166: 413–416
15. Capon, A., Iarmarcovai, G., Gonnelli, D., Degardin, N., Magalon, G., and Mordon, S. Scar prevention using laser-assisted skin healing (LASH) in plastic surgery. Aesthetic Plast Surg. 2010; 34: 438–446
16. Verhaegen, P.D., van der Wal, M.B., Bloemen, M.C. et al. Sustainable effect of skin stretching for burn scar excision: long-term results of a multicenter randomized controlled trial. Burns. 2011; 37: 1222–1228
17. Hierner, R., Degreef, H., Vranckx, J.J., Garmyn, M., Massage, P., and van Brussel, M. Skin grafting and wound healing-the “dermato-plastic team approach”. Clin Dermatol. 2005; 23: 343–352
18. van der Veen, V.C., van der Wal, M.B., van Leeuwen, M.C., Ulrich, M.M., and Middelkoop, E. Biological background of dermal substitutes. Burns. 2010; 36: 305–321
19. Juckett, G. and Hartman-Adams, H. Management of keloids and hypertrophic scars. Am Fam Physician. 2009; 80: 253–260
20. Syed, F., Ahmadi, E., Iqbal, S.A., Singh, S., McGrouther, D.A., and Bayat, A. Fibroblasts from the growing margin of keloid scars produce higher levels of collagen I and III compared with intralesional and extralesional sites: clinical implications for lesional site-directed therapy. Br J Dermatol. 2011; 164: 83–96
21. Rio, E., Bardet, E., Peuvrel, P., Pannier, M., and Dreno, B. Perioperative interstitial brachytherapy for recurrent keloid scars. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 180e–181e
22. Ogawa, R., Yoshitatsu, S., Yoshida, K., and Miyashita, T. Is radiation therapy for keloids acceptable? The risk of radiation-induced carcinogenesis. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 1196–1201
23. Har-Shai, Y., Amar, M., and Sabo, E. Intralesional cryotherapy for enhancing the involution of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg. 2003; 111: 1841–1852
24. Berman, B. and Kaufman, J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad Dermatol. 2002; 47: S209–S211
25. Chuangsuwanich, A. and Gunjittisomram, S. The efficacy of 5% imiquimod cream in the prevention of recurrence of excised keloids. J Med Assoc Thai. 2007; 90: 1363–1367
26. Cacao, F.M., Tanaka, V., and Messina, M.C. Failure of imiquimod 5% cream to prevent recurrence of surgically excised trunk keloids. Dermatol Surg. 2009; 35: 629–633
27. Mustoe, T.A., Cooter, R.D., Gold, M.H. et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg. 2002; 110: 560–571
28. Berman, B., Perez, O.A., Konda, S. et al. A review of the biologic effects, clinical efficacy, and safety of silicone elastomer sheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and management. Dermatol Surg. 2007; 33: 1291–1302
29. Mustoe, T.A. Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management. Aesthetic Plast Surg. 2008; 32: 82–92
30. Carney, S.A., Cason, C.G., Gowar, J.P. et al. Cica-Care gel sheeting in the management of hypertrophic scarring. Burns. 1994; 20: 163–167
31. Gold, M.H., Foster, T.D., Adair, M.A., Burlison, K., and Lewis, T. Prevention of hypertrophic scars and keloids by the prophylactic use of topical silicone gel sheets following a surgical procedure in an office setting. Dermatol Surg. 2001; 27: 641–644
32. Cruz-Korchin, N.I. Effectiveness of silicone sheets in the prevention of hypertrophic breast scars. Ann Plast Surg. 1996; 37: 345–348
33. Fulton, J.E. Jr. Silicone gel sheeting for the prevention and management of evolving hypertrophic and keloid scars. Dermatol Surg. 1995; 21: 947–951
34. Katz, B.E. Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis. 1995; 56: 65–67
35. Gold, M.H. A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids. J Am Acad Dermatol. 1994; 30: 506–507
36. Li-Tsang, C.W., Lau, J.C., Choi, J., Chan, C.C., and Jianan, L. A prospective randomized clinical trial to investigate the effect of silicone gel sheeting (Cica-Care) on post-traumatic hypertrophic scar among the Chinese population. Burns. 2006; 32: 678–683
37. Majan, J.I. Evaluation of a self-adherent soft silicone dressing for the treatment of hypertrophic postoperative scars. J Wound Care. 2006; 15: 193–196
38. Niessen, F.B., Spauwen, P.H., Robinson, P.H., Fidler, V., and Kon, M. The use of silicone occlusive sheeting (Sil-K) and silicone occlusive gel (epiderm) in the prevention of hypertrophic scar formation. Plast Reconstr Surg. 1998; 102: 1962–1972
39. O’Brien, L. and Pandit, A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev. 2006; : CD003826
40. Li-Tsang, C.W., Zheng, Y.P., and Lau, J.C. A randomized clinical trial to study the effect of silicone gel dressing and pressure therapy on posttraumatic hypertrophic scars. J Burn Care Res. 2010; 31: 448–457
41. Signorini, M. and Clementoni, M.T. Clinical evaluation of a new self-drying silicone gel in the treatment of scars: a preliminary report. Aesthetic Plast Surg. 2007; 31: 183–187
42. van der Wal, M.B., van Zuijlen, P.P., van de Ven, P., and Middelkoop, E. Topical silicone gel versus placebo in promoting the maturation of burn scars: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 524–531
43. Murison, M. and James, W. Preliminary evaluation of the efficacy of dermatix silicone gel in the reduction of scar elevation and pigmentation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59: 437–439
44. Chan, K.Y., Lau, C.L., Adeeb, S.M., Somasundaram, S., and Nasir-Zahari, M. A randomized, placebo-controlled, double-blind, prospective clinical trial of silicone gel in prevention of hypertrophic scar development in median sternotomy wound. Plast Reconstr Surg. 2005; 116: 1013–1020
45. Chernoff, W.G., Cramer, H., and Su-Huang, S. The efficacy of topical silicone gel elastomers in the treatment of hypertrophic scars, keloid scars, and post-laser exfoliation erythema. Aesthetic Plast Surg. 2007; 31: 495–500
46. Karagoz, H., Yuksel, F., Ulkur, E., and Evinc, R. Comparison of efficacy of silicone gel, silicone gel sheeting, and topical onion extract including heparin and allantoin for the treatment of postburn hypertrophic scars. Burns. 2009; 35: 1097–1103

Под редакцией Лукиной Ларисы Владимировны

Виды малоинвазивных способов лечения

Малоинвазивное лечение

В ряде случаях, как вариант устранения препятствия в сосуде, используются внутрисосудистые (эндоваскулярные) методы лечения. Особенность эндоваскулярных вмешательств заключается в том, что любые манипуляции производятся в просвете сосуда (артерии или вены), не требуют открытого доступа и являются малотравматичными. Данная процедура осуществляется под рентгенконтролем. Путем введения в сосудистую систему контрастного вещества, на экране монитора появляется рентгенологическая картина. В зависимости от выявленной патологии, производятся те или иные лечебные манипуляции. Чаще всего это ангиопластика и/или стентирование артерий.

Виды малоинвазивных способов лечения

Баллонная ангиопластика производится следующим образом: в просвет пораженного сосуда, в место его сужения или закупорки устанавливается баллонный катетер, после чего баллон раздувается. Продолжительность раздувания составляет от 20 до 60 секунд. Данная процедура может повторяться несколько раз. Тем самым суженый или окклюзированный участок артерии расширяется и кровь вновь может поступать к органам и тканям.

 

 

В большинстве случаев ангиопластика сама по себе может быть малоэффективной и должна быть дополнена стентированием пораженного сосуда. Это выполняется с целью предупреждения повторного сужения или во избежание тромбоза в зоне манипуляций.

 

На данных снимках представлен пример успешного эндоваскулярного лечения стеноза внутренней сонной артерии

 

Эндопротезирование сосудов

В ряде ситуаций применяется методика эндопротезирования сосудов. Используется данная манипуляция для разделения стенки от просвета сосуда. Эндопротез представляет собой стент со специальным покрытием, имплатируемый внутрь сосуда. Данная методика широко используется при лечении аневризм и расслоений сосудов различной локализации.

 

Преимущества эндоваскулярных методик лечения:

• эффективность сопоставима с открытым хирургическим вмешательством
• сокращение сроков пребывания в стационаре
• сокращение периода реабилитации после вмешательства
• малотравматичность и максимальная косметичность

 

Область применения

• аорта и ее ветви: эндопротезирование аневризм аорты любой локализации – как альтернатива открытой резекции аневризмы аорты; ангиопластика и стентирование висцеральных ветвей включая чревный ствол, брыжеечные сосуды, почечные артерии.
• брахиоцефальные артерии: ангиопластика и стентирование сонных и подключичных артерий, брахиоцефального ствола – первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта
• артерии нижних конечностей: ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей на различных уровнях – лечение хронической артериальной недостаточности артерий нижних конечностей
• коронарные артерии: ангиопластика и стентирование коронарных артерий – лечение ишемической болезни сердца, при развитии острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда
• установка и удаление кавафильтров: при риске тромбоэмболии легочной артерии
• стентирование вен: лечение постромбофлебитического синдрома глубоких вен нижних конечностей.

 

Хотелось бы отметить, что и у данного, казалось бы, универсального и оптимального способа хирургического лечения сосудистой патологии есть весомые ограничения. Основные из них — протяженность поражения и стоимость лечения. Поэтому решение о выборе способа устранения сосудистой проблемы принимается индивидуально после проведения обследования.