Мерцательная аритмия в пожилом возрасте

Мерцательной аритмией называется разновидность наджелудковой тахикардии, которая характеризуется хаотической эклектической активностью предсердий с частотой импульса в пределах от 350 до 700 ударов в минуту.

Данное заболевание в медицине называется фибрилляцией предсердий. Другими словами, данный недуг выражается в нарушении ритма сердца, который сопровождается сокращениями предсердий.

Причины развития заболевания

Мерцательная аритмия у людей преклонного возраста встречается не очень часто. Согласно статистике с данным заболеванием сталкивается лишь 1% людей до 60 лет и 6% людей более старшего возраста.

Причины мерцательной аритмии:

• Кардиосклероз (разрастание соединительной рубцовой ткани)
• Ишемическая болезнь (нарушение кровоснабжения миокарда)
• Порок сердца (дефект в структуре сердца)
• Тиреотоксикоз (повышение числа тиреоидных гормонов)

Провоцировать развитие болезни может атеросклероз коронарных артерий (заболевание, которое характеризуется отложением холестериновых бляшек на стенках сосудов). Часто данная патология возникает из-за перерождения миокарда, которое было вызвано чрезмерным употреблением спиртных напитков.

Симптомы мерцательной аритмии в пожилом возрасте

Фибрилляция предсердий бывает двух видов:

• Постоянная
• Периодическая

При постоянной мерцательной аритмии у человека наблюдается систематическое нарушение ритма сердца, а при периодической больного настигают неожиданные приступы. Как ни странно, но постоянную мерцательную аритмию пожилые люди переносят гораздо проще, чем периодическую. Это связано в первую очередь с тем, что в большинстве случаев постоянная фибрилляция предсердий не сопровождается ощущением «тяжести» в области сердца или другими симптомами. Периодическая, же наоборот возникает внезапно, и приступ буквально сковывает человека.

Симптомы мерцательной аритмии:

• Отдышка
• Учащённое сердцебиение
• Боль в сердце
• Потливость
• Слабость
• Ощущение страха
• Появление дрожи в верхних или нижних конечностях
• Головокружение
• Потеря сознания
• Аритмичный пульс

Лечение и диагностика

Для диагностирования заболевания стоит обратиться к кардиологу. Обычно недуг можно распознать уже на первом осмотре врача после измерения периферического пульса. Но чтобы подтвердить диагноз кардиологи часто направляют больных на суточное мониторирование электрокардиографии.

Это один из методов исследований, которое выполняется на протяжении 24, 48, 72 часов. Проводится оно посредством присоединения, к телу человека датчиков, которые на протяжении длительного периода времени регистрируют работу сердца.

Иногда для определения размеров полостей сердца назначается эхокардиография.

Лечение

Лечение данного недуга подразумевает под собой прием лекарственных средств, которые снижают частоту желудочкового ритма.

Если медикаментозная терапия не помогает, то человеку назначается электрическая кардиоверсия, которая проводится посредством нанесения электрического разряда на область сердца. Данная процедура помогает восстановить сердечный ритм.

Больным помимо приема медикаментов запрещается поднимать тяжести, выполнять сильные физические нагрузки. Также крайне не рекомендуется менять климат, так как смена может спровоцировать нарушение сердечного ритма. Пожилым людям с таким недугом запрещается перегреваться на солнце или наоборот переохлаждаться.

Залог успеха в лечении мерцательной аритмии у пожилых людей – это систематический и постоянный прием прописанных врачом лекарственных средств, а также регулярное прохождение обследований и посещение кардиолога с целью контроля состояния здоровья.

Важно знать

Часто подобная патология встречается у людей, страдающих повышенным артериальным давлением. Такие больные для нормализации и улучшения состояния здоровья принимают мочегонные средства, но при мерцательной аритмии прием подобных медикаментов крайне запрещен. Причина запрета заключается в том, что подобные средства способствуют вымыванию калия из организма, который регулирует сердечный ритм.

При возникновении подобной ситуации стоит обратиться к врачу за консультацией, медик обязан назначить более слабые мочегонные препараты и прописать человеку особую диету, наполненную продуктами, содержащими большое количество калия (печеный картофель, вяленые томаты, фасоль, курага, чернослив, авокадо, лосось, шпинат, тыква, апельсины).

Заключение

Мерцательная аритмия у пожилых людей очень опасна для их здоровья. Данным заболеванием ни в коем случае нельзя пренебрегать, ведь оно может вызвать массу осложнений.

Самым опасным последствием пароксизма (длительный приступ) фибрилляции предсердий может стать образование тромбов, которое повлечет за собой наступление ишемического инсульта.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – что должен знать пациент

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия (многие врачи до сих пор называют ее так), – одно из самых частых нарушений ритма. У пожилых людей встречается чаще, чем у молодых. Давайте вместе разберемся, почему она возникает – причины мерцательной аритмии – и чем может быть опасна для человека.

В сердце человека есть не только мышечные клетки (миокард), которые сокращаются и обеспечивают работу сердца как насоса по перекачиванию крови, но и специальные клетки, которые вырабатывают электрический ток и проводят его к миокарду. Из этих специальных клеток состоит так называемая проводящая система сердца, по которой распространяется электрический импульс. В здоровом сердце электрический импульс, стимулирующий сокращение сердца, возникает в правом предсердии, в синусовом узле. Поэтому нормальный сердечный ритм называют синусовым. Из синусового узла импульс распространяется по волокнам проводящей системы в предсердиях, вызывая их сокращение. Кровь через открытые митральный и трикуспидальный клапаны перекачивается в желудочки сердца. Затем импульс попадает в атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый), который является своеобразным контрольно-пропускным пунктом в желудочки. Из него выходят волокна, называемые «ножками пучка Гиса». Продвигаясь по пучку Гиса, импульс приводит к сокращению желудочков и выбросу крови в аорту и легочную артерию.

В здоровом сердце формирование импульса происходит через равные промежутки времени, от 60 до 90 раз в минуту. В разных ситуациях частота пульса у одного и того же человека бывает и 60 (например, в состоянии отдыха и покоя), и 90 (при физической нагрузке, волнении) ударов в минуту.

Через изменение частоты пульса здоровое сердце приспосабливается к изменяющимся потребностям организма в кислороде. То же происходит и с артериальным давлением, которое может изменяться в течение дня от 100/70 до 140/90 мм рт. ст. (в норме).

Что такое фибрилляция предсердий?

При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) электрический импульс движется по предсердиям хаотично, вместо «дружного» сокращения предсердия подрагивают, «мерцают». За счет того, что мышечные волокна предсердий сокращаются в разное время, не происходит единого сокращения и выброса крови в желудочки. Поскольку предсердия начинают сокращаться не только хаотично, но и очень часто, атриовентрикулярный узел пропускает к желудочкам далеко не все сокращения, не соблюдается равный промежуток времени. Поэтому, когда вы попытаетесь сосчитать пульс, интервалы между ударами будут разными, а пульс – «неровным». Обратите также внимание, что пульс стал разным по наполнению – одно сокращение сильнее, а другое может еле-еле определяться под пальцами. Причина такого явления – дезорганизованная работа сердца. Часть сокращений желудочков происходит, когда они успели наполниться кровью, а часть – при пустых желудочках, «на холостом ходу».

Формы
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) может быть приступообразной или хронической. Если приступы аритмии (пароксизмы) длятся недолго (от нескольких минут до 7 дней) и нормальный ритм восстанавливается самопроизвольно, такая форма фибрилляции предсердий называется пароксизмальной.

Может ли фибрилляция предсердий быть опасной для здоровья?

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) в большинстве случаев не угрожает вашей жизни напрямую, так как это бывает при желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. В большей степени мерцательная аритмия влияет на ускоренное развитие сердечной недостаточности, снижая качество жизни человека. Однако в определенных ситуациях пациентов с фибрилляцией предсердий подстерегает опасность. Хаотичное сокращение мышечных волокон предсердий приводит к тому, что вместо полного одномоментного опорожнения крови из предсердий в желудочки, кровь начинает застаиваться в предсердиях. Возникают условия для образования кровяных сгустков (тромбов), которые иногда передвигаются с током крови в желудочки и дальше, в большой круг кровообращения. Такие тромбы-путешественники (эмболы) могут закупорить сосуды головного мозга (вызвав инсульт), конечностей, внутренних органов. Осложнение может стать смертельным.

Наиболее благоприятные условия для образования тромбов создаются при хронической (постоянной) форме мерцательной аритмии, или если пароксизм фибрилляция предсердий продолжается более 2-х суток. Кроме того, ФП (мерцательная аритмия) способствует возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности и коронарной недостаточности. У больных с нарушением сердечного ритма значительно снижается качество жизни: постоянное чувство опасности возникновения аритмии в любой момент, полная зависимость от доступности медицинской помощи.

 

Симптомы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия, проявляется по-разному: ФП пароксизмальная (приступообразная), устойчивая и постоянная (хроническая). При пароксизмальной форме фибрилляции возникают приступы разной длительности, от нескольких минут до 7 дней. Такие приступы прекращаются самопроизвольно. При устойчивой форме мерцательной аритмии пароксизмы не проходят самостоятельно, длятся более 7 дней, для восстановления синусового ритма необходима помощь врачей (медикаментозное лечение или электроимпульсная терапия). При постоянной форме фибрилляции предсердий восстановить синусовый ритм не удается.

Чаще всего фибрилляция предсердий начинается с пароксизмальной формы, в дальнейшем приступы становятся чаще, продолжительнее, синусовый ритм восстановить все сложнее и сложнее, а затем вообще не удается – фибрилляция предсердий переходит в постоянную форму. При любой форме мерцательной аритмии требуется медикаментозное лечение, которое должно проводиться под контролем врача. Выявить фибрилляцию предсердий можно во время скринингового массового исследования ЭКГ, например, при записи стационарной ЭКГ во время профосмотра или случайно, при записи ЭКГ по телефону в спортивном центре, аптеке или лаборатории. Иногда пароксизм фибрилляции предсердий может развиться во время выполнения проб с физической нагрузкой, например, велоэргометрии (ВЭМ). Но чаще всего пароксизмы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) удается зарегистрировать во время длительной многочасовой записи ЭКГ на специальный небольшой носимый монитор — холтеровском мониторировании. 
 

Причины мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)
Причины, которые приводят к фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), могут быть разные. Фибрилляция предсердий может быть самостоятельным заболеванием (идиопатическая форма), однако гораздо чаще мерцательная аритмия ритма появляется у людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями: пороки клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца, гипертония, кардиомиопатии, перикардит и миокардит, операции на сердце. Также в группу риска заполучить мерцательную аритмию входят люди, страдающие патологией щитовидной железы (гиперфункция щитовидной железы – тиреотоксикоз, или «токсический зоб»). Иногда нарушение ритма – первое проявление заболевания щитовидной железы, поэтому при первом пароксизме фибрилляции предсердий врачи всегда проводят ее обследование.

Очень подробно и наглядно о фибрилляции предсердий рассказывает следующий ролик (на английском языке):

Также частой причиной фибриляции предсердий является злоупотребление алкоголем. Частый прием алкоголя нарушает уровень и баланс электролитов в крови (ионы калия, натрия и магния очень важны при работе любых мышц, но в первую очередь – сердечной) и оказывает прямое токсическое действие на сердце, приводя к расширению предсердий и желудочков, снижению сократительной функции. Возможно появление мерцательной аритмии у пациентов с хроническими заболеваниями легких, на фоне общих тяжелых заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) – это тоже одна из причин фибрилляции предсердий, или мерцательной аритмии.

Фибрилляция предсердий: что делать, как лечить?
Диагностика мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) основывается на записи электрокардиограммы (ЭКГ). Иногда фибрилляция предсердий протекает бессимптомно и выявляется случайно, например, когда ЭКГ записывают при проф. осмотре или во время стационарного лечения по поводу другого заболевания. Однако чаще всего пациент обращается к врачу с жалобами на перебои в работе сердца, приступы учащенного неровного сердцебиения, которые могут сопровождаться слабостью, одышкой, потливостью, головокружением, чувством «внутренней дрожи», болями в области сердца и снижением артериального давления. Когда приступ случается внезапно, следует обязательно обратиться к врачу или вызвать бригаду «скорой помощи». Очень важно, чтобы запись ЭКГ была сделана именно в время приступа – врач сможет точно определить характер аритмии, поставить диагноз и назначить правильное лечение.

Если приступы случаются достаточно часто, но их не удается «поймать» на обычной ЭКГ, пациента направляют на суточное мониторирование ЭКГ (холтер, холтеровское мониторирование). В течение 24 часов (и более, в зависимости от аппарата) регистрируется ЭКГ больного и в электронном виде записывается специальным прибором размером с ладонь, который пациент носит с собой. Запись обрабатывается на компьютере, и если за время проведения обследования у пациента случались приступы аритмии, они будут зафиксированы и документально подтверждены. Врач получит всю необходимую информацию.

Может случиться, что во время проведения холтеровского мониторирования приступ не возникнет. Потребуется повторное исследование, и так до тех пор, пока аритмию не «поймают». Если приступы случаются редко, это сделать очень сложно. В таких случаях врач может рекомендовать исследование, позволяющее спровоцировать появление приступа – чреспищеводную стимуляцию предсердий (ЧПСП). При проведении ЧПСП через нос пациента в пищевод вводится тонкий электрод, который устанавливается на уровне предсердий и с помощью специального прибора позволяет наносить на сердце электрические импульсы. При возникновении пароксизма ФП проводится запись ЭКГ, затем синусовый ритм восстанавливается. ЧПСП проводится только в стационаре, в специальных отделениях, специализирующихся на лечении нарушений сердечного ритма.
 

Пароксизм фибрилляции предсердий – что делать?
Если приступ неровного учащенного сердцебиения возник у вас впервые, необходимо сразу же обратиться к врачу или вызвать бригаду «скорой помощи». Даже если вы хорошо себя чувствуете. Помните – очень важно зафиксировать приступ на ЭКГ. Приступ может закончиться самостоятельно через некоторое время, но восстанавливать правильный ритм необходимо в течение первых двух суток. Чем больше времени пройдет от начала пароксизма, тем сложнее сердцу восстановить нормальную работу и выше риск образования тромбов в камерах сердца. Если от начала приступа прошло больше двух суток или вы точно не знаете время его возникновения, восстанавливать сердечный ритм необходимо только под наблюдением врача после обследования камер сердца на эхокардиографии, ЭхоКГ (для исключения уже сформировавшихся тромбов) и специальной подготовки препаратами, разжижающими кровь (для предотвращения тромбообразования).

Если пароксизмы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) возникают часто, необходимо вместе с врачом разработать план ваших действий во время приступа. При хорошей переносимости аритмии и при коротких (не более 24 часов) приступах аритмии, которые часто заканчиваются самостоятельно, можно не предпринимать специальных действий. Необходимо продолжать прием препаратов, рекомендованных врачом, не изменяя дозы. Ваш врач может рекомендовать при возникновении приступа разовый прием антиаритмического препарата в дополнение к базовой терапии или временное увеличение дозы уже принимаемых медикаментов. Если во время пароксизма фибрилляции предсердий самочувствие значительно ухудшается, или аритмия продолжается больше суток, обращение к врачу обязательно.

Что «лучше» – приступы или постоянная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)?
Долгое время врачи считали, что единственным оптимальным результатом лечения является восстановление правильного, синусового ритма. И сейчас в большинстве случаев врач посоветует вам всеми способами восстанавливать и удерживать синусовый ритм. Однако не во всех случаях. Исследования показали, что в случае невозможности эффективного сохранения восстановленного синусового ритма (когда сердце постоянно «срывается» в фибрилляцию предсердий), постоянная фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с медикаментозным контролем частоты сердечных сокращений около 60 ударов в минуту – безопаснее, чем частые пароксизмы мерцательной аритмии (особенно затяжные, требующие введения высоких доз антиаритмических препаратов или проведения электроимпульсной терапии).

Решение о целесообразности восстановления синусового ритма или сохранения постоянной формы фибрилляции предсердий принимает врач. В каждом случае такое решение индивидуально и зависит от причины развития аритмии, заболевания, на фоне которого она возникла, от ее переносимости и эффективности проводимого для удержания правильного ритма лечения мерцательной аритмии.

Затянувшийся более двух суток приступ необходимо лечить только под наблюдением врача, после специальной подготовки. В случае удачного восстановления синусового ритма врач проведет коррекцию постоянной антиаритмической терапии и посоветует прием препаратов, разжижающих кровь, как минимум в течение месяца после кардиоверсии.

Лечение фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
Существует несколько способов лечения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) –  восстановления синусового ритма. Это прием антиаритмических препаратов внутрь, введение антиаритмических препаратов внутривенно и кардиоверсия (электроимпульсная терапия, ЭИТ). Если восстановление ритма врач проводит в поликлинике или на дому у пациента, чаще всего начинают с внутривенных препаратов, затем – прием таблеток. Процедура проводится под контролем ЭКГ, врач наблюдает пациента 1-2 часа. Если восстановления синусового ритма не произошло, пациента госпитализируют в стационар. В стационаре также могут вводить препараты внутривенно, но если время ограничено (длительность приступа приближается к концу вторых суток) или пациент плохо переносит пароксизм (наблюдается снижение АД, т.д.), чаще применяется ЭИТ.

Кардиоверсия проводится под внутривенным наркозом, поэтому электрический разряд безболезненный для пациента. Успешность восстановления ритма зависит от многих факторов: длительность приступа, размеры полостей сердца (в частности, левого предсердия), достаточное насыщение организма антиаритмическим препаратом), и т.д. Эффективность ЭИТ приближается к 90-95%.

Если пароксизм фибрилляции предсердий длится более двух суток, восстанавливать ритм возможно только после специальной подготовки. Основные этапы – это прием препаратов, разжижающих кровь, под контролем специального анализа (МНО) и проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) перед ЭИТ для исключения тромбов в полостях сердца.
 

Приступы мерцательной аритмии – как предотвратить?
Для того чтобы пароксизмы мерцательной аритмии не возобновлялись, пациент должен постоянно принимать антиаритмический препарат. С целью профилактики. На сегодняшний день существует немало антиаритмиков, выбор препарата должен сделать врач. Пациенту с мерцательной аритмией необходимо наблюдение кардиолога, при котором проводится регулярное обследование (например, ЭхоКГ раз в год, или суточное холтеровское мониторирование при необходимости, для оценки эффективности лечения), коррекция лечения. Подбор медикаментозной терапии всегда, при любом заболевании, очень кропотливое занятие, которое требует грамотности и упорства со стороны врача и понимания и исполнительности со стороны пациента. Индивидуальной может быть не только эффективность, но и переносимость лечения.

Неэффективность медикаментозной терапии фибрилляции предсердий может быть показанием к хирургическому лечению. В левом предсердии (около впадения легочных вен) располагаются зоны, в которых формируются электрические импульсы, способные запускать фибрилляцию предсердий. Повышенная электрическая активность этих зон может быть выявлена с помощью специального электрофизиологического обследования (ЭФИ). Специальный катетер вводится в полость сердца, полученная информация позволяет составить электрическую «карту» и определить триггерные («пусковые») участки. Исследование проводится под местной анестезией и достаточно безопасно для больного. После определения «пусковых» участков проводится операция – радиочастотная аблация триггерных зон (РЧА). Катетер с помощью высокочастотного тока разрушает эти участки и нарушает запуск аритмии. В четырех случаях из пяти мерцательная аритмия больше не возобновляется. В анимированном виде процесс РЧА триггерных зон при фибрилляции предсердий представлен в ролике.

Фибрилляция предсердий стала постоянной
У определенной части пациентов, страдающих приступами фибрилляции предсердий, рано или поздно наступает время, когда восстановить синусовый ритм уже не удается. Мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Как правило, это случается у больных со значительно увеличенными размерами левого предсердия (4,5 см и более). Такое расширенное предсердие просто не в состоянии удерживать синусовый ритм. При постоянной форме пациенту также необходимо наблюдение врача.

Цели лечения – удержание частоты сердечных сокращений в пределах 60-70 ударов в минуту в состоянии покоя, профилактика образования тромбов в полостях сердца и снижение риска тромбоэмболических осложнений.

Контроль частоты сердечных сокращений проводят бета-блокаторами, дигоксином или антагонистами кальция (группа верапамила), подбирая индивидуальную дозу препарата по принципу «чем выше доза, тем реже ЧСС». На оптимальной дозе титрование заканчивают, и пациент получает ее ежедневно. Оценить эффективность контроля над ЧСС можно с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Если снижения частоты ритма не удается достичь таблетками, врачи прибегают к хирургическим методам. Хирург-аритмолог изолирует предсердия от желудочков и имплантирует электрокардиостимулятор, который программируется на определенное число сердечных сокращений в покое и адаптируется к нагрузкам.

Для предотвращения тромбообразования применяют препараты, «разжижающие» кровь, то есть замедляющие процессы свертывания крови. С этой целью используют аспирин и антикоагулянты (чаще всего варфарин). На сегодняшний день подход к тактике антикоагулянтной терапии определен на основании оценки риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений на фоне приема этих препаратов, и утвержден в Национальных Российских рекомендациях ВНОК.

Многие пациенты боятся начать прием препаратов, так как в инструкции указаны такие осложнения, как кровотечение. Вы должны знать, что перед назначением антикоагулянтов врач всегда взвешивает пользу и риск лечения препаратом, и назначает только тогда, когда полностью уверен, что польза значительно превышает риск. Четкое соблюдение рекомендаций и регулярный контроль анализов крови (международное нормализованное отношение (МНО) для пациентов, получающих варфарин) плюс Ваша информированность об основных механизмах действия препарата и тактике Ваших действий при первых признаках кровоточивости делают такое лечение полностью предсказуемым и максимально безопасным.

Относительно недавно в России для профилактики развития ОНМК у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий стали выполнять эндоваскулярную окклюзию ушка левого предсердия. Операция является альтернативой применению антикоагулянтов у пациентов, которым эти препараты противопоказаны, либо тем кому показано применение варфарина, но по тем или иным причинам они его не получают. Свыше 90% тромбов, являющихся причиной кардиоэмболических инсультов при неклапанной форме фибрилляции предсердий, образуются в «ушке» (естественном придатке) левого предсердия, в связи со снижением скорости кровотока. Эта операция выполняется в рентгеноперационной под двойным контролем — чреспищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии.

Предварительно анализируются данные компьютерной томографии. Для доступа производится пункция и катетеризация бедренной вены. По проводнику инструменты проводят в правое предсердие, после выполнения позиционирования производится пункция межпредсердной перегородки и через этот прокол проводник попадает в левое предсердие. Затем производится выбор места имплантации и подбор размера окклюдера. Окклюдер устанавливается в устье ушка левого предсердия, прекращая кровоток в нем и, таким образом, исключается появление тромбов в этом анатомическом образовании. В Красноярске такие операции выполняются в Краевой клинической больнице.

Кардиологи «Центра Современной Кардиологии» обладают не только всеми современными функциональными и лабораторными методами диагностики заболеваний, вызывающих фибрилляцию предсердий, но и огромным опытом диагностики и лечения различных форм мерцательной аритмии.

О фибрилляции предсердий — читайте также AFIB Matters (на русском языке)

Статья лечение аритмии у пожилых людей и меры профилактики

Содержание:
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ У ЛЮДЕЙ ПОСЛЕ 65 ЛЕТ
КАКОВЫ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ   У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА?
ВИДЫ СЕРДЦЕБИЕНИЙ
ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ  ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Что важно знать:

— почему аритмия возникает в пожилом возрасте
— какие признаки аритмии у людей преклонного возраста 
— методы диагностики аритмии в пожилом возрасте
— лечение аритмии у пожилых людей
— способы предотвращения аритмии в пожилом возрасте

  Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать, как причина смертности, инвалидности, то есть всего того, о чём люди не желают и думать. С возрастом в организме людей происходят  изменения, связанные с неправильным образом жизни, вредными привычками и другими причинами, что влечет ухудшение здоровья, что   отражается на работе жизненно важных органов, в том числе и сердца. Нарушение сердечного ритма называется аритмией. Это заболевание особенно часто встречается у людей, возраст которых более 60 лет. .  Ранняя диагностики может иметь положительный эффект от лечения.  Немаловажно, чтобы была правильная и своевременная реабилитация. 

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ У ЛЮДЕЙ ПОСЛЕ 65 ЛЕТ

        

Причинами аритмии являются — заболевание ишемией (ИБС), продолжительный дефицит  кальция, калия, фосфатов и  магния, миокардит, дефекты  у клапанов, врожденные пороки сердца.

Аритмия — болезнь не редкая, а особенно часты случаи мерцательной аритмии. Этот недуг мешает человеку вести нормальный образ жизни  и угрожает серьезными осложнениями.  Таким образом работа мозга нарушается.
Головной мозг — это главный руководитель всех процессов, протекающих в человеческом организме. Информация по электродам  от органов и систем поступает в центральную нервную систему. Мозг обрабатывает полученные сигналы и отдаёт «приказ» на дальнейшую реакцию в виде рефлексов.  
Когда в работе головного мозга образуются сбои, то как следствие, это является причиной нарушения связей нейронов. Приказы мозга становятся “неправильными, сердечно-сосудистая система перестает работать правильно и слажено, что провоцирует  аритмию и приводит к более серьезным последствиям. 

На развитие аритмии влияют:
— железодефицитная анемия
— гормональный дисбаланс
— бронхиальная астма
— сахарный диабет
— гипертония
— инфекции
 

КАКОВЫ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ   У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА?

На ранних стадиях заболевания симптомы малозаметны. Лишь своевременная диагностика даст точный результат.  

При осложнениях отмечаются следующие симптомы:
— учащенный  пульс, сопровождающийся грудной болью
— слабость, головокружение
— больной испытывает панику и страх, ощущает холод в ногах и руках 
— тошнота, потоотделение
— недостаток  воздуха, обморок

 

Приступы аритмии делят на группы, в зависимости от  продолжительности и частоты:

пароксизмальный  — от 1-2 часов до недели
персистирующий — симптоматика наблюдается более недели
длительный персистирующий — симптомы наблюдаются более 12 месяцев
постоянная  форма — при сопутствующих заболеваниях, например, таких как ишемия сердца.

Нерегулярный ритм может  вызван как правило  сбоями в работе вегетативной нервной системы, интоксикацией. Аритмия может развиваться при приёме некоторых препаратов (антигистаминных, бета-блокаторов, сердечных гликозидов).

На ритм сокращений влияют  употребление алкоголя,кофеина, постоянный стресс и депрессия. 
 

ВИДЫ СЕРДЦЕБИЕНИЙ

Брадикардия —   сердцебиение очень медленное, (частота сокращений сердца до 60 ударов в минуту), вызванная  хронической сердечной недостаточностью, нарушением в кровоснабжении сердечной мышцы . Симптомы: ощущение слабости, головокружения, быстрая утомляемость при незначительных нагрузках,  работоспособность на низком уровне, обморок.
Тахикардия — вид аритмии с очень  быстрым ритмом сердцебиения, (частота сердечных сокращений  в состоянии покоя д свыше 100 ударов в минуту). Происходит «трепетание» –  быстрое электрическое воздействие, из-за чего  количество сокращений может  превышать  до 300 в минуту. Симптомы: вспышки   тревожности без причины, беспокойство, паника, головокружение. Кровь перекачивается хуже, что увеличивает риск внезапной смерти из-за остановки работы сердца. 

Повышенную  опасность  для жизни несёт  желудочковая экстрасистолия. Признаками служат  ощущения, что сердце замерло,  что сменяется  «скачками». У пациентов  пожилого возраста   тахикардия и брадикардия могут чередоваться. 

• Синусовый тип аритмии —  нарушение сердечной функции, при сохранении правильной последовательности сокращения и расслабления.  Нарушения ритма — сокращения с разными интервалами. Это заболевание характерно для людей преклонного возраста, что вызвано изменениями в организме, вызванные старением органов и их систем.   Симптомы: вторая степень синусовой аритмии, ощущение слабости во всем теле,  одышка в состоянии покоя.
• Экстрасистолия — это дополнительное сердцебиение, которые отмечаются  при основных сокращениях сердца, что  актуально и для здоровых людей.  Экстрасистолы  могут быть желудочковые и наджелудочковые (предсердий). Пациенты не ощущают дискомфорт. Однако при инфаркте миокарда происходит значительное ухудшение состояния.                                              
• Мерцательная аритмия – сердечный ритм сопровождается быстрыми, нерегулярными сокращениями в виде трепета или мерцания.   Неритмичная работа камер ослабляет функции.  Отмечается  замедление  кровотока, что приводит к образованию  сгустков  в сосудах или тромбов. Они по сосудам попадают в  артерии мозга, что является причиной возникновения инсульта. Симптомы: ощущение слабости,   наблюдается  одышка в спокойном состоянии,  частое сердцебиение сопровождается болью. Больной потеет, испытывает судороги, в глазах мелькают точки, теряет сознание. 

 

ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Незначительные нарушения сердечного ритма человек не замечает.   Но зачастую  пациенты паникуют, опасаясь за свою жизнь при выявлении перебоев в работе сердца.   Для установления  
точного диагноза при установлении аритмии у пожилых людей, необходимо выполнить  следующие диагностические процедуры: 

Электрокардиография — это  информация о сердечном ритме, показывает наличие ишемического заболевания, фибрилляцию предсердий. Процесс электрокардиографии длится около 10 минут.  Процедура безболезненная.  

Эхокардиография  — это анализ работы всех частей сердца,  что  даёт возможность диагностировать наличие пороков клапанного аппарата, оценить состояние мышцы миокард и ещё ряд   важных характеристик.  

Метод Холтер-мониторинга — это  портативное устройство ЭКГ, которое  постоянно носит пациент, для   непрерывной регистрации сердечного ритма,  и артериального давления в течение 1-2 суток. Показания необходимо отмечать в дневнике, с отметкой точного времени, когда возникают симптомы.  Данные, записанные в  дневнике сверяют  с записанными ритмами для  определения связи симптомов  с аритмией сердца. 

ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Выбор принципа терапии  зависит как  от самого больного, так   и его сопутствующих заболеваний или патологических состояний. 
Выделяются два главных вида  лечения от  аритмии — медикаментозный и метод хирургического вмешательства, а также современные высокотехнологические методы и процедуры.

Медикаментозное лечение 

Врач назначает  препарат, необходимую  дозировку, протяженность  курса и оценивает эффект лечения. Если есть необходимость, вносит коррективы в  терапию.  Обычно  пациент по  рекомендациям  принимает  конкретные  лекарства постоянно на протяжении всей жизни.
 
Фармакотерапия (консервативная терапия) —  это  прием больными  группы лекарственных препаратов, таких как:

Препараты, стабилизирующие  сердечный ритм. Эти лекарства  нередко  вызывают брадикардию. При приеме необходим контроль давления. «Кордарон», «Ритмонорм», «Новокаинамид».

Антикоагулянты способствуют  разжижению  крови в сосудах,  предотвращая   формирование тромбов. Однако есть начала  внутреннего кровотечения.  «Варфарин», «Аспирин», «Ацекардол», «Синкумар».

Бета-блокаторы (противники кальция) — «Соталол», «Бисопролол», «Метопролол», «Дилтиазем». 

Постоянный прием препаратов не является излечивающим подходом,  а лишь временно замедляют, уменьшают количество приступов. Полностью вылечить аритмию позволят хирургические методы. 

Хирургическое вмешательство

Этот  метод актуален, если консервативный метод лечения не дал должных результатов. 

Типы операционного вмешательства:

Радиочастотная катетерная аблация или прижигание. Прижигается часть мышцы миокарда, являющийся началом аритмии.  Электрод проходит через бедренную артерию   к  месту прижигания.

Абляция, после которой следует  установка кардиостимулятора. Актуально при частых  приступах с  нарушением  ритме сердцебиения. 

Дефибрилляторы — приборы, который используется  для пресечения  пароксизмов,  периодически возникающие у пациентов. Этот прибор устанавливают внутри   верхней части груди. 

«Лабиринт». Во время операции хирург выполняет надрезы на предсердиях в виде неких изогнутых линий. Этот метод позволяет изменить траекторию электрических импульсов, тем самым восстанавливается нормальная работа органа.  

Кардиоверсия электрического типа. Данным способом совершается воздействие  на сердце  импульсивным электрическим зарядом, когда нет возможности восстановить  нормальный  ритм медикаментозным путём.  Различают два вида   электрической кардиоверсии —  дефибрилляции плановая,  (с использованием  общей анастезии), и экстренная. 

При данном подходе лечения отмечаются осложнения  — образование тромбов, ожог кожи,  когда электроды расположены неправильно.

Этот метод является  крайней мерой лечения. Для пожилых людей он применяется крайне редко. 

Грамотно комплексное лечение в виде курса с последующей профилактикой,  полностью устраняет заболевание. Но, необходимо осознавать, что у пожилых людей процесс лечения может оказаться пожизненным, что объясняется наличием многочисленных сопутствующих заболеваний. 

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЛЯ  ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Главная составляющая медикаментозного лечения  — это   здоровый и правильный  образ  жизни, забота о собственном психологическом и эмоциональном состоянии, правильное питание, богатое витаминами и полезными компонентами. Важно укреплять и заботиться о собственном здоровье в любом возрасте. Здоровье — это  контроль работы всего организма. Современная медицина предоставляет все возможности для выявления и диагностики любых мельчайших отклонений от нормы работы всех органов организма человека. Важно вовремя пройти диагностику и предупредить появление недуга. 
 
    

Рекомендуемые к прочтению статьи:

Причины и лечение хронической мерцательной аритмии сердца у пожилых людей

Дата создания статьи:

17 Октября 2019

Дата обновления статьи:

03 Июля 2020

Содержание статьи

1. Симптомы появления аритмии в пожилом возрасте
2. Симптомы хронической аритмии +сердца у пожилых: как она проявляется
3. Методы лечения мерцательной аритмии у пожилых людей
4. Антикоагуляция
5. Контроль частоты желудочковых сокращений
6. Как бороться с аритмией сердца пожилым людям с помощью кардиоверсии
7. Хирургическое лечение
8. Полезное видео
9. Заключение

Сердечная мышца, как и остальные органы, изнашиваются и теряют былую упругость с возрастом. Поэтому как и при прочих соматических, то есть приобретенных телесных, заболеваниях, пороки сердца становятся более заметны, причиняют больше неудобств, а в ряде случаев могут стать и смертельно опасными после 50 и более лет. В статье мы сегодня говорим про одно из распространенных заболеваний, раскроем причины мерцательной аритмии сердца у пожилых людей и способы лечения.

Второе название – фибрилляция предсердий или коротко ФП. Стремительный рост болезни зафиксирован в возрасте 65-70 лет. А к восьмидесяти данным недугом страдает каждый десятый человек – такую нерадужную статистику приводит Европейская ассоциация кардиологов. Еще через 5 лет жизни можно говорить о 20% заболевших среди всего населения Европы в данной возрастной категории. К сожалению, точных статистических анализов по России еще не проведено, но из-за укороченной на 8-10 лет средней продолжительности жизни можно говорить о том, что уже к 70 годам пациентов-сердечников около 10%.

Мерцание предсердий – еще один медицинский термин, заключается в нарушении ритма сердечных сокращений. Основное проявление – это увеличение ЧСС или нерегулярные сокращения, которые можно выявить на классическом тесте – ЭКГ. В сложных случаях можно столкнуться с таким количеством ударов, как 300 и даже 600. Напомним, что нормой является от 60 до 90 сокращений в минуту.

Симптомы появления аритмии в пожилом возрасте

За долгую жизнь на наш организм воздействует большое количество негативных факторов – это и неправильное питание, и неумеренные (или, напротив, недостаточные) физические нагрузки, и лекарственные препараты. Все это может длительные годы не проявляться буквально никак. Но с возрастом усталость, токсины и прочие негативные факторы накапливаются, образуя значительные риски для появления ФП.

Какая симптоматика может вас насторожить, в первую очередь:

• гипертония;
• ишемия сердца;
• инфаркт.

Если вы (или ваши престарелые родственники) пережили одно из трех состояний (сердечно-сосудистых расстройств), то на этой почве велика вероятность возникновения мерцаний предсердий, то есть нужно постоянно наблюдаться у кардиолога.

Кроме того, болезнь может развиться на фоне или после пережитых эндокринных, легочных заболеваний, а также связанных с обменной и нервной системой.

Более подробно поговорим про распространенные патологии, которые приводят к аритмии.

Гипертония

Второе, более научное название, – артериальная гипертензия. Болезнь заключается в постоянном повышенном давлении более 140 мм.рт.ст. Напоминаем, что нормой является показатель до 129 миллиметров. Заболевание является очень распространенным, им страдают до 40% людей во взрослом возрасте, при этом до 50 лет это преимущественно мужчины, а после полувекового рубежа – женщины. Если пациент подозревает наличие болезни, он может жаловаться на боли в голове, головокружения, отечность возле глаз, а также на увеличенное сердцебиение и боль в области сердца.

Отметим, что при такой симптоматике пожилому человеку оставаться одному в квартире очень рискованно, потому что при головокружениях можно упасть и потерять сознание, потребуется оказать скорую медицинскую помощь. Если вы не можете постоянно заботиться о своих престарелых родителях, бабушках и дедушках, но понимаете необходимость постоянного ухода и присмотра, рекомендуем вариант размещения пожилого родственника в пансионат. Сеть пансионатов «Забота» для пожилых людей предлагает комфортные условия проживания, круглосуточную помощь медперсонала и сиделок, интересный досуг и общение.

Ишемия

Ишемическая болезнь, или ИБС, – это поражение миокарда, которое происходит из-за недостаточного кровоснабжения. Дефицит кровотока приводит к кислородному голоданию тканей. Это приводит к последующим более серьезным изменениям, в том числе к склерозу, некрозу, к дистрофии. Ишемию классифицируют на:

• Внезапную коронарную смерть – остановку сердца.
• Стенокардию.
• Безболевую форму.
• Постинфарктный кардиосклероз и другие типы.

Инфаркт

Его также называют сердечным приступом. По сути, это тоже одна из форм ИБС, во время которого отмирает участок миокарда. Причина та же: нарушение кровообращения в коронарных артериях.

Оставьте заявку на подбор пансионата

для пожилого человека с мерцательной аритмией

Симптомы хронической аритмии +сердца у пожилых: как она проявляется

Перечислим признаки, которые могут свидетельствовать о начале развития ФП. Все они по частоте и длительности могут иметь различную продолжительность:

• пароксизмальная форма – приступ длиться несколько часов, но без видимых на то причин симптоматика полностью пропадает;
• персистирующая – отличается временной устойчивостью, для устранения необходимо вмешательство препаратами;
• длительная – периодически появляющаяся (несколько раз за год) и продолжительная;
• постоянная – для поддержания приемлемого ритма человек постоянно находится на лекарствах.

А теперь, перечислим конкретные симптомы.

Боль или неприятные ощущения в груди

Они могут быть тянущими или щемящими. Часто в такой момент говорят, что сердце «прихватило». Убрать их классическим способом, например, нитроглицерином, не представляется возможным. Грудина не обязательно болит только с левой стороны, это постоянное заблуждение. На деле она может равномерно колоть или щемить.

Стойкое изменение частоты сердечных сокращений

При самостоятельном измерении ЧСС или при проверках в стенах больницы пациент постоянно показывает значительное превышение нормы. Подскажем удобный способ, чтобы следить за ударами. Можно приобрести пульсометр, ими пользуются спортсмены во время тренировок.

Перебои в ритме

В данном случае уже можно говорить о нестабильных сокращениях – то сердечко бьется очень быстро, то начинает стучать медленнее. Такие перебои в работе мышцы очень негативно воздействуют на всю сердечно-сосудистую систему.

Головокружение

Иногда состояние может привести к тому, что пациент падает, теряя ориентацию в пространстве. Это очень опасно для возрастных людей, потому что при падении они могут сильно ушибиться и даже поломать кости, разбить голову. Очень важно, чтобы рядом постоянно проживал человек, который сможет оказать помощь при повторном головокружении. Профессиональную поддержку и уход оказывают специалисты в пансионах сети «Забота» для пожилых.

Слабость

Это чувство ватных ног, усталости, сонливости. Обычно пенсионеры спят достаточно мало – встают ни свет ни заря. Но с мерцательной аритмией даже после хорошего сна пациент может быть сонливым, хотеть отдохнуть. Еще одна особенность – все мышцы могут начинать ныть, а также быть практически бессильными.

Предобморочное состояние

Часто люди с указанным диагнозом падают в обмороки, казалось бы, без причины. Но мы теперь знаем, что такая реакция тела проявляется на сердечный порок. Кожные покровы могут побледнеть, на коже выступает холодная испарина, в глазах мутнеет – человек постепенно теряет сознание.

Методы лечения мерцательной аритмии у пожилых людей

К сожалению, чем старше пациент, тем больше вероятности наличия дополнительных заболеваний. Перечислим факторы, которые можно назвать ограничителями. По ним доктор меняет терапию. Обязательно скажите при постановке диагноза, если у вас (или у того, кого вы привели на осмотр) есть:

• любые болезни сердечно-сосудистой системы;
• вероятность аритмии;
• слабая печень;
• пороки почек;
• риск образования тромбов;
• появление внутренних кровотечений;
• любые симптомы, которые можно назвать атипичными для ФП.

Интересный факт, что многие пожилые люди не обращаются к кардиологу и не диагностируют болезнь, соответственно, и не лечат. А все потому, что симптоматику они приписывают собственному возрасту. Мы напоминаем, что ничего не болит просто из-за старости, всему есть причина и терапия, даже если она поддерживающая.

Какие методы применяет врач:

• Назначает антикоагулянты и препараты, снижающие ЧСС.
• Восстанавливает синусовый ритм.
• Производит экстренную кардиоверсию.

Отметим, что правильное лечение может быть назначено только специалистом.

Антикоагуляция

Из-за нарушенной циркуляции крови, а также по причине плохого состояния сосудов (они становятся более хрупкими), у пожилых людей очень велика вероятность образования тромбов. Чтобы препятствовать тромбозу, следует применять антикоагулянты – это средства, которые не допускают быстрое свертывание крови, то есть разжижают ее. С одной стороны, это хорошо, ведь риск появления тромбов небольшой, с другой – могут быть внутренние кровотечения. Именно по этой причине назначения антикоагулянтной терапии может быть продиктовано только лечащим врачом, который знает всю картину болезни.

Контроль частоты желудочковых сокращений

Во время фибрилляции роль фильтров выполняет атриовентрикулярный узел. Именно здесь останавливаются удары, которые являются не ритмичными. Ни не должны дойти до миокарда, чтобы не вызвать инфаркт или другие более существенные изменения. Чтобы контролировать поведение импульсов через эти органы, необходимо принимать бета-блокаторы и антагонисты кальция. Такое лечение является эффективным и безопасным – это уже доказано испытаниями и протестировано годами терапии.

Как бороться с аритмией сердца пожилым людям с помощью кардиоверсии

Водитель сердечного ритма – это участок мышцы, который отвечает за передачу импульсов. Он обеспечивает автоматическую работу всего механизма. При этом если есть отклонения, то они влияют на появление фибрилляции.

Кардиоверсия – это сильное воздействие на сердце с целью коррекции синусового ритма. То есть врачи принудительно запускают импульсы так, чтобы они передавались синхронно, в нужном порядке. есть два основных способа врачебного вмешательства:

• Медикаментозное – с помощью препаратов.
• Дефибриллятором.

Показания к восстановлению

Обычно к такому способу прибегают в следующих случаях:

• когда невозможно нормализовать ритм с помощью классических способов, то есть применяя бета-блокаторы;
• при сохранении мерцательной аритмии и ее симптоматики даже после медикаментозного лечения;
• когда необходим длительный период поддерживать нормальную работу водителя ритма.

Интересно, но на показания сильно влияют размеры предсердий – именно на это смотрят врачи, когда оценивают результат ЭхоКГ.

Медикаментозная кардиоверсия аритмии у пожилого человека: что делать

Если нет потребности или возможности осуществить общую анестезию, а это очень часто встречается у возрастных пациентов, – приходится использовать только медикаменты. Параллельно разрешено лечение бета-блокаторами. Этот способ менее эффективный, но может оказаться достаточным.

Препарат подбирает только и исключительно врач. Так как все лекарства имеют свои показания и противопоказания. К тому же первый прием (курс) таблеток обязан проходить под присмотром специалиста, потому что возможны осложнения. К ним можно отнести:

• пониженное давление;
• фибрилляция;
• остановка синусового узла;
• блокада желудочков.

Электрическая кардиоверсия

Второй вариант – использование специального оборудования. Основное показание к использованию дефибриллятора – это ситуация, когда медикаменты уже просто не справляются с состоянием, а динамика заболевания все ухудшается. Следует отметить, что данная процедура для людей в возрасте – это всегда повышенный риск, обычно никто не уходит без осложнений. Но в ряде случаев это единственная возможность сохранить жизнь. Итак, возможные последствия для стариков:

• Эмболия тромбов.
• Продолжительная остановка синусового узла, то есть импульсу просто не доходят до миокарда.
• Фибрилляция желудочков.
• Классические осложнения, которые встречаются при общей анестезии – это сама по себе сложная затея в таком возрасте.

Хирургическое лечение

Как бы не хотели все люди отказаться от операции, иногда это отличная возможность исправить ситуацию. Многие пациенты предвзято относятся к хирургии, боятся, проще говоря, не встать с операционного стола. Но это большое заблуждение. Смертность во время или после хирургических процедур значительно ниже, чем от запущенного заболевания. Тем более что хирурги имеют множество действенных методов, которые позволяют проводить лечение за короткий срок и с минимальными осложнениями.

Показания к операции

Если комплекс из лекарств и электрокардиоверсии оказался неэффективным при урежении сердечного ритма, то дают направление на вмешательство. Следует соглашаться на процедуру, если:

• не дают пользу ни бета-блокаторы, ни антиаритмические препараты, ни прочие медикаменты;
• симптомы фибрилляции сохраняются;
• пароксизмы (приступы) появляются часто, буквально регулярно – они трудно поддаются купированию и причиняют большую боль;
• отсутствуют прямые противопоказания.

Соотнесением всех факторов (и за, и против) занимаются исключительно кардиологи.

Виды и содержание операции

Наиболее часто используется радиочастотная аблация, или коротко РЧА. Она реализуется в 2 технологиях:

• прижигание левого предсердия с помощью радиочастот;
• деструкция атриовентрикулярного узла и установка кардиостимулятора на его место – теперь функцию передачи импульса будет выполнять имплант.

Обычно кардиологи рекомендуют сперва испробовать первый метод, возможно, даже несколько раз, если здоровье пациента это позволяет, и только если не был достигнут положительный результат, то можно устанавливать стимулятор.

Действительно, прижигание – не панацея, это менее эффективный способ, но он позволяет достичь высоких результатов:

• снижается количество приступов и их продолжительность, интенсивность;
• симптоматика становится не такой яркой;
• медикаментозная кардиоверсия приносит больше пользы;
• купировать приступы становится намного проще.

В связи с тем, что результат не 100%,а только частичный, а вмешательство достаточно сложное, к тому же часто требуется повторное проведение процедуры, то кардиологи зачастую сразу склоняются к установке кардиостимуляторов, особенно если вопрос касается пенсионеров, так как они могут просто не выдержать несколько последовательных операций.

Полезное видео

Посмотрите о группе риска от специалистов.

Заключение

В статье мы рассказали про мерцательную аритмию у пожилых людей – занимайтесь профилактикой, чтобы не испытывать симптоматику. Рекомендуем практиковать здоровое питание и посильные физические нагрузки даже в пенсионном возрасте. Будьте здоровы!

Оставьте заявку на подбор пансионата

для пожилого человека с мерцательной аритмией

Здоровье пожилых людей — Школа здоровья — ГБУЗ Городская поликлиника 25 г. Краснодара МЗ КК

20 ноября 2017 г.

А. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Атеросклероз. Нарушения сердечного ритма. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия. Гипертоническая болезнь.

К основным факторам риска, приводящим к развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы, относятся: неумеренность в питании, ожирение, курение, сидячий образ жизни, генетическая предрасположенность, возрастные изменения.

Атеросклероз является наиболее распространенным хроническим заболеванием артерий с формированием одиночных и множественных очагов холестериновых отложений – атероматозных бляшек – во внутренней оболочке артерий. Последующие изменения (разрастание соединительной ткани, склероз) в стенке сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению его просвета вплоть до полного запустевания артерии и вызывают хроническую, медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа, который данной артерией питается. Кроме того, возможна острая закупорка просвета артерии тромбом (либо значительно реже – содержимым распавшейся бляшки), что ведет образованию очагов некроза (инфаркт) или гангрены в питаемом артерией органе или части тела.

С наибольшей частотой атеросклероз встречается у мужчин в возрасте 50-60 лет и у женщин старше 60.

Диагноза, как правило, изначально определяется признаками поражения отдельных сосудистых областей или артерий. Раньше всего (и обычно тяжелее) поражается атеросклерозом аорта. Наиболее доказательное проявление атеросклероза есть развитие инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма

Нормальный сердечный ритм называется синусовым. Частота синусового ритма у большинства здоровых взрослых в покое составляет 60-75 уд/мин.

Заболевание характеризуется нарушением частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. Аритмии могут возникать при заболеваниях сердца и (или) под влиянием вегетативных, эндокринных, электролитных и других метаболических нарушениях обмена веществ, при интоксикациях (в том числе и медикаментозных).

Диагностика артерий осуществляется методом ЭКГ и как правило не составляет труда. В большинстве случаев совокупности клинических проявлений и электрокардиографических признаков достаточно для постановки диагноза.

Виды аритмий

Синусовая аритмия. Дыхательная Синусовая аритмия – это физиологическое явление, она более заметна (по пульсу или ЭКГ) у молодых лиц и при медленном, но глубоком дыхании.

Синусовая тахикардия. Учащение сердечных сокращений; синусовый ритм с частотой более 90-100 уд/мин.

Синусовая брадикардия. Урежение сердечных сокращений; синусовый ритм с частотой менее 55 уд/мин.

Экстрасистолы, экстрасистолия. Преждевременные сокращения сердца обусловлены возникновением добавочного импульса.

Пароксизмальная тахикардия. Приступы аритмии характеризуются правильным ритмом с частотой около 140-240 уд/мин.

Мерцательная аритмия. Мерцанием предсердий называют хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, при этом предсердия в целом не сокращаются, а желудочки сокращаются аритмично, обычно с частотой около 100-150 в минуту.

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) – хронический патологический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабжения миокарда; в подавляющем большинстве (97-98%) случаев является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца. Основные клинические формы: стенокардия и атеросклеротический кардиосклероз; первая – острая, а кардиосклероз – хроническая формы болезни. Они встречаются у больных как изолированно, так и в сочетаниях, в том числе и с различными осложнениями (сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, тромбоэмболии и др.).

Стенокардия (грудная жаба) – клиническая форма ишемической болезни сердца.

Основные проявления стенокардии: внезапные приступы сжимающих, давящих болей в груди. Их основная локализация – за грудиной, но нередко больные ощущают боль в левой половине грудной клетки – в области проекции сердца. Боль чаще возникает внезапно, но нередко бывают предвестники – давление, неприятные ощущения в области сердца. Часто боль отдает в левую руку, лопатку, плечо, иногда в шею. Если это приступ стенокардии, ощущения эти быстро становятся интенсивными; они длятся несколько минут.

При стенокардии боль отличают следующие признаки:

— возникновение боли всегда имеет характер приступа, т.е. четко выраженное время возникновения и затихания;

— возникает при определенных условиях или обстоятельствах;

— стихает либо прекращается после приема нитроглицерина (под язык) через 1-2 минуты.

Гипертоническая болезнь

Заболевание проявляется стойким повышением артериального давления. Его развитию способствуют такие факторы, как психические травмы и перенапряжение нервной системы, чрезмерное употребление поваренной соли и нарушение обмена веществ, низкий уровень физической активности, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, наследственная предрасположенность.

Гипертоническая болезнь проявляет себя в виде головной боли, шума в ушах, мелькании «мушек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебиении. Со временем повышенное артериальное давление приводит к изменениям сосудов, нарушением работы сердца, мозга, почек, зрения. Самые тяжелые последствия гипертоническая болезнь имеет для сердечно-сосудистой системы. Перегрузка давлением может привести к развитию инсульта, расслаиванию аневризмы аорты, отеку легких, ишемической болезни сердца, атеросклерозу сосудов нижних конечностей. На любой стадии заболевания возможны резкие повышения давления – гипертонические кризы.

Атеросклероз и повышенное кровяное давление, или гипертония – это тесно связанные между собой заболевания. Повышенное содержание жира в крови делает кровь густой, и, как следствие, повышается кровяное давление.

В. Влияние хронического стресса на здоровье. Иммунитет. Бессонница: причины, лечение, профилактика.

Влияние хронического стресса на здоровье

Слово «стресс» прочно вошло в наш обиход. Следует уточнить, что включает это понятие, потому что некоторые стрессы проходят сами по себе, другие – требуют поддержки близких или исчезают сами по себе при благоприятных исходах событий. Но есть такие стрессы, которые нуждаются в обязательном лечении у специалистов.

Стресс – это нормальная реакция организма, которая является ответом на внешние раздражители. Стресс заставляет приспосабливаться нас к изменяющимся условиям существования. Понижение температуры воздуха, переезд в другой климатический пояс, смена времен года – это тоже стресс. Но в нем нет ничего плохого.

В отличие от стресса, дистресс – это чрезмерный раздражитель, который организм не в состоянии быстро компенсировать с помощью собственных ресурсов. Происходят серьезные биохимические сдвиги, идет выброс гормонов, наносится удар по иммунной системе, снижаются защитные силы организма и развивается болезнь. Таким образом, страшен не стресс, а дистресс. В обычной жизни различий между этими понятиями не делается, поэтому и мы, говоря о стрессе, подразумеваем дистресс.

Самые частые ситуации в жизни, вызывающие стресс, — это потеря работы и ухудшение финансовой ситуации. Кроме того, поиск работы, болезнь, распад семьи, воспитание детей-инвалидов, приближение старости, потеря близкого человека, любовь без взаимности – не всегда можно пережить без ущерба для здоровья. Они вызывают стресс и могут привести к инсульту.

Как преодолеть стресс

Используйте несколько релаксирующих приемов:

— Сделайте несколько глубоких вдохов для снижения напряжения. Заставьте себя дышать медленно животом, чувствуя, как он выпячивается при вдохе и спадает при выдохе; ладони можно положить на живот.

— Потянитесь, чтобы снять мышечное напряжение.

— Помассируйте мышцы-мишени. Обычно это мышцы задней поверхности шеи и верхней части спины, которые напрягаются при стрессе за счет выброса адреналина. Помассируйте их пару минут, если почувствуете напряжение.

— Надавите на виски. Акупрессура (точечный массаж) нервов на висках косвенно расслабляет определенные мышцы, главным образом, на шее.

— Не стискивайте зубы. Откройте рот и подвигайте нижней челюстью слева направо, чтобы расслабить мышцы.

— Расправьте грудь, чтобы легче стало дышать. Поднимите плечи верх и назад. Сделайте глубокий вдох, когда плечи идут назад, и, расслабившись, выдохните. Повторите 4-5 раз, отдохните, а затем снова глубоко вдохните. Повторите этот цикл 4 раза.

— Полностью расслабьтесь. Затем, начиная с макушки головы и с пальцев ног, напрягите одновременно симметричную группу мышц тела, подержите несколько секунд и расслабьтесь. Поработайте так последовательно с мышцами ног, грудной клетки, рук, шеи, лица и головы.

— Подержите руки под струей горячей воды пока не поймете, что напряжение проходит. Можно принять горячий душ, если нет противопоказаний: повышенного давления и др.

— Ополосните лицо прохладной водой.

— Подвигайтесь, поделайте упражнения, потому что усталые мышцы – это расслабленные мышцы. От упражнений сгорают химические вещества, которые образуются при стрессе.

— Слушайте успокаивающую музыку. Это очень мощный инструмент для борьбы со стрессом. Существуют специальные записи релаксирующей музыки на кассетах и дисках, но, как правило, бывает достаточно прослушать обычной приятной музыки в медленном темпе.

Таким образом, вам не надо идти на специальную лекцию, чтобы справить со стрессом. Вы достаточно подготовлены для самостоятельной работы. Можете быть уверены, что ваше решение после таких действий будет правильным, а результат успешным.

Когда нужно обратиться за медицинской помощью, если стресс угрожает здоровью

Тревожные сигналы:

— приступы головокружения или потеря сознания;

— учащенный пульс, который не снижается;

— потливость ладоней, дрожание рук;

— сонливость;

— непреодолимое беспокойство и бессонница;

— острая или хроническая головная боль;

— боли в шее или спине.

В таких случаях вы должны обратиться к врачу, особенно, если таких симптомов у вас прежде не было.

К нежелательным последствиям стресса часто приводит немотивированная тревога, исходящая непосредственно от самого человека, и связанная с его нервно-психической организацией.

Вот пять приемов, которые могут свести к минимуму время, которое вы тратите на беспочвенное беспокойство.

— Поймите несостоятельность беспокойства. Большинство событий, о которых люди тревожатся, вообще не происходят. Проанализируйте свой страх с этой точки зрения. Оцените вероятность события. Насколько оно реально? Сколько раз в жизни ваши опасения были напрасными? Часто воображаемая картина бывает гораздо страшнее, чем реальная?

— Отложите на время беспокойство. Реагируйте на неприятности по мере их поступления. Нужно настроить мысли на позитивный лад и, не тревожась заранее, держать себя в руках. Скорее всего, известие будет хорошим, нежели плохим. Ну, а если не очень, то для этого есть следующее правило.

— Нужно посмотреть страху в лицо. Для этого нужно письменно ответить на следующие вопросы:

— Что может произойти самое худшее?

— Насколько это вероятно?

— Что можно сделать, чтобы предотвратить нежелательное событие, и как к нему подготовиться?

Ответив на вопросы, можно выработать план действий и обеспечить себе программу безопасности. Таким образом вы будете упреждать события, а не реагировать на них беспокойством.

— Страх следует заменить обеспокоенностью. Беспокойство – это реакция, которая вызывает стресс и эмоционально опустошает человека. Обеспокоенность же является рациональной деятельностью, направленной на решение проблемы. В этом и есть между ними отличия.

— «Если можешь делать – делай!» Иначе говоря, если можно что-то исправить, то нужно предпринять к этому шаги… Лучше делать, чем переживать.

Если же ситуацию нельзя изменить, так как обстоятельства сильнее вас, это нужно просто забыть! Не стоит «биться головой о стену».

Иммунитет.

Как повысить ваш иммунитет

Существуют два вида иммунитета: врожденный и приобретенный

Врожденный (видовой) иммунитет, неспецифический, в современной терминологии, обеспечивает защиту организма от паразитов, поражающих другие виды (например, чума крупного рогатого скота).

Приобретенный иммунитет формируется у каждого человека индивидуально, так как в течение жизни каждый индивидуум контактирует с определенным набором антигенов, с которым ему довелось встретиться.

Приобретенный иммунитет бывает естественным и искусственным, в свою очередь каждый из них может стать пассивным и активным.

Естественный пассивный иммунитет – от матери к плоду (через плаценту) или ребенку через молозиво и молоко передаются антитела против многих опасных детский болезней (кори, дифтерии, скарлатины и т.п.).

Естественный активный иммунитет возникает после перенесения заболевания или первого контакта с каким-либо антигеном и т.п.

Искусственный пассивный иммунитет возникает после введения сывороток, которые содержат готовые антитела против конкретного антигена (например, против дифтерии, столбняка, газовой гангрены и т.д.).

Искусственный активный иммунитет формируется путем вакцинации.

Человеку делается прививка ослабленными или убитыми вирусами или бактериями, в организме развивается первичный иммунный ответ, а при попадании обычного неослабленного возбудителя заболевания возникает вторичный ответ, ведущий к легкому течению болезни и быстрому обезвреживанию антигена.

Применять лекарственные препараты, повышающие иммунитет, надо только по назначению врача.

Бессонница: причины, лечение, профилактика

Сон тесно связан с суточным ритмом организма чередования дня и ночи, света и темноты. Во время сна происходит обновление и накопление энергетических и функциональных резервов организма человека.

Люди спят около трети своей жизни. События и деятельность в течение дня влияют на сон ночью и самочувствие на следующий день. Чем больше человек бодрствует, тем более в продолжительном сне он нуждается.

Бессонница характеризуется недостаточностью сна, при которой не происходит полной компенсации функций организма.

Бессонница проявляется по-разному, потому что причины ее крайне многолики. Одни люди не могут заснуть из-за неотступных навязчивых мыслей, которые будоражат их всю ночь и держат в напряжении весь день. Других мучают хронические боли, мешающие полноценному сну. Нередко чашка крепкого кофе на ночь, курение или алкоголь крадут ночной сон.

Больных депрессией бессонница одолевает с 4-5 часов утра, принося состояние подавленности и безысходной тоски до первых утренних лучей. Неполноценный сон знаком и тем, кто любит спать только в своем доме, а на новом месте – «хоть глаз коли».

Все чаще и чаще люди, страдающие бессонницей, сообщают о сложных взаимоотношениях в семье или на работе. Им трудно сосредоточиться для решения тех вопросов, которые ставит перед ними жизнь.

Бессонница может быть симптомом любой болезни тела (соматического заболевания), так как головной мозг и нервная система в целом, как наиболее тонкая и чувствительная, страдают в первую очередь, являясь сигналом неблагополучия в организме.

Правила гигиены сна

Независимо от того, что явилось первоначальной жалобой на бессонницу, основная ее причина всегда связана с нарушением правил гигиены сна, означающей правильную подготовку ко сну.

1. Сократите время пребывания в кровати перед сном.

2. Вставайте в одно и то же время каждый день.

3. Уберите часы, чтобы не смотреть на них ночью.

4. Не употребляйте кофеин, алкоголь и табак перед сном.

5. Делайте физическую зарядку не перед сном, а за 6 часов до него.

6. Ужин перед сном должен быть легким.

7. Приспособьте для сна окружающую обстановку.

8. Научитесь технике расслабления и используйте ее.

Тревога и беспокойство часто приводят к бессоннице, отгоняют сон, лишь стоит мысленно себе представить вновь и вновь одни и те же неприятные картины. Такая бессонница – это «разглядывание собственного нутра в черном зеркале ночи».

Людям свойственно тревожиться по различным поводам, а иногда и без причины. Важно знать, что такое беспричинное беспокойство является непродуктивной и неоправданной тратой нервов и ночного времени, особенно, если поводом служит отдаленное и неопределенное событие.

Беспокоиться заранее и платить за это бессонницей – значит попусту тратить время и энергию. А ведь такие эмоции требуют нечеловеческой выносливости. Разумнее избрать более рациональный путь решения проблем, чтобы избавиться от нарушения сна.

Отсюда правила:

— Бесполезно беспокоиться, если от вас ничего не зависит.

— Сделайте все, что в ваших силах, для исправления ситуации.

— В любом случае беспокойство не дает ничего кроме стресса и бессонницы.

Следуя этим правилам, начните с главного: научитесь справляться с беспокойством. Полученные знания помогут сохранить здоровье и хороший сон и избежать стресса в вашей жизни.

Сон у пожилых людей

Большинство людей преклонного возраста жалуются на частые пробуждения ночью, укорочение продолжительности сна, дневную сонливость и необходимость поспать после обеда. Почему это происходит?

По мере взросления биологические часы смещаются в сторону ускорения. Развивается опережающая фаза сна и состояние, при котором пожилой человек становится сонным уже ранним вечером, укладывается спать и просыпается через 7-8 часов сна. К 3-4 часам утра начинается активная жизнь «на радость» семье или мучительные часы ожидания, пока все проснутся.

Ряд изменений сна у пожилых людей относится к нормальному процессу старения, но есть и много таких, которые считаются патологическими. Научные результаты свидетельствуют, что в большинстве случаев бессонница у пожилых людей является следствием заболеваний, характерных для этой возрастной группы. Среди них гипертоническая болезнь с повышением артериального давления, заболевания желудка, язвенная болезнь, обструкция дыхательных путей при проблемах с легкими. Часто встречающаяся хроническая сосудисто-мозговая недостаточность с нарушением функции дыхательного центра приводит к апноэ с нарушением сна. Бессонница обеспечена и тем, кто страдает учащенным мочеиспусканием ночью (никтурией), болями в суставах и позвоночнике, а также тем, кто употребляет влияющие на структуру сна лекарства.

Эти нарушения поддаются лечению, и поэтому в случае подобных симптомов следует обратиться за советом к врачу.

Принципы лечения бессонницы

Статистика свидетельствует, что около 15 % больных пользуются лекарствами при бессоннице. Надо знать, что регулярный прием снотворных в течение нескольких недель или месяцев приводит к снижению чувствительности к ним. В результате эффективность лекарств падает и поэтому надо использовать все большие дозы для достижения снотворного эффекта.

Стандартных правил по дозам и длительности приема снотворных не существует. Лекарство должно быть подобрано индивидуально лечащим врачом. Основная задача состоит в том, чтобы эффективная доза была как можно меньше, а курс, как можно короче.

Назначение снотворных обязательно учитывает не только показания, но и противопоказания к ним.

В каких случаях нельзя принимать снотворные средства:

— Если они не назначены врачом.

— Если нет точного диагноза причины бессонницы.

— Вместе с алкоголем.

— Когда снотворные дают сонливость днем.

— Беременным и кормящим матерям.

— Пациентам с нарушением дыхания во сне.

— Нельзя принимать снотворные длительное время, чтобы исключить психологическую зависимость.

Целительные силы воды в лечении бессонницы

Водолечение – один из самых естественных природных способов исцеления, известный с древнейших времен. Оно отличается от других своей доступностью, безопасностью и способностью поддерживать здоровье и бодрость до глубокой старости.

Существуют общие правила приема любой ванны. Температура воздуха в помещении, где принимается ванна, не должна быть ниже 20°С. Нельзя принимать ванны на полный желудок. Лучше всего это делать до приема пищи или не раньше чем через 2-3 часа после еды. Перед принятием ванны тело должно быть равномерно разогрето (движением, массажем), особенно нужно следить за тем, чтобы руки и ноги не были холодными.

В домашних условиях можно принимать самостоятельно хвойные ванны и ванны с морской солью, которые хорошо снимают дневную усталость, нервное напряжение и подготавливают организм ко сну.

Дома с успехом можно лечиться ручными и ножными горчичными ваннами. Такие ванны прекрасно тренируют сосуды, перераспределяя кровь из застойных внутренних органов равномерно по всему организму. Для них берут 1-2 столовые ложки сухой горчицы, насыпают в матерчатый мешок и опускают в ведро с теплой водой, после чего мешок несколько раз отжимают. Вода должна быть с температурой 35-37°С. Руки погружают в ванную до локтей, а ноги – до середины голени на 10-20 минут.

Мерцательная аритмия: аритмия у пожилых людей

До 40% людей с сердечной недостаточностью страдают от этой аритмии.

Наиболее распространенной причиной является повреждение сердца, вызванное многолетней артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. 

Не симптомы, а осложнения

Симптомы мерцательной аритмии могут отсутствовать или проявляться как ощущение сердцебиения, которое является быстрым и нерегулярным сердцебиением. Вы также можете испытывать головокружение, потерю сознания, слабость и потливость. Диагноз основан на ЭКГ, которая показывает характерные особенности. Обычно также требуется визуализация или эхокардиография. Он показывает, является ли сердце здоровым или нет, и имеет ли болезнь осложнения.

Наиболее опасным последствием аритмии является образование тромбов в сердце. Так как движение предсердия неэффективно для выталкивания крови в желудочки, оно остается там дольше, чем обычно, что способствует свертыванию (в соответствии с принципом, что кровь должна течь в устойчивом потоке, чтобы оставаться жидкой).

Тромб — это хрупкая структура, которая легко разрушается. Если фрагмент сгустка попадает в сосуды, он поступает в мозг с кровотоком, где он может «забить» меньшую артерию и предотвратить дальнейшее снабжение кровью и кислородом. Мы говорим тогда об ишемическом инсульте, который может привести к смерти, а также к постоянной инвалидности. Следовательно, правильное лечение ФП так важно, хотя поначалу это может показаться немного утомительным.

Как лечат мерцательную аритмию

Лечение состоит из нескольких компонентов:

У некоторых пациентов, особенно когда сердце не сильно повреждено, восстановление нормального состояния добивается методом кардиоверсии. Кардиоверсия — это введение антиаритмического препарата или поражение электрическим током сердца от электродов на коже груди (более или менее такое же, как при дефибрилляции), что приводит сердце в порядок; у некоторых пациентов, которые, вероятно, будут быстро рецидивировать, используются лекарства, чтобы сердце работало в нужном темпе. Эта стратегия часто эффективна у пожилых пациентов с проблемами с сердцем, иногда возможно хирургическое лечение, называемое абляцией.

Антикоагулянтное лечение имеет важное значение для всех пациентов, то есть для поддержания текучести крови и предотвращения ее свертывания. Зачастую одного аспирина недостаточно для этой цели и лечения так называемыми пероральный антикоагулянт. Он должен строго контролироваться (кровь не должна быть слишком жидкой, потому что это может вызвать кровотечение) пациентом после консультации с врачом — для этого кровь проверяется не реже одного раза в месяц. Тем не менее, оно того стоит — доказано, что такой антикоагулянт снижает риск эмболических осложнений, включая инсульт, до 80%

Профилактика и лечение желудочковых аритмий у пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца

1. Адамян К. Г., Кукес В. Г., Зисельмаи С. Б. и др. Эффективностьприменения мекситила в лечении нарушений сердечного ритма// Кровообращение. — 1987.-Т. 20. № 3. -С. 12—14.

2. Аднан Абдалла, Мазур Н. А. Теоретические предпосылки и практический опыт комбинированной терапии антиаритмическими препаратами // Кардиология. — 1988. -Т. 28. С. 90-95.

3. Адипн Абдалла, Мазур Н. А., Иванова JT. А., Сумарокова А. Б. Применение комбинаций антиаритмичсских препаратов 1 группы у больных с рефракторными аритмиями // Кардиология. — 1988. — Т. 28. — № 2. — С. 42—46.

4. Аднан Абдалла, Рулин В. А., Мазур Г1. А. и др. Фармакокинегика и фармако-динамика нового отечественного антиаритмического препарата аллапинина// Кардиология. 1989.-Т. 29. -№ 1. — С. 32-36.

5. Алмазов В. А., Чирейкип Л. В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. — JT: Медицина, 1985- 285 с.

6. Алмазовв В. А., Чирейкин Л. В., Шубик 10. В. Значение программируемой чреспищеиодной злектросгимуляции предсердий в диагностике и лечении нарушений ритма сердца //Тезисы докладов II съезда кардиологов БССР. Минск, 1987,- 240 с.

7. Андреев II. А., Пичкур К. К. Аритмии сердца. Рига; Зинаше, 1985.239 с.

8. Андреев Н. А., Пичкур К. К., Типанс И. О. Клинические и теоретические аспекты аритмогецного действия антиаритмических препаратов//ХП Междунар. конгресс по электрокардиодогии. — Минск, 1985. — С. 67.

9. Аншелевпч 10. В., Орлова В. //., Браун В. Б. и др. Лечение кордарономэкст-расисголической аритмии // Тер. арх. — 1983, — Т. 55. — № 9—С.88—90.

10. Ардашов В. Н., Свистев А. С. Щербак. 10. А. Электрофизиологические аспекты антнаритмической терапии фенкаролом. Кардиостим I- — 1993, — С. 106.

11. Арлеевский И. П. Пичугина Э. Ф., Пак Э. В. Электроимпульсная терапия нарушений сердечного ритма. — Казань. 1985—33 с.

12. Арригон и И. М., Шастин Н. Н. Шестаков В. Н. 15-летний опыт эдектроим-пульсной терапии мерцательной аритмии // Кардиология. • 1981. —Т. 21 — № 10. .-С. 55-59.

13. Ахмедов Ш.Д., Гимрих Э. О., Волкова Т. Г. и др. Осложнения электростимуляции в режиме VVI у больных с синдромом слабости синусового узла в отдаленном периоде//Кардиология. — 1988.—Т. 28.—№ 2. — С. 28—31.

14. Баевский Р. М. Мотылянская Р. Е. Ритм сердца у спортсменов. -М.: Физкультура и спорт, 1986. — 142 с.

15. Балябин А. А. Нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости при кальцинозе кольца митрального клапана//Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца/Под ред. М. С. Кушаковского. — Л., 1986,—С. 38—41.

16. Барт Б. Я., Смирнов О. Л., Ларин В. Г., Морозовская Л. А. Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии с помощью амиодарона у больных в амбулаторных условиях //Кардиоло! ия. — 1997, — Т. 37. — № 3— С. 33—36.

17. Березный Е. А. Корреляционная ритмография при исследовании и лечении больных с мерцательной аритмией//Кардиология. — 1981. — Т. 21.—№5.—С. 94-96.

18. Бобров В. А., Жариков О. И., Антоненко Л. Н. Желудочковые аритмии у больных с сердечной недостаточностью: механизмы возникновения, прогностическое значение и особенности лечения //Кардиология. — 1994. Т. 34. — № 11. — С. 66—70.

19. Бобров Л. А., Обрезан А. Г. Регуляция сердечного ригма у больных гипертонической болезнью //Вести, аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим II. — Параграф 1 27.

20. Богданов К. 10., Виноградова Т. М., Розенштраух Л. В. Пибешан уменьшает калиевый ток задержанного выпрямления у кардиомиоциюв желудочка крысы //Кардиология. 1997. — Т. 37. — № 4. — г. 28-33.

21. Богданов К. К)., Захаров С. И., Зайцев А.В., Розепшграух Л. В. Флуктуации мембранного пошнциала кардиомиоцитов крысы//Докл. АН СССР. — 1986. — Т. 291 .-№ З.-С. 731 -734.

22. Бокерия Л. А., Абдраманов К. А. Хирургическое лечение тахиаритмий у детей //Вести, аршмол. — 1995. — № 4. — Кардиосжм П. -Параграф 136

23. Бокерия Л. А., Ба1уркин Л. 10., Секвейра О. С. Множественные дополнительные предсердно-желудочковые соединения при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта //Вестн. аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим II. — Параграф 162.

24. Бокерия Л. А., Бескровнова II. П., Цыпленкова В. Г. ч др. Возможная роль апонтоза в возникновении аритмий у больных с пароксизмальными тахикардиями //Кардиология. 1995.-Т. 35.-№ 10.-С. 5256.

25. Бокерия JI. А., Голухова Г. 3., Бескровное Ф. В. и др. Идиопатические желудочковые тахикардии //Вестн. аритмол. — 1995.—№ 4. — Кардиостим II. — Параграф 141.

26. Бокерия Л. А., Никонов С. Ф., Козлов В. В. Врожденные брадиаритмии у детей; типы хирургической коррекции; отдаленные результаты //Вестн. аритмол. 1995. — № 4. — Кардиостим 11. — Параграф 132.

27. Бокерия Л. А., Ревишвили A. III., Ольшанский М. С. Функция предсердий после операций лабиринт и коридор при пароксизмальной фибрилляции предсердий //Вестн. аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим II. — Параграф 142.

28. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Яницкая М. В. и др. Функционально «медленные» пучки Канта при синдроме WPW //Вестн. аритмол. — 1995. -— № 4. — Кардиостим 11. — Параграф 149.

29. Бокерия Л. А., Самойлов Ю. Ф., Левант А. Д. и др. Хирургическое лечение нарушений ритма с одновременной коррекцией пороков клапанов сердца// Кардиология. 1986.-Т. 26.-№ 11 .-С. 21-25.

30. Бокерия JI. А. Тахиаритмии: клиника, диагностика, хирургическое лечение. — Л.: Медицина. 1989.—296 с.

31. Бокерия JI. А. Хирургическое лечение аритмий // Кардиология. — 1986. — Т. 26.-№ 6. -С. 5-13.

32. Бокерия Л. А. Хирургическое лечение тахикардии: опыт и перспектива// Кардиология.-1990.-Т. 30. № 11.-С. 35-41.

33. Борисов 13. А., Телекин Б. М., Игнатова Т. Н. ч др. Клинический опыт эксплуатации отечественных программируемых кардиостимуляторов //Вестн. аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим II. — Параграф 167.

34. Бредикис 10. Ю., Бакшене Д. В., Киркутчс А. А. и др. Хирургическое лечение детей с эктопической предсердной тахикардией//Кардиология. — 1987. — Т. 27.-№ 5.-С. 15-20.

35. Бредикис Ю. Ю., Дрогайцев А. П., Стирбис П. П. Программируемая эдектростимуляция сердца. — Москва: Медицина, 1989.— 158 с.

36. Бредикис Ю. Ю., Римша Э. Д., Киркутис А. А., Нявяраускас Ю. В. Амбулаторная электрофизиологическая диагностика нарушений сердечного ритма // Кардиология. 1987. — Т. 27.-№4.-С. 12-16.

37. Бредикис Ю. Ю., Стирбис П. П., Дрогайцев А. Д. и др. Синдром кардиостимулятора//Кардиология. — 1988. — Т. 28. — № 2. — С. 104—106.

38. Бредикис Ю. Ю. Хирургическое лечение наджелудочковой тахикардии. — Вильнюс: Мокслас, 1985.—188 с.

39. Бровкович Э. Д. Мерцательная аритмия. — Ростов, 1982.

40. Брусов О. С., Школьникова М. А., Березтикая В. В. и др. Состояние серотониновой системы и системы фактора роста нервов у детей с тахиаритмиями и синдромом Романо—Уорда //Весгн. ари гмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим П.- Параграф 174.

41. Буркинблит М. Б., Розенштраух Л. В., Чаилахян Л. М. Электрофизиология миокарда//Руководство по кардиологии/Под ред. И. И. Чазова, —М„ 1982.— Т. 1.-С. 143-167.

42. Бутченко Л. А., Кушаковскчй М. С., Журавлева Н. Б. Дистрофия миокарда у спортсменов. — М.: Медицина, 1980. — 223 с.

43. Вангели Р. С., Наумов В. Н., Григорьянц Р. А. и др. Оценка ритма сердца у больных с дилатационной кардиомиопагией по данным суточного мониторирования ЭКГ// Кардиопогия. 1985. — Т. 25. — № 5. — С. 44-48.

44. Вейн А. М, Каменецкая Б. И., Хаспекова Н. Б. и др. Ритм сердца при кардиоваскулярных нарушениях невротического характера// Кардиология. — 1987. — Т. 27. № 9. — С. 85-89.

45. Гоффман Б., Крейнфилд П. Электрофизиология сердца: Пер. с англ. — М: Медицина, 1962. — 390 с.

46. Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Костылева О. В. и др. Применение электрической стимуляции сердца при синдроме слабости синусового узла: достижения и дискутабельные вопросы//Кардиология. — 1987. — Т. 27. —№ 7. — С. 30—35.

47. Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Костылева О. В. 20-летний опыт применения постоянной эндокардиальной стимуляции сердца // Кардиология. — Т. 27. —№ 11.-С. 26-29.

48. Григорян С. В., Адамян К. П., Степурко Л. А. и др. Синдром прогабирования митрального клапана и нарушения ритма сердца//Кардиология.— 1996.—Т. 36.-№ 12.-С. 54-56.

49. Гришкин 10. П. Типы кривых атриовентрикулярного проведения сердечного импульса у больных с тахикардиями //Кардиология.— 1994.—Т. 34, —№ П.—С. 38-42.

50. Гришкин Ю. П. Влияние кордарона на специализированную систему образования и проведения импульса сердца//Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца/Под, ред. М. С. Кушаковского.—Л., 1986. — С. 55—58.

51. Гришкин Ю. Н. Изменения рефрактерности миокарда при разовых внутривенных введениях кордарона: электрофизиологические исследования сердца//Кардиология. 1989. — Т. 29.-№ 7.-С. 14-17.

52. Гришкин 10. Н. Изменения системной гемодинамики при остром приступе фибрилляции и трепетания предсердий и после его окончания у больных с алкогольной миокардиодистрофией,/Кардиология. — 1982. — Т. 22.-—№9.—С. 69-72.

53. Гришкин Ю. Н. Трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 1:1 (провоцирование неингаляционными анестетиками)//Кардиология. — 1986.- Т. 26. № 4. — С. 90-92.

54. Гришкин Ю. Н. Фрагментированная электрическая активность предсердий //Вестн. аритмол. — 1994. — № 3. — С. 33—37.

55. Гришкин Ю. Н. Ретроградное проведение сердечного импульса при разного вида тахикардиях //Вестн. аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим П. — Параграф 330.

56. Гросу A. Л., Рывняк А. А., Цуркан С. Е. Влияние физической нагрузки и изопротеранола на больных с хронической предсердной тахикардией //Кардиология. 1995. — Т. 35. — № 11. — С. 46-49.

57. Гросу А. Л., Цуркан С. Е. Радиочасто тая ка гетерпая аблация: методика, показания к проведению и клиническая эффективность при наджелудочковых тахиаритмиях // Кардиология. — 1997. — Т. 37. — № 2. — С. 87—91.

58. Гросу А. А., Шевченко П. М. Сочетание атриовенгрикулярпой узловой и синоагриальной реципрокных пароксизмальных тахикардии//Кардиоло1 ия. — 1987.-Т. 27.-№ I.-C. 95-98.

59. Губачев Ю. М., Иовлев Б. В., Корвасарский Б. Д. и др. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. — Л.: Медицина, 1976. — 223 с.

60. Дзяк В. Н., Микунис Р. И., Скупник А. М. Алкогольная кардиомиопатия. — Киев: Здоровь’я, 1980.—206 с.

61. Дощицин В. Д. Блокады сердца. — М, Медицина, 1979. — 199 с.

62. Дощицин В. Д. Клинический анализ электрокардиограммы. -Медицина, 1982.-207 с.

63. Дрогайцев А. Д. Сравнительная оценка различных способов постоянной электростимуляции сердца при брадикардии//Кардиология. — 1990.—Т. 30.—№2.-С. 5-11.

64. Дяхтярь Г. Я. Электрокардиографическая диагностика. — М.: Медицина, 1966.-544 с.70. (Johnson D.). Джонсон Д. Предсердные тахикардии и нодовентрикулярные волокна // Кардиология. — 1990. — Т. 30. — № 11. — С. 60—62.

65. Егоров Д. Ф., Выговский А. Б., Лебедев Д. С. Использование ускоренного узлового ритма в качестве маркера топической диагностики атриовентрикулярного соединения в клиническом эксперименте //Вестн. аритмол. — 1995. — № 4.— Кардиостим П. — Параграф 277.

66. Егоров Д. Ф., Домашенко А. А., Каляев А. В. Опыт первых 100 операций постоянной элсктростимуляции предсердий при синдроме слабости синусового узла: достижения, проблемы, перспективы//Тер. арх. — 1989.—Т. 61,—№ 1.—С. 61-63.

67. Егоров Д. Ф., Лебедев Л. В., Виноградов А. Г. и др. Хирургия проводящих путей сердца в Ленинграде: опыт 3000 операций//Весги. хир. — 1988, —Т. 140.-№4. С. 3-7.

68. Егоров Д. Ф., Сапожников И. Р., Выговский А. Б. и др. Опыт применения чреспищеводной электрокардиостимуляции в ургентной кардиоритмологии //Тер. арх.-1987.-Т. 59.-№10.-С. 51-53.

69. Егоров Д. Ф. Перспективы развития немедикаментозных способов лечения фибрилляции предсердий //Вести, аритмол. — 1997.—№ 6. — С. 68—78.

70. Егоров Д. Ф., Сапожников И. Р., Выговский А. Б. и др. Опыт применения чреспищеводной электрокардиостимуляции в ургентной кардиоритмологии //Тер. арх.-1987.-Т. 59.-№ 10.-С. 51-53.

71. Журавлева Н. Б., Гришкин Ю. Н. Динамика электрокардиографических изменений при возникновении и прогрессировании блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса// Кардиология. — 1989. — Т. 29. — № 3. —- С. 108-110.

72. Журавлева Н. Б. Методические рекомендации по проведению занятий на курсах стажировки врачей-терапевтов по электрокардиографии / Мин. здравоохранения СССР.—М., 1984.-84 с.

73. Журавлева Н. Б., Ступникова В. 14. Зависимые от частоты ритма сердца внутрижелудочковые блокады // Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца / Под ред. М. С. Кушаковского.—Л., 1986.—С. 28—33.

74. Забела II. В. Комбинированное применение антиаритмических лекарств в клинике//Тер. арх.-1988.-Т. 60.—№ 9. С. 142-146.

75. Забела П. В., Сганкявичюс Р. 10., Сакальникене М. Г., Андзюкавичюс Г. Л. Вариант префибрилляторпой формы желудочковой тахикардии // Кардиология. — 1989.-Т. 29.-№ З.-С. 104-106.

76. Зайцев А. В., Розенштраух Л. В., Шарифов О. Ф. и др. Изучение триггерных событий, вызывающих мерцание предсердий вагусной природы в сердце собаки in situ //Кардиология.-1994.-Т. 34.-№ 11.-С. 47- 57.

77. Замотаев И. П., Лозинский Л. Г., Керимова Р. Э. Современные представления о патогенезе, прогнозировании и лечении пароксизмальпой формы мерцательной аритмии // Кардиология. 1990. — Т. 30. — № 5. — С. 105109.

78. Захаров В. П., Дощицин В. Л., Епифанов В. А. и др. Электрокардиографическое исследование методами длительной регистрации на магнитную ленту и ауто-трансляции по телефону при изучении аритмий сердца//Кардиология. — 1985.- Т. 25. № 5. — С. 26-29.

79. Зимин Ю. В., Голяков В. Н. Некоторые аспекты клинического применения холтеровского мониторирования ЭКП/Кардиология. — 1986, — Т. 26,—№ 12.-С. 116-123.

80. Зубрин Ю. В. Зависимости между параметрами частой чрсспищсводной элсктростимуляции предсердий при купировании трепетания и электрофизиологическими характеристиками миокарда//Кардиология. — 1989. — Т. 29.—№ 7.— С. 46-49.

81. Зяблов Ю. И. Применение аутогенной тренировки для лечения экстрасистолий в амбулаторных условиях //Кардиология. — 1995. — Т. 35.— № 8. — С. 37—39.

82. Иванов Г. Г., Сметнев А. С., Ковтун В. В. и др. Исследование поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии //Кардиология. — 1995. — Т. 35.—№ 10. — С. 57— 61.

83. Иванов Г. Г., Сметное А. С., Простакова 1. С. и др. Поздние потенциалы и спектрально-временное картирование предсердного зубца Р у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии //Кардиология. — 1996. — Т.36.-№ 11.-С. 43—48.

84. Иванова 11. В. Клинические аспекты аритмий у больных гипертонической болезныо//Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца/Под ред. М. С. Кушаковского. — Л., 1986.—С. 48—51.

85. Исаков И. И. Монистический взгляд па патогенез нарушений проводимости и ритма сердца (анализ некоторых литературных и электрокардиографических данных)//Клин. мед. 1961. — Т. 33. — № 9. — С. 106-112.

86. Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография. Нарушения сердечного ритма и проводимости.—Л.: Медицина, 1984.—272 с.

87. Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография: Руководство для врачей.—Л.: Медицина, 1974.—295 с.

88. Ирисава X., Нома А., ЬСукубун С. и др. Электрогенез пейсмекерного потенциала в атриовентрикулярном узле // Физиология и патофизиология сердца / Под ред. Н. Сперелакис. М., 1988.-С. 150-165.

89. Каверина Н. В., Сенова 3. П., Лысковцев В. В. и др. Антиаритмические эффекты этмозина и его аналога с позиций профилактики внезапной сердечной смерти //Внезапная смерть. — Вильнюс, 1984.—С. 240—249.

90. Камф Г. Г. Влияние тримекаина на фазовую структуру систолы левого же-луяочка, некоторые показатели гемодинамики и внутрисердечную проводимость//Кардиология,-1982.-Т. 22.-№ 7. С. 117-118.

91. Кечкер М. И., Покровская М. В., Асеева Л. Г. и др. Алгоритмы синдромальной электрокардиографической диагностики // XII Междунар. конгресс электрокардиологов. — Минск, 1985.—С. 100.

92. Кедров А. А., Сомова Л. В. Соображения клинического порядка по поводу лечения мерцательной аритмии (при тиреотоксикозе)//Тер. арх. — 1984,—№ 9.-С. 62-67.

93. Ковалева Л. И., Палеев П. Р., Виноградова Т. С., Никифорова Т. Б. Дифференциальная диагностика парасистолии сцепленного типа и экстрасистолии // Кардиология. 1984. — Т. 24. — № 1. — С. 51-57.

94. Ковалева Л. И., Виноградова Т. С., Палеев II. Р. Диагностик! и лечение парасистолии: Методические рекомендации. — М.: Минздрав РСФСР, 1986.—22 с.

95. Козловский В. И. Идиопашческая фибрилляция желудочков // Кардиоло! ия -1996.-Т. 36.-№ 10.-С. 76-78.

96. Колпаков Е. В., Тарасов А. В., Лукава М. Г. и др. Антитахикардические электрокардиостимуляторы при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях //Вести, аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим II. — Параграф 451.

97. КонорскийС. Г., Скибицкий В. В., Кудряшов Е. А. Новые возможности оценки профилактической эффективности антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий //Кардиология. — 1997. — Т. 37.—№ 3. С. 42-46.

98. Косицкий Г. И., Михайлова С. Д., Семушкина Т. М., Горожанин С. J1. Центральные механизмы развития ишемических нарушений сердечного ритма//Кардиология.-1987.-Т. 27.-№ 5.-С. 89-91.

99. Кузьмина М. М., Свет Е. А., Савельева С. И. и др. Влияние этацизина на сократительную функцию миокарда и показатели гемодинамики у больных с некардиальной патологией//Кардиология. — 1988. — Т. 28,—№ 3. — С. 55—57.

100. Кукес В. Г., Пономарепко Е. Л., Стародубцева А. К. Опыт применения этацизина у больных инфарктом миокарда//Кардиология. 1987.- Т. 27. № 5.-С. 97-98.

101. Кушаковский М. С., Балябин А. А. Дегенеративный (идиопашческий) внугрисердечный кальциноз. — Л.: Изд-во ЛГИДУВа, 1992,— 16 с.

102. Кушаковский М. С., Балябин А. А. О дегенеративном (невоспалительном) кальцинированном с1енозе устья аоргы и его отличиях от ревматического кальцинированного стеноза устья аорiы // Кардиология.- 1990. — Т. 31. № 1. — С. 56-59.

103. Кушаковский М. С., Балябин А. А., Успенская М. К. Хронические идиопагические блокады ножек пучка Гиса: болезни Ленегра и Лева//Кардиология. — 1991. Т. 31, № 8.-С. 99-103.

104. Кушаковский М. С Гиперкалиемия: нарушения образования и проведения импульса, электрофизиология, изменения электрокардиограммы,методы устранения гиперкалиемии //Харьковский медицин, журнал. — 1997. — №2. —С. 63— 67.

105. Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н. Клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардии и их особенности //Международные медицин, обзоры.- 1993. № 4. — С. 317-323.

106. Кушаковский М. С., Гришкин 10. Н. Анализ ретроградного желудочково-предсердного проведения при желудочковой тахикардии и экстрасистол и и // Кардиология. 1986. — Т. 26. — № 8. — С. 94-97.

107. Кушаковский М. С., Гришкин 10. П. Разобщенные (диссимилярные) предсер-дные ритмы после введения ритмилена//Кардиология. — 1990. —Т. 30.—№ 5.-С. 81-84.

108. Кушаковский М. С., Гришкин 10. П., Узилевская Р. А. Значение регистрации внутрисердечных электрических потенциалов для диагностики и лечения сложных аритмий в центре неотложной помощи//Кардиология. — 1981. — Т. 21.—№ 12.-С. 14-19.

109. Кушаковский М. С. Две формы остановки предсердий //Вести, аритмол. — 1997.-№ 6.—С. 28-30.

110. Кушаковский М. С. Желудочковые тахикардии: классификация, клинический спектр // Кардиология. — 1987. — Т. 27. — № 7. — С. 12-1 7.

111. Кушаковский М. С. Жизнеопасные нарушения ритма и блокады сердца// Руководство для врачей скорой помощи / Под ред. В. А. Михайловича. — Л., 1986.-С. 264-276.

112. Кушаковский М. С., Журавлева П. Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм.—Л.’ Медицина, 1983. — 340 с.

113. Кушаковский М. С. Идиопатические желудочковые тахикардии (анализ проблемы) //Вестн. аритмол. — 1994. — № 3. — С. 5—9.

114. Кушаковский М. С. Клинико-электрофизиологическке варианты желудочковых тахикардии и возможности распознавания их у больных //Вестн. аритмол. — 1993.—№ 4.-С. 66-71.

115. Кушаковский М. С. О кордароне//Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца.—Л., 1986. — С. 51 —54.

116. Кушаковский М. С. О механизмах образования ускоренных выскальзывающих комплексов и ритмов и их клиническом значении //Вести, аритмол. — 1997,—№ 6.-С. 49-51.

117. Кушаковский М. С., Пучков А. Ю. Электрофизиологический анализ функции синусового узла и состояние миокарда предсердий у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий // XII Междунар.90. — Т. 3 1. — № 6. -С. 59-63.

119. Кушаковский М. С. Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии: клипико-электрокардиографический анализ и классификация // Кардиология. — 1982.-Т. 21.-№ 10.-С. 5-9.

120. Кушаковский М. С., Трешкур Т. В. О модулированном типе желудочковой парасисголии//Кардиология. — 1990. — Т. 31, № 6. — С. 19— 22.

121. Кушаковский М. С., Трешкур Т. В. Об ускоренных парасистолических ритмах и парасистолических тахикардиях //Вестн. аритмол.— 1994.—№ 2. — С. 46—52.

122. Кушаковский М. С., Узилевская Р. А. Опыт клинического применения ритмилена // Кардиология. 1985, — Т. 25. — № 5. — С. 29-34.

123. Кушаковский М. С., Узилевская Р. А., Шутко Г. В., Кузьмин А. П., Реброва Г. А. Опыт работы городского противоаритмического центра //Вестн. аритмол.- 1993.-№ 4.-С. 78-83.

124. Кушаковский М. С., Успенская М. К. Патологические движения межжелудочковой перегородки при полной блокаде левой ножки пучка Гиса и их влияние на функцию левого желудочка// Кардиология. — 1991. — Т. 31, №9. —С. 53—57.

125. Кушаковский М. С. Фибрилляция и трепетание предсердий: некоторые актуальные вопросы // Кардиология. — 1984. — Т. 24. — № 5. — С. 5—10.

126. Кушаковский М. С. Фибрилляция и трепетание предсердий (сходство и различия) //Вестн. аритмол. — 1995. — № 5. — С. 5—9.

127. Кушаковский М. С., Якубович И. И. Восстановление механической функции предсердий после электрической или фармакологической дефибрилляции; связь с объемами предсердий и диастолическим расслаблением левого желудочка. Кардиостим I. 1993. — С. 252-253.

128. Кушаковский М. С., Якубович И. И. Диастолическая функция левого желудочка и размеры левого предсердия у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий //Вестн. аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим II. — Параграф 522.

129. Кушаковский М. С., Якубович И. И. О причинах расширения левого предсердия у больных с рецидивами фибрилляции предсердий неревматической природы //Неотложная кардиология: достижения и перспективы. С-Г1етербург. — 1996.

130. Кушаковский М. С., Якубович И. И. Скорость восстановления сократительной функции левого предсердия после перехода к синусовому ритму у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий //Тер. арх.— 1995.—№6. —С. 21—25.

131. Лаззара Р., Шерлаг В. Дж. Клеточная электрофизиология и ишемия//Физиология и патофизиология сердца/ Под ред. Н. Сперелакис. — М„ 1988. — С. 503—527.

132. Лукошявичюте Л. И., Гедримеие Д. А. Клиническая эффективность этацизина для купирования приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии // Тех. арх. 1988. — Т. 60. — № 8. — С. 41-46.

133. Лукошявичюте А. И., Гидримене Д. А. Противоаритмическая активность фосфобиопа и финоптина в купировании приступа атриовентрикулярной возвратной пароксизмальной тахикардии // Кардиология. — 1989, —Т. 29, —№ 1. —С. 21—25.

134. Мазур Н. А., Синицын В. Е., Бигманова Э. А. Значение различных неинвазивных методов исследования для диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка //Кардиология. — 1996. — Т. 36. — № 9. — С. 4—8.

135. Мазур 11. А. Внезапная смерть больших ишемической болезнью сердца. — М.:Медицина, 1985. 192 с.

136. Мазур П. А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. — М.: Медицина, 1988. — 302 с.

137. Мазур 11. А. Пароксизмальные тахикардии. — М.: Медицина, 1984. — 208 с.

138. Майков Е. Б., Бокалов С. А., Кругапов ff. Б. и др. Первый опьп изучения электрофизиологических и ан гиаритмических эффектов препарата пибептан у больных с парокси шальными тахиаритмиями //Кардиология. — 1995. —Т. 35,—№5.-С. 10-18.

139. Маколкин В. И., Аббакумов С. А. Диагностические критерии функциональных заболеваний сердца//Клин. мед. — 1980. — Т. 58.—№ 9. — С. 36—40.

140. Марсев В. 10. Сердечная недостаточность и желудочковые нарушения ритма сердца: проблемы лечения //Кардиология. — 1996. — Т. 36,—№ 12.—С. 4—12.

141. Медвинский А. Б., Перцов А. М. Исследование циркуляции возбуждения вокруг невозбудимого препятствия в миокарде//Кардиология.1989—Т- 29.—№ 1. -С. 84-87.

142. Меерсоп Ф. 3., Букина Т. И., Васильев Л. А. Роль профессионального и социального стресса в возникновении неишемических аритмий у пилотов // Кардиология. 1991. — Т. 3 1.—№ 1.—С. 60-62.

143. Меерсоп Ф. 3. Сгресс-лимитирующие системы и проблема защиты от аритмий II Кардиология. 1987. — Т. 27. — № 7. -С. 5-12.

144. Меркулова И. И., Тарарак А. Коткин К. JI. и др. Клиническое изучение нибентана— нового ;антиар1нмического препарата III класса. Сообщение 3 //Кардиология. 1997. -Т. 37. — № 4. — С. 3-15.

145. Метелица В. И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. — М.: Медицина, 1987. — С. 45- 149.

146. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — М.: Медпрактпка, 1996. -778 с.

147. Миронова Т. Ф. Некоторые вошожности диагностического использования в практике метода ритмокардиографии //Кардиостим II. — 1995.

148. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. — М.: Медицина, 1987. — 288с.

149. Михайлова Г. А., Голицын С. П. Желудочковые нарушения ритма сердца: вопросы диагностики и лечения // Кардиология. — 1988. — Т. 28. — №2. —С. 111—118.

150. Михайлович В. А. Руководство для врачей скорой помощи,—JI.: Медицина, 1989.- 530 с.

151. Мыслицкая Г. В., Новиков В. И., Узилевская Р. А. Нарушения сердечного ритма при синдроме пролапса митрального клапана и их лечение // Кардиология. — 1986.-Т. 26.-№ 8.-С. 49-53.

152. Мыслицкая Г. В., Трешкур Т. В. Некоторые новые представления о желудочковых тахикардиях // Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца / Под ред. М. С. Кушаковского,—Л., 1986. — С. 10-15.

153. Мыслицкая Г. В., Харченко Ю. М. Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия с переходом в фибрилляцию желудочков у больной с острой лучевой травмой //Вестшо аритмол. — 1995.4. — Кардиосгим II. — Параграф 649.

154. Недоступ А. В., Алексеевская М. А., Новиков И. Д. и др. Сравнение эффективности хинидипа и кордарона как средства стабилизации восстановленного синусового ритма у больных с постоянной формой мерцательной аритмии //Тер. арх. 1990. — № 9. — С. 47-50.

155. Недоступ А. В., Платонова А. А., Богданова Э. А. Синоатриальная блокада с периодами Самойлова—Венкебаха: диагностика при помощи автоматического анализа структуры сердечного ритма и клиническая оценка//Кардиология. — 1981 .-Т. 21 .-№ Ю.-С. 38-42.

156. Николин К. М. Новые критерии для оценки зубца Р при электрокардиографии высокого разрешения //Вестн. аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим II. — Параграф 672.

157. Новикова Т. Н. Нарушения сердечного ритма у больных с гипертрофической кардиомиопатией // Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца / Под ред. М. С. Кушаковского. — Л.: 1986. — С. 15—19.

158. Новиков В. И. Особенности нарушения кровообращения при полной атриовеитрикулярной блокаде и методы их коррекции //Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца/Под ред. М. С. Кушаковского. — Л.: 1986. —С. 41—46.

159. Обухова А. А., Бабанина О. А., Зубесва Г. Н. Мерцательная аритмия. Саратов:Изд-во Саратовск. ун-та, 1986. — 220 с.

160. Обухова А. Д. и др. Итоги 30-летнею применения электрической дефибрилляции сердца при нарушениях ритма //Вести, аршмол. 1995. -№ 4. — Кардиостим II. — Параграф 677.

161. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицина, 1983. — 526 с.

162. Орлов В. Н., 111пектор Л. В. О классификации желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезиыо сердца (по данным 24-часового мониторирования ЭКГ) // Кардиология. 1988. — Т. 28. — № 7. — С. 9597.

163. Осадчий О. Е., Покровский В. М. Моделирование изоритмической атрио-вентрикулярной диссоциации посредством залпового раздражения блуждающего нерва у кошек //Кардиология. — 1995. — Т. 35. — С. 57—58.

164. Остаток Ф. Е., Сотскова Т. В. Хаотический предсердный ритм: вопросы диагностики и лечения // Кардиология. — 1979. — Т. 19. — № 7. — С. 66—70.

165. Павлов А. В. Влияние длительного приема дизопирамида (ритмилена) на сократительную функцию миокарда//Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца/Под ред. М. С. Кушаковского.—JI., 1986. — С. 75—80.

166. Павлов А. В. Влияние кордарона на сократительную функцию левого желудочка // Кардиология. 1990. — Т. 30. — № 9. — С. 37-40.

167. Палеев Н. Р., Ковалева Л. И. О происхождении экстрасистолии и ее месте среди нарушений ритма сердца // Кардиология. — 1989. — Т. 29. — № 7. — С. 6—10.

168. Палеев П. Р., Ковалева И. Л., Никифорова Т. Б. Парасистолия: решенные и нерешенные вопросы//Кардиология. — 1981. — Т. 21.—№ 10.— С. 10—17.

169. Каунас, 1986. —Вып. 1.-С. 87-93.

170. Пекарский В. В., Попов С. В., Гимрих Э. О. и др. Состояние проводящей системы сердца у больных с прогрессирующей мышечной дистрофией // Кардиология. 1987. -1. 27. — № 5. — С. 41-45

171. Перцов А. М, Фаст В. Г. Трехмерная циркуляция при пароксизмальных желудочковых тахикардиях: результаты электрофизиологического картографирования // Кардиология. 1987. — Т. 27.- № 5. С. 75-79.

172. Пидопличко В. П., Вепхратский А. II. Электрофизиологические исследования одиночных клеток мышцы сердца. — Киев: Наукова думка, 1989. —238 с.

173. Покровский В. М., Абушксвич В. Г., Дешковский А. И. и др. Применение кар-диореспираторной синхронизации для дифференциальной диагностики аритмий //Кардиология.-1991 .-Т. 31 .-№ 1 .-С. 74-76.

174. Попниколов С. По въпроса за избор на эффективна элекфическа енергия при кардиоверзия // Вънтр. более г и. 1987. Т. 26. — No I. -С. 37—41.

175. Попов С. В., Тымрих Э. О., Чехов А. М; Пекарский В. В. Купирование пароксизмальных итхикардии меюдом электрокардиостимуляции // Кардиология. — 1990.-Т. Ж-№2.-С\ 109-1 14.

176. Попов С. в., Чехов А. М., Пекарский В. В. и др. Длительное лечение желудочковых аритмий, обусловленных синдромом удлиненного интервала Q—Т на ЭКГ// Кардиология. 1988. — Т. 28. — № 7. — С. 92-95.

177. Потапова П. П., Иванов Г. Г., Буланова II. Л. Современные неинвазивные методы оценки и прогнозирования развития потенциальноопасных и угрожающих жизни аритмий: состояние проблемы и перспективы развития //Кардиология.- 1997- Т. 37. — № 2. — С. 70-75.

178. Правосудович С. А., Локшин С. В., Максименко А. и др. Результаты лечения эктопии из выходного тракта правого желудочка //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996. — № 5. — С. 33—36.

179. Просгакова Т. С., Локашева Д. У., Иванов Г. Г. и др. Поздние потенциалы предсердий //Кардиология. — 1996. — Т. 36. — № 11. С. 95— 102.

180. Пучков А. Ю., Харчепко 10. М. Клинико-электрофизиологические особенности синдрома слабости синусового узла (СССУ).-Л., 1984.— 18 с.

181. Ревишвили А. III., Авалиани 10. Г., Ермоленко М. Л., Борисов К. В. Электрофизиологическая диапюстика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардии // Кардиология. 1990 — Т. 30. — № 11. — С. 5660.

182. Ревишвили A. III. Методика и результаты кагетерной элекгродесгрукции при лечении тахиаритмий // Кардиология. — 1987. — Т. 27, —№ 5, —С. 9— 15.

183. Ревишвили A. III. Первый опыт имплантации кардиовертеров с использованием чрезвенозных электродов с фрактальным покрытием //Вести, аритмол. — 1995.— № 4. — Кардиостим II. — Параграф 768.

184. Рейнгардене Д. М., Келерас Э. 10. Информативность рентгенологической диагностики амиодароновых пневмопатий//Тер. арх.-1989.-Т. 61.—№3.—С. 120-122.

185. Римша Э. Д., Киркутис А. А. Методика чреспищеводной электрической стимуляции желудочков в клинике//Кардиология. — 1984. — Т. 24.—№ 12.—С. 22-26.

186. Римша Э. Д. Методика диагностической чреспищеводной электростимуляции сердца//Материалы И Всесоюзн. школы-семинара по электростимуляциии сердца. — Каунас, 1983а.—С. 71 —101.

187. Римша Э.Д. Методика инвазивного электрофизиологического исследования сердца при тахикардиях//Материалы II Всесоюзн. школы-семинара по электростимуляции сердца. — Каунас, 19836. — С. 104—1 12.

188. Розенштраух J1. В., Зайцев А. В., Псрцов А. М. и др. Механизм возникновения предсердных тахиаритмий при раздражении блуждающего нерва //Кардиология,- 1988. Т. 28. — № 2. — С. 79-84.

189. Розенштраух Л. В., Урталер Ф., Анюховский Е. П. и др. Возникновение и развитие нарушений ритма желудочков в течение 1-х сугок после начала экспериментального инфаркта миокарда у собак//Кардиология. — 1987, — Т. 27.-№5.-С. 63-71.

190. Роузен М., Латго Я. П., Шенг II. У. Чрескожная катетеризация центральных вен. — М.: Медицина, 1986. 158 с.

191. Ругенюс 10., Корабликов С., Хает Р. Об интерпретации электрограммы пучка Гиса (с использованием при анализе спайковых потенциалов синусового узла и проводящих путей предсердий) // Кардиология. — 1976. — Т. 16. — № 10. — С. 108-118.

192. Руда М. Я., Меркулова И. Н., Тарарак А. Ф. и др. Клиническое изучение нового антиаритмического препарата III класса пибентана //Кардиология. — 1995.-Т. 35.-№ 9.—С. 4-15.

193. Рынков А. Ю., Шурин М. С., Шиков Г. Г. и др. Механизм действия и клиническая эффективность надолола при лечении пароксизмальных наджелудочковых тахикардии //Кардиология. — 1995. — Т. 35.—№ 10. —С. 77—81.

194. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Анализ вариабельности ритма сердца //Кардиология. 1996. — Т. 36. — № Ю. — С. 87-97.

195. Савельев В. С., Костенко И. Г., Бельгов В. Е. Двадцатилетний опыт применения электрокардиостимуляции//Тез. докл. всесоюзн. конф. — Томск, 1983. — С. 43—44.

196. Савельева И. В., Бокалов С. Л. Голицын С. П. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам оиска внезапной смерти //Кардиолог,- 1997.-№ 8.-С. 82-96.

197. Савицкий Н. Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. — Л.: Медицина, 1974.—312 с.

198. Сидоренко Г. И., Никитин Я. Г., Якубович В. М. и др. Опыт клиническою применения и перспективы разработки микрокардиомонитора// Кардиология. — 1987. — Т. 27. № 5. — С. 5-8.

199. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Современная классификация антагонистов кальция //Кардиология. — 1997. — Т. 37. — № 3. С. 96- -99.

200. Сметнев А. С., Голицын С. П., Левин Э. Р. и др. Изучение сравнительной ангиаритмической эффективности аллапинина, эгацизина и мекситила у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердцаУ/Тер. арх.Ч988.-Т. 60. — № 8.-С. 34-38.

201. Сметнев А. С., Гросу А. А., Шевченко Н. М. Аритмогенное действие антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальной наджелудочковой реципрокной тахикардией//Кардиология. — 1987. — Т. 27.1. С. 39—44.

202. Сметнев А. С., Жариков О. И., Чубучный В. И. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти //Кардиология,— 1996.- Т. 35. № 4. — С. 40-50.

203. Сметнев А. С., Пономаренко Е. ЛКолтунова М. И., Шугушев X. X. Сравнительное изучение эффективности этацизина, этмозина и ритмилена у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца//Кардиология. — 1987.—’Г. 27,—№5.-С. 24.

204. Сметнев А. С., Шевченко Н. М., Гросу А. А. Дисфункция и синдром слабости синусового узла//Кардиология. 1988. Т. 28. — № 2.1. С. 5—10.

205. Смирнов Г. Б. Нагрузочные пробы в диагностике и прогностической оценке желудочковых аритмий//Диа нос гика и лечение аритмий и блокад сердца/Под ред. М. С. Кушаковского. Л., 1986. — С. 19-23.

206. Смоленский В. С., Фомина И. Г., Янкип В. В. и др. Опьп семилетнего применения мекситила//Клип. мед. 1985. — Т. 63.-№ 8. — С. 4852.

207. Соколов С. Ф., Алиханов 1 . //., 1 олицып С. II. и др. Действие аллапинина при однократном внуфивенном введении больным с хронической желудочковой экстрасисголией // Кардиология. 1988. — Т. 28,—№2. —С. 46—51.

208. Соколов С. Ф., Голицын С. П., Малахов В. И. и др. Влияние аллапинина на функцию предсердпо-желудочковой проводящей системы сердца// Кардиология,- 1988.-Т. 28.-№ 1 I.-C. 90-95.

209. Соколов С. Ф., Колтунова М. И., Мясников О. А. и др. Диагностические критерии и электрофизиологические механизмыпароксизмальной желудочковой тахикардии //Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. — Калининград, 1981.— С. 54-65.

210. Сосунов Е. А., Костин Я. В., Балашов В. П. Действие N-пропилаймалинбромида на нормальную и аномальную автономию волокон Пуркинье собаки // Кардиология. 1990. — Т. 30.-№ 2.-С. 70-74.

211. Сторожаков Г. И., Селиванов А. И., Кисляк О. А. Аритмический синдром и внезапная смерть при гипертрофической кардиомиопатии//Тер. арх. — 1988.— Т. 60.-№ 8.-С. 137-141.

212. Стибрис П. П., Римша Э. Д., Жебраускас Р. И., Андзюкявичюс Г. J1. Медицинская и трудовая реабилитация больных с имплантированными кардиостимуляторами //Кардиология. 1988. — Т. 28.-№ 11.-С. 12-15.

213. Стибрис П. П., Скучас И.Ю., Римша Э.Д. и др. Постоянная биполярная электростимуляция сердца//Кардиология. — 1990. — Т. 30. — № 5. С. 42-45.

214. Стражеско И. Д., Меркулова И. П., Савельева И. В. и др. Поздние потенциалы ЭКГ и желудочковые аригмии в госпитальном периоде инфаркта миокарда //Кардиология. 1995. — Т. 35. — № 10. — С. 18-23.

215. Трешкур Т. В., Маринец А. В., Большакова О. О., Сычева Ю. А. Эффективность анаприлина в зависимости от генеза желудочковых аритмий //Вестн. аритмол,- 1994.-№3.-С. 17-20.

216. Трешкур Т. В., Мыслицкая Г. В. Желудочковые тахикардии, спровоцированные физической нагрузкой //Вестн. аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим II. — Параграф 978.

217. Трубецкой А. В. Нервная регуляция сердца // Руководство по кардиологии / Под ред. Е. И. Чазова. М., 1982. — Т. 1. — С. 167-189.

218. Удельнов М. Г. Физиология сердца. — М., 1975. — 303 с.

219. Узилевская Р. А., Боровская И. В., Харченко Ю. М., Гришкин Ю. Н. Субтотальная АВ блокада у больного с алкогольной дистрофией миокарда//Кардиология.— 1984.-№ 1.-С. 100—101.

220. УзилеЕкжая Р. А., Гришкин 10. Н. Опыт лечения пароксизмальных форм фибрилляции и трепетания предсердий в условиях кардиологического стационара //Кардиология.-! 983.-Т. 23. ~№ 2. С. 81 -84.

221. Ульянинский Л. С., Степанян Е. П., Агапова Э. И. и др. Сердечные аритмии гипоталамического происхождения // Кардиология. -1978. — Т. 18. — № 4. — С. 94-99.

222. Успенская 1 К. Клинико-гемодинамичсская характеристика и прогностическая значимость идиопатических блокад ножек//Диагпостика и лечение аритмий и блокад сердца/Под ред. М. С. Кушаковского.—Л., 1986. — С. 33—38.

223. Фролькис В. В. Эффекты раздражения сердечных нервов. Физиология кровообращения//Физиология сердца.—Л., 1986. С. 350—372.248. (Furman S.). Фурман С. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы // Кардиология 1990. — Т. 30. — № 1 1. — С. 84-86.

224. Халфен Э. Ш. Кардиологический центр с дистанционным и автоматическим наблюдением за больными. — М.: Медицина, 1980.—21 1 с.

225. Халфен Э. LLI., Рыбак О. К. Автоматическая электрокардиографическая диагностика основных видов нарушения ритмасердца в системе кардиологического дистанционного консультативно-диагностического центра// Кардиология. — 1989.-Т. 29.-№ 1.-С. 25-29.

226. Хмельницкая Т. О., Шутко Г. В., Северовостокова В. И. Влияние кордарона на тиреоидный статус больных с нарушениями сердечного ритма//Диагностика и лечение аритмий и блокад сердца/Под ред. М. С. Кушаковского. — JL, 1986.-С. 61-66.

227. Чазов Е. И., Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца. — М: Медицина, 1972.-248 с.

228. Чазов Е. И. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. — М.: Медицина, 1988.—604 с.

229. Чазов Е. И., Руда М. Я. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда // Кардиология. 1987. — Т. 27. ~ № 2. — С. 5-12.

230. Чернов Л. 3., Кечкер М. И. Электрокардиографический атлас. — М.: Медицина, 1979.-343 с.

231. Черныш А. М., Табак В. Я., Богушевич М. С. Дифибрилляция сердца, экспериментальные и теоретические аспекты//Вести. АМН СССР. —I1987, —№ 2,—С. 28-35. !

232. Чирейкип Л. В. и др. Комплексная диагностика синдрома слабое!и синусового узла (mciодические рекомендации). — СПб, 1996. 36с.

233. Чирейкин Л. В., Медведев М. М., Бискуп А. Б. О влиянии быстрого внуфивенного вливания аденозинтрифосфата на проводящую систему сердца //Вести, аритмол. 1994.-№ З.-С. 10-16.

234. Чирейкин Л. В., Шубик 10. В., Татарский Б. А. и др. Инструментальные методы обследования больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца //Тр. конф. по внезапной смерти. — 1996. — С. 97.

235. Чурина С. К. Особенности патогенеза ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста. — Л.: Наука, 1983.—132 с.

236. Шарифов О. Ф., Розенштраух Л. В., Зайцев А. В. и др. Изучение хронотопографии возбуждения на начальной стадии холинергическогомерцания предсердий в интактном сердце собаки //Кардиология. — 1997. — Т. 37,—№4.—С. 43—71.

237. Шевченко Н. М., Гросу А. А. Синдром преждевременного возбуждения желудочков//Кардиология. — 1988. — Т. 28.—№ 3.—С. 114— 116.

238. Шестаков В. Н., Арригони И. М., Киселева Л. Н. и др. Ритмологическая характеристика синусового ритма и его нарушений при коронарном атеросклерозе //Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.— Л.: 1987,—С. 25—30.

239. Школьникова М. А., Иванов Г. Г., Мастеркова Т. Т. и др. Применение метода электрокардиографии высокого разрешения у детей с желудочковыми тахикардиями и с синдромом Романо—Уорда //Кардиология. — 2001. -Т. 37,—№ З.-С. 37-41.

240. Школьникова М. А. Факторы риска развития жизнеугрожающич аритмий и внезапной смерти у де1ей с синдромом Романо—Уорда //Вести, аритмол. — 1995.—№ 4. — Кардиостим И. — Параграф 861.

241. Штейнгардт 10. Н., Даниленко А. М. Неоиюжная терапия пароксизмальных аритмий. — Томск: Изд-во Томского универстеш, 2002.- 137 с.

242. Шубик 10. В. 11ароксизмальная афиовешрикулярная узловая реципрокная тахикардия с проведением возбуждения на желудочки 2:1 //Вестн. аритмол,— 1994.-№ З.-С. 46-47.

243. Шубик Ю. В., Чирейкин Л. В., Гагарский В. А. и др. Критерии эффективности ангиаритмической терапии при лечении желудочковых нарушений ритма сердца //Гр. конф. по внезапной смерти. 1996. — С. 96.

244. Шубик 10. В., Чирейкин Л. В. Амиодарон в лечении жизнеопасных желудочковых аритмий (обзор литературы) //Вести, артмол.1997. —№6. —С. 79—86.

245. Шульман В. А., Матюшин Г. В., Кусаев В. В. и др. Значение медикаментозной вегетативной блокады для диагностики и оценки патогенеза синдрома слабости синусового узла//Тер. арх.-1987.-Т. 59.—№ Ю.—С. 54-57.

246. Шульман В. А., Матюшин Г. В., Кусаев В. В. Оптимальная программа кар-диостимуляции предсердий для диагностики слабости синусового узла //Весты, аритмол. — 1995. — № 4. — Кардиостим П. — Параграф 50.

247. Шутка Г. В., Хмельницкая Т. О., Реброва Г. А. Нарушения сердечного ритма у больных с гиреотоксической дистрофией миокарда//Диагпостика и лечение аритмий и блокад сердца/ Под ред. М. С. Кушаковского. —Л.: 1996. — С. 23—28.

248. Эльдар М., Гуревич Р. Радиочастотная модификация: новый метод лечения возвратной тахикардии атриовентрикулярного узла //Межд. мед. обзоры. — 1993. -№ 4.-С. 310-3 13.

249. Явелов И. С., Грацианский 11. А., Зуйков 10. А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки праноза заболевания //Кардиология. 1997. — Т. 37. — № 2. — С. 67-69.

250. Янушкевичус 3. И., Бредикис Ю. Ю., Лукошявичюте А. И., Завела П. В. Нарушения ритма и проводимости сердца. — М.: Медицина, 1984. —287 с.

251. Янушкевичус 3. И., Сталиорайтиге Е, 10., Блужас И. Н. и др. Внезапная внебольничная коронарная смерть: клинические и патологические аспекты ишемической болезни сердца//Внезапная смерть. — Вильнюс, 2002. — С. 35—46.

252. Янушкевичус 3. И., Чирейкин Л. В., Праневичюс А. А. Дополнительно усиленная электрокардиограмма. Л.: Медицина, 1990,300 с.

253. Andrade F. R., Eslami М., Rllas J. ct at. Diagnostic clues from the surface ECG to identify idiopathic (Fascinular) ventricular tachycardia: corellation with electrophysiologic findings//.!. Cardiovasc. electrophysiol 1996.™ N I.- P. 2—8.

254. Antman E. M., Rytherford J. D. Cardioversion and defibrillation//Coronary care medicine.—New York.-1986.-P. 179-Г-197.

255. Antzclevitch (‘. Bernstein M. J., Feldman H.’N:, Мое G. K. Parasystole, re-entry and tachycardia: a canine preparation of cardiac arrhythmias occurring across inexcitable segments of tissuc//Circulation.- 1983.—Vol. 68.—N 5,—P. 1 101 —1116.

256. Antzclevitch C., Davidenko J. K. Shen X., Мое G. K. Rcflcctcd reentry: electro-physiology and pharmacology // Cardiac electrophysiology and arrhythmias / Ed. by D.P.Zipes, J. Jalife. — Orlando, 1985.—P. 253—264.

257. Aronow W. S., Schwartz K. S., Koenigsberg M. Correlation of atrial fibrillation with presence or absence of mitral annular calcium in 604 persons older than 60 years // Amer. J. Cardiol.-1987.-Vol. 79.—N 12.—P. 1213—1214.

258. Ausubel K., Bool В. H., Furman S. Pacemaker syndrome: definition and evaluation //Cardiol, din.—1985.—Vol. 3.—N 4.—P. 587—594.

259. Bayes de Lima, Coumel P., Leclercq J. F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basic of data from 157 cases//Amer. HeartJ.-1989,-Vol. 117,—N 1,—- P. 151—159.

260. Benhorin J., MerriM., Alberti M. et al. Long QT syndrome. New electrocardiographic characteristics//Circulation.—1990.—Vol. 82.—N 2.—P. 521—527.

261. Bajaj A. K., Kopelman II. A., Echt D. S. Cardiac sarcoidosis with sudden death:treatment with automatic implantable cardioverter-defibrillator // Amer. Heart J. — 1988.—’Vol. 116.-N2.-Pt. 1.—P. 557—560.

262. Balsano F., Marigliano V. Sidedness in the neurovegetative regulation of the cardiovascular apparatus.—Roma, 1981.—350 p.

263. Bur F. W„ Brugada P., Dassen W. R. M., Wcllcns H. J. J. Differential diagnosis of tachycardia with narrow QRS complex (shorter than 0,12 second)//Amer. J. Cardiol.- 1984.—’Vol. 54.—N 6.—P. 555—560.

264. Barak M., Herschkowitz S., Shapiro I. el al. Familial combined sinus node and atrioventricular conduction dysfunctions//Int. J. Cardiol.— 1987.—Vol. 15,—P. 231— 239.

265. Bardy G. II., Packer D. L„ German L. D. et al. Preexcited reciprocating tachycardia in patients with Wolff—Parkinson—White syndrome: incidence and mechanism// Circulation.-1984.-Vol. 70.—N3.—P. 374—391.

266. Bardy G. H., Iwey T. D., Coltorti F. et al. Developments, complication and limitations of catheter-mediated electrical ablation of posterior accessory atrioventricular pathways //Amer. J. Cardiol.— 1988.—Vol. 61.—N 4.—P. 309— 316.

267. Barold S. S., Falkoff M. D., Ong L. S., Heinie R. A. All dual-chamber pacemakers function in the DDD mode//Amer. Heart. L— 1988.— Vol. 115.-—N 6.—P. 1353— 1362.

268. Bashir Y., Thompson P. E., Moller M. et al. For the Dofetilide Arrhythmia study Group//PACE.— 1992.— Vol. 15.—P. 543—546.

269. Bigger J. Т., Rolnizky L. M., Steinman К. C. et al. Predicting mortality after myocardial infarction from the response of RR variability to antiarrhythmic drug therapi //J. Am. Coil. Cardiol.—1994.—Vol. 23.—P. 733— 740.

270. Bigger J. T. Why patients with congestive heart failure die: arrhythmias and sudden cardiac death//Circulation. —1987.—Vol. 75.-Suppl.-N 5,—P. IV-28.

271. Bigger J. T. Current approaches to drug treatment of ventricular arrhythmias//Amer. J. Cardiol.—1987.-Vol. 60,—P. I OF—20F.

272. Bigger J. Т., Flciss J. L. et al. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular disfunction and mortality in the first 2 years after myocardial infarction// Circulation.-1984.-Vol. 69,—P. 250 -258.

273. Bilbao F. J., Zabalza Ph. D., Vilanova J. R., Froupe J. Atrioventricular block in posterior acute myocardial infarction: a clinicopathologic correlation // Circulation. — 1987,— Vol. 75,—N 4,—P. 733—736.

274. Blomstrom-Lundqvist C., Sabel K.-G., Olsson S. B. A long term follow up of 15 patients with arrhythmogemc right ventricular dysplasia // Brit. Heart J. — 1987.- -Vol. 58. -N 6.-P. 477—488.

275. Blomstrom-Lundqvist C. The syndrome of arrhythmogcnic right ventricular dysplasia.— Goteborg. — 1987. — 152 p.

276. Boineau J. P., Canavan Т. E., Schuessler R. B. el al. Demonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart // Circulation. — 1988.— Vol. 77,—N6,—P. 1221 —1237.

277. Bonke F. I. M„ Allessie M. A., Kirchhof Ch. J. H. J. ct al. Investigation of the conduction properties of the sinus node // Cardiacelectrophysiology and arrhythmias / Ed. by D. P. Zipes, J. Jalife. — Orlando, 1985.—P. 73—81.

278. Borbola J., Denes P. Oral amiodarone loading therapy. I. The effect on serial signal-averaged electrocardiographic recordings and the QT interval in patients with ventricular tachyarrhythmias//Amer. Heart J.—2002.—Vol. 115.—N 6,—P. 1202—1208.

279. Boriani I., Bippi M., Carpucci A. et al. Oral loading with prapafewoke in elderly and non-elderly patients with recent-onset atrial fibrillation: a plaabo-controlled study //Europe Heart J.— 1997,—Vol. 18.—P. 541.

280. Borgreffe M., Breithardt G. Electrophysiologic effects of sotalol in supraventricular tachycardias // Z. Kardiol. — 1983. — Vol. 74. — S. 506—511.

281. Boyden P. A. Activation sequence during atrial flutter in dogs with surgically induced right atrial enlargement//Circulat. Res.—2000.—Vol. 62.—N 3,—P. 596—608.

282. Brachmann J., Schmitt C., Schols W. et al. Intraindividual comparison of sotalol and quinidine in patients with recurrent sustained ventricular tachycardia //Circulation—1988.—Vol. 18,—11: H—60.

283. Brachmann J., Schols W., Beyer T. et al. Acute and chronic antiarrhythmic efficacy of d-solatol in patients with sustained ventricular tachyarrhythmias // Europ. Heart J. —1993.—Vol. 14.—H: 85—87.

284. Brachmann J., Scherlag B. J., Rosenshtraukh L. V. et al. Bradycardia-dependent triggered activity: relevance to drug-induced multiform ventricular tachycardia // Circulation.—1983.—Vol. 68,—N4,—P. 846- 856.

285. Burckardt D., Robertson A., Hoffman A. et al. Long-term treatment with amiodarone in presence of severe left ventricular dysfunction//Clin. Pharmacol.— 1991.—Vol. 31.—P. 1105—1108.

286. Butrous G. S., CochraneT., CammAJ. Rapid autonomic tone regulation of atrio-ventricular nodal conduction in man // Amer. Heart J. — 2000.

287. Vol. 113. — N 4. — P. 934—940.

288. Cameron A., SchwartzM. J., KronmalR. A., KosinskiA. S. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease//Amer. .1. Cardiol.— 1988.—Vol.61.—N 10.—P. 714—717.

289. Camm A. J., Fei Z. Risk stratification after myocardial infarction // PACE. — 1994,—Vol. 17.—P. 401-416.

290. Camm A. J., Julian D„ Jansc G. et a!. The European Myocardial infarct Amiodarone Trial (EMIAT)//Amer. J. Cardiol.-1993.-Vol. 72,—P. 957— 985.

291. Camm A. J. Vince Paul. Sotalol for paroxysmal supraventricular tachycardias// Amer. J. Cardiol.-2001.-Voi. 65.—P. 67A—73Л.

292. Canaveris G. Intraventricular conduction disturbances in Hying personnel // Aviat. Space environm. Med.-1986.-Vol. 57.—N 6.—P. 591—596.

293. Capella G., Brugada P., Wellens H. J. J. Ventriculoatrial conduction and atrial activation during ventricular flutter and fibrillation // Amer. J. Cardiol.1988. —Vol. 61,—N 11 — P. 916—918.

294. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial CAST investigators//Engl. J. Med.— 1989.—’Vol. 321,—P. 406—412.

295. Carmeliet E. Mechanism and control of repolarization // Europ. Heart J. — 1990. — Vol. 14,—P. 113— 13.

296. CAST 11 Investigators. Hthmozine exerts an adverse effect on mortality in surviors of acute myocardial infarction //New Engl. J. Med. — 2002.1. Vol. 327. — P. 207—233.

297. Castellanos A., Luceri R„ Moleiro F. et al. Annihilation, entrainment and modulation of ventricular parasystolic rhythms//Amcr. J. Cardiol.—1984.— Vol. 54,—N 3.— P. 317—322.

298. Castellanos A., Mendoza I. J., Luceri R. et al. Concealment of manifest and exposure of concealed ventricular parasystole produced by isoproterenol // Amer. J. Cardiol. — 1985.—Vol. 55.—N 5—P. 1344—1349.

299. Chazov E. I., Rosenstraukh L. V„ Shugushev К. K. Ethmozin. II. Effects of intravenous drug administration on atrioventricular nodal reentrant tachycardia// Amer. Heart J. — 1984.—’Vol. 108.-N3.-Pt. 1.—P. 483—489.

Фибрилляция предсердий у пожилых людей: факты и лечение

Хотя широкая общественность не знает о фибрилляции предсердий, в развитых странах это наиболее распространенная аритмия. Заболеваемость заметно увеличивается с возрастом. Таким образом, с увеличением доли пожилых людей фибрилляция предсердий станет серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Последствия фибрилляции предсердий имеют наибольшее влияние.Риск тромбоэмболии хорошо известен; другие исходы фибрилляции предсердий менее известны, например, ее связь с деменцией, депрессией и смертью. Такие последствия приводят к снижению качества жизни и значительным экономическим затратам. Фибрилляция предсердий характеризуется быстрой и дезорганизованной активностью предсердий с частотой от 300 до 600 ударов в минуту. Желудочки реагируют нерегулярно и могут быстро или медленно сокращаться в зависимости от состояния проводящей системы.Клинические симптомы разнообразны, включая учащенное сердцебиение, обмороки, головокружение или эмболию. Фибрилляция предсердий может быть пароксизмальной, стойкой или хронической, а ряд приступов протекает бессимптомно. Подозрение или подтверждение фибрилляции предсердий требует исследования и, насколько это возможно, соответствующего лечения основных причин, таких как гипертония, сахарный диабет, гипоксия, гипертиреоз и застойная сердечная недостаточность. При оценке фибрилляции предсердий неоценимое значение имеет исследование сердца, включая электрокардиограмму (ЭКГ) и эхокардиографию, с целью выявления сердечных аномалий и руководства лечением.У пожилых пациентов (условно определяемых как возраст> 75 лет) лечение фибрилляции предсердий варьируется; он требует индивидуального подхода, который во многом зависит от сопутствующих заболеваний, основного сердечного заболевания, а также предпочтений пациента и врача. Это лечение в основном основано на фармакологическом лечении, но есть и нефармакологические варианты. Возможны две альтернативы: восстановление и поддержание синусового ритма или контроль частоты желудочков, оставляя предсердия в состоянии аритмии.Фармакологические варианты включают антиаритмические препараты, такие как агенты класса III, бета-блокаторы и агенты класса IC. Эти препараты обладают некоторыми побочными эффектами, поэтому необходим тщательный контроль. Нефармакологический подход к фибрилляции предсердий включает внешнюю или внутреннюю кардиоверсию постоянным током и новые методы, такие как катетерная абляция определенных очагов — развивающаяся наука, которая оказалась успешной в очень избранной группе пациентов с фибрилляцией предсердий. Другой серьезной проблемой в лечении хронической фибрилляции предсердий у пожилых людей является профилактика инсульта, его основного результата, путем выбора соответствующего антитромботического лечения (аспирин или варфарин).Было проверено несколько схем стратификации риска, которые могут быть полезны для определения наилучшего выбора антитромботических препаратов для отдельных пациентов.

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Abstract

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов. Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус.Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни. Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма у этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилые люди, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарственные препараты, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет. Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет. ² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Фрамингема отношение шансов общей смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска. ⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. .Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵ , ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача. Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы.В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный. ⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней.Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП. Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит для пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, так как он относится к группе пациентов, для которых принято решение не восстанавливать и не поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция.Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции.Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурное заболевание сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^{8 , 9} К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее распространенными причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия. ¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ^{11 , 12} Электрическая и структурная перестройка определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальных форм к стойким и постоянным формам. Чем дольше вы ждете, чтобы начать лечение ритмом, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF.Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы. ¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций.Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и более новый CHA2DS2-VASc с оценками ^{15 , 16} подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии.Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с 1 баллом должны принимать антикоагулянты или аспирин по заключению врача. Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП антикоагулянтная терапия улучшается. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином. ^{1 , 17} OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином. Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильно, и каждый из них должен вести дневник МНО.Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен. Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому они очень опасаются кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе. ²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, необходимо тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Новые пероральные антикоагулянты (NOACS), напротив, не требуют мониторинга МНО и быстро становятся популярными даже среди пожилых людей. NOACS, используемые в настоящее время в клинической практике, включают дабигатран, который является прямым ингибитором тромбина, и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, которые являются прямыми ингибиторами фактора Ха. Дабигатран в дозе 110 мг два раза в день показал снижение риска церебрального кровоизлияния у пациентов старше 75 лет, но по-прежнему сохранял меньший риск тромбоэмболических событий по сравнению с варфарином.Однако при дозе 150 мг два раза в день риск сильного кровотечения был выше по сравнению с VKA, и было обнаружено, что он увеличивается с возрастом. ²² Поскольку дабигатран выводится почками, следует осторожно обращаться с ним у пациентов с почечной недостаточностью, и он должен быть строго противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. ²³ Ривароксабан у пациентов старше 75 лет показал не меньшую эффективность по сравнению с варфарином в защите от тромбоэмболии, как было показано в исследовании ROCKET-AF.У пациентов, получавших ривароксабан, было меньше внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений. ²⁴ Эти результаты применимы даже в подгруппе с умеренной почечной недостаточностью (клиренс 30–49 мл / мин). Таким пациентам рекомендуется доза 15 мг один раз в день. Ривароксабан также противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. Исследование AVERROES, в котором сравнивали апиксабан и аспирин у пациентов, которые не могли получать АВК, было остановлено, поскольку оно показало явное превосходство апиксабана. ²⁵ Апиксабан, вводимый по 5 мг два раза в день, сравнивался с варфарином в исследовании ARISTOTLE. В подгруппе пациентов старше 75 лет апиксабан был более эффективен, чем варфарин, с точки зрения тромбоэмболической защиты и серьезных кровотечений. ²⁶ Дозировка 2,5 мг два раза в день вводилась пациентам с двумя из трех следующих критериев: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг и креатинин сыворотки ≥133 мкмоль / л. Апиксабан нельзя назначать пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин.Эдоксабан назначается один раз в день, он выводится через почки на 50%. В исследовании Engage AF TIMI 48 у пациентов старше 75 лет, получавших эдоксабан в наивысшей дозировке, наблюдалось снижение количества инсультов и других тромбоэмболических событий, но также увеличилось количество серьезных кровотечений. С другой стороны, подгруппа старше 75 лет, получавшая низкие дозы эдоксабана, показала результаты, аналогичные группе варфарина. ²⁷ Недавний метаанализ показал, что NOACS, по сравнению с варфарином, приводит к значительному сокращению инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности и сопоставимых серьезных кровотечений. ²⁸ Их безопасность и относительная эффективность были неизменными для широкого диапазона возрастных групп, включая пожилых людей. Они реже взаимодействуют с другими лекарствами, они не взаимодействуют с пищей, как VKA, и проявляют быстрое начало действия. Однако они связаны с учащением желудочно-кишечных кровотечений, их стоимость значительна, а их последствия все еще трудно обратить. ²⁸

ОАК терапия у пожилых пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) является сложной задачей.Пациентам 75 лет и старше с ФП после острого коронарного синдрома и реваскуляризации следует назначать тройную антитромботическую терапию (аспирин, клопидогрель плюс пероральный антикоагулянт) в течение минимум 4 недель и максимум 6 месяцев. Из-за высокого риска кровотечения у пожилых людей продолжительность этой терапии не должна превышать 4 недель, и следует выбирать стент из чистого металла. После этого пациенты будут продолжать лечение двойной терапией (антиагрегант плюс пероральный антикоагулянт) в течение 1 года.В таком случае, клопидогрель плюс АВК, по-видимому, имеет лучший геморрагический профиль, чем клопидогрел плюс ацетилсалициловая кислота плюс АВК, не уступая по эффективности тромбозу стента. ²⁹ Пациенты 75 лет и старше с ФП и стабильной ИБС, перенесшие реваскуляризацию, должны получать тройную терапию в течение 2–4 недель и переходить к двойной терапии в течение 1–12 месяцев. В этом случае также следует отдавать предпочтение стентированию из чистого металла. У пациентов без процедуры реваскуляризации достаточно однократного лечения с помощью VKA или NOAC.Следует отметить, что новые антиагреганты еще не одобрены для тройной терапии, а прасугрел противопоказан пациентам в возрасте 75 лет и старше. ²⁹

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Как упоминалось ранее, многие пациенты, особенно пожилые, не переносят хроническую антикоагулянтную терапию или даже отказываются от нее. В качестве альтернативы системной антикоагуляции была разработана новая инвазивная процедура — чрескожное закрытие ушка левого предсердия (LAA).Примерно 90% тромбов левого предсердия происходят из LAA, и его успешная окклюзия может значительно снизить риск тромбоэмболии. Пациенты с неклапанной ФП, с высоким риском инсульта и противопоказаниями к ОАК являются возможными кандидатами для этой методики. ³⁰ Противопоказания к антикоагулянтам, среди прочего, включают острое клинически значимое кровотечение, желудочно-кишечные заболевания, такие как варикоз пищевода, недостаточно пролеченные новообразования, язвенная болезнь в течение последних 3 месяцев, декомпенсированное заболевание печени или нарушение исходного скрининга свертывания крови, а также гематологические нарушения, такие как необъяснимая и нелеченная анемия. , миелодиспластический синдром и тяжелая тромбоцитопения.Дополнительные противопоказания — сосудистые заболевания или пороки развития, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе и высокая вероятность травм и травм, таких как эпилепсия, часто отмечаемая у пожилых людей. ^{30 , 31}

В последние годы для закрытия ЛАА использовались различные чрескожные техники и подходящие устройства. Несмотря на многообещающие долгосрочные результаты, первое устройство, используемое для закрытия LAA (PLAATO, Medtronic, Mansfield, MA, USA), было снято с рынка. ³² В исследовании PROTECT AF было доказано, что устройство Watchman (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США) не уступает варфарину в отношении риска инсульта, систематической эмболии и сердечно-сосудистой смерти и превосходит варфарин при геморрагическом инсульте. ³³ Опять же, пациенты, перенесшие имплантацию устройства, имели в четыре раза более высокий риск осложнений, наиболее распространенным риском был выпот в перикард. Средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании, составлял 71,7 года в группе, получавшей устройство, и 72 года.7 лет в группе варфарина. В исследовании PROTECT AF рука с устройством получала варфарин в течение 6 недель после имплантации. ³³ После отмены варфарина вводили клопидогрель и аспирин в течение 6 месяцев. Пациентам необходимо бессрочно принимать аспирин. Исследование ASAP было разработано для проверки эффективности и безопасности закрытия LAA у пациентов, которым не принимали варфарин. ³⁴ Пациенты, набранные для исследования, получали антитромбоцитарные препараты только после имплантации, и их средний возраст составлял 72 года.5 ± 7,4 года. Основной причиной неприемлемости варфарина была склонность к геморрагии / кровотечению в анамнезе. Исследование ASAP доказало, что закрытие LAA с помощью устройства Watchman можно безопасно выполнять без системного OAC. ³⁴ Amplatzer Cardiac Plug (Сент-Джуд, Миннеаполис, Миннесота, США) — аналогичное устройство с отличными результатами, но оно еще не было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для закрытия LAA. ^{35 , 36} Имплантация устройства Lariat (SentreHEART, Редвуд-Сити, Калифорния, США) требует закрытия удушающей петли вокруг LAA, продвигающейся от грудной стенки с помощью специальной оболочки, после введения баллона в LAA из эндокарда. ³⁷ Более новые устройства, которые в настоящее время исследуются, — это транскатетерный патч (специальные медицинские устройства, Афины, Греция), AEGIS (AEGIS, Ванкувер, Канада) и Coherex WaveCrest (Coherex Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США). ³⁸ Пациенты с ФП с высоким риском инсульта и с противопоказаниями для ОАК должны рассматриваться как кандидаты на закрытие ЛАА. Пациенты пожилого возраста часто обладают этими характеристиками и могут получить пользу от этой новой терапии.

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты

У пожилых пациентов, особенно бессимптомных, контроль частоты сердечных сокращений является терапией первой линии. ³⁰ Как показано в подисследовании AFFIRM, β-блокаторы являются наиболее эффективными для достижения этой цели. ³⁹ Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) можно назначать в качестве альтернативы. Дигоксин рекомендуется при острой сердечной недостаточности, ³⁰ , но было доказано, что он является независимым фактором риска смерти у пациентов без сердечной недостаточности, и его следует с осторожностью применять у пожилых людей с нарушенной функцией почек. ⁴⁰ Амиодарон также можно использовать для контроля частоты сердечных сокращений, но он имеет значительные побочные эффекты вне сердца. ^{41 , 42} Похоже, что строгий контроль частоты сердечных сокращений не улучшает заболеваемость и смертность, ⁴³ , поэтому рекомендуется надлежащее использование этих препаратов во избежание чрезмерной брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

Контроль ритма

У пожилого пациента с рецидивами ФП, несмотря на прием препаратов для контроля ритма, дальнейшие попытки восстановления синусового ритма не рекомендуются. Кардиоверсия, электрическая или фармацевтическая, связана с серьезными побочными эффектами у пожилых людей, и за исключением случаев, когда ФП <48 часов, и ОАК должны быть зарегистрированы как минимум в течение 3 недель.Электрическая кардиоверсия требует анестезии, тогда как фармацевтическая кардиоверсия требует приема лекарств, которые имеют серьезные побочные эффекты и противопоказания. Амиодарон - самый безопасный выбор при фармацевтической кардиоверсии у пожилых людей. Как показано в крупных исследованиях, не было обнаружено значительных различий в выживаемости при использовании контроля ритма или частоты сердечных сокращений у пациентов старше 65 лет с хотя бы одним фактором риска инсульта. ^{30 , 39 , 44} Несмотря на то, что существует широкий спектр антиаритмических средств, используемых для поддержания синусового ритма, у пожилых людей существуют ограничения из-за сопутствующих заболеваний сердца, почек или печени.Антиаритмические средства связаны с серьезными побочными эффектами, особенно с индукцией проаритмии. Проаритмия, вызванная агентами класса I и III, проявляется в виде нарастания желудочковой эктопии, удлинения интервала QT, полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), мономорфной желудочковой тахикардии или избыточной брадикардии. Исследования показали, что хинидин, флекаинид, соталол и дофетилид являются антиаритмическими средствами, наиболее склонными к желудочковой проаритмии. ^{45 , 46} Антиаритмические препараты I класса обычно не рекомендуются пожилым людям.Агенты класса Ia, включая хинидин, прокаинамид и дизопирамид, больше не используются для профилактики ФП. ⁴² Как было отмечено в исследовании CAST, ⁴⁷ флекаинид, среди других препаратов Ic, увеличивал смертность по сравнению с плацебо у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Следовательно, флекаинид и пропафенон следует назначать пациентам без структурных заболеваний сердца. Назначать эти препараты пожилым людям следует с осторожностью, учитывая высокую вероятность основного заболевания ИБС.При амбулаторном введении необходимо тщательно контролировать продолжительность QRS: расширение QRS не должно превышать 150% от исходного уровня QRS. ^{6 , 15} Тест с физической нагрузкой следует проводить через 1 или 2 недели после начала, так как он может выявить расширение QRS с высокой частотой или проаритмию, вызванную физической нагрузкой. ^{6 , 15 , 30 , 42} В случае ИБС без сердечной недостаточности для поддержания пазух можно использовать соталол, дофетилид, амиодарон и дронедарон (антиаритмические средства класса III). ритм. ^{6 , 15 , 30 , 42} Дронедарон следует осторожно назначать пожилым людям. ⁴⁸ Исследование PALLAS показало, что дронедарон связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в следующих группах пациентов: 1) 65 лет и старше с постоянной ФП и ИБС, перенесенным инсультом или сердечной недостаточностью и 2) 75 лет и старше с гипертонией и диабетом. ⁴⁸ Пациентам с ФП и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка назначают только амиодарон и дофетилид.Пациенты со значительной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки левого желудочка ≥13 мм) могут получать только амиодарон. ^{6 , 15} При введении препаратов класса III необходимо контролировать интервал QTc, который должен оставаться ниже 520 мс. В любом случае использования антиаритмических препаратов последующее наблюдение должно включать регулярное измерение сывороточного креатинина, калия и магния. Почечная недостаточность может усиливать проаритмию, а также требует корректировки дозировки дофетилида и соталола. ^{6 , 15 , 30 , 42}

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Катетерная абляция левого предсердия в последнее время оказалась важным терапевтическим методом для поддержания синусового ритма у пациентов. пациенты, страдающие ФП. ⁴⁹ Однако катетерная аблация ФП еще не получила широкого распространения среди пожилых людей. ³⁰ Из-за опасений по поводу эффективности и безопасности этого метода пациенты в возрасте 75 лет и старше ранее были исключены из многих испытаний катетерной аблации. ^{50 , 51} На данный момент основной объем данных, касающихся безопасности и эффективности абляции левого предсердия, был получен из исследований и испытаний, сосредоточенных на более молодых пациентах без сердечных заболеваний или сопутствующих заболеваний. ⁵² Катетерная абляция категорически противопоказана пациентам с тромбом в левом предсердии или пациентам, которые не могут получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 6-8 недель после процедуры. В большом всемирном исследовании серьезные осложнения катетерной аблации, включая смерть, тампонаду сердца, инсульты и транзиторные ишемические атаки, были зарегистрированы у 4 пациентов.5% случаев. ⁵³ С другой стороны, стратегия контроля частоты сердечных сокращений у пожилых людей может вызвать крайнюю брадикардию, в то время как антиаритмические препараты, используемые для контроля ритма, склонны к проаритмии и лекарственным взаимодействиям.

Развитие методов аблации ФП и повышение их эффективности предоставили пожилым пациентам альтернативное лечение ФП. ⁵⁴ Недавние исследования, включая наш опыт, продемонстрировали аналогичные показатели успеха и побочных эффектов при использовании радиочастотной катетерной аблации у пожилых и молодых пациентов. ^{55 — 61} резюмирует основные результаты этих исследований. У этого метода есть очевидные недостатки. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив, поэтому потребуется повторная процедура для поддержания нормального синусового ритма. ⁶² Кроме того, необходимо дополнительно оценить необходимость антикоагуляции ⁶³ и выявления бессимптомных эпизодов ФП ⁶¹ . Криобаллонная абляция также представляется многообещающим методом. Основное преимущество перед радиочастотной абляцией — меньший риск легочного стеноза или повреждения пищевода.Наиболее частым осложнением последней техники является паралич диафрагмального нерва. ⁶⁴

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 17 PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравненные возрастные группы (лет)	Успешность (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al 55	32	ПВИ плюс удаление очаговых источников	PAF	<65 89324		2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 56321					PAF > 60	82	3
						PersAF	51–60	83
						PermAF	<50	85
PVI	PAF	> 75	61	0
	PersAF	65–75	84
Tan и др. 58321			PV 58321	PAF	> 80	70	0.04
					PersAF	70–79	72
					PermAF	60–69	74
Бунч и др. 9
								35397	PAF	> 80	75	0,057
PersAF									<80	78
Liu et al.	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. 61	Lioni и др. 61	58	3,2
			<65	67

Аблация предсердно-желудочкового узла (АВН) и имплантация кардиостимулятора — последнее средство лечения пожилых пациентов, особенно у пациентов с сильными симптомами.Как показано в исследовании PABA-CHF, катетерная аблация левого предсердия превосходила аблацию AVN с бивентрикулярной стимуляцией у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых была лекарственно-рефрактерная ФП. ⁶⁵ Hsieh et al. ⁶⁶ сравнили отдаленные результаты у пожилых пациентов с пароксизмальной ФП, резистентной к медицинским показаниям, с аблацией АВН плюс однокамерный кардиостимулятор или катетерной аблацией ФП. ⁶⁶ ФП лучше контролировалась в группе с аблацией АВН и имплантацией кардиостимулятора, чем в группе с аблацией ФП. ⁶⁶ Однако аблация АВН и имплантация кардиостимулятора были связаны с более высокой частотой стойкой ФП и сердечной недостаточностью, чем катетерная аблация ФП в очень долгосрочном периоде наблюдения.

Восходящие методы лечения

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, статины и полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 связаны со снижением относительного риска ФП. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина оказывают благоприятное воздействие на электрическое и структурное ремоделирование левого предсердия. ^{67 , 68} Использование статинов, по-видимому, предотвращает начало ФП после операции на открытом сердце. ⁶⁹ Положительные результаты статинов, возможно, опосредованы их противовоспалительным и антиоксидантным действием. ⁶⁹ Полиненасыщенные жирные кислоты обладают прямым ионным каналом и противовоспалительным действием. Предполагается, что они могут способствовать профилактике ФП при использовании в сочетании с антиаритмическими препаратами. ^{70 , 71}

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Реферат

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов.Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус. Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни.Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма у этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилые люди, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарственные препараты, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет. Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет. ² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Фрамингема отношение шансов общей смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска. ⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. .Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵ , ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача. Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы.В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный. ⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней.Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП. Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит для пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, так как он относится к группе пациентов, для которых принято решение не восстанавливать и не поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция.Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции.Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурное заболевание сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^{8 , 9} К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее распространенными причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия. ¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ^{11 , 12} Электрическая и структурная перестройка определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальных форм к стойким и постоянным формам. Чем дольше вы ждете, чтобы начать лечение ритмом, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF.Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы. ¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций.Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и более новый CHA2DS2-VASc с оценками ^{15 , 16} подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии.Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с 1 баллом должны принимать антикоагулянты или аспирин по заключению врача. Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП антикоагулянтная терапия улучшается. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином. ^{1 , 17} OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином. Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильно, и каждый из них должен вести дневник МНО.Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен. Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому они очень опасаются кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе. ²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, необходимо тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Новые пероральные антикоагулянты (NOACS), напротив, не требуют мониторинга МНО и быстро становятся популярными даже среди пожилых людей. NOACS, используемые в настоящее время в клинической практике, включают дабигатран, который является прямым ингибитором тромбина, и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, которые являются прямыми ингибиторами фактора Ха. Дабигатран в дозе 110 мг два раза в день показал снижение риска церебрального кровоизлияния у пациентов старше 75 лет, но по-прежнему сохранял меньший риск тромбоэмболических событий по сравнению с варфарином.Однако при дозе 150 мг два раза в день риск сильного кровотечения был выше по сравнению с VKA, и было обнаружено, что он увеличивается с возрастом. ²² Поскольку дабигатран выводится почками, следует осторожно обращаться с ним у пациентов с почечной недостаточностью, и он должен быть строго противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. ²³ Ривароксабан у пациентов старше 75 лет показал не меньшую эффективность по сравнению с варфарином в защите от тромбоэмболии, как было показано в исследовании ROCKET-AF.У пациентов, получавших ривароксабан, было меньше внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений. ²⁴ Эти результаты применимы даже в подгруппе с умеренной почечной недостаточностью (клиренс 30–49 мл / мин). Таким пациентам рекомендуется доза 15 мг один раз в день. Ривароксабан также противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. Исследование AVERROES, в котором сравнивали апиксабан и аспирин у пациентов, которые не могли получать АВК, было остановлено, поскольку оно показало явное превосходство апиксабана. ²⁵ Апиксабан, вводимый по 5 мг два раза в день, сравнивался с варфарином в исследовании ARISTOTLE. В подгруппе пациентов старше 75 лет апиксабан был более эффективен, чем варфарин, с точки зрения тромбоэмболической защиты и серьезных кровотечений. ²⁶ Дозировка 2,5 мг два раза в день вводилась пациентам с двумя из трех следующих критериев: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг и креатинин сыворотки ≥133 мкмоль / л. Апиксабан нельзя назначать пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин.Эдоксабан назначается один раз в день, он выводится через почки на 50%. В исследовании Engage AF TIMI 48 у пациентов старше 75 лет, получавших эдоксабан в наивысшей дозировке, наблюдалось снижение количества инсультов и других тромбоэмболических событий, но также увеличилось количество серьезных кровотечений. С другой стороны, подгруппа старше 75 лет, получавшая низкие дозы эдоксабана, показала результаты, аналогичные группе варфарина. ²⁷ Недавний метаанализ показал, что NOACS, по сравнению с варфарином, приводит к значительному сокращению инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности и сопоставимых серьезных кровотечений. ²⁸ Их безопасность и относительная эффективность были неизменными для широкого диапазона возрастных групп, включая пожилых людей. Они реже взаимодействуют с другими лекарствами, они не взаимодействуют с пищей, как VKA, и проявляют быстрое начало действия. Однако они связаны с учащением желудочно-кишечных кровотечений, их стоимость значительна, а их последствия все еще трудно обратить. ²⁸

ОАК терапия у пожилых пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) является сложной задачей.Пациентам 75 лет и старше с ФП после острого коронарного синдрома и реваскуляризации следует назначать тройную антитромботическую терапию (аспирин, клопидогрель плюс пероральный антикоагулянт) в течение минимум 4 недель и максимум 6 месяцев. Из-за высокого риска кровотечения у пожилых людей продолжительность этой терапии не должна превышать 4 недель, и следует выбирать стент из чистого металла. После этого пациенты будут продолжать лечение двойной терапией (антиагрегант плюс пероральный антикоагулянт) в течение 1 года.В таком случае, клопидогрель плюс АВК, по-видимому, имеет лучший геморрагический профиль, чем клопидогрел плюс ацетилсалициловая кислота плюс АВК, не уступая по эффективности тромбозу стента. ²⁹ Пациенты 75 лет и старше с ФП и стабильной ИБС, перенесшие реваскуляризацию, должны получать тройную терапию в течение 2–4 недель и переходить к двойной терапии в течение 1–12 месяцев. В этом случае также следует отдавать предпочтение стентированию из чистого металла. У пациентов без процедуры реваскуляризации достаточно однократного лечения с помощью VKA или NOAC.Следует отметить, что новые антиагреганты еще не одобрены для тройной терапии, а прасугрел противопоказан пациентам в возрасте 75 лет и старше. ²⁹

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Как упоминалось ранее, многие пациенты, особенно пожилые, не переносят хроническую антикоагулянтную терапию или даже отказываются от нее. В качестве альтернативы системной антикоагуляции была разработана новая инвазивная процедура — чрескожное закрытие ушка левого предсердия (LAA).Примерно 90% тромбов левого предсердия происходят из LAA, и его успешная окклюзия может значительно снизить риск тромбоэмболии. Пациенты с неклапанной ФП, с высоким риском инсульта и противопоказаниями к ОАК являются возможными кандидатами для этой методики. ³⁰ Противопоказания к антикоагулянтам, среди прочего, включают острое клинически значимое кровотечение, желудочно-кишечные заболевания, такие как варикоз пищевода, недостаточно пролеченные новообразования, язвенная болезнь в течение последних 3 месяцев, декомпенсированное заболевание печени или нарушение исходного скрининга свертывания крови, а также гематологические нарушения, такие как необъяснимая и нелеченная анемия. , миелодиспластический синдром и тяжелая тромбоцитопения.Дополнительные противопоказания — сосудистые заболевания или пороки развития, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе и высокая вероятность травм и травм, таких как эпилепсия, часто отмечаемая у пожилых людей. ^{30 , 31}

В последние годы для закрытия ЛАА использовались различные чрескожные техники и подходящие устройства. Несмотря на многообещающие долгосрочные результаты, первое устройство, используемое для закрытия LAA (PLAATO, Medtronic, Mansfield, MA, USA), было снято с рынка. ³² В исследовании PROTECT AF было доказано, что устройство Watchman (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США) не уступает варфарину в отношении риска инсульта, систематической эмболии и сердечно-сосудистой смерти и превосходит варфарин при геморрагическом инсульте. ³³ Опять же, пациенты, перенесшие имплантацию устройства, имели в четыре раза более высокий риск осложнений, наиболее распространенным риском был выпот в перикард. Средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании, составлял 71,7 года в группе, получавшей устройство, и 72 года.7 лет в группе варфарина. В исследовании PROTECT AF рука с устройством получала варфарин в течение 6 недель после имплантации. ³³ После отмены варфарина вводили клопидогрель и аспирин в течение 6 месяцев. Пациентам необходимо бессрочно принимать аспирин. Исследование ASAP было разработано для проверки эффективности и безопасности закрытия LAA у пациентов, которым не принимали варфарин. ³⁴ Пациенты, набранные для исследования, получали антитромбоцитарные препараты только после имплантации, и их средний возраст составлял 72 года.5 ± 7,4 года. Основной причиной неприемлемости варфарина была склонность к геморрагии / кровотечению в анамнезе. Исследование ASAP доказало, что закрытие LAA с помощью устройства Watchman можно безопасно выполнять без системного OAC. ³⁴ Amplatzer Cardiac Plug (Сент-Джуд, Миннеаполис, Миннесота, США) — аналогичное устройство с отличными результатами, но оно еще не было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для закрытия LAA. ^{35 , 36} Имплантация устройства Lariat (SentreHEART, Редвуд-Сити, Калифорния, США) требует закрытия удушающей петли вокруг LAA, продвигающейся от грудной стенки с помощью специальной оболочки, после введения баллона в LAA из эндокарда. ³⁷ Более новые устройства, которые в настоящее время исследуются, — это транскатетерный патч (специальные медицинские устройства, Афины, Греция), AEGIS (AEGIS, Ванкувер, Канада) и Coherex WaveCrest (Coherex Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США). ³⁸ Пациенты с ФП с высоким риском инсульта и с противопоказаниями для ОАК должны рассматриваться как кандидаты на закрытие ЛАА. Пациенты пожилого возраста часто обладают этими характеристиками и могут получить пользу от этой новой терапии.

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты

У пожилых пациентов, особенно бессимптомных, контроль частоты сердечных сокращений является терапией первой линии. ³⁰ Как показано в подисследовании AFFIRM, β-блокаторы являются наиболее эффективными для достижения этой цели. ³⁹ Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) можно назначать в качестве альтернативы. Дигоксин рекомендуется при острой сердечной недостаточности, ³⁰ , но было доказано, что он является независимым фактором риска смерти у пациентов без сердечной недостаточности, и его следует с осторожностью применять у пожилых людей с нарушенной функцией почек. ⁴⁰ Амиодарон также можно использовать для контроля частоты сердечных сокращений, но он имеет значительные побочные эффекты вне сердца. ^{41 , 42} Похоже, что строгий контроль частоты сердечных сокращений не улучшает заболеваемость и смертность, ⁴³ , поэтому рекомендуется надлежащее использование этих препаратов во избежание чрезмерной брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

Контроль ритма

У пожилого пациента с рецидивами ФП, несмотря на прием препаратов для контроля ритма, дальнейшие попытки восстановления синусового ритма не рекомендуются. Кардиоверсия, электрическая или фармацевтическая, связана с серьезными побочными эффектами у пожилых людей, и за исключением случаев, когда ФП <48 часов, и ОАК должны быть зарегистрированы как минимум в течение 3 недель.Электрическая кардиоверсия требует анестезии, тогда как фармацевтическая кардиоверсия требует приема лекарств, которые имеют серьезные побочные эффекты и противопоказания. Амиодарон - самый безопасный выбор при фармацевтической кардиоверсии у пожилых людей. Как показано в крупных исследованиях, не было обнаружено значительных различий в выживаемости при использовании контроля ритма или частоты сердечных сокращений у пациентов старше 65 лет с хотя бы одним фактором риска инсульта. ^{30 , 39 , 44} Несмотря на то, что существует широкий спектр антиаритмических средств, используемых для поддержания синусового ритма, у пожилых людей существуют ограничения из-за сопутствующих заболеваний сердца, почек или печени.Антиаритмические средства связаны с серьезными побочными эффектами, особенно с индукцией проаритмии. Проаритмия, вызванная агентами класса I и III, проявляется в виде нарастания желудочковой эктопии, удлинения интервала QT, полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), мономорфной желудочковой тахикардии или избыточной брадикардии. Исследования показали, что хинидин, флекаинид, соталол и дофетилид являются антиаритмическими средствами, наиболее склонными к желудочковой проаритмии. ^{45 , 46} Антиаритмические препараты I класса обычно не рекомендуются пожилым людям.Агенты класса Ia, включая хинидин, прокаинамид и дизопирамид, больше не используются для профилактики ФП. ⁴² Как было отмечено в исследовании CAST, ⁴⁷ флекаинид, среди других препаратов Ic, увеличивал смертность по сравнению с плацебо у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Следовательно, флекаинид и пропафенон следует назначать пациентам без структурных заболеваний сердца. Назначать эти препараты пожилым людям следует с осторожностью, учитывая высокую вероятность основного заболевания ИБС.При амбулаторном введении необходимо тщательно контролировать продолжительность QRS: расширение QRS не должно превышать 150% от исходного уровня QRS. ^{6 , 15} Тест с физической нагрузкой следует проводить через 1 или 2 недели после начала, так как он может выявить расширение QRS с высокой частотой или проаритмию, вызванную физической нагрузкой. ^{6 , 15 , 30 , 42} В случае ИБС без сердечной недостаточности для поддержания пазух можно использовать соталол, дофетилид, амиодарон и дронедарон (антиаритмические средства класса III). ритм. ^{6 , 15 , 30 , 42} Дронедарон следует осторожно назначать пожилым людям. ⁴⁸ Исследование PALLAS показало, что дронедарон связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в следующих группах пациентов: 1) 65 лет и старше с постоянной ФП и ИБС, перенесенным инсультом или сердечной недостаточностью и 2) 75 лет и старше с гипертонией и диабетом. ⁴⁸ Пациентам с ФП и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка назначают только амиодарон и дофетилид.Пациенты со значительной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки левого желудочка ≥13 мм) могут получать только амиодарон. ^{6 , 15} При введении препаратов класса III необходимо контролировать интервал QTc, который должен оставаться ниже 520 мс. В любом случае использования антиаритмических препаратов последующее наблюдение должно включать регулярное измерение сывороточного креатинина, калия и магния. Почечная недостаточность может усиливать проаритмию, а также требует корректировки дозировки дофетилида и соталола. ^{6 , 15 , 30 , 42}

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Катетерная абляция левого предсердия в последнее время оказалась важным терапевтическим методом для поддержания синусового ритма у пациентов. пациенты, страдающие ФП. ⁴⁹ Однако катетерная аблация ФП еще не получила широкого распространения среди пожилых людей. ³⁰ Из-за опасений по поводу эффективности и безопасности этого метода пациенты в возрасте 75 лет и старше ранее были исключены из многих испытаний катетерной аблации. ^{50 , 51} На данный момент основной объем данных, касающихся безопасности и эффективности абляции левого предсердия, был получен из исследований и испытаний, сосредоточенных на более молодых пациентах без сердечных заболеваний или сопутствующих заболеваний. ⁵² Катетерная абляция категорически противопоказана пациентам с тромбом в левом предсердии или пациентам, которые не могут получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 6-8 недель после процедуры. В большом всемирном исследовании серьезные осложнения катетерной аблации, включая смерть, тампонаду сердца, инсульты и транзиторные ишемические атаки, были зарегистрированы у 4 пациентов.5% случаев. ⁵³ С другой стороны, стратегия контроля частоты сердечных сокращений у пожилых людей может вызвать крайнюю брадикардию, в то время как антиаритмические препараты, используемые для контроля ритма, склонны к проаритмии и лекарственным взаимодействиям.

Развитие методов аблации ФП и повышение их эффективности предоставили пожилым пациентам альтернативное лечение ФП. ⁵⁴ Недавние исследования, включая наш опыт, продемонстрировали аналогичные показатели успеха и побочных эффектов при использовании радиочастотной катетерной аблации у пожилых и молодых пациентов. ^{55 — 61} резюмирует основные результаты этих исследований. У этого метода есть очевидные недостатки. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив, поэтому потребуется повторная процедура для поддержания нормального синусового ритма. ⁶² Кроме того, необходимо дополнительно оценить необходимость антикоагуляции ⁶³ и выявления бессимптомных эпизодов ФП ⁶¹ . Криобаллонная абляция также представляется многообещающим методом. Основное преимущество перед радиочастотной абляцией — меньший риск легочного стеноза или повреждения пищевода.Наиболее частым осложнением последней техники является паралич диафрагмального нерва. ⁶⁴

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 17 PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравненные возрастные группы (лет)	Успешность (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al 55	32	ПВИ плюс удаление очаговых источников	PAF	<65 89324		2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 56321					PAF > 60	82	3
						PersAF	51–60	83
						PermAF	<50	85
PVI	PAF	> 75	61	0
	PersAF	65–75	84
Tan и др. 58321			PV 58321	PAF	> 80	70	0.04
					PersAF	70–79	72
					PermAF	60–69	74
Бунч и др. 9
								35397	PAF	> 80	75	0,057
PersAF									<80	78
Liu et al.	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. 61	Lioni и др. 61	58	3,2
			<65	67

Аблация предсердно-желудочкового узла (АВН) и имплантация кардиостимулятора — последнее средство лечения пожилых пациентов, особенно у пациентов с сильными симптомами.Как показано в исследовании PABA-CHF, катетерная аблация левого предсердия превосходила аблацию AVN с бивентрикулярной стимуляцией у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых была лекарственно-рефрактерная ФП. ⁶⁵ Hsieh et al. ⁶⁶ сравнили отдаленные результаты у пожилых пациентов с пароксизмальной ФП, резистентной к медицинским показаниям, с аблацией АВН плюс однокамерный кардиостимулятор или катетерной аблацией ФП. ⁶⁶ ФП лучше контролировалась в группе с аблацией АВН и имплантацией кардиостимулятора, чем в группе с аблацией ФП. ⁶⁶ Однако аблация АВН и имплантация кардиостимулятора были связаны с более высокой частотой стойкой ФП и сердечной недостаточностью, чем катетерная аблация ФП в очень долгосрочном периоде наблюдения.

Восходящие методы лечения

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, статины и полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 связаны со снижением относительного риска ФП. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина оказывают благоприятное воздействие на электрическое и структурное ремоделирование левого предсердия. ^{67 , 68} Использование статинов, по-видимому, предотвращает начало ФП после операции на открытом сердце. ⁶⁹ Положительные результаты статинов, возможно, опосредованы их противовоспалительным и антиоксидантным действием. ⁶⁹ Полиненасыщенные жирные кислоты обладают прямым ионным каналом и противовоспалительным действием. Предполагается, что они могут способствовать профилактике ФП при использовании в сочетании с антиаритмическими препаратами. ^{70 , 71}

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Реферат

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов.Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус. Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни.Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма у этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилые люди, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарственные препараты, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет. Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет. ² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Фрамингема отношение шансов общей смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска. ⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. .Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵ , ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача. Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы.В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный. ⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней.Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП. Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит для пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, так как он относится к группе пациентов, для которых принято решение не восстанавливать и не поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция.Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции.Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурное заболевание сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^{8 , 9} К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее распространенными причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия. ¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ^{11 , 12} Электрическая и структурная перестройка определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальных форм к стойким и постоянным формам. Чем дольше вы ждете, чтобы начать лечение ритмом, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF.Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы. ¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций.Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и более новый CHA2DS2-VASc с оценками ^{15 , 16} подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии.Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с 1 баллом должны принимать антикоагулянты или аспирин по заключению врача. Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП антикоагулянтная терапия улучшается. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином. ^{1 , 17} OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином. Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильно, и каждый из них должен вести дневник МНО.Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен. Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому они очень опасаются кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе. ²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, необходимо тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Новые пероральные антикоагулянты (NOACS), напротив, не требуют мониторинга МНО и быстро становятся популярными даже среди пожилых людей. NOACS, используемые в настоящее время в клинической практике, включают дабигатран, который является прямым ингибитором тромбина, и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, которые являются прямыми ингибиторами фактора Ха. Дабигатран в дозе 110 мг два раза в день показал снижение риска церебрального кровоизлияния у пациентов старше 75 лет, но по-прежнему сохранял меньший риск тромбоэмболических событий по сравнению с варфарином.Однако при дозе 150 мг два раза в день риск сильного кровотечения был выше по сравнению с VKA, и было обнаружено, что он увеличивается с возрастом. ²² Поскольку дабигатран выводится почками, следует осторожно обращаться с ним у пациентов с почечной недостаточностью, и он должен быть строго противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. ²³ Ривароксабан у пациентов старше 75 лет показал не меньшую эффективность по сравнению с варфарином в защите от тромбоэмболии, как было показано в исследовании ROCKET-AF.У пациентов, получавших ривароксабан, было меньше внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений. ²⁴ Эти результаты применимы даже в подгруппе с умеренной почечной недостаточностью (клиренс 30–49 мл / мин). Таким пациентам рекомендуется доза 15 мг один раз в день. Ривароксабан также противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. Исследование AVERROES, в котором сравнивали апиксабан и аспирин у пациентов, которые не могли получать АВК, было остановлено, поскольку оно показало явное превосходство апиксабана. ²⁵ Апиксабан, вводимый по 5 мг два раза в день, сравнивался с варфарином в исследовании ARISTOTLE. В подгруппе пациентов старше 75 лет апиксабан был более эффективен, чем варфарин, с точки зрения тромбоэмболической защиты и серьезных кровотечений. ²⁶ Дозировка 2,5 мг два раза в день вводилась пациентам с двумя из трех следующих критериев: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг и креатинин сыворотки ≥133 мкмоль / л. Апиксабан нельзя назначать пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин.Эдоксабан назначается один раз в день, он выводится через почки на 50%. В исследовании Engage AF TIMI 48 у пациентов старше 75 лет, получавших эдоксабан в наивысшей дозировке, наблюдалось снижение количества инсультов и других тромбоэмболических событий, но также увеличилось количество серьезных кровотечений. С другой стороны, подгруппа старше 75 лет, получавшая низкие дозы эдоксабана, показала результаты, аналогичные группе варфарина. ²⁷ Недавний метаанализ показал, что NOACS, по сравнению с варфарином, приводит к значительному сокращению инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности и сопоставимых серьезных кровотечений. ²⁸ Их безопасность и относительная эффективность были неизменными для широкого диапазона возрастных групп, включая пожилых людей. Они реже взаимодействуют с другими лекарствами, они не взаимодействуют с пищей, как VKA, и проявляют быстрое начало действия. Однако они связаны с учащением желудочно-кишечных кровотечений, их стоимость значительна, а их последствия все еще трудно обратить. ²⁸

ОАК терапия у пожилых пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) является сложной задачей.Пациентам 75 лет и старше с ФП после острого коронарного синдрома и реваскуляризации следует назначать тройную антитромботическую терапию (аспирин, клопидогрель плюс пероральный антикоагулянт) в течение минимум 4 недель и максимум 6 месяцев. Из-за высокого риска кровотечения у пожилых людей продолжительность этой терапии не должна превышать 4 недель, и следует выбирать стент из чистого металла. После этого пациенты будут продолжать лечение двойной терапией (антиагрегант плюс пероральный антикоагулянт) в течение 1 года.В таком случае, клопидогрель плюс АВК, по-видимому, имеет лучший геморрагический профиль, чем клопидогрел плюс ацетилсалициловая кислота плюс АВК, не уступая по эффективности тромбозу стента. ²⁹ Пациенты 75 лет и старше с ФП и стабильной ИБС, перенесшие реваскуляризацию, должны получать тройную терапию в течение 2–4 недель и переходить к двойной терапии в течение 1–12 месяцев. В этом случае также следует отдавать предпочтение стентированию из чистого металла. У пациентов без процедуры реваскуляризации достаточно однократного лечения с помощью VKA или NOAC.Следует отметить, что новые антиагреганты еще не одобрены для тройной терапии, а прасугрел противопоказан пациентам в возрасте 75 лет и старше. ²⁹

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Как упоминалось ранее, многие пациенты, особенно пожилые, не переносят хроническую антикоагулянтную терапию или даже отказываются от нее. В качестве альтернативы системной антикоагуляции была разработана новая инвазивная процедура — чрескожное закрытие ушка левого предсердия (LAA).Примерно 90% тромбов левого предсердия происходят из LAA, и его успешная окклюзия может значительно снизить риск тромбоэмболии. Пациенты с неклапанной ФП, с высоким риском инсульта и противопоказаниями к ОАК являются возможными кандидатами для этой методики. ³⁰ Противопоказания к антикоагулянтам, среди прочего, включают острое клинически значимое кровотечение, желудочно-кишечные заболевания, такие как варикоз пищевода, недостаточно пролеченные новообразования, язвенная болезнь в течение последних 3 месяцев, декомпенсированное заболевание печени или нарушение исходного скрининга свертывания крови, а также гематологические нарушения, такие как необъяснимая и нелеченная анемия. , миелодиспластический синдром и тяжелая тромбоцитопения.Дополнительные противопоказания — сосудистые заболевания или пороки развития, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе и высокая вероятность травм и травм, таких как эпилепсия, часто отмечаемая у пожилых людей. ^{30 , 31}

В последние годы для закрытия ЛАА использовались различные чрескожные техники и подходящие устройства. Несмотря на многообещающие долгосрочные результаты, первое устройство, используемое для закрытия LAA (PLAATO, Medtronic, Mansfield, MA, USA), было снято с рынка. ³² В исследовании PROTECT AF было доказано, что устройство Watchman (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США) не уступает варфарину в отношении риска инсульта, систематической эмболии и сердечно-сосудистой смерти и превосходит варфарин при геморрагическом инсульте. ³³ Опять же, пациенты, перенесшие имплантацию устройства, имели в четыре раза более высокий риск осложнений, наиболее распространенным риском был выпот в перикард. Средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании, составлял 71,7 года в группе, получавшей устройство, и 72 года.7 лет в группе варфарина. В исследовании PROTECT AF рука с устройством получала варфарин в течение 6 недель после имплантации. ³³ После отмены варфарина вводили клопидогрель и аспирин в течение 6 месяцев. Пациентам необходимо бессрочно принимать аспирин. Исследование ASAP было разработано для проверки эффективности и безопасности закрытия LAA у пациентов, которым не принимали варфарин. ³⁴ Пациенты, набранные для исследования, получали антитромбоцитарные препараты только после имплантации, и их средний возраст составлял 72 года.5 ± 7,4 года. Основной причиной неприемлемости варфарина была склонность к геморрагии / кровотечению в анамнезе. Исследование ASAP доказало, что закрытие LAA с помощью устройства Watchman можно безопасно выполнять без системного OAC. ³⁴ Amplatzer Cardiac Plug (Сент-Джуд, Миннеаполис, Миннесота, США) — аналогичное устройство с отличными результатами, но оно еще не было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для закрытия LAA. ^{35 , 36} Имплантация устройства Lariat (SentreHEART, Редвуд-Сити, Калифорния, США) требует закрытия удушающей петли вокруг LAA, продвигающейся от грудной стенки с помощью специальной оболочки, после введения баллона в LAA из эндокарда. ³⁷ Более новые устройства, которые в настоящее время исследуются, — это транскатетерный патч (специальные медицинские устройства, Афины, Греция), AEGIS (AEGIS, Ванкувер, Канада) и Coherex WaveCrest (Coherex Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США). ³⁸ Пациенты с ФП с высоким риском инсульта и с противопоказаниями для ОАК должны рассматриваться как кандидаты на закрытие ЛАА. Пациенты пожилого возраста часто обладают этими характеристиками и могут получить пользу от этой новой терапии.

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты

У пожилых пациентов, особенно бессимптомных, контроль частоты сердечных сокращений является терапией первой линии. ³⁰ Как показано в подисследовании AFFIRM, β-блокаторы являются наиболее эффективными для достижения этой цели. ³⁹ Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) можно назначать в качестве альтернативы. Дигоксин рекомендуется при острой сердечной недостаточности, ³⁰ , но было доказано, что он является независимым фактором риска смерти у пациентов без сердечной недостаточности, и его следует с осторожностью применять у пожилых людей с нарушенной функцией почек. ⁴⁰ Амиодарон также можно использовать для контроля частоты сердечных сокращений, но он имеет значительные побочные эффекты вне сердца. ^{41 , 42} Похоже, что строгий контроль частоты сердечных сокращений не улучшает заболеваемость и смертность, ⁴³ , поэтому рекомендуется надлежащее использование этих препаратов во избежание чрезмерной брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

Контроль ритма

У пожилого пациента с рецидивами ФП, несмотря на прием препаратов для контроля ритма, дальнейшие попытки восстановления синусового ритма не рекомендуются. Кардиоверсия, электрическая или фармацевтическая, связана с серьезными побочными эффектами у пожилых людей, и за исключением случаев, когда ФП <48 часов, и ОАК должны быть зарегистрированы как минимум в течение 3 недель.Электрическая кардиоверсия требует анестезии, тогда как фармацевтическая кардиоверсия требует приема лекарств, которые имеют серьезные побочные эффекты и противопоказания. Амиодарон - самый безопасный выбор при фармацевтической кардиоверсии у пожилых людей. Как показано в крупных исследованиях, не было обнаружено значительных различий в выживаемости при использовании контроля ритма или частоты сердечных сокращений у пациентов старше 65 лет с хотя бы одним фактором риска инсульта. ^{30 , 39 , 44} Несмотря на то, что существует широкий спектр антиаритмических средств, используемых для поддержания синусового ритма, у пожилых людей существуют ограничения из-за сопутствующих заболеваний сердца, почек или печени.Антиаритмические средства связаны с серьезными побочными эффектами, особенно с индукцией проаритмии. Проаритмия, вызванная агентами класса I и III, проявляется в виде нарастания желудочковой эктопии, удлинения интервала QT, полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), мономорфной желудочковой тахикардии или избыточной брадикардии. Исследования показали, что хинидин, флекаинид, соталол и дофетилид являются антиаритмическими средствами, наиболее склонными к желудочковой проаритмии. ^{45 , 46} Антиаритмические препараты I класса обычно не рекомендуются пожилым людям.Агенты класса Ia, включая хинидин, прокаинамид и дизопирамид, больше не используются для профилактики ФП. ⁴² Как было отмечено в исследовании CAST, ⁴⁷ флекаинид, среди других препаратов Ic, увеличивал смертность по сравнению с плацебо у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Следовательно, флекаинид и пропафенон следует назначать пациентам без структурных заболеваний сердца. Назначать эти препараты пожилым людям следует с осторожностью, учитывая высокую вероятность основного заболевания ИБС.При амбулаторном введении необходимо тщательно контролировать продолжительность QRS: расширение QRS не должно превышать 150% от исходного уровня QRS. ^{6 , 15} Тест с физической нагрузкой следует проводить через 1 или 2 недели после начала, так как он может выявить расширение QRS с высокой частотой или проаритмию, вызванную физической нагрузкой. ^{6 , 15 , 30 , 42} В случае ИБС без сердечной недостаточности для поддержания пазух можно использовать соталол, дофетилид, амиодарон и дронедарон (антиаритмические средства класса III). ритм. ^{6 , 15 , 30 , 42} Дронедарон следует осторожно назначать пожилым людям. ⁴⁸ Исследование PALLAS показало, что дронедарон связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в следующих группах пациентов: 1) 65 лет и старше с постоянной ФП и ИБС, перенесенным инсультом или сердечной недостаточностью и 2) 75 лет и старше с гипертонией и диабетом. ⁴⁸ Пациентам с ФП и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка назначают только амиодарон и дофетилид.Пациенты со значительной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки левого желудочка ≥13 мм) могут получать только амиодарон. ^{6 , 15} При введении препаратов класса III необходимо контролировать интервал QTc, который должен оставаться ниже 520 мс. В любом случае использования антиаритмических препаратов последующее наблюдение должно включать регулярное измерение сывороточного креатинина, калия и магния. Почечная недостаточность может усиливать проаритмию, а также требует корректировки дозировки дофетилида и соталола. ^{6 , 15 , 30 , 42}

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Катетерная абляция левого предсердия в последнее время оказалась важным терапевтическим методом для поддержания синусового ритма у пациентов. пациенты, страдающие ФП. ⁴⁹ Однако катетерная аблация ФП еще не получила широкого распространения среди пожилых людей. ³⁰ Из-за опасений по поводу эффективности и безопасности этого метода пациенты в возрасте 75 лет и старше ранее были исключены из многих испытаний катетерной аблации. ^{50 , 51} На данный момент основной объем данных, касающихся безопасности и эффективности абляции левого предсердия, был получен из исследований и испытаний, сосредоточенных на более молодых пациентах без сердечных заболеваний или сопутствующих заболеваний. ⁵² Катетерная абляция категорически противопоказана пациентам с тромбом в левом предсердии или пациентам, которые не могут получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 6-8 недель после процедуры. В большом всемирном исследовании серьезные осложнения катетерной аблации, включая смерть, тампонаду сердца, инсульты и транзиторные ишемические атаки, были зарегистрированы у 4 пациентов.5% случаев. ⁵³ С другой стороны, стратегия контроля частоты сердечных сокращений у пожилых людей может вызвать крайнюю брадикардию, в то время как антиаритмические препараты, используемые для контроля ритма, склонны к проаритмии и лекарственным взаимодействиям.

Развитие методов аблации ФП и повышение их эффективности предоставили пожилым пациентам альтернативное лечение ФП. ⁵⁴ Недавние исследования, включая наш опыт, продемонстрировали аналогичные показатели успеха и побочных эффектов при использовании радиочастотной катетерной аблации у пожилых и молодых пациентов. ^{55 — 61} резюмирует основные результаты этих исследований. У этого метода есть очевидные недостатки. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив, поэтому потребуется повторная процедура для поддержания нормального синусового ритма. ⁶² Кроме того, необходимо дополнительно оценить необходимость антикоагуляции ⁶³ и выявления бессимптомных эпизодов ФП ⁶¹ . Криобаллонная абляция также представляется многообещающим методом. Основное преимущество перед радиочастотной абляцией — меньший риск легочного стеноза или повреждения пищевода.Наиболее частым осложнением последней техники является паралич диафрагмального нерва. ⁶⁴

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 17 PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравненные возрастные группы (лет)	Успешность (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al 55	32	ПВИ плюс удаление очаговых источников	PAF	<65 89324		2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 56321					PAF > 60	82	3
						PersAF	51–60	83
						PermAF	<50	85
PVI	PAF	> 75	61	0
	PersAF	65–75	84
Tan и др. 58321			PV 58321	PAF	> 80	70	0.04
					PersAF	70–79	72
					PermAF	60–69	74
Бунч и др. 9
								35397	PAF	> 80	75	0,057
PersAF									<80	78
Liu et al.	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. 61	Lioni и др. 61	58	3,2
			<65	67

Аблация предсердно-желудочкового узла (АВН) и имплантация кардиостимулятора — последнее средство лечения пожилых пациентов, особенно у пациентов с сильными симптомами.Как показано в исследовании PABA-CHF, катетерная аблация левого предсердия превосходила аблацию AVN с бивентрикулярной стимуляцией у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых была лекарственно-рефрактерная ФП. ⁶⁵ Hsieh et al. ⁶⁶ сравнили отдаленные результаты у пожилых пациентов с пароксизмальной ФП, резистентной к медицинским показаниям, с аблацией АВН плюс однокамерный кардиостимулятор или катетерной аблацией ФП. ⁶⁶ ФП лучше контролировалась в группе с аблацией АВН и имплантацией кардиостимулятора, чем в группе с аблацией ФП. ⁶⁶ Однако аблация АВН и имплантация кардиостимулятора были связаны с более высокой частотой стойкой ФП и сердечной недостаточностью, чем катетерная аблация ФП в очень долгосрочном периоде наблюдения.

Восходящие методы лечения

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, статины и полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 связаны со снижением относительного риска ФП. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина оказывают благоприятное воздействие на электрическое и структурное ремоделирование левого предсердия. ^{67 , 68} Использование статинов, по-видимому, предотвращает начало ФП после операции на открытом сердце. ⁶⁹ Положительные результаты статинов, возможно, опосредованы их противовоспалительным и антиоксидантным действием. ⁶⁹ Полиненасыщенные жирные кислоты обладают прямым ионным каналом и противовоспалительным действием. Предполагается, что они могут способствовать профилактике ФП при использовании в сочетании с антиаритмическими препаратами. ^{70 , 71}

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Реферат

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов.Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус. Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни.Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма у этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилые люди, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарственные препараты, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет. Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет. ² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Фрамингема отношение шансов общей смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска. ⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. .Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵ , ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача. Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы.В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный. ⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней.Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП. Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит для пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, так как он относится к группе пациентов, для которых принято решение не восстанавливать и не поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция.Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции.Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурное заболевание сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^{8 , 9} К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее распространенными причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия. ¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ^{11 , 12} Электрическая и структурная перестройка определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальных форм к стойким и постоянным формам. Чем дольше вы ждете, чтобы начать лечение ритмом, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF.Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы. ¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций.Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и более новый CHA2DS2-VASc с оценками ^{15 , 16} подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии.Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с 1 баллом должны принимать антикоагулянты или аспирин по заключению врача. Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП антикоагулянтная терапия улучшается. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином. ^{1 , 17} OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином. Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильно, и каждый из них должен вести дневник МНО.Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен. Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому они очень опасаются кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе. ²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, необходимо тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Новые пероральные антикоагулянты (NOACS), напротив, не требуют мониторинга МНО и быстро становятся популярными даже среди пожилых людей. NOACS, используемые в настоящее время в клинической практике, включают дабигатран, который является прямым ингибитором тромбина, и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, которые являются прямыми ингибиторами фактора Ха. Дабигатран в дозе 110 мг два раза в день показал снижение риска церебрального кровоизлияния у пациентов старше 75 лет, но по-прежнему сохранял меньший риск тромбоэмболических событий по сравнению с варфарином.Однако при дозе 150 мг два раза в день риск сильного кровотечения был выше по сравнению с VKA, и было обнаружено, что он увеличивается с возрастом. ²² Поскольку дабигатран выводится почками, следует осторожно обращаться с ним у пациентов с почечной недостаточностью, и он должен быть строго противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. ²³ Ривароксабан у пациентов старше 75 лет показал не меньшую эффективность по сравнению с варфарином в защите от тромбоэмболии, как было показано в исследовании ROCKET-AF.У пациентов, получавших ривароксабан, было меньше внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений. ²⁴ Эти результаты применимы даже в подгруппе с умеренной почечной недостаточностью (клиренс 30–49 мл / мин). Таким пациентам рекомендуется доза 15 мг один раз в день. Ривароксабан также противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. Исследование AVERROES, в котором сравнивали апиксабан и аспирин у пациентов, которые не могли получать АВК, было остановлено, поскольку оно показало явное превосходство апиксабана. ²⁵ Апиксабан, вводимый по 5 мг два раза в день, сравнивался с варфарином в исследовании ARISTOTLE. В подгруппе пациентов старше 75 лет апиксабан был более эффективен, чем варфарин, с точки зрения тромбоэмболической защиты и серьезных кровотечений. ²⁶ Дозировка 2,5 мг два раза в день вводилась пациентам с двумя из трех следующих критериев: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг и креатинин сыворотки ≥133 мкмоль / л. Апиксабан нельзя назначать пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин.Эдоксабан назначается один раз в день, он выводится через почки на 50%. В исследовании Engage AF TIMI 48 у пациентов старше 75 лет, получавших эдоксабан в наивысшей дозировке, наблюдалось снижение количества инсультов и других тромбоэмболических событий, но также увеличилось количество серьезных кровотечений. С другой стороны, подгруппа старше 75 лет, получавшая низкие дозы эдоксабана, показала результаты, аналогичные группе варфарина. ²⁷ Недавний метаанализ показал, что NOACS, по сравнению с варфарином, приводит к значительному сокращению инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности и сопоставимых серьезных кровотечений. ²⁸ Их безопасность и относительная эффективность были неизменными для широкого диапазона возрастных групп, включая пожилых людей. Они реже взаимодействуют с другими лекарствами, они не взаимодействуют с пищей, как VKA, и проявляют быстрое начало действия. Однако они связаны с учащением желудочно-кишечных кровотечений, их стоимость значительна, а их последствия все еще трудно обратить. ²⁸

ОАК терапия у пожилых пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) является сложной задачей.Пациентам 75 лет и старше с ФП после острого коронарного синдрома и реваскуляризации следует назначать тройную антитромботическую терапию (аспирин, клопидогрель плюс пероральный антикоагулянт) в течение минимум 4 недель и максимум 6 месяцев. Из-за высокого риска кровотечения у пожилых людей продолжительность этой терапии не должна превышать 4 недель, и следует выбирать стент из чистого металла. После этого пациенты будут продолжать лечение двойной терапией (антиагрегант плюс пероральный антикоагулянт) в течение 1 года.В таком случае, клопидогрель плюс АВК, по-видимому, имеет лучший геморрагический профиль, чем клопидогрел плюс ацетилсалициловая кислота плюс АВК, не уступая по эффективности тромбозу стента. ²⁹ Пациенты 75 лет и старше с ФП и стабильной ИБС, перенесшие реваскуляризацию, должны получать тройную терапию в течение 2–4 недель и переходить к двойной терапии в течение 1–12 месяцев. В этом случае также следует отдавать предпочтение стентированию из чистого металла. У пациентов без процедуры реваскуляризации достаточно однократного лечения с помощью VKA или NOAC.Следует отметить, что новые антиагреганты еще не одобрены для тройной терапии, а прасугрел противопоказан пациентам в возрасте 75 лет и старше. ²⁹

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Как упоминалось ранее, многие пациенты, особенно пожилые, не переносят хроническую антикоагулянтную терапию или даже отказываются от нее. В качестве альтернативы системной антикоагуляции была разработана новая инвазивная процедура — чрескожное закрытие ушка левого предсердия (LAA).Примерно 90% тромбов левого предсердия происходят из LAA, и его успешная окклюзия может значительно снизить риск тромбоэмболии. Пациенты с неклапанной ФП, с высоким риском инсульта и противопоказаниями к ОАК являются возможными кандидатами для этой методики. ³⁰ Противопоказания к антикоагулянтам, среди прочего, включают острое клинически значимое кровотечение, желудочно-кишечные заболевания, такие как варикоз пищевода, недостаточно пролеченные новообразования, язвенная болезнь в течение последних 3 месяцев, декомпенсированное заболевание печени или нарушение исходного скрининга свертывания крови, а также гематологические нарушения, такие как необъяснимая и нелеченная анемия. , миелодиспластический синдром и тяжелая тромбоцитопения.Дополнительные противопоказания — сосудистые заболевания или пороки развития, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе и высокая вероятность травм и травм, таких как эпилепсия, часто отмечаемая у пожилых людей. ^{30 , 31}

В последние годы для закрытия ЛАА использовались различные чрескожные техники и подходящие устройства. Несмотря на многообещающие долгосрочные результаты, первое устройство, используемое для закрытия LAA (PLAATO, Medtronic, Mansfield, MA, USA), было снято с рынка. ³² В исследовании PROTECT AF было доказано, что устройство Watchman (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США) не уступает варфарину в отношении риска инсульта, систематической эмболии и сердечно-сосудистой смерти и превосходит варфарин при геморрагическом инсульте. ³³ Опять же, пациенты, перенесшие имплантацию устройства, имели в четыре раза более высокий риск осложнений, наиболее распространенным риском был выпот в перикард. Средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании, составлял 71,7 года в группе, получавшей устройство, и 72 года.7 лет в группе варфарина. В исследовании PROTECT AF рука с устройством получала варфарин в течение 6 недель после имплантации. ³³ После отмены варфарина вводили клопидогрель и аспирин в течение 6 месяцев. Пациентам необходимо бессрочно принимать аспирин. Исследование ASAP было разработано для проверки эффективности и безопасности закрытия LAA у пациентов, которым не принимали варфарин. ³⁴ Пациенты, набранные для исследования, получали антитромбоцитарные препараты только после имплантации, и их средний возраст составлял 72 года.5 ± 7,4 года. Основной причиной неприемлемости варфарина была склонность к геморрагии / кровотечению в анамнезе. Исследование ASAP доказало, что закрытие LAA с помощью устройства Watchman можно безопасно выполнять без системного OAC. ³⁴ Amplatzer Cardiac Plug (Сент-Джуд, Миннеаполис, Миннесота, США) — аналогичное устройство с отличными результатами, но оно еще не было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для закрытия LAA. ^{35 , 36} Имплантация устройства Lariat (SentreHEART, Редвуд-Сити, Калифорния, США) требует закрытия удушающей петли вокруг LAA, продвигающейся от грудной стенки с помощью специальной оболочки, после введения баллона в LAA из эндокарда. ³⁷ Более новые устройства, которые в настоящее время исследуются, — это транскатетерный патч (специальные медицинские устройства, Афины, Греция), AEGIS (AEGIS, Ванкувер, Канада) и Coherex WaveCrest (Coherex Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США). ³⁸ Пациенты с ФП с высоким риском инсульта и с противопоказаниями для ОАК должны рассматриваться как кандидаты на закрытие ЛАА. Пациенты пожилого возраста часто обладают этими характеристиками и могут получить пользу от этой новой терапии.

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты

У пожилых пациентов, особенно бессимптомных, контроль частоты сердечных сокращений является терапией первой линии. ³⁰ Как показано в подисследовании AFFIRM, β-блокаторы являются наиболее эффективными для достижения этой цели. ³⁹ Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) можно назначать в качестве альтернативы. Дигоксин рекомендуется при острой сердечной недостаточности, ³⁰ , но было доказано, что он является независимым фактором риска смерти у пациентов без сердечной недостаточности, и его следует с осторожностью применять у пожилых людей с нарушенной функцией почек. ⁴⁰ Амиодарон также можно использовать для контроля частоты сердечных сокращений, но он имеет значительные побочные эффекты вне сердца. ^{41 , 42} Похоже, что строгий контроль частоты сердечных сокращений не улучшает заболеваемость и смертность, ⁴³ , поэтому рекомендуется надлежащее использование этих препаратов во избежание чрезмерной брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

Контроль ритма

У пожилого пациента с рецидивами ФП, несмотря на прием препаратов для контроля ритма, дальнейшие попытки восстановления синусового ритма не рекомендуются. Кардиоверсия, электрическая или фармацевтическая, связана с серьезными побочными эффектами у пожилых людей, и за исключением случаев, когда ФП <48 часов, и ОАК должны быть зарегистрированы как минимум в течение 3 недель.Электрическая кардиоверсия требует анестезии, тогда как фармацевтическая кардиоверсия требует приема лекарств, которые имеют серьезные побочные эффекты и противопоказания. Амиодарон - самый безопасный выбор при фармацевтической кардиоверсии у пожилых людей. Как показано в крупных исследованиях, не было обнаружено значительных различий в выживаемости при использовании контроля ритма или частоты сердечных сокращений у пациентов старше 65 лет с хотя бы одним фактором риска инсульта. ^{30 , 39 , 44} Несмотря на то, что существует широкий спектр антиаритмических средств, используемых для поддержания синусового ритма, у пожилых людей существуют ограничения из-за сопутствующих заболеваний сердца, почек или печени.Антиаритмические средства связаны с серьезными побочными эффектами, особенно с индукцией проаритмии. Проаритмия, вызванная агентами класса I и III, проявляется в виде нарастания желудочковой эктопии, удлинения интервала QT, полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), мономорфной желудочковой тахикардии или избыточной брадикардии. Исследования показали, что хинидин, флекаинид, соталол и дофетилид являются антиаритмическими средствами, наиболее склонными к желудочковой проаритмии. ^{45 , 46} Антиаритмические препараты I класса обычно не рекомендуются пожилым людям.Агенты класса Ia, включая хинидин, прокаинамид и дизопирамид, больше не используются для профилактики ФП. ⁴² Как было отмечено в исследовании CAST, ⁴⁷ флекаинид, среди других препаратов Ic, увеличивал смертность по сравнению с плацебо у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Следовательно, флекаинид и пропафенон следует назначать пациентам без структурных заболеваний сердца. Назначать эти препараты пожилым людям следует с осторожностью, учитывая высокую вероятность основного заболевания ИБС.При амбулаторном введении необходимо тщательно контролировать продолжительность QRS: расширение QRS не должно превышать 150% от исходного уровня QRS. ^{6 , 15} Тест с физической нагрузкой следует проводить через 1 или 2 недели после начала, так как он может выявить расширение QRS с высокой частотой или проаритмию, вызванную физической нагрузкой. ^{6 , 15 , 30 , 42} В случае ИБС без сердечной недостаточности для поддержания пазух можно использовать соталол, дофетилид, амиодарон и дронедарон (антиаритмические средства класса III). ритм. ^{6 , 15 , 30 , 42} Дронедарон следует осторожно назначать пожилым людям. ⁴⁸ Исследование PALLAS показало, что дронедарон связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в следующих группах пациентов: 1) 65 лет и старше с постоянной ФП и ИБС, перенесенным инсультом или сердечной недостаточностью и 2) 75 лет и старше с гипертонией и диабетом. ⁴⁸ Пациентам с ФП и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка назначают только амиодарон и дофетилид.Пациенты со значительной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки левого желудочка ≥13 мм) могут получать только амиодарон. ^{6 , 15} При введении препаратов класса III необходимо контролировать интервал QTc, который должен оставаться ниже 520 мс. В любом случае использования антиаритмических препаратов последующее наблюдение должно включать регулярное измерение сывороточного креатинина, калия и магния. Почечная недостаточность может усиливать проаритмию, а также требует корректировки дозировки дофетилида и соталола. ^{6 , 15 , 30 , 42}

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Катетерная абляция левого предсердия в последнее время оказалась важным терапевтическим методом для поддержания синусового ритма у пациентов. пациенты, страдающие ФП. ⁴⁹ Однако катетерная аблация ФП еще не получила широкого распространения среди пожилых людей. ³⁰ Из-за опасений по поводу эффективности и безопасности этого метода пациенты в возрасте 75 лет и старше ранее были исключены из многих испытаний катетерной аблации. ^{50 , 51} На данный момент основной объем данных, касающихся безопасности и эффективности абляции левого предсердия, был получен из исследований и испытаний, сосредоточенных на более молодых пациентах без сердечных заболеваний или сопутствующих заболеваний. ⁵² Катетерная абляция категорически противопоказана пациентам с тромбом в левом предсердии или пациентам, которые не могут получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 6-8 недель после процедуры. В большом всемирном исследовании серьезные осложнения катетерной аблации, включая смерть, тампонаду сердца, инсульты и транзиторные ишемические атаки, были зарегистрированы у 4 пациентов.5% случаев. ⁵³ С другой стороны, стратегия контроля частоты сердечных сокращений у пожилых людей может вызвать крайнюю брадикардию, в то время как антиаритмические препараты, используемые для контроля ритма, склонны к проаритмии и лекарственным взаимодействиям.

Развитие методов аблации ФП и повышение их эффективности предоставили пожилым пациентам альтернативное лечение ФП. ⁵⁴ Недавние исследования, включая наш опыт, продемонстрировали аналогичные показатели успеха и побочных эффектов при использовании радиочастотной катетерной аблации у пожилых и молодых пациентов. ^{55 — 61} резюмирует основные результаты этих исследований. У этого метода есть очевидные недостатки. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив, поэтому потребуется повторная процедура для поддержания нормального синусового ритма. ⁶² Кроме того, необходимо дополнительно оценить необходимость антикоагуляции ⁶³ и выявления бессимптомных эпизодов ФП ⁶¹ . Криобаллонная абляция также представляется многообещающим методом. Основное преимущество перед радиочастотной абляцией — меньший риск легочного стеноза или повреждения пищевода.Наиболее частым осложнением последней техники является паралич диафрагмального нерва. ⁶⁴

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 17 PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравненные возрастные группы (лет)	Успешность (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al 55	32	ПВИ плюс удаление очаговых источников	PAF	<65 89324		2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 56321					PAF > 60	82	3
						PersAF	51–60	83
						PermAF	<50	85
PVI	PAF	> 75	61	0
	PersAF	65–75	84
Tan и др. 58321			PV 58321	PAF	> 80	70	0.04
					PersAF	70–79	72
					PermAF	60–69	74
Бунч и др. 9
								35397	PAF	> 80	75	0,057
PersAF									<80	78
Liu et al.	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. 61	Lioni и др. 61	58	3,2
			<65	67

Аблация предсердно-желудочкового узла (АВН) и имплантация кардиостимулятора — последнее средство лечения пожилых пациентов, особенно у пациентов с сильными симптомами.Как показано в исследовании PABA-CHF, катетерная аблация левого предсердия превосходила аблацию AVN с бивентрикулярной стимуляцией у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых была лекарственно-рефрактерная ФП. ⁶⁵ Hsieh et al. ⁶⁶ сравнили отдаленные результаты у пожилых пациентов с пароксизмальной ФП, резистентной к медицинским показаниям, с аблацией АВН плюс однокамерный кардиостимулятор или катетерной аблацией ФП. ⁶⁶ ФП лучше контролировалась в группе с аблацией АВН и имплантацией кардиостимулятора, чем в группе с аблацией ФП. ⁶⁶ Однако аблация АВН и имплантация кардиостимулятора были связаны с более высокой частотой стойкой ФП и сердечной недостаточностью, чем катетерная аблация ФП в очень долгосрочном периоде наблюдения.

Восходящие методы лечения

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, статины и полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 связаны со снижением относительного риска ФП. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина оказывают благоприятное воздействие на электрическое и структурное ремоделирование левого предсердия. ^{67 , 68} Использование статинов, по-видимому, предотвращает начало ФП после операции на открытом сердце. ⁶⁹ Положительные результаты статинов, возможно, опосредованы их противовоспалительным и антиоксидантным действием. ⁶⁹ Полиненасыщенные жирные кислоты обладают прямым ионным каналом и противовоспалительным действием. Предполагается, что они могут способствовать профилактике ФП при использовании в сочетании с антиаритмическими препаратами. ^{70 , 71}

Лечение фибрилляции предсердий у очень пожилых пациентов: проблемы и решения

Реферат

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, поражающей пожилых пациентов.Ведение и лечение ФП у этой быстро растущей популяции пожилых пациентов включает всестороннюю оценку, которая включает сопутствующие заболевания, функциональный и социальный статус. Краеугольным камнем терапии ФП является тромбоэмболическая защита. Развивается антикоагулянтная терапия с использованием традиционных или новых лекарств. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия — это новая инвазивная процедура, развивающаяся как альтернатива систематической антикоагулянтной терапии. Контроль скорости или ритма приводит к облегчению симптомов, меньшему количеству госпитализаций и улучшению качества жизни.Инвазивные методы, такие как катетерная абляция, являются новым фронтом лечения в поддержании ровного синусового ритма у этой конкретной популяции.

Ключевые слова: пожилые люди, фибрилляция предсердий, антикоагулянты, лекарственные препараты, катетерная аблация

Введение

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) увеличивается с возрастом, что делает ее наиболее распространенной аритмией у пациентов старше 65 лет. Для пациентов старше 80 лет соответствующий показатель составляет примерно 10%. ¹ Кроме того, 70% людей с ФП находятся в возрасте от 65 до 85 лет. ² Распространенность ФП увеличивается параллельно старению населения. ³ Сама по себе AF не может считаться непосредственно опасной для жизни, но, несомненно, связана с повышенным риском смерти. В когорте Фрамингема отношение шансов общей смертности составляло 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин с ФП, даже с поправкой на возраст и другие факторы риска. ⁴ Кроме того, большое значение имеет заболеваемость пожилых пациентов, страдающих ФП, поскольку у этих пациентов наблюдается повышенная и часто длительная госпитализация из-за сердечной недостаточности, инсультов, необходимости имплантации кардиостимуляторов и побочных эффектов, связанных с антиаритмической терапией. .Несмотря на то, что эта аритмия была признана еще со времен древних цивилизаций Китая, Египта и Греции, ⁵ , ее лечение и лечение остаются проблемой для современного врача. Недавние достижения в области лекарственной терапии и инвазивных методов открыли новые горизонты в области ФП. Пациенты пожилого возраста, которые ранее были исключены из испытаний, теперь активно участвуют в различных исследованиях, что дает медицинской науке новые решения, касающиеся ведения и лечения этой возрастной группы.В этом обзоре освещается тактика ведения пациентов с ФП у очень пожилых пациентов.

Классификация AF

AF подразделяется на пароксизмальный, стойкий, длительно стойкий и постоянный. ⁶ Пароксизмальная ФП определяется как рецидивирующая ФП (два эпизода), которая прекращается спонтанно в течение 7 дней. Эпизоды ФП продолжительностью 48 часов, которые заканчиваются электрической или фармакологической кардиоверсией, также следует классифицировать как эпизоды пароксизмальной ФП. Стойкая ФП определяется как непрерывная ФП, которая сохраняется более 7 дней.Эпизоды ФП, при которых принимается решение об использовании электрической или фармакологической кардиоверсии пациента после 48 часов ФП, но до 7 дней, также следует классифицировать как эпизоды стойкой ФП. Длительная стойкая ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 12 месяцев. Термин постоянная ФП не подходит для пациентов, перенесших катетерную или хирургическую аблацию ФП, так как он относится к группе пациентов, для которых принято решение не восстанавливать и не поддерживать синусовый ритм любыми средствами, включая катетерные или хирургические. абляция.Если пациенту, ранее классифицированному как имеющий постоянную ФП, предстоит катетерная или хирургическая аблация, ФП следует переклассифицировать.

Патофизиология AF

Старение сердца, характеризующееся фиброзом миокарда и дилатацией предсердий, является подходящей почвой для процветания AF. ФП вызывает электрическое и структурное ремоделирование предсердий за счет укорачивания, несоответствия и удлинения эффективного рефрактерного периода (увеличение дисперсии), подавляя внутрипредсердную проводимость и лишая его сократительной функции.Таким образом, «AF порождает AF». ⁷ Структурное заболевание сердца вызывает аномалию предсердной камеры, и это объясняет более высокую распространенность ФП у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^{8 , 9} К таким состояниям относятся порок клапанов сердца, гипертония, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия. Другими менее распространенными причинами являются рестриктивные кардиомиопатии, такие как амилоидоз, констриктивный перикардит, опухоли сердца и тяжелая легочная гипертензия. ¹⁰ Обструктивное апноэ во сне и ожирение являются независимыми факторами риска ФП. ^{11 , 12} Электрическая и структурная перестройка определяет сохранение ФП и прогрессирование от пароксизмальных форм к стойким и постоянным формам. Чем дольше вы ждете, чтобы начать лечение ритмом, тем труднее восстановить синусовый ритм.

Диагностика AF

Одной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях более чем достаточно для постановки диагноза AF.Поскольку у пожилых пациентов симптомы часто протекают бессимптомно, ФП часто бывает случайной находкой. ¹³ При подозрении на ФП рекомендуется повторная ЭКГ или амбулаторный мониторинг. В случае впервые диагностированной ФП диагностическую оценку следует продолжить с помощью рентгена грудной клетки, трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии и анализов крови, включая гормоны щитовидной железы. ¹⁴

Ведение и лечение

Целями лечения и ведения ФП являются, во-первых, предотвращение тромбоэмболических эпизодов, в основном инсультов, что приводит к значительному снижению смертности, и, во-вторых, улучшение качества жизни. за счет уменьшения симптомов и госпитализаций.Первая цель достигается с помощью антикоагулянтной терапии, а вторая достигается за счет контроля ритма или частоты сердечных сокращений. Новые методы, такие как катетерная абляция, быстро завоевывают популярность в лечении.

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов

Пожилым пациентам следует назначать антикоагулянтную терапию при ФП. И CHADS2, и более новый CHA2DS2-VASc с оценками ^{15 , 16} подчеркивают важность пожилого возраста в оценке риска тромбоэмболии.Пациенты с CHADS2 ≥2 должны получать пероральные антикоагулянты (OAC). ¹⁵ Пациенты с 1 баллом должны принимать антикоагулянты или аспирин по заключению врача. Используя новую шкалу CHA2DS2-VASc, все пациенты старше 75 лет должны получать ОАК, если нет серьезных противопоказаний. ¹⁶ Исследования ATRIA ¹ и BAFTA ¹⁷ показали, что у пожилых пациентов с ФП антикоагулянтная терапия улучшается. ОАК снизили риск тромбоэмболии у этих пациентов по сравнению с аспирином. ^{1 , 17} OAC, использованные в этих исследованиях, были антагонистами витамина K (VKA), особенно варфарином. Поддержание международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 является целью тромбоэмболической защиты. Значения INR более 3,0 не показали никакого преимущества; с другой стороны, они повышали риск кровотечения. В пересмотренных рекомендациях Японского общества кровообращения (JCS) предлагается целевой МНО 1,6–2,6 для пациентов с неклапанной ФП и в возрасте ≥70 лет. ¹⁸ МНО необходимо регулярно контролировать, даже если состояние пациента стабильно, и каждый из них должен вести дневник МНО.Врачи традиционно и неправильно использовали VKA у пожилых пациентов, опасаясь, что эта подгруппа пациентов в конечном итоге будет проигнорирована и мониторинг МНО будет пропущен. Пожилые пациенты склонны к травмам и падениям, поэтому они очень опасаются кровотечения. Шкалы HAS-BLED ¹⁹ и HEMMORR2HAGES ²⁰ являются ценными инструментами для оценки риска кровотечений у этих пациентов. VKA связаны с сывороточным альбумином. У пожилых пациентов уровень сывороточного альбумина часто резко падает из-за воспаления или недоедания, а также из-за недостатка белка в их рационе. ²¹ Передозировка VKA является частым явлением в таких ситуациях, и, следовательно, необходимо тщательно контролировать МНО каждые 15–21 день.

Новые пероральные антикоагулянты (NOACS), напротив, не требуют мониторинга МНО и быстро становятся популярными даже среди пожилых людей. NOACS, используемые в настоящее время в клинической практике, включают дабигатран, который является прямым ингибитором тромбина, и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, которые являются прямыми ингибиторами фактора Ха. Дабигатран в дозе 110 мг два раза в день показал снижение риска церебрального кровоизлияния у пациентов старше 75 лет, но по-прежнему сохранял меньший риск тромбоэмболических событий по сравнению с варфарином.Однако при дозе 150 мг два раза в день риск сильного кровотечения был выше по сравнению с VKA, и было обнаружено, что он увеличивается с возрастом. ²² Поскольку дабигатран выводится почками, следует осторожно обращаться с ним у пациентов с почечной недостаточностью, и он должен быть строго противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. ²³ Ривароксабан у пациентов старше 75 лет показал не меньшую эффективность по сравнению с варфарином в защите от тромбоэмболии, как было показано в исследовании ROCKET-AF.У пациентов, получавших ривароксабан, было меньше внутричерепных кровоизлияний и смертельных кровотечений. ²⁴ Эти результаты применимы даже в подгруппе с умеренной почечной недостаточностью (клиренс 30–49 мл / мин). Таким пациентам рекомендуется доза 15 мг один раз в день. Ривароксабан также противопоказан, если клиренс креатинина ниже 30 мл / мин. Исследование AVERROES, в котором сравнивали апиксабан и аспирин у пациентов, которые не могли получать АВК, было остановлено, поскольку оно показало явное превосходство апиксабана. ²⁵ Апиксабан, вводимый по 5 мг два раза в день, сравнивался с варфарином в исследовании ARISTOTLE. В подгруппе пациентов старше 75 лет апиксабан был более эффективен, чем варфарин, с точки зрения тромбоэмболической защиты и серьезных кровотечений. ²⁶ Дозировка 2,5 мг два раза в день вводилась пациентам с двумя из трех следующих критериев: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг и креатинин сыворотки ≥133 мкмоль / л. Апиксабан нельзя назначать пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин.Эдоксабан назначается один раз в день, он выводится через почки на 50%. В исследовании Engage AF TIMI 48 у пациентов старше 75 лет, получавших эдоксабан в наивысшей дозировке, наблюдалось снижение количества инсультов и других тромбоэмболических событий, но также увеличилось количество серьезных кровотечений. С другой стороны, подгруппа старше 75 лет, получавшая низкие дозы эдоксабана, показала результаты, аналогичные группе варфарина. ²⁷ Недавний метаанализ показал, что NOACS, по сравнению с варфарином, приводит к значительному сокращению инсультов, внутричерепных кровоизлияний, смертности и сопоставимых серьезных кровотечений. ²⁸ Их безопасность и относительная эффективность были неизменными для широкого диапазона возрастных групп, включая пожилых людей. Они реже взаимодействуют с другими лекарствами, они не взаимодействуют с пищей, как VKA, и проявляют быстрое начало действия. Однако они связаны с учащением желудочно-кишечных кровотечений, их стоимость значительна, а их последствия все еще трудно обратить. ²⁸

ОАК терапия у пожилых пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) является сложной задачей.Пациентам 75 лет и старше с ФП после острого коронарного синдрома и реваскуляризации следует назначать тройную антитромботическую терапию (аспирин, клопидогрель плюс пероральный антикоагулянт) в течение минимум 4 недель и максимум 6 месяцев. Из-за высокого риска кровотечения у пожилых людей продолжительность этой терапии не должна превышать 4 недель, и следует выбирать стент из чистого металла. После этого пациенты будут продолжать лечение двойной терапией (антиагрегант плюс пероральный антикоагулянт) в течение 1 года.В таком случае, клопидогрель плюс АВК, по-видимому, имеет лучший геморрагический профиль, чем клопидогрел плюс ацетилсалициловая кислота плюс АВК, не уступая по эффективности тромбозу стента. ²⁹ Пациенты 75 лет и старше с ФП и стабильной ИБС, перенесшие реваскуляризацию, должны получать тройную терапию в течение 2–4 недель и переходить к двойной терапии в течение 1–12 месяцев. В этом случае также следует отдавать предпочтение стентированию из чистого металла. У пациентов без процедуры реваскуляризации достаточно однократного лечения с помощью VKA или NOAC.Следует отметить, что новые антиагреганты еще не одобрены для тройной терапии, а прасугрел противопоказан пациентам в возрасте 75 лет и старше. ²⁹

Чрескожное закрытие ушка левого предсердия

Как упоминалось ранее, многие пациенты, особенно пожилые, не переносят хроническую антикоагулянтную терапию или даже отказываются от нее. В качестве альтернативы системной антикоагуляции была разработана новая инвазивная процедура — чрескожное закрытие ушка левого предсердия (LAA).Примерно 90% тромбов левого предсердия происходят из LAA, и его успешная окклюзия может значительно снизить риск тромбоэмболии. Пациенты с неклапанной ФП, с высоким риском инсульта и противопоказаниями к ОАК являются возможными кандидатами для этой методики. ³⁰ Противопоказания к антикоагулянтам, среди прочего, включают острое клинически значимое кровотечение, желудочно-кишечные заболевания, такие как варикоз пищевода, недостаточно пролеченные новообразования, язвенная болезнь в течение последних 3 месяцев, декомпенсированное заболевание печени или нарушение исходного скрининга свертывания крови, а также гематологические нарушения, такие как необъяснимая и нелеченная анемия. , миелодиспластический синдром и тяжелая тромбоцитопения.Дополнительные противопоказания — сосудистые заболевания или пороки развития, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе и высокая вероятность травм и травм, таких как эпилепсия, часто отмечаемая у пожилых людей. ^{30 , 31}

В последние годы для закрытия ЛАА использовались различные чрескожные техники и подходящие устройства. Несмотря на многообещающие долгосрочные результаты, первое устройство, используемое для закрытия LAA (PLAATO, Medtronic, Mansfield, MA, USA), было снято с рынка. ³² В исследовании PROTECT AF было доказано, что устройство Watchman (Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США) не уступает варфарину в отношении риска инсульта, систематической эмболии и сердечно-сосудистой смерти и превосходит варфарин при геморрагическом инсульте. ³³ Опять же, пациенты, перенесшие имплантацию устройства, имели в четыре раза более высокий риск осложнений, наиболее распространенным риском был выпот в перикард. Средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании, составлял 71,7 года в группе, получавшей устройство, и 72 года.7 лет в группе варфарина. В исследовании PROTECT AF рука с устройством получала варфарин в течение 6 недель после имплантации. ³³ После отмены варфарина вводили клопидогрель и аспирин в течение 6 месяцев. Пациентам необходимо бессрочно принимать аспирин. Исследование ASAP было разработано для проверки эффективности и безопасности закрытия LAA у пациентов, которым не принимали варфарин. ³⁴ Пациенты, набранные для исследования, получали антитромбоцитарные препараты только после имплантации, и их средний возраст составлял 72 года.5 ± 7,4 года. Основной причиной неприемлемости варфарина была склонность к геморрагии / кровотечению в анамнезе. Исследование ASAP доказало, что закрытие LAA с помощью устройства Watchman можно безопасно выполнять без системного OAC. ³⁴ Amplatzer Cardiac Plug (Сент-Джуд, Миннеаполис, Миннесота, США) — аналогичное устройство с отличными результатами, но оно еще не было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для закрытия LAA. ^{35 , 36} Имплантация устройства Lariat (SentreHEART, Редвуд-Сити, Калифорния, США) требует закрытия удушающей петли вокруг LAA, продвигающейся от грудной стенки с помощью специальной оболочки, после введения баллона в LAA из эндокарда. ³⁷ Более новые устройства, которые в настоящее время исследуются, — это транскатетерный патч (специальные медицинские устройства, Афины, Греция), AEGIS (AEGIS, Ванкувер, Канада) и Coherex WaveCrest (Coherex Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США). ³⁸ Пациенты с ФП с высоким риском инсульта и с противопоказаниями для ОАК должны рассматриваться как кандидаты на закрытие ЛАА. Пациенты пожилого возраста часто обладают этими характеристиками и могут получить пользу от этой новой терапии.

Антиаритмические препараты у пожилых пациентов

Контроль частоты

У пожилых пациентов, особенно бессимптомных, контроль частоты сердечных сокращений является терапией первой линии. ³⁰ Как показано в подисследовании AFFIRM, β-блокаторы являются наиболее эффективными для достижения этой цели. ³⁹ Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) можно назначать в качестве альтернативы. Дигоксин рекомендуется при острой сердечной недостаточности, ³⁰ , но было доказано, что он является независимым фактором риска смерти у пациентов без сердечной недостаточности, и его следует с осторожностью применять у пожилых людей с нарушенной функцией почек. ⁴⁰ Амиодарон также можно использовать для контроля частоты сердечных сокращений, но он имеет значительные побочные эффекты вне сердца. ^{41 , 42} Похоже, что строгий контроль частоты сердечных сокращений не улучшает заболеваемость и смертность, ⁴³ , поэтому рекомендуется надлежащее использование этих препаратов во избежание чрезмерной брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

Контроль ритма

У пожилого пациента с рецидивами ФП, несмотря на прием препаратов для контроля ритма, дальнейшие попытки восстановления синусового ритма не рекомендуются. Кардиоверсия, электрическая или фармацевтическая, связана с серьезными побочными эффектами у пожилых людей, и за исключением случаев, когда ФП <48 часов, и ОАК должны быть зарегистрированы как минимум в течение 3 недель.Электрическая кардиоверсия требует анестезии, тогда как фармацевтическая кардиоверсия требует приема лекарств, которые имеют серьезные побочные эффекты и противопоказания. Амиодарон - самый безопасный выбор при фармацевтической кардиоверсии у пожилых людей. Как показано в крупных исследованиях, не было обнаружено значительных различий в выживаемости при использовании контроля ритма или частоты сердечных сокращений у пациентов старше 65 лет с хотя бы одним фактором риска инсульта. ^{30 , 39 , 44} Несмотря на то, что существует широкий спектр антиаритмических средств, используемых для поддержания синусового ритма, у пожилых людей существуют ограничения из-за сопутствующих заболеваний сердца, почек или печени.Антиаритмические средства связаны с серьезными побочными эффектами, особенно с индукцией проаритмии. Проаритмия, вызванная агентами класса I и III, проявляется в виде нарастания желудочковой эктопии, удлинения интервала QT, полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes), мономорфной желудочковой тахикардии или избыточной брадикардии. Исследования показали, что хинидин, флекаинид, соталол и дофетилид являются антиаритмическими средствами, наиболее склонными к желудочковой проаритмии. ^{45 , 46} Антиаритмические препараты I класса обычно не рекомендуются пожилым людям.Агенты класса Ia, включая хинидин, прокаинамид и дизопирамид, больше не используются для профилактики ФП. ⁴² Как было отмечено в исследовании CAST, ⁴⁷ флекаинид, среди других препаратов Ic, увеличивал смертность по сравнению с плацебо у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Следовательно, флекаинид и пропафенон следует назначать пациентам без структурных заболеваний сердца. Назначать эти препараты пожилым людям следует с осторожностью, учитывая высокую вероятность основного заболевания ИБС.При амбулаторном введении необходимо тщательно контролировать продолжительность QRS: расширение QRS не должно превышать 150% от исходного уровня QRS. ^{6 , 15} Тест с физической нагрузкой следует проводить через 1 или 2 недели после начала, так как он может выявить расширение QRS с высокой частотой или проаритмию, вызванную физической нагрузкой. ^{6 , 15 , 30 , 42} В случае ИБС без сердечной недостаточности для поддержания пазух можно использовать соталол, дофетилид, амиодарон и дронедарон (антиаритмические средства класса III). ритм. ^{6 , 15 , 30 , 42} Дронедарон следует осторожно назначать пожилым людям. ⁴⁸ Исследование PALLAS показало, что дронедарон связан с повышенным риском сердечно-сосудистых событий в следующих группах пациентов: 1) 65 лет и старше с постоянной ФП и ИБС, перенесенным инсультом или сердечной недостаточностью и 2) 75 лет и старше с гипертонией и диабетом. ⁴⁸ Пациентам с ФП и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка назначают только амиодарон и дофетилид.Пациенты со значительной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки левого желудочка ≥13 мм) могут получать только амиодарон. ^{6 , 15} При введении препаратов класса III необходимо контролировать интервал QTc, который должен оставаться ниже 520 мс. В любом случае использования антиаритмических препаратов последующее наблюдение должно включать регулярное измерение сывороточного креатинина, калия и магния. Почечная недостаточность может усиливать проаритмию, а также требует корректировки дозировки дофетилида и соталола. ^{6 , 15 , 30 , 42}

Катетерная аблация ФП у пожилых людей

Катетерная абляция левого предсердия в последнее время оказалась важным терапевтическим методом для поддержания синусового ритма у пациентов. пациенты, страдающие ФП. ⁴⁹ Однако катетерная аблация ФП еще не получила широкого распространения среди пожилых людей. ³⁰ Из-за опасений по поводу эффективности и безопасности этого метода пациенты в возрасте 75 лет и старше ранее были исключены из многих испытаний катетерной аблации. ^{50 , 51} На данный момент основной объем данных, касающихся безопасности и эффективности абляции левого предсердия, был получен из исследований и испытаний, сосредоточенных на более молодых пациентах без сердечных заболеваний или сопутствующих заболеваний. ⁵² Катетерная абляция категорически противопоказана пациентам с тромбом в левом предсердии или пациентам, которые не могут получать антикоагулянтную терапию в течение как минимум 6-8 недель после процедуры. В большом всемирном исследовании серьезные осложнения катетерной аблации, включая смерть, тампонаду сердца, инсульты и транзиторные ишемические атаки, были зарегистрированы у 4 пациентов.5% случаев. ⁵³ С другой стороны, стратегия контроля частоты сердечных сокращений у пожилых людей может вызвать крайнюю брадикардию, в то время как антиаритмические препараты, используемые для контроля ритма, склонны к проаритмии и лекарственным взаимодействиям.

Развитие методов аблации ФП и повышение их эффективности предоставили пожилым пациентам альтернативное лечение ФП. ⁵⁴ Недавние исследования, включая наш опыт, продемонстрировали аналогичные показатели успеха и побочных эффектов при использовании радиочастотной катетерной аблации у пожилых и молодых пациентов. ^{55 — 61} резюмирует основные результаты этих исследований. У этого метода есть очевидные недостатки. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив, поэтому потребуется повторная процедура для поддержания нормального синусового ритма. ⁶² Кроме того, необходимо дополнительно оценить необходимость антикоагуляции ⁶³ и выявления бессимптомных эпизодов ФП ⁶¹ . Криобаллонная абляция также представляется многообещающим методом. Основное преимущество перед радиочастотной абляцией — меньший риск легочного стеноза или повреждения пищевода.Наиболее частым осложнением последней техники является паралич диафрагмального нерва. ⁶⁴

Таблица 1

Резюме исследований, посвященных роли катетерной аблации ФП у пожилых пациентов

903 17 PAF

Исследование	Количество пациентов	Метод	Тип AF	Сравненные возрастные группы (лет)	Успешность (%)	Серьезные осложнения у пожилых людей (%)
Zado et al 55	32	ПВИ плюс удаление очаговых источников	PAF	<65 89324		2.9
			PersAF	65–74	84
				> 75	86
Bhargava PV и др. 56321					PAF > 60	82	3
						PersAF	51–60	83
						PermAF	<50	85
PVI	PAF	> 75	61	0
	PersAF	65–75	84
Tan и др. 58321			PV 58321	PAF	> 80	70	0.04
					PersAF	70–79	72
					PermAF	60–69	74
Бунч и др. 9
								35397	PAF	> 80	75	0,057
PersAF									<80	78
Liu et al.	77	4.53
	PersAF	> 60	79
	PermAF
Лиони и др. 61	Lioni и др. 61	58	3,2
			<65	67

Аблация предсердно-желудочкового узла (АВН) и имплантация кардиостимулятора — последнее средство лечения пожилых пациентов, особенно у пациентов с сильными симптомами.Как показано в исследовании PABA-CHF, катетерная аблация левого предсердия превосходила аблацию AVN с бивентрикулярной стимуляцией у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых была лекарственно-рефрактерная ФП. ⁶⁵ Hsieh et al. ⁶⁶ сравнили отдаленные результаты у пожилых пациентов с пароксизмальной ФП, резистентной к медицинским показаниям, с аблацией АВН плюс однокамерный кардиостимулятор или катетерной аблацией ФП. ⁶⁶ ФП лучше контролировалась в группе с аблацией АВН и имплантацией кардиостимулятора, чем в группе с аблацией ФП. ⁶⁶ Однако аблация АВН и имплантация кардиостимулятора были связаны с более высокой частотой стойкой ФП и сердечной недостаточностью, чем катетерная аблация ФП в очень долгосрочном периоде наблюдения.

Восходящие методы лечения

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, статины и полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 связаны со снижением относительного риска ФП. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина оказывают благоприятное воздействие на электрическое и структурное ремоделирование левого предсердия. ^{67 , 68} Использование статинов, по-видимому, предотвращает начало ФП после операции на открытом сердце. ⁶⁹ Положительные результаты статинов, возможно, опосредованы их противовоспалительным и антиоксидантным действием. ⁶⁹ Полиненасыщенные жирные кислоты обладают прямым ионным каналом и противовоспалительным действием. Предполагается, что они могут способствовать профилактике ФП при использовании в сочетании с антиаритмическими препаратами. ^{70 , 71}

Спросите гериатрического кардиолога: Фибрилляция предсердий

Q: Что такое фибрилляция предсердий?

A: Мерцательная аритмия — это быстрое и нерегулярное биение предсердий, которые являются верхними камерами сердца.Это один из наиболее распространенных типов нарушений сердечного ритма.

В: Что вызывает фибрилляцию предсердий?

A: Мерцательная аритмия обычно возникает из-за повреждения или рубцевания предсердий. Риск фибрилляции предсердий также увеличивается с возрастом. Это несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Общие причины фибрилляции предсердий включают сердечные заболевания, такие как высокое кровяное давление, перенесенный инфаркт, болезнь сердечного клапана и сердечная недостаточность.Заболевания легких, такие как эмфизема и апноэ во сне, также могут вызывать фибрилляцию предсердий. Кроме того, фибрилляция предсердий может возникнуть после серьезного хирургического вмешательства. Иногда причина неясна.

В: Почему важно проверяться на фибрилляцию предсердий? Что может случиться, если у вас фибрилляция предсердий, но вы не лечитесь?

A: Важно пройти диагностику и лечение, потому что фибрилляция предсердий может вызвать серьезные симптомы и осложнения. Это может привести к сердечной недостаточности и инсульту.Фактически, фибрилляция предсердий является основной причиной инсульта у пожилых людей.

В: Как фибрилляция предсердий вызывает инсульт?

Быстрое и нерегулярное сердцебиение, возникающее при фибрилляции предсердий, может привести к образованию тромба в предсердиях. Если сгусток крови отломится и попадет в мозг, это вызовет инсульт. Тип инсульта и симптомы будут зависеть от того, куда попадает сгусток в мозге. Чтобы снизить риск инсульта, при лечении фибрилляции предсердий часто используются лекарства, предотвращающие образование тромбов в сердце.

Предупреждающие признаки инсульта

Предупреждающие знаки инсульта различаются. Общие знаки включают:

• внезапное онемение или слабость на одной стороне лица, руки или ноги
• невнятная речь, искаженная речь или трудности с поиском слов
• внезапное нарушение равновесия или координации
• внезапная потеря зрения, помутнение зрения или двоение в глазах

Менее распространенные признаки инсульта включают:

• сильная головная боль или внезапное головокружение
• внезапное замешательство или изменение уровня осведомленности

Если у вас есть эти симптомы, немедленно позвоните в службу 911.

В: Насколько распространена фибрилляция предсердий у пожилых людей?

A: Риск фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом. Около 10 процентов людей в возрасте 80 лет и старше имеют диагноз фибрилляции предсердий, по сравнению с менее чем 2 процентами у людей в возрасте от 50 до 59 лет.

В: Есть ли другие факторы, которые также увеличивают риск фибрилляции предсердий?

А: Да. Люди с высоким кровяным давлением, которые не получают должного лечения, имеют повышенный риск фибрилляции предсердий.Люди, у которых есть одно из нижеперечисленных, также имеют более высокий риск:

• один или несколько предыдущих сердечных приступов
• аномальный клапан сердца
• предыдущая операция на сердце
• эмфизема легких или другие болезни легких

Сверхактивная щитовидная железа и апноэ во сне (заболевание, при котором ваше дыхание прерывается во время сна) также могут повышать риск. Также существует тенденция к семейной фибрилляции предсердий.

Q: Каковы симптомы фибрилляции предсердий?

Симптомы фибрилляции предсердий могут различаться у разных людей.У некоторых людей нет явных симптомов. Они не осознают, что у них фибрилляция предсердий, если их врач не диагностирует. У других симптомы появляются лишь иногда.

Общие симптомы:

• ощущение «дрожи», «скачков», «трепета» или «шлепков»
• сердцебиение (быстрое, сильное или нерегулярное сердцебиение)
• одышка
• упражнения повышенной сложности

Дополнительные общие симптомы включают:

• усталость
• слабость
• тревога
• дискомфорт в груди
• легкомысленность
• головокружение

Есть много состояний, помимо фибрилляции предсердий, которые могут вызывать похожие симптомы, поэтому, если у вас есть эти симптомы, поговорите со своим врачом.

В: Как диагностируется фибрилляция предсердий?

Если фибрилляция предсердий продолжается, сердцебиение и пульс будут нерегулярными. Электрокардиограмма (ЭКГ) подтвердит диагноз. Если фибрилляция предсердий носит перемежающийся характер, ваш лечащий врач может попросить вас на некоторое время носить дома кардиомонитор, чтобы попытаться ее обнаружить.

Q: Нужны ли другие тесты?

Когда впервые ставится диагноз фибрилляции предсердий, врач обычно назначает несколько тестов, чтобы попытаться определить причину.Наиболее распространенными тестами являются эхокардиограмма (звуковая волна сердца) и анализы крови для выявления отклонений в химическом составе крови (например, низкий уровень калия) или функции щитовидной железы. В некоторых случаях могут быть заказаны дополнительные тесты.

Q: Если у меня фибрилляция предсердий, какое лечение поможет?

A: Ваше лечение будет зависеть от того, что вызывает фибрилляцию предсердий. Например, вызвано ли это заболеванием сердца, высоким кровяным давлением или сверхактивной щитовидной железой.

Основными целями лечения являются облегчение симптомов и снижение риска инсульта. Некоторые лекарства, в том числе бета-адреноблокаторы, используются для контроля частоты сердечных сокращений. В некоторых случаях ваш лечащий врач может порекомендовать удар током в сердце под анестезией, чтобы восстановить нормальный ритм.

Некоторые лекарства эффективны для предотвращения образования тромбов в сердце и снижения риска инсульта. Эти препараты против свертывания крови часто называют «разжижителями крови», но этот термин не является точным, потому что эти препараты на самом деле не разжижают кровь.

Самым старым и наиболее широко используемым препаратом против свертывания крови является варфарин (кумадин). Варфарин очень эффективен в снижении риска инсульта у людей с фибрилляцией предсердий, но его сложно использовать, поскольку он требует частого контроля и корректировки дозировки. Он также взаимодействует со многими другими лекарствами и продуктами питания.

Новые препараты включают дабигатран (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликис) и эдоксабан (Савайса). Эти препараты не менее эффективны в предотвращении инсультов, чем варфарин.Кроме того, они реже вызывают опасное кровотечение. Они не требуют регулярных анализов крови для мониторинга, а взаимодействие с другими лекарствами и продуктами гораздо реже, чем с варфарином. Главный недостаток новых препаратов в том, что они намного дороже варфарина.

Если лекарства не контролируют фибрилляцию предсердий, ваш лечащий врач может направить вас к специалисту по сердечному ритму для рассмотрения дополнительных методов лечения.

В: Что еще я должен знать о лечении фибрилляции предсердий?

Вот несколько советов, которые помогут вам справиться с фибрилляцией предсердий:

• Если вы принимаете лекарство от тромбов, сообщите своему врачу, если у вас есть необычные синяки или кровотечения.Это может быть признаком того, что доза слишком высока.
• Все лекарства могут вызывать побочные эффекты. Сообщите своему врачу, если вы считаете, что одно или несколько ваших лекарств вызывают проблему.
• Избегайте курения, чрезмерного употребления алкоголя и кофеина, все это может вызвать фибрилляцию предсердий. Мужчинам следует ограничить потребление алкоголя не более чем 2 порциями в день. Женщинам следует ограничить употребление алкоголя не более чем 1 порцией в день.
• Если у вас диагностировано апноэ во сне, регулярное использование дыхательного аппарата в ночное время может снизить риск фибрилляции предсердий.
• Регулярные упражнения, здоровое питание и поддержание подходящего веса — хорошие привычки. Поговорите со своим врачом о том, что вы можете сделать, чтобы контролировать фибрилляцию предсердий и снизить риск других проблем с сердцем.

Последнее обновление: июль 2019 г.

.