Почечная артерия (артериальная гипертония): Сужение и Стентирование, Лечение

Нефропатическим заболеванием, что сопутствует артериальному стенозу одного, двух частиц окклюзии называют стенозом почечных артерий.

Заболевания носят характер односторонний, или двусторонний, все зависит от одного, двух пораженных органов. Снижается перфузия при данном заболевании. Далее начинается реноваскулярная артериальная гипертензия, из-за нарушения нормального снабжения крови — ишемическая нефропатия.

Диагноз ставится после тщательного исследования в специально обустроенной лаборатории, проводят УЗДГ почечных сосудов, проводят сцинтиграфию. Для того, чтобы вылечить болезнь потребуется терапия специального характера, шунтирование и многое другое. Обо всем этом немного ниже.

Характеристика

Выделяют два вида:

1. Стеноз атеросклеротический, что встречается у мужского пола пожилого возраста, в почечных артериях его место локализации.
2. Дисплазия фибромускулярная, характерна для женщин разной возрастной категории. Место локализации – средняя артерия, или ее дистальная часть.

Выделяют стеноз почечной артерии, как одну из весомых болезней нефрологического, кардиологического и урологического характера. Процесс развития этой болезни происходит в артериальных сосудах из-за их изменений. Характер врожденный или приобретенный из-за множества факторов.

Заболевание характеризуется развитием вторичной симптоматической артериальной гипертензией вазоренального характера. Данный процесс не влияет на поражения почечной паренхимы. По статистическим данным около 10-15 % больных зарегистрированы с эсенциальным видом гипертензии, а 30 % имеют ее нефрогенный тип.

Факторы возникновения болезни

В 25 — 30% случаев причина кроется в фибромускулярной дисплазии.

Также факторами развития является избыточный вес у пациента, повышенный холестерин, вредные привычки, например, курение, наследственность, высокий показатель глюкозы в крови, возраст влияет на развитие болезни. Пожилые люди более расположены к заболеванию.

Среди врожденных причин называют сегментацию фибромускулярной дисплазии. В этом случае по статистическим данным группа риска на женском поле. Специалисты выделяют несколько видов дисплазии:

• Интимальная;
• медиальная;
• перимедиальная фибромышечная – она характеризуется двусторонней локализацией заболевания.

Специалисты выделяют в отдельную группу, а на них припадает около 5% случаев, людей, что страдают другими недугами:

• Артериальная аневризма;
• нефроптоз;
• коарктация аорты;
• артериовенозная шунта;
• васкулита;
• заболевание Такаясу;
• разного рода тромбозы.

Все эти заболевания также представляют угрозу в виде почвы для развития стеноза почечных артерий.

Симптомы

Специалисты выделяют два типичных симптома, что указывают на развитие данного заболевания. Это артериальная гипертензия и ишемическая нефропатия.

Если человек страдает гипертонией, и ему еще нет 50 лет, тогда стоит задуматься об фибромышечной дисплазии. Ели человек достиг этого возраста, даже старше, тогда необходимо думать о развитии атеросклеротическом стенозе почечных артерий.

Сложность лечения состоит в том, что артериальный вид болезни устойчива воздействию гипертензивной терапии. Для этого типа характерны высокие показатели артериального давления.

Вазоренальная гипертония достаточно редко сопровождается гипертоническими кризами.

Стеноз почечной артерии характеризуется следующей симптоматикой:

1. Пациент ощущает сильную головную боль, одновременно ощущение тяжести;
2. болят непривычно глазные яблоки;
3. шумит в ушных раковинах;
4. в глазах мелькают «зайчики»;
5. ухудшается память;
6. нарушается нормальный, здоровый сон;
7. человек становится раздражительным без причины.

При перегрузке левого отделения сердца со временем развивается, или значительно увеличивается уровень заболеваемости сердечной недостаточностью. В этом случае наблюдаются следующие симптомы:

• Нарушение нормального биения сердца;
• в области сердца ощущается боль;
• одышка.

Тяжелые случаи стеноза почечных артерий характеризуются возможностью развития отека легких.

Стоит сказать, что вазоренальная гипертензия развивается постепенно несколькими этапами.

1 стадия – компенсации, что характерна нормотензией, нормальным уровнем артериальной гипертензии. Вместе коррективы в состояние возможно с помощью лекарств, при этом функциональность органов в норме, не нарушается.

2 этап – имеет название относительная компенсация, что характерна стабилизацией артериальной гипертензии, ее уровня. На этой стадии происходит постепенное снижение уровня функциональности почек, вместе с их объемами.

3 этап – носит название декомпенсации. В этом случае характер гипертензии тяжелый, рефрактерный к специальной терапии. Функциональность органов существенно падает, а их объем уменьшается до четырех сантиметров.

Возможен злокачественный характер стеноза почечных артерий. Такой вариант болезни быстро начинается, затем стремительно прогрессирует. Наблюдается угнетение почечной функциональности, существенное (5 см и более) сжатие в размере.

Сопровождается нефропатия следующими симптомами:

• Возможно, ощущение боли тупого характера в поясничной области, состояние тяжести;
• гематурия, если был перенесен почечный инфаркт.

Есть случаи развития вторичного гиперальдостеронизма:

• Общая слабость в мышцах;
• никтурия;
• полиурия;
• полидипсия;
• тетания, циклические приступы.

Определение болезни

Основной ориентир того, что у пациента стеноз почечной артерии – это прослушивание шумов на верхних квадратах брюшной области. Поэтому качественная диагностика стеноза почечных артерий так необходима.

Перкусия определяет границы сердца в левой части, если прослушивается усиленно верхний толчок сердца, тогда на втором тоне сосредоточено главное внимание аорты.

Благодаря биохимическому исследованию крови возможно подтвердить, опровергнуть болезнь. Оно покажет повышенный уровень в мочи — креатинина.

Необходимо сдать общий анализ крови, если есть подозрения на заболевание, он покажет уровень протеинурия, эритроцитурия. УЗИ почек поможет определить размеры поражения. Чтобы оценить уровень стеноза, определить скоростные возможности кровотока почек пользуются УЗДГ услугами. Дуплексное сканирование почечной артерии также используют для этих целей.

Чтобы получить качественную характеристику стенозу почечных артерий используют урографию, ренографию, что дает качественную информацию о формах, размерах поражения, состояние органов, кровотока почек.

Селективная артериография – это идеальный вариант для качественного опредиления, диагностики стеноза почечных артерий. Ангиограммы помогают в определении места локализации, точно и быстро определяет истоки стеноза почечных артерий, указывают на объемы болезни и уровень поражения органов.

Способы лечения

Медикаментозная терапия помогает, но не вылечивает полностью стеноз почечных артерий. Она не делает главного – не удаляет главные причины гипертензии почечных артерий. Специальные блокаторы АПФ, а также назначают антигипертензивные препараты людям пожилого возраста, людям, что страдают артериальными поражениями.

Хирургическое вмешательство является достаточно востребованной практикой. Нужна нефропексия в тех вариантах, когда стеноз почечных артерий обусловленный нефроптозом. В случаях, когда нет возможности прибегнуть к использованию операций реконструктивного характера, используют нефрэктомию.

Прогноз

Лечение с помощью хирургического вмешательства при данном заболевании оптимизирует артериальное давление у большинства, а именно более 70-80 % больных, что страдают фибромускулярной дисплазией. Если пациент страдает атеросклерозом, то после оперативного вмешательства артериальное давление восстанавливается в 50-60% случаев.

После операции необходим период восстановления около полугода. Лечащий врач назначает гипотензивные лекарства.

Для профилактики больным необходимо постоянно наблюдаться у нефролога, кардиолога.

Лечение стеноза почечных артерий в Израиле

Причины заболевания

Стеноз почечных артерий является одной из наиболее значимых проблем в нефрологии, урологии и кардиологии.

Стеноз почечных артерий развивается вследствие врожденных и приобретенных изменений артериальных сосудов, приводящих к снижению почечного кровотока и развитию нефрогенной гипертензии.

В отличие от паренхиматозной гипертензии, обусловленной первичным заболеваниями почек (гломерулонефритом, пиелонефритом, нефролитиазом, гидронефрозом, поликистозом, опухолями, кистой, туберкулезом почки и пр.), при стенозе почечных артерий развивается вторичная симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия, не связанная с поражением почечной паренхимы. Гипертония, вызванная окклюзирующими и стенозирующими поражениями почечных артерий, регистрируется у 10-15% пациентов с эссенциальной и у 30% с нефрогенной гипертензией. Стеноз почечных артерий может сопровождаться жизнеугрожающими осложнениями — сердечно-сосудистой недостаточностью, инсультом, инфарктом миокарда, хронической почечной недостаточностью.

В норме кровь проходит через почки, там фильтруется, получается первичная моча, близкая по плотности к плазме крови. При стенозе почечной артерии крови к почке поступает меньше, фильтруется она хуже, за счет этого повышается артериальное давление. Кроме того, из-за малого поступления крови к почке нарушается ее функция, а в итоге возникает почечная недостаточность. Со временем, если этот процесс не взять под контроль, почка сморщивается и перестает выполнять свои функции. Стеноз почечной артерии можно подозревать у пациентов старше 50 и моложе 30 лет при резком, постоянном и ничем не оправданном повышении давления.

Причины стеноза почечной артерии:

• атеросклероз;
• воспаление артерии;
• расслаивающаяся аневризма артерии;
• сахарный диабет;
• сдавление артерии опухолью или извне инородным телом;
• фиброзно-мышечная дисплазия, утолщение мышц стенок артерий;
• артериовенозные шунты;
• васкулиты;
• болезнь Такаясу;
• тромбозы или эмболии почечной артерии;
• нефроптоз;
• коарктация аорты и пр.

Наиболее частыми причинами стеноза почечных артерий выступают атеросклероз (65-70%) и фибромускулярная дисплазия (25-30%). Атеросклеротический стеноз почечных артерий встречается у мужчин старше 50 лет в 2 раза чаще, чем у женщин. При этом атероматозные бляшки могут локализоваться в проксимальных сегментах почечных артерий близ аорты (в 74%), средних сегментах почечных артерий (в 16%), в зоне бифуркации артерий (в 5%) или в дистальных ветвях почечных артерий (в 5% случаев). Атеросклеротическое поражение почечных артерий особенно часто развивается на фоне сахарного диабета, предшествующей артериальной гипертонии, ИБС. Стеноз почечных артерий, обусловленный врожденной сегментарной фибромускулярной дисплазией (фиброзным или мышечным утолщением оболочек артерий), в 5 раз чаще регистрируется у женщин старше 30-40 лет. В большинстве случаев стенозирующее поражение локализуется в среднем сегменте почечной артерии. В соответствии с особенностями морфологических и артериографических характеристик различают интимальную, медиальную и перимедиальную фибромышечную дисплазию. Стеноз почечных артерий при фибромускулярной гиперплазии часто носит двустороннюю локализацию.

Но независимо от причины возникновения, стеноз почечных артерий оказывает неблагоприятное влияние на работу организма в целом, так как нарушается гормональный баланс организма, из-за плохой фильтрации в почке происходит потеря белка и нарушение выделения жидкости. Все это приводит к изменению общего объема циркулирующей крови, состояния сосудов и внутренних органов. И даже лекарства в организме человека, страдающего стенозом почечной артерии, могут действовать иначе. Поэтому если резко выросло давление, а препараты, назначенные врачом, помогают слабо, следует пройти обследование на стеноз почечной артерии.

Рассчитать стоимость лечения

Симптомы и протекание заболевания

Иногда поражение почечных артерий протекает без каких-либо клинических признаков, и выявляется при случайном обследовании. Симптомы, при которых можно заподозрить поражение почечных сосудов включают:

• высокое артериальное давление, плохо поддающееся медикаментозному лечению;
• наличие высоких цифр артериального давления у пациентов, не достигших 30-летнего возраста или у пациентов старше 50 лет;
• неожиданное выявление уменьшения одной из почек или обеих почек в размерах.

Соответственно симптоматика будет обусловлена либо проявлениями артериальной гипертензии, чаще при одностороннем поражении, либо проявлениями возникшей почечной недостаточности, преобладающей при двусторонней локализации процесса.

К каким изменениям в организме приводит стеноз почечной артерии?

Когда объем циркулирующий крови в организме уменьшается в результате, например, обезвоживания или кровотечения, происходит уменьшение поступления кровотока к почкам. Нормальной физиологической реакцией в ответ на уменьшение кровоснабжения почек является активация сложной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Эта гормональная система активизируется как компенсаторный механизм, так как почки распознают снижение перфузии (кровоснабжения) почек, возникшее в результате низкого артериального давления или снижения объема циркулирующей крови. Ишемия почек приводит к выработке почками гормона ренина, который затем активизирует фермент, носящий название ангиотензиногена. Активная форма последнего, а именно ангиотензин 2, приводит к мощному сокращению периферического сосудистого русла и увеличению недостаточного объема циркулирующей крови. Этому также способствует увеличение в крови уровня альдостерона, который уменьшает выделение с мочой солей и способствует сохранению в организме жидкости. Так образом, активизация этой системы носит защитный характер.

В других условиях, при поражении почечных артерий, данная защитная реакция приобретает патологический характер. При стенозе артерий, развивающаяся ишемия почки, за счет активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) вызывает задержку жидкости и увеличение объема циркулирующей крови. Избыточное накопление жидкости приводит к повышению артериального давления и развитию вазоренальной гипертензии.

У каких пациентов можно предположить наличие стеноза почечной артерии?

Прежде всего, поиск поражения почечных артерий необходимо начать у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью, причина которой до конца не выяснена или у пациентов с труднокоррегируемым высоким артериальным давлением (гипертензия, плохо поддающаяся лекарственному лечению).

Диагноз стеноза почечных артерий может быть заподозрен при следующих состояниях:

• Наличие высокого артериального давления, не поддающегося лечению гипотензивными препаратами.
• Наличие шумов в проекции почечной артерии (выслушивается во время обследования живота с помощью стетоскопа) у пациентов с артериальной гипертензией.
• Умеренное или выраженное повышение артериального давления у пациентов моложе 30 лет или старше 50 лет.
• Умеренное или выраженное повышение артериального давления у пациента с выявленным атеросклерозом других артериальных бассейнов (наличие в анамнезе эпизода инфаркта миокарда или инсульта).
• Ухудшение почечной функции после приема в качестве лечения гипотензивных препаратов, таких как ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатор ангиотензиновых рецепторов.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

Выбор между консервативным (медикаментозным) и хирургическим лечением стеноза почечных артерий проводится в зависимости от результатов комплексного обследования и индивидуальных особенностей пациента.

В первую очередь нужно снизить давление. Для этого используют комбинацию антигипертензивных средств с мочегонными препаратами. При этом необходимо контролировать работу почек, так как лечение может привести к ее нарушению. Если же стеноз почечной артерии себя никак не проявляет, необходимо просто контролировать АД и периодически сдавать анализ мочи для контроля работы почки, чтобы в случае усугубления ситуации вовремя начать лечение.

Например, при стенозе почечной артерии и наличии только одной почки, хирургический метод лечения предпочтительнее в виду возможности развития почечной недостаточности. При выраженном стенозе обеих почечных артерий и нарушении функции почек хирургическое вмешательство может быть рекомендовано в первую очередь.

В случае же, если просвет почечной артерии сужен менее чем на 50% и функция почек не нарушена, может быть рекомендована медикаментозная терапия с применением препаратов, блокирующих действие ангиотензина (например, Сaptopril (Capoten), Enalapril (Vasotec), Losartan (Cozaar), в сочетании с регулярным УЗИ-контролем состояния почечных артерий.

Хирургическое лечение стеноза почечных артерий

Сужение просвета почечной артерии на 75% и более, выявляемое на ангиограмме, считается состоянием, поддающимся излечению. Это означает, что необходимо проведение вмешательства по расширению (дилатации) суженной артерии и что существует высокая вероятность удачного исхода такой процедуры. Ангиопластика проводится, как правило, уже во время ангиографии. При этом расширение суженного участка артерии производится при помощи маленького баллона, который вводится в её просвет. В дополнение к этому, для предотвращения повторного стеноза сосуда также может быть выполнено стентирование (имплантация особого приспособления, имеющего трубчатую форму). В некоторых случаях для лечения стеноза почечных артерий проводится хирургическое вмешательство на кровеносных сосудах. Как правило, в таких случаях основной процедурой является вмешательство на других крупных кровеносных сосудах, например аорте. В случае наличия стеноза почечных артерий может быть выполнено одновременное наложение сосудистого шунта. Проведение таких инвазивных вмешательств показано в случае неэффективности медикаментозной терапии при неконтролируемой артериальной гипертензии, причиной которой является стеноз почечных артерий.

При неэффективности ангиопластики или технической невозможности её проведения, возможно проведение операции по наложению обходного сосудистого шунта. При помощи шунта-трансплантата, выполненного из фрагмента здорового сосуда или синтетического трансплантата, создается обход окклюзированного участка и, таким образом восстанавливается кровоток в артерии

В случае длительного стеноза почечной артерии и нарушения кровоснабжения почки возобновление кровотока не всегда может гарантировать восстановление её функции.

Стеноз почечных артерий, обусловленный нефроптозом, требует выполнения нефропексии. Если стеноз множественный, а почка почти не функционирует, а также при невозможности выполнения реконструктивных операций прибегают к нефрэктомии (удалению почки).

Диагностика заболевания

Характерным диагностическим признаком стеноза почечных артерий является выслушивание шумов в верхних квадрантах живота. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, при аускультации — усиление верхушечного сердечного толчка, акцент II тона на аорте. В процессе офтальмоскопии выявляются признаки гипертонической ретинопатии.

Биохимическое исследование крови при стенозе почечных артерий характеризуется повышением уровня мочевины и креатинина; общий анализ мочи — протеинурией, эритроцитурией.

УЗИ почек выявляет типичное для стеноза почечных артерий равномерное уменьшение ишемизированной почки в размерах. С целью оценки степени стеноза и скорости почечного кровотока используется УЗДГ и дуплексное сканирование почечных артерий.

Данные экскреторной урографии при стенозе почечных артерий характеризуются снижением интенсивности и задержкой появления контрастного препарата в пораженной почке, уменьшением размеров соответствующего органа. Проведение радиоизотопной ренографии дает информацию форме, размерах, положении и функциональном состоянии почек, а также об эффективности почечного кровотока.

Эталонным методом диагностики стеноза почечных артерий служит селективная почечная артериография. По полученным ангиограммах выявляется локализация и протяженность стеноза, определяются его причины и гемодинамическая значимость.

Дифференциальная диагностика стеноза почечных артерий проводится с первичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, синдромом Кушинга, заболеваниями паренхимы почек.

Цены

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на обследование и лечение при раке яичка	3 730 — 39 940
Цены на вапоризацию аденомы простаты «зеленым лазером»	16 050
Цены на диагностику и лечение импотенции	1 320 — 50 000
Цены на диагностику мочеполовой системы у мужчин	5 630
Цены на лечение рака яичка	15 410
Цены на лечение мочекаменной болезни	11 760 — 16 180
Цены на лечение рака мочевого пузыря	21 280 — 59 930
Цены на диагностику простатита	2 720
Цены на диагностику мужского бесплодия	6 300
Цены на лечение рака предстательной железы	23 490 — 66 010

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на лечение рака почек	28 720 — 32 720

Так как патологии очень различны, методы их лечения также существенно отличаются друг от друга. Сосудистая хирургия в Израиле проводит разнообразные операции по типу, уровню сложности и т.п. которые эффективно помогают устранить проблему и спасти жизнь человеку.

В Израиле можно сделать следующие операции в зависимости от вида заболевания.

При атеросклерозе коронарных артерий и ишемической болезни сердца проводят коронарную ангиопластику совмещенную со стенированием, а также аортокоронарное шунтирование. При атеросклерозе сонных артерий проводят их стенировние.

Аневризму аорты лечат с помощью стандартного протезирования, графт-стенирования, реконструкции корня аорты, клипирования аневризмы и т.д.

Излечить аневризмы и мальформации мозговых артерий помогает эндовазальная операция (обтурация специальными спиралями).

При варикозном расширении вен эффективными методами являются лазерная коагуляция, пенная склеротерапия, стриппинг и др.

Гемангиомы лечат путем удаления, склерозирующей терапии, криохирургии или лазерной хирургии.

Цены на процедуры в сосудистой хирургии в Израиле не очень высоки, поэтому лечение в клиниках этой страны столь популярно. Стоимость будет существенно отличаться в зависимости от метода лечения, используемого оборудования и препаратов, врача, клиники и множества других факторов. Вы можете отправить запрос, чтобы узнать данные для конкретно Вашего случая. Высокий уровень профессионализма врачей и использование передовых технологий гарантирует быстрое выздоровление.

Главная цель – скорейшее выздоровление пациента и восстановление его трудоспособности. Условия лечения создаются таким образом, чтобы пациент чувствовал себя совершенно комфортно – это хорошо влияет на процесс лечения.

Ориентировочные цены отделения кардиологии и кардиохирургии

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на протезирование митрального клапана в Израиле	49 200 — 55 720
Цены на лечение мерцательной аритмии	22 720 — 36 310
Цены на лечение гипертрофической кардиомиопатии	39 420
Цены на лечение аневризмы грудной части аорты	101 279 — 112 279
Цены на аортокоронарное шунтирование	48 610
Цены на диагностику гипертонической болезни	5 630
Цены на лечение аневризмы брюшной аорты	71 960 — 74 960
Цены на лечение ишемической болезни сердца	9 260 — 23 110

Видеоматериалы по теме

Рассчитать стоимость лечения

Материалы по теме

• 21 Авг 2018

  

  Хирурги провели уникальную операцию пересадки сердца от живого донора, которому, в свою очередь, пересадили другое сердце. Спустя семь месяцев обе пацие…

• 14 Июл 2017

  

  Как правило, люди с больным сердцем и сосудами, вынуждены придерживаться строгой диеты, исключающей практически все жиры, богатые холестерином. Однако о…

• 13 Июл 2017

  

  В отделении кардиохирургии в одной из центральных больниц Израиля были проведены тестирования препарата, направленного на лечение боли после АКШ (аорто-…

• 13 Июл 2017

  

  В США, Израиле и некоторых странах Европы с 1 апреля 2014 года для мужчин, у которых есть необходимость получить консультацию уролога при подозрении на …

• 13 Июл 2017

  

Высокое артериальное давление и заболевания кровеносных сосудов почек

Какая связь между высоким артериальным давлением и заболеваниями сосудов почек?

Для начала коротко ознакомимся с анатомией и физиологией почек. Почки получают кровь из почечных артерий, отходящих непосредственно от аорты — главного сосуда нашего организма. Кровь, проходя через почки, очищается от шлаков и по другим сосудам — почечным венам возвращается в общий кровоток. Шлаки фильтруется, и выводятся из организма с мочой. Кроме этой крайне важной функции почки также участвуют в регулировании кровяного давления с помощью специального гормона, называемого ренином. Выработка этого гормона зависит от почечного кровотока. Причём связь эта обратная, т.е. выброс ренина увеличивается при уменьшении почечного кровотока. В условиях сужения почечной артерии (стеноз) или образования кровяного сгустка в почечных венах (тромбоз почечных вен встречается крайне редко) нарушается кровоток в почках, и, соответственно функция почек. Вследствие этого у Вас может развиться высокое артериальное давление. Без лечения эти состояния могут привести к почечной недостаточности.

Каковы признаки заболевания?

Сначала признаки заболевания могут отсутствовать. Поражения почечных артерий развиваются медленно и прогрессируют в течение долгого времени. Одним из первых признаков заболевания является высокое артериальное давление. Есть множество причин приводящих к артериальной гипертензии, большинство из которых не связаны с поражением почечных сосудов. В пользу вовлечения сосудов почек может говорить высокое, трудно поддающееся обычному лечению высокое артериальное давление.
При тромбозе почечной вены, ее просвет закрывается сгустком крови, нарушается отток крови из почки. Признаками этого могут являться:

• боль в пояснице, отдающая в ногу
• кровь в моче
• белок в моче
• увеличение размера почки
• лихорадка, тошнота, рвота
• высокое артериальное давление
• внезапный отёк ног
• затруднение дыхания

Что является причиной заболевания?

Основной причиной сужения (стеноза), почечных артерий является атеросклероз. Внутренняя поверхность артерии в норме гладкая и свободно проходима, но с возрастом в стенках артерии образуются так называемые атеросклеротические бляшки — скопление холестерина, суживающее их просвет. Это приводит к нарушению кровообращения в почке, и, как упоминалось выше, к повышению артериального давления.
Увеличению вероятности развития атеросклероза, его быстрому прогрессированию, а также раннему проявлению болезни способствуют следующие факторы:

• Курение
• Сахарный диабет
• Высокий уровень холестерина в крови
• Высокое артериальное давление
• Избыток массы тела
• Наличие случаев сердечно-сосудистых заболеваний в семье

Другие причины поражения почечных артерий:
— фибромускулярная дисплазия
— аневризмы почечных артерий
— расслоение интимы почечных артерий и др.

Нефротический синдром (состояние, при котором большое количество белка, называемого альбумином, теряется с мочой) — самая частая причина тромбоза почечной вены. Другие причины тромбоза почечной вены — это повреждение вены, инфекции, или опухоли.

Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

После опроса и общего осмотра Ваш врач может порекомендовать следующие исследования.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование позволяет определить состояние кровеносных сосудов и внутренних органов, используя высокочастотные звуковые волны. С помощью этого метода врач может определить локализацию и степень сужения почечных сосудов, свойства атеросклеротической бляшки, характер кровотока, а также определить размеры почек.

Ангиография

Ангиография — это инвазивный, но более точный метод определения месторасположения и степени сужения или закупорки просвета сосуда. Через небольшой катетер, проведённый к почечным сосудам вводится контрастное вещество. С помощью рентгеновских лучей получают изображение сосудов на экране. Само контрастное вещество выделяется через почки, что иногда может повлиять на их функцию. Это требует осмысленного подхода, особенно у лиц с нарушением функции почек. Очень важно отметить, что в современных условиях часто есть возможность устранить сужение прямо при проведении ангиографического исследования с помощью специальных баллонов и стентов — устройств, удерживающих сосуды в расширенном состоянии.

Компьютерная томоангиография и магнитно-резонансная ангиография

Эти два методы, при помощи рентгеновских лучей и магнитного поля соответственно, создают детальные трехмерные изображения сосудов, а также послойное изображение внутренних органов.

Радионуклидное исследование

Это метод, позволяющий с помощью специального радиоактивного вещества и специальной камеры проанализировать почечный кровоток и функцию почки.

Лечение

Изменение образа жизни

Несомненно, очень важным этапом лечения является изменение образа жизни. В связи с этим Ваш врач может рекомендовать следующее:

• бросить курить, если Вы курильщик
• оптимизировать вес, диету и режим физических нагрузок
• постоянно контролировать и корректировать уровень артериального давления
• управлять уровнем сахара в крови при помощи соответствующей диеты и лекарственных препаратов, если Вы страдаете сахарным диабетом

Медикаментозное лечение

Как на дооперационном, так и в послеоперационном периоде, для сохранения и улучшения эффекта от операции, врач может назначить Вам медикаментозное лечение, которое направлено на уменьшение вязкости крови, нормализацию уровня холестерина, глюкозы, водно-электролитного баланса крови, снижение артериального давления.

Хирургическое лечение

Существует несколько методик хирургического лечения сужения почечных сосудов.
Эндартерэктомия, когда сосудистый хирург через разрез на почечной артерии удаляет суживающие её просвет атеросклеротические бляшки, восстанавливая проходимость сосуда. Затем ушивает разрез на артерии. Протезирование, когда хирург замещает участок суженной почечной артерии Вашей собственной веной или специальным сосудистым протезом из искусственного материала.
Шунтирование, когда создается обходной путь для кровотока в обход закупоренного участка сосуда.

Ангиопластика и стентирование

Это сравнительно новые, но многообещающие методы лечения сужения сосудов, в частности почечных. Как уже упоминалось, процедура может быть выполнена во время ангиографического исследования. Для этого через маленькие проколы на бедре или в подмышечной области проводятся специальные катетеры к Вашим почечным артериям. На конце катетера находится крошечный баллончик. При раздувании его в месте сужения сосуда, происходит раздавливание атеросклеротической бляшки и прижатие её к стенке артерии, таким образом, расширяя суженный участок. Эта процедура называется баллонной ангиопластикой. Часто для закрепления эффекта и сохранения просвета в расширенном состоянии ангиопластика может быть дополнена стентированием — постановкой специального металлического устройства, стента, в суженный участок артерии.

Тромболизис

При внезапной закупорке почечной артерии или вены, врач может рекомендовать процедуру, названную тромболизисом. Она может быть выполнена во время ангиографического исследования. Во время этой процедуры через катетер, подведённый к почечным сосудам вводится специальное вещество растворяющее кровяной сгусток, после чего восстанавливается просвет сосуда. К сожалению, эту процедуру удается выполнить далеко не всегда, а лишь в первые несколько часов после того как наступила закупорка сосуда. Выбор метода лечения сужения почечных сосудов зависит от многих факторов: локализации, протяжённости поражения, возраста, сопутствующих заболеваний, давности поражения, функции почек и т.д. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева накоплен огромный опыт лечения поражений почечных артерий. Широко применяются все известные на сегодняшний день методики лечения. Окончательный выбор метода лечения производится после полного анализа всех данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, что позволяет в большинстве случаев добиться положительных результатов лечения.

Стеноз почечной артерии — Причины и патогенез

Патогенез стеноза почечных артерий

Становление и прогрессирование атеросклеротического стеноза почечных артерий определяется нарастающей глобальной гипоперфузией почечной ткани. Интенсификация синтеза ренина (гиперренинемия особенно заметна при измерении в вене почки, артерия которой наиболее сужена) дополняется активацией локально-почечного пула ангиотензина II. Последний, поддерживая тонус приносящей и выносящей артериол клубочка, определённое время способствует поддержанию СКФ и адекватному кровоснабжению структур почечного тубулоинтерстиция, в том числе проксимальных и дистальных канальцев. Гиперактивация РААС обусловливает формирование или нарастание системной артериальной гипертензии.

Гемодинамически значимым считают стеноз почечной артерии, приводящий к уменьшению её просвета на 50% и более. Вместе с тем факторы, усугубляющие гипоперфузию почечной ткани за счёт снижения ОЦК, дилатации приносящей и выносящей артериол клубочка, а также эмболии внутрипочечных сосудов, могут способствовать существенному снижению СКФ, в особенности ишемизации канальцев с развитием их дисфункции (наиболее угрожающее её проявление — гиперкалиемия) и при менее существенном сужении почечных артерий (табл. 20-2). В связи с этим можно говорить об относительности гемодинамической значимости стеноза. Главную роль в провокации нарастания почечной недостаточности при атеросклеротического стеноза почечных артерий играют лекарственные препараты, прежде всего ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Своеобразный вариант патогенеза быстро прогрессирующего ухудшения функции почек свойствен холестериновой эмболии внутрипочечных артерий. Источник эмболов — липидная сердцевина атеросклеротической бляшки, локализующейся в брюшной аорте или, реже, непосредственно в почечных артериях. Высвобождение холестеринового детрита с попаданием его в кровоток и в дальнейшем закупоркой отдельными частицами мелких внутрипочечных артерий и артериол происходит при нарушении целостности фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки в процессе катетеризации аорты и крупных её ветвей, а также при дестабилизации её (особенно поверхностного тромба) антикоагулянтами в неадекватно больших дозах. Провоцировать холестериновую эмболию внутрипочечных артерий могут также травмы (особенно при падениях и ударах в живот). Непосредственно контактируя с почечной тканью, холестерин обусловливает активацию С5а-фракции комплемента, привлекающей эозинофилы. В последующем развивается эозинофильный тубулоинтерстициальный нефрит, сопровождающийся дальнейшим ухудшением концентрационной и фильтрационной функции почек, олиго- и анурией и системным воспалительным ответом (лихорадка, ускорение СОЭ, повышение сывороточной концентрации С-реактивного белка, гиперфибриногенемия). Потребление комплемента в локусах воспаления почечной ткани может отражать гипокомплементемия.

Факторы, обусловливающие нарастание почечной недостаточности при атеросклеротического стеноза почечных артерий

Фактор	Примеры	Механизм действия
Лекарственные препараты	Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II	Дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка со снижением внутриклубочкового давления и СКФ Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев
	Нестероидные противовоспалительные средства	Угнетение синтеза внутрипочечных простагландинов Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев
	Рентгеноконтрастные препараты	Провокация нарастания дисфункции клубочкового эндотелия Усугубление гипоперфузии и ишемизация почечных канальцев за счёт депрессии синтеза почечных простагландинов Индукция тубулоинтерстициального воспаления
Гиповолемия	Диуретики	Снижение объёма циркулирующей крови с повышением её вязкости Гипонатриемия Нарастание глобальной гипоперфузии почечной ткани, прежде всего структур почечного тубулоинтерстиция
	Синдром недостаточного питания2	Гиповолемия за счёт недостаточного потребления жидкости Расстройства электролитного гомеостаза (в том числе гипонатриемия) Усугубление глобальной гипоперфузии ткани почек
Тромбоз и эмболия почечных артерий	Тромбоз магистральных почечных артерий	Усугубление глобальной гипоперфузии ткани почек
	Тромбоэмболия внутрипочечных артерий	Дальнейшее ухудшение внутрипочечного кровотока Усиление почечного фиброгенеза (в том числе в процессе организации тромбов)
	Эмболия внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина	Дальнейшее ухудшение внутрипочечного кровотока Индукция миграции и активации эозинофилов с развитием острого тубулоинтерстициального нефрита

• ¹ В неадекватно больших дозах.
• ² Возможен у пожилых с сосудистой деменцией, особенно проживающих в одиночестве.

Ангиотензин II и другие факторы, активируемые гипоксией: ТФР-бета, индуцируемые гипоксией факторы типов 1 и 2, — непосредственно модулируют процессы почечного фиброгенеза, усугубляемого также мощными вазоконстрикторами (эндотелии-1), гиперактивность которых дополняется наблюдающимся в условиях хронической гипоперфузии угнетением эндогенных вазодилататорных систем (эндотелиальная NO-синтаза, почечные простагландины). Многие медиаторы (ангиотензин II, ТФР-бета) обусловливают также активацию ключевого фактора экспрессии профиброгенных хемокинов (нуклеарный фактор каппа В). Её следствие — интенсификация процессов нефросклероза, реализуемых при участии зависимых от нуклеарного фактора каппа В и хемокинов, в том числе моноцитарного хемотаксического протеина типа 1. При стойкой почечной гипоперфузии его экспрессию в первую очередь увеличивают эпителиоциты дистальных канальцев, но в последующем она быстро приобретает диффузный характер. Интенсивность фиброгенеза максимальна в наименее кровоснабжаемом и наиболее чувствительном к ишемии почечном тубулоинтерстиции.

Многие факторы, обусловливающие сосудистое ремоделирование (ЛНП и ЛОНП, особенно подвергшиеся перекисному окислению, триглицериды, избыток инсулина и глюкозы, конечные продукты гликозилирования, гомоцистеин, повышенное системное артериальное давление, передающееся на капилляры почечного клубочка), также принимают участие в формировании нефросклероза при атеросклеротическом стенозе почечных артерий; первоочередной мишенью многих из них выступают клубочковые эндотелиоциты. Наряду с этим они способствуют дальнейшей дезадаптивной перестройке сосудистой стенки и миокарда, определяя очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, типичный для пациентов с ишемической болезнью почек.

Мофрология стеноза почечных артерий

При атеросклеротической реноваскулярной гипертензии почки уменьшены («сморщены»), поверхность их часто неровная. Характерно резкое истончение коркового вещества.

При гистологическом исследовании ткани почек обнаруживают признаки генерализованного нефросклероза, максимально выраженного в тубулоинтерстиции, что иногда обусловливает формирование своеобразной картины «атубулярного» клубочка (резкая атрофия и склероз канальцев при сравнительно сохранных клубочках). Характерен гиалиноз внутрипочечных артериол; в просвете их возможны тромбы, в том числе организовавшиеся.

При холестериновой эмболии внутрипочечных артериол находят распространённые воспалительные клеточные инфильтраты в почечном тубулоинтерстиции. При применении обычных красителей (в том числе гематоксилин-эозина) холестерин растворяется и на месте эмболов образуются пустоты. Применение красителей, обладающих тропностью к холестерину (например, Судана III), позволяет подтвердить холестериновую эмболию внутрипочечных артерий и артериол.

При аутопсии погибших пациентов, страдавших ишемической болезнью почек, всегда находят тяжёлое распространённое атеросклеротическое поражение аорты и её ветвей, иногда окклюзирующее. На поверхности многих атеросклеротических бляшек обнаруживают тромбы. Типична выраженная гипертрофия левого желудочка, а также расширение его полости. Часто обнаруживают диффузный атеросклеротический атеросклероз, у перенесших острый инфаркт миокарда — крупные очаги некроза в сердце, а также «сосудистые» очаги в головном мозге, атрофию его белого вещества.