Неотложное состояние: гипертонический криз
Информация,
позволяющая медсестре поставить данный
диагноз:
Учащенное
сердцебиение; головная боль пульсирующего
характера; тошнота и рвота, не приносящая
облегчения; боль в области сердца
ноющего, колющего характера; чувство
приливов жара в теле; красные пятна на
коже лица, ощущения пульсации в теле,
учащенное мочеиспускание (для
жизненеугрожающего, неосложнённого
криза 1 порядка)
Усиленное
сердцебиение; боль в области сердца и
за грудиной сжимающего, давящего
характера; преходящие нарушения слуха,
зрения, признаки ишемического или
геморрагического инсультов, отёка
головного мозга или лёгких; расслаивающей
аневризмы аорты; нестабильной стенокардии;
инфаркта миокарда (при жизнеугрожающем,
осложнённом кризе 2 порядка)
Задачи | План
сестринских вмешательств |
1. Определить тактику
по отношению к врачу | |
2. Купировать неотложное
состояние | Придать
положение полусидя Обеспечить
покой Приложить
к голове пузырь со льдом, горчичники
на заднюю поверхность шеи и икроножные
мышцы (для улучшения оттока от сосудов
головного мозга) Дать
пациенту 20-40 капель корвалола
(пустырник, валокордин, валосердин)
или валидол под язык Выполнить
назначения врача: для купирования
гипертонического криза 1 порядка под
язык – нифедипин, клофелин, каптоприл;
для купирования гипертонического
криза 2 порядка приготовить стерильный
инструментарий для инъекционного
введения – нитропруссида натрия,
нитроглицерина, эналаприла, лазикса,
пентамина) При рвоте, носовом
кровотечении оказать помощь по
известным стандартам
|
3. Наблюдение над
функциональным состоянием | |
4. Профилактика
возможных осложнений: сердечная астма,
отёк легких, нарушение мозгового
кровообращение | Своевременное
и качественное выполнение задач 1-3 Контроль
над соблюдением постельного режима
в течение двух часов Обеспечение
предметами ухода Помощь в
транспортировке (на каталке, носилках)
и госпитализации
|
Проблема: сухость кожи
Сестринский
диагноз: сухость
кожи из-за снижения периферического
кровообращения.
Задачи | План
сестринских вмешательств |
1.
Определить тактику по отношению к
врачу | |
2.
Способствовать облегчению самочувствия,
уменьшению сухости кожного покрова | Обучить пациента
уходу за кожей Не
ходить босиком Носить
обувь без каблука При
покупке обуви подбирать её во второй
половине дня. Обувь должна быть
свободная, со стельками из натуральной
ткани Своевременно
убирать камушки, песок (сам пациент
может не чувствовать их наличие из-за
нарушения в нервной системе) Мыть
ноги тёплой водой (не горячей) Не
использовать пемзу Тщательно
смывать мыло Сухие
мозоли не удалять самостоятельно
(Обращаться к дерматологам, хирургам) После
мытья кожу смазывать кремом «для
сухой кожи» Не
сидеть «нога на ногу» — это ухудшает
кровообращение в конечностях
|
3.
Наблюдение над функциональным
состоянием | |
4.
Профилактика возможных осложнений | Своевременное
и качественное выполнение задач с 1
по3 Не
травмировать, не расчесывать кожу Трещины
своевременно обрабатывать бриллиантовой
зеленью Контролировать
приём лекарственных препаратов
(ингибиторов АПФ, статинов, антиагрегентов)
|
Обморок – это внезапная потеря сознания
вследствие острого малокровия головного
мозга.
Диагностические
критерии, позволяющие констатировать
неотложное состояние.
Чаще всего возникают
в стоячем положении. Сознание может
отключиться внезапно или после предшествующего
предобморочного состояния:
Потеря сознания:
Неотложная помощь.
Задачи | Объём
сестринских вмешательств |
1.
Определить тактику по отношению к
врачу | |
2.
Оказать неотложную помощь (восстановить
сознание) | - Придать положение
с приподнятым ножным концом без
подушки
Освободить от
стесняющей одежды Обеспечить
доступ свежего воздуха Поднести к носу
ватку, смоченную нашатырным спиртом Лицо и грудь
обрызгать холодной водой Громко позвать
по имени Похлопать
по щекам, спросить: «Вы меня слышите?»
|
3.
Наблюдение за функциональным состоянием | |
| 4.
Профилактика возможных осложнений
(повторный обморок, коллапс) | Грелка к ногам Горячий крепкий
чай, кофе Качественное и
своевременное выполнение з.1 – з.3 По
назначению врача введение кордиамина,
кофеина, мезатона, адреналина.
|
Коллапс – клинический вариант острой сосудистой
недостаточности, при котором резко
снижается АД, угнетаются функции дыхания
и ЦНС без потери сознания.
Симптомы,
позволяющие заподозрить неотложное
состояние « коллапс»:
Резкая слабость
Головокружение
Озноб
Жажда
Черты лица
заострены
Конечности
холодные
Кожный покров и
слизистые оболочки бледные с цианотичным
оттенком
Холодный пот
Пульс нитевидный,
учащенный
АД понижено
Тоны сердца
глухие, дыхание поверхностное, учащенное
Диурез снижен
Безучастность к
окружающему
Тремор кистей
М.б. судороги
Задачи
медицинской сестры | Объём
сестринских вмешательств |
1.
Определить тактику по отношению к
врачу | |
2.
Оказать неотложную помощь (способствовать
повышению АД) | Запретить
вставать - Придать положение
с приподнятым ножным концом без
подушки
Тепло укрыть Грелки к ногам
(при отсутствии кровотечений) Напоить горячим
чаем Приготовить
стерильный инструментарий и по
назначению врача ввести лекарственный
препарат (кордиамин, кофеин, мезатон,
адреналин) оксигенотерапия
|
3.
Наблюдение за функциональным состоянием | |
4.
Профилактика возможных осложнений | постельный режим
не менее 2 часов, кормление в палате обеспечить
предметами ухода (судно, мочеприёмник) регулярное
проветривание без сквозняков устранение
шума
|
Сердечная
астма – приступ удушья вследствие острого
снижение сократительной способности
левого желудочка, угрожающий жизни и
требующий неотложной помощи.
Диагностические
критерии, позволяющие констатировать
неотложное состояние:
Приступ удушья начинается ночью,
внезапно. Возникает чувство нехватки
воздуха, которое с первых же минут
становится резко выраженным. Приступ
удушья сопровождается чувством страха
смерти. Положение пациента вынужденное:
он садится, откидывается назад, ловит
ртом воздух. Страдальческое выражение
лица. Возбуждение. Кожный покров бледный.
Холодный пот. Дыхание учащенное до 30-40
в минуту, затруднён вдох. Может быть
сухой приступообразный кашель, может
быть кровохарканье. Пульс нитевидный,
частый. В лёгких могут выслушиваться
влажные хрипы. Продолжительность
приступа от нескольких минут до нескольких
часов.
Отёк лёгких.
Клиника.
Чаще всего отёк
лёгких развивается ночью, во время сна
или днём при волнении, физическом усилии.
Удушье нарастает. Дыхание становится
клокочущим, клокочущие хрипы слышны на
расстоянии, симптом «кипящего самовара».
На лице выражение страха, растерянности.
Больной садится. Кожный покров бледный
с цианозом. Дыхание резко учащено. При
кашле появляется розовая пенистая
мокрота. В тяжёлых случаях пена течёт
изо рта, носа. Шейные вены набухшие.
Пульс 140 – 150 в минуту, нитевидный. В
лёгких обилие влажных хрипов по всем
отделам.
Задачи | План
сестринских вмешательств |
1.
Определить тактику по отношению к
врачу | |
2.
Способствовать купированию неотложного
состояния: | Придать
пациенту положение «полусидя с
опущенными ногами» Обеспечить
абсолютный покой Освободить
от стесняющей болезни Очистить
полость рта от содержимого Ингаляции
увлажнённого кислорода через пары
этилового спирта Наложение
венозных жгутов на конечности для
уменьшения притока крови к сердцу Нитроглицерин
под язык каждые 3-5 минут под контролем
АД (не ниже 100\60 мм рт ст) для уменьшения
притока крови к сердцу Грелки
и горчичники на голени Приготовить:
стерильный инструментарий и по
назначению врача ввести лекарственные
препараты: лазикс для уменьшения
объёма жидкости внутри сосудистого
русла, нитроглицерин, наркотические
(для уменьшения притока крови к
сердцу), сердечные гликозиды для
улучшения сократительной способности
миокарда По
назначению врача препараты, нормализующие
АД
|
3.
Контроль над функциональным состоянием: | |
4.
Профилактика повторного отёка лёгких
и летального исхода | |
алгоритм действий при доврачебной первой помощи
Гипертонический криз – это достаточно распространенное состояние, от которого не застрахован ни один человек, старше 45-50 лет. Так как приступ может случиться с кем угодно и где угодно, каждому необходимо знать, как оказывается первая неотложная помощь при гипертоническом кризе.
Симптомы гипертонического криза
Первая помощь при гипертоническом кризе – это комплекс мероприятий, направленный на стабилизацию состояния пациента до приезда бригады врачей. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе прост и понятен, однако прежде чем перейти к решительным действиям, следует уметь отличить криз от других патологических состояний.
Гипертоническим кризом называется состояние, при котором стремительно повышается артериальное давление. Его опасность заключается именно в резком скачке. При постепенном повышении АД все системы организма адаптируются к изменившемуся давлению крови, в то время как при резком скачке существует риск поражения органов-мишеней.
Симптомы криза:
- перевозбуждение нервной системы;
- приступ панической атаки;
- тахикардия;
- боль в области сердца;
- пульсирующая боль в висках;
- гиперемия кожи лица;
- озноб с повышенным потоотделением;
- тремор пальцев рук.
Главный признак надвигающегося криза – это стремительное повышение давления. Тем не менее этот симптом не всегда может быть вовремя определен, что обусловлено отсутствием тонометра под рукой.
Характерная особенность криза – это боль в области сердца. При этом пациентам кажется, что оно вот-вот остановится, что обуславливает усиление паники. Панические атаки практически всегда сопровождают криз, это объясняется повышением выработки адреналина в ответ на нарушение тонуса сосудов.
Характерный симптом – резкая боль в области сердца
Причины криза
Криз всегда начинается под действием какого-либо предрасполагающего фактора. Главным фактором является наличие гипертензивной болезни (гипертонии).
Стремительное повышение артериального давления происходит на фоне:
- стресса и физического перенапряжения;
- употребления спиртного;
- нестабильности в шейном отделе позвоночника;
- изменения схемы приема гипотензивных препаратов;
- приема большого количества лекарств с кофеином или кофе.
Все эти причины обуславливают внезапное повышение давления. Наиболее часто криз развивается на фоне стресса. Это состояние проявляется постепенно. Человек может долгое время находиться в состоянии наивысшего психического напряжения, не обращая внимание на недомогание, однако в какой-то момент нервная системы не выдержит действия стресса и начнется гипертонический криз.
Люди с гипертензией склонны пренебрегать рекомендациями врача. Это проявляется самовольным изменением схемы приема гипотензивных таблеток, злоупотреблением спиртным, курением и употреблением кофе. Все это выливается в криз, при этом на фоне алкогольной интоксикации часто развивается осложненный криз, который требует квалифицированной медицинской помощи, а не лечения в домашних условиях.
Самовольный отказ от назначенных лекарств может спровоцировать криз
Нередко криз случается на фоне остеохондроза. Это связано с внезапным нарушением кровоснабжения мозга из-за сдавливания артерии шейными позвонками. В этом случае криз наступает резко и характеризуется выраженными симптомами.
Факторы, предрасполагающие к тому, что человек будет часто сталкиваться с таким состоянием, если не примет необходимых мер – это эндокринные нарушения и сахарный диабет. На фоне нарушения толерантности клеток к глюкозе, развитие гипертонического криза не является редкостью, особенно при приобретенной форме заболевания у пациентов старше 50 лет.
Вероятность кризов повышается при наличии сопутствующих заболеваний нервной и сердечно-сосудистой систем.
Правила оказания первой помощи
Первая помощь при гипертоническом кризе может оказываться больным самостоятельно. Тем не менее каждый должен знать как проявляется гипертонический криз, правила неотложной помощи и алгоритм действий, чтобы суметь оказать помощь человеку, впервые столкнувшемуся с этим состоянием.
При гипертоническом кризе алгоритм действий следующий.
- Оказание первой помощи начинается с того, что больного успокаивают и утешают. Важно не допустить развития панической атаки, так как это приведет к еще большему повышению давления за счет выработки адреналина.
- Так как криз сопровождается нарушением дыхания и одышкой, следует обеспечить приток свежего воздуха в помещение, в котором находится больной. Пациенту также показано сделать дыхательную гимнастику – это поможет побороть панику и нормализовать дыхание.
- Пациента обязательно укладывают в постель, подложив под спину несколько подушек. Рекомендуется накрыть пациента одеялом и обеспечить ему тишину и покой.
- Нормализовать самочувствие позволяет термовоздействие. Неотложная помощь при неосложненном гипертоническом кризе подразумевает прикладывание льда к вискам и горячих грелок к стопам. Время температурного воздействия – не больше 20 минут.
- При кризе следует принять препарат, назначенный врачом для снижения артериального давления. Дозировку увеличивать не нужно.
- Осложненным считается криз, при котором человек чувствует боль в области сердца. Первая доврачебная помощь при осложненном кризе – это прием препаратов для нормализации сердечного ритма. С этой целью показан нитроглицерин. Стандарт – одна гранула под язык до полного рассасывания, с повторным приемом через 15 минут. Допускается не больше трех приемом лекарства. Если криз осложняется тахикардией и колющей болью в области грудной клетки, следует как можно раньше вызвать бригаду врачей, так как высок риск развития инфаркта миокарда.
- Доврачебная помощь при гипертоническом кризе включает регулярное измерение артериального давления с помощью тонометра в домашних условиях.
Все принимаемые пациентом препараты, а также данные об изменении артериального давления, должны фиксироваться на бумаге. По приезду «скорой помощи» записи следует передать врачу – это позволит специалисту оценить все принятые терапевтические меры и скорректировать схему введения препаратов пациенту.
В ряде случаев в домашних условиях можно принять сильнодействующие препараты, например, каптоприл. Таблетка лекарства делится на две части, выпить следует только половинку, положив ее под язык. Также нужно проконсультироваться с врачом о приеме анаприлина – этот препарат нормализует сердечный ритм.
Чем снижать резко подскочившее давление – это лучше обсудить с врачом заблаговременно
Препараты для домашнего лечения
В домашних условиях можно лечить криз, но только если состояние не осложненно поражением органов-мишеней. После того как острые симптомы пройдут, пациенту необходимо нормализовать артериальное давление. С этой целью применяют:
- мочегонные препараты;
- гипотензивные средства;
- спазмолитики.
Мочегонные препараты нормализуют тонус сосудов и выводят излишек жидкости. Самый простой и доступный препарат – это Фуросемид. Спазмолитики показаны при среднем давлении, так как при очень высоких показателях малоэффективны. Впервые столкнувшись с повышенным давлением, пациент может принять половину таблетки лекарства Каптоприл. При отсутствии эффекта, повторный прием препарата возможен не раньше, чем через 45 минут.
После купирования приступа рекомендуется принять витамин В6 и настой шиповника. Эти лекарства поддержат сердечно-сосудистую систему и нормализуют самочувствие пациента.
Гипотензивные средства нужно принимать те, которые назначил врач. Гипертонический криз – это не время для смены проверенного лекарства.
Когда необходима госпитализация?
Зная алгоритм действий, каждый человек может помочь себе самостоятельно. У гипертоников с опытом гипертонический криз эффективно купируется в домашних условиях, так как больной знает, что нужно делать.
Госпитализация и квалифицированная медицинская помощь при гипертоническом кризе необходима в следующих случаях:
- неэффективность домашних мероприятий;
- осложнений, таких как боль в сердце;
- выраженного нарушения дыхания;
- первого в жизни пациента стремительного скачка давления.
Каждый, кто столкнулся с таким состоянием впервые, должен вызвать неотложную помощь и отправиться в больницу. Стационарное лечение необходимо для выявления возможных патологий, ставших причиной развития криза.
Осложнившийся криз может привести к развитию опасных последствий, вплоть до инфаркта миокарда, поэтому больным показана госпитализация в обязательном порядке.
Госпитализация при гипертоническом кризе обязательна
Чем опасен криз?
Гипертонический криз опасен поражением органов-мишеней. Стремительный скачок давления может стать причиной:
- кровоизлияния в мозг;
- инфаркта миокарда;
- развития глаукомы;
- потери зрения;
- поражения почек.
В некоторых случаях внезапный гипертонический криз становится причиной летального исхода, так как пациенту никто не смог оказать первую помощь, а сам больной не понимает, что с ним происходит.
Людям с диагностированной гипертонической болезнью рекомендуется постоянно держать при себе лекарства от давления, которые назначил врач. В качестве экстренной помощи можно использовать каптоприл или клофелин.
Возможные осложнения
Перенесенный гипертонический криз может привести к нарушению работы сердечно-сосудистой системы. Это проявляется аритмией, повышением риска инсульта и инфаркта миокарда. Именно часто повторяющиеся гипертонические кризы являются прямой предпосылкой для развития сердечного приступа.
Неправильно или несвоевременно купированный приступ может привести к отеку легких, вследствие нарушения дыхания, либо отеку головного мозга, из-за нарушения его кровоснабжения. Эти состояния требуют срочной госпитализации, счет идет на минуты.
Наиболее распространенные осложнения после перенесенного криза – это патологии почек. Именно почки становятся первой мишенью гипертонической болезни, поэтому пациентам следует внимательно придерживаться рекомендаций врача и делать все возможное, чтобы не допустить поражения органов-мишеней.
Нарушения мозгового кровообращения и отек мозга в 35% случаев становятся причиной летального исхода.
Неотложная помощь при гипертоническом кризе: алгоритм действий, препараты
Артериальная гипертензия (АГ) — непрерывно прогрессирующее заболевание. Оно характеризуется постоянным повышением артериального давления (АД), что при достаточно ответственном отношении пациента к назначенному лечению успешно корректируется приемом лекарственных препаратов. Эпизоды значительного роста цифр АД независимо от интенсивности лекарственной терапии называются кризами. Неотложная помощь при гипертоническом кризе (ГК) должна быть оказана своевременно и в полном объеме для предупреждения серьезных осложнений.
Экспресс-диагностика гипертонического криза
Для определения гипертонического криза достаточно измерить артериальное давление. В общепринятой трактовке такое понятие, как ГК, включает значительное повышение артериального давления с развитием специфической симптоматики. Строгих границ, выше которых повышение АД называется кризом, не существует. Главным критерием является именно связь повышения АД с появлением симптоматики. Типичные симптомы неосложненного ГК, требующие коррекции:
- давящие головные боли;
- потемнение в глазах, покраснение лица;
- мелькание «мушек» перед глазами;
- появление тошноты, иногда рвоты, давящие ощущения в шее;
- шум в ушах;
- иногда ощущение пульсации в височной области головы.
Появление указанных симптомов вместе с повышением АД, а также их усугубление по мере роста давления говорит о развитии криза и необходимости оказания неотложной помощи. Часто у пациентов высокие значения АД не сопровождаются какими-либо симптомами, особенно при резистентной гипертонии. И наоборот, некоторые пациенты даже при незначительном повышении АД ощущают дискомфорт. Несмотря на это, и первый и второй случай являются примером гипертонического криза и требуют медикаментозной коррекции.
Виды осложнений ГК
Стандарты помощи при гипертоническом кризе – это совокупность действий, методов исследований и назначений лекарственных препаратов, которые должны привести к нормализации значения АД и устранению симптомов. Они зависят от характера возникшего криза, наличия осложнений и этапа, на котором оказывается помощь. Здесь наиболее важным элементом является наличие осложнений, от которых зависят дальнейшие действия. Список осложнений следующий:
Каждое из указанных состояний сопровождается специфическими симптомами и требует специальной помощи. Для их распознавания следует запомнить некоторые симптомы.
Симптомы ОЛЖН, ОНМК, ОГЭ
При ОЛЖН на фоне высокого АД происходит значительное нарастание одышки, развитие сначала сухого, а после влажного кашля, сильное ощущение слабости. По мере нарастания отека появляется клокочущее дыхание и чувство острой нехватки воздуха, постоянное ощущение неудовлетворенности вдохом. В положении лежа пациенту хуже, при спускании ног и присаживании достигается облегчение самочувствия. Внешне легко заметен цианоз губ, иногда сероватый бледный цвет кожи ног с синюшным оттенком на пальцах, голенях и стопах.
Проявления ОГЭ и ОНМК на начальном этапе практически одинаковы, что вызывает ряд диагностических сложностей. При ОНМК в зависимости от зоны поражения наблюдаются такие симптомы: нарушение речи вплоть до афазии, параличи и парезы конечностей, потеря сознания, нарушение координации, опускание уголка рта и развитие асимметрии лица, реже нарушение глотания.
Инфаркт миокарда
Более 80 % инфарктов миокарда случаются на фоне повышения артериального давления. А потому при кризе вероятность его развития увеличивается. Симптомами этого является появление сильных давящих или жгучих болей в проекции сердца, отдающих в левую руку, под левую лопатку или в межлопаточную область, иногда в область нижней челюсти. Если такие ощущения полностью снимаются приемом нитроглицерина, речь идет о стенокардии на фоне высокого АД. Но если боли не купируются нитратами и длятся более 30 минут, нельзя исключить развитие острого коронарного синдрома или инфаркта миокарда.
Расслаивающая аневризма аорты
При расслаивающей аневризме аорты специфический симптом – это боль, интенсивность которой зависит от значений давления. Чем оно выше, тем более выраженными являются боли в грудной клетке. Они носят характер давящих или жгучих, напоминают таковые при инфаркте, но гораздо большей силы. Специфический симптом – отсутствие реакции на прием нитратов. Также, если АД снижается, значительно уменьшаются и боли.
Важно понимать, что расслаивающая аневризма – это грозное осложнение гипертонического криза. Но оно никогда не возникнет в случае отсутствия аневризмы аорты. Важнее то, что если в момент повышения АД возникает и любой из указанных симптомов, то стандартный для пациента алгоритм действий при гипертоническом кризе меняется. Тогда в короткий срок необходимо обратиться в скорую помощь по поводу осложнения ГК.
Специфика оказания помощи при кризе
Поскольку количество гипертонических кризов огромное, а большинство из них не требуют выполнения сложных диагностических и лечебных мероприятий, широко практикуется доврачебная помощь. При гипертоническом кризе пациент сам купирует его. Но при появлении признаков осложнений или при неэффективности самостоятельного лечения следует обратиться в скорую медицинскую помощь или приемный покой больничного учреждения. Это означает, что при любых осложнениях криза АГ самостоятельное лечение следует исключить и обратиться за специализированной помощью. Но если осложнений нет, и они не появляются в процессе самостоятельного лечения, то пациент может сам успешно купировать повышение АД.
Алгоритм действий пациента при эпизодических ГК
При выявлении симптомов гипертонического криза лечение не начинается незамедлительно. Изначально следует убедиться, что значение артериального давления высокое либо значительно превышает нормальные цифры, при которых ранее самочувствие было комфортным. Если АД высокое, то нужно попытаться успокоиться, занять удобное положение (желательно лечь) и после исключения указанных выше осложнений принять лекарственные препараты, рекомендованные врачом.
Что делать при гипертоническом кризе, если он возникает впервые или врачебных рекомендаций нет? Нужно принять препарат «Каптоприл» или «Нифедипин», а если таковых лекарств нет, то обратиться в СМП. При простом гипертоническом кризе «Каптоприл» — это универсальное лекарственное средство, которое противопоказано только при хронической почечной недостаточности, развитии аллергии, при беременности и кормлении грудью. Он принимается сублингвально: таблетка или ее часть рассасывается под языком. Его действие начинается через 7-10 минут после приема, а пик наступает через 30 минут.
При повышении АД на 20 mmHg выше нормального следует принять 12,5 мг, выше 40 mmHg – 25 мг. При недостаточной эффективности лекарства нужно повторить прием через 15-30 минут. Вместо «Каптоприла» отлично подходит «Нифедипин» 10 мг. При повышении не более чем на 20 mmHg можно принять 5 мг, при росте АД на 40 mmHg и более – 10 мг. Таблетка рассасывается под языком и работает быстрее «Каптоприла». Прием может сопровождаться неприятными, но безопасными побочными эффектами: покраснением лица и чувством жара в щеках и шее, покраснением склер глаз.
Указанные препараты являются самыми простыми для оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе. Они могут приниматься вместе, но эта тактика при нечастых повышениях АД неправильна. Любые препараты рекомендуется применять изолированно, в данном случае нужно использовать какой-то один из них.
При отсутствии эффекта от лечения или при появлении признаков осложнений следует обратиться в СМП. Если в течение 60 минут давление снизилось на 15-20 % от исходного высокого, то такой исход считается оптимальным. Более высокая скорость самостоятельного снижения АД увеличивает риск развития гипотонии и осложнений криза.
Важно понимать, что указанные препараты при гипертоническом кризе применяются потому, что являются самыми безопасными, хотя «Каптоприл» противопоказан беременным и кормящим. «Нифедипин» же может использоваться беременными женщинами, но кормление грудью рекомендуется прекратить. В случае применения «Нифедипина» пожилыми людьми следует помнить, что он противопоказан при наличии стенокардии из-за того, что способен провоцировать появление болей в ишемизированном сердце.
Тактика пациента при привычных ГК
У пациентов с гипертонической болезнью с кризовым течением тактика купирования ГК отличается и должна основываться на рекомендациях лечащего врача. Алгоритм купирования криза включает определение симптомов, исключение признаков осложненного криза и прием препаратов.
Важно то, что неотложная помощь при гипертоническом кризе очень зависит от наличия или отсутствия осложнений. Если таковые определены, то необходимо сразу обратиться в СМП. Если осложнений нет, ГК можно купировать самостоятельно такими препаратами, как: «Каптоприл», «Нифедипин», «Моксонидин», «Клонидин», «Пропранолол».
Таблетки «Моксонидин» достаточно быстро снижают АД после приема внутрь. Но максимальная суточная доза — всего 0,6 мг.
«Клонидин» работает еще быстрее, но менее безопасен. Он принимается внутрь по половинке или 1 таблетке. Доза выбирается самостоятельно в зависимости от текущих цифр АД и основывается на опыте предыдущего применения лекарства.
«Пропранолол» — это препарат, который за счет снижения пульса и сердечного выброса помогает уменьшить значение АД. Он противопоказан при наличии астмы или среднетяжелого ХОБЛ, при атриофентрикулярной блокаде и при брадикардии, беременности и лактации. Таблетки принимаются внутрь и могут комбинироваться только с «Нифедипином» или «Каптоприлом».
«Моксонидин» можно принять вместе с «Каптоприлом», а «Клонидин» не рекомендуется комбинировать с другими лекарствами из-за риска сильного снижения АД.
Частые кризы – это сигнал малоэффективной схемы базисного лечения АГ. Это значит, что либо подобрана не самая правильная схема постоянной терапии, либо пациент допускает отклонения от рекомендаций врача. При таком состоянии, как неосложненный гипертонический криз, лечение считается эффективным, если симптоматика постепенно ослабевает и пропадает, а АД уменьшается примерно на 20 % в час. Отсутствие эффекта от принятых мер или ухудшение самочувствия является сигналом того, что необходимо вмешательство СМП.
Тактика СМП при гипертоническом кризе
Неотложная помощь при гипертоническом кризе зачастую оказывается сотрудниками СМП и включает следующие звенья: первичный осмотр, выявление жалоб и характера повышения АД, лекарственного анамнеза, инструментальная диагностика (ЭКГ), непосредственно лечение, госпитализация или оформление активного посещения.
Фельдшер или врач СМП выясняет скорость повышения АД, по состоянию пациента исключает или подтверждает наличие осложнения гипертонического криза, выбирает тактику его купирования. Лекарственные препараты, которые можно использовать для снижения АД, присутствуют в стандартах оказания медицинской помощи службы СМП. Они доказали свою эффективность и отличаются безопасностью при квалифицированном использовании.
Сотруднику СМП следует рассказать свой лекарственный анамнез: какие лекарства были наиболее эффективными, а какие имели недостаточный эффект. Это позволит исключить назначение лекарственных средств, которые малоэффективны у конкретного пациента. Врач или фельдшер СМП чаще использует инъекционные препараты. Уколы при гипертоническом кризе отличаются высокой скоростью снижения АД и лучшим контролем относительно дозирования, а также позволяют эффективно бороться с большинством осложнений.
Внутривенные гипотензивные препараты
В инъекционной форме присутствуют такие лекарства, как «Сульфат магния 25 %», «Клонидин», «Тахибен» или «Эбрантил», «Фуросемид». Первый может использоваться только в случае острой гипертонической энцефалопатии и при эклампсии беременных. «Клонидин» — препарат для быстрого снижения высокого АД, в том числе и при осложненных кризах. «Тахибен» и «Эбрантил» содержат лекарственное средство урапидил, который купирует и неосложненные кризы, и осложненные. Выбор между «Клонидином» и препаратами урапидила зависит от лекарственного анамнеза пациента и отдается на усмотрение медицинского работника.
Статистические данные по гипертонии
Согласно медицинской статистике, гипертонической болезнью страдает более половины людей старше 45 лет, и у 17-25 % из них из-за нерегулярного приема препаратов или неэффективной терапии наблюдаются гипертензивные кризы чаще одного раза в квартал. И 7-11 % всех гипертонических кризов приводят к осложнениям, которые угрожают непосредственно жизни пациента. У мужчин в возрасте старше 55 лет и женщин старше 60 лет частота осложненных кризов составляет 12-16 %, а от 75 лет — 30-35 %.
Из 100 человек старше 45 лет более 50 страдают гипертонической болезнью, из них около 10 пациентов отмечают появление гипертонического криза чаще 1 раза в 3 месяца, причем у одного из них криз осложняется. В масштабах государства это огромные цифры, воздействуя на которые можно добиться снижения частоты развития осложнений при кризах и, соответственно, смертности населения. Потому для уменьшения количества осложнений гипертонии необходимо дать четкие инструкции по оказанию неотложной помощи при гипертоническом кризе и выбору оптимальной тактики пациента.
Гипертонический криз (гк).
Гипертонический
(гипертензивный) криз – внезапное
повышение АД, сопровождающееся
клиническими симптомами и требующее
немедленного его снижения. Количественный
критерий ГК – повышение ДАД более 120 мм
рт.ст., признается практически всеми
исследователями, реже указывается как
критерий САД более 220 (или 210) мм рт.ст.
Однако наличие и степень поражения
органов-мишеней зачастую не связаны с
уровнем повышения АД. Кроме того,
увеличение АД всего до цифр 160-180/100 у
исходно нормотензивного лица может
привести к трагическим последствиям
из-за отсутствия механизма адаптации
к этому. Поэтому границы АД при ГК всегда
надо устанавливать индивидуально.
Среди
клинических симптомов наиболее характерна
триада таких признаков как головная
боль, головокружение и тошнота. При
сочетании внезапного повышения АД с
интенсивной головной болью диагноз
гипертонического криза вероятен, а при
наличии других жалоб в сочетании с
повышением АД до индивидуально высоких
величин – несомненен.
Этиология и
патогенез. Причины,
способствующие развитию гипертонического
криза:
1. Экзогенные:
физическая
нагрузка
психоэмоциональный
стресс
метеорологические
влияния
избыточное
потребление поваренной соли
злоупотребление
алкоголем
прием гормональных
контрацептивов
внезапная
отмена гипотензивных препаратов
острая ишемия
головного мозга при резком снижении
АД
реанимационные
мероприятия во время и после операций
2. Эндогенные:
у женщин на
фоне гормональных расстройств в
климактерическом периоде
обострение ИБС
(острая коронарная недостаточность,
сердечная астма), ишемия головного
мозга
нарушения
уродинамики при аденоме предстательной
железы
резкое нарушение
почечной гемодинамики (включая
гиперпродукцию ренина, вторичный
альдостеронизм)
серповидно-клеточный
криз
психогенная
гипервентилляция
синдром апноэ
во сне
Наиболее
часто ГК возникают при эссенциальной
артериальной гипертензии (около 70%),
среди других причин реноваскулярная
гипертензия (до 10%), диабетическая
нефропатия (до 10%), заболевания нервной
системы (6,7%) и феохромоцитома (около
3%).
Среди
более редких причин первичный
гиперальдестеронизм (менее 1%), употребление
симпатомиметиков (кокаина, амфетамина,
ЛСД), преэклампсия и эклапмсия, коллагенозы
и другие редкие патологии. Несоблюдение
режима приема гипотензивных препаратов
– одна из важных и главных причин. По
данным ННПОСМП среди больных, вызывающих
СМП 55,4% не получали постоянной гипотензивной
терапии. Кроме того, пациенты с ГК,
характеризуются высоким привычным АД,
а диастолическое АД при ГК, в большей
степени отражающее вероятность поражения
органов мишеней также выше у лиц не
получающих лечение АГ. Особое значение
имеет развитие ятрогеных ГК, связанных
с использованием различных лекарственных
препаратов, среди них:
Синдромы отмены
гипотензивных средств (клонидин,
бета-блокаторы, медилдопа и др.)
Побочные
гипертензивные эффекты (бета-адреномиметики,
псевдоэфедрин, НПВС, глюкокортикостероиды
и др.)
Лекарственное
взаимодействие.
Общеизвестна
необходимость избегать совместного
назначения бета-адреномиметиков
(изадрин), периферических a-адреномиметиков
(нафазолин, ксилометазолин) с ингибиторами
моноаминоксидазы из-за опасности
развития гипертонических кризов. Имеются
указания на клинически значимый
гипертензивный эффект сочетания
клонидина с имипрамином или дезипрамином,
метилдопа с любыми трициклическими
антидепрессантами.
В
патогенезе ГК выделяют сосудистый и
кардиальный механизм. Сосудистый — за
счет повышения общего периферического
сопротивления в результате увеличения
вазомоторного (нейрогуморальные влияния)
и базального (при задержке натрия) тонуса
артериол. Кардиальный — при увеличении
сердечного выброса в ответ на повышение
частоты сердечных сокращений (ЧСС),
объема циркулирующей крови (ОЦК),
сократимости миокарда и увеличения
фракции изгнания. Возникновение кризов
и их тенденция к повторению свидетельствуют
о дисфункции гипоталамических структур
мозга и ограничении адаптационных
резервов. Патогенетическими факторами,
способствующими развитию ГК, являются:
генетическая предрасположенность к
вазоспазмам, высокое содержание
циркулирующего в крови ангиотензина
II и норадреналина, недостаточность
кининогена, простациклинов, повреждение
эндотелия сосудов и снижение выделения
вазодилатирующих веществ. В различных
сосудистых регионах происходит нарушение
кровоснабжения по типу ишемии, стазов
или тромбозов, отека ткани, диапедезного
кровотечения. Минимально допустимое
артериальное давление определяют исходя
из того, что кровоснабжение головного
мозга зависит от перфузионного
церебрального давления, т.е. разницы
между средним артериальным и внутричерепным
давлением. Минимальное артериальное
давление, при котором сохраняется
саморегуляция мозгового кровообращения,
примерно на 25% ниже привычных значений
среднего артериального давления в
покое. Указанное значение определяет
предельное снижение артериального
давления, при котором еще сохраняется
саморегуляция кровотока и в других
жизненно важных органах (сердце, почках).
Необходимо
отметить, что колебания АД, как в сторону
повышения, так и в сторону снижения
приводят к несостоятельности ауторегуляции
мозгового кровотока с усугублением или
возникновением его ишемии. Поэтому
снижение АД в начале лечения не должно
превышать 20-25% от исходного. Подобный
головному мозгу в миокарде также
существует механизм ауторегуляции,
имеющий свои особенности. Церебральный
кровоток чувствителен к изменению
концентрации углекислоты и в случаях
ишемии мозг экстрагирует из крови больше
кислорода. В отличие от этого коронарный
кровоток, зависит от насыщения артериальной
крови кислородом и даже в состоянии
покоя извлекает максимальное его
количество. В связи с этим гипертрофированный
миокард при длительно существующей
гипертензии крайне чувствителен к
гипотонии. Наиболее уязвимым при снижении
перфузионного АД является субэндокард,
что вероятно, связано с большим давлением
на сосуды эндокарда в систолу. При резком
снижении системного АД, сопровождающимся
соответственным снижением коронарного
кровотока ауторегуляция вначале
истощается в субэндокарде, а затем в
субэпикарде. При длительной гипертензии
в головном мозге происходит смещение
зоны ауторегуляции, чего не наблюдается
в миокарде, поэтому резкое снижение АД
наиболее опасно возникновением или
усугублением ишемии именно в сердечной
мышце.
Острое повышение АД особенно
повторяющееся, сопровождающееся некрозом
миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией
и ее фибриноидным некрозом, может
привести, по крайней мере, к двум
патологическим результатам: формированию
милиарных аневризм с развитием в
дальнейшем кровоизлияния в мозг, а также
к набуханию стенок, сужению или закрытию
просветов артериол с развитием малых
глубинных (лакунарных) инфарктов
мозга.
Характерные для гипертонической
ангиопатии и ангаоэнцефолопатии
изменения (гиалиноз с утолщением стенок
и сужением просвета аневризмы, очаги
переваскулярного энцефалолизиса, малые
глубинные инфаркты и др.) развиваются
не только в сосудах базальных ядер,
таламуса, варолиева моста и мозжечка,
но и в артериях белого вещества полушарий
мозга. Наряду с различными формами
очаговых изменений белого вещества при
АГ обнаруживаются также диффузные его
изменения (персистирующий отек, деструкция
миелиновых волокон, спонгиоз),
локализирующиеся вокруг желудочков
мозга. Эта патология может приводить к
сосудистой деменции. Острое повышение
АД может приводить к развитию малых
глубинных (лакунарных) инфарктов мозга.
Приведенные
данные о патофизиологии процессов,
происходящих при остром повышении АД
в наиболее уязвимых органах, как миокард
и головной мозг необходимо учитывать
при выборе гипотензивной терапии при
осложненном ГК. В большинстве случаев
при острой артериальной гипертензии
достаточно снизить артериальное давление
до привычных, «рабочих», уровней значений.
Независимо от достигнутого уровня
артериального давления его снижение
следует считать чрезмерным и опасным,
если в процессе проведения гипотензивной
терапии появляется или нарастает
неврологическая симптоматика или
ангинозная боль.
Клиническая
картина.
Клиническая
картина ГК характеризуется относительно
внезапным началом (от нескольких минут
до нескольких часов), индивидуально
высоким уровнем АД наличием жалоб
церебрального, кардиального и невротического
характера: жалобы церебрального
характера: интенсивная головная боль,
головокружение, тошнота, рвота, нарушение
зрения, преходящая слепота, двоение в
глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Возможно развитие очаговой мозговой
симптоматики: онемение рук, лица, снижении
болевой чувствительности в области
лица, губ, языка, ощущение ползания
мурашек, легкой слабости в дистальных
отделах рук. Возможны преходящие
гемипарезы (до одних суток), кратковременная
афазия, судороги; жалобы кардиального
характера: боль в области сердца,
сердцебиение, ощущение перебоев, возможно
появление одышки; жалобы невротического
характера и признаки вегетативной
дисфункции: озноб, чувство страха,
раздражительность, потливость, иногда
чувство жара, жажда, в конце криза –
учащенное, обильное мочеиспускание с
выделением светлой мочи.
Клинически ГК
проявляется субъективными и объективными
признаками:
Объективные
признаки:
Нарушение
эмоционального статуса (возбуждение,
заторможенность)
Тремор конечностей
-Приходящие
симптомы очаговых нарушений ЦН
-Тахикардия (>
100 в мин.), брадикардия (< 60 в мин.)
Возможно: акцент
и расщепление II тона над аортой
Субъективные
признаки:
Дифференциальную
диагностику ГК следует проводить со
следующими состояниями:
Классификация
ГК.
Существует
множество классификации ГК, но с точки
зрения определения объема необходимой
лекарственной терапии на СМП и оценки
прогноза представляют интерес две
классификации, основанные на особенностях
центральной гемодинамики (гиперкинетические,
эукинетические и гипокинетические
кризы) (А.П.Голиков) и в зависимости от
тяжести течения, определяемой по наличию
признаков поражения органов мишеней,
на неосложненные и осложненные
(соответствующие hypertensive urgency и hypertensive
emergency в зарубежной литературе).
ГК
первого типа или первого порядка
характеризуются быстрым началом
(несколько часов) и выраженными
вегетативными нарушениями (головная
боль, дрожь в теле, сердцебиение, ощущение
приливов, жара, похолодание конечностей,
сухость во рту, общее психомоторное
возбуждение, учащенное мочеиспускание
и др.). Кризы второго типа или второго
порядка отличаются медленным развитием
(десятки часов или даже несколько суток),
на фоне длительно существующей
артериальной гипертензии (АГ) с выраженной
симптоматикой отека мозга, задержкой
жидкости, явлениями нарастающего
периферического вазоспазма, прогрессирования
сердечной недостаточности.
В
зависимости от типа гемодинамики
клинические проявления ГК могут быть
следующими:
Гиперкинетические
ГК — наблюдаются чаще на ранних стадиях
АГ, развиваются остро, сопровождаются
возбуждением больных, обилием «вегетативных
знаков» (мышечная дрожь, усиленное
потоотделение, красные пятна на коже,
сердцебиение, к концу криза полиурия,
иногда обильный жидкий стул) и протекают
кратковременно (не более 3-4 ч). Для этих
кризов характерно преимущественное
повышение систолического АД, нарастание
пульсового давления, учащение пульса,
преобладание в крови адреналина, который,
как известно, обладает способностью
повышать обмен веществ, вызывать
гипергликемию, тахикардию, рост
систолического АД. Гипокинетический
ГК возникает, как правило, на поздних
стадиях заболевания на фоне высокого
исходного уровня АД, свойственны менее
острое начало, более постепенное развитие
(от нескольких часов до 4-5 дней) и тяжелое
течение. Эти больные выглядят вялыми,
заторможенными. У них особенно резко
выражены мозговые и сердечные симптомы.
Систолическое и диастолическое АД в
этих случаях очень высоко, но преобладает
подъем диастолического АД. Тахикардия
отсутствует или выражена незначительно.
Для этого ГК характерно преобладание
в крови норадреналина, который, прежде
всего, повышает периферическое сосудистое
сопротивление и соответственно
диастолическое АД.
Криз эукинетического
типа развивается быстро, повышается
как систолическое,
так и диастолическое давление. Этот тип
криза чаще осложняется острой
левожелудочковой недостаточностью,
приводящей к развитию отека легких.
М.С. Кушаковский
выделяют три формы кризов: нейровегетативную,
водно-солевую и судорожную.
Для
нейровегетативной формы криза характерны
внезапное начало, возбуждение, гиперемия
и влажность кожи, тахикардия, учащенное
обильное мочеиспускание, преимущественное
повышение систолического давления с
увеличением пульсовой амплитуды. Такие
кризы иначе называют адреналовыми, или
кризами I типа. Кризы I типа обычно
протекают относительно благоприятно,
хотя могут приводить к возникновению
пароксизмальных расстройств сердечного
ритма или стенокардии, а в тяжелых
случаях – к развитию инфаркта миокарда.
При
водно-солевой форме криза ухудшение
состояния нарастает постепенно,
отмечаются сонливость, адинамия, вялость,
дезориентированность, бледность и
одутловатость лица, отечность.
Систолическое и диастолическое давление
повышаются равномерно или с преобладанием
последнего и уменьшением пульсового.
Такие кризы называют кризами II типа, а
иногда не совсем точно – норадреналовыми.
Кризы II типа, как правило, протекают
тяжело и могут осложнятся инфарктом
миокарда, инсультом, острой левожелудочковой
недостаточностью.
Судорожная
форма ГК (острая тяжелая гипертоническая
энцефалопатия) развивается при
злокачественной или вторичной АГ,
например, при позднем токсикозе беременных
или остром гломерулонефрите. Кризы
начинаются с сильной пульсирующей,
распирающей головной боли, психомоторного
возбуждения, многократной рвоты, не
приносящей облегчения, расстройства
зрения; быстро наступает потеря сознания
и появляются клонико-тонические судороги.
У больных с недавно возникшей АГ)
например, при остром гломерулонефрите)
судорожный гипертензивный криз может
развиться при относительно небольшом
повышении АД.
Осложненный
ГК, составляющий около 3% от всех неотложных
состояний при артериальной гипертензии
(АГ) характеризуется, как правило,
высокими цифрами артериального давления
(АД), особенно диастолического (ДАД) выше
120 мм рт.ст. в сочетание с церебральными
или кардиальными симптомами. Реже могут
выявляться клинические признаки острой
левожелудочковой недостаточности,
поражения сетчатки глаза, почек,
расслоения аорты:
У 1-5% с АГ
разовьется гипертонический криз: у ¾ —
неосложненный, и у ¼ — осложненный:
•24% — инфаркт
мозга
•22% — отек легких
•17% —
гипертензивная энцефалопатия
•14% —
острая сердечная недостаточность
•12%
— ИМ или нестабильная стенокардия
•4,6%
— геморрагический инсульт или
субарахноидальное кровоизлияние
•4,6%
— эклампсия
•1,9% — расслоение аорты
Лечение
ГК.
При анализе
клинической картины с целью установления
диагноза «гипертонический криз» врач
скорой помощи должен получить ответы
на следующие вопросы:
1. Регистрировались
ли ранее подъемы АД. Как правило, ГК
становится обострением симптомов,
присущих артериальной гипертензии, но
нередко больные не знают о своем
заболевании.
2. Каковы привычные
и максимальные цифры АД. Как правило,
при ГК ДАД превышает 100–120 мм рт. ст. У
молодых пациентов клиника криза может
появиться и при более низких цифрах АД.
Пожилые больные могут быть адаптированы
к высокому уровню АД (200/110–120 мм рт. ст.).
3.
Чем обычно субъективно проявляется
повышение АД, каковы клинические
проявления в настоящее время. Необходимо
уточнить клинику ГК у данного пациента.
Бессимптомное повышение АД не требует
неотложной терапии.
4. Получает ли
пациент регулярную гипотензивную
терапию. Криз может развиться на фоне
неадекватной гипотензивной терапии
или при отмене терапии (например,
бета-адреноблокаторов, клофелина).
5. Когда появилась
симптоматика и сколько длится криз. При
кризе АД нарастает в течение минут или
часов.
6.
Были ли попытки самостоятельно купировать
ГК, чем раньше удавалось снизить АД и
был ли эффект. Эффективность ранее
применявшихся препаратов должна
учитываться при выборе гипотензивного
средства. Если больной уже принял
какие-либо лекарства, необходимо
учитывать возможность их взаимодействия
с назначаемым препаратом.
При проведении
экстренной гипотензивной терапии
следует иметь в виду три величины
артериального давления:
артериальное
давление в момент оказания неотложной
помощи;
привычное,
«рабочее» артериальное давление;
минимально
допустимое артериальное давление.
Общие принципы
лечения ГК с точки зрения доказательной
медицины:
На догоспитальном
этапе возможно применение следующих
антигипертензивных препаратов:
клонидин внутрь
0,075-0,15 мг — медленнее и продолжительнее
снижает АД, чем нифедипин, но чаще
вызывает значительную седатацию
эналаприлат
0,625 в/в или каптоприл 25 мг с/л
нифедипин10-20мг per os
лабеталол
внутрь (при феохромоцитоме)
Показания к
парентеральной терапии другими средствами
(обычно короткодействующими и легко
титруемыми) не определены, предполагается
их использование при выраженном поражении
органов-мишеней
Лечение
гипертонического криза в реальной
практике также основывается на нескольких
принципах:
Обязательное
применение антигипертензивных
препаратов.
При неосложненном
гипертоническом кризе необходимо
применять пероральные лекарственные
препараты.
Начальной целью
лечения является снижение АД (в течение
от нескольких минут до двух часов) не
более чем на 25%, а в течении последующих
2-6 часов до 160-100 мм рт.ст.
Снижение САД
ниже 180 мм.рт.ст
Снижение АД на
15-25 % от исходного уровня.
Снижение
артериального давления необходимо
производить с осторожностью, т.к. нельзя
допускать резкого снижения АД, вследствие
появления при данных обстоятельствах
гипоперфузии внутренних органов и
развития осложнений в виде острого
нарушения мозгового кровообращения,
почечной недостаточности и др.
Необходимо
создать предпосылки для адекватного
подбора дальнейшей базовой гипотензивной
терапии.
При неосложненном
гипертоническом кризе необходимо
применение пероральных лекарственных
препаратов, а в случае осложненного
гипертонического криза – парентеральные.
Требования к
пероральным препаратам для лечения ГК
Быстрое (20-30
мин) начало действия при пероральном
приеме, продолжающееся 4-6 часов, что
дает возможность назначить базовое
средство.
Дозозависимый
предсказуемый гипотензивный эффект
Возможно
применять у большинства пациентов
(отсутствие побочных эффектов)
Доступность
Требования к
парентеральному препарату для лечения
ГК:
Короткое время
наступления фармакодинамического
эффекта при его удержании 3-4 часа после
прекращения введения
Дозозависимый
предсказуемый эффект
Минимальное
влияние на мозговой и почечный кровоток,
сократимость миокарда
Эффективен у
большинства больных
Отсутствие
противопоказаний для использования у
большинства больных
Минимальный
спектр побочных эффектов
Недостатки
большинства парентеральных гипотензивных
препаратов
Эффект «на
игле», прекращающийся с концом инфузии
(нитропруссид)
Ниже
приводятся конкретные клинические
ситуации лечения ГК: 1.
Внезапное повышение АД, не сопровождающееся
бурной клинической картиной, развитием
осложнений при отсутствии значительной
тахикардии служит показанием к применению
нифедипина в дозе 5-20 мг (разжевать) с
повторением приема через 30 мин при
отсутствии эффекта. В случае непереносимости нифедипина показан прием каптоприла
сублингвально в дозе 25—50 мг. При внезапном
повышении АД и выраженной тахикардии
показан прием 10—20 мг пропранолола или
25-50 мг метопролола п/я.
2. Гипертензивный
криз с гипертонической энцефалопатией
требует быстрого осторожного снижения
АД. Может использоваться однократный
сублингвальный прием нифедипина (5-20
мг). Показано в/в введение 30 мг бендазола.
При судорожном синдроме вводят диазепам
(в/в 10 мг) и магния сульфат (1000-2500 мг в/в
медленно в течение 7-10 мин. Учитывая
соблюдать необходимость поддержания
ауторегуляции мозгового кровообращения
и минимальное влияние на него ингибиторов
АПФ допустимо использование эналаприлата
в/в струйно в дозе 0,625-1,25 мг.
3. Гипертензивный
криз у больных с обострением ишемической
болезни сердца, хронической застойной
сердечной недостаточностью. Показано
в/в струйное введение эналаприлата в
течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг.
4. Гипертензивный
криз с расслаиванием аорты. Параллельно
с купированием болевого синдрома в/в
введением морфина необходимо уменьшение
сократимости миокарда и быстрое снижение
АД до оптимального уровня (100-120 мм рт.ст.
для систолического и не более 80 мм рт.ст.
для диастолического). Препаратами выбора
служат пропранолол (в/в по 1 мг каждые
3-5 мин до достижения ЧСС 50-60 в минуту,
уменьшения пульсового давления до 60 мм
рт. ст., появления побочных эффектов или
достижения общей дозы 0,15 мг/кг) и
нитроглицерин или изосорбида динитрат
в виде в/в инфузии. Приемлемо сублингвальное
применение нифедипина (п/я 10-20 мг,
разжевать). Введение бета-адреноблокаторов
должно предшествовать введению любых
средств, способных вызвать тахикардию;
при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам
используют верапамил (0,05 мг/кг в/в).
5. Гипертензивный
криз с выраженной вегетативной и
психоэмоциональной окраской. Следует
избегать парентерального введения
препаратов; сублингвально назначают
пропранолол (20 мг) и (или) диазепам (5—10
мг).
6. Гипертензивный
криз в результате прекращения приема
клонидина.
Назначают клонидин п/я в
дозе 0,075—0,15 мг.
7.
Острый коронарный синдром.Диагноз
острой коронарной недостаточности или
инфаркта миокарда подтверждается при
регистрации ЭКГ. Больные должны быть
госпитализированы в отделение интенсивной
терапии. Для лечения гипертензии
рекомендуется инфузия нитроглицерина
и, адекватное обезболивание (с помощью
наркотических анальгетиков) при
отсутствии признаков острой сердечной
недостаточности, внутривенное введение
бета-адреноблокаторов (пропранолол,
метопрлол), в/в струйное введение
эналаприлата в течение 5 мин в дозе
0,625-1,25 мг. Не рекомендуют применять без
особой необходимости дигидропиридиновые
антагонисты кальция.
8.
Острый гломерулонефрит.ГК
при этом состоянии обусловлен значительно
увеличенным внутрисосудистым объемом
жидкости с, как правило, повышенным
сердечным выбросом. Для снижения АД
предпочтение отдают препаратам без
почечного пути элиминации –
a-адреноблокаторам короткого действия
(фентоламин) или дигидропиридиновым
антагонистам кальция. С целью уменьшения
объема внутрисосудистой жидкости
назначают большие дозы диуретиков.
Проводят также гемодиализ или
ультрафильтрацию крови.
9.
Эклампсия.Для
снижения АД используют разные препараты
и их комбинации. Следует помнить, что
при использовании некоторых из них
(диазоксид, антагонисты кальция)
происходит расслабление гладкой
мускулатуры во всем организме, что
приводит к ослаблению родовой деятельности.
Препаратом выбора считают гидралазин.
Возможно также парентеральное
использование препаратов центрального
действия – метилдофы или клонидина,
сернокислой магнезии. При неэффективности
указанных средств применяют лабеталол
или b-адреноблокаторы. Для профилактики
используют прием малых доз аспирина,
который, как считают, нормализует
дисбаланс между сосудосуживающими и
сосудорасширяющими эффектами эйкозаноидов.
Если гестоз угрожает жизни пациентки,
то следует, независимо от срока
беременности, прибегнуть к экстренному
родоразрешению.
10. Препаратами
выбора при феохромоцитоме являются
альфа-адреноблокаторы (фентоламин,
тропафен) или лабеталол. Неотложную
помощь в случаях криза при феохромоцитоме
начинают с подъема головного конца
кровати на 45 градусов, что способствует
снижению АД. При отсутствии фентоламина
можно назначить празозин под язык по 1
мг повторно. С этой же целью можно
использовать капельное вливание 30 мг
натрия нитропруссида в 300 мл 5% раствора
глюкозы. Как дополнительный препарат
может быть полезен дроперидол (5-10 мг
в/в). Для подавления тахикардии, но только
после введения альфаадреноблокаторов
внутрь назначают пропранолол в дозе
20-40 мг.
Показания к
госпитализации.
ГК, некупирующийся
на догоспитальном этапе.
ГК с выраженными
проявлениями гипертонической
энцефалопатии.
Осложнения,
требующие интенсивной терапии и
постоянного врачебного наблюдения
(инсульт, субарахноидальное кровоизлияние,
остро возникшие нарушения зрения, отек
легких).
Обследование
пациентов с ГК. В
дальнейшем на амбулаторном или
стационарном этапе необходимо провести
обследование пациента с ГК, которое
определит тактику лечения, прогноз
заболевания и позволит наметить пути
профилактики возникновения ГК в
дальнейшем. Обязательные методы:
Общий анализ
мочи с изучением осадка (измененные
эритроциты и цилиндры)
Общий анализ
крови
ЭКГ
Креатинин
Глюкоза,
мочевина, электролиты
Рентгенологическое
исследование органов грудной клетки
Осмотр глазного
дна
Ультразвуковое
исследование почек с допплером почечных
артерий
Дополнительные
методы:
Необходимо
отметить, что может потребоваться любое
обследование, которое определит прогноз.
Часто
встречающиеся ошибки терапии.
Парентеральное
введение клонидина и сульфата магния,
а также не дифференцированное в
зависимости от типа ГК лечение (дибазол
внутривенно или внутримышечно, обзидан,
дроперидол внутривенно) вызывают
серьезные возражения.
Использование
клонидина ограничивают недостаточная
предсказуемость эффекта (от развития
коллапса до повышения АД из-за
первоначальной стимуляции периферических
альфа-адренорецепторов) и высокая
вероятность побочного действия (сухость
во рту, сонливость).
Внутримышечное
введение сульфата магния не только
болезненно, но и чревато осложнениями,
в частности образованием инфильтратов
в месте инъекции.
Дибазол
не оказывает выраженного гипотензивного
действия, его применение оправдано
только при подозрении на нарушение
мозгового кровообращения.
Внутривенное
введение обзидана требует от врача
определенного навыка и чревато серьезными
осложнениями, а дроперидол показан
только при выраженном возбуждении
больного.
Применение
препаратов, не обладающих гипотензивным
свойством (анальгин, димедрол, но-шпа,
папаверин и т.п.), при ГК не оправдано.
Применение
диуретиков (лазикса) может усугубить
имеющиеся нарушения гемореологии и
привести к тромбообразованию и
ишемическим событиям (инфаркту и
инсульту).
Неотложная помощь при гипертензивном гипертоническом кризе Догоспитальный этап
Неотложная помощь при гипертензивном (гипертоническом) кризе на догоспитальном этапе
Гипертензивный (гипертонический) криз (ГК) – резкий скачок артериального давления (20-100мм рт.ст. – систолич.АД и 20-50мм – диастолич.АД), влекущий за собой расстройство коронарного, почечного и мозгового кровообращения и поражение соответствующих органов-мишений.
Этиология:
- тяжелая психо-эмоциональная нагрузка, стресс
- синдром отмены антигипертензивных средств
- синдром рикошета при приеме антигипертензивных средств короткого действия (Нифедипин, Фенигидин)
- изменение погоды на фоне повышенной метеочувствительности пациента
- применение мочегонных средств пациенту с феохромоцитомой
- прием большого количества соли
- эпизодическое нарушение мозгового кровообращения
Классификация ГК
- Неосложненные формы гипертензивного криза: церебральный криз, кардиальный криз, гипоталамический, с кровотечением из носа, предоперационный криз
- Осложненные формы ГК:
- ишемический инсульт
- гипертензивная энцефалопатия
- кровоизлияние в мозг
- транзиторная ишемическая атака
- острая почечная недостаточность
- острый коронарный синдром
- острый аритмический синдром
- недостаточность функции левого желудочка
- эклампсия
- послеоперационный ГК
Виды гипертензивного (гипертонического) криза
- Гипокинетический (диастолический вариант гипертензии, повышенный уровень норадреналина). Характеризуется: постепенным развитием, от нескольких часов до трех-четырех суток, тяжелым течением, преимущественным повышением диастолического давления, уменьшением пульсового давления, иногда брадикардией, спутанностью сознания.
- Гиперкинетический (систолический вариант гипертензии). Характеризуется острым началом с повышением систолического давления, тахикардией и вегетативной симптоматикой: тремор, потливость, гиперемия кожных покровов в виде пятен, полиурия, жидкий стул.
- Эукинетический – систолодиастолический вариант развития артериальной гипертензии
Симптоматика ГК
- расстройство сознания
- тремор
- головная боль
- ангинозная (сердечная, давящая, загрудинная) боль
- аритмии
- глухость тонов, третий тон над верхушкой сердца
- возникновение или повышение акцента 2-го тона над аортой
- отечность
- нарушения со стороны органов слуха и зрения
- пациент слышит шум
- туман перед глазами
- сужение сосудов сетчатки глаза
- кровоизлияния на глазном дне
- отек диска зрительного нерва
- диспепсия: тошнота, рвота, диарея
Неотложная помощь при неосложненном гипертензивном кризе.
- Обеспечить пациенту покой
- С помощь пероральных антигипертензивных средств. Снижать АД постепенно (1-2 суток), до индивидуальных показателей, приемлемых для конкретного пациента. Первоначальное снижение не должно превысить 25% от начальных показателей в первые два часа терапии.
- Показано применение препаратов группы бензодиазепина.
Алгоритм неотложной помощи при неосложненном ГК на догоспитальном этапе
- Гипокинетический криз с недостаточностью функции почек – сублингв. Фенигидин по 5-20мг
- Перенесенный инфаркт миокарда у лиц преклонного возраста и СН – сублингв. Каптоприл 25-50мг
- Тахикардия, вегетативные расстройства у лиц среднего возраста – сублингв. Анаприлин по 10-20мг
- При синдроме отмены Клофелина (гиперкинетический тип) – сублингв. Клофелин 0,075-0,15мг
Неотложная помощь при осложненном гипертоническом кризе
Первоочередной задачей при осложненном ГК на догоспитальном этапе является срочная госпитализация пациента в блок интенсивной терапии. Специфическая антигипертензивная терапия на догоспитальном этапе – нецелесообразна. Лечение симптоматики, вызванной поражением огранов-мишений, влечет понижение АД.
- Проверить проходимость дыхательных путей. Если требуется провести искусственную вентиляцию легких.
- Подача кислорода
- Контроль основных жизн. функций + ЭКГ
- Провести седацию. Препараты выбора в/в: Сибазон, Морфин г/х и пр.
- Антигипертензивная терапия осуществляется исходя из поражения органов-мишений, согласно действующим стандартам.
Дифференцированное лечение осложненных гипертонических кризов
СКАЧАТЬ ИНФОРМАЦИЮ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ (Стандарт оказания скорой медицинской помощи):
СМОТРИТЕ ТАКЖЕ: ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
