Патофизиология гипертоническая болезнь – 82) Этиология и патогенез гипертонической болезни. Патологическая анатомия. Морфологические проявления гипертонического криза. — Wow-source.ru

Содержание

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕРЗИИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия — это повышение артериального давления. Согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения артериальное давление взрослого человека 110-135/75-85 мм рт.ст. считается нормальным. Уровень артериального давления — 140/90 мм рт.ст. считается повышенным. Если повышено систолическое давление, то говорят о систолической артериальной гипертензии. Если диастолическое давление становится выше 95 мм рт.ст. — о диастолической артериальной гипертензии.

Гипертония — это повышение сосудистого тонуса, сопровождающееся повышением АД. Все гипертензии и гипертонии бывают: 1) первичные (эссенциальные) — до 85%. Это собственно гипертоническая болезнь, связана с нарушением нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. 2) вторичные (симптоматические) — связаны с патологией эндокринных желез (гипофиза, надпочечников) и почек — встречаются в 15% случаев.

Первичные Гипертензии Вторичные

Патофизиологические факторы артериальной гипертензии

1. Сердечный фактор

Усиление сердечной деятельности, увеличение сердечного индекса приводит к повышению АД.

2. Сосудистый фактор

Он определяется напряжением сосудистой мускулатуры. Это может быть связано с изменением нейрогенного и миогенного тонуса. Играет роль эластичность сосудов. С возрастом в связи с атеросклерозом эластичность сосудов снижается. В результате этого повышается периферическое сосудистое сопротивление.

3. Увеличение объема циркулирующей крови (гиперволемия).

Гиперволемия вызывает повышение АД. Особую роль играет полицитемическая форма, связанная с увеличением объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ). Увеличение ОЦЭ вызывает усиление работы сердца.

4. Изменение реологических свойств крови

Увеличение вязкости крови (при потери плазмы, обезвоживании) приводит к усилению работы сердца и возрастанию АД.

Механизмы развития артериальной гипертензии

Все механизмы развития артериальной гипертензии делятся на 2 группы: 1) вазопрессорные и 2) вазодепрессорные.

Вазопрессорные механизмы:

1. Нейрогенные

2. Эндокринные

3. Почечные

Вазодепрессорные механизмы:

1. Центрогенные

2. Рефлексогенные

3. Гуморальные

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Нейрогенные механизмы

1-адренорецепторов миокарда, что приводит к его гиперфункции, увеличению сердечного выброса и повышению систолического АД. Это — гипердинамическая форма артериальной гипертензии. При повышенной секреции норадреналина реагируют альфа-адренорецепторы сосудов, возрастает диастолическое АД. Это — гипертония сопротивления. Освобождение адреналина и норадреналина вызывает повышение систолического и диастолического АД. Это — смешанная форма артериальной гипертензии.

Стресс ——- Гипоталамус ——СНС —— Катехоламины ———Адреналин

норадреналин ₁ -адренорецепторы

сердца

гипертония - адренорецепторы

сопротивления сосудов

гипердинамическая

форма

Эндокринные механизмы

В этих механизмах принимают участие гипоталамус, гипофиз, надпочечники, половые железы.

Избыточная выработка в гипоталамусе вазопрессина вызывает повышение миогенного тонуса и возрастание АД. Повышение артериального давления связано с возбуждением аденогипофиза и гиперсекрецией АКТГ и СТГ. Эти гормоны вызывают повышение АД опосредованно, через вазопрессин и гормоны коры надпочечников

Надпочечники: среди гормонов коры надпочечников большую роль играет альдостерон. Альдостерон задерживает натрий в организме и способствует его поступлению в сосудистую стенку. Она набухает за счет накопления воды. Внутренний диаметр сосуда уменьшается, что ведет к повышению АД. Кроме того, натрий повышает чувствительность стенки к действию тироксина и катехоламинов даже в их физиологической концентрации. На их фоне поступление в организм поваренной соли стимулирует повышение АД. Увеличение в организме ионов натрия приводит к задержке воды в организме, что вызывает дополнительную нагрузку на сердце и ведет к повышению АД.

Альдостерон ——Na⁺ ——— АД

+ Тироксин, катехоламины

Половые железы: угасание функции половых желез активирует гипофиз, увеличивается секреция АКТГ и СТГ, которые опосредованно, через вазопрессин и гормоны коры надпочечников, повышают сосудистой тонус и способствуют возрастанию АД.

Почечный механизм

Вторичная артериальная гипертензия развивается при заболеваниях почек. При нарушении их функции (воспалительные процессы, нарушение почечного кровотока) стимулируется юкстагломерулярный аппарата (ЮГА) почек. Происходит выработка ренина, который через ангиотензин-1 (АТ-1) превращается в ангиотензин-2 (АТ-2). АТ-2 повышает миогенный сосудистый тонус. Кроме того, АТ-2 стимулирует выработку альдостерона и активирует эндокринный механизм.

ЮГА ——-Ренин ———— АТ-1 ——АТ-2 —— Миогенный тонус

Альдостерон —— Na⁺ ————

ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Центрогенный механизм

В ЦНС есть структуры, которые вызывают депрессорный эффект. Это — опиатная система. В нее входят эндорфины и энкефалины. Эта система является антиадренергической. При снижении активности опиоидной системы активируется симпатическая нервная система, усиливается выработка катехоламинов, что ведет к повышению АД.

Рефлексогенные механизмы

В синокаротидной зоне, дуге аорты локализованы депрессорные зоны, представленные рецепторами, которые регулируют уровень АД. При повышении артериального давления происходит возбуждение рецепторов и рефлекторно снижается сосудистый тонус и АД. Выключение этих рецепторов приводит к повышению АД. Это может возникать при воспалительных процессах, атеросклеротических изменениях, при денервации, при адаптации рецепторов (снижение чувствительности рецепторов на действие высокого АД). Развивается гипертония растормаживания

Гуморальные механизмы

Сюда относят систему «кинин-калликреин». Ее основной медиатор — брадикинин. В норме брадикинин способствует снижению сосудистого тонуса и АД. При снижении выработки или активности брадикинина возрастает сосудистый тонус, повышается артериальное давление.

Система «противогипертензин-прогестерон». Противогипертензин относят к вазопрессорному липиду (он образуется в мозговом слое надпочечников) и отождествляют с простагландином Е₂ (ПГ Е₂ ). ПГ Е₂ тормозит функцию ангиотензина -2. Снижение выработки простагландина способствует активации АТ-2 и повышению миогенного сосудистого тонуса и АД. Прогестерон тормозит выработку альдостерона. Снижение активности прогестерона приводит к активации альдостерона, задержке ионов натрия и повышению АД.

Фермент ангиотензиназа разрушает, инактивирует АТ-2. При недостаточности ангиотензиназы активируется АТ-2, что ведет к повышению АД (включается почечный прессорный механизм).

ПГ-Е₂ Ангиотензиназа

Ренин ——— АТ-1 ———— АТ-2 ——————Сосуды

Прогестерон —— Альдостерон ——— Na⁺

Включение прессорных механизмов и нарушение депрессорных механизмов приводит к развитию гипертонической болезни.

Согласно гипотезе Ю.В.Постнова, пусковым фактором в патогенезе артериальной гипертензии является генерализованный наследственный дефект мембранных ионных насосов клеток сосудистой стенки. Этот дефект заключается в снижении активности кальциевого насоса, локализующегося в мембранах эндоплазматической сети, а также натриевого насоса, локализующегося в плазмолемме. Может возникать избыток ионов кальция и натрия в цитоплазме мышечных клеток сосудов, что вызывает их спазм, а также чувствительность сосудов к прессорным факторам (тироксину, катехоламинам) в физиологической их концентрации.

Тироксин Катехоламины

Изменения слизистой полости рта при нарушении функции

сердечно-сосудистой системы

При сердечно-сосудистой недостаточности (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) отмечается цианоз слизистой оболочки, сухость во рту. При выраженных расстройствах наблюдаются тяжелые язвенно-некротические изменения сдизистой полости рта, трофические язвы, болезненность. Гипертоническая болезнь, атеросклероз являются ведущими этиологическими факторами пародонтоза.

В основе патогенеза этих изменений лежат следующие механизмы: 1) нервнорефлекторный (по типу висцеро-висцерального рефлекса или рефлекса центрального происхождения), 2) гемодинамический (нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии) и 3) гуморальный (действие различных метаболитов и биологически активных веществ).

Гипертоническая болезнь | Патологическая физиология

Этиологические факторы, приводящие к повышению артериального давления, чрезвычайно разнообразны, и первое место среди них занимают явления, которые можно объединить введенным Селье термином психоэмоциональный стресс.

Давно известно, что психическая нагрузка, будь то решение математической задачи или лишь мелкие стрессовые раздражители повседневной жизни, повышает артериальное давление. Артериальную гипертензию находят у студентов, сдающих экзамены, у диссертантов во время защиты диссертации и т. д. Существуют даже определенные производственные или социальные группы, в которых заболеваемость гипертонией превосходит средние цифры. Среди них можно назвать авиадиспетчеров, врачей, водителей такси, банковских служащих, журналистов, безработных. В период национальных катастроф распространение гипертонической болезни может принимать эпидемический характер.

Все эти наблюдения, свидетельствующие о важнейшей роли психоэмоциональных стрессов в развитии гипертонической болезни, дали основание двум выдающимся российским ученым-терапевтом Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову рассматривать артериальную гипертензию как одно из проявлений невроза, при котором продолжительные психические нагрузки приводят к развитию артериальной гипертензии, и сформулировать на данной основе кортико-висцеральную теорию этиологии и патогенеза гипертонической болезни, которая, несмотря на значительную эволюцию представлений о механизмах развития этого заболевания, сохраняет свое значение и по настоящее время.

Согласно теории Ланга-Мясникова, начальную фазу развития гипертонической болезни можно представить следующим образом.

Психоэмоциональный стресс вызывает развитие в высших отделах центральной нервной системы состояние невроза, в результате которого по принципу положительной индукции в подкорковых образованиях, в частности, в сосудодвигательном центре возникает возбуждение, которое характеризуется следующими особенностями.

1. Длительностью своего существования. Общеизвестно, что гипертоническая болезнь — это заболевание, которое тянется десятилетиями. И все это время в сосудодвигательном центре существует стойкое возбуждение.

2. Высокой инертностью. И больные, и лечащие их врачи знают, что с помощью соответствующей медикаментозной терапии можно добиться стойкого и длительного снижения уровня артериального давления, продолжающегося до той поры, пока больной принимает препараты. Стоит прекратить лечение, как артериальное давление довольно быстро возвращается на повышенный уровень.

3. Способностью резко усиливаться от специфических для сосудистой системы раздражителей. В экспериментах было показано, что, например, на одни и те же дозы адреналина организм с повышенным уровнем артериального давления реагирует гораздо большим его подъемом, нежели нормальный.

4. Способностью резко усиливаться от действия неспецифических раздражителей, прямого отношения к сосудодвигательному центру не имеющих. Так, например, даже громкий, неожиданный звук, на который здоровый человек отреагирует лишь обычной ориентировочной реакций, может привести к развитию у больного с артериальной гипертензией сосудистого криза.

Таким образом, возбуждение, возникающее в результате невроза в сосудодвигательном центре обладает стойкостью и длительностью, высокой инертностью и способностью значительно усиливаться как от специфических, так и от неспецифических раздражителей. Все эти особенности характерны для состояния, которое выдающийся российский физиолог А. А. Ухтомский назвал доминантой. Применяя концепцию А. А. Ухтомского к рассматриваемой ситуации, можно сказать, что в данном случае в сосудодвигательном центре формируется патологическое доминантное возбуждение, реализующееся стойким и длительным спазмом периферических сосудов.

Эта стадия патогенеза артериальной гипертензии в общем соответствует так называемой транзиторной (преходящей) гипертонии, оцениваемой клиницистами как первая стадия гипертонической болезни. Для нее характерны периодические значительные повышения артериального давления (вплоть до развития гипертонических кризов), с последующим (как правило, недолгим) его возвращением к нормальным значениям, отсутствие каких-либо других объективных симптомов болезни. Именно в эту стадию у больных отчетливо проявляются симптомы невротизации. Следовательно, можно сказать, что инициальный нейрогенный генез гипертонической болезни является и фактически, и логически вполне обоснованным.

Может возникнуть вопрос, почему невроз приводит к подъему артериального давления, а не к его снижению? Дело заключается в том, что число прессорных нейронов в центральной нервной системе в 4 раза больше, чем депрессорных, что создает структурные предпосылки для их функционального преобладания и развития в чрезвычайных условиях относительной недостаточности гипотензивных механизмов.

Второй вопрос заключается в том, через какие конкретные механизмы состояние патологического доминантного возбуждения в сосудодвигательном центре реализуется генерализованным спазмом периферических сосудов?

Ведущее значение в возникновении и стабилизации гипертензии приобретают функциональные сдвиги в вегетативных центрах гипоталамуса, который играет ключевую роль в генезе прессорных изменений при психоэмоциональных возбуждениях. Так, опыты, проведенные на неанестезированных животных, дали возможность сопоставить характер поведенческой реакции с выраженностью гемодинамических изменений. Полученные результаты показали, что подъем артериального давления при любых типах эмоционального поведения связан с возбуждением симпатических центров гипоталамуса.

Активация высших центров симпатической регуляции приводит через соподчиненные нейрогуморальные механизмы к увеличению сопротивления периферических сосудов.

Эти механизмы включают в себя прежде всего повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение содержания в крови катехоламинов, что отмечается у больных гипертонической болезнью. При этом наиболее выраженное повышение концентрации норадреналина в плазме крови с положительной корреляционной связью между его концентрацией и уровнем диастолического артериального давления наблюдается в ранние стадии болезни — в период формирования гипертензивного синдрома.

Усиление адренергических влияний обнаруживается и у крыс со спонтанной, детерминированной генетически гипертензией (линия SHR) — экспериментальной моделью, наиболее приближенной к гипертонической болезни человека. Химическая или иммунологическая десимпатизация этих животных, проведенная в ранние стадии процесса, предотвращает повышение содержания катехоламинов и подъем артериального давления. Интересно, что на более поздних стадиях процесса с установившейся артериальной гипертензией, ни химическая, ни иммунологическая десимпатизация не возвращают артериальное давление к исходному уровню.

Таков главный механизм формирования стойкой артериальной гипертензии на первой стадии гипертонической болезни.

Однако было бы неправильным считать. что эту стадию полностью обуславливают лишь нейрогенные факторы.

Возможная патогенетическая роль генетических факторов в развитии артериальной гипертензии подтверждается прежде всего исследованиями, проведенными на монозиготных и дизиготных близнецах. Конкордантность (сходство уровня АД) у монозиготных близнецов равна 63%, у дизиготных — 36%. Роль наследственных механизмов подтверждается и выведением линии спонтанно гипертензивных крыс. Однако вопрос о роли генетических факторов не столь прост, поскольку доказательство его требует описания генных дефектов, ответственных за тот или иной механизм подъема артериального давления. Понятие наследственной гипертензии предполагает идентификацию генетически контролируемых факторов, влияющих на АД. Такие локусы описаны для SHR.

HYP-1 — локус (hypertension-1): стимулирует образование альдостерона.

HYP-2 — локус (hypertension-2): контролирует сокращение гладких мышц сосудов в ответ на воздействие некоторых факторов, в частности, ионов кобальта.

3C — локус (питуитриновый коллоид). Выявлена связь между этим локусом и уровнем артериального давления.

Es-4 — локус. Функция его детально не изучена, однако предполагают, что он связан с контролем уровня АД.

Экспериментально была доказана связь почечной артериальной гипертензии с генетическим дефектом самих почек. Так, трансплантация почек, взятых у гипертензивных, чувствительных к соли крыс, нормотензивным, не чувствительным к соли животным, после предварительной двухсторонней нефрэктомии вызывала у них развитие артериальной гипертензии. Тот же эффект наблюдался, если контрольной группе пересаживались почки генетически отягощенных по артериальной гипертензии животных в предгипертензивной стадии, когда АД у них было нормальным.

Приведенные данные получены на крысах линии SHR, однако исследования характера наследования артериальной гипертензии у человека также подтверждают участие генных механизмов в развитии этой патологии. В частности, в настоящее время доказано участие гена, ответственного за синтез ангиотензиногена, в формировании профиля ренин — ангиотензиновой системы организма.

Оценку значения наследственных факторов для развития артериальной гипертензии необходимо рассматривать с позиций возможной генетической передачи так называемых факторов риска повышенного артериального давления, к которым относится избыточный вес, повышенная возбудимость симпатоадреналовой системы, различная эндокринная патология (прежде всего, диабет), а также возможные нарушения в клеточных мембранах клеток-эффекторов в ответ на изменение ионного баланса организма. В настоящее время получены доказательства, что избыточное употребление соли приводит к патологическому повышению артериального давления лишь в случае генетически предопределенной артериальной гипертензии.

Важную роль в наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии может играть состояние калликреин-кининовой системы. Кинины обладают сосудорасширяющим действием и натрийуретическим эффектом, зависящим, по-видимому, от того, что они угнетают реабсорбцию натрия в дистальных канальцах нефрона.

При артериальной гипертензии экскреция кининов с мочой снижается, что свидетельствует об уменьшении их концентрации в организме. Данные эпидемиологических исследований показали определенную зависимость этого процесса от семейной предрасположенности к гипертонии. Можно предположить наличие генетической зависимости между выработкой калликреина и уровнем АД. Это подтверждается данными о снижении уровня калликреина в моче у детей, родители которых страдают гипертонической болезнью.

По-видимому, можно также говорить и о передаче по наследству особой лабильности сосудодвигательного центра со склонностью к спастическим реакциям.

Заканчивая анализ роли наследственных факторов в развитии гипертонической болезни, следует подчеркнуть, что реализация генетической предрасположенности к развитию артериальной гипертензии возможна лишь при наличии комплекса внешних «гипертензивных» условий, среди которых решающую роль играет психоэмоциональный стресс.

Важным фактором поддержания артериального давления на повышенном уровне играет избыточная масса тела.

Во-первых, ожирение «шагает рука об руку» с атеросклерозом, а последний играет в развитии и поддержании гипертонической болезни важную роль, так как он ведет к потере сосудистой стенкой эластичности и к закреплению механизмов артериальной гипертензии на морфологическом уровне.

Во-вторых, даже у относительно молодых людей, у которых вряд ли успело развиться выраженное атеросклеротическое поражение сосудистой стенки, ожирение играет важную роль в поддержании сосудистого спазма по другой причине. Как известно, жир очень хорошо васкуляризован, и ожирение ведет к выраженному увеличению объема циркулирующей в сосудистой системе крови. Это, в свою очередь, приводит к перегрузке сердца в связи со значительным вынужденным увеличением сердечного выброса. Адаптационным ответом организма на перегрузку сердца является тотальный спазм периферических сосудов и депонирование крови, что, естественно, ведет к уменьшению ОЦК. Но теперь нагрузка на сердце повышается благодаря возрастанию периферического сосудистого сопротивления, что в адаптационном плане делает данный механизм не только бессмысленным, но и вредным, поскольку он приводит к стойкому повышению артериального давления. Этот механизм настолько важен, что у тучных людей он может вообще инициировать начало гипертензивного процесса.

Фактором, несомненно способствующим поддержанию артериального давления на повышенном уровне, является избыточное потребление соли с пищей. Роль ионов натрия в повышении артериального давления была выявлена при исследовании режима питания народностей, практически не знающих, что такое артериальная гипертензия: повышенное артериальное давление почти не встречается у популяций, употребляющих в пищу не более 1-2 г соли в день (в промышленно развитых странах, где заболеваемость гипертонией очень высока, этот показатель равен 5-10 г).

Значение поваренной соли как одного из этиологических факторов артериальной гипертензии подтверждается данными обследования жителей Соломоновых островов, проведенного в 1974 г.: члены одного из генетически родственных племен столетиями используют для приготовления пищи морскую воду, в то время как другие племена употребляют для этих целей пресную воду. Оказалось, что среди членов первого племени многие страдают гипертонией, тогда как другим племенам она неизвестна.

Исследования, предпринятые в промышленно развитых странах, также указывают на возможную этиологическую роль солевого фактора. Так, если среди подавляющего большинства населения Японии, употребляющего примерно 10 г соли ежедневно, около 20% имеют диастолическое давление большее или равное 95 мм рт. ст., то в северных районах этой страны, где жители употребляют до 25 г соли в день, частота гипертензии в популяции достигает 30-40%.

Определенную роль в развитии артериальной гипертензии играет нарушение баланса калия. Исследования показали, что прямая взаимосвязь между содержанием натрия в организме и артериальным давлением выражена у пожилых больных, в то время как у молодых людей выявляется обратное соотношение между концентрацией калия и величиной артериального давления. На основании этого было высказано предположение о том, что уменьшенное употребление калия играет роль в возникновении гипертонии, тогда как стабилизация артериального давления у гипертонических больных зависит от нарушения выделения натрия почками.

«Взаимоотношения» ионов Na⁺, К⁺ и артериального давления сводятся к следующему.

1. Существует прямая связь между поступлением натрия с пищей и величиной систолического АД.

2. Связь между приемом калия и АД имеет противоположный характер: чем меньше калия было в пищевом рационе, тем более высокое давление регистрируется у пациента.

3. Уровень АД прямо коррелирует с соотношением Na/K в пище.

Однако при всей очевидности связи между задержкой натрия в организме и повышением АД, достаточно ясным является лишь механизм гипергидратации организма в условиях увеличенной задержки натрия в организме, поскольку 1 молекула натрия связывает 400 молекул воды. Без адекватного расширения резистивных сосудов задержка натрия неизбежно приведет к повышению артериального давления, прежде всего, за счет увеличения объема циркулирующей крови. Кроме того, увеличение содержания внутриклеточного натрия повышает чувствительность сосудов к действию катехоламинов, что также приводит к повышению АД.

Важную роль в регуляции сосудистого тонуса играют ионы кальция. Все факторы, способствующие увеличению их внутриклеточного содержания, повышают уровень артериального давления, поскольку свободный кальций в цитоплазме гладкомышечных клеток при концентрации около 10^-6М соединяется с кальмодулином, что вызывает трансформацию легких цепей миозина, приводящую к переходу химической энергии в механическую, то есть к акту сокращения. Кроме того, кальций — кальмодулиновый механизм увеличивает поступления в клетку Na+, а также повышает чувствительность гладкомышечных клеток к действию факторов роста и способствует тем самым их пролиферации.

Важнейшая роль повышения внутриклеточного Са⁺⁺ в механизмах развития артериальной гипертензии подтверждается успешным применением для ее лечения антагонистов кальция, вызывающих блокаду медленных кальциевых каналов и тормозящих поступление кальция внутрь клетки.

В последнее десятилетие изучены эндотелий-зависимые факторы регуляции тонуса сосудов. Именно эндотелиальный монослой (который еще недавно казался не более чем «полировкой сосудов изнутри») оказался той частью сосудистой стенки, которая, определяя местный сосудистый тонус, участвует в формировании системных гемодинамических реакций. Эндотелий представляет конечное звено нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, где она реализуется на клеточном уровне и моделирует внутриклеточные биохимические процессы.

Различают 5 важнейших функций эндотелия:

1. Получение информации — химической, механической; фиксация различных гуморальных факторов на поверхности клетки, обращенной в просвет сосуда; переработка информации для управления эффекторными слоями сосудистой стенки.

2. Регуляция продукции простациклинов.

3. Выработка специфического вазодилятатора — эндотелиального фиксирующего фактора (EDRF).

4. Образование эндотелиального вазоконстрикторного фактора — эндотелина, резко усиливающееся при повреждении эндотелия.

5. Контроль за адгезией и агрегацией тромбоцитов и усиление антикоагуляционных процессов.

На поверхности эндотелиальных клеток, обращенных в просвет сосуда, расположены многочисленные рецепторы, воспринимающие те или иные химические агенты, поступающие с кровью. Кроме веществ, имеющихся в плазме крови, эндотелий тесно взаимодействует с ее форменными элементами — тромбоцитами и лейкоцитами, стабилизирует тромбоциты и дополнительно получает арахидоновую кислоту, серотонин, факторы роста и другие, фиксированные оболочкой тромбоцитов биологически активные вещества.

Эндотелий постоянно подвергается внутрисосудистому давлению крови, его поверхность испытывает воздействие самого тока крови — ламинарного в норме и турбулентного при патологии, что оказывает влияние на биофизическое состояние клеточных мембран, их проницаемость и в конечном итоге на процессы внутриклеточного метаболизма. А если учесть, что подавляющее количество веществ, проникающее в эндотелий, играет роль в регуляции артериального давления, то становится очевидной возможная роль эндотелия в генезе сосудистой гипертензии. В связи с этим особое значение имеет соучастие эндотелия в функционировании ренин — ангиотензиновой системы, компоненты которой не только поступают в эндотелиальную клетку из крови, но и синтезируются в самом эндотелии.

Однако участие эндотелия в механизмах развития артериальной гипертензии не ограничивается только ренин-ангиотензиновой системой. Одной из его важнейших регуляторных функций является перманентная продукция вазоактивных агентов: эндотелий-зависимого релаксационного фактора (EDRF), простациклинов PGH₂, PGI₂ и эндотелина.

EDRF был открыт в 1980-х годах, и последующая химическая идентификация установила, что EDRF является нитрооксидом (NO) — весьма нестабильным тканевым гормоном с периодом полураспада, измеряемым несколькими секундами.

Столь сложное и многообразное участие эндотелиальных клеток в регуляции сосудистого тонуса предопределяет их возможную патогенетическую роль в механизмах артериальной гипертензии. Последнее тем более вероятно, что эндотелиальный монослой постоянно подвергается механическому раздражению током крови, а эндотелий, поврежденный или измененный под влиянием гемодинамических нагрузок, возрастной инволюции и др., распознает сигналы искаженно, что приводит к изменению их внутриклеточной трансформации с последующей неадекватностью ответа сосудистой стенки на гемодинамические факторы.

Концентрация эндотелина в плазме крови у гипертоников значительно выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением. Высокий уровень эндотелина зарегистрирован при атеросклерозе, гиперлипидемии, диабете, протекающими с повышением артериального давления. Примечательно, что при успешной терапии гипертонической болезни уровень эндотелина в крови заметно снижается.

Количество известных депрессорных факторов и систем значительно меньше, чем прессорных, а их значимость в патогенезе артериальной гипертензии изучена еще недостаточно. Однако, поскольку величина артериального давления является результирующей действия обеих систем, мы сочли необходимым коротко остановиться на наиболее известных депрессорных факторах и их возможной роли в генезе артериальной гипертензии.

Центральное место в этой группе занимают простагландины, которые образуются при окислении арахидоновой кислоты и представлены простаноидами, жирными кислотами и лейкотриенами.

Клеточные механизмы действия простагландинов связаны с их способностью тормозить активность аденилатциклазы, ингибируя образование цАМФ из АТФ. При этом они препятствуют действию на клетку ряда биологически активных веществ (норадреналина, антидиуретического гормона), зависящих от активации аденилатциклазы и обладающих гипертензивным эффектом. Таким образом, общий депрессорный эффект большинства простагландинов дает основание предположить, что редукция их образования может явиться одним из патогенетических механизмов артериальной гипертензии, что и было продемонстрировано при стабильном повышении артериального давления у спонтанно гипертензивных крыс (SHR).

К депрессорным факторам относится также каллекреин-кининовая система, действие которой осуществляется через специфические клеточные рецепторы. Установлено, что резкое снижение артериального давления, обусловленное брадикинином, осуществляется через посредство В-кининовых рецепторов, которые имеют два подтипа — В₁ и В₂. Введение в эксперименте антагониста В₂-рецептора приводило к устранению гипотензивного эффекта брадикинина.

Депрессорный механизм кининов опосредован простагландинами клетки. Между кининами и простагланидинами существует сложное взаимодействие. Кинины через В₂-рецепторы клетки стимулируют образование клеточных простагландинов, что, в свою очередь, приводит к расширению сосудов, повышению диуреза и выведения натрия с мочой, а также сопровождается антигипертрофическим и антигиперпластическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Предполагают, что нарушение деятельности кининовой системы является одним из патогенетических механизмов развития артериальной гипертензии.

Все указанные факторы играют важную роль в развитии гипертонической болезни, но главным ее этиологическим фактором является длительный психоэмоциональный стресс.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕРЗИИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Первичные Гипертензии Вторичные

Патофизиологические факторы артериальной гипертензии

1. Сердечный фактор

Усиление сердечной деятельности, увеличение сердечного индекса приводит к повышению АД.

2. Сосудистый фактор

3. Увеличение объема циркулирующей крови (гиперволемия).

4. Изменение реологических свойств крови

Механизмы развития артериальной гипертензии

Все механизмы развития артериальной гипертензии делятся на 2 группы: 1) вазопрессорные и 2) вазодепрессорные.

Вазопрессорные механизмы:

1. Нейрогенные

2. Эндокринные

3. Почечные

Вазодепрессорные механизмы:

1. Центрогенные

2. Рефлексогенные

3. Гуморальные

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Нейрогенные механизмы

Эти механизмы являются ведущими в патогенезе гипертонической болезни. Ланг Г.Ф. является основателем нейрогенной теории гипертонической болезни. Психоэмоциональный стресс нарушает корково-подкорковые отношения, наблюдается расстройство нейродинамики, Повышается возбудимость гипоталамуса. Этому способствует также ишемия головного мозга, гипоксия, черепно-мозговая травма.. Повышается активность гипоталамических структур, симпатической нервной системы, что вызывает избыточную выработку катехоламинов — адреналина и норадреналина. Адреналин вызывает возбуждение ₁-адренорецепторов миокарда, что приводит к его гиперфункции, увеличению сердечного выброса и повышению систолического АД. Это — гипердинамическая форма артериальной гипертензии. При повышенной секреции норадреналина реагируют альфа-адренорецепторы сосудов, возрастает диастолическое АД. Это — гипертония сопротивления. Освобождение адреналина и норадреналина вызывает повышение систолического и диастолического АД. Это — смешанная форма артериальной гипертензии.

Стресс ——- Гипоталамус ——СНС —— Катехоламины ———Адреналин

норадреналин ₁ -адренорецепторы

сердца

гипертония - адренорецепторы

сопротивления сосудов

гипердинамическая

форма

Эндокринные механизмы

В этих механизмах принимают участие гипоталамус, гипофиз, надпочечники, половые железы.

Альдостерон ——Na⁺ ——— АД

Na⁺ Тироксин, катехоламины

Почечный механизм

ЮГА ——-Ренин ———— АТ-1 ——АТ-2 —— Миогенный тонус

Альдостерон —— Na⁺ ————

ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Центрогенный механизм

Рефлексогенные механизмы

Гуморальные механизмы

ПГ-Е₂ Ангиотензиназа

Ренин ——— АТ-1 ———— АТ-2 ——————Сосуды

Прогестерон —— Альдостерон ——— Na⁺

Тироксин Катехоламины

Изменения слизистой полости рта при нарушении функции

сердечно-сосудистой системы

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Первичные Гипертензии Вторичные

Патофизиологические факторы артериальной гипертензии

1. Сердечный фактор

Усиление сердечной деятельности, увеличение сердечного индекса приводит к повышению АД.

2. Сосудистый фактор

3. Увеличение объема циркулирующей крови (гиперволемия).

4. Изменение реологических свойств крови

Механизмы развития артериальной гипертензии

Все механизмы развития артериальной гипертензии делятся на 2 группы: 1) вазопрессорные и 2) вазодепрессорные.

Вазопрессорные механизмы:

1. Нейрогенные

2. Эндокринные

3. Почечные

Вазодепрессорные механизмы:

1. Центрогенные

2. Рефлексогенные

3. Гуморальные

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Нейрогенные механизмы

Стресс ——- Гипоталамус ——СНС —— Катехоламины ———Адреналин

норадреналин ₁ -адренорецепторы

сердца

гипертония - адренорецепторы

сопротивления сосудов

гипердинамическая

форма

Эндокринные механизмы

В этих механизмах принимают участие гипоталамус, гипофиз, надпочечники, половые железы.

Альдостерон ——Na⁺ ——— АД

Na⁺ Тироксин, катехоламины

Почечный механизм

ЮГА ——-Ренин ———— АТ-1 ——АТ-2 —— Миогенный тонус

Альдостерон —— Na⁺ ————

ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Центрогенный механизм

Рефлексогенные механизмы

Гуморальные механизмы

ПГ-Е₂ Ангиотензиназа

Ренин ——— АТ-1 ———— АТ-2 ——————Сосуды

Прогестерон —— Альдостерон ——— Na⁺

Тироксин Катехоламины

Изменения слизистой полости рта при нарушении функции

сердечно-сосудистой системы

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Москва 2004

Патофизиология артериальной гипертонии. Методическая разработка для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультета. Под редакцией проф. Г.В.Порядина, проф. Ж.М.Салмаси. М., РГМУ, 2004.

Данное пособие предназначается для работы как в аудитории, так и во внеаудиторное время и направлено на изучение современных представлений об этиологии и патогенезе артериальной гипертонии, основных механизмах ее развития, её влияния на функции органов и систем и принципов коррекции этих нарушений.

Пособие составлено в соответствии с утвержденной Минздравом РФ программой и новым учебным планом для высших медицинских учебных заведений.

Составитель: доц. Н.Л.Богуш.

Под редакцией проф. Г.В.Порядина, проф.Ж.М.Салмаси.

Подготовка издания: проф. Ж.М.Салмаси.

Российский Государственный медицинский университет, 2004 Богуш Н.Л.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Артериальная гипертония(АГ) — одно из самых распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения. В среднем можно сказать, что около 20% мужчин и женщин в возрасте от 50-60 лет страдает АГ, причем с постарением населения (старше 65 лет) этот процент значительно возрастает (50% и более). АГ не только ухудшает качество жизни больных, но повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт, хроническая сердечная недостаточность), приводит к инвалидности и сокращению продолжительности жизни.

Основной признак АГ — повышение артериального давления (АД). Вспомним, как формируется этот показатель. Движущей силой крови в сосудах является работа сердца. В систолу давление крови в левом желудочке достигает в норме в среднем 120 мм рт. ст. (в правом — 25 мм рт. ст.), в диастолу — почти 0 мм рт. ст. При измерении давления в сосудах (например, на уровне плечевой артерии) систолическое артериальное давление (САД) — такое же, а вот диастолическое артериальное давление (ДАД) не бывает равным 0. В среднем ДАД равно 70-80 мм. рт.ст. Следовательно, в артериях АД колеблется в значительно меньшей степени, чем в желудочках сердца. Такое отличие в колебании АД и сохранение высокого ДАД (по сравнению с аналогичными в полостях желудочков) обусловлено прежде всего структурно-функциональными особенностями сосудов-буферов — аорты и крупных артериальных сосудов (входят в систему макроциркуляции). Стенки последних состоят из приблизительно равных количеств коллагеновых, эластических волокон и гладкомышечных клеток. Эластический компонент растягивается, обусловливая депонирование систолического объема крови, а коллагеновые волокна и сокращающиеся гладкомышечные клетки препятствуют перерастяжению и разрыву стенок. После захлопывания аортального клапана эластическая аорта и ее крупные ветви сокращаются, поддерживая этим градиент давления (т.е. сохраняя высокое ДАД) и делая поступление крови на периферию более равномерным. Но вклад этих крупных сосудов в общее периферическое сопротивление сосудистого русла (ОПСС) — небольшой, всего 19%.

В другую группу сосудов входят сосуды-распределители (мелкие артерии и артериолы), шунты, капилляры, венулы и мелкие вены. Именно мелким артериям и артериолам (из всех сосудов) принадлежит главный вклад в регуляцию АД. Они могут, сокращаясь и расслабляясь, значительно изменять просвет сосудов, поэтому на их долю приходится около 50% всего ОПСС. Этим сосудам свойственна высокая степень базального тонуса, который постоянно меняется под влиянием местных физических и химических факторов. Кроме того, величина просвета сосудов регулируется и вегетативной нервной системой. Сосудодвигательные нервы относятся преимущественно к ее симпатическому отделу (медиатор — норадреналин). Сосудистый тонус покоя поддерживается благодаря постоянному поступлению по сосудодвигательным нервам импульсов с частотой 1-3 в 1 сек. При частоте импульсов, равной всего около 10 в 1 сек, наблюдается максимальное сужение сосудов. При

уменьшении импульсации развивается вазодилатация, причем последняя ограничена базальным тонусом сосудов (т.е. тем тонусом, который наблюдается в отсутствии импульсации в сосудосуживающих нервах либо при их перерезке). Норадреналин и адреналин связываются на мембране гладкомышечных клеток адренергическими рецепторами — а или р.

Норадреналиндействует преимущественно на а-адренорецепторы, что сопровождается сокращением мускулатуры сосудов (в большинстве периферических сосудов — кроме сердца — преобладают а-адренорецепторы; с возрастом количество Р-рецепторов понижается). Адреналин действует и на а-, и на Р-рецепторы (возбуждение Р-рецепторов приводит к расслаблению гладких мышц сосудов). Если в сосудах преобладают а-рецепторы, то адреналин вызывает их сужение, а если Р-рецепторы — то расширение. Порог возбуждения р-рецепторов ниже, чем а-рецепторов, хотя при возбуждении и тех, и других, преобладают эффекты а-рецепторов. Таким образом, в низких (физиологических) концентрациях адреналин вызывает расширение сосудов (при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении), а в высоких -сужение (при кровотечении, стрессе).

Следовательно, в результате действия сосудов-буферов и сосудов-распределителей АД имеет двухфазный характер — САД и ДАД. Среднее АД будет всегда находиться между САД и ДАД, определяясь прежде всего величиной ДАД.

СрАД вычисляем по формуле:

СрАД= ДАД + 1/3 АДпульсовоеАДпульсовое = САД — ДАД.

Какие условия влияют на СрАД и определяют его величину? Рассмотрим формулу определения величины системного кровотока (F) или минутного объема сердца (МОС):

Г=МОС=(АД в аорте — АД в правом предсердии)/ ОПССУчитывая, что АД в аорте — это СрАД, а АД в правом предсердии — около О и им можно пренебречь, получим, что Р=МОС=СрАД/ОПСС, отсюда

СрАД = МОСх ОПСС

(в норме в покое МОС = 5 л/мин, ОПСС = 20 мм рт.ст./(л х мин). Все изменения СрАД определяются изменениями минутного объема или общего сосудистого периферического сопротивления.

Следовательно, артериальное давление зависит от 3-х главных условий:

1.работы сердца

2.общего периферического сосудистого сопротивления

3.объема крови (отражается на величине МОС и ОПСС).

Объем крови или объем циркулирующей крови (ОЦК) будет увеличивать МОС,т.к.: 1) увеличится приток крови к сердцу, что приведет к увеличению ударного объема по механизму Франка-Старлинга; 2) приток крови будет растягивать устье полых вен, стимулировать рецепторы растяжения или рецепторы низкого давления этой рефлексогенной зоны и вызывать рефлекторную тахикардию. ОПССбудет увеличиваться по механизму ауторегуляции и рефлекторной вазоконстрикции (см. ниже).

В деятельности лечащего врача многие из гипертензивных механизмов остаются в тени, представляя собой «черный» ящик, выходом из которого оказываются 3 основных показателя гемодинамики — МОС, ОПСС и ОЦК. На контроль этих показателей и направляются, в основном, усилия терапевта. Для уменьшения МОС, тахикардии назначаются блокаторы Р-адренорецепторов (Р-адреноблокаторы), уменьшения ОПСС — блокаторы кальциевых каналов, ОЦК -диуретики.

Повышение АД из-за увеличения МОС можно наблюдать у лиц с тахикардией, с гиперпродукцией тиреоидных гормонов при Базедовой болезни; повышение АД из-за увеличения ОЦК — при болезни Вакеза, остром гломерулонефрите; повышение АД из-за повышения ОПСС — при первичной гипертонической болезни и некоторых других гипертонических состояниях.

Для патогенеза большинства гипертоний ведущим механизмом является именно повышение ОПСС, следовательно, необходимо вспомнить, от каких факторов зависит величина ОПСС. По закону Пуазейля-Хагена величина ОПСС = 8т|Ь/лг , где т) — вязкость крови, L -длина сосуда, г — радиус сосуда. Если не иметь ввиду особые случаи увеличения вязкости крови (при болезни Вакеза, дегидратациях и др.), то определяющим величину ОПСС окажется радиус (просвет) сосуда. Учитывая, что ОПСС обратно пропорционально величине радиуса в четвертой степени, то даже небольшое уменьшение диаметра артериол или мелких артерий приведет к существенному увеличению ОПСС.

Как известно, мелкие артерии и артериолы способны к сокращению и расслаблению. Механизм электромеханического сопряжения гладких мышц несколько отличается от такового сердечной и поперечнополосатой мышц. Возбуждение гладкомышечных клеток вызывает либо увеличение входа Са²⁺через потенциалзависимые кальциевые каналы клеточной мембраны, либо высвобождение Са²⁺ из саркоплазматического ретикулума под влиянием другого мессенджера — инозитолтрифосфата. Возросшее количество ионов Са²⁺активирует при участии Са²⁺ -связывающего белка кальмодулина особый фермент — киназу легких цепей миозина, который переносит фосфатную группу с АТФ на миозин. Такое фосфорилирование запускает взаимодействие актина с миозином и сокращение мышцы. Удаление Са²⁺ приводит к расщеплению фосфатазой функционально важной фосфатной группы миозина. Его дефосфорилированные головки теряют способность образовывать поперечные мостики с актином, мышца расслабляется. Интересно, что «непрямая», косвенная роль Са ⁺ позволяет регулировать сокращение, при одной и той же концентрации Са ⁺, путем повышения или понижения активности миозиновой фосфатазы или киназы легких цепей миозина. Известно снижение тонуса гладкомышечных клеток под влиянием образующихся в них циклического гуанозинмонофосфата или циклического аденозинмонофосфата, причем последний может как раз действовать через снижение активности киназы легких цепей миозина. В настоящее время механизмы гладкомышечного сокращения активно исследуются и уже испытываются лекарства с новыми механизмами действия.

Просвет мелких артерий и артериол (а значит и ОПСС) зависит от многих факторов.

Во-первых, он зависит от тонуса гладких мышц сосудов, который представляет собой непрерывное, протекающее без утомления, тоническое сокращение этих мышц.

Во-вторых, ОПСС будет зависеть от соотношения действующих на сосуды прессорных и депрессорных механизмов. Они могут быть срочными и кратковременными, а также медленными, но длительно действующими. Последние играют главную роль в развитии хронической гипертонии.

Тонус сосудистой стенки определяется структурными особенностями сосуда и складывается из двух основных компонентов — базального тонуса и вазомоторного тонуса.

Структурные особенности. Стенка резистивных сосудов состоит на 35% из гладкомышечных клеток, соотношение толщины стенки к диаметру сосуда (индекс Керногана) значительное, больше, чем у сосудов-буферов. Чем толще стенка, тем большая масса перемещается при сокращении гладких мышц сосуда от наружной поверхности сосуда в центр и может значительно сузить просвет, иногда до его полного закрытия (например, в кожных шунтах). Для АГ характерно развитие гипертрофии гладких мышц артериальных сосудов и повышение индекса Керногана, что может вносить дополнительный вклад в повышение ОПСС.

Базальный тонус. Как уже упоминалось, этим сосудам свойственна высокая степень внутреннего (миогенного) базального тонуса, который постоянно изменяется под действием местных химических и физических факторов. Его величину определяют:

1)структура сосудистой стенки;

2)механизм миогенной («механогенной») ауторегуляции — способность гладких
мышц сокращаться при их растяжении, например, при повышении давления
(эффект Бейлиса). Чем выше внутрисосудистое давление, тем сильнее
сокращаются гладкие мышцы;

3) обмен веществ, в частности, катионов, в мышечной клетке, так как тем
самым определяется способность мышечной клетки реагировать
сокращением различной силы на одну и ту же степень растяжения.

Вазомоторный тонус создается прямым влиянием вазоконстрикторной симпатической импульсации, причем мелкие артерии и артериолы богато снабжены симпатическими вазоконстрикторными волокнами. Увеличение базального тонуса, например, миогенного компонента, должно привести не только к общему увеличению сосудистого тонуса и АД, но и к увеличению вазоконстрикторного тонуса — к увеличению всех прессорных реакций на констрикторные импульсы и норадреналин. Увеличение вазоконстрикторной импульсации при неизменной величине миогенного компонента должно также привести к увеличению сосудистого тонуса и гипертонии за счет увеличения вазомоторного компонента.

ПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ.

I. Срочные механизмы, рефлекторные. Возникают с рецепторов дуги аорты и
каротидного синуса (главных сосудистых рефлекторных полей).

1) Уменьшение АД, или МОС, или ОЦК -» снижение возбуждения
барорецепторов (рецепторов растяжения или рецепторов высокого давления,
заложенных в стенке сосуда и возбуждающихся при ее растяжении) —>
уменьшение импульсации по депрессорным нервам —> возбуждение сердечно
сосудистого центра —> возбуждение симпатических центров —> увеличение
работы сердца (ТМОС —> ТАД) + сокращение вен-емкостей (ТОЦК —> ТАД) и
возврата крови к сердцу ->(Т МОС —>Т АД) + сокращение артериальных
сосудов (ТОПСС ч> ТАД).

2)Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз —> возбуждение хеморецепторов тех же
рефлексогенных зон —> те же рефлекторные реакции, приводящие в итоге к
увеличению АД.

3)Ишемическая реакция ЦНС. При значительном падении АД (до 40 мм рт.ст.)
развивается опасная ишемия головного мозга. Происходит активация
сосудодвигательного центра, Тсимпатического отдела вегетативной нервной
системы, вазоконстрикция и подъем АД.

Эти рефлекторные механизмы включаются быстро и достигают максимальной активности через 10-30 сек от начала возбуждения.

II. Механизмы, занимающие по длительности промежуточное положение. Для
их рзвития требуются минуты, а для достижения максимума — часы.

1)Механизм ауторегуляции: растяжение резистивных сосудов приводит к их
сокращению и подъему АД.

2)Активация ренин-ангиотензиновой системы: падение АД (СрАД ниже 90-65
мм рт.ст.) —> выброс ренина —> превращение ангиотензиногена в ангиотензин-1
(AT-I), AT-I при помощи ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — в
ангиотензин- II (АТ-П), АТ-П —> спазм сосудов —> повышение ОПСС и
повышение АД.

3) Усиление секреции антидиуретического гормона (АДГ) = вазопрессина
гипоталамусом -> повышение ОПСС и повышение АД. Кроме того, АДГ
усиливает реабсорбцию воды почками, что увеличивает ОЦК и АД.

4) Механизм перемещения жидкости в капилляры или капиллярная
фильтрация: при падении АД из-за кровопотери межтканевая жидкость по
закону Старлинга переходит в сосуды. Так, в первые 5 мин гиповолемии в
сосуды может перейти количество перикапиллярной жидкости, равное 10-15%
от нормального ОЦК. Увеличение ОЦК —> увеличение АД.

III. Поздние и длительно действующие механизмы.

1). Почечная система контроля за объемом жидкости (почечный объемно-прессорный механизм). Существует тесная связь между кровяным давлением и выведением жидкости почками. На рис. 1 (кривая «диурез-давление») показаны результаты опытов, в которых потребление воды и электролитов менялось по отношению к исходному равновесному уровню (точка N). Крутой подъем

кривой выделения мочи от точки N, соответствующей нормальному СрАД=100 мм рт.ст., свидетельствует о том, что даже очень небольшое повышение АД сопровождается существенным увеличением выделения жидкости почками. При возрастании давления на 1 мм рт.ст. выделение воды почками повышается на 100%. Это означает, что при увеличении давления примерно на 10 мм рт.ст. почечная экскреция должна возрасти почти в 6 раз. Как расположение, так и форма кривой выделения мочи могут существенно различаться у разных индивидов. При этом кривая может смещаться параллельно горизонтальной оси и равновесие между поступлением и выделением жидкости (точка N) передвинется в область больших или меньших значений АД, что и происходит при АГ (точка А).

Рисунок 1. Функциональные кривые при артериальной гипертензии и антигипертензивной терапии

При падении АД почки могут уменьшить выделение жидкости, а также включить прессорные механизмы (задержка Na⁺, выделение ренина) для нормализации АД — возвращения СрАД в точку N. Однако при смещении точки N в сторону более высоких значений (СрАД>100 мм рт.ст., что характерно для АГ), почки также будут стараться сохранить этот параметр, включая при понижении СрАД те же прессорные механизмы.

Итак, падение АД —> уменьшение фильтрации и почечной экскреции —> задержка жидкости в организме -> ТОЦК -> ТМОС и ОПСС -» ТАД. 2) Система альдостерона. Падение АД, ОЦК -> активация ренин-ангиотен-зиновой системы —} вызванная АТ-П гиперсекреция альдостерона —> увеличение канальцевой реабсорбции Na (и с помощью АДГ — воды) —> Т ОЦК -> Т МОС, ОПСС и АД.

3) Система вазопрессина (АДГ).

Падение АД —¥ выделение АДГ —» увеличение реабсорбции жидкости в почках -> ТОЦК -> Т МОС, ОПСС и АД.

Прессорные гуморальные вещества: катехоламины, АДГ, АТ-П, эндотелины, тромбоксан, некоторые простагландины, супероксид-анион. Опосредованно: альдостерон и глюкокортикоиды. Последние — через увеличение ОЦК как слабые минералкортикоиды и как увеличивающие синтез ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и тем самым количество АТ-П.

ДЕПРЕССОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ.

I. Срочные рефлекторные механизмы.

При повышении АД активируются барорецепторы дуги аорты и каротидного синуса, соответствующие нервы-депрессоры, угнетается симпатический, активируется парасимпатический отдел (уменьшается частота сердечных сокращений) и АД падает. Однако при постоянном (в течение нескольких дней) раздражении эти рефлексы либо ослабевают, либо адаптируются или «переключаются» для регуляции АД на более высоком, чем в норме, уровне. П. Механизмы, занимающие по длительности промежуточное положение.

Выделение предсердных натрийуретических пептидов — ПНУП. Повышение АД—^увеличение напряжения стенки миокарда и внутриполостного давления->секреция ПНУП->увеличение выведения почками натрия и воды-> уменьшение ОЦК, МОС, ОПСС и АД, III. Длительно действующие механизмы.

Почечная система контроля за объемом жидкости, а также регуляции ОЦК, а, следовательно, МОС, ОПСС и АД при участии альдостерона и АДГ.

Депрессорные гуморальные вещества: NO, кинины (брадикинин), простациклин, простагландин Е, ПНУП, местно — метаболиты (углекислый газ, лактат, аденозин и др.), медиаторы повреждения (гистамин, брадикинин, вещество Р), ацетилхолин.

Таким образом, против нарушений АД (и ОЦК) постоянно действуют 3 «линии обороны», каждая в свое время. При кратковременных колебаниях АД включаются сосудистые реакции, при длительных же сдвигах преобладают компенсаторные изменения объема крови. В последнем случае сначала меняется содержание в крови воды и электролитов, а при необходимости происходят и сдвиги в содержании белков плазмы и клеточных элементов.

По определению ВОЗ — артериальная гипертония — стойкое хроническое повышение систолического и/или диастолического давления.

АД — это величина непостоянная, хотя она и колеблется в довольно узких пределах. Изменение АД в течение суток характеризуется двухфазной периодикой — день/ночь с отчетливым снижением АД ночью во время сна. В дневное время АД образует плато с двумя пиками: I — от 9 до 11 часов, II — от 16 до 20 часов со снижением АД в вечернее время и достижением минимального значения в ночное время в интервале от 0 до 4-х часов. У большинства

обследованных АД начинает подниматься в предутренние часы, за 2-3 часа до пробуждения. Степень ночного понижения АД варьирует. В норме АД снижается на 10-20% от дневной величины (такие пациенты получили название дипперы от английского «dipper» — ныряльщик). Среди больных гипертонией 52-82% больных являются дипперами, 16-26% — нон-дипперами (АД ночью снижается на 0-10%), 19% — овер-дипперами (АД падает более чем на 20%), 16 -26% — найт-пикерами (ночью величина АД превышает дневные величины). С тяжестью гипертонии число нон-дипперов возрастает.

Нормальные величины артериального давления. ДЕТИ
Возраст	САД (мм рт.ст.)	ДАД (мм рт.ст.)
2-6 лет	105-110	70-75
7-10 лет	110-115	около 75
11-16 лет	120-139	75-85

ВЗРОСЛЫЕ

	САД (мм рт.ст.)	ДАД (мм рт.ст.)
оптимальное	ниже 120	ниже 80
нормальное	ниже 130	ниже 85
высокое нормальное	130-139	85-89
минимальное

Суточный ритм АД модулируется физической и психической активностью, подчиненной циклу бодрствование-сон. Он реализуется и закрепляется участием нейрогуморальных систем. В ранние утренние часы повышается в крови концентрация кортизола, ареналина и норадреналина, а также активность ренина. В ночное время активность симпато-адреналовой и ренин-ангиотен-зиновой систем снижается, уменьшается МОС и ОПСС.

Как уже было сказано, АГ — одно из самых распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения, причем заболеваемость нарастает с возрастом. У женщин во всех возрастных группах до 45 лет показатели АД были ниже, чем у мужчин. С началом периода, на который приходится климакс, у женщин максимальное АД оказывалось выше, чем у мужчин. В пожилом возрасте уровень АД у мужчин вновь превосходил показатели у женщин

Факторами риска АГ являются (по данным ВОЗ, 1999): Повышенное АД — САД > 140 мм рт, ДАД > 90 мм рт.

Возраст и пол — мужчины старше 55 лет, женщины — старше 65 лет. Курение. Холестерин (содержание в крови > 6,5 ммоль/л). Сахарный диабет. Наследственная предрасположенность — семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний.

Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз:

Дислипидемия — снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышение липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Ожирение. Сидячий образ жизни.

Классификация степени тяжести или формы АГ фо рмы АГ
	Степень	САД (мм рт.ст	.)	ДАД (мм рт.ст.)
I-	мягкая гипертензия	140-159		90-99
II	умеренная гипертензия	160-179		100-109
III	— тяжелая гипертензия	>180		> 110

Стадии АГ

I стадия — нет объективных признаков поражения органов-мишеней.

Повышение АД не достигает высоких цифр и выявляется иногда случайно, например, при диспансеризации.

II стадия — появляется один или несколько признаков поражения органов-

мишеней: гипертрофия левого желудочка, сужение сосудов сетчатки, альбуминурия, признаки атеросклеротического поражения крупных сосудов (аорты, сонных, подвздошных, бедренных артерий).

III стадия — характеризуется развернутой клинической картиной поражения

органов-мишеней. Сердце — ишемическая болезнь сердца, инфаркт, хроническая сердечная

недостаточность. Мозг — нарушение мозгового кровообращения, гипертензивная (ишемическая)

энцефалопатия, инсульт. Почки — почечная недостаточность, азотемия. Сосуды — расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с

соответствующей клиникой. Сетчатка — ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку.

Классификация АГ

I. Эссенциальная гипертония или первичная — встречается в 80% случаев АГ. (В

1962 г. Комитет экспертов ВОЗ принял решение считать синонимами термины «эссенциальная артериальная гипертензия» и «гипертоническая болезнь»).

II. Симптоматические гипертонии или вторичные: 1) почечные (-14%) —
развиваются при заболевании сосудов почек (вазоренальные) или паренхимы
почек (ренопривные) и обусловлены, в основном, активацией и
преобладанием активности ренин-ангиотензиновой системы; 2) эндокринные
(-3%) — сопутствуют тиреотоксикозу, синдрому Конна, синдрому Иценко-
Кушинга, феохромоцитоме и обусловлены различными механизмами,
возникающими при избытке того или иного гормона; 3) кардиоваскулярные
(-1,5%) — при недостаточности клапана аорты, гиперкинетическом варианте
работы сердца с увеличенным МОС, коарктации аорты; 4) нейрогенные
(-0,8%) — при органическом поражении структур мозга, участвующих в
регуляции уровня АД (опухоль, воспаление, травма, сотрясение мозга,
кровоизлияние в мозг).

Причиной симптоматических гипертоний является первичное поражение какого-либо органа, приводящее впоследствии к гипертонии. Причина эссенциальной гипертонии неизвестна. Эссенциальная АГ (ЭАГ)- хронически

наследственной взаимодействия

протекающее заболевание неизвестной этиологии с предрасположенностью, возникающее вследствие

генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующееся стабильным повышением АД при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем.

За длительную историю изучения АГ накоплены многочисленные факты, использовавшиеся для построения теорий этого заболевания, но сейчас занявшие более скромное место в виде одного из существующих возможных механизмов АГ. В кратком изложении истории изучения АГ еще раз подчеркнем предложенные учеными основные механизмы повышения артериального давления. В 1836 г. R.Bright впервые связал гипертрофию левого желудочка сердца с заболеванием почек. Ключевая роль почек в патогенезе АГ укрепилась после получения в эксперименте повышения АД у собак в результате пережатия почечной артерии (1934 г., H.Goldblatt), а затем после открытия юкста-гломерулярного аппарата (ЮГА) почек, ренина и ангиотензина. Другая точка зрения на патогенез АГ нашла отражение в терминах АГ — «пресклероз», «сенильная плетора», «поздний атеросклероз», которые отражали роль возраста и изменения стенок артерий — выраженные утолщения стенок артерий, сопровождающиеся повышенным АД, но без заболеваний почек. В 1911 г. E.Frank предложил термин «эссенциальная гипертония», указывая, что причина обнаруженного повышения тонуса кольцевой мускулатуры артериол совершенно неизвестно. В 1948 г. Г.Ф.Ланг разработал теорию эссенциальной АГ. Он считал, что в основе заболевания лежит невроз, направленный на вазоконстрикторный аппарат со вторичным нарушением гуморальных и др. систем регуляции АД. Во второй половине 20 века обсуждалась недостаточная роль депрессорных систем, в частности, простагландинов. Еще у Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова в представлении о гипертонической болезни как результате нервно-психической травматизации ЦНС подчеркивалась роль наследственной предрасположенности. Ценные данные, углубившие знания в этой области, были получены после выведения в 1959 г. линии крыс со спонтанной гипертензией — SHR (линия Okamoto-Aoki). У этих крыс было обнаружено 5 генов, участвующих в контроле АД. Например, HYP-1 (hypertension — гипертензия) локус — реализует свое действие через секрецию альдостерона; HYP-2 — контролирует сокращение гладких мышц сосудов в ответ на введение кобальта. У человека также обнаружено несколько генов, связанных с контролем АД, и детерминирующих синтез калликреина, АПФ, ренина, АТ-П, рецепторов к АТ-П и др. Кроме того, оказалось, что существование многих факторов риска тоже генетически детерминировано. К таким факторам отнесли увеличение массы тела, ожирение, гипертриглицеридемию, сахарный диабет 2 типа — (все вместе — «смертельный квартет»), гиперкинетический тип работы левого желудочка, даже повышенное потребление поваренной соли. В последние годы происходит быстрое накопление фактов, которые дают основание полагать, что истоки первичной гипертонии возможно восходят к распространенным нарушениям функции клеточных мембран в отношении регуляции концентрации свободного

цитоплазматического кальция и трансмембранного транспорта моновалентных катионов — калия, натрия (1977, Ю.В.Постнов, С.Н.Орлов). Многие фактические открытия помогли понять, почему при первичном заболевании того или иного органа происходит развитие АГ, но не в случае с ЭАГ. Поэтому большинство ученых склоняются к принятию «мозаичной» теории ЭАГ или болезни регуляции АД. По этой теории в основе ЭАГ лежат различные нарушения в частных системах регуляции АД. Это приводит к такому соотношению функций нервного, гормонального и гуморального факторов адаптации к предъявляемым организму условиям, что в итоге развивается стойкое повышение сосудистого тонуса и увеличение АД.

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЭАГ.

Из огромного количества информации, касающейся эссенциальной гипертонии, перечислим несколько фактов, являющихся общепризнанными.

ЭТИОЛОГИЯ. Роль факторов внутренней среды.

1. Генетические факторы в значительной степени определяют развитие АГ.
Хорошо документирована семейная предрасположенность к АГ. Кроме того, в
целом гипертония чаще встречается у мужчин, чем у женщин, у чернокожих,
чем у белых, и у китайцев, чем у японцев. Гены, продукты экспрессии которых
(фермент, гормон, рецептор, структурный или транспортный белок)
предположительно могут участвовать в развитии заболевания или каких-либо
процессах (физиологических, патологических), называются генами-
кандидатами. К генам-кандидатам ЭАГ относят гены: ренина,
ангиотензиногена, рецепторов АТ-П, АПФ, рецепторов глюкокортикоидов,
инсулина, регуляции синтеза альдостерона, эндотелиальной NO-синтетазы,
синтетазы простациклина, эндотелина-I и его рецепторов и др.

2. Нарушения трансмембранного транспорта ионов. Согласно теории
Ю.В.Постнова и С.Н.Орлова, ЭАГ является патологией клеточных мембран,
имеющей генетическое происхождение. Вследствие мембранного дефекта в
цитоплазме клеток, в том числе гладкомышечных, создается высокая
концентрация ионов Na⁺n Ca⁺⁺ , что значительно повышает чувствительность
сосудистой стенки к сосудосуживающему действию AT- II и катехоламинов,
способствует гипертрофии сосудистой стенки, активации симпатической
нервной системы. Важная роль в этой теории отводится адаптационному
почечному механизму — «переключению» почки. В условиях мембранной
патологии почка может осуществлять достаточную экскрецию солей и воды
лишь при более высоком, чем в норме, АД. В связи с эти происходит
«переключение» почки на новый режим функционирования, что
осуществляется при помощи систем, регулирующих почечный кровоток и
канальцевую функцию (ренин-ангиотензиновая и калликреин-кининовая
системы, простагландины) и внепочечных систем нейрогуморальной
регуляции (симпатическая нервная система, АДГ, ПНУП, кора надпочечников).
На ранних стадиях ЭАГ этот процесс обратим, однако в последующем —

становится необратимым за счет развития структурно-морфологических изменений — гипертрофии и склероза артериол и артерий почек. 3. Врожденный дефект почечной регуляции экскреции натрия. Существует предположение о том, что в развитии ЭАГ может иметь значение врожденная способность почек к повышенной задержке натрия (снижению его экскреции), что связано с врожденным дефицитом количества нефронов и нарушением клубочковой фильтрации натрия. В одной из работ было установлено, что почки больных ЭАГ содержат значительно меньшее число клубочков — 702 000 против 1 429 000 в контрольной группе. Среди причин, вызывающих врожденное уменьшение числа нефронов, обсуждаются дефекты генов, контролирующих развитие почек, действие на плод токсических веществ, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему (блокаторы АПФ), а также недостаточное потребление калорий и белка матерью во время беременности.

Вероятность того, что почки действительно могут «установить» уровень АД, поддерживается данными, которые получены в результате исследований их трансплантации. При этих исследованиях показано, что АД «следует» за почкой (т.е. пересадка гипертензивной почки в организм пациента с нормальным АД приводит к появлению у него повышенного АД, в то время как пересадка нормотензивной почки в организм больного с АГ ведет к нормализации давления у реципиента).

В любом случае нарушения в деятельности почек вносят существенный вклад в развитие и поддержание первичной гипертонии. Напомним, что скорость и объем мочеотделения зависит от АД. Важно запомнить, что при АГ требуется более высокое, чем в норме, АД, чтобы в организме была достигнута нормальная скорость мочеотделения. Хотя это обстоятельство всегда имеет место при АГ, не совсем ясно, является ли оно типичной причиной АГ или просто одной из многих адаптационных реакций на нее.

Посмотрим на рис .1 и представим, что у нелеченного больного с АГ отмечается очень низкая скорость мочеотделения при нормальном уровне СрАД=100 мм рт.ст. (точка В). Но если скорость поступления жидкости в организм превышает скорость мочеотделения, то объем жидкости в организме должен увеличиваться, и как следствие, увеличиваться МОС и СрАД. На фоне нормальной скорости поступления жидкости в организм данный больной с нелеченной гипертонией в конечном итоге стабилизируется в точке А (СрАД=150 мм рт. ст.). Барорецепторы адаптируются на протяжении нескольких дней, так что у них отмечается нормальный уровень импульсации при господствующем уровне АД. Таким образом, поскольку больной с АГ находился в точке А в течение недели или более, то даже барорецепторный механизм начнет противодействовать резким отклонениям от уровня 150

мм.рт.ст.

Роль факторов внешней среды. Значение этих факторов наиболее существенно у лиц с генетической

предрасположенностью.

1. Избыточное употребление поваренной соли. Считается, что адекватное

количество соли для взрослого человека — это 3,5 г (60 мэкв натрия) в сутки. В

настоящее время не подвергается сомнению положение, что избыточное потребление соли является важным фактором риска развития АГ. В основе повышенного употребления соли лежат семейные и национальные привычки, традиции, а также повышенный солевой аппетит и высокий порог вкусовой чувствительности к соли, что, кстати, может быть обусловлено генетически. Развитие АГ под влиянием употребления избытка соли обусловлено следующими механизмами: 1) Т Na⁺—> ТОЦК —» ТАД; 2) на фоне генетического снижения активности Na⁺ К⁺-АТФ-азы происходит задержка Na⁺ в стенке артерий и артериол, что 3) повышает чувствительность сосудистой стенки к вазопрессорам, 4) а также вызывает отечность сосудистой стенки, ее набухание, сужение просвета и рост ОПСС.

2. Недостаточное поступление с пищей и водой кальция и магния.

Предполагается, что при дефиците кальция гладкомышечные клетки избирательно накапливают его, что повышает их активность и приводит к увеличению ОПСС.

Дефицит магния повышает АД, так как: 1) активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и симпато-адреналовая системы; 2) снижается активность Са»¹«¹«- и Na⁺ К⁺-АТФ-аз; 3) снижаются эластические свойства аорты.

3. Курение. Предполагают, что курение, в частности, никотин, повышает АД
из-за угнетения синтеза простациклина эндотелием и повышения выделения
норадреналина из окончаний симпатических нервов.

4. Алкоголь. Многими исследованиями подтверждается связь между
повышением АД и приемом алкоголя, в том числе пива. Под влиянием алкоголя
угнетаются барорецепторные рефлексы, активируется симпато-адреналовая
система, в ЦНС повышается уровень АТ-П, в гладкомышечных клетках
накапливается Са⁺⁺— и Na⁺,

повреждаются почки.

Поиск по сайту

Патофизиология сосудов

Тонус кровеносных сосудов и его адаптационные изменения имеют чрезвычайно важное значение для приспособления кровообращения к меняющимся потребностям организма. Сосудистый тонус в значительной степени определяет один из параметров функции кровообращения, а именно — артериальное давление (АД).

Величина АД зависит от многих обстоятельств, но в основном определяется двумя факторами: количеством крови, которое нагнетает сердце в артериальную систему в единицу времени, и сопротивлением, которое кровоток встречает в сосудах. Эти факторы взаимосвязаны и подвержены влиянию многих регулирующих механизмов.

Все нарушения сосудистого тонуса делятся на гипертонические и гипотонические состояния. Гипертонические состояния, или повышения АД (гипертензии), могут быть симптоматическими или являются самостоятельным заболеванием – гипертонической болезнью.

Симптоматические гипертензии

Симптоматические гипертензии, являясь симптомом какого-либо основного заболевания, в ряде случаев определяют всю клиническую картину и, кроме того, их патофизиологические механизмы входят в патогенез гипертонической болезни.

Почечная гипертензия. В клинике давно установлено, что при нефритах, кистах и инфарктах почек, а также при сдавлении почечных артерий у больных нередко повышается АД. Отсюда было высказано предположение, что в почках вырабатывается какой-то прессорный фактор.

Было установлено, что в клетках юкстагломерулярного аппарата, в области приводящих артерий почек, где имеются гранулярные клетки, вырабатывается вещество, названное ренином и выделяющееся непосредственно в просвет сосуда. Путем дозированного сужения почечной артерии у собак получили стойкую хроническую гипертензию. В крови, оттекающей от почек, в этих случаях наблюдалось повышенное количество ренина. В дальнейшем было показано, что сам ренин не вызывает повышения АД, а реализует свое прессорное действие через белки крови. Реакция протекает по следующему механизму: ренин реагирует с альфа глобулином крови (гипертензиногеном) и образуется ангиотензин I; ангиотензин I взаимодействует с превращающим фактором плазмы, что приводит к образованию ангиотензина II, обладающего прессорным действием на сосудистую стенку.

Оказалось, что ренин выделяется во всех случаях ишемии почечной ткани, независимо от механизмов ее вызвавших. При любом уменьшении кровоснабжения почка начинает вырабатывать вещества, повышающие сосудистый тонус, поднимающие АД и улучшающие почечный кровоток. Участие почек в регуляции сосудистого тонуса не ограничивается выработкой ренина. Так, если у животного вызвать ишемию одной почки, то гипертензия не возникает, но она неизменно развивается при удалении обеих почек. У собак, лишенных обеих почек, и живших в течение 30-70 дней на искусственной почке развивалась тяжелая гипертензия, сопровождающаяся некрозом артериол и кровоизлияниями в разные ткани. При этом было установлено, что включение нормальной почки в кровообращение подопытных животных предотвращало развитие гипертензии. На основании этих опытов было высказано предположение, что почки вырабатывают антипрессорный фактор, который относится к полипептидам и препятствует действию катехоламинов на сосудистую стенку. Таким образом, почки обладают как инкреторной гипертензивной, так и инкреторной гипотензивной функцией, причем угнетение последней может стать основой стойкого повышения АД.

Эндокринные гипертензии. Патология некоторых желез внутренней секреции вызывает повышение сосудистого тонуса (прежде всего гипертрофия задней доли гипофиза, поскольку один из его гормонов- вазопрессин вызывает сужение сосудов и длительный стойкий подъем АД). Вазопрессин вырабатывается главным образом в нервной ткани гипоталамуса, в его нейросекреторных клетках, а задняя доля гипофиза служит местом его накопления.

Повышение АД наблюдается и при усилении функции мозгового слоя надпочечников, что сопровождается гиперпродукцией адреналина, который обладает исключительно сильным сосудосуживающим действием. После подкожного введения 0.5-1 мл адреналина у человека возникает подъем артериального давления до 200-300 мм рт. ст. Прессорное действие адреналина осуществляется в организме тремя различными путями: 1-й- действие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки; 2-й- прямое возбуждение симпатических центров гипоталамуса; 3-й- усиление секреции вазопрессина.

Повышение АД развивается и при гиперфункции коркового слоя надпочечников,что связано прежде всего с гиперпродукцией минералокортикоидов (альдостерона). Повышенная реабсорбция натрия в почечных канальцах, наблюдающаяся в этом случае, неизменно сопровождается гиперволемией и увеличением тканевого кровотока, что приводит к рефлекторному спазму периферических сосудов. Таков один из механизмов гипертензии при гиперпродукции минералокортикоидов. Другой механизм связан с повышением чувствительности сосудистой стенки к прессорному действию катехоламинов при увеличении в ней концентрации натрия.

Церебральные гипертензии развиваются при травмах головного мозга, сотрясениях мозга, энцефалите. Считают, что основным патогенетическим механизмом такого рода гипертензий является повышение тонуса сосудодвигательного центра, что может быть следствием либо повышения давления в желудочках мозга, либо ишемии головного мозга.

Гипертензия “растормаживания”, или “рефлексогенная”. Известно, что афферентная импульсация, идущая по синокаротидному и аортальному нервам от дуги аорты и области разветвления сонной артерии, тормозит активность сосудодвигательного центра. Поэтому перерезка в эксперименте этих нервов приводит к стойкому повышению АД за счет “растормаживания” сосудодвигательного центра. В клинике подобный вид гипертензии встречается в редких случаях ранения данных нервов.

Патогенез гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)- это самостоятельное заболевание, при котором стойкое повышение АД является ведущим, а иногда и единственным симптомом заболевания. Проблема гипертонической болезни для медицины очень актуальна в связи с широким ее распространением и отчетливой тенденцией к росту этого заболевания. В основе гипертонической болезни лежит первичное нарушение сосудистого тонуса в результате нарушения его нейрогуморальной регуляции. Патогенез гипертонической болезни сложен и состоит из ряда этапов.

В клинике принято делить гипертоническую болезнь на три стадии: I-транзиторная, или преходящая, когда на фоне нормального АД периодически возникают приступы гипертензии; II-стабильная: стойкое повышение АД; III-стадия органных изменений с атеросклеротическим повреждением сосудов.

Этиологическим фактором развития гипертонической болезни принято считать нарушение процессов высшей нервной деятельности, или корковый невроз. О том, что в основе развития гипертонической болезни лежит корковый невроз, свидетельствуют многочисленные экспериментальные и клинические данные. В опытах на собаках и обезьянах ученые, применяя принципы перенапряжения и столкновения основных нервных процессов (возбуждения и торможения), получали стойкое длительное повышение АД. Если на животных длительное время действовать сильным биологически отрицательным раздражителем или резко изменить выработавшийся динамический стереотип, у них развивается значительное и стойкое повышение АД.

В многочисленных клинических исследованиях удалось установить высокую частоту совпадений эмоционально-напряженных жизненных ситуаций с увеличением случаев гипертонической болезни.

В качестве чрезвычайных раздражителей могут выступать конфликтные ситуации, окружающие человека факторы социальной действительности, длительно действующие факторы, вызывающие эмоции страха, гнева, возмущения, для чего в зарубежной литературе широко используется термин life-stress, или жизненное напряжение. Основным в этих случаях механизмом возбуждения прессорных вегетативных центров является иррадиация возбуждения с коры головного мозга на подкорковые образования. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что возникновению гипертензивных состояний способствуют не столько отрицательные эмоции, сколько длительная необходимость подавления их внешних проявлений. Для обозначения такого рода состояний был предложен термин “неотреагированные эмоции ”.

Однако сами по себе эти положения не объясняют стойкого повышения сосудистого тонуса, который характерен для гипертонической болезни. Одним из основных вопросов, почему именно сосудистый центр реагирует в первую очередь, может быть объяснен, с одной стороны, высокой его лабильностью, с другой — особенностями реактивности организма людей, подверженных гипертонии. Таков патогенез I стадии гипертонической болезни, когда снятие невроза приводит к нормализации давления. Но постепенно возбуждение сосудодвигательного центра приобретает следующее черты: 1) стойкость и длительность без явлений нормализации; 2) высокая инертность; 3) высокая чувствительность к специфическим раздражениям; 4) способность усиливаться от посторонних раздражений. В результате невроза сосудодвигательный центр приходит в состояние патологического доминантного возбуждения, которое реализуется спазмом периферических сосудов. Гипертония переходит во II стадию, и в стабилизации АД в этом случае принимают участие многие другие факторы, действующие по принципу порочных кругов, когда результирующее действие усиливает причину, его вызвавшую. Основными порочными кругами являются следующие.

Почечный: спазм сосудов — ишемия почек — выброс ренина- спазм сосудов.

Хеморецепторный: спазм сосудов — повышение чувствительности хеморецепторов к адреналину — малые дозы катехоламинов вызывают сильную реакцию- спазм сосудов.

Эндокринный: спазм сосудов — ишемия передней доли гипофиза: — гиперпродукция АКТГ (выброс адреналина, выброс минералокортикоидов — спазм сосудов)

Барорецепторный: спазм сосудов — повышение АД — парабиотическое торможение барорецепторов — гипертензия растормаживания за счет отключения депрессорных механизмов — спазм сосудов. Длительное стойкое повышение сосудистого тонуса приводит к атеросклеротическому повреждению сосудистой стенки, и гипертония переходит в III стадию- стадию органных изменений. Характерными особенностями этой стадии являются также компенсаторная гипертрофия миокарда с последующим переходом ее в сердечную недостаточность и развитие соединительной ткани в почках с закреплением почечного порочного круга на морфологическом уровне.

Гипотензивные состояния играют в клинике значительно меньшую роль и обычно являются одним из симптомов основного заболевания. Стойкое снижение АД может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях, при гипофункции коры надпочечников, в послеродовом периоде, при длительном голодании. Острое падении АД носит название коллапса.

Wow-source.ru — Народная медицина на каждый день

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕРЗИИ

Гипертоническая болезнь | Патологическая физиология

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕРЗИИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Поиск по сайту

Патофизиология сосудов

Симптоматические гипертензии

Leave a Comment Отменить ответ