АВ блокада 2 степени

Атриовентрикулярная блокада (АВ ─ блокада) – нарушение проводимости ритма, характеризующееся аномальным распространением электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Такое расстройство сердечной деятельности может приводить к значимым гемодинамическим последствиям, что делает актуальными вопросы диагностики и лечения такого состояния.

Наибольшее клиническое значение имеют атриовентрикулярные блокады высокой (2 и 3) степени.

Причины

Этиологические факторы, приводящие к возникновению атриовентрикулярной блокады следующие:

1. Функциональные: вегетативная дисфункция, психоэмоциональная перегрузка, рефлекторное влияние при патологии внутренних органов.
2. Коронарные: ишемическая болезнь сердца, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатия, болезнь Леви и Ленегра.
3. Токсические: передозировка адренотропных препаратов (бета — блокаторы), химические средства (алкоголь, соли тяжелых металлов), эндогенная интоксикация, связанная с патологией внутренних органов (желтуха, почечная недостаточность).
4. Электролитный дисбаланс: гиперкалиемия, гипермагниемия.
5. Гормональная дисфункция: климакс, гипотиреоз.
6. Врожденные нарушения атриовентрикулярного проведения.
7. Механические: травмы сердца.
8. Идиопатические.

Классификация

По характеру течения блокады:

1. Преходящая (транзиторная).
2. Перемежающая (интермиттирующая).
3. Хроническая (постоянная).

Первая разновидность патологии часто встречается при инфаркте миокарда нижней стенки, что связано с повышенным тонусом блуждающего нерва.

В зависимости от локализации поражения в проводящей системы выделяют следующие виды атриовентрикулярной блокады:

1. Проксимальный (на уровне предсердий, АВ — узла).
2. Дистальный (поражение пучка Гиса).

Второй вид считается прогностически неблагоприятной формой нарушения ритма.

Принято выделять 3 степени патологии:

1. 1 характеризуется замедленным проведением электрического импульса на любом участке проводящей системы.
2. При 2 отмечается постепенное либо неожиданное блокирование одного, а реже двух или трех импульсов.
3. Степень 3 представляет полное прекращение проведения волны возбуждения и функциональной способности пейсмекеров 2–3 порядка.

Наряду с этим степень 2 подразделяется на 2 типа – Мобитц 1 и Мобитц 2, характеристики которых будут рассмотрены ниже.

Клиническая картина АВ – блокады 2 степени

Клинические проявления при АВ ─ блокаде зависят от ее разновидности, наличия сопутствующей патологии, уровня поражения проводящей системы. Оно может быть от бессимптомного до потери сознания с возникновением судорожного синдрома.У пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 степени 1 типа не отмечается в большинстве случаев симптомов.

Ее можно наблюдать как побочный эффект при лечении бета – блокаторами, некоторыми антагонистами кальция, препаратов наперстянки.

Нередко такую патологию можно наблюдать у пациентов с острым инфарктом миокарда в нижней стенке. Функциональное расстройство АВ – проводимости типа Мобитц 1 отмечается у лиц молодого возраста во время сна, спортсменов.

Более неблагоприятной считается атриовентрикулярная блокада типа 2, которая нередко сопровождает острый инфаркт миокарда в передней стенке.

Пациенты предъявляют жалобы на боли за грудиной, замедление и аритмичность пульса, одышка, общая слабость.

Из-за урежения частоты сердечных сокращений, снижения минутного объема выброса крови страдает мозговое кровообращение, что проявится головокружением, спутанностью сознания, обмороком.

В тяжелых случаях подобное расстройство ритма сопровождается потерей сознания с возникновением клонических судорог, что характеризуется изменением цвета кожных покровов (цианоз), снижением артериального давления, поверхностным дыханием.

Диагностика

Диагностируется нарушение проведения импульса на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования.Основная жалоба пациентов с атриовентрикулярной блокадой – брадикардия и нерегулярный пульс. Из анамнеза можно выяснить данные о провоцирующих факторах (стресс, тяжелые физические нагрузки), наличии хронических заболеваний, лечении определенными препаратами. При проведении осмотра обращает внимание редкий нерегулярный пульс, на яремных венах отдельная большая пульсовая волна аускультативно определяется периодически громкий первый тон.

Золотой стандарт диагностики нарушений ритма остаются электрокардиография и суточное Холтеровское мониторирование. АВ – блокада 2 степени на ленте кардиограммы имеет следующие характерные особенности

1.  постепенное удлинение интервала P-Q, прерывающееся выпадением желудочкового (QRS) комплекса с сохраненным зубцом Р;
2.  после выпадения комплекса регистрируется нормальный интервал P-Q, после чего следует повторение удлинения;
3.  ритм синусовый и чаще неправильный.
4. Мобитц 2:
5.  регулярное или хаотичное выпадение желудочкового комплекса с сохранением зубца Р;
6.  интервал P-Q нормальный либо увеличенный без тенденции прогрессирующему к удлинению;
7.  иногда расширение и деформация желудочкового комплекса;
8. ритм синусовый, но не всегда правильный.

В случае преходящей блокады более информативно суточное холтеровское мониторирование.

Дополнительно проводится лабораторное (общие анализы крови и мочи, биохимия крови, исследование гормонального статуса) и инструментальное (ультразвуковая диагностика, сцинтиграфия, коронарография) обследование, которое позволяет установить нарушение со стороны внутренних органов, обнаружить структурные аномалии сердца, приводящие к аритмии.

Терапия АВ – блокады 2 степени

Лечение зависит от разновидности блокады, тяжести состояния пациента, этиологических причин заболевания.

Выделяют следующие методы терапии:

1. Медикаментозная.
2. Электроимпульсная.

Медикаментозная тактика подразумевает использование средств для восстановления ритма.

В случае АВ – блокады универсальным препаратом является атропин.

Однако наиболее эффективна установка постоянного либо временного электрокардиостимулятора. Чаще такая тактика необходима при Мобитц 2, когда при типе 1 больные в большинстве подлежат динамическому наблюдению.

Для успешного лечения патологии необходимо выявить причину нарушения ритма и приложить меры к ее устранению различными методами.

Терапия синдрома Морганьи – Адамса — Стокса

Приступ Морганьи – Адамса – Стокса в жизни пациента может оказаться первым и последним, поэтому это состояние требует оказания экстренных реанимационных мероприятий следующего характера:

1. Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятым головным концом.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозный доступ.
3. Осуществлять контроль за витальными функциями.
4. По показаниям обеспечивается подача кислорода.
5. Внутривенная инъекция атропина в рекомендуемой дозе.
6. Проведение электроимпульсной терапии при наличии соответствующей аппаратуры.
7. Доставка пациента в стационар.

АВ блокада 2 степени 2:1, AV блокада 2 ст. с проведением 2 к 1

Атриовентрикулярная (АВ или AV) блокада 2 степени с проведением 2 к 1 (2:1) считается разновидностью АВ блокад 2 ст. типа Мобитц II, относится к категории высоких (опасных для здоровья и жизни) форм заболевания. При АВ блокаде 2 степени типа 2:1 не все импульсы от синусового узла проводятся к желудочкам (на ЭКГ прослеживаются критические выпадения комплексов QRS – возбуждения желудочков – без предшествующего удлинения интервала P – QRS).

АВ блокада 2 степени 2:1 означает, что до желудочков не доходит каждый второй импульс. На электрокардиограмме первым признаком AV блокады 1 степени 2:1 является превышение количества зубцов P (обозначающих возбуждение синусового узла) над количеством комплексов QRS, выпадает каждое второе возбуждение желудочков сердца. АВ блокада 2:1 в качестве формы лечения подразумевает установку электрокардиостимулятора (ЭКС, или искусственного водителя ритма сердца – ИВР).

АВ блокада 2 степени 2 к 1 является частичной (полная атриовентрикулярная блокада – 3 ст.), но признается опасным заболеванием, характерным для тяжелых форм поражения проводящей системы сердца. Частичная АВ блокада 2 ст. 2:1 характеризуется развитием брадикардии (урежения частоты сердечных сокращений). На ЭКГ расстояния между зубцами P (интервал P – P) одинаковы, как и QRS.

Клиника АВ блокады с проведением 2 к 1: снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульса, слабость, одышка и иногда приступы стенокардии (боли в груди) – особенно при физических нагрузках. Также клиническая картина дополняется головокружением, преходящими ощущениями спутанности сознания, обмороками. Пациент может ощущать перебои в работе сердца, на фоне прогрессирующей брадикардии пульс может снижаться до 40 ударов в минуту и менее.

Лечение АВ блокад 2 степени 2:1

Лечение неполных (частичных) AV блокад 2 ст. с проведением 2 к 1 осуществляется только методом имплантации ЭКС. Операция занимает порядка 40 минут и выполняется под местной анестезией. В настоящее время эффективным методом лечения принимается установка 2-камерных кардиостимуляторов (однокамерные модели используются для лечения только мерцательных аритмий).

Неполная АВ блокада II степени с проведением 2:1 медикаментозно не лечится, однако после имплантации ИВР потребуется пожизненный прием аспирина или аналога (препаратов для разжижения крови) – во избежание образования кровяных сгустков (тромбов) и атеросклеротических отложений (бляшек) в местах прохождения электродов (тонких проводов, ведущих от корпуса ЭКС к камерам сердца).

АВ блокада с проведением 2 к 1 диагностируется только на ЭКГ или в ходе суточного холтеровского мониторирования, характеризуется сохранение правильного синусового ритма, выпадением каждого второго комплекса QRS (QRST), нормальным или удлиненным интервалом P – QRS. Непостоянным признаком атриовентрикулярной блокады 2 степени 2:1 является расширение и деформация желудочкового комплекса (при дистальной форме заболевания).

Преходящие (транзиторные) формы АВ блокад 2 степени 2:1 требуют регулярного наблюдения у кардиолога и периодического снятия ЭКГ. АВ блокада 2 к 1 является серьезным заболеванием, потенциально опасным для здоровья и жизни человека.

АВ блокада 2:1 при тахикардии

АВ блокада 2 к 1 может приводить к развитию как брадикардии, так и тахикардии (а также целого «букета» иных заболеваний сердца, включая сердечную недостаточность, провоцировать инфаркт миокарда). С АВ блокадой 2:1 встречаются желудочковая и предсердная тахикардии, трепетания предсердий.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II — ночью — Кардиология

Отвечает Воробьев Антон Сергеевич

кардиолог, хирург-аритмолог

Здравствуйте! Во-первых, надо видеть саму ЭКГ, а не заключение. Чужое заключение может быть ошибочным. Но, скорее всего, на ЭКГ норма (неполная блокада правой ножки пучка Гиса также является вариантом нормы). С какой целью выполнялись данные исследования? У Вас к ним просто нет показаний. По поводу находок на Холтере. Формально АВ-блокада II степени второго типа (Мобитц II) является показанием к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). С другой стороны, данный вопрос изучен недостаточно, и при отсутствии дополнительных факторов, свидетельствующих о необходимости установки ЭКС, мы (лечебное учреждение, которое я представляю) данную операцию не делаем и рекомендуем выполнение повторного мониторирования ЭКГ с определенной периодичностью. Кроме того, правильность постановки диагноза вызывает определенные сомнения. Весьма вероятно, что у Вас зарегистрирован другой, доброкачественный вариант АВ-блокады (Мобитц I). Именно его я вижу на фрагменте ЭКГ, снятом в 6:24-6:25, и, скорее всего (Вы немного загнули лист, в результате чего исказилось изображение — Вы можете отправить его повторно), в 5:51-5:52. Фрагмент ЭКГ, зарегистрированный в 5:59, вообще неинформативен. Резюмирую, (а) если диагноз врача, интерпретировавшего ЭКГ, подтверждается, то, скорее всего, потребуется периодически повторять амбулаторное мониторирование ЭКГ, и в перспективе может потребоваться имплантация ЭКС; (б) если подтверждаются мои предположения, то никакого наблюдения/лечения не требуется. С уважением, Воробьев А.С.

анонимно

Здравствуйте! Спасибо большое за ответ! Исследования проводил по направлению комиссии, которая должна была провести медицинское освидетельствание для устройства на работу. Дело в том, что когда-то 10 лет назад в карточке откуда-то нашелся диагноз НЦА (не знаю, из-за чего именно он был поставлен), и чтобы его снять потребовалось сделать анализы. Переснял документы, прикрепляю. Есть еще один момент, по части неврологии. По направлению той же комиссии делал МРТ и нашлась мелкая киста шишковидной железы. Не связано ли это все и не может ли она стать причиной этих «сердечных отклонений»? И можно ли с такой картиной заниматься велоспортом? ))

К вопросу приложено фото

Воробьев Антон Сергеевич

Добрый день! Если НЦА — это нейроциркуляторная астения, то это устаревший диагноз, который в настоящее время не имеет определения, диагностических критериев, схем лечения и т.д. И мне видится несколько странным направление на медкомиссию в связи с данным диагнозом. На ЭКГ — норма. На Холтере — эпизоды АВ-блокады второй степени (Мобитц I), неправильно интерпретированные коллегой, как Мобитц II. Это вариант нормы, который не требует никакого наблюдения. Следующий Холтер нужен только при наличии показаний и, скорее всего, потребуется не ранее чем через 10-20 лет. Кисты эпифиза встречаются достаточно часто и обычно не требует никаких дополнительных мероприятий по обследованию и лечению. Поскольку зарегистрированные «сердечные отклонения» являются вариантом нормы, мне кажется логичным, что киста эпифиза не может быть их причиной (причину нормы искать, как мне кажется, не нужно). Заниматься велоспортом можно. С уважением, Воробьев А.С.

анонимно

Спасибо огромное!

АВ-блокада II степени — Кардиология

анонимно

Здравствуйте уважаемые врачи. Меня зовут Иван, 23 года. Делал обследование около 3-ех лет назад, холтер, обнаружили Аритмию (Тахикардия) и AV-блокаду 2-ой степени, мин ЧСС до 40 с небольшим (ночью), днем наоборот ЧСС повышена. Посоветовали сходить к кардиологу. Сходил, врач не поставил никаких диагнозов, сказал, что это из-за того, что я худой (мой вес 48 кг, рост 173), что в области вокруг сердца не хватает жировых тканей и мышечной массы, поэтому оно себя так ведет. Назначили пить витамины и Магне B6, никаких серьезных препаратов не назначали. Ничего кроме витаминов и Магне В6 не пил и сейчас не принимаю, за исключением Глицина. Глицин принимаю в течение месяца (по 2-3 таблетки в день) раз в полгода. Это для снятия напряжения и лучшей переносимости стрессов и т. п. Прошло какое-то время. Недавно обследовался снова, где-то полгода назад. Снова холтер и на этот раз блокады уже не обнаружили. Собственно, что сейчас меня беспокоит: сердце болит редко, иногда покалывает, еще реже тянущие боли, но это мне сказали из-за нервов все, так как все, что я делал (ЭКГ, ЭхоКГ и т.п.) — все в норме, никаких отклонений (кроме тахикардии). Иногда бывает слабость, быстрая утомляемость, одышка. Иногда бывает поднимается пульс до 90-100, чуть приподнято давление (до 130-140 верхнее). В основном, большую часть времени, достаточно хорошо себя чувствую. Особенно утром и днем. Теперь вопросы: 1. Могла ли АВ блокада сама по себе исчезнуть, почему на втором обследовании ее не обнаружили? 2. На сколько это серьезно, требуется ли лечение этой блокады, если опять появится? 3. Есть ли ограничения по нагрузкам? Каким спортом можно заниматься с блокадой 2-ой степени? Хочу начать заниматься спортом, бег, велосипед и т. д. Но из-за быстрой утомляемости не могу, пульс подскакивает моментально и долго приходит в норму. Пока ограничиваюсь легкими зарядками по утрам и контрастным душем. Заранее большое спасибо за советы. С уважением.